Ekstropi Vesica urinaria

Posted on 5 February 2011 by ArtikelBedah Pendahuluan Ekstrofi vesika urinaria merupakan suatu kelainan kongenital dimana bayi lahir dengan vesika urinaria yang terekspos. Kelainan ini dapat terlihat dengan jelas. Kelainan ini dapat terjadi karena gagal menutupnya dinding abdominal infraumbilikus anterior.9,13,15 Walaupun penyebab ekstrofi masih belum jelas, namun faktor genetik kemungkinan memilki peran. Ekstrofi vesika urinaria bukan suatu penyakit yang diturunkan dan bukan merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan atau tidak dilakukan oleh ibu selama kehamilannya. Kelainan ini bermula kira-kira antara minggu keempat hingga kesepuluh kehamilan dimana berbagai organ, jaringan dan otot mulai membentuk lapisan yang terpisah.13 Sebelum penanganan bedah ditemukan, penderita ekstrofi vesika urinaria harus berhadapan dengan masalah jangka panjang pada inkontinensia uri kronik, fungsi seksual yang tidak adekuat, meningkatnya resiko adenokarsinoma, dan penurunan fungsi ginjal.5 Penatalaksanaan pada penderita ekstrofi vesika urinaria bertujuan mempertahankan fungsi ginjal, mengembalikan kontinensia uri, dan mempertahankan atau menciptakan alat genitalia eksternal yang berfungsi normal.5,12 Meskipun memperlihatkan kelainan yang dramatis, anak dengan ekstrofi vesika urinaria hanya memperlihatkan sedikit masalah lain. Dengan melakukan suatu rekonstruksi yang baik, kebanyakan dapat melanjutkan kehidupannya juga dengan baik.12 Insidens Ekstrofi vesika urinaria marupakan suatu kelainan yang sangat jarang terjadi. Angka kejadiannya hanya berkisar 1:10.000 hingga 1:50.000 kelahiran hidup. Kelainan ini terjadi 3 hingga 6 kali lebih sering pada laki-laki dari pada perempuan.1,4,9,15 Adanya kemungkinan terkait genetik didukung peningkatan angka kejadian menjadi berkiras 1:275 kelahiran pada orangtua yang memiliki anak dengan kelainan ini akan memiliki anak dengan kelainan yang sama. Sebagai tambahan, seorang ibu dengan kelainan ini memiliki resiko 500 kali lebih besar untuk memiliki anak dengan kelainan yang sama.1,4,9,15 Anatomi Vesika urinaria adalah sebuah kantong yang dibentuk oleh jaringan ikat dan otot polos. Vesika urinaria berfungsi untuk tempat penyimpanan urin. Apabila terisi sampai 200 – 300 cm3 maka akan timbul keinginan untuk miksi. Miksi adalah suatu proses yang dapat dikendalikan, kecuali pada bayi dan anak-anak kecil merupakan suatu reflex.7 Vesika urinaria memiliki empat buah dinding, yaitu facies superior, facies infero-lateralis (2 buah) dan facies posterior. Facies superior dan bagian superior dari basis vesicae ditutupi oleh peritoneum, yang membentuk refleksi (lipatan) dari dinding lateral dan dinding ventral abdomen, di dekat tepi kranialis simfisis osis pubis.7 Pada wanita, vesika urinaria dalam keadaan kosong berada di sebelah kaudal korpus uteri. Di sebelah dorsal dari vesika urinaria feminina terdapat uterus dan vagina. Refleksi peritoneum dari permukaan superior vesika urinaria meluas sampai pada facies anterior uterus setinggi isthmus, sehingga corpus uteri terletak di sebelah kranial dari vesika urinaria yang kosong. Celah yang

Di antara basis vesika urinaria dengan vagina dan corpus uteri terdapat jaringan ikat longgar. Ligamentum puboprostatikum mediale melekat pada pertengahan simfisis ossis pubis dan pada pihak lain melekat pada capsula prostatika. Pada ujung kaudal dari kloaka. dibungkus oleh jaringan ikat longgar dan disebut ligamentum posterior.7 Collum vesika urinaria difiksasi oleh penebalan fascia pelvis. membentuk plika umbilicalis media dan plika umbilicalis lateralis. suatu celah yang berada di antara rektum dan vesika urinaria. Ligamentum puboprostatikum laterale melekat pada ujung anterior arcus tendineus fascia pelvis dan meluas ke arah medial dan dorsal menuju ke pars superior capsula prostatica. Pembuluh-pembuluh darah vena dari plexus venosus vesikalis berjalan ke dorsal dari basis vesikae menuju ke vena iliaka interna. Ke arah postero lateral peritoneum membentuk plika sakrogenitalis. Bagian kaudalnya dipisahkan dari rektum oleh vesikula seminalis dan bentuk duktus deferens. yang merupakan sinus urogenital. Lipatan ini bergerak ke medial saling mendekati untuk melengkapi pemisahan usus bagian belakang dari .4 Pada tahap awal perkembangan. Basis vesika urinaria terletak menghadap ke dorsal dan agak ke kaudal. membentuk lantai spatium retro pubicum. disebut ligamentum pubovesikalis. Membran kloaka membentuk regio kaudal dari fetus.1. Setelah berlangsungnya pertumbuhan mesekim. Dua jaringan melipat terbentuk dari bagian lateral dari kloaka (plika Rathke’s).7 Dari apex vesikae sampai ke umbilicus terdapat ligamentum umbilicale medianum. yang merupakan sisa dari urachus. membentuk spatium retrovesikalis. terdapat ektoderm tepat di atas endoderm membentuk membran kloaka yang tipis.7 Pada kedua jenis kelamin masih terdapat ligamentum lateral yang merupakan penebalan dari fascia pelvis.terdapat di antara corpus uteri dan facies superior vesika urinaria dinamakan spatium uterovaginalis. berisi interstinum tenue. Sisa arteria umbulicalis membentuk ligamentum umbilicale laterale. yang berjalan ke dorsal mencapai tepi lateral os sacrum. Septum ini terbentuk ke arah kaudal. sebuah septum terbentuk (lipatan Toureux’s) yang membagi usus bagian belakang dengan ruang anterior. pada facies dorsalis simfisis osis pubis. pertumbuhan mesodermal antara lapisan ektoderm dan endoderm dari membran kloaka bilaminar menghasilkan suatu formasi otot abdomen bagian bawah dan tulang pelvis. tidak ada pemisah antara saluran kemih dan saluran pencernaan. dan melanjutkan diri menjadi liamentum pubocervikale yang memfiksasi cerviks uteri serta bagian cranial vagina pada simfisis ossis pubis. yang meluas dari sisi lateral vesika urinaria menuju ke arcus tendineus fascia pelvis. Seiring pertumbuhannya. Ketiga ligamenta tersebut dibungkus oleh peritoneum parietale.7 Etiopatologi Pada perkembangan normal.7 Pada pria peritoneum yang menutupi facies superior vesika urinaria meluas ke posterior membungkus duktus deferens dan bagian superior vesikula seminalis. tetapi tidak berfungsi untuk memfiksasi collum vesikae. lalu melengkung pada permukaan anterior rektum.7 Collum vesikae mempunyai hubungan dengan facies superior atau basis prostat. pertumbuhan ke bawah dari septum rektal membagi kloaka menjadi vesika urinaria di bagian depan dan rektum di bagian belakang. difiksasi oleh ligamentum puboprostatikum mediale dan ligamentum puboprostatikum laterale.

yang kemudian menutup sempurna.1.5 Membran kloaka normalnya ruptur dan hanya meninggalkan sinus urogenital terbuka.5 Ujung kaudal dari vesika urinaria yang sedang berkembang ini menebal. Bagian kranial silinder tersebut meruncing membentuk kanalis vesiko-alantoik. urin janin mengalir ke dalam sinus urogenital. maka dapat terjadi ekstrofi vesika urinaria. membentuk otot halus di pertigaan antara dua orificium ureterik dan urethra. Menurut teori ini. Seiring perkembangan ginjal. Hal ini disebabkan oleh terpotongnya proses migrasi mesenkimal yang normal antara lembaran membran kloaka. bagian kaudal dari duktus mesonefrik (saluran pembuangan umum) bergabung ke dalam sinus urogenital.15 Pemisahan vesika urinaria dari rektum dan perkembangan otot-otot abdominal bagian anterior biasanya terjadi sebelum terjadi regresi pada membran kloaka. Setelah terhubung. Salah satu teori menjelaskan adanya ketidakstabilan serta ruptur lanjut pada membran kloaka. Jika membran kloaka ruptur sebelum mesoderm memisahkan bagian anterior vesika urinaria dengan dinding abdomen.5 Pada gestasi hari kesepuluh. dan bagian kaudalnya akan menjadi urethra. Pada hari ke 37 gestasi. Proses ini menghasilkan dua ruangan yaitu vesika urinaria dan rektum. letak umbilikus yang lebih rendah dari biasanya. Jika mesoderm (yang akan menjadi otot-otot abdomen) belum memisahkan ektoderm dari endoderm antara alantois dan tuberkel genital.1 Pada negara maju telah dikembangkan suatu metode MRI pada fetus. maka rupturnya mebran kloaka meninggalkan urethra dan vesika urinaria terbuka sebagai suatu lapisan mukosa di bagian bawah abdomen.sinus urogenital. menyebabkan terjadinya ekstrofi.5 Diagnosis Diagnosis Prenatal Diagnosis in utero jarang tercapai pada ekstrofi vesika urinaria. Lipatan Tourneux’s dan plika Rathke’s bersama membentuk septum urorektal. . pelebaran ramus pubis.5 Walau terdapat beberapa teori tentang perkembangan ekstrofi vesika urinaria. namun tak satu pun yang dapat menjelaskan secara lengkap tentang penyebab kelainan yang terdapat pada ekstrofi vesika urinaria. Sinus urogenital dibagi antara orifisium dari dua saluran ini.5 Duktus mesonefrik (Wolfian) turun dari mesonefros bergabung dengan sinus urogenital. vesika urinaria berbentuk silinder. Pucuk ureter terbentuk dari duktus mesonefrik dan berkembang ke lateral. Pada ekstrofi vesika urinaria. ureter mengosongkan ke sinus urogenital ke arah atas ke duktus mesonefrik. dan peningkatan massa abdomen bagian bawah yang tidak sesuai masa kehamilan. alat genital yang mengecil. meninggalkan ligamen umbilikus di medial. menuju metanefrogenik blastema (prekusor dari ginjal matang). ruptur terjadi setelah septum uro-rektal memisahkan sinus urogenital dari rektum. Bagian atas dari sinus ini akan menjadi vesika urinaria. MRI pada fetus ini diambil dengan metode single-shot rapid acquisition sequence dengan echo yang difokuskan kembali. Penggabungan ini pada akhirnya menyebabkan saluran yang terpisah antara ureter dan duktus mesonerfik ke dalam sinus urogenital. Pada teori ini dijelaskan adanya pertumbuhan abnormal yang mengakibatkan menebalnya membran kloaka. ruptur lanjutan dari membran kloaka tanpa penguatan lapisan mesoderm. Diagnosis prenatal biasa dicurigai jika pada pemeriksaan berulang USG tidak ditemui pengisian buli-buli.

11 Kelainan Penyerta Ekstrofi vesika urinaria biasanya terkait dengan beberapa masalah. Coccygeus menghilang. Rotasi eksternal dari tulang-tulang innominatus menyebabkan posisi kaki-kaki saling menjauh di bagian distal (waddling gait/toe off) namun pada perkembangannya tidak memberikan kelainan orthopedik. komponen dorsal dari preputium penis menghilang. Pada laki-laki. Letak anus sama dengan letak anus pada laki-laki dengan kelainan ini.15 Pada alat genitalia laki-laki. dengan fungsi sphingter normal. dan insersi tali pusat letak rendah juga mengindikasikan diagnosis tersebut. Sering dijumpai hernia inguinalis indirek (>80% pada laki-laki.15 Pemeriksaan Penunjang Pada pemeriksaan laboratorium. sehingga penis akan tampak pendek. Otot-otot rektus bercabang ke distal. phallus memendek dan lebar. Tampak bukti diastasis tulang pubis. Glands penis terbuka dan mendatar seperti sekop. Otot-otot rektus yang bercabang tetap melekat pada pubis. >10% pada perempuan) karena lebarnya cincin inguinalis dan kurangnya kanalis oblikus inguinalis.15 Pada alat genitalia wanita. Pada .Dengan demikian proses pengambilan ini meminimalisir efek dari gerakan fetus dengan menghasilkan gambar dalam waktu kurang dari sedetik.15 Simphisis ossis pubis terpisah jauh.2 Diagnosis Pascanatal Ekstrofi vesika urinaria dapat terlihat jelas di kamar bersalin. klitoris menjadi bifida dengan labia yang bercabang di bagian superior. Dengan demikian urethra membuka lebih ke arah atas dari pada ke ujung penis. dengan mukosa yang seluruhnya tampak keluar melalui suatu defek fascia triangular. Vesika urinaria biasa terbuka pada bagian bawah abdomen. Jarak antara umbilikus dan anus memendek. Dinding abdomen tampak memanjang disebabkan oleh umbilikus letak rendah pada pinggir atas vesika urinaria. Vagina terletak lebih anterior. bersambung dengan tulang pubis yang terpisah lebar.10. urethra terbuka ke arah dorsum penis dengan defisiensi korpus spongiosum dan menempel dengan longgar pada korpus kavernosum. Anus terletak lebih ke anterior. Kelainan yang biasa terkait dengan ekstrofi vesika urinaria antara lain : 4.2 Gambaran MRI pada ekstrofi buli-buli mencakup adanya massa jaringan lunak yang memanjang dari suatu defek yang besar di bagian dinding anterior infra umbilikus. Tidak adanya vesika urinaria yang normal.Epispadia Merupakan suatu kelainan kongenital yang selalu muncul dalam pembahasan ekstrofi vesika urinaria. Duktus ejakulatorius tampak antara lapisan prostat-urethra. informasi mengenai fungsi dasar ginjal penting sebelum dilakukan tindakan rekonstruksi terhadap ekstrofi vesika urinaria.13 . Lapisan urethra yang terbuka berhubungan langsung dengan lapisan vesika urinaria. Keadaan umum bayi yang lahir dengan kelainan ini tampak sebagai bayi yang lahir aterm. Pada pemeriksaan radiografi. foto polos abdomen posisi antero-posterior dan lateral menunjukkan jaringan lunak berbentuk globular muncul dari bagian anterior abdomen bagian bawah dan pelvis. dengan lengkungan ke atas (chordee dorsal).

.perempuan.Leher vesika urinaria dan spingter yang menghilang Tidak adanya cincin otot yang mengontrol terbuka dan menutupnya pengeluaran vesika urinaria atau kontinensia. Tutupi vesika urinaria yang terbuka dengan menggunakan penutup plastik yang bersih. Hal ini menyebabkan kaki anak dengan ekstrofi vesika urinaria saling menjauh ketika mereka berdiri atau berjalan (toe out). . dan otot-otot dinding depan abdomen. Namun jika vesika urinaria menonjol saat menangis atau dapat didorong masuk ke rongga abdomen dengan bantuan jari. mengakibatkan terjadinya urin yang kembali ke ginjal (refluks) . Penatalaksanaan Penatalaksanaan non-bedah Penatalaksanaan diawali dengan menangani keadaan umum pasien. dan pada akhirnya kontinensia urin.14 Penatalaksanaan Bedah Bedah rekonstruksi dibutuhkan untuk memperbaiki ekstrofi vesika urinaria.Kapasitas vesika urinaria kecil Berarti vesika urinaria tidak mampu menampung jumlah urin normal. . dan dilanjutkan segera setelah tindakan bedah dilaksanakan. penutupan vesika urinaria yang sangat kecil sekalipun akan menghemat jaringan. maka kemungkinan memiliki volume yang lebih besar dibanding yang terlihat dan dapat berkembang seiring waktu. Saat ini penatalaksanaan yang tersedia mencakup beberapa jenis tindakan bedah yang dilakukan dalam jangka waktu beberapa tahun. Pada awalnya penutupan dianggap belum tepat jika ukuran vesika urinaria berdiameter kurang dari 2. Tindakan ini dikenal sebagai rekonstruksi fungsional bertahap. Hal ini menyebabkan pelvis mengarah ke luar. Hindari dari keadaan lembab dan munculnya titik-titik air yang dapat mengiritasi mukosa vesika urinaria yang tipis. rekonstruksi genital. pembukaan urethra terletak diantara klitoris yang terbelah. Jenis penalaksanaan bergantung kepada tipe dan tingkat kelainan yang terjadi. Hal ini disebabkan oleh tendon yang lebih pendek dari normal pada bagian atas penis. 13 Tujuan dari penatalaksanaan terhadap bayi yang lahir dengan ekstrofi vesika urinaria yaitu tertutupnya vesika urinaria.Umbilikus letak rendah Umbilikus biasa tidak terlihat dan biasanya dibuang pada proses penutupan vesika urinaria. Antibiotik profilaksis diberikan tiap hari setelah tindakan penutupan vesika urinaria. dengan labia minora. mengebabkan tidak adanya kontrol terhadap vesika urinaria. tulang pubis gagal menyatu. Terapi antibiotik dapat dimulai segera setelah pesalinan. Posisi ini tidak memberikan kelainan fungsi pencernaan. sehingga terbuka lebar. dan selanjutnya vesika urinaria tersebut . rekonstruksi dinding abdomen.Posisi anus yang lebih ke depan dari biasanya Pembukaan rektum lebih ke anterior.Diastasis tulang pubis Normalnya tulang pubis menyatu dan membentuk bagian depan dari pelvis untuk melindungi vesika urinaria. Tindakan ini sebaiknya dimulai sejak periode neonatus. . Lebih jauh lagi. urethra. Pada ekstrofi vesika urinaria. . .5 cm.Chordee dorsal Tertariknya penis ke arah abdomen dengan sedikit lengkungan ke bawah.Posisi ureter yang tidak normal Ureter masuk ke vesika urinaria dengan posisi yang tidak normal.

