DOKUMENTASI DALAM ASUHAN KEPERAWATAN

Pengertian
Dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum ( Tungpalan ) Pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan obyek maupun aktifitas pemberian jasa/pelayanan yang dianggap berharga atau penting

Lanjutan
Dokumentasi : Segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan ttg bukti bagi individu yang berwenang.( Potter & Perry ) Dokumentasi yang baik tidak hanya mencerminkan kualitas perawatan ttp juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan.

Pengertian
Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan kepada pasien Dokumentasi: Suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien , kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan/kebidanan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya

Pengertian
Dokumentasi asuhan keperawatan: bagian integral dari asuhan keperawatan yang dilaksanakan standar. >> Pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan secara baik dan benar

Catatan pasien merupakan suatu dokumen , dari status sehat sakit pasien pada saat lampau, sekarang dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan keperawatan yang diberikan

Semua catatan mengandung informasi berikut ( Pooter & Perry)

Identifikasi klien dan data demografi klien Surat izin untuk pengobatan dan prosedur Riwayat keperawatan saat masuk Diagnosa keperawatan atau masalah keperawatan Rencana asuhan keperawatan atau multidisiplin

Catatan ttg tindakan asuhan keperawatan dan evaluasi keperawatan Riwayat medis Diagnosa medis Pesanan terapeutik Catatan perkembangan medis dan disiplin kesehatan Laporan ttg pemeriksaan fisik

Laporan ttg pemeriksaan diagnostik Ringkasan ttg prosedur operatif Rencana pemulangan dan ringkasan ttg pemulangan.

Kategori informasi yang biasanya masuk dalam status (chart) pasien

Data demografik Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik Formulir persetujuan Diagnosa Pengobatan Catatan perkembangan / kemajuan Catatan secara berkesinambungan (flow sheet) Catatan perawatan Catatan laboratorium Laporan rontgen (X-ray) Ringkasan pasien pulang

TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI

MENGIDENTIFIKASI STATUS KESEHATAN KLIEN DALAM RANGKA MENCATAT KEBUTUHAN KLIEN, MERENANAKAN, MELAKSANAKAN DAN MENGEVALUASI TINDAKAN DOKUMENTASI UNTUK PENELITIAN, KEUANGAN, HUKUM, DAN ETIKA. BUKTI KUALITAS ASKEP BUKTI LEGAL DOKUMENTASI SEBAGAI PERTANGGUNGJAWABAN KEPADA KLIEN

INFORMASI TERHDAP PERLINDUNGAN INDIVIDU BUKTI APLIKASI STANDAR PRAKTEK KEPERAWATAN SUMBER INFORMASI STATISTIK RISET KEPERAWATAN SUBER INFORMASI UNTUK DATA YANG HARUS DIMASUKAN

INFORMASI UNTUK MURID PERSEPSI HAK KLIEN SUATU DATA KEUANGAN YANG SESUAI

MANFAAT PENTINGNYA DOKPER

HUKUM JAMINAN MUTU (KUALITAS PELAYANAN) KOMUNIKASI KEUANGAN PENDIDIKAN PENELITIAN AKREDITASI