BAB III TINJAUAN KASUS Pada bab ini diuraikan asuhan kebidanan pada Ny “I” dengan kanker serviks

stadium IIa di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Tanggal 25-27 Februari 2011, dimana asuhan yang diberikan kepada klien meliputi 7 langkah varney. No.register Tgl. Masuk Tgl pengkajian : 11650365 : 24 februari 2011, jam 13.00 WIB : 25 februari 2011, jam 11.00 WIB

STEP I IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Identitas Istri / Suami Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Golongan darah : Ny “I” / Tn“A” : 65 tahun / 65 tahun : Sunda / Sunda : Islam / Islam : SD / SD : IRT / pedagang : Jln. Lembang paeger maneh :A/-

1

Ibu selalu bertanya-tanya dengan keadaannya 4. C. berbau amis. riwayat perdarahan pervaginan. udara dan obat-obatan D. sosial dan spiritual 1. merah.B. Biaya dan perawatan ditanggung oleh keluarga E. Ibu sangat khawatir dengan kondisinya 3. Menikah 3x I = umur 14 tahun lamanya 8 tahun II = umur 23 tahun lamanya 4 tahun III = umur 27 tahun lamanya 38 tahun 2. Ibu tidak mempunyai penyakit keturunan 2. Data Biologis / Fisiologis 1. Riwayat Keluhan Utama Riwayat perdarahan dari jalan lahir 6 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. Ibu tidak menderita penyakit menular 3. Riwayat social ekonomi 1. Ibu tidak mempunyai riwayat alergi makanan. Data Psikologis. Riwayat Kesehatan / Penyakit Lalu 1. keputihan yang tidak gatal . Ekspresi wajah tampak cemas 2. Pengambilan keputusan dalam keluarga diambil melalui musyawarah bersama keluarga. 2 .

Pola aktifitas sehari-hari 1. Siklus haid : 13 tahun : 28 tahun : 5 – 7 hari 3. Lamanya haid 4. Selama di RS : Belum ada yang berubah 2. sayur. F. Riwayat Reproduksi 1. buah : 6 – 7 gelas / hari b. Kebutuhan nutrisi a./ Lunak . Kebiasaan : BAK / BAB Warna Bau Konsistensi b.5. Kebiasaan : 1) Frekuensi makan 2) Jenis makanan 3) Frekuensi minum : 3x sehari : nasi. Klien dan keluarga menerima dengan baik atas apa yang telah dialaminya dan senantiasa berdoa untuk keselamatannya. Menarche 2. ikan. Selama di RS : 1) Ibu belum pernah BAB dari tanggal 24 sampai tanggal pengakajian 3 : 3 – 4x / hari / 1x / hari : Kuning muda : Amoniak / : . Kebutuhan eliminasi a. Dismenorhea : Tidak ada G.

Selama di RS H. Keadaan bibir bersih dan gigi tampak caries 4 : ibu sering tidur S : 36. keramas. Pola tidur a. Ekspresi wajah tampak cemas dan meringis c.00 b.7oC P : 20x / i . Kebiasaan : 1) Mandi 1x sehari memakai sabun 2) Keramas 3x seminggu memakai shampo 3) Sikat gigi memakai pasta gigi sehabis makan b.2) Terpasang kateter dengan urine 100 cc dalam bag urine 3. TTV = TD : 140 / 90 mmHg N : 84x / menit 4. Kebiasaan : Ibu tidak pernah tidur siang Tidur malam jam 22. Kulit kepala tampak bersih dan rambut tidak kotor b. 4. Selama di RS : Belum pernah mandi. klien hanya menggunakan kain basah untuk lap badan. Kepala a.00 s/d 05. Kesadaran komposmentis 3. Keadaan umum baik 2. Personal Hygiene a. Pemeriksaan Fisik 1.

Simetris : kiri dan kanan b. Payudara simetris kiri dan kanan. Tidak ada oedema d. Kuku kaki bersih 10. Data penunjang a. Tidak ada Varices b. Abdomen : Tidak ada luka operasi. ada nyeri tekan dan ada benjolan di perut. pembuluh limfe dan vena juqularis. Tidak Oedema c. Tidak ada Massa d. Genitalia : a. tidak ada pengeluaran 7.000 / mm3 5 . Pengeluaran pervaginam e. 200 / mm c. Ekstremitas tangan dan kaki a. dan tidak ada benjolan.5. 8. Perdarahan pervaginam berwarna merah dan bau amis 9. Laboratorium Hb : 10.5 gr/dl b. Refleks patella kiri dan kanan (+) c. Trombosit: 320. Pada leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid. L : 5. 6.

riwayat perdarahan pervaginan. Ca. Hasil pap smear : Sel-sel menunjukkan keatas kelamin tapi ringan. Cerviks Stadium IIA dengan masalah kecemasan. Analisa dan Interpretasi Data Tanda dan gejala yang muncul pada kanker serviks ada pada tahap Pre. belum penyebarannya meluas sampai vagina. menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. Kanker atau perkembangan sebelum berkembang menjadi kanker tidak ditemukan gejala-gejala yang tidak berarti. merah. Hasil pap smear : Sel-sel menunjukkan kelamin ringan. penyebarannya meluas sampai keatas vagina. tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. 1. cerviks stadium IIA Ds : Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir 6 bulan yang lalu Do : Riwayat perdarahan dari jalan lahir 6 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. Namun perubahan tidak terlihat ini dapat dideteksi secara dini dengan pemeriksaan pap smear yaitu Sel-sel menunjukkan kelamin ringan. 6 .d. STEP II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diagnosa : Ca. berbau amis. keputihan yang tidak gatal .

berbau busuk. Kecemasan Ds : Khawatir dengan kondisinya Ibu selalu bertanya-tanya dengan keadaannya Do : Ekspresi wajah tampak cemas Analisa dan interpretasi data Timbulnya kesenjangan antara sesuatu yang diharapkan dengan apa yang dialami klien. merah. berdampak psikologis berupa kecemasan sehingga klien bertanya-tanya tentang keadaan dirinya. 2.penyebarannya meluas sampai keatas vagina. Sehingga dari hasil pap smear yang ditemukan pada sel-sel abnormal ini dapat di diagnosa kanker serviks stadium II A. 7 . perdarahan dua siklus menstruasi dan perdarahan pervaginam spontan. sebagai respon terhadap apa yang dialami kemudian diekspresikan melalui wajah yang cemas. berwarna cokelat. tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. Sel-sel yang mulai mengalami perubahan kearah yang abnormal seperti keputihan.

tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. Jika tidak mendapat pengobatan yang tepat akan berpotensi terjadi kanker serviks stadium lanjut. belum sampai dinding panggul. Rencana Histerektomi oleh dokter Histerektomi radikal tanggal 28 februari 2011 STEP V INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN Tujuan : a. penyebaran hanya ke perametrium uni atau bilateral. Cerviks Stad lanjut Ds : Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir 6 bulan yang lalu Do : Hasil pap smear : sel-sel menunjukkan kelainan ringan. Analisa dan Interpretasi Data Dari hasil pap smear yaitu Sel-sel menunjukkan kelamin ringan.STEP III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL 1. Ca. Potensial terjadinya Ca. STEP IV TINDAKAN EMERGENCY/KOLABORASI 1. penyebarannya meluas sampai keatas vagina. Cerviks teratasi 8 .

Ibu lebih dapat tenang dalam menerima keadaannya sehingga Ibu dapat menjalaninya dengan sabar 2. Kecemasan teratasi Kriteria a. Hasil pap smear normal d.5oC P : 20 – 24x / menit c. Keadaan umum baik ditandai tanda-tanda vital dalam batas normal TD : Sistole 110 – 130 mmHg Diastole 60 – 80 mmHg N : 60 – 80x / menit C : 36.5oC – 37. Tidak ada perdarahan dari jalan lahir Intervensi 1. Ekspresi wajah Ibu tenang dan dapat menerima keadaannya b. Meminta persetujuan kepada klien untuk penatalaksanaan tindakan media kepada keluarga Rasional : Klien berhak mendapatkan informasi dan menyetujui / wewenang kepada dokter atau petugas memberkan 9 . Beri penjelasan pada Ibu tentang keadaannya Rasional : Dengan mengetahui keadaannya.b.

Observasi tanda-tanda vital Rasional : Dengan mengobservasi tanda-tanda vital.kesehatan lainnya untukl melakukan tindakan yang akan dilakukan. Observasi cairan infus Rasional : Tubuh membutuhkan cairan dengan jumlah yang cukup. kekurangan cairan dapat menyebabkan dehidrasi. 3. Kaji tingkat kecemasan Rasional : Dengan mengetahui tingkat kecemasan klien dapat melakukan penilaian sehingga dapat memudahkan memudahkan penentuan tindakan selanjutnya. 5. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan sumber karbohidrat tinggi protein Rasional : Makanan yang tinggi akan karbohidrat dan protein sangat bermanfaat untuk dapat 10 memperoleh energy akibat . Observasi perdarahan pervaginam klien Rasional : Dengan mengobservasi perdarahan. keadaan umum Ibu dapat diketahui sehingga memudahkan untuk mengambil keputusan untuk melakukan suatu tindakan 7. petugas dapat mengetahui banyaknya kehilangan darah sehingga petugas kesehatan dapat menentukan tindakan segera yang harus dilakukan 6. 4.

Beri dukungan moril terhadap ibu dan keluarga Rasional : Adanya dorongan moril yang diberikan pada ibu dapat membantu meningkatkan kepercayaan diri ibu dan merasa diperhatikan sehingga ibu lebih kooperatif dengan petugas melakukan tindakan STEP VI IMPLEMENTASI Terlampir dalam pendokumentasian dalam bentuk SOAP STEP VII EVALUASI Terlampir dalam pendokumentasian dalam bentuk SOAP 11 .perdarahan pervaginam yang dialaminya sehingga dapat memperbaiki keadaan umum klien 8. 9. Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup Rasional : Istirahat yang cukup dapat memperlancar peredaran darah dan mengurangi beban jantung.

Ibu khawatir dengan kondisinya 2. Register Tgl. jam 13. Perdarahan pervaginam ± 6 bulan yang lalu 3. Keputihan yang tidak gatal. Pengkajian : 11650365 : 24 Februari 2011. berwarna hijau dan berbau busuk sejak 5 bulan yang lalu : Ny “I” / Tn“A” : 65 tahun / 65 tahun : Sunda / Sunda : Islam / Islam : SD / SD : IRT / pedagang : Jln. jam 11. Lembang paeger maneh :A/- 12 .00 WIB : 25 Februari 2011. Masuk Tgl.PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP I) No.00 WIB Identitas Istri / Suami Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Golongan darah Data Subyektif (S) 1.

Ibu selalu bertanya-tanya tentang keadaannya 2. L : 5. Jam 11. Ibu tampak cemas TTV : S : 36. Keadaan umum baik 3. Laboratorium Hb : 10.7oC P : 20x / i TD : 140 / 90 mmHg N : 84x / menit 5.30 – 13. Laboratotium a.5 gr/dl b.000 / mm3 d.00 wib 1. Trombosit: 320. Rencana histerektomi radikal oleh Dokter Perencanaan Histerektomi radikal tanggal 28 Februari 2011 13 .00 wib. Kesadaran composmentis 4. 200 / mm c.Data Obyektif (O) 1. terpasang infus RL botol I dengan tetesan 18 tetes/menit Assesment (A) Kanker serviks stadium IIA dengan kecemasan Potensial kanker serviks stadium lanjut Planning (P) Jam 11.

Observasi perdarahan pervaginam klien Perdarahan ± 20 cc 7. Meminta persetujuan kepada klien untuk penatalaksanaan tindakan media kepada keluarga Ibu menyetujui persetujuan yang diberikan 4. Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan menerima dengan tabah atas apa yang dialami sekarang 3. Observasi cairan infus Terpasang infus RL 18 tetes/menit 5. Beri dukungan moril terhadap ibu dan keluarga 14 . Kaji tingkat kecemasan Tingkat kecemasan ibu sedang 6. Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup Ibu mengerti dan mau melaksanakannya 10. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan sumber karbohidrat tinggi protein Ibu mengerti dan mau melaksanakannya 9. Observasi tanda-tanda vital 8.2.

Kesadaran composmentis 4. Ekspresi wajah tampak tenang 6.00 WIB Data Subyektif (S) 1. TD N P S : 130/80 mmHg : 80 × / i : 20 × / i : 36.PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP II) Tanggal 26 Februari 2011.5oC 5. jam 08. Ibu masih bertanya tentang keadaannya 2. Ibu masih khawatir dengan keadaannya 2. Masih ada perdarahan dari jalan lahir Data Obyektif (O) 1. Keadaan umum baik 3. TTV. Perdarahan dari jalan lahir ± 20 cc Assesment (A) Kanker serviks stadium IIA dengan kecamasan Potensial kanker serviks stadium lanjut 15 .

30 wib TD : 130/70 mmHg N P S : 80 × / i : 20 × / i : 37 oC 16 . Mengobservasi perdarahan pervaginam klien pada jam 08.00 wib Perdarahan sudah mulai berkurang ± 15 cc 5. Ibu mengerti dan keadaannya lebih baik dari kemarin. jam 08. Informed consent dan informed coice. 2.00 sampai jam 12. Mengobservasi TTV jam 13.Planning (P) Tanggal 26 Februari 2011. Ibu setuju tindakan histerektomi.30 1.. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup Ibu bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan. ibu menandatangani surat persetujuan 4. Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya. 3.

Masih ada perdarahan dari jalan lahir Data Obyektif (O) 1. Keadaan umum baik 2. TTV. TD N P S : 140/80 mmHg : 72 × / i : 22 × / i : 37oC 4. jam 08. Kesadaran composmentis 3. Perdarahan dari jalan lahir ± 20 cc Assesment (A) Kanker serviks stadium IIA dengan kecamasan Potensial kanker serviks stadium lanjut 17 . Kekhawatiran ibu sudah mulai berkurang 2. Ekspresi wajah tampak tenang 5.00 WIB Data Subyektif (S) 1.PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP III) Tanggal 27 Februari 2011.

Mengobservasi TTV jam 13.30 wib TD : 130/70 mmHg N P S : 80 × / i : 20 × / i : 37oC 18 . Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup Ibu bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan. 2. 3. Ibu mengerti dan keadaannya lebih baik dari kemarin. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan menu gizi seimbang Ibu bersedia mengkonsumsi makanan seperti sayur-sayuran dan buahbuahan 4.30 1. jam 08.Planning (P) Tanggal 27 Februari 2011. Mempersiapkan klien untuk dilakukan histerektomi Ibu bersedia untuk dilakukan histerektomi 5. Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful