BELLS PALSY

Oleh:

DEVITA WIJAYANTI

NIM I1A010033

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT BANJARBARU 2011

I. PENDAHULUAN

Sir Charles Bell, demikian nama seorang ahli bedah Skotlandia yang pertama kali menemukan penyakit ini pada abad 19. Penyakit ini menimbulkan derajat keluhan klinis yang beragam. Kendati demikian wajah yang tidak simetris, kelopak mata yang tidak dapat menutup sempurna, gangguan pengecapan serta sensasi mati rasa (baal/kebas) pada salah satu sisi wajah merupakan keluhan yang sering terjadi. Pada beberapa kasus disertai adanya hiperakusis (sensasi pendengaran yang berlebihan), telinga berdenging, nyeri kepala dan perasaan melayang. Keluhan tersebut terjadi mendadak dan mencapai puncaknya dalam 2 hari. Keluhan yang terjadi diawali oleh nyeri pada telinga yang seringkali dianggap sebagai infeksi. Berbeda dengan serangan stroke, pada Bells palsy tidak disertai dengan kelemahan anggota gerak. Hal ini disebabkan oleh letak kerusakan saraf yang berbeda. Pada stroke disebabkan oleh rusaknya bagian otak yang mengatur pergerakan salah satu sisi tubuh, termasuk wajah. Bell's Palsy adalah suatu gangguan neurologi yang disebabkan oleh kerusakan saraf kranial ke 7, atau disebut juga sebagai saraf fasialis, yang menyebabkan kelemahan atau paralisis pada satu sisi wajah. Paralisis ini menyebabkan distorsi wajah serta mengganggu fungsi normal, seperti menutup mata dan makan .
Gangguan dalam fungsi motorik akibat parese nervus radialis lebih menimbulkan kecacatan dari pada parese nervus medianus atau nervus ulnaris (1). II. ANATOMI

Saraf fasialis, demikian nama serabut saraf yang mengurus bagian wajah dan merupakan bagian dari 12 pasang saraf otak. Saraf ini berasal dari bagian batang otak yang disebut pons. Dalam perjalanannya menuju kelenjar parotis, saraf fasialis ini harus melalui suatu lubang sempit dalam tulang tengkorak yang disebut kanalis Falopia. Setelah mencapai kelenjar parotis, saraf fasialis ini akan bercabang menjadi ribuan serabut saraf yang lebih kecil yang mempersarafi daerah wajah, leher, kelenjar liur, kelenjar air mata, 60% bagian depan lidah dan sebagian telinga. Nervus radialis berjalan ke depan di dalam substansi glandula parotidea. Saraf ini terbagi atas lima cabang terminal yaitu :
Tabel-1. Lima cabang terminal 1. Ramus temporalis Asal mula Muncul dari pinggir atas glandula dan mempersarafi m. auricularis anterior dan superior, venter frontalis m. occipitofrontalis, m. orbicularis oculi dan m. oculi supercili Muncul dari pinggir anterior glandula dan mempersarafi M. Orbicularis oculi Muncul dari pinggir anterior glandula di bawah ductus parotideus dan mempersarafi M. Buccinator dan otototot bibir atas serta nares Muncul dari pinggir anterior glandula dan mempersarafi otot-otot bibir bawah

2. 2 2. Ramus Zygomaticus 3. 3 3. Ramus Buccalis

4. Ramus Mandibularis

5. Ramus Cervicalis

Muncul dari pinggir bawah glandula dan berjalan ke depan di leher di bawah mandibula untuk mempersarafi M. Platysma. Saraf ini dapat menyilang pinggir bawah mandibula untuk mempersarafi M. depressor anguli oris.

III. ETIOLOGI

Bells palsy dapat terjadi pada pria atau wanita segala usia dan disebabkan oleh kerusakan saraf fasialis yang disebabkan oleh radang, penekanan atau pembengkakan. Penyebab kerusakan ini tidak diketahui dengan pasti, kendati demikian para ahli meyakini infeksi virus Herpes Simpleks- sebagai penyebabnya. Sehingga terjadi proses radang dan pembengkakan saraf. Pada kasus yang ringan, kerusakan yang terjadi hanya pada selubung saraf saja sehingga proses penyembuhannya lebih cepat, sedangkan pada kasus yang lebih berat dapat terjadi jeratan pada kanalis falopia yang dapat menyebabkan kerusakan permanen serabut saraf.
Neuropati radialis dapat disebabkan oleh beberapa faktor. Faktor mana mungkin terjadi sendirisendiri atau secara bersamaan (multiple factors). Misalnya, suatu diabetes melitus yang pada mulanya subklinis akan menjadi simptomatis sesudah adanya suatu trauma atau kompresi yang mengenai saraf. 1. Trauma Pada fraktur dan dislokasi, neuropati terjadi karena penekanan safar oleh fragmen tulang, hematom, kallus yang berbentuk sesudah fraktur, atau karena peregangan sarar akibat suatu dislokasi. Neuropati radialis sering terjadi pada fraktur kaput humerus. Presis nervus radialis dapat terjadi akibat tidur dengan menggantungkan lengan diatas sandaran kursi (Saturday night palsy), atau tidur dengan kepala diatas lengan atas. Akibat penekanan pada waktu saraf ini menembus septum intermuskularis lateralis. Pada tempat mana saraf ini terletak agak superfisial dan menempel pada tulang (Dyck 1987). Disamping itu trauma pada waktu olah raga, kerja, pemakain kruk, atau posisi tangan pada waktu operasi dapat menyebabkan terjadinya parese NR. 2. Infeksi. Dapat terjadi karena: sifilis, herpes zoster, lepres dan TBC. Bisa mengenai saraf atau banyak saraf 3. Toksi. Lebih spesifik mengenai nervus radialis adalah pada lead intoxication 4. Penyakit vaskuler 5. Neoplasma (8, 9) IV. LOKALISASI LESI DAN GEJALA KLINIS Lesi penyebab neuropati radialis dapat mengenai saraf disepanjang perjalanannya. Gejala yang timbul dipengaruhi oleh lokasi lesi: A. Pada level lengan atas lesi pada n.radialis dapat terjadi pada aksila, pada waktu melilit humerus di musculoradialis groove, atau sewaktu berjalan superficial pada sisi lateral lenga atas. Menyebabkan parese semua otot yang diper sarafinya yaitu triseps, ekstensor pergelangan tangan, ekstensor jari dan brakhioradialis, dan disertai defisit sensorik pada daerah yang dipersarafi yaitu sisi lateral-dorsal tangan, ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah. Lesi pada aksila dapat disebabkan kompresi oleh kruk, dislokasi sendi bahu, fraktur humerus dan luka tembus. B. Lesi neuropati radialis Lesi neuropati radialis sewaktu melilit humerus atau sewaktu berjalan seperfisial pada aspek lateral lengan atas, sering akibat kelamaan menggantung lengan diatas sandaran kursi (Saturday nigth palsy), akibat tertekannya lengan karena posisi yang tidak tepat selama anestesi atau tidur, penggunaan tomiket yang tidak benar atau akibat iritasi dan kompresi oleh kallus sesudah fraktur tulang. Gejalanya:

- tidak dapat ekstensi siku karena parese triseps - tidak dapat fleksi siku pada posisi lengan bawah antara pronasi dan supinasi karena parese m.brakhioradialis - tidak dapat supinasi lengan bawah karena parese m.brakhioradialis - tidak dapat supinasi lengan bawah karena parese m. supinator - wrist drop dan finger drop karena parese ekstensor pergelangan tangan dan jari - gangguan abduksi ibu jari tangan - refleks trispes negatif atau menurun - gangguan sensorik berupa parestesi atau baal pada bagian dorsal distal lengan bawah, sisi leteral dan dorsal tangan, ibu jari, telunjuk dan jari tengah. C. Lesi pada bagian saraf yang berjalan antara septum intermuskularis lateralis dan tempat dimana n.interosseus posterior menembus m.supinator mengakibatkan jari yang dipersarafi oleh nerpus ini. Gejalanya: - tidak dapat supinasi dan meluruskan jari - tidak ada wrist drop - refleks triseps positif - gangguan sensorik tidak ada D. Lesi pada punggung pergelangan tangan, hanya akan menimbulkan gejala sensorik, tanpa defisit motorik (2, 3, 8). V. NEUROPATI RADIALIS PADA INTOKSIKASI TIMAH (LEAD) Lntoksikasi timah (lead) sering menyebabkan neuropati radialis dan memberikan gejala klinis yang khas dibandingkan dengan keracunan metal lainnya. Pada dewasa lebih sering mengakibatkan neuropati yang mengenai lengan, tidak selalu simetris, dan ekstensor tangan lebih lemah dari pada otot lainnya (6, 7). Gejala Klinis: Biasanya tanpa gejala sensorik dan tidak ada nyeri pada saraf. Paresenya yang mengenai nervus radialis mengakibatkan suatu gambaran wirst drop yang khas dan tidak mesti simetris. Dalam kasus wrist drop yang tipikal, parese diawali pada bagian proksimal ekstensor jari tengah dan jari manis, kemudian diikuti parese jari telunjuk dan kelingking, dan akhirnya parese ekstemal ibu jari. Pada tahap lanjut juga terjadi parese ekstensor tangan (6). Parese dan atrofi sering tidak mengikuti distribusi nervus radialis. Dapat mengenai otot-otot thenar, terutama abduktor pollicis brevis yf dpr meluas ke interosseus (6). VI. PEMERIKSAAN TAMBAHAN 1. Pemeriksaan laboratorium 2. Pemeriksaan radiologi 3. Pemeriksaan EMG (8)

VII. DIAGNOSA

Tes dilakukan dengan pemeriksaan darah, MRI atau CT-scan. Pemeriksaan ini dilakukan untuk membantu dokter dalam menegakan diagnose bells palsy .
VIII. TERAPI DAN DIAGNOSA

1. Pengobatan utama dari Bell palsy atau tipe kelumpuhan wajah yang lain adalah dengan menghilangkan sumber dari kerusakan saraf secepat mungkin. Kompresi ringan dalam

2.

3.

4.

5.

jangka waktu yang singkat dapat menyebabkan kerusakan yang ringan. Obat-obatan dapat menolong menghilangkan kompresi (prednisone dan antiviral) dan ini harus dilakukan sesegera mungkin. "The window of opportunity" untuk memulai pengobatan adalah 7 hari dari onset Bell palsy. Prednisone dapat diberikan jika muncul tanda-tanda inflamasi. Istirahat sangat penting. Badan yang cedera akan dapat sembuh dengan efisien jika disertai istirahat yang cukup untuk mengumpulkan tenaga dan daya tahan tubuh. Dalam penelitian di the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology tentang penggunaan steroid dan antiviral dan bedah dekompresi terhadap pasien Bell palsy, menyimpulkan steroid aman dan mungkin efektif dalam meningkatkan fungsi wajah dari hasil pengobatan terhadap pasien Bell palsy. Sampai sekarang belum ada bukti kuat bahwa obat-obatan menguntungkan untuk pasien bell's palsy. Obat-obatan efektif hanya jika diberikan sesegera mungkin setelah onset dimana window periode untuk Bell's palsy adalah 7 hari. Pemberian obat-obatan setelah 7 hari akan memberikan hasil yang kurang efektif. Sekitar 80-85% kasus dapat sembuh spontan dalam 3 bulan. Akan tetapi beberapa penelitian mengatakan obat antivirus dan antiinflamasi efektif mempercepat proses penyembuhan apalagi jika pemberiannya sedini mungkin. Sedangkan nyeri dapat diatasi dengan analgetik seperti parasetamol dan ibuprofen, untuk pertumbuhan serabut saraf yang rusak dapat digunakan terapi vitamin dengan menggunakan vitamin B6 dan B12. Evaluasi terhadap derajat kerusakan saraf dapat dilakukan setelah melewati fase akut dengan menggunakan pemeriksaan elektromiografi (EMG) pada minggu kedua dengan memeriksa refleks kedip (blink reflex). Dengan demikian pemeriksaan ini dapat digunakan untuk memprediksi prognosis penyakit. Botolinum toxin type A atau yang lebih dikenal dengan botox merupakan alternatif terapi yang dapat digunakan dan berfungsi untuk relaksasi otot-otot wajah. Alternatif terapi lainnya berupa akupuntur, stimulasi galvanik dan biofeedback. Selain terapi utama, hal penting yang menjadi perhatian dalam tatalaksana penyakit ini adalah mata. Kelopak mata yang tidak dapat menutup sempurna akan dapat menimbulkan masalah baru, iritasi serta infeksi mata akan rentan terjadi jika tidak dilakukan perhatian khusus pada masalah ini. Hal yang dapat dilakukan berupa pemberian air mata buatan, mengedipkan mata secara manual, penggunaan pemberat kelopak mata hingga tindakan operatif. Pemakaian kacamata dengan lensa berwarna atau sunglasses kadang diperlukan untuk menjaga mata tetap lembab saat bekerja dengan computer karena akan cenderung kurang berkedipsaat menggunakan computer. Mata yang kering karena ketidakmampuan dalam mengedipkan mata akan menjadikan ini suatu masalah. Pemberian obat tetes mata sangat diperlukan. Jika terjadi gangguan pada suara dalam hal nyeri maupun volumenya, ini tidak perlu terlalu dikhawatirkan karena ini merupakan bagian dari gejala Bells Palsy. Fisioterapi tidak perlu dilakukan segera. Memaksakan fisioterapi sebelum ada tanda saraf mulai bekerja akan membuat masalah yang lebih jauh lagi. Pemijatan terhadap wajah boleh

dilakukan. Untuk rasa nyeri atau tidak nyaman , pemanasan dapat membantu. Untuk pengobatan dapat dicoba pemanasan dengan herbal. 6. Latihan wajah : Komponen lain yang tidak kalah pentingnya dalam optimalisasi terapi adalah latihan wajah. Latihan ini dilakukan minimal 2-3 kali sehari, akan tetapi kualitas latihan lebih utama daripada kuantitasnya. Sehingga latihan wajah ini harus dilakukan sebaik mungkin. Pada fase akut dapat dimulai dengan kompres hangat dan pemijatan pada wajah, hal ini berguna mengingkatkan aliran darah pada otot-otot wajah. Kemudian latihan dilanjutkan dengan gerakan-gerakan wajah tertentu yang dapat merangsang otak untuk tetap memberi sinyal untuk menggerakan otot-otot wajah. Sebaiknya latihan ini dilakukan di depan cermin. Gerakan yang dapat dilakukan berupa: * Tersenyum * Mencucurkan mulut, kemudian bersiul * Mengatupkan bibir * Mengerutkan hidung * Mengerutkan dahi * Gunakan telunjuk dan ibu jari untuk menarik sudut mulut secara manual * Mengangkat alis secara manual dengan keempat jari * Menutup mata Prognosis dari Bells palsy : Secara umum penyakit ini dapat disembuhkan, kendati tergantung dari derajat kerusakan sarafnya. Pada minggu kedua perbaikan sudah mulai dirasakan dan dalam 3-6 bulan wajah dapat kembali normal. Pasien biasanya memiliki prognosis yang baik, hampir 80-90% pasien sembuh tanpa kelainan. Pasien berusia 60 tahun atau lebih memiliki hampir 40% kesempatan untuk sembuh dan memiliki kemungkinan besar menjadi sekuele. Bells palsy dapat kambuh pada 10-15% pasien. Hal ini dapat terjadi pada sisi ipsilateral atau kontralateral dari palsy pertama.

DAFTAR PUSTAKA 1. Adam RD ;Victor M. Principles of neurology. 4th ed. New York: McGraw Hill, 1989 2. Chusid JG and deGroot J. Correlative neuroanatomy. 20th ed. A Lange Medical Book, 1988:p.9296 3. DeJOng. The Neurological examination.4t ed. 1979:p.576-588 4. Dyck Pl, Low PA. Disease of peripheral nerves, in Clinical neurology, Baker (ed). Philadelphia: Harper & Row, 1987 5. Gilroy, J. Basic neurology. New York: Pergamon, 1992:p. 363-364 6. Goldstein NP. Metal neuropathy, in Peripheral neuropathy. Dyck PJ (ed.). Philadelphia: WB Sounders, 1975:p. 1240-1248 7. Patten J. Neurological differential diagnosis, London: Harold Starke, 1977: p.194- 202 8. Thomas PK. Symptomatoly and differential diagnosis of peripheral neuropathy, in peripheral neuropathy. Dyck P. (ed.). philadelphia; WB Saunders, 1975 9. Walton IN. Brain's diseases of the nervus system. 8th ed. New York: Oxford University, 1977: 779-781 dan 949-952 10. WHO. Peripheral neuropathies, Report of WHO Study Group, Jeneva, 1980

Kejadian Bell's Palsy biasanya mendadak. Banyak orang setelah bangun pagi menemukan bahwa salah satu sisi wajahnya mencong. Pasien sering merasa takut kalau mereka terkena stroke, namun Bell's Palsy tidak berhubungan sama sekali dengan stroke. Gejala awal yang ringan seperti tingling di sekitar bibir atau mata kering biasanya cepat menjadi parah dalam waktu 48 jam atau kurang. Bell's palsy banyak mengenai orang dewasa muda, terutama orang Jepang yang memiliki insidens tinggi terhadap kondisi ini. Infeksi virus seperti herpes, mumps dan HIV, serta infeksi bakteri seperti penyakit Lyme atau tuberkulosis dapat menyebabkan inflamasi dan pembengkakan pada saraf Fasialis hingga mengakibatkan terjadinya Bell's Palsy. Fraktur tengkorak, tumor, atau kondisi neurologi yang disebabkan oleh penyakit kronis seperti diabetes dan sindroma Guillain Barre dapat juga menyebabkan Bell's Palsy. Kondisi yang menekan sistem imun seperti HIV meningkatkan resiko terjadinya Bell's Palsy. Stress, kehamilan dan diabetes juga merupakan faktor resiko. Orang yang mengidap diabetes memiliki kecenderungan 4X lebih besar untuk menjadi Bell's Palsy dibanding pada orang normal (1). Bell's Palsy mengenai sekitar 40.000 orang di Amerika setiap tahunnya. Hal ini terjadi pada hampir 1 banding 65 orang selama hidupnya. Penyakit ini lebih sering mengenai orang dewasa muda dan orang Jepang memiliki insiden yang sedikit lebih tinggi dari kondisi seperti ini. Bell's palsy adalah penyebab paling sering dari paralisis wajah dan salah satu gangguan neurologi yang paling sering yang melibatkan nervus kranial. Penyebab paling sering dari paralisis wajah adalah Bell's palsy. Bell's palsy adalah "virus" idiopatik yang menyerang saraf fasial Virus yang paling sering berhubungan dengan Bell\'s palsy adalah virus herpes simplex - 1. studi terbaru menunjukkan bukti klinis yang kuat bahwa HS1 adalah penyebab utama Bell's palsy yang idiopatik. Hampir 80% dari semua pasien Bell's palsy ditemukan adanya virus ini. Ada banyak manifestasi klinis yang berhubungan dengan paralisis wajah. Masing-masing individu memiliki manifestasi yang berbeda-beda, tergantung dari derajat dan lokasi kerusakan nervus. Apa gejala Bell's Palsy ? Kelemahan atau paralisis otot, Kerutan dahi menghilang, Tampak seperti orang letih, Tidak mampu atau sulit mengedipkan mata, Hidung terasa kaku terus - menerus, Sulit berbicara, Sulit makan dan minum, Sensitive terhadap suara ( hiperakusis ), Salivasi yang berlebih atau berkurang, Pembengkakan wajah , Berkurang atau hilangnya rasa kecap, Nyeri didalam atau disekitar telinga, Air liur sering keluar, Sulit atau tidak mampu menutup mata, Air mata berkurang, Alis mata jatuh, Kelopak mata bawah jatuh, Sensitif terhadap cahaya Pada kunjungan pertama kali ke dokter, pertanyaan akan ditanyakan dan test mungkin akan dilakukan. Prosedur ini akan menolong dokter menentukan penyebab dari kelemahan wajah, atau menyingkirkan kondisi, dimana diketahui berhubungan dengan kelumpuhan wajah. Ketika tidak ada penyebab yang ditemukan, Bell's palsy dijadikan diagnosa. Sebagai contoh bisul didalam telinga atau mulut, dizziness atau pendengaran yang berkurang pada sisi yang terganggu mungkin diduga sebagai sindrom Ramsey Hunt. Paralisis yang berlangsung lambat, kelemahan di beberapa area selain dimuka, pembesaran glandula

parotis atau kelumpuhan yang memisahkan mata dengan alis yang memerlukan pengobatan dengan segera. Setelah mengambil anamnesa dan pengamatan yang teliti,