BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Diare akut sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan, tidak saja di negara berkembang tetapi juga di negara maju. Penyakit gastroenteritris atau diare masih sering menimbulkan KLB (Kejadian Luar Biasa) dengan penderita yang banyak dalam waktu yang singkat. Di negara maju walaupun sudah terjadi perbaikan kesehatan dan ekonomi masyarakat tetapi angka insidensi diare infeksi tetap tinggi dan masih menjadi masalah kesehatan. Di Inggris, 1 dari 5 orang menderita diare infeksi setiap tahunnya dan 1 dari 6 orang pasien yang berobat ke praktek umum menderita diare infeksi. Tingginya kejadian diare di negara Barat ini dikarenakan foodborne infections dan waterborne infections yang disebabkan oleh bakteri Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Stafilococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens dan Enterohemorrhagic Escherichia coli (EHEC). Di negara berkembang, diare infeksi menyebabkan kematian sekitar 3 juta penduduk setiap tahun. Di Afrika, anak anak terserang diare infeksi 7 kali setiap tahunnya di banding di negara berkembang lainnya yang mengalami serangan diare hingga 3 kali setiap tahun. Di Indonesia, khususnya di beberapa provinsi yakni Jakarta, Padang, Medan, Denpasar, Pontianak, Makassar dan Batam, penyebab terbanyak dari 2.812 pasien diare yang disebabkan oleh bakteri yang datang ke rumah sakit di provinsi-provinsi tersebut adalah Vibrio cholerae 01, diikuti dengan Shigella spp, Salmonella spp, V. Parahaemoliticus, Salmonella typhi, Campylobacter Jejuni, V. Cholera non-01, dan Salmonella paratyphi A. Hal tersebut berdasarkan hasil analisa yang dilakukan di wilayah tersebut dari tahun 1995 hingga 2001. Berdasarkan uraian di atas tersebut, penulis mengangkat tema

Gastroenteritris Akut sebagai makalah yang digunakan untuk memenuhi tugas patofisiologi yang diberikan oleh dosen pengampu mata kuliah patofisiologi.

1

1.2 TUJUAN

Berdasarkan uraian di atas, maka tujuan dari penulisan makalah ini, yakni: 1. untuk mengetahui tentang definisi Gastroenteritris Akut, 2. untuk mengetahui tentang faktor-faktor penyebab dari timbulnya Gastroenteritris Akut, 3. untuk mengetahui epidemiologi dari penyakit Gastroenteritris Akut khususnya di wilayah Indonesia, 4. untuk mengetahui patogenesis ataupun patofisiologi dari Gastroenteritris Akut, 5. untuk mengetahui manifestasi klinis yang ditimbulkan dari

Gastroenteritris Akut, 6. untuk mengetahui komplikasi yang dapat ditimbulkan setelah Gastroenteritris Akut, 7. untuk mengetahui tentang pencegahan primer, sekunder, maupun tersier dari Gastroenteritris Akut, dan 8. untuk mengetahui penatalaksanaan maupun prognosis dari

Gastroenteritris Akut.

1.3 MANFAAT

Manfaat yang dapat diperoleh dari penulisan makalah ini yakni:
1.

dapat mengetahui tentang definisi Gastroenteritris Akut,

2

2. dapat mengetahui tentang faktor-faktor penyebab dari timbulnya Gastroenteritris Akut, 3. dapat mengetahui epidemiologi dari penyakit Gastroenteritris Akut khususnya di wilayah Indonesia, 4. dapat mengetahui patogenesis ataupun patofisiologi dari

Gastroenteritris Akut, 5. dapat mengetahui manifestasi klinis yang ditimbulkan dari Gastroenteritris Akut, 6. dapat mengetahui komplikasi yang dapat ditimbulkan setelah Gastroenteritris Akut,
7. dapat mengetahui tentang pencegahan primer, sekunder, maupun

tersier dari Gastroenteritris Akut, dan 8. dapat mengetahui penatalaksanaan maupun prognosis dari

Gastroenteritris Akut.

3

1996). Gastroenteritis juga dapat merupakan kondisi dengan karakteristik adanya muntah dan diare yang disebabkan oleh infeksi. virus dan parasit yang patogen. 1995). Gastroenteritis juga dapat diartikan sebagai buang air besar yang tidak normal atau bentuk tinja yang encer dengan frekwensi yang lebih banyak dari biasanya (FKUI. Dari berbagai pengertian diatas. Sehingga Gastroenteritis Akut sendiri merupakan diare yang onset gejalanya tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 14 hari. berlangsung kurang dari 14 hari. 1965).1 DEFINISI Gastroenteritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare dengan atau tanpa disertai muntah (Sowden. alergi atau keracunan zat makanan (Marlenan Mayers. Menurut World Gastroenterology Organization Global Guidelines 2005. Selain itu. Berbeda halnya dengan diare kronik yang berlangsung lebih dari 14 hari. gastroenteritis adalah buang air besar encer atau cair lebih dari tiga kali sehari dimana buang air besar encer tersebut dapat atau tanpa disertai lendir dan darah. diare akut didefinisikan sebagai pasase tinja yang cair/lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal. 1995). virus dan parasit yang patogen (Whaley & Wong’s. Menurut WHO (1980). 2. gastroenteritis diartikan pula sebagai inflamasi pada daerah lambung dan intestinal yang disebabkan oleh bakteri yang bermacam-macam.BAB 2 KONSEP PENYAKIT 2. penulis dapat menyimpulkan bahwa Gastroenteritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare dengan frekwensi lebih banyak dari biasanya yang disebabkan oleh bakteri.2 ETIOLOGI 4 .et all.

Salmonella typhi. tempat dan waktu. yakni : Entamoeba hystolitica. sollium. Kematian karena diare akut di negara berkembang terjadi terutama pada anak-anak berusia kurang dari 5 tahun. gastroenteritis akut karena infeksi sebagai penyebab kematian pada lebih dari 3 juta penduduk dunia. dan Norwalk virus. Gastroenteritis akut karena infeksi dapat ditimbulkan oleh: 1. Bakteri Escherichia coli. Shigella dysentriae. bahan-bahan toksik. sedangkan penyebab paling sering di negara berkembang adalah Enterotoxicgenic Escherichia coli (ETEC). Giardia lamblia. Trichomonas hominis. Pola mikroorganisme penyebab gastroenteritis akut berbeda-beda berdasarkan umur. iskemik dan sebagainya.3 EPIDEMIOLOGI Pada tahun 1995. cholerae. N. lumbricoides. T. T. Salmonella sp. 2. Vibrio parachemolyticus. Virus terdiri dari Rotavirus. americanus. Coccidosis. saginata. Staphlyllococcus spp. Parasit Golongan protozoa. trichiura. Adenovirus. 5 . dimana dua pertiga diantaranya tinggal didaerah atau lingkungan yang buruk. 3. 2. Shigella flexneri. Helicobacter jejuni.Penyebab dari gastroenteritis akut terdiri dari berbagai macam. Rota virus dan V. Vibrio cholera non 01. vermicularis. Salmonella spp. Clostridium difficile. Campylobacter (Helicobacter) jejuni. A. Vibrio cholerae 01 dan 0139. T. O. Lebih dari 90% diare akut disebabkan karena infeksi. Isospora sp. Yersinia intestinalis. Salmonella paratyphi A/B/C. Streptococcus spp. Cacing: A. duodenale. Di negara maju penyebab paling sering dikarenakan infeksi dari Norwalk virus. sedangkan sekitar 10% karena sebabsebab lain antara lain obat-obatan. Clostridium perfringens.

Sementara itu sisanya sebanyak 1500 ml akan memasuki usus besar. 6 . Hal ini tentunya dikarenakan perhatian yang besar atas kebersihan dan keamanan makanan. misalnya saja. data menunjukkan diare akut akibat infeksi masih menduduki peringkat pertama. sehingga motilitas usus meningkat.4 PATOGENESIS PATOFISIOLOGI Cairan sebanyak kurang lebih 9-10 liter memasuki saluran pencernaan setiap harinya. merupakan petunjuk penting dalam mengidentifikasi pasien beresiko tinggi untuk gastroenteritis akut akibat infeksi. Shigella. HIV positif atau AIDS. empedu dan sebagainya). Faktor-faktor faali yang menyebabkan diare sangat erat hubungannya satu sama lain. penggunaan antibiotik. keterbatasan air bersih dalam jumlah maupun distribusinya. Escherichia coli. Data dari Centers for Disease Control and Prevention (CDC) menunjukkan bahwa infeksi karena Salmonella. Sementara di beberapa rumah sakit di Indonesia. dan Yersinia berkurang berkisar 20-30%. 2. Cairan tersebut berasal dari luar (diet) dan dari dalam tubuh kita (sekresi cairan lambung. Makanan atau minuman terkontaminasi. Listeria.kumuh dan padat dengan sistem pembuangan sampah yang tidak memenuhi syarat. tingkat pendidikan yang rendah serta kurangnya fasilitas pelayanan kesehatan. prevalensi diare karena infeksi berkurang. kurangnya sumber bahan makanan disertai cara penyimpanan yang tak memenuhi syarat. Di Amerika Serikat dengan perbaikan sanitasi dan tingkat pendidikan. berpergian. air dan zat-zat lain menjadi terganggu. Beberapa faktor epidemiologis penting dipandang untuk mendekati pasien gastroenteritis akut yang disebabkan oleh infeksi. Sejumlah 90% dari cairan tersebut di usus besar akan direabsorbsi. Sebaliknya bila waktu penghentian makanan di usus terlalu cepat akan menyebabkan gangguan waktu penyentuhan makanan dengan mukosa usus sehingga waktu penyerapan elektrolit. sehingga tersisa cairan dengan jumlah 150-250 ml yang akan ikut dalam pembentukan tinja. Sebagian besar (75-85%) dari jumlah tersebut akan direabsorbsi kembali di usus halus. cairan intraluminal yang meningkat menyebabkan terangsangnya usus dan meningkatnya volume.

C. serta mengurangi absorbsi elektrolit. cholera non 01. Patogenesis diare yang disebabkan infeksi bakteri diklasifikasikan menjadi: a. Faktor kausal yang mempengaruhi patogenesis antara lain adalah daya lekat dan penetrasi yang dapat merusak sel mukosa. cholera eltor mengeluarkan toksin yang terikat pada mukosa usus halus 15-30 menit sesudah diproduksi dan enterotoksin ini mengakibatkan kegiatan yang berlebihan 7 . sekresi mukosa. Selain itu juga akan mengurangi kecepatan eliminasi sumber infeksi. dan enzim pencernaan. imunitas dan juga mencakup lingkungan mikroflora usus. cholera 01 atau 0139. Peran imunitas dibuktikan dengan didapatkannya frekuensi pasien giardiasis pada mereka yang kekurangan IgA. Faktor penjamu adalah kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut. akan terjadi sekresi antibodi. cholera. Pada diare tipe ini disebabkan oleh bakteri yang memproduksi enterotoksin yang bersifat tidak merusak mukosa. Bakteri non invasif misalnya V. perfringens. Aeromonas spp. kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan di usus halus. Hipomotilitas usus pada infeksi usus akan memperlambat waktu diare dan gejala penyakit. Enterotoksigenik E. terdiri atas faktor-faktor daya tangkis atau lingkungan intern traktus intestinalis seperti keasaman lambung.. aureus. Stap. V. Infeksi Non-Invasif Diare yang disebabkan oleh bakteri non invasif disebut juga diare sekretorik atau watery diarrhea. Demikian pula diare yang terjadi pada penderita HIV/AIDS karena gangguan imunitas. cereus. V. Kuman tersebut dapat membentuk koloni-koloni yang juga dapat menginduksi diare. motilitas usus. Percobaan lain membuktikan bahwa bila lumen usus dirangsang oleh suatu toksoid berulang kali.Hal umum yang perlu diperhatikan pada keadaan gastroenteritis akut karena infeksi adalah faktor kausal (agent) dan faktor penjamu (host). coli (ETEC). B. Penurunan keasaman lambung pada infeksi Shigella terbukti dapat menyebabkan serangan infeksi yang lebih berat dan menyebabkan kepekaan lebih tinggi terhadap infeksi oleh V.

Sifat diarenya sekretorik eksudatif. Cairan diare dapat bercampur dengan lendir dan 8 . LT bekerja secara cepat terhadap mukosa usus halus tetapi hanya memberikan stimulasi yang terbatas terhadap enzim adenilat siklase. Yersinia. perfringens tipe C. C. Inilah dasar terapi oralit per oral pada kolera. coli lebih ringan dibandingkan diare yang disebabkan V. P. Bakteri invasif misalnya: Enteroinvasive E. Kompensasi ini dapat dicapai dengan pemberian larutan glukosa yang diabsorbsi secara aktif oleh dinding sel usus. Secara klinis dapat ditemukan diare berupa air seperti cucian beras dan keluar secara deras dan banyak (voluminous). jejuni. sehingga meningkatkan kadar adenosin 3′. Dengan demikian jelas bahwa diare yang disebabkan E. C. Campylobacter spp. difficile. V. Namun demikian mekanisme absorbsi ion Na melalui mekanisme pimpa Na tidak terganggu.dan HCO3-. C. Glukosa tersebut diserap bersama air. kation natrium dan kalium. Entamoeba histolytica. Keadaan ini disebut sebagai diare sekretorik isotonik voluminial (watery diarrhea). H2O. Shigella spp..(disertai ion HCO3-. sekaligus diiringi oleh ion Na+. cholerae. ETEC mengeluarkan 2 macam enterotoksin ialah labile toxin (LT) dan stable toxin (ST).5′-siklik mono phospat (siklik AMP) dalam sel yang menyebabkan sekresi aktif anion klorida ke dalam lumen usus yang diikuti oleh air. K+. b. Diare terjadi disebabkan kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan ulserasi. Clostridium perfringens (tipe A) yang sering menyebabkan keracunan makanan menghasilkan enterotoksin yang bekerja mirip enterotoksin kolera yang menyebabkan diare yang singkat dan dahsyat. ion bikarbonat. HCO3-. Na+ dan K+) dapat dikompensasi oleh meningkatnya absorbsi ion Na (diiringi oleh H2O. Infeksi Invasif Diare yang disebabkan bakteri enterovasif disebut sebagai diare Inflammatory. shigelloides. parahaemolyticus. dan Cl-).Nikotinamid Adenin Dinukleotid pada dinding sel usus. coli (EIEC). Cl. karena itu keluarnya ion Cl.. K+. Salmonella spp.

tulang pipi menonjol. Penurunan ini akan merangsang pusat pernapasan sehingga frekuensi napas menjadi lebih cepat dari biasa (pernapasan Kussmaul). lidah kering. berat badan berkurang. Penularan dapat juga berupa transmisi dari manusia ke manusia melalui udara (droplet infection) misalnya: rota virus. Umumnya gejala diare sekretorik timbul dalam beberapa jam setelah makan atau minuman yang terkontaminasi. 2. Gangguan kardiovaskular pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi yang cepat lebih dari 120x/menit. Walau demikian infeksi oleh kuman-kuman ini dapat juga bermanifestasi sebagai suatu diare sekretorik.5 MANIFESTASI KLINIS (TANDA DAN GEJALA) Penularan diare akut karena infeksi melalui transmisi fekal oral langsung dari penderita diare atau melalui makanan/minuman yang terkontaminasi bakteri patogen yang berasal dari tinja manusia/hewan atau bahan muntahan penderita. turgor kulit turun. mata menjadi cekung. Kehilangan cairan akan menyebabkan individu atau penderita akan merasa haus. dengan feses lembek/cair. kehilangan bikarbonat akan menyebabkan perbandingan bikarbonat dan asam karbonat berkurang yang menyebabkan penurunan pH darah. muntah. Diare sekretorik yang berlangsung beberapa waktu tanpa penanggulangan medis yang adekuat dapat menyebabkan kematian karena kekurangan cairan yang mengakibatkan renjatan hipovolemik atau karena gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang lanjut. serta suara menjadi serak. Reaksi ini adalah usaha badan untuk mengeluarkan asam karbonat agar pH darah dapat kembali normal.darah. Keluhan dan gejala ini disebabkan karena deplesi air yang isotonik. Diare akut karena infeksi bakteri yang mengandung atau memproduksi toksin akan menyebabkan diare sekretorik (watery diarrhea) dengan gejala-gejala antara lain: mual. atau melalui aktivitas seksual kontak oralgenital atau oral-anal. Pada pemeriksaan tinja biasanya akan didapatkan sel-sel eritrosit dan leukosit. dengan atau tanpa demam yang umumnya ringan disertai atau tanpa nyeri/kejang perut. tekanan darah menurun 9 . Sementara itu.

Pada diare akut karena kolera kehilangan cairan secara mendadak sehingga terjadi shock hipovolemik yang cepat. diare disertai darah dan lendir. tenesmus. dengan nyeri abdomen disertai nyeri tekan di regio titik Mc. Shigella. dugaan terhadap bakteri penyebab dapat diperkirakan berdasarkan anamnesis makanan atau minuman dalam beberapa jam atau hari terakhir. dan kadang sianosis. dan Yersinia. 2.sampai tidak terukur.Burney dengan gejala seperti apendisitis akut.6 KOMPLIKASI Kehilangan cairan dan kelainan elektrolit merupakan komplikasi utama. Bakteri yang invasif akan menyebabkan diare yang disebut sebagai diare inflamasi dengan gejala mual. 10 . dan anamnesis/observasi bentuk diare. terutama pada usia lanjut dan anak-anak. legionellosis. Observasi ini penting sekali karena dapat menyebabkan edema paru pada pasien yang menerima rehidrasi cairan intravena tanpa alkali. Yersinia dapat menginvasi mukosa ileum terminalis dan kolon bagian proksimal. Shigella dapat menyebabkan hemolytic-uremic syndrome. Diare akut karena infeksi dapat disertai gejala-gejala sistemik lainnya seperti Reiter’s syndrome (arthritis. Kehilangan elektrolit melalui feses potensial mengarah ke hipokalemia dan asidosis metabolik. dan toksik renjatan sindrom. Bila keadaan ini tidak segera diatasi akan timbul penyulit berupa nekrosis tubulus ginjal akut. disertai nyeri perut. muka pucat. akan terjadi kepincangan pada pembagian darah dengan pemusatan darah yang lebih banyak dalam sirkulasi paru-paru. Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun drastic dan akan menyebabkan timbulnya anuria. uretritis. Campylobacter. ujung-ujung eksterimitas dingin. dan konjungtivitis) yang dapat disebabkan oleh Salmonella. yang dapat mengakibatkan gagal ginjal akut. pada diare akut juga dapat timbul adanya aritmia jantung. listeriosis. Karena kehilangan kalium. muntah dan demam yang tinggi. Sedangkan keadaan asidosis metabolik menjadi lebih berat. Pada diare akut karena infeksi. Pasien mulai gelisah. Diare akut dapat juga sebagai gejala utama beberapa infeksi sistemik antara lain hepatitis virus akut.

anemia hemolisis. Ketika berenang di danau atau sungai. Kotoran manusia harus diasingkan dari daerah pemukiman. atau Yersinia spp. Limbah manusia atau hewan yang tidak diolah tidak dapat digunakan sebagai pupuk pada buah-buahan dan sayuran. Artritis pasca infeksi dapat terjadi beberapa minggu setelah penyakit diare karena Campylobakter.Pada kasus-kasus yang terlambat meminta pertolongan medis. Karena makanan dan air merupakan penularan yang utama. air yang digunakan untuk membersihkan makanan. Hanya produk susu yang dipasteurisasi dan jus yang boleh dikonsumsi. saringan. Shigella. Risiko HUS akan meningkat setelah infeksi EHEC dengan penggunaan obat anti diare. dan trombositopeni 12-14 hari setelah diare. Wabah EHEC terakhir berhubungan dengan meminum jus apel yang 11 . Sementara itu. Komplikasi ini dapat juga terjadi bila penanganan pemberian cairan tidak adekuat sehingga tidak tecapai rehidrasi yang optimal. SEKUNDER. harus direbus dahulu beberapa menit sebelum dikonsumsi. DAN TERSIER Karena penularan diare menyebar melalui jalur fekal-oral. atau olahan) sebelum dikonsumsi. Semua daging dan makanan laut harus dimasak. maka hal ini harus diberikan perhatian khusus. sehingga syok hipovolemik yang terjadi sudah tidak dapat diatasi lagi maka dapat timbul Tubular Nekrosis Akut pada ginjal yang selanjutnya terjadi gagal multi organ. Ini termasuk sering mencuci tangan setelah keluar dari toilet dan khususnya selama mengolah makanan. atau air yang digunakan untuk memasak harus disaring dan diklorinasi. Jika ada kecurigaan tentang keamanan air atau air yang tidak dimurnikan yang diambil dari danau atau air. Pasien dengan HUS menderita gagal ginjal. Air minum. penularannya dapat dicegah dengan menjaga higiene pribadi yang baik.7 PENCEGAHAN PRIMER. tetapi penggunaan antibiotik untuk terjadinya HUS masih kontroversi. 2. Semua buah dan sayuran harus dibersihkan menyeluruh dengan air yang bersih (air rebusan. Haemolityc uremic Syndrome (HUS) adalah komplikasi yang disebabkan terbanyak oleh EHEC. harus diperingatkan untuk tidak menelan air. dan hewan ternak harus terjaga dari kotoran manusia. Salmonella.

dan demam tipoid. tersedia di pasaran cairan/bubuk oralit. Vaksin oral kolera terbaru lebih efektif. Rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan Ada hal yang penting diperhatikan agar dapat memberikan rehidrasi yang cepat dan akurat. Vaksin kolera parenteral kini tidak begitu efektif dan tidak direkomendasikan untuk digunakan. tetapi efektivitas dan ketersediaan vaksin sangat terbatas.5% 50 ml pada setiap satu liter infus NaCl isotonik. hanya diperlukan 1 kapsul setiap dua hari selama 4 kali dan memberikan efikasi yang mirip dengan dua vaksin lainnya. hanya memerlukan 1 dosis dan memberikan efek samping yang lebih sedikit. yaitu: Jenis cairan yang hendak digunakan. Vaksin tipoid oral telah tersedia. setelah jatuh dan terkena kotoran ternak. Apabila tidak tersedia cairan ini.tidak dipasteurisasi yang dibuat dari apel terkontaminasi. colera.8 PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan gastroenteritis akut karena infeksi pada orang dewasa terdiri atas: 1. 2. meskipun jumlah kaliumnya lebih rendah bila dibandingkan dengan kadar kalium cairan tinja. Asidosis akan dapat diatasi dalam 1-4 jam. Pada prinsipnya jumlah cairan yang hendak diberikan sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari badan. Vaksinasi cukup menjanjikan dalam mencegah diare infeksius. dan durasi imunitasnya lebih panjang. Jumlah cairan yang hendak diberikan. vaksin yang tersedia adalah untuk V. Sebaiknya ditambahkan satu ampul Na bikarbonat 7. Pada saat ini cairan RL merupakan cairan pilihan karena tersedia cukup banyak di pasaran. boleh diberkan cairan NaCl isotonik. Pada saat ini. Vaksin parenteral terbaru juga melindungi 70 %. yang dapat diminum sebagai usaha awal agar tidak terjadi rehidrasi dengan berbagai akibatnya. 12 . Vaksin tipoid parenteral yang lama hanya 70 % efektif dan sering memberikan efek samping. Pada keadaan diare akut awal yang ringan.

Kehilangan cairan dari badan dapat dihitung dengan memakai cara: BJ Plasma dengan memakai rumus: Kebutuhan cairan: BJ Plasma – 1.025 x BB (Kg) x 4 ml Metode Pierce berdasarkan kriteria klinis: .Dehidrasi berat. kebutuhan cairan 5% X KgBB . sopor atau koma Tekanan darah sistolik 60-90 mmHg Tekanan darah sistolik < 60 mmHg Frekwensi Nadi > 120 x/menit Frekwensi nafas > 30 x/menit Turgor kulit menurun Facies cholerica/wajah keriput 2 13 1 2 1 2 1 2 1 1 1 . kebutuhan cairan 8% X KgBB . kebutuhan cairan 10% X KgBB Metode Daldiyono berdasarkan keadaan klinis yang diberikan penilaian/skor sebagai berikut: Pemeriksaan Skor: Rasa haus/muntah Suara serak Kesadaran apatis Kesadaran somnolen.Dehidrasi ringan.Dehidrasi sedang.

Jika sediaan secara komersial tidak ada. ½ sendok teh baking soda. rehidrasi diharapkan lengkap pada akhir jam ke-3. Tujuannya jelas agar tercapai rehidrasi optimal secepat mungkin. Dua pisang atau 1 cangkir jus jeruk diberikan untuk mengganti kalium. Memberikan terapi simptomatik 14 .5 gr Na bikarbonat dan 1. Cairan per oral juga digunakan untuk mempertahankan hidrasi setelah rehidrasi inisial.Ekstremitas dingin Washer’s woman’s hand Sianosis Umur 50-60 tahun Umur > 60 tahun 1 1 2 -1 -2 Kebutuhan cairan = Skor x 10% x BB (Kg) x 1 Liter Jalan masuk atau cara pemberian cairan. Untuk jadwal rehidrasi inisial yang dihitung dengan rumus BJ plasma atau sistem skor Daldiyono diberikan dalam waktu 2 jam. Untuk pemberian per oral diberikan larutan oralit yang komposisinya berkisar antara 20 gr glukosa. Jadwal pemberian cairan tahap kedua yakni untuk jam ke-3. 3. 2. didasarkan kepada kehilangan cairan selama 2 jam pemberian cairan rehidrasi inisial sebelumnya. 2.5 gr KCl per liter air. Cairan seperti itu tersedia secara komersial dalam paket-paket yang mudah disiapkan dengan mencampurkan dengan air. cairan rehidrasi oral pengganti dapat dibuat dengan menambahkan ½ sendok teh garam. Pemberian cairan pada orang dewasa dapat melalui oral dan intravena.5 gr NaCl. Jadwal pemberian cairan. dan 2 – 4 sendok makan gula per liter air.

atau smektit diberikan atas dasar argumentasi bahwa zat ini dapat menyeap bahan infeksius atau toksin-toksin. pektin. kaolin. Melalui efek tersebut maka sel mukosa usus terhindar kontak langsung dengan zat-zat yang dapat merangsang sekresi elektrolit.Bila diberikan dengan cara yang benar obat ini cukup aman dan dapat mengurangi frekwensi defekasi sampai 80%. d. bismut subsalisilat. loperamid HCl serta kombinasi difenoksilat dan atropin sulfat (lomotil). Kelompok antisekresi selektif Terobosan terbaru dalam milenium ini adalah mulai tersedianya secara luas racecadotril yang bermanfaat sekali sebagai penghambat enzim enkephalinase sehingga enkephalin dapat bekerja kembali secara normal. c.Obat anti diare dapat diklasifikasikan yakni: a. b. Kelompok absorbent Arang aktif. peningkatan absorbsi cairan sehingga dapat memperbaiki konsistensi feses dan mengurangi frekwensi diare. Di Indonesia saat ini tersedia di bawah nama Hidrasec sebagai generasi pertama jenis obat baru anti diare yang dapat pula digunakan lebih aman pada anak. loperamid 2 – 4 mg/ 3 – 4x sehari dan lomotil 5mg 3 – 4 x sehari. attapulgit aktif. Efek kelompok obat tersebut meliputi penghambatan propulsi. Zat Hidrofilik 15 . Bila diare akut dengan gejala demam dan sindrom disentri obat ini tidak dianjurkan. Penggunaan kodein adalah 15-60mg 3x sehari. Perbaikan fungsi akan menormalkan sekresi dari elektrolit sehingga keseimbangan cairan dapat dikembalikan secara normal. Kelompok opiate Dalam kelompok ini tergolong kodein fosfat.

leukosit pada feses. dan pasien immunocompromised. Coptidis dan Catechu dapat membentuk kolloid dengan cairan dalam lumen usus dan akan mengurangi frekwensi dan konsistensi feses tetapi tidak dapat mengurangi kehilangan cairan dan elektrolit. Pemakaiannya adalah 5-10 cc/ 2x sehari dilarutkan dalam air atau diberikan dalam bentuk kapsul atau tablet. Karaya (Strerculia). Ispraghulla. Psyllium. S. Probiotik Kelompok probiotik yang terdiri dari Lactobacillus dan Bifidobacteria atau Saccharomyces boulardii. aureus: Kloramfenikol 4 x 500 mg/hr 16 . Memberikan terapi definitive Pemberian antibotik secara empiris jarang diindikasikan pada diare akut infeksi. bila mengalami peningkatan jumlahnya di saluran cerna akan memiliki efek yang positif karena berkompetisi untuk nutrisi dan reseptor saluran cerna. kemudian 2 x 2 tab selama 6 hari atau kloramfenikol 4 x 500 mg/hr selama 7 hari atau golongan Fluoroquinolon. Pemberian antibiotik di indikasikan pada: pasien dengan gejala dan tanda diare infeksi seperti demam. mengurangi ekskresi dan kontaminasi lingkungan. persisten atau penyelamatan jiwa pada diare infeksi. karena 40% kasus diare infeksi sembuh kurang dari 3 hari tanpa pemberian anti biotik. kolera El Tor: Tetrasiklin 4 x 500 mg/hr selama 3 hari atau kortimoksazol dosis awal 2 x 3 tab. ETEC: Trimetoprim-Sulfametoksazole atau Kuinolon selama 3 hari.Ekstrak tumbuh-tumbuhan yang berasal dari Plantago oveta. diare pada pelancong. Terapi kausal dapat diberikan pada infeksi: V. feses berdarah. Syarat penggunaan dan keberhasilan mengurangi atau menghilangkan diare harus diberikan dalam jumlah yang adekuat. 3.

9 PROGNOSIS Dengan penggantian cairan yang adekuat. Helicobacter jejuni (C. mortalitas berhubungan dengan diare akut karena infeksi < 1. anak: 30-50 mg/kgBB/hr dalam dosis terbagi selama 5-7 hari atau Ciprofloxacin 2 x 500 mg/hr selama 5-7 hari. 2. prognosis gastroenteritis akut hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal.2 % yang berhubungan dengan sindrom uremik hemolitik. dewasa: 3 x 500 mg atau 4 x 250 mg.0 %. - Salmonella non Typhi: Trimetoprim-Sulfametoksazole atau ciprofloxacin atau norfloxacin oral 2 kali sehari selama 5 – 7 hari. Amoebiasis: 4 x 500 mg/hr selama 3 hari atau Tinidazol dosis tunggal 2 g/hr selama 3 hari. atau Ciprofloksasin 2 x 500 mg selama 14 hari. morbiditas dan mortalitas ditujukan pada anak-anak dan pada lanjut usia. Shigellosis: Ampisilin 4 x 1 g/hr atau Kloramfenikol 4 x 500 mg/hr selama 5 hari.- Salmonella Typhi: Obat pilihan Kloramfenikol 4 x 500 mg/hr selama 2 minggu atau Sefalosporin generasi 3 yang diberikan secara IV selama 7-10 hari. Giardiasis: Quinacrine 3 x 100 mg/hr selama 1 minggu atau Chloroquin 3 x 100 mg/hr selama 5 hari. 17 . jejuni): Eritromisin. Di Amerika Serikat. Pengecualiannya pada infeksi EHEC dengan mortalitas 1. perawatan yang mendukung. dan terapi antimikrobial jika diindikasikan. Balantidiasis: Tetrasiklin 3 x 500 mg/hr selama 10 hari Virus: simptomatik dan suportif. Seperti kebanyakan penyakit.

1 PATOFISIOLOGI GAMBARAN PENYAKIT SECARA MENYELURUH 18 .BAB 3 PATHWAY 3.

muntah. 1992 terdiri dari beberapa cakupan yakni: 1. Riwayat kesehatan masa lalu. anoreksia kemudian timbul diare.1 IMPLIKASI PATOFISIOLOGI PENYAKIT DALAM BIDANG KEPERAWATAN Implikasi dalam bidang keperawatan mencakup proses keperawatan itu sendiri. dan psikal assessment. Riwayat penyakit yang diderita dan riwayat pemberian imunisasi. Pengkajian data menurut Cyndi Smith Greenberg. 3. bila kehilangan banyak air dan elektrolit terjadi gejala dehidrasi. implementasi dan evaluasi. 19 . Pengkajian Pengkajian yang sistematis meliputi pengumpulan data. selaput lendir mulut dan bibir kering. Sementara itu. Pada bayi. Kelima proses keperawatan yang terkait dengan Gastroenteritris Akut sendiri dijelaskan di bawah ini. suhu tubuh meningkat. Gejala awal serangan yang terjadi dapat berupa gelisah. yaitu: 1. Pengumpulan data diperoleh dengan cara intervensi. yakni pengkajian. ubun-ubun besar cekung. Proses keperawatan tersebut terdiri dari lima hal. analisa data dan perumusan masalah. observasi. Riwayat keperawatan. Riwayat keperawatan ini terkait dengan gejala awal dari serangan dan keluhan utama klien. frekuensi BAB lebih dari 4 kali dengan konsistensi tinja encer.BAB 4` IMPLIKASI DALAM BIDANG KEPERAWATAN 4. Identitas klien. berat badan menurun. intervensi. diagnosis keperawatan. 2. keluhan utama yakni berupa faeces semakin cair. tonus dan turgor kulit berkurang.

palpasi. 20 . sedangkan BAK sedikit bahkan jarang. dan auskultasi. nadi cepat dan lemah. a) Pola eliminasi pada klien akan mengalami perubahan yaitu BAB lebih dari 4 kali sehari.4. Pada klien yang menderita Gastroenteritris Akut tentunya terjadi perubahan dalam pemenuhan kebutuhan dasarnya. Hal ini diawali dengan mual. Kebutuhan dasar. b) Pola nutrisi pada klien akan mengalami perubahan pula. a) Pemeriksaan psikologis terdiri dari keadaan umum tampak lemah. mencakup: inspeksi. d) Pola hygiene terkait dengan kebiasaan mandi klien setiap harinya. Kecemasan akan meningkat jika keluarga tidak mengetahui prosedur dan pengobatan pada anggota keluarga mereka yang terkena diare. Setelah menyadari penyakit yang diderita oleh anggota keluarga mereka. perkusi. muntah. e) Aktivitas klien tentunya akan terganggu karena kondisi tubuh yang lemah dan adanya nyeri akibat distensi abdomen. b) Pemeriksaan sistematik. Perawatan akan menjadi stressor bagi klien maupun bagi keluarga. 5. Riwayat psikososial keluarga. kesadaran composmentis sampai koma. serta pernapasan yang cukup cepat. Pemeriksaan fisik. anoreksia yang dapat menyebabkan penurunan berat badan pasien. mereka cenderung akan bereaksi dengan marah dan merasa bersalah. suhu tubuh tinggi. c) Pola tidur dan istirahat akan terganggu karena adanya distensi abdomen yang akan menimbulkan rasa tidak nyaman. 6.

Palpasi.1. Pada klien yang diare tentunya akan mengalami gangguan fisiologis seperti dehidrasi sehingga terjadi penurunan berat badan. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan haluaran urine yang berlebihan. 2. Perkusi. mulut dan bibir kering. c) Pemeriksaan tingkat tumbuh kembang. 2. Inspeksi Mata cekung. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang dapat terjadi pada klien yang mengalami Gastroenteritris Akut antara lain: 1. 4. pemeriksaan darah lengkap dan duodenum intubation dapat dilakukan untuk mengetahui penyebab secara kuantitatif dan kualitatif. 3. ditandai adanya distensi abdomen. d) Pemeriksaan penunjang. selaput lendir. didapatkan terdengarnya bising usus. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi dan frekuensi BAB yang berlebihan. ubun-ubun besar. berat badan menurun. 2. Pemeriksaan tinja. didapatkan data bahwa turgor kulit kurang elastik. 3. serta anus yang kemerahan. Auskultasi. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan muntah dan gangguan pencernaan akibat inflamasi. 21 .

prognosis dan pengobatan.4. 5. Ansietas berhubungan dengan prosedur penanganan yang menakutkan. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit. 6. Gangguan kenyamanan nyeri berhubungan dengan distensi abdomen. 22 .

Intervensi : 1. Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian cairan rendah sodium 8. Tujuan : Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi teratasi 23 . mukosa mulut dan bibir lembab. Pantau adanya penurunan berat jenis urine 6. Kaji tanda-tanda dehidrasi 3. cairan seimbang. Beri cairan kesukaan dalam batasan diet 4. Kriteria hasil : Tanda-tanda dehidrasi tidak ada. teh. Ajarkan bahwa kopi. Intervensi Keperawatan Diagnosa 1.3. jus buah anggur menyebabkan dieresis dan dapat memperberat kehilangan cairan Diagnosa 2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan muntah dan gangguan pencernaan akibat inflamasi. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan haluaran urine yang berlebihan. Tujuan : Kekurangan volume cairan teratasi. Pantau haluaran: pastikan sedikitnya 1000-1500 ml/24 jam. Pantau asupan: pastikan sedikitnya 1500ml cairan per oral setiap 24 jam 5. Kaji tanda-tanda vital 2. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi cairan serta pemeriksaan laboratorium dari elektrolit klien 7.

24 .Kriteria hasil : Intake nutrisi klien meningkat. diet habis 1 porsi yang disediakan. serta mual maupun muntah tidak ada.

Bilas seluruh area dengan bersih untuk menghilangkan sabun dan keringkan 25 . iritasi tidak ada. Kaji status dekubitus 3. Diagnosa 3 Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi dan frekuensi BAB yang berlebihan. Tujuan : Gangguan integritas kulit teratasi Kriteria hasil : Integritas kulit kembali normal. pantau hasil pemeriksaan laboratorium 3. Cuci area yang kemerahan dengan lembut menggunakan sabun ringan. Timbang berat badan klien setiap hari. dan auskultasi) 6. Lakukan pemerikasaan fisik abdomen (inspeksi. Kaji faktor penyebab gangguan pemenuhan nutrisi 5. Berikan diet dalam kondisi hangat dan porsi kecil tapi sering 7. perkusi. Pertahankan kelembaban kulit klien 4. palpasi. tanda-tanda infeksi tidak ada Intervensi : 1. Negosiasikan dengan klien tujuan asupan untuk setiap kali makan dan makan makanan kecil 4. Kolaborasi dengan tim gizi dalam penentuan diet klien. Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat. Identifikasikan derajat dekubitus yang dialami klien 2.Intervensi : 1. Kaji pola nutrisi klien dan perubahan yang terjadi 2.

8. Atur posisi yang nyaman bagi klien 4. Beri kompres hangat pada daerah abdomen 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi antifungi sesuai indikasi. Lindungi permukaan kulit yang sehat. ekspresi wajah tenang Intervensi : 1. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit. Ajarkan tindakan pereda nyeri noninvasif pada klien Diagnosa 5. Timbang BB setiap hari dan tentukan kadar albumin serum setiap minggu untuk memantau status. Oleskan lapisan tipis cairan capolymer skin sealant 7. Gangguan kenyamanan nyeri berhubungan dengan distensi abdomen.5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi analgetik sesuai indikasi. Bicarakan dengan klien dan keluarga mengenai penggunaan terapi distraksi serta metode pereda nyeri lain 6. Masase dengan lembut kulit sehat di sekitar area yang sakit untuk merangsang sirkulasi. Tujuan : Pengetahuan keluarga meningkat 26 . Tujuan : Nyeri dapat teratasi Kriteria hasil : Nyeri dapat berkurang atau hilang. 7. prognosis dan pengobatan. Jangan lakukan masase area jika tampak kemerahan 6. Kaji tingkat rasa nyeri pada klien 3. Diagnosa 4. Kaji tanda-tanda vital 2. Tingkatkan asupan protein dan karbohidrat untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen positif.

keluarga tidak banyak bertanya lagi tentang proses penyakit klien.Kriteria hasil : Keluarga klien mengerti dengan proses penyakit klien. ekspresi wajah tenang. 27 .

Singkirkan stimulasi yang berlebihan. Jelaskan tentang proses penyakit klien dengan melalui pendidikan kesehatan 4. tekanan darah dan frekuensi pernapasan klien normal Intervensi : 1. Anjurkan pada keluarga untuk selalu mendampingi klien 9. Buat jadwal kontak dengan klien 6. Kaji tingkat pendidikan keluarga klien 2. Kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang proses penyakit klien 3. Batasi kontak dengan orang lain yang juga mengalami cemas 5. sedang. Libatkan keluarga dalam setiap tindakan 8. Kaji factor pencetus cemas 3. Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertanya bila terdapat hal-hal yang belum di mengerti 5. berat atau panic 2. Kaji hal yang disukai klien 7. Kaji tingkat kecemasan klien . frekuensi jantung. ringan. Libatkan keluarga dalam pemberian tindakan pada klien. Diagnosa 6.Intervensi : 1. Beri kenyamanan dan ketentraman hati 4. Ajarkan penghentian ansietas untuk digunakan bila situasi yang menimbulkan stress tidak dapat dihindari 28 . Tujuan : Ansietas pada klien teratasi Kriteria hasil : Klien tidak gelisah. Ansietas berhubungan dengan prosedur penanganan yang menakutkan.

Pelaksana keperawatan (care giver) Perawat memberikan bantuan secara langsung pada klien dengan masalah Gastroenteritris Akut. yakni: a.4.2 PERANAN KEPERAWATAN 1. 2. Rasa nyaman terpenuhi. seperti dalam pemenuhan kebutuhan dasar klien. Pengetahuan keluarga meningkat. Integritas kulit kembali normal. Evaluasi Evaluasi dari keseluruhan proses keperawatan dengan klien yang menderita Gastroenteritris Akut tentunya untuk mencapai hal-hal di bawah ini yang sesuai dengan respon yang diberikan klien atas timbulnya penyakit tersebut. Namun dalam pendokumentasian implementasi keperawatan. digunakan kata kerja bukan kata perintah seperti pada intervensi keperawatan. f. Ansietas pada klien teratasi 4. serta pelaksanaan manajemen nyeri pada klien. Volume cairan normal sesuai kebutuhan. Implementasi Implementasi yang dilakukan oleh perawat dalam menangani klien yang menderita Gastroenteritris Akut tentunya sesuai dengan intervensi atau rencana tindakan yang telah dibahas sebelumnya. Kebutuhan nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan tubuh. Pendidik 29 . c. 5. b. e. d.

Keluarga dapat meminta nasehat pada perawat sehingga terjalin hubungan antara perawat dan keluarga yang baik. Konsultan Perawat sebagai narasumber bagi keluarga dalam mengatasi masalah kenyamanan maupun keamanan. 30 . Pengawas Kesehatan Perawat harus melakukan home visit atau kunjungan ke rumah klien secara teratur untuk mengidentifikasi atau melakukan pengkajian tentang proses rehabilitasi klien dari Gastroenteritris Akut yang klien derita sebelumnya.Perawat perlu memberikan pendidikan kesehatan kepada klien dan keluarga agar klien dan keluarganya dapat memahami cara mengatasi masalah penyakit. tindakan pencegahan maupun penanganan yang dilakukan oleh petugas kesehatan. 5. Perawat harus bersikap terbuka dan dapat dipercaya. 4. Kolaborasi Perawat juga harus bekerja sama dengan lintas program maupun secara lintas sektoral dalam pemenuhan kebutuhan dasar serta penyembuhan penyakit yang dialami klien. 3.

berpergian. iskemik dan sebagainya. Di beberapa rumah sakit di Indonesia. data menunjukkan diare akut akibat infeksi masih menduduki peringkat pertama. dan enzim pencernaan. Hal umum yang perlu diperhatikan pada keadaan gastroenteritis akut karena infeksi adalah faktor kausal (agent) dan faktor penjamu (host). muntah. motilitas usus. Sehingga Gastroenteritis Akut sendiri merupakan diare yang onset gejalanya tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 14 hari. HIV positif atau AIDS. Beberapa faktor epidemiologis penting dipandang untuk mendekati pasien gastroenteritis akut yang disebabkan oleh infeksi.1 KESIMPULAN Gastroenteritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare dengan frekwensi lebih banyak dari biasanya yang disebabkan oleh bakteri. Faktor penjamu adalah kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut. imunitas dan juga mencakup lingkungan mikroflora usus. Makanan atau minuman terkontaminasi. Lebih dari 90% diare akut disebabkan karena infeksi. Kuman tersebut dapat membentuk koloni-koloni yang juga dapat menginduksi diare. penggunaan antibiotik. Penyebab dari gastroenteritis akut terdiri dari berbagai macam. bahan-bahan toksik.BAB 5 PENUTUP 5. Faktor kausal yang mempengaruhi patogenesis antara lain adalah daya lekat dan penetrasi yang dapat merusak sel mukosa. merupakan petunjuk penting dalam mengidentifikasi pasien beresiko tinggi untuk gastroenteritis akut akibat infeksi. sekresi mukosa. dengan atau tanpa demam yang umumnya ringan disertai 31 . sedangkan sekitar 10% karena sebabsebab lain antara lain obat-obatan. Diare akut karena infeksi bakteri yang mengandung atau memproduksi toksin akan menyebabkan diare sekretorik (watery diarrhea) dengan gejala-gejala antara lain: mual. terdiri atas faktor-faktor daya tangkis atau lingkungan intern traktus intestinalis seperti keasaman lambung. kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan di usus halus.vvirus dan parasit yang patogen.

2 SARAN 1. dengan feses lembek/cair. Diharapkan makalah ini dapat digunakan sebagai panduan bagi semua pihak yang terkait. terutama pada usia lanjut dan anak-anak. Pada kasus-kasus yang terlambat meminta pertolongan medis.atau tanpa nyeri/kejang perut. penatalaksanaan gastroenteritis akut karena infeksi pada orang dewasa terdiri atas rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan. 32 . sehingga dapat menunjang dalam pengendalian penyakit Gastroenteritris Akut. memberikan terapi simptomatik. Kita sebagai perawat dapat menerapkan asuhan keperawatan pada klien yang menderita Gastroenteritris Akut secara tepat. Sedangkan dengan penggantian cairan yang adekuat. sehingga syok hipovolemik yang terjadi sudah tidak dapat diatasi lagi maka dapat timbul Tubular Nekrosis Akut pada ginjal yang selanjutnya terjadi gagal multi organ. 5. penularannya dapat dicegah dengan menjaga higiene pribadi yang baik. Sementara itu. Umumnya gejala diare sekretorik timbul dalam beberapa jam setelah makan atau minuman yang terkontaminasi. 3. dan memberikan terapi definitive. Kehilangan cairan dan kelainan elektrolit merupakan komplikasi utama. prognosis gastroenteritis akut hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal. dan terapi antimikrobial jika diindikasikan. 2. perawatan yang mendukung. Haemolityc uremic Syndrome (HUS) adalah komplikasi yang disebabkan terbanyak oleh EHEC. Diharapkan pembaca dapat mengaplikasikan tindakan pencegahan untuk menghindari penyakit Gastroenteritris Akut ini. Karena penularan diare menyebar melalui jalur fekal-oral.

Sylvia Anderson. Guyton. 33 . Kasper et all (Editor). 2001. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Harrison’s Principles of Internal Medicine.DAFTAR PUSTAKA Ahlquist David A. Carpenito-Moyet. Jakarta : Balai Penerbit Universitas Indonesia. 2006. Braunwald. Jakarta: EGC Hendarwanto. 15th edition. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 6. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Volume 1 Ed. Arthur C. Price. Lynda Juall. 2007. Jakarta: EGC. 2005. Jakarta: EGC. Fauci. 2000. Camilleri M.

LAMPIRAN 34 .