1

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR 54 TAHUN 2009
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI DALAM NEGERI,
Menimbang

: a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi
penyelenggaraan pemerintahan daerah, perlu penyeragaman
tata naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah;
b. bahwa Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Provinsi sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 10 Tahun 2008 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Provinsi dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun
2005 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 9 Tahun 2008 tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten/Kota
tidak sesuai lagi dengan perkembangan
keadaan, sehingga perlu diganti;
c.

Mengingat

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Menteri
Dalam Negeri tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Daerah;

: 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4389);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437),
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan

2

Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4916);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang Lambang
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1951
Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 176);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang
Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1958 Nomor 1971, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 1636);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi dan Pemerintahan Kabupaten/Kota (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4741);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan

: PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI TENTANG TATA
NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Menteri ini, yang dimaksud dengan:
1.
Pemerintahan daerah adalah penyelenggaraan urusan
pemerintahan oleh pemerintah daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluasluasnya dalam sistem dan prinsip negara kesatuan Republik Indonesia
sebagaimana dimaksud dalam Undang Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945.
2.
Pemerintah daerah adalah pemerintah provinsi dan
pemerintah kabupaten/kota sebagai unsur penyelenggara pemerintahan
daerah.
3.
Kepala daerah adalah gubernur dan bupati/walikota.

3

4.

Wakil kepala daerah adalah wakil gubernur dan wakil
bupati/wakil walikota.

5.

Sekretaris daerah adalah sekretaris daerah provinsi dan
kabupaten/kota.

6.

7.
8.

9.

10.

11.

12.

13.
14.
15.
16.

17.
18.
19.

20.

Perangkat daerah adalah unsur pembantu kepala daerah
dalam penyelenggaraan pemerintah daerah yang terdiri dari sekretariat daerah,
sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis daerah, kecamatan, kelurahan
dan lembaga lain.
Satuan kerja perangkat daerah selanjutnya disingkat
SKPD adalah satuan kerja perangkat daerah provinsi dan kabupaten/kota.
Satuan kerja perangkat daerah provinsi selanjutnya
disebut SKPD provinsi adalah sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas
daerah, lembaga teknis daerah dan lembaga lain.
Satuan kerja perangkat daerah kabupaten/kota
selanjutnya disebut SKPD kabupaten/kota adalah sekretariat daerah,
sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis daerah, kecamatan, kelurahan
dan lembaga lain.
Unit pelaksana teknis selanjutnya disebut UPT adalah
unsur pelaksana teknis operasional dinas atau badan untuk melaksanakan
sebagian urusan dinas atau badan.
Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis
yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang
digunakan dalam komunikasi kedinasan.
Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat
komunikasi kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan pemerintah daerah.
Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata
letak dan redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu
jabatan atau SKPD.
Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan
jabatan atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang
menunjukan jabatan atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas
sampul naskah.
Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada
suatu jabatan.
Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung
jawab dari pejabat kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan
oleh atasan kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama
yang memberi mandat.
Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban
dan tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani
naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.

31. Instruksi gubernur adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari gubernur kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan. Keputusan gubernur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan. 33. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan. 25. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya. Peraturan bersama adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh dua atau lebih kepala daerah. individual. yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh kepala daerah setelah mendapat persetujuan bersama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah untuk mengatur urusan otonomi daerah dan tugas pembantuan. pertanyaan. 28. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal. 24. 34. Peraturan daerah adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum. dan final. individual. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama. konkrit dan final. Keputusan kepala SKPD adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan. 22. 30. 23. Peraturan bupati/walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh bupati/walikota. 35. permintaan jawaban atau saran dan sebagainya. . 32. 36. Peraturan gubernur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh gubernur. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan. 26. konkrit dan final. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu. Instruksi bupati/walikota adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari bupati/walikota kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan. individual. penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang. Keputusan bupati/walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan konkrit.4 21. 29. 27.

Lembaran daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan daerah. 54. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum. 49. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap. 46. 42. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak. 39. 48. 47. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan. 44. 40. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan. Surat keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas. 50.5 37. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal tertentu yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik. 43. pendapat dan saran-saran secara sistematis. 38. . Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan. Berita daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan kepala daerah. 41. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu. 45. 52. 55. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas. 51. 53. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi analisis pertimbangan. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.

penggunaan ruang atau lembar naskah dinas. 61. 60. asas akuntabilitas. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut. asas efisien dan efektif. yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi. Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf d. asas kecepatan dan ketepatan. 62. 57. dan f. Pasal 4 . format. Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf e. e. prosedur. Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c. Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf f. asas keamanan. dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah dibakukan. benar dan lugas. d. 58. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah dikeluarkan. Pasal 3 (1) (2) (3) (4) (5) (6) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a. b. asas keterkaitan. asas pembakuan. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan. BAB II TATA NASKAH DINAS Pasal 2 Asas tata naskah dinas terdiri atas: a. 59. kewenangan. c. Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan disingkat STTPP adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah lulus pendidikan dan pelatihan tertentu. keabsahan dan dokumentasi. Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b. serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik. yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran. yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem. spesifikasi informasi. dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu. yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi.6 56. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang.

dilakukan melalui: a. pengelolaan surat masuk. tingkat Keamanan. dan komunikasi Pasal 7 Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a. e. pengetikan sarana administrasi perkantoran. kejelasan. singkat dan padat. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan pimpinan. b.7 Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas: a. (2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b. diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk. d. b. (4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf d. logis dan meyakinkan. b. isi. diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif. f. c. (3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c. diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat. dan 3. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan: 1. copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak. dan g. pengelolaan surat keluar.dan d. kecepatan proses. struktur. diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit pengelola. c. warna dan kualitas kertas. 2. . alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang. kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan. Pasal 5 Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a. susunan pengetikan. (1) Pasal 6 Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut: a. penggunaan kertas surat. diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar. c. ketelitian.

konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masingmasing unit tata usaha dalam rangka pengendalian. sebagai berikut: a. . sebagai berikut: a. surat biasa disingkat B. dan d. merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara. biasa. surat sangat rahasia disingkat SR. merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram. c. merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan. erat hubungannya dengan rahasia negara. merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi. penting. c.8 Pasal 8 Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b. dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima. disintegrasi bangsa. dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima. d. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor. dilakukan melalui tahapan: a. c. Pasal 11 Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf e. surat konfidensial disingkat K. b. surat penting disingkat P. segera. tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing satuan kerja perangkat daerah. b. keamanan dan keselamatan negara. dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut: a. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha. Pasal 9 Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf c. dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim. Pasal 10 Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf d. dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima. merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu mendapat perhatian penerima surat. dan d. e. amat segera/kilat. surat rahasia disingkat R. b.

terdiri atas: a. b. peraturan daerah. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215 mm). e. b. Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan pemerintah kabupaten/kota. dan f. b. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah.5 sesuai kebutuhan. dan c. b. sebagai berikut: a. Pasal 12 Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam Pasal 6 huruf f. d.9 penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain. peraturan bersama bupati/walikota. penggunaan jenis huruf pica. Pasal 13 Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf g. dan d. keputusan bupati/walikota. dan d. penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas atau logo daerah berwarna dicetak di atas kertas 80 gram. berwarna putih dengan kualitas baik. BAB III NASKAH DINAS Bagian Kesatu Bentuk Dan Susunan Pasal 14 (1) (2) Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan pemerintah provinsi. peraturan daerah. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 (215 x 330 mm). arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan. . c. peraturan gubernur. keputusan gubernur. peraturan bersama gubernur. terdiri atas: a. peraturan bupati/walikota. c. spasi 1 atau 1. piper dan laporan adalah A4 (210 x 297 mm). hanya terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama. c.

g. t. surat biasa. PELAKSANA TUGAS. lembaran daerah. l. m.10 Pasal 15 Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan pemerintah daerah. notulen. memo. s. dan ae. d. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya. surat pengantar. surat keterangan. p. instruksi. surat perintah tugas. h. e. pengumuman. f. STTPP. n. berita acara. r. laporan. c. surat izin. surat perintah. surat kuasa. q. piagam. surat perintah perjalanan dinas. nota dinas. surat perjanjian. j. sertifikat. telaahan staf. ac. PELAKSANA HARIAN DAN PENJABAT Pasal 16 (1) Atas nama yang disingkat a. u. terdiri atas: a. surat undangan. ad. UNTUK BELIAU. k. surat edaran. daftar hadir. rekomendasi. z. berita daerah. aa.n. telegram. w. i. . ab. BAB IV PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA. y. surat keterangan melaksanakan tugas. nota pengajuan konsep naskah dinas. x. o. lembar disposisi. v. b. surat panggilan.

(2) Penjabat sebagaimana pada ayat (1) melaksanakan tugas pemerintahan pada daerah tertentu sampai dengan pelantikan pejabat definitif.11 (2) (3) Untuk beliau yang disingkat u. karena pejabat definitif belum dilantik. (2) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala SKPD atau keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota dan berlaku paling lama 1 (satu) tahun. karena pejabat definitif berhalangan sementara. (1) Pasal 18 Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas. (1) Pasal 19 (1) Penjabat yang disingkat Pj. BAB V PARAF. PENULISAN NAMA. DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS Bagian Kesatu Paraf Pasal 20 (1) (2) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf. sebelum . (3) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab atas naskah dinas yang dilakukannya. Pasal 17 Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya.b. bupati dan walikota. merupakan pejabat sementara untuk jabatan gubernur. PENANDATANGANAN. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar. Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tetap berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan wewenang. (2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala SKPD atau keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan. (3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya kepada pejabat definitif.

surat keterangan. d. dan d. surat edaran. surat biasa. surat perjanjian. nota dinas. wakil walikota pada naskah dinas: dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar. paraf hierarki. surat perintah. b. redaksi dan pengetikan naskah dinas. h. instruksi. c. walikota. (2) Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1) menggunakan gelar. bupati. wakil bupati. surat undangan. surat keterangan melaksanakan tugas. b. m. surat kuasa. (2) Gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a.12 (3) (4) (5) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan oleh pejabat terkait secara horizontal dan vertikal. surat perintah tugas. (1) . Bagian Kedua Penulisan Nama Pasal 21 (1) a. keputusan gubernur. surat panggilan. f. peraturan daerah. peraturan gubernur. i. g. e. paraf koordinasi. dan b. c. wakil gubernur. dan dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar. nomor induk pegawai dan pangkat Bagian Ketiga Penandatanganan Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi Pasal 22 Gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) terdiri atas: a. Penulisan nama gubernur. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi. surat izin. b. peraturan bersama gubernur. l. substansi. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi: a. k. j.

surat keterangan. telegram. surat perintah tugas. e. pengumuman. rekomendasi. memo. 9. r. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. 8. piagam. 10. i. surat izin. f. nota dinas. p. t. surat keterangan melaksanakan tugas. 6. rekomendasi. surat izin. dan l. surat keterangan melaksanakan tugas. j. surat keterangan. sertifikat. dan STTPP. laporan. telaahan staf. surat biasa. s. (2) Wakil gubernur atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. lembar disposisi. 5. u. dan b. berita acara. . dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur. lembar disposisi. o. k. laporan. 3. surat edaran. 7. g. surat biasa.13 n. b. 2. lembar disposisi. pengumuman. q. surat perintah tugas. h. d. w. c. telegram. surat perintah. 11. memo. 4. nota dinas. v. Pasal 23 (1) Wakil gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat perintah.

14 12. surat perjanjian. surat edaran. Pasal 24 (1) Sekretaris daerah menandatangani naskah dinas yang dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat panggilan. berita daerah. sertifikat. q. surat perintah. notulen. surat perjanjian. surat perintah perjalanan dinas. v. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa keputusan gubernur. h. dan z. lembaran daerah. surat izin. memo. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. p. 6. surat perintah tugas. g. dan b. l. surat biasa. sertifikat. x. u. berita acara. r. piagam. dan 14. daftar hadir. nota dinas. surat izin. c. f. e. i. surat undangan. n. laporan. t. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat biasa. s. berita acara. o. 3. k. d. (2) Sekretaris daerah atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. surat kuasa. surat keterangan. 5. j. surat pengantar. surat perintah. m. telaahan staf. b. y. w. . surat keterangan melaksanakan tugas. 13. 4. rekomendasi. lembar disposisi. pengumuman. 2. surat keterangan.

laporan. notulen. nota dinas. e. e. surat perintah tugas. g. surat panggilan. lembar disposisi. surat undangan. laporan. piagam. 12. g. k. 8. telegram. Pasal 26 Staf ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. 11. 14. nota pengajuan konsep naskah dinas. 17. surat panggilan. 15. d. sota dinas. c. j. surat perintah tugas. surat keterangan melaksanakan tugas. surat pengantar. i. berita acara. daftar hadir. 16. dan STTPP. b. c. nota pengajuan konsep naskah dinas. memo. Asisten atas nama sekretaris daerah menandatangani naskah dinas bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. sertifikat. h. f. surat perintah. surat pengantar. d. dan h. b. telaahan staf. telaahan staf. nota pengajuan konsep naskah dinas.15 7. surat biasa. pengumuman. 9. Surat Perintah Perjalanan Dinas. b. 10. laporan. surat keterangan. nota dinas. f. surat undangan. . Pasal 25 (1) (2) Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. dan c. 13. dan l.

16

Pasal 27
(1)

Kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat perjanjian;
f. surat perintah tugas;
g. surat perintah perjalanan dinas;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
j. surat keterangan melaksanakan tugas;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
m. nota pengajuan konsep naskah dinas;
n. lembar Disposisi;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
s. berita acara;
t. memo;
u. daftar hadir; dan
v. sertifikat.

(2)

Kepala SKPD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang
meliputi:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur; dan
b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15
terdiri atas:
1. surat biasa;
2. surat keterangan;
3. surat perintah;
4. surat undangan; dan
5. sertifikat.
Kepala badan pendidikan dan pelatihan selaku kepala SKPD atas
nama gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a.
surat biasa;
b.
surat undangan;
c.
pengumuman;
d.
telegram;
e.
piagam;
f.
sertifikat; dan
g.
STTPP.

(3)

17

Pasal 28
Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat perjanjian;
f.
surat perintah tugas;
g. surat perintah perjalanan dinas;
h. surat kuasa;
i.
surat undangan;
j.
surat keterangan melaksanakan tugas;
k. surat panggilan;
l.
nota dinas;
m. nota pengajuan konsep naskah dinas;
n. lembar disposisi;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r.
rekomendasi;
s. berita acara;
t.
memo; dan
u. daftar hadir.
(2) Sekretaris DPRD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas meliputi:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur, dan
b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15
terdiri atas:
1. surat biasa;
2. surat keterangan;
3. surat perintah;
4. surat undangan; dan
5. sertifikat.
(1)

Pasal 29
(1)

Kepala UPT dinas/badan menandatangani naskah dinas
dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15
terdiri atas:
a. instruksi;
b. surat edaran;
c. surat biasa;
d. surat perintah;
e. surat perjanjian;
f.
surat perintah tugas;
g. surat perintah perjalanan dinas;

18

h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.
t.
u.
(2)

surat kuasa;
surat undangan;
surat keterangan melaksanakan tugas;
surat panggilan;
nota dinas;
nota pengajuan konsep naskah dinas;
lembar disposisi;
telaahan staf;
pengumuman;
laporan;
rekomendasi;
berita acara;
memo; dan
daftar hadir.
Kepala UPT dinas/badan atas nama kepala dinas/badan
menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a.
surat biasa;
b.
surat ketrangan;
c.
surat perintah;
d.
nota dinas;
e.
berita acara; dan
f.
daftar hadir.
Pasal 30

(1)

(2)

Sekretaris SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat kuasa;
e. surat undangan;
f.
nota dinas;
g. nota pengajuan konsep naskah dinas;
h. lembar disposisi;
i.
telaahan staf;
j.
laporan;
k. memo; dan
l.
daftar hadir.
Sekretaris SKPD atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas
dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri
atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;

kepala bidang atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 15 terdiri atas: a. laporan. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. c. surat perintah. kepala bagian. kepala seksi menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud Pasal 15 terdiri atas: a. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. daftar hadir. nota pengajuan konsep naskah dinas. b. kepala subbidang. laporan. d. surat undangan. nota dinas. dan c. dan g. d. nota dinas. kepala subbidang. daftar hadir. e. Kepala bagian. c. Pasal 31 (1) (2) Kepala bagian. nota dinas. c. nota dinas. b. (2) Kepala subbagian. nota dinas. laporan. Pasal 32 (1) Kepala subbagian. g. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat biasa. telaahan staf. b. daftar hadir. dan d. dan daftar hadir. lembar disposisi. telaahan staf. e. surat perintah. surat perintah. Bagian Ketiga Penandatanganan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota. h. atas nama sekretaris. surat keterangan.19 d. nota pengajuan konsep naskah dinas. b. dan e. f. kepala seksi. f. Pasal 33 .

berita acara. surat perintah. e. rekomendasi. sertifikat. b. p. telegram. surat panggilan. surat edaran. h. STTPP. c. (2) Bupati/Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. keputusan bupati/walikota. surat perintah. surat kuasa. r. s. i. dan d. t. surat keterangan melaksanakan tugas. c. peraturan bersama bupati/walikota. surat keterangan. lembar disposisi. dan w. f. g. q. b. b. o. laporan. Penyelenggaraan perizinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) secara fungsional tetap menjadi tanggung jawab SKPD yang bersangkutan. pengumuman. l. surat perjanjian. peraturan bupati/walikota. n. m. instruksi. j.20 Bupati/Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (2) terdiri atas: a. peraturan daerah. surat biasa. u. c. Pasal 35 (1) Wakil Bupati/Wakil Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat izin. surat undangan. surat perintah tugas. . nota dinas. memo. surat keterangan. piagam. d. surat biasa. v. (1) Pasal 34 (1) (2) Bupati/Walikota mendelegasikan penandatanganan perizinan dibidang pelayanan yang bersifat lintas sektor kepada SKPD yang membidangi pelayanan perizinan terpadu. k.

surat biasa. j. surat keterangan. surat biasa. lembar disposisi. g. b. h. . i. f. surat perintah tugas. surat perintah tugas. telegram. 11. surat izin. 3. laporan. berita acara. surat perintah. h. 10. surat perintah perjalanan dinas. surat perjanjian. surat keterangan melaksanakan tugas. 4. 8.21 d. lembar disposisi. surat perintah tugas. surat keterangan. surat kuasa. surat keterangan melaksanakan tugas. dan b. g. surat edaran. nota dinas. dan l. j. e. sertifikat. nota dinas. c. surat undangan. 7. 5. d. pengumuman. (2) Wakil Bupati/Wakil Walikota atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas meliputi: a. surat keterangan melaksanakan tugas. f. 13. 2. memo. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan. 6. rekomendasi. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. k. telaahan staf. dan 14. surat panggilan. 12. surat perintah. 9. e. surat izin. k. piagam. Pasal 36 (1) Sekretaris daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat izin. i.

t. memo. 9. 7. surat perintah. surat edaran. 5. o. nota dinas. 14. b. piagam. lembar disposisi. 10. surat perintah tugas. laporan. 16. s. surat pengantar. 13. notulen. q. surat biasa. telaahan staf. surat keterangan melaksanakan tugas. n. x. berita daerah. nota dinas. surat izin. berita acara. 3. telegram. berita acara. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa keputusan bupati/walikota. v. 11. y. 4. surat panggilan. STTPP. nota dinas. p. surat keterangan. Pasal 37 (1) Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. 15. surat perjanjian. 2.22 l. pengumuman. dan 17. pengumuman. 12. sertifikat. nota pengajuan konsep naskah dinas. r. nota pengajuan konsep naskah dinas. 6. dan z. u. sertifikat. (2) Sekretaris daerah atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. dan b. 8. m. w. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. daftar hadir. surat undangan. . rekomendasi. lembaran daerah.

d. Pasal 39 (1) Kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat panggilan. e. surat undangan. k. i. surat perintah tugas. l. motulen. surat perintah perjalanan dinas. d. surat biasa. i. nota dinas. laporan. Pasal 38 Staf ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat keterangan melaksanakan tugas. surat undangan. m. j. n. surat perintah tugas. e. surat keterangan. surat biasa. surat pengantar. laporan. lembar disposisi. b. h. c. j. . nota pengajuan konsep naskah dinas. surat perjanjian. lembar disposisi. e. surat izin. telaahan staf. b. (2) Asisten atas nama sekretaris daerah menandatangani naskah dinas bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. dan h. dan c. surat perintah. surat kuasa. g. g. f. surat perintah perjalanan dinas. f. nota pengajuan konsep naskah dinas. memo. daftar hadir. nota dinas. g. telaahan staf. h. f. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat pengantar. k. b. laporan. c. surat keterangan. surat perintah. surat panggilan. dan l.23 c. d.

surat undangan. Kepala SKPD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. surat keterangan melaksanakan tugas. h. dan b. j. surat keterangan. u. piagam. 5. g. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa Keputusan bupati/walikota. g. q. Pasal 40 (1) Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat biasa. telegram. c. r. surat undangan. surat undangan. (3) o. surat biasa. dan sertifikat.24 (2) 1. STTPP. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: surat biasa. 4. d. i. surat perintah perjalanan dinas. c. pengumuman. memo. surat keterangan. sertifikat. t. surat perintah. dan v. surat perintah tugas. b. laporan. surat perjanjian. dan h. daftar hadir. d. telaahan staf. laporan. p. berita acara. f. surat kuasa. s. f. Kepala badan pendidikan dan pelatihan selaku kepala SKPD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. b. sertifikat. surat perintah. e. . 2. 3. surat izin. rekomendasi. e. pengumuman.

25

(2)

k. surat panggilan;
l.
nota dinas;
m. nota pengajuan konsep naskah dinas;
n. lembar disposisi;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r.
rekomendasi;
s. berita acara;
t.
memo; dan
u. daftar hadir.
Sekretaris DPRD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas
meliputi:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan bupati/walikota, dan
b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15
terdiri atas:
1. surat biasa;
2. surat keterangan; dan
3. surat perintah.
Pasal 41

(1)

Kepala UPT dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat perintah;
c. surat perjanjian;
d. surat perintah tugas;
e. surat perintah perjalanan dinas;
f.
surat kuasa;
g. surat undangan;
h. surat keterangan melaksanakan tugas;
i.
surat panggilan;
j.
nota dinas;
k. nota pengajuan konsep naskah dinas;
l.
lembar disposisi;
m. telaahan staf;
n. pengumuman;
o. laporan;
p. rekomendasi;
q. berita acara;
r.
memo; dan
s. daftar hadar.

