BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Diare akut sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan, tidak saja di negara berkembang tetapi juga di negara maju. Penyakit gastroenteritris atau diare masih sering menimbulkan KLB (Kejadian Luar Biasa) dengan penderita yang banyak dalam waktu yang singkat. Di negara maju walaupun sudah terjadi perbaikan kesehatan dan ekonomi masyarakat tetapi angka insidensi diare infeksi tetap tinggi dan masih menjadi masalah kesehatan. Di Inggris, 1 dari 5 orang menderita diare infeksi setiap tahunnya dan 1 dari 6 orang pasien yang berobat ke praktek umum menderita diare infeksi. Tingginya kejadian diare di negara Barat ini dikarenakan foodborne infections dan waterborne infections yang disebabkan oleh bakteri Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Stafilococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens dan Enterohemorrhagic Escherichia coli (EHEC). Di negara berkembang, diare infeksi menyebabkan kematian sekitar 3 juta penduduk setiap tahun. Di Afrika, anak anak terserang diare infeksi 7 kali setiap tahunnya di banding di negara berkembang lainnya yang mengalami serangan diare hingga 3 kali setiap tahun. Di Indonesia, khususnya di beberapa provinsi yakni Jakarta, Padang, Medan, Denpasar, Pontianak, Makassar dan Batam, penyebab terbanyak dari 2.812 pasien diare yang disebabkan oleh bakteri yang datang ke rumah sakit di provinsi-provinsi tersebut adalah Vibrio cholerae 01, diikuti dengan Shigella spp, Salmonella spp, V. Parahaemoliticus, Salmonella typhi, Campylobacter Jejuni, V. Cholera non-01, dan Salmonella paratyphi A. Hal tersebut berdasarkan hasil analisa yang dilakukan di wilayah tersebut dari tahun 1995 hingga 2001. Berdasarkan uraian di atas tersebut, penulis mengangkat tema

Gastroenteritris Akut sebagai makalah yang digunakan untuk memenuhi tugas patofisiologi yang diberikan oleh dosen pengampu mata kuliah patofisiologi.

1

1.2 TUJUAN

Berdasarkan uraian di atas, maka tujuan dari penulisan makalah ini, yakni: 1. untuk mengetahui tentang definisi Gastroenteritris Akut, 2. untuk mengetahui tentang faktor-faktor penyebab dari timbulnya Gastroenteritris Akut, 3. untuk mengetahui epidemiologi dari penyakit Gastroenteritris Akut khususnya di wilayah Indonesia, 4. untuk mengetahui patogenesis ataupun patofisiologi dari Gastroenteritris Akut, 5. untuk mengetahui manifestasi klinis yang ditimbulkan dari

Gastroenteritris Akut, 6. untuk mengetahui komplikasi yang dapat ditimbulkan setelah Gastroenteritris Akut, 7. untuk mengetahui tentang pencegahan primer, sekunder, maupun tersier dari Gastroenteritris Akut, dan 8. untuk mengetahui penatalaksanaan maupun prognosis dari

Gastroenteritris Akut.

1.3 MANFAAT

Manfaat yang dapat diperoleh dari penulisan makalah ini yakni:
1.

dapat mengetahui tentang definisi Gastroenteritris Akut,

2

2. dapat mengetahui tentang faktor-faktor penyebab dari timbulnya Gastroenteritris Akut, 3. dapat mengetahui epidemiologi dari penyakit Gastroenteritris Akut khususnya di wilayah Indonesia, 4. dapat mengetahui patogenesis ataupun patofisiologi dari

Gastroenteritris Akut, 5. dapat mengetahui manifestasi klinis yang ditimbulkan dari Gastroenteritris Akut, 6. dapat mengetahui komplikasi yang dapat ditimbulkan setelah Gastroenteritris Akut,
7. dapat mengetahui tentang pencegahan primer, sekunder, maupun

tersier dari Gastroenteritris Akut, dan 8. dapat mengetahui penatalaksanaan maupun prognosis dari

Gastroenteritris Akut.

3

Gastroenteritis juga dapat merupakan kondisi dengan karakteristik adanya muntah dan diare yang disebabkan oleh infeksi. berlangsung kurang dari 14 hari. 2. gastroenteritis adalah buang air besar encer atau cair lebih dari tiga kali sehari dimana buang air besar encer tersebut dapat atau tanpa disertai lendir dan darah. Berbeda halnya dengan diare kronik yang berlangsung lebih dari 14 hari.1 DEFINISI Gastroenteritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare dengan atau tanpa disertai muntah (Sowden. Selain itu. 1995). diare akut didefinisikan sebagai pasase tinja yang cair/lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal. virus dan parasit yang patogen (Whaley & Wong’s. virus dan parasit yang patogen. Sehingga Gastroenteritis Akut sendiri merupakan diare yang onset gejalanya tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 14 hari. Dari berbagai pengertian diatas.2 ETIOLOGI 4 . Menurut World Gastroenterology Organization Global Guidelines 2005. gastroenteritis diartikan pula sebagai inflamasi pada daerah lambung dan intestinal yang disebabkan oleh bakteri yang bermacam-macam. Menurut WHO (1980). 1995).1996). penulis dapat menyimpulkan bahwa Gastroenteritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare dengan frekwensi lebih banyak dari biasanya yang disebabkan oleh bakteri. Gastroenteritis juga dapat diartikan sebagai buang air besar yang tidak normal atau bentuk tinja yang encer dengan frekwensi yang lebih banyak dari biasanya (FKUI.BAB 2 KONSEP PENYAKIT 2. alergi atau keracunan zat makanan (Marlenan Mayers. 1965).et all.

sollium. Salmonella typhi. Shigella dysentriae. vermicularis. Shigella flexneri. lumbricoides. iskemik dan sebagainya. A. Coccidosis. Vibrio cholerae 01 dan 0139. Helicobacter jejuni. N. Salmonella sp. tempat dan waktu. Parasit Golongan protozoa. T. Virus terdiri dari Rotavirus. cholerae.Penyebab dari gastroenteritis akut terdiri dari berbagai macam. trichiura. Kematian karena diare akut di negara berkembang terjadi terutama pada anak-anak berusia kurang dari 5 tahun. Clostridium difficile. Streptococcus spp. dan Norwalk virus. Clostridium perfringens. duodenale. Salmonella paratyphi A/B/C. Adenovirus. americanus. Vibrio cholera non 01. Rota virus dan V. dimana dua pertiga diantaranya tinggal didaerah atau lingkungan yang buruk. sedangkan sekitar 10% karena sebabsebab lain antara lain obat-obatan. Bakteri Escherichia coli. Di negara maju penyebab paling sering dikarenakan infeksi dari Norwalk virus. Campylobacter (Helicobacter) jejuni. yakni : Entamoeba hystolitica. T. Pola mikroorganisme penyebab gastroenteritis akut berbeda-beda berdasarkan umur. Trichomonas hominis. saginata. Salmonella spp. Cacing: A. 2. Gastroenteritis akut karena infeksi dapat ditimbulkan oleh: 1. Staphlyllococcus spp. sedangkan penyebab paling sering di negara berkembang adalah Enterotoxicgenic Escherichia coli (ETEC). Giardia lamblia. 5 . Lebih dari 90% diare akut disebabkan karena infeksi. bahan-bahan toksik. O.3 EPIDEMIOLOGI Pada tahun 1995. 3. gastroenteritis akut karena infeksi sebagai penyebab kematian pada lebih dari 3 juta penduduk dunia. Vibrio parachemolyticus. T. 2. Yersinia intestinalis. Isospora sp.

6 . sehingga motilitas usus meningkat. Hal ini tentunya dikarenakan perhatian yang besar atas kebersihan dan keamanan makanan. Sementara itu sisanya sebanyak 1500 ml akan memasuki usus besar. Beberapa faktor epidemiologis penting dipandang untuk mendekati pasien gastroenteritis akut yang disebabkan oleh infeksi. empedu dan sebagainya). Shigella. Di Amerika Serikat dengan perbaikan sanitasi dan tingkat pendidikan. Sebagian besar (75-85%) dari jumlah tersebut akan direabsorbsi kembali di usus halus. Sementara di beberapa rumah sakit di Indonesia. cairan intraluminal yang meningkat menyebabkan terangsangnya usus dan meningkatnya volume. misalnya saja. Escherichia coli. berpergian. tingkat pendidikan yang rendah serta kurangnya fasilitas pelayanan kesehatan. Data dari Centers for Disease Control and Prevention (CDC) menunjukkan bahwa infeksi karena Salmonella. HIV positif atau AIDS. dan Yersinia berkurang berkisar 20-30%. Faktor-faktor faali yang menyebabkan diare sangat erat hubungannya satu sama lain. Sebaliknya bila waktu penghentian makanan di usus terlalu cepat akan menyebabkan gangguan waktu penyentuhan makanan dengan mukosa usus sehingga waktu penyerapan elektrolit.4 PATOGENESIS PATOFISIOLOGI Cairan sebanyak kurang lebih 9-10 liter memasuki saluran pencernaan setiap harinya. prevalensi diare karena infeksi berkurang. air dan zat-zat lain menjadi terganggu. kurangnya sumber bahan makanan disertai cara penyimpanan yang tak memenuhi syarat. penggunaan antibiotik. Cairan tersebut berasal dari luar (diet) dan dari dalam tubuh kita (sekresi cairan lambung. 2. Sejumlah 90% dari cairan tersebut di usus besar akan direabsorbsi. sehingga tersisa cairan dengan jumlah 150-250 ml yang akan ikut dalam pembentukan tinja. merupakan petunjuk penting dalam mengidentifikasi pasien beresiko tinggi untuk gastroenteritis akut akibat infeksi. Listeria. keterbatasan air bersih dalam jumlah maupun distribusinya.kumuh dan padat dengan sistem pembuangan sampah yang tidak memenuhi syarat. data menunjukkan diare akut akibat infeksi masih menduduki peringkat pertama. Makanan atau minuman terkontaminasi.

Peran imunitas dibuktikan dengan didapatkannya frekuensi pasien giardiasis pada mereka yang kekurangan IgA. perfringens. cholera eltor mengeluarkan toksin yang terikat pada mukosa usus halus 15-30 menit sesudah diproduksi dan enterotoksin ini mengakibatkan kegiatan yang berlebihan 7 . V. motilitas usus. cereus. akan terjadi sekresi antibodi. Selain itu juga akan mengurangi kecepatan eliminasi sumber infeksi. Stap. Percobaan lain membuktikan bahwa bila lumen usus dirangsang oleh suatu toksoid berulang kali. dan enzim pencernaan. Demikian pula diare yang terjadi pada penderita HIV/AIDS karena gangguan imunitas.Hal umum yang perlu diperhatikan pada keadaan gastroenteritis akut karena infeksi adalah faktor kausal (agent) dan faktor penjamu (host). Infeksi Non-Invasif Diare yang disebabkan oleh bakteri non invasif disebut juga diare sekretorik atau watery diarrhea. Hipomotilitas usus pada infeksi usus akan memperlambat waktu diare dan gejala penyakit. coli (ETEC). Faktor kausal yang mempengaruhi patogenesis antara lain adalah daya lekat dan penetrasi yang dapat merusak sel mukosa. serta mengurangi absorbsi elektrolit. imunitas dan juga mencakup lingkungan mikroflora usus. aureus. cholera 01 atau 0139. V. Pada diare tipe ini disebabkan oleh bakteri yang memproduksi enterotoksin yang bersifat tidak merusak mukosa.. Bakteri non invasif misalnya V. Penurunan keasaman lambung pada infeksi Shigella terbukti dapat menyebabkan serangan infeksi yang lebih berat dan menyebabkan kepekaan lebih tinggi terhadap infeksi oleh V. sekresi mukosa. Aeromonas spp. terdiri atas faktor-faktor daya tangkis atau lingkungan intern traktus intestinalis seperti keasaman lambung. Patogenesis diare yang disebabkan infeksi bakteri diklasifikasikan menjadi: a. B. Kuman tersebut dapat membentuk koloni-koloni yang juga dapat menginduksi diare. Faktor penjamu adalah kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut. C. Enterotoksigenik E. cholera non 01. cholera. kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan di usus halus.

Infeksi Invasif Diare yang disebabkan bakteri enterovasif disebut sebagai diare Inflammatory. kation natrium dan kalium. b. ion bikarbonat. LT bekerja secara cepat terhadap mukosa usus halus tetapi hanya memberikan stimulasi yang terbatas terhadap enzim adenilat siklase. Keadaan ini disebut sebagai diare sekretorik isotonik voluminial (watery diarrhea). sekaligus diiringi oleh ion Na+. cholerae. ETEC mengeluarkan 2 macam enterotoksin ialah labile toxin (LT) dan stable toxin (ST). K+. P. Cl. coli (EIEC). Bakteri invasif misalnya: Enteroinvasive E.5′-siklik mono phospat (siklik AMP) dalam sel yang menyebabkan sekresi aktif anion klorida ke dalam lumen usus yang diikuti oleh air. Salmonella spp. Inilah dasar terapi oralit per oral pada kolera. C. Glukosa tersebut diserap bersama air.. Kompensasi ini dapat dicapai dengan pemberian larutan glukosa yang diabsorbsi secara aktif oleh dinding sel usus. Diare terjadi disebabkan kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan ulserasi. H2O. Clostridium perfringens (tipe A) yang sering menyebabkan keracunan makanan menghasilkan enterotoksin yang bekerja mirip enterotoksin kolera yang menyebabkan diare yang singkat dan dahsyat. perfringens tipe C. Entamoeba histolytica. C. shigelloides.(disertai ion HCO3-.. Cairan diare dapat bercampur dengan lendir dan 8 . Shigella spp. sehingga meningkatkan kadar adenosin 3′. Secara klinis dapat ditemukan diare berupa air seperti cucian beras dan keluar secara deras dan banyak (voluminous). Dengan demikian jelas bahwa diare yang disebabkan E. C. dan Cl-). Na+ dan K+) dapat dikompensasi oleh meningkatnya absorbsi ion Na (diiringi oleh H2O. HCO3-. Yersinia. coli lebih ringan dibandingkan diare yang disebabkan V. Namun demikian mekanisme absorbsi ion Na melalui mekanisme pimpa Na tidak terganggu. karena itu keluarnya ion Cl. parahaemolyticus. Sifat diarenya sekretorik eksudatif. difficile. Campylobacter spp.dan HCO3-.Nikotinamid Adenin Dinukleotid pada dinding sel usus. jejuni. V. K+.

lidah kering. berat badan berkurang. Reaksi ini adalah usaha badan untuk mengeluarkan asam karbonat agar pH darah dapat kembali normal. Penularan dapat juga berupa transmisi dari manusia ke manusia melalui udara (droplet infection) misalnya: rota virus. 2.5 MANIFESTASI KLINIS (TANDA DAN GEJALA) Penularan diare akut karena infeksi melalui transmisi fekal oral langsung dari penderita diare atau melalui makanan/minuman yang terkontaminasi bakteri patogen yang berasal dari tinja manusia/hewan atau bahan muntahan penderita. Diare sekretorik yang berlangsung beberapa waktu tanpa penanggulangan medis yang adekuat dapat menyebabkan kematian karena kekurangan cairan yang mengakibatkan renjatan hipovolemik atau karena gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang lanjut. turgor kulit turun. atau melalui aktivitas seksual kontak oralgenital atau oral-anal. Kehilangan cairan akan menyebabkan individu atau penderita akan merasa haus. Keluhan dan gejala ini disebabkan karena deplesi air yang isotonik. serta suara menjadi serak. Walau demikian infeksi oleh kuman-kuman ini dapat juga bermanifestasi sebagai suatu diare sekretorik. Pada pemeriksaan tinja biasanya akan didapatkan sel-sel eritrosit dan leukosit. dengan feses lembek/cair. dengan atau tanpa demam yang umumnya ringan disertai atau tanpa nyeri/kejang perut. Penurunan ini akan merangsang pusat pernapasan sehingga frekuensi napas menjadi lebih cepat dari biasa (pernapasan Kussmaul). tulang pipi menonjol. tekanan darah menurun 9 . Sementara itu. Diare akut karena infeksi bakteri yang mengandung atau memproduksi toksin akan menyebabkan diare sekretorik (watery diarrhea) dengan gejala-gejala antara lain: mual. muntah. Umumnya gejala diare sekretorik timbul dalam beberapa jam setelah makan atau minuman yang terkontaminasi. kehilangan bikarbonat akan menyebabkan perbandingan bikarbonat dan asam karbonat berkurang yang menyebabkan penurunan pH darah. mata menjadi cekung.darah. Gangguan kardiovaskular pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi yang cepat lebih dari 120x/menit.

dan kadang sianosis. Diare akut karena infeksi dapat disertai gejala-gejala sistemik lainnya seperti Reiter’s syndrome (arthritis. Bakteri yang invasif akan menyebabkan diare yang disebut sebagai diare inflamasi dengan gejala mual. dan anamnesis/observasi bentuk diare. muka pucat. dan konjungtivitis) yang dapat disebabkan oleh Salmonella. akan terjadi kepincangan pada pembagian darah dengan pemusatan darah yang lebih banyak dalam sirkulasi paru-paru. Sedangkan keadaan asidosis metabolik menjadi lebih berat. dengan nyeri abdomen disertai nyeri tekan di regio titik Mc. Yersinia dapat menginvasi mukosa ileum terminalis dan kolon bagian proksimal. Pada diare akut karena kolera kehilangan cairan secara mendadak sehingga terjadi shock hipovolemik yang cepat. Pasien mulai gelisah. Shigella dapat menyebabkan hemolytic-uremic syndrome. diare disertai darah dan lendir. pada diare akut juga dapat timbul adanya aritmia jantung.Burney dengan gejala seperti apendisitis akut. listeriosis. Diare akut dapat juga sebagai gejala utama beberapa infeksi sistemik antara lain hepatitis virus akut. Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun drastic dan akan menyebabkan timbulnya anuria.6 KOMPLIKASI Kehilangan cairan dan kelainan elektrolit merupakan komplikasi utama. tenesmus. terutama pada usia lanjut dan anak-anak. Bila keadaan ini tidak segera diatasi akan timbul penyulit berupa nekrosis tubulus ginjal akut. Observasi ini penting sekali karena dapat menyebabkan edema paru pada pasien yang menerima rehidrasi cairan intravena tanpa alkali. ujung-ujung eksterimitas dingin. Pada diare akut karena infeksi. disertai nyeri perut. Shigella. 2. muntah dan demam yang tinggi.sampai tidak terukur. 10 . uretritis. dugaan terhadap bakteri penyebab dapat diperkirakan berdasarkan anamnesis makanan atau minuman dalam beberapa jam atau hari terakhir. yang dapat mengakibatkan gagal ginjal akut. dan Yersinia. dan toksik renjatan sindrom. legionellosis. Karena kehilangan kalium. Kehilangan elektrolit melalui feses potensial mengarah ke hipokalemia dan asidosis metabolik. Campylobacter.

saringan. Komplikasi ini dapat juga terjadi bila penanganan pemberian cairan tidak adekuat sehingga tidak tecapai rehidrasi yang optimal. DAN TERSIER Karena penularan diare menyebar melalui jalur fekal-oral. Semua daging dan makanan laut harus dimasak. atau air yang digunakan untuk memasak harus disaring dan diklorinasi. Sementara itu. Karena makanan dan air merupakan penularan yang utama. dan trombositopeni 12-14 hari setelah diare. harus diperingatkan untuk tidak menelan air. Artritis pasca infeksi dapat terjadi beberapa minggu setelah penyakit diare karena Campylobakter.7 PENCEGAHAN PRIMER. Shigella. Wabah EHEC terakhir berhubungan dengan meminum jus apel yang 11 . SEKUNDER. dan hewan ternak harus terjaga dari kotoran manusia. tetapi penggunaan antibiotik untuk terjadinya HUS masih kontroversi. Risiko HUS akan meningkat setelah infeksi EHEC dengan penggunaan obat anti diare. harus direbus dahulu beberapa menit sebelum dikonsumsi. Kotoran manusia harus diasingkan dari daerah pemukiman. Haemolityc uremic Syndrome (HUS) adalah komplikasi yang disebabkan terbanyak oleh EHEC. Jika ada kecurigaan tentang keamanan air atau air yang tidak dimurnikan yang diambil dari danau atau air. penularannya dapat dicegah dengan menjaga higiene pribadi yang baik. Pasien dengan HUS menderita gagal ginjal. Limbah manusia atau hewan yang tidak diolah tidak dapat digunakan sebagai pupuk pada buah-buahan dan sayuran. Ini termasuk sering mencuci tangan setelah keluar dari toilet dan khususnya selama mengolah makanan. 2. Ketika berenang di danau atau sungai. Air minum. air yang digunakan untuk membersihkan makanan. Salmonella. maka hal ini harus diberikan perhatian khusus. Hanya produk susu yang dipasteurisasi dan jus yang boleh dikonsumsi. Semua buah dan sayuran harus dibersihkan menyeluruh dengan air yang bersih (air rebusan. anemia hemolisis. sehingga syok hipovolemik yang terjadi sudah tidak dapat diatasi lagi maka dapat timbul Tubular Nekrosis Akut pada ginjal yang selanjutnya terjadi gagal multi organ. atau Yersinia spp.Pada kasus-kasus yang terlambat meminta pertolongan medis. atau olahan) sebelum dikonsumsi.

Pada saat ini cairan RL merupakan cairan pilihan karena tersedia cukup banyak di pasaran. Vaksin parenteral terbaru juga melindungi 70 %. Vaksin tipoid oral telah tersedia. tetapi efektivitas dan ketersediaan vaksin sangat terbatas. yaitu: Jenis cairan yang hendak digunakan. tersedia di pasaran cairan/bubuk oralit. boleh diberkan cairan NaCl isotonik. yang dapat diminum sebagai usaha awal agar tidak terjadi rehidrasi dengan berbagai akibatnya. Vaksin kolera parenteral kini tidak begitu efektif dan tidak direkomendasikan untuk digunakan. hanya diperlukan 1 kapsul setiap dua hari selama 4 kali dan memberikan efikasi yang mirip dengan dua vaksin lainnya. dan demam tipoid. dan durasi imunitasnya lebih panjang. 2. Apabila tidak tersedia cairan ini. Vaksinasi cukup menjanjikan dalam mencegah diare infeksius. Pada prinsipnya jumlah cairan yang hendak diberikan sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari badan.5% 50 ml pada setiap satu liter infus NaCl isotonik. 12 . Vaksin oral kolera terbaru lebih efektif. Jumlah cairan yang hendak diberikan. Vaksin tipoid parenteral yang lama hanya 70 % efektif dan sering memberikan efek samping. Rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan Ada hal yang penting diperhatikan agar dapat memberikan rehidrasi yang cepat dan akurat.8 PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan gastroenteritis akut karena infeksi pada orang dewasa terdiri atas: 1. vaksin yang tersedia adalah untuk V. colera. Pada saat ini. setelah jatuh dan terkena kotoran ternak. hanya memerlukan 1 dosis dan memberikan efek samping yang lebih sedikit. Sebaiknya ditambahkan satu ampul Na bikarbonat 7.tidak dipasteurisasi yang dibuat dari apel terkontaminasi. Pada keadaan diare akut awal yang ringan. meskipun jumlah kaliumnya lebih rendah bila dibandingkan dengan kadar kalium cairan tinja. Asidosis akan dapat diatasi dalam 1-4 jam.

sopor atau koma Tekanan darah sistolik 60-90 mmHg Tekanan darah sistolik < 60 mmHg Frekwensi Nadi > 120 x/menit Frekwensi nafas > 30 x/menit Turgor kulit menurun Facies cholerica/wajah keriput 2 13 1 2 1 2 1 2 1 1 1 . kebutuhan cairan 10% X KgBB Metode Daldiyono berdasarkan keadaan klinis yang diberikan penilaian/skor sebagai berikut: Pemeriksaan Skor: Rasa haus/muntah Suara serak Kesadaran apatis Kesadaran somnolen.Dehidrasi berat.Dehidrasi ringan. kebutuhan cairan 5% X KgBB . kebutuhan cairan 8% X KgBB .Dehidrasi sedang.025 x BB (Kg) x 4 ml Metode Pierce berdasarkan kriteria klinis: .Kehilangan cairan dari badan dapat dihitung dengan memakai cara: BJ Plasma dengan memakai rumus: Kebutuhan cairan: BJ Plasma – 1.

Memberikan terapi simptomatik 14 . cairan rehidrasi oral pengganti dapat dibuat dengan menambahkan ½ sendok teh garam.5 gr Na bikarbonat dan 1. Tujuannya jelas agar tercapai rehidrasi optimal secepat mungkin.5 gr KCl per liter air.Ekstremitas dingin Washer’s woman’s hand Sianosis Umur 50-60 tahun Umur > 60 tahun 1 1 2 -1 -2 Kebutuhan cairan = Skor x 10% x BB (Kg) x 1 Liter Jalan masuk atau cara pemberian cairan. Cairan seperti itu tersedia secara komersial dalam paket-paket yang mudah disiapkan dengan mencampurkan dengan air. Jadwal pemberian cairan. Jika sediaan secara komersial tidak ada. 3. Untuk jadwal rehidrasi inisial yang dihitung dengan rumus BJ plasma atau sistem skor Daldiyono diberikan dalam waktu 2 jam. 2. dan 2 – 4 sendok makan gula per liter air. Dua pisang atau 1 cangkir jus jeruk diberikan untuk mengganti kalium. 2. Untuk pemberian per oral diberikan larutan oralit yang komposisinya berkisar antara 20 gr glukosa. Jadwal pemberian cairan tahap kedua yakni untuk jam ke-3.5 gr NaCl. Pemberian cairan pada orang dewasa dapat melalui oral dan intravena. rehidrasi diharapkan lengkap pada akhir jam ke-3. ½ sendok teh baking soda. Cairan per oral juga digunakan untuk mempertahankan hidrasi setelah rehidrasi inisial. didasarkan kepada kehilangan cairan selama 2 jam pemberian cairan rehidrasi inisial sebelumnya.

loperamid 2 – 4 mg/ 3 – 4x sehari dan lomotil 5mg 3 – 4 x sehari. Penggunaan kodein adalah 15-60mg 3x sehari. Perbaikan fungsi akan menormalkan sekresi dari elektrolit sehingga keseimbangan cairan dapat dikembalikan secara normal. c. bismut subsalisilat. Kelompok antisekresi selektif Terobosan terbaru dalam milenium ini adalah mulai tersedianya secara luas racecadotril yang bermanfaat sekali sebagai penghambat enzim enkephalinase sehingga enkephalin dapat bekerja kembali secara normal. b.Obat anti diare dapat diklasifikasikan yakni: a. Melalui efek tersebut maka sel mukosa usus terhindar kontak langsung dengan zat-zat yang dapat merangsang sekresi elektrolit. Di Indonesia saat ini tersedia di bawah nama Hidrasec sebagai generasi pertama jenis obat baru anti diare yang dapat pula digunakan lebih aman pada anak. Zat Hidrofilik 15 . pektin. d.Bila diberikan dengan cara yang benar obat ini cukup aman dan dapat mengurangi frekwensi defekasi sampai 80%. atau smektit diberikan atas dasar argumentasi bahwa zat ini dapat menyeap bahan infeksius atau toksin-toksin. Bila diare akut dengan gejala demam dan sindrom disentri obat ini tidak dianjurkan. kaolin. attapulgit aktif. Kelompok opiate Dalam kelompok ini tergolong kodein fosfat. Kelompok absorbent Arang aktif. loperamid HCl serta kombinasi difenoksilat dan atropin sulfat (lomotil). peningkatan absorbsi cairan sehingga dapat memperbaiki konsistensi feses dan mengurangi frekwensi diare. Efek kelompok obat tersebut meliputi penghambatan propulsi.

Probiotik Kelompok probiotik yang terdiri dari Lactobacillus dan Bifidobacteria atau Saccharomyces boulardii. 3. Syarat penggunaan dan keberhasilan mengurangi atau menghilangkan diare harus diberikan dalam jumlah yang adekuat. diare pada pelancong. S. mengurangi ekskresi dan kontaminasi lingkungan. leukosit pada feses. bila mengalami peningkatan jumlahnya di saluran cerna akan memiliki efek yang positif karena berkompetisi untuk nutrisi dan reseptor saluran cerna. kemudian 2 x 2 tab selama 6 hari atau kloramfenikol 4 x 500 mg/hr selama 7 hari atau golongan Fluoroquinolon. Memberikan terapi definitive Pemberian antibotik secara empiris jarang diindikasikan pada diare akut infeksi. Psyllium. dan pasien immunocompromised. ETEC: Trimetoprim-Sulfametoksazole atau Kuinolon selama 3 hari. Pemakaiannya adalah 5-10 cc/ 2x sehari dilarutkan dalam air atau diberikan dalam bentuk kapsul atau tablet. Coptidis dan Catechu dapat membentuk kolloid dengan cairan dalam lumen usus dan akan mengurangi frekwensi dan konsistensi feses tetapi tidak dapat mengurangi kehilangan cairan dan elektrolit. Karaya (Strerculia). kolera El Tor: Tetrasiklin 4 x 500 mg/hr selama 3 hari atau kortimoksazol dosis awal 2 x 3 tab. Terapi kausal dapat diberikan pada infeksi: V. persisten atau penyelamatan jiwa pada diare infeksi. feses berdarah. aureus: Kloramfenikol 4 x 500 mg/hr 16 .Ekstrak tumbuh-tumbuhan yang berasal dari Plantago oveta. Ispraghulla. karena 40% kasus diare infeksi sembuh kurang dari 3 hari tanpa pemberian anti biotik. Pemberian antibiotik di indikasikan pada: pasien dengan gejala dan tanda diare infeksi seperti demam.

2 % yang berhubungan dengan sindrom uremik hemolitik. 17 . anak: 30-50 mg/kgBB/hr dalam dosis terbagi selama 5-7 hari atau Ciprofloxacin 2 x 500 mg/hr selama 5-7 hari. jejuni): Eritromisin. 2. dan terapi antimikrobial jika diindikasikan. Pengecualiannya pada infeksi EHEC dengan mortalitas 1. Helicobacter jejuni (C. prognosis gastroenteritis akut hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal. Di Amerika Serikat.9 PROGNOSIS Dengan penggantian cairan yang adekuat. - Salmonella non Typhi: Trimetoprim-Sulfametoksazole atau ciprofloxacin atau norfloxacin oral 2 kali sehari selama 5 – 7 hari.0 %. atau Ciprofloksasin 2 x 500 mg selama 14 hari. Shigellosis: Ampisilin 4 x 1 g/hr atau Kloramfenikol 4 x 500 mg/hr selama 5 hari.- Salmonella Typhi: Obat pilihan Kloramfenikol 4 x 500 mg/hr selama 2 minggu atau Sefalosporin generasi 3 yang diberikan secara IV selama 7-10 hari. dewasa: 3 x 500 mg atau 4 x 250 mg. morbiditas dan mortalitas ditujukan pada anak-anak dan pada lanjut usia. Amoebiasis: 4 x 500 mg/hr selama 3 hari atau Tinidazol dosis tunggal 2 g/hr selama 3 hari. Seperti kebanyakan penyakit. perawatan yang mendukung. Giardiasis: Quinacrine 3 x 100 mg/hr selama 1 minggu atau Chloroquin 3 x 100 mg/hr selama 5 hari. Balantidiasis: Tetrasiklin 3 x 500 mg/hr selama 10 hari Virus: simptomatik dan suportif. mortalitas berhubungan dengan diare akut karena infeksi < 1.

BAB 3 PATHWAY 3.1 PATOFISIOLOGI GAMBARAN PENYAKIT SECARA MENYELURUH 18 .

selaput lendir mulut dan bibir kering. Riwayat keperawatan ini terkait dengan gejala awal dari serangan dan keluhan utama klien. 2. analisa data dan perumusan masalah. keluhan utama yakni berupa faeces semakin cair. tonus dan turgor kulit berkurang. berat badan menurun.BAB 4` IMPLIKASI DALAM BIDANG KEPERAWATAN 4. 1992 terdiri dari beberapa cakupan yakni: 1. yakni pengkajian. muntah. frekuensi BAB lebih dari 4 kali dengan konsistensi tinja encer. Pengkajian data menurut Cyndi Smith Greenberg. diagnosis keperawatan. Riwayat keperawatan. Kelima proses keperawatan yang terkait dengan Gastroenteritris Akut sendiri dijelaskan di bawah ini. intervensi. Pengkajian Pengkajian yang sistematis meliputi pengumpulan data. Riwayat kesehatan masa lalu. Pengumpulan data diperoleh dengan cara intervensi. dan psikal assessment. Gejala awal serangan yang terjadi dapat berupa gelisah. Riwayat penyakit yang diderita dan riwayat pemberian imunisasi. Identitas klien. yaitu: 1. observasi. 3. ubun-ubun besar cekung. Pada bayi. anoreksia kemudian timbul diare. implementasi dan evaluasi.1 IMPLIKASI PATOFISIOLOGI PENYAKIT DALAM BIDANG KEPERAWATAN Implikasi dalam bidang keperawatan mencakup proses keperawatan itu sendiri. Sementara itu. bila kehilangan banyak air dan elektrolit terjadi gejala dehidrasi. suhu tubuh meningkat. Proses keperawatan tersebut terdiri dari lima hal. 19 .

e) Aktivitas klien tentunya akan terganggu karena kondisi tubuh yang lemah dan adanya nyeri akibat distensi abdomen. dan auskultasi. b) Pemeriksaan sistematik. anoreksia yang dapat menyebabkan penurunan berat badan pasien. muntah. a) Pemeriksaan psikologis terdiri dari keadaan umum tampak lemah. Kebutuhan dasar. 20 . serta pernapasan yang cukup cepat. suhu tubuh tinggi. Hal ini diawali dengan mual.4. c) Pola tidur dan istirahat akan terganggu karena adanya distensi abdomen yang akan menimbulkan rasa tidak nyaman. nadi cepat dan lemah. Pada klien yang menderita Gastroenteritris Akut tentunya terjadi perubahan dalam pemenuhan kebutuhan dasarnya. palpasi. a) Pola eliminasi pada klien akan mengalami perubahan yaitu BAB lebih dari 4 kali sehari. Perawatan akan menjadi stressor bagi klien maupun bagi keluarga. 6. Kecemasan akan meningkat jika keluarga tidak mengetahui prosedur dan pengobatan pada anggota keluarga mereka yang terkena diare. perkusi. b) Pola nutrisi pada klien akan mengalami perubahan pula. Riwayat psikososial keluarga. mencakup: inspeksi. d) Pola hygiene terkait dengan kebiasaan mandi klien setiap harinya. Setelah menyadari penyakit yang diderita oleh anggota keluarga mereka. kesadaran composmentis sampai koma. mereka cenderung akan bereaksi dengan marah dan merasa bersalah. 5. Pemeriksaan fisik. sedangkan BAK sedikit bahkan jarang.

Inspeksi Mata cekung. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi dan frekuensi BAB yang berlebihan. 2. mulut dan bibir kering. pemeriksaan darah lengkap dan duodenum intubation dapat dilakukan untuk mengetahui penyebab secara kuantitatif dan kualitatif. 2. 4. Perkusi. didapatkan data bahwa turgor kulit kurang elastik. Auskultasi.1. d) Pemeriksaan penunjang. didapatkan terdengarnya bising usus. serta anus yang kemerahan. selaput lendir. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan muntah dan gangguan pencernaan akibat inflamasi. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan haluaran urine yang berlebihan. Palpasi. ditandai adanya distensi abdomen. 2. Pemeriksaan tinja. ubun-ubun besar. c) Pemeriksaan tingkat tumbuh kembang. 3. berat badan menurun. 3. Pada klien yang diare tentunya akan mengalami gangguan fisiologis seperti dehidrasi sehingga terjadi penurunan berat badan. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang dapat terjadi pada klien yang mengalami Gastroenteritris Akut antara lain: 1. 21 .

Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit.4. 6. Ansietas berhubungan dengan prosedur penanganan yang menakutkan. Gangguan kenyamanan nyeri berhubungan dengan distensi abdomen. 22 . 5. prognosis dan pengobatan.

Tujuan : Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi teratasi 23 . Kriteria hasil : Tanda-tanda dehidrasi tidak ada. jus buah anggur menyebabkan dieresis dan dapat memperberat kehilangan cairan Diagnosa 2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan muntah dan gangguan pencernaan akibat inflamasi. Intervensi : 1. Pantau asupan: pastikan sedikitnya 1500ml cairan per oral setiap 24 jam 5. Kaji tanda-tanda vital 2. Kaji tanda-tanda dehidrasi 3. Pantau haluaran: pastikan sedikitnya 1000-1500 ml/24 jam.3. Intervensi Keperawatan Diagnosa 1. Ajarkan bahwa kopi. Beri cairan kesukaan dalam batasan diet 4. Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian cairan rendah sodium 8. cairan seimbang. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan haluaran urine yang berlebihan. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi cairan serta pemeriksaan laboratorium dari elektrolit klien 7. Pantau adanya penurunan berat jenis urine 6. Tujuan : Kekurangan volume cairan teratasi. teh. mukosa mulut dan bibir lembab.

serta mual maupun muntah tidak ada. diet habis 1 porsi yang disediakan.Kriteria hasil : Intake nutrisi klien meningkat. 24 .

Kolaborasi dengan tim gizi dalam penentuan diet klien. iritasi tidak ada. palpasi. Kaji faktor penyebab gangguan pemenuhan nutrisi 5. Negosiasikan dengan klien tujuan asupan untuk setiap kali makan dan makan makanan kecil 4. perkusi. Timbang berat badan klien setiap hari. Kaji pola nutrisi klien dan perubahan yang terjadi 2. Identifikasikan derajat dekubitus yang dialami klien 2. Lakukan pemerikasaan fisik abdomen (inspeksi. Bilas seluruh area dengan bersih untuk menghilangkan sabun dan keringkan 25 . Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat. Berikan diet dalam kondisi hangat dan porsi kecil tapi sering 7. dan auskultasi) 6. Kaji status dekubitus 3. tanda-tanda infeksi tidak ada Intervensi : 1.Intervensi : 1. Diagnosa 3 Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi dan frekuensi BAB yang berlebihan. Cuci area yang kemerahan dengan lembut menggunakan sabun ringan. Tujuan : Gangguan integritas kulit teratasi Kriteria hasil : Integritas kulit kembali normal. pantau hasil pemeriksaan laboratorium 3. Pertahankan kelembaban kulit klien 4.

Diagnosa 4. Gangguan kenyamanan nyeri berhubungan dengan distensi abdomen. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi antifungi sesuai indikasi. 8. Jangan lakukan masase area jika tampak kemerahan 6. Kaji tanda-tanda vital 2. Kaji tingkat rasa nyeri pada klien 3. 7. Tujuan : Pengetahuan keluarga meningkat 26 . Ajarkan tindakan pereda nyeri noninvasif pada klien Diagnosa 5. Tingkatkan asupan protein dan karbohidrat untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen positif. Bicarakan dengan klien dan keluarga mengenai penggunaan terapi distraksi serta metode pereda nyeri lain 6. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit. Beri kompres hangat pada daerah abdomen 5. prognosis dan pengobatan. Atur posisi yang nyaman bagi klien 4. Lindungi permukaan kulit yang sehat.5. Timbang BB setiap hari dan tentukan kadar albumin serum setiap minggu untuk memantau status. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi analgetik sesuai indikasi. Masase dengan lembut kulit sehat di sekitar area yang sakit untuk merangsang sirkulasi. Tujuan : Nyeri dapat teratasi Kriteria hasil : Nyeri dapat berkurang atau hilang. ekspresi wajah tenang Intervensi : 1. Oleskan lapisan tipis cairan capolymer skin sealant 7.

keluarga tidak banyak bertanya lagi tentang proses penyakit klien. 27 .Kriteria hasil : Keluarga klien mengerti dengan proses penyakit klien. ekspresi wajah tenang.

Kaji hal yang disukai klien 7.Intervensi : 1. Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertanya bila terdapat hal-hal yang belum di mengerti 5. Kaji tingkat kecemasan klien . berat atau panic 2. Anjurkan pada keluarga untuk selalu mendampingi klien 9. Beri kenyamanan dan ketentraman hati 4. Diagnosa 6. Batasi kontak dengan orang lain yang juga mengalami cemas 5. Ajarkan penghentian ansietas untuk digunakan bila situasi yang menimbulkan stress tidak dapat dihindari 28 . Tujuan : Ansietas pada klien teratasi Kriteria hasil : Klien tidak gelisah. Singkirkan stimulasi yang berlebihan. Kaji tingkat pendidikan keluarga klien 2. Libatkan keluarga dalam pemberian tindakan pada klien. ringan. tekanan darah dan frekuensi pernapasan klien normal Intervensi : 1. Kaji factor pencetus cemas 3. Libatkan keluarga dalam setiap tindakan 8. Buat jadwal kontak dengan klien 6. frekuensi jantung. Ansietas berhubungan dengan prosedur penanganan yang menakutkan. sedang. Jelaskan tentang proses penyakit klien dengan melalui pendidikan kesehatan 4. Kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang proses penyakit klien 3.

Kebutuhan nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan tubuh. yakni: a. Pengetahuan keluarga meningkat. digunakan kata kerja bukan kata perintah seperti pada intervensi keperawatan. e. f. Ansietas pada klien teratasi 4. Evaluasi Evaluasi dari keseluruhan proses keperawatan dengan klien yang menderita Gastroenteritris Akut tentunya untuk mencapai hal-hal di bawah ini yang sesuai dengan respon yang diberikan klien atas timbulnya penyakit tersebut. Pelaksana keperawatan (care giver) Perawat memberikan bantuan secara langsung pada klien dengan masalah Gastroenteritris Akut. b. Volume cairan normal sesuai kebutuhan. Implementasi Implementasi yang dilakukan oleh perawat dalam menangani klien yang menderita Gastroenteritris Akut tentunya sesuai dengan intervensi atau rencana tindakan yang telah dibahas sebelumnya. Pendidik 29 . Namun dalam pendokumentasian implementasi keperawatan. seperti dalam pemenuhan kebutuhan dasar klien. Rasa nyaman terpenuhi. Integritas kulit kembali normal. serta pelaksanaan manajemen nyeri pada klien. d.4. c. 5. 2.2 PERANAN KEPERAWATAN 1.

tindakan pencegahan maupun penanganan yang dilakukan oleh petugas kesehatan. 5. Perawat harus bersikap terbuka dan dapat dipercaya.Perawat perlu memberikan pendidikan kesehatan kepada klien dan keluarga agar klien dan keluarganya dapat memahami cara mengatasi masalah penyakit. Kolaborasi Perawat juga harus bekerja sama dengan lintas program maupun secara lintas sektoral dalam pemenuhan kebutuhan dasar serta penyembuhan penyakit yang dialami klien. Konsultan Perawat sebagai narasumber bagi keluarga dalam mengatasi masalah kenyamanan maupun keamanan. Pengawas Kesehatan Perawat harus melakukan home visit atau kunjungan ke rumah klien secara teratur untuk mengidentifikasi atau melakukan pengkajian tentang proses rehabilitasi klien dari Gastroenteritris Akut yang klien derita sebelumnya. Keluarga dapat meminta nasehat pada perawat sehingga terjalin hubungan antara perawat dan keluarga yang baik. 30 . 3. 4.

motilitas usus. Sehingga Gastroenteritis Akut sendiri merupakan diare yang onset gejalanya tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 14 hari. iskemik dan sebagainya. Faktor penjamu adalah kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut. dengan atau tanpa demam yang umumnya ringan disertai 31 . merupakan petunjuk penting dalam mengidentifikasi pasien beresiko tinggi untuk gastroenteritis akut akibat infeksi. data menunjukkan diare akut akibat infeksi masih menduduki peringkat pertama. muntah. Kuman tersebut dapat membentuk koloni-koloni yang juga dapat menginduksi diare. dan enzim pencernaan.1 KESIMPULAN Gastroenteritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare dengan frekwensi lebih banyak dari biasanya yang disebabkan oleh bakteri. berpergian. Lebih dari 90% diare akut disebabkan karena infeksi. sedangkan sekitar 10% karena sebabsebab lain antara lain obat-obatan. Makanan atau minuman terkontaminasi. bahan-bahan toksik. HIV positif atau AIDS. Faktor kausal yang mempengaruhi patogenesis antara lain adalah daya lekat dan penetrasi yang dapat merusak sel mukosa.vvirus dan parasit yang patogen. Di beberapa rumah sakit di Indonesia. kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan di usus halus. imunitas dan juga mencakup lingkungan mikroflora usus. penggunaan antibiotik. Hal umum yang perlu diperhatikan pada keadaan gastroenteritis akut karena infeksi adalah faktor kausal (agent) dan faktor penjamu (host). Penyebab dari gastroenteritis akut terdiri dari berbagai macam. terdiri atas faktor-faktor daya tangkis atau lingkungan intern traktus intestinalis seperti keasaman lambung. Diare akut karena infeksi bakteri yang mengandung atau memproduksi toksin akan menyebabkan diare sekretorik (watery diarrhea) dengan gejala-gejala antara lain: mual. sekresi mukosa.BAB 5 PENUTUP 5. Beberapa faktor epidemiologis penting dipandang untuk mendekati pasien gastroenteritis akut yang disebabkan oleh infeksi.

dan memberikan terapi definitive. 32 . Diharapkan makalah ini dapat digunakan sebagai panduan bagi semua pihak yang terkait. penularannya dapat dicegah dengan menjaga higiene pribadi yang baik. Haemolityc uremic Syndrome (HUS) adalah komplikasi yang disebabkan terbanyak oleh EHEC. memberikan terapi simptomatik. Kehilangan cairan dan kelainan elektrolit merupakan komplikasi utama. penatalaksanaan gastroenteritis akut karena infeksi pada orang dewasa terdiri atas rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan.atau tanpa nyeri/kejang perut. terutama pada usia lanjut dan anak-anak. Kita sebagai perawat dapat menerapkan asuhan keperawatan pada klien yang menderita Gastroenteritris Akut secara tepat. 5. Pada kasus-kasus yang terlambat meminta pertolongan medis. perawatan yang mendukung. Sedangkan dengan penggantian cairan yang adekuat. prognosis gastroenteritis akut hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal. Karena penularan diare menyebar melalui jalur fekal-oral.2 SARAN 1. 3. Diharapkan pembaca dapat mengaplikasikan tindakan pencegahan untuk menghindari penyakit Gastroenteritris Akut ini. Umumnya gejala diare sekretorik timbul dalam beberapa jam setelah makan atau minuman yang terkontaminasi. sehingga syok hipovolemik yang terjadi sudah tidak dapat diatasi lagi maka dapat timbul Tubular Nekrosis Akut pada ginjal yang selanjutnya terjadi gagal multi organ. sehingga dapat menunjang dalam pengendalian penyakit Gastroenteritris Akut. dengan feses lembek/cair. dan terapi antimikrobial jika diindikasikan. 2. Sementara itu.

Jakarta: EGC. 15th edition. Jakarta : Balai Penerbit Universitas Indonesia. Jakarta: EGC Hendarwanto. 2001. 2006. Fauci. Price. Jakarta: EGC. Braunwald. Carpenito-Moyet.DAFTAR PUSTAKA Ahlquist David A. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Sylvia Anderson. 2007. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Volume 1 Ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Guyton. Lynda Juall. 6. Camilleri M. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Kasper et all (Editor). 2000. Arthur C. 2005. 33 .

LAMPIRAN 34 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful