P. 1
Ekstropi Vesica urinaria(1)

Ekstropi Vesica urinaria(1)

|Views: 339|Likes:
Published by Brenda Anastasya

More info:

Published by: Brenda Anastasya on May 07, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/05/2014

pdf

text

original

Ekstropi Vesica urinaria

Posted on 5 February 2011 by ArtikelBedah Pendahuluan Ekstrofi vesika urinaria merupakan suatu kelainan kongenital dimana bayi lahir dengan vesika urinaria yang terekspos. Kelainan ini dapat terlihat dengan jelas. Kelainan ini dapat terjadi karena gagal menutupnya dinding abdominal infraumbilikus anterior.9,13,15 Walaupun penyebab ekstrofi masih belum jelas, namun faktor genetik kemungkinan memilki peran. Ekstrofi vesika urinaria bukan suatu penyakit yang diturunkan dan bukan merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan atau tidak dilakukan oleh ibu selama kehamilannya. Kelainan ini bermula kira-kira antara minggu keempat hingga kesepuluh kehamilan dimana berbagai organ, jaringan dan otot mulai membentuk lapisan yang terpisah.13 Sebelum penanganan bedah ditemukan, penderita ekstrofi vesika urinaria harus berhadapan dengan masalah jangka panjang pada inkontinensia uri kronik, fungsi seksual yang tidak adekuat, meningkatnya resiko adenokarsinoma, dan penurunan fungsi ginjal.5 Penatalaksanaan pada penderita ekstrofi vesika urinaria bertujuan mempertahankan fungsi ginjal, mengembalikan kontinensia uri, dan mempertahankan atau menciptakan alat genitalia eksternal yang berfungsi normal.5,12 Meskipun memperlihatkan kelainan yang dramatis, anak dengan ekstrofi vesika urinaria hanya memperlihatkan sedikit masalah lain. Dengan melakukan suatu rekonstruksi yang baik, kebanyakan dapat melanjutkan kehidupannya juga dengan baik.12 Insidens Ekstrofi vesika urinaria marupakan suatu kelainan yang sangat jarang terjadi. Angka kejadiannya hanya berkisar 1:10.000 hingga 1:50.000 kelahiran hidup. Kelainan ini terjadi 3 hingga 6 kali lebih sering pada laki-laki dari pada perempuan.1,4,9,15 Adanya kemungkinan terkait genetik didukung peningkatan angka kejadian menjadi berkiras 1:275 kelahiran pada orangtua yang memiliki anak dengan kelainan ini akan memiliki anak dengan kelainan yang sama. Sebagai tambahan, seorang ibu dengan kelainan ini memiliki resiko 500 kali lebih besar untuk memiliki anak dengan kelainan yang sama.1,4,9,15 Anatomi Vesika urinaria adalah sebuah kantong yang dibentuk oleh jaringan ikat dan otot polos. Vesika urinaria berfungsi untuk tempat penyimpanan urin. Apabila terisi sampai 200 – 300 cm3 maka akan timbul keinginan untuk miksi. Miksi adalah suatu proses yang dapat dikendalikan, kecuali pada bayi dan anak-anak kecil merupakan suatu reflex.7 Vesika urinaria memiliki empat buah dinding, yaitu facies superior, facies infero-lateralis (2 buah) dan facies posterior. Facies superior dan bagian superior dari basis vesicae ditutupi oleh peritoneum, yang membentuk refleksi (lipatan) dari dinding lateral dan dinding ventral abdomen, di dekat tepi kranialis simfisis osis pubis.7 Pada wanita, vesika urinaria dalam keadaan kosong berada di sebelah kaudal korpus uteri. Di sebelah dorsal dari vesika urinaria feminina terdapat uterus dan vagina. Refleksi peritoneum dari permukaan superior vesika urinaria meluas sampai pada facies anterior uterus setinggi isthmus, sehingga corpus uteri terletak di sebelah kranial dari vesika urinaria yang kosong. Celah yang

yang merupakan sisa dari urachus. sebuah septum terbentuk (lipatan Toureux’s) yang membagi usus bagian belakang dengan ruang anterior. tetapi tidak berfungsi untuk memfiksasi collum vesikae.4 Pada tahap awal perkembangan. Pembuluh-pembuluh darah vena dari plexus venosus vesikalis berjalan ke dorsal dari basis vesikae menuju ke vena iliaka interna.1. Seiring pertumbuhannya. Ke arah postero lateral peritoneum membentuk plika sakrogenitalis.7 Collum vesika urinaria difiksasi oleh penebalan fascia pelvis.terdapat di antara corpus uteri dan facies superior vesika urinaria dinamakan spatium uterovaginalis. yang berjalan ke dorsal mencapai tepi lateral os sacrum.7 Pada kedua jenis kelamin masih terdapat ligamentum lateral yang merupakan penebalan dari fascia pelvis. membentuk lantai spatium retro pubicum. Setelah berlangsungnya pertumbuhan mesekim. Lipatan ini bergerak ke medial saling mendekati untuk melengkapi pemisahan usus bagian belakang dari . terdapat ektoderm tepat di atas endoderm membentuk membran kloaka yang tipis. suatu celah yang berada di antara rektum dan vesika urinaria. Pada ujung kaudal dari kloaka. disebut ligamentum pubovesikalis. membentuk plika umbilicalis media dan plika umbilicalis lateralis. lalu melengkung pada permukaan anterior rektum. Ligamentum puboprostatikum laterale melekat pada ujung anterior arcus tendineus fascia pelvis dan meluas ke arah medial dan dorsal menuju ke pars superior capsula prostatica.7 Dari apex vesikae sampai ke umbilicus terdapat ligamentum umbilicale medianum.7 Etiopatologi Pada perkembangan normal.7 Collum vesikae mempunyai hubungan dengan facies superior atau basis prostat. tidak ada pemisah antara saluran kemih dan saluran pencernaan. pertumbuhan mesodermal antara lapisan ektoderm dan endoderm dari membran kloaka bilaminar menghasilkan suatu formasi otot abdomen bagian bawah dan tulang pelvis.7 Pada pria peritoneum yang menutupi facies superior vesika urinaria meluas ke posterior membungkus duktus deferens dan bagian superior vesikula seminalis. Dua jaringan melipat terbentuk dari bagian lateral dari kloaka (plika Rathke’s). Membran kloaka membentuk regio kaudal dari fetus. Bagian kaudalnya dipisahkan dari rektum oleh vesikula seminalis dan bentuk duktus deferens. Septum ini terbentuk ke arah kaudal. yang meluas dari sisi lateral vesika urinaria menuju ke arcus tendineus fascia pelvis. dan melanjutkan diri menjadi liamentum pubocervikale yang memfiksasi cerviks uteri serta bagian cranial vagina pada simfisis ossis pubis. Ligamentum puboprostatikum mediale melekat pada pertengahan simfisis ossis pubis dan pada pihak lain melekat pada capsula prostatika. yang merupakan sinus urogenital. berisi interstinum tenue. Di antara basis vesika urinaria dengan vagina dan corpus uteri terdapat jaringan ikat longgar. pada facies dorsalis simfisis osis pubis. dibungkus oleh jaringan ikat longgar dan disebut ligamentum posterior. Basis vesika urinaria terletak menghadap ke dorsal dan agak ke kaudal. Sisa arteria umbulicalis membentuk ligamentum umbilicale laterale. Ketiga ligamenta tersebut dibungkus oleh peritoneum parietale. difiksasi oleh ligamentum puboprostatikum mediale dan ligamentum puboprostatikum laterale. pertumbuhan ke bawah dari septum rektal membagi kloaka menjadi vesika urinaria di bagian depan dan rektum di bagian belakang. membentuk spatium retrovesikalis.

