PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang,19 April 2012
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO :
Saya yang bertanda tangan di bawah dr. Budi Suhendar, DFM, Sp.F,
Dokter Forensik pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Serang, memberikan keterangan tentang
pemeriksaan yang saya lakukan pada tanggal tiga puluh satu Maret tahun dua
ribu dua belas, pukul satu lewat tiga puluh Waktu Indonesia Barat, bertempat di
Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Serang berupa pemeriksaan luar jenazah atas seorang korban yang
menurut keterangan adalah sebagai berikut. -----------------------------------------------Nama
: Yohanis Roynaldus Naisau ---------------------------------------Jenis Kelamin
: Laki-laki ------------------------------------------------------------------Tmpt/TglLahir/Umur : Umur 25 Tahun --------------------------------------------------------Bangsa
: Indonesia ----------------------------------------------------------------Pekerjaan
: Sekuriti -------------------------------------------------------------------Alamat
: Kp. Bayur RT 007/RW 002, Desa Pengawinan, Kec.
Bandung, Kab. Serang ----------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DIDAPATKAN----------------------

-

PEMERIKSAAN LUAR:-----------------------------------------------------------------------1. Label mayat: --------------------------------------------------------------------------------Tidak ditemukan. --------------------------------------------------------2. Tutup mayat: -------------------------------------------------------------------------------Satu kantung berbahan dasar plastik berwarna
kuning, terdapat enam tali pada sisi-sisinya, ritsleting
berwarna hitam di bagian tengah, bertuliskan “Polisi” pada
bagian
tengah.
---------------------------------------------------------------------3. Perhiasan Mayat: -------------------------------------------------------------------------Satu kalung terbuat dari karet plastik berwarna hitam
pada
leher.
-----------------------------------------------------------------------Dua gelang terbuat dari karet plastik berwarna hitam
pada
lengan
bawah
kiri.
-------------------------------------------------------4. Pakaian Mayat: ----------------------------------------------------------------------------- Satu celana pendek berbahan dasar jeans, berwarna dasar
hitam dengan ritsleting di tengah dan satu kancing. Pada sisi
kanan dan kiri atas celana terdapat dua kantung tanpa
penutup. Pada sisi kanan dan kiri bawah celana terdapat
dua kantung dengan penutup pada bagian kanan ritsleting,
di dalamnya terdapat uang pecahan lima puluh ribu satu
lembar, lima ribu dua lembar, dua ribu satu lembar, seribu
satu lembar. Pada sisi bawah kiri terdapat kantung disertai
penutup dengan dua perekat. Pada bagian belakang celana
terdapat dua kantung dengan penutup,tanpa merk dan tanpa
ukuran. ----------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------6. -----------------------------------------Mata kiri terbuka lima milimeter. ----------------------------------------Dari lubang telinga kanan keluar tidak ditemukan. kulit sawo matang. ----------------------------------------------------------------------------------10. panjang tiga koma lima sentimeter.(0254) 200528 PES. tumbuhnya lurus. tumbuhnya lurus. bangsa Indonesia Ras Mongoloid. Hidung pesek. Mayat adalah seorang laki-laki. tumbuhnya ikal. tumbuhnya lurus. --------------------------------------- . -----------------------------------------Lanjutan Nomor Halaman ke 2 dari 3 halaman 5. --------------------------------------------7. --------------------------------------------Teleng mata kanan nol koma empat sentimeter.PEMERINTAH KABUPATEN SERANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL JL. Kaku mayat: --------------------------------------------------------------------------------Kaku mayat terdapat pada lengan kana dan kiri mudah dilawan.-----------------------------------------------------------------------------------Jenggot berwarna hitam. ---------------------------------------------11. RUMAH SAKIT NO. Rambut kepala berwarna hitam tumbuhnya ikal. Benda disamping mayat: ----------------------------------------------------------------. dan siku kanan dan kiri berwarna biru keunguan. ------------------------------8. ------------------------------------------------Teleng mata kiri nol koma empat sentimeter.1 SERANG. panjang nol koma tujuh sentimeter.-----------------------------------------------------------------9.----------------------------------13. Zakar tidak disunat.-------------------------------------------------------Selaput bola mata kiri kemerahan. gizi baik. ---Kumis berwarna hitam. panjang tubuh seratus enam puluh dua sentimeter. Mata kanan terbuka enam millimeter. -----------------------------------------------Selaput bening mata kanan kemerahan.------------------------------------------------------------------------------Telinga berbentuk oval. lidah tidak terjulur dan tidak tergigit ------------------------------12. hilang pada penekanan. sekitar leher. Lebam mayat: Lebam mayat terdapat pada punggung hingga bokong. Dari lubang mulut keluar cairan bening dengan busa. panjang satu koma empat sentimeter.218 Satu celana dalam berbahan dasar kaos berwarna biru. panjang satu sentimeter. -------------------------------Dari lubang telinga kiri keluar tidak ditemukan. dengan merk GF Man ukuran M dan terdapat tulisan “Just for Men Deluxe Underware”.------------------------------------------------------------------Mulut tertutup. dan tungkai bawah sukar dilawan. -----------------------------------Dari lubang kemaluan keluar cairan bening. panjang dua sentimeter. Alis mata berwarna hitam. ---------------------------------Warna tirai mata kanan kecoklatan.---------------------------------------------------Selaput bola mata kanan kemerahan. Identitas khusus: --------------------------------------------------------------------------Pada tungkai bawah kiri sebelah belakang sisi luar terdapat bercak kehitaman berukuran dua sentimeter kali satu sentimeter. ------------------------------------------------------Selaput bening mata kiri kemerahan. ---------------------------------------Dari lubang pelepas keluar tidak ditemukan. --------------------------Dari lubang hidung keluar tidak ditemukan.Lengkap berjumlah tiga puluh dua.-------------------–-------------------------------Selaput kelopak mata kiri merah pucat. ----------------------------------------------------------------------------------Bulu mata berwarna hitam. berumur kurang lebih dua puluh lima tahun. -----------------------------------------------Selaput kelopak mata kanan merah pucat. BANTEN - TELP. --------------------------------------Warna tirai mata kiri kecoklatan. berat tubuh lima puluh sampai enam puluh kilogram.Tidak ditemukan. Gigi geligi: -----------------------------------------------------------------------------------.

Luka – luka:----------------------------------------------------------------------------------1. tiga belas sentimeter kali nol koma lima sentimeter akibat kekerasan tumpul.PEMERINTAH KABUPATEN SERANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL JL. Budi Suhendar. -----------------------------------------------------------------KESIMPULAN---------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat laki-laki dengan usia dua puluh lima tahun ditemukan dua luka lecet tekan dan memar berwarna merah keunguan disertai gelembung bula-bula pada leher kanan atas yang menjalar ke bawah leher hingga ke leher kiri atas tepat GPD enam sentimeter di atas tulang selangka masing-masing berukuran nol koma tujuh kali empat belas sentimeter. Sp. tiga belas koma lima sentimeter kali nol koma Lanjutan Nomor Halaman ke 3 dari 3 halaman empat sentimeter. Lain – lain : ----------------------------------------------------------------------------------. ------------------------------------------------------------------------Dokter tersebut diatas.Tidak ada.-----------------------------------------------------------------15. -----------------------------------------------------------------16. Pada leher kanan atas yang menjalar ke bawah leher hingga ke leher kiri atas tepat GPD enam sentimeter di atas tulang selangka terdapat dua luka lecet tekan disertai gelembung bula-bula dan memar berwarna merah keunguan masing-masing berukuran nol koma tujuh kali empat belas sentimeter. dr.Tidak ada. BANTEN TELP.218 14. Sebab pasti kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan otopsi (bedah mayat).(0254) 200528 PES. Patah tulang:--------------------------------------------------------------------------------. tiga belas sentimeter kali nol koma lima sentimeter.1 SERANG. DFM.F NIP : 19661217 200502 1 001 . RUMAH SAKIT NO. tiga belas koma lima sentimeter kali nol koma empat sentimeter. -------------------------------Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan dengan sejujur – jujurnya mengingat sumpah Jabatan dan sesuai dengan Kitab Undang – undang Hukum Acara Pidana ( KUHAP ).