SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU

MADRASAH TSANAWIYAH TANWIRIYYAH
Yang bertanda tangan di bawah ini

:

1. Nama

: .....................................................................................

2. Tempat/tanggal lahir

: .....................................................................................

3. Jenis Kelamin

: .....................................................................................

4. Agama

: .....................................................................................

5. Nomor Pendaftaran

: .....................................................................................

6. Diterima di kelas

: .....................................................................................

7. Nama Orang tua/wali

: .....................................................................................

8. Pekerjaan Orang Tua

: .....................................................................................

9. Agama Orang Tua

: .....................................................................................

10. Nama Wali

: .....................................................................................

11. Pekerjaan Wali

: .....................................................................................

12. Hubungan Keluarga dengan wali : .....................................................................................
13. Alamat orang tua/wali

: .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Telp./ HP ....................................................................

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama di Madrasah ini:
1. Akan belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan penuh semangat;
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, masyarakat dan madrasah;
3. Sanggup mentaati seluruh tata tertib dan peraturan yang berlaku, mematuhi pelaksanaan
wiyata mandala termasuk berpakaian seragam madrasah, OSIS dan lain-lain.
4. Siap menerima sanksi berupa:
4.1. Teguran
4.2. Skorsing dalam waktu tertentu
4.3. Dikembalikan kepada orang tua.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
Mengetahui :
Orang tua/wali

Cianjur, .…., …………………… 2012
Yang membuat pernyataan

( ………………………………………….. )

( ………………………………………….. )

........................ Teguran.............................. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut diatas untuk menaatitata tertib madrasah 2................................................ Pekerjaan orang tua/wali : .. 5........................... Diskor jangka waktu tertentu.........................SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MADRASAH TSANAWIYAH TANWIRIYYAH Yang bertanda tangan di bawah ini : 1.................... ) ......... c...................... Diterima di kelas : ......................... ) Cianjur.................................................................................................................. Jenis Kelamin Peserta Didik : ............................................................................................ ... 2....... b......................................... dengan peserta didik MENYATAKAN Bahwa Saya selaku orang tua/wali dari peserta didik Menyatakan dengan sesungguhnya: 1............................................. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya serta penuh rasa tanggung jawab....... Tidak keberatan peserta didik diatas menerima sanksi antara lain: a.... Nama orang tua/wali : ............................................... Nama Peserta Didik : .... Telepon/HP : ........ Hubungan keluarga : ........................... Dikembalikan kepada Orang Tua.….... 7..................... …………………… 2012 Yang membuat pernyataan Orang Tua/Wali ( …………………………………………....................................... Agama : ..................... 8... 4....... Mengetahui : Kepala Madrasah ( …………………………………………. 3.. 6....... Alamat orang tua/wali : ................................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful