P. 1
Surat Pernyataan Calon Peserta Didik Baru

Surat Pernyataan Calon Peserta Didik Baru

|Views: 20|Likes:
Published by Dafi Khoeri

More info:

Published by: Dafi Khoeri on May 12, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as RTF, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/12/2012

pdf

text

original

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU

MADRASAH TSANAWIYAH TANWIRIYYAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : .....................................................................................
2. Tempat/tanggal lahir : .....................................................................................
3. Jenis Kelamin : .....................................................................................
4. Agama : .....................................................................................
5. Nomor enda!taran : .....................................................................................
". #iterima di $elas : .....................................................................................
%. Nama &rang t'a/wali : .....................................................................................
(. e$er)aan &rang T'a : .....................................................................................
*. Agama &rang T'a : .....................................................................................
1+. Nama ,ali : .....................................................................................
11. e$er)aan ,ali : .....................................................................................
12. -'b'ngan Kel'arga dengan wali : .....................................................................................
13. Alamat orang t'a/wali : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Telp./ - ....................................................................
#engan ini $ami men.ata$an dengan ses'ngg'hn.a/ bahwa selama di 0adrasah ini:
1. A$an bela)ar dengan te$'n/ s'ngg'h1s'ngg'h dan pen'h semangat2
2. A$an men)aga nama bai$ diri sendiri/ $el'arga/ mas.ara$at dan madrasah2
3. 3angg'p mentaati sel'r'h tata tertib dan perat'ran .ang berla$'/ memat'hi pela$sanaan
wi.ata mandala termas'$ berpa$aian seragam madrasah/ &343 dan lain1lain.
4. 3iap menerima san$si ber'pa:
4.1. Teg'ran
4.2. 3$orsing dalam wa$t' tertent'
4.3. #i$embali$an $epada orang t'a.
#emi$ian s'rat pern.ataan ini $ami b'at dengan sebenarn.a dan pen'h rasa tangg'ng
)awab.
0engetah'i :
&rang t'a/wali
5 6666666666666666.. 7
8ian)'r/ .6./ 66666666 2+12
Yang memb'at pern.ataan
5 6666666666666666.. 7
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
MADRASAH TSANAWIYAH TANWIRIYYAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama orang t'a/wali : .....................................................................................
2. e$er)aan orang t'a/wali : .....................................................................................
3. Alamat orang t'a/wali : .....................................................................................
Telepon/- : ...............................................................
4. Agama : .....................................................................................
5. Nama eserta #idi$ : .....................................................................................
". Jenis Kelamin eserta #idi$ : .....................................................................................
%. #iterima di $elas : .....................................................................................
(. -'b'ngan $el'arga : .....................................................................................
dengan peserta didi$
MENYATAKAN
9ahwa 3a.a sela$' orang t'a/wali dari peserta didi$ 0en.ata$an dengan ses'ngg'hn.a:
1. 9ersedia membimbing dan mengawasi peserta didi$ terseb't diatas 'nt'$ menaatitata
tertib madrasah
2. Tida$ $eberatan peserta didi$ diatas menerima san$si antara lain:
a. Teg'ran2
b. #is$or )ang$a wa$t' tertent'2
:. #i$embali$an $epada &rang T'a.
#emi$ian s'rat pern.ataan ini sa.a b'at dengan sebenarn.a serta pen'h rasa tangg'ng
)awab.
0engetah'i :
Kepala 0adrasah
5 6666666666666666.. 7
8ian)'r/ .6./ 66666666 2+12
Yang memb'at pern.ataan
&rang T'a/,ali
5 6666666666666666.. 7

..................................... : ..................................................................... Pekerjaan orang tua/wali 3......... Jenis Kelamin Peserta Didik 7... Nama Peserta Didik 6.................................. ) ( ………………………………………….................................. : .. Diskor jangka waktu tertentu.. Agama 5...... Mengetahui : Kepala Madrasah Cianjur.......................... : ......... : ............................... : ................ c........................................ …………………… 2012 Yang membuat pernyataan Orang Tua/Wali : : ........................ Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut diatas untuk menaatitata tertib madrasah 2..... : ....... Alamat orang tua/wali 4..................................................... : ......... Hubungan keluarga dengan peserta didik MENYATAKAN Bahwa Saya selaku orang tua/wali dari peserta didik Menyatakan dengan sesungguhnya: 1................ b........................... Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya serta penuh rasa tanggung jawab.….SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MADRASAH TSANAWIYAH TANWIRIYYAH Yang bertanda tangan di bawah ini 1........................................................................... Telepon/HP : ............................................ Tidak keberatan peserta didik diatas menerima sanksi antara lain: a............................................ Teguran........ ) ......... ........ Dikembalikan kepada Orang Tua.............. Nama orang tua/wali 2................ ( …………………………………………....... Diterima di kelas 8...................................................................................

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->