26
(2)

Kepala UPT dinas/badan atas nama kepala dinas/badan menandatangani
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir.
Pasal 42

(1)

(2)

Sekretaris menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat kuasa;
e. surat undangan;
f.
nota dinas;
g. nota pengajuan konsep naskah dinas;
h. lembar disposisi;
i.
telaahan staf;
j.
laporan;
k. memo; dan
l.
daftar hadir.
Sekretaris atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir.
Pasal 43

(1)

Camat menandatangani naskah dalam bentuk dan susunan
surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat perjanjian;
f.
surat perintah tugas;
g. surat perintah perjalanan dinas;
h. surat kuasa;
i.
surat undangan;
j.
surat keterangan melaksanakan tugas;

27

k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.
t.
u.
(2)

surat panggilan;
nota dinas;
nota pengajuan konsep naskah dinas;
lembar disposisi;
telaahan staf;
pengumuman;
laporan;
rekomendasi;
berita acara;
memo; dan
daftar hadir.
Camat atas nama bupati/walikota menandatangani naskah
dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15
terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah; dan
d. surat undangan.
Pasal 44

(1) Kepala bagian, kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat perintah;
b. nota dinas;
c. nota pengajuan konsep naskah dinas;
d. lembar disposisi;
e. telaahan staf;
f.
laporan; dan
g. daftar hadir.
(2) Kepala bagian, kepala bidang atas nama kepala SKPD menandatangani
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam
pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir.
Pasal 45
(1)

Lurah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat izin;

dan d. c. nota pengajuan konsep naskah dinas. berita acara. surat perintah. lembar disposisi. telaahan staf. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. b. i. kepala seksi menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud Pasal 15 terdiri atas: a. (2) surat perjanjian. surat perintah. nota dinas. kepala bagian. s. Lurah atas nama camat menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. kepala subbidang. Kepala subbagian. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat kuasa. b. f. dan daftar hadir. surat keterangan melaksanakan tugas. pengumuman. q. surat undangan. atas nama sekretaris. t. laporan. j. Pasal 46 (1) (2) Kepala subbagian. surat perintah tugas. dan d. surat undangan. m. n. kepala subbidang. h. surat panggilan. nota dinas. laporan. dan c. g. p. telaahan staf. nota dinas. surat biasa. surat keterangan. b. memo. k. kepala seksi. r. v. daftar hadir. c. o.28 e. Bagian Keempat Pendelegasian Penandatanganan Naskah Dinas Pasal 47 . l. rekomendasi. surat perintah perjalanan dinas. u. berita daerah.

b. stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 berbentuk lingkaran. terdiri atas: a. stempel SKPD dan atau lembaga lain. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna merah. Pasal 50 (1) (2) Stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf a. stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota. Bagian Kedua Bentuk. Stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berisi nama jabatan dan menggunakan lambang negara dengan pembatas tanda bintang. dan stempel perangkat daerah. Ukuran dan Isi Pasal 52 Stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota. stempel SKPD untuk keperluan tertentu. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna biru tua. (3) Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas ditetapkan dengan keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota. BAB VI STEMPEL Bagian Kesatu Jenis Pasal 49 Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: stempel jabatan. perangkat daerah . Bagian Kelima Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas Pasal 48 (1) (2) (3) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam. Pasal 51 Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b. stempel UPT.29 (2) Ketentuan mengenai pendelegasian penandatanganan naskah dinas diatur dalam peraturan gubernur atau peraturan bupati/walikota. dan c.

30

Pasal 53
Ukuran stempel jabatan, stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 49 meliputi :
a.
ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan
stempel perangkat daerah adalah 4 cm;
b.
ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan
dan perangkat daerah adalah 3,8 cm;
c.
ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan
dan perangkat daerah adalah 2,7 cm; dan
d.
jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran
dalam maksimal 1 cm.
Pasal 54
(1)

(2)

Ukuran stempel SKPD untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 51 huruf b, meliputi :
a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel perangkat
daerah adalah 1,8 cm;
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan stempel perangkat
daerah adalah 1,7 cm;
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan stempel perangkat
daerah adalah 1,2 cm; dan
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 0,5
cm.
Stempel perangkat daerah untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dipergunakan untuk kartu tanda penduduk, kartu pegawai, tanda
pengenal, asuransi kesehatan dan sejenisnya.
Pasal 55

(1) Stempel jabatan berisi nama jabatan dan menggunakan lambang negara
dengan pembatas tanda bintang.
(2) Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 huruf a dan
huruf b berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota, nama SKPD
yang bersangkutan.
(3) Stempel UPT sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 huruf c, berisi nama
pemerintah provinsi atau kabupaten/kota, nama SKPD dan nama UPT yang
bersangkutan.
Bagian ketiga
Penggunaan
Pasal 56
(1)

Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 49 huruf a, gubernur dan bupati/walikota, wakil gubernur dan wakil
bupati/wakil walikota.

31

(2)

Pejabat yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 49 huruf b, kepala SKPD, kepala lembaga lainnya,
kepala UPT atau pejabat yang diberi wewenang.
Pasal 57

(1) Perangkat daerah provinsi yang berhak menggunakan stempel perangkat
daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b meliputi:
a. sekretariat daerah;
b. sekretariat DPRD;
c. dinas daerah;
d. lembaga teknis daerah; dan
e. lembaga lainnya.
(2)

Perangkat daerah kabupaten/kota yang berhak menggunakan stempel
perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b meliputi:
a. sekretariat daerah;
b. sekretariat DPRD;
c. dinas daerah;
d. lembaga teknis daerah;
e. kecamatan;
f.
kelurahan; dan
g. lembaga lainnya.
Pasal 58

Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan
pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani naskah dinas.
Bagian Keempat
Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel
Pasal 59
(1)

(2)
(3)
(4)

Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk naskah dinas
dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada sekretariat
daerah.
Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel perangkat daerah dilakukan
oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada setiap SKPD.
Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dan ayat (2) bertanggung jawab atas penggunaan stempel.
Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) ditetapkan dengan Keputusan kepala SKPD.
Bagian kelima
Pengamanan
Pasal 60

(1)

Untuk pengamanan stempel naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah,
menggunakan kode.

32
(2)

Ketentuan lebih lanjut mengenai standarisasi kode
pengamanan stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur tersendiri
oleh gubernur, bupati/walikota.
BAB VII
KOP NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 61

Jenis kop naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas:
a. kop naskah dinas jabatan; dan
b. kop naskah dinas perangkat daerah.
Bagian Kedua
Bentuk dan Isi
Pasal 62
(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Kop naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 61 huruf
a, untuk gubernur/wakil gubernur, bupati/wakil bupati dan walikota/wakil
walikota menggunakan:
a. lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan dibagian tengah
atas untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum;
b. lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan dibagian tengah
atas serta alamat nomor telepon, nomor faksimile, web site, e-mail dan
kode pos ditempatkan dibagian tengah bawah untuk naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat.
Kop naskah dinas perangkat daerah provinsi memuat sebutan pemerintah
provinsi, nama satuan kerja perangkat daerah, alamat, nomor telepon, nomor
faksimile, web site, e-mail dan kode pos.
Kop naskah dinas perangkat daerah kabupaten/kota memuat sebutan
pemerintah kabupaten/kota, nama satuan kerja perangkat daerah, alamat,
nomor telepon, nomor faksimile, webite, e-mail dan kode pos.
Kop naskah dinas kecamatan memuat sebutan pemerintah
kabupaten/kota, nama kecamatan, alamat, nomor telepon, nomor faksimile,
webite, e-mail dan kode pos.
Kop naskah dinas kelurahan memuat sebutan pemerintah kabupaten/kota,
nama kecamatan, kelurahan, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, webite,
e-mail dan kode pos.
Paragraf Ketiga
Penggunaan
Pasal 63

(1)

Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (1),
digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh gubernur dan
bupati/walikota dan wakil Gubernur dan bupati/wakil walikota.

Pasal 64 Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (2) dan ayat (3) digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh staf ahli gubernur dan staf ahli bupati/walikota. putih untuk sampul naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud Pasal 65 huruf a. lembaga lainnya atau pejabat lain yang ditunjuk. BAB VIII SAMPUL NASKAH DINAS Bagian Kesatu Jenis Pasal 65 Jenis sampul naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm. dan . digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh camat yang bersangkutan atau pejabat lain yang ditunjuk. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh lurah yang bersangkutan atau pejabat lain yang ditunjuk. Ukuran dan Isi Pasal 66 Sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 berbentuk empat persegi panjang. b. dan d. sampul naskah dinas jabatan. sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh kepala SKPD provinsi dan kabupaten/kota yang bersangkutan. c. sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm. (2) Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menggunakan kertas casing dengan warna: a. Bagian Kedua Bentuk. Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (5). sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm. Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (4). dan b.33 (2) (3) (4) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (2) dan ayat (3). Pasal 67 (1) Ukuran sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 meliputi: a. sampul naskah dinas perangkat daerah.

papan nama kantor gubernur. nomor telepon serta kode pos.34 b. perangkat daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur oleh gubernur dan bupati/walikota. kantor bupati/walikota. faksimile. faksimile. alamat. faksimile. email. BAB IX PAPAN NAMA Bagian Kesatu Jenis Pasal 69 Jenis papan nama di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. bupati/walikota. nama SKPD yang bersangkutan. alamat. nomor telepon. warna. e-mail. Sampul UPT berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. Sampul perangkat daerah berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. Pasal 72 (1) (2) (3) Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 huruf a berisi tulisan kantor gubernur. coklat untuk sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud Pasal 65 huruf b. e-mail. papan nama perangkat daerah. website dan kode pos dibagian tengah atas. nomor telepon. bupati/walikota. Jenis bahan dasar. Bagian Kedua Bentuk. besar huruf papan nama kantor gubernur. Ukuran. website dan kode pos dibagian tengah atas. . nomor telepon. dan b. alamat. Pasal 68 (1) (2) (3) Sampul naskah dinas jabatan berisi lambang negara berwarna kuning emas dan nama jabatan dan alamat. Pasal 71 Ukuran papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 70 disesuaikan dengan besar bangunan. nomor telepon dan kode pos. Isi Pasal 70 Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 berbentuk empat persegi panjang. Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 huruf b berisi tulisan pemerintah provinsi atau kabupaten/kota dan nama SKPD yang bersangkutan. website dan kode pos dibagian tengah atas. nama SKPD dan UPT yang bersangkutan dan alamat.

mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya. BAB XII PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 77 (1) Menteri Dalam Negeri melakukan pembinaan dan pengawasan atas penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan kabupaten/ kota. SKPD yang berada di bawah satu atap atau satu komplek. perangkat daerah ditempatkan pada tempat yang strategis.35 Bagian Ketiga Penempatan Pasal 73 Papan nama kantor. BAB X PERUBAHAN. (2) Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh pejabat yang menetapkan. dibuat dalam satu papan nama yang bertuliskan semua nama SKPD. DAN PENCABUTAN Pasal 75 (1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam bab ini dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis. Pasal 74 Bagi beberapa kantor. mengeluarkan atau pejabat diatasnya. BAB XI PELAPORAN Pasal 76 (1) Bupati/walikota melaporkan pelaksanaan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota kepada gubernur. (2) Gubernur melakukan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota. (2) Gubernur melaporkan pelaksanaan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota kepada Menteri Dalam Negeri. BAB XIII KETENTUAN PENUTUP .

bab VIII. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 13 Nopember 2009 MENTERI DALAM NEGERI.b. dan 2. (2) Peraturan gubernur dan peraturan bupati/walikota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan paling lambat 1 (satu) tahun sejak ditetapkan Peraturan Menteri ini. paraf. ttd GAMAWAN FAUZI Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM . sampul naskah dinas dan papan nama sebagaimana dimaksud dalam bab III. bab VII. Plh dan Pj. Plt.36 Pasal 78 (1) Penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan kabupaten/kota diatur lebih lanjut dengan peraturan gubernur dan peraturan bupati/walikota. sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 10 Tahun 2008 tentang Perubahan Pertama Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi. dan bab IX tercantum dalam lampiran Peraturan Menteri ini Pasal 80 Dengan ditetapkannya Peraturan Menteri ini. bentuk. Pasal 79 Bentuk dan susunan naskah dinas. u. kop naskah dinas. Pasal 81 Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. bab V. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 9 Tahun 2008 tentang Perubahan Pertama Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota.n. penempatan a. bab IV. ukuran dan isi stempel. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.p. maka: 1. u. bab VI.

BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS.b. SAMPUL NASKAH DINAS DAN PAPAN NAMA A. Plh DAN Pj. . PENANDATANGANAN. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL. Plt. u.p. u. PARAF.n. KOP NASKAH DINAS.37 PERWIRA LAMPIRAN : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 54 TAHUN 2009 TANGGAL : 13 Nopember 2009 BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS. PENEMPATAN a.

.... Peraturan Pemerintah . DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR …………………………….. NOMOR TAHUN TENTANG ………………………………………………………….................................................................................................................................... PERATURAN DAERAH PROVINSI ............................ dan seterusnya................ Menimbang : a. MEMUTUSKAN Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG ................................................................... Dengan persetujuan bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI….................................. bahwa ..................... 2....... c.............. ......................……….... BAB I KETENTUAN UMUM ............................. .................... dan seterusnya..................................................................... 3........................................... b...38 GUBERNUR .....…........................................... bahwa ... Undang-Undang ................................................................ dan GUBERNUR ………............................................ Mengingat : 1... ...........

. pada tanggal ………... TAHUN …………... GUBERNUR……….. Ditetapkan di ……………….. Pasal I (1) (2) …………………………………………………………………….... Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan........ BAB II (dan seterusnya) ……………………………………………... memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Provinsi (nama provinsi)...….. NAMA Diundangkan di ………. NOMOR …………………….. BUPATI/WALIKOTA .………. Agar setiap orang mengetahuinya. ……………………………………………………………………. ...... pada tanggal ………………..39 ………………………………………………......... SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP. LEMBARAN DAERAH PROVINSI ........

............................................. bahwa . 3......................... Undang-Undang ................................................................................... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG......................................................….................. (2) ………………………………………………………………………......................... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA ………................................................... c.................... TAHUN ................................................................. Menimbang :a......................... BAB II ....................................... Peraturan Pemerintah ............... TENTANG . b............................................................................. dan BUPATI/WALIKOTA ………........................................ bahwa .......................................................................... .... dan seterusnya Dengan persetujuan bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KAB/KOTA…......................... BAB I KETENTUAN UMUM ................................................................................ dan seterusnya......…………………….....................40 PERATURAN DAERAH KABUPATEN/KOTA ………...................................................................................... Pasal I (1) ………………………………………………………………………........................ . . 2........................... NOMOR ...................... Menginga :1................... ..........................

........... PERATURAN GUBERNUR ………………………….. NOMOR ……………………... BUPATI/WALIKOTA………....….. Ditetapkan di …………………... pada tanggal ………………….... SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP... . memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten/Kota (nama Kabupaten/Kota)... pada tanggal ………... GUBERNUR .. TAHUN …………..... Agar setiap orang mengetahuinya. LEMBARAN DAERAH KABUPATEN/KOTA ……….41 (dan seterusnya) …………………………………………………… Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan... NAMA Diundangkan di ……….

.. .................................................................................................. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG.................... 2.......................................................................... ....... 3............................................ TENTANG .................................................................................................... Pasal 1 ……………………………………………………………………………… ........ dan seterusnya................. Pasal (1) ……………………………………………………………………….. b......................................... bahwa ........................................................... (1) ……………………………………………………………………….............. BAB I KETENTUAN UMUM .......................... Undang-Undang ................... (2) ……………………………………………………………………… BAB II ..................................................................................………………… Menimbang : a....................... ......................................................................... (2) ………………………………………………………………………...................42 NOMOR……......................... ........................ dan seterusnya..................................................................................................... c.... ........................................................... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR ……............... .................................. (3) dan seterusnya....................... bahwa ............................. Peraturan Pemerintah ......................................................... Mengingat : 1........................... TAHUN………..........................................................

.. TAHUN………......... NOMOR……..... SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP.. Agar setiap orang mengetahuinya.. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi (nama provinsi). TENTANG ………………………………………………………………… .. BERITA DAERAH PROVINSI ………. PERATURAN BUPATI/WALIKOTA ………………………….. NOMOR ……………… BUPATI/WALIKOTA ..43 (dan seterusnya) ………………………………………… Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan... TAHUN ………..……...... pada tanggal ………….. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… GUBERNUR ……………… NAMA Diundangkan di ………....

.................... Agar setiap orang mengetahuinya................................................................................. Pasal I …………………………………………………………………………........ ..................... ........... Peraturan Bupati/Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan........................................ c......................................................... PERATURAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG................................. MEMUTUSKAN : Menetapkan : ..................................................................... 2............... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA …............................... BAB II (dan seterusnya) …………………………………………………... b............... ...... : (1) ………………………………………………………………………....................... 3................................... ……………………………………………………………………….................. (2) ………………………………………………………………………............................... Mengingat : 1.............44 ..............................................................……………………… Menimbang : a.............................................................. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… .................... BAB I KETENTUAN UMUM .............. Peraturan Pemerintah ...................... bahwa .... dan seterusnya... bahwa …………………………………………………………………....................................................................... dan seterusnya.............................................................................. ....... memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten/Kota (nama Kabupaten/Kota).. (3) dan seterusnya........ Undang-Undang ..

45 BUPATI/WALIKOTA ……. PERATURAN BERSAMA GUBERNUR ………………….. TAHUN ………… TENTANG . DAN GUBERNUR ……………………. NAMA Diundangkan di ……….. TAHUN ………. TAHUN ………… NOMOR ………. BERITA DAERAH KABUPATEN/KOTA ……. NOMOR ……………… GUBERNUR …………………………. SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP. pada tanggal ………….. NOMOR ………..

................... bahwa ..... 3............................................................................... 2. Pasal 1 ………………………………………………………………………………… .......... ............................... (2) ………………………………………………………………………….................... bahwa ..................................... (3) dan seterusnya........................................... Mengingat : 1..........................................................46 ...................... ..................................................................... ................... …………………………………………………………………………………………………….................... (1) …………………………………………………………………………................................. dan seterusnya......... BAB I KETENTUAN UMUM ...... dan seterusnya................................... .............................................................................. BAB II (dan seterusnya) ……………………………………................ Agar setiap orang mengetahuinya................................................... c............ Peraturan Pemerintah ...................................... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR ……………… DAN GUBERNUR ………………............... MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BERSAMA GUBERNUR TENTANG.................... Menimbang a.................................. Peraturan Bersama Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan................................................ b........................................................................ Undang-Undang ................. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam (Lembaran Daerah/Berita Daerah) Ditetapkan di ………………… ...................................

TAHUN ………… NOMOR ………. NOMOR ……….. pada tanggal ………….. TAHUN ………. SEKRETARIS DAERAH (Pemrakarsa) NAMA Pangkat NIP. PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA ………………….. DAN BUPATI/WALIKOTA ……………………. NAMA NAMA Diundangkan di ……….. TAHUN ………… TENTANG .. BERITA DAERAH PROVINSI (Pemrakarsa). NOMOR ……………… BUPATI/WALIKOTA ………………………….47 pada tanggal ………………… GUBERNUR ………… GUBERNUR ……………... ……..

............................................................................................ c..................... dan seterusnya.......................... Peraturan Pemerintah ............................................ DAN BUPATI/WALIKOTA...... ....... ................... b............... MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA …………................................................. (3) dan seterusnya...................................................... Menimbang a......... .................................. 3............. bahwa ........ (2) …………………………………………………………………………......................... ....................................................................................................................................... DAN …………………………….. Undang-Undang ................................... BAB I KETENTUAN UMUM .48 MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA………………….......... dan seterusnya...... Pasal 1 ………………………………………………………………………………… (1) ………………………………………………………………………….......... Mengingat : 1....... bahwa .............................................................................. ....... ………………………………………………………………………………………………….... 2............................................. Pasal ………………………………………………………………………………...……............... …………………………………………………………………………… …… BAB II (dan seterusnya) …………………………………..........

....... …….. pada tanggal …………............................ TAHUN ………... Agar setiap orang mengetahuinya........ .. TAHUN………................... TENTANG ........………… BUPATI/WALIKOTA ……… BUPATI/WALIKOTA ………… NAMA NAMA Diundangkan di ……….................... memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam (Lembaran Daerah/Berita Daerah) Ditetapkan di ………………… pada tanggal ............ NOMOR ……………… GUBERNUR .. SEKRETARIS DAERAH (Pemrakarsa) NAMA Pangkat NIP. ..... NOMOR…….........................49 Peraturan Bersama Bupati/Walikota dan Bupat/Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan................................ KEPUTUSAN GUBERNUR …………………………........... BERITA DAERAH PROVINSI (Pemrakarsa).......

.. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… GUBERNUR ...... SEKRETARIAT DAERAH KEPUTUSAN GUBERNUR ………………………….... c..................... b............................................. TAHUN………........ GUBERNUR …............................. Mengingat : 1.................................. KESATU : …………………………………………………………………………… KEDUA : …………………………………………………………………………… KETIGA : …………………………………………………………………………… KEEMPAT : ……………………………………………………………………………...................................................…………………………………… Menimbang : a............…………………………........... 3.............................................................................. 2...... ............. bahwa …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………. bahwa ...................................................... ... TENTANG ………………………………………………………....... bahwa ................. Undang-Undang ............................... Peraturan Pemerintah ....................................... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN GUBERNUR TENTANG............................... ..............50 GUBERNUR ……………………………………… Menimbang : a.........................................................................................................................................................................................…………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM NAMA NAMA PEMERINTAH PROVINSI .................................................... dan seterusnya.................... NOMOR…….................... ....... ........... dan seterusnya.......... ………………………………………………………................

................................... TENTANG …………………………………………………… …………………………………………………… . GUBERNUR …………… SEKRETARIS DAERAH.................................. c...... KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA …………………………........ dan seterusnya......... Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM NAMA NAMA BUPATI/WALIKOTA ...... dan seterusnya.... Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… a.................. Undang-Undang ………………………………………………………........................................... KEDUA : ... ……………………………………………………………………………............... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN GUBERNUR TENTANG. KEEMPAT : .......n....................... Mengingat : 1... TAHUN………................................... NOMOR…….. KESATU : ……………………………………………………………………………........................ KETIGA : ......................51 b... Peraturan Pemerintah …………………………………………………........... 2................... bahwa …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………................................ ………………………………………………………………………...... 3....................................

...................52 BUPATI/WALIKOTA ……………………………………… Menimbang : a.......... Undang-Undang ………………………………………………………......... bahwa …………………………………………………………………................... Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… BUPATI/WALIKOTA …………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM NAMA NAMA PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ................. KESATU : …………………………………………………………………………….............................................................. ……………………………………………………………………………......... b.............. 3................. Mengingat : 1..........................................………………………………………................................................................................................... TAHUN……….......... c........ ........... ..... . dan seterusnya.................... KEEMPAT : . dan seterusnya...................... TENTANG ................... 2.... NOMOR……......... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG................. KEDUA : ……………………………………………………………………………............. ……………………………………………………………………………......... SEKRETARIAT DAERAH KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA …………………………. Peraturan Pemerintah …………………………………………………............. bahwa ………………………………………………………………….................................. BUPATI/WALIKOTA ……………………………………… Menimbang : a...... bahwa ......... ……………………………... KETIGA : ……………………………………………………………………………....

.......... NOMOR ………...........................................................................................………………………...................................................................................................................................................................................................................................n................. dan seterusnya............................................................. .......................................................... Undang-Undang ................................................ Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… a.................. KEDUA : ................. 3............... c............. bahwa .................................. .............................................................................................................................................................................. .................... ………… TENTANG ..... Peraturan Pemerintah ..... INSTRUKSI GUBERNUR ………………………….................. ..................................................53 ........................................... KETIGA : ... 2..................... dan seterusnya....... Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM NAMA NAMA GUBERNUR .......................... Mengingat : 1...................................................................................... KEEMPAT : ..... GUBERNUR ………………............................. BUPATI/WALIKOTA …………… SEKRETARIS DAERAH.... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG........................................................................................ b......................... KESATU : ...................

........................................ 3... .................... 2........ KETIGA : dan seterusnya.................... KEDUA : ....................................................................................................... ................................................................................................. Untuk : KESATU : .......... BUPATI/WALIKOTA …….. NOMOR ………........ .. ................................. GUBERNUR .........................................................................……. Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di …………….................................................................... INSTRUKSI BUPATI/WALIKOTA ………………………….... 4.....................................................................................................………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM NAMA NAMA BUPATI/WALIKOTA .................. dengan ini menginstruksilan: Kepada : 1.... .................................................. ………… TENTANG ..................................................………………………......... pada tanggal ……………..................…………………...................... ......54 Dalam rangka …............................................

.... Tempat... 3.....…………………........... ... dengan ini menginstruksikan: Kepada : 1...................................... 4...................................... Bulan dan Tahun Kepada Yth.................................................55 Dalam rangka ….. KEDUA : .............................................................................................................................................. ............................................. KETIGA : dan seterusnya.............. ............. Untuk : KESATU : ................................................................................................. pada tanggal …………….......................................... Tanggal............................................................................. 2.............................................. .................. ............... ......................................... ..................... BUPATI/WALIKOTA ………… NAMA GUBERNUR ........... ...... Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di ……………........................

................................................................. SURAT EDARAN NOMOR…………………............................................................................................................................ TENTANG ...... Bulan dan Tahun ............................................................................................56 ............................................................................. ………………............................. di ............................................................................ GUBERNUR ………………… NAMA BUPATI/WALIKOTA ............................................ ..... Tanggal.... ..................... ............................................................................................................................................................... .......................................................................................................... ............... ............. ......... ........... ...................................................... Tempat..................

............................. TENTANG ......................................... ...........................57 Kepada Yth............................................................................................... ........................................................ BUPATI/WALIKOTA ………………… NAMA GUBERNUR .... .. ....... ………………............................................................................................................................................................................................. .................................................................................................. ................................................................................................................... ................................................................... di .............. .... ........................................................................ ............................................... SURAT EDARAN NOMOR…………………............................................................... . .................

............... BUPATI/WALIKOTA ................. ............................................................................. Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : .......................................................58 Tempat.................... Website www.................................... ................................................. Tanggal....................... (E-mail)......................... ………………………………............................... (0................................. Tempat.................. GUBERNUR ……………....................... ........................... ...................................................................................................................... ......... ….............................. No............................. .............. ……………………………… di .................................... NAMA Jalan........... ............................................... ……………............................................... Tanggal...........................................) ............................... ................................................. .............................. ..................................... Prov......... Telp........................................ ........................ ................................................................................................................................................................. ..... Yth.................... Bulan dan Tahun ....................

................. ... .................................... ................................................................................... Telp........................................................59 Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : …………………………. Nomor............................................................................................. BUPATI ……………………. di …………………... ………………………………......................................................................................... SURAT KETERANGAN ....... ...................................................... ………………………………................................ ................................................................ .................................. ……………........................................................ ................. ..... Yth..... …………………………................................... (000) XXXXXXX (E-mail)................................. NAMA Jalan.......... …............................................................................................................................................................................... GUBERNUR .......................................................................... ................................. ..... Provinsi .. Website www.............................................................................................................

............ Tempat.................................................................... Nama/NIP Pangkat/Golongan Jabatan Maksud : ... : ............................................ Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………………........./NIP.................................... b........................................./...................... c.................. Nama : .......... : ............ Yang bertandatangan dibawah ini : a. .. NAMA BUPATI/WALIKOTA ............ Jabatan : Gubernur ...... dengan ini menerangkan bahwa : a.......................................... Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.... SURAT KETERANGAN .................. : ...................................60 NOMOR …………………….............. d...... Tanggal................ b.................

./......... NAMA GUBERNUR ......................... Tanggal............. Tempat............... : ......................... Nama : ........./NIP.. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.. .............................................. Nama/NIP b..... b.......... SURAT PERINTAH ............................... Bulan dan Tahun BUPATI ……………………........................................................ Yang bertandatangan dibawah ini : a..........................................................61 NOMOR ……………………................... Pangkat/Golongan c........... Jabatan Maksud : ................................................................ Jabatan : Gubernur .. : .................... dengan ini menerangkan bahwa : a............... : ...........

............. Untuk : ........................................................................ ............... : ....................................................... ………………………….................................... Nama (yang memberikan perintah) Jabatan : ................................................................. SURAT PERINTAH NOMOR........................... Jabatan : ..................................................... …………………………....... MEMERINTAHKAN : Kepada : a........................62 NOMOR............................................................................. Ditetapkan di …………………..................... ................................................................................................ pada tanggal …………………..... Nama b.............. : ...................... GUBERNUR …………………… NAMA BUPATI/WALIKOTA .......................... ............................ .......................

................ Ditetapkan di …………………...................................................................................... : .................................................................................................................................................................... Untuk : ................... BUPATI ………………………… NAMA GUBERNUR ......63 Nama (yang memberikan perintah) Jabatan : ...... pada tanggal …………………...................... .............. ... NOMOR …………………………......... : .. SURAT IZIN GUBERNUR ………………....................................... Nama b... .................................... ................ Jabatan : ...................................................................................................................................................................................... MEMERINTAHKAN : Kepada : a........................................................

......................... ........... ................ NOMOR …………………………............ MEMBERI IZIN: Kepada : Nama : .............................................. SURAT IZIN BUPATI/WALIKOTA …………………................... b...................................................... Untuk : ........................................................................... Alamat : ...................................................................................…………… NAMA BUPATI/WALIKOTA ...... ..................................... Jabatan : ..............64 TENTANG ........................................................ ............................. Dasar : a....................................................................... Ditetapkan di ……………………… pada tanggal ……………………… GUBERNUR ………....................................................................................... ................................................................. .....................................................

........................................... ................................................................................ Alamat : .............................../………............ Untuk : ................ .....65 TENTANG .................................... SURAT PERJANJIAN NOMOR ………...... Dasar : a....................................... ...................... Jabatan : .................................................................................../………/……......... b............. Ditetapkan di ……………………… pada tanggal ……………………… BUPATI/WALIKOTA ……………… NAMA GUBERNUR ................ .................................................................. ...................................................................................................................... MEMBERI IZIN: Kepada : Nama : ................................................................................................................. TENTANG ..................................................

................... (isi perjanjian) Pasal ...................................../………/……............ ................................ ........................................ ...................... dst............................................................................................................................................................................................................................................. PIHAK KE I 2................. Pada hari .......................................................................................................................... BUPATI ...... Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak.......................................... kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1.... pada hari dan tanggal tersebut diatas........................ SURAT PERJANJIAN NOMOR ………....................................... PIHAK KE II Pasal ................ PIHAK KE II PIHAK KE I GUBERNUR METERAI NAMA JELAS Pangkat NIP NAMA JELAS Saksi-saksi: 1............... Tanggal ...................................................................... TENTANG ........................... .......................................... ............................................................. .................................................................................................. bertempat di .................................................................. dan Tahun ................................. ....................................................................................................................................................................66 ..................... ....(tandatangan) 3............... (tandatangan) 2................................................................................................... ......................... ........... ..................................................... .......................... Bulan ............................../………....... .............................

............................................................................................................................................................................................ WALIKOTA ............................................ .. ............................................................................................ ..................................... PIHAK KE I 2..................................................................................................................... Pada hari ............................................ .... ............... Bulan ......................... ..................................................................................67 ............... SURAT PERJANJIAN NOMOR ………..................................................................................................... TENTANG ........................................................... dst....................................................................... Tanggal ......... PIHAK KE II PIHAK KE I BUPATI METERAI NAMA JELAS Pangkat NIP NAMA JELAS Saksi-saksi: 1............. ..../………/……..................................................... kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1./………..................................... ............................................... bertempat di ..... ....................................... Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak....... PIHAK KE II Pasal ..(tandatangan) 3............................... ........... ....................... ....... (tandatangan) 2..................................... dan Tahun .................................................................................................................................................. ...................................... pada hari dan tanggal tersebut diatas........................................... (isi perjanjian) Pasal ....................................... ................................. ...........................................

.............................. PIHAK KE II Pasal ................................................................................ ............... Republik Indonesia dan Pemerintah …………………......... Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak............................. kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1.................................................................................................................. ............................... Tanggal .......................................................... ................. ........................................(tandatangan) 3.... PIHAK KE I 2............... (isi perjanjian) Pasal ................... PIHAK KE II PIHAK KE I WALIKOTA METERAI NAMA JELAS Pangkat NIP NAMA JELAS Saksi-saksi: 1................... .................................................................................................................................................................... Bulan ............................................................................. NOTA KESEPAKATAN ANTARA PEMERINTAH …………………………................................................. ........ yang dalam hal ini disebut sebagai “Para Pihak”. REPUBLIK INDONESIA DAN PEMERINTAH …………………………. Pemerintah ………………...................................... Republik ………………………………... .... .............................. ..................... ....................................................... ........................................................................................................................................... dan Tahun ....................... Pada hari ............................................................................................ ........................... ................................................................. REPUBLIK ……………....................................................................... pada hari dan tanggal tersebut diatas......................................................................................... bertempat di .68 ...... dst..................... (tandatangan) 2...................................... ....................................

....................................................................... ARTIKEL 5 PENYELESAIAN PERSELISIHAN ................... ARTIKEL 4 KELOMPOK KERJA 1.............. dalam upaya untuk meningkatkan kerjasama................. yang ditandangani di Kota ………..................................... . .......... proyek atau rencana tindak yang tercakup dalam keseluruhan dari Nota Kesepakatan ini..................... pada bidang-bidang sebagai berikut : 1......................bln…................... Republik ...................... ARTIKEL 3 PENGATURAN TEKNIS Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota kesepakatan ini... ............. Sesuai dengan hukum............ 2. 2... tahun............................. Republik Indonesia dan Pemerintah...............69 Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasama antara masyarakat kedua belah pihak : Mengakui pentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan Merujuk kepada Nota Kesepahaman antara Pemerintah .....…………….............. yang disepakati oleh Para Pihak....... serta sumber lain yang tersedia.................. yang meliputi bidang-bidang sebagaimana tersebut didalam Artikel 1............. ................ dalam batas kemampuan keuangan dan teknis yang dimiliki............................................................................ Para Pihak dapat membuat pengaturan program................................ tgl…..... ARTIKEL 2 PEMBIAYAAN Segala kegiatan yang mengacu kepada Nota kesepakatan ini bergantung kepada ketersediaan dana dan personal Para Pihak.................... peraturan dan prosedur administratif yang berlaku pada Negara masing-masing Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut: ARTIKEL 1 TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama Kota ......... untuk meningkatkan dan memperluas kerjasama yang efektif dan saling menguntungkan bagi pengembangan kedua kota...........

.................................... MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN 1..... akan diselesaikan secara damai melalui konsultasi negosiasi antara Para Pihak.................... GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA... Perbaikan atau perubahan tersebut diberlakukan pada tanggal yang telah ditentukan oleh Para Pihak................. REPUBLIK INDONESIA LOGO NAMA NAMA CONTOH FORMAT MAP .................. ........................................70 Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota kesepakatan ini....................................................... DENGAN DISAKSIKAN OLEH.................. Masing-masing pihak dapat meminta perbaikan atau perubahan..... telah menandatangani Nota Kesepakatan ini.. ................. 2.. Segala bentuk perubahan ataupun perbaikan yang disepakati kedua belah pihak harus merupakan bagian integral dari Nota Kesepakatan ini..... LAMBANG GUBERNUR/WALIKOTA..... 3............................. pihak-pihak bawah ini........................................................ NEGARA/ REPUBLIK ........ ARTIKEL 6 PERUBAHAN Nota kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki.............. .............. sebagaimana telah disahkan oleh Pemerintah Daerah masing-masing............................................. ARTIKEL 7 PEMBERLAKUAN.....................................

..71 DAERAH GUBERNUR ......... SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR ………………… ......

......................................... GUBERNUR .......................................... Ditetapkan di ………………….... Jabatan : .................................... SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR ………………… .............................................................................................. ............. Nama : .............................................. NIP : ..... Jabatan : .............................................................................................................. Nama : ............. Untuk : 1......... ..................................................... Pangkat/gol : .................... ................................. NAMA BUPATI/WALIKOTA...................... 2........................................................................... 3................................................................ Pangkat/gol : ........................... pada tanggal ……………………............................................................................................……………................... MEMERINTAHKAN : Kepada : 1................... NIP : ........... 2................ ...............72 Dasar : ..........

..... : ..... pada tanggal ……………………............. 2............................... MEMERINTAHKAN : Kepada Untuk : 1......................... Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : .................. : 1................ : ................................................................................................................................. .......... Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : .......................................................................................... 2..................................... : . : ................... .............. NAMA LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Lembar ke Kode No Nomor : …………………............. : ................ 3. : ...............73 Dasar : ................................................................................................................ Ditetapkan di …………………. ................................................................................................ SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (S P P D) ................................... : ..................................................................... BUPATI/WALIKOTA ……………....................... ........ : ..........................................................................................................................

Alat angkut yang dipergunakan 6. NAMA PEJABAT SPPD No.. Pengikut 9.... Tanggal harus kembali 8. .. Tempat tujuan 7...... Pembebanan Anggaran a.. Lamanya Perjalanan Dinas b. Keterangan lain-lain Dikeluarkan di : …………………… pada tanggal : SEKRETARIS DAERAH.. Pejabat yang memberi perintah Sekretaris Daerah 2. Tempat berangkat b. a. Tanggal berangkat c..74 1. 6 Tahun 1997 b. Instansi b. Maksud Perjalanan Dinas 5. Nama Pegawai yang diperintah 3.. Tingkat menurut peraturan perjalanan 4. Mata Anggaran 10....... a. a.... Jabatan c.. Pangkat dan Golongan menurut PP No.. : .....

............. kealpaannya.................................... Pada tanggal : ................................... Kepala Berangkat dari : ........ Tiba di : ....... PERHATIAN Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Kepala IV................................................... Tiba kembali di : Pada tanggal : .................. V. Selaku pelaksana Teknis kegiatan II.......... Kepala Pada tanggal Kepala : . pegawai yang melakukan perjalanan dinas... Pada tanggal : ...................................... Pada tanggal : ........ : ..... Pada tanggal : ..... Berangkat dari Pada tanggal : ...................................... Ke : ................ Pada tanggal : ................................................ para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan........ Tiba di : ..................................................................... ................. Telah diperiksa............................... Kepala III... Tiba di : ....... Ke : ......... CATATAN LAIN-LAIN ___________________________________________________________________ VII.75 Berangkat dari (tempat kedudukan) : ........................ Ke : .. dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya....................... Ke : ............... Kepala Berangkat dari :..................... SEKRETARIS DAERAH NAMA PEJABAT ___________________________________________________________________ VI...........................................

.... Jabatan : ……………………………………............. : : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… Untuk : ........ ........ .... .............. ......................... .................. ........ Tempat..76 GUBERNUR …………….... .. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya............ .............. Jabatan c.......... Nama b.......... Tanggal. MEMBERI KUASA Kepada a.......... Yang bertandatangan dibawah ini : a...... : …………………………………….............. ................. .................. Bulan dan Tahun Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa NAMA JABATAN GUBERNUR …………... NAMA . . SURAT KUASA Nomor .............. NIP................ ........... Nama b................... NAMA Pangkat NIP.. ...... ......

.... Bulan dan Tahun Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa NAMA JABATAN BUPATI/WALIKOTA ………….................... Nama b. ......77 BUPATI/WALIKOTA ……......... Yang bertandatangan dibawah ini : a......... ........................ NIP. Nama b.............................. Tempat...... . Untuk : : ........................ Jabatan : .............................................. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya............................................................................ ..................................................... ..... NAMA ...... ........ : .......... : ............... ....................... .......... SURAT KUASA Nomor ............................. Jabatan c................... .. ........... NAMA Pangkat NIP....... : .... ........... ....... MEMBERI KUASA Kepada a............. ......................... Tanggal.................................. ..............| : ...

.............. Hari : ............................................ ....... ...............................………...................................... : ........ .......... Tanggal... Tempat : ........................................ NAMA Catatan : 1................ .......... : ................................................................. di ...................................... Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : ................ ....... Pukul : ......... ............................................................................. Tempat............................................. GUBERNUR .............................. : Undangan Yth.................................................................................... 2..................................... ...................... ................. Tanggal : ................................ ........................................................................................................................................78 GUBERNUR ....................................................................... Acara : ...........................................

.................. .............. Pukul : ........................................................................................................................ : .................. : Undangan Yth......................................................................................................................... ........ ........................................ . Acara : ...... Tanggal : ............................................ NAMA ... Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : ............ ........................... di ......... Tanggal........................................................................................................... BUPATI/WALIKOTA……….............. Hari : .... : ..... Tempat........................................... .........................................................................................................79 BUPATI/WALIKOTA ................. Tempat : ...........................................................................................................

... ........................ terhitung ........................................................................................................... : ............... : ............................................................................................................. : ...................................................................................................................... : ............. ..... GUBERNUR .......................................................................................................... telah nyata menjalankan tugas sebagai .............. ........... di ..... : .............. Nomor ............. 2.......................... SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR ………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : ......................................................................80 Catatan : 1............................... : ........................................................... .................................................................................... ....... Yang diangkat berdasarkan Peraturan .................... Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : .................................................

........ NAMA BUPATI/WALIKOTA ............................ : .............................. : ....................................................... : .................................. : ........... SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR ………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : ....81 Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara............................. Tanggal................ Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………............. : .......................................... .................................... : ........................................... maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut...................................... Tempat.............. Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : ...................................

............................................................. .......... Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara.............. :............................82 Yang diangkat berdasarkan Peraturan ................ Tempat...................................... telah nyata menjalankan tugas sebagai ...... ......... Tanggal....................................... Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA…………… NAMA GUBERNUR .......................................................... maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.................................................................................. Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat ....................... terhitung ............................... ........ Tempat....... Nomor ........................... ............................. Tanggal.......................... ... : ............... Yth... di ........................

...................................................... di Menghadap kepada : .................. ................. GUBERNUR ….............................................................. ............................... Pukul : .............. NAMA ................. : Panggilan............................................................ Untuk : .............................................................................................................................................83 Lampiran Hal : ................................... Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya........................................... di ............. …................... pada: Hari : ........................................................................................ Tanggal : ............ ` Alamat : ............................. Tempat : ........................................................................... Dengan ini diminta kedatangan Saudara Kantor ......................................

........................ pada: Hari : .............. Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor .................................................... Tanggal.............................................................. .................................................84 BUPATI/WALIKOTA ............................ Tempat : .............................. Tempat................................... Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : ....................................................... Menghadap kepada : .......................... :........................ ...... Untuk : ... Tanggal : ........... Yth................................... ................................................................................................................................................................................................ BUPATI/WALIKOTA……................................................................................ di .................................................... ` Alamat : ............................................................. ..................... : Panggilan................................................... Pukul : . .......... : ........ Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

85 NAMA LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH NOTA – DINAS .

.............. Nomor : ...................................... ........................................................ NAMA PEJABAT Pangkat NIP......................................................... ......................................................................................... ...................................................................................................................................... Tanggal : .......................................................................................... KEPALA BKD.................... ...................................... Sifat : .......................................................................... ....................................... ...................................................86 Kepada : ......................................... ................................................................................... Lampiran : ....................................................................... Dari : .... Hal : ................................................................................................................................... __________________________________________________________________ .................................. ........................... ..................... LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH ................................................................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................... ............

.......... Bulan dan Tahun Kepada Nomor : .............. Catatan ... Lampiran ............ Tentang .................... Tanggal................ ............ : ..................................................................................... .... : .............. ........................ Untuk Mohon persetujuan dan tanda tangan atas : .....................................................................................................................87 Tempat... Tindak lanjut staf NAMA PEJABAT Pangkat NIP Catatan : Coret yang tidak perlu.. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS Disampaikan dengan hormat : ......... Yth........... ................................................................. di ....................................... ......................... DISPOSISI PIMPINAN KEPALA BAPPEDA............................ : ......

......................................................... ................: ......88 LAMBANG KOP NASKAH DINAS DAERAH PERANGKAT DAERAH ________________________________________________________________ _ LEMBAR Surat dari : No... Agenda : Sifat : Sangat segera Segera : Diteruskan kepada Sdr...... ............. Surat : Tgl................ Dengan hormat harap: Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… …………………………… Catatan : Nama Jabatan Rahasia ... Dan seterusnyanya ……….... Surat : Perihal DISPOSISI Diterima Tgl : No...........

...................................89 Paraf dan tanggal Nama Pejabat LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH TELAAHAN STAF Kepada : ................................... Nomor : ...................................................................... Persoalan.............. Dari : ... II.... Tanggal : ... __________________________________________________________________ I...................................................... Fakta-Fakta yang mempengaruhi IV............... Analisis ............. Hal : ............... Lampiran : ...................................................... Praanggapan III......................................................

........90 V............................... .............................................................. ...... PENGUMUMAN NOMOR : …………… TENTANG .................. Saran NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP GUBERNUR ............................ Kesimpulan VI.................

............................................. ............................................................................ ..................................................................................................... ....... .......................................................................................................................................................................................... Ditetapkan di ……………………........ ......................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... pada tanggal……………………… GUBERNUR ……………… NAMA ............................... ...................................................................... ............................................ ........ ...............................91 ..............................

............................................................................ .................... ...... ................................................................................................................................................ .... ................................................................................................................................................... Ditetapkan di ……………………....................................92 BUPATI/WALIKOTA ................... ..................... ..................................................... .................................................................................................................................................... PENGUMUMAN NOMOR : …………… TENTANG ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................. ............................................................................. pada tanggal……………………… BUPATI/WALIKOTA ……………… ..................................................................................................................... ... .................................... ..............

........ Landasan Hukum C... Penutup....................93 NAMA LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH LAPORAN TENTANG ..... IV........... Umum/latar belakang B.... III.. Pendahuluan..... A................ Hasil yang dicapai.... Kegiatan yang dilaksanakan... Dibuat di pada tanggal . Maksud dan Tujuan II. Kesimpulan dan Saran V..... I..

... NOMOR …………… ............... ..................................................................................................................................………… REKOMENDASI ................................................................................................... ............... ............................ ......... b...... GUBERNUR ............................................................................................................ .... a.................................................................................................... ..................... …………………………………………………………………………… …………………….............................................................. …………………………………………………………………………………………....................................................................................... …………………………………………………………………………………………....................... …………………………………………………………………………… …………………….... .................................. ..................94 Nama Jabatan NAMA PEJABAT Pangkat NIP...............

.......... ............................... ………………………………………………………………………… ………………………................................................................ .............................. NAMA BUPATI/WALIKOTA ………… REKOMENDASI ............. …………………………………………………………………………………………........ ....................... ………………………………………………………………………………… ………………................95 Tempat................. NOMOR …………… ....... ...................................................... Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………....................................... Tanggal.......... a......... b..............................................................................

. Tanggal......... Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA…………….............. Kepada.......................... ........ di – ........... Tempat.............................. .............................. ................................................................... .................. Bulan dan Tahun...... NAMA LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Tempat....... Tanggal...................................................... .......................................................... Yth............................................. ...........................................................................96 …………………………………………………………………………………………........................... .......

FORMULIR BERITA Registrasi No : ……………… PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT . . .97 SURAT PENGANTAR NOMOR : …………… No. Pengirim Nama Jabatan. . Nomor telepon . . Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan Diterima tanggal ……………. . Nama pejabat Pangkat NIP. . Penerima Nama Jabatan. . Nama pejabat Pangkat NIP. . .

........................................................ .................................... KMA ..... Lalu Lintas Paraf Operator ..98 DARI : .................................................KMA ................................................ KMA ................. ........................................................................................................................... ........................ ............................................................................................................. TEMBUSAN : .... TTK CCC TTK DAN SETERUSNYANYA TTK HBS Tanggal waktu pembuatan …………….................................. TTK BBB TTK ....................... UNTUK : .................................................................................................................................................................................... KLASIFIKASI : SEGERA Nomor : ……………………… ............................ TTK AAA TTK ............................... ....................................Kode Pengirim : Nama : Jabatan : Tanda tangan : Waktu Terima Kirim LEMBARAN DAERAH ………………........................................................... No............................................

TENTANG …………………………………………………………… ……………………………………………………………dan seterusnya Diundangkan dalam lembaran daerah …………………………… Nomor ……. Tanggal ………….. Tahun ……. Seri …. . NAMA PEJABAT Pangkat NIP. Nomor : ………. SEKRETARIS DAERAH…………..99 Nomor …… Tahun ……. Seri ……. PERATURAN DAERAH …………….... Nomor ……….

100 .

Nomor …… Tahun ……. Tahun …….. Nomor ………. Seri ……../KEPUTUSAN KEPALA DAERAH …… Nomor : ……….. TENTANG …………………………………………………………… ……………………………………………………………dan seterusnya Diundangkan dalam lembaran daerah …………………………… Nomor ……. Tanggal …………. PERATURAN KEPALA DAERAH ………. ...101 BERITA DAERAH ………………. SEKRETARIS DAERAH…………. NAMA PEJABAT Pangkat NIP. Seri ….

102 .

.........................................................................................................................................................……… NAMA PEJABAT Pangkat NIP................. . NIP...................................................... Pihak Kedua Pihak Pertama GUBERNUR ....... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya............. NAMA Mengetahui/Mengesahkan . kami masing-masing : 1................................... BERITA ACARA _______________ NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal ................................................... Pangkat/Golongan.................................... ...................................................... ... Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap….................. Dibuat di .................................................... ............................103 GUBERNUR ....... selanjutnya disebut Pihak Kedua yang ............................ Jabatan dan alamat) 2...................... ..................................... ................................................................................ yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama.................................................. .....................................................

104 NAMA PEJABAT Pangkat NIP. .

....................................... BERITA ACARA _______________ NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal .... kami masing-masing: 1............................................................................. ........................................................ Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap…......... .. ....... ........ yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama......... Pihak Kedua NAMA PEJABAT Pangkat NIP..................................................................105 BUPATI/WALIKOTA ...................................................................................................... ......................... Pihak Pertama BUPATI/WALIKOTA ……… NAMA Mengetahui/Mengesahkan ............................................................................................ NIP........................... Jabatan dan alamat) 2................ Dibuat di .. ......................................................................... yang selanjutnya disebut Pihak Kedua ................................................................................ ................. Pangkat/Golongan.......... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.............................................................

.106 NAMA PEJABAT Pangkat NIP.

............................................................ 2.......... 2...... : ........................ Kegiatan Sidang/Rapat : 1.... PIMPINAN SIDANG/RAPAT NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP....................................................... Peserta sidang/rapat : 1................ dan seterusnya......................................................................................................... : .................................................... Waktu sidang/rapat : ................................ Peraturan : ………………………………………………………..................................... 2............. Waktu Panggilan : .......... Kata Pembukaan 2........... Acara : 1............................................ ............................... : ………………………………………………………...... Pembahasan 3.........107 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH NOTULEN Sidang/Rapat : ....... .......................................................... ..................... ... : ………………………………………………………… ………………………………………………………....... Penutup.......................................... Pimpinan Sidang/Rapat Ketua Sekretaris Pencatat : .. 1.................................................................................................... dan seterusnya.... Hari/Tanggal : ....... dan seterusnya 3.........

...................................................................................... .............................................................. Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………...... Tanggal.................................................................... ................................... ................. ................................................. ......................... ................................................ Kepada : ..................................... ......................................................................................................... Tempat................................................................................................................................ .......... ...................... .................................................................. __________________________________________________________ ___ ISI : .................108 GUBERNUR ……………… MEMO Dari : ................ ................................................

...............................................109 Tanda Tangan atau Paraf BUPATI/WALIKOTA ……………… MEMO Dari : ................ ........................................ ........................................... ........................ ................. __________________________________________________________ ___ ISI : .................................................................................................................................................................................................................................... Kepada : ................................................................................ ...

............................ Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA …………….......................110 .................................................... Tempat.................................... .... ...................................................................................................................... Tanggal. ..................... Tanda Tangan atau Paraf ........................................ .......... ...............

.................................................. dan seterusnya.......................................................................................... Tanggal : ............................... Tempat............ Tempat : .......................................................... 3... Acara NO...... : NAMA ......................... JABATAN/ PANGKAT TANDA TANGAN KET 1. .................................. Tanggal................111 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT Hari : . Bulan dan Tahun NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP....... 2............................. Waktu : ........

1 NAMA 2 PANGKAT/ GOL 3 P 4 : : S 5 P 6 TANGGAL S P S 7 8 9 KET P 10 S 11 12 KEPALA SUB BAGIAN/ SEKRETARIS Tempat. Bulan dan Tahun NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat . Tanggal.112 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH DAFTAR HADIR BULAN MINGGU N O.

113 NIP. .

............................................................................................................ NIP/NRP : ......................................... Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………… NAMA JELAS .. : Instansi : ............................................ Jabatan : .................................................................................................................................... ................. Dengan ini memberikan penghargaan kepada Nama : .............................. Tanggal................... Tempat/Tanggal lahir : .....................................................................................................................101 GUBERNUR …………… Nomor PIAGAM PENGHARGAAN : GUBERNUR …………............. Tempat..........……............................................................................................... ...........................................................................

..........................................................102 BUPATI/WALIKOTA …………… PIAGAM PENGHARGAAN Nomor : BUPATI/WALIKOTA ……………………...................................................................................... Dengan ini memberikan penghargaan kepada Nama : ...... Tanggal................................................... NIP/NRP : ..... Tempat............................................. Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA……………… NAMA JELAS : ...................................................... Instansi : ...... Jabatan : ... Tempat/Tanggal lahir : ...................................................................................................................

………………… yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal .… Tempat.. s.…………………….105 GUBERNUR ……………… SERTIFIKAT Diberikan kepada : Nama : NIP : Instansi : Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………………….d ….……….…..…… bertempat di …….. Tanggal. Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………… NAMA JELAS ...

… Tempat.…………………….………... Tanggal.…… bertempat di …….. ………………… yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal .d ….. Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA ……………… NAMA JELAS . s.106 GUBERNUR ……………… SERTIFIKAT Diberikan kepada : Nama : NIP : Instansi : Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………………….…..

..../DDN Gubernur ………./.................... NIP/NRP : 000000000/0000 Pangkat/Gol.........................................................................sampai dengan ........................ Tempat/Tanggal lahir : ...... NAMA ..............…………...................................... LULUS Kualifikasi : Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................................... SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor : . Ruang : ................105 GUBERNUR …...............................yang meliputi ......................... Provinsi ........Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000...........................dari tanggal ........../...................................... Tanggal...................................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi di ............... Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………................................................................... Instansi : .................................. dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Pas foto 4x6 Nama : .../........................................... Jabatan : ................... Tempat...

........................... ………………………………………………………………………………………………………....... Tempat.............................……………………… …………………………………………………………………………………………….......…………….....................................................106 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ………..................................…......….......... ………………………………………………………………………………………………………....................…………………….........……... ............... Tanggal............... ………………………………………………………………………………………………………….... Bulan dan Tahun KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP.........……………………………... Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue aktual setempat) ..

.sampai dengan ................................. Bulan dan Tahun a........................................../........... Tanggal................./DDN Gubernur ………............... : .n........................................ Tempat...... KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH NAMA PEJABAT ................................................................ : .............. LULUS Kualifikasi : Pada Pendidikan dan Pelatihan ................................................................................................ Provinsi ................... dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Pas foto 4x6 Nama Tempat/Tanggal lahir NIP/NRP Pangkat/Gol....................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi di ...... SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN LAMBANG DAERAH Nomor : .........Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000.....dari tanggal ....... : 000000000/0000 : ...... Ruang Jabatan Instansi : ..................................................................................................................................................yang meliputi . : ......../...107 GUBERNUR …………....../............. GUBERNUR …………….....

.............……..............……………………............................................................................................…………………………………………………………………………………………………................……… …………………………………………………………………………………………………………………………........… Tempat............. Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) …...... Tanggal........................ .....………………………………………………….....................…………………… ……………………………………………………………………………………………………........... Bulan dan Tahun KEPALA BIDANG DIKLAT ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP.................................108 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….... …..............................................… ………………………………………………………………………………………………………………………….............

................/DDN Bupati/Walikota ………... Ruang Jabatan Instansi : . Kabupaten/Kota ...............................Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000.......... : ........................................................................................... : ........................ Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA…………….........................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten/Kota di ............................. SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor : ............................./...................................................... yang meliputi ............. dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Pas foto 4x6 Nama Tempat/Tanggal lahir NIP/NRP Pangkat/Gol.... : .......... dari tanggal ................................................./....................................... NAMA ........................................ : 000000000/0000 : ................................./.... Tempat................... LULUS Kualifikasi : Pada Pendidikan dan Pelatihan ................... sampai dengan ................109 BUPATI/WALIKOTA …………....................... Tanggal.........................

............ ...............................…........................... Tempat... ………………………………………………………………………………………………………........ Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) .......................…............110 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ………...……..……………………... ………………………………………………………………………………………………………….................. Tanggal.... ………………………………………………………………………………………………………...............……………………………...............……………………… ……………………………………………………………………………………………......................................……………......................... Bulan dan Tahun KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP..............

........ Bulan dan Tahun a.........................................../..... : .................../............... : 000000000/0000 : ........111 BUPATI/WALIKOTA…………... Tanggal........................... dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Pas foto 4x6 Nama Tempat/Tanggal lahir NIP/NRP Pangkat/Gol............................... : ....... Kabupaten/Kota ................................................. sampai dengan . : ......................................n.................................................................................... BUPATI/WALIKOTA……………........................... dari tanggal ... Ruang Jabatan Instansi : .......... yang meliputi ........Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000... Kualifikasi : LULUS Pada Pendidikan dan Pelatihan ................................/DDN Bupati/Walikota ………............................................... SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN LAMBANG DAERAH Nomor : ..yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten/Kota di ............./..................... Tempat... KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH NAMA PEJABAT ......................................................................................................

..........................…………………….. Tanggal..........................................................................… …………………………………………………………………………………………………………………………... Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) …..................................................................……… …………………………………………………………………………………………………………………………..... Bulan dan Tahun KEPALA BIDANG DIKLAT ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP....… Tempat...…………………… ……………………………………………………………………………………………………........………………………………………………….........................................……........ ...........112 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ………................…………………………………………………………………………………………………........ …............................................

a. Plt. P. SE Pangkat NIP . HANAFIE Pangkat Pangkat NIP.b. a. ZAINAL ABIDIN Pangkat NIP.b.n. SIMON NASUTION Pangkat NIP.n.p. a.n. WALIKOTA MATARAM SEKRETARIS DAERAH u.b. Plh DAN Pj 1. WALIKOTA PANGKALPINANG SEKRETARIS DAERAH u. NIP a.B. WINARTO Pangkat NIP. ASISTEN ADMINISTRASI. GUBERNUR SUMATERA UTARA SEKRETARIS DAERAH. EMAS KOMALA SARI.”: a.n. PENEMPATAN a. RACHMADANI M. KEPALA BAGIAN UMUM. ASISTEN ADMINISTRASI. LURAH PISANGAN SEKRETARIS LURAH.n. 2.b.n. a. GUBERNUR KEPULAUAN RIAU SEKRETARIS DAERAH u. Penggunaan “a. BUPATI MUARA ENIM SEKRETARIS DAERAH. SOEGITO Pangkat NIP. CAMAT TAMAN SARI SEKRETARIS CAMAT.”: a. u. Penggunaan “ u.n.n. u.n.b.

penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir naskah dinas sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama pejabat yang akan menandatangani. setiap lembarnya di paraf pada pojok kiri kertas bagian bawah. pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis lampiran:surat. HASAN ABDULLAH WANIZAR 4. sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada sudut kanan bawah setiap halaman. 1. sekretaris daerah. e. PARAF DAN PENULISAN NAMA. d. bupati/walikota. GUBERNUR SUMATERA SELATAN WAKIL GUBERNUR. asisten. nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang. Penggunaan “Plh” : Plh. inspektur dan direktur rumah sakit umum harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang pejabat secara berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap substansi. Penggunaan “Plt”: Plt. ACHMAD RIDWAN Plh. kepala dinas. kepala badan. GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR WAKIL GUBERNUR. naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf. wakil gubernur. Pembubuhan Paraf Hierarkhis. c. f. BUPATI SRAGEN HAMDANI IZUDDIN C. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat yang lebih dari satu lembar. sekretaris DPRD.114 3. a. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai lampiran. Penggunaan “Pj” : Pj. wakil bupati/wakil walikota. Plt. ALIMUDIN SABE 5. WALIKOTA TANJUNGPINANG WAKIL WALIKOTA. BUPATI BIAK NUMFOR WAKIL BUPATI. . b. yang akan paraf untuk surat perintah perjalanan dinas. redaksi dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya. dibubuhkan pada lembar pertama. naskah dinas sebelum ditandatangani oleh gubernur. Drs. BUPATI BENGKULU Pj. untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu halaman.

a. penulisan nama bupati/walikota dan nama wakil bupati/wakil walikota pada naskah dinas dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar. dst Contoh paraf koordinasi : a) di lingkungan provinsi. unit lain yang terkait dan biro/bagian hukum pada setiap lembar naskah.... paraf Koordinasi dibuat dalam bentuk stempel persegi empat. penulisan nama bupati/walikota dan nama wakil pada naskah dinas dalam bentuk surat dapat nama pejabat yang menduduki jabatan struktural dan fungsional menggunakan gelar... Ass.. c.. d. dst Bagian …. Dinas …… Bagian …… Dinas …… Biro ….… Badan …… Bagian …… Badan …… Kantor …. c.115 Pembubuhan 2. dst 3.. ….… Biro/Bag. Penulisan nama pejabat yang berwenang menandatangani naskah dinas. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah. NIP dan pangkat. e. unit lain yang terkait pada lembar terakhir naskah. dst dst Biro .. b. penulisan nama gubernur dan nama wakil gubernur pada naskah dinas dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar... naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah. PARAF KOORDINASI PARAF KOORDINASI b) di lingkungan kab/kota. bupati/wakil walikota menggunakan gelar. Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk searah jarum jam: (2) WALIKOTA BEKASI (3) (1) ASNAWI Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk matrik: PARAF HIERARKHIS Sekda…. penulisan nama gubernur dan nama wakil gubernur pada naskah dinas dalam bentuk surat dapat menggunakan gelar.... PARAF KOORDINASI PARAF KOORDINASI Biro …….. Kantor …. a. b..…. paraf koordinasi.. .

a. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL.7 cm 1.8 cm 4 cm Lambang Negara/Daerah Yang tidak menggunakan lambang 1 cm 2. b. contoh stempel jabatan. 3. Yang menggunakan lambang.116 D.7 cm 3. * * 2. STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL SKPD. stempel sekretariat daerah dan sekretariat dewan.8 cm 4 cm .

kelurahan.117 c. desa dan sekretariat desa. . stempel unit pelaksana teknis daerah. stempel kecamatan. stempel satuan kerja perangkat daerah. e. d.

118 f.8 cm Contoh stempel untuk KTP dengan skala 4 : 1. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14. Raya By Pass Nomor 01 Koba.id Contoh 2 : Kop naskah dinas Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah. 439327 Faks : (0717) 439323 Email: .Belitung Kelurahan Air Itam Telepon: (0717) 439325. BENTUK. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut : Contoh 1 : Kop naskah dinas gubernur dan bupati/walikota.7 cm 1.go. stempel satuan kerja perangkat 0. 2. Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Telepon. UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS. 1. GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Komplek Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka . a. E. (0718) 7362075 Email : info@bangkatengahkab.id BUPATI BANGKA TENGAH Jalan.Website: bangkabelitungprov. PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN .2 cm daerah untuk keperluan tertentu. b. 1.go. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18.5 cm 1.

.. Kepatihan Danurejan Yogjakarta 55213 Telepon: (0274) 562811 Pesawat : 1212-1217 Faks: (0274) 562811 Email: bapeda@pemda-diy PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO KANTOR CATATAN SIPIL DAN KEPENDUDUKAN Jalan Patimura Nomor 76 Bojonegoro (kode pos) Jawa Timur Telepon (0353) 881256 E-mail : capil@bojonegoro... Rivai.. PEMERINTAH PROVINSI D.sumselprov. Palembang Kode Pos 20137 Telepon.. (0711) 320121 www. (0711) 313184. Sudirman Nomor 460 ..id Contoh 3 : Kop naskah dinas sekretariat daerah. 351272 Faks. webside... Contoh 4 : Kop naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah..I..bengkulu.119 SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH Jalan Kapten.Pekanbaru.com Website : www. YOGYAKARTA BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Alamat : Komp.go..go. 311537.dprd.id PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG SEKRETARIAT DAERAH Jalan Dokter Susilo Nomor 2 Bandar Lampung 35214 Telepon (0721) 252300 – 252641 Faks... PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU SEKRETARIAT DAERAH Jalan Pembangunan Nomor 1 Padang Harapan Bengkulu 38225 Telepon : (0736) 21502 Faks : (0736) 21502 Email : arys_munandar@yahoo. A.id PEMERINTAH PROVINSI RIAU DINAS KOMUNIKASI INFORMATIKA DAN PDE Jalan Jend. Kode Pos : 28126 ...go. ..

go. . b. UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS. Faks : 0761-45507 email : dkipde@riau. 10 Pangkalpinang 33127 Kep.120 Telp : 0761-45505. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18. 423456 E-mail ……… PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KECAMATAN TAMAN SARI KELURAHAN GEDUNG NASIONAL II Jalan Jend. 8439372 E-mail ……… F. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.id PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN Jalan Jemursari No. Sudirman No. 12 Pangkalpinang 33127 Kep. 197 Surabaya (kode pos) Jawa Timur Telepon (031) 8439473. PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KECAMATAN TAMAN SARI Jalan Ahmad Yani No. 8439372 E-mail ……… Contoh 5 : Kop naskah dinas kecamatan dan kelurahan. BENTUK. Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan tulisan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4 a. Babel Telepon (031) 8439473. Contoh 1 : Kop sampul naskah dinas gubernur dan bupati/walikota. UKURAN HURUF. Babel Telepon (0717) 423029.

/…./…./…/…. Stempel di – ………………… Kode Pos (garuda kuning emas) BUPATI LAMPUNG UTARA Jalan Jenderal Sudirman Nomor 1 Kotabumi (kode Pos) Telepon : (0724) 21087 Faks./…/……./…. ……………………… di – ………………… Kode Pos . (0542) 733711-716365 Nomor : …. Sdr.. Sdr. (022) 000000 Faks. ……………………… di – ………………… Kode Pos Contoh 2 : Kop sampul naskah dinas sekretariat daerah dan sekretariat DPRD PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT SEKRETARIAT DAERAH Jalan Diponogoro Nomor 22. Stempel di – ………………… Kode Pos (garuda kuning emas) WALIKOTA BALIKPAPAN Jalan Jenderal Sudirman Nomor 13 Balikpapan (kode Pos) Telepon : (0542) 421420 Faks.. (0724) 22706 Nomor Kepada Yth.. ……………………… : …./…/…. ……………………… : ….. Sdr./….. Bandung (kode Pos) Telepon.... (0721) 22706 Nomor Kepada Yth..…. (022) 000000 Nomor : …. Sdr./…/… Stempel Kepada Yth. Stempel Kepada Yth.121 (garuda kuning emas) GUBERNUR LAMPUNG Jalan Wolter Mngisidi Nomor 69 Telukbetung (kode Pos) Telp (0721) 21087 Faks.

. ……………………… di – ………………… Kode Pos . ……………………… Stempel di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT SEKRETARIAT DPRD Jalan Kolonel Barlian../…/… Stempel Kepada Yth. (022) 240 746 Nomor : ….….. (022) 225020 Faks.. (0731) . Nomor : ….. Syamsudin No 25 Sukabumi. (022) 000000 Faks. ……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT SEKRETARIAT DPRD Nomor Jalan Diponogoro Nomor 22. Bandar Jaya Lahat (kode Pos) Telepon./…../…/… Yth.122 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI SEKRETARIAT DAERAH Jalan R../…/… Stempel Kepada Yth.…./…. (022) 000000 Kepada : …. (0731) 321021 Faks...…./….(kode Pos) Telepon. Bandung (kode Pos) Telepon. Sdr.... Sdr. Sdr.

……………………… : …./…. ……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Jalan Yos Sudarso Km 7 Taba Pingin Lubuklinggau (Kode Pos) Telepon (0733) 451765 Faks (0733) ……. Sdr. Sdr. (0741) 65598. e-mail : bappeda@pempropjambi..id..…. (0741) 62057. (0731) .M.…. Sdr./….. PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU DINAS KESEHATAN Jalan Basuki Rachmat./………/…… Stempel Kepada Yth. Sdr....go.. Bengkulu Telepon 0000 000000 Faks...123 Contoh 3 : Kop sampul naskah dinas satuan kerja perangkat daerah.….Noor Admadibrata Nomor1 Telanai Pura Jambi Telp. 63494 Faks./…..id Nomor : …. ……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN POSO DINAS PENDAPATAN DAERAH Jalan Pangeran Sumbah Nomor 1 Poso (kode Pos) Telepon../……/…… Stempel Kepada Yth./…/… Stempel di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH PROVINSI JAMBI BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Jalan R.….. 0000 000000 Nomor : ….62122 www./………/…… Stempel Kepada Yth./…. (0452) 21888 Faks.go. Nomor : …..…... Nomor Kepada Yth.bappedajambi. ……………………… di – ………………… Kode Pos .…..

/…../……/…… Stempel Kepada Yth... PEMERINTAH KABUPATEN SAMOSIR KECAMATAN RONGGUR NIHUTA Jalan Kantor Camat No. ……………………… di – ………………… Kode Pos Contoh 4 : Kop sampul naskah dinas kecamatan..3 Ronggurnihuta (Kode Pos) Telepon ...... Faks. 2 Kampung Dalam(Kode Pos) Telepon...... ..….... . Faks.....….…. 23 Pangkalpinang (32127) Telepon (0717) 421534 Faks.... Nomor : …..... kelurahan dan desa.. Nomor : …. .. Nomor : ....... Sdr... ……………………… di – ………………… Kode Pos ...../……/…… Stempel Kepada Yth.. ……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN SIAK KECAMATAN SIAK KELURAHAN KAMPUNG DALAM Jalan Basuki Abdullah No. Sdr.... Sdr..124 PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KANTOR ARSIP DAERAH Jalan Bukit Baru No../……/…… Stempel Kepada Yth..../…..../….

BENTUK. . ukuran huruf “ 4 “ untuk tulisan nama satuan kerja perangkat daerah. Bahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan. a.125 G. UKURAN. Papan nama satuan kerja perangkat daerah berbentuk empat persegi panjang berbentuk segi empat. 2. BENTUK. Perbandingan ukuran huruf 3 : 4. 1. misalnya dari bahan kayu. beton. 3. UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA. Bahan papan nama satuan kerja perangkat daerah disesuaikan dengan kebutuhan daerah. b. seng/plat dan lain sebagainya. ukuran huruf “ 3 “ untuk tulisan pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. 1. dapat menggunakan cat atau dari bahan lain seperti seng/plat atau semen dan lain sebagainya. BAHAN. Contoh : 2.

3221577. 3224655 . Parman Nomor 03 Palangka Raya (kode pos) Telp.Contoh 1 : Papan nama Kantor 126 KANTOR Gubernur dan Bupati/Walikota. (0536) 3221150. GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Komplek Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Jalan Air Itam Pangkalpinang (kode pos) Telepon (0717) 439325 KANTOR BUPATI TABALONG Jalan Pangeran Antasari Nomor 1 Tanjung (kode pos) Telepon (0526) 2021035 KANTOR WALIKOTA PANGKALPINANG Jalan Bukit Intan Pangkalpinang 33143 Telepon (0717) 412466 Contoh 2 : Papan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah. PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Jalan Antara Bengkalis (kode pos) Telepon (0766) 22054 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH DINAS PEKERJAAN UMUM Jalan Letjend S.

Sudirman Depok (kode pos) Telepon (021) 885 6565 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI TIMUR KECAMATAN BANTAR GEBANG DESA MUSTIKA JAYA Jalan Wolter Monginsidi Bekasi Timur (kode pos) Telepon (021) 885 6565 . 5 Kranji Bekasi (kode pos) Telepon (021) 885 6565 PEMERINTAH KOTA DEPOK KECAMATAN BAKTI JAYA KELURAHAN SUKMAJAYA Jalan Jend.127 PEMERINTAH PROVINSI D.I. YOGYAKARTA BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Komplek Kepatihan Danurejan Yogyakarta (kode pos) Telepon: (0274) 562811 Pesawat : 1212-1217 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA DINAS PEKERJAAN UMUM Jalan Diponegoro Sungailiat (kode pos) Telepon (0717) 92162-93851 Contoh 4 : Papan nama Kecamatan dan Kelurahan/Desa PEMERINTAH KOTA BEKASI KECAMATAN BEKASI BARAT Jalan Ahmad Yani No.

DINAS . PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT 1... 2......... BADAN ... Jalan Merdeka Nomor 105 Blitar (kode pos) Telepon (0342) 801171 MENTERI DALAM NEGERI ttd GAMAWAN FAUZI Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM PERWIRA .....128 Contoh 5. 1.... DINAS ... Jalan Diponegoro Nomor 22 Bandung (kode pos) Telepon (022) 000000 PEMERINTAH KOTA BLITAR 1...... 3...... 2.. BADAN ...... Papan nama yang terletak satu atap/satu komplek. KANTOR ....... KANTOR ..

129 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful