P. 1
Tata Naskah Dinas

Tata Naskah Dinas

|Views: 390|Likes:
Published by Ismed Nur

More info:

Published by: Ismed Nur on May 21, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/28/2014

pdf

text

original

1

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR 54 TAHUN 2009
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI DALAM NEGERI,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi
penyelenggaraan pemerintahan daerah, perlu penyeragaman
tata naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah;
b. bahwa Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2!
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di "ingkungan Pemerintah
Pro#insi sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor $ Tahun 2% tentang Perubahan &tas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2! tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di "ingkungan Pemerintah
Pro#insi dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor ' Tahun
2! tentang Tata Naskah Dinas di "ingkungan Pemerintah
(abupaten)(ota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor * Tahun 2% tentang Perubahan
&tas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor ' Tahun 2!
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di "ingkungan Pemerintah
(abupaten)(ota tidak sesuai lagi dengan perkembangan
keadaan, sehingga perlu diganti;
+. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Menteri
Dalam Negeri tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
"ingkungan Pemerintah Daerah;
Mengingat : $. ,ndang-,ndang Nomor $ Tahun 2. tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan /"embaran Negara 0epublik
1ndonesia Tahun 2. Nomor !', Tambahan "embaran Negara
Nomor .'%*2;
2. ,ndang-,ndang Nomor '2 Tahun 2. tentang Pemerintahan
Daerah /"embaran Negara Tahun 2. Nomor $2!, Tambahan
"embaran Negara 0epublik 1ndonesia Nomor ..'32,
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan
2
,ndang-,ndang Nomor $2 Tahun 2% tentang Perubahan
(edua &tas ,ndang-,ndang Nomor '2 Tahun 2. tentang
Pemerintahan Daerah /"embaran Negara 0epublik 1ndonesia
Tahun 2% Nomor !*, Tambahan "embaran Negara 0epublik
1ndonesia Nomor .%..2;
'. ,ndang-,ndang Nomor '* Tahun 2% tentang (ementerian
Negara /"embaran Negara 0epublik 1ndonesia Tahun 2%
Nomor $44, Tambahan "embaran Negara 0epublik 1ndonesia
Nomor .*$42;
.. Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun $*!$ tentang "ambang
Negara /"embaran Negara 0epublik 1ndonesia Tahun $*!$
Nomor $$$, Tambahan "embaran Negara 0epublik 1ndonesia
Nomor $342;
!. Peraturan Pemerintah Nomor .' Tahun $*!% tentang
Penggunaan "ambang Negara /"embaran Negara 0epublik
1ndonesia Tahun $*!% Nomor $*3$, Tambahan "embaran
Negara 0epublik 1ndonesia Nomor $4'42;
4. Peraturan Pemerintah Nomor '% Tahun 23 tentang
Pembagian ,rusan &ntara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Pro#insi dan Pemerintahan (abupaten)(ota /"embaran Negara
0epublik 1ndonesia Tahun 23 Nomor %2, Tambahan
"embaran Negara 0epublik 1ndonesia Nomor .3'32;
3. Peraturan Pemerintah Nomor .$ Tahun 23 tentang
5rganisasi Perangkat Daerah /"embaran Negara 0epublik
1ndonesia Tahun 23 Nomor %*, Tambahan "embaran Negara
0epublik 1ndonesia Nomor .3.$2;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : P60&T,0&N M6NT601 D&"&M N67601 T6NT&N7 T&T&
N&8(&9 D1N&8 D1 "1N7(,N7&N P6M601NT&9 D&60&9.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini, yang dimaksud dengan:
$. Pemerintahan daerah adalah penyelenggaraan urusan
pemerintahan oleh pemerintah daerah dan Dewan Perwakilan 0akyat Daerah
menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-
luasnya dalam sistem dan prinsip negara kesatuan 0epublik 1ndonesia
sebagaimana dimaksud dalam ,ndang ,ndang Dasar Negara 0epublik
1ndonesia Tahun $*.!.
2. Pemerintah daerah adalah pemerintah pro#insi dan
pemerintah kabupaten)kota sebagai unsur penyelenggara pemerintahan
daerah.
'. (epala daerah adalah gubernur dan bupati)walikota.
3
.. :akil kepala daerah adalah wakil gubernur dan wakil
bupati)wakil walikota.
!. 8ekretaris daerah adalah sekretaris daerah pro#insi dan
kabupaten)kota.
4. Perangkat daerah adalah unsur pembantu kepala daerah
dalam penyelenggaraan pemerintah daerah yang terdiri dari sekretariat daerah,
sekretariat DP0D, dinas daerah, lembaga teknis daerah, ke+amatan, kelurahan
dan lembaga lain.
3. 8atuan ker;a perangkat daerah selan;utnya disingkat
8(PD adalah satuan ker;a perangkat daerah pro#insi dan kabupaten)kota.
%. 8atuan ker;a perangkat daerah pro#insi selan;utnya
disebut 8(PD pro#insi adalah sekretariat daerah, sekretariat DP0D, dinas
daerah, lembaga teknis daerah dan lembaga lain.
*. 8atuan ker;a perangkat daerah kabupaten)kota
selan;utnya disebut 8(PD kabupaten)kota adalah sekretariat daerah,
sekretariat DP0D, dinas daerah, lembaga teknis daerah, ke+amatan, kelurahan
dan lembaga lain.
$. ,nit pelaksana teknis selan;utnya disebut ,PT adalah
unsur pelaksana teknis operasional dinas atau badan untuk melaksanakan
sebagian urusan dinas atau badan.
$$. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis
yang meliputi pengaturan ;enis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang
digunakan dalam komunikasi kedinasan.
$2. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat
komunikasi kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pe;abat yang
berwenang di lingkungan pemerintah daerah.
$'. <ormat adalah naskah dinas yang menggambarkan tata
letak dan redaksional, serta penggunaan lambang)logo dan +ap dinas.
$.. 8tempel)+ap dinas adalah tanda identitas dari suatu
;abatan atau 8(PD.
$!. (op naskah dinas adalah kop surat yang menun;ukan
;abatan atau nama 8(PD tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
$4. (op sampul naskah dinas adalah kop surat yang
menun;ukan ;abatan atau nama 8(PD tertentu yang ditempatkan dibagian atas
sampul naskah.
$3. (ewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada
suatu ;abatan.
$%. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung
;awab dari pe;abat kepada pe;abat atau pe;abat dibawahnya.
$*. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan
oleh atasan kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama
yang memberi mandat.
2. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewa;iban
dan tanggung;awab yang ada pada seorang pe;abat untuk menandatangani
naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada ;abatannya.
4
2$. Peraturan daerah adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum, yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh kepala
daerah setelah mendapat persetu;uan bersama Dewan Perwakilan 0akyat
Daerah untuk mengatur urusan otonomi daerah dan tugas pembantuan.
22. Peraturan gubernur adalah naskah dinas dalam bentuk
dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh gubernur.
2'. Peraturan bupati)walikota adalah naskah dinas dalam
bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh
bupati)walikota.
2.. Peraturan bersama adalah naskah dinas dalam bentuk
dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh dua atau
lebih kepala daerah.
2!. (eputusan gubernur adalah naskah dinas dalam bentuk
dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan, indi#idual, konkrit dan
final.
24. (eputusan bupati)walikota adalah naskah dinas dalam
bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan konkrit, indi#idual,
dan final.
23. (eputusan kepala 8(PD adalah naskah dinas dalam
bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan, indi#idual, konkrit
dan final.
2%. 1nstruksi gubernur adalah naskah dinas yang berisikan
perintah dari gubernur kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas
pemerintahan.
2*. 1nstruksi bupati)walikota adalah naskah dinas yang
berisikan perintah dari bupati)walikota kepada bawahan untuk melaksanakan
tugas-tugas pemerintahan.
'. 8urat edaran adalah naskah dinas yang berisi
pemberitahuan, pen;elasan dan)atau petun;uk +ara melaksanakan hal tertentu
yang dianggap penting dan mendesak.
'$. 8urat biasa adalah naskah dinas yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan ;awaban atau saran dan sebagainya.
'2. 8urat keterangan adalah naskah dinas yang berisi
pernyataan tertulis dari pe;abat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau
men;elaskan kebenaran sesuatu hal.
''. 8urat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang
ditu;ukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
peker;aaan tertentu.
'.. 8urat i=in adalah naskah dinas yang berisi persetu;uan
terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pe;abat yang berwenang.
'!. 8urat per;an;ian adalah naskah dinas yang berisi
kesepakatan bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
'4. 8urat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan
yang ditu;ukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
peker;aan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
5
'3. 8urat perintah per;alanan dinas adalah naskah dinas dari
pe;abat yang berwenang kepada bawahan atau pe;abat tertentu untuk
melaksanakan per;alanan dinas.
'%. 8urat kuasa adalah naskah dinas dari pe;abat yang
berwenang kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas
namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
'*. 8urat undangan adalah naskah dinas dari pe;abat yang
berwenang berisi undangan kepada pe;abat)pegawai yang tersebut pada
alamat tu;uan untuk menghadiri suatu a+ara kedinasan.
.. 8urat keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah
dinas dari pe;abat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai
telah men;alankan tugas.
.$. 8urat panggilan adalah naskah dinas dari pe;abat yang
berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
.2. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal
berisi komunikasi kedinasan antar pe;abat atau dari atasan kepada bawahan
dan dari bawahan kepada atasan.
.'. Nota penga;uan konsep naskah dinas adalah naskah
dinas untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.
... "embar disposisi adalah naskah dinas dari pe;abat yang
berwenang berisi petun;uk tertulis kepada bawahan.
.!. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada
atasan antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran
se+ara sistematis.
.4. Pengumuman adalah naskah dinas dari pe;abat yang
berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum.
.3. "aporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada
atasan yang berisi informasi dan pertanggung;awaban tentang pelaksanaan
tugas kedinasan.
.%. 0ekomendasi adalah naskah dinas dari pe;abat yang
berwenang berisi keterangan atau +atatan tentang sesuatu hal yang dapat
di;adikan bahan pertimbangan kedinasan.
.*. 8urat pengantar adalah naskah dinas berisi ;enis dan
;umlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima.
!. Telegram adalah naskah dinas dari pe;abat yang
berwenang berisi hal tertentu yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik.
!$. "embaran daerah adalah naskah dinas untuk
mengundangkan peraturan daerah.
!2. >erita daerah adalah naskah dinas untuk
mengundangkan peraturan kepala daerah.
!'. >erita a+ara adalah naskah dinas yang berisi keterangan
atas sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak.
!.. Notulen adalah naskah dinas yang memuat +atatan
proses sidang atau rapat.
!!. Memo adalah naskah dinas dari pe;abat yang berwenang
berisi +atatan tertentu.
6
!4. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pe;abat berwenang
yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
!3. Piagam adalah naskah dinas dari pe;abat yang
berwenang berisi penghargaan atas prestasi yang telah di+apai atau
keteladanan yang telah diwu;udkan.
!%. 8urat tanda tamat pendidikan dan pelatihan disingkat
8TTPP adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah lulus
pendidikan dan pelatihan tertentu.
!*. 8ertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda
bukti seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu.
4. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu
naskah dinas.
4$. Pen+abutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya
suatu naskah dinas se;ak ditetapkan pen+abutan tersebut.
42. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah
dinas dianggap tidak pernah dikeluarkan.
BAB II
TATA NASKAH DINAS
Pasal 2
&sas tata naskah dinas terdiri atas:
a. asas efisien dan efektif;
b. asas pembakuan;
+. asas akuntabilitas;
d. asas keterkaitan;
e. asas ke+epatan dan ketepatan; dan
f. asas keamanan.
Pasal 3
(1) &sas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a,
dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau
lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa
1ndonesia yang baik, benar dan lugas.
(2) &sas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b, dilakukan
melalui tata+ara dan bentuk yang telah dibakukan.
(3) &sas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf +, yaitu
penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggung;awabkan dari
segi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
(4) &sas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf d, yaitu tata
naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.
(5) &sas ke+epatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf e,
yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
(6) &sas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf f, yaitu
penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman se+ara fisik dan substansi.

Pasal 4
7
Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas:
a. ketelitian;
b. ke;elasan;
c. singkat dan padat;dan
d. logis dan meyakinkan;
Pasal 5
(1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal . huruf a,
diselenggarakan se+ara teliti dan +ermat dari bentuk, susunan pengetikan, isi,
struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah e;aan didalam pengetikan.
(2) Prinsip ke;elasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal . huruf b,
diselenggarakan dengan memperhatikan ke;elasan aspek fisik dan materi
dengan mengutamakan metode yang +epat dan tepat.
(3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam Pasal . huruf +,
diselenggarakan dengan menggunakan bahasa 1ndonesia yang baik dan benar.
(4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal . huruf d,
diselenggarakan se+ara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat
harus lengkap dan efektif.
Pasal
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:
a. pengelolaan surat masuk;
b. pengelolaan surat keluar;
c. tingkat (eamanan;
d. ke+epatan proses;
e. penggunaan kertas surat;
f. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi
perkantoran; dan
g. warna dan kualitas kertas.
Pasal !
Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a, dilakukan
melalui:
a. 1nstansi penerima menindaklan;uti surat yang diterima
melalui tahapan:
1. diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit
pengelola;
2. unit pengelola menindaklan;uti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan; dan
3. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. +opy surat ;awaban yang mempunyai tembusan
disampaikan kepada yang berhak.
c. alur surat menyurat diselenggarakan melalui
mekanisme dari tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pe;abat struktural terendah
yang berwenang.
8
Pasal "
Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b, dilakukan
melalui tahapan:
a. konsep surat keluar diparaf se+ara ber;en;ang dan
terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-
masing unit tata usaha dalam rangka pengendalian;
b. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pe;abat
yang berwenang diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada
masing-masing satuan ker;a perangkat daerah;
c. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wa;ib
segera dikirim; dan
d. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
Pasal 9
Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf +, dilakukan dengan
men+antumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut:
a. surat sangat rahasia disingkat 80, merupakan surat
yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat
hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan keselamatan negara.
b. surat rahasia disingkat 0, merupakan surat yang materi
dan sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian
negara, disintegrasi bangsa.
c. surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat
keamanan isi surat perlu mendapat perhatian penerima surat.
d. surat konfidensial disingkat (, merupakan surat yang
materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada
terhambatnya ;alannya pemerintahan dan pembangunan.
e. surat biasa disingkat >, merupakan surat yang materi
dan sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
Pasal 10
(e+epatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf d, sebagai berikut:
a. amat segera)kilat, dengan batas waktu 2. ;am setelah
surat diterima;
b. segera, dengan batas waktu 2 ? 2. ;am setelah surat
diterima;
c. penting, dengan batas waktu ' ? 2. ;am setelah surat
diterima; dan
d. biasa, dengan batas waktu maksimum ! hari ker;a
setelah surat diterima.
Pasal 11
Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf e, sebagai
berikut:
a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah 9@8
% gram;
9
b. penggunaan kertas 9@8 diatas % gram atau ;enis lain,
hanya terbatas untuk ;enis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman
tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama;
c. penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning
emas atau logo daerah berwarna di+etak di atas kertas % gram;
d. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat
adalah <olio)<. /2$! ? '' mm2;
e. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan
laporan adalah &. /2$ ? 2*3 mm2; dan
f. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah &!
/$4! ? 2$! mm2.
Pasal 12
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam Pasal
4 huruf f, sebagai berikut:
a. penggunaan ;enis huruf pi+a;
b. arial $2 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
c. spasi $ atau $,! sesuai kebutuhan.
Pasal 13
:arna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf g, berwarna
putih dengan kualitas baik.
BAB III
NASKAH DINAS

Ba#$a% K&sa'(
B&%'() Da% S(s(%a%
Pasal 14
/$2 >entuk dan susunan naskah dinas produk hukum di
lingkungan pemerintah pro#insi, terdiri atas:
a. peraturan daerah;
b. peraturan gubernur;
+. peraturan bersama gubernur;
dan
d. keputusan gubernur.
/22 >entuk dan susunan naskah dinas produk hukum di
lingkungan pemerintah kabupaten)kota, terdiri atas:
a. peraturan daerah;
b. peraturan bupati)walikota;
+. peraturan bersama
bupati)walikota; dan
d. keputusan bupati)walikota;
10
Pasal 15
>entuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan pemerintah daerah, terdiri
atas:
a. instruksi;
b. surat edaran;
+. surat biasa;
d. surat keterangan;
e. surat perintah;
f. surat i=in;
g. surat per;an;ian;
h. surat perintah tugas;
i. surat perintah per;alanan dinas;
;. surat kuasa;
k. surat undangan;
l. surat keterangan melaksanakan tugas;
m. surat panggilan;
n. nota dinas;
o. nota penga;uan konsep naskah dinas;
p. lembar disposisi;
A. telaahan staf;
r. pengumuman;
s. laporan;
t. rekomendasi;
u. surat pengantar;
#. telegram;
w. lembaran daerah;
?. berita daerah;
y. berita a+ara;
=. notulen;
aa. memo;
ab. daftar hadir;
a+. piagam;
ad. sertifikat; dan
ae. 8TTPP.
BAB I*
PENGGUNAAN DAN KE+ENANGAN
ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN
DAN PEN,ABAT
Pasal 1
(1) &tas nama yang disingkat a.n. merupakan ;enis pelimpahan
wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pe;abat setingkat
dibawahnya.
11
(2) ,ntuk beliau yang disingkat u.b. merupakan ;enis
pelimpahan wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pe;abat
dua tingkat dibawahnya.
(3) Tanggung ;awab sebagaimana dimaksud pada ayat /$2 dan
ayat /22 tetap berada pada pe;abat yang melimpahkan wewenang dan pe;abat
yang menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggung;awabkan
kepada pe;abat yang melimpahkan wewenang.

Pasal 1!
(1) Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan
pe;abat sementara pada ;abatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang
penandatanganan naskah dinas, karena pe;abat definitif belum dilantik.
(2) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat /$2 diangkat
dengan keputusan kepala 8(PD atau keputusan gubernur atau keputusan
bupati)walikota dan berlaku paling lama $ /satu2 tahun.
/'2 Plt sebagaimana dimaksud pada ayat /$2
bertanggung ;awab atas naskah dinas yang dilakukannya.
Pasal 1"
(1) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pe;abat sementara pada
;abatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan
naskah dinas, karena pe;abat definitif berhalangan sementara.
(2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat /$2 diangkat
dengan keputusan kepala 8(PD atau keputusan gubernur atau keputusan
bupati)walikota dan berlaku paling lama ' /tiga2 bulan.
/'2 Plh sebagaimana dimaksud pada ayat /$2
mempertanggung;awabkan pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya
kepada pe;abat definitif.
Pasal 19
(1) Pen;abat yang disingkat P;. merupakan pe;abat sementara
untuk ;abatan gubernur, bupati dan walikota.
/22 Pen;abat sebagaimana pada ayat /$2 melaksanakan tugas
pemerintahan pada daerah tertentu sampai dengan pelantikan pe;abat definitif.
BAB *
PARA-, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN,
DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS
Ba#$a% K&sa'(
Pa.a/
Pasal 20
/$2 8etiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.
/22 Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum
ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar.
12
/'2 Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat /$2 dan ayat /22 dilakukan oleh pe;abat
terkait se+ara hori=ontal dan #ertikal.
(4) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat /$2 dan ayat /22 merupakan tanda
tangan singkat sebagai bentuk pertanggung;awaban atas muatan materi,
substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas.
(5) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat /.2 meliputi:
a. paraf hierarki; dan
b. paraf koordinasi.
Ba#$a% K&0(a
P&%(l$sa% Na1a
Pasal 21
(1) Penulisan nama gubernur, wakil gubernur, bupati, wakil bupati, walikota,
wakil walikota pada naskah dinas:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar; dan
b. dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar.
/22 Penulisan nama pe;abat selain yang dimaksud pada ayat /$2 menggunakan
gelar, nomor induk pegawai dan pangkat
Ba#$a% K&'$#a
P&%a%0a'a%#a%a% Nas)a2 D$%as 0$ L$%#)(%#a% P&1&.$%'a2 P.34$%s$
Pasal 22
(1) 7ubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal $. ayat /$2 terdiri atas:
a. peraturan daerah;
b. peraturan gubernur;
+. peraturan bersama gubernur; dan
d. keputusan gubernur.
(2) 7ubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal $! terdiri atas:
a. instruksi;
b. surat edaran;
+. surat biasa;
d. surat keterangan;
e. surat perintah;
f. surat i=in;
g. surat per;an;ian;
h. surat perintah tugas;
i. surat kuasa;
;. surat undangan;
k. surat keterangan melaksanakan tugas;
l. surat panggilan;
m. nota dinas;
13
n. lembar disposisi;
o. pengumuman;
p. laporan;
A. rekomendasi;
r. telegram;
s. berita a+ara;
t. memo;
u. piagam;
#. sertifikat; dan
w. 8TTPP.
Pasal 23
(1) :akil gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal $! terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
+. surat perintah;
d. surat i=in;
e. surat perintah tugas;
f. surat keterangan melaksanakan tugas;
g. nota dinas;
h. lembar disposisi;
i. telaahan staf;
;. laporan;
k. rekomendasi; dan
l. memo.
(2) :akil gubernur atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang
meliputi:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur; dan
b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal $!
terdiri atas:
$. surat edaran;
2. surat biasa;
'. surat keterangan;
.. surat perintah;
!. surat i=in;
4. surat perintah tugas;
3. surat keterangan melaksanakan tugas;
%. nota dinas;
*. lembar disposisi;
$. pengumuman;
$$. telegram;
14
$2. berita a+ara;
$'. piagam; dan
$.. sertifikat.
Pasal 24
/$2 8ekretaris daerah menandatangani naskah dinas yang dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal $! terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
+. surat perintah;
d. surat i=in;
e. surat per;an;ian;
f. surat perintah tugas;
g. surat perintah per;alanan dinas;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
;. surat keterangan melaksanakan tugas;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
m. nota penga;uan konsep naskah dinas;
n. lembar disposisi;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
A. laporan;
r. rekomendasi;
s. surat pengantar;
t. lembaran daerah;
u. berita daerah;
#. berita a+ara;
w. notulen;
?. memo;
y. daftar hadir; dan
=. sertifikat.
/22 8ekretaris daerah atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang
meliputi:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa keputusan gubernur;
dan
b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal
$! terdiri atas:
$. surat edaran;
2. surat biasa;
'. surat keterangan;
.. surat perintah;
!. surat i=in;
4. surat per;an;ian;
15
3. surat perintah tugas;
%. surat undangan;
*. surat keterangan melaksanakan tugas;
$. surat panggilan;
$$. nota dinas;
$2. pengumuman;
$'. telegram;
$.. berita a+ara;
$!. piagam;
$4. sertifikat; dan
$3. 8TTPP.
Pasal 25
(1) &sisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal $! terdiri atas:
a. sota dinas;
b. nota penga;uan konsep naskah dinas;
+. lembar disposisi;
d. telaahan staf;
e. laporan;
f. surat pengantar;
g. notulen; dan
h. memo.
(2) &sisten atas nama sekretaris daerah menandatangani naskah dinas bentuk
dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal $! terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
+. surat perintah;
d. surat perintah tugas;
e. 8urat Perintah Per;alanan Dinas;
f. surat undangan;
g. surat panggilan;
h. nota dinas;
i. nota penga;uan konsep naskah dinas;
;. laporan;
k. surat pengantar; dan
l. daftar hadir.

Pasal 2
8taf ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal $! terdiri atas:
a. nota penga;uan konsep naskah dinas;
b. telaahan staf; dan
c. laporan.
16
Pasal 2!
/$2 (epala 8(PD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal $! terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
+. surat perintah;
d. surat i=in;
e. surat per;an;ian;
f. surat perintah tugas;
g. surat perintah per;alanan dinas;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
;. surat keterangan melaksanakan tugas;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
m. nota penga;uan konsep naskah dinas;
n. lembar Disposisi;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
A. laporan;
r. rekomendasi;
s. berita a+ara;
t. memo;
u. daftar hadir; dan
#. sertifikat.
/22 (epala 8(PD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang
meliputi:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur; dan
b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal $!
terdiri atas:
$. surat biasa;
2. surat keterangan;
'. surat perintah;
.. surat undangan; dan
!. sertifikat.
(3) (epala badan pendidikan dan pelatihan selaku kepala 8(PD atas
nama gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal $! terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat undangan;
+. pengumuman;
d. telegram;
e. piagam;
f. sertifikat; dan
g. 8TTPP.
17
Pasal 2"
(1) 8ekretaris DP0D menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal $! terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
+. surat perintah;
d. surat i=in;
e. surat per;an;ian;
f. surat perintah tugas;
g. surat perintah per;alanan dinas;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
;. surat keterangan melaksanakan tugas;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
m. nota penga;uan konsep naskah dinas;
n. lembar disposisi;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
A. laporan;
r. rekomendasi;
s. berita a+ara;
t. memo; dan
u. daftar hadir.
/22 8ekretaris DP0D atas nama gubernur menandatangani naskah dinas meliputi:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur, dan
b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal $!
terdiri atas:
$. surat biasa;
2. surat keterangan;
'. surat perintah;
.. surat undangan; dan
!. sertifikat.
Pasal 29
(1) (epala ,PT dinas)badan menandatangani naskah dinas
dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal $!
terdiri atas:
a. instruksi;
b. surat edaran;
+. surat biasa;
d. surat perintah;
e. surat per;an;ian;
f. surat perintah tugas;
g. surat perintah per;alanan dinas;
18
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
;. surat keterangan melaksanakan tugas;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
m. nota penga;uan konsep naskah dinas;
n. lembar disposisi;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
A. laporan;
r. rekomendasi;
s. berita a+ara;
t. memo; dan
u. daftar hadir.
(2) (epala ,PT dinas)badan atas nama kepala dinas)badan
menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana
dimaksud dalam Pasal $! terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat ketrangan;
+. surat perintah;
d. nota dinas;
e. berita a+ara; dan
f. daftar hadir.
Pasal 30
(1) 8ekretaris 8(PD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal $! terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
+. surat perintah;
d. surat kuasa;
e. surat undangan;
f. nota dinas;
g. nota penga;uan konsep naskah dinas;
h. lembar disposisi;
i. telaahan staf;
;. laporan;
k. memo; dan
l. daftar hadir.
(2) 8ekretaris 8(PD atas nama kepala 8(PD menandatangani naskah dinas
dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal $! terdiri
atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
+. surat perintah;
19
d. surat undangan;
e. nota dinas;
f. nota penga;uan konsep naskah dinas;
g. laporan; dan
h. daftar hadir.
Pasal 31
(1) (epala bagian, kepala bidang menandatangani naskah dinas
dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal $! terdiri
atas:
a. surat perintah;
b. nota dinas;
+. nota penga;uan konsep naskah dinas;
d. lembar disposisi;
e. telaahan staf;
f. laporan; dan
g. daftar hadir.
(2) (epala bagian, kepala bidang atas nama kepala 8(PD
menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana
dimaksud dalam pasal $! terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
+. surat perintah;
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir.
Pasal 32
(1) (epala subbagian, kepala subbidang, kepala seksi menandatangani naskah
dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud Pasal $! terdiri
atas:
a. nota dinas;
b. nota penga;uan konsep naskah dinas;
+. telaahan staf; dan
d. laporan.
(2) (epala subbagian, kepala subbidang, kepala seksi, atas nama sekretaris, kepala
bagian, kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal $! terdiri atas:
a. surat perintah;
b. nota dinas; dan
+. daftar hadir.
Ba#$a% K&'$#a
P&%a%0a'a%#a%a% %as)a2 0$%as
0$ l$%#)(%#a% 5&1&.$%'a2 )a6(5a'&%7)3'a8
Pasal 33
20
/$2 >upati):alikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal $. ayat /22 terdiri atas:
a. peraturan daerah;
b. peraturan bupati)walikota;
+. peraturan bersama bupati)walikota; dan
d. keputusan bupati)walikota.
/22 >upati):alikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal $! terdiri atas:
a. instruksi;
b. surat edaran;
+. surat biasa;
d. surat keterangan;
e. surat perintah;
f. surat i=in;
g. surat per;an;ian;
h. surat perintah tugas;
i. surat kuasa;
;. surat undangan;
k. surat keterangan melaksanakan tugas;
l. surat panggilan;
m. nota dinas;
n. lembar disposisi;
o. pengumuman;
p. laporan;
A. rekomendasi;
r. telegram;
s. berita a+ara;
t. memo;
u. piagam;
#. sertifikat; dan
w. 8TTPP.
Pasal 34
/$2 >upati):alikota mendelegasikan penandatanganan peri=inan dibidang
pelayanan yang bersifat lintas sektor kepada 8(PD yang membidangi
pelayanan peri=inan terpadu.
/22 Penyelenggaraan peri=inan sebagaimana dimaksud pada ayat /$2 se+ara
fungsional tetap men;adi tanggung ;awab 8(PD yang bersangkutan.
Pasal 35
(1) :akil >upati):akil :alikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal $! terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
+. surat perintah;
21
d. surat i=in;
e. surat perintah tugas;
f. surat keterangan melaksanakan tugas;
g. nota dinas;
h. lembar disposisi;
i. telaahan staf;
;. laporan;
k. rekomendasi; dan
l. memo.
(2) :akil >upati):akil :alikota atas nama bupati)walikota menandatangani naskah
dinas meliputi:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan;
dan
b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal $!
terdiri atas:
$. surat edaran;
2. surat biasa;
'. surat keterangan;
.. surat perintah;
!. surat i=in;
4. surat perintah tugas;
3. surat keterangan melaksanakan tugas;
%. nota dinas;
*. lembar disposisi;
$. pengumuman;
$$. telegram;
$2. berita a+ara;
$'. piagam; dan
$.. sertifikat.
Pasal 3
/$2 8ekretaris daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal $! terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
+. surat perintah;
d. surat i=in;
e. surat per;an;ian;
f. surat perintah tugas;
g. surat perintah per;alanan dinas;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
;. surat keterangan melaksanakan tugas;
k. surat panggilan;
22
l. nota dinas;
m. nota penga;uan konsep naskah dinas;
n. lembar disposisi;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
A. laporan;
r. rekomendasi;
s. surat pengantar;
t. lembaran daerah;
u. berita daerah;
#. berita a+ara;
w. notulen;
?. memo;
y. daftar hadir; dan
=. sertifikat.
/22 8ekretaris daerah atas nama bupati)walikota menandatangani naskah dinas
yang meliputi:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa keputusan
bupati)walikota; dan
b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal $!
terdiri atas:
$. surat edaran;
2. surat biasa;
'. surat keterangan;
.. surat perintah;
!. surat i=in;
4. surat per;an;ian;
3. surat perintah tugas;
%. surat undangan;
*. surat keterangan melaksanakan tugas;
$. surat panggilan;
$$. nota dinas;
$2. pengumuman;
$'. telegram;
$.. berita a+ara;
$!. piagam;
$4. sertifikat; dan
$3. 8TTPP.
Pasal 3!
/$2 &sisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal $! terdiri atas:
a. nota dinas;
b. nota penga;uan konsep naskah dinas;
23
+. lembar disposisi;
d. telaahan staf;
e. laporan;
f. surat pengantar;
g. motulen; dan
h. memo.
/22 &sisten atas nama sekretaris daerah menandatangani naskah dinas bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal $! terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
+. surat perintah;
d. surat perintah tugas;
e. surat perintah per;alanan dinas;
f. surat undangan;
g. surat panggilan;
h. nota dinas;
i. nota penga;uan konsep naskah dinas;
;. laporan;
k. surat pengantar; dan
l. daftar hadir.
Pasal 3"
8taf ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal $! terdiri atas:
a. nota penga;uan konsep naskah dinas;
b. telaahan staf; dan
+. laporan.
Pasal 39
/$2 (epala 8(PD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal $! terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
+. surat perintah;
d. surat i=in;
e. surat per;an;ian;
f. surat perintah tugas;
g. surat perintah per;alanan dinas;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
;. surat keterangan melaksanakan tugas;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
m. nota penga;uan konsep naskah dinas;
n. lembar disposisi;
24
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
A. laporan;
r. rekomendasi;
s. berita a+ara;
t. memo;
u. daftar hadir; dan
#. sertifikat.
/22 (epala 8(PD atas nama bupati)walikota menandatangani naskah dinas yang
meliputi:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa (eputusan
bupati)walikota; dan
b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal $!
terdiri atas:
$. surat biasa;
2. surat keterangan;
'. surat perintah;
.. surat undangan; dan
!. sertifikat.
/'2 (epala badan pendidikan dan pelatihan selaku kepala 8(PD atas nama
bupati)walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal $! terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat undangan;
+. pengumuman;
d. laporan;
e. telegram;
f. piagam;
g. sertifikat; dan
h. 8TTPP.
Pasal 40
/$2 8ekretaris DP0D menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal $! terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
+. surat perintah;
d. surat i=in;
e. surat per;an;ian;
f. surat perintah tugas;
g. surat perintah per;alanan dinas;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
;. surat keterangan melaksanakan tugas;
25
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
m. nota penga;uan konsep naskah dinas;
n. lembar disposisi;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
A. laporan;
r. rekomendasi;
s. berita a+ara;
t. memo; dan
u. daftar hadir.
/22 8ekretaris DP0D atas nama bupati)walikota menandatangani naskah dinas
meliputi:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan bupati)walikota, dan
b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal $!
terdiri atas:
$. surat biasa;
2. surat keterangan; dan
3. surat perintah.
Pasal 41
(1) (epala ,PT dinas)badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal $! terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat perintah;
+. surat per;an;ian;
d. surat perintah tugas;
e. surat perintah per;alanan dinas;
f. surat kuasa;
g. surat undangan;
h. surat keterangan melaksanakan tugas;
i. surat panggilan;
;. nota dinas;
k. nota penga;uan konsep naskah dinas;
l. lembar disposisi;
m. telaahan staf;
n. pengumuman;
o. laporan;
p. rekomendasi;
A. berita a+ara;
r. memo; dan
s. daftar hadar.
26
(2) (epala ,PT dinas)badan atas nama kepala dinas)badan menandatangani
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam
Pasal $! terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
+. surat perintah;
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir.
Pasal 42
(1) 8ekretaris menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal $! terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
+. surat perintah;
d. surat kuasa;
e. surat undangan;
f. nota dinas;
g. nota penga;uan konsep naskah dinas;
h. lembar disposisi;
i. telaahan staf;
;. laporan;
k. memo; dan
l. daftar hadir.
(2) 8ekretaris atas nama kepala 8(PD menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal $! terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
+. surat perintah;
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir.

Pasal 43
(1) Bamat menandatangani naskah dalam bentuk dan susunan
surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal $! terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
+. surat perintah;
d. surat i=in;
e. surat per;an;ian;
f. surat perintah tugas;
g. surat perintah per;alanan dinas;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
;. surat keterangan melaksanakan tugas;
27
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
m. nota penga;uan konsep naskah dinas;
n. lembar disposisi;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
A. laporan;
r. rekomendasi;
s. berita a+ara;
t. memo; dan
u. daftar hadir.
(2) Bamat atas nama bupati)walikota menandatangani naskah
dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal $!
terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
+. surat perintah; dan
d. surat undangan.
Pasal 44
/$2 (epala bagian, kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal $! terdiri atas:
a. surat perintah;
b. nota dinas;
+. nota penga;uan konsep naskah dinas;
d. lembar disposisi;
e. telaahan staf;
f. laporan; dan
g. daftar hadir.
/22 (epala bagian, kepala bidang atas nama kepala 8(PD menandatangani
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam
pasal $! terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
+. surat perintah;
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir.
Pasal 45
(1) "urah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal $! terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
+. surat perintah;
d. surat i=in;
28
e. surat per;an;ian;
f. surat perintah tugas;
g. surat perintah per;alanan dinas;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
;. surat keterangan melaksanakan tugas;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
m. nota penga;uan konsep naskah dinas;
n. lembar disposisi;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
A. laporan;
r. rekomendasi;
s. berita daerah;
t. berita a+ara;
u. memo; dan
#. daftar hadir.
(2) "urah atas nama +amat menandatangani naskah dinas
dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal $! terdiri
atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
+. surat perintah; dan
d. surat undangan.
Pasal 4
(1) (epala subbagian, kepala subbidang, kepala seksi menandatangani naskah
dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud Pasal $! terdiri
atas:
a. nota dinas;
b. nota penga;uan konsep naskah dinas;
+. telaahan staf; dan
d. laporan.
(2) (epala subbagian, kepala subbidang, kepala seksi, atas nama sekretaris,
kepala bagian, kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal $! terdiri atas:
a. surat perintah;
b. nota dinas; dan
+. daftar hadir.
Ba#$a% K&&15a'
P&%0&l&#as$a% P&%a%0a'a%#a%a% Nas)a2 D$%as
Pasal 4!
29
/22 (etentuan mengenai pendelegasian penandatanganan naskah dinas diatur
dalam peraturan gubernur atau peraturan bupati)walikota.
/'2 Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas ditetapkan
dengan keputusan gubernur atau keputusan bupati)walikota.
Ba#$a% K&l$1a
P&%##(%aa% T$%'a (%'() Nas)a2 D$%as
Pasal 4"
/$2 Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
/22 Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna biru tua.
/'2 Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna
merah.
BAB *I
STEMPEL
Ba#$a% K&sa'(
,&%$s
Pasal 49
Cenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas:
stempel ;abatan; dan
stempel perangkat daerah.
Pasal 50
/$2 8tempel ;abatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal .* huruf a, stempel
;abatan gubernur dan bupati)walikota.
/22 8tempel ;abatan gubernur dan bupati)walikota sebagaimana dimaksud pada
ayat /$2 berisi nama ;abatan dan menggunakan lambang negara dengan
pembatas tanda bintang.
Pasal 51
8tempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal .* huruf b, terdiri
atas:
a. stempel 8(PD dan atau lembaga lain;
b. stempel 8(PD untuk keperluan tertentu; dan
+. stempel ,PT.
Ba#$a% K&0(a
B&%'(), U)(.a% 0a% Is$
Pasal 52
8tempel ;abatan gubernur dan bupati)walikota, stempel perangkat daerah
sebagaimana dimaksud dalam Pasal .* berbentuk lingkaran.
30
Pasal 53
,kuran stempel ;abatan, stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam
Pasal .* meliputi :
a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel ;abatan dan
stempel perangkat daerah adalah . +m;
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel ;abatan
dan perangkat daerah adalah ',% +m;
+. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel ;abatan
dan perangkat daerah adalah 2,3 +m; dan
d. ;arak antara 2 /dua2 garis yang terdapat dalam lingkaran
dalam maksimal $ +m.
Pasal 54
/$2 ,kuran stempel 8(PD untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud dalam
Pasal !$ huruf b, meliputi :
a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel ;abatan dan stempel perangkat
daerah adalah $,% +m;
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel ;abatan dan stempel perangkat
daerah adalah $,3 +m;
+. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel ;abatan dan stempel perangkat
daerah adalah $,2 +m; dan
d. ;arak antara 2 /dua2 garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal ,!
+m.
/22 8tempel perangkat daerah untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud
pada ayat /$2 dipergunakan untuk kartu tanda penduduk, kartu pegawai, tanda
pengenal, asuransi kesehatan dan se;enisnya.
Pasal 55
/$2 8tempel ;abatan berisi nama ;abatan dan menggunakan lambang negara
dengan pembatas tanda bintang.
/22 8tempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam pasal !$ huruf a dan
huruf b berisi nama pemerintah pro#insi atau kabupaten)kota, nama 8(PD
yang bersangkutan.
/'2 8tempel ,PT sebagaimana dimaksud dalam pasal !$ huruf +, berisi nama
pemerintah pro#insi atau kabupaten)kota, nama 8(PD dan nama ,PT yang
bersangkutan.
Ba#$a% )&'$#a
P&%##(%aa%
Pasal 5
/$2 Pe;abat yang berhak menggunakan stempel ;abatan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal .* huruf a, gubernur dan bupati)walikota, wakil gubernur dan wakil
bupati)wakil walikota.
31
/22 Pe;abat yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana
dimaksud dalam Pasal .* huruf b, kepala 8(PD, kepala lembaga lainnya,
kepala ,PT atau pe;abat yang diberi wewenang.
Pasal 5!
/$2 Perangkat daerah pro#insi yang berhak menggunakan stempel perangkat
daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal .* huruf b meliputi:
a. sekretariat daerah;
b. sekretariat DP0D;
+. dinas daerah;
d. lembaga teknis daerah; dan
e. lembaga lainnya.
/22 Perangkat daerah kabupaten)kota yang berhak menggunakan stempel
perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal .* huruf b meliputi:
a. sekretariat daerah;
b. sekretariat DP0D;
+. dinas daerah;
d. lembaga teknis daerah;
e. ke+amatan;
f. kelurahan; dan
g. lembaga lainnya.
Pasal 5"
8tempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan
pada bagian kiri tandatangan pe;abat yang menandatangani naskah dinas.
Ba#$a% K&&15a'
K&9&%a%#a% P&1&#a%# 0a% P&%:$15a% S'&15&l
Pasal 59
/$2 (ewenangan pemegang dan penyimpan stempel ;abatan untuk naskah dinas
dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada sekretariat
daerah.
/22 (ewenangan pemegang dan penyimpan stempel perangkat daerah dilakukan
oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada setiap 8(PD.
/'2 ,nit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana dimaksud pada
ayat /$2 dan ayat /22 bertanggung ;awab atas penggunaan stempel.
/.2 Penun;ukan pe;abat pemegang dan penyimpan stempel sebagaimana
dimaksud pada ayat /'2 ditetapkan dengan (eputusan kepala 8(PD.
Ba#$a% )&l$1a
P&%#a1a%a%
Pasal 0
/$2 ,ntuk pengamanan stempel naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah,
menggunakan kode.
32
(2) (etentuan lebih lan;ut mengenai standarisasi kode
pengamanan stempel sebagaimana dimaksud pada ayat /$2 diatur tersendiri
oleh gubernur, bupati)walikota.
BAB *II
KOP NASKAH DINAS
Ba#$a% K&sa'(
,&%$s
Pasal 1
Cenis kop naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas:
a. kop naskah dinas ;abatan; dan
b. kop naskah dinas perangkat daerah.

Ba#$a% K&0(a
B&%'() 0a% Is$
Pasal 2
/$2 (op naskah dinas ;abatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4$ huruf
a, untuk gubernur)wakil gubernur, bupati)wakil bupati dan walikota)wakil
walikota menggunakan:
a. lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan dibagian tengah
atas untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum;
b. lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan dibagian tengah
atas serta alamat nomor telepon, nomor faksimile, web site, e-mail dan
kode pos ditempatkan dibagian tengah bawah untuk naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat.
/22 (op naskah dinas perangkat daerah pro#insi memuat sebutan pemerintah
pro#insi, nama satuan ker;a perangkat daerah, alamat, nomor telepon, nomor
faksimile, web site, e-mail dan kode pos.
/'2 (op naskah dinas perangkat daerah kabupaten)kota memuat sebutan
pemerintah kabupaten)kota, nama satuan ker;a perangkat daerah, alamat,
nomor telepon, nomor faksimile, webite, e-mail dan kode pos.
/.2 (op naskah dinas ke+amatan memuat sebutan pemerintah
kabupaten)kota, nama ke+amatan, alamat, nomor telepon, nomor faksimile,
webite, e-mail dan kode pos.
/!2 (op naskah dinas kelurahan memuat sebutan pemerintah kabupaten)kota,
nama ke+amatan, kelurahan, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, webite,
e-mail dan kode pos.
Pa.a#.a/ K&'$#a
P&%##(%aa%
Pasal 3
/$2 (op naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 ayat /$2,
digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh gubernur dan
bupati)walikota dan wakil 7ubernur dan bupati)wakil walikota.
33
/22 (op naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 ayat /22 dan
ayat /'2, digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh kepala 8(PD
pro#insi dan kabupaten)kota yang bersangkutan, lembaga lainnya atau pe;abat
lain yang ditun;uk.
/'2 (op naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 ayat /.2,
digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh +amat yang
bersangkutan atau pe;abat lain yang ditun;uk.
/.2 (op naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 ayat /!2,
digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh lurah yang
bersangkutan atau pe;abat lain yang ditun;uk.
Pasal 4
(op naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 ayat /22 dan ayat /'2
digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh staf ahli gubernur dan staf
ahli bupati)walikota.
BAB *III
SAMPUL NASKAH DINAS
Ba#$a% K&sa'(
,&%$s
Pasal 5
Cenis sampul naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas:
a. sampul naskah dinas ;abatan; dan
b. sampul naskah dinas perangkat daerah.
Ba#$a% K&0(a
B&%'(), U)(.a% 0a% Is$
Pasal
8ampul naskah dinas ;abatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4! berbentuk empat persegi pan;ang.
Pasal !
/$2 ,kuran sampul naskah dinas ;abatan dan sampul naskah dinas perangkat
daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4! meliputi:
a. sampul kantong dengan ukuran pan;ang .$ +m dan lebar ' +m;
b. sampul folio)map dengan ukuran pan;ang '! +m dan lebar 2! +m;
+. sampul setengah folio dengan ukuran pan;ang 2% +m dan lebar $% +m; dan
d. sampul seperempat folio dengan ukuran pan;ang 2% +m dan lebar $. +m.
/22 Cenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat /$2
menggunakan kertas +asing dengan warna:
a. putih untuk sampul naskah dinas ;abatan sebagaimana dimaksud Pasal 4!
huruf a; dan
34
b. +oklat untuk sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana
dimaksud Pasal 4! huruf b.
Pasal "
/$2 8ampul naskah dinas ;abatan berisi lambang negara berwarna kuning emas
dan nama ;abatan dan alamat, nomor telepon, faksimile, e-mail, website dan
kode pos dibagian tengah atas.
/22 8ampul perangkat daerah berisi nama pemerintah pro#insi atau
kabupaten)kota, nama 8(PD yang bersangkutan, alamat, nomor telepon,
faksimile, e-mail, website dan kode pos dibagian tengah atas.
/'2 8ampul ,PT berisi nama pemerintah pro#insi atau kabupaten)kota, nama
8(PD dan ,PT yang bersangkutan dan alamat, nomor telepon, faksimile, e-
mail, website dan kode pos dibagian tengah atas.
BAB I;
PAPAN NAMA
Ba#$a% K&sa'(
,&%$s
Pasal 9
Cenis papan nama di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas:
a. papan nama kantor gubernur, bupati)walikota; dan
b. papan nama perangkat daerah.
Ba#$a% K&0(a
B&%'(), U)(.a%, Is$
Pasal !0
Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal
4* berbentuk empat persegi pan;ang.
Pasal !1
,kuran papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 3 disesuaikan dengan besar bangunan.
Pasal !2
/$2 Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 4* huruf a berisi tulisan kantor gubernur, bupati)walikota, alamat,
nomor telepon dan kode pos.
/22 Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 4* huruf b berisi tulisan pemerintah pro#insi atau kabupaten)kota
dan nama 8(PD yang bersangkutan, alamat, nomor telepon serta kode pos.
/'2 Cenis bahan dasar, warna, besar huruf papan nama kantor gubernur,
kantor bupati)walikota, perangkat daerah sebagaimana dimaksud pada ayat /$2
dan ayat /22 diatur oleh gubernur dan bupati)walikota.
35
Ba#$a% K&'$#a
P&%&15a'a%
Pasal !3
Papan nama kantor, perangkat daerah ditempatkan pada tempat yang strategis,
mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya.
Pasal !4
>agi beberapa kantor, 8(PD yang berada di bawah satu atap atau satu komplek,
dibuat dalam satu papan nama yang bertuliskan semua nama 8(PD.
BAB ;
PERUBAHAN, DAN PEN<ABUTAN
Pasal !5
/$2 Perubahan dan pen+abutan naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam bab ini
dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang se;enis.
/22 Pe;abat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat
/$2 dilakukan oleh pe;abat yang menetapkan, mengeluarkan atau pe;abat
diatasnya.
BAB ;I
PELAPORAN
Pasal !
/$2 >upati)walikota melaporkan pelaksanaan naskah dinas di lingkungan
pemerintah kabupaten)kota kepada gubernur.
/22 7ubernur melaporkan pelaksanaan naskah dinas di lingkungan pemerintah
pro#insi dan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan naskah dinas di
lingkungan pemerintah kabupaten)kota kepada Menteri Dalam Negeri.
BAB ;II
PEMBINAAN DAN PENGA+ASAN
Pasal !!
/$2 Menteri Dalam Negeri melakukan pembinaan
dan pengawasan atas penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan
pemerintah pro#insi dan kabupaten) kota.
/22 7ubernur melakukan pembinaan dan
pengawasan penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah
kabupaten)kota.
BAB ;III
KETENTUAN PENUTUP
36
Pasal !"
/$2 Penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah
pro#insi dan kabupaten)kota diatur lebih lan;ut dengan peraturan gubernur dan
peraturan bupati)walikota.
/22 Peraturan gubernur dan peraturan bupati)walikota
sebagaimana dimaksud pada ayat /$2 ditetapkan paling lambat $ /satu2 tahun
se;ak ditetapkan Peraturan Menteri ini.
Pasal !9
>entuk dan susunan naskah dinas, penempatan a.n, u.b, u.p, Plt, Plh dan P;, paraf,
bentuk, ukuran dan isi stempel, kop naskah dinas, sampul naskah dinas dan papan
nama sebagaimana dimaksud dalam bab 111, bab 1@, bab @, bab @1, bab @11, bab @111,
dan bab 1D ter+antum dalam lampiran Peraturan Menteri ini
Pasal "0
Dengan ditetapkannya Peraturan Menteri ini, maka:
$. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2! tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di "ingkungan Pemerintah Pro#insi, sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor $ Tahun 2%
tentang Perubahan Pertama &tas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2
Tahun 2! tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di "ingkungan Pemerintah
Pro#insi; dan
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor ' Tahun 2! tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di "ingkungan Pemerintah (abupaten)(ota
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor *
Tahun 2% tentang Perubahan Pertama &tas Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor ' Tahun 2! tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di "ingkungan
Pemerintah (abupaten)(ota, di+abut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal "1
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Cakarta
pada tanggal $' Nopember 2*
MENTERI DALAM NEGERI,
''0
GAMA+AN -AU=I
8alinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BIRO HUKUM
37
P E R + I R A
"&MP10&N : P60&T,0&N M6NT601 D&"&M N67601
N5M50 : !. T&9,N 2*
T&N77&" : $' Nopember 2*
>6NT,( D&N 8,8,N&N N&8(&9 D1N&8, P6N6MP&T&N a.n, u.b, u.p, Plt, Plh
D&N P;, P&0&<, P6N&ND&T&N7&N&N, >6NT,( ,(,0&N D&N 181 8T6MP6",
(5P N&8(&9 D1N&8, 8&MP," N&8(&9 D1N&8 D&N P&P&N N&M&
A8 BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS8
38
7,>60N,0 ......................
P60&T,0&N D&60&9 P05@1N81 .........EEE.
N5M50 T&9,N
T6NT&N7
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.
D6N7&N 0&9M&T T,9&N F&N7 M&9& 68&
7,>60N,0 EEEEEEEEEEE.
Menimbang : a. bahwa ......................................................................................
....................................................................................;
b. bahwa ....................................................................................;
+. dan seterusnya;
Mengingat : $. ,ndang-,ndang ....................................................................;
2. Peraturan Pemerintah .............................................................
...............................................................................................;
'. dan seterusnya;
Dengan persetu;uan bersama
D6:&N P60:&(1"&N 0&(F&T D&60&9 P05@1N81E..........E..
dan
7,>60N,0 EEE..........
M6M,T,8(&N
Menetapkan : P60&T,0&N D&60&9 T6NT&N7 .........................................
......................................................................................................
>&> 1
(6T6NT,&N ,M,M
39
EEEEEEEEEEEEEEEEEE.
Pasal 1
(1) EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.
(2) EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.
>&> 11
/dan seterusnya2
EEEEEEEEEEEEEEEEE.
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
&gar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
dengan penempatannya dalam "embaran Daerah Pro#insi /nama
pro#insi2.
Ditetapkan di EEEEEE.
pada tanggal EEEEEE.
7,>60N,0EEE.........

N&M&
Diundangkan di EEE..
pada tanggal EEE.E.
SEKRETARIS DAERAH
N&M&
Pangkat
N1P.
"6M>&0&N D&60&9 P05@1N81 .............EEE..
T&9,N EEEE.. N5M50 EEEEEEEE.
>,P&T1):&"1(5T& ......................
40
P60&T,0&N D&60&9 (&>,P&T6N)(5T& EEE.
N5M50 ............. T&9,N ...........
T6NT&N7
.................................................................................
.................................................................................
D6N7&N 0&9M&T T,9&N F&N7 M&9& 68&
>,P&T1):&"1(5T& EEE................................EEEEEEEE.
Menimbang :a. bahwa ..........................................................................................
.....................................................................................................;
b. bahwa ...........................................................................................
.....................................................................................................;
+. dan seterusnya;
Menginga :$. ,ndang-,ndang ........................................................................;.
2. Peraturan Pemerintah ................................................................;
'. dan seterusnya
Dengan persetu;uan bersama
D6:&N P60:&(1"&N 0&(F&T D&60&9 (&>)(5T&E..........E..
dan
>,P&T1):&"1(5T& EEE..........
M6M,T,8(&N
Menetapkan : P60&T,0&N D&60&9 T6NT&N7.............................................
.....................................................................................................
>&> 1
(6T6NT,&N ,M,M
..............................................................................
Pasal 1
/$2 EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE;
/22 EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.
>&> 11
41
/dan seterusnya2
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
&gar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
dengan penempatannya dalam "embaran Daerah (abupaten)(ota
/nama (abupaten)(ota2.
Ditetapkan di EEEEEEE.
pada tanggal EEEEEEE.
>,P&T1):&"1(5T&EEE.....

N&M&
Diundangkan di EEE..
pada tanggal EEE.E.
SEKRETARIS DAERAH
N&M&
Pangkat
N1P.
"6M>&0&N D&60&9 (&>,P&T6N)(5T& EEE..
T&9,N EEEE.. N5M50 EEEEEEEE.
7,>60N,0 ..............................
P60&T,0&N 7,>60N,0 EEEEEEEEEE.
42
N5M50EE. T&9,NEEE.
T6NT&N7
.....................................................................................
.....................................................................................
D6N7&N 0&9M&T T,9&N F&N7 M&9& 68&
7,>60N,0 EE.....................................................EEEEEEE
Menimbang : a. bahwa ..............................................................................................
........................................................................................................;
b. bahwa .............................................................................................
........................................................................................................;
+. dan seterusnya;
Mengingat : $. ,ndang-,ndang ..............................................................................
........................................................................................................;
2. Peraturan Pemerintah .....................................................................
........................................................................................................;
'. dan seterusnya;
M6M,T,8(&N :
Menetapkan : P60&T,0&N 7,>60N,0 T6NT&N7...............................................
.............................................................................................................
>&> 1
(6T6NT,&N ,M,M
...................................
Pasal $
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
.
/$2 EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE;
/22 EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE;
/'2 dan seterusnya.
Pasal
/$2 EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE;
/22 EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
>&> 11
43
/dan seterusnya2
EEEEEEEEEEEEEEEE
Peraturan 7ubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
&gar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
dengan penempatannya dalam >erita Daerah Pro#insi /nama
pro#insi2.

Ditetapkan di EEEEEE
pada tanggal EEEEEE
7,>60N,0 EEEEEE
N&M&
Diundangkan di EEE.
pada tanggal EEEE.
SEKRETARIS DAERAH
N&M&
Pangkat
N1P.
>601T& D&60&9 P05@1N81 EEE..EE.
T&9,N EEE.. N5M50 EEEEEE
>,P&T1):&"1(5T& ..............................
P60&T,0&N >,P&T1):&"1(5T& EEEEEEEEEE.
N5M50EE. T&9,NEEE.
T6NT&N7
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
44
..........................................................................................
D6N7&N 0&9M&T T,9&N F&N7 M&9& 68&
>,P&T1):&"1(5T& E.......................................EEEEEEEEE
Menimbang : a. bahwa EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.;
b. bahwa ............................................................................................
.......................................................................................................;
+. dan seterusnya;
Mengingat : $. ,ndang-,ndang ..............................................................................
........................................................................................................;
2. Peraturan Pemerintah .....................................................................
........................................................................................................;
'. dan seterusnya;
M6M,T,8(&N :
Menetapkan : . P60&T,0&N >,P&T1):&"1(5T& T6NT&N7................................
.............................................................................................................
>&> 1
(6T6NT,&N ,M,M
....................................
Pasal 1
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.. :
/$2 EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.;
/22 EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE..;
/'2 dan seterusnya.
>&> 11
/dan seterusnya2
EEEEEEEEEEEEEEEEEEE..
Peraturan >upati):alikota ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan. &gar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan dengan penempatannya dalam >erita Daerah
(abupaten)(ota /nama (abupaten)(ota2.

Ditetapkan di EEEEEE
pada tanggal EEEEEE
45
>,P&T1):&"1(5T& EE..
N&M&
Diundangkan di EEE.
pada tanggal EEEE.
SEKRETARIS DAERAH
N&M&
Pangkat
N1P.
>601T& D&60&9 (&>,P&T6N)(5T& EE.
T&9,N EEE.. N5M50 EEEEEE
7,>60N,0 EEEEEEEEEE.
P60&T,0&N >608&M& 7,>60N,0 EEEEEEE..
D&N 7,>60N,0 EEEEEEEE..
N5M50 EEE. T&9,N EEEE
N5M50 EEE. T&9,N EEEE
T6NT&N7
46
...............................................................................................
...............................................................................................
D6N7&N 0&9M&T T,9&N F&N7 M&9& 68&
7,>60N,0 EEEEEE D&N 7,>60N,0 EEEEEE..
Menimbang a. bahwa .............................................................................................
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE..;
b. bahwa ..............................................................................................
........................................................................................................;
+. dan seterusnya;
Mengingat : $. ,ndang-,ndang .............................................................................
........................................................................................................;
2. Peraturan Pemerintah ....................................................................
.......................................................................................................;
'. dan seterusnya;
M6M,T,8(&N :
Menetapkan : P60&T,0&N >608&M& 7,>60N,0 T6NT&N7.............................

>&> 1
(6T6NT,&N ,M,M
..............................................................
Pasal $
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
.
/$2 EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE..;
/22 EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE..;
/'2 dan seterusnya.

>&> 11
/dan seterusnya2
EEEEEEEEEEEEEE.
Peraturan >ersama 7ubernur ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan. &gar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan dengan penempatannya dalam /Lembaran
Daerah/Berita Daerah)

Ditetapkan di EEEEEEE
47
pada tanggal EEEEEEE
7,>60N,0 EEEE 7,>60N,0 EEEEE.
N&M& N&M&
Diundangkan di EEE.
pada tanggal EEEE.
SEKRETARIS DAERAH >P&1.a)a.sa?
N&M&
Pangkat
N1P.
>601T& D&60&9 P05@1N81 /Pemrakarsa2...... EE.
T&9,N EEE.. N5M50 EEEEEE
>,P&T1):&"1(5T& EEEEEEEEEE.
P60&T,0&N >608&M& >,P&T1):&"1(5T& EEEEEEE..
D&N >,P&T1):&"1(5T& EEEEEEEE..
N5M50 EEE. T&9,N EEEE
N5M50 EEE. T&9,N EEEE
T6NT&N7
48
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
D6N7&N 0&9M&T T,9&N F&N7 M&9& 68&
>,P&T1):&"1(5T&EEEEEEE.. D&N EEEEEEEEEEE..
Menimbang a. bahwa .............................................................................................
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.. ;
b. bahwa .............................................................................................
.......................................................................................................;
+. dan seterusnya;
Mengingat : $. ,ndang-,ndang .............................................................................
........................................................................................................;
2. Peraturan Pemerintah ....................................................................
........................................................................................................
'. dan seterusnya;
M6M,T,8(&N :
Menetapkan : P60&T,0&N >608&M& >,P&T1):&"1(5T& EEEE.......EE..
D&N >,P&T1):&"1(5T&.................................................................
>&> 1
(6T6NT,&N ,M,M
................................................
Pasal $
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
/$2 EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.;
/22 EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.;
/'2 dan seterusnya.
Pasal
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE..
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
EE

>&> 11
/dan seterusnya2
EEEEEEEEEEEEE.
49
Peraturan >ersama >upati):alikota dan >upat):alikota ini mulai
berlaku pada tanggal diundangkan. &gar setiap orang
mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan
penempatannya dalam /Lembaran Daerah/Berita Daerah)

Ditetapkan di EEEEEEE
pada tanggal ............EEEE
>,P&T1):&"1(5T& EEE >,P&T1):&"1(5T& EEEE
N&M& N&M&
Diundangkan di EEE.
pada tanggal EEEE.
SEKRETARIS DAERAH >P&1.a)a.sa?
N&M&
Pangkat
N1P.
>601T& D&60&9 P05@1N81 /Pemrakarsa2...... EE.
T&9,N EEE.. N5M50 EEEEEE
7,>60N,0 .....................
(6P,T,8&N 7,>60N,0 EEEEEEEEEE.
N5M50EE. T&9,NEEE.
T6NT&N7
.......................................................................
......................................................................
50
7,>60N,0 EEEEEEEEEEEEEEE
Menimbang : a. bahwa .............................................................................................
.......................................................................................................;
b. bahwa .............................................................................................
.........................................................................................................
+. dan seterusnya;
Mengingat : $. ,ndang-,ndang .............................................................................
.......................................................................................................;
2. Peraturan Pemerintah .....................................................................
........................................................................................................;
'. dan seterusnya;
M6M,T,8(&N :
Menetapkan : (6P,T,8&N 7,>60N,0 T6NT&N7......EEEEEEEEEE.
(68&T, : EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
( 6 D , & : EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
(6T17& : EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
(66MP&T : EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.
Ditetapkan di EEEEEE
pada tanggal EEEEEE
7,>60N,0 ..EEEEE
8alinan sesuai dengan aslinya
(6P&"& >105 9,(,M
N&M& N&M&
P6M601NT&9 P05@1N81 ............................
86(06T&01&T D&60&9
(6P,T,8&N 7,>60N,0 EEEEEEEEEE.
N5M50EE. T&9,NEEE.
T6NT&N7
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE..
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.
7,>60N,0 E.................................EEEEEEEEEEEEEE
Menimbang : a. bahwa EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE;
51
b. bahwa EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.
+. dan seterusnya;
Mengingat : $. ,ndang-,ndang EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE..
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE;
2. Peraturan Pemerintah EEEEEEEEEEEEEEEEEEE.
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.;
'. dan seterusnya;
M6M,T,8(&N :
Menetapkan : (6P,T,8&N 7,>60N,0 T6NT&N7............................................

(68&T, : EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE;
( 6 D , & : ..........................................................................................................;
(6T17& : .........................................................................................................;
(66MP&T : ..........................................................................................................
Ditetapkan di EEEEEE
pada tanggal EEEEEE
a.n. 7,>60N,0 EEEEE
86(06T&018 D&60&9,
8alinan sesuai dengan aslinya
(6P&"& >105 9,(,M
N&M& N&M&

>,P&T1):&"1(5T& .....................
(6P,T,8&N >,P&T1):&"1(5T& EEEEEEEEEE.
N5M50EE. T&9,NEEE.
T6NT&N7
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
52
>,P&T1):&"1(5T& EEEEEEEEEEEEEEE
Menimbang : a. bahwa EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.
EEEEEEEEEEE........EEEEEEEEEEEEEEE.;
b. bahwa EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.
.......................................................................................................
+. dan seterusnya;
Mengingat : $. ,ndang-,ndang EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE..
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE;
2. Peraturan Pemerintah EEEEEEEEEEEEEEEEEEE.
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.
'. dan seterusnya;
M6M,T,8(&N :
Menetapkan : (6P,T,8&N >,P&T1):&"1(5T& T6NT&N7................................
(68&T, : EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE;
( 6 D , & : EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE;
(6T17& : EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE;
(66MP&T : ..........................................................................................................
Ditetapkan di EEEEEE
pada tanggal EEEEEE
>,P&T1):&"1(5T& EEEEE
8alinan sesuai dengan aslinya
(6P&"& >&71&N 9,(,M
N&M& N&M&
P6M601NT&9 (&>,P&T6N)(5T& ............................
86(06T&01&T D&60&9
(6P,T,8&N >,P&T1):&"1(5T& EEEEEEEEEE.
N5M50EE. T&9,NEEE.
T6NT&N7
.......................................................................
......................................................................
>,P&T1):&"1(5T& EEEEEEEEEEEEEEE
Menimbang : a. bahwa .............................................................................................
53
........................................................................................................;
b. bahwa .............................................................................................
........................................................................................................;
+. dan seterusnya;
Mengingat : $. ,ndang-,ndang ............................................................................;
.......................................................................................................;
2. Peraturan Pemerintah ...................................................................
.......................................................................................................;
'. dan seterusnya;
M6M,T,8(&N :
Menetapkan : (6P,T,8&N >,P&T1):&"1(5T& T6NT&N7...............................
(68&T, : .........................................................................................................;
( 6 D , & : .........................................................................................................;
(6T17& : .........................................................................................................;
(66MP&T : ..........................................................................................................
Ditetapkan di EEEEEE
pada tanggal EEEEEE
a.n. >,P&T1):&"1(5T& EEEEE
86(06T&018 D&60&9,
8alinan sesuai dengan aslinya
(6P&"& >&71&N 9,(,M
N&M& N&M&

7,>60N,0 .............................
1N8T0,(81 7,>60N,0 EEEEEEEEEE..
N5M50 EEE. EEEE
T6NT&N7
................................................................................
7,>60N,0 EEEEEE..EEEEEEEEE..
54
Dalam rangka E...EEEEEEE...............................................................................
......................................................................................................................................
dengan ini menginstruksilan:
(epada : $. .................................................................
2. .................................................................
'. .................................................................
.. .................................................................
,ntuk :
(68&T, : ....................................................................................................
(6D,& : ....................................................................................................
(6T17& : dan seterusnya;
1nstruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
Ditetapkan di EEEEE.
pada tanggal EEEEE.
7,>60N,0 .....EEEE
8alinan sesuai dengan aslinya
(6P&"& >105 9,(,M
N&M& N&M&

>,P&T1):&"1(5T& .............................
1N8T0,(81 >,P&T1):&"1(5T& EEEEEEEEEE..
N5M50 EEE. EEEE
T6NT&N7
........................................................................................
>,P&T1):&"1(5T& EE.EE..EEEEEEEEE..
55
Dalam rangka E...EEEEEEE...............................................................................
.......................................................................................................................................
....
dengan ini menginstruksikan:
(epada : $. .................................................................
2. .................................................................
'. .................................................................
.. .................................................................
,ntuk :
(68&T, : ....................................................................................................
(6D,& : ....................................................................................................
(6T17& : dan seterusnya;
1nstruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
Ditetapkan di EEEEE.
pada tanggal EEEEE.
>,P&T1):&"1(5T& EEEE
N&M&
7,>60N,0 .............................
Tempat, Tanggal, >ulan dan
Tahun
(epada
Fth. ............................................
56
...........................................
di -

.......
.....................
8,0&T 6D&0&N
N5M50EEEEEEE. EEEEEE.
T6NT&N7
......................................................................................................
.
.................................................................................................................
.......................................................................................................
.................................................................................................................
................................................................................................................
...........................................................................................................
.................................................................................................................
...........................................................
7,>60N,0 EEEEEEE
N&M&
>,P&T1):&"1(5T& .............................
Tempat, Tanggal, >ulan dan
Tahun
57
(epada
Fth. .......................................
...........................
di -
.........................
8,0&T 6D&0&N
N5M50EEEEEEE. EEEEEE.
T6NT&N7
......................................................................................................
.
.................................................................................................................
............................................
...........................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................

...........................................................................................................
.................................................................................................................
...........................................................
>,P&T1):&"1(5T& EEEEEEE
N&M&

7,>60N,0 .............................
58
Tempat, Tanggal, >ulan dan
Tahun

(epada
Nomor : Fth. EEEEEEEEEEEE.
8ifat : EEEEEEEEEEEE
"ampiran :
9al : ...................................... di -
......................................
...........................
........................................................................................................
....
...................................................................................................................
...................................................................................................................
............................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
............................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
7,>60N,0 EEEEE..
N&M&

>,P&T1):&"1(5T& .............................
Tempat, Tanggal, >ulan dan Tahun
Calan. EEEEE. No. E. ........, Pro#. .......................
Telp. /......2 .................. (E-mail).........., :ebsite www...............................
59
(epada
Nomor : Fth. EEEEEEEEEEEE.
8ifat : EEEEEEEEEEEE.
"ampiran :
9al : EEEEEEEEEE. di -
EEEEEEEEEE.
EEEEEEE..
.........................................................................................................
...
...................................................................................................................
...................................................................................................................
............................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
............................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
>,P&T1 EEEEEEEE..
N&M&

7,>60N,0 .............................
8,0&T (6T60&N7&N
Calan. EEEEE. Nomor. E........, Pro#insi ........................
Telp. /2 DDDDDDD /6-mail2.........., :ebsite www...............................
60
N5M50 EEEEEEEE..
Fang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : ...................................................................
b. Cabatan : 7ubernur ....................................
dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama)N1P : ..................................)N1P.....................
b. Pangkat)7olongan : .............................)................................
+. Cabatan : ..............................................................
d. Maksud : ..............................................................
..............................................................

Demikian 8urat (eterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tempat, Tanggal, >ulan dan Tahun
7,>60N,0 EEEEEEEE..
N&M&
>,P&T1):&"1(5T& .............................
8,0&T (6T60&N7&N
61
N5M50 EEEEEEEE..
Fang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : ...................................................................
b. Cabatan : 7ubernur ....................................
dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama)N1P : ..................................)N1P......................
b. Pangkat)7olongan : ...............................)...............................
+. Cabatan : ..............................................................
Maksud : ..............................................................
..............................................................
Demikian 8urat (eterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tempat, Tanggal, >ulan dan Tahun
>,P&T1 EEEEEEEE..
N&M&
7,>60N,0 .............................
8,0&T P601NT&9
62
N5M50. EEEEEEEEEE.
Nama /yang memberikan perintah2 : ..................................................
Cabatan : ..................................................
M6M601NT&9(&N :
(epada :
a. Nama : ...................................................
b. Cabatan : ....................................................
,ntuk :
........................................................................................................
..................................................................................................................
........................................................................................................
..................................................................................................................
Ditetapkan di EEEEEEE..
pada tanggal EEEEEEE..
7,>60N,0 EEEEEEEE
N&M&
>,P&T1):&"1(5T& .............................
8,0&T P601NT&9
N5M50. EEEEEEEEEE.
63
Nama /yang memberikan perintah2 : ..................................................
Cabatan : ..................................................
M6M601NT&9(&N :
(epada :
a. Nama : ...................................................
b. Cabatan : ....................................................
,ntuk :
........................................................................................................
..................................................................................................................
........................................................................................................
..................................................................................................................
Ditetapkan di EEEEEEE..
pada tanggal EEEEEEE..
>,P&T1 EEEEEEEEEE

N&M&
7,>60N,0 .............................
8,0&T 1G1N 7,>60N,0 EEEEEE..
N5M50 EEEEEEEEEE..
64
T6NT&N7
.................................................................
.................................................................
Dasar : a. ....................................................................................
....................................................................................
b. ....................................................................................
....................................................................................
M6M>601 1G1N:
(epada :
Nama : ................................................................

Cabatan : ................................................................
&lamat : ................................................................
,ntuk : ................................................................
Ditetapkan di EEEEEEEEE
pada tanggal EEEEEEEEE
7,>60N,0 EEE.EEEEE
N&M&
>,P&T1):&"1(5T& .............................
8,0&T 1G1N >,P&T1):&"1(5T& EEEEEEE..
N5M50 EEEEEEEEEE..
65
T6NT&N7
.................................................................
.................................................................
Dasar : a. ....................................................................................
....................................................................................
b. ....................................................................................
....................................................................................
M6M>601 1G1N:
(epada :
Nama : ................................................................

Cabatan : ................................................................
&lamat : ................................................................
,ntuk : ................................................................
Ditetapkan di EEEEEEEEE
pada tanggal EEEEEEEEE
>,P&T1):&"1(5T& EEEEEE
N&M&
7,>60N,0 .............................
SURAT PER,AN,IAN
N5M50 EEE.)EEE.)EEE)EE..
T6NT&N7
66
...................................................................................................
....................................................................................................
Pada hari .............., Tanggal ................., >ulan ................... dan Tahun ................,
bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini:
$. .............................................................................................................................................
........................................................................ P19&( (6 1
2. .............................................................................................................................................
........................................................................ P19&( (6 11
Pasal .....
.............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.................................................................... /isi per;an;ian2
Pasal .....
..............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.......................................................................
Penutup
8urat per;an;ian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut diatas.

P19&( (6 11 P19&( (6 1
7,>60N,0
N&M& C6"&8 N&M& C6"&8
Pangkat
N1P
8aksi-saksi:
$. ........................... /tandatangan2
2. ............................/tandatangan2
'. dst.......................
>,P&T1 .............................
SURAT PER,AN,IAN
N5M50 EEE.)EEE.)EEE)EE..
T6NT&N7
M6T60&1
67
...................................................................................................
....................................................................................................
Pada hari .............., Tanggal ................., >ulan .................. dan Tahun ................,
bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini:
$. .............................................................................................................................................
........................................................................ P19&( (6 1
2. .............................................................................................................................................
........................................................................ P19&( (6 11
Pasal .....
..........................................................................................................................................
...
.....................................................................................................................................................
.................................................................... /isi per;an;ian2
Pasal .....
..........................................................................................................................................
....
.....................................................................................................................................................
.......................................................................
Penutup
8urat per;an;ian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut diatas.
P19&( (6 11 P19&( (6 1
>,P&T1
N&M& C6"&8 N&M& C6"&8
Pangkat
N1P
8aksi-saksi:
$. ........................... /tandatangan2
2. ............................/tandatangan2
'. dst.......................
:&"1(5T& .............................
SURAT PER,AN,IAN
N5M50 EEE.)EEE.)EEE)EE..
T6NT&N7
M6T60&1
68
...................................................................................................
....................................................................................................
Pada hari .............., Tanggal ................, >ulan .................... dan Tahun ................,
bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini:
$. ............................................................................................................................................
........................................................................ P19&( (6 1
2. .............................................................................................................................................
........................................................................ P19&( (6 11
Pasal ....
.............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.................................................................... /isi per;an;ian2
Pasal .....
..............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.......................................................................
Penutup
8urat per;an;ian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut diatas.
P19&( (6 11 P19&( (6 1
:&"1(5T&
N&M& C6"&8 N&M& C6"&8
Pangkat
N1P
8aksi-saksi:
$. ........................... /tandatangan2
2. ............................/tandatangan2
'. dst.......................
N5T& (686P&(&T&N
&NT&0&
P6M601NT&9 EEEEEEEEEE.
06P,>"1( 1ND5N681&
D&N
P6M601NT&9 EEEEEEEEEE.
06P,>"1( EEEEE..
Pemerintah EEEEEE., 0epublik 1ndonesia dan Pemerintah
EEEEEEE, 0epublik EEEEEEEEEEEE, yang dalam hal ini disebut
sebagai HPara PihakI.
M6T60&1
69
B&.)&$%#$%a% untuk meningkatkan hubungan baik dan ker;asama antara
masyarakat kedua belah pihak :
M&%#a)($ pentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan
M&.(@() kepada Nota (esepahaman antara Pemerintah .EEEEE.,
0epublik 1ndonesia dan Pemerintah, 0epublik ................., dalam upaya untuk
meningkatkan ker;asama, yang ditandangani di (ota EEE.., tglE..blnE. tahun.
S&s(a$ 0&%#a% hukum, peraturan dan prosedur administratif yang berlaku
pada Negara masing-masing
T&la2 1&%Aa5a$ )&s&5a)a'a% sebagai berikut:
&0T1(6" $
T,C,&N D&N 0,&N7 "1N7(,P (60C&8&M&
Para pihak akan membentuk sebuah ker;asama (ota ................ untuk meningkatkan
dan memperluas ker;asama yang efektif dan saling menguntungkan bagi
pengembangan kedua kota, dalam batas kemampuan keuangan dan teknis yang
dimiliki, pada bidang-bidang sebagai berikut :
$. ............................................................................................................................
2. ............................................................................................................................
&0T1(6" 2
P6M>1&F&&N
8egala kegiatan yang menga+u kepada Nota kesepakatan ini bergantung kepada
ketersediaan dana dan personal Para Pihak, serta sumber lain yang tersedia, yang
disepakati oleh Para Pihak.
&0T1(6" '
P6N7&T,0&N T6(N18
,ntuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota kesepakatan ini, Para Pihak dapat
membuat pengaturan program, proyek atau ren+ana tindak yang ter+akup dalam
keseluruhan dari Nota (esepakatan ini, yang meliputi bidang-bidang sebagaimana
tersebut didalam &rtikel $.
&0T1(6" .
(6"5MP5( (60C&
$. ...........................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................
&0T1(6" !
P6NF6"68&1&N P6086"1819&N
70
8etiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota
kesepakatan ini, akan diselesaikan se+ara damai melalui konsultasi negosiasi
antara Para Pihak.
&0T1(6" 4
P60,>&9&N
Nota kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki. Masing-masing pihak dapat
meminta perbaikan atau perubahan. 8egala bentuk perubahan ataupun
perbaikan yang disepakati kedua belah pihak harus merupakan bagian integral
dari Nota (esepakatan ini. Perbaikan atau perubahan tersebut diberlakukan
pada tanggal yang telah ditentukan oleh Para Pihak.
&0T1(6" 3
P6M>60"&(,&N, M&8& >60"&(, D&N P6N7&(910&N
$. ...........................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................
'. ...........................................................................................................................
DENGAN DISAKSIKAN OLEH, pihak-pihak bawah ini, sebagaimana telah
disahkan oleh Pemerintah Daerah masing-masing, telah menandatangani Nota
(esepakatan ini.
7,>60N,0)>,P&T1):&"1(5T&................... 7,>60N,0):&"1(5T&..............
06P,>"1( 1ND5N681& 06P,>"1( ..................................
N&M& N&M&
<ONTOH
-ORMAT MAP


"&M>&N7
N67&0&)
"575
71
7,>60N,0 ................
8,0&T P601NT&9 T,7&8
N5M50 EEEEEEE
D&60&9
72
Dasar : ......................................................................................................
......................................................................................................

M6M601NT&9(&N :
(epada : $. Nama : .......................................................
Pangkat)gol : .......................................................
N1P : .......................................................
Cabatan : .......................................................
2. Nama : .......................................................
Pangkat)gol : .......................................................
N1P : .......................................................
Cabatan : .......................................................
,ntuk : $. .......................................................................
2. .......................................................................
'. .......................................................................
Ditetapkan di EEEEEEE..
pada tanggal EEEEEEEE..
7,>60N,0 .........EEEEE.
N&M&
>,P&T1):&"1(5T&............
8,0&T P601NT&9 T,7&8
N5M50 EEEEEEE
73
Dasar : ......................................................................................................
......................................................................................................

M6M601NT&9(&N :
(epada : $. Nama : .......................................................
Pangkat)gol : .......................................................
N1P : .......................................................
Cabatan : .......................................................
2. Nama : .......................................................
Pangkat)gol : .......................................................
N1P : .......................................................
Cabatan : .......................................................
,ntuk : $. .......................................................................
2. .......................................................................
'. .......................................................................
Ditetapkan di EEEEEEE..
pada tanggal EEEEEEEE..
>,P&T1):&"1(5T& EEEEE.
N&M&
"&M>&N7 (5P N&8(&9 D1N&8
D&60&9 P60&N7(&T D&60&9
"embar ke : EEEEEEE..
(ode No : ...........................
Nomor : ...........................
8,0&T P601NT&9 P60C&"&N&N D1N&8
/8 P P D2
74
$. Pe;abat yang memberi perintah 8ekretaris Daerah
2. Nama Pegawai yang diperintah
'. a. Pangkat dan 7olongan menurut
PP No. 4 Tahun $**3
b. Cabatan
+. Tingkat menurut peraturan
per;alanan
.. Maksud Per;alanan Dinas
!. &lat angkut yang dipergunakan

4. a. Tempat berangkat
b. Tempat tu;uan
3. a. "amanya Per;alanan Dinas
b. Tanggal berangkat
+. Tanggal harus kembali

%. Pengikut
*. Pembebanan &nggaran
a. 1nstansi
b. Mata &nggaran
$. (eterangan lain-lain
Dikeluarkan di : EEEEEEEE
pada tanggal :

86(06T&018 D&60&9,
N&M& P6C&>&T

8PPD No. : ..............................
75
>erangkat dari
/tempat kedudukan2 : ..............................
Pada tanggal : ..............................
(e : ..............................

8elaku pelaksana Teknis kegiatan
11. Tiba di : ........................................ >erangkat dari :...........................
Pada tanggal : ......................................... (e : ..........................
(epala Pada tanggal : ..........................
(epala
111. Tiba di : ...................................... >erangkat dari : ........................
Pada tanggal : ........................................ (e : ........................
(epala Pada tanggal : ........................
(epala
1@. Tiba di : ....................................... >erangkat dari : ........................
Pada tanggal : .......................................
(e : .........................
(epala Pada tanggal : .........................
(epala
@. Tiba kembali di :
Pada tanggal : ..................................................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
per;alanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
;abatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
86(06T&018 D&60&9
N&M& P6C&>&T
JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
@1. B&T&T&N "&1N-"&1N
JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

@11. P609&T1&N
Pe;abat yang berwenang menerbitkan 8PPD, pegawai yang melakukan
per;alanan dinas, para pe;abat yang mengesahkan tanggal berangkat)tiba serta
>endaharawan bertanggung ;awab berdasarkan peraturan-peraturan (euangan
Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
76
7,>60N,0 EEEEE.
8,0&T (,&8&
Nomor . . . . . . . . . . . . . .
Fang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : EEEEEEEEEEEEEE..
b. Cabatan : EEEEEEEEEEEEEE..
M6M>601 (,&8&
(epada :
a. Nama : EEEEEEEEEEEEEE
b. Cabatan : EEEEEEEEEEEEEE
+. N1P. : EEEEEEEEEEEEEE
,ntuk :
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Demikian 8urat (uasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tempat, Tanggal, >ulan dan Tahun
Fang diberi kuasa Fang memberi kuasa
N&M& C&>&T&N 7,>60N,0 EEEE.
N&M& N&M&
Pangkat
N1P.
77
>,P&T1):&"1(5T& EE.
8,0&T (,&8&
Nomor . . . . . . . . . . . . . .
Fang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : ........................................................
b. Cabatan : ........................................................
M6M>601 (,&8&
(epada :
a. Nama : ........................................................
b. Cabatan : ........................................................
+. N1P. : ........................................................K
,ntuk :
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Demikian 8urat (uasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tempat, Tanggal, >ulan dan Tahun
Fang diberi kuasa Fang memberi kuasa
N&M& C&>&T&N >,P&T1):&"1(5T& EEEE.
N&M& N&M&
Pangkat
N1P.
78

7,>60N,0 .....................
Tempat, Tanggal, >ulan dan Tahun
(epada
Nomor : ....................... Fth. ............................................
8ifat : ....................... ...........................................
"ampiran : .......................
9al : ,ndangan di -
......................
......................................................................................................
.....................................................................................................
9ari : ................................................
Tanggal : ................................................
Pukul : ................................................
Tempat : ................................................
&+ara : ................................................
......................................................................................................
.....................................................................................................

7,>60N,0 ......EEE..
N&M&
Batatan :
$. .............................................
2. ..............................................
79
>,P&T1):&"1(5T& .............
Tempat, Tanggal, >ulan dan Tahun
(epada
Nomor : ....................... Fth. ............................................
8ifat : ....................... ...........................................
"ampiran : .......................
9al : ,ndangan di -
......................
......................................................................................................
.....................................................................................................
9ari : ................................................
Tanggal : ................................................
Pukul : ................................................
Tempat : ................................................
&+ara : ................................................
......................................................................................................
.....................................................................................................

>,P&T1):&"1(5T&EEE..
N&M&
80
Batatan :
$. .................................................
2. .................................................
7,>60N,0 .......................
8,0&T (6T60&N7&N M6"&(8&N&(&N T,7&8
N5M50 EEEEEEEEEE
Fang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ...................................................
N1P : ....................................................
Pangkat)7olongan : ....................................................
Cabatan : ....................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : ...................................................
N1P : ....................................................
Pangkat)7olongan : ....................................................
Cabatan : ....................................................
Fang diangkat berdasarkan
Peraturan .....................................................................
................. Nomor .........................
terhitung ............................................................
telah nyata men;alankan tugas
sebagai ....................................................................
di -
...........................................................................................................................
...
81
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah ;abatan)pegawai negeri sipil dan
apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang
berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Tempat, Tanggal, >ulan dan Tahun
7,>60N,0 EEEEE....
N&M&
>,P&T1):&"1(5T& .............
8,0&T (6T60&N7&N M6"&(8&N&(&N T,7&8
N5M50 EEEEEEEEEE
Fang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...................................................
N1P : ....................................................
Pangkat)7olongan : ....................................................
Cabatan : ....................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ...................................................
N1P : ....................................................
Pangkat)7olongan : ....................................................
Cabatan : ....................................................
82
Fang diangkat berdasarkan
Peraturan .....................................................................
................. Nomor .........................
terhitung ............................................................
telah nyata men;alankan tugas
sebagai ....................................................................
di -
...........................................................................................................................
...
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah ;abatan)pegawai negeri sipil dan
apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang
berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Tempat, Tanggal, >ulan dan Tahun

>,P&T1):&"1(5T&EEEEE
N&M&
7,>60N,0 .....................
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
(epada
Nomor : ............................
Fth. .....................................................
8ifat :............................. ...................................................
..
83
"ampiran : ............................
9al : Panggilan. di -
........................................
Dengan ini diminta kedatangan 8audara di
(antor .........................
............................................................................................., pada:
9ari : ....................................................................
Tanggal : ....................................................................
Pukul : ....................................................................
Tempat : ....................................................................
Menghadap
kepada : ....................................................................
L &lamat : ....................................................................
,ntuk : ....................................................................
............................................................................................

Demikian untuk dilaksanakan dan men;adi perhatian
sepenuhnya.


7,>60N,0 E......
E..
N&M&

84

>,P&T1):&"1(5T& .............
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
(epada
Nomor : ............................ Fth. ....................................................
8ifat :............................. .....................................................
"ampiran : ............................
9al : Panggilan. di -
........................................
Dengan ini diminta kedatangan 8audara di
(antor ...................................................................................................
............,
pada:
9ari : ....................................................................
Tanggal : ....................................................................
Pukul : ....................................................................
Tempat : ....................................................................
Menghadap
kepada : ....................................................................
L &lamat : ....................................................................
,ntuk : ....................................................................
............................................................................................

Demikian untuk dilaksanakan dan men;adi perhatian
sepenuhnya.
>,P&T1):&"1(5T&EE..
85
N&M&
"&M>&N7
D&60&9 (5P N&8(&9 D1N&8
P60&N7(&T D&60&9
N5T& M D1N&8
86
(epada : .....................................................................
Dari : .....................................................................
Tanggal : .....................................................................
Nomor : .....................................................................
8ifat : .....................................................................
"ampiran : .....................................................................
9al : .........................................................................
JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
..................................................................................
............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
..................................................................................
............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
..................................................................................
(6P&"& >(D,
N&M& P6C&>&T
Pangkat
N1P.
"&M>&N7 (5P N&8(&9 D1N&8
D&60&9 P60&N7(&T D&60&9
87
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
(epada
Nomor : ...............................
Fth. ...................................................

...................................................
di -
.............................
N5T& P6N7&C,&N (5N86P N&8(&9 D1N&8
Disampaikan dengan hormat
: ...........................................................
Tentang : .........................................................
.
Batatan : .........................................................
.
"ampiran : .........................................................
.
,ntuk Mohon persetu;uan dan
tanda tangan atas
: ...........................................................
........................................................
...

D18P58181 P1MP1N&N (6P&"& >&PP6D&,
Tindak lan;ut staf N&M& P6C&>&T
Pangkat
N1P
Batatan : Boret yang tidak perlu.
88


"&M>&N7 (5P N&8(&9 D1N&8
D&60&9 P60&N7(&T D&60&9
JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
J
L E M B A R D I S P O S I S I
8urat dari :
No. 8urat :
Tgl. 8urat :
Diterima Tgl :
No. &genda :
8ifat :
8angat segera 8egera 0ahasia
Perihal :
Diteruskan kepada 8dr.:

...........................................
...........................................
...........................................
Dan seterusnyanya EEE.
Dengan hormat harap:
Tanggapan dan 8aran
Proses lebih lan;ut
(oordinasi)konfirmasikan
EEEEEEEEEEE
EEEEEEEEEEE
Batatan :
Nama Cabatan
89
Paraf dan tanggal
Nama Pe;abat


"&M>&N7 (5P N&8(&9 D1N&8
D&60&9 P60&N7(&T D&60&9
T6"&&9&N 8T&<
(epada : ...........................................................
Dari : ...........................................................
Tanggal : ...........................................................
Nomor : ...........................................................
"ampiran : ...........................................................
9al : ....................................................................
JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
1. Persoalan.

11. Praanggapan
111. <akta-<akta yang mempengaruhi
1@. &nalisis
90
@. (esimpulan
@1. 8aran
N&M& C&>&T&N
N&M& P6C&>&T
Pangkat
N1P

7,>60N,0 ...................
P6N7,M,M&N
N5M50 : EEEEE
T6NT&N7
..........................................................................
..........................................................................
91
........................................................
.........................................................................
.......................................................................................................................................
........................................................................................................
............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
........................................................................................................
............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
........................................................................................................
Ditetapkan di EEEEEEEE.
pada tanggalEEEEEEEEE
7,>60N,0 EEEEEE
N&M&


92

>,P&T1):&"1(5T& ...................
P6N7,M,M&N
N5M50 : EEEEE
T6NT&N7
..........................................................................
..........................................................................
........................................................
.........................................................................
.......................................................................................................................................
........................................................................................................
............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
........................................................................................................
............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
........................................................................................................
Ditetapkan di EEEEEEEE.
pada tanggalEEEEEEEEE
>,P&T1):&"1(5T& EEEEEE
93
N&M&

"&M>&N7 (5P N&8(&9 D1N&8
D&60&9 P60&N7(&T D&60&9
"&P50&N
T6NT&N7
.............................................................................
1. Pendahuluan.
&. ,mum)latar belakang
>. "andasan 9ukum
B. Maksud dan Tu;uan
11. (egiatan yang dilaksanakan,
111. 9asil yang di+apai,
1@. (esimpulan dan 8aran
@. Penutup.
Dibuat di
pada tanggal
94

Nama Cabatan


N&M& P6C&>&T
Pangkat
N1P.

7,>60N,0 ,,,,,,EEEE
06(5M6ND&81 ...............................
N5M50 EEEEE
............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
........................................................................................................
a. EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
EEEEEEEE.
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.

b. EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
EEEEEEEE.
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.

............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
........................................................................................................
95
Tempat, Tanggal, >ulan dan Tahun
7,>60N,0 EEEEE..
N&M&

>,P&T1):&"1(5T& EEEE
06(5M6ND&81 ...............................
N5M50 EEEEE
............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
........................................................................................................
a. EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
EEEEEE.
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.

b. EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
EEEEEEEEE.
96
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.

............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
........................................................................................................
Tempat, Tanggal, >ulan dan Tahun
>,P&T1):&"1(5T&EEEEE..
N&M&
"&M>&N7 (5P N&8(&9 D1N&8
D&60&9 P60&N7(&T D&60&9

Tempat, Tanggal, >ulan dan Tahun.
(epada,
Fth...............................................

..................................
di M
.....
.............................
97
8,0&T P6N7&NT&0
N5M50 : EEEEE
No. Cenis yang dikirim >anyaknya (eterangan
Diterima tanggal EEEEE.
Penerima Pengirim
Nama Cabatan, Nama Cabatan,
Nama pe;abat Nama pe;abat
Pangkat Pangkat
N1P. N1P.
Nomor telepon . . . . . . . . . .
<50M,"10 >601T&
eg!"t#a"! $% & ''''''
P&N771"&N C6N18 N5M50 D60&C&T
98
D&01 : .................................................................
,NT,( : .................................................................
T6M>,8&N : ..................................................................
("&81<1(&81 : 86760&
Nomor : EEEEEEEEE
................................................................................................(M& ........
.....
.......................................................................................................................................
.................................................................................. TT(
&&& TT( .......................................................
(M& ......................................................
.................................................................................. TT(
>>> TT( .......................................................
(M& ......................................................
.................................................................................. TT(

BBB TT( D&N 86T60,8NF&NF& TT( 9>8
Tanggal waktu pembuatan EEEEE.
Pengirim :
Nama :
Cabatan :
Tanda tangan :
No.(ode
:aktu "alu
"intas
Paraf
5perator Terima (irim
"6M>&0&N D&60&9 EEEEEE.
99
Nomor EE Tahun EE.. 8eri E. Nomor EEE..
P60&T,0&N D&60&9 EEEEE.
Nomor : EEE..
T6NT&N7
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEdan seterusnya
Diundangkan dalam lembaran daerah EEEEEEEEEEE
Nomor EE. Tahun EE..
8eri EE.
Tanggal EEEE.
86(06T&018 D&60&9EEEE.,
N&M& P6C&>&T
Pangkat
N1P.
100
101
>601T& D&60&9 EEEEEE.
Nomor EE Tahun EE.. 8eri E. Nomor EEE..
P60&T,0&N (6P&"& D&60&9 EEE.)(6P,T,8&N (6P&"& D&60&9 EE
Nomor : EEE..
T6NT&N7
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEdan seterusnya
Diundangkan dalam lembaran daerah EEEEEEEEEEE
Nomor EE. Tahun EE..
8eri EE.
Tanggal EEEE.
86(06T&018 D&60&9EEEE.,
N&M& P6C&>&T
Pangkat
N1P.
102
103

7,>60N,0 .........................

>601T& &B&0&
JJJJJJJJJJJJJJJ
N5M50 : EEE
Pada hari ini
tanggal ...........................................................................................
................................................................................ kami masing-masing :
$. .........................................................................................................
yang selan;utnya
disebut Pihak Pertama /memuat nama, N1P, Pangkat)7olongan, Cabatan dan
alamat2
2. ......................................................................................................... yang
selan;utnya
disebut Pihak (edua
.....................................................................................................
..........................
.......................................................................................................................................
...
...............................................................................
>erita &+ara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkapE.. untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ...................................
Pihak (edua Pihak Pertama
7,>60N,0 .....EEE
N&M& P6C&>&T N&M&
Pangkat
N1P.
Mengetahui)Mengesahkan
104

N&M& P6C&>&T
Pangkat
N1P.

105
>,P&T1):&"1(5T& ............
>601T& &B&0&
JJJJJJJJJJJJJJJ
N5M50 : EEE
Pada hari ini
tanggal ...........................................................................................
................................................................................ kami masing-masing:
$. ......................................................................................................... yang
selan;utnya
disebut Pihak Pertama /memuat nama, N1P, Pangkat)7olongan, Cabatan dan
alamat2
2. ......................................................................................................... yang
selan;utnya
disebut Pihak (edua
.....................................................................................................
..........................
.......................................................................................................................................
...
...............................................................................

>erita &+ara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkapE.. untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ...................................
Pihak (edua Pihak Pertama
>,P&T1):&"1(5T& EEE
N&M& P6C&>&T N&M&
Pangkat
N1P.
Mengetahui)Mengesahkan

106
N&M& P6C&>&T
Pangkat
N1P.
107
"&M>&N7 (5P N&8(&9 D1N&8
D&60&9 86(06T&01&T D&60&9
N5T,"6N
8idang)0apat : ..............................................................................
9ari)Tanggal : ..............................................................................
:aktu Panggilan : ..............................................................................
:aktu sidang)rapat : ..............................................................................
&+ara :
$. ..............................................................................
2. dan seterusnya
'. Penutup.
Pimpinan 8idang)0apat
(etua : ..............................................................
8ekretaris : ..............................................................................
Pen+atat : ..............................................................................
Peserta sidang)rapat :
$. ..............................................................................
2. dan seterusnya.
(egiatan 8idang)0apat :
$. ..............................................................................
2. dan seterusnya.
$. (ata Pembukaan : EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE..
2. Pembahasan : EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE...
'. Peraturan : EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.
P1MP1N&N 81D&N7)0&P&T
N&M& C&>&T&N
N&M& P6C&>&T
Pangkat
N1P.
108
7,>60N,0 EEEEEE
M 6 M 5
Dari : .........................................................................................
(epada : ..........................................................................................
JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
JJJ
1 8 1
: .......................................................................
...........................................................................................
.....
................................................................................................
.......................................................
............................................................................................
.....
...........................................................................................
.....
................................................................................................
.......................................................

Tempat, Tanggal, >ulan dan Tahun
7,>60N,0 EEEEE.
109
Tanda Tangan atau Paraf
>,P&T1):&"1(5T& EEEEEE
M 6 M 5
Dari : .........................................................................................
(epada : ..........................................................................................
JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
JJJ
1 8 1
: .......................................................................
...........................................................................................
.....
................................................................................................
.......................................................
110
............................................................................................
.....
...........................................................................................
.....
................................................................................................
.......................................................

Tempat, Tanggal, >ulan dan Tahun
>,P&T1):&"1(5T& EEEEE.
Tanda Tangan atau Paraf
111
"&M>&N7 (5P N&8(&9 D1N&8
D&60&9 P60&N7(&T D&60&9
D&<T&0 9&D10 P60T6M,&N 0&P&T
9ari :
.................................................................................
Tanggal
: ..........................................................................
:aktu : .......................................................................
Tempat : ................................................................
&+ara : ........................................................................
N5. N&M& C&>&T&N)
P&N7(&T
T&ND&
T&N7&N
(6T
$.
2.
'.
dan
seterusnya.
Tempat, Tanggal, >ulan dan
Tahun
N&M& C&>&T&N
N&M& P6C&>&T
Pangkat
N1P.
112
"&M>&N7 (5P N&8(&9 D1N&8
D&60&9 P60&N7(&T D&60&9
D&<T&0 9&D10
>,"&N :
M1N77, :
N
5.
N&M& P&N7(&T)
75"
T&N77&" (6T
P 8 P 8 P 8 P 8
$ 2 ' . ! 4 3 % * $ $$ $2
(6P&"& 8,>
>&71&N)
86(06T&018
Tempat, Tanggal, >ulan dan Tahun
N&M& C&>&T&N
N&M& P6C&>&T
Pangkat
113
N1P.

7,>60N,0 EEEEE
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor :
7,>60N,0 EEEE.........EE........... Dengan ini memberikan penghargaan kepada :
Nama : .....................................................................................
Tempat)Tanggal lahir : .....................................................................................
N1P)N0P : .....................................................................................
Cabatan : .....................................................................................
1nstansi : .....................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................
.
Tempat, Tanggal, >ulan dan Tahun

7,>60N,0 EEEEEE
N&M& C6"&8
101

>,P&T1):&"1(5T& EEEEE
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor :
>,P&T1):&"1(5T& EEEEEEEE. Dengan ini memberikan penghargaan kepada :
Nama : .....................................................................................
Tempat)Tanggal lahir : .....................................................................................
N1P)N0P : .....................................................................................
Cabatan : .....................................................................................
1nstansi : .....................................................................................
Tempat, Tanggal, >ulan dan Tahun

>,P&T1):&"1(5T&EEEEEE
N&M& C6"&8
102
GUBERNUR ………………
S E R T I F I K A T
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instansi :

Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………………….……….
………………… yang diselenggarakan oleh …………………………………
dari tanggal ..….... s.d ….…… bertempat di …….……………………..…
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

GUB!"U! ………………
"A#A $%AS
105
GUBERNUR ………………
S E R T I F I K A T
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instansi :

Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………………….……….
………………… yang diselenggarakan oleh …………………………………
dari tanggal ..….... s.d ….…… bertempat di …….……………………..…
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

BU&AT'/(A%')*TA ………………
"A#A $%AS

106

GUBERNUR E.EEEE..
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor : .....................)........................)DDN
7ubernur EEE..>erdasarkan PP Nomor $$ Tahun 2, dan (eputusan Menteri Dalam Negeri Nomor '% Tahun 22 dan ketentuan-ketentuannya
menyatakan bahwa :
Nama : ..................................................................................................
Tempat)Tanggal lahir : ...............................)...............................
N1P)N0P : )
Pas foto Pangkat)7ol. 0uang : ..............................)................................
. ? 4 Cabatan : ..................................................................................................
1nstansi : ..................................................................................................
" , " , 8
(ualifikasi :
Pada Pendidikan dan Pelatihan .................... Pro#insi .....................yang diselenggarakan oleh >adan Pendidikan dan Pelatihan Pro#insi di .........................dari
tanggal ..............sampai dengan ..........yang meliputi ............................
Tempat, Tanggal, >ulan dan Tahun
7,>60N,0 EEEEE..


N&M&
105
>agian >elakang 8TTPP
AGENDA PEMBELA,ARAN
T 6 M &
,mum : /ditentukan >adan Diklat Depdagri2 EEE.EEEEEEEE...............................................EEEEEEEEEEE.EE.
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.E................................................
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.E.................................................
(husus : /ditentukan oleh penyelenggara dengan menga+u pada tema umum dan issue aktual setempat2 ..EEEEEEEEE
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE................................................EEEEE.
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.................................................

Tempat, Tanggal, >ulan dan Tahun
(6P&"& >&D&N (6P67&:&1&N D&60&9
EEEEEEEEEEEE
N&M& P6C&>&T
P&N7(&T
N1P.

106
GUBERNUR EEEE..
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor : .....................)........................)DDN
7ubernur EEE..>erdasarkan PP Nomor $$ Tahun 2, dan (eputusan Menteri Dalam Negeri Nomor '% Tahun 22 dan ketentuan-ketentuannya
menyatakan bahwa :
Nama : ..................................................................................................
Tempat)Tanggal lahir : ...............................)...............................
N1P)N0P : )
Pas foto Pangkat)7ol. 0uang : ..............................)................................
. ? 4 Cabatan : ..................................................................................................
1nstansi : ..................................................................................................
" , " , 8
(ualifikasi :
Pada Pendidikan dan Pelatihan .................... Pro#insi .....................yang diselenggarakan oleh >adan Pendidikan dan Pelatihan Pro#insi di .........................dari
tanggal ..............sampai dengan ..........yang meliputi ............................

Tempat, Tanggal, >ulan dan Tahun
a.n. 7,>60N,0 EEEEE..
(6P&"& >&D&N (6P67&:&1&N D&60&9

N&M& P6C&>&T
"&M>&N7
D&60&9
107
>agian >elakang 8TTP P
AGENDA PEMBELA,ARAN
T 6 M &
,mum : /ditentukan >adan Diklat Depdagri2 EEE.EEEEEEEEEEEEEEEEEEE.EE.......................................................................
E...................................................EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.EEEEEEEE
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.EEEEEEEE...................................................
(husus : /ditentukan oleh penyelenggara dengan menga+u pada tema umum dan issue a+tual setempat2 E............................................EEE
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE...............................................E
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE...............................................E

Tempat, Tanggal, >ulan dan Tahun
(6P&"& >1D&N7 D1("&T
EEEEEEEEEEEE

N&M& P6C&>&T
P&N7(&T
N1P.
108
BUPATI7+ALIKOTA EEEE..
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor : .....................)....................)DDN
>upati):alikota EEE..>erdasarkan PP Nomor $$ Tahun 2, dan (eputusan Menteri Dalam Negeri Nomor '% Tahun 22 dan ketentuan-ketentuannya
menyatakan bahwa :
Nama : ...........................................................................................
Tempat)Tanggal lahir : ...................................)..................................
N1P)N0P : )
Pas foto Pangkat)7ol. 0uang : ..................................)....................................
. ? 4 Cabatan : ...........................................................................................
1nstansi : ............................................................................................
" , " , 8
(ualifikasi :
Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................... (abupaten)(ota ............................yang diselenggarakan oleh >adan Pendidikan dan Pelatihan (abupaten)(ota
di ........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................
Tempat, Tanggal, >ulan dan Tahun
>,P&T1):&"1(5T&EEEEE..


N&M&
109
>agian >elakang 8TTPP
AGENDA PEMBELA,ARAN
T 6 M &
,mum : /ditentukan >adan Diklat Depdagri2 EEE.EEEEEEEE...............................................EEEEEEEEEEE.EE.
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.E................................................
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.E.................................................
(husus : /ditentukan oleh penyelenggara dengan menga+u pada tema umum dan issue a+tual setempat2 ..EEEEEEEEE
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE................................................EEEEE.
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.................................................

Tempat, Tanggal, >ulan dan Tahun
(6P&"& >&D&N (6P67&:&1&N D&60&9
EEEEEEEEEEEE
N&M& P6C&>&T
P&N7(&T
N1P.
110

BUPATI7+ALIKOTAEEEE..
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor : .....................)....................)DDN
>upati):alikota EEE..>erdasarkan PP Nomor $$ Tahun 2, dan (eputusan Menteri Dalam Negeri Nomor '% Tahun 22 dan ketentuan-ketentuannya
menyatakan bahwa :
Nama : ...........................................................................................
Tempat)Tanggal lahir : ...................................)..................................
N1P)N0P : )
Pas foto Pangkat)7ol. 0uang : ..................................)....................................
. ? 4 Cabatan : ...........................................................................................
1nstansi : ............................................................................................
" , " , 8
(ualifikasi :
Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................... (abupaten)(ota ............................yang diselenggarakan oleh >adan Pendidikan dan Pelatihan (abupaten)(ota
di ........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................

Tempat, Tanggal, >ulan dan Tahun
a.n. >,P&T1):&"1(5T&EEEEE..
(6P&"& >&D&N (6P67&:&1&N D&60&9

N&M& P6C&>&T

"&M>&N7
D&60&9
111
>agian >elakang 8TTP P
AGENDA PEMBELA,ARAN
T 6 M &
,mum : /ditentukan >adan Diklat Depdagri2 EEE.EEEEEEEEEEEEEEEEEEE.EE.......................................................................
E...................................................EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.EEEEEEEE
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.EEEEEEEE...................................................
(husus : /ditentukan oleh penyelenggara dengan menga+u pada tema umum dan issue a+tual setempat2 E............................................EEE
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE...............................................E
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE...............................................E

Tempat, Tanggal, >ulan dan Tahun
(6P&"& >1D&N7 D1("&T
EEEEEEEEEEEE

N&M& P6C&>&T
P&N7(&T
N1P.
112
B. PENEMPATAN a8%, (86, (85, Pl', Pl2 DAN P@
$. Penggunaan Ha.n.I:
a.n. 7,>60N,0 8,M&T60& ,T&0& a.n. >,P&T1 M,&0& 6N1M
()*)T+,( -+)+., ()*)T+,( -+)+.,
0&B9M&D&N1 M. 9&N&<16
/ang0at /ang0at
N1P. N1P
a.n. B&M&T T&M&N 8&01 a.n. ",0&9 P18&N7&N
86(06T&018 B&M&T, 86(06T&018 ",0&9,


85671T5 G&1N&" &>1D1N
Pangkat Pangkat
N1P. N1P.

2. Penggunaan H u.b.I:

a.n. 7,>60N,0 (6P,"&,&N 01&, a.n. :&"1(5T& P&N7(&"P1N&N7
()*)T+,( -+)+. ()*)T+,( -+)+.
u.b. u.b.
&818T6N &DM1N18T0&81, &818T6N &DM1N18T0&81,
81M5N N&8,T15N P. :1N&0T5
Pangkat Pangkat
N1P. N1P.

a.n. :&"1(5T& M&T&0&M
86(06T&018 D&60&9
u.b.
(6P&"& >&71&N ,M,M,
6M&8 (5M&"& 8&01, 86
Pangkat
N1P
'. Penggunaan HPltI:
Plt. 7,>60N,0 8,M&T60& 86"&T&N Plt. :&"1(5T& T&NC,N7P1N&N7
:&(1" 7,>60N,0, :&(1" :&"1(5T&,
9&8&N &>D,""&9 :&N1G&0

.. Penggunaan HPlhI :
Plh. 7,>60N,0 (&"1M&NT&N T1M,0 Plh. >,P&T1 >1&( N,M<50
:&(1" 7,>60N,0, :&(1" >,P&T1,
&B9M&D 01D:&N Drs. &"1M,D1N 8&>6
!. Penggunaan HP;I :
P;. >,P&T1 >6N7(,", P;. >,P&T1 80&76N

9&MD&N1 1G,DD1N
<8 PARA- DAN PENULISAN NAMA8
$. Pembubuhan Paraf 9ierarkhis.
a. naskah dinas sebelum ditandatangani oleh gubernur, bupati)walikota, wakil
gubernur, wakil bupati)wakil walikota, sekretaris daerah, asisten, sekretaris
DP0D, kepala dinas, kepala badan, inspektur dan direktur rumah sakit umum
harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang pe;abat se+ara
ber;en;ang untuk bertanggung ;awab terhadap substansi, redaksi dan
penulisan naskah dinas tersebut sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya,
penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir naskah dinas sesuai arah
;arum ;am dimulai dari sebelah kiri nama pe;abat yang akan menandatangani.
b. naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pe;abat yang akan
menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
c. paraf untuk surat perintah per;alanan dinas, dibubuhkan pada lembar
pertama.
d. untuk keamanan isi naskah dinas yang ;umlahnya lebih dari satu halaman,
sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh pe;abat yang berwenang
maka harus dibubuhkan paraf pe;abat pengolah pada sudut kanan bawah
setiap halaman.
e. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum)surat yang lebih dari
satu lembar, setiap lembarnya di paraf pada po;ok kiri kertas bagian bawah.
f. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai lampiran,
pada lembar lampiran dipo;ok sebelah kanan atas ditulis lampiran:surat, nomor
dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah ditandatangani oleh
pe;abat yang berwenang.
114
2. Pembubuhan paraf koordinasi.
a. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum
yang materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani
oleh pe;abat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah,
unit lain yang terkait dan biro)bagian hukum pada setiap lembar naskah.
b. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya menyangkut
kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pe;abat yang berwenang
harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit lain yang terkait pada
lembar terakhir naskah.
c. paraf (oordinasi dibuat dalam bentuk stempel persegi empat.
Bontoh paraf hierarkhis dalam bentuk searah ;arum ;am:
/22 :&"1(5T& >6(&81 /32
/12 &8N&:1
Bontoh paraf hierarkhis dalam bentuk matrik:
Bontoh paraf koordinasi :
a2 di lingkungan pro#insi. b2 di lingkungan kab)kota.
'. Penulisan nama pe;abat yang berwenang menandatangani naskah dinas.
a. penulisan nama gubernur dan nama wakil gubernur
pada naskah dinas dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar;
b. penulisan nama gubernur dan nama wakil gubernur
pada naskah dinas dalam bentuk surat dapat menggunakan gelar;
c. penulisan nama bupati7walikota dan nama wakil
bupati)wakil walikota pada naskah dinas dalam bentuk produk hukum tidak
menggunakan gelar;
d. penulisan nama bupati7walikota dan nama wakil
bupati)wakil walikota pada naskah dinas dalam bentuk surat dapat
menggunakan gelar;
e. nama pe;abat yang menduduki ;abatan struktural
dan fungsional menggunakan gelar, N1P dan pangkat.
115
P&0&< (550D1N&81
>iro EE...
>iro E...E
>iro ....E..
dst
P&0&< (550D1N&81
Dinas EE
>adan EE
(antor E..
dst
P&0&< (550D1N&81
>agian EE
>agian EE
>agian E..
dst
P&0&< (550D1N&81
Dinas EE
>adan EE
(antor E..
dst
P&0&< 9160&0(918
8ekdaE...
&ss. E...E
>iro)>ag...
dst
D8 BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL8
Fang menggunakan lambang.
N N 2,3 +m ',% +m . +m

"ambang Negara)Daerah
Fang tidak menggunakan lambang
$ +m 2,3 +m ',% +m . +m
$. STEMPEL ,ABATAN DAN STEMPEL SKPD8
a. +ontoh stempel ;abatan.
b. stempel sekretariat daerah dan sekretariat dewan.
116
+. stempel satuan ker;a perangkat daerah.
d. stempel ke+amatan, kelurahan, desa dan sekretariat desa.
e. stempel unit pelaksana teknis daerah.
117
f. stempel satuan ker;a perangkat daerah untuk keperluan tertentu.
,! +m $,2 +m $,3 +m $,% +m
Bontoh stempel untuk (TP dengan skala . : $.

E8 BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS8
$. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama pemerintah
daerah dan nama satuan ker;a perangkat daerah adalah ' : ..
a. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial $..
b. tulisan nama satuan ker;a perangkat daerah dengan huruf arial $%.

2. >entuk dan isi kop naskah dinas seperti pada +ontoh berikut :
Bontoh $ : (op naskah dinas gubernur dan bupati)walikota.
<3%'32 2 : K35 %as)a2 0$%as S&).&'a.$a' D&9a% P&.9a)$la% Ra):a' Da&.a28
P6M601NT&9 P05@1N81 8,M&T60& 86"&T&N
118

GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
(omplek Perkantoran dan Pemukiman Terpadu
Pemerintah Pro#insi (epulauan >angka - >elitung (elurahan &ir 1tam
Telep%n& (0717) 439325, 439327 1a0" & (0717) 439323 )ma!l& 2 3eb"!te& bang0abel!tungp#%4.g%.!d
BUPATI BANGKA TENGAH

Calan. 0aya >y Pass Nomor $ (oba, Pro#insi (epulauan >angka >elitung
Telepon. /3$%2 3'423! 6mail : infoObangkatengahkab.go.id
SEKRETARIAT DE+AN PER+AKILAN RAKYAT DAERAH
Calan (apten. &. 0i#ai, Palembang (ode Pos 2$'3
Telepon. /3$$2 '$'$%., '$$!'3, '!$232 <aks. /3$$2 '2$2$
www.dprd.sumselpro#.go.id
<3%'32 3 : K35 %as)a2 0$%as s&).&'a.$a' 0a&.a28
PEMERINTAH PRO*INSI BENGKULU
SEKRETARIAT DAERAH
Calan Pembangunan Nomor $ Padang 9arapan >engkulu '%22!
Telepon : /3'42 2$!2 <aks : /3'42 2$!2 6mail : arysJmunandarOyahoo.+om
:ebsite : www.bengkulu.go.id
PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
SEKRETARIAT DAERAH
Calan Dokter 8usilo Nomor 2 >andar "ampung '!2$.
Telepon /32$2 2!2' M 2!24.$ <aks. .......... webside.........
<3%'32 4 : K35 %as)a2 0$%as Sa'(a% K&.@a P&.a%#)a' Da&.a28
P6M601NT&9 P05@1N81 D.1. F57F&(&0T&
BADAN PEREN<ANAAN PEMBANGUNAN DAERAH

&lamat : (omp. (epatihan Danure;an Fog;akarta !!2$'
Telepon: /23.2 !42%$$ Pesawat : $2$2-$2$3 <aks: /23.2 !42%$$
6mail: bapedaOpemda-diy
P6M601NT&9 (&>,P&T6N >5C5N67505
KANTOR <ATATAN SIPIL DAN KEPENDUDUKAN
Calan Patimura Nomor 34 >o;onegoro /kode pos2 Cawa Timur
Telepon /'!'2 %%$2!4 6-mail : +apilObo;onegoro.go.id
P6M601NT&9 P05@1N81 01&,
DINAS KOMUNIKASI IN-ORMATIKA DAN PDE
Calan Cend. 8udirman Nomor .4 - Pekanbaru, (ode Pos : 2%$24
119
Telp : 34$-.!!!, <aks : 34$-.!!3 email : dkipdeOriau.go.id



P6M601NT&9 (5T& 8,0&>&F&
DINAS KESEHATAN
Calan Cemursari No. $*3 8urabaya /kode pos2 Cawa Timur
Telepon /'$2 %.'*.3', %.'*'32 E-mail ………
<3%'32 5 : K35 %as)a2 0$%as )&Aa1a'a% 0a% )&l(.a2a%8
P6M601NT&9 (5T& P&N7(&"P1N&N7
KE<AMATAN TAMAN SARI
Calan &hmad Fani No. $ Pangkalpinang ''$23 (ep. >abel
Telepon /3$32 .2'2*, .2'.!4 E-mail ………
P6M601NT&9 (5T& P&N7(&"P1N&N7
(6B&M&T&N T&M&N 8&01
KELURAHAN GEDUNG NASIONAL II
Calan Cend. 8udirman No. $2 Pangkalpinang ''$23 (ep. >abel
Telepon /'$2 %.'*.3', %.'*'32 E-mail ………
-8 BENTUK, UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS8
,(,0&N 9,0,<.
Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama pemerintah
daerah dan tulisan nama satuan ker;a perangkat daerah adalah ' : .
a. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial $..
b. tulisan nama satuan ker;a perangkat daerah dengan huruf arial $%.
Bontoh $ : (op sampul naskah dinas gubernur dan bupati)walikota.
120
/garuda kuning emas2
GUBERNUR LAMPUNG
Calan :olter Mngisidi Nomor 4* Telukbetung /kode Pos2
Telp /32$2 2$%3 <aks. /32$2 2234
(epada
Nomor : E...)E..)E)E. Fth. 8dr. EEEEEEEEE
8tempel di M
EEEEEEE
(ode Pos
/garuda kuning emas2
BUPATI LAMPUNG UTARA
Calan Cenderal 8udirman Nomor $ (otabumi /kode Pos2
Telepon : /32.2 2$%3 <aks. /32.2 2234
(epada
Nomor : E...)E..)E)E. Fth. 8dr. EEEEEEEEE
8tempel di M
EEEEEEE
(ode Pos

/garuda kuning emas2
+ALIKOTA BALIKPAPAN
Calan Cenderal 8udirman Nomor $' >alikpapan /kode Pos2 Telepon : /!.22 .2$.2
<aks. /!.22 3''3$$-3$4'4!
(epada
Nomor : E..)E..)E)EE. Fth. 8dr. EEEEEEEEE
8tempel di M
EEEEEEE
(ode Pos
Bontoh 2 : (op sampul naskah dinas sekretariat daerah dan sekretariat DP0D

P6M601NT&9 P05@1N81 C&:& >&0&T
SEKRETARIAT DAERAH
Calan Diponogoro Nomor 22, >andung /kode Pos2
Telepon. /222 <aks. /222
(epada
Nomor : E.E.)E..)E)E Fth. 8dr. EEEEEEEEE
8tempel di M
EEEEEEE
(ode Pos
121

P6M601NT&9 (&>,P&T6N 8,(&>,M1
SEKRETARIAT DAERAH

Calan 0. 8yamsudin No 2! 8ukabumi./kode Pos2
Telepon. /222 22!2 <aks. /222 2. 3.4
(epada
Nomor : E.E.)E..)E)E Fth. 8dr. EEEEEEEEE
8tempel di M
EEEEEEE
(ode Pos

P6M601NT&9 P05@1N81 C&:& >&0&T
SEKRETARIAT DPRD
Calan Diponogoro Nomor 22, >andung /kode Pos2
Telepon. /222 <aks. /222
(epada
Nomor : E.E.)E..)E)E Fth. 8dr. EEEEEEEEE
8tempel di M
EEEEEEE
(ode Pos

P6M601NT&9 (&>,P&T6N "&9&T
SEKRETARIAT DPRD
Calan (olonel >arlian, >andar Caya "ahat /kode Pos2
Telepon. /3'$2 '2$2$ <aks. /3'$2 ..........

(epada
Nomor : E.E.)E..)E)E Fth. 8dr. EEEEEEEEE
8tempel di M
EEEEEEE
(ode Pos
122
Bontoh ' : (op sampul naskah dinas satuan ker;a perangkat daerah.
PEMERINTAH PRO*INSI BENGKULU
DINAS KESEHATAN
,ala% Bas()$ RaA21a', B&%#)(l(
T&l&53% 0000 000000 -a)s8 0000 000000
(epada
Nomor : E.E..)E.E..)EEE)EE Fth. 8dr. EEEEEEEEE
8tempel di M
EEEEEEE
(ode Pos

P6M601NT&9 (&>,P&T6N P585
DINAS PENDAPATAN DAERAH
Calan Pangeran 8umbah Nomor $ Poso /kode Pos2
Telepon. /.!22 2$%%% <aks. /3'$2 ..........
(epada
Nomor : E.E.)E..)E)E Fth. 8dr. EEEEEEEEE
8tempel di M
EEEEEEE
(ode Pos

PEMERINTAH PRO*INSI ,AMBI
BADAN PEREN<ANAAN PEMBANGUNAN DAERAH

Calan 0.M.Noor &dmadibrata Nomor$ Telanai Pura Cambi
Telp. /3.$2 42!3, 4'.*. <aks. /3.$2 4!!*%,42$22
www.bappeda;ambi.go.id, e-mail : bappedaOpemprop;ambi.go.id
(epada
Nomor : E.E..)E.E..)EEE)EE Fth. 8dr. EEEEEEEEE
8tempel di M
EEEEEEE
(ode Pos

P6M601NT&9 (&>,P&T6N M,81 0&:&8
BADAN KEPEGA+AIAN DAERAH
Calan Fos 8udarso (m 3 Taba Pingin "ubuklinggau /(ode Pos2
Telepon /3''2 .!$34! <aks /3''2 EE..
(epada
Nomor : E.E.)E..)EE)EE Fth. 8dr. EEEEEEEEE
8tempel di M
EEEEEEE
(ode Pos
123

P6M601NT&9 (5T& P&N7(&"P1N&N7
KANTOR ARSIP DAERAH
Calan >ukit >aru No. 2' Pangkalpinang /'2$232
Telepon /3$32 .2$!'. <aks. ...........
(epada
Nomor : E..)E..)EE)EE Fth. 8dr. EEEEEEEEE
8tempel di M
EEEEEEE
(ode Pos
<3%'32 4 : K35 sa15(l %as)a2 0$%as )&Aa1a'a%, )&l(.a2a% 0a% 0&sa8

P6M601NT&9 (&>,P&T6N 8&M5810
KE<AMATAN RONGGUR NIHUTA
Calan (antor Bamat No.' 0onggurnihuta /(ode Pos2
Telepon ............ <aks. ...........
(epada
Nomor : .E..)E..)EE)EE Fth. 8dr. EEEEEEEEE
8tempel di M
EEEEEEE
(ode Pos

P6M601NT&9 (&>,P&T6N 81&(
(6B&M&T&N 81&(
KELURAHAN KAMPUNG DALAM

Calan >asuki &bdullah No. 2 (ampung Dalam/(ode Pos2
Telepon.............. <aks. ........
(epada
Nomor : E.E.)E.E.)EE)EE Fth. 8dr. EEEEEEEEE
8tempel di M
EEEEEEE
(ode Pos
124
G8 BENTUK, UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA8
18 BENTUK8
Papan nama satuan ker;a perangkat daerah berbentuk empat persegi pan;ang
berbentuk segi empat.
Bontoh :
28 UKURAN8
Perbandingan ukuran huruf ' : ..
a. ukuran huruf H ' H untuk tulisan pemerintah pro#insi atau kabupaten)kota.
b. ukuran huruf H . H untuk tulisan nama satuan ker;a perangkat daerah.
38 BAHAN8
1. >ahan papan nama satuan ker;a perangkat daerah disesuaikan dengan
kebutuhan daerah, misalnya dari bahan kayu, beton, seng)plat dan lain
sebagainya.
2. >ahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan, dapat menggunakan
+at atau dari bahan lain seperti seng)plat atau semen dan lain sebagainya.
125
<3%'32 1 : Pa5a% %a1a Ka%'3. G(6&.%(. 0a% B(5a'$7+al$)3'a.


<3%'32 2 : Pa5a% %a1a Sa'(a% K&.@a P&.a%#)a' Da&.a28
126
KANTOR BUPATI TABALONG
,ala% Pa%#&.a% A%'asa.$ N313. 1 Ta%@(%# >)30& 53s?
Telepon (0526) 2021035
KANTOR WALIKOTA PANGKALPINANG
,ala% B()$' I%'a% Pa%#)al5$%a%# 33143
Telepon (0717) 412466
KANTOR GUBERNUR
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
K315l&) P&.)a%'3.a% 0a% P&1()$1a% T&.5a0(
,ala% A$. I'a1 Pa%#)al5$%a%# >)30& 53s? T&l&53% >0717) 439325
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
,ala% A%'a.a B&%#)al$s >)30& 53s? T&l&53% >0!? 22054

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
DINAS PEKERJAAN UMUM
,ala% L&'@&%0 S8 Pa.1a% N313. 03 Pala%#)a Ra:a >)30& 53s?
T&l58 >053? 3221150, 32215!!, 322455

<3%'32 4 : Pa5a% %a1a K&Aa1a'a% 0a% K&l(.a2a%7D&sa



127
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA
DINAS PEKERJAAN UMUM
,ala% D$53%&#3.3 S(%#a$l$a' >)30& 53s?
Telepon (0717) 92162-93851
PEMERINTAH KOTA BEKASI
KECAMATAN BEKASI BARAT
,ala% A21a0 Ya%$ N38 5 K.a%@$ B&)as$ >)30& 53s?
T&l&53% >021? ""5 55

PEMERINTAH PROVINSI D.I. YOGYAKARTA
BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH

K315l&) K&5a'$2a% Da%(.&@a% Y3#:a)a.'a >)30& 53s?
T&l&53%: >02!4? 52"11 P&sa9a' : 1212B121!
PEMERINTAH KOTA DEPOK
KECAMATAN BAKTI JAYA
KELURAHAN SUKMAJAYA
,ala% ,&%08 S(0$.1a% D&53) >)30& 53s?
T&l&53% >021? ""5 55

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI TIMUR
KECAMATAN BANTAR GEBANG
DESA MUSTIKA JAYA
,ala% +3l'&. M3%#$%s$0$ B&)as$ T$1(. >)30& 53s?
T&l&53% >021? ""5 55


<3%'32 58 Pa5a% %a1a :a%# '&.l&'a) sa'( a'a57sa'( )315l&)8


MENTERI DALAM NEGERI
''0
GAMA+AN -AU=I
8alinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BIRO HUKUM
P E R + I R A
128
PEMERINTAH KOTA BLITAR
1. KANTOR ......
1. BADAN .........
2. DINAS ..........
,ala% M&.0&)a N313. 105 Bl$'a. >)30& 53s?
T&l&53% >0342? "011!1

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
1. KANTOR ......
2. BADAN .........
3. DINAS ..........
,ala% D$53%&#3.3 N313. 22 Ba%0(%# >)30& 53s?
T&l&53% >022? 000000

129

2

Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 3. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4916); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang Lambang Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1951 Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 176); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 1971, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1636); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741); MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Menteri ini, yang dimaksud dengan: 1. Pemerintahan daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh pemerintah daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluasluasnya dalam sistem dan prinsip negara kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. 2. Pemerintah daerah adalah pemerintah provinsi dan pemerintah kabupaten/kota sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah. 3. Kepala daerah adalah gubernur dan bupati/walikota.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->