Tahap I. Melalui metode ini penutupan awal vesika urinaria. Fungsi vesika urinaria dan/atau kontinensia uri dilaporkan bervariasi bergantung dari tipe rekonstruksi.14 . Tahap II. Rekonstruksi bertujuan untuk mencapai kontinensia sosial. Prosedur ini mencakup perbaikan penis pada laki-laki. Pada pasien yang telah menjalani terapi. Komplikasi lain yaitu gangguan fungsi vesika urinaria dimana akan terjadi inkontinensia uri. Keuntungan lain dari penutupan yang dilakukan segera adalah tulang iliaka yang masih fleksibel. Komplikasi pada perbaikan ekstrofi vesika urinaria antara lain kegagalan penutupan vesika urinaria. komplikasi pasca bedah juga dapat terjadi. namun biasanya dibutuhkan lebih dari satu prosedur. Pada tahap ini dilakukan rekonstruksi leher vesika urinaria. komplikasi ini menjadi lebih sering terjadi. Namun pada penderita yang tidak dirawat. penurunan keadaan traktus urinarius bagian atas. tidak berfungsi normal setelah rekonstruksi dan dapat memburuk seiring waktu. Tujuan dari tindakan ini yaitu untuk memperoleh siklus uri yang lebih awal. untuk memungkinkan kontinensia uri dan koreksi refluks vesikoureteral.5 Keganasan merupakan komplikasi yang sangat jarang terjadi pada kelainan ini. Abnormalitas pada bentuk dan ukuran alat genitalia juga dapat terjadi. Adenokarsinoma menjadi jenis keganasan yang paling sering dilaporkan. Selain itu pernah juga ditemukan squamous sel karsinoma maupun rhabdomyosarkoma5. dan pada beberapa pasien bahkan tidak memerlukan rekonstruksi lanjutan. Bukti objektif maupun subjektif memperlihatkan bahwa vesika urinaria dengan ekstrofi pada kebanyakan pasien.14 Komplikasi Komplikasi dapat terjadi pada penderita ekstrofi vesika urinaria yang tidak dirawat. dan untuk memungkinkan vesika urinaria diletakkan di dalam cincin pelvis yang tertutup dan terlindung. dan meningkatkan tahanan saluran keluar untuk mendukung perkembangan vesika urinaria.14 Suatu metode terbaru dalam perbaikan ekstrofi vesika urinaria yaitu Perbaikan Primer Komplit. dilakukan saat kelahiran untuk melindungi saluran urinarius bagian atas dan mendukung rekonstruksi tahap lanjut. fungsi vesika urinaria yang abnormal yang menyebabkan pengosongan vesika urinaria menjadi tidak adekuat. Hasil dari tindakan ini cukup berhasil. dan mendukung kepercayaan diri. Pentupan awal vesika urinaria diselesaikan dalam jangka waktu 72 jam setelah kelahiran. dan prolapsus vesika urinaria. Pada akhirnya tahap III. ureteroplasti dan rekonstruksi genital dilakukan pada satu tahap. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain abnormalitas fungsi ginjal yang lebih banyak disebabkan abnormalitas sekunder (90%) dimana refluks vesikoureteral menyebabkan refluks nefropati yang menyebabkan gagal ginjal sekunder.8. Kontinensia diartikan sebagai kemampuan untuk tetap kering sampai setidaknya 3 jam. melalui perbaikan epispadia. pada neonatus. Jika ditunda. Kembalinya fungsi kontinensia dapat kembali sampai 75-90% setelah melalui rekonstruksi bertahap. cidera pada alat genitalia. yang juga di sebabkan tingginya tekanan pada vesika urinaria. dimulai kira-kira pada umur 1 tahun.dapat ditambah dengan menggunakan potongan usus.14 Prognosis Prognosis pasien dengan ekstrofi vesika urinaria setelah pembedahan sangat baik. Penatalaksaanan rekonstruksi fungsional bertahap terdiri dari tiga tahap. maka akan diperlukan suatu tindakan osteotomi untuk memungkinkan penutupan yang baik. memperbaiki struktur genital. setelah kira-kira umur 4 tahun. yang memungkinkan penutupan pubis tanpa melakukan osteotomi.

Bladder exstrophy – A case report. Weber TR. USA. 2005 2. Germany. Joshi MA. USA. Jong WD. Gearhart JP. Pada pria dilaporkan memiliki kemampuan seksual yang normal. Way LW. 2003 .medscape. Accessed on may 2007 15.htm. Rickham PP. Rochadi. Daltro P. Buku Ajar Ilmu Bedah. Murphy JP. Jogjakarta.aulast=Shah. Fonkaisrud EW. 5th edition. Extrophy and Epispadias. Accessed on May 2007 6. McGraw Hill Professional. Avaliable at http://www. Indonesia. Frimberger D.ajronline. O’Neill JA. California. Operative Pediatric Surgery. Appleton and Lange. Yerkes EB. Pediatric Surgery.epage=106. Penerbit Buku Kedokteran EGC.com/ped/topic704.org/cgi/content/full/184/3/1010.issue=1. USA. Stauffer UG. Accessed on May 2007 7. Kumar S. Rink RC. namun beberapa kasus dilaporkan tidak adekuat karena kelainan kurvatura. Ejakulasi rertograd atau obstruksi iatrogenik pada duktus ejakulatoris atau vas deferens setelah suatu tindakan pembedahan sering menunjukkan hasil yang abnormal pada analisis semen. Connecticut. USA. Holcomb GW.ijri. Lange Medical Publications. Elsevier Saunders. Avaliable at http://www.Fungsi seksual pada pria secara umum poten. Rowe MI.asp?issn=0971-3026. 1990 10. 1981 4. volume=16. Stuttgart. Prenatal MRI of Congenital Abdominal and Chest Wall Defects.luc. Indonesia. Indonesia. Klein-Fath BM. Namun demikian. Accessed on May 2007 12. Sjamsuhidajat R.edu/lumen/MEdEd/urology /nlbladdv. Disarankan untuk bersalin secara Cesarean Section. Jakarta. 1998 9. Husmann DA. Raffensperger JG. Wanita pasca ekstrofi juga dapat hamil. Synopsis of Pediatric Surgery. Current Surgical Diagnosis and Treatment. 5. Soper RT.com/viewarticle/523390. Hatch DA. Surgery Insight: Advantages and Pitfalls of Surgical Techniques for the Correction of Bladder Exstrophy. Georg Thieme Publishers Stuttgart. Avaliable at http://www.org/article. Coran AG. Dunphy JE. USA. 2002 14. Principles and Practice of Pediatric Surgery. Mosby. 2005 13. Pediatric Surgery. Ashcraft KW. fertilisasi dengan menghasilkan kehamilan yang viabel dimungkinkan pada pria pasca ekstrofi. Prolapsus uteri pasca salin sering terjadi karena kondisi obnormal pelvis yang sudah ada sebelumnya.meddean. Ziegler MM. Missouri. 1975 11. Urogenitalia. Makassar. Normal and Abnormal Development of the Bladder.htm. Shah AK. Gadjah Mada University. Avaliable at http://www. 2002 8.14 DAFTAR PUSTAKA 1.spage=103. Bladder Extrophy. Department of Surgery Sardjito General Hospital. Azizkhan RG. Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. Luhulima JW. untuk menghindari cidera terhadap mekanisme kontinensia.year=2006. Swenson’s Pediatric Surgery. Fricke BL. Grosfeld JL. Susatya DH. Accessed on May 2007 3.emedicine. Avaliable at http://www.