yang kemudian menutup sempurna. . Jika membran kloaka ruptur sebelum mesoderm memisahkan bagian anterior vesika urinaria dengan dinding abdomen. dan peningkatan massa abdomen bagian bawah yang tidak sesuai masa kehamilan.sinus urogenital.5 Membran kloaka normalnya ruptur dan hanya meninggalkan sinus urogenital terbuka. Pada hari ke 37 gestasi. bagian kaudal dari duktus mesonefrik (saluran pembuangan umum) bergabung ke dalam sinus urogenital. ruptur lanjutan dari membran kloaka tanpa penguatan lapisan mesoderm. Seiring perkembangan ginjal. vesika urinaria berbentuk silinder. Jika mesoderm (yang akan menjadi otot-otot abdomen) belum memisahkan ektoderm dari endoderm antara alantois dan tuberkel genital. Salah satu teori menjelaskan adanya ketidakstabilan serta ruptur lanjut pada membran kloaka.1 Pada negara maju telah dikembangkan suatu metode MRI pada fetus. maka dapat terjadi ekstrofi vesika urinaria. urin janin mengalir ke dalam sinus urogenital. Sinus urogenital dibagi antara orifisium dari dua saluran ini.5 Pada gestasi hari kesepuluh. MRI pada fetus ini diambil dengan metode single-shot rapid acquisition sequence dengan echo yang difokuskan kembali. meninggalkan ligamen umbilikus di medial. dan bagian kaudalnya akan menjadi urethra. alat genital yang mengecil. Pada ekstrofi vesika urinaria. Diagnosis prenatal biasa dicurigai jika pada pemeriksaan berulang USG tidak ditemui pengisian buli-buli. namun tak satu pun yang dapat menjelaskan secara lengkap tentang penyebab kelainan yang terdapat pada ekstrofi vesika urinaria. Menurut teori ini. letak umbilikus yang lebih rendah dari biasanya. Pada teori ini dijelaskan adanya pertumbuhan abnormal yang mengakibatkan menebalnya membran kloaka. Proses ini menghasilkan dua ruangan yaitu vesika urinaria dan rektum. maka rupturnya mebran kloaka meninggalkan urethra dan vesika urinaria terbuka sebagai suatu lapisan mukosa di bagian bawah abdomen. Pucuk ureter terbentuk dari duktus mesonefrik dan berkembang ke lateral. Bagian atas dari sinus ini akan menjadi vesika urinaria. Penggabungan ini pada akhirnya menyebabkan saluran yang terpisah antara ureter dan duktus mesonerfik ke dalam sinus urogenital.5 Diagnosis Diagnosis Prenatal Diagnosis in utero jarang tercapai pada ekstrofi vesika urinaria. membentuk otot halus di pertigaan antara dua orificium ureterik dan urethra.5 Walau terdapat beberapa teori tentang perkembangan ekstrofi vesika urinaria. pelebaran ramus pubis. menyebabkan terjadinya ekstrofi. Hal ini disebabkan oleh terpotongnya proses migrasi mesenkimal yang normal antara lembaran membran kloaka.15 Pemisahan vesika urinaria dari rektum dan perkembangan otot-otot abdominal bagian anterior biasanya terjadi sebelum terjadi regresi pada membran kloaka.1.5 Ujung kaudal dari vesika urinaria yang sedang berkembang ini menebal. Setelah terhubung. ureter mengosongkan ke sinus urogenital ke arah atas ke duktus mesonefrik. ruptur terjadi setelah septum uro-rektal memisahkan sinus urogenital dari rektum.5 Duktus mesonefrik (Wolfian) turun dari mesonefros bergabung dengan sinus urogenital. Lipatan Tourneux’s dan plika Rathke’s bersama membentuk septum urorektal. Bagian kranial silinder tersebut meruncing membentuk kanalis vesiko-alantoik. menuju metanefrogenik blastema (prekusor dari ginjal matang).

dan insersi tali pusat letak rendah juga mengindikasikan diagnosis tersebut.10. dengan lengkungan ke atas (chordee dorsal). Vesika urinaria biasa terbuka pada bagian bawah abdomen. Keadaan umum bayi yang lahir dengan kelainan ini tampak sebagai bayi yang lahir aterm. Lapisan urethra yang terbuka berhubungan langsung dengan lapisan vesika urinaria.11 Kelainan Penyerta Ekstrofi vesika urinaria biasanya terkait dengan beberapa masalah. Glands penis terbuka dan mendatar seperti sekop. urethra terbuka ke arah dorsum penis dengan defisiensi korpus spongiosum dan menempel dengan longgar pada korpus kavernosum. Anus terletak lebih ke anterior. Dinding abdomen tampak memanjang disebabkan oleh umbilikus letak rendah pada pinggir atas vesika urinaria. sehingga penis akan tampak pendek. klitoris menjadi bifida dengan labia yang bercabang di bagian superior. Tidak adanya vesika urinaria yang normal. informasi mengenai fungsi dasar ginjal penting sebelum dilakukan tindakan rekonstruksi terhadap ekstrofi vesika urinaria. Pada . phallus memendek dan lebar.15 Pemeriksaan Penunjang Pada pemeriksaan laboratorium. Pada laki-laki. Kelainan yang biasa terkait dengan ekstrofi vesika urinaria antara lain : 4. Sering dijumpai hernia inguinalis indirek (>80% pada laki-laki.2 Gambaran MRI pada ekstrofi buli-buli mencakup adanya massa jaringan lunak yang memanjang dari suatu defek yang besar di bagian dinding anterior infra umbilikus. Otot-otot rektus yang bercabang tetap melekat pada pubis. bersambung dengan tulang pubis yang terpisah lebar. dengan mukosa yang seluruhnya tampak keluar melalui suatu defek fascia triangular. Vagina terletak lebih anterior. >10% pada perempuan) karena lebarnya cincin inguinalis dan kurangnya kanalis oblikus inguinalis.Dengan demikian proses pengambilan ini meminimalisir efek dari gerakan fetus dengan menghasilkan gambar dalam waktu kurang dari sedetik. Coccygeus menghilang. Jarak antara umbilikus dan anus memendek. Pada pemeriksaan radiografi. Duktus ejakulatorius tampak antara lapisan prostat-urethra.13 . dengan fungsi sphingter normal.Epispadia Merupakan suatu kelainan kongenital yang selalu muncul dalam pembahasan ekstrofi vesika urinaria. komponen dorsal dari preputium penis menghilang.15 Pada alat genitalia wanita. Otot-otot rektus bercabang ke distal. Dengan demikian urethra membuka lebih ke arah atas dari pada ke ujung penis. Tampak bukti diastasis tulang pubis. Rotasi eksternal dari tulang-tulang innominatus menyebabkan posisi kaki-kaki saling menjauh di bagian distal (waddling gait/toe off) namun pada perkembangannya tidak memberikan kelainan orthopedik. foto polos abdomen posisi antero-posterior dan lateral menunjukkan jaringan lunak berbentuk globular muncul dari bagian anterior abdomen bagian bawah dan pelvis.15 Simphisis ossis pubis terpisah jauh.2 Diagnosis Pascanatal Ekstrofi vesika urinaria dapat terlihat jelas di kamar bersalin.15 Pada alat genitalia laki-laki. Letak anus sama dengan letak anus pada laki-laki dengan kelainan ini.

Diastasis tulang pubis Normalnya tulang pubis menyatu dan membentuk bagian depan dari pelvis untuk melindungi vesika urinaria. pembukaan urethra terletak diantara klitoris yang terbelah. Posisi ini tidak memberikan kelainan fungsi pencernaan. Penatalaksanaan Penatalaksanaan non-bedah Penatalaksanaan diawali dengan menangani keadaan umum pasien. . Hindari dari keadaan lembab dan munculnya titik-titik air yang dapat mengiritasi mukosa vesika urinaria yang tipis. mengakibatkan terjadinya urin yang kembali ke ginjal (refluks) . dan selanjutnya vesika urinaria tersebut . dan dilanjutkan segera setelah tindakan bedah dilaksanakan.Kapasitas vesika urinaria kecil Berarti vesika urinaria tidak mampu menampung jumlah urin normal. dan otot-otot dinding depan abdomen.14 Penatalaksanaan Bedah Bedah rekonstruksi dibutuhkan untuk memperbaiki ekstrofi vesika urinaria. . Lebih jauh lagi. Saat ini penatalaksanaan yang tersedia mencakup beberapa jenis tindakan bedah yang dilakukan dalam jangka waktu beberapa tahun. Terapi antibiotik dapat dimulai segera setelah pesalinan.5 cm. . . Pada awalnya penutupan dianggap belum tepat jika ukuran vesika urinaria berdiameter kurang dari 2. Antibiotik profilaksis diberikan tiap hari setelah tindakan penutupan vesika urinaria.Umbilikus letak rendah Umbilikus biasa tidak terlihat dan biasanya dibuang pada proses penutupan vesika urinaria.Leher vesika urinaria dan spingter yang menghilang Tidak adanya cincin otot yang mengontrol terbuka dan menutupnya pengeluaran vesika urinaria atau kontinensia. Namun jika vesika urinaria menonjol saat menangis atau dapat didorong masuk ke rongga abdomen dengan bantuan jari. dengan labia minora. Tindakan ini dikenal sebagai rekonstruksi fungsional bertahap.Posisi anus yang lebih ke depan dari biasanya Pembukaan rektum lebih ke anterior. rekonstruksi genital. maka kemungkinan memiliki volume yang lebih besar dibanding yang terlihat dan dapat berkembang seiring waktu. mengebabkan tidak adanya kontrol terhadap vesika urinaria. Tutupi vesika urinaria yang terbuka dengan menggunakan penutup plastik yang bersih. Hal ini menyebabkan kaki anak dengan ekstrofi vesika urinaria saling menjauh ketika mereka berdiri atau berjalan (toe out). urethra.Chordee dorsal Tertariknya penis ke arah abdomen dengan sedikit lengkungan ke bawah.Posisi ureter yang tidak normal Ureter masuk ke vesika urinaria dengan posisi yang tidak normal. Hal ini disebabkan oleh tendon yang lebih pendek dari normal pada bagian atas penis. 13 Tujuan dari penatalaksanaan terhadap bayi yang lahir dengan ekstrofi vesika urinaria yaitu tertutupnya vesika urinaria. Hal ini menyebabkan pelvis mengarah ke luar. tulang pubis gagal menyatu. Pada ekstrofi vesika urinaria. dan pada akhirnya kontinensia urin. rekonstruksi dinding abdomen. sehingga terbuka lebar.perempuan. Tindakan ini sebaiknya dimulai sejak periode neonatus. penutupan vesika urinaria yang sangat kecil sekalipun akan menghemat jaringan. . . Jenis penalaksanaan bergantung kepada tipe dan tingkat kelainan yang terjadi.

dilakukan saat kelahiran untuk melindungi saluran urinarius bagian atas dan mendukung rekonstruksi tahap lanjut. Komplikasi lain yaitu gangguan fungsi vesika urinaria dimana akan terjadi inkontinensia uri. Kontinensia diartikan sebagai kemampuan untuk tetap kering sampai setidaknya 3 jam. Tahap I. Komplikasi pada perbaikan ekstrofi vesika urinaria antara lain kegagalan penutupan vesika urinaria. dan meningkatkan tahanan saluran keluar untuk mendukung perkembangan vesika urinaria. dan pada beberapa pasien bahkan tidak memerlukan rekonstruksi lanjutan.14 Komplikasi Komplikasi dapat terjadi pada penderita ekstrofi vesika urinaria yang tidak dirawat. Fungsi vesika urinaria dan/atau kontinensia uri dilaporkan bervariasi bergantung dari tipe rekonstruksi. dimulai kira-kira pada umur 1 tahun. namun biasanya dibutuhkan lebih dari satu prosedur. melalui perbaikan epispadia. pada neonatus. Prosedur ini mencakup perbaikan penis pada laki-laki. dan mendukung kepercayaan diri. yang memungkinkan penutupan pubis tanpa melakukan osteotomi. Pada pasien yang telah menjalani terapi. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain abnormalitas fungsi ginjal yang lebih banyak disebabkan abnormalitas sekunder (90%) dimana refluks vesikoureteral menyebabkan refluks nefropati yang menyebabkan gagal ginjal sekunder. untuk memungkinkan kontinensia uri dan koreksi refluks vesikoureteral. Pada tahap ini dilakukan rekonstruksi leher vesika urinaria.14 Suatu metode terbaru dalam perbaikan ekstrofi vesika urinaria yaitu Perbaikan Primer Komplit. Namun pada penderita yang tidak dirawat. komplikasi pasca bedah juga dapat terjadi. Hasil dari tindakan ini cukup berhasil. Keuntungan lain dari penutupan yang dilakukan segera adalah tulang iliaka yang masih fleksibel. ureteroplasti dan rekonstruksi genital dilakukan pada satu tahap. penurunan keadaan traktus urinarius bagian atas.14 . dan untuk memungkinkan vesika urinaria diletakkan di dalam cincin pelvis yang tertutup dan terlindung.8. maka akan diperlukan suatu tindakan osteotomi untuk memungkinkan penutupan yang baik. Kembalinya fungsi kontinensia dapat kembali sampai 75-90% setelah melalui rekonstruksi bertahap. Abnormalitas pada bentuk dan ukuran alat genitalia juga dapat terjadi. Pentupan awal vesika urinaria diselesaikan dalam jangka waktu 72 jam setelah kelahiran.dapat ditambah dengan menggunakan potongan usus. yang juga di sebabkan tingginya tekanan pada vesika urinaria. setelah kira-kira umur 4 tahun. Melalui metode ini penutupan awal vesika urinaria. dan prolapsus vesika urinaria. Penatalaksaanan rekonstruksi fungsional bertahap terdiri dari tiga tahap. Tujuan dari tindakan ini yaitu untuk memperoleh siklus uri yang lebih awal. Tahap II. Selain itu pernah juga ditemukan squamous sel karsinoma maupun rhabdomyosarkoma5. tidak berfungsi normal setelah rekonstruksi dan dapat memburuk seiring waktu. Bukti objektif maupun subjektif memperlihatkan bahwa vesika urinaria dengan ekstrofi pada kebanyakan pasien. komplikasi ini menjadi lebih sering terjadi. Pada akhirnya tahap III. memperbaiki struktur genital.14 Prognosis Prognosis pasien dengan ekstrofi vesika urinaria setelah pembedahan sangat baik. cidera pada alat genitalia. Rekonstruksi bertujuan untuk mencapai kontinensia sosial.5 Keganasan merupakan komplikasi yang sangat jarang terjadi pada kelainan ini. Adenokarsinoma menjadi jenis keganasan yang paling sering dilaporkan. fungsi vesika urinaria yang abnormal yang menyebabkan pengosongan vesika urinaria menjadi tidak adekuat. Jika ditunda.

2002 14. Pediatric Surgery. Soper RT. USA. Holcomb GW. Jakarta. Accessed on May 2007 12.htm. Avaliable at http://www. Namun demikian. Ziegler MM. 2002 8. Grosfeld JL. Current Surgical Diagnosis and Treatment. Kumar S. Elsevier Saunders. Accessed on May 2007 3. Way LW. Indonesia. Klein-Fath BM. Rowe MI. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Department of Surgery Sardjito General Hospital. Jong WD. fertilisasi dengan menghasilkan kehamilan yang viabel dimungkinkan pada pria pasca ekstrofi. Missouri. USA. Accessed on May 2007 6.asp?issn=0971-3026. Sjamsuhidajat R. Jogjakarta. Hatch DA. Gadjah Mada University.ijri. Normal and Abnormal Development of the Bladder. volume=16. Operative Pediatric Surgery. Indonesia.issue=1. USA.Fungsi seksual pada pria secara umum poten. Indonesia. Coran AG. Daltro P. Weber TR. Stuttgart.medscape. Accessed on may 2007 15. Azizkhan RG. Urogenitalia. 2005 2. Avaliable at http://www. Bladder exstrophy – A case report.epage=106. Prolapsus uteri pasca salin sering terjadi karena kondisi obnormal pelvis yang sudah ada sebelumnya.com/ped/topic704. Wanita pasca ekstrofi juga dapat hamil. Makassar. Shah AK. Connecticut. California.ajronline.edu/lumen/MEdEd/urology /nlbladdv. Rink RC. Pediatric Surgery. Pada pria dilaporkan memiliki kemampuan seksual yang normal.spage=103. McGraw Hill Professional. Joshi MA. Yerkes EB. 1975 11. Accessed on May 2007 7. Avaliable at http://www.luc. Bladder Extrophy. Disarankan untuk bersalin secara Cesarean Section. Susatya DH. Lange Medical Publications.14 DAFTAR PUSTAKA 1. Frimberger D. Principles and Practice of Pediatric Surgery.meddean.org/cgi/content/full/184/3/1010. Husmann DA.year=2006. Gearhart JP. Surgery Insight: Advantages and Pitfalls of Surgical Techniques for the Correction of Bladder Exstrophy. Ashcraft KW. Prenatal MRI of Congenital Abdominal and Chest Wall Defects. Rochadi. O’Neill JA. Murphy JP. 2003 . Extrophy and Epispadias. Appleton and Lange.org/article. Avaliable at http://www. Fonkaisrud EW.aulast=Shah.emedicine. Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. Mosby. Swenson’s Pediatric Surgery. Luhulima JW. 1998 9. Raffensperger JG. Rickham PP. Fricke BL. 5. untuk menghindari cidera terhadap mekanisme kontinensia. Dunphy JE.htm. 1990 10. USA. Avaliable at http://www. Synopsis of Pediatric Surgery. Germany. namun beberapa kasus dilaporkan tidak adekuat karena kelainan kurvatura. Buku Ajar Ilmu Bedah. USA. 1981 4. Georg Thieme Publishers Stuttgart.com/viewarticle/523390. Ejakulasi rertograd atau obstruksi iatrogenik pada duktus ejakulatoris atau vas deferens setelah suatu tindakan pembedahan sering menunjukkan hasil yang abnormal pada analisis semen. Stauffer UG. 2005 13. 5th edition.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->