1

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR 54 TAHUN 2009
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI DALAM NEGERI,
Menimbang

: a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi
penyelenggaraan pemerintahan daerah, perlu penyeragaman
tata naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah;
b. bahwa Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Provinsi sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 10 Tahun 2008 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Provinsi dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun
2005 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 9 Tahun 2008 tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten/Kota
tidak sesuai lagi dengan perkembangan
keadaan, sehingga perlu diganti;
c.

Mengingat

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Menteri
Dalam Negeri tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Daerah;

: 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4389);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437),
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan

2

Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4916);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang Lambang
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1951
Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 176);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang
Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1958 Nomor 1971, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 1636);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi dan Pemerintahan Kabupaten/Kota (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4741);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan

: PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI TENTANG TATA
NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Menteri ini, yang dimaksud dengan:
1.
Pemerintahan daerah adalah penyelenggaraan urusan
pemerintahan oleh pemerintah daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluasluasnya dalam sistem dan prinsip negara kesatuan Republik Indonesia
sebagaimana dimaksud dalam Undang Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945.
2.
Pemerintah daerah adalah pemerintah provinsi dan
pemerintah kabupaten/kota sebagai unsur penyelenggara pemerintahan
daerah.
3.
Kepala daerah adalah gubernur dan bupati/walikota.

3

4.

Wakil kepala daerah adalah wakil gubernur dan wakil
bupati/wakil walikota.

5.

Sekretaris daerah adalah sekretaris daerah provinsi dan
kabupaten/kota.

6.

7.
8.

9.

10.

11.

12.

13.
14.
15.
16.

17.
18.
19.

20.

Perangkat daerah adalah unsur pembantu kepala daerah
dalam penyelenggaraan pemerintah daerah yang terdiri dari sekretariat daerah,
sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis daerah, kecamatan, kelurahan
dan lembaga lain.
Satuan kerja perangkat daerah selanjutnya disingkat
SKPD adalah satuan kerja perangkat daerah provinsi dan kabupaten/kota.
Satuan kerja perangkat daerah provinsi selanjutnya
disebut SKPD provinsi adalah sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas
daerah, lembaga teknis daerah dan lembaga lain.
Satuan kerja perangkat daerah kabupaten/kota
selanjutnya disebut SKPD kabupaten/kota adalah sekretariat daerah,
sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis daerah, kecamatan, kelurahan
dan lembaga lain.
Unit pelaksana teknis selanjutnya disebut UPT adalah
unsur pelaksana teknis operasional dinas atau badan untuk melaksanakan
sebagian urusan dinas atau badan.
Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis
yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang
digunakan dalam komunikasi kedinasan.
Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat
komunikasi kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan pemerintah daerah.
Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata
letak dan redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu
jabatan atau SKPD.
Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan
jabatan atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang
menunjukan jabatan atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas
sampul naskah.
Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada
suatu jabatan.
Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung
jawab dari pejabat kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan
oleh atasan kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama
yang memberi mandat.
Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban
dan tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani
naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.

22. 30. Peraturan gubernur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh gubernur. 36. penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya. dan final. individual. 35. 24. Instruksi gubernur adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari gubernur kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan. konkrit dan final. individual. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan. Peraturan daerah adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum. 28. Keputusan bupati/walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan konkrit.4 21. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang. yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh kepala daerah setelah mendapat persetujuan bersama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah untuk mengatur urusan otonomi daerah dan tugas pembantuan. 27. Instruksi bupati/walikota adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari bupati/walikota kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan. 32. 23. permintaan jawaban atau saran dan sebagainya. 31. Peraturan bupati/walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh bupati/walikota. konkrit dan final. 33. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu. Keputusan gubernur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama. 34. pertanyaan. individual. 25. 26. . Keputusan kepala SKPD adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan. 29. Peraturan bersama adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh dua atau lebih kepala daerah. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.

Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap. 54. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas. 46. 55. pendapat dan saran-saran secara sistematis. 45. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan. Lembaran daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan daerah. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan. 42. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal tertentu yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan. 52. 50. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan. 43. 53. 41. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu. 38.5 37. Berita daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan kepala daerah. Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi analisis pertimbangan. 39. 49. Surat keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas. 51. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan. 48. 44. 47. . 40. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.

asas pembakuan. Pasal 3 (1) (2) (3) (4) (5) (6) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah dikeluarkan. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut. asas efisien dan efektif. 57. dan f. dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan. yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran. Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b. yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi. spesifikasi informasi. Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c. b. 58. penggunaan ruang atau lembar naskah dinas. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu. benar dan lugas. yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi. Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf f. kewenangan. prosedur. Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf e. 62. c. d. yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan. asas keterkaitan. dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah dibakukan. 59. 61. e. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas. keabsahan dan dokumentasi. Pasal 4 . format. serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik. Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan disingkat STTPP adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah lulus pendidikan dan pelatihan tertentu. asas akuntabilitas. asas keamanan. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang. 60. asas kecepatan dan ketepatan. Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf d. BAB II TATA NASKAH DINAS Pasal 2 Asas tata naskah dinas terdiri atas: a.6 56.

isi. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha. diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit pengelola.7 Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas: a. (1) Pasal 6 Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut: a. alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang. b. diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar. kejelasan. pengelolaan surat masuk. dan 3.dan d. dan komunikasi Pasal 7 Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a. d. singkat dan padat. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan: 1. warna dan kualitas kertas. (2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b. diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk. (3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c. b. logis dan meyakinkan. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan pimpinan. tingkat Keamanan. dan g. susunan pengetikan. c. diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif. (4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf d. 2. b. pengelolaan surat keluar. kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan. penggunaan kertas surat. dilakukan melalui: a. pengetikan sarana administrasi perkantoran. Pasal 5 Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a. f. struktur. copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak. ketelitian. c. . diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat. kecepatan proses. c. e.

Pasal 11 Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf e. b. merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu mendapat perhatian penerima surat. merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak. surat konfidensial disingkat K. dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut: a. biasa. dilakukan melalui tahapan: a. dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masingmasing unit tata usaha dalam rangka pengendalian. keamanan dan keselamatan negara. merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan. b. c. c. dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima. surat penting disingkat P. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram. dan d. segera. dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima. d. e. merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara. dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima. b. tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing satuan kerja perangkat daerah. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha. . c. penting. dan d. amat segera/kilat. sebagai berikut: a. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor. Pasal 10 Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf d. surat biasa disingkat B. Pasal 9 Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf c. surat sangat rahasia disingkat SR. erat hubungannya dengan rahasia negara. surat rahasia disingkat R. disintegrasi bangsa. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim. sebagai berikut: a. merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi.8 Pasal 8 Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b.

dan c. terdiri atas: a. Pasal 13 Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf g. hanya terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama. . b. b. BAB III NASKAH DINAS Bagian Kesatu Bentuk Dan Susunan Pasal 14 (1) (2) Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan pemerintah provinsi. arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan.5 sesuai kebutuhan. dan d. berwarna putih dengan kualitas baik. e. b. penggunaan jenis huruf pica. peraturan bersama bupati/walikota. peraturan gubernur. spasi 1 atau 1. terdiri atas: a. b. d. peraturan bupati/walikota. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 (215 x 330 mm). c. dan d.9 penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain. peraturan daerah. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah. penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas atau logo daerah berwarna dicetak di atas kertas 80 gram. keputusan bupati/walikota. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215 mm). keputusan gubernur. c. dan f. piper dan laporan adalah A4 (210 x 297 mm). peraturan bersama gubernur. Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan pemerintah kabupaten/kota. peraturan daerah. c. sebagai berikut: a. Pasal 12 Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam Pasal 6 huruf f.

berita daerah. BAB IV PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA. daftar hadir.n. PELAKSANA HARIAN DAN PENJABAT Pasal 16 (1) Atas nama yang disingkat a. t. pengumuman. p. y. telegram. k. o. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya. sertifikat. UNTUK BELIAU. surat perjanjian. ad. m. STTPP. r. u. lembaran daerah. . f. rekomendasi. lembar disposisi. d. surat biasa. v. terdiri atas: a. j. w. notulen. ab. e. aa. memo. ac. surat perintah. nota dinas.10 Pasal 15 Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan pemerintah daerah. surat izin. instruksi. surat perintah tugas. x. piagam. b. laporan. berita acara. surat keterangan. surat kuasa. g. surat keterangan melaksanakan tugas. l. dan ae. z. surat undangan. telaahan staf. surat pengantar. q. c. PELAKSANA TUGAS. nota pengajuan konsep naskah dinas. i. n. h. s. surat edaran. surat perintah perjalanan dinas. surat panggilan.

(2) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala SKPD atau keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota dan berlaku paling lama 1 (satu) tahun. bupati dan walikota. (2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala SKPD atau keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya. karena pejabat definitif berhalangan sementara. PENULISAN NAMA. DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS Bagian Kesatu Paraf Pasal 20 (1) (2) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf. karena pejabat definitif belum dilantik.b.11 (2) (3) Untuk beliau yang disingkat u. BAB V PARAF. PENANDATANGANAN. sebelum . (3) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab atas naskah dinas yang dilakukannya. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar. merupakan pejabat sementara untuk jabatan gubernur. Pasal 17 Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas. (1) Pasal 19 (1) Penjabat yang disingkat Pj. (3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya kepada pejabat definitif. Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tetap berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan wewenang. (2) Penjabat sebagaimana pada ayat (1) melaksanakan tugas pemerintahan pada daerah tertentu sampai dengan pelantikan pejabat definitif. (1) Pasal 18 Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas.

b. substansi. dan d. b. l. instruksi. dan b. peraturan daerah. h. i. walikota. g. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi. c. wakil bupati. wakil walikota pada naskah dinas: dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar. (2) Gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. nomor induk pegawai dan pangkat Bagian Ketiga Penandatanganan Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi Pasal 22 Gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) terdiri atas: a. peraturan bersama gubernur. m.12 (3) (4) (5) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan oleh pejabat terkait secara horizontal dan vertikal. (1) . peraturan gubernur. surat perjanjian. surat kuasa. nota dinas. paraf hierarki. redaksi dan pengetikan naskah dinas. c. surat keterangan melaksanakan tugas. surat perintah. (2) Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1) menggunakan gelar. Penulisan nama gubernur. bupati. wakil gubernur. d. surat izin. k. b. surat biasa. surat edaran. keputusan gubernur. dan dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar. surat panggilan. j. surat keterangan. paraf koordinasi. surat undangan. e. Bagian Kedua Penulisan Nama Pasal 21 (1) a. f. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi: a. surat perintah tugas.

c. lembar disposisi. u.13 n. v. r. rekomendasi. 3. j. 10. lembar disposisi. nota dinas. k. dan STTPP. 11. surat keterangan melaksanakan tugas. 4. surat izin. (2) Wakil gubernur atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur. surat edaran. telegram. s. laporan. . w. berita acara. f. pengumuman. surat biasa. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. 5. i. 7. piagam. laporan. sertifikat. surat izin. dan b. 9. e. Pasal 23 (1) Wakil gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. t. surat perintah. surat biasa. d. surat keterangan melaksanakan tugas. surat perintah tugas. pengumuman. memo. rekomendasi. 2. p. g. b. q. surat keterangan. telegram. surat perintah tugas. 8. surat perintah. h. o. memo. 6. nota dinas. surat keterangan. dan l. telaahan staf. lembar disposisi.

n. memo. dan z. 3. i. surat edaran. 5. r. sertifikat. e. 2.14 12. surat biasa. surat izin. s. pengumuman. daftar hadir. surat keterangan. g. . berita acara. notulen. Pasal 24 (1) Sekretaris daerah menandatangani naskah dinas yang dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat perintah. dan 14. l. laporan. c. surat perintah. k. surat perjanjian. w. telaahan staf. x. v. y. lembaran daerah. nota pengajuan konsep naskah dinas. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. dan b. surat keterangan. p. rekomendasi. sertifikat. piagam. surat biasa. t. surat izin. j. nota dinas. f. b. surat perjanjian. d. surat perintah perjalanan dinas. u. h. (2) Sekretaris daerah atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. 13. surat undangan. surat kuasa. surat perintah tugas. m. surat pengantar. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa keputusan gubernur. surat keterangan melaksanakan tugas. 6. berita acara. lembar disposisi. q. o. berita daerah. 4. surat panggilan.

dan c. surat keterangan. 13. Pasal 25 (1) (2) Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. berita acara. telaahan staf. 12. k. b. surat perintah. c. surat undangan.15 7. e. . laporan. sertifikat. 16. j. surat panggilan. 17. dan h. 8. laporan. telaahan staf. surat perintah tugas. nota pengajuan konsep naskah dinas. Surat Perintah Perjalanan Dinas. lembar disposisi. memo. i. surat pengantar. f. nota dinas. d. 11. g. e. surat panggilan. 15. nota dinas. dan STTPP. daftar hadir. g. 9. f. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat biasa. sota dinas. nota pengajuan konsep naskah dinas. h. surat undangan. telegram. pengumuman. laporan. surat pengantar. Asisten atas nama sekretaris daerah menandatangani naskah dinas bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat keterangan melaksanakan tugas. 10. c. d. piagam. surat perintah tugas. 14. dan l. Pasal 26 Staf ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. b. b. notulen.

