Ekstropi Vesica urinaria

Posted on 5 February 2011 by ArtikelBedah Pendahuluan Ekstrofi vesika urinaria merupakan suatu kelainan kongenital dimana bayi lahir dengan vesika urinaria yang terekspos. Kelainan ini dapat terlihat dengan jelas. Kelainan ini dapat terjadi karena gagal menutupnya dinding abdominal infraumbilikus anterior.9,13,15 Walaupun penyebab ekstrofi masih belum jelas, namun faktor genetik kemungkinan memilki peran. Ekstrofi vesika urinaria bukan suatu penyakit yang diturunkan dan bukan merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan atau tidak dilakukan oleh ibu selama kehamilannya. Kelainan ini bermula kira-kira antara minggu keempat hingga kesepuluh kehamilan dimana berbagai organ, jaringan dan otot mulai membentuk lapisan yang terpisah.13 Sebelum penanganan bedah ditemukan, penderita ekstrofi vesika urinaria harus berhadapan dengan masalah jangka panjang pada inkontinensia uri kronik, fungsi seksual yang tidak adekuat, meningkatnya resiko adenokarsinoma, dan penurunan fungsi ginjal.5 Penatalaksanaan pada penderita ekstrofi vesika urinaria bertujuan mempertahankan fungsi ginjal, mengembalikan kontinensia uri, dan mempertahankan atau menciptakan alat genitalia eksternal yang berfungsi normal.5,12 Meskipun memperlihatkan kelainan yang dramatis, anak dengan ekstrofi vesika urinaria hanya memperlihatkan sedikit masalah lain. Dengan melakukan suatu rekonstruksi yang baik, kebanyakan dapat melanjutkan kehidupannya juga dengan baik.12 Insidens Ekstrofi vesika urinaria marupakan suatu kelainan yang sangat jarang terjadi. Angka kejadiannya hanya berkisar 1:10.000 hingga 1:50.000 kelahiran hidup. Kelainan ini terjadi 3 hingga 6 kali lebih sering pada laki-laki dari pada perempuan.1,4,9,15 Adanya kemungkinan terkait genetik didukung peningkatan angka kejadian menjadi berkiras 1:275 kelahiran pada orangtua yang memiliki anak dengan kelainan ini akan memiliki anak dengan kelainan yang sama. Sebagai tambahan, seorang ibu dengan kelainan ini memiliki resiko 500 kali lebih besar untuk memiliki anak dengan kelainan yang sama.1,4,9,15 Anatomi Vesika urinaria adalah sebuah kantong yang dibentuk oleh jaringan ikat dan otot polos. Vesika urinaria berfungsi untuk tempat penyimpanan urin. Apabila terisi sampai 200 – 300 cm3 maka akan timbul keinginan untuk miksi. Miksi adalah suatu proses yang dapat dikendalikan, kecuali pada bayi dan anak-anak kecil merupakan suatu reflex.7 Vesika urinaria memiliki empat buah dinding, yaitu facies superior, facies infero-lateralis (2 buah) dan facies posterior. Facies superior dan bagian superior dari basis vesicae ditutupi oleh peritoneum, yang membentuk refleksi (lipatan) dari dinding lateral dan dinding ventral abdomen, di dekat tepi kranialis simfisis osis pubis.7 Pada wanita, vesika urinaria dalam keadaan kosong berada di sebelah kaudal korpus uteri. Di sebelah dorsal dari vesika urinaria feminina terdapat uterus dan vagina. Refleksi peritoneum dari permukaan superior vesika urinaria meluas sampai pada facies anterior uterus setinggi isthmus, sehingga corpus uteri terletak di sebelah kranial dari vesika urinaria yang kosong. Celah yang

Basis vesika urinaria terletak menghadap ke dorsal dan agak ke kaudal. tetapi tidak berfungsi untuk memfiksasi collum vesikae. Pada ujung kaudal dari kloaka. Bagian kaudalnya dipisahkan dari rektum oleh vesikula seminalis dan bentuk duktus deferens.7 Pada pria peritoneum yang menutupi facies superior vesika urinaria meluas ke posterior membungkus duktus deferens dan bagian superior vesikula seminalis.terdapat di antara corpus uteri dan facies superior vesika urinaria dinamakan spatium uterovaginalis. Setelah berlangsungnya pertumbuhan mesekim. Pembuluh-pembuluh darah vena dari plexus venosus vesikalis berjalan ke dorsal dari basis vesikae menuju ke vena iliaka interna. pertumbuhan mesodermal antara lapisan ektoderm dan endoderm dari membran kloaka bilaminar menghasilkan suatu formasi otot abdomen bagian bawah dan tulang pelvis. dan melanjutkan diri menjadi liamentum pubocervikale yang memfiksasi cerviks uteri serta bagian cranial vagina pada simfisis ossis pubis.7 Pada kedua jenis kelamin masih terdapat ligamentum lateral yang merupakan penebalan dari fascia pelvis. Di antara basis vesika urinaria dengan vagina dan corpus uteri terdapat jaringan ikat longgar. dibungkus oleh jaringan ikat longgar dan disebut ligamentum posterior. lalu melengkung pada permukaan anterior rektum. membentuk plika umbilicalis media dan plika umbilicalis lateralis. yang merupakan sisa dari urachus. yang meluas dari sisi lateral vesika urinaria menuju ke arcus tendineus fascia pelvis. Sisa arteria umbulicalis membentuk ligamentum umbilicale laterale.7 Collum vesikae mempunyai hubungan dengan facies superior atau basis prostat. suatu celah yang berada di antara rektum dan vesika urinaria. Ligamentum puboprostatikum laterale melekat pada ujung anterior arcus tendineus fascia pelvis dan meluas ke arah medial dan dorsal menuju ke pars superior capsula prostatica.4 Pada tahap awal perkembangan. Lipatan ini bergerak ke medial saling mendekati untuk melengkapi pemisahan usus bagian belakang dari . Dua jaringan melipat terbentuk dari bagian lateral dari kloaka (plika Rathke’s). sebuah septum terbentuk (lipatan Toureux’s) yang membagi usus bagian belakang dengan ruang anterior. pada facies dorsalis simfisis osis pubis. disebut ligamentum pubovesikalis. tidak ada pemisah antara saluran kemih dan saluran pencernaan. difiksasi oleh ligamentum puboprostatikum mediale dan ligamentum puboprostatikum laterale. Ligamentum puboprostatikum mediale melekat pada pertengahan simfisis ossis pubis dan pada pihak lain melekat pada capsula prostatika. yang merupakan sinus urogenital. Ke arah postero lateral peritoneum membentuk plika sakrogenitalis.7 Collum vesika urinaria difiksasi oleh penebalan fascia pelvis. Septum ini terbentuk ke arah kaudal.1. membentuk spatium retrovesikalis. yang berjalan ke dorsal mencapai tepi lateral os sacrum.7 Etiopatologi Pada perkembangan normal. Seiring pertumbuhannya. Ketiga ligamenta tersebut dibungkus oleh peritoneum parietale. terdapat ektoderm tepat di atas endoderm membentuk membran kloaka yang tipis.7 Dari apex vesikae sampai ke umbilicus terdapat ligamentum umbilicale medianum. Membran kloaka membentuk regio kaudal dari fetus. membentuk lantai spatium retro pubicum. berisi interstinum tenue. pertumbuhan ke bawah dari septum rektal membagi kloaka menjadi vesika urinaria di bagian depan dan rektum di bagian belakang.

maka rupturnya mebran kloaka meninggalkan urethra dan vesika urinaria terbuka sebagai suatu lapisan mukosa di bagian bawah abdomen. Diagnosis prenatal biasa dicurigai jika pada pemeriksaan berulang USG tidak ditemui pengisian buli-buli. maka dapat terjadi ekstrofi vesika urinaria. pelebaran ramus pubis.15 Pemisahan vesika urinaria dari rektum dan perkembangan otot-otot abdominal bagian anterior biasanya terjadi sebelum terjadi regresi pada membran kloaka.5 Pada gestasi hari kesepuluh. Proses ini menghasilkan dua ruangan yaitu vesika urinaria dan rektum. Lipatan Tourneux’s dan plika Rathke’s bersama membentuk septum urorektal. dan peningkatan massa abdomen bagian bawah yang tidak sesuai masa kehamilan. Pucuk ureter terbentuk dari duktus mesonefrik dan berkembang ke lateral. Bagian kranial silinder tersebut meruncing membentuk kanalis vesiko-alantoik. Penggabungan ini pada akhirnya menyebabkan saluran yang terpisah antara ureter dan duktus mesonerfik ke dalam sinus urogenital. Pada hari ke 37 gestasi.sinus urogenital. vesika urinaria berbentuk silinder. bagian kaudal dari duktus mesonefrik (saluran pembuangan umum) bergabung ke dalam sinus urogenital. Jika mesoderm (yang akan menjadi otot-otot abdomen) belum memisahkan ektoderm dari endoderm antara alantois dan tuberkel genital. membentuk otot halus di pertigaan antara dua orificium ureterik dan urethra. Hal ini disebabkan oleh terpotongnya proses migrasi mesenkimal yang normal antara lembaran membran kloaka.1 Pada negara maju telah dikembangkan suatu metode MRI pada fetus.5 Walau terdapat beberapa teori tentang perkembangan ekstrofi vesika urinaria. . Setelah terhubung.5 Diagnosis Diagnosis Prenatal Diagnosis in utero jarang tercapai pada ekstrofi vesika urinaria. Sinus urogenital dibagi antara orifisium dari dua saluran ini. ureter mengosongkan ke sinus urogenital ke arah atas ke duktus mesonefrik.5 Duktus mesonefrik (Wolfian) turun dari mesonefros bergabung dengan sinus urogenital. dan bagian kaudalnya akan menjadi urethra. meninggalkan ligamen umbilikus di medial. menuju metanefrogenik blastema (prekusor dari ginjal matang). Pada ekstrofi vesika urinaria.5 Membran kloaka normalnya ruptur dan hanya meninggalkan sinus urogenital terbuka. ruptur terjadi setelah septum uro-rektal memisahkan sinus urogenital dari rektum. MRI pada fetus ini diambil dengan metode single-shot rapid acquisition sequence dengan echo yang difokuskan kembali.5 Ujung kaudal dari vesika urinaria yang sedang berkembang ini menebal. Pada teori ini dijelaskan adanya pertumbuhan abnormal yang mengakibatkan menebalnya membran kloaka. urin janin mengalir ke dalam sinus urogenital. Seiring perkembangan ginjal. letak umbilikus yang lebih rendah dari biasanya. ruptur lanjutan dari membran kloaka tanpa penguatan lapisan mesoderm. alat genital yang mengecil. Bagian atas dari sinus ini akan menjadi vesika urinaria. Menurut teori ini. Jika membran kloaka ruptur sebelum mesoderm memisahkan bagian anterior vesika urinaria dengan dinding abdomen.1. menyebabkan terjadinya ekstrofi. yang kemudian menutup sempurna. Salah satu teori menjelaskan adanya ketidakstabilan serta ruptur lanjut pada membran kloaka. namun tak satu pun yang dapat menjelaskan secara lengkap tentang penyebab kelainan yang terdapat pada ekstrofi vesika urinaria.

13 . dengan mukosa yang seluruhnya tampak keluar melalui suatu defek fascia triangular. Kelainan yang biasa terkait dengan ekstrofi vesika urinaria antara lain : 4. Sering dijumpai hernia inguinalis indirek (>80% pada laki-laki. klitoris menjadi bifida dengan labia yang bercabang di bagian superior. phallus memendek dan lebar.15 Simphisis ossis pubis terpisah jauh.2 Gambaran MRI pada ekstrofi buli-buli mencakup adanya massa jaringan lunak yang memanjang dari suatu defek yang besar di bagian dinding anterior infra umbilikus.Dengan demikian proses pengambilan ini meminimalisir efek dari gerakan fetus dengan menghasilkan gambar dalam waktu kurang dari sedetik. dengan lengkungan ke atas (chordee dorsal). Duktus ejakulatorius tampak antara lapisan prostat-urethra. Tidak adanya vesika urinaria yang normal. Dengan demikian urethra membuka lebih ke arah atas dari pada ke ujung penis. sehingga penis akan tampak pendek. Vesika urinaria biasa terbuka pada bagian bawah abdomen. Dinding abdomen tampak memanjang disebabkan oleh umbilikus letak rendah pada pinggir atas vesika urinaria. Otot-otot rektus bercabang ke distal.15 Pada alat genitalia wanita.11 Kelainan Penyerta Ekstrofi vesika urinaria biasanya terkait dengan beberapa masalah. urethra terbuka ke arah dorsum penis dengan defisiensi korpus spongiosum dan menempel dengan longgar pada korpus kavernosum. Otot-otot rektus yang bercabang tetap melekat pada pubis. Pada laki-laki. Glands penis terbuka dan mendatar seperti sekop. Pada pemeriksaan radiografi. Lapisan urethra yang terbuka berhubungan langsung dengan lapisan vesika urinaria. dan insersi tali pusat letak rendah juga mengindikasikan diagnosis tersebut. bersambung dengan tulang pubis yang terpisah lebar. komponen dorsal dari preputium penis menghilang. Pada . Vagina terletak lebih anterior. Keadaan umum bayi yang lahir dengan kelainan ini tampak sebagai bayi yang lahir aterm. Jarak antara umbilikus dan anus memendek. Rotasi eksternal dari tulang-tulang innominatus menyebabkan posisi kaki-kaki saling menjauh di bagian distal (waddling gait/toe off) namun pada perkembangannya tidak memberikan kelainan orthopedik.2 Diagnosis Pascanatal Ekstrofi vesika urinaria dapat terlihat jelas di kamar bersalin. Anus terletak lebih ke anterior. foto polos abdomen posisi antero-posterior dan lateral menunjukkan jaringan lunak berbentuk globular muncul dari bagian anterior abdomen bagian bawah dan pelvis. informasi mengenai fungsi dasar ginjal penting sebelum dilakukan tindakan rekonstruksi terhadap ekstrofi vesika urinaria.10.15 Pada alat genitalia laki-laki. Coccygeus menghilang. >10% pada perempuan) karena lebarnya cincin inguinalis dan kurangnya kanalis oblikus inguinalis. Letak anus sama dengan letak anus pada laki-laki dengan kelainan ini. Tampak bukti diastasis tulang pubis.Epispadia Merupakan suatu kelainan kongenital yang selalu muncul dalam pembahasan ekstrofi vesika urinaria. dengan fungsi sphingter normal.15 Pemeriksaan Penunjang Pada pemeriksaan laboratorium.

Jenis penalaksanaan bergantung kepada tipe dan tingkat kelainan yang terjadi.perempuan. Antibiotik profilaksis diberikan tiap hari setelah tindakan penutupan vesika urinaria. Tindakan ini dikenal sebagai rekonstruksi fungsional bertahap. Terapi antibiotik dapat dimulai segera setelah pesalinan.14 Penatalaksanaan Bedah Bedah rekonstruksi dibutuhkan untuk memperbaiki ekstrofi vesika urinaria. Pada ekstrofi vesika urinaria.Chordee dorsal Tertariknya penis ke arah abdomen dengan sedikit lengkungan ke bawah. Hindari dari keadaan lembab dan munculnya titik-titik air yang dapat mengiritasi mukosa vesika urinaria yang tipis. rekonstruksi dinding abdomen.Posisi ureter yang tidak normal Ureter masuk ke vesika urinaria dengan posisi yang tidak normal. Posisi ini tidak memberikan kelainan fungsi pencernaan. penutupan vesika urinaria yang sangat kecil sekalipun akan menghemat jaringan. maka kemungkinan memiliki volume yang lebih besar dibanding yang terlihat dan dapat berkembang seiring waktu. dan otot-otot dinding depan abdomen.Leher vesika urinaria dan spingter yang menghilang Tidak adanya cincin otot yang mengontrol terbuka dan menutupnya pengeluaran vesika urinaria atau kontinensia. 13 Tujuan dari penatalaksanaan terhadap bayi yang lahir dengan ekstrofi vesika urinaria yaitu tertutupnya vesika urinaria.Posisi anus yang lebih ke depan dari biasanya Pembukaan rektum lebih ke anterior. Saat ini penatalaksanaan yang tersedia mencakup beberapa jenis tindakan bedah yang dilakukan dalam jangka waktu beberapa tahun. Lebih jauh lagi. Tutupi vesika urinaria yang terbuka dengan menggunakan penutup plastik yang bersih. dengan labia minora. mengakibatkan terjadinya urin yang kembali ke ginjal (refluks) . mengebabkan tidak adanya kontrol terhadap vesika urinaria. . Namun jika vesika urinaria menonjol saat menangis atau dapat didorong masuk ke rongga abdomen dengan bantuan jari. Tindakan ini sebaiknya dimulai sejak periode neonatus. dan dilanjutkan segera setelah tindakan bedah dilaksanakan. . dan selanjutnya vesika urinaria tersebut . Penatalaksanaan Penatalaksanaan non-bedah Penatalaksanaan diawali dengan menangani keadaan umum pasien. dan pada akhirnya kontinensia urin. urethra. . Hal ini disebabkan oleh tendon yang lebih pendek dari normal pada bagian atas penis. Hal ini menyebabkan kaki anak dengan ekstrofi vesika urinaria saling menjauh ketika mereka berdiri atau berjalan (toe out). pembukaan urethra terletak diantara klitoris yang terbelah.5 cm. tulang pubis gagal menyatu. rekonstruksi genital.Umbilikus letak rendah Umbilikus biasa tidak terlihat dan biasanya dibuang pada proses penutupan vesika urinaria. Pada awalnya penutupan dianggap belum tepat jika ukuran vesika urinaria berdiameter kurang dari 2.Kapasitas vesika urinaria kecil Berarti vesika urinaria tidak mampu menampung jumlah urin normal. Hal ini menyebabkan pelvis mengarah ke luar. . sehingga terbuka lebar. . .Diastasis tulang pubis Normalnya tulang pubis menyatu dan membentuk bagian depan dari pelvis untuk melindungi vesika urinaria.

Tahap I. namun biasanya dibutuhkan lebih dari satu prosedur. penurunan keadaan traktus urinarius bagian atas.dapat ditambah dengan menggunakan potongan usus. Abnormalitas pada bentuk dan ukuran alat genitalia juga dapat terjadi. Penatalaksaanan rekonstruksi fungsional bertahap terdiri dari tiga tahap. Hasil dari tindakan ini cukup berhasil. Komplikasi lain yaitu gangguan fungsi vesika urinaria dimana akan terjadi inkontinensia uri. tidak berfungsi normal setelah rekonstruksi dan dapat memburuk seiring waktu. Pada pasien yang telah menjalani terapi. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain abnormalitas fungsi ginjal yang lebih banyak disebabkan abnormalitas sekunder (90%) dimana refluks vesikoureteral menyebabkan refluks nefropati yang menyebabkan gagal ginjal sekunder. Adenokarsinoma menjadi jenis keganasan yang paling sering dilaporkan. ureteroplasti dan rekonstruksi genital dilakukan pada satu tahap.14 Suatu metode terbaru dalam perbaikan ekstrofi vesika urinaria yaitu Perbaikan Primer Komplit. Tujuan dari tindakan ini yaitu untuk memperoleh siklus uri yang lebih awal. yang memungkinkan penutupan pubis tanpa melakukan osteotomi. dan meningkatkan tahanan saluran keluar untuk mendukung perkembangan vesika urinaria. Rekonstruksi bertujuan untuk mencapai kontinensia sosial. komplikasi ini menjadi lebih sering terjadi. dimulai kira-kira pada umur 1 tahun. Jika ditunda. dilakukan saat kelahiran untuk melindungi saluran urinarius bagian atas dan mendukung rekonstruksi tahap lanjut. Fungsi vesika urinaria dan/atau kontinensia uri dilaporkan bervariasi bergantung dari tipe rekonstruksi. Tahap II. memperbaiki struktur genital. setelah kira-kira umur 4 tahun. Bukti objektif maupun subjektif memperlihatkan bahwa vesika urinaria dengan ekstrofi pada kebanyakan pasien.14 . cidera pada alat genitalia. Komplikasi pada perbaikan ekstrofi vesika urinaria antara lain kegagalan penutupan vesika urinaria. dan prolapsus vesika urinaria.5 Keganasan merupakan komplikasi yang sangat jarang terjadi pada kelainan ini. komplikasi pasca bedah juga dapat terjadi.14 Prognosis Prognosis pasien dengan ekstrofi vesika urinaria setelah pembedahan sangat baik. dan pada beberapa pasien bahkan tidak memerlukan rekonstruksi lanjutan. Selain itu pernah juga ditemukan squamous sel karsinoma maupun rhabdomyosarkoma5. melalui perbaikan epispadia. Kembalinya fungsi kontinensia dapat kembali sampai 75-90% setelah melalui rekonstruksi bertahap. Prosedur ini mencakup perbaikan penis pada laki-laki. Keuntungan lain dari penutupan yang dilakukan segera adalah tulang iliaka yang masih fleksibel. Kontinensia diartikan sebagai kemampuan untuk tetap kering sampai setidaknya 3 jam.14 Komplikasi Komplikasi dapat terjadi pada penderita ekstrofi vesika urinaria yang tidak dirawat. dan mendukung kepercayaan diri. Pada tahap ini dilakukan rekonstruksi leher vesika urinaria. pada neonatus. Melalui metode ini penutupan awal vesika urinaria. Namun pada penderita yang tidak dirawat. Pentupan awal vesika urinaria diselesaikan dalam jangka waktu 72 jam setelah kelahiran. Pada akhirnya tahap III. yang juga di sebabkan tingginya tekanan pada vesika urinaria. dan untuk memungkinkan vesika urinaria diletakkan di dalam cincin pelvis yang tertutup dan terlindung. untuk memungkinkan kontinensia uri dan koreksi refluks vesikoureteral.8. maka akan diperlukan suatu tindakan osteotomi untuk memungkinkan penutupan yang baik. fungsi vesika urinaria yang abnormal yang menyebabkan pengosongan vesika urinaria menjadi tidak adekuat.

Kumar S. Sjamsuhidajat R. Pada pria dilaporkan memiliki kemampuan seksual yang normal. 2002 8. Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. Rickham PP. Operative Pediatric Surgery. Elsevier Saunders.aulast=Shah. Avaliable at http://www. Accessed on May 2007 3. Daltro P.org/cgi/content/full/184/3/1010. Indonesia.14 DAFTAR PUSTAKA 1. 2005 2.luc. namun beberapa kasus dilaporkan tidak adekuat karena kelainan kurvatura. 5th edition.asp?issn=0971-3026.org/article. Avaliable at http://www. Appleton and Lange. USA. 1981 4. Buku Ajar Ilmu Bedah.spage=103. Fonkaisrud EW. Rowe MI. Missouri. Surgery Insight: Advantages and Pitfalls of Surgical Techniques for the Correction of Bladder Exstrophy.edu/lumen/MEdEd/urology /nlbladdv.emedicine.issue=1. Bladder exstrophy – A case report. Pediatric Surgery. Shah AK.meddean.epage=106. Stuttgart. Way LW. Dunphy JE. Stauffer UG. Ejakulasi rertograd atau obstruksi iatrogenik pada duktus ejakulatoris atau vas deferens setelah suatu tindakan pembedahan sering menunjukkan hasil yang abnormal pada analisis semen. Coran AG. Principles and Practice of Pediatric Surgery. USA. Holcomb GW. Fricke BL. Jong WD. Frimberger D. 2005 13. Accessed on May 2007 12. Extrophy and Epispadias.year=2006. Accessed on May 2007 6. O’Neill JA. Hatch DA. Synopsis of Pediatric Surgery. Georg Thieme Publishers Stuttgart. Department of Surgery Sardjito General Hospital. Accessed on may 2007 15. Mosby. Klein-Fath BM.Fungsi seksual pada pria secara umum poten. Avaliable at http://www. Bladder Extrophy. Weber TR. Rochadi. Ziegler MM. California. Rink RC. fertilisasi dengan menghasilkan kehamilan yang viabel dimungkinkan pada pria pasca ekstrofi. Germany. Indonesia. untuk menghindari cidera terhadap mekanisme kontinensia. Jogjakarta. Joshi MA. Current Surgical Diagnosis and Treatment. volume=16. Accessed on May 2007 7. 1975 11. Raffensperger JG. Azizkhan RG. Ashcraft KW. Pediatric Surgery. McGraw Hill Professional. Yerkes EB. Soper RT. 2002 14. Husmann DA. Prolapsus uteri pasca salin sering terjadi karena kondisi obnormal pelvis yang sudah ada sebelumnya. Gadjah Mada University. USA. USA.com/ped/topic704. 5. Makassar. Avaliable at http://www.com/viewarticle/523390. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2003 . Susatya DH. Namun demikian. Wanita pasca ekstrofi juga dapat hamil. Normal and Abnormal Development of the Bladder. Grosfeld JL.ijri. Jakarta. Lange Medical Publications. 1990 10. USA.htm. Luhulima JW. Disarankan untuk bersalin secara Cesarean Section. Indonesia. Prenatal MRI of Congenital Abdominal and Chest Wall Defects.ajronline. Avaliable at http://www. Swenson’s Pediatric Surgery. Murphy JP. Urogenitalia. 1998 9.htm. Gearhart JP. Connecticut.medscape.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful