BAB III TINJAUAN KASUS Pada bab ini diuraikan asuhan kebidanan pada Ny “I” dengan kanker serviks

stadium IIa di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Tanggal 25-27 Februari 2011, dimana asuhan yang diberikan kepada klien meliputi 7 langkah varney. No.register Tgl. Masuk Tgl pengkajian : 11650365 : 24 februari 2011, jam 13.00 WIB : 25 februari 2011, jam 11.00 WIB

STEP I IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Identitas Istri / Suami Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Golongan darah : Ny “I” / Tn“A” : 65 tahun / 65 tahun : Sunda / Sunda : Islam / Islam : SD / SD : IRT / pedagang : Jln. Lembang paeger maneh :A/-

1

Pengambilan keputusan dalam keluarga diambil melalui musyawarah bersama keluarga. Data Biologis / Fisiologis 1. Data Psikologis. Riwayat Keluhan Utama Riwayat perdarahan dari jalan lahir 6 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. Riwayat Kesehatan / Penyakit Lalu 1. Menikah 3x I = umur 14 tahun lamanya 8 tahun II = umur 23 tahun lamanya 4 tahun III = umur 27 tahun lamanya 38 tahun 2. Ibu sangat khawatir dengan kondisinya 3. Ekspresi wajah tampak cemas 2. Ibu tidak mempunyai penyakit keturunan 2. Riwayat social ekonomi 1. sosial dan spiritual 1. udara dan obat-obatan D. riwayat perdarahan pervaginan. Biaya dan perawatan ditanggung oleh keluarga E. C. Ibu tidak mempunyai riwayat alergi makanan.B. keputihan yang tidak gatal . Ibu selalu bertanya-tanya dengan keadaannya 4. 2 . berbau amis. Ibu tidak menderita penyakit menular 3. merah.

ikan. Lamanya haid 4. Kebutuhan eliminasi a. buah : 6 – 7 gelas / hari b. Selama di RS : Belum ada yang berubah 2. Kebutuhan nutrisi a.5./ Lunak . Kebiasaan : 1) Frekuensi makan 2) Jenis makanan 3) Frekuensi minum : 3x sehari : nasi. Siklus haid : 13 tahun : 28 tahun : 5 – 7 hari 3. Riwayat Reproduksi 1. Pola aktifitas sehari-hari 1. sayur. Kebiasaan : BAK / BAB Warna Bau Konsistensi b. Selama di RS : 1) Ibu belum pernah BAB dari tanggal 24 sampai tanggal pengakajian 3 : 3 – 4x / hari / 1x / hari : Kuning muda : Amoniak / : . Klien dan keluarga menerima dengan baik atas apa yang telah dialaminya dan senantiasa berdoa untuk keselamatannya. Dismenorhea : Tidak ada G. F. Menarche 2.

Selama di RS : Belum pernah mandi. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum baik 2. 4.00 b.7oC P : 20x / i .2) Terpasang kateter dengan urine 100 cc dalam bag urine 3. Kulit kepala tampak bersih dan rambut tidak kotor b. Selama di RS H. Ekspresi wajah tampak cemas dan meringis c. Kesadaran komposmentis 3. Keadaan bibir bersih dan gigi tampak caries 4 : ibu sering tidur S : 36. TTV = TD : 140 / 90 mmHg N : 84x / menit 4. Personal Hygiene a. Kepala a. klien hanya menggunakan kain basah untuk lap badan. Pola tidur a. Kebiasaan : Ibu tidak pernah tidur siang Tidur malam jam 22. keramas. Kebiasaan : 1) Mandi 1x sehari memakai sabun 2) Keramas 3x seminggu memakai shampo 3) Sikat gigi memakai pasta gigi sehabis makan b.00 s/d 05.

tidak ada pengeluaran 7. Data penunjang a. ada nyeri tekan dan ada benjolan di perut. L : 5. Trombosit: 320. Tidak ada Varices b. Pada leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid. dan tidak ada benjolan. Simetris : kiri dan kanan b. Genitalia : a. 6. Kuku kaki bersih 10. Laboratorium Hb : 10.000 / mm3 5 . Ekstremitas tangan dan kaki a. 8. Perdarahan pervaginam berwarna merah dan bau amis 9. Tidak Oedema c. Tidak ada oedema d. Pengeluaran pervaginam e. Tidak ada Massa d. pembuluh limfe dan vena juqularis.5 gr/dl b. 200 / mm c. Abdomen : Tidak ada luka operasi.5. Payudara simetris kiri dan kanan. Refleks patella kiri dan kanan (+) c.

riwayat perdarahan pervaginan. Namun perubahan tidak terlihat ini dapat dideteksi secara dini dengan pemeriksaan pap smear yaitu Sel-sel menunjukkan kelamin ringan. Cerviks Stadium IIA dengan masalah kecemasan.d. belum penyebarannya meluas sampai vagina. tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. berbau amis. 6 . Analisa dan Interpretasi Data Tanda dan gejala yang muncul pada kanker serviks ada pada tahap Pre. cerviks stadium IIA Ds : Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir 6 bulan yang lalu Do : Riwayat perdarahan dari jalan lahir 6 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. Hasil pap smear : Sel-sel menunjukkan kelamin ringan. merah. 1. penyebarannya meluas sampai keatas vagina. Kanker atau perkembangan sebelum berkembang menjadi kanker tidak ditemukan gejala-gejala yang tidak berarti. keputihan yang tidak gatal . Ca. STEP II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diagnosa : Ca. Hasil pap smear : Sel-sel menunjukkan keatas kelamin tapi ringan.

tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. berdampak psikologis berupa kecemasan sehingga klien bertanya-tanya tentang keadaan dirinya. Kecemasan Ds : Khawatir dengan kondisinya Ibu selalu bertanya-tanya dengan keadaannya Do : Ekspresi wajah tampak cemas Analisa dan interpretasi data Timbulnya kesenjangan antara sesuatu yang diharapkan dengan apa yang dialami klien. Sehingga dari hasil pap smear yang ditemukan pada sel-sel abnormal ini dapat di diagnosa kanker serviks stadium II A. sebagai respon terhadap apa yang dialami kemudian diekspresikan melalui wajah yang cemas. 2. perdarahan dua siklus menstruasi dan perdarahan pervaginam spontan. 7 . merah. berbau busuk.penyebarannya meluas sampai keatas vagina. Sel-sel yang mulai mengalami perubahan kearah yang abnormal seperti keputihan. berwarna cokelat.

penyebarannya meluas sampai keatas vagina. Cerviks teratasi 8 . tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. Potensial terjadinya Ca. Cerviks Stad lanjut Ds : Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir 6 bulan yang lalu Do : Hasil pap smear : sel-sel menunjukkan kelainan ringan.STEP III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL 1. penyebaran hanya ke perametrium uni atau bilateral. belum sampai dinding panggul. STEP IV TINDAKAN EMERGENCY/KOLABORASI 1. Ca. Rencana Histerektomi oleh dokter Histerektomi radikal tanggal 28 februari 2011 STEP V INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN Tujuan : a. Analisa dan Interpretasi Data Dari hasil pap smear yaitu Sel-sel menunjukkan kelamin ringan. Jika tidak mendapat pengobatan yang tepat akan berpotensi terjadi kanker serviks stadium lanjut.

Kecemasan teratasi Kriteria a. Beri penjelasan pada Ibu tentang keadaannya Rasional : Dengan mengetahui keadaannya. Ekspresi wajah Ibu tenang dan dapat menerima keadaannya b.5oC P : 20 – 24x / menit c. Hasil pap smear normal d. Keadaan umum baik ditandai tanda-tanda vital dalam batas normal TD : Sistole 110 – 130 mmHg Diastole 60 – 80 mmHg N : 60 – 80x / menit C : 36. Ibu lebih dapat tenang dalam menerima keadaannya sehingga Ibu dapat menjalaninya dengan sabar 2.5oC – 37. Tidak ada perdarahan dari jalan lahir Intervensi 1. Meminta persetujuan kepada klien untuk penatalaksanaan tindakan media kepada keluarga Rasional : Klien berhak mendapatkan informasi dan menyetujui / wewenang kepada dokter atau petugas memberkan 9 .b.

Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan sumber karbohidrat tinggi protein Rasional : Makanan yang tinggi akan karbohidrat dan protein sangat bermanfaat untuk dapat 10 memperoleh energy akibat . petugas dapat mengetahui banyaknya kehilangan darah sehingga petugas kesehatan dapat menentukan tindakan segera yang harus dilakukan 6. Observasi tanda-tanda vital Rasional : Dengan mengobservasi tanda-tanda vital. Kaji tingkat kecemasan Rasional : Dengan mengetahui tingkat kecemasan klien dapat melakukan penilaian sehingga dapat memudahkan memudahkan penentuan tindakan selanjutnya. Observasi perdarahan pervaginam klien Rasional : Dengan mengobservasi perdarahan.kesehatan lainnya untukl melakukan tindakan yang akan dilakukan. kekurangan cairan dapat menyebabkan dehidrasi. keadaan umum Ibu dapat diketahui sehingga memudahkan untuk mengambil keputusan untuk melakukan suatu tindakan 7. 3. 4. Observasi cairan infus Rasional : Tubuh membutuhkan cairan dengan jumlah yang cukup. 5.

Beri dukungan moril terhadap ibu dan keluarga Rasional : Adanya dorongan moril yang diberikan pada ibu dapat membantu meningkatkan kepercayaan diri ibu dan merasa diperhatikan sehingga ibu lebih kooperatif dengan petugas melakukan tindakan STEP VI IMPLEMENTASI Terlampir dalam pendokumentasian dalam bentuk SOAP STEP VII EVALUASI Terlampir dalam pendokumentasian dalam bentuk SOAP 11 . 9. Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup Rasional : Istirahat yang cukup dapat memperlancar peredaran darah dan mengurangi beban jantung.perdarahan pervaginam yang dialaminya sehingga dapat memperbaiki keadaan umum klien 8.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP I) No. Lembang paeger maneh :A/- 12 .00 WIB : 25 Februari 2011.00 WIB Identitas Istri / Suami Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Golongan darah Data Subyektif (S) 1. jam 13. jam 11. Pengkajian : 11650365 : 24 Februari 2011. berwarna hijau dan berbau busuk sejak 5 bulan yang lalu : Ny “I” / Tn“A” : 65 tahun / 65 tahun : Sunda / Sunda : Islam / Islam : SD / SD : IRT / pedagang : Jln. Masuk Tgl. Perdarahan pervaginam ± 6 bulan yang lalu 3. Register Tgl. Ibu khawatir dengan kondisinya 2. Keputihan yang tidak gatal.

Trombosit: 320.Data Obyektif (O) 1.00 wib 1. Ibu selalu bertanya-tanya tentang keadaannya 2. L : 5.30 – 13. 200 / mm c.000 / mm3 d.5 gr/dl b. Kesadaran composmentis 4. Jam 11. Laboratorium Hb : 10.7oC P : 20x / i TD : 140 / 90 mmHg N : 84x / menit 5. Keadaan umum baik 3. terpasang infus RL botol I dengan tetesan 18 tetes/menit Assesment (A) Kanker serviks stadium IIA dengan kecemasan Potensial kanker serviks stadium lanjut Planning (P) Jam 11. Rencana histerektomi radikal oleh Dokter Perencanaan Histerektomi radikal tanggal 28 Februari 2011 13 .00 wib. Laboratotium a. Ibu tampak cemas TTV : S : 36.

Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan sumber karbohidrat tinggi protein Ibu mengerti dan mau melaksanakannya 9. Observasi perdarahan pervaginam klien Perdarahan ± 20 cc 7.2. Observasi cairan infus Terpasang infus RL 18 tetes/menit 5. Beri dukungan moril terhadap ibu dan keluarga 14 . Kaji tingkat kecemasan Tingkat kecemasan ibu sedang 6. Observasi tanda-tanda vital 8. Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan menerima dengan tabah atas apa yang dialami sekarang 3. Meminta persetujuan kepada klien untuk penatalaksanaan tindakan media kepada keluarga Ibu menyetujui persetujuan yang diberikan 4. Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup Ibu mengerti dan mau melaksanakannya 10.

Ibu masih khawatir dengan keadaannya 2. Perdarahan dari jalan lahir ± 20 cc Assesment (A) Kanker serviks stadium IIA dengan kecamasan Potensial kanker serviks stadium lanjut 15 . Kesadaran composmentis 4.5oC 5.PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP II) Tanggal 26 Februari 2011.00 WIB Data Subyektif (S) 1. jam 08. Masih ada perdarahan dari jalan lahir Data Obyektif (O) 1. TTV. TD N P S : 130/80 mmHg : 80 × / i : 20 × / i : 36. Ibu masih bertanya tentang keadaannya 2. Keadaan umum baik 3. Ekspresi wajah tampak tenang 6.

Ibu mengerti dan keadaannya lebih baik dari kemarin. Informed consent dan informed coice.00 sampai jam 12. Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup Ibu bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan.Planning (P) Tanggal 26 Februari 2011. Ibu setuju tindakan histerektomi.. jam 08. ibu menandatangani surat persetujuan 4.00 wib Perdarahan sudah mulai berkurang ± 15 cc 5. 3. Mengobservasi TTV jam 13. 2.30 wib TD : 130/70 mmHg N P S : 80 × / i : 20 × / i : 37 oC 16 . Mengobservasi perdarahan pervaginam klien pada jam 08.30 1.

TD N P S : 140/80 mmHg : 72 × / i : 22 × / i : 37oC 4.PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP III) Tanggal 27 Februari 2011. jam 08.00 WIB Data Subyektif (S) 1. Kesadaran composmentis 3. Masih ada perdarahan dari jalan lahir Data Obyektif (O) 1. Perdarahan dari jalan lahir ± 20 cc Assesment (A) Kanker serviks stadium IIA dengan kecamasan Potensial kanker serviks stadium lanjut 17 . Keadaan umum baik 2. Kekhawatiran ibu sudah mulai berkurang 2. Ekspresi wajah tampak tenang 5. TTV.

30 1. 3. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan menu gizi seimbang Ibu bersedia mengkonsumsi makanan seperti sayur-sayuran dan buahbuahan 4. Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya. Mengobservasi TTV jam 13. Ibu mengerti dan keadaannya lebih baik dari kemarin. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup Ibu bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan.30 wib TD : 130/70 mmHg N P S : 80 × / i : 20 × / i : 37oC 18 . 2. jam 08. Mempersiapkan klien untuk dilakukan histerektomi Ibu bersedia untuk dilakukan histerektomi 5.Planning (P) Tanggal 27 Februari 2011.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful