Berdasarkan hasil analisis dari data-data yang ada bisa ditentukan diagnosis kerjanya bahwa sang pasien

di diagnosis neonatal jaundice.

METABOLISME BILIRUBIN

Metabolisme bilirubin mempunyai tingkatan sebagai berikut :
1. Produksi

Sebagian besar bilirubin terbentuk sebagai akibat degradasi hemoglobin pada sistem retikuloendotelial (RES). Tingkat penghancuran hemoglobin ini pada neonatus lebih tinggi dari pada bayi yang lebih tua. Satu gram hemoglobin dapat menghasilkan 35 mg bilirubin indirect. Bilirubin indirect yaitu bilirubin yang bereaksi tidak langsung dengan zat warna diazo (reaksi Hymans van den Borgh) yang bersifat larut dalam lemak. 2. Transportasi Bilirubin indirect kemudian diikat oleh albumin. Sel parenkim hepar mempunyai cara yang selektif dan efektif mengambil bilirubin dari plasma. Bilirubin ditransfer melalui membran sel ke dalam hepatosit sedangkan albumin tidak. Di dalam sel bilirubin akan terikat terutama pada ligandin dan sebagian kecil pada glutation S transferase lain dan protein Z. Proses ini merupakan proses 2 arah, tergantung dari konsentrasi dan afinitas albumin dalam plasma dan ligandin dalam hepatosit. Sebagain besar bilirubin yang masuk hepatosit dikonjugasi dan diekskresi ke dalam empedu. Dengan adanya sitosol hepar, ligandin mengikat bilirubin sedangkan albumin tidak. Perberian fenobarbital mempertinggi konsentrasi ligandin dan memberi tempat pengikatan yang lebih banyak untuk bilirubin. 3. Konjugasi Dalam sel hepar, bilirubion kemudian dikonjugasi menjadi bilirubin diglukoronide walaupun ada sebagian kecil dalam bentuk monoglukoronide. Glukoronil transferase merubah

Peningktan bilirubin amnii juga terdapat pada obstruksi usus fetus. Pada neonatus karena aktivitas enzim B glukoronidase yang meningkat. Jumlah bilirubin yang terhidrolisa menjadi bilirubin indirek meningkat dengan terabsorbsi sehingga sirkulasi enterohepatik pun meningkat. Produksi bilirubin pada fetus dan neonatus diduga sama besamya tetapi kesanggupan hepar mengambil bilirubin dari sirkutasi sangat terbatas. Sintesis dan ekskresi diglukoronide terjadi di membran kanalikulus. kemudian menghilang pada kehami1an 36-37 minggu. Ekskresi Sesudah konjugasi bilirubin ini menjadi bilirubin direct yang larut dalam air dan dieksresi dengan cepat ke sistem empedu kemudian ke usus. Bagaimana bilirubin sampai ke likuor amnii betum diketabui dengan jetas. Hal ini menunjukkan bahwa ketidakmampuan fetus mengolah bilirubin berlanjut pada masa neonatus. Isomer bilirubin yang dapat membentuk ikatan hidrogen seperti bilirubin natural IX dapat diekskresi langsung ke empedu tanpa konjugasi miusalnya isomer yang terjadi sesudah terapi sinar (isomer foto). 4. Dalam usus bilirubin ini tidak diabsorbsi. tetapi kemungkinan besar melalui mukosa saluran nafas dan saluran cerna. Siklus ini disebut siklus enterohepatik. . Metabolisme bilirubin pada janin dan neonatus Pada likuor amnii yang normal dapat ditemukan bilirubin pada kehamilan 12 minggu. tetapi pada masa neonatus haI ini berakibat penumpukan bilirubin dan disertai gejala ikterus. Demikian kesanggupannya untuk mengkonjugasi. Dalam keadaan fisiologis tanpa gejala pada hampir semua neonatus dapat terjadi kumulasi bilirubin indirek sampai 2 mg%. Dengan demikian hampir semua bilirubin pada janin dalam bentuk bilirubin indirek dan mudah mclalui plasenta ke sirkulasi ibu dan diekskresi oleh hepar ibunya. bilirubin direk banyak yang tidak diubah menjadi urobilin. sebagian kecil bilirubin direct dihidrolisis menjadi bilirubin indirect dan direabsorbsi.bentuk monoglukoronide menjadi diglukoronide.. kadar bilirubin dalam cairan amnion dapat dipakai untuk menduga beratnya hemolisis. Ada 2 enzim yang terlibat dalam sintesis bilirubin digluronide. Pertama-tama ialah uridin difosfat glukoronidase transferase (UPDG :T) yang mengkatalisa pemebentukan bilirubin monoglukoronide. Pada inkompatibilitas darah Rh. Pada masa janin haI ini diselesaikan oleh hepar ibunya. 5.

lnilah yang menjadi dasar pencegahan 'kernicterus' dengan pemberian albumin atau plasma. Bilirubin indirek yang terikat pada albumin sangat tergantung pada kadar albumin dalam serum. Gambar : metabolisme bilirubin pada neonates . Pada bayi kurang bulan biasanya kadar albuminnya rendah sehingga dapat dimengerti bila kadar bilirubin indirek yang bebas itu dapat meningkat dan sangat berbahaya karena bilirubin indirek yang bebas inilah yang dapat melekat pada sel otak. asidosis atau bila terdapat kekurangan enzim glukoronil transferase atau kekurangan glukosa. Bila kadar bilirubin indirek mencapai 20 mg% pada umumnya kapasitas maksimal pengikatan bilirubin oleh neonatus yang mempunyai kadar albumin normal tetah tercapai. kadar bilirubin indirek dalam darah dapat meninggi.Pada bayi baru lahir karena fungsi hepar betum matang atau bila terdapat gangguan dalam fungsi hepar akibat hipoksia.

Jaundice pada bayi bisa dibagi dalam dua kelompok utama yaitu: 1. Non-cholestatic jaundice: merupakan jaundice yang berhubungan dengan hiperbilirubinemia indirek atau peningkatan kadar bilirubin indirek dalam darah .JAUNDICE PADA BAYI Jaundice pada bayi ditemukan bila terjadi gangguan pada proses normal sintesis dan metabolisme bilirubin yang telah diuraikan sebelumnya.

Bilirubin yang disimpan dalam sitosol hepatosit berkurang akibat ligandin dan protein Y yang berkurang 5. Bilirubin yang mengalami konjugasi berkurang 6. Jaundice biasa ditemukan pertama kali di daerah muka dan selanjutnya mengalami penyebaran secara sefalocaudal dengan meningkatnya kadar bilirubin . Bilirubin yang mengalami resirkulasi lewat siklus enterohepatik meningkat Penyebab hiperbilirubinemia indirek dapat fisiologik (pada icterus neonatorum dan breastfeeding jaundice) maupun patologik. Hiperbilirubinemia indirek dapat terjadi bila: 1. bisa disebabkan oleh eritroblastosis fetalis. etiologi jaundice dapat diperkirakan dari onset jaundice pada bayi yang menderitanya: • Jaundice muncul pada 24 jam pertama: mempunyai etiologi yang patologik. Pada non-cholestatic jaundice. galaktosemia. atresia biliaris. Terjadi peningkatan produksi bilirubin indirek akibat katabolisme heme yang berlebihan 2. bayi terlihat berwarna kuning terang sampai orange. juga bisa disebabkan oleh proses patologik seperti pada Crigler-Najjar Syndrome • Jaundice muncul setelah hari ke 3 (pada minggu pertama): jaundice yang disebabkan oleh sepsis atau infeksi traktus urinarius • Jaundice muncul setelah minggu pertama: mempunyai kemungkinan etiologi yang banyak antara lain adalah breast-milk jaundice. atau infeksi congenital oleh TORCH • Jaundice muncul pada hari ke2 dan ke3: merupakan jaundice yang fisiologik. hepatitis. hemorrhage. Bilirubin indirek yang dibawa ke hepatosit melawati plasma berkurang 3. Cholestatic jaundice: merupakan jaundice yang berhubungan dengan hiperbilirubinemia direk atau peningkatan kadar bilirubin direk dalam darah (melebihi 2 mg/dL) Selain itu. sepsis.2. septicemia. hipotiroidism. Bilirubin yang diangkut masuk ke dalam hepatosit berkurang 4. dan anemia hemolytic yang kongenital NON-CHOLESTATIC JAUNDICE.

dan obstruksi intestinal. 15 mg/dL jaundice terlihat pada bagian tengan abdomen. Jaundice terlihat pada hari ke2 dan ke3. Dalam keadaan fisiologik. hipotiroidisme. Pada bayi yang baru lahir. Sintesis bilirubin indirek yang berlebih akibat pemecahan eritrosit fetus yang mempunyai massa yang lebih besar serta masa hidup yang lebih singkat 2. konjugasi tidak maksimal (retikulum endoplasma dalam hepatosit belum matang).3 Ikterus neonatorum terjadi karena: 1. Pada hari ke10 sampai hari ke14. kadar bilirubin indirek sudah mencapai 1 mg/dL. jaundice ditemukan lebih awal dan kadar bilirubin mengalami peningkatan/penurunan yang membutuhkan waktu lebih lama. Resirkulasi melalui siklus enterohepatik meningkat pada bayi Hiperbilirubinemia yang persisten sampai lebih dari 2 minggu menandakan adanya hemolisis. Pada bayi prematur. breast-milk jaundice. Kadar bilirubin kemudian mengalami penurunan secara bertahap mencapai 2 mg/ dL diantara hari ke5 dan ke7. metabolisme bilirubin tengah mengalami transisi dari fase fetal dimana bilirubin indirek dieliminasi melalui plasenta ke fase dewasa dimana bilirubin indirek mengalami ekskresi melalui sistem biliaris dan traktus gastrointestinal. 10-14 mg/dL pada bayi oriental). Ikterus neonatorum. dan 20 mg/dL jaundice terlihat pada telapak kaki).dalam serum (5 mg/dL jaundice terlihat pada muka. dan sekresi terhambat 3. defisiensi enzim glucoronyl transferase. Hepar bayi masih immatur sehingga uptake menurun. Jaundice yang patologik harus dicurigai bila: • • • Jaundice muncul pada 24-36 jam pertama Kadar bilirubin meningkat dengan laju lebih dari 5 mg/dL dalam 24 jam Kadar bilirubin melebihi 12 mg/dL pada bayi baru lahir dan 10-14 mg/dL pada bayi prematur • • Jaundice persisten setelah hari ke10-14 Kadar bilirubin direk lebih dari 2 mg/dL . kadar bilirubin indirek dalam plasma darah tali pusat adalah 1-3 mg/dL dan meningkat dengan laju <5 mg/dL setiap 24 jam. mengalami puncaknya diantara hari ke2 dan hari ke4 (kadar serum 5-6 mg/dL untuk bayi berkulit putih dan hitam.

Akibat mutasi gen ini. Kelainan ini ditandai oleh jaundice yang parah dengan kadar bilirubin melebihi 20 mg/dL. mencapai kadar normal hanya dalam beberapa hari. Bila pemberian ASI dihentikan. • Gilbert syndrome: Kelainan yang cukap prevalen ini juga disebabkan oleh mutasi pada gen pengkode glucoronyl-transferase. Namun pada Crigler-Najjar syndrome tipe II. • Crigler-Najjar syndrome tipe I: Penyakit ini merupakan kelainan autosom resesif yang disebabkan mutasi gen pengkode enzim glucoronyl-transferase pada kromosom 2. Gilbert syndrome lebih sering ditemukan pada laki-laki. Etiologi dari breast-milk jaundice belum diketahui namun diduga karena: meningkatnya sirkulasi bilirubin melalui siklus enterohepatik. terjadi gangguan pada konjugasi bilirubin. juga dapat disebabkan oleh proses patologik. Diperkirakan. antara lain adalah: • Anemia hemolytic: Anemia hemolytic dapat menyebabkan hiperbilirubinemia indirek karena katabolisme heme yang berlebihan. . Bila pemberian ASI diteruskan. Hiperbilirubinemia indirek selain disebabkan oleh proses fisiologis. 2% bayi yang minum ASI mengalami peningkatan kadar bilirubin pada hari ke-7 atau akhir minggu pertama dimana ikterus neonatorum seharusnya mengalami penurunan. dan biasanya fatal dalam 15 bulan pertama. Kadar bilirubin biasanya tidak melebihi 20 mg/dL. • Crigler-Najjar syndrome tipe II: Penyakit ini juga merupakan kelainan yang disebabkan oleh mutasi gen pengkode enzim glucoronyl-transferase. sebagian aktivitas enzim masi dipertahankan sehingga perjalanan penyakitnya lebih ringan daripada yang tipe I. terdapat glucoronidase dalam ASI. Breast-milk jaundice. Namun kadar bilirubin indirek dalam plasma tidak meningkat lebih dari 4 mg/dL karena kemampuan hepar yang sehat untuk mengatasi peningkatan sintesis bilirubin. Sekitar 30% dari fungsi enzim tersebut dipertahankan sehingga kelainan ini tidak menimbulkan bahaya. kadar asam lemak dan metabolit progesterone yang tinggi dalam ASI yang bisa menghambat enzim glucoronyl transferase. kadar bilirubin menurun secara lambat namun tetap tinggi sampai minggu ke3-10. Konsentrasi bilirubin indirek dapat mencapai kadar maksimal 10-30 mg/dL pada minggu kedua dan ketiga. kadar bilirubin menurun secara cepat.Hiperbilirubinemia patologik.

Kadar bilirubin indirek yang dapat menimbulkan kernicterus belum diketahui secara pasti. Cholestasis merupakan kondisi patologis dimana terjadi penurunan sintesis cairan empedu. atau gangguan metabolik. Bilirubin indirek bersifat neurotoksik karena merupakan bilirubin yang lipofilik sehingga dapat menembus sawar darah otak atau blood brain barrier. Hiperbilirubinemia direk merupakan akibat dari proses patologis yang tejadi pada hepar dan sistem biliaris. penurunan aliran cairan empedu. tinja berwarna pucat atau terang (acholic stools). dan sering disamakan dengan cholestasis. dan hepatomegali. Bayi yang menderita cholestatic jaundice terlihat berwarna kuning kehijauan (greenish or muddy yellow). Cholestasis terjadi karena adanya obstruksi mekanik aliran cairan empedu (bila terbentuk striktur atau ada atresia biliaris) atau karena gangguan fungsional sekresi cairan empedu oleh hepar akibat infeksi. Bilirubin diduga merusak membran sel saraf pada otak. Berdasarkan etiologi. dan elevasi kadar bilirudin direk dalam serum yang berlangsung lebih lama dari 14 hari atau 2 minggu. CHOLESTATIC JAUNDICE. Cholestatic jaundice merupakan jaundice yang berhubungan dengan hiperbilirubinemia direk. Neonatal hepatitis. Hepatitis pada neonatus merupakan suatu cholestasis intrahepatik. hepatitis bisa dibagi menjadi: . menganggu utilisasi oksigen dengan jaringan cerebral. namun kernicterus ditemukan pada kadar bilirubin 21-50 mg/dL (lebih sering pada kadar bilirubin yang melebihi 30 mg/dL).KOMPLIKASI dari hiperbilirubinemia indirek pada non-cholestatic jaundice adalah kernicterus. Cholestasis dibagi menjadi intrahepatik dan ekstrahepatik. Selain itu manifestasi klinis dari cholestatic jaundice adalah urin berwarna gelap. Kernicterus atau bilirubin encephalopathy adalah kelainan neurologis yang timbul akibat deposisi bilirubin indirek pada ganglia basalis dan nucleus batang otak. gangguan genetik.

Hepatitis pada neonatus biasa disebabkan oleh infeksi virus seperti virus hepatitis A. Pada bagian tengah hepatosit. Hepatitis juga bisa disebabkan oleh infeksi parasit. dan jamur. dan mengakibatkan jaundice yang persisten.1. Hiperbilirubinemia disebabkan oleh mutasi pada gen yang mengkode pembentukan MRP-2. B. Dubin-Johnson syndrome. dan mengakibatkan sirosis. PENATALAKSANAAN pada jaundice dan hiperbilirubinemia bervariasi tergantung dari etiologinya. herpes simpleks. namun yang paling sering didapatkan (85% dari semua kasus atresia biliaris) adalah obliterasi dari seluruh duktus biliaris ekstrahepatik distal dari porta hepatis. Atresia biliaris atau progressive obliterative cholangiopathy merupakan obliterasi atau hipoplasia satu komponen atau lebih dari duktus biliaris akibat berhentinya perkembangan janin. berkepanjangan. protein yang terlibat dalam proses sekresi bilirubin ke dalam cairan empedu. dan cytomegalovirus (CMV). tidak terlihat vesica fellea atau terlihat vesica fellea yang berukuran sangat kecil (microgallbladder). abnormalitas pada mata. gangguan pertumbuhan. Atresia biliaris. dan C. Merupakan cholestasis intrahepatik yang ditandai oleh penurunan atau hilangnya duktus biliaris yang normalnya terdapat di area portal dan merupakan bagian dari portal triad. Idiopathic neonatal hepatitis: merupakan radang hati dengan etiologi yang tidak jelas yang terjadi segera setelah lahir dan ditandai dengan jaundice yang menetap. serta defek pada spermatogenesis. Pada pemeriksaan dengan ultrasonografi (USG). Infectious neonatal hepatitis: merupakan radang hati yang disebabkan oleh infeksi. abnormalitas pada jantung. Manifestasi klinis sindrom Allagille nonspesifik yang mencakup karakteristik muka yang khas. terdapat triangular cord (TC) sign yaitu masa fibrotik berbentuk cone yang merupakan sisa ductus hepaticus yang terdapat di porta hepatis. Abnormalitas struktur anatomis dari duktus biliaris bervariasi. Biopsi pada awal kehidupan menunjukan tanda-tanda inflammasi duktus biliaris diikuti oleh penurunan jumlah dan mengecilnya diameter duktus biliaris interlobularis. . Dubin-Johnson syndrome merupakan kelainan autosom resesif dengan gejala hiperbilirubinemia direk pada masa anak-anak dan dewasa. enterovirus. terdapat pigmen abnormal berwarna hitam yang berasal dari epinefrin. Allagille syndrome. bakteri. Selain itu. 2.

Mata bayi harus ditutupi secara adekuat sebelum fototerapi dilakukan untuk mencegah kerusakan kornea yang dapat terjadi jika terpajan oleh sinar fototerapi. Pada atresia biliaris koreksi dilakukan dengan tindakan bedah yaitu prosedur Kasai. yang dapat diekskresi oleh ginjal dalam keadaan tidak terkonjugasi. Bila fototerapi digunakan untuk hiperbilirubinemia direk. Tingkat keberhasilan Kasai portoenterostomi lebih besar bila prosedur dilakukan sedini mungkin. Bila fototerapi tidak dapat menjaga kadar bilirubin di bawah 25 mg/dL. dilakukan fototerapi dan exchange transfusion yang dapat menurunkan kadar bilirubin indirek dalam plasma. maka dilakukan exchange transfusion. merupakan isomer dari bilirubin. yaitu bentuk unconjugated configurational isomer 4Z. Kontraindikasi untuk fototerapi adalah porfiria. .Pada non-cholestatic jaundice. Foto terapi harus dihentikan bila kadar bilirubin indirek telah turun mencapai nilai normal (perlu diketahui bahwa warna kulit tidak dapat digunakan untuk evaluasi efektivitas dari fototerapi). Pada bayi yang tidak lahir secara prematur. 15E-bilirubin. Selain itu juga terbentuk lumirubin. Fototerapi dan exchange transfusion dilakukan untuk mencegah efek neurotoksik dari bilirubin indirek yang dapat menembus blood brain barrier dan menyebabkan kernicterus. bayi menerima pajanan sinar berintensitas tinggi yang merupakan bagian dari spektrum cahaya terlihat. Bilirubin pada kulit mengalami reaksi fotoisomerasi dan terkonversi dari bentuk toksik native unconjugated 4Z. 18 mg/dL pada 48-72 jam. fototerapi dilakukan bila kadar bilirubin melebihi 15 mg/dL pada 48 jam pertama. Bayi yang menderita cholestatic jaundice. Pada fototerapi. Sinar dengan panjang gelombang 420-470 nm yang berwarna biru diserap oleh bilirubin secara maksimal dan terjadi suatu reaksi fotokimia. maka dapat terjadi baby bronze syndrome dimana kulit bayi berubah warna menjadi coklat. harus segera dibawa ke spesialis dokter anak yang berkecimpung dalam bidang gastroenterologi untuk dapat ditegakan diagnosis yang tepat.abu abu. 15Z-bilirubin menjadi bentuk yang dapat diekskresi ke dalam cairan empedu tanpa harus melalui proses konjugasi. dana 20 mg/dL bila sudah lebih dari 3 hari.