BAB III TINJAUAN KASUS Pada bab ini diuraikan asuhan kebidanan pada Ny “I” dengan kanker serviks

stadium IIa di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Tanggal 25-27 Februari 2011, dimana asuhan yang diberikan kepada klien meliputi 7 langkah varney. No.register Tgl. Masuk Tgl pengkajian : 11650365 : 24 februari 2011, jam 13.00 WIB : 25 februari 2011, jam 11.00 WIB

STEP I IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Identitas Istri / Suami Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Golongan darah : Ny “I” / Tn“A” : 65 tahun / 65 tahun : Sunda / Sunda : Islam / Islam : SD / SD : IRT / pedagang : Jln. Lembang paeger maneh :A/-

1

C. Ibu tidak mempunyai riwayat alergi makanan. riwayat perdarahan pervaginan. Ibu selalu bertanya-tanya dengan keadaannya 4. sosial dan spiritual 1. Biaya dan perawatan ditanggung oleh keluarga E. Ekspresi wajah tampak cemas 2. Menikah 3x I = umur 14 tahun lamanya 8 tahun II = umur 23 tahun lamanya 4 tahun III = umur 27 tahun lamanya 38 tahun 2. Riwayat Keluhan Utama Riwayat perdarahan dari jalan lahir 6 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit.B. keputihan yang tidak gatal . Ibu sangat khawatir dengan kondisinya 3. 2 . Riwayat Kesehatan / Penyakit Lalu 1. merah. Ibu tidak menderita penyakit menular 3. Riwayat social ekonomi 1. berbau amis. Pengambilan keputusan dalam keluarga diambil melalui musyawarah bersama keluarga. Ibu tidak mempunyai penyakit keturunan 2. Data Psikologis. Data Biologis / Fisiologis 1. udara dan obat-obatan D.

Kebutuhan nutrisi a. Kebiasaan : 1) Frekuensi makan 2) Jenis makanan 3) Frekuensi minum : 3x sehari : nasi./ Lunak .5. Lamanya haid 4. Kebiasaan : BAK / BAB Warna Bau Konsistensi b. Klien dan keluarga menerima dengan baik atas apa yang telah dialaminya dan senantiasa berdoa untuk keselamatannya. Siklus haid : 13 tahun : 28 tahun : 5 – 7 hari 3. Dismenorhea : Tidak ada G. F. Selama di RS : 1) Ibu belum pernah BAB dari tanggal 24 sampai tanggal pengakajian 3 : 3 – 4x / hari / 1x / hari : Kuning muda : Amoniak / : . Pola aktifitas sehari-hari 1. buah : 6 – 7 gelas / hari b. Riwayat Reproduksi 1. ikan. Menarche 2. Kebutuhan eliminasi a. sayur. Selama di RS : Belum ada yang berubah 2.

4. Kulit kepala tampak bersih dan rambut tidak kotor b. Pemeriksaan Fisik 1. Ekspresi wajah tampak cemas dan meringis c.7oC P : 20x / i . keramas. TTV = TD : 140 / 90 mmHg N : 84x / menit 4. Keadaan umum baik 2. Pola tidur a. Keadaan bibir bersih dan gigi tampak caries 4 : ibu sering tidur S : 36. Kepala a. Kebiasaan : 1) Mandi 1x sehari memakai sabun 2) Keramas 3x seminggu memakai shampo 3) Sikat gigi memakai pasta gigi sehabis makan b. Kebiasaan : Ibu tidak pernah tidur siang Tidur malam jam 22. klien hanya menggunakan kain basah untuk lap badan. Selama di RS : Belum pernah mandi.2) Terpasang kateter dengan urine 100 cc dalam bag urine 3. Personal Hygiene a. Selama di RS H. Kesadaran komposmentis 3.00 b.00 s/d 05.

Pengeluaran pervaginam e.5 gr/dl b. Perdarahan pervaginam berwarna merah dan bau amis 9. Laboratorium Hb : 10. Payudara simetris kiri dan kanan. L : 5. Simetris : kiri dan kanan b. Tidak ada Varices b. Refleks patella kiri dan kanan (+) c. ada nyeri tekan dan ada benjolan di perut. Abdomen : Tidak ada luka operasi. tidak ada pengeluaran 7. Tidak ada Massa d. Trombosit: 320. 8.5. dan tidak ada benjolan. Data penunjang a. 6. pembuluh limfe dan vena juqularis. Pada leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid. Kuku kaki bersih 10. Tidak Oedema c. Genitalia : a. Tidak ada oedema d.000 / mm3 5 . 200 / mm c. Ekstremitas tangan dan kaki a.

Hasil pap smear : Sel-sel menunjukkan keatas kelamin tapi ringan. Analisa dan Interpretasi Data Tanda dan gejala yang muncul pada kanker serviks ada pada tahap Pre. penyebarannya meluas sampai keatas vagina. Namun perubahan tidak terlihat ini dapat dideteksi secara dini dengan pemeriksaan pap smear yaitu Sel-sel menunjukkan kelamin ringan. berbau amis. Hasil pap smear : Sel-sel menunjukkan kelamin ringan. 1. keputihan yang tidak gatal . riwayat perdarahan pervaginan.d. Kanker atau perkembangan sebelum berkembang menjadi kanker tidak ditemukan gejala-gejala yang tidak berarti. Cerviks Stadium IIA dengan masalah kecemasan. belum penyebarannya meluas sampai vagina. Ca. tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. merah. STEP II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diagnosa : Ca. cerviks stadium IIA Ds : Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir 6 bulan yang lalu Do : Riwayat perdarahan dari jalan lahir 6 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. 6 . menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina.

berbau busuk. berdampak psikologis berupa kecemasan sehingga klien bertanya-tanya tentang keadaan dirinya. 7 . tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. Sehingga dari hasil pap smear yang ditemukan pada sel-sel abnormal ini dapat di diagnosa kanker serviks stadium II A. merah. Sel-sel yang mulai mengalami perubahan kearah yang abnormal seperti keputihan. 2. berwarna cokelat. Kecemasan Ds : Khawatir dengan kondisinya Ibu selalu bertanya-tanya dengan keadaannya Do : Ekspresi wajah tampak cemas Analisa dan interpretasi data Timbulnya kesenjangan antara sesuatu yang diharapkan dengan apa yang dialami klien.penyebarannya meluas sampai keatas vagina. perdarahan dua siklus menstruasi dan perdarahan pervaginam spontan. sebagai respon terhadap apa yang dialami kemudian diekspresikan melalui wajah yang cemas.

tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. Ca. Potensial terjadinya Ca. Cerviks teratasi 8 . penyebaran hanya ke perametrium uni atau bilateral. penyebarannya meluas sampai keatas vagina. Rencana Histerektomi oleh dokter Histerektomi radikal tanggal 28 februari 2011 STEP V INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN Tujuan : a.STEP III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL 1. belum sampai dinding panggul. STEP IV TINDAKAN EMERGENCY/KOLABORASI 1. Jika tidak mendapat pengobatan yang tepat akan berpotensi terjadi kanker serviks stadium lanjut. Cerviks Stad lanjut Ds : Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir 6 bulan yang lalu Do : Hasil pap smear : sel-sel menunjukkan kelainan ringan. Analisa dan Interpretasi Data Dari hasil pap smear yaitu Sel-sel menunjukkan kelamin ringan.

Ekspresi wajah Ibu tenang dan dapat menerima keadaannya b. Kecemasan teratasi Kriteria a. Tidak ada perdarahan dari jalan lahir Intervensi 1. Ibu lebih dapat tenang dalam menerima keadaannya sehingga Ibu dapat menjalaninya dengan sabar 2. Beri penjelasan pada Ibu tentang keadaannya Rasional : Dengan mengetahui keadaannya. Keadaan umum baik ditandai tanda-tanda vital dalam batas normal TD : Sistole 110 – 130 mmHg Diastole 60 – 80 mmHg N : 60 – 80x / menit C : 36.5oC P : 20 – 24x / menit c. Hasil pap smear normal d.5oC – 37. Meminta persetujuan kepada klien untuk penatalaksanaan tindakan media kepada keluarga Rasional : Klien berhak mendapatkan informasi dan menyetujui / wewenang kepada dokter atau petugas memberkan 9 .b.

keadaan umum Ibu dapat diketahui sehingga memudahkan untuk mengambil keputusan untuk melakukan suatu tindakan 7. Observasi tanda-tanda vital Rasional : Dengan mengobservasi tanda-tanda vital. Observasi cairan infus Rasional : Tubuh membutuhkan cairan dengan jumlah yang cukup. Observasi perdarahan pervaginam klien Rasional : Dengan mengobservasi perdarahan. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan sumber karbohidrat tinggi protein Rasional : Makanan yang tinggi akan karbohidrat dan protein sangat bermanfaat untuk dapat 10 memperoleh energy akibat . 3. kekurangan cairan dapat menyebabkan dehidrasi. 4. petugas dapat mengetahui banyaknya kehilangan darah sehingga petugas kesehatan dapat menentukan tindakan segera yang harus dilakukan 6. Kaji tingkat kecemasan Rasional : Dengan mengetahui tingkat kecemasan klien dapat melakukan penilaian sehingga dapat memudahkan memudahkan penentuan tindakan selanjutnya.kesehatan lainnya untukl melakukan tindakan yang akan dilakukan. 5.

perdarahan pervaginam yang dialaminya sehingga dapat memperbaiki keadaan umum klien 8. Beri dukungan moril terhadap ibu dan keluarga Rasional : Adanya dorongan moril yang diberikan pada ibu dapat membantu meningkatkan kepercayaan diri ibu dan merasa diperhatikan sehingga ibu lebih kooperatif dengan petugas melakukan tindakan STEP VI IMPLEMENTASI Terlampir dalam pendokumentasian dalam bentuk SOAP STEP VII EVALUASI Terlampir dalam pendokumentasian dalam bentuk SOAP 11 . 9. Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup Rasional : Istirahat yang cukup dapat memperlancar peredaran darah dan mengurangi beban jantung.

Perdarahan pervaginam ± 6 bulan yang lalu 3. Masuk Tgl. Ibu khawatir dengan kondisinya 2. Pengkajian : 11650365 : 24 Februari 2011. jam 13.00 WIB Identitas Istri / Suami Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Golongan darah Data Subyektif (S) 1.PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP I) No. Lembang paeger maneh :A/- 12 . jam 11. Keputihan yang tidak gatal. Register Tgl.00 WIB : 25 Februari 2011. berwarna hijau dan berbau busuk sejak 5 bulan yang lalu : Ny “I” / Tn“A” : 65 tahun / 65 tahun : Sunda / Sunda : Islam / Islam : SD / SD : IRT / pedagang : Jln.

Laboratotium a.30 – 13. Keadaan umum baik 3. 200 / mm c. terpasang infus RL botol I dengan tetesan 18 tetes/menit Assesment (A) Kanker serviks stadium IIA dengan kecemasan Potensial kanker serviks stadium lanjut Planning (P) Jam 11. Ibu tampak cemas TTV : S : 36. Kesadaran composmentis 4.5 gr/dl b. L : 5.00 wib 1. Rencana histerektomi radikal oleh Dokter Perencanaan Histerektomi radikal tanggal 28 Februari 2011 13 . Jam 11.7oC P : 20x / i TD : 140 / 90 mmHg N : 84x / menit 5.000 / mm3 d. Ibu selalu bertanya-tanya tentang keadaannya 2.00 wib. Trombosit: 320.Data Obyektif (O) 1. Laboratorium Hb : 10.

Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan menerima dengan tabah atas apa yang dialami sekarang 3. Meminta persetujuan kepada klien untuk penatalaksanaan tindakan media kepada keluarga Ibu menyetujui persetujuan yang diberikan 4. Observasi cairan infus Terpasang infus RL 18 tetes/menit 5.2. Kaji tingkat kecemasan Tingkat kecemasan ibu sedang 6. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan sumber karbohidrat tinggi protein Ibu mengerti dan mau melaksanakannya 9. Observasi tanda-tanda vital 8. Beri dukungan moril terhadap ibu dan keluarga 14 . Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup Ibu mengerti dan mau melaksanakannya 10. Observasi perdarahan pervaginam klien Perdarahan ± 20 cc 7.

Keadaan umum baik 3. Kesadaran composmentis 4. TTV. Masih ada perdarahan dari jalan lahir Data Obyektif (O) 1. jam 08. Ekspresi wajah tampak tenang 6. Ibu masih bertanya tentang keadaannya 2.5oC 5. Perdarahan dari jalan lahir ± 20 cc Assesment (A) Kanker serviks stadium IIA dengan kecamasan Potensial kanker serviks stadium lanjut 15 . Ibu masih khawatir dengan keadaannya 2.00 WIB Data Subyektif (S) 1. TD N P S : 130/80 mmHg : 80 × / i : 20 × / i : 36.PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP II) Tanggal 26 Februari 2011.

30 1. Informed consent dan informed coice. Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya. Ibu mengerti dan keadaannya lebih baik dari kemarin. Mengobservasi TTV jam 13.. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup Ibu bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan.30 wib TD : 130/70 mmHg N P S : 80 × / i : 20 × / i : 37 oC 16 . Ibu setuju tindakan histerektomi.00 sampai jam 12. Mengobservasi perdarahan pervaginam klien pada jam 08. 2.00 wib Perdarahan sudah mulai berkurang ± 15 cc 5. ibu menandatangani surat persetujuan 4. jam 08.Planning (P) Tanggal 26 Februari 2011. 3.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP III) Tanggal 27 Februari 2011. Masih ada perdarahan dari jalan lahir Data Obyektif (O) 1. Kekhawatiran ibu sudah mulai berkurang 2.00 WIB Data Subyektif (S) 1. TD N P S : 140/80 mmHg : 72 × / i : 22 × / i : 37oC 4. Perdarahan dari jalan lahir ± 20 cc Assesment (A) Kanker serviks stadium IIA dengan kecamasan Potensial kanker serviks stadium lanjut 17 . Kesadaran composmentis 3. Keadaan umum baik 2. jam 08. Ekspresi wajah tampak tenang 5. TTV.

30 1. jam 08. 3. Mempersiapkan klien untuk dilakukan histerektomi Ibu bersedia untuk dilakukan histerektomi 5. Ibu mengerti dan keadaannya lebih baik dari kemarin. Mengobservasi TTV jam 13. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan menu gizi seimbang Ibu bersedia mengkonsumsi makanan seperti sayur-sayuran dan buahbuahan 4.Planning (P) Tanggal 27 Februari 2011.30 wib TD : 130/70 mmHg N P S : 80 × / i : 20 × / i : 37oC 18 . Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya. 2. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup Ibu bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful