makalah diare

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Diare akut sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan, tidak saja di negara berkembang tetapi juga di negara maju. Penyakit gastroenteritris atau diare masih sering menimbulkan KLB (Kejadian Luar Biasa) dengan penderita yang banyak dalam waktu yang singkat. Di negara maju walaupun sudah terjadi perbaikan kesehatan dan ekonomi masyarakat tetapi angka insidensi diare infeksi tetap tinggi dan masih menjadi masalah kesehatan. Di Inggris, 1 dari 5 orang menderita diare infeksi setiap tahunnya dan 1 dari 6 orang pasien yang berobat ke praktek umum menderita diare infeksi. Tingginya kejadian diare di negara Barat ini dikarenakan foodborne infections dan waterborne infections yang disebabkan oleh bakteri Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Stafilococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens dan Enterohemorrhagic Escherichia coli (EHEC). Di negara berkembang, diare infeksi menyebabkan kematian sekitar 3 juta penduduk setiap tahun. Di Afrika, anak anak terserang diare infeksi 7 kali setiap tahunnya di banding di negara berkembang lainnya yang mengalami serangan diare hingga 3 kali setiap tahun. Di Indonesia, khususnya di beberapa provinsi yakni Jakarta, Padang, Medan, Denpasar, Pontianak, Makassar dan Batam, penyebab terbanyak dari 2.812 pasien diare yang disebabkan oleh bakteri yang datang ke rumah sakit di provinsi-provinsi tersebut adalah Vibrio cholerae 01, diikuti dengan Shigella spp, Salmonella spp, V. Parahaemoliticus, Salmonella typhi, Campylobacter Jejuni, V. Cholera non-01, dan Salmonella paratyphi A. Hal tersebut berdasarkan hasil analisa yang dilakukan di wilayah tersebut dari tahun 1995 hingga 2001. Berdasarkan uraian di atas tersebut, penulis mengangkat tema

Gastroenteritris Akut sebagai makalah yang digunakan untuk memenuhi tugas patofisiologi yang diberikan oleh dosen pengampu mata kuliah patofisiologi.

1

1.2 TUJUAN

Berdasarkan uraian di atas, maka tujuan dari penulisan makalah ini, yakni: 1. untuk mengetahui tentang definisi Gastroenteritris Akut, 2. untuk mengetahui tentang faktor-faktor penyebab dari timbulnya Gastroenteritris Akut, 3. untuk mengetahui epidemiologi dari penyakit Gastroenteritris Akut khususnya di wilayah Indonesia, 4. untuk mengetahui patogenesis ataupun patofisiologi dari Gastroenteritris Akut, 5. untuk mengetahui manifestasi klinis yang ditimbulkan dari

Gastroenteritris Akut, 6. untuk mengetahui komplikasi yang dapat ditimbulkan setelah Gastroenteritris Akut, 7. untuk mengetahui tentang pencegahan primer, sekunder, maupun tersier dari Gastroenteritris Akut, dan 8. untuk mengetahui penatalaksanaan maupun prognosis dari

Gastroenteritris Akut.

1.3 MANFAAT

Manfaat yang dapat diperoleh dari penulisan makalah ini yakni:
1.

dapat mengetahui tentang definisi Gastroenteritris Akut,

2

2. dapat mengetahui tentang faktor-faktor penyebab dari timbulnya Gastroenteritris Akut, 3. dapat mengetahui epidemiologi dari penyakit Gastroenteritris Akut khususnya di wilayah Indonesia, 4. dapat mengetahui patogenesis ataupun patofisiologi dari

Gastroenteritris Akut, 5. dapat mengetahui manifestasi klinis yang ditimbulkan dari Gastroenteritris Akut, 6. dapat mengetahui komplikasi yang dapat ditimbulkan setelah Gastroenteritris Akut,
7. dapat mengetahui tentang pencegahan primer, sekunder, maupun

tersier dari Gastroenteritris Akut, dan 8. dapat mengetahui penatalaksanaan maupun prognosis dari

Gastroenteritris Akut.

3

alergi atau keracunan zat makanan (Marlenan Mayers. gastroenteritis diartikan pula sebagai inflamasi pada daerah lambung dan intestinal yang disebabkan oleh bakteri yang bermacam-macam. virus dan parasit yang patogen (Whaley & Wong’s. 2. Dari berbagai pengertian diatas. Menurut WHO (1980). Menurut World Gastroenterology Organization Global Guidelines 2005. penulis dapat menyimpulkan bahwa Gastroenteritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare dengan frekwensi lebih banyak dari biasanya yang disebabkan oleh bakteri. 1995). virus dan parasit yang patogen. 1965).1996). Sehingga Gastroenteritis Akut sendiri merupakan diare yang onset gejalanya tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 14 hari. Berbeda halnya dengan diare kronik yang berlangsung lebih dari 14 hari. Gastroenteritis juga dapat merupakan kondisi dengan karakteristik adanya muntah dan diare yang disebabkan oleh infeksi.BAB 2 KONSEP PENYAKIT 2. Gastroenteritis juga dapat diartikan sebagai buang air besar yang tidak normal atau bentuk tinja yang encer dengan frekwensi yang lebih banyak dari biasanya (FKUI. diare akut didefinisikan sebagai pasase tinja yang cair/lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal.1 DEFINISI Gastroenteritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare dengan atau tanpa disertai muntah (Sowden.2 ETIOLOGI 4 . 1995).et all. gastroenteritis adalah buang air besar encer atau cair lebih dari tiga kali sehari dimana buang air besar encer tersebut dapat atau tanpa disertai lendir dan darah. Selain itu. berlangsung kurang dari 14 hari.

Parasit Golongan protozoa. Rota virus dan V. O. gastroenteritis akut karena infeksi sebagai penyebab kematian pada lebih dari 3 juta penduduk dunia. Salmonella paratyphi A/B/C. duodenale. Gastroenteritis akut karena infeksi dapat ditimbulkan oleh: 1. Staphlyllococcus spp. 3. Helicobacter jejuni. Pola mikroorganisme penyebab gastroenteritis akut berbeda-beda berdasarkan umur. dimana dua pertiga diantaranya tinggal didaerah atau lingkungan yang buruk. iskemik dan sebagainya. 2. 2. sedangkan sekitar 10% karena sebabsebab lain antara lain obat-obatan. Virus terdiri dari Rotavirus. Vibrio parachemolyticus. Vibrio cholera non 01. dan Norwalk virus. lumbricoides. yakni : Entamoeba hystolitica. saginata. tempat dan waktu. Yersinia intestinalis. cholerae. Clostridium difficile.Penyebab dari gastroenteritis akut terdiri dari berbagai macam. bahan-bahan toksik. Coccidosis. Shigella dysentriae. 5 . Shigella flexneri. Streptococcus spp. americanus. Adenovirus. Cacing: A. Campylobacter (Helicobacter) jejuni. Giardia lamblia. Kematian karena diare akut di negara berkembang terjadi terutama pada anak-anak berusia kurang dari 5 tahun. Trichomonas hominis.3 EPIDEMIOLOGI Pada tahun 1995. Salmonella spp. Salmonella sp. T. Di negara maju penyebab paling sering dikarenakan infeksi dari Norwalk virus. sedangkan penyebab paling sering di negara berkembang adalah Enterotoxicgenic Escherichia coli (ETEC). T. A. N. Lebih dari 90% diare akut disebabkan karena infeksi. Vibrio cholerae 01 dan 0139. Bakteri Escherichia coli. Isospora sp. sollium. trichiura. Clostridium perfringens. vermicularis. Salmonella typhi. T.

misalnya saja. tingkat pendidikan yang rendah serta kurangnya fasilitas pelayanan kesehatan. Sejumlah 90% dari cairan tersebut di usus besar akan direabsorbsi. Makanan atau minuman terkontaminasi. HIV positif atau AIDS. Cairan tersebut berasal dari luar (diet) dan dari dalam tubuh kita (sekresi cairan lambung. penggunaan antibiotik. Faktor-faktor faali yang menyebabkan diare sangat erat hubungannya satu sama lain. prevalensi diare karena infeksi berkurang. Listeria. Shigella. Beberapa faktor epidemiologis penting dipandang untuk mendekati pasien gastroenteritis akut yang disebabkan oleh infeksi. sehingga tersisa cairan dengan jumlah 150-250 ml yang akan ikut dalam pembentukan tinja. berpergian. Sementara itu sisanya sebanyak 1500 ml akan memasuki usus besar. dan Yersinia berkurang berkisar 20-30%. Sementara di beberapa rumah sakit di Indonesia. cairan intraluminal yang meningkat menyebabkan terangsangnya usus dan meningkatnya volume. air dan zat-zat lain menjadi terganggu. 6 . Hal ini tentunya dikarenakan perhatian yang besar atas kebersihan dan keamanan makanan. data menunjukkan diare akut akibat infeksi masih menduduki peringkat pertama. Sebaliknya bila waktu penghentian makanan di usus terlalu cepat akan menyebabkan gangguan waktu penyentuhan makanan dengan mukosa usus sehingga waktu penyerapan elektrolit. kurangnya sumber bahan makanan disertai cara penyimpanan yang tak memenuhi syarat. keterbatasan air bersih dalam jumlah maupun distribusinya. Data dari Centers for Disease Control and Prevention (CDC) menunjukkan bahwa infeksi karena Salmonella. empedu dan sebagainya). Sebagian besar (75-85%) dari jumlah tersebut akan direabsorbsi kembali di usus halus.kumuh dan padat dengan sistem pembuangan sampah yang tidak memenuhi syarat. merupakan petunjuk penting dalam mengidentifikasi pasien beresiko tinggi untuk gastroenteritis akut akibat infeksi. Escherichia coli. 2. Di Amerika Serikat dengan perbaikan sanitasi dan tingkat pendidikan.4 PATOGENESIS PATOFISIOLOGI Cairan sebanyak kurang lebih 9-10 liter memasuki saluran pencernaan setiap harinya. sehingga motilitas usus meningkat.

V. Penurunan keasaman lambung pada infeksi Shigella terbukti dapat menyebabkan serangan infeksi yang lebih berat dan menyebabkan kepekaan lebih tinggi terhadap infeksi oleh V. Faktor kausal yang mempengaruhi patogenesis antara lain adalah daya lekat dan penetrasi yang dapat merusak sel mukosa. Patogenesis diare yang disebabkan infeksi bakteri diklasifikasikan menjadi: a. Faktor penjamu adalah kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut.Hal umum yang perlu diperhatikan pada keadaan gastroenteritis akut karena infeksi adalah faktor kausal (agent) dan faktor penjamu (host). Aeromonas spp. perfringens. Enterotoksigenik E. B. cholera 01 atau 0139. serta mengurangi absorbsi elektrolit. Kuman tersebut dapat membentuk koloni-koloni yang juga dapat menginduksi diare. kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan di usus halus. Pada diare tipe ini disebabkan oleh bakteri yang memproduksi enterotoksin yang bersifat tidak merusak mukosa. Hipomotilitas usus pada infeksi usus akan memperlambat waktu diare dan gejala penyakit. C. cholera non 01. coli (ETEC). motilitas usus. Selain itu juga akan mengurangi kecepatan eliminasi sumber infeksi. Infeksi Non-Invasif Diare yang disebabkan oleh bakteri non invasif disebut juga diare sekretorik atau watery diarrhea. Demikian pula diare yang terjadi pada penderita HIV/AIDS karena gangguan imunitas. V. terdiri atas faktor-faktor daya tangkis atau lingkungan intern traktus intestinalis seperti keasaman lambung. imunitas dan juga mencakup lingkungan mikroflora usus. dan enzim pencernaan. aureus. cholera. Peran imunitas dibuktikan dengan didapatkannya frekuensi pasien giardiasis pada mereka yang kekurangan IgA. sekresi mukosa. cholera eltor mengeluarkan toksin yang terikat pada mukosa usus halus 15-30 menit sesudah diproduksi dan enterotoksin ini mengakibatkan kegiatan yang berlebihan 7 . Percobaan lain membuktikan bahwa bila lumen usus dirangsang oleh suatu toksoid berulang kali. Stap. cereus.. Bakteri non invasif misalnya V. akan terjadi sekresi antibodi.

Diare terjadi disebabkan kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan ulserasi. karena itu keluarnya ion Cl. Campylobacter spp. cholerae. K+. ETEC mengeluarkan 2 macam enterotoksin ialah labile toxin (LT) dan stable toxin (ST). LT bekerja secara cepat terhadap mukosa usus halus tetapi hanya memberikan stimulasi yang terbatas terhadap enzim adenilat siklase. Namun demikian mekanisme absorbsi ion Na melalui mekanisme pimpa Na tidak terganggu. Dengan demikian jelas bahwa diare yang disebabkan E. Cairan diare dapat bercampur dengan lendir dan 8 . difficile. Cl. Clostridium perfringens (tipe A) yang sering menyebabkan keracunan makanan menghasilkan enterotoksin yang bekerja mirip enterotoksin kolera yang menyebabkan diare yang singkat dan dahsyat. Sifat diarenya sekretorik eksudatif. HCO3-. V. C. Entamoeba histolytica. b. H2O. Yersinia. Secara klinis dapat ditemukan diare berupa air seperti cucian beras dan keluar secara deras dan banyak (voluminous). Inilah dasar terapi oralit per oral pada kolera. Keadaan ini disebut sebagai diare sekretorik isotonik voluminial (watery diarrhea). Shigella spp. jejuni. Kompensasi ini dapat dicapai dengan pemberian larutan glukosa yang diabsorbsi secara aktif oleh dinding sel usus. P..5′-siklik mono phospat (siklik AMP) dalam sel yang menyebabkan sekresi aktif anion klorida ke dalam lumen usus yang diikuti oleh air. parahaemolyticus. ion bikarbonat. Glukosa tersebut diserap bersama air. K+. Salmonella spp. shigelloides. Na+ dan K+) dapat dikompensasi oleh meningkatnya absorbsi ion Na (diiringi oleh H2O. C. dan Cl-). Bakteri invasif misalnya: Enteroinvasive E. Infeksi Invasif Diare yang disebabkan bakteri enterovasif disebut sebagai diare Inflammatory. C. perfringens tipe C..(disertai ion HCO3-.Nikotinamid Adenin Dinukleotid pada dinding sel usus.dan HCO3-. coli lebih ringan dibandingkan diare yang disebabkan V. sehingga meningkatkan kadar adenosin 3′. sekaligus diiringi oleh ion Na+. coli (EIEC). kation natrium dan kalium.

2. Gangguan kardiovaskular pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi yang cepat lebih dari 120x/menit. Kehilangan cairan akan menyebabkan individu atau penderita akan merasa haus. Diare akut karena infeksi bakteri yang mengandung atau memproduksi toksin akan menyebabkan diare sekretorik (watery diarrhea) dengan gejala-gejala antara lain: mual. Walau demikian infeksi oleh kuman-kuman ini dapat juga bermanifestasi sebagai suatu diare sekretorik. muntah. kehilangan bikarbonat akan menyebabkan perbandingan bikarbonat dan asam karbonat berkurang yang menyebabkan penurunan pH darah.5 MANIFESTASI KLINIS (TANDA DAN GEJALA) Penularan diare akut karena infeksi melalui transmisi fekal oral langsung dari penderita diare atau melalui makanan/minuman yang terkontaminasi bakteri patogen yang berasal dari tinja manusia/hewan atau bahan muntahan penderita. Penularan dapat juga berupa transmisi dari manusia ke manusia melalui udara (droplet infection) misalnya: rota virus. Keluhan dan gejala ini disebabkan karena deplesi air yang isotonik. tekanan darah menurun 9 . Umumnya gejala diare sekretorik timbul dalam beberapa jam setelah makan atau minuman yang terkontaminasi. dengan atau tanpa demam yang umumnya ringan disertai atau tanpa nyeri/kejang perut. Reaksi ini adalah usaha badan untuk mengeluarkan asam karbonat agar pH darah dapat kembali normal.darah. serta suara menjadi serak. berat badan berkurang. turgor kulit turun. lidah kering. Pada pemeriksaan tinja biasanya akan didapatkan sel-sel eritrosit dan leukosit. mata menjadi cekung. atau melalui aktivitas seksual kontak oralgenital atau oral-anal. Sementara itu. Diare sekretorik yang berlangsung beberapa waktu tanpa penanggulangan medis yang adekuat dapat menyebabkan kematian karena kekurangan cairan yang mengakibatkan renjatan hipovolemik atau karena gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang lanjut. Penurunan ini akan merangsang pusat pernapasan sehingga frekuensi napas menjadi lebih cepat dari biasa (pernapasan Kussmaul). tulang pipi menonjol. dengan feses lembek/cair.

dan kadang sianosis. Pada diare akut karena infeksi. dan Yersinia. 2. Karena kehilangan kalium. disertai nyeri perut. Bila keadaan ini tidak segera diatasi akan timbul penyulit berupa nekrosis tubulus ginjal akut. akan terjadi kepincangan pada pembagian darah dengan pemusatan darah yang lebih banyak dalam sirkulasi paru-paru. yang dapat mengakibatkan gagal ginjal akut. Diare akut karena infeksi dapat disertai gejala-gejala sistemik lainnya seperti Reiter’s syndrome (arthritis. Campylobacter. terutama pada usia lanjut dan anak-anak. dengan nyeri abdomen disertai nyeri tekan di regio titik Mc. tenesmus. Diare akut dapat juga sebagai gejala utama beberapa infeksi sistemik antara lain hepatitis virus akut.6 KOMPLIKASI Kehilangan cairan dan kelainan elektrolit merupakan komplikasi utama. listeriosis. muka pucat. Kehilangan elektrolit melalui feses potensial mengarah ke hipokalemia dan asidosis metabolik. Pada diare akut karena kolera kehilangan cairan secara mendadak sehingga terjadi shock hipovolemik yang cepat. dan anamnesis/observasi bentuk diare. Shigella dapat menyebabkan hemolytic-uremic syndrome. Sedangkan keadaan asidosis metabolik menjadi lebih berat. ujung-ujung eksterimitas dingin. Observasi ini penting sekali karena dapat menyebabkan edema paru pada pasien yang menerima rehidrasi cairan intravena tanpa alkali. dugaan terhadap bakteri penyebab dapat diperkirakan berdasarkan anamnesis makanan atau minuman dalam beberapa jam atau hari terakhir. 10 . Shigella. pada diare akut juga dapat timbul adanya aritmia jantung. Pasien mulai gelisah. legionellosis. Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun drastic dan akan menyebabkan timbulnya anuria. Bakteri yang invasif akan menyebabkan diare yang disebut sebagai diare inflamasi dengan gejala mual.sampai tidak terukur. uretritis. muntah dan demam yang tinggi. dan toksik renjatan sindrom. dan konjungtivitis) yang dapat disebabkan oleh Salmonella.Burney dengan gejala seperti apendisitis akut. Yersinia dapat menginvasi mukosa ileum terminalis dan kolon bagian proksimal. diare disertai darah dan lendir.

Risiko HUS akan meningkat setelah infeksi EHEC dengan penggunaan obat anti diare. Artritis pasca infeksi dapat terjadi beberapa minggu setelah penyakit diare karena Campylobakter. 2.7 PENCEGAHAN PRIMER. Komplikasi ini dapat juga terjadi bila penanganan pemberian cairan tidak adekuat sehingga tidak tecapai rehidrasi yang optimal. Limbah manusia atau hewan yang tidak diolah tidak dapat digunakan sebagai pupuk pada buah-buahan dan sayuran. air yang digunakan untuk membersihkan makanan. Semua daging dan makanan laut harus dimasak. Hanya produk susu yang dipasteurisasi dan jus yang boleh dikonsumsi. saringan. harus diperingatkan untuk tidak menelan air. dan hewan ternak harus terjaga dari kotoran manusia. maka hal ini harus diberikan perhatian khusus. atau air yang digunakan untuk memasak harus disaring dan diklorinasi. atau Yersinia spp. penularannya dapat dicegah dengan menjaga higiene pribadi yang baik. Karena makanan dan air merupakan penularan yang utama. Semua buah dan sayuran harus dibersihkan menyeluruh dengan air yang bersih (air rebusan. Jika ada kecurigaan tentang keamanan air atau air yang tidak dimurnikan yang diambil dari danau atau air. Air minum. Kotoran manusia harus diasingkan dari daerah pemukiman. Sementara itu. Haemolityc uremic Syndrome (HUS) adalah komplikasi yang disebabkan terbanyak oleh EHEC. dan trombositopeni 12-14 hari setelah diare.Pada kasus-kasus yang terlambat meminta pertolongan medis. SEKUNDER. Ini termasuk sering mencuci tangan setelah keluar dari toilet dan khususnya selama mengolah makanan. harus direbus dahulu beberapa menit sebelum dikonsumsi. atau olahan) sebelum dikonsumsi. anemia hemolisis. DAN TERSIER Karena penularan diare menyebar melalui jalur fekal-oral. Pasien dengan HUS menderita gagal ginjal. Wabah EHEC terakhir berhubungan dengan meminum jus apel yang 11 . Ketika berenang di danau atau sungai. Shigella. Salmonella. tetapi penggunaan antibiotik untuk terjadinya HUS masih kontroversi. sehingga syok hipovolemik yang terjadi sudah tidak dapat diatasi lagi maka dapat timbul Tubular Nekrosis Akut pada ginjal yang selanjutnya terjadi gagal multi organ.

hanya diperlukan 1 kapsul setiap dua hari selama 4 kali dan memberikan efikasi yang mirip dengan dua vaksin lainnya. Rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan Ada hal yang penting diperhatikan agar dapat memberikan rehidrasi yang cepat dan akurat. Vaksinasi cukup menjanjikan dalam mencegah diare infeksius. dan demam tipoid. Pada prinsipnya jumlah cairan yang hendak diberikan sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari badan.8 PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan gastroenteritis akut karena infeksi pada orang dewasa terdiri atas: 1. tetapi efektivitas dan ketersediaan vaksin sangat terbatas. vaksin yang tersedia adalah untuk V.5% 50 ml pada setiap satu liter infus NaCl isotonik. yaitu: Jenis cairan yang hendak digunakan. Vaksin oral kolera terbaru lebih efektif. setelah jatuh dan terkena kotoran ternak. boleh diberkan cairan NaCl isotonik. Vaksin parenteral terbaru juga melindungi 70 %. yang dapat diminum sebagai usaha awal agar tidak terjadi rehidrasi dengan berbagai akibatnya. 2. Sebaiknya ditambahkan satu ampul Na bikarbonat 7. tersedia di pasaran cairan/bubuk oralit. Vaksin kolera parenteral kini tidak begitu efektif dan tidak direkomendasikan untuk digunakan. Apabila tidak tersedia cairan ini. dan durasi imunitasnya lebih panjang. Pada keadaan diare akut awal yang ringan. Vaksin tipoid oral telah tersedia. Pada saat ini. meskipun jumlah kaliumnya lebih rendah bila dibandingkan dengan kadar kalium cairan tinja. colera. Asidosis akan dapat diatasi dalam 1-4 jam. Vaksin tipoid parenteral yang lama hanya 70 % efektif dan sering memberikan efek samping.tidak dipasteurisasi yang dibuat dari apel terkontaminasi. Pada saat ini cairan RL merupakan cairan pilihan karena tersedia cukup banyak di pasaran. 12 . hanya memerlukan 1 dosis dan memberikan efek samping yang lebih sedikit. Jumlah cairan yang hendak diberikan.

kebutuhan cairan 10% X KgBB Metode Daldiyono berdasarkan keadaan klinis yang diberikan penilaian/skor sebagai berikut: Pemeriksaan Skor: Rasa haus/muntah Suara serak Kesadaran apatis Kesadaran somnolen.Kehilangan cairan dari badan dapat dihitung dengan memakai cara: BJ Plasma dengan memakai rumus: Kebutuhan cairan: BJ Plasma – 1.Dehidrasi sedang. kebutuhan cairan 5% X KgBB . kebutuhan cairan 8% X KgBB . sopor atau koma Tekanan darah sistolik 60-90 mmHg Tekanan darah sistolik < 60 mmHg Frekwensi Nadi > 120 x/menit Frekwensi nafas > 30 x/menit Turgor kulit menurun Facies cholerica/wajah keriput 2 13 1 2 1 2 1 2 1 1 1 .025 x BB (Kg) x 4 ml Metode Pierce berdasarkan kriteria klinis: .Dehidrasi ringan.Dehidrasi berat.

Ekstremitas dingin Washer’s woman’s hand Sianosis Umur 50-60 tahun Umur > 60 tahun 1 1 2 -1 -2 Kebutuhan cairan = Skor x 10% x BB (Kg) x 1 Liter Jalan masuk atau cara pemberian cairan. Cairan per oral juga digunakan untuk mempertahankan hidrasi setelah rehidrasi inisial. dan 2 – 4 sendok makan gula per liter air. Untuk pemberian per oral diberikan larutan oralit yang komposisinya berkisar antara 20 gr glukosa. Jadwal pemberian cairan tahap kedua yakni untuk jam ke-3. Memberikan terapi simptomatik 14 . ½ sendok teh baking soda.5 gr KCl per liter air. rehidrasi diharapkan lengkap pada akhir jam ke-3. Cairan seperti itu tersedia secara komersial dalam paket-paket yang mudah disiapkan dengan mencampurkan dengan air. Jadwal pemberian cairan. 2. didasarkan kepada kehilangan cairan selama 2 jam pemberian cairan rehidrasi inisial sebelumnya. Pemberian cairan pada orang dewasa dapat melalui oral dan intravena. Tujuannya jelas agar tercapai rehidrasi optimal secepat mungkin. cairan rehidrasi oral pengganti dapat dibuat dengan menambahkan ½ sendok teh garam. Untuk jadwal rehidrasi inisial yang dihitung dengan rumus BJ plasma atau sistem skor Daldiyono diberikan dalam waktu 2 jam. Dua pisang atau 1 cangkir jus jeruk diberikan untuk mengganti kalium. 2.5 gr Na bikarbonat dan 1. Jika sediaan secara komersial tidak ada. 3.5 gr NaCl.

peningkatan absorbsi cairan sehingga dapat memperbaiki konsistensi feses dan mengurangi frekwensi diare. c. loperamid 2 – 4 mg/ 3 – 4x sehari dan lomotil 5mg 3 – 4 x sehari. Melalui efek tersebut maka sel mukosa usus terhindar kontak langsung dengan zat-zat yang dapat merangsang sekresi elektrolit. kaolin. loperamid HCl serta kombinasi difenoksilat dan atropin sulfat (lomotil). b. Kelompok opiate Dalam kelompok ini tergolong kodein fosfat. attapulgit aktif. Zat Hidrofilik 15 . d. Penggunaan kodein adalah 15-60mg 3x sehari. Efek kelompok obat tersebut meliputi penghambatan propulsi. Di Indonesia saat ini tersedia di bawah nama Hidrasec sebagai generasi pertama jenis obat baru anti diare yang dapat pula digunakan lebih aman pada anak.Bila diberikan dengan cara yang benar obat ini cukup aman dan dapat mengurangi frekwensi defekasi sampai 80%. Perbaikan fungsi akan menormalkan sekresi dari elektrolit sehingga keseimbangan cairan dapat dikembalikan secara normal. pektin. Kelompok absorbent Arang aktif. Kelompok antisekresi selektif Terobosan terbaru dalam milenium ini adalah mulai tersedianya secara luas racecadotril yang bermanfaat sekali sebagai penghambat enzim enkephalinase sehingga enkephalin dapat bekerja kembali secara normal. bismut subsalisilat. Bila diare akut dengan gejala demam dan sindrom disentri obat ini tidak dianjurkan.Obat anti diare dapat diklasifikasikan yakni: a. atau smektit diberikan atas dasar argumentasi bahwa zat ini dapat menyeap bahan infeksius atau toksin-toksin.

Syarat penggunaan dan keberhasilan mengurangi atau menghilangkan diare harus diberikan dalam jumlah yang adekuat. 3. Psyllium. Terapi kausal dapat diberikan pada infeksi: V. feses berdarah. aureus: Kloramfenikol 4 x 500 mg/hr 16 . S. Coptidis dan Catechu dapat membentuk kolloid dengan cairan dalam lumen usus dan akan mengurangi frekwensi dan konsistensi feses tetapi tidak dapat mengurangi kehilangan cairan dan elektrolit. kemudian 2 x 2 tab selama 6 hari atau kloramfenikol 4 x 500 mg/hr selama 7 hari atau golongan Fluoroquinolon. leukosit pada feses. persisten atau penyelamatan jiwa pada diare infeksi. ETEC: Trimetoprim-Sulfametoksazole atau Kuinolon selama 3 hari.Ekstrak tumbuh-tumbuhan yang berasal dari Plantago oveta. mengurangi ekskresi dan kontaminasi lingkungan. Pemberian antibiotik di indikasikan pada: pasien dengan gejala dan tanda diare infeksi seperti demam. Probiotik Kelompok probiotik yang terdiri dari Lactobacillus dan Bifidobacteria atau Saccharomyces boulardii. kolera El Tor: Tetrasiklin 4 x 500 mg/hr selama 3 hari atau kortimoksazol dosis awal 2 x 3 tab. dan pasien immunocompromised. Memberikan terapi definitive Pemberian antibotik secara empiris jarang diindikasikan pada diare akut infeksi. Karaya (Strerculia). bila mengalami peningkatan jumlahnya di saluran cerna akan memiliki efek yang positif karena berkompetisi untuk nutrisi dan reseptor saluran cerna. karena 40% kasus diare infeksi sembuh kurang dari 3 hari tanpa pemberian anti biotik. diare pada pelancong. Pemakaiannya adalah 5-10 cc/ 2x sehari dilarutkan dalam air atau diberikan dalam bentuk kapsul atau tablet. Ispraghulla.

dewasa: 3 x 500 mg atau 4 x 250 mg.2 % yang berhubungan dengan sindrom uremik hemolitik. prognosis gastroenteritis akut hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal. mortalitas berhubungan dengan diare akut karena infeksi < 1. 17 . Di Amerika Serikat. Giardiasis: Quinacrine 3 x 100 mg/hr selama 1 minggu atau Chloroquin 3 x 100 mg/hr selama 5 hari. Balantidiasis: Tetrasiklin 3 x 500 mg/hr selama 10 hari Virus: simptomatik dan suportif. Pengecualiannya pada infeksi EHEC dengan mortalitas 1. - Salmonella non Typhi: Trimetoprim-Sulfametoksazole atau ciprofloxacin atau norfloxacin oral 2 kali sehari selama 5 – 7 hari. Helicobacter jejuni (C. Amoebiasis: 4 x 500 mg/hr selama 3 hari atau Tinidazol dosis tunggal 2 g/hr selama 3 hari.0 %. atau Ciprofloksasin 2 x 500 mg selama 14 hari.- Salmonella Typhi: Obat pilihan Kloramfenikol 4 x 500 mg/hr selama 2 minggu atau Sefalosporin generasi 3 yang diberikan secara IV selama 7-10 hari. dan terapi antimikrobial jika diindikasikan. Shigellosis: Ampisilin 4 x 1 g/hr atau Kloramfenikol 4 x 500 mg/hr selama 5 hari. morbiditas dan mortalitas ditujukan pada anak-anak dan pada lanjut usia. 2.9 PROGNOSIS Dengan penggantian cairan yang adekuat. perawatan yang mendukung. anak: 30-50 mg/kgBB/hr dalam dosis terbagi selama 5-7 hari atau Ciprofloxacin 2 x 500 mg/hr selama 5-7 hari. jejuni): Eritromisin. Seperti kebanyakan penyakit.

BAB 3 PATHWAY 3.1 PATOFISIOLOGI GAMBARAN PENYAKIT SECARA MENYELURUH 18 .

1992 terdiri dari beberapa cakupan yakni: 1. Riwayat penyakit yang diderita dan riwayat pemberian imunisasi. yakni pengkajian. 19 . 2. analisa data dan perumusan masalah. Pada bayi. selaput lendir mulut dan bibir kering. Proses keperawatan tersebut terdiri dari lima hal. Pengkajian data menurut Cyndi Smith Greenberg. suhu tubuh meningkat.1 IMPLIKASI PATOFISIOLOGI PENYAKIT DALAM BIDANG KEPERAWATAN Implikasi dalam bidang keperawatan mencakup proses keperawatan itu sendiri.BAB 4` IMPLIKASI DALAM BIDANG KEPERAWATAN 4. Identitas klien. frekuensi BAB lebih dari 4 kali dengan konsistensi tinja encer. observasi. dan psikal assessment. Sementara itu. Riwayat keperawatan. ubun-ubun besar cekung. keluhan utama yakni berupa faeces semakin cair. Pengumpulan data diperoleh dengan cara intervensi. yaitu: 1. implementasi dan evaluasi. Riwayat kesehatan masa lalu. tonus dan turgor kulit berkurang. intervensi. Gejala awal serangan yang terjadi dapat berupa gelisah. berat badan menurun. muntah. Riwayat keperawatan ini terkait dengan gejala awal dari serangan dan keluhan utama klien. bila kehilangan banyak air dan elektrolit terjadi gejala dehidrasi. 3. anoreksia kemudian timbul diare. diagnosis keperawatan. Pengkajian Pengkajian yang sistematis meliputi pengumpulan data. Kelima proses keperawatan yang terkait dengan Gastroenteritris Akut sendiri dijelaskan di bawah ini.

suhu tubuh tinggi. a) Pemeriksaan psikologis terdiri dari keadaan umum tampak lemah. perkusi. Pada klien yang menderita Gastroenteritris Akut tentunya terjadi perubahan dalam pemenuhan kebutuhan dasarnya. b) Pemeriksaan sistematik. Hal ini diawali dengan mual. e) Aktivitas klien tentunya akan terganggu karena kondisi tubuh yang lemah dan adanya nyeri akibat distensi abdomen. mereka cenderung akan bereaksi dengan marah dan merasa bersalah. kesadaran composmentis sampai koma. d) Pola hygiene terkait dengan kebiasaan mandi klien setiap harinya. muntah. Perawatan akan menjadi stressor bagi klien maupun bagi keluarga. c) Pola tidur dan istirahat akan terganggu karena adanya distensi abdomen yang akan menimbulkan rasa tidak nyaman. mencakup: inspeksi. Pemeriksaan fisik. dan auskultasi. nadi cepat dan lemah. 6.4. Riwayat psikososial keluarga. palpasi. b) Pola nutrisi pada klien akan mengalami perubahan pula. Setelah menyadari penyakit yang diderita oleh anggota keluarga mereka. serta pernapasan yang cukup cepat. Kecemasan akan meningkat jika keluarga tidak mengetahui prosedur dan pengobatan pada anggota keluarga mereka yang terkena diare. Kebutuhan dasar. anoreksia yang dapat menyebabkan penurunan berat badan pasien. sedangkan BAK sedikit bahkan jarang. 20 . a) Pola eliminasi pada klien akan mengalami perubahan yaitu BAB lebih dari 4 kali sehari. 5.

3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan haluaran urine yang berlebihan. selaput lendir. berat badan menurun. didapatkan terdengarnya bising usus. pemeriksaan darah lengkap dan duodenum intubation dapat dilakukan untuk mengetahui penyebab secara kuantitatif dan kualitatif. 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan muntah dan gangguan pencernaan akibat inflamasi. 2. Inspeksi Mata cekung. 4. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang dapat terjadi pada klien yang mengalami Gastroenteritris Akut antara lain: 1. 3. didapatkan data bahwa turgor kulit kurang elastik. c) Pemeriksaan tingkat tumbuh kembang. ditandai adanya distensi abdomen. Pada klien yang diare tentunya akan mengalami gangguan fisiologis seperti dehidrasi sehingga terjadi penurunan berat badan. Palpasi. 2. ubun-ubun besar. Perkusi. serta anus yang kemerahan. 21 . Pemeriksaan tinja. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi dan frekuensi BAB yang berlebihan. mulut dan bibir kering. Auskultasi. d) Pemeriksaan penunjang.1.

prognosis dan pengobatan. 5. 22 . 6. Ansietas berhubungan dengan prosedur penanganan yang menakutkan. Gangguan kenyamanan nyeri berhubungan dengan distensi abdomen. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit.4.

Intervensi : 1. Pantau haluaran: pastikan sedikitnya 1000-1500 ml/24 jam. jus buah anggur menyebabkan dieresis dan dapat memperberat kehilangan cairan Diagnosa 2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan muntah dan gangguan pencernaan akibat inflamasi.3. Ajarkan bahwa kopi. Intervensi Keperawatan Diagnosa 1. Tujuan : Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi teratasi 23 . teh. Kriteria hasil : Tanda-tanda dehidrasi tidak ada. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan haluaran urine yang berlebihan. Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian cairan rendah sodium 8. mukosa mulut dan bibir lembab. Kaji tanda-tanda vital 2. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi cairan serta pemeriksaan laboratorium dari elektrolit klien 7. Pantau asupan: pastikan sedikitnya 1500ml cairan per oral setiap 24 jam 5. cairan seimbang. Pantau adanya penurunan berat jenis urine 6. Kaji tanda-tanda dehidrasi 3. Tujuan : Kekurangan volume cairan teratasi. Beri cairan kesukaan dalam batasan diet 4.

serta mual maupun muntah tidak ada. diet habis 1 porsi yang disediakan.Kriteria hasil : Intake nutrisi klien meningkat. 24 .

Bilas seluruh area dengan bersih untuk menghilangkan sabun dan keringkan 25 . Kaji status dekubitus 3. iritasi tidak ada. Identifikasikan derajat dekubitus yang dialami klien 2. Tujuan : Gangguan integritas kulit teratasi Kriteria hasil : Integritas kulit kembali normal. Diagnosa 3 Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi dan frekuensi BAB yang berlebihan. Lakukan pemerikasaan fisik abdomen (inspeksi.Intervensi : 1. Timbang berat badan klien setiap hari. perkusi. pantau hasil pemeriksaan laboratorium 3. palpasi. dan auskultasi) 6. Kaji faktor penyebab gangguan pemenuhan nutrisi 5. Negosiasikan dengan klien tujuan asupan untuk setiap kali makan dan makan makanan kecil 4. Kaji pola nutrisi klien dan perubahan yang terjadi 2. Pertahankan kelembaban kulit klien 4. Kolaborasi dengan tim gizi dalam penentuan diet klien. Berikan diet dalam kondisi hangat dan porsi kecil tapi sering 7. tanda-tanda infeksi tidak ada Intervensi : 1. Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat. Cuci area yang kemerahan dengan lembut menggunakan sabun ringan.

prognosis dan pengobatan. Beri kompres hangat pada daerah abdomen 5. Bicarakan dengan klien dan keluarga mengenai penggunaan terapi distraksi serta metode pereda nyeri lain 6. Tingkatkan asupan protein dan karbohidrat untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen positif. 7. Diagnosa 4. ekspresi wajah tenang Intervensi : 1. 8. Tujuan : Pengetahuan keluarga meningkat 26 . Masase dengan lembut kulit sehat di sekitar area yang sakit untuk merangsang sirkulasi. Kaji tanda-tanda vital 2. Timbang BB setiap hari dan tentukan kadar albumin serum setiap minggu untuk memantau status. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi analgetik sesuai indikasi. Ajarkan tindakan pereda nyeri noninvasif pada klien Diagnosa 5. Kaji tingkat rasa nyeri pada klien 3.5. Oleskan lapisan tipis cairan capolymer skin sealant 7. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit. Gangguan kenyamanan nyeri berhubungan dengan distensi abdomen. Atur posisi yang nyaman bagi klien 4. Lindungi permukaan kulit yang sehat. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi antifungi sesuai indikasi. Tujuan : Nyeri dapat teratasi Kriteria hasil : Nyeri dapat berkurang atau hilang. Jangan lakukan masase area jika tampak kemerahan 6.

27 . keluarga tidak banyak bertanya lagi tentang proses penyakit klien. ekspresi wajah tenang.Kriteria hasil : Keluarga klien mengerti dengan proses penyakit klien.

Beri kenyamanan dan ketentraman hati 4. berat atau panic 2. Diagnosa 6. Ajarkan penghentian ansietas untuk digunakan bila situasi yang menimbulkan stress tidak dapat dihindari 28 . Kaji tingkat pendidikan keluarga klien 2. Batasi kontak dengan orang lain yang juga mengalami cemas 5. sedang. Singkirkan stimulasi yang berlebihan. Libatkan keluarga dalam pemberian tindakan pada klien. Kaji factor pencetus cemas 3. Kaji tingkat kecemasan klien . Kaji hal yang disukai klien 7. Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertanya bila terdapat hal-hal yang belum di mengerti 5. Jelaskan tentang proses penyakit klien dengan melalui pendidikan kesehatan 4. frekuensi jantung. Anjurkan pada keluarga untuk selalu mendampingi klien 9. tekanan darah dan frekuensi pernapasan klien normal Intervensi : 1. ringan. Libatkan keluarga dalam setiap tindakan 8. Kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang proses penyakit klien 3. Tujuan : Ansietas pada klien teratasi Kriteria hasil : Klien tidak gelisah. Buat jadwal kontak dengan klien 6.Intervensi : 1. Ansietas berhubungan dengan prosedur penanganan yang menakutkan.

f. Pelaksana keperawatan (care giver) Perawat memberikan bantuan secara langsung pada klien dengan masalah Gastroenteritris Akut. Pendidik 29 . Rasa nyaman terpenuhi. c. Implementasi Implementasi yang dilakukan oleh perawat dalam menangani klien yang menderita Gastroenteritris Akut tentunya sesuai dengan intervensi atau rencana tindakan yang telah dibahas sebelumnya. 5. serta pelaksanaan manajemen nyeri pada klien. b. d. yakni: a.4. Pengetahuan keluarga meningkat. seperti dalam pemenuhan kebutuhan dasar klien. Evaluasi Evaluasi dari keseluruhan proses keperawatan dengan klien yang menderita Gastroenteritris Akut tentunya untuk mencapai hal-hal di bawah ini yang sesuai dengan respon yang diberikan klien atas timbulnya penyakit tersebut. Namun dalam pendokumentasian implementasi keperawatan. Volume cairan normal sesuai kebutuhan.2 PERANAN KEPERAWATAN 1. digunakan kata kerja bukan kata perintah seperti pada intervensi keperawatan. Ansietas pada klien teratasi 4. e. 2. Kebutuhan nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan tubuh. Integritas kulit kembali normal.

Pengawas Kesehatan Perawat harus melakukan home visit atau kunjungan ke rumah klien secara teratur untuk mengidentifikasi atau melakukan pengkajian tentang proses rehabilitasi klien dari Gastroenteritris Akut yang klien derita sebelumnya. tindakan pencegahan maupun penanganan yang dilakukan oleh petugas kesehatan. Kolaborasi Perawat juga harus bekerja sama dengan lintas program maupun secara lintas sektoral dalam pemenuhan kebutuhan dasar serta penyembuhan penyakit yang dialami klien. Keluarga dapat meminta nasehat pada perawat sehingga terjalin hubungan antara perawat dan keluarga yang baik.Perawat perlu memberikan pendidikan kesehatan kepada klien dan keluarga agar klien dan keluarganya dapat memahami cara mengatasi masalah penyakit. Konsultan Perawat sebagai narasumber bagi keluarga dalam mengatasi masalah kenyamanan maupun keamanan. 5. 4. 3. 30 . Perawat harus bersikap terbuka dan dapat dipercaya.

Hal umum yang perlu diperhatikan pada keadaan gastroenteritis akut karena infeksi adalah faktor kausal (agent) dan faktor penjamu (host). imunitas dan juga mencakup lingkungan mikroflora usus. terdiri atas faktor-faktor daya tangkis atau lingkungan intern traktus intestinalis seperti keasaman lambung. merupakan petunjuk penting dalam mengidentifikasi pasien beresiko tinggi untuk gastroenteritis akut akibat infeksi. HIV positif atau AIDS. dan enzim pencernaan. muntah.BAB 5 PENUTUP 5. data menunjukkan diare akut akibat infeksi masih menduduki peringkat pertama. iskemik dan sebagainya. motilitas usus. Di beberapa rumah sakit di Indonesia. Faktor kausal yang mempengaruhi patogenesis antara lain adalah daya lekat dan penetrasi yang dapat merusak sel mukosa.vvirus dan parasit yang patogen. kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan di usus halus. sekresi mukosa. Kuman tersebut dapat membentuk koloni-koloni yang juga dapat menginduksi diare. Lebih dari 90% diare akut disebabkan karena infeksi. bahan-bahan toksik.1 KESIMPULAN Gastroenteritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare dengan frekwensi lebih banyak dari biasanya yang disebabkan oleh bakteri. Penyebab dari gastroenteritis akut terdiri dari berbagai macam. Sehingga Gastroenteritis Akut sendiri merupakan diare yang onset gejalanya tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 14 hari. Makanan atau minuman terkontaminasi. Beberapa faktor epidemiologis penting dipandang untuk mendekati pasien gastroenteritis akut yang disebabkan oleh infeksi. Faktor penjamu adalah kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut. penggunaan antibiotik. berpergian. dengan atau tanpa demam yang umumnya ringan disertai 31 . Diare akut karena infeksi bakteri yang mengandung atau memproduksi toksin akan menyebabkan diare sekretorik (watery diarrhea) dengan gejala-gejala antara lain: mual. sedangkan sekitar 10% karena sebabsebab lain antara lain obat-obatan.

3. penatalaksanaan gastroenteritis akut karena infeksi pada orang dewasa terdiri atas rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan. 32 . sehingga syok hipovolemik yang terjadi sudah tidak dapat diatasi lagi maka dapat timbul Tubular Nekrosis Akut pada ginjal yang selanjutnya terjadi gagal multi organ. dengan feses lembek/cair. Umumnya gejala diare sekretorik timbul dalam beberapa jam setelah makan atau minuman yang terkontaminasi. 5. Sedangkan dengan penggantian cairan yang adekuat. Pada kasus-kasus yang terlambat meminta pertolongan medis. terutama pada usia lanjut dan anak-anak. Karena penularan diare menyebar melalui jalur fekal-oral. Sementara itu. Kehilangan cairan dan kelainan elektrolit merupakan komplikasi utama. dan memberikan terapi definitive. perawatan yang mendukung. penularannya dapat dicegah dengan menjaga higiene pribadi yang baik. 2.atau tanpa nyeri/kejang perut. Kita sebagai perawat dapat menerapkan asuhan keperawatan pada klien yang menderita Gastroenteritris Akut secara tepat.2 SARAN 1. Diharapkan pembaca dapat mengaplikasikan tindakan pencegahan untuk menghindari penyakit Gastroenteritris Akut ini. Diharapkan makalah ini dapat digunakan sebagai panduan bagi semua pihak yang terkait. dan terapi antimikrobial jika diindikasikan. prognosis gastroenteritis akut hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal. memberikan terapi simptomatik. sehingga dapat menunjang dalam pengendalian penyakit Gastroenteritris Akut. Haemolityc uremic Syndrome (HUS) adalah komplikasi yang disebabkan terbanyak oleh EHEC.

Jakarta : Balai Penerbit Universitas Indonesia. Camilleri M. Jakarta: EGC. 2005. 2007. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Volume 1 Ed. Guyton.DAFTAR PUSTAKA Ahlquist David A. Fauci. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: EGC Hendarwanto. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. 33 . Sylvia Anderson. Lynda Juall. 6. Braunwald. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Price. 2000. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC. 15th edition. Kasper et all (Editor). 2001. Carpenito-Moyet. 2006. Arthur C.

LAMPIRAN 34 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful