BAB III TINJAUAN KASUS Pada bab ini diuraikan asuhan kebidanan pada Ny “I” dengan kanker serviks

stadium IIa di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Tanggal 25-27 Februari 2011, dimana asuhan yang diberikan kepada klien meliputi 7 langkah varney. No.register Tgl. Masuk Tgl pengkajian : 11650365 : 24 februari 2011, jam 13.00 WIB : 25 februari 2011, jam 11.00 WIB

STEP I IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Identitas Istri / Suami Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Golongan darah : Ny “I” / Tn“A” : 65 tahun / 65 tahun : Sunda / Sunda : Islam / Islam : SD / SD : IRT / pedagang : Jln. Lembang paeger maneh :A/-

1

Data Biologis / Fisiologis 1. Data Psikologis. 2 . Ibu tidak mempunyai riwayat alergi makanan. Ibu tidak mempunyai penyakit keturunan 2. Riwayat Kesehatan / Penyakit Lalu 1. Riwayat social ekonomi 1. Ibu selalu bertanya-tanya dengan keadaannya 4. Biaya dan perawatan ditanggung oleh keluarga E. merah. Ibu tidak menderita penyakit menular 3. Pengambilan keputusan dalam keluarga diambil melalui musyawarah bersama keluarga. sosial dan spiritual 1. Ekspresi wajah tampak cemas 2. keputihan yang tidak gatal . udara dan obat-obatan D.B. Menikah 3x I = umur 14 tahun lamanya 8 tahun II = umur 23 tahun lamanya 4 tahun III = umur 27 tahun lamanya 38 tahun 2. berbau amis. Ibu sangat khawatir dengan kondisinya 3. C. Riwayat Keluhan Utama Riwayat perdarahan dari jalan lahir 6 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. riwayat perdarahan pervaginan.

Kebutuhan eliminasi a. Kebiasaan : 1) Frekuensi makan 2) Jenis makanan 3) Frekuensi minum : 3x sehari : nasi. Riwayat Reproduksi 1. F. Dismenorhea : Tidak ada G. Siklus haid : 13 tahun : 28 tahun : 5 – 7 hari 3. Kebutuhan nutrisi a./ Lunak . Pola aktifitas sehari-hari 1. buah : 6 – 7 gelas / hari b. Selama di RS : Belum ada yang berubah 2. Kebiasaan : BAK / BAB Warna Bau Konsistensi b. ikan. Lamanya haid 4.5. Menarche 2. sayur. Klien dan keluarga menerima dengan baik atas apa yang telah dialaminya dan senantiasa berdoa untuk keselamatannya. Selama di RS : 1) Ibu belum pernah BAB dari tanggal 24 sampai tanggal pengakajian 3 : 3 – 4x / hari / 1x / hari : Kuning muda : Amoniak / : .

4.00 s/d 05. Kebiasaan : 1) Mandi 1x sehari memakai sabun 2) Keramas 3x seminggu memakai shampo 3) Sikat gigi memakai pasta gigi sehabis makan b.2) Terpasang kateter dengan urine 100 cc dalam bag urine 3. TTV = TD : 140 / 90 mmHg N : 84x / menit 4. Kulit kepala tampak bersih dan rambut tidak kotor b. Kebiasaan : Ibu tidak pernah tidur siang Tidur malam jam 22. Selama di RS H. Selama di RS : Belum pernah mandi.7oC P : 20x / i . Keadaan bibir bersih dan gigi tampak caries 4 : ibu sering tidur S : 36. Ekspresi wajah tampak cemas dan meringis c. Keadaan umum baik 2. klien hanya menggunakan kain basah untuk lap badan. Kesadaran komposmentis 3. Pola tidur a. Personal Hygiene a. keramas. Pemeriksaan Fisik 1.00 b. Kepala a.

Tidak Oedema c. 6. Ekstremitas tangan dan kaki a. Simetris : kiri dan kanan b. Refleks patella kiri dan kanan (+) c. Pada leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid. Laboratorium Hb : 10. 8. dan tidak ada benjolan. Tidak ada Varices b.000 / mm3 5 . Abdomen : Tidak ada luka operasi. Tidak ada Massa d. Pengeluaran pervaginam e. Perdarahan pervaginam berwarna merah dan bau amis 9. L : 5. Genitalia : a. pembuluh limfe dan vena juqularis. Payudara simetris kiri dan kanan.5. Tidak ada oedema d. 200 / mm c. tidak ada pengeluaran 7. Kuku kaki bersih 10.5 gr/dl b. Trombosit: 320. ada nyeri tekan dan ada benjolan di perut. Data penunjang a.

Cerviks Stadium IIA dengan masalah kecemasan. Ca. 6 . Namun perubahan tidak terlihat ini dapat dideteksi secara dini dengan pemeriksaan pap smear yaitu Sel-sel menunjukkan kelamin ringan. Hasil pap smear : Sel-sel menunjukkan keatas kelamin tapi ringan. 1. Kanker atau perkembangan sebelum berkembang menjadi kanker tidak ditemukan gejala-gejala yang tidak berarti. berbau amis. STEP II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diagnosa : Ca. cerviks stadium IIA Ds : Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir 6 bulan yang lalu Do : Riwayat perdarahan dari jalan lahir 6 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. riwayat perdarahan pervaginan. menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. Hasil pap smear : Sel-sel menunjukkan kelamin ringan. Analisa dan Interpretasi Data Tanda dan gejala yang muncul pada kanker serviks ada pada tahap Pre. merah. penyebarannya meluas sampai keatas vagina. keputihan yang tidak gatal . belum penyebarannya meluas sampai vagina.d.

7 . Sehingga dari hasil pap smear yang ditemukan pada sel-sel abnormal ini dapat di diagnosa kanker serviks stadium II A. perdarahan dua siklus menstruasi dan perdarahan pervaginam spontan. tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. berbau busuk. 2. Kecemasan Ds : Khawatir dengan kondisinya Ibu selalu bertanya-tanya dengan keadaannya Do : Ekspresi wajah tampak cemas Analisa dan interpretasi data Timbulnya kesenjangan antara sesuatu yang diharapkan dengan apa yang dialami klien. Sel-sel yang mulai mengalami perubahan kearah yang abnormal seperti keputihan.penyebarannya meluas sampai keatas vagina. berwarna cokelat. sebagai respon terhadap apa yang dialami kemudian diekspresikan melalui wajah yang cemas. merah. berdampak psikologis berupa kecemasan sehingga klien bertanya-tanya tentang keadaan dirinya.

Jika tidak mendapat pengobatan yang tepat akan berpotensi terjadi kanker serviks stadium lanjut. penyebaran hanya ke perametrium uni atau bilateral. penyebarannya meluas sampai keatas vagina. Cerviks Stad lanjut Ds : Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir 6 bulan yang lalu Do : Hasil pap smear : sel-sel menunjukkan kelainan ringan. Potensial terjadinya Ca. tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. Analisa dan Interpretasi Data Dari hasil pap smear yaitu Sel-sel menunjukkan kelamin ringan. belum sampai dinding panggul. STEP IV TINDAKAN EMERGENCY/KOLABORASI 1. Cerviks teratasi 8 . Rencana Histerektomi oleh dokter Histerektomi radikal tanggal 28 februari 2011 STEP V INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN Tujuan : a.STEP III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL 1. Ca.

5oC – 37. Hasil pap smear normal d.b. Ekspresi wajah Ibu tenang dan dapat menerima keadaannya b. Ibu lebih dapat tenang dalam menerima keadaannya sehingga Ibu dapat menjalaninya dengan sabar 2. Beri penjelasan pada Ibu tentang keadaannya Rasional : Dengan mengetahui keadaannya. Meminta persetujuan kepada klien untuk penatalaksanaan tindakan media kepada keluarga Rasional : Klien berhak mendapatkan informasi dan menyetujui / wewenang kepada dokter atau petugas memberkan 9 . Keadaan umum baik ditandai tanda-tanda vital dalam batas normal TD : Sistole 110 – 130 mmHg Diastole 60 – 80 mmHg N : 60 – 80x / menit C : 36. Tidak ada perdarahan dari jalan lahir Intervensi 1.5oC P : 20 – 24x / menit c. Kecemasan teratasi Kriteria a.

keadaan umum Ibu dapat diketahui sehingga memudahkan untuk mengambil keputusan untuk melakukan suatu tindakan 7. Kaji tingkat kecemasan Rasional : Dengan mengetahui tingkat kecemasan klien dapat melakukan penilaian sehingga dapat memudahkan memudahkan penentuan tindakan selanjutnya. Observasi perdarahan pervaginam klien Rasional : Dengan mengobservasi perdarahan. 3. 4. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan sumber karbohidrat tinggi protein Rasional : Makanan yang tinggi akan karbohidrat dan protein sangat bermanfaat untuk dapat 10 memperoleh energy akibat . Observasi cairan infus Rasional : Tubuh membutuhkan cairan dengan jumlah yang cukup. Observasi tanda-tanda vital Rasional : Dengan mengobservasi tanda-tanda vital. 5. petugas dapat mengetahui banyaknya kehilangan darah sehingga petugas kesehatan dapat menentukan tindakan segera yang harus dilakukan 6.kesehatan lainnya untukl melakukan tindakan yang akan dilakukan. kekurangan cairan dapat menyebabkan dehidrasi.

perdarahan pervaginam yang dialaminya sehingga dapat memperbaiki keadaan umum klien 8. Beri dukungan moril terhadap ibu dan keluarga Rasional : Adanya dorongan moril yang diberikan pada ibu dapat membantu meningkatkan kepercayaan diri ibu dan merasa diperhatikan sehingga ibu lebih kooperatif dengan petugas melakukan tindakan STEP VI IMPLEMENTASI Terlampir dalam pendokumentasian dalam bentuk SOAP STEP VII EVALUASI Terlampir dalam pendokumentasian dalam bentuk SOAP 11 . 9. Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup Rasional : Istirahat yang cukup dapat memperlancar peredaran darah dan mengurangi beban jantung.

Masuk Tgl. Register Tgl. Ibu khawatir dengan kondisinya 2. Perdarahan pervaginam ± 6 bulan yang lalu 3. Pengkajian : 11650365 : 24 Februari 2011. jam 13.00 WIB : 25 Februari 2011. jam 11. berwarna hijau dan berbau busuk sejak 5 bulan yang lalu : Ny “I” / Tn“A” : 65 tahun / 65 tahun : Sunda / Sunda : Islam / Islam : SD / SD : IRT / pedagang : Jln.00 WIB Identitas Istri / Suami Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Golongan darah Data Subyektif (S) 1. Keputihan yang tidak gatal. Lembang paeger maneh :A/- 12 .PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP I) No.

30 – 13. 200 / mm c. L : 5. Kesadaran composmentis 4. Keadaan umum baik 3. Ibu tampak cemas TTV : S : 36. Ibu selalu bertanya-tanya tentang keadaannya 2.00 wib 1. Jam 11. Trombosit: 320. Rencana histerektomi radikal oleh Dokter Perencanaan Histerektomi radikal tanggal 28 Februari 2011 13 . Laboratotium a.000 / mm3 d.7oC P : 20x / i TD : 140 / 90 mmHg N : 84x / menit 5. terpasang infus RL botol I dengan tetesan 18 tetes/menit Assesment (A) Kanker serviks stadium IIA dengan kecemasan Potensial kanker serviks stadium lanjut Planning (P) Jam 11.Data Obyektif (O) 1. Laboratorium Hb : 10.00 wib.5 gr/dl b.

Kaji tingkat kecemasan Tingkat kecemasan ibu sedang 6. Observasi perdarahan pervaginam klien Perdarahan ± 20 cc 7. Beri dukungan moril terhadap ibu dan keluarga 14 . Observasi tanda-tanda vital 8. Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup Ibu mengerti dan mau melaksanakannya 10. Meminta persetujuan kepada klien untuk penatalaksanaan tindakan media kepada keluarga Ibu menyetujui persetujuan yang diberikan 4. Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan menerima dengan tabah atas apa yang dialami sekarang 3.2. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan sumber karbohidrat tinggi protein Ibu mengerti dan mau melaksanakannya 9. Observasi cairan infus Terpasang infus RL 18 tetes/menit 5.

TTV. Ibu masih bertanya tentang keadaannya 2. Perdarahan dari jalan lahir ± 20 cc Assesment (A) Kanker serviks stadium IIA dengan kecamasan Potensial kanker serviks stadium lanjut 15 .00 WIB Data Subyektif (S) 1. Ibu masih khawatir dengan keadaannya 2.PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP II) Tanggal 26 Februari 2011. jam 08. TD N P S : 130/80 mmHg : 80 × / i : 20 × / i : 36. Masih ada perdarahan dari jalan lahir Data Obyektif (O) 1.5oC 5. Kesadaran composmentis 4. Ekspresi wajah tampak tenang 6. Keadaan umum baik 3.

ibu menandatangani surat persetujuan 4. Ibu setuju tindakan histerektomi. Mengobservasi perdarahan pervaginam klien pada jam 08. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup Ibu bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan.30 wib TD : 130/70 mmHg N P S : 80 × / i : 20 × / i : 37 oC 16 . jam 08. Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya.30 1. Ibu mengerti dan keadaannya lebih baik dari kemarin. 2.00 sampai jam 12. 3..00 wib Perdarahan sudah mulai berkurang ± 15 cc 5. Informed consent dan informed coice.Planning (P) Tanggal 26 Februari 2011. Mengobservasi TTV jam 13.

TD N P S : 140/80 mmHg : 72 × / i : 22 × / i : 37oC 4.00 WIB Data Subyektif (S) 1. Ekspresi wajah tampak tenang 5. Masih ada perdarahan dari jalan lahir Data Obyektif (O) 1. Kekhawatiran ibu sudah mulai berkurang 2.PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP III) Tanggal 27 Februari 2011. Keadaan umum baik 2. TTV. Kesadaran composmentis 3. Perdarahan dari jalan lahir ± 20 cc Assesment (A) Kanker serviks stadium IIA dengan kecamasan Potensial kanker serviks stadium lanjut 17 . jam 08.

Mempersiapkan klien untuk dilakukan histerektomi Ibu bersedia untuk dilakukan histerektomi 5.30 1. jam 08. Mengobservasi TTV jam 13. 2.30 wib TD : 130/70 mmHg N P S : 80 × / i : 20 × / i : 37oC 18 .Planning (P) Tanggal 27 Februari 2011. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup Ibu bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan. Ibu mengerti dan keadaannya lebih baik dari kemarin. 3. Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan menu gizi seimbang Ibu bersedia mengkonsumsi makanan seperti sayur-sayuran dan buahbuahan 4.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful