Ekstropi Vesica urinaria

Posted on 5 February 2011 by ArtikelBedah Pendahuluan Ekstrofi vesika urinaria merupakan suatu kelainan kongenital dimana bayi lahir dengan vesika urinaria yang terekspos. Kelainan ini dapat terlihat dengan jelas. Kelainan ini dapat terjadi karena gagal menutupnya dinding abdominal infraumbilikus anterior.9,13,15 Walaupun penyebab ekstrofi masih belum jelas, namun faktor genetik kemungkinan memilki peran. Ekstrofi vesika urinaria bukan suatu penyakit yang diturunkan dan bukan merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan atau tidak dilakukan oleh ibu selama kehamilannya. Kelainan ini bermula kira-kira antara minggu keempat hingga kesepuluh kehamilan dimana berbagai organ, jaringan dan otot mulai membentuk lapisan yang terpisah.13 Sebelum penanganan bedah ditemukan, penderita ekstrofi vesika urinaria harus berhadapan dengan masalah jangka panjang pada inkontinensia uri kronik, fungsi seksual yang tidak adekuat, meningkatnya resiko adenokarsinoma, dan penurunan fungsi ginjal.5 Penatalaksanaan pada penderita ekstrofi vesika urinaria bertujuan mempertahankan fungsi ginjal, mengembalikan kontinensia uri, dan mempertahankan atau menciptakan alat genitalia eksternal yang berfungsi normal.5,12 Meskipun memperlihatkan kelainan yang dramatis, anak dengan ekstrofi vesika urinaria hanya memperlihatkan sedikit masalah lain. Dengan melakukan suatu rekonstruksi yang baik, kebanyakan dapat melanjutkan kehidupannya juga dengan baik.12 Insidens Ekstrofi vesika urinaria marupakan suatu kelainan yang sangat jarang terjadi. Angka kejadiannya hanya berkisar 1:10.000 hingga 1:50.000 kelahiran hidup. Kelainan ini terjadi 3 hingga 6 kali lebih sering pada laki-laki dari pada perempuan.1,4,9,15 Adanya kemungkinan terkait genetik didukung peningkatan angka kejadian menjadi berkiras 1:275 kelahiran pada orangtua yang memiliki anak dengan kelainan ini akan memiliki anak dengan kelainan yang sama. Sebagai tambahan, seorang ibu dengan kelainan ini memiliki resiko 500 kali lebih besar untuk memiliki anak dengan kelainan yang sama.1,4,9,15 Anatomi Vesika urinaria adalah sebuah kantong yang dibentuk oleh jaringan ikat dan otot polos. Vesika urinaria berfungsi untuk tempat penyimpanan urin. Apabila terisi sampai 200 – 300 cm3 maka akan timbul keinginan untuk miksi. Miksi adalah suatu proses yang dapat dikendalikan, kecuali pada bayi dan anak-anak kecil merupakan suatu reflex.7 Vesika urinaria memiliki empat buah dinding, yaitu facies superior, facies infero-lateralis (2 buah) dan facies posterior. Facies superior dan bagian superior dari basis vesicae ditutupi oleh peritoneum, yang membentuk refleksi (lipatan) dari dinding lateral dan dinding ventral abdomen, di dekat tepi kranialis simfisis osis pubis.7 Pada wanita, vesika urinaria dalam keadaan kosong berada di sebelah kaudal korpus uteri. Di sebelah dorsal dari vesika urinaria feminina terdapat uterus dan vagina. Refleksi peritoneum dari permukaan superior vesika urinaria meluas sampai pada facies anterior uterus setinggi isthmus, sehingga corpus uteri terletak di sebelah kranial dari vesika urinaria yang kosong. Celah yang

yang merupakan sinus urogenital.7 Pada pria peritoneum yang menutupi facies superior vesika urinaria meluas ke posterior membungkus duktus deferens dan bagian superior vesikula seminalis. suatu celah yang berada di antara rektum dan vesika urinaria.1. Ke arah postero lateral peritoneum membentuk plika sakrogenitalis. Di antara basis vesika urinaria dengan vagina dan corpus uteri terdapat jaringan ikat longgar. Setelah berlangsungnya pertumbuhan mesekim. dibungkus oleh jaringan ikat longgar dan disebut ligamentum posterior. difiksasi oleh ligamentum puboprostatikum mediale dan ligamentum puboprostatikum laterale. Septum ini terbentuk ke arah kaudal. tetapi tidak berfungsi untuk memfiksasi collum vesikae. Lipatan ini bergerak ke medial saling mendekati untuk melengkapi pemisahan usus bagian belakang dari . terdapat ektoderm tepat di atas endoderm membentuk membran kloaka yang tipis. Pembuluh-pembuluh darah vena dari plexus venosus vesikalis berjalan ke dorsal dari basis vesikae menuju ke vena iliaka interna. yang merupakan sisa dari urachus. pada facies dorsalis simfisis osis pubis. tidak ada pemisah antara saluran kemih dan saluran pencernaan. disebut ligamentum pubovesikalis. membentuk lantai spatium retro pubicum. dan melanjutkan diri menjadi liamentum pubocervikale yang memfiksasi cerviks uteri serta bagian cranial vagina pada simfisis ossis pubis. Membran kloaka membentuk regio kaudal dari fetus. Ligamentum puboprostatikum laterale melekat pada ujung anterior arcus tendineus fascia pelvis dan meluas ke arah medial dan dorsal menuju ke pars superior capsula prostatica.4 Pada tahap awal perkembangan. lalu melengkung pada permukaan anterior rektum. membentuk spatium retrovesikalis. membentuk plika umbilicalis media dan plika umbilicalis lateralis. Seiring pertumbuhannya. Ligamentum puboprostatikum mediale melekat pada pertengahan simfisis ossis pubis dan pada pihak lain melekat pada capsula prostatika. pertumbuhan mesodermal antara lapisan ektoderm dan endoderm dari membran kloaka bilaminar menghasilkan suatu formasi otot abdomen bagian bawah dan tulang pelvis. sebuah septum terbentuk (lipatan Toureux’s) yang membagi usus bagian belakang dengan ruang anterior.7 Pada kedua jenis kelamin masih terdapat ligamentum lateral yang merupakan penebalan dari fascia pelvis. yang meluas dari sisi lateral vesika urinaria menuju ke arcus tendineus fascia pelvis. Bagian kaudalnya dipisahkan dari rektum oleh vesikula seminalis dan bentuk duktus deferens. pertumbuhan ke bawah dari septum rektal membagi kloaka menjadi vesika urinaria di bagian depan dan rektum di bagian belakang. Pada ujung kaudal dari kloaka.7 Collum vesika urinaria difiksasi oleh penebalan fascia pelvis. Ketiga ligamenta tersebut dibungkus oleh peritoneum parietale. yang berjalan ke dorsal mencapai tepi lateral os sacrum. Sisa arteria umbulicalis membentuk ligamentum umbilicale laterale. Dua jaringan melipat terbentuk dari bagian lateral dari kloaka (plika Rathke’s).7 Collum vesikae mempunyai hubungan dengan facies superior atau basis prostat.7 Dari apex vesikae sampai ke umbilicus terdapat ligamentum umbilicale medianum.terdapat di antara corpus uteri dan facies superior vesika urinaria dinamakan spatium uterovaginalis.7 Etiopatologi Pada perkembangan normal. Basis vesika urinaria terletak menghadap ke dorsal dan agak ke kaudal. berisi interstinum tenue.

Seiring perkembangan ginjal.1. Diagnosis prenatal biasa dicurigai jika pada pemeriksaan berulang USG tidak ditemui pengisian buli-buli. Jika membran kloaka ruptur sebelum mesoderm memisahkan bagian anterior vesika urinaria dengan dinding abdomen. .sinus urogenital. yang kemudian menutup sempurna. Lipatan Tourneux’s dan plika Rathke’s bersama membentuk septum urorektal. menuju metanefrogenik blastema (prekusor dari ginjal matang).15 Pemisahan vesika urinaria dari rektum dan perkembangan otot-otot abdominal bagian anterior biasanya terjadi sebelum terjadi regresi pada membran kloaka. membentuk otot halus di pertigaan antara dua orificium ureterik dan urethra. Pada hari ke 37 gestasi. ureter mengosongkan ke sinus urogenital ke arah atas ke duktus mesonefrik. Hal ini disebabkan oleh terpotongnya proses migrasi mesenkimal yang normal antara lembaran membran kloaka.5 Ujung kaudal dari vesika urinaria yang sedang berkembang ini menebal. maka dapat terjadi ekstrofi vesika urinaria. Penggabungan ini pada akhirnya menyebabkan saluran yang terpisah antara ureter dan duktus mesonerfik ke dalam sinus urogenital. ruptur terjadi setelah septum uro-rektal memisahkan sinus urogenital dari rektum.5 Diagnosis Diagnosis Prenatal Diagnosis in utero jarang tercapai pada ekstrofi vesika urinaria. urin janin mengalir ke dalam sinus urogenital. Pucuk ureter terbentuk dari duktus mesonefrik dan berkembang ke lateral. MRI pada fetus ini diambil dengan metode single-shot rapid acquisition sequence dengan echo yang difokuskan kembali.5 Duktus mesonefrik (Wolfian) turun dari mesonefros bergabung dengan sinus urogenital.5 Pada gestasi hari kesepuluh. Bagian atas dari sinus ini akan menjadi vesika urinaria. Jika mesoderm (yang akan menjadi otot-otot abdomen) belum memisahkan ektoderm dari endoderm antara alantois dan tuberkel genital.5 Membran kloaka normalnya ruptur dan hanya meninggalkan sinus urogenital terbuka. meninggalkan ligamen umbilikus di medial. Sinus urogenital dibagi antara orifisium dari dua saluran ini. maka rupturnya mebran kloaka meninggalkan urethra dan vesika urinaria terbuka sebagai suatu lapisan mukosa di bagian bawah abdomen. Pada ekstrofi vesika urinaria.1 Pada negara maju telah dikembangkan suatu metode MRI pada fetus. Menurut teori ini. Salah satu teori menjelaskan adanya ketidakstabilan serta ruptur lanjut pada membran kloaka. Proses ini menghasilkan dua ruangan yaitu vesika urinaria dan rektum. pelebaran ramus pubis. ruptur lanjutan dari membran kloaka tanpa penguatan lapisan mesoderm. menyebabkan terjadinya ekstrofi. dan bagian kaudalnya akan menjadi urethra.5 Walau terdapat beberapa teori tentang perkembangan ekstrofi vesika urinaria. dan peningkatan massa abdomen bagian bawah yang tidak sesuai masa kehamilan. bagian kaudal dari duktus mesonefrik (saluran pembuangan umum) bergabung ke dalam sinus urogenital. vesika urinaria berbentuk silinder. namun tak satu pun yang dapat menjelaskan secara lengkap tentang penyebab kelainan yang terdapat pada ekstrofi vesika urinaria. alat genital yang mengecil. letak umbilikus yang lebih rendah dari biasanya. Setelah terhubung. Bagian kranial silinder tersebut meruncing membentuk kanalis vesiko-alantoik. Pada teori ini dijelaskan adanya pertumbuhan abnormal yang mengakibatkan menebalnya membran kloaka.

Coccygeus menghilang. Otot-otot rektus bercabang ke distal. phallus memendek dan lebar. Pada pemeriksaan radiografi. dan insersi tali pusat letak rendah juga mengindikasikan diagnosis tersebut. Duktus ejakulatorius tampak antara lapisan prostat-urethra. Tampak bukti diastasis tulang pubis. Tidak adanya vesika urinaria yang normal. Pada . Anus terletak lebih ke anterior. Rotasi eksternal dari tulang-tulang innominatus menyebabkan posisi kaki-kaki saling menjauh di bagian distal (waddling gait/toe off) namun pada perkembangannya tidak memberikan kelainan orthopedik. Keadaan umum bayi yang lahir dengan kelainan ini tampak sebagai bayi yang lahir aterm. klitoris menjadi bifida dengan labia yang bercabang di bagian superior.2 Gambaran MRI pada ekstrofi buli-buli mencakup adanya massa jaringan lunak yang memanjang dari suatu defek yang besar di bagian dinding anterior infra umbilikus.15 Simphisis ossis pubis terpisah jauh. Lapisan urethra yang terbuka berhubungan langsung dengan lapisan vesika urinaria. urethra terbuka ke arah dorsum penis dengan defisiensi korpus spongiosum dan menempel dengan longgar pada korpus kavernosum.10. Pada laki-laki. sehingga penis akan tampak pendek. foto polos abdomen posisi antero-posterior dan lateral menunjukkan jaringan lunak berbentuk globular muncul dari bagian anterior abdomen bagian bawah dan pelvis. Kelainan yang biasa terkait dengan ekstrofi vesika urinaria antara lain : 4. Glands penis terbuka dan mendatar seperti sekop. dengan lengkungan ke atas (chordee dorsal). Otot-otot rektus yang bercabang tetap melekat pada pubis. >10% pada perempuan) karena lebarnya cincin inguinalis dan kurangnya kanalis oblikus inguinalis. bersambung dengan tulang pubis yang terpisah lebar. Sering dijumpai hernia inguinalis indirek (>80% pada laki-laki. dengan mukosa yang seluruhnya tampak keluar melalui suatu defek fascia triangular. Vagina terletak lebih anterior.2 Diagnosis Pascanatal Ekstrofi vesika urinaria dapat terlihat jelas di kamar bersalin.13 . dengan fungsi sphingter normal. informasi mengenai fungsi dasar ginjal penting sebelum dilakukan tindakan rekonstruksi terhadap ekstrofi vesika urinaria. Dinding abdomen tampak memanjang disebabkan oleh umbilikus letak rendah pada pinggir atas vesika urinaria.15 Pemeriksaan Penunjang Pada pemeriksaan laboratorium. Letak anus sama dengan letak anus pada laki-laki dengan kelainan ini. Jarak antara umbilikus dan anus memendek. Vesika urinaria biasa terbuka pada bagian bawah abdomen.15 Pada alat genitalia wanita.Epispadia Merupakan suatu kelainan kongenital yang selalu muncul dalam pembahasan ekstrofi vesika urinaria.15 Pada alat genitalia laki-laki.Dengan demikian proses pengambilan ini meminimalisir efek dari gerakan fetus dengan menghasilkan gambar dalam waktu kurang dari sedetik. Dengan demikian urethra membuka lebih ke arah atas dari pada ke ujung penis.11 Kelainan Penyerta Ekstrofi vesika urinaria biasanya terkait dengan beberapa masalah. komponen dorsal dari preputium penis menghilang.

Tutupi vesika urinaria yang terbuka dengan menggunakan penutup plastik yang bersih.perempuan. mengakibatkan terjadinya urin yang kembali ke ginjal (refluks) .Leher vesika urinaria dan spingter yang menghilang Tidak adanya cincin otot yang mengontrol terbuka dan menutupnya pengeluaran vesika urinaria atau kontinensia. Tindakan ini sebaiknya dimulai sejak periode neonatus. dan selanjutnya vesika urinaria tersebut . Antibiotik profilaksis diberikan tiap hari setelah tindakan penutupan vesika urinaria. rekonstruksi dinding abdomen. Tindakan ini dikenal sebagai rekonstruksi fungsional bertahap. rekonstruksi genital. sehingga terbuka lebar. Jenis penalaksanaan bergantung kepada tipe dan tingkat kelainan yang terjadi.Kapasitas vesika urinaria kecil Berarti vesika urinaria tidak mampu menampung jumlah urin normal. penutupan vesika urinaria yang sangat kecil sekalipun akan menghemat jaringan. mengebabkan tidak adanya kontrol terhadap vesika urinaria.Diastasis tulang pubis Normalnya tulang pubis menyatu dan membentuk bagian depan dari pelvis untuk melindungi vesika urinaria. Pada ekstrofi vesika urinaria.Umbilikus letak rendah Umbilikus biasa tidak terlihat dan biasanya dibuang pada proses penutupan vesika urinaria. Lebih jauh lagi. Hal ini menyebabkan kaki anak dengan ekstrofi vesika urinaria saling menjauh ketika mereka berdiri atau berjalan (toe out). tulang pubis gagal menyatu. urethra. pembukaan urethra terletak diantara klitoris yang terbelah. Pada awalnya penutupan dianggap belum tepat jika ukuran vesika urinaria berdiameter kurang dari 2.5 cm. Terapi antibiotik dapat dimulai segera setelah pesalinan. maka kemungkinan memiliki volume yang lebih besar dibanding yang terlihat dan dapat berkembang seiring waktu. Hindari dari keadaan lembab dan munculnya titik-titik air yang dapat mengiritasi mukosa vesika urinaria yang tipis. . Hal ini menyebabkan pelvis mengarah ke luar.Posisi ureter yang tidak normal Ureter masuk ke vesika urinaria dengan posisi yang tidak normal. . dengan labia minora. dan dilanjutkan segera setelah tindakan bedah dilaksanakan. Penatalaksanaan Penatalaksanaan non-bedah Penatalaksanaan diawali dengan menangani keadaan umum pasien.Chordee dorsal Tertariknya penis ke arah abdomen dengan sedikit lengkungan ke bawah. . . . Hal ini disebabkan oleh tendon yang lebih pendek dari normal pada bagian atas penis. . Saat ini penatalaksanaan yang tersedia mencakup beberapa jenis tindakan bedah yang dilakukan dalam jangka waktu beberapa tahun. dan pada akhirnya kontinensia urin.Posisi anus yang lebih ke depan dari biasanya Pembukaan rektum lebih ke anterior.14 Penatalaksanaan Bedah Bedah rekonstruksi dibutuhkan untuk memperbaiki ekstrofi vesika urinaria. Namun jika vesika urinaria menonjol saat menangis atau dapat didorong masuk ke rongga abdomen dengan bantuan jari. 13 Tujuan dari penatalaksanaan terhadap bayi yang lahir dengan ekstrofi vesika urinaria yaitu tertutupnya vesika urinaria. Posisi ini tidak memberikan kelainan fungsi pencernaan. dan otot-otot dinding depan abdomen.

Adenokarsinoma menjadi jenis keganasan yang paling sering dilaporkan. Komplikasi pada perbaikan ekstrofi vesika urinaria antara lain kegagalan penutupan vesika urinaria. Melalui metode ini penutupan awal vesika urinaria. Tahap I. pada neonatus. ureteroplasti dan rekonstruksi genital dilakukan pada satu tahap.14 Prognosis Prognosis pasien dengan ekstrofi vesika urinaria setelah pembedahan sangat baik. Pada akhirnya tahap III. Pentupan awal vesika urinaria diselesaikan dalam jangka waktu 72 jam setelah kelahiran. cidera pada alat genitalia. Abnormalitas pada bentuk dan ukuran alat genitalia juga dapat terjadi. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain abnormalitas fungsi ginjal yang lebih banyak disebabkan abnormalitas sekunder (90%) dimana refluks vesikoureteral menyebabkan refluks nefropati yang menyebabkan gagal ginjal sekunder.14 .5 Keganasan merupakan komplikasi yang sangat jarang terjadi pada kelainan ini. Fungsi vesika urinaria dan/atau kontinensia uri dilaporkan bervariasi bergantung dari tipe rekonstruksi. Pada tahap ini dilakukan rekonstruksi leher vesika urinaria. setelah kira-kira umur 4 tahun. Komplikasi lain yaitu gangguan fungsi vesika urinaria dimana akan terjadi inkontinensia uri. Kembalinya fungsi kontinensia dapat kembali sampai 75-90% setelah melalui rekonstruksi bertahap. Bukti objektif maupun subjektif memperlihatkan bahwa vesika urinaria dengan ekstrofi pada kebanyakan pasien. Rekonstruksi bertujuan untuk mencapai kontinensia sosial. Penatalaksaanan rekonstruksi fungsional bertahap terdiri dari tiga tahap. penurunan keadaan traktus urinarius bagian atas. Kontinensia diartikan sebagai kemampuan untuk tetap kering sampai setidaknya 3 jam. Selain itu pernah juga ditemukan squamous sel karsinoma maupun rhabdomyosarkoma5.8. Pada pasien yang telah menjalani terapi. Keuntungan lain dari penutupan yang dilakukan segera adalah tulang iliaka yang masih fleksibel. Namun pada penderita yang tidak dirawat. Prosedur ini mencakup perbaikan penis pada laki-laki. yang juga di sebabkan tingginya tekanan pada vesika urinaria. komplikasi ini menjadi lebih sering terjadi. maka akan diperlukan suatu tindakan osteotomi untuk memungkinkan penutupan yang baik. dan untuk memungkinkan vesika urinaria diletakkan di dalam cincin pelvis yang tertutup dan terlindung. untuk memungkinkan kontinensia uri dan koreksi refluks vesikoureteral. komplikasi pasca bedah juga dapat terjadi. memperbaiki struktur genital.14 Suatu metode terbaru dalam perbaikan ekstrofi vesika urinaria yaitu Perbaikan Primer Komplit. dimulai kira-kira pada umur 1 tahun. Tujuan dari tindakan ini yaitu untuk memperoleh siklus uri yang lebih awal. Hasil dari tindakan ini cukup berhasil. dan mendukung kepercayaan diri. dan pada beberapa pasien bahkan tidak memerlukan rekonstruksi lanjutan. dan meningkatkan tahanan saluran keluar untuk mendukung perkembangan vesika urinaria. tidak berfungsi normal setelah rekonstruksi dan dapat memburuk seiring waktu. dan prolapsus vesika urinaria. Jika ditunda.dapat ditambah dengan menggunakan potongan usus. yang memungkinkan penutupan pubis tanpa melakukan osteotomi. fungsi vesika urinaria yang abnormal yang menyebabkan pengosongan vesika urinaria menjadi tidak adekuat. Tahap II.14 Komplikasi Komplikasi dapat terjadi pada penderita ekstrofi vesika urinaria yang tidak dirawat. melalui perbaikan epispadia. dilakukan saat kelahiran untuk melindungi saluran urinarius bagian atas dan mendukung rekonstruksi tahap lanjut. namun biasanya dibutuhkan lebih dari satu prosedur.

Susatya DH. Pediatric Surgery. Avaliable at http://www. Holcomb GW. Ziegler MM. namun beberapa kasus dilaporkan tidak adekuat karena kelainan kurvatura. Accessed on May 2007 6. USA. Stauffer UG. Weber TR. USA.ajronline. Gearhart JP. Dunphy JE. Grosfeld JL. Normal and Abnormal Development of the Bladder. Rink RC. Indonesia.org/cgi/content/full/184/3/1010. Soper RT. 2005 2.epage=106. Avaliable at http://www.year=2006. Rickham PP. Daltro P. Murphy JP. Indonesia. Prolapsus uteri pasca salin sering terjadi karena kondisi obnormal pelvis yang sudah ada sebelumnya. Extrophy and Epispadias. O’Neill JA.htm.issue=1. Frimberger D. 2003 . Joshi MA. Raffensperger JG. Wanita pasca ekstrofi juga dapat hamil. Operative Pediatric Surgery.luc. Avaliable at http://www. Principles and Practice of Pediatric Surgery.emedicine. Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.aulast=Shah. 1981 4. Elsevier Saunders. Gadjah Mada University. Way LW.medscape. 1990 10. Penerbit Buku Kedokteran EGC. USA. Connecticut. Prenatal MRI of Congenital Abdominal and Chest Wall Defects.asp?issn=0971-3026. Lange Medical Publications. Shah AK. Pada pria dilaporkan memiliki kemampuan seksual yang normal. Avaliable at http://www. Yerkes EB. Jong WD. Fricke BL. Bladder exstrophy – A case report. Jakarta. Fonkaisrud EW. USA. Accessed on May 2007 7. Accessed on May 2007 12. Rochadi. 5. McGraw Hill Professional.htm. Current Surgical Diagnosis and Treatment. Coran AG. Urogenitalia. 1998 9. Indonesia.edu/lumen/MEdEd/urology /nlbladdv. 5th edition. 2002 8.org/article. Klein-Fath BM. Buku Ajar Ilmu Bedah. Accessed on May 2007 3. Ejakulasi rertograd atau obstruksi iatrogenik pada duktus ejakulatoris atau vas deferens setelah suatu tindakan pembedahan sering menunjukkan hasil yang abnormal pada analisis semen. 1975 11. Kumar S. Husmann DA. volume=16. 2005 13.ijri. fertilisasi dengan menghasilkan kehamilan yang viabel dimungkinkan pada pria pasca ekstrofi. Department of Surgery Sardjito General Hospital. Jogjakarta. Disarankan untuk bersalin secara Cesarean Section. USA. Avaliable at http://www. Azizkhan RG.com/viewarticle/523390. Makassar. Bladder Extrophy. Swenson’s Pediatric Surgery. Missouri. Appleton and Lange. Ashcraft KW. Synopsis of Pediatric Surgery.spage=103. Hatch DA. Surgery Insight: Advantages and Pitfalls of Surgical Techniques for the Correction of Bladder Exstrophy. Stuttgart. Mosby. Pediatric Surgery. Accessed on may 2007 15. Georg Thieme Publishers Stuttgart. Namun demikian. Rowe MI. Sjamsuhidajat R. untuk menghindari cidera terhadap mekanisme kontinensia.Fungsi seksual pada pria secara umum poten. Luhulima JW. Germany. California.meddean. 2002 14.com/ped/topic704.14 DAFTAR PUSTAKA 1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful