BAB III TINJAUAN KASUS Pada bab ini diuraikan asuhan kebidanan pada Ny “I” dengan kanker serviks

stadium IIa di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Tanggal 25-27 Februari 2011, dimana asuhan yang diberikan kepada klien meliputi 7 langkah varney. No.register Tgl. Masuk Tgl pengkajian : 11650365 : 24 februari 2011, jam 13.00 WIB : 25 februari 2011, jam 11.00 WIB

STEP I IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Identitas Istri / Suami Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Golongan darah : Ny “I” / Tn“A” : 65 tahun / 65 tahun : Sunda / Sunda : Islam / Islam : SD / SD : IRT / pedagang : Jln. Lembang paeger maneh :A/-

1

Riwayat Keluhan Utama Riwayat perdarahan dari jalan lahir 6 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. Data Biologis / Fisiologis 1. sosial dan spiritual 1. Ibu sangat khawatir dengan kondisinya 3. Pengambilan keputusan dalam keluarga diambil melalui musyawarah bersama keluarga. Ibu tidak mempunyai penyakit keturunan 2.B. Ibu tidak mempunyai riwayat alergi makanan. keputihan yang tidak gatal . Riwayat Kesehatan / Penyakit Lalu 1. udara dan obat-obatan D. Biaya dan perawatan ditanggung oleh keluarga E. 2 . Data Psikologis. Ekspresi wajah tampak cemas 2. merah. riwayat perdarahan pervaginan. Menikah 3x I = umur 14 tahun lamanya 8 tahun II = umur 23 tahun lamanya 4 tahun III = umur 27 tahun lamanya 38 tahun 2. Riwayat social ekonomi 1. Ibu tidak menderita penyakit menular 3. berbau amis. Ibu selalu bertanya-tanya dengan keadaannya 4. C.

Pola aktifitas sehari-hari 1. Kebutuhan eliminasi a. Dismenorhea : Tidak ada G. sayur. buah : 6 – 7 gelas / hari b. Klien dan keluarga menerima dengan baik atas apa yang telah dialaminya dan senantiasa berdoa untuk keselamatannya.5. Kebiasaan : 1) Frekuensi makan 2) Jenis makanan 3) Frekuensi minum : 3x sehari : nasi. Lamanya haid 4. Kebiasaan : BAK / BAB Warna Bau Konsistensi b. Selama di RS : 1) Ibu belum pernah BAB dari tanggal 24 sampai tanggal pengakajian 3 : 3 – 4x / hari / 1x / hari : Kuning muda : Amoniak / : . Selama di RS : Belum ada yang berubah 2. F. Kebutuhan nutrisi a. ikan./ Lunak . Menarche 2. Siklus haid : 13 tahun : 28 tahun : 5 – 7 hari 3. Riwayat Reproduksi 1.

Pola tidur a. Kebiasaan : 1) Mandi 1x sehari memakai sabun 2) Keramas 3x seminggu memakai shampo 3) Sikat gigi memakai pasta gigi sehabis makan b.00 s/d 05. keramas. Kesadaran komposmentis 3. Ekspresi wajah tampak cemas dan meringis c. klien hanya menggunakan kain basah untuk lap badan. Selama di RS : Belum pernah mandi. Selama di RS H. Keadaan umum baik 2. 4.7oC P : 20x / i . Kepala a.00 b. Kulit kepala tampak bersih dan rambut tidak kotor b. Keadaan bibir bersih dan gigi tampak caries 4 : ibu sering tidur S : 36. Personal Hygiene a. Kebiasaan : Ibu tidak pernah tidur siang Tidur malam jam 22. TTV = TD : 140 / 90 mmHg N : 84x / menit 4. Pemeriksaan Fisik 1.2) Terpasang kateter dengan urine 100 cc dalam bag urine 3.

Perdarahan pervaginam berwarna merah dan bau amis 9. Pada leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid. Tidak ada oedema d. Trombosit: 320. tidak ada pengeluaran 7. Abdomen : Tidak ada luka operasi. Payudara simetris kiri dan kanan.000 / mm3 5 . 6. dan tidak ada benjolan. 8. Tidak ada Massa d. Pengeluaran pervaginam e. ada nyeri tekan dan ada benjolan di perut. Data penunjang a. Simetris : kiri dan kanan b. pembuluh limfe dan vena juqularis. Laboratorium Hb : 10. Genitalia : a. Ekstremitas tangan dan kaki a.5. Tidak ada Varices b. L : 5.5 gr/dl b. Kuku kaki bersih 10. Refleks patella kiri dan kanan (+) c. 200 / mm c. Tidak Oedema c.

riwayat perdarahan pervaginan. belum penyebarannya meluas sampai vagina. menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. berbau amis. 6 . Cerviks Stadium IIA dengan masalah kecemasan. tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina.d. Namun perubahan tidak terlihat ini dapat dideteksi secara dini dengan pemeriksaan pap smear yaitu Sel-sel menunjukkan kelamin ringan. Kanker atau perkembangan sebelum berkembang menjadi kanker tidak ditemukan gejala-gejala yang tidak berarti. merah. 1. STEP II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diagnosa : Ca. Hasil pap smear : Sel-sel menunjukkan keatas kelamin tapi ringan. keputihan yang tidak gatal . Ca. Hasil pap smear : Sel-sel menunjukkan kelamin ringan. penyebarannya meluas sampai keatas vagina. cerviks stadium IIA Ds : Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir 6 bulan yang lalu Do : Riwayat perdarahan dari jalan lahir 6 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. Analisa dan Interpretasi Data Tanda dan gejala yang muncul pada kanker serviks ada pada tahap Pre.

perdarahan dua siklus menstruasi dan perdarahan pervaginam spontan. merah. 2. berdampak psikologis berupa kecemasan sehingga klien bertanya-tanya tentang keadaan dirinya. Sel-sel yang mulai mengalami perubahan kearah yang abnormal seperti keputihan. berbau busuk. 7 .penyebarannya meluas sampai keatas vagina. Kecemasan Ds : Khawatir dengan kondisinya Ibu selalu bertanya-tanya dengan keadaannya Do : Ekspresi wajah tampak cemas Analisa dan interpretasi data Timbulnya kesenjangan antara sesuatu yang diharapkan dengan apa yang dialami klien. berwarna cokelat. Sehingga dari hasil pap smear yang ditemukan pada sel-sel abnormal ini dapat di diagnosa kanker serviks stadium II A. sebagai respon terhadap apa yang dialami kemudian diekspresikan melalui wajah yang cemas. tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina.

Analisa dan Interpretasi Data Dari hasil pap smear yaitu Sel-sel menunjukkan kelamin ringan. Rencana Histerektomi oleh dokter Histerektomi radikal tanggal 28 februari 2011 STEP V INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN Tujuan : a. Jika tidak mendapat pengobatan yang tepat akan berpotensi terjadi kanker serviks stadium lanjut. belum sampai dinding panggul. Cerviks Stad lanjut Ds : Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir 6 bulan yang lalu Do : Hasil pap smear : sel-sel menunjukkan kelainan ringan. penyebarannya meluas sampai keatas vagina. Cerviks teratasi 8 .STEP III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL 1. tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. STEP IV TINDAKAN EMERGENCY/KOLABORASI 1. Potensial terjadinya Ca. penyebaran hanya ke perametrium uni atau bilateral. Ca.

Ekspresi wajah Ibu tenang dan dapat menerima keadaannya b.b. Meminta persetujuan kepada klien untuk penatalaksanaan tindakan media kepada keluarga Rasional : Klien berhak mendapatkan informasi dan menyetujui / wewenang kepada dokter atau petugas memberkan 9 .5oC P : 20 – 24x / menit c. Beri penjelasan pada Ibu tentang keadaannya Rasional : Dengan mengetahui keadaannya. Ibu lebih dapat tenang dalam menerima keadaannya sehingga Ibu dapat menjalaninya dengan sabar 2.5oC – 37. Kecemasan teratasi Kriteria a. Keadaan umum baik ditandai tanda-tanda vital dalam batas normal TD : Sistole 110 – 130 mmHg Diastole 60 – 80 mmHg N : 60 – 80x / menit C : 36. Hasil pap smear normal d. Tidak ada perdarahan dari jalan lahir Intervensi 1.

Observasi cairan infus Rasional : Tubuh membutuhkan cairan dengan jumlah yang cukup. Observasi perdarahan pervaginam klien Rasional : Dengan mengobservasi perdarahan. keadaan umum Ibu dapat diketahui sehingga memudahkan untuk mengambil keputusan untuk melakukan suatu tindakan 7. Observasi tanda-tanda vital Rasional : Dengan mengobservasi tanda-tanda vital.kesehatan lainnya untukl melakukan tindakan yang akan dilakukan. petugas dapat mengetahui banyaknya kehilangan darah sehingga petugas kesehatan dapat menentukan tindakan segera yang harus dilakukan 6. Kaji tingkat kecemasan Rasional : Dengan mengetahui tingkat kecemasan klien dapat melakukan penilaian sehingga dapat memudahkan memudahkan penentuan tindakan selanjutnya. 5. 4. kekurangan cairan dapat menyebabkan dehidrasi. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan sumber karbohidrat tinggi protein Rasional : Makanan yang tinggi akan karbohidrat dan protein sangat bermanfaat untuk dapat 10 memperoleh energy akibat . 3.

perdarahan pervaginam yang dialaminya sehingga dapat memperbaiki keadaan umum klien 8. Beri dukungan moril terhadap ibu dan keluarga Rasional : Adanya dorongan moril yang diberikan pada ibu dapat membantu meningkatkan kepercayaan diri ibu dan merasa diperhatikan sehingga ibu lebih kooperatif dengan petugas melakukan tindakan STEP VI IMPLEMENTASI Terlampir dalam pendokumentasian dalam bentuk SOAP STEP VII EVALUASI Terlampir dalam pendokumentasian dalam bentuk SOAP 11 . Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup Rasional : Istirahat yang cukup dapat memperlancar peredaran darah dan mengurangi beban jantung. 9.

Masuk Tgl.00 WIB : 25 Februari 2011. Keputihan yang tidak gatal.00 WIB Identitas Istri / Suami Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Golongan darah Data Subyektif (S) 1. jam 11. jam 13. berwarna hijau dan berbau busuk sejak 5 bulan yang lalu : Ny “I” / Tn“A” : 65 tahun / 65 tahun : Sunda / Sunda : Islam / Islam : SD / SD : IRT / pedagang : Jln. Lembang paeger maneh :A/- 12 . Ibu khawatir dengan kondisinya 2. Register Tgl. Pengkajian : 11650365 : 24 Februari 2011.PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP I) No. Perdarahan pervaginam ± 6 bulan yang lalu 3.

00 wib. Trombosit: 320.00 wib 1. Ibu tampak cemas TTV : S : 36. terpasang infus RL botol I dengan tetesan 18 tetes/menit Assesment (A) Kanker serviks stadium IIA dengan kecemasan Potensial kanker serviks stadium lanjut Planning (P) Jam 11.Data Obyektif (O) 1. Kesadaran composmentis 4. Laboratotium a.000 / mm3 d. L : 5. Ibu selalu bertanya-tanya tentang keadaannya 2. Laboratorium Hb : 10.7oC P : 20x / i TD : 140 / 90 mmHg N : 84x / menit 5.30 – 13. Keadaan umum baik 3. 200 / mm c. Jam 11.5 gr/dl b. Rencana histerektomi radikal oleh Dokter Perencanaan Histerektomi radikal tanggal 28 Februari 2011 13 .

Observasi tanda-tanda vital 8.2. Beri dukungan moril terhadap ibu dan keluarga 14 . Kaji tingkat kecemasan Tingkat kecemasan ibu sedang 6. Observasi perdarahan pervaginam klien Perdarahan ± 20 cc 7. Meminta persetujuan kepada klien untuk penatalaksanaan tindakan media kepada keluarga Ibu menyetujui persetujuan yang diberikan 4. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan sumber karbohidrat tinggi protein Ibu mengerti dan mau melaksanakannya 9. Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan menerima dengan tabah atas apa yang dialami sekarang 3. Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup Ibu mengerti dan mau melaksanakannya 10. Observasi cairan infus Terpasang infus RL 18 tetes/menit 5.

00 WIB Data Subyektif (S) 1. Keadaan umum baik 3. TTV.PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP II) Tanggal 26 Februari 2011. Ibu masih khawatir dengan keadaannya 2. Kesadaran composmentis 4. Ekspresi wajah tampak tenang 6. Masih ada perdarahan dari jalan lahir Data Obyektif (O) 1. Ibu masih bertanya tentang keadaannya 2. Perdarahan dari jalan lahir ± 20 cc Assesment (A) Kanker serviks stadium IIA dengan kecamasan Potensial kanker serviks stadium lanjut 15 . TD N P S : 130/80 mmHg : 80 × / i : 20 × / i : 36.5oC 5. jam 08.

Planning (P) Tanggal 26 Februari 2011.00 sampai jam 12. 3.. Mengobservasi perdarahan pervaginam klien pada jam 08. jam 08. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup Ibu bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan.00 wib Perdarahan sudah mulai berkurang ± 15 cc 5. Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya.30 wib TD : 130/70 mmHg N P S : 80 × / i : 20 × / i : 37 oC 16 . Mengobservasi TTV jam 13. ibu menandatangani surat persetujuan 4. 2. Informed consent dan informed coice. Ibu setuju tindakan histerektomi.30 1. Ibu mengerti dan keadaannya lebih baik dari kemarin.

Kesadaran composmentis 3. Ekspresi wajah tampak tenang 5.PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP III) Tanggal 27 Februari 2011. TTV.00 WIB Data Subyektif (S) 1. Perdarahan dari jalan lahir ± 20 cc Assesment (A) Kanker serviks stadium IIA dengan kecamasan Potensial kanker serviks stadium lanjut 17 . TD N P S : 140/80 mmHg : 72 × / i : 22 × / i : 37oC 4. Masih ada perdarahan dari jalan lahir Data Obyektif (O) 1. jam 08. Kekhawatiran ibu sudah mulai berkurang 2. Keadaan umum baik 2.

Ibu mengerti dan keadaannya lebih baik dari kemarin. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup Ibu bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan. 3.30 wib TD : 130/70 mmHg N P S : 80 × / i : 20 × / i : 37oC 18 . Mempersiapkan klien untuk dilakukan histerektomi Ibu bersedia untuk dilakukan histerektomi 5. jam 08. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan menu gizi seimbang Ibu bersedia mengkonsumsi makanan seperti sayur-sayuran dan buahbuahan 4. Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya.Planning (P) Tanggal 27 Februari 2011.30 1. Mengobservasi TTV jam 13. 2.