BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Diare akut sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan, tidak saja di negara berkembang tetapi juga di negara maju. Penyakit gastroenteritris atau diare masih sering menimbulkan KLB (Kejadian Luar Biasa) dengan penderita yang banyak dalam waktu yang singkat. Di negara maju walaupun sudah terjadi perbaikan kesehatan dan ekonomi masyarakat tetapi angka insidensi diare infeksi tetap tinggi dan masih menjadi masalah kesehatan. Di Inggris, 1 dari 5 orang menderita diare infeksi setiap tahunnya dan 1 dari 6 orang pasien yang berobat ke praktek umum menderita diare infeksi. Tingginya kejadian diare di negara Barat ini dikarenakan foodborne infections dan waterborne infections yang disebabkan oleh bakteri Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Stafilococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens dan Enterohemorrhagic Escherichia coli (EHEC). Di negara berkembang, diare infeksi menyebabkan kematian sekitar 3 juta penduduk setiap tahun. Di Afrika, anak anak terserang diare infeksi 7 kali setiap tahunnya di banding di negara berkembang lainnya yang mengalami serangan diare hingga 3 kali setiap tahun. Di Indonesia, khususnya di beberapa provinsi yakni Jakarta, Padang, Medan, Denpasar, Pontianak, Makassar dan Batam, penyebab terbanyak dari 2.812 pasien diare yang disebabkan oleh bakteri yang datang ke rumah sakit di provinsi-provinsi tersebut adalah Vibrio cholerae 01, diikuti dengan Shigella spp, Salmonella spp, V. Parahaemoliticus, Salmonella typhi, Campylobacter Jejuni, V. Cholera non-01, dan Salmonella paratyphi A. Hal tersebut berdasarkan hasil analisa yang dilakukan di wilayah tersebut dari tahun 1995 hingga 2001. Berdasarkan uraian di atas tersebut, penulis mengangkat tema

Gastroenteritris Akut sebagai makalah yang digunakan untuk memenuhi tugas patofisiologi yang diberikan oleh dosen pengampu mata kuliah patofisiologi.

1

1.2 TUJUAN

Berdasarkan uraian di atas, maka tujuan dari penulisan makalah ini, yakni: 1. untuk mengetahui tentang definisi Gastroenteritris Akut, 2. untuk mengetahui tentang faktor-faktor penyebab dari timbulnya Gastroenteritris Akut, 3. untuk mengetahui epidemiologi dari penyakit Gastroenteritris Akut khususnya di wilayah Indonesia, 4. untuk mengetahui patogenesis ataupun patofisiologi dari Gastroenteritris Akut, 5. untuk mengetahui manifestasi klinis yang ditimbulkan dari

Gastroenteritris Akut, 6. untuk mengetahui komplikasi yang dapat ditimbulkan setelah Gastroenteritris Akut, 7. untuk mengetahui tentang pencegahan primer, sekunder, maupun tersier dari Gastroenteritris Akut, dan 8. untuk mengetahui penatalaksanaan maupun prognosis dari

Gastroenteritris Akut.

1.3 MANFAAT

Manfaat yang dapat diperoleh dari penulisan makalah ini yakni:
1.

dapat mengetahui tentang definisi Gastroenteritris Akut,

2

2. dapat mengetahui tentang faktor-faktor penyebab dari timbulnya Gastroenteritris Akut, 3. dapat mengetahui epidemiologi dari penyakit Gastroenteritris Akut khususnya di wilayah Indonesia, 4. dapat mengetahui patogenesis ataupun patofisiologi dari

Gastroenteritris Akut, 5. dapat mengetahui manifestasi klinis yang ditimbulkan dari Gastroenteritris Akut, 6. dapat mengetahui komplikasi yang dapat ditimbulkan setelah Gastroenteritris Akut,
7. dapat mengetahui tentang pencegahan primer, sekunder, maupun

tersier dari Gastroenteritris Akut, dan 8. dapat mengetahui penatalaksanaan maupun prognosis dari

Gastroenteritris Akut.

3

Dari berbagai pengertian diatas. penulis dapat menyimpulkan bahwa Gastroenteritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare dengan frekwensi lebih banyak dari biasanya yang disebabkan oleh bakteri. Selain itu.BAB 2 KONSEP PENYAKIT 2. berlangsung kurang dari 14 hari. Berbeda halnya dengan diare kronik yang berlangsung lebih dari 14 hari. Gastroenteritis juga dapat merupakan kondisi dengan karakteristik adanya muntah dan diare yang disebabkan oleh infeksi. Gastroenteritis juga dapat diartikan sebagai buang air besar yang tidak normal atau bentuk tinja yang encer dengan frekwensi yang lebih banyak dari biasanya (FKUI. 1995). 2. gastroenteritis diartikan pula sebagai inflamasi pada daerah lambung dan intestinal yang disebabkan oleh bakteri yang bermacam-macam. Sehingga Gastroenteritis Akut sendiri merupakan diare yang onset gejalanya tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 14 hari.1996).1 DEFINISI Gastroenteritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare dengan atau tanpa disertai muntah (Sowden. gastroenteritis adalah buang air besar encer atau cair lebih dari tiga kali sehari dimana buang air besar encer tersebut dapat atau tanpa disertai lendir dan darah. 1995). virus dan parasit yang patogen.et all. diare akut didefinisikan sebagai pasase tinja yang cair/lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal. virus dan parasit yang patogen (Whaley & Wong’s. Menurut World Gastroenterology Organization Global Guidelines 2005.2 ETIOLOGI 4 . Menurut WHO (1980). 1965). alergi atau keracunan zat makanan (Marlenan Mayers.

2. Adenovirus. T. americanus. T. Shigella flexneri. dan Norwalk virus. Salmonella typhi. Clostridium difficile. tempat dan waktu. Lebih dari 90% diare akut disebabkan karena infeksi. Clostridium perfringens. Vibrio cholera non 01. Kematian karena diare akut di negara berkembang terjadi terutama pada anak-anak berusia kurang dari 5 tahun. Salmonella spp. cholerae.Penyebab dari gastroenteritis akut terdiri dari berbagai macam. sollium. Vibrio parachemolyticus. duodenale. Bakteri Escherichia coli. yakni : Entamoeba hystolitica. Salmonella paratyphi A/B/C. lumbricoides. trichiura. dimana dua pertiga diantaranya tinggal didaerah atau lingkungan yang buruk. Rota virus dan V. 5 . N. Parasit Golongan protozoa. O. Shigella dysentriae. Isospora sp. Streptococcus spp. 3. Virus terdiri dari Rotavirus. T. Vibrio cholerae 01 dan 0139. Cacing: A. A. Pola mikroorganisme penyebab gastroenteritis akut berbeda-beda berdasarkan umur. bahan-bahan toksik. Trichomonas hominis. sedangkan sekitar 10% karena sebabsebab lain antara lain obat-obatan. saginata. Coccidosis. vermicularis. gastroenteritis akut karena infeksi sebagai penyebab kematian pada lebih dari 3 juta penduduk dunia. Helicobacter jejuni. 2. Giardia lamblia. Campylobacter (Helicobacter) jejuni.3 EPIDEMIOLOGI Pada tahun 1995. Salmonella sp. Di negara maju penyebab paling sering dikarenakan infeksi dari Norwalk virus. iskemik dan sebagainya. sedangkan penyebab paling sering di negara berkembang adalah Enterotoxicgenic Escherichia coli (ETEC). Staphlyllococcus spp. Gastroenteritis akut karena infeksi dapat ditimbulkan oleh: 1. Yersinia intestinalis.

Data dari Centers for Disease Control and Prevention (CDC) menunjukkan bahwa infeksi karena Salmonella. Beberapa faktor epidemiologis penting dipandang untuk mendekati pasien gastroenteritis akut yang disebabkan oleh infeksi. sehingga tersisa cairan dengan jumlah 150-250 ml yang akan ikut dalam pembentukan tinja. cairan intraluminal yang meningkat menyebabkan terangsangnya usus dan meningkatnya volume. prevalensi diare karena infeksi berkurang. Listeria. Sementara di beberapa rumah sakit di Indonesia. HIV positif atau AIDS. Cairan tersebut berasal dari luar (diet) dan dari dalam tubuh kita (sekresi cairan lambung. empedu dan sebagainya). kurangnya sumber bahan makanan disertai cara penyimpanan yang tak memenuhi syarat. Sejumlah 90% dari cairan tersebut di usus besar akan direabsorbsi. Shigella. tingkat pendidikan yang rendah serta kurangnya fasilitas pelayanan kesehatan. keterbatasan air bersih dalam jumlah maupun distribusinya. 2. penggunaan antibiotik.kumuh dan padat dengan sistem pembuangan sampah yang tidak memenuhi syarat. Sebaliknya bila waktu penghentian makanan di usus terlalu cepat akan menyebabkan gangguan waktu penyentuhan makanan dengan mukosa usus sehingga waktu penyerapan elektrolit. Sementara itu sisanya sebanyak 1500 ml akan memasuki usus besar. dan Yersinia berkurang berkisar 20-30%. Di Amerika Serikat dengan perbaikan sanitasi dan tingkat pendidikan. berpergian. Hal ini tentunya dikarenakan perhatian yang besar atas kebersihan dan keamanan makanan. Faktor-faktor faali yang menyebabkan diare sangat erat hubungannya satu sama lain. 6 . Sebagian besar (75-85%) dari jumlah tersebut akan direabsorbsi kembali di usus halus. Escherichia coli.4 PATOGENESIS PATOFISIOLOGI Cairan sebanyak kurang lebih 9-10 liter memasuki saluran pencernaan setiap harinya. Makanan atau minuman terkontaminasi. merupakan petunjuk penting dalam mengidentifikasi pasien beresiko tinggi untuk gastroenteritis akut akibat infeksi. misalnya saja. data menunjukkan diare akut akibat infeksi masih menduduki peringkat pertama. air dan zat-zat lain menjadi terganggu. sehingga motilitas usus meningkat.

Bakteri non invasif misalnya V. Kuman tersebut dapat membentuk koloni-koloni yang juga dapat menginduksi diare. C. Penurunan keasaman lambung pada infeksi Shigella terbukti dapat menyebabkan serangan infeksi yang lebih berat dan menyebabkan kepekaan lebih tinggi terhadap infeksi oleh V. aureus. kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan di usus halus. Percobaan lain membuktikan bahwa bila lumen usus dirangsang oleh suatu toksoid berulang kali. Hipomotilitas usus pada infeksi usus akan memperlambat waktu diare dan gejala penyakit. terdiri atas faktor-faktor daya tangkis atau lingkungan intern traktus intestinalis seperti keasaman lambung. Enterotoksigenik E. Stap. Faktor kausal yang mempengaruhi patogenesis antara lain adalah daya lekat dan penetrasi yang dapat merusak sel mukosa. B. dan enzim pencernaan. Patogenesis diare yang disebabkan infeksi bakteri diklasifikasikan menjadi: a. serta mengurangi absorbsi elektrolit. coli (ETEC). motilitas usus. sekresi mukosa.Hal umum yang perlu diperhatikan pada keadaan gastroenteritis akut karena infeksi adalah faktor kausal (agent) dan faktor penjamu (host). cholera 01 atau 0139. cereus. Pada diare tipe ini disebabkan oleh bakteri yang memproduksi enterotoksin yang bersifat tidak merusak mukosa. Faktor penjamu adalah kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut. imunitas dan juga mencakup lingkungan mikroflora usus. cholera non 01. cholera eltor mengeluarkan toksin yang terikat pada mukosa usus halus 15-30 menit sesudah diproduksi dan enterotoksin ini mengakibatkan kegiatan yang berlebihan 7 . V. Aeromonas spp. akan terjadi sekresi antibodi. Selain itu juga akan mengurangi kecepatan eliminasi sumber infeksi. Infeksi Non-Invasif Diare yang disebabkan oleh bakteri non invasif disebut juga diare sekretorik atau watery diarrhea.. V. Peran imunitas dibuktikan dengan didapatkannya frekuensi pasien giardiasis pada mereka yang kekurangan IgA. cholera. perfringens. Demikian pula diare yang terjadi pada penderita HIV/AIDS karena gangguan imunitas.

C. LT bekerja secara cepat terhadap mukosa usus halus tetapi hanya memberikan stimulasi yang terbatas terhadap enzim adenilat siklase.. perfringens tipe C. Entamoeba histolytica. sehingga meningkatkan kadar adenosin 3′. dan Cl-). Keadaan ini disebut sebagai diare sekretorik isotonik voluminial (watery diarrhea). P. Infeksi Invasif Diare yang disebabkan bakteri enterovasif disebut sebagai diare Inflammatory.Nikotinamid Adenin Dinukleotid pada dinding sel usus. H2O.dan HCO3-. V. Glukosa tersebut diserap bersama air. coli (EIEC). C. Na+ dan K+) dapat dikompensasi oleh meningkatnya absorbsi ion Na (diiringi oleh H2O.5′-siklik mono phospat (siklik AMP) dalam sel yang menyebabkan sekresi aktif anion klorida ke dalam lumen usus yang diikuti oleh air. parahaemolyticus. difficile.. karena itu keluarnya ion Cl. b. Inilah dasar terapi oralit per oral pada kolera. Shigella spp. shigelloides. Kompensasi ini dapat dicapai dengan pemberian larutan glukosa yang diabsorbsi secara aktif oleh dinding sel usus. ion bikarbonat. cholerae. Sifat diarenya sekretorik eksudatif. coli lebih ringan dibandingkan diare yang disebabkan V. Salmonella spp. Campylobacter spp. sekaligus diiringi oleh ion Na+.(disertai ion HCO3-. jejuni. Diare terjadi disebabkan kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan ulserasi. Cl. Namun demikian mekanisme absorbsi ion Na melalui mekanisme pimpa Na tidak terganggu. HCO3-. Secara klinis dapat ditemukan diare berupa air seperti cucian beras dan keluar secara deras dan banyak (voluminous). Bakteri invasif misalnya: Enteroinvasive E. ETEC mengeluarkan 2 macam enterotoksin ialah labile toxin (LT) dan stable toxin (ST). K+. kation natrium dan kalium. Clostridium perfringens (tipe A) yang sering menyebabkan keracunan makanan menghasilkan enterotoksin yang bekerja mirip enterotoksin kolera yang menyebabkan diare yang singkat dan dahsyat. K+. C. Cairan diare dapat bercampur dengan lendir dan 8 . Dengan demikian jelas bahwa diare yang disebabkan E. Yersinia.

Diare akut karena infeksi bakteri yang mengandung atau memproduksi toksin akan menyebabkan diare sekretorik (watery diarrhea) dengan gejala-gejala antara lain: mual. Penularan dapat juga berupa transmisi dari manusia ke manusia melalui udara (droplet infection) misalnya: rota virus. lidah kering. muntah. Kehilangan cairan akan menyebabkan individu atau penderita akan merasa haus.5 MANIFESTASI KLINIS (TANDA DAN GEJALA) Penularan diare akut karena infeksi melalui transmisi fekal oral langsung dari penderita diare atau melalui makanan/minuman yang terkontaminasi bakteri patogen yang berasal dari tinja manusia/hewan atau bahan muntahan penderita. tekanan darah menurun 9 . Penurunan ini akan merangsang pusat pernapasan sehingga frekuensi napas menjadi lebih cepat dari biasa (pernapasan Kussmaul). kehilangan bikarbonat akan menyebabkan perbandingan bikarbonat dan asam karbonat berkurang yang menyebabkan penurunan pH darah. Gangguan kardiovaskular pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi yang cepat lebih dari 120x/menit. atau melalui aktivitas seksual kontak oralgenital atau oral-anal.darah. berat badan berkurang. turgor kulit turun. dengan atau tanpa demam yang umumnya ringan disertai atau tanpa nyeri/kejang perut. Walau demikian infeksi oleh kuman-kuman ini dapat juga bermanifestasi sebagai suatu diare sekretorik. Keluhan dan gejala ini disebabkan karena deplesi air yang isotonik. tulang pipi menonjol. Umumnya gejala diare sekretorik timbul dalam beberapa jam setelah makan atau minuman yang terkontaminasi. Diare sekretorik yang berlangsung beberapa waktu tanpa penanggulangan medis yang adekuat dapat menyebabkan kematian karena kekurangan cairan yang mengakibatkan renjatan hipovolemik atau karena gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang lanjut. mata menjadi cekung. Pada pemeriksaan tinja biasanya akan didapatkan sel-sel eritrosit dan leukosit. 2. Reaksi ini adalah usaha badan untuk mengeluarkan asam karbonat agar pH darah dapat kembali normal. serta suara menjadi serak. dengan feses lembek/cair. Sementara itu.

dan toksik renjatan sindrom. akan terjadi kepincangan pada pembagian darah dengan pemusatan darah yang lebih banyak dalam sirkulasi paru-paru. Kehilangan elektrolit melalui feses potensial mengarah ke hipokalemia dan asidosis metabolik. muka pucat. Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun drastic dan akan menyebabkan timbulnya anuria.6 KOMPLIKASI Kehilangan cairan dan kelainan elektrolit merupakan komplikasi utama. terutama pada usia lanjut dan anak-anak. dan konjungtivitis) yang dapat disebabkan oleh Salmonella. pada diare akut juga dapat timbul adanya aritmia jantung. Observasi ini penting sekali karena dapat menyebabkan edema paru pada pasien yang menerima rehidrasi cairan intravena tanpa alkali. dugaan terhadap bakteri penyebab dapat diperkirakan berdasarkan anamnesis makanan atau minuman dalam beberapa jam atau hari terakhir. 10 . Pada diare akut karena infeksi. listeriosis. ujung-ujung eksterimitas dingin. yang dapat mengakibatkan gagal ginjal akut. Bila keadaan ini tidak segera diatasi akan timbul penyulit berupa nekrosis tubulus ginjal akut. Bakteri yang invasif akan menyebabkan diare yang disebut sebagai diare inflamasi dengan gejala mual. Yersinia dapat menginvasi mukosa ileum terminalis dan kolon bagian proksimal. muntah dan demam yang tinggi. 2. Karena kehilangan kalium. dan Yersinia. Pada diare akut karena kolera kehilangan cairan secara mendadak sehingga terjadi shock hipovolemik yang cepat. dengan nyeri abdomen disertai nyeri tekan di regio titik Mc. Diare akut karena infeksi dapat disertai gejala-gejala sistemik lainnya seperti Reiter’s syndrome (arthritis. disertai nyeri perut. Shigella. uretritis. Sedangkan keadaan asidosis metabolik menjadi lebih berat.sampai tidak terukur. tenesmus. dan kadang sianosis. Diare akut dapat juga sebagai gejala utama beberapa infeksi sistemik antara lain hepatitis virus akut. dan anamnesis/observasi bentuk diare. Pasien mulai gelisah. Shigella dapat menyebabkan hemolytic-uremic syndrome. Campylobacter.Burney dengan gejala seperti apendisitis akut. legionellosis. diare disertai darah dan lendir.

harus diperingatkan untuk tidak menelan air. maka hal ini harus diberikan perhatian khusus. air yang digunakan untuk membersihkan makanan. atau air yang digunakan untuk memasak harus disaring dan diklorinasi. Shigella. saringan. 2. tetapi penggunaan antibiotik untuk terjadinya HUS masih kontroversi. Risiko HUS akan meningkat setelah infeksi EHEC dengan penggunaan obat anti diare.Pada kasus-kasus yang terlambat meminta pertolongan medis. sehingga syok hipovolemik yang terjadi sudah tidak dapat diatasi lagi maka dapat timbul Tubular Nekrosis Akut pada ginjal yang selanjutnya terjadi gagal multi organ. Pasien dengan HUS menderita gagal ginjal. Air minum. atau olahan) sebelum dikonsumsi. atau Yersinia spp. Hanya produk susu yang dipasteurisasi dan jus yang boleh dikonsumsi. Artritis pasca infeksi dapat terjadi beberapa minggu setelah penyakit diare karena Campylobakter. anemia hemolisis. Karena makanan dan air merupakan penularan yang utama. Semua daging dan makanan laut harus dimasak. Jika ada kecurigaan tentang keamanan air atau air yang tidak dimurnikan yang diambil dari danau atau air. dan trombositopeni 12-14 hari setelah diare. Komplikasi ini dapat juga terjadi bila penanganan pemberian cairan tidak adekuat sehingga tidak tecapai rehidrasi yang optimal. Salmonella. Semua buah dan sayuran harus dibersihkan menyeluruh dengan air yang bersih (air rebusan. harus direbus dahulu beberapa menit sebelum dikonsumsi. Ketika berenang di danau atau sungai. Wabah EHEC terakhir berhubungan dengan meminum jus apel yang 11 . DAN TERSIER Karena penularan diare menyebar melalui jalur fekal-oral.7 PENCEGAHAN PRIMER. penularannya dapat dicegah dengan menjaga higiene pribadi yang baik. Sementara itu. Limbah manusia atau hewan yang tidak diolah tidak dapat digunakan sebagai pupuk pada buah-buahan dan sayuran. dan hewan ternak harus terjaga dari kotoran manusia. SEKUNDER. Haemolityc uremic Syndrome (HUS) adalah komplikasi yang disebabkan terbanyak oleh EHEC. Kotoran manusia harus diasingkan dari daerah pemukiman. Ini termasuk sering mencuci tangan setelah keluar dari toilet dan khususnya selama mengolah makanan.

dan durasi imunitasnya lebih panjang. hanya memerlukan 1 dosis dan memberikan efek samping yang lebih sedikit. hanya diperlukan 1 kapsul setiap dua hari selama 4 kali dan memberikan efikasi yang mirip dengan dua vaksin lainnya. Vaksinasi cukup menjanjikan dalam mencegah diare infeksius.tidak dipasteurisasi yang dibuat dari apel terkontaminasi. Vaksin oral kolera terbaru lebih efektif. meskipun jumlah kaliumnya lebih rendah bila dibandingkan dengan kadar kalium cairan tinja. Vaksin kolera parenteral kini tidak begitu efektif dan tidak direkomendasikan untuk digunakan.8 PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan gastroenteritis akut karena infeksi pada orang dewasa terdiri atas: 1. boleh diberkan cairan NaCl isotonik. setelah jatuh dan terkena kotoran ternak. Pada keadaan diare akut awal yang ringan.5% 50 ml pada setiap satu liter infus NaCl isotonik. vaksin yang tersedia adalah untuk V. Vaksin tipoid parenteral yang lama hanya 70 % efektif dan sering memberikan efek samping. yaitu: Jenis cairan yang hendak digunakan. dan demam tipoid. 12 . Vaksin parenteral terbaru juga melindungi 70 %. Pada prinsipnya jumlah cairan yang hendak diberikan sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari badan. Vaksin tipoid oral telah tersedia. tetapi efektivitas dan ketersediaan vaksin sangat terbatas. Asidosis akan dapat diatasi dalam 1-4 jam. Jumlah cairan yang hendak diberikan. Sebaiknya ditambahkan satu ampul Na bikarbonat 7. Apabila tidak tersedia cairan ini. Pada saat ini. yang dapat diminum sebagai usaha awal agar tidak terjadi rehidrasi dengan berbagai akibatnya. 2. Pada saat ini cairan RL merupakan cairan pilihan karena tersedia cukup banyak di pasaran. Rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan Ada hal yang penting diperhatikan agar dapat memberikan rehidrasi yang cepat dan akurat. colera. tersedia di pasaran cairan/bubuk oralit.

Dehidrasi sedang. kebutuhan cairan 10% X KgBB Metode Daldiyono berdasarkan keadaan klinis yang diberikan penilaian/skor sebagai berikut: Pemeriksaan Skor: Rasa haus/muntah Suara serak Kesadaran apatis Kesadaran somnolen.Dehidrasi berat. kebutuhan cairan 5% X KgBB . sopor atau koma Tekanan darah sistolik 60-90 mmHg Tekanan darah sistolik < 60 mmHg Frekwensi Nadi > 120 x/menit Frekwensi nafas > 30 x/menit Turgor kulit menurun Facies cholerica/wajah keriput 2 13 1 2 1 2 1 2 1 1 1 .Dehidrasi ringan.025 x BB (Kg) x 4 ml Metode Pierce berdasarkan kriteria klinis: .Kehilangan cairan dari badan dapat dihitung dengan memakai cara: BJ Plasma dengan memakai rumus: Kebutuhan cairan: BJ Plasma – 1. kebutuhan cairan 8% X KgBB .

Memberikan terapi simptomatik 14 .Ekstremitas dingin Washer’s woman’s hand Sianosis Umur 50-60 tahun Umur > 60 tahun 1 1 2 -1 -2 Kebutuhan cairan = Skor x 10% x BB (Kg) x 1 Liter Jalan masuk atau cara pemberian cairan. Jika sediaan secara komersial tidak ada. didasarkan kepada kehilangan cairan selama 2 jam pemberian cairan rehidrasi inisial sebelumnya. dan 2 – 4 sendok makan gula per liter air. Cairan per oral juga digunakan untuk mempertahankan hidrasi setelah rehidrasi inisial. Dua pisang atau 1 cangkir jus jeruk diberikan untuk mengganti kalium. cairan rehidrasi oral pengganti dapat dibuat dengan menambahkan ½ sendok teh garam. 3. Jadwal pemberian cairan. Tujuannya jelas agar tercapai rehidrasi optimal secepat mungkin.5 gr Na bikarbonat dan 1. rehidrasi diharapkan lengkap pada akhir jam ke-3. Pemberian cairan pada orang dewasa dapat melalui oral dan intravena. 2. Untuk pemberian per oral diberikan larutan oralit yang komposisinya berkisar antara 20 gr glukosa. 2.5 gr NaCl. Untuk jadwal rehidrasi inisial yang dihitung dengan rumus BJ plasma atau sistem skor Daldiyono diberikan dalam waktu 2 jam. Cairan seperti itu tersedia secara komersial dalam paket-paket yang mudah disiapkan dengan mencampurkan dengan air. ½ sendok teh baking soda.5 gr KCl per liter air. Jadwal pemberian cairan tahap kedua yakni untuk jam ke-3.

Kelompok opiate Dalam kelompok ini tergolong kodein fosfat. Bila diare akut dengan gejala demam dan sindrom disentri obat ini tidak dianjurkan. d. Efek kelompok obat tersebut meliputi penghambatan propulsi.Obat anti diare dapat diklasifikasikan yakni: a. loperamid HCl serta kombinasi difenoksilat dan atropin sulfat (lomotil). Kelompok absorbent Arang aktif. Perbaikan fungsi akan menormalkan sekresi dari elektrolit sehingga keseimbangan cairan dapat dikembalikan secara normal. atau smektit diberikan atas dasar argumentasi bahwa zat ini dapat menyeap bahan infeksius atau toksin-toksin. Melalui efek tersebut maka sel mukosa usus terhindar kontak langsung dengan zat-zat yang dapat merangsang sekresi elektrolit. Penggunaan kodein adalah 15-60mg 3x sehari. bismut subsalisilat. Zat Hidrofilik 15 . loperamid 2 – 4 mg/ 3 – 4x sehari dan lomotil 5mg 3 – 4 x sehari. b. attapulgit aktif. Kelompok antisekresi selektif Terobosan terbaru dalam milenium ini adalah mulai tersedianya secara luas racecadotril yang bermanfaat sekali sebagai penghambat enzim enkephalinase sehingga enkephalin dapat bekerja kembali secara normal. c. peningkatan absorbsi cairan sehingga dapat memperbaiki konsistensi feses dan mengurangi frekwensi diare.Bila diberikan dengan cara yang benar obat ini cukup aman dan dapat mengurangi frekwensi defekasi sampai 80%. pektin. kaolin. Di Indonesia saat ini tersedia di bawah nama Hidrasec sebagai generasi pertama jenis obat baru anti diare yang dapat pula digunakan lebih aman pada anak.

S. 3. Memberikan terapi definitive Pemberian antibotik secara empiris jarang diindikasikan pada diare akut infeksi.Ekstrak tumbuh-tumbuhan yang berasal dari Plantago oveta. Psyllium. Coptidis dan Catechu dapat membentuk kolloid dengan cairan dalam lumen usus dan akan mengurangi frekwensi dan konsistensi feses tetapi tidak dapat mengurangi kehilangan cairan dan elektrolit. Karaya (Strerculia). Pemberian antibiotik di indikasikan pada: pasien dengan gejala dan tanda diare infeksi seperti demam. diare pada pelancong. aureus: Kloramfenikol 4 x 500 mg/hr 16 . feses berdarah. bila mengalami peningkatan jumlahnya di saluran cerna akan memiliki efek yang positif karena berkompetisi untuk nutrisi dan reseptor saluran cerna. Ispraghulla. Probiotik Kelompok probiotik yang terdiri dari Lactobacillus dan Bifidobacteria atau Saccharomyces boulardii. dan pasien immunocompromised. Pemakaiannya adalah 5-10 cc/ 2x sehari dilarutkan dalam air atau diberikan dalam bentuk kapsul atau tablet. Syarat penggunaan dan keberhasilan mengurangi atau menghilangkan diare harus diberikan dalam jumlah yang adekuat. mengurangi ekskresi dan kontaminasi lingkungan. Terapi kausal dapat diberikan pada infeksi: V. persisten atau penyelamatan jiwa pada diare infeksi. kemudian 2 x 2 tab selama 6 hari atau kloramfenikol 4 x 500 mg/hr selama 7 hari atau golongan Fluoroquinolon. kolera El Tor: Tetrasiklin 4 x 500 mg/hr selama 3 hari atau kortimoksazol dosis awal 2 x 3 tab. ETEC: Trimetoprim-Sulfametoksazole atau Kuinolon selama 3 hari. leukosit pada feses. karena 40% kasus diare infeksi sembuh kurang dari 3 hari tanpa pemberian anti biotik.

Pengecualiannya pada infeksi EHEC dengan mortalitas 1. anak: 30-50 mg/kgBB/hr dalam dosis terbagi selama 5-7 hari atau Ciprofloxacin 2 x 500 mg/hr selama 5-7 hari.0 %. Di Amerika Serikat. mortalitas berhubungan dengan diare akut karena infeksi < 1. 2. Balantidiasis: Tetrasiklin 3 x 500 mg/hr selama 10 hari Virus: simptomatik dan suportif. Giardiasis: Quinacrine 3 x 100 mg/hr selama 1 minggu atau Chloroquin 3 x 100 mg/hr selama 5 hari.9 PROGNOSIS Dengan penggantian cairan yang adekuat.- Salmonella Typhi: Obat pilihan Kloramfenikol 4 x 500 mg/hr selama 2 minggu atau Sefalosporin generasi 3 yang diberikan secara IV selama 7-10 hari. morbiditas dan mortalitas ditujukan pada anak-anak dan pada lanjut usia. 17 . dewasa: 3 x 500 mg atau 4 x 250 mg. Amoebiasis: 4 x 500 mg/hr selama 3 hari atau Tinidazol dosis tunggal 2 g/hr selama 3 hari. atau Ciprofloksasin 2 x 500 mg selama 14 hari. Helicobacter jejuni (C. prognosis gastroenteritis akut hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal. - Salmonella non Typhi: Trimetoprim-Sulfametoksazole atau ciprofloxacin atau norfloxacin oral 2 kali sehari selama 5 – 7 hari. dan terapi antimikrobial jika diindikasikan. perawatan yang mendukung. Seperti kebanyakan penyakit. Shigellosis: Ampisilin 4 x 1 g/hr atau Kloramfenikol 4 x 500 mg/hr selama 5 hari.2 % yang berhubungan dengan sindrom uremik hemolitik. jejuni): Eritromisin.

BAB 3 PATHWAY 3.1 PATOFISIOLOGI GAMBARAN PENYAKIT SECARA MENYELURUH 18 .

1992 terdiri dari beberapa cakupan yakni: 1. yakni pengkajian. frekuensi BAB lebih dari 4 kali dengan konsistensi tinja encer. ubun-ubun besar cekung. berat badan menurun. diagnosis keperawatan. muntah. implementasi dan evaluasi. observasi. Riwayat kesehatan masa lalu. 3. Kelima proses keperawatan yang terkait dengan Gastroenteritris Akut sendiri dijelaskan di bawah ini. 19 . Sementara itu. Proses keperawatan tersebut terdiri dari lima hal. Pada bayi. anoreksia kemudian timbul diare. Pengkajian Pengkajian yang sistematis meliputi pengumpulan data. analisa data dan perumusan masalah. tonus dan turgor kulit berkurang. Pengkajian data menurut Cyndi Smith Greenberg. Riwayat keperawatan ini terkait dengan gejala awal dari serangan dan keluhan utama klien. Gejala awal serangan yang terjadi dapat berupa gelisah. dan psikal assessment. Pengumpulan data diperoleh dengan cara intervensi. keluhan utama yakni berupa faeces semakin cair. Riwayat keperawatan. Riwayat penyakit yang diderita dan riwayat pemberian imunisasi.1 IMPLIKASI PATOFISIOLOGI PENYAKIT DALAM BIDANG KEPERAWATAN Implikasi dalam bidang keperawatan mencakup proses keperawatan itu sendiri.BAB 4` IMPLIKASI DALAM BIDANG KEPERAWATAN 4. 2. intervensi. yaitu: 1. selaput lendir mulut dan bibir kering. Identitas klien. bila kehilangan banyak air dan elektrolit terjadi gejala dehidrasi. suhu tubuh meningkat.

Kebutuhan dasar. c) Pola tidur dan istirahat akan terganggu karena adanya distensi abdomen yang akan menimbulkan rasa tidak nyaman. Perawatan akan menjadi stressor bagi klien maupun bagi keluarga. serta pernapasan yang cukup cepat. Kecemasan akan meningkat jika keluarga tidak mengetahui prosedur dan pengobatan pada anggota keluarga mereka yang terkena diare. Pemeriksaan fisik. perkusi. Riwayat psikososial keluarga. kesadaran composmentis sampai koma. mereka cenderung akan bereaksi dengan marah dan merasa bersalah. anoreksia yang dapat menyebabkan penurunan berat badan pasien. nadi cepat dan lemah. dan auskultasi. 5. muntah. 6. 20 . suhu tubuh tinggi. e) Aktivitas klien tentunya akan terganggu karena kondisi tubuh yang lemah dan adanya nyeri akibat distensi abdomen. sedangkan BAK sedikit bahkan jarang. d) Pola hygiene terkait dengan kebiasaan mandi klien setiap harinya. palpasi. a) Pemeriksaan psikologis terdiri dari keadaan umum tampak lemah. mencakup: inspeksi. Hal ini diawali dengan mual. Pada klien yang menderita Gastroenteritris Akut tentunya terjadi perubahan dalam pemenuhan kebutuhan dasarnya.4. b) Pemeriksaan sistematik. b) Pola nutrisi pada klien akan mengalami perubahan pula. a) Pola eliminasi pada klien akan mengalami perubahan yaitu BAB lebih dari 4 kali sehari. Setelah menyadari penyakit yang diderita oleh anggota keluarga mereka.

didapatkan terdengarnya bising usus. d) Pemeriksaan penunjang. pemeriksaan darah lengkap dan duodenum intubation dapat dilakukan untuk mengetahui penyebab secara kuantitatif dan kualitatif. Inspeksi Mata cekung. 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan muntah dan gangguan pencernaan akibat inflamasi. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan haluaran urine yang berlebihan. 2. 3.1. Palpasi. Auskultasi. 21 . selaput lendir. Perkusi. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi dan frekuensi BAB yang berlebihan. serta anus yang kemerahan. 4. didapatkan data bahwa turgor kulit kurang elastik. Pada klien yang diare tentunya akan mengalami gangguan fisiologis seperti dehidrasi sehingga terjadi penurunan berat badan. 2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang dapat terjadi pada klien yang mengalami Gastroenteritris Akut antara lain: 1. 2. c) Pemeriksaan tingkat tumbuh kembang. Pemeriksaan tinja. mulut dan bibir kering. berat badan menurun. ditandai adanya distensi abdomen. ubun-ubun besar.

5. Ansietas berhubungan dengan prosedur penanganan yang menakutkan. prognosis dan pengobatan. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit. 22 .4. Gangguan kenyamanan nyeri berhubungan dengan distensi abdomen. 6.

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi cairan serta pemeriksaan laboratorium dari elektrolit klien 7. Kaji tanda-tanda dehidrasi 3. cairan seimbang. Intervensi : 1. mukosa mulut dan bibir lembab. Pantau asupan: pastikan sedikitnya 1500ml cairan per oral setiap 24 jam 5. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan haluaran urine yang berlebihan. Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian cairan rendah sodium 8. Intervensi Keperawatan Diagnosa 1. Tujuan : Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi teratasi 23 . Kaji tanda-tanda vital 2. teh.3. Tujuan : Kekurangan volume cairan teratasi. Pantau adanya penurunan berat jenis urine 6. Beri cairan kesukaan dalam batasan diet 4. Pantau haluaran: pastikan sedikitnya 1000-1500 ml/24 jam. Kriteria hasil : Tanda-tanda dehidrasi tidak ada. Ajarkan bahwa kopi. jus buah anggur menyebabkan dieresis dan dapat memperberat kehilangan cairan Diagnosa 2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan muntah dan gangguan pencernaan akibat inflamasi.

24 .Kriteria hasil : Intake nutrisi klien meningkat. serta mual maupun muntah tidak ada. diet habis 1 porsi yang disediakan.

Tujuan : Gangguan integritas kulit teratasi Kriteria hasil : Integritas kulit kembali normal. Berikan diet dalam kondisi hangat dan porsi kecil tapi sering 7. dan auskultasi) 6. Pertahankan kelembaban kulit klien 4. Diagnosa 3 Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi dan frekuensi BAB yang berlebihan. Cuci area yang kemerahan dengan lembut menggunakan sabun ringan. pantau hasil pemeriksaan laboratorium 3. tanda-tanda infeksi tidak ada Intervensi : 1. Lakukan pemerikasaan fisik abdomen (inspeksi.Intervensi : 1. perkusi. Bilas seluruh area dengan bersih untuk menghilangkan sabun dan keringkan 25 . palpasi. Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat. Identifikasikan derajat dekubitus yang dialami klien 2. Kolaborasi dengan tim gizi dalam penentuan diet klien. Kaji faktor penyebab gangguan pemenuhan nutrisi 5. Kaji status dekubitus 3. iritasi tidak ada. Timbang berat badan klien setiap hari. Negosiasikan dengan klien tujuan asupan untuk setiap kali makan dan makan makanan kecil 4. Kaji pola nutrisi klien dan perubahan yang terjadi 2.

Kaji tanda-tanda vital 2. ekspresi wajah tenang Intervensi : 1. Kaji tingkat rasa nyeri pada klien 3. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi antifungi sesuai indikasi. Timbang BB setiap hari dan tentukan kadar albumin serum setiap minggu untuk memantau status. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit. Tingkatkan asupan protein dan karbohidrat untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen positif. Diagnosa 4. Atur posisi yang nyaman bagi klien 4. Beri kompres hangat pada daerah abdomen 5. Masase dengan lembut kulit sehat di sekitar area yang sakit untuk merangsang sirkulasi. prognosis dan pengobatan. Lindungi permukaan kulit yang sehat. Ajarkan tindakan pereda nyeri noninvasif pada klien Diagnosa 5. Jangan lakukan masase area jika tampak kemerahan 6. 8. Bicarakan dengan klien dan keluarga mengenai penggunaan terapi distraksi serta metode pereda nyeri lain 6. Oleskan lapisan tipis cairan capolymer skin sealant 7. 7. Tujuan : Pengetahuan keluarga meningkat 26 . Gangguan kenyamanan nyeri berhubungan dengan distensi abdomen. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi analgetik sesuai indikasi. Tujuan : Nyeri dapat teratasi Kriteria hasil : Nyeri dapat berkurang atau hilang.5.

ekspresi wajah tenang. keluarga tidak banyak bertanya lagi tentang proses penyakit klien. 27 .Kriteria hasil : Keluarga klien mengerti dengan proses penyakit klien.

berat atau panic 2. Anjurkan pada keluarga untuk selalu mendampingi klien 9.Intervensi : 1. Kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang proses penyakit klien 3. sedang. Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertanya bila terdapat hal-hal yang belum di mengerti 5. Diagnosa 6. Batasi kontak dengan orang lain yang juga mengalami cemas 5. Kaji hal yang disukai klien 7. Buat jadwal kontak dengan klien 6. Jelaskan tentang proses penyakit klien dengan melalui pendidikan kesehatan 4. ringan. tekanan darah dan frekuensi pernapasan klien normal Intervensi : 1. Kaji factor pencetus cemas 3. Kaji tingkat kecemasan klien . Libatkan keluarga dalam pemberian tindakan pada klien. Ajarkan penghentian ansietas untuk digunakan bila situasi yang menimbulkan stress tidak dapat dihindari 28 . Tujuan : Ansietas pada klien teratasi Kriteria hasil : Klien tidak gelisah. Singkirkan stimulasi yang berlebihan. Ansietas berhubungan dengan prosedur penanganan yang menakutkan. Libatkan keluarga dalam setiap tindakan 8. Beri kenyamanan dan ketentraman hati 4. Kaji tingkat pendidikan keluarga klien 2. frekuensi jantung.

c. Pengetahuan keluarga meningkat. Volume cairan normal sesuai kebutuhan. 5. Ansietas pada klien teratasi 4. Pendidik 29 . Integritas kulit kembali normal. Implementasi Implementasi yang dilakukan oleh perawat dalam menangani klien yang menderita Gastroenteritris Akut tentunya sesuai dengan intervensi atau rencana tindakan yang telah dibahas sebelumnya. f. e. Namun dalam pendokumentasian implementasi keperawatan. d. yakni: a. Rasa nyaman terpenuhi.2 PERANAN KEPERAWATAN 1. b. 2. Pelaksana keperawatan (care giver) Perawat memberikan bantuan secara langsung pada klien dengan masalah Gastroenteritris Akut. Kebutuhan nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan tubuh. digunakan kata kerja bukan kata perintah seperti pada intervensi keperawatan. Evaluasi Evaluasi dari keseluruhan proses keperawatan dengan klien yang menderita Gastroenteritris Akut tentunya untuk mencapai hal-hal di bawah ini yang sesuai dengan respon yang diberikan klien atas timbulnya penyakit tersebut. seperti dalam pemenuhan kebutuhan dasar klien. serta pelaksanaan manajemen nyeri pada klien.4.

Konsultan Perawat sebagai narasumber bagi keluarga dalam mengatasi masalah kenyamanan maupun keamanan.Perawat perlu memberikan pendidikan kesehatan kepada klien dan keluarga agar klien dan keluarganya dapat memahami cara mengatasi masalah penyakit. Pengawas Kesehatan Perawat harus melakukan home visit atau kunjungan ke rumah klien secara teratur untuk mengidentifikasi atau melakukan pengkajian tentang proses rehabilitasi klien dari Gastroenteritris Akut yang klien derita sebelumnya. 30 . tindakan pencegahan maupun penanganan yang dilakukan oleh petugas kesehatan. Perawat harus bersikap terbuka dan dapat dipercaya. Keluarga dapat meminta nasehat pada perawat sehingga terjalin hubungan antara perawat dan keluarga yang baik. 3. 5. 4. Kolaborasi Perawat juga harus bekerja sama dengan lintas program maupun secara lintas sektoral dalam pemenuhan kebutuhan dasar serta penyembuhan penyakit yang dialami klien.

Beberapa faktor epidemiologis penting dipandang untuk mendekati pasien gastroenteritis akut yang disebabkan oleh infeksi.BAB 5 PENUTUP 5. dengan atau tanpa demam yang umumnya ringan disertai 31 . muntah. Hal umum yang perlu diperhatikan pada keadaan gastroenteritis akut karena infeksi adalah faktor kausal (agent) dan faktor penjamu (host). Penyebab dari gastroenteritis akut terdiri dari berbagai macam.vvirus dan parasit yang patogen. Sehingga Gastroenteritis Akut sendiri merupakan diare yang onset gejalanya tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 14 hari. motilitas usus. dan enzim pencernaan. Lebih dari 90% diare akut disebabkan karena infeksi. Faktor penjamu adalah kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut. penggunaan antibiotik.1 KESIMPULAN Gastroenteritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare dengan frekwensi lebih banyak dari biasanya yang disebabkan oleh bakteri. iskemik dan sebagainya. sedangkan sekitar 10% karena sebabsebab lain antara lain obat-obatan. sekresi mukosa. Diare akut karena infeksi bakteri yang mengandung atau memproduksi toksin akan menyebabkan diare sekretorik (watery diarrhea) dengan gejala-gejala antara lain: mual. data menunjukkan diare akut akibat infeksi masih menduduki peringkat pertama. Di beberapa rumah sakit di Indonesia. terdiri atas faktor-faktor daya tangkis atau lingkungan intern traktus intestinalis seperti keasaman lambung. Faktor kausal yang mempengaruhi patogenesis antara lain adalah daya lekat dan penetrasi yang dapat merusak sel mukosa. imunitas dan juga mencakup lingkungan mikroflora usus. Makanan atau minuman terkontaminasi. merupakan petunjuk penting dalam mengidentifikasi pasien beresiko tinggi untuk gastroenteritis akut akibat infeksi. Kuman tersebut dapat membentuk koloni-koloni yang juga dapat menginduksi diare. berpergian. bahan-bahan toksik. kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan di usus halus. HIV positif atau AIDS.

Kehilangan cairan dan kelainan elektrolit merupakan komplikasi utama. sehingga dapat menunjang dalam pengendalian penyakit Gastroenteritris Akut. Pada kasus-kasus yang terlambat meminta pertolongan medis. dan terapi antimikrobial jika diindikasikan. Sementara itu. 32 . Karena penularan diare menyebar melalui jalur fekal-oral. terutama pada usia lanjut dan anak-anak. dan memberikan terapi definitive.2 SARAN 1.atau tanpa nyeri/kejang perut. penularannya dapat dicegah dengan menjaga higiene pribadi yang baik. Diharapkan pembaca dapat mengaplikasikan tindakan pencegahan untuk menghindari penyakit Gastroenteritris Akut ini. Umumnya gejala diare sekretorik timbul dalam beberapa jam setelah makan atau minuman yang terkontaminasi. perawatan yang mendukung. 3. 5. memberikan terapi simptomatik. penatalaksanaan gastroenteritis akut karena infeksi pada orang dewasa terdiri atas rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan. Diharapkan makalah ini dapat digunakan sebagai panduan bagi semua pihak yang terkait. Haemolityc uremic Syndrome (HUS) adalah komplikasi yang disebabkan terbanyak oleh EHEC. 2. dengan feses lembek/cair. Kita sebagai perawat dapat menerapkan asuhan keperawatan pada klien yang menderita Gastroenteritris Akut secara tepat. prognosis gastroenteritis akut hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal. Sedangkan dengan penggantian cairan yang adekuat. sehingga syok hipovolemik yang terjadi sudah tidak dapat diatasi lagi maka dapat timbul Tubular Nekrosis Akut pada ginjal yang selanjutnya terjadi gagal multi organ.

2006. 2007. Guyton. Jakarta: EGC Hendarwanto. Jakarta : Balai Penerbit Universitas Indonesia. Price. Carpenito-Moyet. 33 . 6. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Sylvia Anderson. Fauci. Jakarta: EGC. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Lynda Juall. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Arthur C. Camilleri M. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Volume 1 Ed. Jakarta: EGC. Kasper et all (Editor). 2000.DAFTAR PUSTAKA Ahlquist David A. 2005. 15th edition. Braunwald.

LAMPIRAN 34 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful