1

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR 54 TAHUN 2009
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI DALAM NEGERI,
Menimbang

: a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi
penyelenggaraan pemerintahan daerah, perlu penyeragaman
tata naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah;
b. bahwa Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Provinsi sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 10 Tahun 2008 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Provinsi dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun
2005 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 9 Tahun 2008 tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten/Kota
tidak sesuai lagi dengan perkembangan
keadaan, sehingga perlu diganti;
c.

Mengingat

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Menteri
Dalam Negeri tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Daerah;

: 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4389);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437),
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan

2

Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4916);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang Lambang
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1951
Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 176);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang
Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1958 Nomor 1971, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 1636);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi dan Pemerintahan Kabupaten/Kota (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4741);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan

: PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI TENTANG TATA
NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Menteri ini, yang dimaksud dengan:
1.
Pemerintahan daerah adalah penyelenggaraan urusan
pemerintahan oleh pemerintah daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluasluasnya dalam sistem dan prinsip negara kesatuan Republik Indonesia
sebagaimana dimaksud dalam Undang Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945.
2.
Pemerintah daerah adalah pemerintah provinsi dan
pemerintah kabupaten/kota sebagai unsur penyelenggara pemerintahan
daerah.
3.
Kepala daerah adalah gubernur dan bupati/walikota.

3

4.

Wakil kepala daerah adalah wakil gubernur dan wakil
bupati/wakil walikota.

5.

Sekretaris daerah adalah sekretaris daerah provinsi dan
kabupaten/kota.

6.

7.
8.

9.

10.

11.

12.

13.
14.
15.
16.

17.
18.
19.

20.

Perangkat daerah adalah unsur pembantu kepala daerah
dalam penyelenggaraan pemerintah daerah yang terdiri dari sekretariat daerah,
sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis daerah, kecamatan, kelurahan
dan lembaga lain.
Satuan kerja perangkat daerah selanjutnya disingkat
SKPD adalah satuan kerja perangkat daerah provinsi dan kabupaten/kota.
Satuan kerja perangkat daerah provinsi selanjutnya
disebut SKPD provinsi adalah sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas
daerah, lembaga teknis daerah dan lembaga lain.
Satuan kerja perangkat daerah kabupaten/kota
selanjutnya disebut SKPD kabupaten/kota adalah sekretariat daerah,
sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis daerah, kecamatan, kelurahan
dan lembaga lain.
Unit pelaksana teknis selanjutnya disebut UPT adalah
unsur pelaksana teknis operasional dinas atau badan untuk melaksanakan
sebagian urusan dinas atau badan.
Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis
yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang
digunakan dalam komunikasi kedinasan.
Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat
komunikasi kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan pemerintah daerah.
Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata
letak dan redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu
jabatan atau SKPD.
Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan
jabatan atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang
menunjukan jabatan atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas
sampul naskah.
Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada
suatu jabatan.
Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung
jawab dari pejabat kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan
oleh atasan kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama
yang memberi mandat.
Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban
dan tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani
naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.

Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu. Peraturan bupati/walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh bupati/walikota. penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan. 31. . Instruksi gubernur adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari gubernur kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan. 25. 30. 34. permintaan jawaban atau saran dan sebagainya. 33. Keputusan gubernur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan. 35. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama. 36. 24. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya. yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh kepala daerah setelah mendapat persetujuan bersama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah untuk mengatur urusan otonomi daerah dan tugas pembantuan. individual. pertanyaan. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal. Keputusan bupati/walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan konkrit. dan final. 29. 23. Peraturan bersama adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh dua atau lebih kepala daerah. 22. konkrit dan final. individual. 32. 27. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang. individual. Peraturan gubernur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh gubernur. Keputusan kepala SKPD adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan. Peraturan daerah adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum. konkrit dan final. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan. 28. Instruksi bupati/walikota adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari bupati/walikota kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan.4 21. 26.

Lembaran daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan daerah. Berita daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan kepala daerah. 50. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas. 55. 46. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal tertentu yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik. 54. 45. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan. . Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan. 49. pendapat dan saran-saran secara sistematis. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi analisis pertimbangan. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu. 39. 51. 47. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak. 41. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan. 42. 52. 43. 38. 44. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.5 37. 48. Surat keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan. Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan. 40. 53.

penggunaan ruang atau lembar naskah dinas. Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf f. d. Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan disingkat STTPP adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah lulus pendidikan dan pelatihan tertentu. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut. yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi. prosedur. BAB II TATA NASKAH DINAS Pasal 2 Asas tata naskah dinas terdiri atas: a. benar dan lugas. e. asas kecepatan dan ketepatan. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu. Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang. 57. dan f. b. asas keamanan. asas efisien dan efektif. 61. asas keterkaitan. dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan.6 56. c. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah dikeluarkan. yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran. asas akuntabilitas. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan. spesifikasi informasi. keabsahan dan dokumentasi. format. Pasal 3 (1) (2) (3) (4) (5) (6) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a. asas pembakuan. yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi. serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik. Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf d. Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c. 59. 60. yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas. 58. 62. dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah dibakukan. Pasal 4 . Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf e. kewenangan.

dan d. . ketelitian. (2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b. kecepatan proses. b. pengelolaan surat keluar. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha. dan g. d. diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif. dan komunikasi Pasal 7 Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a. b. isi. (1) Pasal 6 Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut: a. 2. c. f. dilakukan melalui: a. e. c. diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit pengelola. tingkat Keamanan. alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang. pengetikan sarana administrasi perkantoran. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan: 1. susunan pengetikan. struktur. warna dan kualitas kertas. b. Pasal 5 Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a. (4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf d. kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan. singkat dan padat. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan pimpinan. c. penggunaan kertas surat. (3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c. pengelolaan surat masuk. diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat. dan 3. diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar. diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk. copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak.7 Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas: a. logis dan meyakinkan. kejelasan.

dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima.8 Pasal 8 Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b. surat konfidensial disingkat K. dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut: a. b. keamanan dan keselamatan negara. d. biasa. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masingmasing unit tata usaha dalam rangka pengendalian. merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim. surat biasa disingkat B. merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak. amat segera/kilat. merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi. dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima. sebagai berikut: a. tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing satuan kerja perangkat daerah. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha. b. sebagai berikut: a. erat hubungannya dengan rahasia negara. Pasal 11 Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf e. dan d. surat sangat rahasia disingkat SR. e. c. Pasal 10 Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf d. dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima. c. . surat rahasia disingkat R. merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu mendapat perhatian penerima surat. surat penting disingkat P. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram. merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara. b. c. penting. segera. dan d. dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima. dilakukan melalui tahapan: a. disintegrasi bangsa. Pasal 9 Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf c.

piper dan laporan adalah A4 (210 x 297 mm). c. .9 penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain. e. penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas atau logo daerah berwarna dicetak di atas kertas 80 gram. b. peraturan bupati/walikota. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah. c. Pasal 13 Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf g. b. Pasal 12 Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam Pasal 6 huruf f. dan c. arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan. dan d. Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan pemerintah kabupaten/kota. spasi 1 atau 1. keputusan gubernur. peraturan daerah. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 (215 x 330 mm). c. peraturan daerah. terdiri atas: a.5 sesuai kebutuhan. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215 mm). keputusan bupati/walikota. d. berwarna putih dengan kualitas baik. peraturan bersama bupati/walikota. b. penggunaan jenis huruf pica. dan d. hanya terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama. BAB III NASKAH DINAS Bagian Kesatu Bentuk Dan Susunan Pasal 14 (1) (2) Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan pemerintah provinsi. peraturan bersama gubernur. sebagai berikut: a. dan f. terdiri atas: a. peraturan gubernur. b.

ac. o.n. . memo. q. b. m. surat biasa. w. f. k. notulen. surat kuasa. surat perintah perjalanan dinas. piagam. sertifikat. rekomendasi. instruksi. telegram. surat perjanjian. surat panggilan. t. x. e. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat pengantar.10 Pasal 15 Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan pemerintah daerah. aa. UNTUK BELIAU. berita daerah. terdiri atas: a. lembaran daerah. daftar hadir. c. r. dan ae. berita acara. s. v. ab. PELAKSANA TUGAS. p. surat perintah tugas. laporan. surat keterangan melaksanakan tugas. h. g. PELAKSANA HARIAN DAN PENJABAT Pasal 16 (1) Atas nama yang disingkat a. surat keterangan. u. nota dinas. BAB IV PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA. i. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya. ad. n. surat edaran. d. y. surat izin. telaahan staf. pengumuman. l. STTPP. j. lembar disposisi. surat perintah. surat undangan. z.

karena pejabat definitif belum dilantik. (2) Penjabat sebagaimana pada ayat (1) melaksanakan tugas pemerintahan pada daerah tertentu sampai dengan pelantikan pejabat definitif. Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tetap berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan wewenang. (1) Pasal 18 Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas. karena pejabat definitif berhalangan sementara. (3) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab atas naskah dinas yang dilakukannya. (2) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala SKPD atau keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota dan berlaku paling lama 1 (satu) tahun. bupati dan walikota. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya.b. DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS Bagian Kesatu Paraf Pasal 20 (1) (2) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.11 (2) (3) Untuk beliau yang disingkat u. (3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya kepada pejabat definitif. (2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala SKPD atau keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan. merupakan pejabat sementara untuk jabatan gubernur. BAB V PARAF. sebelum . Pasal 17 Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas. (1) Pasal 19 (1) Penjabat yang disingkat Pj. PENANDATANGANAN. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar. PENULISAN NAMA.

wakil bupati. surat biasa. f. paraf koordinasi. redaksi dan pengetikan naskah dinas. b. Bagian Kedua Penulisan Nama Pasal 21 (1) a. dan b. (2) Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1) menggunakan gelar. peraturan daerah. surat perintah. nota dinas. dan d. peraturan gubernur. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi: a. surat perjanjian. Penulisan nama gubernur. (2) Gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. dan dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar. m. surat perintah tugas. e. k. b. wakil gubernur. g. paraf hierarki. (1) . instruksi. surat edaran. b. i. surat undangan. surat keterangan. bupati. substansi. wakil walikota pada naskah dinas: dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar.12 (3) (4) (5) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan oleh pejabat terkait secara horizontal dan vertikal. peraturan bersama gubernur. surat izin. surat keterangan melaksanakan tugas. j. keputusan gubernur. c. nomor induk pegawai dan pangkat Bagian Ketiga Penandatanganan Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi Pasal 22 Gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) terdiri atas: a. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi. h. l. surat kuasa. d. c. surat panggilan. walikota.

surat keterangan. memo. c. surat perintah tugas. rekomendasi. 3. b. 2. telegram. sertifikat. w. surat keterangan melaksanakan tugas. memo. 5. laporan. 7. dan l. lembar disposisi. d. surat izin. rekomendasi. f. nota dinas. surat perintah. surat perintah tugas. lembar disposisi. p. dan b. surat edaran. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur. 4. 10. q. h. 6.13 n. s. 11. surat biasa. piagam. g. u. v. pengumuman. k. nota dinas. dan STTPP. surat keterangan melaksanakan tugas. o. j. t. 8. telegram. Pasal 23 (1) Wakil gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat izin. berita acara. surat keterangan. e. . lembar disposisi. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. surat biasa. laporan. r. pengumuman. (2) Wakil gubernur atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. surat perintah. 9. i. telaahan staf.

surat biasa. lembaran daerah. surat biasa. surat kuasa. surat perjanjian. h. 6. g. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa keputusan gubernur. 5. e.14 12. w. Pasal 24 (1) Sekretaris daerah menandatangani naskah dinas yang dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat perintah. surat izin. surat keterangan melaksanakan tugas. 13. s. l. surat perjanjian. b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. surat undangan. 3. surat keterangan. q. lembar disposisi. c. f. surat edaran. surat pengantar. y. nota dinas. sertifikat. n. o. laporan. r. dan 14. memo. d. sertifikat. pengumuman. i. piagam. daftar hadir. 2. 4. p. nota pengajuan konsep naskah dinas. u. . surat keterangan. surat izin. berita acara. t. telaahan staf. berita daerah. notulen. surat perintah tugas. dan z. v. dan b. surat perintah perjalanan dinas. surat perintah. surat panggilan. rekomendasi. berita acara. k. (2) Sekretaris daerah atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. j. m. x.

berita acara. notulen. . 13. nota dinas. h. piagam. g. laporan. nota pengajuan konsep naskah dinas. memo. dan c. 14. lembar disposisi.15 7. Surat Perintah Perjalanan Dinas. daftar hadir. surat biasa. sertifikat. dan STTPP. i. j. 16. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat undangan. nota pengajuan konsep naskah dinas. 17. f. surat panggilan. c. b. 11. sota dinas. 12. surat keterangan. b. surat undangan. nota dinas. surat pengantar. b. c. 8. k. laporan. 9. 15. Asisten atas nama sekretaris daerah menandatangani naskah dinas bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat perintah. telaahan staf. g. 10. dan l. Pasal 26 Staf ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. laporan. e. surat keterangan melaksanakan tugas. f. telaahan staf. surat perintah tugas. d. surat pengantar. dan h. surat perintah tugas. surat panggilan. pengumuman. e. d. Pasal 25 (1) (2) Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. telegram.

16

Pasal 27
(1)

Kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat perjanjian;
f. surat perintah tugas;
g. surat perintah perjalanan dinas;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
j. surat keterangan melaksanakan tugas;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
m. nota pengajuan konsep naskah dinas;
n. lembar Disposisi;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
s. berita acara;
t. memo;
u. daftar hadir; dan
v. sertifikat.

(2)

Kepala SKPD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang
meliputi:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur; dan
b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15
terdiri atas:
1. surat biasa;
2. surat keterangan;
3. surat perintah;
4. surat undangan; dan
5. sertifikat.
Kepala badan pendidikan dan pelatihan selaku kepala SKPD atas
nama gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a.
surat biasa;
b.
surat undangan;
c.
pengumuman;
d.
telegram;
e.
piagam;
f.
sertifikat; dan
g.
STTPP.

(3)

17

Pasal 28
Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat perjanjian;
f.
surat perintah tugas;
g. surat perintah perjalanan dinas;
h. surat kuasa;
i.
surat undangan;
j.
surat keterangan melaksanakan tugas;
k. surat panggilan;
l.
nota dinas;
m. nota pengajuan konsep naskah dinas;
n. lembar disposisi;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r.
rekomendasi;
s. berita acara;
t.
memo; dan
u. daftar hadir.
(2) Sekretaris DPRD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas meliputi:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur, dan
b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15
terdiri atas:
1. surat biasa;
2. surat keterangan;
3. surat perintah;
4. surat undangan; dan
5. sertifikat.
(1)

Pasal 29
(1)

Kepala UPT dinas/badan menandatangani naskah dinas
dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15
terdiri atas:
a. instruksi;
b. surat edaran;
c. surat biasa;
d. surat perintah;
e. surat perjanjian;
f.
surat perintah tugas;
g. surat perintah perjalanan dinas;

18

h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.
t.
u.
(2)

surat kuasa;
surat undangan;
surat keterangan melaksanakan tugas;
surat panggilan;
nota dinas;
nota pengajuan konsep naskah dinas;
lembar disposisi;
telaahan staf;
pengumuman;
laporan;
rekomendasi;
berita acara;
memo; dan
daftar hadir.
Kepala UPT dinas/badan atas nama kepala dinas/badan
menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a.
surat biasa;
b.
surat ketrangan;
c.
surat perintah;
d.
nota dinas;
e.
berita acara; dan
f.
daftar hadir.
Pasal 30

(1)

(2)

Sekretaris SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat kuasa;
e. surat undangan;
f.
nota dinas;
g. nota pengajuan konsep naskah dinas;
h. lembar disposisi;
i.
telaahan staf;
j.
laporan;
k. memo; dan
l.
daftar hadir.
Sekretaris SKPD atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas
dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri
atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;

dan d. lembar disposisi. g. laporan. kepala subbidang. Pasal 33 . nota pengajuan konsep naskah dinas. surat perintah. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. nota dinas. Kepala bagian. b. daftar hadir. dan g. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. b. kepala bagian. nota dinas. nota dinas. b. surat keterangan. d. f. surat undangan.19 d. Bagian Ketiga Penandatanganan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota. c. nota dinas. e. nota pengajuan konsep naskah dinas. h. e. kepala seksi menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud Pasal 15 terdiri atas: a. dan c. laporan. (2) Kepala subbagian. Pasal 32 (1) Kepala subbagian. c. surat biasa. atas nama sekretaris. f. surat perintah. c. telaahan staf. kepala subbidang. daftar hadir. nota dinas. kepala bidang atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 15 terdiri atas: a. Pasal 31 (1) (2) Kepala bagian. daftar hadir. laporan. telaahan staf. dan daftar hadir. nota pengajuan konsep naskah dinas. b. dan e. kepala seksi. d. surat perintah.

p. c. t. surat perjanjian. c. v. (1) Pasal 34 (1) (2) Bupati/Walikota mendelegasikan penandatanganan perizinan dibidang pelayanan yang bersifat lintas sektor kepada SKPD yang membidangi pelayanan perizinan terpadu. surat izin. telegram. surat kuasa. i. d. rekomendasi. (2) Bupati/Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a.20 Bupati/Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (2) terdiri atas: a. surat perintah. h. surat undangan. peraturan bersama bupati/walikota. b. surat keterangan melaksanakan tugas. lembar disposisi. e. piagam. laporan. instruksi. surat edaran. c. b. memo. q. surat keterangan. g. nota dinas. j. k. m. dan w. o. berita acara. dan d. STTPP. peraturan daerah. surat keterangan. sertifikat. n. Penyelenggaraan perizinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) secara fungsional tetap menjadi tanggung jawab SKPD yang bersangkutan. surat biasa. keputusan bupati/walikota. surat panggilan. r. . Pasal 35 (1) Wakil Bupati/Wakil Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. b. s. f. l. pengumuman. surat biasa. peraturan bupati/walikota. surat perintah tugas. u. surat perintah.

surat perintah tugas. f. 10. surat perintah. surat keterangan. surat keterangan melaksanakan tugas. surat kuasa. 8. 7. telegram. surat keterangan. surat edaran. 6. surat undangan. lembar disposisi. j. telaahan staf. 12. 11. (2) Wakil Bupati/Wakil Walikota atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas meliputi: a. 13. g. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. nota dinas. 9. surat izin. nota dinas. surat izin. 4. surat keterangan melaksanakan tugas. rekomendasi. piagam. i. dan 14. h. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan. d. surat perjanjian. dan b. surat biasa. i. 2. memo. sertifikat. lembar disposisi. surat izin. Pasal 36 (1) Sekretaris daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. dan l. surat perintah tugas. 5. j. pengumuman. 3. b. surat panggilan.21 d. surat perintah tugas. c. surat biasa. k. k. e. h. e. surat perintah perjalanan dinas. f. g. berita acara. . laporan. surat keterangan melaksanakan tugas. surat perintah.

nota dinas. y. 12. r. surat izin. surat panggilan. w. pengumuman. t. 6. x. telegram. nota dinas. laporan. pengumuman. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. q.22 l. 13. STTPP. berita acara. 9. surat edaran. piagam. nota pengajuan konsep naskah dinas. . Pasal 37 (1) Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. dan z. surat perintah tugas. 7. 16. berita acara. 2. surat keterangan. surat biasa. lembar disposisi. nota pengajuan konsep naskah dinas. b. sertifikat. (2) Sekretaris daerah atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. 10. 8. n. daftar hadir. sertifikat. dan b. telaahan staf. surat undangan. s. 15. 3. o. p. berita daerah. nota dinas. 5. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa keputusan bupati/walikota. dan 17. notulen. surat perjanjian. v. 11. 14. u. memo. 4. rekomendasi. surat pengantar. m. lembaran daerah. surat keterangan melaksanakan tugas. surat perintah.

j. j. surat biasa. surat biasa.23 c. laporan. Pasal 38 Staf ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. e. l. surat kuasa. i. k. i. surat pengantar. g. laporan. f. dan c. Pasal 39 (1) Kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat perintah. surat panggilan. surat keterangan. dan l. k. c. g. surat undangan. surat perintah perjalanan dinas. daftar hadir. surat perintah perjalanan dinas. f. c. memo. surat perintah tugas. n. surat panggilan. lembar disposisi. d. e. telaahan staf. h. lembar disposisi. b. surat pengantar. d. f. surat undangan. (2) Asisten atas nama sekretaris daerah menandatangani naskah dinas bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. d. nota dinas. motulen. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat keterangan. h. laporan. surat keterangan melaksanakan tugas. b. surat izin. surat perintah tugas. b. nota dinas. m. telaahan staf. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat perjanjian. nota pengajuan konsep naskah dinas. dan h. e. g. surat perintah. .

c. g. e. i. laporan. surat biasa. sertifikat. dan sertifikat. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa Keputusan bupati/walikota. surat perintah. g. h.24 (2) 1. 5. 3. pengumuman. surat biasa. s. Kepala badan pendidikan dan pelatihan selaku kepala SKPD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. daftar hadir. u. surat izin. dan h. f. surat keterangan. surat perjanjian. q. surat undangan. telegram. surat perintah. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: surat biasa. berita acara. memo. surat perintah perjalanan dinas. Pasal 40 (1) Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. t. d. surat keterangan. telaahan staf. b. (3) o. sertifikat. 4. surat perintah tugas. d. rekomendasi. c. pengumuman. f. surat keterangan melaksanakan tugas. b. . surat undangan. surat undangan. STTPP. laporan. j. piagam. e. r. p. dan b. surat kuasa. 2. Kepala SKPD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. dan v.

25

(2)

k. surat panggilan;
l.
nota dinas;
m. nota pengajuan konsep naskah dinas;
n. lembar disposisi;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r.
rekomendasi;
s. berita acara;
t.
memo; dan
u. daftar hadir.
Sekretaris DPRD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas
meliputi:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan bupati/walikota, dan
b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15
terdiri atas:
1. surat biasa;
2. surat keterangan; dan
3. surat perintah.
Pasal 41

(1)

Kepala UPT dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat perintah;
c. surat perjanjian;
d. surat perintah tugas;
e. surat perintah perjalanan dinas;
f.
surat kuasa;
g. surat undangan;
h. surat keterangan melaksanakan tugas;
i.
surat panggilan;
j.
nota dinas;
k. nota pengajuan konsep naskah dinas;
l.
lembar disposisi;
m. telaahan staf;
n. pengumuman;
o. laporan;
p. rekomendasi;
q. berita acara;
r.
memo; dan
s. daftar hadar.

26
(2)

Kepala UPT dinas/badan atas nama kepala dinas/badan menandatangani
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir.
Pasal 42

(1)

(2)

Sekretaris menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat kuasa;
e. surat undangan;
f.
nota dinas;
g. nota pengajuan konsep naskah dinas;
h. lembar disposisi;
i.
telaahan staf;
j.
laporan;
k. memo; dan
l.
daftar hadir.
Sekretaris atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir.
Pasal 43

(1)

Camat menandatangani naskah dalam bentuk dan susunan
surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat perjanjian;
f.
surat perintah tugas;
g. surat perintah perjalanan dinas;
h. surat kuasa;
i.
surat undangan;
j.
surat keterangan melaksanakan tugas;

27

k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.
t.
u.
(2)

surat panggilan;
nota dinas;
nota pengajuan konsep naskah dinas;
lembar disposisi;
telaahan staf;
pengumuman;
laporan;
rekomendasi;
berita acara;
memo; dan
daftar hadir.
Camat atas nama bupati/walikota menandatangani naskah
dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15
terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah; dan
d. surat undangan.
Pasal 44

(1) Kepala bagian, kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat perintah;
b. nota dinas;
c. nota pengajuan konsep naskah dinas;
d. lembar disposisi;
e. telaahan staf;
f.
laporan; dan
g. daftar hadir.
(2) Kepala bagian, kepala bidang atas nama kepala SKPD menandatangani
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam
pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir.
Pasal 45
(1)

Lurah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat izin;

surat undangan. j. kepala seksi menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud Pasal 15 terdiri atas: a.28 e. kepala subbidang. v. berita acara. laporan. surat keterangan melaksanakan tugas. b. laporan. u. daftar hadir. nota pengajuan konsep naskah dinas. atas nama sekretaris. q. k. memo. surat perintah perjalanan dinas. h. t. c. surat kuasa. m. kepala seksi. n. surat keterangan. pengumuman. p. dan d. surat perintah. lembar disposisi. rekomendasi. Pasal 46 (1) (2) Kepala subbagian. kepala bagian. surat undangan. telaahan staf. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. o. Lurah atas nama camat menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat biasa. r. s. nota dinas. dan c. surat perintah. surat perintah tugas. nota dinas. Bagian Keempat Pendelegasian Penandatanganan Naskah Dinas Pasal 47 . f. berita daerah. i. dan daftar hadir. c. b. nota dinas. dan d. l. (2) surat perjanjian. g. kepala subbidang. surat panggilan. Kepala subbagian. b. telaahan staf.

Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna merah. stempel SKPD dan atau lembaga lain.29 (2) Ketentuan mengenai pendelegasian penandatanganan naskah dinas diatur dalam peraturan gubernur atau peraturan bupati/walikota. stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota. perangkat daerah . Bagian Kelima Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas Pasal 48 (1) (2) (3) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam. dan stempel perangkat daerah. (3) Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas ditetapkan dengan keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota. stempel SKPD untuk keperluan tertentu. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna biru tua. stempel UPT. BAB VI STEMPEL Bagian Kesatu Jenis Pasal 49 Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: stempel jabatan. Pasal 51 Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b. Stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berisi nama jabatan dan menggunakan lambang negara dengan pembatas tanda bintang. stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 berbentuk lingkaran. Ukuran dan Isi Pasal 52 Stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota. Bagian Kedua Bentuk. b. Pasal 50 (1) (2) Stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf a. terdiri atas: a. dan c.

30

Pasal 53
Ukuran stempel jabatan, stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 49 meliputi :
a.
ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan
stempel perangkat daerah adalah 4 cm;
b.
ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan
dan perangkat daerah adalah 3,8 cm;
c.
ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan
dan perangkat daerah adalah 2,7 cm; dan
d.
jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran
dalam maksimal 1 cm.
Pasal 54
(1)

(2)

Ukuran stempel SKPD untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 51 huruf b, meliputi :
a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel perangkat
daerah adalah 1,8 cm;
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan stempel perangkat
daerah adalah 1,7 cm;
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan stempel perangkat
daerah adalah 1,2 cm; dan
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 0,5
cm.
Stempel perangkat daerah untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dipergunakan untuk kartu tanda penduduk, kartu pegawai, tanda
pengenal, asuransi kesehatan dan sejenisnya.
Pasal 55

(1) Stempel jabatan berisi nama jabatan dan menggunakan lambang negara
dengan pembatas tanda bintang.
(2) Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 huruf a dan
huruf b berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota, nama SKPD
yang bersangkutan.
(3) Stempel UPT sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 huruf c, berisi nama
pemerintah provinsi atau kabupaten/kota, nama SKPD dan nama UPT yang
bersangkutan.
Bagian ketiga
Penggunaan
Pasal 56
(1)

Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 49 huruf a, gubernur dan bupati/walikota, wakil gubernur dan wakil
bupati/wakil walikota.

31

(2)

Pejabat yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 49 huruf b, kepala SKPD, kepala lembaga lainnya,
kepala UPT atau pejabat yang diberi wewenang.
Pasal 57

(1) Perangkat daerah provinsi yang berhak menggunakan stempel perangkat
daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b meliputi:
a. sekretariat daerah;
b. sekretariat DPRD;
c. dinas daerah;
d. lembaga teknis daerah; dan
e. lembaga lainnya.
(2)

Perangkat daerah kabupaten/kota yang berhak menggunakan stempel
perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b meliputi:
a. sekretariat daerah;
b. sekretariat DPRD;
c. dinas daerah;
d. lembaga teknis daerah;
e. kecamatan;
f.
kelurahan; dan
g. lembaga lainnya.
Pasal 58

Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan
pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani naskah dinas.
Bagian Keempat
Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel
Pasal 59
(1)

(2)
(3)
(4)

Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk naskah dinas
dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada sekretariat
daerah.
Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel perangkat daerah dilakukan
oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada setiap SKPD.
Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dan ayat (2) bertanggung jawab atas penggunaan stempel.
Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) ditetapkan dengan Keputusan kepala SKPD.
Bagian kelima
Pengamanan
Pasal 60

(1)

Untuk pengamanan stempel naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah,
menggunakan kode.

32
(2)

Ketentuan lebih lanjut mengenai standarisasi kode
pengamanan stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur tersendiri
oleh gubernur, bupati/walikota.
BAB VII
KOP NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 61

Jenis kop naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas:
a. kop naskah dinas jabatan; dan
b. kop naskah dinas perangkat daerah.
Bagian Kedua
Bentuk dan Isi
Pasal 62
(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Kop naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 61 huruf
a, untuk gubernur/wakil gubernur, bupati/wakil bupati dan walikota/wakil
walikota menggunakan:
a. lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan dibagian tengah
atas untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum;
b. lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan dibagian tengah
atas serta alamat nomor telepon, nomor faksimile, web site, e-mail dan
kode pos ditempatkan dibagian tengah bawah untuk naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat.
Kop naskah dinas perangkat daerah provinsi memuat sebutan pemerintah
provinsi, nama satuan kerja perangkat daerah, alamat, nomor telepon, nomor
faksimile, web site, e-mail dan kode pos.
Kop naskah dinas perangkat daerah kabupaten/kota memuat sebutan
pemerintah kabupaten/kota, nama satuan kerja perangkat daerah, alamat,
nomor telepon, nomor faksimile, webite, e-mail dan kode pos.
Kop naskah dinas kecamatan memuat sebutan pemerintah
kabupaten/kota, nama kecamatan, alamat, nomor telepon, nomor faksimile,
webite, e-mail dan kode pos.
Kop naskah dinas kelurahan memuat sebutan pemerintah kabupaten/kota,
nama kecamatan, kelurahan, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, webite,
e-mail dan kode pos.
Paragraf Ketiga
Penggunaan
Pasal 63

(1)

Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (1),
digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh gubernur dan
bupati/walikota dan wakil Gubernur dan bupati/wakil walikota.

sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm. sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh kepala SKPD provinsi dan kabupaten/kota yang bersangkutan. sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm. Pasal 67 (1) Ukuran sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 meliputi: a. dan b. Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (4). Ukuran dan Isi Pasal 66 Sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 berbentuk empat persegi panjang. dan . lembaga lainnya atau pejabat lain yang ditunjuk. Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (5). Bagian Kedua Bentuk. dan d. b. sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm. Pasal 64 Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (2) dan ayat (3) digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh staf ahli gubernur dan staf ahli bupati/walikota. c. sampul naskah dinas perangkat daerah. BAB VIII SAMPUL NASKAH DINAS Bagian Kesatu Jenis Pasal 65 Jenis sampul naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. putih untuk sampul naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud Pasal 65 huruf a. (2) Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menggunakan kertas casing dengan warna: a.33 (2) (3) (4) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (2) dan ayat (3). sampul naskah dinas jabatan. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh camat yang bersangkutan atau pejabat lain yang ditunjuk. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh lurah yang bersangkutan atau pejabat lain yang ditunjuk.

website dan kode pos dibagian tengah atas. Sampul perangkat daerah berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. Pasal 72 (1) (2) (3) Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 huruf a berisi tulisan kantor gubernur. e-mail. dan b. Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 huruf b berisi tulisan pemerintah provinsi atau kabupaten/kota dan nama SKPD yang bersangkutan.34 b. coklat untuk sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud Pasal 65 huruf b. Jenis bahan dasar. . nama SKPD yang bersangkutan. alamat. nomor telepon serta kode pos. website dan kode pos dibagian tengah atas. faksimile. BAB IX PAPAN NAMA Bagian Kesatu Jenis Pasal 69 Jenis papan nama di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. nomor telepon dan kode pos. bupati/walikota. e-mail. faksimile. Bagian Kedua Bentuk. nomor telepon. Ukuran. papan nama perangkat daerah. faksimile. website dan kode pos dibagian tengah atas. Pasal 68 (1) (2) (3) Sampul naskah dinas jabatan berisi lambang negara berwarna kuning emas dan nama jabatan dan alamat. perangkat daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur oleh gubernur dan bupati/walikota. warna. kantor bupati/walikota. email. Isi Pasal 70 Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 berbentuk empat persegi panjang. Pasal 71 Ukuran papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 70 disesuaikan dengan besar bangunan. alamat. alamat. papan nama kantor gubernur. besar huruf papan nama kantor gubernur. bupati/walikota. Sampul UPT berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. nama SKPD dan UPT yang bersangkutan dan alamat. nomor telepon. nomor telepon.

SKPD yang berada di bawah satu atap atau satu komplek. (2) Gubernur melaporkan pelaksanaan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota kepada Menteri Dalam Negeri. mengeluarkan atau pejabat diatasnya.35 Bagian Ketiga Penempatan Pasal 73 Papan nama kantor. mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya. BAB XII PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 77 (1) Menteri Dalam Negeri melakukan pembinaan dan pengawasan atas penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan kabupaten/ kota. (2) Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh pejabat yang menetapkan. DAN PENCABUTAN Pasal 75 (1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam bab ini dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis. BAB XI PELAPORAN Pasal 76 (1) Bupati/walikota melaporkan pelaksanaan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota kepada gubernur. BAB X PERUBAHAN. dibuat dalam satu papan nama yang bertuliskan semua nama SKPD. BAB XIII KETENTUAN PENUTUP . perangkat daerah ditempatkan pada tempat yang strategis. Pasal 74 Bagi beberapa kantor. (2) Gubernur melakukan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota.

dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. bab VII.36 Pasal 78 (1) Penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan kabupaten/kota diatur lebih lanjut dengan peraturan gubernur dan peraturan bupati/walikota. bab V.b. (2) Peraturan gubernur dan peraturan bupati/walikota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan paling lambat 1 (satu) tahun sejak ditetapkan Peraturan Menteri ini. penempatan a. ttd GAMAWAN FAUZI Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM . u. bab VIII. bab IV.n. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 9 Tahun 2008 tentang Perubahan Pertama Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota. kop naskah dinas. dan 2. Plt. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi. paraf. Plh dan Pj. sampul naskah dinas dan papan nama sebagaimana dimaksud dalam bab III. bab VI. ukuran dan isi stempel. Pasal 81 Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. maka: 1. u. Pasal 79 Bentuk dan susunan naskah dinas. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 13 Nopember 2009 MENTERI DALAM NEGERI. sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 10 Tahun 2008 tentang Perubahan Pertama Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi. bentuk.p. dan bab IX tercantum dalam lampiran Peraturan Menteri ini Pasal 80 Dengan ditetapkannya Peraturan Menteri ini.

PENEMPATAN a. Plh DAN Pj. PARAF.n. . BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL. u. u. PENANDATANGANAN. KOP NASKAH DINAS. SAMPUL NASKAH DINAS DAN PAPAN NAMA A.p. Plt.b.37 PERWIRA LAMPIRAN : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 54 TAHUN 2009 TANGGAL : 13 Nopember 2009 BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS.

. PERATURAN DAERAH PROVINSI ...………. Menimbang : a...................... ............................................ c........... dan seterusnya................ ...................... b......................................................................... Mengingat : 1..................... NOMOR TAHUN TENTANG …………………………………………………………............................................................................................... BAB I KETENTUAN UMUM .... 2............................................................ Dengan persetujuan bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI…................................ MEMUTUSKAN Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG ................... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR ……………………………...................................38 GUBERNUR ...... bahwa ........ bahwa ......................................... dan seterusnya............ dan GUBERNUR ………. Peraturan Pemerintah . 3.............................................. Undang-Undang .... ...................................................................................................….............

. ..….... NAMA Diundangkan di ……….... LEMBARAN DAERAH PROVINSI .39 ………………………………………………. SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP. Pasal I (1) (2) …………………………………………………………………….... TAHUN ………….. BUPATI/WALIKOTA ... Agar setiap orang mengetahuinya. NOMOR ……………………...... GUBERNUR………... pada tanggal ………………. pada tanggal ……….. Ditetapkan di ……………….………... memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Provinsi (nama provinsi)...... ……………………………………………………………………...... BAB II (dan seterusnya) ……………………………………………......... Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan...

...........................................................................................................................................................................40 PERATURAN DAERAH KABUPATEN/KOTA ………............... c.................... Menginga :1......................... TENTANG ........…................................ Menimbang :a.. (2) ……………………………………………………………………….................. BAB II ...................................................... 3................................ dan seterusnya.................... Undang-Undang ........................................... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA ………................ BAB I KETENTUAN UMUM ............. NOMOR ............................................................................ TAHUN ......................... bahwa ...................................................................................... b. ..……………………............................................... Peraturan Pemerintah ............................................................................... dan seterusnya Dengan persetujuan bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KAB/KOTA….............. ......... Pasal I (1) ………………………………………………………………………............................... bahwa ...................................... 2................................................. ............... ................................. MEMUTUSKAN Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG.............. dan BUPATI/WALIKOTA ………............

. GUBERNUR .. LEMBARAN DAERAH KABUPATEN/KOTA ………. SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP.. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten/Kota (nama Kabupaten/Kota).... PERATURAN GUBERNUR …………………………..….41 (dan seterusnya) …………………………………………………… Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.. Ditetapkan di ………………….. NOMOR …………………….... pada tanggal ………..... BUPATI/WALIKOTA………...... pada tanggal …………………..... TAHUN …………... NAMA Diundangkan di ………... .... Agar setiap orang mengetahuinya.....

...................................................................... . .............. ................. 3...................................................................... ............................ (2) ……………………………………………………………………… BAB II ........ dan seterusnya.....................................................................………………… Menimbang : a........................................................................................... bahwa ...... Pasal 1 ……………………………………………………………………………… ........... Undang-Undang ........................................................................................................................................ ................................... Mengingat : 1.. BAB I KETENTUAN UMUM ..................................................................................................................................................................................... Peraturan Pemerintah ........................... bahwa ............... (1) ……………………………………………………………………….................... MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG...........42 NOMOR……........................ (3) dan seterusnya....... c.......................... b...................................................................................... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR ……......... 2................ ........................................ Pasal (1) ………………………………………………………………………..................... TAHUN………......... (2) ………………………………………………………………………......................................... TENTANG ......................................................................................... dan seterusnya....

..... SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP. pada tanggal ………….... PERATURAN BUPATI/WALIKOTA …………………………. TAHUN ……….. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… GUBERNUR ……………… NAMA Diundangkan di ……….…….. BERITA DAERAH PROVINSI ……….. NOMOR……. TAHUN……….... memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi (nama provinsi)..... NOMOR ……………… BUPATI/WALIKOTA ... Agar setiap orang mengetahuinya. TENTANG ………………………………………………………………… .43 (dan seterusnya) ………………………………………… Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan............

................ Pasal I …………………………………………………………………………................................................................................................................................... (2) ……………………………………………………………………….. ................ Mengingat : 1..................................... dan seterusnya.................................................................................. dan seterusnya........ c....................... 3......................... (3) dan seterusnya......... Undang-Undang ............................. ............ DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA …............................................................ Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… ...........................……………………… Menimbang : a........... BAB II (dan seterusnya) …………………………………………………................. Agar setiap orang mengetahuinya................................ BAB I KETENTUAN UMUM .............. ......................... b.... bahwa …………………………………………………………………................................. Peraturan Bupati/Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.... ………………………………………………………………………................................................. bahwa ............... : (1) ……………………………………………………………………….....................44 .... PERATURAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG............... MEMUTUSKAN : Menetapkan : .............................. Peraturan Pemerintah ........................... ......................... 2.............. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten/Kota (nama Kabupaten/Kota)....................................................................

. NOMOR ……………… GUBERNUR …………………………. SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP.. BERITA DAERAH KABUPATEN/KOTA …….. TAHUN ………… NOMOR ………. TAHUN ………. NAMA Diundangkan di ………. pada tanggal …………. DAN GUBERNUR …………………….45 BUPATI/WALIKOTA ……. TAHUN ………… TENTANG . NOMOR ………. PERATURAN BERSAMA GUBERNUR …………………..

.................. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR ……………… DAN GUBERNUR ………………...... Mengingat : 1...................................................... Pasal 1 ………………………………………………………………………………… ........... Peraturan Bersama Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan................................................... Peraturan Pemerintah .... 3................................................................................................................................................... 2................ Undang-Undang .......... Agar setiap orang mengetahuinya.................. ........................... c....................... ............. (2) …………………………………………………………………………............................................................. (3) dan seterusnya. ……………………………………………………………………………………………………......................................................................... dan seterusnya.................................................................... dan seterusnya............. ......... memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam (Lembaran Daerah/Berita Daerah) Ditetapkan di ………………… ...................... Menimbang a............. ....... bahwa ..............................................46 ..................................... b.............................................................. bahwa ........ BAB II (dan seterusnya) ……………………………………. BAB I KETENTUAN UMUM .............................................................................. (1) …………………………………………………………………………......... MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BERSAMA GUBERNUR TENTANG..............................................

pada tanggal …………. TAHUN ……….. NOMOR ………. TAHUN ………… TENTANG .. SEKRETARIS DAERAH (Pemrakarsa) NAMA Pangkat NIP. NOMOR ……………… BUPATI/WALIKOTA …………………………. PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA …………………... NAMA NAMA Diundangkan di ………... DAN BUPATI/WALIKOTA ……………………. BERITA DAERAH PROVINSI (Pemrakarsa). TAHUN ………… NOMOR ………. ……..47 pada tanggal ………………… GUBERNUR ………… GUBERNUR ……………..

......... bahwa .......... dan seterusnya.......... bahwa ......................48 MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA………………….............................................................. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA …………....................... c... Peraturan Pemerintah ............................................................................................................... .. 2......... Mengingat : 1..... .......................... b..... ....................................................... Undang-Undang ............... Pasal ……………………………………………………………………………….......... (3) dan seterusnya...................................……............................................................................................................................................................ ............................ 3.... BAB I KETENTUAN UMUM ...... DAN BUPATI/WALIKOTA. …………………………………………………………………………………………………....................................... .................. Pasal 1 ………………………………………………………………………………… (1) …………………………………………………………………………............................ (2) …………………………………………………………………………........... Menimbang a.. DAN …………………………….. dan seterusnya............ …………………………………………………………………………… …… BAB II (dan seterusnya) ………………………………….......................................................................

.. TAHUN………............. TAHUN ………...49 Peraturan Bersama Bupati/Walikota dan Bupat/Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. SEKRETARIS DAERAH (Pemrakarsa) NAMA Pangkat NIP...... pada tanggal …………........ …….. NOMOR ……………… GUBERNUR ............................... TENTANG ......... NOMOR……....................... BERITA DAERAH PROVINSI (Pemrakarsa)..... Agar setiap orang mengetahuinya........ memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam (Lembaran Daerah/Berita Daerah) Ditetapkan di ………………… pada tanggal .....………… BUPATI/WALIKOTA ……… BUPATI/WALIKOTA ………… NAMA NAMA Diundangkan di ………....................... ............ KEPUTUSAN GUBERNUR …………………………....................... ..................

......................................................…………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM NAMA NAMA PEMERINTAH PROVINSI ... Mengingat : 1................................................................... 3............................... KESATU : …………………………………………………………………………… KEDUA : …………………………………………………………………………… KETIGA : …………………………………………………………………………… KEEMPAT : …………………………………………………………………………….......... GUBERNUR …....... NOMOR……... ……………………………………………………….................................. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… GUBERNUR ................................... dan seterusnya.......... ......................................................... SEKRETARIAT DAERAH KEPUTUSAN GUBERNUR ………………………….................................. c........................... 2............. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN GUBERNUR TENTANG.................. TENTANG ………………………………………………………............ bahwa ............................................... b.......................................................50 GUBERNUR ……………………………………… Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….............................................. Peraturan Pemerintah ............................... Undang-Undang ........................................................................ ....... ................. . TAHUN………...................................…………………………………… Menimbang : a............... dan seterusnya.. bahwa ...................................................................................... .......………………………….

................. KESATU : ……………………………………………………………………………................. bahwa …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….... KEDUA : ............... NOMOR…….................................. KEEMPAT : ....... c............ 2......... Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM NAMA NAMA BUPATI/WALIKOTA ........... Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… a.................... KETIGA : ....... Mengingat : 1................................... Peraturan Pemerintah …………………………………………………......................................... TAHUN………................................ dan seterusnya. dan seterusnya..................................... Undang-Undang ………………………………………………………......51 b........................ MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN GUBERNUR TENTANG..................... 3.... GUBERNUR …………… SEKRETARIS DAERAH...................n........ ………………………………………………………………………............... …………………………………………………………………………….. KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA …………………………. TENTANG …………………………………………………… …………………………………………………… .......

......................... NOMOR……. bahwa …………………………………………………………………........... .... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG............ ……………………………................ TENTANG ............................................. Peraturan Pemerintah …………………………………………………. KETIGA : ……………………………………………………………………………... BUPATI/WALIKOTA ……………………………………… Menimbang : a.............. KESATU : ……………………………………………………………………………................... 2............. dan seterusnya.......... Undang-Undang ………………………………………………………........................ Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… BUPATI/WALIKOTA …………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM NAMA NAMA PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ......... bahwa …………………………………………………………………....... dan seterusnya........................................... b.................... 3................................... ........ TAHUN………....................... KEEMPAT : ............... Mengingat : 1..................................……………………………………….................. SEKRETARIAT DAERAH KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA …………………………...............................................52 BUPATI/WALIKOTA ……………………………………… Menimbang : a....... ... bahwa .. ……………………………………………………………………………..................................... ……………………………………………………………………………............. KEDUA : …………………………………………………………………………….............. c...

.............................................................................................................................................................................................………………………............. BUPATI/WALIKOTA …………… SEKRETARIS DAERAH.................. KETIGA : .................................. Mengingat : 1...... dan seterusnya.................................53 .............................. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG....................................... Peraturan Pemerintah ... Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM NAMA NAMA GUBERNUR .......................................... KEDUA : ................. ………… TENTANG ............ .... c........................... INSTRUKSI GUBERNUR …………………………..................................................... ................................................................................................... 3.................................................................................. .................................................................................................... KEEMPAT : ...................................... GUBERNUR ………………...... bahwa ...............................n................................... KESATU : ..................................................................................... Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… a.......... NOMOR ……….................... dan seterusnya................. ............................................................................................................................ Undang-Undang .................. b................................................... 2.

............................................................... NOMOR ………............... ......................................................................... ………… TENTANG ....... ................................................................................................................................................ pada tanggal ……………......... 2...........………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM NAMA NAMA BUPATI/WALIKOTA ......………………….................................. . ......................................... ........... ................... Untuk : KESATU : ..................................................... 3..................... Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di ……………...................................………………………...................................................................... KETIGA : dan seterusnya........ dengan ini menginstruksilan: Kepada : 1...... 4....................... INSTRUKSI BUPATI/WALIKOTA ………………………….................................................54 Dalam rangka …...... GUBERNUR ............................. KEDUA : ....................................................... BUPATI/WALIKOTA ……....…….....................

.......... Bulan dan Tahun Kepada Yth.................................... 4..... pada tanggal ……………...................................................................... Untuk : KESATU : .........…………………...................................... Tempat................................. .. 2.......................... ......... 3.... .... KETIGA : dan seterusnya.. .................................................................. KEDUA : .................. Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di …………….................................................... ............ Tanggal......................................................................................................................................................................................... BUPATI/WALIKOTA ………… NAMA GUBERNUR ...... dengan ini menginstruksikan: Kepada : 1.......................................................................... ..................................... ......................................................55 Dalam rangka …. ............

................................................................................................ .................................................... ...................................................................... Bulan dan Tahun ....... .. SURAT EDARAN NOMOR…………………................................. di ...........................................................................................................56 .................... ………………....................................... ............................. TENTANG ........................................................... .................................................................... .................... ............................................................................................................. .................................................... Tempat.......................................................... ........ GUBERNUR ………………… NAMA BUPATI/WALIKOTA .. Tanggal.................................................................................................

..... . TENTANG ..................................................... BUPATI/WALIKOTA ………………… NAMA GUBERNUR ....................................................... ..............................................................................57 Kepada Yth.................................................................................................... ......................................... ........... ……………….. di .......... SURAT EDARAN NOMOR…………………............................................... .............. .......................... ......................................................................................................................................................................................................... ...... .......... ................................................................................................ ........................................................................... .....................................................................................................................

...................................................... ……………………………….................................................... BUPATI/WALIKOTA . ..................... (E-mail)............................................... Prov........................ .................. ……………............................. Tanggal................... Tanggal.......................................... ............................... Bulan dan Tahun .................................... Tempat...................................................................................................... ................................................................................................ ............... ................) .......................58 Tempat....................................................................... No...................... .......... (0........... Yth................... …................ Telp... NAMA Jalan........................... .............................. Website www............................. ..................................................................................... ……………………………… di ...................................................... ................................................. Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : ......................... GUBERNUR ……………................................................................................................... ........... .............. ..........................................................

............................................................................................... …............................................. ………………………….............................................................................................................................. ...................................................... BUPATI …………………….................. GUBERNUR ........................ (000) XXXXXXX (E-mail)........................................... ............ .................................................. Website www...... ...................................... Yth.................................................................... Nomor. ............59 Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : …………………………........ ............................ ....................................................................................................... ……………………………….............................. NAMA Jalan......... …………….... .............................. ……………………………….......... di …………………............................................................................................................................................................................ .. Telp......................................................................... .............. SURAT KETERANGAN ............................................ Provinsi .............

.......... ...... d. c.... : ............. Nama/NIP Pangkat/Golongan Jabatan Maksud : .... Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………………............................................................ dengan ini menerangkan bahwa : a........... SURAT KETERANGAN ...................................... Yang bertandatangan dibawah ini : a............... Nama : ....... : ...60 NOMOR ……………………................................................. NAMA BUPATI/WALIKOTA ...................................................... : ............./..................... Tanggal. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.............../NIP.......... Jabatan : Gubernur .......................... b................ b..... Tempat..................................................................

................. Pangkat/Golongan c.................. Tempat.................. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya........... Tanggal.............................................. Nama : ..................... : .......... dengan ini menerangkan bahwa : a.................. Jabatan Maksud : .............................................61 NOMOR …………………….......... Nama/NIP b............. b............................. Yang bertandatangan dibawah ini : a................................................. ............. : ..................................................... : ..................................... Bulan dan Tahun BUPATI …………………….... Jabatan : Gubernur ........./NIP.................. NAMA GUBERNUR .../.... SURAT PERINTAH ...

....... : ............................................................... ................................................. GUBERNUR …………………… NAMA BUPATI/WALIKOTA ............ ............................................. : ....................................... ………………………….............. Jabatan : ..................................... SURAT PERINTAH NOMOR......................................................................................................................................................................... Ditetapkan di …………………...... Nama b............. Untuk : ................................... Nama (yang memberikan perintah) Jabatan : ................62 NOMOR.............................................. pada tanggal …………………............... MEMERINTAHKAN : Kepada : a.................. .............................................. ................................ ………………………….................

.....................63 Nama (yang memberikan perintah) Jabatan : ....... Jabatan : ............................... .............................................. pada tanggal ………………….................. MEMERINTAHKAN : Kepada : a................................................ NOMOR ………………………….......................................... : .............................................................................................................. ................ Ditetapkan di …………………............ ................... ................................................................................................................. SURAT IZIN GUBERNUR ……………….................................................................. BUPATI ………………………… NAMA GUBERNUR ...... : ............................................... Nama b....... Untuk : ......................................................................

.......................................................................................................................................... .... b....................................…………… NAMA BUPATI/WALIKOTA ....................... ................................................................. ............................................................... NOMOR ………………………….................... Alamat : ...........................................................................64 TENTANG ............ .......................... ............................................................ SURAT IZIN BUPATI/WALIKOTA ………………….............. Untuk : ........................................................................................................... Ditetapkan di ……………………… pada tanggal ……………………… GUBERNUR ………..................................................... MEMBERI IZIN: Kepada : Nama : ....... Dasar : a..... Jabatan : .................................. .................

....................................................... ................................... Dasar : a........................................ Ditetapkan di ……………………… pada tanggal ……………………… BUPATI/WALIKOTA ……………… NAMA GUBERNUR . b.......................................................... Alamat : .................................................................................................................../……….................................... SURAT PERJANJIAN NOMOR ………....................................................................................................................................... TENTANG ........../………/……................................... .... MEMBERI IZIN: Kepada : Nama : ........................................................... Untuk : ......................... ....... ......... ...................................... Jabatan : ...............65 TENTANG .................................................................................

........................./………/…….................. PIHAK KE II Pasal ...... PIHAK KE II PIHAK KE I GUBERNUR METERAI NAMA JELAS Pangkat NIP NAMA JELAS Saksi-saksi: 1................................. .................................... Bulan .................................................................................... ............................................................ Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak.....................66 ............................................. dst....................................... bertempat di .................................................................................................................... pada hari dan tanggal tersebut diatas.............................................. PIHAK KE I 2............................... SURAT PERJANJIAN NOMOR ………............................ ...... ...... dan Tahun ................................ Pada hari ........................................ ................................................................................................................................................................ .(tandatangan) 3.............. (isi perjanjian) Pasal .............................. .......................... ................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................. ....................... ......................................... Tanggal ....... BUPATI .......................... ................................................................................... kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1............... ........................../………...................................................................... TENTANG ................................. (tandatangan) 2..................................................

..... (tandatangan) 2............................. ........................................................................................................................................................... ........................................................ .................... ......... TENTANG ......... ................................ dst........................................................................................................................................../………........................................................67 .............. ........................ dan Tahun ............... SURAT PERJANJIAN NOMOR ……….........................(tandatangan) 3..................................................... PIHAK KE II PIHAK KE I BUPATI METERAI NAMA JELAS Pangkat NIP NAMA JELAS Saksi-saksi: 1....................................................................................................... (isi perjanjian) Pasal ....................................................................................................................................................................... Pada hari ....................................... Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak... PIHAK KE II Pasal ...... ................................................................................... pada hari dan tanggal tersebut diatas. .............................................................. kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1.................................................................................. ............................................................... ...... PIHAK KE I 2....................................................................... WALIKOTA ...... Bulan ....................................... ................................................................................./………/…….................................. ... ............... ............. ........................................ bertempat di .. Tanggal .....

....... REPUBLIK INDONESIA DAN PEMERINTAH …………………………........................................................................................ ...................................... Tanggal .................. ............................................................................ dst................................................... PIHAK KE I 2..................................................... Republik Indonesia dan Pemerintah ………………….... .......................................................... ..... .................................................................................................. Pemerintah ………………................. PIHAK KE II Pasal ................. ..............68 ............................................. dan Tahun .............................................. kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1....................................................................................... REPUBLIK …………….......... ... PIHAK KE II PIHAK KE I WALIKOTA METERAI NAMA JELAS Pangkat NIP NAMA JELAS Saksi-saksi: 1................. ..................... (isi perjanjian) Pasal ................................................................. bertempat di ............................................................................................................................................................................. yang dalam hal ini disebut sebagai “Para Pihak”....... .................................................................... Bulan ............................................................ Pada hari ....................................................................... Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak...... (tandatangan) 2............... ............... ............... NOTA KESEPAKATAN ANTARA PEMERINTAH …………………………........................... ......................................................................... pada hari dan tanggal tersebut diatas.................... ....... Republik ………………………………. ..........(tandatangan) 3.....................................................................................................................................

............................................. pada bidang-bidang sebagai berikut : 1..............bln…...................... Republik Indonesia dan Pemerintah................... .......... peraturan dan prosedur administratif yang berlaku pada Negara masing-masing Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut: ARTIKEL 1 TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama Kota ............... tgl…................................... untuk meningkatkan dan memperluas kerjasama yang efektif dan saling menguntungkan bagi pengembangan kedua kota........... yang disepakati oleh Para Pihak.............. ....................................... Para Pihak dapat membuat pengaturan program................... ................................. yang meliputi bidang-bidang sebagaimana tersebut didalam Artikel 1............. dalam batas kemampuan keuangan dan teknis yang dimiliki.....……………... ARTIKEL 4 KELOMPOK KERJA 1.69 Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasama antara masyarakat kedua belah pihak : Mengakui pentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan Merujuk kepada Nota Kesepahaman antara Pemerintah .... ARTIKEL 2 PEMBIAYAAN Segala kegiatan yang mengacu kepada Nota kesepakatan ini bergantung kepada ketersediaan dana dan personal Para Pihak. dalam upaya untuk meningkatkan kerjasama. serta sumber lain yang tersedia.............. proyek atau rencana tindak yang tercakup dalam keseluruhan dari Nota Kesepakatan ini...................................... yang ditandangani di Kota ………...................................... 2............................. 2.......... . Republik ... ARTIKEL 5 PENYELESAIAN PERSELISIHAN ................................................. tahun........................................................ ARTIKEL 3 PENGATURAN TEKNIS Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota kesepakatan ini..... Sesuai dengan hukum........

sebagaimana telah disahkan oleh Pemerintah Daerah masing-masing.................... telah menandatangani Nota Kesepakatan ini............ 3................................................................... ARTIKEL 7 PEMBERLAKUAN............................. akan diselesaikan secara damai melalui konsultasi negosiasi antara Para Pihak........... NEGARA/ REPUBLIK .. ................................................. pihak-pihak bawah ini.................................................... Masing-masing pihak dapat meminta perbaikan atau perubahan................... ....... DENGAN DISAKSIKAN OLEH............. MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN 1. ........................................... ARTIKEL 6 PERUBAHAN Nota kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki.......... LAMBANG GUBERNUR/WALIKOTA.......................................... GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA..............................70 Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota kesepakatan ini... Segala bentuk perubahan ataupun perbaikan yang disepakati kedua belah pihak harus merupakan bagian integral dari Nota Kesepakatan ini.......................... REPUBLIK INDONESIA LOGO NAMA NAMA CONTOH FORMAT MAP .. Perbaikan atau perubahan tersebut diberlakukan pada tanggal yang telah ditentukan oleh Para Pihak......... 2....

SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR ………………… ..............71 DAERAH GUBERNUR ...

....................................................................... NIP : ............................................................. Jabatan : .................................................................................................................................................. Untuk : 1...... Pangkat/gol : ................. Ditetapkan di ………………….. Jabatan : .......................................................................................……………...... GUBERNUR ..................... Nama : .................... ............................................ pada tanggal ……………………...... ............. MEMERINTAHKAN : Kepada : 1.........................................................72 Dasar : .............. ............................................. NIP : .......... NAMA BUPATI/WALIKOTA................. SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR ………………… ............. Nama : ...................... Pangkat/gol : ................................. 3................................. 2.................................................................... ........................................................ 2.....................

................................... .............................................. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (S P P D) .................................................................................... Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : .. : .............................. pada tanggal ……………………............................................................................................................................................................. : ......................................... : 1...................... .............. ............................. : ... MEMERINTAHKAN : Kepada Untuk : 1................................. 2..................... ......................... Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : ................ 2..................... Ditetapkan di …………………......73 Dasar : ......................... : ................... 3.................... NAMA LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Lembar ke Kode No Nomor : …………………....................................................................................................................... : .................................................................. : ... : ............................................... : ............ BUPATI/WALIKOTA ……………............................

...... Pangkat dan Golongan menurut PP No.. Maksud Perjalanan Dinas 5. Pengikut 9. Keterangan lain-lain Dikeluarkan di : …………………… pada tanggal : SEKRETARIS DAERAH. Mata Anggaran 10.... . Tempat berangkat b. Tempat tujuan 7. Pembebanan Anggaran a.... Lamanya Perjalanan Dinas b. Tanggal harus kembali 8. a. Tanggal berangkat c.. Instansi b... a.74 1.. a. : .. NAMA PEJABAT SPPD No. Nama Pegawai yang diperintah 3... Jabatan c.... 6 Tahun 1997 b... Tingkat menurut peraturan perjalanan 4.. Alat angkut yang dipergunakan 6... Pejabat yang memberi perintah Sekretaris Daerah 2..

........ Tiba di : .... Pada tanggal : .............. Ke : .................. V.................. Pada tanggal : .............. : .............. Kepala Pada tanggal Kepala : .............. Kepala Berangkat dari : . dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya................. CATATAN LAIN-LAIN ___________________________________________________________________ VII..... ......................... Kepala Berangkat dari :................................................. Kepala III............75 Berangkat dari (tempat kedudukan) : .... Kepala IV.......................... Telah diperiksa............................... Ke : ........................................ Berangkat dari Pada tanggal : ....................... Selaku pelaksana Teknis kegiatan II.... Pada tanggal : .................................... Tiba kembali di : Pada tanggal : .. PERHATIAN Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD....... para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan............................................................................. SEKRETARIS DAERAH NAMA PEJABAT ___________________________________________________________________ VI.................. Ke : ........... Pada tanggal : ......................... Ke : .. Pada tanggal : ..................................... kealpaannya.... pegawai yang melakukan perjalanan dinas......... Tiba di : ................... Tiba di : ...........................

....... : : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… Untuk : . .... ..................... Yang bertandatangan dibawah ini : a...... Jabatan : ……………………………………... Tempat....... .................... Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya... ..................... . ... ....... ................ ........ ............................. Tanggal........... ............... .. : ……………………………………............ MEMBERI KUASA Kepada a................................... NIP......... Nama b....... .. Nama b.. ..76 GUBERNUR …………….. SURAT KUASA Nomor ................... NAMA Pangkat NIP.. NAMA ..... Bulan dan Tahun Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa NAMA JABATAN GUBERNUR ………….................. Jabatan c.

.. ..... ................. ..................... ........... MEMBERI KUASA Kepada a. Yang bertandatangan dibawah ini : a......... Tanggal........ ................................. ... NAMA Pangkat NIP.. ..... NAMA ...................................... Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya................. : ............................ ......... Nama b...................... .. : .................. Untuk : : ......................................... Bulan dan Tahun Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa NAMA JABATAN BUPATI/WALIKOTA …………................................ Jabatan c.... .......................... NIP.................. Jabatan : .........................................| : ................ .. Nama b... : ................ SURAT KUASA Nomor ...... ..... .................... ................ Tempat..........................77 BUPATI/WALIKOTA ……...........................................

................................................................................... ........................................................................... .......... .... di ................ GUBERNUR .......................... Tempat : ............................................................. : Undangan Yth....................... NAMA Catatan : 1...... .................................................................................................................................... Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : ............. .......................................................... Hari : .... Tanggal : ................. Pukul : ....... .........................................78 GUBERNUR ............................................................................................................ Acara : ..................……….................. 2................. : ............. ................ Tanggal............. ............................. : .. Tempat................................................... .........................................................................................

..... Hari : ...................................... Acara : .. ....... Tempat : ............................................. Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : .......................................... : ............. ...................................................................................................... ......................... .............................................................79 BUPATI/WALIKOTA .............................................................. Tanggal.................. Tanggal : ................................................................ .................. di ........................................................................... : Undangan Yth........................ Pukul : ........................................................................... BUPATI/WALIKOTA………............................ : .......................................................... NAMA ............................................................. .................. Tempat..

........... : ...................................................................80 Catatan : 1....................................................... : ....................................... terhitung .............................................. : ....................... telah nyata menjalankan tugas sebagai ......................................................................... 2.................................................................................................................. : ...................................... : ............................................................................................................................... .. .... ........................ di ................................................... SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR ………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : ............ .................... Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : ... GUBERNUR ......... .... Yang diangkat berdasarkan Peraturan ..................................................................................................................... : .............................................. Nomor ..................

...... : ....................................... Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : ..............................................................81 Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara............................................ ........ : ......... NAMA BUPATI/WALIKOTA ............... maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. : ........................ : ............................................ Tanggal.............................................................. : ......... SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR ………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : ................ Tempat....... Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………........... : ...............................................................................

. Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA…………… NAMA GUBERNUR ............. di ....................... .................. ......... : ..................................................................... ..................................... :......................... . Tempat............................... Tempat................................. telah nyata menjalankan tugas sebagai ........... Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat ..... Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara........ Tanggal................................ maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.... .. Tanggal...... terhitung ....82 Yang diangkat berdasarkan Peraturan ..................... Nomor ................................. Yth...........................................................................................................................................................................

.. di ..... ….... Tempat : ................................................. : Panggilan.............. Dengan ini diminta kedatangan Saudara Kantor .......................... Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.......... pada: Hari : .................................................................... Tanggal : ............................. di Menghadap kepada : ...................................................................... Untuk : ......................83 Lampiran Hal : ................................................................................................................ NAMA ..................................................... Pukul : .............................................................. ` Alamat : ............................................ ................... ................................................... GUBERNUR …..............................................................................................................................

................................................... di ............................................................. Menghadap kepada : .......... : ........................................................................................................................... Yth.......... Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ............................................................... .............................................................. ........................ ..................................... Untuk : .................................................................................................. Tempat : .................................................. pada: Hari : ............................. Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : ......................................... Tempat.......... Tanggal.............................................84 BUPATI/WALIKOTA ............................................. BUPATI/WALIKOTA……............................ .................. Pukul : ....................... ........... Tanggal : ....................... Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya..... ` Alamat : ..................... : Panggilan.................. :.........................

85 NAMA LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH NOTA – DINAS .

.................................. Sifat : ........................................................... NAMA PEJABAT Pangkat NIP........................................................................................... Tanggal : ........... __________________________________________________________________ ........ . .............................................................................................................................................. ................... ................................................................ ........................................86 Kepada : ................................................................................................................................................................ ............ KEPALA BKD...................................................................................................................... Lampiran : ......................................................................................................................................................................... Dari : ...................... ........................................................................ LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH ............................................................................................................................................................................................................................. Nomor : .. .......... Hal : ....................................................................................... .................. ....................... .................................................................................................................................................

.................................................................... : .... ...... : .............. Yth........... DISPOSISI PIMPINAN KEPALA BAPPEDA............ .. Tentang ................................................. Bulan dan Tahun Kepada Nomor : .................. Tanggal........................................... NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS Disampaikan dengan hormat : ........ .................................................... di ................................................. Untuk Mohon persetujuan dan tanda tangan atas : ............................................................................................................. .. ........ Catatan ........................... Lampiran ....... Tindak lanjut staf NAMA PEJABAT Pangkat NIP Catatan : Coret yang tidak perlu.. : ...........87 Tempat.................

.................: ................. Surat : Tgl......................... Agenda : Sifat : Sangat segera Segera : Diteruskan kepada Sdr............. Dan seterusnyanya ………... Surat : Perihal DISPOSISI Diterima Tgl : No.................... Dengan hormat harap: Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… …………………………… Catatan : Nama Jabatan Rahasia ......................88 LAMBANG KOP NASKAH DINAS DAERAH PERANGKAT DAERAH ________________________________________________________________ _ LEMBAR Surat dari : No....... .. .........

.. Hal : ......... Tanggal : .............. Persoalan.89 Paraf dan tanggal Nama Pejabat LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH TELAAHAN STAF Kepada : ............................................... Praanggapan III......................................... Dari : ............................ Analisis ..................................................... __________________________________________________________________ I................................................... Fakta-Fakta yang mempengaruhi IV.......................... Lampiran : ....... II........................... Nomor : ...............................................................

. Kesimpulan VI...........................................90 V............ PENGUMUMAN NOMOR : …………… TENTANG ...... ..................................................... Saran NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP GUBERNUR ................................ .......................

........................ ......................... ................................91 ........................................................................................ .............................. Ditetapkan di ……………………......................................................................................................................... .................. pada tanggal……………………… GUBERNUR ……………… NAMA .............................................................................................................................................. ................................................................................ .................... ................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................... ... .........................................................................................................................................................

......................................... ...................................................................................... Ditetapkan di ……………………....................... pada tanggal……………………… BUPATI/WALIKOTA ……………… ................. ................................................................................................................................................................... ........ .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................92 BUPATI/WALIKOTA ............ ............................................................ ........................... PENGUMUMAN NOMOR : …………… TENTANG .................................................................................................. ............... .................................................................... ................................................ ............................................. .......................................................................................... ... ................................................................................................................................................................................

.... Hasil yang dicapai.............. Kegiatan yang dilaksanakan........ Dibuat di pada tanggal ................ A.... Penutup.... Pendahuluan........... IV........ Landasan Hukum C... Maksud dan Tujuan II....... Umum/latar belakang B.. Kesimpulan dan Saran V... III...93 NAMA LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH LAPORAN TENTANG . I..

............................................................................................ .............................................. NOMOR …………… ..... ............................................................ …………………………………………………………………………… ……………………..................................................................................................................................... ................... …………………………………………………………………………………………...... GUBERNUR .....................................................................................................................................94 Nama Jabatan NAMA PEJABAT Pangkat NIP................... .......................... ................................................. a....................... …………………………………………………………………………………………..................... ............................................................................………… REKOMENDASI .............. ..... b.................. …………………………………………………………………………… ……………………................................. ...

...... Tanggal...................................... NOMOR …………… .....95 Tempat......................... ............. a..................................... ............................................ NAMA BUPATI/WALIKOTA ………… REKOMENDASI .......... ………………………………………………………………………… ………………………...................... Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………..................... b....................................................... ................................................ …………………………………………………………………………………………................................................... ............................. ………………………………………………………………………………… ……………….....

........................................ ....... ............................. Bulan dan Tahun.......... ......................... Yth... ............................... Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA……………........................................................................... di – ....................... Kepada....................................... NAMA LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Tempat..............................96 …………………………………………………………………………………………....... Tanggal........................................ Tanggal............ ...................... Tempat. ........................................................ ...........................................

. FORMULIR BERITA Registrasi No : ……………… PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT . . . Penerima Nama Jabatan. . Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan Diterima tanggal ……………. . . . .97 SURAT PENGANTAR NOMOR : …………… No. Nama pejabat Pangkat NIP. . Pengirim Nama Jabatan. Nomor telepon . Nama pejabat Pangkat NIP.

...................................................................................................... KLASIFIKASI : SEGERA Nomor : ……………………… .................................................................................................................. ............................................................. TTK AAA TTK ................................................ TTK CCC TTK DAN SETERUSNYANYA TTK HBS Tanggal waktu pembuatan ……………........................ ........ KMA ........................... ............................98 DARI : .. Lalu Lintas Paraf Operator . ...................................................................... TEMBUSAN : ..................... TTK BBB TTK .........................Kode Pengirim : Nama : Jabatan : Tanda tangan : Waktu Terima Kirim LEMBARAN DAERAH ……………….......................................................................................................................... No............................................................................................ UNTUK : ............................................................ KMA ................................ .......................KMA ................................................

Seri …. SEKRETARIS DAERAH………….. Seri ……. Tahun ……. NAMA PEJABAT Pangkat NIP. Nomor ………. . PERATURAN DAERAH …………….. Tanggal …………... TENTANG …………………………………………………………… ……………………………………………………………dan seterusnya Diundangkan dalam lembaran daerah …………………………… Nomor ……. Nomor : ………..99 Nomor …… Tahun …….

100 .

101 BERITA DAERAH ……………….. NAMA PEJABAT Pangkat NIP... Tahun ……. TENTANG …………………………………………………………… ……………………………………………………………dan seterusnya Diundangkan dalam lembaran daerah …………………………… Nomor …….. Tanggal …………. Seri ……. Nomor …… Tahun ……./KEPUTUSAN KEPALA DAERAH …… Nomor : ……….. . Nomor ………. PERATURAN KEPALA DAERAH ………. Seri …. SEKRETARIS DAERAH………….

102 .

............................................................. BERITA ACARA _______________ NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal ...........……… NAMA PEJABAT Pangkat NIP................................................... .................. kami masing-masing : 1.... ................................................... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ................................................................................................................................ yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama.................... NIP......... Pangkat/Golongan... NAMA Mengetahui/Mengesahkan ........................................ .................... .......... Dibuat di ........................................................................................................................................................................ Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap….................................103 GUBERNUR ................................ ... Pihak Kedua Pihak Pertama GUBERNUR .............................................................................................. Jabatan dan alamat) 2..................... selanjutnya disebut Pihak Kedua yang . .....................

104 NAMA PEJABAT Pangkat NIP. .

...................................................... Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap…........................... Pihak Kedua NAMA PEJABAT Pangkat NIP...................................................... NIP................................................................. ........................................................................................................................................... ................ Dibuat di ... yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama........................ ................ untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..................................................................... BERITA ACARA _______________ NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal ............................................................ ............................................105 BUPATI/WALIKOTA ................................... kami masing-masing: 1................. .................... yang selanjutnya disebut Pihak Kedua ................................................... Pihak Pertama BUPATI/WALIKOTA ……… NAMA Mengetahui/Mengesahkan ........ ............................................. ..... Pangkat/Golongan.................. Jabatan dan alamat) 2............

.106 NAMA PEJABAT Pangkat NIP.

...... Waktu sidang/rapat : ............... Peraturan : ………………………………………………………...................................................... Pembahasan 3......... : ..................... Waktu Panggilan : ................... Acara : 1.. 2................... : ................................................... .............................................................................................................. dan seterusnya.................. .. PIMPINAN SIDANG/RAPAT NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP............................................................................................... : ………………………………………………………… ………………………………………………………..... dan seterusnya......................... Penutup..... Kegiatan Sidang/Rapat : 1................................................................ .............................. Hari/Tanggal : .......107 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH NOTULEN Sidang/Rapat : ................................ Kata Pembukaan 2........................... dan seterusnya 3................................... Pimpinan Sidang/Rapat Ketua Sekretaris Pencatat : ... 2........... Peserta sidang/rapat : 1..................... 1............................ 2.................................... ................ : ………………………………………………………...................

............................................. ................................................................................................................................................................. ................................ ..................................... __________________________________________________________ ___ ISI : ... .............108 GUBERNUR ……………… MEMO Dari : ........ ................................................... ......................................................... Tanggal................ ................................... Bulan dan Tahun GUBERNUR …………….... Tempat........................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ............................. ..................... ......... Kepada : ....

................................. .................. ........................................................ ... Kepada : ............................................................................................................................................... .................. __________________________________________________________ ___ ISI : ............................................................................... ...........................................................................................................................................109 Tanda Tangan atau Paraf BUPATI/WALIKOTA ……………… MEMO Dari : .........

.. Tempat........................... Tanda Tangan atau Paraf ............................................110 ............. ................. Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA ……………..................................................................................... .................... Tanggal............... ............................. ...... ..........................................................................................

.................................................................. 2.... Acara NO.............................. 3.................................................. ........................................ JABATAN/ PANGKAT TANDA TANGAN KET 1... Waktu : ..................................... : NAMA ....111 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT Hari : ..................... Tanggal....... dan seterusnya.................. Tempat : ........ Tanggal : ...................... Bulan dan Tahun NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP.... Tempat.........................................................

1 NAMA 2 PANGKAT/ GOL 3 P 4 : : S 5 P 6 TANGGAL S P S 7 8 9 KET P 10 S 11 12 KEPALA SUB BAGIAN/ SEKRETARIS Tempat. Tanggal. Bulan dan Tahun NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat .112 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH DAFTAR HADIR BULAN MINGGU N O.

.113 NIP.

.................................................................................................................................... Dengan ini memberikan penghargaan kepada Nama : .............................................................................................. Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………… NAMA JELAS .................................................... Tempat...……......................................................................................................................................................................................................................................... Jabatan : .101 GUBERNUR …………… Nomor PIAGAM PENGHARGAAN : GUBERNUR …………............. Tanggal.............................................. NIP/NRP : .............. Tempat/Tanggal lahir : ..... : Instansi : ........................ ......................................... .............................................

..................................................................... NIP/NRP : ......................................................... Tempat.................................... Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA……………… NAMA JELAS : ..................................................................................................... Tempat/Tanggal lahir : ..... Dengan ini memberikan penghargaan kepada Nama : .....................................................................102 BUPATI/WALIKOTA …………… PIAGAM PENGHARGAAN Nomor : BUPATI/WALIKOTA ……………………........................... Instansi : ............................. Tanggal.... Jabatan : ................................

….d ….. s. ………………… yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal .……….105 GUBERNUR ……………… SERTIFIKAT Diberikan kepada : Nama : NIP : Instansi : Sebagai/Atas partisipasinya dalam …………………. Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………… NAMA JELAS .……………………....…… bertempat di …….… Tempat.. Tanggal.

…………………….…… bertempat di ……..106 GUBERNUR ……………… SERTIFIKAT Diberikan kepada : Nama : NIP : Instansi : Sebagai/Atas partisipasinya dalam …………………..………. ………………… yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal .. Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA ……………… NAMA JELAS .… Tempat.…..d …. Tanggal.. s.

............................................ NIP/NRP : 000000000/0000 Pangkat/Gol........... dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Pas foto 4x6 Nama : ........................... Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………............................... Tempat.................... Tempat/Tanggal lahir : .............Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000......................................../....... LULUS Kualifikasi : Pada Pendidikan dan Pelatihan ....................................................................................................... NAMA ........................................ SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor : ................/DDN Gubernur ………....................................dari tanggal ........................................../........ Tanggal.............../.. Instansi : ...............sampai dengan .................…………............yang meliputi .................. Ruang : ............... Jabatan : ............................................. Provinsi .....yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi di ..105 GUBERNUR ….........

...............……………………… ……………………………………………………………………………………………....................….........106 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….. Tempat.......... Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue aktual setempat) .......……......................................... …………………………………………………………………………………………………………..............................…..……………..................……………………………. . Tanggal..............……………………........................................................ Bulan dan Tahun KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP....... ………………………………………………………………………………………………………............... ……………………………………………………………………………………………………….....

........................ SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN LAMBANG DAERAH Nomor : ........../.................................................................................... : 000000000/0000 : ......................n.... : ...................... LULUS Kualifikasi : Pada Pendidikan dan Pelatihan ..................... : ..................................................... Tanggal./............................ Ruang Jabatan Instansi : ............................................../.................dari tanggal ...yang meliputi . KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH NAMA PEJABAT ...... dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Pas foto 4x6 Nama Tempat/Tanggal lahir NIP/NRP Pangkat/Gol./DDN Gubernur ………....... Bulan dan Tahun a. Tempat...................sampai dengan ..................... Provinsi .......... : ....................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi di ....................................................................................107 GUBERNUR …………............................ GUBERNUR ……………..................................Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000...........................

...............……............ Bulan dan Tahun KEPALA BIDANG DIKLAT ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP...........................108 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….............. ….........................… …………………………………………………………………………………………………………………………............... Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) ….............................……… …………………………………………………………………………………………………………………………......................………………………………………………….................. .........................................……………………......… Tempat.…………………………………………………………………………………………………..…………………… …………………………………………………………………………………………………….............. Tanggal..............................................................................

............ LULUS Kualifikasi : Pada Pendidikan dan Pelatihan . sampai dengan ...................... SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor : .............................................................................................................../............./DDN Bupati/Walikota ………..................................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten/Kota di .... : ............ : 000000000/0000 : ........... : ................... dari tanggal ........................... Kabupaten/Kota ......./............................ Tanggal................../..................... Tempat..... yang meliputi ..................Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000............................................................................ : .............................................. Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA……………...........109 BUPATI/WALIKOTA …………............................ Ruang Jabatan Instansi : ........ NAMA ............................................................... dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Pas foto 4x6 Nama Tempat/Tanggal lahir NIP/NRP Pangkat/Gol............

...................... Bulan dan Tahun KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP.…............. ………………………………………………………………………………………………………............... …………………………………………………………………………………………………………............. ………………………………………………………………………………………………………............ ................................................................….........…….... Tempat...................……………………..... Tanggal..110 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….……………………… ……………………………………………………………………………………………........……………................……………………………...................................... Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) ...........

........../.......................... : ... SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN LAMBANG DAERAH Nomor : .................................. BUPATI/WALIKOTA……………..................................... dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Pas foto 4x6 Nama Tempat/Tanggal lahir NIP/NRP Pangkat/Gol............................................ : ................Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000.............. : ................... sampai dengan ...../....................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten/Kota di ............../DDN Bupati/Walikota ………................ Tempat................................................... yang meliputi ..................................... KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH NAMA PEJABAT .............. : 000000000/0000 : ..................................... Kualifikasi : LULUS Pada Pendidikan dan Pelatihan ........................... dari tanggal ...... Kabupaten/Kota ........./.................................................................................. Ruang Jabatan Instansi : ......................... Tanggal...... Bulan dan Tahun a.......................111 BUPATI/WALIKOTA…………......n............................

...… Tempat..................................... Bulan dan Tahun KEPALA BIDANG DIKLAT ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP.........................…………………………………………………………………………………………………................................…………………………………………………........... ….…………………….......... .............................................……… ………………………………………………………………………………………………………………………….................................. Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) ….......…………………… ……………………………………………………………………………………………………............ Tanggal........................112 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ………..............................…….… …………………………………………………………………………………………………………………………...............................................

n. GUBERNUR KEPULAUAN RIAU SEKRETARIS DAERAH u. HANAFIE Pangkat Pangkat NIP. Plh DAN Pj 1.b. Penggunaan “ u.p. a.b. SE Pangkat NIP .n.b. Penggunaan “a. ASISTEN ADMINISTRASI. WALIKOTA PANGKALPINANG SEKRETARIS DAERAH u. a.b. GUBERNUR SUMATERA UTARA SEKRETARIS DAERAH. a. RACHMADANI M. EMAS KOMALA SARI. LURAH PISANGAN SEKRETARIS LURAH. WINARTO Pangkat NIP.”: a. P.n. Plt.n. BUPATI MUARA ENIM SEKRETARIS DAERAH. NIP a. SOEGITO Pangkat NIP.B.b. CAMAT TAMAN SARI SEKRETARIS CAMAT. ZAINAL ABIDIN Pangkat NIP. ASISTEN ADMINISTRASI. u.n.n.”: a. WALIKOTA MATARAM SEKRETARIS DAERAH u. PENEMPATAN a.n. a.n. SIMON NASUTION Pangkat NIP.n. KEPALA BAGIAN UMUM. u. 2.

penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir naskah dinas sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama pejabat yang akan menandatangani. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat yang lebih dari satu lembar. naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf. GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR WAKIL GUBERNUR. Plt. a. 1. c. sekretaris DPRD. untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu halaman. nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang. GUBERNUR SUMATERA SELATAN WAKIL GUBERNUR. redaksi dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya. naskah dinas sebelum ditandatangani oleh gubernur. ALIMUDIN SABE 5. PARAF DAN PENULISAN NAMA. e. kepala dinas. BUPATI BENGKULU Pj. inspektur dan direktur rumah sakit umum harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang pejabat secara berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap substansi. Penggunaan “Plh” : Plh. Drs. BUPATI BIAK NUMFOR WAKIL BUPATI. f. Penggunaan “Pj” : Pj. wakil gubernur. Pembubuhan Paraf Hierarkhis. kepala badan. . asisten. Penggunaan “Plt”: Plt. bupati/walikota. HASAN ABDULLAH WANIZAR 4. dibubuhkan pada lembar pertama. sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada sudut kanan bawah setiap halaman. wakil bupati/wakil walikota. pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis lampiran:surat. yang akan paraf untuk surat perintah perjalanan dinas. BUPATI SRAGEN HAMDANI IZUDDIN C. ACHMAD RIDWAN Plh. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai lampiran. WALIKOTA TANJUNGPINANG WAKIL WALIKOTA. sekretaris daerah. b. d. setiap lembarnya di paraf pada pojok kiri kertas bagian bawah.114 3.

..…. dst Bagian …. unit lain yang terkait pada lembar terakhir naskah.. penulisan nama bupati/walikota dan nama wakil bupati/wakil walikota pada naskah dinas dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar. b. paraf Koordinasi dibuat dalam bentuk stempel persegi empat. a.. Dinas …… Bagian …… Dinas …… Biro …. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah..… Badan …… Bagian …… Badan …… Kantor …. bupati/wakil walikota menggunakan gelar.. d. Penulisan nama pejabat yang berwenang menandatangani naskah dinas. a.. b.… Biro/Bag..... naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah. unit lain yang terkait dan biro/bagian hukum pada setiap lembar naskah. Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk searah jarum jam: (2) WALIKOTA BEKASI (3) (1) ASNAWI Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk matrik: PARAF HIERARKHIS Sekda….115 Pembubuhan 2.. dst dst Biro .. PARAF KOORDINASI PARAF KOORDINASI Biro ……. c. Kantor ….. paraf koordinasi. NIP dan pangkat. penulisan nama bupati/walikota dan nama wakil pada naskah dinas dalam bentuk surat dapat nama pejabat yang menduduki jabatan struktural dan fungsional menggunakan gelar. e. dst 3. dst Contoh paraf koordinasi : a) di lingkungan provinsi. penulisan nama gubernur dan nama wakil gubernur pada naskah dinas dalam bentuk surat dapat menggunakan gelar. penulisan nama gubernur dan nama wakil gubernur pada naskah dinas dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar.. Ass.. c. PARAF KOORDINASI PARAF KOORDINASI b) di lingkungan kab/kota. …...

116 D.8 cm 4 cm . * * 2. STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL SKPD. Yang menggunakan lambang. contoh stempel jabatan. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL.8 cm 4 cm Lambang Negara/Daerah Yang tidak menggunakan lambang 1 cm 2. a. stempel sekretariat daerah dan sekretariat dewan.7 cm 3. b. 3.7 cm 1.

e. desa dan sekretariat desa. kelurahan. d.117 c. . stempel unit pelaksana teknis daerah. stempel kecamatan. stempel satuan kerja perangkat daerah.

Website: bangkabelitungprov. 1. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut : Contoh 1 : Kop naskah dinas gubernur dan bupati/walikota.go.118 f. b. 439327 Faks : (0717) 439323 Email: . 2. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4. Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Telepon.id Contoh 2 : Kop naskah dinas Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah. stempel satuan kerja perangkat 0. PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN . a. Raya By Pass Nomor 01 Koba. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18.go.id BUPATI BANGKA TENGAH Jalan. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14. (0718) 7362075 Email : info@bangkatengahkab.5 cm 1. GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Komplek Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka . E. UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS.2 cm daerah untuk keperluan tertentu. 1.8 cm Contoh stempel untuk KTP dengan skala 4 : 1.Belitung Kelurahan Air Itam Telepon: (0717) 439325. BENTUK.7 cm 1.

Kode Pos : 28126 .sumselprov. Rivai.. PEMERINTAH PROVINSI D. Contoh 4 : Kop naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah.. (0711) 320121 www. Palembang Kode Pos 20137 Telepon... 351272 Faks.go. 311537.I...dprd.. A.id Contoh 3 : Kop naskah dinas sekretariat daerah... (0711) 313184.bengkulu. webside...go...com Website : www. PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU SEKRETARIAT DAERAH Jalan Pembangunan Nomor 1 Padang Harapan Bengkulu 38225 Telepon : (0736) 21502 Faks : (0736) 21502 Email : arys_munandar@yahoo.. Sudirman Nomor 460 .. YOGYAKARTA BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Alamat : Komp.id PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG SEKRETARIAT DAERAH Jalan Dokter Susilo Nomor 2 Bandar Lampung 35214 Telepon (0721) 252300 – 252641 Faks. ..Pekanbaru. Kepatihan Danurejan Yogjakarta 55213 Telepon: (0274) 562811 Pesawat : 1212-1217 Faks: (0274) 562811 Email: bapeda@pemda-diy PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO KANTOR CATATAN SIPIL DAN KEPENDUDUKAN Jalan Patimura Nomor 76 Bojonegoro (kode pos) Jawa Timur Telepon (0353) 881256 E-mail : capil@bojonegoro..go.119 SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH Jalan Kapten.id PEMERINTAH PROVINSI RIAU DINAS KOMUNIKASI INFORMATIKA DAN PDE Jalan Jend.

423456 E-mail ……… PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KECAMATAN TAMAN SARI KELURAHAN GEDUNG NASIONAL II Jalan Jend. 197 Surabaya (kode pos) Jawa Timur Telepon (031) 8439473. b. BENTUK.id PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN Jalan Jemursari No. UKURAN HURUF. Contoh 1 : Kop sampul naskah dinas gubernur dan bupati/walikota. Faks : 0761-45507 email : dkipde@riau. 10 Pangkalpinang 33127 Kep.120 Telp : 0761-45505. Babel Telepon (031) 8439473. Babel Telepon (0717) 423029. PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KECAMATAN TAMAN SARI Jalan Ahmad Yani No.go. Sudirman No. 8439372 E-mail ……… Contoh 5 : Kop naskah dinas kecamatan dan kelurahan. . Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan tulisan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4 a. 8439372 E-mail ……… F. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18. UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14. 12 Pangkalpinang 33127 Kep.

……………………… di – ………………… Kode Pos ../…. Stempel Kepada Yth./….. ……………………… : ….. (022) 000000 Nomor : …./…/… Stempel Kepada Yth. ……………………… di – ………………… Kode Pos Contoh 2 : Kop sampul naskah dinas sekretariat daerah dan sekretariat DPRD PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT SEKRETARIAT DAERAH Jalan Diponogoro Nomor 22... Stempel di – ………………… Kode Pos (garuda kuning emas) BUPATI LAMPUNG UTARA Jalan Jenderal Sudirman Nomor 1 Kotabumi (kode Pos) Telepon : (0724) 21087 Faks. Bandung (kode Pos) Telepon.121 (garuda kuning emas) GUBERNUR LAMPUNG Jalan Wolter Mngisidi Nomor 69 Telukbetung (kode Pos) Telp (0721) 21087 Faks. Sdr.…. (0542) 733711-716365 Nomor : …./…/….. ……………………… : …. (0724) 22706 Nomor Kepada Yth. (0721) 22706 Nomor Kepada Yth.. Sdr../…../…/…./…. Stempel di – ………………… Kode Pos (garuda kuning emas) WALIKOTA BALIKPAPAN Jalan Jenderal Sudirman Nomor 13 Balikpapan (kode Pos) Telepon : (0542) 421420 Faks./…/……. Sdr. (022) 000000 Faks. Sdr.

.. Nomor : …..….. ……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT SEKRETARIAT DPRD Nomor Jalan Diponogoro Nomor 22.…. Bandar Jaya Lahat (kode Pos) Telepon. Syamsudin No 25 Sukabumi./…. ……………………… di – ………………… Kode Pos ./…. (0731) . (022) 000000 Faks. (022) 000000 Kepada : …. (022) 225020 Faks.. Sdr.(kode Pos) Telepon../…/… Stempel Kepada Yth../…/… Stempel Kepada Yth.../…. (0731) 321021 Faks. ……………………… Stempel di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT SEKRETARIAT DPRD Jalan Kolonel Barlian. (022) 240 746 Nomor : …... Sdr. Sdr../…/… Yth.…. Bandung (kode Pos) Telepon.122 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI SEKRETARIAT DAERAH Jalan R.

Sdr./…. Sdr.…. Sdr. e-mail : bappeda@pempropjambi.go. ……………………… di – ………………… Kode Pos .…. ……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN POSO DINAS PENDAPATAN DAERAH Jalan Pangeran Sumbah Nomor 1 Poso (kode Pos) Telepon. Nomor : …../………/…… Stempel Kepada Yth..62122 www.. (0741) 62057.. Bengkulu Telepon 0000 000000 Faks. 63494 Faks.. (0741) 65598./….Noor Admadibrata Nomor1 Telanai Pura Jambi Telp. Sdr..…. Nomor Kepada Yth. 0000 000000 Nomor : …..…. (0731) . PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU DINAS KESEHATAN Jalan Basuki Rachmat../….…... ……………………… : ….go../………/…… Stempel Kepada Yth. ……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Jalan Yos Sudarso Km 7 Taba Pingin Lubuklinggau (Kode Pos) Telepon (0733) 451765 Faks (0733) ……....id./……/…… Stempel Kepada Yth./….id Nomor : ….. (0452) 21888 Faks./…/… Stempel di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH PROVINSI JAMBI BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Jalan R.123 Contoh 3 : Kop sampul naskah dinas satuan kerja perangkat daerah.bappedajambi..….M.

…. Sdr...../……/…… Stempel Kepada Yth...124 PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KANTOR ARSIP DAERAH Jalan Bukit Baru No.. kelurahan dan desa. Faks... 2 Kampung Dalam(Kode Pos) Telepon...... Sdr.. 23 Pangkalpinang (32127) Telepon (0717) 421534 Faks..3 Ronggurnihuta (Kode Pos) Telepon ../……/…… Stempel Kepada Yth.... .. PEMERINTAH KABUPATEN SAMOSIR KECAMATAN RONGGUR NIHUTA Jalan Kantor Camat No.../……/…… Stempel Kepada Yth./…...... Sdr.. ... Faks..........….. Nomor : …..... ……………………… di – ………………… Kode Pos .. . ……………………… di – ………………… Kode Pos Contoh 4 : Kop sampul naskah dinas kecamatan.. Nomor : …... Nomor : .. ……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN SIAK KECAMATAN SIAK KELURAHAN KAMPUNG DALAM Jalan Basuki Abdullah No..../….…./…...

Papan nama satuan kerja perangkat daerah berbentuk empat persegi panjang berbentuk segi empat. UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA. . BAHAN. UKURAN. 1. beton.125 G. BENTUK. Perbandingan ukuran huruf 3 : 4. b. seng/plat dan lain sebagainya. dapat menggunakan cat atau dari bahan lain seperti seng/plat atau semen dan lain sebagainya. 2. ukuran huruf “ 3 “ untuk tulisan pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. Bahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan. Contoh : 2. 1. a. ukuran huruf “ 4 “ untuk tulisan nama satuan kerja perangkat daerah. Bahan papan nama satuan kerja perangkat daerah disesuaikan dengan kebutuhan daerah. 3. misalnya dari bahan kayu. BENTUK.

Contoh 1 : Papan nama Kantor 126 KANTOR Gubernur dan Bupati/Walikota. PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Jalan Antara Bengkalis (kode pos) Telepon (0766) 22054 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH DINAS PEKERJAAN UMUM Jalan Letjend S. Parman Nomor 03 Palangka Raya (kode pos) Telp. GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Komplek Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Jalan Air Itam Pangkalpinang (kode pos) Telepon (0717) 439325 KANTOR BUPATI TABALONG Jalan Pangeran Antasari Nomor 1 Tanjung (kode pos) Telepon (0526) 2021035 KANTOR WALIKOTA PANGKALPINANG Jalan Bukit Intan Pangkalpinang 33143 Telepon (0717) 412466 Contoh 2 : Papan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah. 3221577. (0536) 3221150. 3224655 .

I. YOGYAKARTA BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Komplek Kepatihan Danurejan Yogyakarta (kode pos) Telepon: (0274) 562811 Pesawat : 1212-1217 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA DINAS PEKERJAAN UMUM Jalan Diponegoro Sungailiat (kode pos) Telepon (0717) 92162-93851 Contoh 4 : Papan nama Kecamatan dan Kelurahan/Desa PEMERINTAH KOTA BEKASI KECAMATAN BEKASI BARAT Jalan Ahmad Yani No. 5 Kranji Bekasi (kode pos) Telepon (021) 885 6565 PEMERINTAH KOTA DEPOK KECAMATAN BAKTI JAYA KELURAHAN SUKMAJAYA Jalan Jend. Sudirman Depok (kode pos) Telepon (021) 885 6565 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI TIMUR KECAMATAN BANTAR GEBANG DESA MUSTIKA JAYA Jalan Wolter Monginsidi Bekasi Timur (kode pos) Telepon (021) 885 6565 .127 PEMERINTAH PROVINSI D.

.. BADAN ...... DINAS .... PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT 1.. 3....... Papan nama yang terletak satu atap/satu komplek.. BADAN ... KANTOR ....... KANTOR ...... Jalan Diponegoro Nomor 22 Bandung (kode pos) Telepon (022) 000000 PEMERINTAH KOTA BLITAR 1. Jalan Merdeka Nomor 105 Blitar (kode pos) Telepon (0342) 801171 MENTERI DALAM NEGERI ttd GAMAWAN FAUZI Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM PERWIRA ....... 2...... 1.128 Contoh 5. DINAS ... 2.

129 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful