BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Diare akut sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan, tidak saja di negara berkembang tetapi juga di negara maju. Penyakit gastroenteritris atau diare masih sering menimbulkan KLB (Kejadian Luar Biasa) dengan penderita yang banyak dalam waktu yang singkat. Di negara maju walaupun sudah terjadi perbaikan kesehatan dan ekonomi masyarakat tetapi angka insidensi diare infeksi tetap tinggi dan masih menjadi masalah kesehatan. Di Inggris, 1 dari 5 orang menderita diare infeksi setiap tahunnya dan 1 dari 6 orang pasien yang berobat ke praktek umum menderita diare infeksi. Tingginya kejadian diare di negara Barat ini dikarenakan foodborne infections dan waterborne infections yang disebabkan oleh bakteri Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Stafilococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens dan Enterohemorrhagic Escherichia coli (EHEC). Di negara berkembang, diare infeksi menyebabkan kematian sekitar 3 juta penduduk setiap tahun. Di Afrika, anak anak terserang diare infeksi 7 kali setiap tahunnya di banding di negara berkembang lainnya yang mengalami serangan diare hingga 3 kali setiap tahun. Di Indonesia, khususnya di beberapa provinsi yakni Jakarta, Padang, Medan, Denpasar, Pontianak, Makassar dan Batam, penyebab terbanyak dari 2.812 pasien diare yang disebabkan oleh bakteri yang datang ke rumah sakit di provinsi-provinsi tersebut adalah Vibrio cholerae 01, diikuti dengan Shigella spp, Salmonella spp, V. Parahaemoliticus, Salmonella typhi, Campylobacter Jejuni, V. Cholera non-01, dan Salmonella paratyphi A. Hal tersebut berdasarkan hasil analisa yang dilakukan di wilayah tersebut dari tahun 1995 hingga 2001. Berdasarkan uraian di atas tersebut, penulis mengangkat tema

Gastroenteritris Akut sebagai makalah yang digunakan untuk memenuhi tugas patofisiologi yang diberikan oleh dosen pengampu mata kuliah patofisiologi.

1

1.2 TUJUAN

Berdasarkan uraian di atas, maka tujuan dari penulisan makalah ini, yakni: 1. untuk mengetahui tentang definisi Gastroenteritris Akut, 2. untuk mengetahui tentang faktor-faktor penyebab dari timbulnya Gastroenteritris Akut, 3. untuk mengetahui epidemiologi dari penyakit Gastroenteritris Akut khususnya di wilayah Indonesia, 4. untuk mengetahui patogenesis ataupun patofisiologi dari Gastroenteritris Akut, 5. untuk mengetahui manifestasi klinis yang ditimbulkan dari

Gastroenteritris Akut, 6. untuk mengetahui komplikasi yang dapat ditimbulkan setelah Gastroenteritris Akut, 7. untuk mengetahui tentang pencegahan primer, sekunder, maupun tersier dari Gastroenteritris Akut, dan 8. untuk mengetahui penatalaksanaan maupun prognosis dari

Gastroenteritris Akut.

1.3 MANFAAT

Manfaat yang dapat diperoleh dari penulisan makalah ini yakni:
1.

dapat mengetahui tentang definisi Gastroenteritris Akut,

2

2. dapat mengetahui tentang faktor-faktor penyebab dari timbulnya Gastroenteritris Akut, 3. dapat mengetahui epidemiologi dari penyakit Gastroenteritris Akut khususnya di wilayah Indonesia, 4. dapat mengetahui patogenesis ataupun patofisiologi dari

Gastroenteritris Akut, 5. dapat mengetahui manifestasi klinis yang ditimbulkan dari Gastroenteritris Akut, 6. dapat mengetahui komplikasi yang dapat ditimbulkan setelah Gastroenteritris Akut,
7. dapat mengetahui tentang pencegahan primer, sekunder, maupun

tersier dari Gastroenteritris Akut, dan 8. dapat mengetahui penatalaksanaan maupun prognosis dari

Gastroenteritris Akut.

3

BAB 2 KONSEP PENYAKIT 2. alergi atau keracunan zat makanan (Marlenan Mayers. 2. Gastroenteritis juga dapat merupakan kondisi dengan karakteristik adanya muntah dan diare yang disebabkan oleh infeksi.2 ETIOLOGI 4 . Dari berbagai pengertian diatas. Menurut World Gastroenterology Organization Global Guidelines 2005. berlangsung kurang dari 14 hari. Berbeda halnya dengan diare kronik yang berlangsung lebih dari 14 hari. Gastroenteritis juga dapat diartikan sebagai buang air besar yang tidak normal atau bentuk tinja yang encer dengan frekwensi yang lebih banyak dari biasanya (FKUI.1996). gastroenteritis diartikan pula sebagai inflamasi pada daerah lambung dan intestinal yang disebabkan oleh bakteri yang bermacam-macam. diare akut didefinisikan sebagai pasase tinja yang cair/lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal. 1965). 1995).et all.1 DEFINISI Gastroenteritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare dengan atau tanpa disertai muntah (Sowden. gastroenteritis adalah buang air besar encer atau cair lebih dari tiga kali sehari dimana buang air besar encer tersebut dapat atau tanpa disertai lendir dan darah. 1995). Selain itu. Sehingga Gastroenteritis Akut sendiri merupakan diare yang onset gejalanya tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 14 hari. virus dan parasit yang patogen. Menurut WHO (1980). virus dan parasit yang patogen (Whaley & Wong’s. penulis dapat menyimpulkan bahwa Gastroenteritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare dengan frekwensi lebih banyak dari biasanya yang disebabkan oleh bakteri.

Shigella dysentriae. Streptococcus spp. Virus terdiri dari Rotavirus. trichiura. Clostridium perfringens. Campylobacter (Helicobacter) jejuni. Parasit Golongan protozoa. Adenovirus. Lebih dari 90% diare akut disebabkan karena infeksi. sedangkan sekitar 10% karena sebabsebab lain antara lain obat-obatan. dimana dua pertiga diantaranya tinggal didaerah atau lingkungan yang buruk. T. lumbricoides. Salmonella spp. Vibrio parachemolyticus. Staphlyllococcus spp.3 EPIDEMIOLOGI Pada tahun 1995. 3. dan Norwalk virus. cholerae. O. duodenale. Yersinia intestinalis. gastroenteritis akut karena infeksi sebagai penyebab kematian pada lebih dari 3 juta penduduk dunia. Giardia lamblia. Gastroenteritis akut karena infeksi dapat ditimbulkan oleh: 1. Bakteri Escherichia coli. Helicobacter jejuni. A. T. Salmonella typhi. Vibrio cholera non 01. N. Trichomonas hominis. tempat dan waktu. sollium. Pola mikroorganisme penyebab gastroenteritis akut berbeda-beda berdasarkan umur. Rota virus dan V. americanus. Vibrio cholerae 01 dan 0139. Cacing: A. saginata. Salmonella sp. Clostridium difficile. vermicularis. Isospora sp. yakni : Entamoeba hystolitica. Salmonella paratyphi A/B/C. Kematian karena diare akut di negara berkembang terjadi terutama pada anak-anak berusia kurang dari 5 tahun. 2. Di negara maju penyebab paling sering dikarenakan infeksi dari Norwalk virus. sedangkan penyebab paling sering di negara berkembang adalah Enterotoxicgenic Escherichia coli (ETEC). T. bahan-bahan toksik. 5 . Coccidosis.Penyebab dari gastroenteritis akut terdiri dari berbagai macam. Shigella flexneri. iskemik dan sebagainya. 2.

Sementara di beberapa rumah sakit di Indonesia. 2.kumuh dan padat dengan sistem pembuangan sampah yang tidak memenuhi syarat. Data dari Centers for Disease Control and Prevention (CDC) menunjukkan bahwa infeksi karena Salmonella. cairan intraluminal yang meningkat menyebabkan terangsangnya usus dan meningkatnya volume. Hal ini tentunya dikarenakan perhatian yang besar atas kebersihan dan keamanan makanan. misalnya saja. Listeria. 6 . Sebaliknya bila waktu penghentian makanan di usus terlalu cepat akan menyebabkan gangguan waktu penyentuhan makanan dengan mukosa usus sehingga waktu penyerapan elektrolit. empedu dan sebagainya). Sebagian besar (75-85%) dari jumlah tersebut akan direabsorbsi kembali di usus halus. sehingga motilitas usus meningkat. Shigella. air dan zat-zat lain menjadi terganggu. Di Amerika Serikat dengan perbaikan sanitasi dan tingkat pendidikan. Beberapa faktor epidemiologis penting dipandang untuk mendekati pasien gastroenteritis akut yang disebabkan oleh infeksi. merupakan petunjuk penting dalam mengidentifikasi pasien beresiko tinggi untuk gastroenteritis akut akibat infeksi. kurangnya sumber bahan makanan disertai cara penyimpanan yang tak memenuhi syarat. Escherichia coli. tingkat pendidikan yang rendah serta kurangnya fasilitas pelayanan kesehatan. Sementara itu sisanya sebanyak 1500 ml akan memasuki usus besar. data menunjukkan diare akut akibat infeksi masih menduduki peringkat pertama. dan Yersinia berkurang berkisar 20-30%.4 PATOGENESIS PATOFISIOLOGI Cairan sebanyak kurang lebih 9-10 liter memasuki saluran pencernaan setiap harinya. prevalensi diare karena infeksi berkurang. keterbatasan air bersih dalam jumlah maupun distribusinya. penggunaan antibiotik. Cairan tersebut berasal dari luar (diet) dan dari dalam tubuh kita (sekresi cairan lambung. Faktor-faktor faali yang menyebabkan diare sangat erat hubungannya satu sama lain. sehingga tersisa cairan dengan jumlah 150-250 ml yang akan ikut dalam pembentukan tinja. Sejumlah 90% dari cairan tersebut di usus besar akan direabsorbsi. berpergian. Makanan atau minuman terkontaminasi. HIV positif atau AIDS.

cholera 01 atau 0139. perfringens. C. Selain itu juga akan mengurangi kecepatan eliminasi sumber infeksi. cholera. cereus. Faktor kausal yang mempengaruhi patogenesis antara lain adalah daya lekat dan penetrasi yang dapat merusak sel mukosa. aureus. coli (ETEC). V. Penurunan keasaman lambung pada infeksi Shigella terbukti dapat menyebabkan serangan infeksi yang lebih berat dan menyebabkan kepekaan lebih tinggi terhadap infeksi oleh V. akan terjadi sekresi antibodi.. Stap. Hipomotilitas usus pada infeksi usus akan memperlambat waktu diare dan gejala penyakit. Faktor penjamu adalah kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut. serta mengurangi absorbsi elektrolit. Demikian pula diare yang terjadi pada penderita HIV/AIDS karena gangguan imunitas. cholera eltor mengeluarkan toksin yang terikat pada mukosa usus halus 15-30 menit sesudah diproduksi dan enterotoksin ini mengakibatkan kegiatan yang berlebihan 7 . B. Aeromonas spp. motilitas usus. Pada diare tipe ini disebabkan oleh bakteri yang memproduksi enterotoksin yang bersifat tidak merusak mukosa. Kuman tersebut dapat membentuk koloni-koloni yang juga dapat menginduksi diare. sekresi mukosa. dan enzim pencernaan. kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan di usus halus. Infeksi Non-Invasif Diare yang disebabkan oleh bakteri non invasif disebut juga diare sekretorik atau watery diarrhea. Patogenesis diare yang disebabkan infeksi bakteri diklasifikasikan menjadi: a. terdiri atas faktor-faktor daya tangkis atau lingkungan intern traktus intestinalis seperti keasaman lambung. V. cholera non 01. Peran imunitas dibuktikan dengan didapatkannya frekuensi pasien giardiasis pada mereka yang kekurangan IgA. Percobaan lain membuktikan bahwa bila lumen usus dirangsang oleh suatu toksoid berulang kali. Bakteri non invasif misalnya V. Enterotoksigenik E.Hal umum yang perlu diperhatikan pada keadaan gastroenteritis akut karena infeksi adalah faktor kausal (agent) dan faktor penjamu (host). imunitas dan juga mencakup lingkungan mikroflora usus.

Na+ dan K+) dapat dikompensasi oleh meningkatnya absorbsi ion Na (diiringi oleh H2O. LT bekerja secara cepat terhadap mukosa usus halus tetapi hanya memberikan stimulasi yang terbatas terhadap enzim adenilat siklase. K+. coli lebih ringan dibandingkan diare yang disebabkan V.5′-siklik mono phospat (siklik AMP) dalam sel yang menyebabkan sekresi aktif anion klorida ke dalam lumen usus yang diikuti oleh air. Salmonella spp. HCO3-. C. coli (EIEC). Secara klinis dapat ditemukan diare berupa air seperti cucian beras dan keluar secara deras dan banyak (voluminous). Bakteri invasif misalnya: Enteroinvasive E. parahaemolyticus. Namun demikian mekanisme absorbsi ion Na melalui mekanisme pimpa Na tidak terganggu. H2O. dan Cl-). Keadaan ini disebut sebagai diare sekretorik isotonik voluminial (watery diarrhea). difficile. Clostridium perfringens (tipe A) yang sering menyebabkan keracunan makanan menghasilkan enterotoksin yang bekerja mirip enterotoksin kolera yang menyebabkan diare yang singkat dan dahsyat.dan HCO3-. Shigella spp. shigelloides. b. cholerae.. C. kation natrium dan kalium.(disertai ion HCO3-. C. Yersinia. Cairan diare dapat bercampur dengan lendir dan 8 . Cl.Nikotinamid Adenin Dinukleotid pada dinding sel usus. perfringens tipe C. K+. Kompensasi ini dapat dicapai dengan pemberian larutan glukosa yang diabsorbsi secara aktif oleh dinding sel usus. Dengan demikian jelas bahwa diare yang disebabkan E. Sifat diarenya sekretorik eksudatif. karena itu keluarnya ion Cl. sekaligus diiringi oleh ion Na+. Entamoeba histolytica. V. Glukosa tersebut diserap bersama air. Diare terjadi disebabkan kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan ulserasi. Inilah dasar terapi oralit per oral pada kolera. ETEC mengeluarkan 2 macam enterotoksin ialah labile toxin (LT) dan stable toxin (ST).. P. Infeksi Invasif Diare yang disebabkan bakteri enterovasif disebut sebagai diare Inflammatory. Campylobacter spp. sehingga meningkatkan kadar adenosin 3′. ion bikarbonat. jejuni.

Penularan dapat juga berupa transmisi dari manusia ke manusia melalui udara (droplet infection) misalnya: rota virus. Umumnya gejala diare sekretorik timbul dalam beberapa jam setelah makan atau minuman yang terkontaminasi. mata menjadi cekung. Reaksi ini adalah usaha badan untuk mengeluarkan asam karbonat agar pH darah dapat kembali normal. tekanan darah menurun 9 . Pada pemeriksaan tinja biasanya akan didapatkan sel-sel eritrosit dan leukosit. Walau demikian infeksi oleh kuman-kuman ini dapat juga bermanifestasi sebagai suatu diare sekretorik. serta suara menjadi serak. turgor kulit turun. tulang pipi menonjol. lidah kering. Kehilangan cairan akan menyebabkan individu atau penderita akan merasa haus. dengan feses lembek/cair.darah.5 MANIFESTASI KLINIS (TANDA DAN GEJALA) Penularan diare akut karena infeksi melalui transmisi fekal oral langsung dari penderita diare atau melalui makanan/minuman yang terkontaminasi bakteri patogen yang berasal dari tinja manusia/hewan atau bahan muntahan penderita. Keluhan dan gejala ini disebabkan karena deplesi air yang isotonik. Gangguan kardiovaskular pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi yang cepat lebih dari 120x/menit. 2. Diare sekretorik yang berlangsung beberapa waktu tanpa penanggulangan medis yang adekuat dapat menyebabkan kematian karena kekurangan cairan yang mengakibatkan renjatan hipovolemik atau karena gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang lanjut. Sementara itu. kehilangan bikarbonat akan menyebabkan perbandingan bikarbonat dan asam karbonat berkurang yang menyebabkan penurunan pH darah. berat badan berkurang. Diare akut karena infeksi bakteri yang mengandung atau memproduksi toksin akan menyebabkan diare sekretorik (watery diarrhea) dengan gejala-gejala antara lain: mual. dengan atau tanpa demam yang umumnya ringan disertai atau tanpa nyeri/kejang perut. atau melalui aktivitas seksual kontak oralgenital atau oral-anal. muntah. Penurunan ini akan merangsang pusat pernapasan sehingga frekuensi napas menjadi lebih cepat dari biasa (pernapasan Kussmaul).

tenesmus. muntah dan demam yang tinggi. Shigella.sampai tidak terukur.6 KOMPLIKASI Kehilangan cairan dan kelainan elektrolit merupakan komplikasi utama. Diare akut dapat juga sebagai gejala utama beberapa infeksi sistemik antara lain hepatitis virus akut. diare disertai darah dan lendir.Burney dengan gejala seperti apendisitis akut. dan Yersinia. terutama pada usia lanjut dan anak-anak. Sedangkan keadaan asidosis metabolik menjadi lebih berat. uretritis. disertai nyeri perut. Yersinia dapat menginvasi mukosa ileum terminalis dan kolon bagian proksimal. dan anamnesis/observasi bentuk diare. akan terjadi kepincangan pada pembagian darah dengan pemusatan darah yang lebih banyak dalam sirkulasi paru-paru. Shigella dapat menyebabkan hemolytic-uremic syndrome. Campylobacter. dan konjungtivitis) yang dapat disebabkan oleh Salmonella. 2. Pada diare akut karena infeksi. ujung-ujung eksterimitas dingin. Bakteri yang invasif akan menyebabkan diare yang disebut sebagai diare inflamasi dengan gejala mual. dengan nyeri abdomen disertai nyeri tekan di regio titik Mc. Pada diare akut karena kolera kehilangan cairan secara mendadak sehingga terjadi shock hipovolemik yang cepat. Kehilangan elektrolit melalui feses potensial mengarah ke hipokalemia dan asidosis metabolik. Bila keadaan ini tidak segera diatasi akan timbul penyulit berupa nekrosis tubulus ginjal akut. muka pucat. Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun drastic dan akan menyebabkan timbulnya anuria. dan kadang sianosis. Diare akut karena infeksi dapat disertai gejala-gejala sistemik lainnya seperti Reiter’s syndrome (arthritis. legionellosis. dan toksik renjatan sindrom. listeriosis. Pasien mulai gelisah. dugaan terhadap bakteri penyebab dapat diperkirakan berdasarkan anamnesis makanan atau minuman dalam beberapa jam atau hari terakhir. pada diare akut juga dapat timbul adanya aritmia jantung. Karena kehilangan kalium. yang dapat mengakibatkan gagal ginjal akut. Observasi ini penting sekali karena dapat menyebabkan edema paru pada pasien yang menerima rehidrasi cairan intravena tanpa alkali. 10 .

anemia hemolisis. DAN TERSIER Karena penularan diare menyebar melalui jalur fekal-oral. Pasien dengan HUS menderita gagal ginjal. tetapi penggunaan antibiotik untuk terjadinya HUS masih kontroversi. Kotoran manusia harus diasingkan dari daerah pemukiman. Jika ada kecurigaan tentang keamanan air atau air yang tidak dimurnikan yang diambil dari danau atau air. dan trombositopeni 12-14 hari setelah diare. Haemolityc uremic Syndrome (HUS) adalah komplikasi yang disebabkan terbanyak oleh EHEC. Salmonella. Ketika berenang di danau atau sungai. atau olahan) sebelum dikonsumsi. saringan. Risiko HUS akan meningkat setelah infeksi EHEC dengan penggunaan obat anti diare.7 PENCEGAHAN PRIMER. Artritis pasca infeksi dapat terjadi beberapa minggu setelah penyakit diare karena Campylobakter. Wabah EHEC terakhir berhubungan dengan meminum jus apel yang 11 . Karena makanan dan air merupakan penularan yang utama. Komplikasi ini dapat juga terjadi bila penanganan pemberian cairan tidak adekuat sehingga tidak tecapai rehidrasi yang optimal. 2. Shigella. harus diperingatkan untuk tidak menelan air. Semua daging dan makanan laut harus dimasak. harus direbus dahulu beberapa menit sebelum dikonsumsi. Hanya produk susu yang dipasteurisasi dan jus yang boleh dikonsumsi. Semua buah dan sayuran harus dibersihkan menyeluruh dengan air yang bersih (air rebusan. dan hewan ternak harus terjaga dari kotoran manusia. sehingga syok hipovolemik yang terjadi sudah tidak dapat diatasi lagi maka dapat timbul Tubular Nekrosis Akut pada ginjal yang selanjutnya terjadi gagal multi organ. air yang digunakan untuk membersihkan makanan. Sementara itu. Ini termasuk sering mencuci tangan setelah keluar dari toilet dan khususnya selama mengolah makanan. Limbah manusia atau hewan yang tidak diolah tidak dapat digunakan sebagai pupuk pada buah-buahan dan sayuran. penularannya dapat dicegah dengan menjaga higiene pribadi yang baik. maka hal ini harus diberikan perhatian khusus.Pada kasus-kasus yang terlambat meminta pertolongan medis. Air minum. SEKUNDER. atau air yang digunakan untuk memasak harus disaring dan diklorinasi. atau Yersinia spp.

5% 50 ml pada setiap satu liter infus NaCl isotonik. Pada saat ini cairan RL merupakan cairan pilihan karena tersedia cukup banyak di pasaran. Vaksinasi cukup menjanjikan dalam mencegah diare infeksius. hanya diperlukan 1 kapsul setiap dua hari selama 4 kali dan memberikan efikasi yang mirip dengan dua vaksin lainnya. Pada keadaan diare akut awal yang ringan. Vaksin parenteral terbaru juga melindungi 70 %. meskipun jumlah kaliumnya lebih rendah bila dibandingkan dengan kadar kalium cairan tinja.tidak dipasteurisasi yang dibuat dari apel terkontaminasi. Pada prinsipnya jumlah cairan yang hendak diberikan sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari badan. 12 . Sebaiknya ditambahkan satu ampul Na bikarbonat 7. colera. Jumlah cairan yang hendak diberikan.8 PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan gastroenteritis akut karena infeksi pada orang dewasa terdiri atas: 1. Asidosis akan dapat diatasi dalam 1-4 jam. vaksin yang tersedia adalah untuk V. tetapi efektivitas dan ketersediaan vaksin sangat terbatas. Vaksin tipoid oral telah tersedia. tersedia di pasaran cairan/bubuk oralit. hanya memerlukan 1 dosis dan memberikan efek samping yang lebih sedikit. yang dapat diminum sebagai usaha awal agar tidak terjadi rehidrasi dengan berbagai akibatnya. Apabila tidak tersedia cairan ini. Vaksin tipoid parenteral yang lama hanya 70 % efektif dan sering memberikan efek samping. dan durasi imunitasnya lebih panjang. yaitu: Jenis cairan yang hendak digunakan. Pada saat ini. dan demam tipoid. setelah jatuh dan terkena kotoran ternak. 2. Vaksin oral kolera terbaru lebih efektif. Vaksin kolera parenteral kini tidak begitu efektif dan tidak direkomendasikan untuk digunakan. Rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan Ada hal yang penting diperhatikan agar dapat memberikan rehidrasi yang cepat dan akurat. boleh diberkan cairan NaCl isotonik.

Dehidrasi sedang.025 x BB (Kg) x 4 ml Metode Pierce berdasarkan kriteria klinis: . sopor atau koma Tekanan darah sistolik 60-90 mmHg Tekanan darah sistolik < 60 mmHg Frekwensi Nadi > 120 x/menit Frekwensi nafas > 30 x/menit Turgor kulit menurun Facies cholerica/wajah keriput 2 13 1 2 1 2 1 2 1 1 1 .Kehilangan cairan dari badan dapat dihitung dengan memakai cara: BJ Plasma dengan memakai rumus: Kebutuhan cairan: BJ Plasma – 1.Dehidrasi berat. kebutuhan cairan 8% X KgBB . kebutuhan cairan 10% X KgBB Metode Daldiyono berdasarkan keadaan klinis yang diberikan penilaian/skor sebagai berikut: Pemeriksaan Skor: Rasa haus/muntah Suara serak Kesadaran apatis Kesadaran somnolen. kebutuhan cairan 5% X KgBB .Dehidrasi ringan.

Ekstremitas dingin Washer’s woman’s hand Sianosis Umur 50-60 tahun Umur > 60 tahun 1 1 2 -1 -2 Kebutuhan cairan = Skor x 10% x BB (Kg) x 1 Liter Jalan masuk atau cara pemberian cairan. 3. rehidrasi diharapkan lengkap pada akhir jam ke-3. dan 2 – 4 sendok makan gula per liter air.5 gr Na bikarbonat dan 1.5 gr KCl per liter air.5 gr NaCl. Jadwal pemberian cairan. Cairan seperti itu tersedia secara komersial dalam paket-paket yang mudah disiapkan dengan mencampurkan dengan air. 2. ½ sendok teh baking soda. didasarkan kepada kehilangan cairan selama 2 jam pemberian cairan rehidrasi inisial sebelumnya. Pemberian cairan pada orang dewasa dapat melalui oral dan intravena. cairan rehidrasi oral pengganti dapat dibuat dengan menambahkan ½ sendok teh garam. Cairan per oral juga digunakan untuk mempertahankan hidrasi setelah rehidrasi inisial. 2. Memberikan terapi simptomatik 14 . Jika sediaan secara komersial tidak ada. Jadwal pemberian cairan tahap kedua yakni untuk jam ke-3. Untuk jadwal rehidrasi inisial yang dihitung dengan rumus BJ plasma atau sistem skor Daldiyono diberikan dalam waktu 2 jam. Dua pisang atau 1 cangkir jus jeruk diberikan untuk mengganti kalium. Tujuannya jelas agar tercapai rehidrasi optimal secepat mungkin. Untuk pemberian per oral diberikan larutan oralit yang komposisinya berkisar antara 20 gr glukosa.

Kelompok opiate Dalam kelompok ini tergolong kodein fosfat. Efek kelompok obat tersebut meliputi penghambatan propulsi. Penggunaan kodein adalah 15-60mg 3x sehari. Kelompok antisekresi selektif Terobosan terbaru dalam milenium ini adalah mulai tersedianya secara luas racecadotril yang bermanfaat sekali sebagai penghambat enzim enkephalinase sehingga enkephalin dapat bekerja kembali secara normal. kaolin. c. peningkatan absorbsi cairan sehingga dapat memperbaiki konsistensi feses dan mengurangi frekwensi diare. Perbaikan fungsi akan menormalkan sekresi dari elektrolit sehingga keseimbangan cairan dapat dikembalikan secara normal. attapulgit aktif. bismut subsalisilat. pektin. d. Di Indonesia saat ini tersedia di bawah nama Hidrasec sebagai generasi pertama jenis obat baru anti diare yang dapat pula digunakan lebih aman pada anak.Obat anti diare dapat diklasifikasikan yakni: a. Kelompok absorbent Arang aktif. atau smektit diberikan atas dasar argumentasi bahwa zat ini dapat menyeap bahan infeksius atau toksin-toksin. loperamid HCl serta kombinasi difenoksilat dan atropin sulfat (lomotil). Zat Hidrofilik 15 . loperamid 2 – 4 mg/ 3 – 4x sehari dan lomotil 5mg 3 – 4 x sehari. Bila diare akut dengan gejala demam dan sindrom disentri obat ini tidak dianjurkan. Melalui efek tersebut maka sel mukosa usus terhindar kontak langsung dengan zat-zat yang dapat merangsang sekresi elektrolit.Bila diberikan dengan cara yang benar obat ini cukup aman dan dapat mengurangi frekwensi defekasi sampai 80%. b.

feses berdarah. ETEC: Trimetoprim-Sulfametoksazole atau Kuinolon selama 3 hari. dan pasien immunocompromised. Pemakaiannya adalah 5-10 cc/ 2x sehari dilarutkan dalam air atau diberikan dalam bentuk kapsul atau tablet. Syarat penggunaan dan keberhasilan mengurangi atau menghilangkan diare harus diberikan dalam jumlah yang adekuat. leukosit pada feses. Psyllium. S. diare pada pelancong. persisten atau penyelamatan jiwa pada diare infeksi. bila mengalami peningkatan jumlahnya di saluran cerna akan memiliki efek yang positif karena berkompetisi untuk nutrisi dan reseptor saluran cerna. Ispraghulla.Ekstrak tumbuh-tumbuhan yang berasal dari Plantago oveta. karena 40% kasus diare infeksi sembuh kurang dari 3 hari tanpa pemberian anti biotik. mengurangi ekskresi dan kontaminasi lingkungan. Karaya (Strerculia). aureus: Kloramfenikol 4 x 500 mg/hr 16 . 3. kemudian 2 x 2 tab selama 6 hari atau kloramfenikol 4 x 500 mg/hr selama 7 hari atau golongan Fluoroquinolon. Terapi kausal dapat diberikan pada infeksi: V. Memberikan terapi definitive Pemberian antibotik secara empiris jarang diindikasikan pada diare akut infeksi. Probiotik Kelompok probiotik yang terdiri dari Lactobacillus dan Bifidobacteria atau Saccharomyces boulardii. Coptidis dan Catechu dapat membentuk kolloid dengan cairan dalam lumen usus dan akan mengurangi frekwensi dan konsistensi feses tetapi tidak dapat mengurangi kehilangan cairan dan elektrolit. Pemberian antibiotik di indikasikan pada: pasien dengan gejala dan tanda diare infeksi seperti demam. kolera El Tor: Tetrasiklin 4 x 500 mg/hr selama 3 hari atau kortimoksazol dosis awal 2 x 3 tab.

Balantidiasis: Tetrasiklin 3 x 500 mg/hr selama 10 hari Virus: simptomatik dan suportif. atau Ciprofloksasin 2 x 500 mg selama 14 hari. Giardiasis: Quinacrine 3 x 100 mg/hr selama 1 minggu atau Chloroquin 3 x 100 mg/hr selama 5 hari. mortalitas berhubungan dengan diare akut karena infeksi < 1.2 % yang berhubungan dengan sindrom uremik hemolitik. jejuni): Eritromisin. Di Amerika Serikat. dan terapi antimikrobial jika diindikasikan.0 %. Amoebiasis: 4 x 500 mg/hr selama 3 hari atau Tinidazol dosis tunggal 2 g/hr selama 3 hari. 2. prognosis gastroenteritis akut hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal. 17 . Helicobacter jejuni (C. Shigellosis: Ampisilin 4 x 1 g/hr atau Kloramfenikol 4 x 500 mg/hr selama 5 hari. - Salmonella non Typhi: Trimetoprim-Sulfametoksazole atau ciprofloxacin atau norfloxacin oral 2 kali sehari selama 5 – 7 hari. dewasa: 3 x 500 mg atau 4 x 250 mg. Pengecualiannya pada infeksi EHEC dengan mortalitas 1. Seperti kebanyakan penyakit. perawatan yang mendukung.9 PROGNOSIS Dengan penggantian cairan yang adekuat. morbiditas dan mortalitas ditujukan pada anak-anak dan pada lanjut usia.- Salmonella Typhi: Obat pilihan Kloramfenikol 4 x 500 mg/hr selama 2 minggu atau Sefalosporin generasi 3 yang diberikan secara IV selama 7-10 hari. anak: 30-50 mg/kgBB/hr dalam dosis terbagi selama 5-7 hari atau Ciprofloxacin 2 x 500 mg/hr selama 5-7 hari.

BAB 3 PATHWAY 3.1 PATOFISIOLOGI GAMBARAN PENYAKIT SECARA MENYELURUH 18 .

dan psikal assessment. keluhan utama yakni berupa faeces semakin cair. analisa data dan perumusan masalah.BAB 4` IMPLIKASI DALAM BIDANG KEPERAWATAN 4. Pengkajian Pengkajian yang sistematis meliputi pengumpulan data. tonus dan turgor kulit berkurang. Proses keperawatan tersebut terdiri dari lima hal. ubun-ubun besar cekung. implementasi dan evaluasi.1 IMPLIKASI PATOFISIOLOGI PENYAKIT DALAM BIDANG KEPERAWATAN Implikasi dalam bidang keperawatan mencakup proses keperawatan itu sendiri. Sementara itu. 1992 terdiri dari beberapa cakupan yakni: 1. Pengumpulan data diperoleh dengan cara intervensi. yakni pengkajian. Pada bayi. 19 . Kelima proses keperawatan yang terkait dengan Gastroenteritris Akut sendiri dijelaskan di bawah ini. suhu tubuh meningkat. 3. anoreksia kemudian timbul diare. Pengkajian data menurut Cyndi Smith Greenberg. bila kehilangan banyak air dan elektrolit terjadi gejala dehidrasi. Riwayat penyakit yang diderita dan riwayat pemberian imunisasi. selaput lendir mulut dan bibir kering. observasi. diagnosis keperawatan. yaitu: 1. 2. berat badan menurun. Riwayat keperawatan ini terkait dengan gejala awal dari serangan dan keluhan utama klien. frekuensi BAB lebih dari 4 kali dengan konsistensi tinja encer. Identitas klien. intervensi. Riwayat keperawatan. muntah. Riwayat kesehatan masa lalu. Gejala awal serangan yang terjadi dapat berupa gelisah.

sedangkan BAK sedikit bahkan jarang. d) Pola hygiene terkait dengan kebiasaan mandi klien setiap harinya. anoreksia yang dapat menyebabkan penurunan berat badan pasien. suhu tubuh tinggi. b) Pemeriksaan sistematik. 5. perkusi. dan auskultasi. Perawatan akan menjadi stressor bagi klien maupun bagi keluarga. 20 . Setelah menyadari penyakit yang diderita oleh anggota keluarga mereka. a) Pemeriksaan psikologis terdiri dari keadaan umum tampak lemah. Kebutuhan dasar. nadi cepat dan lemah. a) Pola eliminasi pada klien akan mengalami perubahan yaitu BAB lebih dari 4 kali sehari. mencakup: inspeksi.4. Riwayat psikososial keluarga. Pemeriksaan fisik. mereka cenderung akan bereaksi dengan marah dan merasa bersalah. kesadaran composmentis sampai koma. Hal ini diawali dengan mual. e) Aktivitas klien tentunya akan terganggu karena kondisi tubuh yang lemah dan adanya nyeri akibat distensi abdomen. c) Pola tidur dan istirahat akan terganggu karena adanya distensi abdomen yang akan menimbulkan rasa tidak nyaman. muntah. b) Pola nutrisi pada klien akan mengalami perubahan pula. Pada klien yang menderita Gastroenteritris Akut tentunya terjadi perubahan dalam pemenuhan kebutuhan dasarnya. serta pernapasan yang cukup cepat. Kecemasan akan meningkat jika keluarga tidak mengetahui prosedur dan pengobatan pada anggota keluarga mereka yang terkena diare. palpasi. 6.

Pemeriksaan tinja. 21 . ubun-ubun besar. berat badan menurun. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan haluaran urine yang berlebihan. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi dan frekuensi BAB yang berlebihan. Inspeksi Mata cekung. c) Pemeriksaan tingkat tumbuh kembang. serta anus yang kemerahan.1. pemeriksaan darah lengkap dan duodenum intubation dapat dilakukan untuk mengetahui penyebab secara kuantitatif dan kualitatif. 4. 3. Pada klien yang diare tentunya akan mengalami gangguan fisiologis seperti dehidrasi sehingga terjadi penurunan berat badan. d) Pemeriksaan penunjang. 3. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang dapat terjadi pada klien yang mengalami Gastroenteritris Akut antara lain: 1. Perkusi. ditandai adanya distensi abdomen. mulut dan bibir kering. Auskultasi. 2. 2. didapatkan data bahwa turgor kulit kurang elastik. 2. Palpasi. didapatkan terdengarnya bising usus. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan muntah dan gangguan pencernaan akibat inflamasi. selaput lendir.

Gangguan kenyamanan nyeri berhubungan dengan distensi abdomen. Ansietas berhubungan dengan prosedur penanganan yang menakutkan. prognosis dan pengobatan. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit. 5. 6. 22 .4.

jus buah anggur menyebabkan dieresis dan dapat memperberat kehilangan cairan Diagnosa 2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan muntah dan gangguan pencernaan akibat inflamasi. Ajarkan bahwa kopi. Tujuan : Kekurangan volume cairan teratasi. cairan seimbang. Tujuan : Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi teratasi 23 . mukosa mulut dan bibir lembab. Pantau asupan: pastikan sedikitnya 1500ml cairan per oral setiap 24 jam 5. Kaji tanda-tanda vital 2. teh. Intervensi Keperawatan Diagnosa 1. Intervensi : 1. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi cairan serta pemeriksaan laboratorium dari elektrolit klien 7. Pantau adanya penurunan berat jenis urine 6.3. Kriteria hasil : Tanda-tanda dehidrasi tidak ada. Pantau haluaran: pastikan sedikitnya 1000-1500 ml/24 jam. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan haluaran urine yang berlebihan. Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian cairan rendah sodium 8. Kaji tanda-tanda dehidrasi 3. Beri cairan kesukaan dalam batasan diet 4.

Kriteria hasil : Intake nutrisi klien meningkat. serta mual maupun muntah tidak ada. diet habis 1 porsi yang disediakan. 24 .

Cuci area yang kemerahan dengan lembut menggunakan sabun ringan. Timbang berat badan klien setiap hari. Berikan diet dalam kondisi hangat dan porsi kecil tapi sering 7. Bilas seluruh area dengan bersih untuk menghilangkan sabun dan keringkan 25 . Lakukan pemerikasaan fisik abdomen (inspeksi. Diagnosa 3 Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi dan frekuensi BAB yang berlebihan. pantau hasil pemeriksaan laboratorium 3. Pertahankan kelembaban kulit klien 4. dan auskultasi) 6. Kaji status dekubitus 3. Tujuan : Gangguan integritas kulit teratasi Kriteria hasil : Integritas kulit kembali normal. palpasi. Kolaborasi dengan tim gizi dalam penentuan diet klien. Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat.Intervensi : 1. Negosiasikan dengan klien tujuan asupan untuk setiap kali makan dan makan makanan kecil 4. perkusi. tanda-tanda infeksi tidak ada Intervensi : 1. Kaji faktor penyebab gangguan pemenuhan nutrisi 5. iritasi tidak ada. Identifikasikan derajat dekubitus yang dialami klien 2. Kaji pola nutrisi klien dan perubahan yang terjadi 2.

Tujuan : Pengetahuan keluarga meningkat 26 . Atur posisi yang nyaman bagi klien 4.5. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi analgetik sesuai indikasi. Ajarkan tindakan pereda nyeri noninvasif pada klien Diagnosa 5. prognosis dan pengobatan. 7. Tujuan : Nyeri dapat teratasi Kriteria hasil : Nyeri dapat berkurang atau hilang. Masase dengan lembut kulit sehat di sekitar area yang sakit untuk merangsang sirkulasi. Beri kompres hangat pada daerah abdomen 5. Kaji tanda-tanda vital 2. Jangan lakukan masase area jika tampak kemerahan 6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi antifungi sesuai indikasi. Timbang BB setiap hari dan tentukan kadar albumin serum setiap minggu untuk memantau status. Diagnosa 4. Tingkatkan asupan protein dan karbohidrat untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen positif. Bicarakan dengan klien dan keluarga mengenai penggunaan terapi distraksi serta metode pereda nyeri lain 6. Gangguan kenyamanan nyeri berhubungan dengan distensi abdomen. ekspresi wajah tenang Intervensi : 1. Lindungi permukaan kulit yang sehat. 8. Kaji tingkat rasa nyeri pada klien 3. Oleskan lapisan tipis cairan capolymer skin sealant 7.

ekspresi wajah tenang. 27 . keluarga tidak banyak bertanya lagi tentang proses penyakit klien.Kriteria hasil : Keluarga klien mengerti dengan proses penyakit klien.

frekuensi jantung. Singkirkan stimulasi yang berlebihan. Diagnosa 6. Jelaskan tentang proses penyakit klien dengan melalui pendidikan kesehatan 4. berat atau panic 2. sedang. Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertanya bila terdapat hal-hal yang belum di mengerti 5. Kaji tingkat kecemasan klien . Tujuan : Ansietas pada klien teratasi Kriteria hasil : Klien tidak gelisah. tekanan darah dan frekuensi pernapasan klien normal Intervensi : 1. Beri kenyamanan dan ketentraman hati 4. Anjurkan pada keluarga untuk selalu mendampingi klien 9. Kaji hal yang disukai klien 7. Kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang proses penyakit klien 3. ringan. Buat jadwal kontak dengan klien 6. Kaji factor pencetus cemas 3. Ansietas berhubungan dengan prosedur penanganan yang menakutkan. Libatkan keluarga dalam pemberian tindakan pada klien. Kaji tingkat pendidikan keluarga klien 2. Batasi kontak dengan orang lain yang juga mengalami cemas 5.Intervensi : 1. Libatkan keluarga dalam setiap tindakan 8. Ajarkan penghentian ansietas untuk digunakan bila situasi yang menimbulkan stress tidak dapat dihindari 28 .

Pendidik 29 . Pelaksana keperawatan (care giver) Perawat memberikan bantuan secara langsung pada klien dengan masalah Gastroenteritris Akut. Ansietas pada klien teratasi 4. e. d. serta pelaksanaan manajemen nyeri pada klien. Evaluasi Evaluasi dari keseluruhan proses keperawatan dengan klien yang menderita Gastroenteritris Akut tentunya untuk mencapai hal-hal di bawah ini yang sesuai dengan respon yang diberikan klien atas timbulnya penyakit tersebut. Pengetahuan keluarga meningkat. f. c. seperti dalam pemenuhan kebutuhan dasar klien. 2. yakni: a. Rasa nyaman terpenuhi. b. Volume cairan normal sesuai kebutuhan. 5. Implementasi Implementasi yang dilakukan oleh perawat dalam menangani klien yang menderita Gastroenteritris Akut tentunya sesuai dengan intervensi atau rencana tindakan yang telah dibahas sebelumnya. Kebutuhan nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan tubuh. Integritas kulit kembali normal.4. Namun dalam pendokumentasian implementasi keperawatan. digunakan kata kerja bukan kata perintah seperti pada intervensi keperawatan.2 PERANAN KEPERAWATAN 1.

Konsultan Perawat sebagai narasumber bagi keluarga dalam mengatasi masalah kenyamanan maupun keamanan. 30 . tindakan pencegahan maupun penanganan yang dilakukan oleh petugas kesehatan. Pengawas Kesehatan Perawat harus melakukan home visit atau kunjungan ke rumah klien secara teratur untuk mengidentifikasi atau melakukan pengkajian tentang proses rehabilitasi klien dari Gastroenteritris Akut yang klien derita sebelumnya. Keluarga dapat meminta nasehat pada perawat sehingga terjalin hubungan antara perawat dan keluarga yang baik. 3. 5. Perawat harus bersikap terbuka dan dapat dipercaya.Perawat perlu memberikan pendidikan kesehatan kepada klien dan keluarga agar klien dan keluarganya dapat memahami cara mengatasi masalah penyakit. Kolaborasi Perawat juga harus bekerja sama dengan lintas program maupun secara lintas sektoral dalam pemenuhan kebutuhan dasar serta penyembuhan penyakit yang dialami klien. 4.

terdiri atas faktor-faktor daya tangkis atau lingkungan intern traktus intestinalis seperti keasaman lambung. Hal umum yang perlu diperhatikan pada keadaan gastroenteritis akut karena infeksi adalah faktor kausal (agent) dan faktor penjamu (host). penggunaan antibiotik. sedangkan sekitar 10% karena sebabsebab lain antara lain obat-obatan. Penyebab dari gastroenteritis akut terdiri dari berbagai macam. merupakan petunjuk penting dalam mengidentifikasi pasien beresiko tinggi untuk gastroenteritis akut akibat infeksi. Lebih dari 90% diare akut disebabkan karena infeksi. sekresi mukosa. Faktor kausal yang mempengaruhi patogenesis antara lain adalah daya lekat dan penetrasi yang dapat merusak sel mukosa. Makanan atau minuman terkontaminasi. berpergian. kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan di usus halus. Di beberapa rumah sakit di Indonesia. data menunjukkan diare akut akibat infeksi masih menduduki peringkat pertama. imunitas dan juga mencakup lingkungan mikroflora usus. Sehingga Gastroenteritis Akut sendiri merupakan diare yang onset gejalanya tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 14 hari. motilitas usus. Kuman tersebut dapat membentuk koloni-koloni yang juga dapat menginduksi diare.vvirus dan parasit yang patogen. Diare akut karena infeksi bakteri yang mengandung atau memproduksi toksin akan menyebabkan diare sekretorik (watery diarrhea) dengan gejala-gejala antara lain: mual. dengan atau tanpa demam yang umumnya ringan disertai 31 . dan enzim pencernaan. Faktor penjamu adalah kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut. muntah. iskemik dan sebagainya. bahan-bahan toksik. Beberapa faktor epidemiologis penting dipandang untuk mendekati pasien gastroenteritis akut yang disebabkan oleh infeksi.1 KESIMPULAN Gastroenteritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare dengan frekwensi lebih banyak dari biasanya yang disebabkan oleh bakteri. HIV positif atau AIDS.BAB 5 PENUTUP 5.

Sementara itu. Umumnya gejala diare sekretorik timbul dalam beberapa jam setelah makan atau minuman yang terkontaminasi. dan memberikan terapi definitive. prognosis gastroenteritis akut hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal. 3. terutama pada usia lanjut dan anak-anak. memberikan terapi simptomatik. Kehilangan cairan dan kelainan elektrolit merupakan komplikasi utama. Haemolityc uremic Syndrome (HUS) adalah komplikasi yang disebabkan terbanyak oleh EHEC. 32 . sehingga syok hipovolemik yang terjadi sudah tidak dapat diatasi lagi maka dapat timbul Tubular Nekrosis Akut pada ginjal yang selanjutnya terjadi gagal multi organ. Diharapkan makalah ini dapat digunakan sebagai panduan bagi semua pihak yang terkait.atau tanpa nyeri/kejang perut. dengan feses lembek/cair. Kita sebagai perawat dapat menerapkan asuhan keperawatan pada klien yang menderita Gastroenteritris Akut secara tepat. penularannya dapat dicegah dengan menjaga higiene pribadi yang baik. sehingga dapat menunjang dalam pengendalian penyakit Gastroenteritris Akut. 2. penatalaksanaan gastroenteritis akut karena infeksi pada orang dewasa terdiri atas rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan. Diharapkan pembaca dapat mengaplikasikan tindakan pencegahan untuk menghindari penyakit Gastroenteritris Akut ini. dan terapi antimikrobial jika diindikasikan.2 SARAN 1. Sedangkan dengan penggantian cairan yang adekuat. Karena penularan diare menyebar melalui jalur fekal-oral. perawatan yang mendukung. Pada kasus-kasus yang terlambat meminta pertolongan medis. 5.

Jakarta: EGC. Sylvia Anderson.DAFTAR PUSTAKA Ahlquist David A. Lynda Juall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. 2005. Arthur C. Braunwald. Jakarta : Balai Penerbit Universitas Indonesia. Guyton. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Volume 1 Ed. 6. 2000. Price. 15th edition. 33 . Jakarta: EGC Hendarwanto. Kasper et all (Editor). 2001. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC. Carpenito-Moyet. 2007. Camilleri M. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Fauci. 2006.

LAMPIRAN 34 .