BAB III TINJAUAN KASUS Pada bab ini diuraikan asuhan kebidanan pada Ny “I” dengan kanker serviks

stadium IIa di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Tanggal 25-27 Februari 2011, dimana asuhan yang diberikan kepada klien meliputi 7 langkah varney. No.register Tgl. Masuk Tgl pengkajian : 11650365 : 24 februari 2011, jam 13.00 WIB : 25 februari 2011, jam 11.00 WIB

STEP I IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Identitas Istri / Suami Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Golongan darah : Ny “I” / Tn“A” : 65 tahun / 65 tahun : Sunda / Sunda : Islam / Islam : SD / SD : IRT / pedagang : Jln. Lembang paeger maneh :A/-

1

Riwayat social ekonomi 1. Ekspresi wajah tampak cemas 2. Ibu tidak menderita penyakit menular 3. Ibu tidak mempunyai riwayat alergi makanan. Riwayat Keluhan Utama Riwayat perdarahan dari jalan lahir 6 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. Biaya dan perawatan ditanggung oleh keluarga E. Menikah 3x I = umur 14 tahun lamanya 8 tahun II = umur 23 tahun lamanya 4 tahun III = umur 27 tahun lamanya 38 tahun 2. berbau amis. udara dan obat-obatan D. riwayat perdarahan pervaginan. Ibu sangat khawatir dengan kondisinya 3. merah. 2 . Pengambilan keputusan dalam keluarga diambil melalui musyawarah bersama keluarga. Ibu tidak mempunyai penyakit keturunan 2. sosial dan spiritual 1. C. Data Psikologis. Data Biologis / Fisiologis 1.B. keputihan yang tidak gatal . Ibu selalu bertanya-tanya dengan keadaannya 4. Riwayat Kesehatan / Penyakit Lalu 1.

Lamanya haid 4. sayur. Kebutuhan eliminasi a. Pola aktifitas sehari-hari 1. Kebiasaan : BAK / BAB Warna Bau Konsistensi b. buah : 6 – 7 gelas / hari b. Riwayat Reproduksi 1.5. Siklus haid : 13 tahun : 28 tahun : 5 – 7 hari 3. Dismenorhea : Tidak ada G. Klien dan keluarga menerima dengan baik atas apa yang telah dialaminya dan senantiasa berdoa untuk keselamatannya. Kebiasaan : 1) Frekuensi makan 2) Jenis makanan 3) Frekuensi minum : 3x sehari : nasi./ Lunak . ikan. Menarche 2. Selama di RS : Belum ada yang berubah 2. Selama di RS : 1) Ibu belum pernah BAB dari tanggal 24 sampai tanggal pengakajian 3 : 3 – 4x / hari / 1x / hari : Kuning muda : Amoniak / : . Kebutuhan nutrisi a. F.

Kulit kepala tampak bersih dan rambut tidak kotor b. Personal Hygiene a. Pola tidur a. Kepala a. klien hanya menggunakan kain basah untuk lap badan. Kesadaran komposmentis 3. Kebiasaan : Ibu tidak pernah tidur siang Tidur malam jam 22. Selama di RS H.2) Terpasang kateter dengan urine 100 cc dalam bag urine 3. 4.7oC P : 20x / i . TTV = TD : 140 / 90 mmHg N : 84x / menit 4. Kebiasaan : 1) Mandi 1x sehari memakai sabun 2) Keramas 3x seminggu memakai shampo 3) Sikat gigi memakai pasta gigi sehabis makan b. keramas. Keadaan bibir bersih dan gigi tampak caries 4 : ibu sering tidur S : 36. Ekspresi wajah tampak cemas dan meringis c. Pemeriksaan Fisik 1. Selama di RS : Belum pernah mandi. Keadaan umum baik 2.00 s/d 05.00 b.

dan tidak ada benjolan. Refleks patella kiri dan kanan (+) c. Trombosit: 320. 200 / mm c. Simetris : kiri dan kanan b. Kuku kaki bersih 10. Tidak ada oedema d. Tidak ada Massa d.5. Pada leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid. L : 5.000 / mm3 5 . Perdarahan pervaginam berwarna merah dan bau amis 9. Data penunjang a. 6. Pengeluaran pervaginam e. Genitalia : a. ada nyeri tekan dan ada benjolan di perut. pembuluh limfe dan vena juqularis. Payudara simetris kiri dan kanan. Laboratorium Hb : 10.5 gr/dl b. 8. tidak ada pengeluaran 7. Abdomen : Tidak ada luka operasi. Tidak ada Varices b. Ekstremitas tangan dan kaki a. Tidak Oedema c.

d. 6 . berbau amis. merah. keputihan yang tidak gatal . 1. Hasil pap smear : Sel-sel menunjukkan keatas kelamin tapi ringan. Namun perubahan tidak terlihat ini dapat dideteksi secara dini dengan pemeriksaan pap smear yaitu Sel-sel menunjukkan kelamin ringan. Ca. STEP II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diagnosa : Ca. penyebarannya meluas sampai keatas vagina. Cerviks Stadium IIA dengan masalah kecemasan. tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. Kanker atau perkembangan sebelum berkembang menjadi kanker tidak ditemukan gejala-gejala yang tidak berarti. belum penyebarannya meluas sampai vagina. Analisa dan Interpretasi Data Tanda dan gejala yang muncul pada kanker serviks ada pada tahap Pre. menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. riwayat perdarahan pervaginan. cerviks stadium IIA Ds : Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir 6 bulan yang lalu Do : Riwayat perdarahan dari jalan lahir 6 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. Hasil pap smear : Sel-sel menunjukkan kelamin ringan.

merah.penyebarannya meluas sampai keatas vagina. 2. Kecemasan Ds : Khawatir dengan kondisinya Ibu selalu bertanya-tanya dengan keadaannya Do : Ekspresi wajah tampak cemas Analisa dan interpretasi data Timbulnya kesenjangan antara sesuatu yang diharapkan dengan apa yang dialami klien. berbau busuk. perdarahan dua siklus menstruasi dan perdarahan pervaginam spontan. Sehingga dari hasil pap smear yang ditemukan pada sel-sel abnormal ini dapat di diagnosa kanker serviks stadium II A. tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. 7 . berdampak psikologis berupa kecemasan sehingga klien bertanya-tanya tentang keadaan dirinya. Sel-sel yang mulai mengalami perubahan kearah yang abnormal seperti keputihan. berwarna cokelat. sebagai respon terhadap apa yang dialami kemudian diekspresikan melalui wajah yang cemas.

Cerviks Stad lanjut Ds : Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir 6 bulan yang lalu Do : Hasil pap smear : sel-sel menunjukkan kelainan ringan. Ca. Analisa dan Interpretasi Data Dari hasil pap smear yaitu Sel-sel menunjukkan kelamin ringan. STEP IV TINDAKAN EMERGENCY/KOLABORASI 1.STEP III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL 1. Potensial terjadinya Ca. Jika tidak mendapat pengobatan yang tepat akan berpotensi terjadi kanker serviks stadium lanjut. penyebarannya meluas sampai keatas vagina. penyebaran hanya ke perametrium uni atau bilateral. Rencana Histerektomi oleh dokter Histerektomi radikal tanggal 28 februari 2011 STEP V INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN Tujuan : a. Cerviks teratasi 8 . tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. belum sampai dinding panggul.

Keadaan umum baik ditandai tanda-tanda vital dalam batas normal TD : Sistole 110 – 130 mmHg Diastole 60 – 80 mmHg N : 60 – 80x / menit C : 36.b. Ibu lebih dapat tenang dalam menerima keadaannya sehingga Ibu dapat menjalaninya dengan sabar 2. Tidak ada perdarahan dari jalan lahir Intervensi 1. Kecemasan teratasi Kriteria a. Ekspresi wajah Ibu tenang dan dapat menerima keadaannya b.5oC P : 20 – 24x / menit c. Meminta persetujuan kepada klien untuk penatalaksanaan tindakan media kepada keluarga Rasional : Klien berhak mendapatkan informasi dan menyetujui / wewenang kepada dokter atau petugas memberkan 9 .5oC – 37. Beri penjelasan pada Ibu tentang keadaannya Rasional : Dengan mengetahui keadaannya. Hasil pap smear normal d.

keadaan umum Ibu dapat diketahui sehingga memudahkan untuk mengambil keputusan untuk melakukan suatu tindakan 7. petugas dapat mengetahui banyaknya kehilangan darah sehingga petugas kesehatan dapat menentukan tindakan segera yang harus dilakukan 6. Observasi cairan infus Rasional : Tubuh membutuhkan cairan dengan jumlah yang cukup. 3. 4. Kaji tingkat kecemasan Rasional : Dengan mengetahui tingkat kecemasan klien dapat melakukan penilaian sehingga dapat memudahkan memudahkan penentuan tindakan selanjutnya. Observasi perdarahan pervaginam klien Rasional : Dengan mengobservasi perdarahan. Observasi tanda-tanda vital Rasional : Dengan mengobservasi tanda-tanda vital. kekurangan cairan dapat menyebabkan dehidrasi. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan sumber karbohidrat tinggi protein Rasional : Makanan yang tinggi akan karbohidrat dan protein sangat bermanfaat untuk dapat 10 memperoleh energy akibat .kesehatan lainnya untukl melakukan tindakan yang akan dilakukan. 5.

perdarahan pervaginam yang dialaminya sehingga dapat memperbaiki keadaan umum klien 8. Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup Rasional : Istirahat yang cukup dapat memperlancar peredaran darah dan mengurangi beban jantung. 9. Beri dukungan moril terhadap ibu dan keluarga Rasional : Adanya dorongan moril yang diberikan pada ibu dapat membantu meningkatkan kepercayaan diri ibu dan merasa diperhatikan sehingga ibu lebih kooperatif dengan petugas melakukan tindakan STEP VI IMPLEMENTASI Terlampir dalam pendokumentasian dalam bentuk SOAP STEP VII EVALUASI Terlampir dalam pendokumentasian dalam bentuk SOAP 11 .

Lembang paeger maneh :A/- 12 . Register Tgl. jam 11. Ibu khawatir dengan kondisinya 2. Pengkajian : 11650365 : 24 Februari 2011.00 WIB Identitas Istri / Suami Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Golongan darah Data Subyektif (S) 1.PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP I) No. Perdarahan pervaginam ± 6 bulan yang lalu 3. Masuk Tgl.00 WIB : 25 Februari 2011. berwarna hijau dan berbau busuk sejak 5 bulan yang lalu : Ny “I” / Tn“A” : 65 tahun / 65 tahun : Sunda / Sunda : Islam / Islam : SD / SD : IRT / pedagang : Jln. Keputihan yang tidak gatal. jam 13.

30 – 13. Kesadaran composmentis 4. L : 5. 200 / mm c.00 wib 1. Jam 11.7oC P : 20x / i TD : 140 / 90 mmHg N : 84x / menit 5. Ibu selalu bertanya-tanya tentang keadaannya 2.00 wib.5 gr/dl b.000 / mm3 d. Rencana histerektomi radikal oleh Dokter Perencanaan Histerektomi radikal tanggal 28 Februari 2011 13 . Trombosit: 320. Laboratotium a. Laboratorium Hb : 10. Ibu tampak cemas TTV : S : 36. Keadaan umum baik 3. terpasang infus RL botol I dengan tetesan 18 tetes/menit Assesment (A) Kanker serviks stadium IIA dengan kecemasan Potensial kanker serviks stadium lanjut Planning (P) Jam 11.Data Obyektif (O) 1.

Observasi cairan infus Terpasang infus RL 18 tetes/menit 5. Meminta persetujuan kepada klien untuk penatalaksanaan tindakan media kepada keluarga Ibu menyetujui persetujuan yang diberikan 4. Observasi tanda-tanda vital 8. Observasi perdarahan pervaginam klien Perdarahan ± 20 cc 7. Beri dukungan moril terhadap ibu dan keluarga 14 . Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan menerima dengan tabah atas apa yang dialami sekarang 3. Kaji tingkat kecemasan Tingkat kecemasan ibu sedang 6.2. Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup Ibu mengerti dan mau melaksanakannya 10. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan sumber karbohidrat tinggi protein Ibu mengerti dan mau melaksanakannya 9.

Masih ada perdarahan dari jalan lahir Data Obyektif (O) 1. Ibu masih bertanya tentang keadaannya 2.PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP II) Tanggal 26 Februari 2011.00 WIB Data Subyektif (S) 1. Kesadaran composmentis 4. TTV. Ekspresi wajah tampak tenang 6. TD N P S : 130/80 mmHg : 80 × / i : 20 × / i : 36.5oC 5. jam 08. Ibu masih khawatir dengan keadaannya 2. Keadaan umum baik 3. Perdarahan dari jalan lahir ± 20 cc Assesment (A) Kanker serviks stadium IIA dengan kecamasan Potensial kanker serviks stadium lanjut 15 .

30 wib TD : 130/70 mmHg N P S : 80 × / i : 20 × / i : 37 oC 16 . Mengobservasi TTV jam 13. Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya. Ibu setuju tindakan histerektomi. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup Ibu bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan.. Informed consent dan informed coice. 2. Ibu mengerti dan keadaannya lebih baik dari kemarin.30 1.00 wib Perdarahan sudah mulai berkurang ± 15 cc 5. ibu menandatangani surat persetujuan 4.00 sampai jam 12. 3. Mengobservasi perdarahan pervaginam klien pada jam 08. jam 08.Planning (P) Tanggal 26 Februari 2011.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP III) Tanggal 27 Februari 2011. Perdarahan dari jalan lahir ± 20 cc Assesment (A) Kanker serviks stadium IIA dengan kecamasan Potensial kanker serviks stadium lanjut 17 . TD N P S : 140/80 mmHg : 72 × / i : 22 × / i : 37oC 4. Keadaan umum baik 2. Kekhawatiran ibu sudah mulai berkurang 2. TTV. Kesadaran composmentis 3. jam 08. Masih ada perdarahan dari jalan lahir Data Obyektif (O) 1.00 WIB Data Subyektif (S) 1. Ekspresi wajah tampak tenang 5.

Mempersiapkan klien untuk dilakukan histerektomi Ibu bersedia untuk dilakukan histerektomi 5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup Ibu bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan. Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya.30 1. jam 08. 2. 3. Mengobservasi TTV jam 13. Ibu mengerti dan keadaannya lebih baik dari kemarin. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan menu gizi seimbang Ibu bersedia mengkonsumsi makanan seperti sayur-sayuran dan buahbuahan 4.30 wib TD : 130/70 mmHg N P S : 80 × / i : 20 × / i : 37oC 18 .Planning (P) Tanggal 27 Februari 2011.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful