SURAT KUASA KHUSUS Nomor : 001/PDTP/I/2002 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : TN.

SATRIA KAMAL Kewarganegaraan : Indonesia Pekerjaan : Musisi Tempat tinggal : Jl. Damai No. 4 Kali Bata Jakarta Selatan. Untuk selanjutnya disebut sebagai pihak pemberi kuasa, yang dalam hal ini telah memilih tempat kediaman hukum (domisili) di kantor kuasanya, dengan ini menerangkan memberi kuasa kepada : --------------------------------------------ESNAWATI,S.H.,------------------------------------------Berkewarganegaraan Indonesia, Profesi Advokat, dari kantor Advokat Esnawati,S.H. & Associate, yang bertempat kedudukan di Jl. Sultan Agung No. 33 Jakarta Selatan. -----------------------------------------------K H U S U S----------------------------------------------Untuk dan atas nama serta guna kepentingan hukum pemberi kuasa, penerima kuasa dikuasakan mewakili pemberi kuasa untuk mengajukan Permohonan Talak terhadap Niki Rastitie Karya Dewi yang bertempat tinggal di Jl. Flamboyan No. 56 Bintaro Jakarta Selatan. Di Pengadilan Agama Jakarta Selatan.-------------------------------------Atas pemberian kuasa ini penerima kuasa dikuasakan untuk menghadiri persidangan di Pengadilan Agama Jakarta Selatan, membela hak-hak serta mengurus kepentingan-kepentingan pemberi kuasa dalam arti seluas-luasnya baik di dalam maupun di luar Pengadilan, mengajukan keterangan-keterangan, jawaban-jawaban, sanggahan-sanggahan, mengajukan perlawanan, begitu pula penerima kuasa diberi wewenang untuk membuat segala macam surat-surat dan menandatanganinya, untuk selanjutnya melakukan tindakan-tindakan apapun menurut hukum yang perlu dan berguna bagi kepentingan pemberi kuasa.-----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian surat kuasa ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri, dengan hak retensi serta hak subtitusi baik sebagian maupun seluruhnya yang dikuasakan ini kepada lain orang.----------------------------

Jakarta Selatan, 14 Januari 2002

PENERIMA KUASA,

- Dapat mewakili didepan dan menghadap dihadapan Pejabat/Instansi-instansi. hakim-hakim Pengadilan Agama. Dalam hal ini memilih domisili hukum di kantor Advokat Rahmattullah. --------------------------------------------------KH US US -----------------------------------------------Untuk mengurus dan membela kepentingan hukum Pemberi Kuasa sebagai Pemohon melawan Mindarsih S. Dan untuk mengajukan Permohonan ini ke Pengadilan Agama Palembang. Pendidikan S-1/ Strata 1. PEMBERI KUASA.ESNAWATI. pembesar-pembesar.jawatan. hak asuh anak dan pembagian harta bersama Pemohon Termohon. Mus Jaya bin Hasim Umur : 32 tahun Agama : Islam Pendidikan : S-1/ Strata 1 Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Jalan Parameswara No. menghadiri semua persidangan di Pengadilan Agama. SH dan Rekan di Jl. Dan selanjutnya Penerima Kuasa. Sudirman No. 612 Palembang. Agama Islam. Pekerjaan Guru. - . Dalam permohonan ikrar talak. Palembang. Alamat Jalan Demang Lebar Daun No. jawatan. 13 Kelurahan Bukit Lama. SURAT KUASA KHUSUS Yang bertanda tangan dibawah ini. SH. Jend. S.H. 143 Rt. Nama : Ir. Yang akan bertindak untuk dan atas nama serta mewakili kepentingan hukum Pemberi Kuasa. pejabatpejabat.14 Palembang Sebagai termohon. Umur 29 tahun.Pd. Menerangkan bahwa dengan ini memberi kuasa penuh kepada: Rahmattullah.

akta.Dapat memberikan keterangan secara lisan/tertulis. mengajukan dan meminta didengar saksi-saksi dan lain-lain alat bukti. kesimpulan. mengajukan serta menandatangani segala surat-surat. jawaban. memori-memori. meminta menjalankan segala keputusan/penetapan Hakim.jawaban. membalas segala perlawanan atas segala hal yang merugikan. permohonan/pengaduan/gugatan. bantahan. menyangkal saksi lawan dan menolak pembuktian lainnya. perlawanan. berita acara. Dan pada pokoknya Penerima Kuasa diberikan hak penuh untuk mengerjakan segala sesuatu yang dianggap perlu untuk mempertahankan kepentingan hukum Pemberi Kuasa berkenaan dengan permasalahan tersebut diatas sesuai dengan peraturan perundang .

Kasa si. Diberikan hak untuk - melimpahkan kuasa ini (substitusi) kepada orang lain baik seluruh maupun sebag ian dalam hal tertentu dan menarik kembali kuasa ini. dan Peninjauan Diberikan hak untuk melimpahkan kuasa ini (substitusi) kepa da orang lain baik seluruh maupun sebag ian dalam hal tertentu dan menarik kembali kuasa ini. D esember 2008 Kuasa . dengan permasalahan tersebut diatas sesuai dengan peraturan p erundang Dapat mempergunaka n kuasa ini dalam tingkat Banding. Rahmattullah. Ir. Penerima Kuasa. dan Peninjauan Diberikan hak untuk melimpahkan kuasa ini (substitusi) kepad a orang lain baik seluruh maupun sebagian dalam hal tertentu dan menarik kembali k uasa ini. Kasas i. SH. Ir.yang berlaku. 5 Desember 2008 Pemberi Kuas a. Mus Jaya bi n Hasim . Dapat mempergunak - an kuasa ini dalam tingka Kembali. Mus Jaya bi n Hasim dengan permasalahan tersebut diatas sesuai dengan peraturan pe rundang-undangan t Banding. Palembang.

.................................................................. : ... Yang bertanda tangan di bawah ini.............................Kecamatan.............................................................. Kecamatan.............................. tahun Agama : Islam Pendidikan : .............................. Pekerjaan : ...................................................... tahun Agama : Islam Pendidikan : .. mengajukan gugatan cerai terhadap suami penggugat............FORMAT SURAT GUGATAN CERAI Monday..................... Pekerjaan : ................. Kabupaten.. 28 June 2010 07:15 Kepada Yth................ Bahwa Penggugat telah melangsungkan pernikahan dengan Tergugat pada tanggal ………………………… di hadapan pejabat PPN KUA Kecamatan ...................... Desa/Kelurahan............................................................ Desa/Kelurahan................................................................................. Di tempat Assalamualaikum wr.................... Tempat ............................. ..................... binti/bin Nama : ........................ TENTANG PERMASALAHANNYA 1...................................................................................................... wb......................................................... Kabupaten.......................... selanjutnya disebut Tergugat...................................................... binti/bin Nama : .... RT/RW : tinggal ..... RT/RW : tinggal ................................................................... selanjutnya disebut Penggugat.............................................................................................................................................................. Umur : ........... Umur : .............. Ketua Pengadilan Agama ........ Tempat .................

4.. dan Tergugat bertempat tinggal di …………………………………. Bahwa sejak berpisah Penggugat dan Tergugat selama …………… tahun …………… bulan. 7... 6. Penggugat dan Tergugat telah berpisah tempat tinggal/berpisah ranjang karena Penggugat/Tergugat*) telah pergi meninggalkan tempat kediaman bersama.5 …………………………………………………………………………………………… . . tahun …………… Bahwa sebab-sebab terjadinya perselisihan dan pertengkaran tersebut karena: 6.2. lahir tanggal .…………………………………………………. sampai dengan ………………. ………………………………………………… 3.…………… dengan Kutipan Akta Nikah/Duplikat No. 5.1 .3 …………………………………………………………………………………………… . dan terakhir di …………………………………………………….tahun ……… bulan. tahun ……. lahir tanggal . orang yang masingmasing bernama: 3.. Bahwa setelah menikah Penggugat dan Tergugat hidup rukun sebagaimana layaknya suami isteri dengan baik.4 …………………………………………………………………………………………… . ……… 6. tahun…………. ……… 6. tanggal ………………………….………………………………………………….. bulan ……………. maka hak dan kewajiban suami isteri tidak terlaksana sebagaimana mestinya karena sejak itu Tergugat tidak lagi melaksanakan kewajibannya sebagai suami terhadap Penggugat. hingga sekarang selama kurang lebih ………. ……………………….…………………………………………………. ………………………………………………… 3..2 …………………………………………………………………………………………… .3 . ……… Bahwa akibat dari perselisihan dan pertengkaran tersebut. bulan/tahun..2 .…………… Bahwa perselisihan dan pertengkaran antara Penggugat dan Tergugat semakin tajam dan memuncak terjadi pada tanggal ………….…. selama …………………………. ………………………………………………… Bahwa kehidupan rumah tangga Penggugat dan Tergugat mulai goyah dan terjadi perselisihan dan pertengkaran secara terus menerus yang sulit diatasi sejak tanggal ……………. 3.1 …………………………………………………………………………………………… . lahir tanggal . yang mana dalam pisah rumah tersebut saat ini Penggugat bertempat tinggal di …………………………………. Bahwa dari pernikahan tersebut telah dikaruniai anak …………………... ……………. 8. akhirnya sejak tanggal ……… bulan ………………………………. ……… 6. ……… 6. telah/belum berhubungan badan dan keduanya bertempat tinggal bersama semula di …………………………………………. bulan ………….

Wassalamu’alaikum Wr. 3. Mengabulkan gugatan Penggugat seluruhnya. Penggugat mohon kepada Majelis hakim untuk menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi sebagai berikut: Primer: 1. Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas. 4. maka Penggugat merasa rumah tangga antara . maka Penggugat berkesimpulan lebih baik bercerai dengan Tergugat. Bahwa Penggugat telah berupaya mengatasi masalah tersebut dengan jalan/cara bermusyawarah atau berbicara dengan Tergugat secara baik-baik tetapi tidak berhasil.. terhadap Penggugat. dan ……………………. …………………………. Berada dalam pengasuhan dan pemeliharaan Penggugat. binti ………………………. 10 Bahwa dengan sebab-sebab tersebut diatas. maka Penggugat mohon agar anak-anak tersebut ditetapkan dalam pengasuhan dan pemeliharaan Penggugat. karena itu untuk kepentingan anak-anak itu sendiri dan rasa kasih sayang Penggugat terhadap mereka. Hormat Penggugat.9. 5. ………………………………. lahir tanggal ………………………………. Penggugat/Tergugat*.. Menjatuhkan talak satu ba’in sughra Tergugat. 11 Bahwa anak-anak Penggugat dan Tergugat selama ini tinggal bersama . Menghukum Tergugat untuk menyerahkan pengasuhan dan pemeliharaan anak-anak tersebut kepada Penggugat. lahir tanggal ………………………. Penggugat dan Tergugat tidak bisa dipertahankan lagi. mohon putusan seadil-adilnya (ex aequo et bono). bin …………………………. ………………………………………………………… . 2. karena perselisihan dan pertengkaran secara terus menerus yang berkepanjangan dan sulit diatasi dan tidak ada harapan untuk hidup rukun lagi. Subsider: Dan atau jika pengadilan berpendapat lain. Membebankan biaya perkara ini sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Menetapkan anak-anak Penggugat dan Tergugat yang masing-masing bernama ………………………. Wb.