16

Pasal 27
(1)

Kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat perjanjian;
f. surat perintah tugas;
g. surat perintah perjalanan dinas;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
j. surat keterangan melaksanakan tugas;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
m. nota pengajuan konsep naskah dinas;
n. lembar Disposisi;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
s. berita acara;
t. memo;
u. daftar hadir; dan
v. sertifikat.

(2)

Kepala SKPD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang
meliputi:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur; dan
b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15
terdiri atas:
1. surat biasa;
2. surat keterangan;
3. surat perintah;
4. surat undangan; dan
5. sertifikat.
Kepala badan pendidikan dan pelatihan selaku kepala SKPD atas
nama gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a.
surat biasa;
b.
surat undangan;
c.
pengumuman;
d.
telegram;
e.
piagam;
f.
sertifikat; dan
g.
STTPP.

(3)

17

Pasal 28
Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat perjanjian;
f.
surat perintah tugas;
g. surat perintah perjalanan dinas;
h. surat kuasa;
i.
surat undangan;
j.
surat keterangan melaksanakan tugas;
k. surat panggilan;
l.
nota dinas;
m. nota pengajuan konsep naskah dinas;
n. lembar disposisi;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r.
rekomendasi;
s. berita acara;
t.
memo; dan
u. daftar hadir.
(2) Sekretaris DPRD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas meliputi:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur, dan
b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15
terdiri atas:
1. surat biasa;
2. surat keterangan;
3. surat perintah;
4. surat undangan; dan
5. sertifikat.
(1)

Pasal 29
(1)

Kepala UPT dinas/badan menandatangani naskah dinas
dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15
terdiri atas:
a. instruksi;
b. surat edaran;
c. surat biasa;
d. surat perintah;
e. surat perjanjian;
f.
surat perintah tugas;
g. surat perintah perjalanan dinas;

18

h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.
t.
u.
(2)

surat kuasa;
surat undangan;
surat keterangan melaksanakan tugas;
surat panggilan;
nota dinas;
nota pengajuan konsep naskah dinas;
lembar disposisi;
telaahan staf;
pengumuman;
laporan;
rekomendasi;
berita acara;
memo; dan
daftar hadir.
Kepala UPT dinas/badan atas nama kepala dinas/badan
menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a.
surat biasa;
b.
surat ketrangan;
c.
surat perintah;
d.
nota dinas;
e.
berita acara; dan
f.
daftar hadir.
Pasal 30

(1)

(2)

Sekretaris SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat kuasa;
e. surat undangan;
f.
nota dinas;
g. nota pengajuan konsep naskah dinas;
h. lembar disposisi;
i.
telaahan staf;
j.
laporan;
k. memo; dan
l.
daftar hadir.
Sekretaris SKPD atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas
dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri
atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;

h. surat perintah. surat perintah. Pasal 31 (1) (2) Kepala bagian. (2) Kepala subbagian. dan c. Kepala bagian. b. dan e. surat undangan. nota dinas. laporan. dan daftar hadir. laporan. daftar hadir. laporan. lembar disposisi. daftar hadir. kepala subbidang. g. nota dinas. b.19 d. c. telaahan staf. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. nota dinas. kepala subbidang. nota dinas. atas nama sekretaris. f. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. c. d. Bagian Ketiga Penandatanganan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota. surat biasa. b. f. daftar hadir. dan d. e. nota pengajuan konsep naskah dinas. kepala bidang atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 15 terdiri atas: a. dan g. kepala seksi. surat perintah. nota dinas. nota pengajuan konsep naskah dinas. d. c. nota pengajuan konsep naskah dinas. telaahan staf. e. Pasal 33 . surat keterangan. kepala seksi menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud Pasal 15 terdiri atas: a. kepala bagian. Pasal 32 (1) Kepala subbagian. b.

Penyelenggaraan perizinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) secara fungsional tetap menjadi tanggung jawab SKPD yang bersangkutan. instruksi. n. q. dan w. c. s. surat biasa. e. surat kuasa. lembar disposisi. surat edaran. f. peraturan bersama bupati/walikota. p. t. surat perjanjian. telegram. surat keterangan melaksanakan tugas. c. l. Pasal 35 (1) Wakil Bupati/Wakil Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. b. (1) Pasal 34 (1) (2) Bupati/Walikota mendelegasikan penandatanganan perizinan dibidang pelayanan yang bersifat lintas sektor kepada SKPD yang membidangi pelayanan perizinan terpadu. peraturan bupati/walikota. pengumuman. d. surat biasa. r. surat keterangan. sertifikat. rekomendasi. peraturan daerah. surat izin. surat panggilan. surat perintah. surat keterangan. u. o. memo. berita acara. k. (2) Bupati/Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. nota dinas. j. b. v. g. keputusan bupati/walikota. b. dan d. c. STTPP. . surat undangan. laporan. i. piagam. h.20 Bupati/Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (2) terdiri atas: a. surat perintah tugas. surat perintah. m.

surat keterangan melaksanakan tugas. e. surat keterangan. k. memo. g. lembar disposisi.21 d. dan l. 4. h. h. rekomendasi. 5. surat izin. surat keterangan. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. 11. dan b. 12. surat izin. d. 7. surat biasa. c. sertifikat. 2. surat perintah tugas. 3. b. 8. surat izin. telegram. . surat undangan. surat perintah perjalanan dinas. e. 13. dan 14. surat keterangan melaksanakan tugas. surat panggilan. g. surat biasa. i. k. nota dinas. surat kuasa. surat perintah tugas. surat perintah tugas. piagam. f. 9. nota dinas. f. lembar disposisi. surat edaran. (2) Wakil Bupati/Wakil Walikota atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas meliputi: a. 10. surat keterangan melaksanakan tugas. surat perjanjian. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan. surat perintah. j. pengumuman. Pasal 36 (1) Sekretaris daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. berita acara. j. 6. i. telaahan staf. surat perintah. laporan.

(2) Sekretaris daerah atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. surat undangan. 7. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa keputusan bupati/walikota. surat keterangan. surat izin. nota dinas. surat perintah tugas. laporan. p. pengumuman.22 l. y. 13. lembar disposisi. daftar hadir. 6. surat keterangan melaksanakan tugas. nota dinas. 16. surat pengantar. dan 17. t. b. surat edaran. surat biasa. q. lembaran daerah. nota pengajuan konsep naskah dinas. piagam. memo. 3. berita acara. notulen. rekomendasi. berita daerah. u. o. surat panggilan. berita acara. sertifikat. r. STTPP. 9. surat perintah. 12. 15. v. 10. nota pengajuan konsep naskah dinas. n. 2. telegram. surat perjanjian. 14. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. nota dinas. x. m. 4. s. 8. telaahan staf. 5. Pasal 37 (1) Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. w. sertifikat. dan z. dan b. . pengumuman. 11.

j. surat perjanjian. k. d. h. nota pengajuan konsep naskah dinas. b. laporan. d. telaahan staf. surat perintah. surat keterangan. surat perintah perjalanan dinas. f. g. motulen. surat perintah tugas. memo. f. i. n. k. surat biasa. dan c. telaahan staf. f.23 c. surat perintah tugas. surat biasa. (2) Asisten atas nama sekretaris daerah menandatangani naskah dinas bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. c. j. b. laporan. d. surat keterangan melaksanakan tugas. lembar disposisi. g. surat panggilan. b. surat undangan. dan h. h. e. . Pasal 39 (1) Kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat kuasa. nota pengajuan konsep naskah dinas. e. l. m. surat perintah perjalanan dinas. Pasal 38 Staf ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. i. surat pengantar. surat keterangan. dan l. nota dinas. surat undangan. e. lembar disposisi. laporan. surat panggilan. g. nota pengajuan konsep naskah dinas. nota dinas. daftar hadir. surat izin. surat perintah. surat pengantar. c.

surat biasa. 2. dan b. 4. pengumuman. Kepala badan pendidikan dan pelatihan selaku kepala SKPD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. j. dan sertifikat. surat izin. d. g. laporan. Pasal 40 (1) Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. b. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa Keputusan bupati/walikota. dan h. laporan. surat biasa. i. telaahan staf. e. d. surat keterangan. f. b. daftar hadir. c. p. surat perintah. h. r. s. sertifikat. t. surat perintah tugas. piagam. telegram. c. surat undangan. 5. surat perintah perjalanan dinas. sertifikat.24 (2) 1. surat undangan. surat undangan. . rekomendasi. u. pengumuman. memo. f. surat perjanjian. (3) o. 3. e. surat keterangan. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: surat biasa. Kepala SKPD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. STTPP. surat perintah. surat kuasa. g. dan v. q. surat keterangan melaksanakan tugas. berita acara.

25

(2)

k. surat panggilan;
l.
nota dinas;
m. nota pengajuan konsep naskah dinas;
n. lembar disposisi;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r.
rekomendasi;
s. berita acara;
t.
memo; dan
u. daftar hadir.
Sekretaris DPRD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas
meliputi:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan bupati/walikota, dan
b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15
terdiri atas:
1. surat biasa;
2. surat keterangan; dan
3. surat perintah.
Pasal 41

(1)

Kepala UPT dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat perintah;
c. surat perjanjian;
d. surat perintah tugas;
e. surat perintah perjalanan dinas;
f.
surat kuasa;
g. surat undangan;
h. surat keterangan melaksanakan tugas;
i.
surat panggilan;
j.
nota dinas;
k. nota pengajuan konsep naskah dinas;
l.
lembar disposisi;
m. telaahan staf;
n. pengumuman;
o. laporan;
p. rekomendasi;
q. berita acara;
r.
memo; dan
s. daftar hadar.

26
(2)

Kepala UPT dinas/badan atas nama kepala dinas/badan menandatangani
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir.
Pasal 42

(1)

(2)

Sekretaris menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat kuasa;
e. surat undangan;
f.
nota dinas;
g. nota pengajuan konsep naskah dinas;
h. lembar disposisi;
i.
telaahan staf;
j.
laporan;
k. memo; dan
l.
daftar hadir.
Sekretaris atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir.
Pasal 43

(1)

Camat menandatangani naskah dalam bentuk dan susunan
surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat perjanjian;
f.
surat perintah tugas;
g. surat perintah perjalanan dinas;
h. surat kuasa;
i.
surat undangan;
j.
surat keterangan melaksanakan tugas;

27

k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.
t.
u.
(2)

surat panggilan;
nota dinas;
nota pengajuan konsep naskah dinas;
lembar disposisi;
telaahan staf;
pengumuman;
laporan;
rekomendasi;
berita acara;
memo; dan
daftar hadir.
Camat atas nama bupati/walikota menandatangani naskah
dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15
terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah; dan
d. surat undangan.
Pasal 44

(1) Kepala bagian, kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat perintah;
b. nota dinas;
c. nota pengajuan konsep naskah dinas;
d. lembar disposisi;
e. telaahan staf;
f.
laporan; dan
g. daftar hadir.
(2) Kepala bagian, kepala bidang atas nama kepala SKPD menandatangani
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam
pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir.
Pasal 45
(1)

Lurah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat izin;

nota dinas. dan d. kepala subbidang. nota pengajuan konsep naskah dinas. f. t. daftar hadir. k. kepala seksi. kepala seksi menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud Pasal 15 terdiri atas: a. h. nota dinas. c. surat perintah perjalanan dinas. laporan. surat undangan. pengumuman. memo. dan daftar hadir. kepala bagian. lembar disposisi. surat keterangan. p. atas nama sekretaris. nota dinas. dan d. laporan. Lurah atas nama camat menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. j. g. i. surat perintah. q. o. surat undangan. r. n. Bagian Keempat Pendelegasian Penandatanganan Naskah Dinas Pasal 47 . dan c. surat biasa. kepala subbidang. berita acara. c. surat panggilan. l.28 e. surat kuasa. surat perintah. Kepala subbagian. telaahan staf. b. telaahan staf. m. u. surat perintah tugas. (2) surat perjanjian. v. surat keterangan melaksanakan tugas. b. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. berita daerah. rekomendasi. Pasal 46 (1) (2) Kepala subbagian. b. s. nota pengajuan konsep naskah dinas.

Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna biru tua. Pasal 50 (1) (2) Stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf a. terdiri atas: a. stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota. Pasal 51 Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b. Ukuran dan Isi Pasal 52 Stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota. BAB VI STEMPEL Bagian Kesatu Jenis Pasal 49 Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: stempel jabatan. Stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berisi nama jabatan dan menggunakan lambang negara dengan pembatas tanda bintang. stempel SKPD dan atau lembaga lain.29 (2) Ketentuan mengenai pendelegasian penandatanganan naskah dinas diatur dalam peraturan gubernur atau peraturan bupati/walikota. stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 berbentuk lingkaran. b. perangkat daerah . dan stempel perangkat daerah. stempel SKPD untuk keperluan tertentu. Bagian Kedua Bentuk. Bagian Kelima Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas Pasal 48 (1) (2) (3) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam. dan c. (3) Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas ditetapkan dengan keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna merah. stempel UPT.

30

Pasal 53
Ukuran stempel jabatan, stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 49 meliputi :
a.
ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan
stempel perangkat daerah adalah 4 cm;
b.
ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan
dan perangkat daerah adalah 3,8 cm;
c.
ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan
dan perangkat daerah adalah 2,7 cm; dan
d.
jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran
dalam maksimal 1 cm.
Pasal 54
(1)

(2)

Ukuran stempel SKPD untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 51 huruf b, meliputi :
a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel perangkat
daerah adalah 1,8 cm;
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan stempel perangkat
daerah adalah 1,7 cm;
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan stempel perangkat
daerah adalah 1,2 cm; dan
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 0,5
cm.
Stempel perangkat daerah untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dipergunakan untuk kartu tanda penduduk, kartu pegawai, tanda
pengenal, asuransi kesehatan dan sejenisnya.
Pasal 55

(1) Stempel jabatan berisi nama jabatan dan menggunakan lambang negara
dengan pembatas tanda bintang.
(2) Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 huruf a dan
huruf b berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota, nama SKPD
yang bersangkutan.
(3) Stempel UPT sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 huruf c, berisi nama
pemerintah provinsi atau kabupaten/kota, nama SKPD dan nama UPT yang
bersangkutan.
Bagian ketiga
Penggunaan
Pasal 56
(1)

Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 49 huruf a, gubernur dan bupati/walikota, wakil gubernur dan wakil
bupati/wakil walikota.

31

(2)

Pejabat yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 49 huruf b, kepala SKPD, kepala lembaga lainnya,
kepala UPT atau pejabat yang diberi wewenang.
Pasal 57

(1) Perangkat daerah provinsi yang berhak menggunakan stempel perangkat
daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b meliputi:
a. sekretariat daerah;
b. sekretariat DPRD;
c. dinas daerah;
d. lembaga teknis daerah; dan
e. lembaga lainnya.
(2)

Perangkat daerah kabupaten/kota yang berhak menggunakan stempel
perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b meliputi:
a. sekretariat daerah;
b. sekretariat DPRD;
c. dinas daerah;
d. lembaga teknis daerah;
e. kecamatan;
f.
kelurahan; dan
g. lembaga lainnya.
Pasal 58

Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan
pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani naskah dinas.
Bagian Keempat
Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel
Pasal 59
(1)

(2)
(3)
(4)

Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk naskah dinas
dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada sekretariat
daerah.
Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel perangkat daerah dilakukan
oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada setiap SKPD.
Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dan ayat (2) bertanggung jawab atas penggunaan stempel.
Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) ditetapkan dengan Keputusan kepala SKPD.
Bagian kelima
Pengamanan
Pasal 60

(1)

Untuk pengamanan stempel naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah,
menggunakan kode.

32
(2)

Ketentuan lebih lanjut mengenai standarisasi kode
pengamanan stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur tersendiri
oleh gubernur, bupati/walikota.
BAB VII
KOP NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 61

Jenis kop naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas:
a. kop naskah dinas jabatan; dan
b. kop naskah dinas perangkat daerah.
Bagian Kedua
Bentuk dan Isi
Pasal 62
(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Kop naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 61 huruf
a, untuk gubernur/wakil gubernur, bupati/wakil bupati dan walikota/wakil
walikota menggunakan:
a. lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan dibagian tengah
atas untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum;
b. lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan dibagian tengah
atas serta alamat nomor telepon, nomor faksimile, web site, e-mail dan
kode pos ditempatkan dibagian tengah bawah untuk naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat.
Kop naskah dinas perangkat daerah provinsi memuat sebutan pemerintah
provinsi, nama satuan kerja perangkat daerah, alamat, nomor telepon, nomor
faksimile, web site, e-mail dan kode pos.
Kop naskah dinas perangkat daerah kabupaten/kota memuat sebutan
pemerintah kabupaten/kota, nama satuan kerja perangkat daerah, alamat,
nomor telepon, nomor faksimile, webite, e-mail dan kode pos.
Kop naskah dinas kecamatan memuat sebutan pemerintah
kabupaten/kota, nama kecamatan, alamat, nomor telepon, nomor faksimile,
webite, e-mail dan kode pos.
Kop naskah dinas kelurahan memuat sebutan pemerintah kabupaten/kota,
nama kecamatan, kelurahan, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, webite,
e-mail dan kode pos.
Paragraf Ketiga
Penggunaan
Pasal 63

(1)

Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (1),
digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh gubernur dan
bupati/walikota dan wakil Gubernur dan bupati/wakil walikota.

Ukuran dan Isi Pasal 66 Sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 berbentuk empat persegi panjang. Pasal 67 (1) Ukuran sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 meliputi: a. Pasal 64 Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (2) dan ayat (3) digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh staf ahli gubernur dan staf ahli bupati/walikota. (2) Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menggunakan kertas casing dengan warna: a. dan d. b. Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (4). BAB VIII SAMPUL NASKAH DINAS Bagian Kesatu Jenis Pasal 65 Jenis sampul naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. dan . sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh camat yang bersangkutan atau pejabat lain yang ditunjuk. dan b. sampul naskah dinas perangkat daerah. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh kepala SKPD provinsi dan kabupaten/kota yang bersangkutan. sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm. putih untuk sampul naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud Pasal 65 huruf a. c. lembaga lainnya atau pejabat lain yang ditunjuk. Bagian Kedua Bentuk. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh lurah yang bersangkutan atau pejabat lain yang ditunjuk.33 (2) (3) (4) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (2) dan ayat (3). sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm. sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm. Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (5). sampul naskah dinas jabatan.

alamat. website dan kode pos dibagian tengah atas. coklat untuk sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud Pasal 65 huruf b. BAB IX PAPAN NAMA Bagian Kesatu Jenis Pasal 69 Jenis papan nama di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. nomor telepon. nomor telepon. Pasal 71 Ukuran papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 70 disesuaikan dengan besar bangunan. nomor telepon dan kode pos. warna. Jenis bahan dasar. nama SKPD dan UPT yang bersangkutan dan alamat. dan b. nama SKPD yang bersangkutan. Pasal 72 (1) (2) (3) Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 huruf a berisi tulisan kantor gubernur. Sampul perangkat daerah berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. papan nama kantor gubernur. Sampul UPT berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. nomor telepon serta kode pos. . besar huruf papan nama kantor gubernur. nomor telepon. faksimile. faksimile. alamat. alamat. kantor bupati/walikota. papan nama perangkat daerah. website dan kode pos dibagian tengah atas. bupati/walikota. faksimile. Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 huruf b berisi tulisan pemerintah provinsi atau kabupaten/kota dan nama SKPD yang bersangkutan. bupati/walikota. email. Pasal 68 (1) (2) (3) Sampul naskah dinas jabatan berisi lambang negara berwarna kuning emas dan nama jabatan dan alamat. perangkat daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur oleh gubernur dan bupati/walikota.34 b. e-mail. e-mail. website dan kode pos dibagian tengah atas. Ukuran. Isi Pasal 70 Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 berbentuk empat persegi panjang. Bagian Kedua Bentuk.

dibuat dalam satu papan nama yang bertuliskan semua nama SKPD. (2) Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh pejabat yang menetapkan. Pasal 74 Bagi beberapa kantor. BAB XI PELAPORAN Pasal 76 (1) Bupati/walikota melaporkan pelaksanaan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota kepada gubernur. mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya.35 Bagian Ketiga Penempatan Pasal 73 Papan nama kantor. (2) Gubernur melaporkan pelaksanaan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota kepada Menteri Dalam Negeri. (2) Gubernur melakukan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota. SKPD yang berada di bawah satu atap atau satu komplek. BAB X PERUBAHAN. BAB XIII KETENTUAN PENUTUP . perangkat daerah ditempatkan pada tempat yang strategis. BAB XII PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 77 (1) Menteri Dalam Negeri melakukan pembinaan dan pengawasan atas penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan kabupaten/ kota. DAN PENCABUTAN Pasal 75 (1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam bab ini dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis. mengeluarkan atau pejabat diatasnya.

kop naskah dinas.36 Pasal 78 (1) Penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan kabupaten/kota diatur lebih lanjut dengan peraturan gubernur dan peraturan bupati/walikota.p. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi. bab V. ttd GAMAWAN FAUZI Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM . penempatan a. bab IV. u. (2) Peraturan gubernur dan peraturan bupati/walikota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan paling lambat 1 (satu) tahun sejak ditetapkan Peraturan Menteri ini. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Plt. bentuk. Pasal 79 Bentuk dan susunan naskah dinas. bab VI.b. paraf. u. Plh dan Pj. ukuran dan isi stempel. bab VII. bab VIII. dan bab IX tercantum dalam lampiran Peraturan Menteri ini Pasal 80 Dengan ditetapkannya Peraturan Menteri ini. dan 2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 9 Tahun 2008 tentang Perubahan Pertama Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota. sampul naskah dinas dan papan nama sebagaimana dimaksud dalam bab III. Pasal 81 Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.n. maka: 1. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 13 Nopember 2009 MENTERI DALAM NEGERI. sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 10 Tahun 2008 tentang Perubahan Pertama Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi.

n.b. PENANDATANGANAN. SAMPUL NASKAH DINAS DAN PAPAN NAMA A.37 PERWIRA LAMPIRAN : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 54 TAHUN 2009 TANGGAL : 13 Nopember 2009 BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS. Plh DAN Pj. u. PARAF. PENEMPATAN a.p. KOP NASKAH DINAS. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS. Plt. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL. u. .

..................... bahwa ................................ 3...................... Mengingat : 1...........................................…................... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG ..............................................................………............. 2............ DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR …………………………….. ..........38 GUBERNUR ...................... BAB I KETENTUAN UMUM ...... c.... Peraturan Pemerintah ......................................................... ... dan seterusnya.......................... PERATURAN DAERAH PROVINSI .......................................... bahwa ......................... dan GUBERNUR ………........................................... Menimbang : a........... b.......................................................................... dan seterusnya...................... Undang-Undang ...... ...................................................................... Dengan persetujuan bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI…...................................... NOMOR TAHUN TENTANG ………………………………………………………….....

SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP... GUBERNUR………... NOMOR …………………….... memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Provinsi (nama provinsi)....39 ………………………………………………...... ... pada tanggal ………………. Agar setiap orang mengetahuinya. BAB II (dan seterusnya) ……………………………………………... Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. pada tanggal ………... ……………………………………………………………………...………... NAMA Diundangkan di ……….. LEMBARAN DAERAH PROVINSI ...…...... BUPATI/WALIKOTA . Ditetapkan di ………………....... TAHUN …………... Pasal I (1) (2) ……………………………………………………………………....

................................................... Undang-Undang ................ Peraturan Pemerintah ................ bahwa .................... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG................................................................................................. Menginga :1............................. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA ………........................ .......................................................................... TENTANG .................…....................... Pasal I (1) ………………………………………………………………………...................... bahwa ...40 PERATURAN DAERAH KABUPATEN/KOTA ……….......................... 2..................................................................................... dan seterusnya.................................................... c................. ............................................................... dan BUPATI/WALIKOTA ……….............. BAB I KETENTUAN UMUM ............................... Menimbang :a................. ....... (2) ……………………………………………………………………….................................................. dan seterusnya Dengan persetujuan bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KAB/KOTA…... ............ NOMOR ...................................................... 3................................... b...................... TAHUN .................................................................. BAB II ..............................……………………........................

... Agar setiap orang mengetahuinya. GUBERNUR .. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten/Kota (nama Kabupaten/Kota).41 (dan seterusnya) …………………………………………………… Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan... SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP... Ditetapkan di …………………....... ... BUPATI/WALIKOTA………. TAHUN …………...... pada tanggal ……….... NAMA Diundangkan di ………... pada tanggal …………………. PERATURAN GUBERNUR …………………………..…... NOMOR ……………………....... LEMBARAN DAERAH KABUPATEN/KOTA ………..

....................................... ............... (2) ……………………………………………………………………… BAB II ......................………………… Menimbang : a............................................. (3) dan seterusnya.......... dan seterusnya... c.................. ................................. ........................................................................................................ Pasal 1 ……………………………………………………………………………… ................ Undang-Undang ..................................................................................... TAHUN………......... dan seterusnya..... Peraturan Pemerintah ............................................................................ bahwa ...... .... b............................................. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG........................................... 2.................. (1) ……………………………………………………………………….................................................................................... ............................................................................................. Mengingat : 1..... ............................. BAB I KETENTUAN UMUM ...................................................42 NOMOR……........ TENTANG ......................... bahwa ........... (2) ……………………………………………………………………….................................................................. 3...... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR …….................................................... Pasal (1) ………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................

43 (dan seterusnya) ………………………………………… Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan......... Agar setiap orang mengetahuinya. TENTANG ………………………………………………………………… . NOMOR……... BERITA DAERAH PROVINSI ………....... SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP. pada tanggal …………... memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi (nama provinsi)........ TAHUN………... NOMOR ……………… BUPATI/WALIKOTA . Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… GUBERNUR ……………… NAMA Diundangkan di ………. TAHUN ……….. PERATURAN BUPATI/WALIKOTA …………………………..……...

...... : (1) ………………………………………………………………………..... Mengingat : 1........................................................................................................................................................... Agar setiap orang mengetahuinya................................................ ................ (3) dan seterusnya................... Undang-Undang ............................. .......................... Pasal I …………………………………………………………………………...... b.. Peraturan Pemerintah ....... BAB II (dan seterusnya) …………………………………………………............ Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… ..........................................44 ...... bahwa …………………………………………………………………..... MEMUTUSKAN : Menetapkan : . PERATURAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG.......................... BAB I KETENTUAN UMUM ....................................... c.............................. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten/Kota (nama Kabupaten/Kota)..................... Peraturan Bupati/Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan............................ dan seterusnya...................……………………… Menimbang : a.. ………………………………………………………………………..... . .............................. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA …......................... bahwa ........................................................................................ 3............................. 2.............. dan seterusnya............................................................................................................................................ (2) ………………………………………………………………………...

PERATURAN BERSAMA GUBERNUR …………………. SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP. BERITA DAERAH KABUPATEN/KOTA ……. TAHUN ………… TENTANG . NOMOR ……………… GUBERNUR …………………………. NOMOR ……….. DAN GUBERNUR ……………………. NAMA Diundangkan di ………...45 BUPATI/WALIKOTA ……. TAHUN ………. TAHUN ………… NOMOR ……….. pada tanggal ………….

. .................................................................................. Peraturan Bersama Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan................ Pasal 1 ………………………………………………………………………………… ..................................... …………………………………………………………………………………………………….......... .................................................................................. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BERSAMA GUBERNUR TENTANG.... (2) …………………………………………………………………………............................................................. bahwa .................................................................................................................. BAB I KETENTUAN UMUM .......... Peraturan Pemerintah ................................................................ ...... dan seterusnya.......... Menimbang a......... ............ 2........................ c................................. BAB II (dan seterusnya) ……………………………………................................................................................................ Agar setiap orang mengetahuinya.......................................... bahwa ........................................... Undang-Undang ................................................... (3) dan seterusnya.................. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR ……………… DAN GUBERNUR ……………….. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam (Lembaran Daerah/Berita Daerah) Ditetapkan di ………………… ... 3.46 .......... dan seterusnya....... (1) …………………………………………………………………………..... b................................ Mengingat : 1...................................................................

. NOMOR ……….. PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA …………………. NOMOR ……………… BUPATI/WALIKOTA …………………………. TAHUN ………… TENTANG . BERITA DAERAH PROVINSI (Pemrakarsa)..47 pada tanggal ………………… GUBERNUR ………… GUBERNUR ……………. …….. SEKRETARIS DAERAH (Pemrakarsa) NAMA Pangkat NIP... pada tanggal ………….. NAMA NAMA Diundangkan di ………. DAN BUPATI/WALIKOTA ……………………. TAHUN ……….. TAHUN ………… NOMOR ……….

... Pasal ………………………………………………………………………………............................. …………………………………………………………………………… …… BAB II (dan seterusnya) …………………………………................................................... BAB I KETENTUAN UMUM ......... DAN BUPATI/WALIKOTA........ Pasal 1 ………………………………………………………………………………… (1) ………………………………………………………………………….................................. .. dan seterusnya.. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA …………................................................................................................................. .................................................. Mengingat : 1.... 3................................ Undang-Undang ........... DAN ……………………………................................ dan seterusnya.......... bahwa ..................……........................... (2) …………………………………………………………………………....... b......................................................... Menimbang a...... …………………………………………………………………………………………………................ (3) dan seterusnya.............................................................................................................................. ......... Peraturan Pemerintah ...................................... ........... ..............................48 MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA………………….... 2........................ bahwa ...... c.....................

..........................................49 Peraturan Bersama Bupati/Walikota dan Bupat/Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan... pada tanggal ………….... ..... TAHUN………. …….............. Agar setiap orang mengetahuinya. SEKRETARIS DAERAH (Pemrakarsa) NAMA Pangkat NIP............................................ memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam (Lembaran Daerah/Berita Daerah) Ditetapkan di ………………… pada tanggal ..... KEPUTUSAN GUBERNUR …………………………........ . BERITA DAERAH PROVINSI (Pemrakarsa).......………… BUPATI/WALIKOTA ……… BUPATI/WALIKOTA ………… NAMA NAMA Diundangkan di ………........... NOMOR ……………… GUBERNUR .......... TENTANG ........... TAHUN ………......... NOMOR……................

b................................................ 2.................................. Undang-Undang ...... GUBERNUR …............................... ........... bahwa ...................................…………………………………… Menimbang : a............................... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN GUBERNUR TENTANG.... dan seterusnya......................................................................................... TAHUN………........................................... c...................................... Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… GUBERNUR ...................................................................…………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM NAMA NAMA PEMERINTAH PROVINSI .... TENTANG ………………………………………………………...................................... ........................................................................ ………………………………………………………...............50 GUBERNUR ……………………………………… Menimbang : a....................... bahwa .......................................... bahwa …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………..................... ....... dan seterusnya. 3............................................... ...... Peraturan Pemerintah ........... ................... SEKRETARIAT DAERAH KEPUTUSAN GUBERNUR ………………………….............. NOMOR…….…………………………............................... KESATU : …………………………………………………………………………… KEDUA : …………………………………………………………………………… KETIGA : …………………………………………………………………………… KEEMPAT : …………………………………………………………………………….......................... Mengingat : 1.......................

............. Peraturan Pemerintah …………………………………………………..................... bahwa …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………....... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN GUBERNUR TENTANG............................................................................................ dan seterusnya.......... GUBERNUR …………… SEKRETARIS DAERAH... dan seterusnya................... KETIGA : ...... KEEMPAT : .... KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA ………………………….. TAHUN………............. 2....................................................... 3.......... TENTANG …………………………………………………… …………………………………………………… .n........... ……………………………………………………………………………............... Undang-Undang ………………………………………………………........ c......51 b......... KEDUA : .. ………………………………………………………………………..... KESATU : …………………………………………………………………………….............. NOMOR……..................... Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM NAMA NAMA BUPATI/WALIKOTA ....................... Mengingat : 1.... Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… a................................

. SEKRETARIAT DAERAH KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA …………………………....................... Mengingat : 1......................................... ……………………………………………………………………………. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG... bahwa ………………………………………………………………….. dan seterusnya..... 2....................... KESATU : ……………………………………………………………………………............................... KETIGA : …………………………………………………………………………….. TAHUN……….................. BUPATI/WALIKOTA ……………………………………… Menimbang : a.................. KEEMPAT : ......................................................................52 BUPATI/WALIKOTA ……………………………………… Menimbang : a......... KEDUA : ……………………………………………………………………………........................................... ............. 3..................... Undang-Undang ………………………………………………………...........................………………………………………..... dan seterusnya......... …………………………….......... c................... bahwa .................... bahwa …………………………………………………………………..... Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… BUPATI/WALIKOTA …………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM NAMA NAMA PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ................................................... NOMOR……...................... ............ b...... TENTANG ....... ......... Peraturan Pemerintah …………………………………………………... …………………………………………………………………………….......

................................................................................ MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG....................... Peraturan Pemerintah ................................................... .............................................................................................................................................................. ..............53 ....................... Mengingat : 1.. bahwa .....................................………………………. Undang-Undang ... ............................. c.................................. b. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM NAMA NAMA GUBERNUR ....... dan seterusnya............ KETIGA : ....................................................................................................... dan seterusnya.............................................................................................. ………… TENTANG ............................................................................................................................. 2................. BUPATI/WALIKOTA …………… SEKRETARIS DAERAH..............................n............................................. .............................................................. KEEMPAT : ............... KEDUA : .......... Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… a............................................ INSTRUKSI GUBERNUR …………………………................................. 3............................................................................ GUBERNUR ………………................................................................................ KESATU : .......... NOMOR ………..................

......... 2.......................................... BUPATI/WALIKOTA ……............ ................... GUBERNUR ................................ Untuk : KESATU : ................. Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di ……………................................................ ................ ....……………………….................................. ........... 4.....................................................................................54 Dalam rangka …......................................................... INSTRUKSI BUPATI/WALIKOTA …………………………................................................................................ dengan ini menginstruksilan: Kepada : 1................………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM NAMA NAMA BUPATI/WALIKOTA .................................... ................. KEDUA : ................... NOMOR ………....................……................................................................... ....................................................................................................... 3.......…………………........... KETIGA : dan seterusnya......................................... ………… TENTANG .... pada tanggal …………….......

.... ............................. Bulan dan Tahun Kepada Yth................................................................. ............................................................ ............................... 4................................................................................... 2....... Tanggal.... 3....................................................................…………………....... KEDUA : ...............55 Dalam rangka …........................ Untuk : KESATU : .......................................... KETIGA : dan seterusnya........................... .............. ........................ BUPATI/WALIKOTA ………… NAMA GUBERNUR ..................................... ................. Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di ……………............ pada tanggal ……………........ Tempat........................................................................................ dengan ini menginstruksikan: Kepada : 1........................................ .............................................. .............

.............................. ............................................. Tanggal........................ di ............................................. .............................................................. Tempat.......................................................................................................................................................... ..................... GUBERNUR ………………… NAMA BUPATI/WALIKOTA ........................................................................................... ...................................................................... Bulan dan Tahun ....... TENTANG .................................................................. ................................ .................56 .............................. ......................................... ..... SURAT EDARAN NOMOR…………………..................................... ………………....................... ................................................................................................................................

.......................................57 Kepada Yth.............. ............................................ ....................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................ ....................................... ………………................. . ................................ di ............................................ BUPATI/WALIKOTA ………………… NAMA GUBERNUR .................................................... SURAT EDARAN NOMOR………………….................................................................................................................. ............................... TENTANG .......................................................................... .......... ........................................... .................. .......................................... .......................................

... ...................................................................................................................................................................................... .............) ........................................... Tanggal...................... ................................................................................................... Website www....................... Tanggal....................................................... Yth.................................... (0......... No. . Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : ..................... .................. ............................................... .............. (E-mail).................... ................................................................. Bulan dan Tahun ............ Telp.............................. ......................... ........ ................................ ....................... ….............................................. ……………………………… di ............................ …………….......................................................................58 Tempat............................................ Tempat.............. ..................................................................................... BUPATI/WALIKOTA ................................ ………………………………......... Prov...................................... NAMA Jalan.............................................................................. GUBERNUR ……………............

............................................................................................................................... ......... …………………………............................................................................................................. ..................... ……………………………….......... ………………………………....................................................................... ............................................ . .............59 Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : ………………………….............. di …………………................................................ Nomor........................ GUBERNUR ...... ...................... BUPATI ……………………........ ............................................... Provinsi .... …...................................... SURAT KETERANGAN ........................................................................... Website www.................................................................................................................................................................................... Telp..................................................................... Yth... ............ …………….... ............................................................... NAMA Jalan.................................. (000) XXXXXXX (E-mail).... ........................................................................

.............. b............... Tempat........ NAMA BUPATI/WALIKOTA ........ : ..................................................60 NOMOR ……………………...... b......................................................... Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.............. Nama : .................... d............. Tanggal............................ dengan ini menerangkan bahwa : a.................. Nama/NIP Pangkat/Golongan Jabatan Maksud : ............................................................ c.. : . Jabatan : Gubernur ..................... SURAT KETERANGAN ..................................... Yang bertandatangan dibawah ini : a............. : ................... ............./NIP..................../........ Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………………...

.................. Bulan dan Tahun BUPATI …………………….................. Jabatan Maksud : ................................... Jabatan : Gubernur ................................ Pangkat/Golongan c................................. NAMA GUBERNUR ............ : ........ : ....................... Nama : .................... : ..................... Tempat.......61 NOMOR ……………………........... Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.............../....................................../NIP............................ Tanggal........... Yang bertandatangan dibawah ini : a...... ................................................. Nama/NIP b................... SURAT PERINTAH ...... dengan ini menerangkan bahwa : a.......................... b.............

................................... : ........................................................................................ ... pada tanggal ………………….... Nama (yang memberikan perintah) Jabatan : ........................................................... …………………………........ Jabatan : ........................................... ................. SURAT PERINTAH NOMOR.. Untuk : ........................ : .................................................................................................................. MEMERINTAHKAN : Kepada : a.......................... ………………………….. Nama b............................................... Ditetapkan di ………………….............................62 NOMOR............................................................................... ................................................................. . GUBERNUR …………………… NAMA BUPATI/WALIKOTA .................................

.................... ................................................................... SURAT IZIN GUBERNUR ………………......... .......................... Untuk : ...................... pada tanggal ………………….......63 Nama (yang memberikan perintah) Jabatan : ...................................................................... : ...................................................... ................... MEMERINTAHKAN : Kepada : a....... Ditetapkan di …………………....................................................................................................................................................................................................................................................................... : ...... .............................. BUPATI ………………………… NAMA GUBERNUR ....... NOMOR …………………………........... Nama b............... Jabatan : ..............................................

.................................................................... Untuk : .............. .......................................................................... b......................................................................................................................................................................................................................................................................... Alamat : ........... . Ditetapkan di ……………………… pada tanggal ……………………… GUBERNUR ………................................................. ...................................................…………… NAMA BUPATI/WALIKOTA .............. Dasar : a.................... MEMBERI IZIN: Kepada : Nama : ...... NOMOR …………………………............................................ SURAT IZIN BUPATI/WALIKOTA ………………….................................64 TENTANG ................. Jabatan : ........................................................................ ... . ................

............................../………/……...................................................... TENTANG ....................................................................................................................................................... ............................. Ditetapkan di ……………………… pada tanggal ……………………… BUPATI/WALIKOTA ……………… NAMA GUBERNUR ................................................. ............................................................... b......... MEMBERI IZIN: Kepada : Nama : ............................................................................./………............................................. Alamat : ........................... Jabatan : ......... SURAT PERJANJIAN NOMOR ……….................................................................... ...................... ........................................................65 TENTANG ................................................. Untuk : ....... ... Dasar : a..........

.............................................. (isi perjanjian) Pasal .................................................................................................................................................................................... .............. Tanggal ............................ SURAT PERJANJIAN NOMOR ……….................................................................. TENTANG ............................................ .. ......................./……….......................................................................................................................... kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1......................... .............................................................. PIHAK KE I 2.. ........... ..................................................................................................../………/……................. BUPATI ............................. Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak...... ..................................................................................(tandatangan) 3..................... dan Tahun ................................................................................ ......................................................... ....................................................................66 ........................ Bulan ........................................................... (tandatangan) 2....................... pada hari dan tanggal tersebut diatas... ............ ....................................... Pada hari ................... PIHAK KE II Pasal .. dst.............................................. ........................................................................................... bertempat di .. PIHAK KE II PIHAK KE I GUBERNUR METERAI NAMA JELAS Pangkat NIP NAMA JELAS Saksi-saksi: 1................................................................................................................. ...............................................

................. ....................................................... ................................................................................./………/……..... ............................................................................................................................... kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1....................................................................................................................... Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak..................................(tandatangan) 3................................................................................................................................................................................ pada hari dan tanggal tersebut diatas........ (tandatangan) 2................................................................................ .................................................................... WALIKOTA ....................................... .................. ..... PIHAK KE II Pasal ........................................... ........................................./………..................................... .................................. bertempat di ... ............. .................................................... ............... SURAT PERJANJIAN NOMOR ………. ............ PIHAK KE I 2...................................................67 ........................................... ............................... ............. PIHAK KE II PIHAK KE I BUPATI METERAI NAMA JELAS Pangkat NIP NAMA JELAS Saksi-saksi: 1...... Pada hari .............................................. dan Tahun ........................................................................................................................... dst........ (isi perjanjian) Pasal ........................................................... Tanggal .. TENTANG ............ Bulan ......................................................................... ..............

.................................... .................. ...................................... .... yang dalam hal ini disebut sebagai “Para Pihak”............................... .................................................................................................................. PIHAK KE II PIHAK KE I WALIKOTA METERAI NAMA JELAS Pangkat NIP NAMA JELAS Saksi-saksi: 1........................................ pada hari dan tanggal tersebut diatas.................................................................................... bertempat di ...................... (tandatangan) 2.............................. Bulan ... REPUBLIK ……………................. dst..................... kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1..................................... dan Tahun ..................................................... ....................................... ......................................... ................................................................ ........................ ..... NOTA KESEPAKATAN ANTARA PEMERINTAH …………………………............................................................................................ ............ PIHAK KE I 2.......................................... ....... PIHAK KE II Pasal .................. ......................................................................(tandatangan) 3.............................................................................. Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak.............68 ................................................................................ Republik Indonesia dan Pemerintah …………………........................................................ Pada hari ........ (isi perjanjian) Pasal ............. REPUBLIK INDONESIA DAN PEMERINTAH …………………………................................................. .................................................................. ....... Pemerintah ……………….... Republik ………………………………................................................................................................................. Tanggal ..........................................................................................

............ proyek atau rencana tindak yang tercakup dalam keseluruhan dari Nota Kesepakatan ini. Republik . ............................................ serta sumber lain yang tersedia.............................................. ................... yang disepakati oleh Para Pihak......... yang meliputi bidang-bidang sebagaimana tersebut didalam Artikel 1. ARTIKEL 5 PENYELESAIAN PERSELISIHAN ........... tgl…........ .............................……………............................................................................... ARTIKEL 4 KELOMPOK KERJA 1.................. Sesuai dengan hukum............... ................... ARTIKEL 3 PENGATURAN TEKNIS Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota kesepakatan ini............................. Para Pihak dapat membuat pengaturan program........ peraturan dan prosedur administratif yang berlaku pada Negara masing-masing Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut: ARTIKEL 1 TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama Kota ....................................................................................... dalam batas kemampuan keuangan dan teknis yang dimiliki......... pada bidang-bidang sebagai berikut : 1.......................... dalam upaya untuk meningkatkan kerjasama......69 Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasama antara masyarakat kedua belah pihak : Mengakui pentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan Merujuk kepada Nota Kesepahaman antara Pemerintah ..... 2.............. untuk meningkatkan dan memperluas kerjasama yang efektif dan saling menguntungkan bagi pengembangan kedua kota.. ARTIKEL 2 PEMBIAYAAN Segala kegiatan yang mengacu kepada Nota kesepakatan ini bergantung kepada ketersediaan dana dan personal Para Pihak. 2..................................bln…....... tahun...... Republik Indonesia dan Pemerintah.. yang ditandangani di Kota ……….......

.................................... ARTIKEL 7 PEMBERLAKUAN. Perbaikan atau perubahan tersebut diberlakukan pada tanggal yang telah ditentukan oleh Para Pihak................ ARTIKEL 6 PERUBAHAN Nota kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki................. GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA......... 3................. NEGARA/ REPUBLIK ........................ REPUBLIK INDONESIA LOGO NAMA NAMA CONTOH FORMAT MAP ............................. LAMBANG GUBERNUR/WALIKOTA..... akan diselesaikan secara damai melalui konsultasi negosiasi antara Para Pihak................................................ 2.. Masing-masing pihak dapat meminta perbaikan atau perubahan........ DENGAN DISAKSIKAN OLEH........70 Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota kesepakatan ini... pihak-pihak bawah ini............................. MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN 1................. sebagaimana telah disahkan oleh Pemerintah Daerah masing-masing.............................................. telah menandatangani Nota Kesepakatan ini................................................. Segala bentuk perubahan ataupun perbaikan yang disepakati kedua belah pihak harus merupakan bagian integral dari Nota Kesepakatan ini... ..................................................... ........................... ....

........71 DAERAH GUBERNUR ... SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR ………………… ......

.................. 2... Jabatan : ........... ............................. NIP : ......................... ............ Ditetapkan di …………………..........................................................72 Dasar : ........... ..... Pangkat/gol : ......................................................................... GUBERNUR ................ Jabatan : ............................. pada tanggal ……………………........... NIP : ............................................................................... SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR ………………… .................................................................................................................................................... Untuk : 1..............................................……………................................. .................................................................................................................................................... Nama : ..................................................... 2....... Nama : ................. Pangkat/gol : ................. 3.......................... NAMA BUPATI/WALIKOTA. MEMERINTAHKAN : Kepada : 1.............

.................. 2................................................................. ................................................... 2. ........................... : .................... : ........................ NAMA LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Lembar ke Kode No Nomor : …………………..... : .............................................................................................. Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : .... Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : ......................... : ...... MEMERINTAHKAN : Kepada Untuk : 1...............................73 Dasar : ................................................. pada tanggal ……………………........................................... Ditetapkan di …………………............. 3............................................. : .......................... : 1... ........ SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (S P P D) ........................................ BUPATI/WALIKOTA ……………............................................................................................................................................ : .............................................................. : .................... .............................. : ..........................................................................

a..... Tanggal harus kembali 8.. Nama Pegawai yang diperintah 3. Pengikut 9... Tempat tujuan 7. Tanggal berangkat c. Pembebanan Anggaran a. . Instansi b. Lamanya Perjalanan Dinas b.. Alat angkut yang dipergunakan 6. Pejabat yang memberi perintah Sekretaris Daerah 2. Jabatan c... a..74 1.... Mata Anggaran 10... 6 Tahun 1997 b. Maksud Perjalanan Dinas 5.. Keterangan lain-lain Dikeluarkan di : …………………… pada tanggal : SEKRETARIS DAERAH. Tempat berangkat b.... NAMA PEJABAT SPPD No.. a.. Pangkat dan Golongan menurut PP No. : ... Tingkat menurut peraturan perjalanan 4......

............. Pada tanggal : ..... Berangkat dari Pada tanggal : .......................................................................... kealpaannya........................................... Selaku pelaksana Teknis kegiatan II.......................................... : ... Kepala Berangkat dari : ....... Tiba di : ......................... para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan......... PERHATIAN Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD.................. V........... Pada tanggal : ... Ke : ..... Telah diperiksa. Ke : .............. Tiba di : .................... Ke : .......................... Pada tanggal : .... Kepala III................ Kepala Berangkat dari :.. Kepala IV.............75 Berangkat dari (tempat kedudukan) : ............................. dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya............................................................ Kepala Pada tanggal Kepala : ....... Pada tanggal : ................................................. Tiba kembali di : Pada tanggal : .. Tiba di : .......... CATATAN LAIN-LAIN ___________________________________________________________________ VII.................... Ke : .... Pada tanggal : . SEKRETARIS DAERAH NAMA PEJABAT ___________________________________________________________________ VI....................... pegawai yang melakukan perjalanan dinas..................... ...................................

. MEMBERI KUASA Kepada a................... Tanggal.. Nama b...... ....... Jabatan : ……………………………………............... .... : ……………………………………......... Yang bertandatangan dibawah ini : a... ...... .... NAMA Pangkat NIP.................................... ..... NIP.... SURAT KUASA Nomor ........... ...... ...................... Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. .......... .............. Tempat........... ... NAMA . ... ..... ....... Bulan dan Tahun Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa NAMA JABATAN GUBERNUR ………….................... : : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… Untuk : ........................76 GUBERNUR ……………........ . Jabatan c............................. Nama b....

......... Tanggal............... ...........77 BUPATI/WALIKOTA ……............................................... NAMA ....................... Tempat.......... NAMA Pangkat NIP..................... .......... Nama b........ Jabatan c................. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.................... ............................ ..................... : ... ......... Untuk : : .......................................... .................. .... ....... ......| : .............. Nama b.......... : .... ............... Bulan dan Tahun Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa NAMA JABATAN BUPATI/WALIKOTA …………...... NIP. SURAT KUASA Nomor ...... ..................... MEMBERI KUASA Kepada a........ Jabatan : ........ ........... ............................................................................... ....................... : ............... Yang bertandatangan dibawah ini : a................

...... Acara : ................................. ...........………................................................................................................... Tanggal.................................................................... : Undangan Yth............. ........................................................ .............................................................................. Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : ............................................................................ ............................................................................................................................ Tanggal : ......... ............................ Tempat : ............................................................................................... Hari : .......................................... : ..........78 GUBERNUR ... 2............... ..... Pukul : .......................... ................ ................................................. di ...................... ........... : ................... NAMA Catatan : 1.................... Tempat. GUBERNUR ...............

............................................................ Tempat....... : ..........79 BUPATI/WALIKOTA ....................................................................................................... Tempat : ..................................................................... Tanggal : .................................................................................. di ............ : Undangan Yth.. Pukul : ......... BUPATI/WALIKOTA………..................................................... ................................................. .... ....... ........................................................................................... NAMA ......................................... Acara : ...................... Tanggal................................... : .......... Hari : ........ ......................................................................................... Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : ........................... .....................................................

.................................................. ................ ................................................... Yang diangkat berdasarkan Peraturan ...................... : ......... .. Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : ................................................................................................. di .......80 Catatan : 1.............................................. 2.............................................................................................. ...................................... : .................... Nomor ......................................................... : . : .................................. : ......................................................................... ............................................. terhitung ............................................................................................................................................ : ................ SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR ………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : ....... GUBERNUR ... telah nyata menjalankan tugas sebagai ...........................................................................

.......................... SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR ………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : ......... : ............ : ........... : .................................. Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………....................................... .............. Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : ............................................................................................ Tanggal................. Tempat.............................................. NAMA BUPATI/WALIKOTA ......... : ......... : .............................. : ..................... maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut......81 Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara.............................................................

... ... telah nyata menjalankan tugas sebagai ........................ di ... ... ............................................ Tempat......... Tempat........................ Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA…………… NAMA GUBERNUR . maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Tanggal.................................................... Tanggal......................................................................................................................................................... Yth.............. ....................................82 Yang diangkat berdasarkan Peraturan ....................... ................... terhitung ........................... Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara............................ Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat ................................................................... Nomor ... :............... : .....

............ ....................................... Pukul : ........................................................................ di Menghadap kepada : . Tanggal : ....................................................................................................................... NAMA .................................................... Tempat : ......... Untuk : ................ pada: Hari : .............. …. Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya....................................................................................................................................... ......................................................................................................................83 Lampiran Hal : ... GUBERNUR ….............. Dengan ini diminta kedatangan Saudara Kantor . ` Alamat : ........................................................... di ............................................................ : Panggilan.........................................

............................... Untuk : ......... Tanggal............................................ :...... Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.................. di .............................................................................................. BUPATI/WALIKOTA……............................................... Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : ....................................................................... Tanggal : .................84 BUPATI/WALIKOTA .............. Pukul : ............................. Yth..................... Tempat.................................................. ......................................... ....................... ........................................... Menghadap kepada : ............................................. ...................... Tempat : ................................................................................................................................................................ .. Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor .......................... : .......................... ` Alamat : ... : Panggilan.................................... pada: Hari : .....................................................

85 NAMA LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH NOTA – DINAS .

.................................................................................................................................. Nomor : ..................................................... ........................................... ....................................................................... KEPALA BKD......... Tanggal : ..... ............... __________________________________________________________________ ............................................................................................................................................. Dari : ................................................ ....................................................................................................................................................................................................... ................................. ....................................... NAMA PEJABAT Pangkat NIP..................................................................................................................................................... LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH ...................................................................................................................................................................................................................................... Lampiran : ..................................................................................................................... ............... .....86 Kepada : ...................................................... Hal : ................................................. .......................................... .............................................. ............ Sifat : .......................

................. Untuk Mohon persetujuan dan tanda tangan atas : ............ ............................ Tanggal................................... Catatan .................................. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS Disampaikan dengan hormat : ............. Tentang .................................. Lampiran .... Yth............................................. ...................................................87 Tempat............ di ............................................... : .............................. Tindak lanjut staf NAMA PEJABAT Pangkat NIP Catatan : Coret yang tidak perlu................ .............. : ....... : ....................................... Bulan dan Tahun Kepada Nomor : .......................................... DISPOSISI PIMPINAN KEPALA BAPPEDA........... ...................... ......

......................................... Dan seterusnyanya ………...........88 LAMBANG KOP NASKAH DINAS DAERAH PERANGKAT DAERAH ________________________________________________________________ _ LEMBAR Surat dari : No...................... Dengan hormat harap: Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… …………………………… Catatan : Nama Jabatan Rahasia . ....... Surat : Tgl...... Surat : Perihal DISPOSISI Diterima Tgl : No...... .......... Agenda : Sifat : Sangat segera Segera : Diteruskan kepada Sdr.....: ..........................

.................. Persoalan................................. Nomor : .......................................................89 Paraf dan tanggal Nama Pejabat LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH TELAAHAN STAF Kepada : ............................................ Tanggal : .. __________________________________________________________________ I........................................... II........................................ Dari : .............. Lampiran : ............................ Hal : .............. Analisis ................................ Fakta-Fakta yang mempengaruhi IV............ Praanggapan III..................................

.......................................... PENGUMUMAN NOMOR : …………… TENTANG ............................ ... ........................................90 V........................................... Saran NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP GUBERNUR ............ Kesimpulan VI..

..................................................................................... ..................................................................................................................... ......91 ...... ......................................................................... ..................................................................................................................................................... ....................................................................................................... Ditetapkan di ……………………................. ......................................................... ......... .................................................................................................................................................................................................................................................. ........................................................ pada tanggal……………………… GUBERNUR ……………… NAMA .......................................................... ...................................... ..........................................................................................

....... ...................................................................................................... pada tanggal……………………… BUPATI/WALIKOTA ……………… ... ....................................................................................................................92 BUPATI/WALIKOTA ........................................................................................................................................................................................ ............................................................. .......................... Ditetapkan di ……………………............................................................... .................................................................................................................................................................................................................... ..... ................................................................................. . .......................... .......................................................................................................................................... PENGUMUMAN NOMOR : …………… TENTANG ........... ............................................................................................................................................................................................. ............................... .................

........................ III. Landasan Hukum C...... I...93 NAMA LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH LAPORAN TENTANG ..... Umum/latar belakang B. Kesimpulan dan Saran V. IV.... Dibuat di pada tanggal ..... Hasil yang dicapai.......... Penutup.. A......... Kegiatan yang dilaksanakan........... Pendahuluan..... Maksud dan Tujuan II...

................................................................................................................................... .... b................... ............. ............................. GUBERNUR .. ...... …………………………………………………………………………… …………………….................................. ............. ......................................................... …………………………………………………………………………… ……………………...................................94 Nama Jabatan NAMA PEJABAT Pangkat NIP......................................................................... NOMOR …………… .............................................................................. .......................................................................................………… REKOMENDASI ............................................................. ...... …………………………………………………………………………………………......................... a................................................................................................... ………………………………………………………………………………………….........

................ NAMA BUPATI/WALIKOTA ………… REKOMENDASI ............................................... …………………………………………………………………………………………....... ......................................... ... NOMOR …………… ........................... ………………………………………………………………………………… ……………….......... Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………...................................................... ......................................................... b.............................................. a........................... ………………………………………………………………………… ………………………........... Tanggal........95 Tempat.......................... .............................

. ................................... Kepada.......96 …………………………………………………………………………………………..................... .................................................................................................... Yth. ....................................................... Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA……………................................. Tanggal..... NAMA LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Tempat........... Tempat....... ............................................................... ........... Tanggal.... di – ............................................................................ ................. Bulan dan Tahun.......................... ....................

Nama pejabat Pangkat NIP. Pengirim Nama Jabatan. .97 SURAT PENGANTAR NOMOR : …………… No. . Nomor telepon . FORMULIR BERITA Registrasi No : ……………… PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT . . . . Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan Diterima tanggal ……………. . . . Penerima Nama Jabatan. Nama pejabat Pangkat NIP. .

................ No..........................KMA ........................... ........ ................................................................................................................................................... .....................................................98 DARI : ..................... TTK BBB TTK ................... TTK CCC TTK DAN SETERUSNYANYA TTK HBS Tanggal waktu pembuatan ……………............................................................................ Lalu Lintas Paraf Operator ............................................................... TTK AAA TTK ................................................................................................... KMA ......................... ........................ KLASIFIKASI : SEGERA Nomor : ……………………… ...................... .............. UNTUK : ........................................................................ KMA ................................................................................................................... TEMBUSAN : ......Kode Pengirim : Nama : Jabatan : Tanda tangan : Waktu Terima Kirim LEMBARAN DAERAH ………………...........................................................................

99 Nomor …… Tahun ……. PERATURAN DAERAH ……………. SEKRETARIS DAERAH………….. Tahun ……. . Tanggal …………. Nomor ………. Seri …….. NAMA PEJABAT Pangkat NIP. Nomor : ……….. TENTANG …………………………………………………………… ……………………………………………………………dan seterusnya Diundangkan dalam lembaran daerah …………………………… Nomor ……. Seri …...

100 .

. .. Seri ……. NAMA PEJABAT Pangkat NIP. Tanggal ………….. PERATURAN KEPALA DAERAH ………. Seri ….. Tahun …….101 BERITA DAERAH ………………./KEPUTUSAN KEPALA DAERAH …… Nomor : ………. TENTANG …………………………………………………………… ……………………………………………………………dan seterusnya Diundangkan dalam lembaran daerah …………………………… Nomor ……. Nomor …… Tahun ……. Nomor ……….. SEKRETARIS DAERAH………….

102 .

............ Pihak Kedua Pihak Pertama GUBERNUR ............... ........................................................... Jabatan dan alamat) 2..................... selanjutnya disebut Pihak Kedua yang ...................103 GUBERNUR ..... Dibuat di .......... ................................................ ..... ..................... Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap…........................................ kami masing-masing : 1................................................................................ ................................ NIP................................................................................................................................................................................................ untuk dipergunakan sebagaimana mestinya............................................……… NAMA PEJABAT Pangkat NIP.................. yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama..................... Pangkat/Golongan............................ ...................... .... BERITA ACARA _______________ NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal ......................................................................... NAMA Mengetahui/Mengesahkan ...............................

104 NAMA PEJABAT Pangkat NIP. .

.............................................................................................................. ...105 BUPATI/WALIKOTA ......................................................................................................................................... ......... yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama................................................................................... Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap…................... NIP. .... kami masing-masing: 1............. yang selanjutnya disebut Pihak Kedua ....................................................................................... ............................... Pihak Pertama BUPATI/WALIKOTA ……… NAMA Mengetahui/Mengesahkan ................................................................... ........ Pihak Kedua NAMA PEJABAT Pangkat NIP....................................................... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... Jabatan dan alamat) 2...................... BERITA ACARA _______________ NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal ............................................... ............ ....................................... Pangkat/Golongan................... Dibuat di ............

.106 NAMA PEJABAT Pangkat NIP.

... 2................ : . 1.......................... Pembahasan 3.. Waktu sidang/rapat : ......................... Kegiatan Sidang/Rapat : 1.......................................... ........................ Hari/Tanggal : ................................................................................................ ............ 2... 2................................................................................ .................................................. Penutup....... Waktu Panggilan : .......... dan seterusnya 3.......107 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH NOTULEN Sidang/Rapat : ............... Acara : 1........ : ……………………………………………………….................................................................................................... : ………………………………………………………… ………………………………………………………............................................. Pimpinan Sidang/Rapat Ketua Sekretaris Pencatat : ................. dan seterusnya............................. PIMPINAN SIDANG/RAPAT NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP........................... : .............................................. .... Peraturan : ………………………………………………………............................................... Peserta sidang/rapat : 1.................... dan seterusnya............. Kata Pembukaan 2..........

........... ................................. ................................................ Tempat............... .......................... ................................................................................................................. ............. __________________________________________________________ ___ ISI : ..................... ........................... .......................................... ......................................................................................................................................................... Kepada : ........................................................................ .... ......................................................... ................................................................................................................................................................................... Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………......... Tanggal........108 GUBERNUR ……………… MEMO Dari : ..............

.......................................................... __________________________________________________________ ___ ISI : ................................................................... .................................... Kepada : .................................................... ................................................................................. ............................109 Tanda Tangan atau Paraf BUPATI/WALIKOTA ……………… MEMO Dari : ........................................................................................ ......................................... ...............................................

......................................................................... Tanda Tangan atau Paraf .............. .................................................. ........................................ Tempat.......... Tanggal.................... ....................... ..................110 ................... ............................................... Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA ……………..................................

..................................................... 3................ Tanggal : ... Tanggal...................... ........................................................ JABATAN/ PANGKAT TANDA TANGAN KET 1.................111 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT Hari : .. : NAMA ....................... dan seterusnya............ Tempat.............................................. Tempat : .............. Acara NO............................. Waktu : . 2...... Bulan dan Tahun NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP.......................................................................

Tanggal. 1 NAMA 2 PANGKAT/ GOL 3 P 4 : : S 5 P 6 TANGGAL S P S 7 8 9 KET P 10 S 11 12 KEPALA SUB BAGIAN/ SEKRETARIS Tempat.112 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH DAFTAR HADIR BULAN MINGGU N O. Bulan dan Tahun NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat .

113 NIP. .

................ ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................101 GUBERNUR …………… Nomor PIAGAM PENGHARGAAN : GUBERNUR …………...................................................................................... Tempat/Tanggal lahir : ................ Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………… NAMA JELAS .................... Tempat.............................................................................. Tanggal........ NIP/NRP : .............. : Instansi : .................................................................. Dengan ini memberikan penghargaan kepada Nama : ..................................... ........................... Jabatan : ............................…….........................

......102 BUPATI/WALIKOTA …………… PIAGAM PENGHARGAAN Nomor : BUPATI/WALIKOTA ……………………....................... Instansi : ........................................................... Tempat/Tanggal lahir : .............................................................................. NIP/NRP : .......................................... Jabatan : ...................................................................................... Dengan ini memberikan penghargaan kepada Nama : .......................... Tanggal........................................ Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA……………… NAMA JELAS : .............. Tempat.......................................................

… Tempat... ………………… yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal ..d ….. Tanggal. Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………… NAMA JELAS .….……….105 GUBERNUR ……………… SERTIFIKAT Diberikan kepada : Nama : NIP : Instansi : Sebagai/Atas partisipasinya dalam …………………..…… bertempat di ……. s.…………………….

… Tempat. s....….106 GUBERNUR ……………… SERTIFIKAT Diberikan kepada : Nama : NIP : Instansi : Sebagai/Atas partisipasinya dalam …………………. ………………… yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal ...d …. Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA ……………… NAMA JELAS . Tanggal.…………………….…… bertempat di …….……….

......…………............................. SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor : .................. dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Pas foto 4x6 Nama : ........................ Jabatan : ............................................... LULUS Kualifikasi : Pada Pendidikan dan Pelatihan ............ NIP/NRP : 000000000/0000 Pangkat/Gol............. Instansi : ......dari tanggal .........................................../...........................................................................................................Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000......................................................./.............yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi di ............... Ruang : ............./DDN Gubernur ………........ NAMA ............105 GUBERNUR …..................../.........sampai dengan ........ Bulan dan Tahun GUBERNUR …………….......... Tempat...................yang meliputi ............................... Tempat/Tanggal lahir : ................................. Tanggal. Provinsi .........................................

...106 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….............................. Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue aktual setempat) ......……………………..... Bulan dan Tahun KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP........ Tanggal........... Tempat..…………………………….............................................................................……………………… ……………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………...........……………...............….... ………………………………………………………………………………………………………................................…..............……......................... .. ………………………………………………………………………………………………………….....

......./.....dari tanggal .............. : .................................. : .................................................................................................................................................107 GUBERNUR …………. LULUS Kualifikasi : Pada Pendidikan dan Pelatihan ............Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000.sampai dengan ................................ GUBERNUR ……………./....... KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH NAMA PEJABAT ........................ : ............................................... Bulan dan Tahun a..................... dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Pas foto 4x6 Nama Tempat/Tanggal lahir NIP/NRP Pangkat/Gol............ Ruang Jabatan Instansi : ........../DDN Gubernur ………....yang meliputi ........................ Tempat............yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi di ...... Provinsi ..............................n........................................................... SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN LAMBANG DAERAH Nomor : ............/.............................. Tanggal........................................ : 000000000/0000 : ....

........108 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ………...................................... Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) …................................................… …………………………………………………………………………………………………………………………..............………………………………………………….................……......…………………… ……………………………………………………………………………………………………......................……… …………………………………………………………………………………………………………………………....................... ….......................................…………………………………………………………………………………………………..................................................... Tanggal........ .… Tempat.......... Bulan dan Tahun KEPALA BIDANG DIKLAT ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP..................……………………..............

..............Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000.............. yang meliputi ............................. : 000000000/0000 : .................... Tanggal......................................... SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor : ....................................................../........................... dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Pas foto 4x6 Nama Tempat/Tanggal lahir NIP/NRP Pangkat/Gol. Kabupaten/Kota ................................. LULUS Kualifikasi : Pada Pendidikan dan Pelatihan ................................................................. : .............. sampai dengan ................................. NAMA ...................... Ruang Jabatan Instansi : ........................................................../DDN Bupati/Walikota ………................ Tempat............................... : ................./......109 BUPATI/WALIKOTA …………................................................ : ................................ dari tanggal ...... Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA……………..yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten/Kota di ..................../....

............................….……………………………...……………………… ……………………………………………………………………………………………......... ……………………………………………………………………………………………………….............................................................. Tempat. ..……………...................... Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) ...... ………………………………………………………………………………………………………......……............................110 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ………..................……………………........ Bulan dan Tahun KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP..... Tanggal................................…....... …………………………………………………………………………………………………………...............

................................................................. yang meliputi ............................... Ruang Jabatan Instansi : ............ Kualifikasi : LULUS Pada Pendidikan dan Pelatihan ... SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN LAMBANG DAERAH Nomor : ......................../.... Tempat........./.... Tanggal........... sampai dengan ............................................................... Bulan dan Tahun a....n...... Kabupaten/Kota ........ : ....../DDN Bupati/Walikota ………........................... dari tanggal ........................................111 BUPATI/WALIKOTA…………......................... : ......................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten/Kota di .......... dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Pas foto 4x6 Nama Tempat/Tanggal lahir NIP/NRP Pangkat/Gol.......................................................... BUPATI/WALIKOTA……………....................................................... : ...Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000......../............................................................... : 000000000/0000 : ............................... KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH NAMA PEJABAT .................

......… …………………………………………………………………………………………………………………………................................. Tanggal........…………………………………………………………………………………………………........112 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ………...... Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) ….............................................…………………………………………………..................................…………………… ……………………………………………………………………………………………………........................................ Bulan dan Tahun KEPALA BIDANG DIKLAT ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP............. ...........…………………….....… Tempat........................……… …………………………………………………………………………………………………………………………...................... …................……................................................

P. a. LURAH PISANGAN SEKRETARIS LURAH.b. ZAINAL ABIDIN Pangkat NIP. Penggunaan “a.b. BUPATI MUARA ENIM SEKRETARIS DAERAH.n. Plh DAN Pj 1.n. a.”: a. WALIKOTA PANGKALPINANG SEKRETARIS DAERAH u. u. 2.p.b. HANAFIE Pangkat Pangkat NIP. Penggunaan “ u.b. SOEGITO Pangkat NIP. EMAS KOMALA SARI.n. u. a. GUBERNUR SUMATERA UTARA SEKRETARIS DAERAH. Plt.”: a. a. GUBERNUR KEPULAUAN RIAU SEKRETARIS DAERAH u. WINARTO Pangkat NIP. ASISTEN ADMINISTRASI. SIMON NASUTION Pangkat NIP.n. CAMAT TAMAN SARI SEKRETARIS CAMAT. NIP a.n. RACHMADANI M. SE Pangkat NIP .n. PENEMPATAN a.n.B. ASISTEN ADMINISTRASI. WALIKOTA MATARAM SEKRETARIS DAERAH u. KEPALA BAGIAN UMUM.b.n.n.

ALIMUDIN SABE 5. Penggunaan “Plh” : Plh. redaksi dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya. Drs. . pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis lampiran:surat. inspektur dan direktur rumah sakit umum harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang pejabat secara berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap substansi. sekretaris DPRD. Pembubuhan Paraf Hierarkhis. kepala dinas. BUPATI BIAK NUMFOR WAKIL BUPATI. BUPATI SRAGEN HAMDANI IZUDDIN C. Plt. Penggunaan “Plt”: Plt. WALIKOTA TANJUNGPINANG WAKIL WALIKOTA. Penggunaan “Pj” : Pj. 1. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat yang lebih dari satu lembar. dibubuhkan pada lembar pertama. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai lampiran. bupati/walikota.114 3. GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR WAKIL GUBERNUR. nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang. penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir naskah dinas sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama pejabat yang akan menandatangani. d. GUBERNUR SUMATERA SELATAN WAKIL GUBERNUR. c. BUPATI BENGKULU Pj. yang akan paraf untuk surat perintah perjalanan dinas. b. untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu halaman. f. sekretaris daerah. wakil bupati/wakil walikota. HASAN ABDULLAH WANIZAR 4. PARAF DAN PENULISAN NAMA. setiap lembarnya di paraf pada pojok kiri kertas bagian bawah. wakil gubernur. ACHMAD RIDWAN Plh. e. naskah dinas sebelum ditandatangani oleh gubernur. a. kepala badan. naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf. asisten. sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada sudut kanan bawah setiap halaman.

e.. c. a. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah. b. penulisan nama bupati/walikota dan nama wakil pada naskah dinas dalam bentuk surat dapat nama pejabat yang menduduki jabatan struktural dan fungsional menggunakan gelar. dst Bagian ….… Badan …… Bagian …… Badan …… Kantor …. dst dst Biro . unit lain yang terkait dan biro/bagian hukum pada setiap lembar naskah.. PARAF KOORDINASI PARAF KOORDINASI Biro …….115 Pembubuhan 2. Penulisan nama pejabat yang berwenang menandatangani naskah dinas. a. penulisan nama bupati/walikota dan nama wakil bupati/wakil walikota pada naskah dinas dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar. penulisan nama gubernur dan nama wakil gubernur pada naskah dinas dalam bentuk surat dapat menggunakan gelar. bupati/wakil walikota menggunakan gelar.. dst 3. Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk searah jarum jam: (2) WALIKOTA BEKASI (3) (1) ASNAWI Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk matrik: PARAF HIERARKHIS Sekda…... paraf Koordinasi dibuat dalam bentuk stempel persegi empat.… Biro/Bag. d. NIP dan pangkat. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah. PARAF KOORDINASI PARAF KOORDINASI b) di lingkungan kab/kota... paraf koordinasi.. . b. Dinas …… Bagian …… Dinas …… Biro ….…. c.. unit lain yang terkait pada lembar terakhir naskah.. Ass.. …. Kantor …... penulisan nama gubernur dan nama wakil gubernur pada naskah dinas dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar..... dst Contoh paraf koordinasi : a) di lingkungan provinsi.

STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL SKPD. stempel sekretariat daerah dan sekretariat dewan. Yang menggunakan lambang.116 D. * * 2.8 cm 4 cm . b. 3.8 cm 4 cm Lambang Negara/Daerah Yang tidak menggunakan lambang 1 cm 2. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL.7 cm 1. contoh stempel jabatan.7 cm 3. a.

d. stempel unit pelaksana teknis daerah. desa dan sekretariat desa. . stempel kecamatan.117 c. e. stempel satuan kerja perangkat daerah. kelurahan.

2 cm daerah untuk keperluan tertentu.id BUPATI BANGKA TENGAH Jalan. 1. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18. GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Komplek Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka . (0718) 7362075 Email : info@bangkatengahkab. Raya By Pass Nomor 01 Koba. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14. 2. stempel satuan kerja perangkat 0.5 cm 1.7 cm 1. 439327 Faks : (0717) 439323 Email: . BENTUK. a.id Contoh 2 : Kop naskah dinas Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah.go. 1.118 f.Belitung Kelurahan Air Itam Telepon: (0717) 439325. b. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4. Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Telepon.8 cm Contoh stempel untuk KTP dengan skala 4 : 1. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut : Contoh 1 : Kop naskah dinas gubernur dan bupati/walikota. PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN . E.go. UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS.Website: bangkabelitungprov.

go. Contoh 4 : Kop naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah. webside.. Kepatihan Danurejan Yogjakarta 55213 Telepon: (0274) 562811 Pesawat : 1212-1217 Faks: (0274) 562811 Email: bapeda@pemda-diy PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO KANTOR CATATAN SIPIL DAN KEPENDUDUKAN Jalan Patimura Nomor 76 Bojonegoro (kode pos) Jawa Timur Telepon (0353) 881256 E-mail : capil@bojonegoro.... (0711) 320121 www.bengkulu. 311537.id Contoh 3 : Kop naskah dinas sekretariat daerah. PEMERINTAH PROVINSI D...I...Pekanbaru.id PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG SEKRETARIAT DAERAH Jalan Dokter Susilo Nomor 2 Bandar Lampung 35214 Telepon (0721) 252300 – 252641 Faks.dprd. YOGYAKARTA BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Alamat : Komp. ...sumselprov.go. Rivai.com Website : www..id PEMERINTAH PROVINSI RIAU DINAS KOMUNIKASI INFORMATIKA DAN PDE Jalan Jend. Kode Pos : 28126 .go.. Palembang Kode Pos 20137 Telepon..119 SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH Jalan Kapten. (0711) 313184. A. 351272 Faks.... PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU SEKRETARIAT DAERAH Jalan Pembangunan Nomor 1 Padang Harapan Bengkulu 38225 Telepon : (0736) 21502 Faks : (0736) 21502 Email : arys_munandar@yahoo. Sudirman Nomor 460 ..

8439372 E-mail ……… F. b. BENTUK.go. UKURAN HURUF. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18.120 Telp : 0761-45505. 423456 E-mail ……… PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KECAMATAN TAMAN SARI KELURAHAN GEDUNG NASIONAL II Jalan Jend. Sudirman No. Faks : 0761-45507 email : dkipde@riau. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14. PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KECAMATAN TAMAN SARI Jalan Ahmad Yani No. Babel Telepon (0717) 423029. 8439372 E-mail ……… Contoh 5 : Kop naskah dinas kecamatan dan kelurahan. Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan tulisan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4 a. 197 Surabaya (kode pos) Jawa Timur Telepon (031) 8439473. UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS. Babel Telepon (031) 8439473. . Contoh 1 : Kop sampul naskah dinas gubernur dan bupati/walikota. 12 Pangkalpinang 33127 Kep. 10 Pangkalpinang 33127 Kep.id PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN Jalan Jemursari No.

(0542) 733711-716365 Nomor : …. (0721) 22706 Nomor Kepada Yth. Sdr./…. Bandung (kode Pos) Telepon. ……………………… di – ………………… Kode Pos Contoh 2 : Kop sampul naskah dinas sekretariat daerah dan sekretariat DPRD PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT SEKRETARIAT DAERAH Jalan Diponogoro Nomor 22. Stempel Kepada Yth. Sdr. Stempel di – ………………… Kode Pos (garuda kuning emas) BUPATI LAMPUNG UTARA Jalan Jenderal Sudirman Nomor 1 Kotabumi (kode Pos) Telepon : (0724) 21087 Faks. ……………………… : …. ……………………… : …..../…/…. (0724) 22706 Nomor Kepada Yth. Sdr../…./….. ……………………… di – ………………… Kode Pos .…./…/…../…. Sdr. (022) 000000 Nomor : …./…/… Stempel Kepada Yth.../…/……. (022) 000000 Faks.121 (garuda kuning emas) GUBERNUR LAMPUNG Jalan Wolter Mngisidi Nomor 69 Telukbetung (kode Pos) Telp (0721) 21087 Faks.. Stempel di – ………………… Kode Pos (garuda kuning emas) WALIKOTA BALIKPAPAN Jalan Jenderal Sudirman Nomor 13 Balikpapan (kode Pos) Telepon : (0542) 421420 Faks.

. (022) 225020 Faks..(kode Pos) Telepon...…. Nomor : …./…./…/… Yth../…. Sdr.. (0731) 321021 Faks. Sdr. (0731) .….... Sdr. (022) 240 746 Nomor : …./…/… Stempel Kepada Yth../….…. Bandung (kode Pos) Telepon.. Bandar Jaya Lahat (kode Pos) Telepon. (022) 000000 Kepada : …. (022) 000000 Faks.. ……………………… Stempel di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT SEKRETARIAT DPRD Jalan Kolonel Barlian. Syamsudin No 25 Sukabumi./…/… Stempel Kepada Yth. ……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT SEKRETARIAT DPRD Nomor Jalan Diponogoro Nomor 22.122 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI SEKRETARIAT DAERAH Jalan R. ……………………… di – ………………… Kode Pos .

/……/…… Stempel Kepada Yth. Sdr. 0000 000000 Nomor : ….….bappedajambi. (0741) 65598../………/…… Stempel Kepada Yth../………/…… Stempel Kepada Yth. e-mail : bappeda@pempropjambi./….. ……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Jalan Yos Sudarso Km 7 Taba Pingin Lubuklinggau (Kode Pos) Telepon (0733) 451765 Faks (0733) ……../…... PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU DINAS KESEHATAN Jalan Basuki Rachmat.go..go. ……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN POSO DINAS PENDAPATAN DAERAH Jalan Pangeran Sumbah Nomor 1 Poso (kode Pos) Telepon. (0452) 21888 Faks.123 Contoh 3 : Kop sampul naskah dinas satuan kerja perangkat daerah...id. 63494 Faks. Bengkulu Telepon 0000 000000 Faks./…/… Stempel di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH PROVINSI JAMBI BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Jalan R.….…. Nomor : …. Nomor Kepada Yth.…...Noor Admadibrata Nomor1 Telanai Pura Jambi Telp.. ……………………… : ….id Nomor : …. Sdr. Sdr. Sdr..…..…. (0741) 62057./…..62122 www. (0731) .M../…. ……………………… di – ………………… Kode Pos .

Sdr. ……………………… di – ………………… Kode Pos .../….... 2 Kampung Dalam(Kode Pos) Telepon........ ……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN SIAK KECAMATAN SIAK KELURAHAN KAMPUNG DALAM Jalan Basuki Abdullah No. kelurahan dan desa.... Nomor : .….../……/…… Stempel Kepada Yth...3 Ronggurnihuta (Kode Pos) Telepon . Faks... Nomor : ….. Faks.../……/…… Stempel Kepada Yth.../….. ……………………… di – ………………… Kode Pos Contoh 4 : Kop sampul naskah dinas kecamatan.. Sdr.. Sdr.….... ...../……/…… Stempel Kepada Yth...124 PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KANTOR ARSIP DAERAH Jalan Bukit Baru No...... PEMERINTAH KABUPATEN SAMOSIR KECAMATAN RONGGUR NIHUTA Jalan Kantor Camat No./….. ....…... 23 Pangkalpinang (32127) Telepon (0717) 421534 Faks.... .... Nomor : ….

a. Papan nama satuan kerja perangkat daerah berbentuk empat persegi panjang berbentuk segi empat. Bahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan. UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA. UKURAN. Bahan papan nama satuan kerja perangkat daerah disesuaikan dengan kebutuhan daerah. BENTUK. misalnya dari bahan kayu. ukuran huruf “ 4 “ untuk tulisan nama satuan kerja perangkat daerah. . BENTUK. BAHAN.125 G. ukuran huruf “ 3 “ untuk tulisan pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. 1. 1. seng/plat dan lain sebagainya. Contoh : 2. 2. b. dapat menggunakan cat atau dari bahan lain seperti seng/plat atau semen dan lain sebagainya. beton. Perbandingan ukuran huruf 3 : 4. 3.

GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Komplek Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Jalan Air Itam Pangkalpinang (kode pos) Telepon (0717) 439325 KANTOR BUPATI TABALONG Jalan Pangeran Antasari Nomor 1 Tanjung (kode pos) Telepon (0526) 2021035 KANTOR WALIKOTA PANGKALPINANG Jalan Bukit Intan Pangkalpinang 33143 Telepon (0717) 412466 Contoh 2 : Papan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah. 3221577. Parman Nomor 03 Palangka Raya (kode pos) Telp. (0536) 3221150. 3224655 . PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Jalan Antara Bengkalis (kode pos) Telepon (0766) 22054 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH DINAS PEKERJAAN UMUM Jalan Letjend S.Contoh 1 : Papan nama Kantor 126 KANTOR Gubernur dan Bupati/Walikota.

5 Kranji Bekasi (kode pos) Telepon (021) 885 6565 PEMERINTAH KOTA DEPOK KECAMATAN BAKTI JAYA KELURAHAN SUKMAJAYA Jalan Jend. Sudirman Depok (kode pos) Telepon (021) 885 6565 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI TIMUR KECAMATAN BANTAR GEBANG DESA MUSTIKA JAYA Jalan Wolter Monginsidi Bekasi Timur (kode pos) Telepon (021) 885 6565 .I. YOGYAKARTA BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Komplek Kepatihan Danurejan Yogyakarta (kode pos) Telepon: (0274) 562811 Pesawat : 1212-1217 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA DINAS PEKERJAAN UMUM Jalan Diponegoro Sungailiat (kode pos) Telepon (0717) 92162-93851 Contoh 4 : Papan nama Kecamatan dan Kelurahan/Desa PEMERINTAH KOTA BEKASI KECAMATAN BEKASI BARAT Jalan Ahmad Yani No.127 PEMERINTAH PROVINSI D.

1... DINAS .. BADAN ........... Papan nama yang terletak satu atap/satu komplek.....128 Contoh 5.. PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT 1. 2.. KANTOR .... DINAS .. 3........... Jalan Diponegoro Nomor 22 Bandung (kode pos) Telepon (022) 000000 PEMERINTAH KOTA BLITAR 1.. KANTOR ..... 2..... Jalan Merdeka Nomor 105 Blitar (kode pos) Telepon (0342) 801171 MENTERI DALAM NEGERI ttd GAMAWAN FAUZI Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM PERWIRA . BADAN ...

129 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful