BAB III TINJAUAN KASUS Pada bab ini diuraikan asuhan kebidanan pada Ny “I” dengan kanker serviks

stadium IIa di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Tanggal 25-27 Februari 2011, dimana asuhan yang diberikan kepada klien meliputi 7 langkah varney. No.register Tgl. Masuk Tgl pengkajian : 11650365 : 24 februari 2011, jam 13.00 WIB : 25 februari 2011, jam 11.00 WIB

STEP I IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Identitas Istri / Suami Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Golongan darah : Ny “I” / Tn“A” : 65 tahun / 65 tahun : Sunda / Sunda : Islam / Islam : SD / SD : IRT / pedagang : Jln. Lembang paeger maneh :A/-

1

Menikah 3x I = umur 14 tahun lamanya 8 tahun II = umur 23 tahun lamanya 4 tahun III = umur 27 tahun lamanya 38 tahun 2. udara dan obat-obatan D. keputihan yang tidak gatal . C. berbau amis. Riwayat Keluhan Utama Riwayat perdarahan dari jalan lahir 6 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. 2 . Riwayat social ekonomi 1. Data Psikologis. sosial dan spiritual 1. Ibu tidak mempunyai penyakit keturunan 2. riwayat perdarahan pervaginan. Ibu sangat khawatir dengan kondisinya 3.B. Ibu tidak menderita penyakit menular 3. Ekspresi wajah tampak cemas 2. merah. Ibu selalu bertanya-tanya dengan keadaannya 4. Pengambilan keputusan dalam keluarga diambil melalui musyawarah bersama keluarga. Ibu tidak mempunyai riwayat alergi makanan. Riwayat Kesehatan / Penyakit Lalu 1. Data Biologis / Fisiologis 1. Biaya dan perawatan ditanggung oleh keluarga E.

Selama di RS : 1) Ibu belum pernah BAB dari tanggal 24 sampai tanggal pengakajian 3 : 3 – 4x / hari / 1x / hari : Kuning muda : Amoniak / : . sayur. Siklus haid : 13 tahun : 28 tahun : 5 – 7 hari 3. Pola aktifitas sehari-hari 1. Kebiasaan : 1) Frekuensi makan 2) Jenis makanan 3) Frekuensi minum : 3x sehari : nasi. Selama di RS : Belum ada yang berubah 2.5. F. Dismenorhea : Tidak ada G. Menarche 2. Kebutuhan eliminasi a./ Lunak . Klien dan keluarga menerima dengan baik atas apa yang telah dialaminya dan senantiasa berdoa untuk keselamatannya. Riwayat Reproduksi 1. Kebiasaan : BAK / BAB Warna Bau Konsistensi b. buah : 6 – 7 gelas / hari b. ikan. Lamanya haid 4. Kebutuhan nutrisi a.

Kulit kepala tampak bersih dan rambut tidak kotor b. Pola tidur a. klien hanya menggunakan kain basah untuk lap badan. Kebiasaan : Ibu tidak pernah tidur siang Tidur malam jam 22. Kebiasaan : 1) Mandi 1x sehari memakai sabun 2) Keramas 3x seminggu memakai shampo 3) Sikat gigi memakai pasta gigi sehabis makan b. Selama di RS H. Ekspresi wajah tampak cemas dan meringis c. Personal Hygiene a.00 s/d 05. Pemeriksaan Fisik 1.7oC P : 20x / i .2) Terpasang kateter dengan urine 100 cc dalam bag urine 3. 4. Keadaan umum baik 2. Keadaan bibir bersih dan gigi tampak caries 4 : ibu sering tidur S : 36. keramas. TTV = TD : 140 / 90 mmHg N : 84x / menit 4. Kepala a.00 b. Kesadaran komposmentis 3. Selama di RS : Belum pernah mandi.

Tidak Oedema c. Tidak ada Varices b. Ekstremitas tangan dan kaki a. Laboratorium Hb : 10. Refleks patella kiri dan kanan (+) c. Data penunjang a. Simetris : kiri dan kanan b. Kuku kaki bersih 10. Perdarahan pervaginam berwarna merah dan bau amis 9. 200 / mm c. 8. Pengeluaran pervaginam e. Genitalia : a. dan tidak ada benjolan. Abdomen : Tidak ada luka operasi.000 / mm3 5 .5 gr/dl b. ada nyeri tekan dan ada benjolan di perut. Trombosit: 320. Payudara simetris kiri dan kanan. Tidak ada Massa d. pembuluh limfe dan vena juqularis. L : 5. tidak ada pengeluaran 7. 6. Pada leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.5. Tidak ada oedema d.

keputihan yang tidak gatal . tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. cerviks stadium IIA Ds : Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir 6 bulan yang lalu Do : Riwayat perdarahan dari jalan lahir 6 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. Analisa dan Interpretasi Data Tanda dan gejala yang muncul pada kanker serviks ada pada tahap Pre. Kanker atau perkembangan sebelum berkembang menjadi kanker tidak ditemukan gejala-gejala yang tidak berarti. merah. 1. Namun perubahan tidak terlihat ini dapat dideteksi secara dini dengan pemeriksaan pap smear yaitu Sel-sel menunjukkan kelamin ringan. STEP II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diagnosa : Ca. riwayat perdarahan pervaginan.d. Ca. Hasil pap smear : Sel-sel menunjukkan kelamin ringan. menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. berbau amis. Hasil pap smear : Sel-sel menunjukkan keatas kelamin tapi ringan. Cerviks Stadium IIA dengan masalah kecemasan. penyebarannya meluas sampai keatas vagina. 6 . belum penyebarannya meluas sampai vagina.

berbau busuk. Kecemasan Ds : Khawatir dengan kondisinya Ibu selalu bertanya-tanya dengan keadaannya Do : Ekspresi wajah tampak cemas Analisa dan interpretasi data Timbulnya kesenjangan antara sesuatu yang diharapkan dengan apa yang dialami klien.penyebarannya meluas sampai keatas vagina. perdarahan dua siklus menstruasi dan perdarahan pervaginam spontan. Sehingga dari hasil pap smear yang ditemukan pada sel-sel abnormal ini dapat di diagnosa kanker serviks stadium II A. tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. 7 . Sel-sel yang mulai mengalami perubahan kearah yang abnormal seperti keputihan. berdampak psikologis berupa kecemasan sehingga klien bertanya-tanya tentang keadaan dirinya. merah. sebagai respon terhadap apa yang dialami kemudian diekspresikan melalui wajah yang cemas. 2. berwarna cokelat.

Potensial terjadinya Ca. Cerviks teratasi 8 . STEP IV TINDAKAN EMERGENCY/KOLABORASI 1. Jika tidak mendapat pengobatan yang tepat akan berpotensi terjadi kanker serviks stadium lanjut. Ca. tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. Analisa dan Interpretasi Data Dari hasil pap smear yaitu Sel-sel menunjukkan kelamin ringan.STEP III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL 1. Rencana Histerektomi oleh dokter Histerektomi radikal tanggal 28 februari 2011 STEP V INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN Tujuan : a. penyebarannya meluas sampai keatas vagina. penyebaran hanya ke perametrium uni atau bilateral. belum sampai dinding panggul. Cerviks Stad lanjut Ds : Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir 6 bulan yang lalu Do : Hasil pap smear : sel-sel menunjukkan kelainan ringan.

Ibu lebih dapat tenang dalam menerima keadaannya sehingga Ibu dapat menjalaninya dengan sabar 2. Tidak ada perdarahan dari jalan lahir Intervensi 1. Ekspresi wajah Ibu tenang dan dapat menerima keadaannya b. Beri penjelasan pada Ibu tentang keadaannya Rasional : Dengan mengetahui keadaannya. Kecemasan teratasi Kriteria a. Meminta persetujuan kepada klien untuk penatalaksanaan tindakan media kepada keluarga Rasional : Klien berhak mendapatkan informasi dan menyetujui / wewenang kepada dokter atau petugas memberkan 9 .5oC – 37. Keadaan umum baik ditandai tanda-tanda vital dalam batas normal TD : Sistole 110 – 130 mmHg Diastole 60 – 80 mmHg N : 60 – 80x / menit C : 36. Hasil pap smear normal d.b.5oC P : 20 – 24x / menit c.

5. kekurangan cairan dapat menyebabkan dehidrasi. Observasi tanda-tanda vital Rasional : Dengan mengobservasi tanda-tanda vital. Kaji tingkat kecemasan Rasional : Dengan mengetahui tingkat kecemasan klien dapat melakukan penilaian sehingga dapat memudahkan memudahkan penentuan tindakan selanjutnya. Observasi perdarahan pervaginam klien Rasional : Dengan mengobservasi perdarahan. 3. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan sumber karbohidrat tinggi protein Rasional : Makanan yang tinggi akan karbohidrat dan protein sangat bermanfaat untuk dapat 10 memperoleh energy akibat . keadaan umum Ibu dapat diketahui sehingga memudahkan untuk mengambil keputusan untuk melakukan suatu tindakan 7. 4. petugas dapat mengetahui banyaknya kehilangan darah sehingga petugas kesehatan dapat menentukan tindakan segera yang harus dilakukan 6. Observasi cairan infus Rasional : Tubuh membutuhkan cairan dengan jumlah yang cukup.kesehatan lainnya untukl melakukan tindakan yang akan dilakukan.

Beri dukungan moril terhadap ibu dan keluarga Rasional : Adanya dorongan moril yang diberikan pada ibu dapat membantu meningkatkan kepercayaan diri ibu dan merasa diperhatikan sehingga ibu lebih kooperatif dengan petugas melakukan tindakan STEP VI IMPLEMENTASI Terlampir dalam pendokumentasian dalam bentuk SOAP STEP VII EVALUASI Terlampir dalam pendokumentasian dalam bentuk SOAP 11 .perdarahan pervaginam yang dialaminya sehingga dapat memperbaiki keadaan umum klien 8. Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup Rasional : Istirahat yang cukup dapat memperlancar peredaran darah dan mengurangi beban jantung. 9.

jam 11.00 WIB Identitas Istri / Suami Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Golongan darah Data Subyektif (S) 1. Ibu khawatir dengan kondisinya 2. Perdarahan pervaginam ± 6 bulan yang lalu 3. Keputihan yang tidak gatal. Masuk Tgl. Register Tgl. Pengkajian : 11650365 : 24 Februari 2011. Lembang paeger maneh :A/- 12 .00 WIB : 25 Februari 2011. jam 13.PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP I) No. berwarna hijau dan berbau busuk sejak 5 bulan yang lalu : Ny “I” / Tn“A” : 65 tahun / 65 tahun : Sunda / Sunda : Islam / Islam : SD / SD : IRT / pedagang : Jln.

Rencana histerektomi radikal oleh Dokter Perencanaan Histerektomi radikal tanggal 28 Februari 2011 13 . Kesadaran composmentis 4. 200 / mm c. Keadaan umum baik 3.Data Obyektif (O) 1.000 / mm3 d. Ibu selalu bertanya-tanya tentang keadaannya 2.5 gr/dl b. Laboratotium a.30 – 13. L : 5.7oC P : 20x / i TD : 140 / 90 mmHg N : 84x / menit 5. Trombosit: 320.00 wib 1.00 wib. Ibu tampak cemas TTV : S : 36. terpasang infus RL botol I dengan tetesan 18 tetes/menit Assesment (A) Kanker serviks stadium IIA dengan kecemasan Potensial kanker serviks stadium lanjut Planning (P) Jam 11. Jam 11. Laboratorium Hb : 10.

Observasi tanda-tanda vital 8. Beri dukungan moril terhadap ibu dan keluarga 14 .2. Observasi perdarahan pervaginam klien Perdarahan ± 20 cc 7. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan sumber karbohidrat tinggi protein Ibu mengerti dan mau melaksanakannya 9. Meminta persetujuan kepada klien untuk penatalaksanaan tindakan media kepada keluarga Ibu menyetujui persetujuan yang diberikan 4. Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup Ibu mengerti dan mau melaksanakannya 10. Kaji tingkat kecemasan Tingkat kecemasan ibu sedang 6. Observasi cairan infus Terpasang infus RL 18 tetes/menit 5. Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan menerima dengan tabah atas apa yang dialami sekarang 3.

Ibu masih bertanya tentang keadaannya 2.PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP II) Tanggal 26 Februari 2011. TTV. Perdarahan dari jalan lahir ± 20 cc Assesment (A) Kanker serviks stadium IIA dengan kecamasan Potensial kanker serviks stadium lanjut 15 . Ibu masih khawatir dengan keadaannya 2.00 WIB Data Subyektif (S) 1. TD N P S : 130/80 mmHg : 80 × / i : 20 × / i : 36. Keadaan umum baik 3. Masih ada perdarahan dari jalan lahir Data Obyektif (O) 1.5oC 5. jam 08. Ekspresi wajah tampak tenang 6. Kesadaran composmentis 4.

30 wib TD : 130/70 mmHg N P S : 80 × / i : 20 × / i : 37 oC 16 . Mengobservasi perdarahan pervaginam klien pada jam 08. 2. jam 08. Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya.30 1. ibu menandatangani surat persetujuan 4.. 3. Mengobservasi TTV jam 13. Ibu setuju tindakan histerektomi.00 sampai jam 12.00 wib Perdarahan sudah mulai berkurang ± 15 cc 5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup Ibu bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan. Ibu mengerti dan keadaannya lebih baik dari kemarin. Informed consent dan informed coice.Planning (P) Tanggal 26 Februari 2011.

Masih ada perdarahan dari jalan lahir Data Obyektif (O) 1. TD N P S : 140/80 mmHg : 72 × / i : 22 × / i : 37oC 4. TTV. Kesadaran composmentis 3. Ekspresi wajah tampak tenang 5.PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP III) Tanggal 27 Februari 2011. Keadaan umum baik 2. Kekhawatiran ibu sudah mulai berkurang 2.00 WIB Data Subyektif (S) 1. jam 08. Perdarahan dari jalan lahir ± 20 cc Assesment (A) Kanker serviks stadium IIA dengan kecamasan Potensial kanker serviks stadium lanjut 17 .

Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup Ibu bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan.30 wib TD : 130/70 mmHg N P S : 80 × / i : 20 × / i : 37oC 18 .Planning (P) Tanggal 27 Februari 2011. Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya.30 1. Ibu mengerti dan keadaannya lebih baik dari kemarin. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan menu gizi seimbang Ibu bersedia mengkonsumsi makanan seperti sayur-sayuran dan buahbuahan 4. jam 08. Mengobservasi TTV jam 13. 3. 2. Mempersiapkan klien untuk dilakukan histerektomi Ibu bersedia untuk dilakukan histerektomi 5.