Ekstropi Vesica urinaria(1)

Ekstropi Vesica urinaria

Posted on 5 February 2011 by ArtikelBedah Pendahuluan Ekstrofi vesika urinaria merupakan suatu kelainan kongenital dimana bayi lahir dengan vesika urinaria yang terekspos. Kelainan ini dapat terlihat dengan jelas. Kelainan ini dapat terjadi karena gagal menutupnya dinding abdominal infraumbilikus anterior.9,13,15 Walaupun penyebab ekstrofi masih belum jelas, namun faktor genetik kemungkinan memilki peran. Ekstrofi vesika urinaria bukan suatu penyakit yang diturunkan dan bukan merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan atau tidak dilakukan oleh ibu selama kehamilannya. Kelainan ini bermula kira-kira antara minggu keempat hingga kesepuluh kehamilan dimana berbagai organ, jaringan dan otot mulai membentuk lapisan yang terpisah.13 Sebelum penanganan bedah ditemukan, penderita ekstrofi vesika urinaria harus berhadapan dengan masalah jangka panjang pada inkontinensia uri kronik, fungsi seksual yang tidak adekuat, meningkatnya resiko adenokarsinoma, dan penurunan fungsi ginjal.5 Penatalaksanaan pada penderita ekstrofi vesika urinaria bertujuan mempertahankan fungsi ginjal, mengembalikan kontinensia uri, dan mempertahankan atau menciptakan alat genitalia eksternal yang berfungsi normal.5,12 Meskipun memperlihatkan kelainan yang dramatis, anak dengan ekstrofi vesika urinaria hanya memperlihatkan sedikit masalah lain. Dengan melakukan suatu rekonstruksi yang baik, kebanyakan dapat melanjutkan kehidupannya juga dengan baik.12 Insidens Ekstrofi vesika urinaria marupakan suatu kelainan yang sangat jarang terjadi. Angka kejadiannya hanya berkisar 1:10.000 hingga 1:50.000 kelahiran hidup. Kelainan ini terjadi 3 hingga 6 kali lebih sering pada laki-laki dari pada perempuan.1,4,9,15 Adanya kemungkinan terkait genetik didukung peningkatan angka kejadian menjadi berkiras 1:275 kelahiran pada orangtua yang memiliki anak dengan kelainan ini akan memiliki anak dengan kelainan yang sama. Sebagai tambahan, seorang ibu dengan kelainan ini memiliki resiko 500 kali lebih besar untuk memiliki anak dengan kelainan yang sama.1,4,9,15 Anatomi Vesika urinaria adalah sebuah kantong yang dibentuk oleh jaringan ikat dan otot polos. Vesika urinaria berfungsi untuk tempat penyimpanan urin. Apabila terisi sampai 200 – 300 cm3 maka akan timbul keinginan untuk miksi. Miksi adalah suatu proses yang dapat dikendalikan, kecuali pada bayi dan anak-anak kecil merupakan suatu reflex.7 Vesika urinaria memiliki empat buah dinding, yaitu facies superior, facies infero-lateralis (2 buah) dan facies posterior. Facies superior dan bagian superior dari basis vesicae ditutupi oleh peritoneum, yang membentuk refleksi (lipatan) dari dinding lateral dan dinding ventral abdomen, di dekat tepi kranialis simfisis osis pubis.7 Pada wanita, vesika urinaria dalam keadaan kosong berada di sebelah kaudal korpus uteri. Di sebelah dorsal dari vesika urinaria feminina terdapat uterus dan vagina. Refleksi peritoneum dari permukaan superior vesika urinaria meluas sampai pada facies anterior uterus setinggi isthmus, sehingga corpus uteri terletak di sebelah kranial dari vesika urinaria yang kosong. Celah yang

Membran kloaka membentuk regio kaudal dari fetus. Dua jaringan melipat terbentuk dari bagian lateral dari kloaka (plika Rathke’s). yang merupakan sisa dari urachus. Ligamentum puboprostatikum laterale melekat pada ujung anterior arcus tendineus fascia pelvis dan meluas ke arah medial dan dorsal menuju ke pars superior capsula prostatica.7 Collum vesikae mempunyai hubungan dengan facies superior atau basis prostat. disebut ligamentum pubovesikalis. pada facies dorsalis simfisis osis pubis. tidak ada pemisah antara saluran kemih dan saluran pencernaan. pertumbuhan ke bawah dari septum rektal membagi kloaka menjadi vesika urinaria di bagian depan dan rektum di bagian belakang. suatu celah yang berada di antara rektum dan vesika urinaria. dan melanjutkan diri menjadi liamentum pubocervikale yang memfiksasi cerviks uteri serta bagian cranial vagina pada simfisis ossis pubis. Pembuluh-pembuluh darah vena dari plexus venosus vesikalis berjalan ke dorsal dari basis vesikae menuju ke vena iliaka interna.7 Dari apex vesikae sampai ke umbilicus terdapat ligamentum umbilicale medianum. pertumbuhan mesodermal antara lapisan ektoderm dan endoderm dari membran kloaka bilaminar menghasilkan suatu formasi otot abdomen bagian bawah dan tulang pelvis. Bagian kaudalnya dipisahkan dari rektum oleh vesikula seminalis dan bentuk duktus deferens. membentuk lantai spatium retro pubicum. membentuk plika umbilicalis media dan plika umbilicalis lateralis. Seiring pertumbuhannya. tetapi tidak berfungsi untuk memfiksasi collum vesikae.4 Pada tahap awal perkembangan. lalu melengkung pada permukaan anterior rektum.7 Etiopatologi Pada perkembangan normal. yang berjalan ke dorsal mencapai tepi lateral os sacrum. Setelah berlangsungnya pertumbuhan mesekim. Di antara basis vesika urinaria dengan vagina dan corpus uteri terdapat jaringan ikat longgar. Pada ujung kaudal dari kloaka. Lipatan ini bergerak ke medial saling mendekati untuk melengkapi pemisahan usus bagian belakang dari . berisi interstinum tenue.7 Pada pria peritoneum yang menutupi facies superior vesika urinaria meluas ke posterior membungkus duktus deferens dan bagian superior vesikula seminalis.terdapat di antara corpus uteri dan facies superior vesika urinaria dinamakan spatium uterovaginalis. Sisa arteria umbulicalis membentuk ligamentum umbilicale laterale. Ke arah postero lateral peritoneum membentuk plika sakrogenitalis. Ligamentum puboprostatikum mediale melekat pada pertengahan simfisis ossis pubis dan pada pihak lain melekat pada capsula prostatika. Ketiga ligamenta tersebut dibungkus oleh peritoneum parietale. yang meluas dari sisi lateral vesika urinaria menuju ke arcus tendineus fascia pelvis.7 Pada kedua jenis kelamin masih terdapat ligamentum lateral yang merupakan penebalan dari fascia pelvis. sebuah septum terbentuk (lipatan Toureux’s) yang membagi usus bagian belakang dengan ruang anterior. dibungkus oleh jaringan ikat longgar dan disebut ligamentum posterior. difiksasi oleh ligamentum puboprostatikum mediale dan ligamentum puboprostatikum laterale. Septum ini terbentuk ke arah kaudal. Basis vesika urinaria terletak menghadap ke dorsal dan agak ke kaudal.1. yang merupakan sinus urogenital. membentuk spatium retrovesikalis. terdapat ektoderm tepat di atas endoderm membentuk membran kloaka yang tipis.7 Collum vesika urinaria difiksasi oleh penebalan fascia pelvis.

MRI pada fetus ini diambil dengan metode single-shot rapid acquisition sequence dengan echo yang difokuskan kembali. menuju metanefrogenik blastema (prekusor dari ginjal matang). menyebabkan terjadinya ekstrofi. . Bagian atas dari sinus ini akan menjadi vesika urinaria. ruptur terjadi setelah septum uro-rektal memisahkan sinus urogenital dari rektum. Hal ini disebabkan oleh terpotongnya proses migrasi mesenkimal yang normal antara lembaran membran kloaka. dan bagian kaudalnya akan menjadi urethra.5 Pada gestasi hari kesepuluh.sinus urogenital. Salah satu teori menjelaskan adanya ketidakstabilan serta ruptur lanjut pada membran kloaka. Proses ini menghasilkan dua ruangan yaitu vesika urinaria dan rektum. ruptur lanjutan dari membran kloaka tanpa penguatan lapisan mesoderm. Diagnosis prenatal biasa dicurigai jika pada pemeriksaan berulang USG tidak ditemui pengisian buli-buli. Sinus urogenital dibagi antara orifisium dari dua saluran ini. namun tak satu pun yang dapat menjelaskan secara lengkap tentang penyebab kelainan yang terdapat pada ekstrofi vesika urinaria. pelebaran ramus pubis.5 Duktus mesonefrik (Wolfian) turun dari mesonefros bergabung dengan sinus urogenital. letak umbilikus yang lebih rendah dari biasanya. maka rupturnya mebran kloaka meninggalkan urethra dan vesika urinaria terbuka sebagai suatu lapisan mukosa di bagian bawah abdomen. yang kemudian menutup sempurna. Setelah terhubung. Menurut teori ini. Pada ekstrofi vesika urinaria.1 Pada negara maju telah dikembangkan suatu metode MRI pada fetus. bagian kaudal dari duktus mesonefrik (saluran pembuangan umum) bergabung ke dalam sinus urogenital. Jika mesoderm (yang akan menjadi otot-otot abdomen) belum memisahkan ektoderm dari endoderm antara alantois dan tuberkel genital.15 Pemisahan vesika urinaria dari rektum dan perkembangan otot-otot abdominal bagian anterior biasanya terjadi sebelum terjadi regresi pada membran kloaka.5 Walau terdapat beberapa teori tentang perkembangan ekstrofi vesika urinaria.5 Membran kloaka normalnya ruptur dan hanya meninggalkan sinus urogenital terbuka. dan peningkatan massa abdomen bagian bawah yang tidak sesuai masa kehamilan. Lipatan Tourneux’s dan plika Rathke’s bersama membentuk septum urorektal. membentuk otot halus di pertigaan antara dua orificium ureterik dan urethra. urin janin mengalir ke dalam sinus urogenital. Pada hari ke 37 gestasi.5 Diagnosis Diagnosis Prenatal Diagnosis in utero jarang tercapai pada ekstrofi vesika urinaria. Bagian kranial silinder tersebut meruncing membentuk kanalis vesiko-alantoik. Penggabungan ini pada akhirnya menyebabkan saluran yang terpisah antara ureter dan duktus mesonerfik ke dalam sinus urogenital. vesika urinaria berbentuk silinder. ureter mengosongkan ke sinus urogenital ke arah atas ke duktus mesonefrik. alat genital yang mengecil.1. Seiring perkembangan ginjal. meninggalkan ligamen umbilikus di medial. Pada teori ini dijelaskan adanya pertumbuhan abnormal yang mengakibatkan menebalnya membran kloaka.5 Ujung kaudal dari vesika urinaria yang sedang berkembang ini menebal. Jika membran kloaka ruptur sebelum mesoderm memisahkan bagian anterior vesika urinaria dengan dinding abdomen. maka dapat terjadi ekstrofi vesika urinaria. Pucuk ureter terbentuk dari duktus mesonefrik dan berkembang ke lateral.

dengan fungsi sphingter normal. phallus memendek dan lebar. Dinding abdomen tampak memanjang disebabkan oleh umbilikus letak rendah pada pinggir atas vesika urinaria. Tampak bukti diastasis tulang pubis.15 Pada alat genitalia laki-laki.Dengan demikian proses pengambilan ini meminimalisir efek dari gerakan fetus dengan menghasilkan gambar dalam waktu kurang dari sedetik. Sering dijumpai hernia inguinalis indirek (>80% pada laki-laki. Otot-otot rektus bercabang ke distal. Rotasi eksternal dari tulang-tulang innominatus menyebabkan posisi kaki-kaki saling menjauh di bagian distal (waddling gait/toe off) namun pada perkembangannya tidak memberikan kelainan orthopedik. dengan lengkungan ke atas (chordee dorsal). urethra terbuka ke arah dorsum penis dengan defisiensi korpus spongiosum dan menempel dengan longgar pada korpus kavernosum. Keadaan umum bayi yang lahir dengan kelainan ini tampak sebagai bayi yang lahir aterm. Vesika urinaria biasa terbuka pada bagian bawah abdomen. Anus terletak lebih ke anterior. Lapisan urethra yang terbuka berhubungan langsung dengan lapisan vesika urinaria. komponen dorsal dari preputium penis menghilang. dengan mukosa yang seluruhnya tampak keluar melalui suatu defek fascia triangular. Pada laki-laki. Pada pemeriksaan radiografi.2 Gambaran MRI pada ekstrofi buli-buli mencakup adanya massa jaringan lunak yang memanjang dari suatu defek yang besar di bagian dinding anterior infra umbilikus. Kelainan yang biasa terkait dengan ekstrofi vesika urinaria antara lain : 4. Otot-otot rektus yang bercabang tetap melekat pada pubis. foto polos abdomen posisi antero-posterior dan lateral menunjukkan jaringan lunak berbentuk globular muncul dari bagian anterior abdomen bagian bawah dan pelvis.15 Simphisis ossis pubis terpisah jauh. Coccygeus menghilang. klitoris menjadi bifida dengan labia yang bercabang di bagian superior.Epispadia Merupakan suatu kelainan kongenital yang selalu muncul dalam pembahasan ekstrofi vesika urinaria.15 Pemeriksaan Penunjang Pada pemeriksaan laboratorium. Letak anus sama dengan letak anus pada laki-laki dengan kelainan ini. >10% pada perempuan) karena lebarnya cincin inguinalis dan kurangnya kanalis oblikus inguinalis. Pada . Vagina terletak lebih anterior.11 Kelainan Penyerta Ekstrofi vesika urinaria biasanya terkait dengan beberapa masalah. Tidak adanya vesika urinaria yang normal. bersambung dengan tulang pubis yang terpisah lebar. Duktus ejakulatorius tampak antara lapisan prostat-urethra. informasi mengenai fungsi dasar ginjal penting sebelum dilakukan tindakan rekonstruksi terhadap ekstrofi vesika urinaria. sehingga penis akan tampak pendek.13 . Glands penis terbuka dan mendatar seperti sekop.15 Pada alat genitalia wanita.2 Diagnosis Pascanatal Ekstrofi vesika urinaria dapat terlihat jelas di kamar bersalin. Jarak antara umbilikus dan anus memendek. Dengan demikian urethra membuka lebih ke arah atas dari pada ke ujung penis. dan insersi tali pusat letak rendah juga mengindikasikan diagnosis tersebut.10.

Lebih jauh lagi. Hal ini disebabkan oleh tendon yang lebih pendek dari normal pada bagian atas penis. Saat ini penatalaksanaan yang tersedia mencakup beberapa jenis tindakan bedah yang dilakukan dalam jangka waktu beberapa tahun. . Pada ekstrofi vesika urinaria. rekonstruksi dinding abdomen. Penatalaksanaan Penatalaksanaan non-bedah Penatalaksanaan diawali dengan menangani keadaan umum pasien. Namun jika vesika urinaria menonjol saat menangis atau dapat didorong masuk ke rongga abdomen dengan bantuan jari. Hal ini menyebabkan pelvis mengarah ke luar. . tulang pubis gagal menyatu.Posisi anus yang lebih ke depan dari biasanya Pembukaan rektum lebih ke anterior. Pada awalnya penutupan dianggap belum tepat jika ukuran vesika urinaria berdiameter kurang dari 2.Kapasitas vesika urinaria kecil Berarti vesika urinaria tidak mampu menampung jumlah urin normal.Chordee dorsal Tertariknya penis ke arah abdomen dengan sedikit lengkungan ke bawah. Jenis penalaksanaan bergantung kepada tipe dan tingkat kelainan yang terjadi. dengan labia minora. rekonstruksi genital. dan dilanjutkan segera setelah tindakan bedah dilaksanakan.Diastasis tulang pubis Normalnya tulang pubis menyatu dan membentuk bagian depan dari pelvis untuk melindungi vesika urinaria. dan pada akhirnya kontinensia urin. Tindakan ini dikenal sebagai rekonstruksi fungsional bertahap. Hal ini menyebabkan kaki anak dengan ekstrofi vesika urinaria saling menjauh ketika mereka berdiri atau berjalan (toe out). . Tutupi vesika urinaria yang terbuka dengan menggunakan penutup plastik yang bersih. sehingga terbuka lebar.5 cm. . mengakibatkan terjadinya urin yang kembali ke ginjal (refluks) .perempuan. 13 Tujuan dari penatalaksanaan terhadap bayi yang lahir dengan ekstrofi vesika urinaria yaitu tertutupnya vesika urinaria. pembukaan urethra terletak diantara klitoris yang terbelah. Antibiotik profilaksis diberikan tiap hari setelah tindakan penutupan vesika urinaria. mengebabkan tidak adanya kontrol terhadap vesika urinaria. Terapi antibiotik dapat dimulai segera setelah pesalinan. Posisi ini tidak memberikan kelainan fungsi pencernaan.Posisi ureter yang tidak normal Ureter masuk ke vesika urinaria dengan posisi yang tidak normal. .14 Penatalaksanaan Bedah Bedah rekonstruksi dibutuhkan untuk memperbaiki ekstrofi vesika urinaria. penutupan vesika urinaria yang sangat kecil sekalipun akan menghemat jaringan. . maka kemungkinan memiliki volume yang lebih besar dibanding yang terlihat dan dapat berkembang seiring waktu. Hindari dari keadaan lembab dan munculnya titik-titik air yang dapat mengiritasi mukosa vesika urinaria yang tipis. Tindakan ini sebaiknya dimulai sejak periode neonatus. dan otot-otot dinding depan abdomen. urethra.Umbilikus letak rendah Umbilikus biasa tidak terlihat dan biasanya dibuang pada proses penutupan vesika urinaria. dan selanjutnya vesika urinaria tersebut .Leher vesika urinaria dan spingter yang menghilang Tidak adanya cincin otot yang mengontrol terbuka dan menutupnya pengeluaran vesika urinaria atau kontinensia.

Penatalaksaanan rekonstruksi fungsional bertahap terdiri dari tiga tahap. dilakukan saat kelahiran untuk melindungi saluran urinarius bagian atas dan mendukung rekonstruksi tahap lanjut. Melalui metode ini penutupan awal vesika urinaria.14 . Tahap II. fungsi vesika urinaria yang abnormal yang menyebabkan pengosongan vesika urinaria menjadi tidak adekuat. melalui perbaikan epispadia. dan untuk memungkinkan vesika urinaria diletakkan di dalam cincin pelvis yang tertutup dan terlindung. pada neonatus. setelah kira-kira umur 4 tahun. untuk memungkinkan kontinensia uri dan koreksi refluks vesikoureteral.5 Keganasan merupakan komplikasi yang sangat jarang terjadi pada kelainan ini. penurunan keadaan traktus urinarius bagian atas. dan mendukung kepercayaan diri. Abnormalitas pada bentuk dan ukuran alat genitalia juga dapat terjadi. Komplikasi pada perbaikan ekstrofi vesika urinaria antara lain kegagalan penutupan vesika urinaria. Pada akhirnya tahap III. tidak berfungsi normal setelah rekonstruksi dan dapat memburuk seiring waktu. Rekonstruksi bertujuan untuk mencapai kontinensia sosial. Bukti objektif maupun subjektif memperlihatkan bahwa vesika urinaria dengan ekstrofi pada kebanyakan pasien. Kontinensia diartikan sebagai kemampuan untuk tetap kering sampai setidaknya 3 jam. komplikasi ini menjadi lebih sering terjadi.14 Komplikasi Komplikasi dapat terjadi pada penderita ekstrofi vesika urinaria yang tidak dirawat. dan meningkatkan tahanan saluran keluar untuk mendukung perkembangan vesika urinaria. Kembalinya fungsi kontinensia dapat kembali sampai 75-90% setelah melalui rekonstruksi bertahap. maka akan diperlukan suatu tindakan osteotomi untuk memungkinkan penutupan yang baik. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain abnormalitas fungsi ginjal yang lebih banyak disebabkan abnormalitas sekunder (90%) dimana refluks vesikoureteral menyebabkan refluks nefropati yang menyebabkan gagal ginjal sekunder. yang memungkinkan penutupan pubis tanpa melakukan osteotomi. Komplikasi lain yaitu gangguan fungsi vesika urinaria dimana akan terjadi inkontinensia uri.14 Suatu metode terbaru dalam perbaikan ekstrofi vesika urinaria yaitu Perbaikan Primer Komplit. Tujuan dari tindakan ini yaitu untuk memperoleh siklus uri yang lebih awal. dimulai kira-kira pada umur 1 tahun. Tahap I. Adenokarsinoma menjadi jenis keganasan yang paling sering dilaporkan.14 Prognosis Prognosis pasien dengan ekstrofi vesika urinaria setelah pembedahan sangat baik. Prosedur ini mencakup perbaikan penis pada laki-laki. komplikasi pasca bedah juga dapat terjadi. ureteroplasti dan rekonstruksi genital dilakukan pada satu tahap.dapat ditambah dengan menggunakan potongan usus. Hasil dari tindakan ini cukup berhasil. cidera pada alat genitalia. Namun pada penderita yang tidak dirawat. dan pada beberapa pasien bahkan tidak memerlukan rekonstruksi lanjutan. Jika ditunda. namun biasanya dibutuhkan lebih dari satu prosedur. yang juga di sebabkan tingginya tekanan pada vesika urinaria.8. Selain itu pernah juga ditemukan squamous sel karsinoma maupun rhabdomyosarkoma5. Fungsi vesika urinaria dan/atau kontinensia uri dilaporkan bervariasi bergantung dari tipe rekonstruksi. Keuntungan lain dari penutupan yang dilakukan segera adalah tulang iliaka yang masih fleksibel. dan prolapsus vesika urinaria. Pada pasien yang telah menjalani terapi. Pada tahap ini dilakukan rekonstruksi leher vesika urinaria. Pentupan awal vesika urinaria diselesaikan dalam jangka waktu 72 jam setelah kelahiran. memperbaiki struktur genital.

Rowe MI. Mosby.14 DAFTAR PUSTAKA 1. Accessed on May 2007 12. Fricke BL. USA. USA. Connecticut. Accessed on May 2007 6. Appleton and Lange. Coran AG. Jogjakarta. Holcomb GW. Jong WD. Dunphy JE.epage=106. Soper RT. Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. Gearhart JP. Ziegler MM. Murphy JP. Ashcraft KW. Kumar S.asp?issn=0971-3026. volume=16. Avaliable at http://www. 1998 9. Operative Pediatric Surgery. fertilisasi dengan menghasilkan kehamilan yang viabel dimungkinkan pada pria pasca ekstrofi. USA. Rickham PP. Way LW. McGraw Hill Professional. Stuttgart. 2003 . Hatch DA. Pediatric Surgery.org/article. 1975 11. Sjamsuhidajat R. Rochadi. Pada pria dilaporkan memiliki kemampuan seksual yang normal. 5th edition. 1990 10. Missouri. Jakarta. Fonkaisrud EW. Stauffer UG. Prenatal MRI of Congenital Abdominal and Chest Wall Defects. Joshi MA.Fungsi seksual pada pria secara umum poten. Elsevier Saunders. Principles and Practice of Pediatric Surgery. Department of Surgery Sardjito General Hospital.edu/lumen/MEdEd/urology /nlbladdv. Gadjah Mada University. Indonesia. Prolapsus uteri pasca salin sering terjadi karena kondisi obnormal pelvis yang sudah ada sebelumnya. Extrophy and Epispadias. 2005 13. Buku Ajar Ilmu Bedah. Wanita pasca ekstrofi juga dapat hamil. California. namun beberapa kasus dilaporkan tidak adekuat karena kelainan kurvatura.aulast=Shah. Avaliable at http://www. Bladder Extrophy.luc. Surgery Insight: Advantages and Pitfalls of Surgical Techniques for the Correction of Bladder Exstrophy.ajronline. USA.year=2006.emedicine.issue=1. Daltro P. Normal and Abnormal Development of the Bladder. Urogenitalia. Avaliable at http://www. 1981 4. Indonesia. Husmann DA. Frimberger D. Avaliable at http://www.medscape. Rink RC. Georg Thieme Publishers Stuttgart. Pediatric Surgery.ijri.htm. 2002 14. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Makassar. Accessed on May 2007 3.com/ped/topic704. untuk menghindari cidera terhadap mekanisme kontinensia. Avaliable at http://www. Lange Medical Publications. 2002 8. 5. Bladder exstrophy – A case report. Germany. Susatya DH. Accessed on may 2007 15. Disarankan untuk bersalin secara Cesarean Section. Swenson’s Pediatric Surgery. USA. Klein-Fath BM. Ejakulasi rertograd atau obstruksi iatrogenik pada duktus ejakulatoris atau vas deferens setelah suatu tindakan pembedahan sering menunjukkan hasil yang abnormal pada analisis semen.com/viewarticle/523390. Current Surgical Diagnosis and Treatment. Weber TR. Luhulima JW. Shah AK. Azizkhan RG.spage=103. Yerkes EB. Accessed on May 2007 7.org/cgi/content/full/184/3/1010. Indonesia. Namun demikian. Synopsis of Pediatric Surgery.htm. Raffensperger JG.meddean. O’Neill JA. 2005 2. Grosfeld JL.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful