ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PASIEN TETRALOGI of FALLOT

Ns. ROSINTAN SIJABAT, SKep

A. DEFINISI
Tetralogi Falot adalah Kelainan jantung bawaan
1. 2. 3. 4.

Defek septum ventrikel ( lubang diantara ventrikel kiri dan kanan ) Stenosis katup pul moner ( penyempitan pada katup pulmonalis ) Transposisi aorta Hipertropi ventrikel kanan ( penebalan otot ventrikel kanan )

Tetralogi of Fallot ( TOF )

TOF adalah PJB biru yang paling banyak terjadi. Penyakit ini merupakan kombinasi dari 4 macam kelainan yaitu : 1. VSD, 2. Stenosis pulmonalis, 3. aorta mengangkang, 4. dan penebalan otot diding bilik kanan. Daran biru yang seharusnya dipompakan oleh bilik kanan keparu-paru karena penyempitan katup pulmonal, akan masuk ke aorta melalui VSD. Akibatnya darah yang didistribusikan keseluruh tubuh oleh jantung mengandung banyak darah kotor yaitu darah yang kadar oksigennya rendah, dan berwarna merah gelap.

Anak akan tampak kebiruan terutama pada bibir dan kuku. Operasi untuk kondisi TOF dilakukan setelah usia 1 tahun. Kadang-kadang karena suatu sebab tidak mungkin dilakukan operasi korektif, tetapi harus melalui operasi bertahap. Operasi tahap pertama berupa pemasangan pembuluh buatan antara aorta atau cabangnya kearteri pulmonalis agar aliran darah keparu bertambah.

B. Etiologi
Etiologi dari kelainan jantung bawaan ini tidak diketahui, tetapi ada beberapa faktor yang dikaitkan dengan insiden penyakit ini seperti faktor prenatal dan faktor genetik, antara lain ; Penyakit rubella pada trimester pertama kehamilan. Ibu sewaktu hamil minum obat-obatan antara lain ; Thalidomide, cortisone, bisulfan Infeksi intrauterin yang langsung seperti setelah usaha menggugurkan bayi, dapat mengganggu embriogenus jantung.

C. MANIFESTASI KLINIS
1. 2. 3. 4. Sianosis Dispnea akut dengan sianosis Pertumbuhan terhambat Clubbing finger( jari tangan yang membesar, menebal dan melebar pada bagian lunak di bawah kuku 5. Penurunan toleransi aktifitas atau cepat lelah karena vascular sistemik menurun, aliran darah menurun yang mengakibatkan oksigen menurun

6. Adanya murmur pada sistolik 7. Polisitemia, yang merupakan kompensasi dan peningkatan volume darah dan peningkatan hematokrit 8. Pusing dan kejang karena anoksia cerebral 9. Squating(Jongkok dan kepala menunduk). Respon yang dilakukan ketika timbul pusing dengan tujuan agar aliran darah ke otak lancar.

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium : - Hemoglobin meningkat ( 16-18 gr/dl) - Hematokrit meningkat ( 50-60 % ) - AGD pa O2 : menurun pa CO2 : Meningkat ph : Menurun saturasi O2 : menurun 2. Gambaran jantung normal atau kecil dan tidak hiperaktif 3. Pada auskultasi terdapat bising sistolik yang keras terutama pada daerah garis sternal kiri bagian tengah 4. EKG menunjukkan RVH dan aksis bergeser ke kanan, dan delatasi Aorta 5. Foto rontgen menunjukkan besar jantung normal, apeks terangkat ke atas. Adanya pembesaran pada ventrikel kanan dan gambaran pedang sabit di arteri pulmonal.

6. Angiogram menunjukkan aliran darah abnormal yang melalui lubang septum interventrikel dan masuk ke Aorta dan terdapat sedikit aliran melalui arteri pulmonal yang stenosis. 7. Kateterisasi jantung, untuk mengevaluasi struktur anatomi intra cardial 8. Ekokardiogram memperlihatkan dilatasi aorta, overriding aorta, pembesaran ventrikel kanan bahkan VSD juga terlihat

E. KOMPLIKASI
1. 2. 3. 4. Infeksi paru Gagal jantung kronik Emboli Cerebral Endokarditis arterial subkutan 5. Kerusakan otak karena hipoksia

F. PENATALAKSANAAN 1). Pengobatan Konservatif

-

Pemberian cairan untuk pencegahan dehidrasi dan hemokonsentrasi Penanggulangan serangan acut sianotik : posisi knee chest, pemberian oksigen, koreksi asidosis metabolik

2). Prosedur Pembedahan Paliatif

Tindakan paliatif diberikan pd anak usia muda (early childhood) untuk mendapatkan tambahan asupan oksigen yang cukup selama masa pertumbuhan. Ada tiga macam tindakan paliatif : 1. Prosedur Blalock Taussig : pemotongan dan penyambungan bagian dari subclavia kanan dengan Arteri Pulmonalis ( banyak digunakan ) 2. Prosedur Potts Anastomose : Membuat anastomose di bagian atas aorta asenden dgn arteri pulmonalis. 3. Prosedur Waterson : Prosedur ini meliputi pemotongan dan penyambungan bagian Aorta Asenden dengan Arteri Pulmonalis

Blalock - Taussig

Potts Anatomose

Waterson

3). Pembedahan jantung terbuka ( total Koreksi )

Tindakan koreksi dilakukan pada usia 2 5 th ketika anak dalam keadaan sehat dan dapat mentoleransi waktu pembedahan yg lama. Defek jantung diperbaiki dengan menghilangkan stenosis dan menutup ventrikular defek septum serta melakukan perbaikan overriding aorta. Prosedur Operatif Dilakukan Insisi sternotomi median Pembedahan terbuka dilakukan dengan menggunakan mesin Bypass Cardiopulmonal yang mengambil alih sementara oksigenasi extracorporal selama pembedahan. Kanula dimasukan kedalam vena kavasuperior dan vena kavainferior darah dioksigenasi dan dibersihkan dalam oksigenator kemudian darah diedarkan kesirkulasi sistemik melalui kanula diaorta assendens

Sirkulasi miokardial diatur oleh kanula pada arteri coroner. Tubuh pasien dibuat dalam kondisi hipotermia selama pembedahan, untuk mengurangi metabolisme pada jaringan vital seperti jantung dan otak. Identifikasi VSD dilakukan penutupan saluran intracardiac pada semua kejadian, alat untuk menutup digunakan dari bahan sintetik atau bagian dari pericardium. Otot Infundibular yang hipertropi dieksisi atau dibuang sebanyak yang memungkinkan.

Valvulotomi dan infundibulektomi dilakukan pembuatan aliran atau saluran balik yang terbuat dari bahan sintetik atau jaringan homograf pulmonal untuk memperbesar saluran aliran balik tersebut. Jika arteri pulmonal atau cincin katup agak kecil mungkin diperlukan pelebaran. Cardiopulmonal bypass dihentikan dan sternum ditutup.

G. TAHAPAN YANG PERLU DIPERHATIKAN PADA OPERASI 1. Pre Operasi.

Kaji usia pasien, kemampuan untuk memahami pembedahan dan hubungan anak dengan orang tua. Gunakan terapi bermain dalam mempersiapkan anak untuk pembedahan jantung. Jika mungkin lakukan penjelasan secara umum tentang situasi di kamar operasi, prosedur anastesi, pembedahan dan perawatan pasca pembedahan. Jika memungkinkan beri kesempatan pada keluarga untuk bersama dengan anak selama pembedahan Berikan dukungan keagamaan pada pasien dan keluarga. Lakukan pemeriksaan laboratorium, tes diagnostik untuk mengkaji fungsi organ dan sebagai data dasar. Berikan persiapan fisik dan medikasi pre operasi sesuai program

2.Intra Operatif Monitor tanda-tanda vital secara kontinu Monitor ECG untuk mendeteksi adanya irama jantung irreguler. Monitor EEG untuk menentukan aktivitas serebral dan hipoksia Monitor tekanan darah dan suhu tubuh Monitor kestrilan instrument dan prosedur aseptik tehnik Hitung jumlah alat yang digunakan selama operasi, bandingkan dengan jumlah sebelum dilakukan operasi. Monitor kenyamanan posisi pasien dimeja operasi, posisi elektroda selama pembedahan.

3.Post Operatif
Pertahankan jalan nafas paten. Gunakan ventilator selama 24 jam pertama setelah pembedahan untuk meningkatkan penerimaan paru dan mencegah terjadinya atelektasis Evaluasi respon pasien, kaji adanya ronchi. Kaji terhadap adanya
distres pernafasan seperti nadi cepat, dispnea, wheezing atau sianosis. Tanda-tanda terjadinya sindrom post perfusion lung( atelektasis dan edema pulmoner) dengan melihat adanya sianosis, peningkatan nadi, penurunan tekanan darah, hemorrhagi, hipoksemia.

 Batasi aktivitas pasien apabila masih terpasang alat monitor dan cairan infus. Ajarkan pasien manajemen nyeri dan terapi relaksasi, bantu kebutuhan Aktivitas sehari-hari pasien. Lakukan perubahan posisi sesuai indikasi Latih pasien untuk mobilisasi setelah 3 hari post operasi. Lakukan ambulasi sesuai toleransi. Berikan obat-obat analgetik untuk mengurangi nyeri sesuai program.

H. ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Pre Operatif 1. Kurang pengetahuan berhubungan dgn kurangnya informasi tentang persiapan operasi Intervensi : a. Berikan penjelasan tentang prosedur pembedahan b. Dorong mengajukan pernyaan yang akan membuat pemahaman tentang pembedahan. c. Berikan penjelasan kepada orang tua secara lengkap mengenai prosedur operasi dan keadaan jantung klien. d. Beri penjelasan tentang lingkungan kamar operasi, dokter dan perawat mengenai baju operasi, topi dan masker. e. Berikan penjelasan tentang anestesi (tidak sadar, pulih sadar, ICU ) f. Berikan penjelasan tentang lingkungan setelah operasi. g. Berikan penjelasan tentang perawatan pasca operasi.

Evaluasi : Klien atau orang tua dapat mengeksprisikan pengertian mereka mengenai pembedahan.

Diagnosa Keperawatan Intra Operatif 1. Resiko tinggi terhadap cedera b d pemajanan peralatan, posisi Intervensi :
a. b. Pastikan pasien puasa, sudah diklisma serta telah dicukur rambut di area operasi, amankan pasien pada meja operasi dengan sabuk pengaman, atur posisi pasien . Siapkan peralatan dekat pasien, letakan ekstremitas sedemikian rupa sehingga tim operasi secara periodik dapat memantau sirkulasi, letakan elektrode penetral pada bagian yang berlemak, yakinkan dalam posisi baik dan tidak basah. Berikan perlindungan pada mata pasien dengan salep. Hindarkan / lindungi kulit pasien jangan menyentuh logam meja operasi. Pantau pemasukan dan pengeluaran cairan sesuai prosedur . Pastikan dan catat jumlah pemakaian kassa, alat jarum, mata pisau, dengan benar.

c. d. e. f.

Evaluasi:
Cedera tidak terjadi

Diagnosa Keperawatan Intra Operatif 2. Resiko tinggi infeksi berhubungan insisi jaringan . Intervensi: a. Tetap pada fasilitas kontrol infeksi sterilitas dan prosedur/kebijakan aseptik . b. Pastikan kesterilan perelatan tetap terjamin . c. Lakukan perawatan luka dengan benar.

Diagnosa Keperawatan Intra Operatif 3. Resiko tinggi gangguan keseimbangan cairan bd perdarahan. Intervensi
a. Catat pengeluaran dan pemasukan cairan selama operasi. b. Catat perdarahan selama operasi berlangsung .

Evaluasi:
Keseimbangan cairan terpenuhi( odem tidak ada, intake dan output cairan seimbang, produksi Urine minimal 0,5- 2 cc/ kg BB/ jam

Diagnosa Keperawatan Pasca Operasi

1. Tidak efektifnya pola pernafasan bd anastesi, nyeri

insisi, peningkatan sekresi pulmonal Intervensi: a. Kaji status pernafasan: frekuensi, kedalaman, bunyi paru b. Pertahankan keefektipan jalan nafas, lakukan suktion sesuai kebutuhan c. Berikan Oksigen sesuai program d. Lakukan perawatan selang endotrahel e. Monitoring tanda-tanda vital Evaluasi Pola nafas efektif( bunyi, irama, frekuensi pernafasan normal), jalan nafas bersih. Tidak ada (Sianosis , takhipnoe, dispnea, pernafasan cuping hidung, retraksi otot pernafasan, stridor, rales, ronkhi).

Diagnosa Keperawatan Pasca Operasi 2. Penurunan curah jantung b d tidak adekuatnya kontraksi miokard Intervensi:
a. Kaji perfusi ekstremitas : hanyat, warna b. Monitoring frekuensi nadi apikal dan irama jantung, bunyi jantung. c. Monitoring tanda-tanda vital, tingkat kesadaran d. Beri digoksin, diuretik, analgetik sesuai kebutuhan e. Pantau produksi urine

Evaluasi
Curah jantung adekuat ( frekuensi, irama, bunyi jantung normal), kapilari refil < 3 detik, perfusi jaringan perifer hangat, warna kulit normal

KEPUSTAKAAN Bullock,B &Henze,RL,( 2000). Focus on Pathophysiologi. Philadelphia: Lippincott. Farchild, S,(1996). Peri Opertive Nursing: Principles and Practice. Second edition Philadelphia: Lippincott. *http://www.medicastore.com/cybermed/detail_pyk.php?jdktg=19&iddtl=899 Smeltzer,S.C, (2001). Buku Ajar Keperwatan Medical Bedah. Edisi 8, Jakarta: EGC