Professional Documents
Culture Documents
1. Nama
: .....................................................................................
2. Tempat/tanggal lahir
: .....................................................................................
3. Jenis Kelamin
: .....................................................................................
4. Agama
: .....................................................................................
5. Nomor Pendaftaran
: .....................................................................................
6. Diterima di kelas
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Telp./ HP ....................................................................
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama di Madrasah ini:
1. Akan belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan penuh semangat;
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, masyarakat dan madrasah;
3. Sanggup mentaati seluruh tata tertib dan peraturan yang berlaku, mematuhi pelaksanaan
wiyata mandala termasuk berpakaian seragam madrasah, OSIS dan lain-lain.
4. Siap menerima sanksi berupa:
4.1. Teguran
4.2. Skorsing dalam waktu tertentu
4.3. Dikembalikan kepada orang tua.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
Mengetahui :
Orang tua/wali
( .. )
( .. )
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
Telepon/HP : ...............................................................
4. Agama
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
7. Diterima di kelas
: .....................................................................................
8. Hubungan keluarga
: .....................................................................................
( .. )
( .. )