BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Diare akut sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan, tidak saja di negara berkembang tetapi juga di negara maju. Penyakit gastroenteritris atau diare masih sering menimbulkan KLB (Kejadian Luar Biasa) dengan penderita yang banyak dalam waktu yang singkat. Di negara maju walaupun sudah terjadi perbaikan kesehatan dan ekonomi masyarakat tetapi angka insidensi diare infeksi tetap tinggi dan masih menjadi masalah kesehatan. Di Inggris, 1 dari 5 orang menderita diare infeksi setiap tahunnya dan 1 dari 6 orang pasien yang berobat ke praktek umum menderita diare infeksi. Tingginya kejadian diare di negara Barat ini dikarenakan foodborne infections dan waterborne infections yang disebabkan oleh bakteri Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Stafilococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens dan Enterohemorrhagic Escherichia coli (EHEC). Di negara berkembang, diare infeksi menyebabkan kematian sekitar 3 juta penduduk setiap tahun. Di Afrika, anak anak terserang diare infeksi 7 kali setiap tahunnya di banding di negara berkembang lainnya yang mengalami serangan diare hingga 3 kali setiap tahun. Di Indonesia, khususnya di beberapa provinsi yakni Jakarta, Padang, Medan, Denpasar, Pontianak, Makassar dan Batam, penyebab terbanyak dari 2.812 pasien diare yang disebabkan oleh bakteri yang datang ke rumah sakit di provinsi-provinsi tersebut adalah Vibrio cholerae 01, diikuti dengan Shigella spp, Salmonella spp, V. Parahaemoliticus, Salmonella typhi, Campylobacter Jejuni, V. Cholera non-01, dan Salmonella paratyphi A. Hal tersebut berdasarkan hasil analisa yang dilakukan di wilayah tersebut dari tahun 1995 hingga 2001. Berdasarkan uraian di atas tersebut, penulis mengangkat tema

Gastroenteritris Akut sebagai makalah yang digunakan untuk memenuhi tugas patofisiologi yang diberikan oleh dosen pengampu mata kuliah patofisiologi.

1

1.2 TUJUAN

Berdasarkan uraian di atas, maka tujuan dari penulisan makalah ini, yakni: 1. untuk mengetahui tentang definisi Gastroenteritris Akut, 2. untuk mengetahui tentang faktor-faktor penyebab dari timbulnya Gastroenteritris Akut, 3. untuk mengetahui epidemiologi dari penyakit Gastroenteritris Akut khususnya di wilayah Indonesia, 4. untuk mengetahui patogenesis ataupun patofisiologi dari Gastroenteritris Akut, 5. untuk mengetahui manifestasi klinis yang ditimbulkan dari

Gastroenteritris Akut, 6. untuk mengetahui komplikasi yang dapat ditimbulkan setelah Gastroenteritris Akut, 7. untuk mengetahui tentang pencegahan primer, sekunder, maupun tersier dari Gastroenteritris Akut, dan 8. untuk mengetahui penatalaksanaan maupun prognosis dari

Gastroenteritris Akut.

1.3 MANFAAT

Manfaat yang dapat diperoleh dari penulisan makalah ini yakni:
1.

dapat mengetahui tentang definisi Gastroenteritris Akut,

2

2. dapat mengetahui tentang faktor-faktor penyebab dari timbulnya Gastroenteritris Akut, 3. dapat mengetahui epidemiologi dari penyakit Gastroenteritris Akut khususnya di wilayah Indonesia, 4. dapat mengetahui patogenesis ataupun patofisiologi dari

Gastroenteritris Akut, 5. dapat mengetahui manifestasi klinis yang ditimbulkan dari Gastroenteritris Akut, 6. dapat mengetahui komplikasi yang dapat ditimbulkan setelah Gastroenteritris Akut,
7. dapat mengetahui tentang pencegahan primer, sekunder, maupun

tersier dari Gastroenteritris Akut, dan 8. dapat mengetahui penatalaksanaan maupun prognosis dari

Gastroenteritris Akut.

3

Dari berbagai pengertian diatas. 1995). penulis dapat menyimpulkan bahwa Gastroenteritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare dengan frekwensi lebih banyak dari biasanya yang disebabkan oleh bakteri. Gastroenteritis juga dapat merupakan kondisi dengan karakteristik adanya muntah dan diare yang disebabkan oleh infeksi. Sehingga Gastroenteritis Akut sendiri merupakan diare yang onset gejalanya tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 14 hari. 1995).1996). Menurut WHO (1980). gastroenteritis adalah buang air besar encer atau cair lebih dari tiga kali sehari dimana buang air besar encer tersebut dapat atau tanpa disertai lendir dan darah. 2.1 DEFINISI Gastroenteritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare dengan atau tanpa disertai muntah (Sowden. diare akut didefinisikan sebagai pasase tinja yang cair/lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal. Selain itu.et all.2 ETIOLOGI 4 .BAB 2 KONSEP PENYAKIT 2. 1965). berlangsung kurang dari 14 hari. virus dan parasit yang patogen. Berbeda halnya dengan diare kronik yang berlangsung lebih dari 14 hari. gastroenteritis diartikan pula sebagai inflamasi pada daerah lambung dan intestinal yang disebabkan oleh bakteri yang bermacam-macam. alergi atau keracunan zat makanan (Marlenan Mayers. Gastroenteritis juga dapat diartikan sebagai buang air besar yang tidak normal atau bentuk tinja yang encer dengan frekwensi yang lebih banyak dari biasanya (FKUI. Menurut World Gastroenterology Organization Global Guidelines 2005. virus dan parasit yang patogen (Whaley & Wong’s.

Campylobacter (Helicobacter) jejuni. Di negara maju penyebab paling sering dikarenakan infeksi dari Norwalk virus. sedangkan penyebab paling sering di negara berkembang adalah Enterotoxicgenic Escherichia coli (ETEC). trichiura. Streptococcus spp. Rota virus dan V. Parasit Golongan protozoa. 5 . Lebih dari 90% diare akut disebabkan karena infeksi. Salmonella paratyphi A/B/C. Vibrio cholerae 01 dan 0139.3 EPIDEMIOLOGI Pada tahun 1995. Vibrio cholera non 01. cholerae. Trichomonas hominis. T. Salmonella spp. Shigella dysentriae. bahan-bahan toksik. Isospora sp. yakni : Entamoeba hystolitica.Penyebab dari gastroenteritis akut terdiri dari berbagai macam. saginata. Vibrio parachemolyticus. sollium. Adenovirus. 3. dan Norwalk virus. sedangkan sekitar 10% karena sebabsebab lain antara lain obat-obatan. Pola mikroorganisme penyebab gastroenteritis akut berbeda-beda berdasarkan umur. vermicularis. Clostridium perfringens. T. Gastroenteritis akut karena infeksi dapat ditimbulkan oleh: 1. Virus terdiri dari Rotavirus. Salmonella typhi. lumbricoides. Salmonella sp. Staphlyllococcus spp. Coccidosis. O. tempat dan waktu. iskemik dan sebagainya. americanus. Shigella flexneri. Clostridium difficile. T. A. gastroenteritis akut karena infeksi sebagai penyebab kematian pada lebih dari 3 juta penduduk dunia. 2. 2. Yersinia intestinalis. Giardia lamblia. Cacing: A. Kematian karena diare akut di negara berkembang terjadi terutama pada anak-anak berusia kurang dari 5 tahun. dimana dua pertiga diantaranya tinggal didaerah atau lingkungan yang buruk. N. duodenale. Bakteri Escherichia coli. Helicobacter jejuni.

empedu dan sebagainya). Di Amerika Serikat dengan perbaikan sanitasi dan tingkat pendidikan. Faktor-faktor faali yang menyebabkan diare sangat erat hubungannya satu sama lain. Makanan atau minuman terkontaminasi. HIV positif atau AIDS. Listeria. merupakan petunjuk penting dalam mengidentifikasi pasien beresiko tinggi untuk gastroenteritis akut akibat infeksi. keterbatasan air bersih dalam jumlah maupun distribusinya. berpergian. data menunjukkan diare akut akibat infeksi masih menduduki peringkat pertama. 2.4 PATOGENESIS PATOFISIOLOGI Cairan sebanyak kurang lebih 9-10 liter memasuki saluran pencernaan setiap harinya. Escherichia coli. sehingga motilitas usus meningkat. Sementara di beberapa rumah sakit di Indonesia. cairan intraluminal yang meningkat menyebabkan terangsangnya usus dan meningkatnya volume. Sementara itu sisanya sebanyak 1500 ml akan memasuki usus besar. air dan zat-zat lain menjadi terganggu. Sejumlah 90% dari cairan tersebut di usus besar akan direabsorbsi. tingkat pendidikan yang rendah serta kurangnya fasilitas pelayanan kesehatan. dan Yersinia berkurang berkisar 20-30%. penggunaan antibiotik. Beberapa faktor epidemiologis penting dipandang untuk mendekati pasien gastroenteritis akut yang disebabkan oleh infeksi. Shigella. Hal ini tentunya dikarenakan perhatian yang besar atas kebersihan dan keamanan makanan.kumuh dan padat dengan sistem pembuangan sampah yang tidak memenuhi syarat. kurangnya sumber bahan makanan disertai cara penyimpanan yang tak memenuhi syarat. sehingga tersisa cairan dengan jumlah 150-250 ml yang akan ikut dalam pembentukan tinja. Data dari Centers for Disease Control and Prevention (CDC) menunjukkan bahwa infeksi karena Salmonella. prevalensi diare karena infeksi berkurang. Sebagian besar (75-85%) dari jumlah tersebut akan direabsorbsi kembali di usus halus. Cairan tersebut berasal dari luar (diet) dan dari dalam tubuh kita (sekresi cairan lambung. misalnya saja. Sebaliknya bila waktu penghentian makanan di usus terlalu cepat akan menyebabkan gangguan waktu penyentuhan makanan dengan mukosa usus sehingga waktu penyerapan elektrolit. 6 .

Selain itu juga akan mengurangi kecepatan eliminasi sumber infeksi. Enterotoksigenik E. B.. Patogenesis diare yang disebabkan infeksi bakteri diklasifikasikan menjadi: a. Kuman tersebut dapat membentuk koloni-koloni yang juga dapat menginduksi diare. serta mengurangi absorbsi elektrolit. Infeksi Non-Invasif Diare yang disebabkan oleh bakteri non invasif disebut juga diare sekretorik atau watery diarrhea. motilitas usus. akan terjadi sekresi antibodi. aureus. Faktor kausal yang mempengaruhi patogenesis antara lain adalah daya lekat dan penetrasi yang dapat merusak sel mukosa. V. V. Peran imunitas dibuktikan dengan didapatkannya frekuensi pasien giardiasis pada mereka yang kekurangan IgA.Hal umum yang perlu diperhatikan pada keadaan gastroenteritis akut karena infeksi adalah faktor kausal (agent) dan faktor penjamu (host). terdiri atas faktor-faktor daya tangkis atau lingkungan intern traktus intestinalis seperti keasaman lambung. coli (ETEC). dan enzim pencernaan. sekresi mukosa. Stap. perfringens. Faktor penjamu adalah kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut. Pada diare tipe ini disebabkan oleh bakteri yang memproduksi enterotoksin yang bersifat tidak merusak mukosa. Demikian pula diare yang terjadi pada penderita HIV/AIDS karena gangguan imunitas. imunitas dan juga mencakup lingkungan mikroflora usus. Percobaan lain membuktikan bahwa bila lumen usus dirangsang oleh suatu toksoid berulang kali. cholera. Aeromonas spp. cholera non 01. kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan di usus halus. C. Hipomotilitas usus pada infeksi usus akan memperlambat waktu diare dan gejala penyakit. cholera 01 atau 0139. cereus. Penurunan keasaman lambung pada infeksi Shigella terbukti dapat menyebabkan serangan infeksi yang lebih berat dan menyebabkan kepekaan lebih tinggi terhadap infeksi oleh V. cholera eltor mengeluarkan toksin yang terikat pada mukosa usus halus 15-30 menit sesudah diproduksi dan enterotoksin ini mengakibatkan kegiatan yang berlebihan 7 . Bakteri non invasif misalnya V.

dan HCO3-. Inilah dasar terapi oralit per oral pada kolera. V. Secara klinis dapat ditemukan diare berupa air seperti cucian beras dan keluar secara deras dan banyak (voluminous). ETEC mengeluarkan 2 macam enterotoksin ialah labile toxin (LT) dan stable toxin (ST). coli (EIEC). Shigella spp. Diare terjadi disebabkan kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan ulserasi. K+. Cairan diare dapat bercampur dengan lendir dan 8 . Yersinia. Infeksi Invasif Diare yang disebabkan bakteri enterovasif disebut sebagai diare Inflammatory. b.Nikotinamid Adenin Dinukleotid pada dinding sel usus. Dengan demikian jelas bahwa diare yang disebabkan E.. Na+ dan K+) dapat dikompensasi oleh meningkatnya absorbsi ion Na (diiringi oleh H2O. ion bikarbonat. sekaligus diiringi oleh ion Na+. kation natrium dan kalium. LT bekerja secara cepat terhadap mukosa usus halus tetapi hanya memberikan stimulasi yang terbatas terhadap enzim adenilat siklase. dan Cl-). Kompensasi ini dapat dicapai dengan pemberian larutan glukosa yang diabsorbsi secara aktif oleh dinding sel usus. jejuni. Campylobacter spp. Keadaan ini disebut sebagai diare sekretorik isotonik voluminial (watery diarrhea). P. shigelloides. HCO3-. Entamoeba histolytica. Namun demikian mekanisme absorbsi ion Na melalui mekanisme pimpa Na tidak terganggu. cholerae. H2O. Glukosa tersebut diserap bersama air. difficile. C. Clostridium perfringens (tipe A) yang sering menyebabkan keracunan makanan menghasilkan enterotoksin yang bekerja mirip enterotoksin kolera yang menyebabkan diare yang singkat dan dahsyat. C. parahaemolyticus. karena itu keluarnya ion Cl. Salmonella spp. coli lebih ringan dibandingkan diare yang disebabkan V. sehingga meningkatkan kadar adenosin 3′. perfringens tipe C. Cl. Sifat diarenya sekretorik eksudatif.(disertai ion HCO3-. K+.5′-siklik mono phospat (siklik AMP) dalam sel yang menyebabkan sekresi aktif anion klorida ke dalam lumen usus yang diikuti oleh air. C.. Bakteri invasif misalnya: Enteroinvasive E.

Keluhan dan gejala ini disebabkan karena deplesi air yang isotonik. muntah. mata menjadi cekung. dengan feses lembek/cair. tekanan darah menurun 9 . serta suara menjadi serak. kehilangan bikarbonat akan menyebabkan perbandingan bikarbonat dan asam karbonat berkurang yang menyebabkan penurunan pH darah. Pada pemeriksaan tinja biasanya akan didapatkan sel-sel eritrosit dan leukosit. 2. Kehilangan cairan akan menyebabkan individu atau penderita akan merasa haus. Penurunan ini akan merangsang pusat pernapasan sehingga frekuensi napas menjadi lebih cepat dari biasa (pernapasan Kussmaul).5 MANIFESTASI KLINIS (TANDA DAN GEJALA) Penularan diare akut karena infeksi melalui transmisi fekal oral langsung dari penderita diare atau melalui makanan/minuman yang terkontaminasi bakteri patogen yang berasal dari tinja manusia/hewan atau bahan muntahan penderita. berat badan berkurang. Diare sekretorik yang berlangsung beberapa waktu tanpa penanggulangan medis yang adekuat dapat menyebabkan kematian karena kekurangan cairan yang mengakibatkan renjatan hipovolemik atau karena gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang lanjut. atau melalui aktivitas seksual kontak oralgenital atau oral-anal. Gangguan kardiovaskular pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi yang cepat lebih dari 120x/menit. Walau demikian infeksi oleh kuman-kuman ini dapat juga bermanifestasi sebagai suatu diare sekretorik. Penularan dapat juga berupa transmisi dari manusia ke manusia melalui udara (droplet infection) misalnya: rota virus. Umumnya gejala diare sekretorik timbul dalam beberapa jam setelah makan atau minuman yang terkontaminasi. lidah kering. turgor kulit turun. Diare akut karena infeksi bakteri yang mengandung atau memproduksi toksin akan menyebabkan diare sekretorik (watery diarrhea) dengan gejala-gejala antara lain: mual.darah. Sementara itu. dengan atau tanpa demam yang umumnya ringan disertai atau tanpa nyeri/kejang perut. Reaksi ini adalah usaha badan untuk mengeluarkan asam karbonat agar pH darah dapat kembali normal. tulang pipi menonjol.

Pasien mulai gelisah. listeriosis. uretritis. akan terjadi kepincangan pada pembagian darah dengan pemusatan darah yang lebih banyak dalam sirkulasi paru-paru. diare disertai darah dan lendir. muka pucat. dan kadang sianosis. Bakteri yang invasif akan menyebabkan diare yang disebut sebagai diare inflamasi dengan gejala mual. disertai nyeri perut. Shigella. legionellosis. Yersinia dapat menginvasi mukosa ileum terminalis dan kolon bagian proksimal. Pada diare akut karena infeksi. Observasi ini penting sekali karena dapat menyebabkan edema paru pada pasien yang menerima rehidrasi cairan intravena tanpa alkali. dan toksik renjatan sindrom. Diare akut karena infeksi dapat disertai gejala-gejala sistemik lainnya seperti Reiter’s syndrome (arthritis.6 KOMPLIKASI Kehilangan cairan dan kelainan elektrolit merupakan komplikasi utama. pada diare akut juga dapat timbul adanya aritmia jantung. Bila keadaan ini tidak segera diatasi akan timbul penyulit berupa nekrosis tubulus ginjal akut. yang dapat mengakibatkan gagal ginjal akut.Burney dengan gejala seperti apendisitis akut. Campylobacter. dengan nyeri abdomen disertai nyeri tekan di regio titik Mc. muntah dan demam yang tinggi. Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun drastic dan akan menyebabkan timbulnya anuria. Karena kehilangan kalium. 2. Sedangkan keadaan asidosis metabolik menjadi lebih berat. dan anamnesis/observasi bentuk diare. tenesmus. dugaan terhadap bakteri penyebab dapat diperkirakan berdasarkan anamnesis makanan atau minuman dalam beberapa jam atau hari terakhir. terutama pada usia lanjut dan anak-anak. dan konjungtivitis) yang dapat disebabkan oleh Salmonella. Kehilangan elektrolit melalui feses potensial mengarah ke hipokalemia dan asidosis metabolik.sampai tidak terukur. Diare akut dapat juga sebagai gejala utama beberapa infeksi sistemik antara lain hepatitis virus akut. ujung-ujung eksterimitas dingin. Pada diare akut karena kolera kehilangan cairan secara mendadak sehingga terjadi shock hipovolemik yang cepat. dan Yersinia. 10 . Shigella dapat menyebabkan hemolytic-uremic syndrome.

Air minum. Jika ada kecurigaan tentang keamanan air atau air yang tidak dimurnikan yang diambil dari danau atau air. Risiko HUS akan meningkat setelah infeksi EHEC dengan penggunaan obat anti diare. Salmonella. dan hewan ternak harus terjaga dari kotoran manusia. DAN TERSIER Karena penularan diare menyebar melalui jalur fekal-oral.7 PENCEGAHAN PRIMER. dan trombositopeni 12-14 hari setelah diare. Hanya produk susu yang dipasteurisasi dan jus yang boleh dikonsumsi.Pada kasus-kasus yang terlambat meminta pertolongan medis. Limbah manusia atau hewan yang tidak diolah tidak dapat digunakan sebagai pupuk pada buah-buahan dan sayuran. Karena makanan dan air merupakan penularan yang utama. Ini termasuk sering mencuci tangan setelah keluar dari toilet dan khususnya selama mengolah makanan. harus direbus dahulu beberapa menit sebelum dikonsumsi. saringan. air yang digunakan untuk membersihkan makanan. tetapi penggunaan antibiotik untuk terjadinya HUS masih kontroversi. atau Yersinia spp. Ketika berenang di danau atau sungai. Komplikasi ini dapat juga terjadi bila penanganan pemberian cairan tidak adekuat sehingga tidak tecapai rehidrasi yang optimal. Pasien dengan HUS menderita gagal ginjal. SEKUNDER. anemia hemolisis. harus diperingatkan untuk tidak menelan air. Kotoran manusia harus diasingkan dari daerah pemukiman. Artritis pasca infeksi dapat terjadi beberapa minggu setelah penyakit diare karena Campylobakter. Wabah EHEC terakhir berhubungan dengan meminum jus apel yang 11 . Sementara itu. maka hal ini harus diberikan perhatian khusus. Semua daging dan makanan laut harus dimasak. sehingga syok hipovolemik yang terjadi sudah tidak dapat diatasi lagi maka dapat timbul Tubular Nekrosis Akut pada ginjal yang selanjutnya terjadi gagal multi organ. atau olahan) sebelum dikonsumsi. atau air yang digunakan untuk memasak harus disaring dan diklorinasi. 2. penularannya dapat dicegah dengan menjaga higiene pribadi yang baik. Semua buah dan sayuran harus dibersihkan menyeluruh dengan air yang bersih (air rebusan. Shigella. Haemolityc uremic Syndrome (HUS) adalah komplikasi yang disebabkan terbanyak oleh EHEC.

dan demam tipoid. Apabila tidak tersedia cairan ini. Pada prinsipnya jumlah cairan yang hendak diberikan sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari badan. yang dapat diminum sebagai usaha awal agar tidak terjadi rehidrasi dengan berbagai akibatnya. meskipun jumlah kaliumnya lebih rendah bila dibandingkan dengan kadar kalium cairan tinja. Vaksin kolera parenteral kini tidak begitu efektif dan tidak direkomendasikan untuk digunakan. Vaksin tipoid parenteral yang lama hanya 70 % efektif dan sering memberikan efek samping. Pada saat ini. hanya memerlukan 1 dosis dan memberikan efek samping yang lebih sedikit. colera. Sebaiknya ditambahkan satu ampul Na bikarbonat 7. Vaksin oral kolera terbaru lebih efektif. Pada keadaan diare akut awal yang ringan. hanya diperlukan 1 kapsul setiap dua hari selama 4 kali dan memberikan efikasi yang mirip dengan dua vaksin lainnya. Pada saat ini cairan RL merupakan cairan pilihan karena tersedia cukup banyak di pasaran. boleh diberkan cairan NaCl isotonik.5% 50 ml pada setiap satu liter infus NaCl isotonik. Vaksin tipoid oral telah tersedia. yaitu: Jenis cairan yang hendak digunakan. Asidosis akan dapat diatasi dalam 1-4 jam. tetapi efektivitas dan ketersediaan vaksin sangat terbatas. dan durasi imunitasnya lebih panjang.tidak dipasteurisasi yang dibuat dari apel terkontaminasi. setelah jatuh dan terkena kotoran ternak.8 PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan gastroenteritis akut karena infeksi pada orang dewasa terdiri atas: 1. Rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan Ada hal yang penting diperhatikan agar dapat memberikan rehidrasi yang cepat dan akurat. Vaksin parenteral terbaru juga melindungi 70 %. vaksin yang tersedia adalah untuk V. 2. 12 . tersedia di pasaran cairan/bubuk oralit. Jumlah cairan yang hendak diberikan. Vaksinasi cukup menjanjikan dalam mencegah diare infeksius.

kebutuhan cairan 10% X KgBB Metode Daldiyono berdasarkan keadaan klinis yang diberikan penilaian/skor sebagai berikut: Pemeriksaan Skor: Rasa haus/muntah Suara serak Kesadaran apatis Kesadaran somnolen. kebutuhan cairan 8% X KgBB .025 x BB (Kg) x 4 ml Metode Pierce berdasarkan kriteria klinis: .Dehidrasi ringan. sopor atau koma Tekanan darah sistolik 60-90 mmHg Tekanan darah sistolik < 60 mmHg Frekwensi Nadi > 120 x/menit Frekwensi nafas > 30 x/menit Turgor kulit menurun Facies cholerica/wajah keriput 2 13 1 2 1 2 1 2 1 1 1 .Kehilangan cairan dari badan dapat dihitung dengan memakai cara: BJ Plasma dengan memakai rumus: Kebutuhan cairan: BJ Plasma – 1.Dehidrasi berat.Dehidrasi sedang. kebutuhan cairan 5% X KgBB .

Untuk pemberian per oral diberikan larutan oralit yang komposisinya berkisar antara 20 gr glukosa. Dua pisang atau 1 cangkir jus jeruk diberikan untuk mengganti kalium.5 gr KCl per liter air. Jadwal pemberian cairan. cairan rehidrasi oral pengganti dapat dibuat dengan menambahkan ½ sendok teh garam.5 gr NaCl. ½ sendok teh baking soda. rehidrasi diharapkan lengkap pada akhir jam ke-3. Cairan seperti itu tersedia secara komersial dalam paket-paket yang mudah disiapkan dengan mencampurkan dengan air. Tujuannya jelas agar tercapai rehidrasi optimal secepat mungkin. Jika sediaan secara komersial tidak ada. 3. didasarkan kepada kehilangan cairan selama 2 jam pemberian cairan rehidrasi inisial sebelumnya. 2.5 gr Na bikarbonat dan 1. Cairan per oral juga digunakan untuk mempertahankan hidrasi setelah rehidrasi inisial. Pemberian cairan pada orang dewasa dapat melalui oral dan intravena. Untuk jadwal rehidrasi inisial yang dihitung dengan rumus BJ plasma atau sistem skor Daldiyono diberikan dalam waktu 2 jam. Memberikan terapi simptomatik 14 . 2. Jadwal pemberian cairan tahap kedua yakni untuk jam ke-3. dan 2 – 4 sendok makan gula per liter air.Ekstremitas dingin Washer’s woman’s hand Sianosis Umur 50-60 tahun Umur > 60 tahun 1 1 2 -1 -2 Kebutuhan cairan = Skor x 10% x BB (Kg) x 1 Liter Jalan masuk atau cara pemberian cairan.

Kelompok absorbent Arang aktif. loperamid HCl serta kombinasi difenoksilat dan atropin sulfat (lomotil).Bila diberikan dengan cara yang benar obat ini cukup aman dan dapat mengurangi frekwensi defekasi sampai 80%. d. bismut subsalisilat. Penggunaan kodein adalah 15-60mg 3x sehari. Zat Hidrofilik 15 . c. Di Indonesia saat ini tersedia di bawah nama Hidrasec sebagai generasi pertama jenis obat baru anti diare yang dapat pula digunakan lebih aman pada anak. Efek kelompok obat tersebut meliputi penghambatan propulsi. loperamid 2 – 4 mg/ 3 – 4x sehari dan lomotil 5mg 3 – 4 x sehari. peningkatan absorbsi cairan sehingga dapat memperbaiki konsistensi feses dan mengurangi frekwensi diare. pektin. kaolin. Melalui efek tersebut maka sel mukosa usus terhindar kontak langsung dengan zat-zat yang dapat merangsang sekresi elektrolit. b.Obat anti diare dapat diklasifikasikan yakni: a. attapulgit aktif. atau smektit diberikan atas dasar argumentasi bahwa zat ini dapat menyeap bahan infeksius atau toksin-toksin. Perbaikan fungsi akan menormalkan sekresi dari elektrolit sehingga keseimbangan cairan dapat dikembalikan secara normal. Kelompok opiate Dalam kelompok ini tergolong kodein fosfat. Kelompok antisekresi selektif Terobosan terbaru dalam milenium ini adalah mulai tersedianya secara luas racecadotril yang bermanfaat sekali sebagai penghambat enzim enkephalinase sehingga enkephalin dapat bekerja kembali secara normal. Bila diare akut dengan gejala demam dan sindrom disentri obat ini tidak dianjurkan.

leukosit pada feses.Ekstrak tumbuh-tumbuhan yang berasal dari Plantago oveta. Coptidis dan Catechu dapat membentuk kolloid dengan cairan dalam lumen usus dan akan mengurangi frekwensi dan konsistensi feses tetapi tidak dapat mengurangi kehilangan cairan dan elektrolit. dan pasien immunocompromised. karena 40% kasus diare infeksi sembuh kurang dari 3 hari tanpa pemberian anti biotik. aureus: Kloramfenikol 4 x 500 mg/hr 16 . Karaya (Strerculia). diare pada pelancong. 3. feses berdarah. mengurangi ekskresi dan kontaminasi lingkungan. Memberikan terapi definitive Pemberian antibotik secara empiris jarang diindikasikan pada diare akut infeksi. Terapi kausal dapat diberikan pada infeksi: V. S. Psyllium. kemudian 2 x 2 tab selama 6 hari atau kloramfenikol 4 x 500 mg/hr selama 7 hari atau golongan Fluoroquinolon. ETEC: Trimetoprim-Sulfametoksazole atau Kuinolon selama 3 hari. Probiotik Kelompok probiotik yang terdiri dari Lactobacillus dan Bifidobacteria atau Saccharomyces boulardii. Ispraghulla. kolera El Tor: Tetrasiklin 4 x 500 mg/hr selama 3 hari atau kortimoksazol dosis awal 2 x 3 tab. Pemakaiannya adalah 5-10 cc/ 2x sehari dilarutkan dalam air atau diberikan dalam bentuk kapsul atau tablet. Syarat penggunaan dan keberhasilan mengurangi atau menghilangkan diare harus diberikan dalam jumlah yang adekuat. Pemberian antibiotik di indikasikan pada: pasien dengan gejala dan tanda diare infeksi seperti demam. persisten atau penyelamatan jiwa pada diare infeksi. bila mengalami peningkatan jumlahnya di saluran cerna akan memiliki efek yang positif karena berkompetisi untuk nutrisi dan reseptor saluran cerna.

jejuni): Eritromisin. Helicobacter jejuni (C. atau Ciprofloksasin 2 x 500 mg selama 14 hari. prognosis gastroenteritis akut hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal. Di Amerika Serikat. Pengecualiannya pada infeksi EHEC dengan mortalitas 1.2 % yang berhubungan dengan sindrom uremik hemolitik. mortalitas berhubungan dengan diare akut karena infeksi < 1.9 PROGNOSIS Dengan penggantian cairan yang adekuat.- Salmonella Typhi: Obat pilihan Kloramfenikol 4 x 500 mg/hr selama 2 minggu atau Sefalosporin generasi 3 yang diberikan secara IV selama 7-10 hari. - Salmonella non Typhi: Trimetoprim-Sulfametoksazole atau ciprofloxacin atau norfloxacin oral 2 kali sehari selama 5 – 7 hari. Seperti kebanyakan penyakit. perawatan yang mendukung.0 %. morbiditas dan mortalitas ditujukan pada anak-anak dan pada lanjut usia. Balantidiasis: Tetrasiklin 3 x 500 mg/hr selama 10 hari Virus: simptomatik dan suportif. Amoebiasis: 4 x 500 mg/hr selama 3 hari atau Tinidazol dosis tunggal 2 g/hr selama 3 hari. dan terapi antimikrobial jika diindikasikan. Giardiasis: Quinacrine 3 x 100 mg/hr selama 1 minggu atau Chloroquin 3 x 100 mg/hr selama 5 hari. 2. anak: 30-50 mg/kgBB/hr dalam dosis terbagi selama 5-7 hari atau Ciprofloxacin 2 x 500 mg/hr selama 5-7 hari. 17 . dewasa: 3 x 500 mg atau 4 x 250 mg. Shigellosis: Ampisilin 4 x 1 g/hr atau Kloramfenikol 4 x 500 mg/hr selama 5 hari.

BAB 3 PATHWAY 3.1 PATOFISIOLOGI GAMBARAN PENYAKIT SECARA MENYELURUH 18 .

BAB 4` IMPLIKASI DALAM BIDANG KEPERAWATAN 4. keluhan utama yakni berupa faeces semakin cair. intervensi. observasi. Pada bayi. Riwayat keperawatan. diagnosis keperawatan. yaitu: 1. Kelima proses keperawatan yang terkait dengan Gastroenteritris Akut sendiri dijelaskan di bawah ini. 1992 terdiri dari beberapa cakupan yakni: 1. suhu tubuh meningkat. 3. selaput lendir mulut dan bibir kering. yakni pengkajian. Identitas klien. analisa data dan perumusan masalah. anoreksia kemudian timbul diare. 19 .1 IMPLIKASI PATOFISIOLOGI PENYAKIT DALAM BIDANG KEPERAWATAN Implikasi dalam bidang keperawatan mencakup proses keperawatan itu sendiri. Gejala awal serangan yang terjadi dapat berupa gelisah. dan psikal assessment. ubun-ubun besar cekung. berat badan menurun. implementasi dan evaluasi. Proses keperawatan tersebut terdiri dari lima hal. Pengkajian Pengkajian yang sistematis meliputi pengumpulan data. Riwayat keperawatan ini terkait dengan gejala awal dari serangan dan keluhan utama klien. 2. Riwayat penyakit yang diderita dan riwayat pemberian imunisasi. Pengumpulan data diperoleh dengan cara intervensi. muntah. tonus dan turgor kulit berkurang. Sementara itu. Pengkajian data menurut Cyndi Smith Greenberg. Riwayat kesehatan masa lalu. frekuensi BAB lebih dari 4 kali dengan konsistensi tinja encer. bila kehilangan banyak air dan elektrolit terjadi gejala dehidrasi.

d) Pola hygiene terkait dengan kebiasaan mandi klien setiap harinya. Kebutuhan dasar. e) Aktivitas klien tentunya akan terganggu karena kondisi tubuh yang lemah dan adanya nyeri akibat distensi abdomen. a) Pola eliminasi pada klien akan mengalami perubahan yaitu BAB lebih dari 4 kali sehari. c) Pola tidur dan istirahat akan terganggu karena adanya distensi abdomen yang akan menimbulkan rasa tidak nyaman. palpasi. dan auskultasi. Pada klien yang menderita Gastroenteritris Akut tentunya terjadi perubahan dalam pemenuhan kebutuhan dasarnya. Perawatan akan menjadi stressor bagi klien maupun bagi keluarga. muntah. kesadaran composmentis sampai koma. a) Pemeriksaan psikologis terdiri dari keadaan umum tampak lemah. suhu tubuh tinggi. b) Pemeriksaan sistematik. mencakup: inspeksi. 5. Pemeriksaan fisik. Riwayat psikososial keluarga. mereka cenderung akan bereaksi dengan marah dan merasa bersalah. 6. Setelah menyadari penyakit yang diderita oleh anggota keluarga mereka. serta pernapasan yang cukup cepat.4. Hal ini diawali dengan mual. Kecemasan akan meningkat jika keluarga tidak mengetahui prosedur dan pengobatan pada anggota keluarga mereka yang terkena diare. 20 . sedangkan BAK sedikit bahkan jarang. nadi cepat dan lemah. b) Pola nutrisi pada klien akan mengalami perubahan pula. anoreksia yang dapat menyebabkan penurunan berat badan pasien. perkusi.

c) Pemeriksaan tingkat tumbuh kembang. didapatkan data bahwa turgor kulit kurang elastik. pemeriksaan darah lengkap dan duodenum intubation dapat dilakukan untuk mengetahui penyebab secara kuantitatif dan kualitatif. ditandai adanya distensi abdomen. selaput lendir. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi dan frekuensi BAB yang berlebihan. Pada klien yang diare tentunya akan mengalami gangguan fisiologis seperti dehidrasi sehingga terjadi penurunan berat badan. Palpasi. d) Pemeriksaan penunjang. 3. 2. 21 . Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan muntah dan gangguan pencernaan akibat inflamasi. Perkusi. mulut dan bibir kering. berat badan menurun. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan haluaran urine yang berlebihan. 2. ubun-ubun besar. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang dapat terjadi pada klien yang mengalami Gastroenteritris Akut antara lain: 1.1. didapatkan terdengarnya bising usus. 3. 2. Pemeriksaan tinja. Auskultasi. Inspeksi Mata cekung. serta anus yang kemerahan. 4.

6. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit. Gangguan kenyamanan nyeri berhubungan dengan distensi abdomen. 5. 22 . Ansietas berhubungan dengan prosedur penanganan yang menakutkan.4. prognosis dan pengobatan.

teh. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi cairan serta pemeriksaan laboratorium dari elektrolit klien 7. Kaji tanda-tanda dehidrasi 3. Intervensi Keperawatan Diagnosa 1. Kaji tanda-tanda vital 2. Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian cairan rendah sodium 8. Tujuan : Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi teratasi 23 . mukosa mulut dan bibir lembab. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan haluaran urine yang berlebihan. Intervensi : 1. Kriteria hasil : Tanda-tanda dehidrasi tidak ada. Tujuan : Kekurangan volume cairan teratasi. Pantau adanya penurunan berat jenis urine 6.3. Ajarkan bahwa kopi. Pantau haluaran: pastikan sedikitnya 1000-1500 ml/24 jam. Beri cairan kesukaan dalam batasan diet 4. Pantau asupan: pastikan sedikitnya 1500ml cairan per oral setiap 24 jam 5. jus buah anggur menyebabkan dieresis dan dapat memperberat kehilangan cairan Diagnosa 2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan muntah dan gangguan pencernaan akibat inflamasi. cairan seimbang.

diet habis 1 porsi yang disediakan.Kriteria hasil : Intake nutrisi klien meningkat. serta mual maupun muntah tidak ada. 24 .

pantau hasil pemeriksaan laboratorium 3. Timbang berat badan klien setiap hari. tanda-tanda infeksi tidak ada Intervensi : 1. Cuci area yang kemerahan dengan lembut menggunakan sabun ringan. palpasi. iritasi tidak ada. dan auskultasi) 6. Negosiasikan dengan klien tujuan asupan untuk setiap kali makan dan makan makanan kecil 4. Kolaborasi dengan tim gizi dalam penentuan diet klien. Lakukan pemerikasaan fisik abdomen (inspeksi. Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat. Bilas seluruh area dengan bersih untuk menghilangkan sabun dan keringkan 25 . Diagnosa 3 Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi dan frekuensi BAB yang berlebihan. Kaji status dekubitus 3. Kaji faktor penyebab gangguan pemenuhan nutrisi 5. perkusi. Tujuan : Gangguan integritas kulit teratasi Kriteria hasil : Integritas kulit kembali normal.Intervensi : 1. Pertahankan kelembaban kulit klien 4. Identifikasikan derajat dekubitus yang dialami klien 2. Berikan diet dalam kondisi hangat dan porsi kecil tapi sering 7. Kaji pola nutrisi klien dan perubahan yang terjadi 2.

Diagnosa 4. Timbang BB setiap hari dan tentukan kadar albumin serum setiap minggu untuk memantau status. prognosis dan pengobatan. 7. Jangan lakukan masase area jika tampak kemerahan 6. Gangguan kenyamanan nyeri berhubungan dengan distensi abdomen. Kaji tingkat rasa nyeri pada klien 3. Ajarkan tindakan pereda nyeri noninvasif pada klien Diagnosa 5. Masase dengan lembut kulit sehat di sekitar area yang sakit untuk merangsang sirkulasi. Atur posisi yang nyaman bagi klien 4. 8. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit. ekspresi wajah tenang Intervensi : 1.5. Kaji tanda-tanda vital 2. Tujuan : Nyeri dapat teratasi Kriteria hasil : Nyeri dapat berkurang atau hilang. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi antifungi sesuai indikasi. Lindungi permukaan kulit yang sehat. Oleskan lapisan tipis cairan capolymer skin sealant 7. Beri kompres hangat pada daerah abdomen 5. Tujuan : Pengetahuan keluarga meningkat 26 . Bicarakan dengan klien dan keluarga mengenai penggunaan terapi distraksi serta metode pereda nyeri lain 6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi analgetik sesuai indikasi. Tingkatkan asupan protein dan karbohidrat untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen positif.

Kriteria hasil : Keluarga klien mengerti dengan proses penyakit klien. keluarga tidak banyak bertanya lagi tentang proses penyakit klien. ekspresi wajah tenang. 27 .

Kaji tingkat kecemasan klien . berat atau panic 2. Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertanya bila terdapat hal-hal yang belum di mengerti 5. Kaji tingkat pendidikan keluarga klien 2. sedang. Kaji factor pencetus cemas 3. Anjurkan pada keluarga untuk selalu mendampingi klien 9. Beri kenyamanan dan ketentraman hati 4. Ansietas berhubungan dengan prosedur penanganan yang menakutkan.Intervensi : 1. Libatkan keluarga dalam setiap tindakan 8. frekuensi jantung. Singkirkan stimulasi yang berlebihan. Buat jadwal kontak dengan klien 6. Ajarkan penghentian ansietas untuk digunakan bila situasi yang menimbulkan stress tidak dapat dihindari 28 . Diagnosa 6. Libatkan keluarga dalam pemberian tindakan pada klien. Tujuan : Ansietas pada klien teratasi Kriteria hasil : Klien tidak gelisah. ringan. Batasi kontak dengan orang lain yang juga mengalami cemas 5. Jelaskan tentang proses penyakit klien dengan melalui pendidikan kesehatan 4. Kaji hal yang disukai klien 7. tekanan darah dan frekuensi pernapasan klien normal Intervensi : 1. Kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang proses penyakit klien 3.

Integritas kulit kembali normal. e. digunakan kata kerja bukan kata perintah seperti pada intervensi keperawatan. seperti dalam pemenuhan kebutuhan dasar klien. b. d. Implementasi Implementasi yang dilakukan oleh perawat dalam menangani klien yang menderita Gastroenteritris Akut tentunya sesuai dengan intervensi atau rencana tindakan yang telah dibahas sebelumnya. Pendidik 29 . Kebutuhan nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan tubuh. serta pelaksanaan manajemen nyeri pada klien. Namun dalam pendokumentasian implementasi keperawatan.2 PERANAN KEPERAWATAN 1. Pengetahuan keluarga meningkat. Rasa nyaman terpenuhi.4. Volume cairan normal sesuai kebutuhan. Ansietas pada klien teratasi 4. 5. yakni: a. Pelaksana keperawatan (care giver) Perawat memberikan bantuan secara langsung pada klien dengan masalah Gastroenteritris Akut. Evaluasi Evaluasi dari keseluruhan proses keperawatan dengan klien yang menderita Gastroenteritris Akut tentunya untuk mencapai hal-hal di bawah ini yang sesuai dengan respon yang diberikan klien atas timbulnya penyakit tersebut. 2. c. f.

5. Konsultan Perawat sebagai narasumber bagi keluarga dalam mengatasi masalah kenyamanan maupun keamanan.Perawat perlu memberikan pendidikan kesehatan kepada klien dan keluarga agar klien dan keluarganya dapat memahami cara mengatasi masalah penyakit. tindakan pencegahan maupun penanganan yang dilakukan oleh petugas kesehatan. Kolaborasi Perawat juga harus bekerja sama dengan lintas program maupun secara lintas sektoral dalam pemenuhan kebutuhan dasar serta penyembuhan penyakit yang dialami klien. Perawat harus bersikap terbuka dan dapat dipercaya. Keluarga dapat meminta nasehat pada perawat sehingga terjalin hubungan antara perawat dan keluarga yang baik. Pengawas Kesehatan Perawat harus melakukan home visit atau kunjungan ke rumah klien secara teratur untuk mengidentifikasi atau melakukan pengkajian tentang proses rehabilitasi klien dari Gastroenteritris Akut yang klien derita sebelumnya. 4. 3. 30 .

bahan-bahan toksik. Faktor kausal yang mempengaruhi patogenesis antara lain adalah daya lekat dan penetrasi yang dapat merusak sel mukosa. data menunjukkan diare akut akibat infeksi masih menduduki peringkat pertama. Di beberapa rumah sakit di Indonesia. HIV positif atau AIDS. Penyebab dari gastroenteritis akut terdiri dari berbagai macam. Kuman tersebut dapat membentuk koloni-koloni yang juga dapat menginduksi diare. iskemik dan sebagainya. berpergian. penggunaan antibiotik. Sehingga Gastroenteritis Akut sendiri merupakan diare yang onset gejalanya tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 14 hari. kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan di usus halus.vvirus dan parasit yang patogen.1 KESIMPULAN Gastroenteritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare dengan frekwensi lebih banyak dari biasanya yang disebabkan oleh bakteri.BAB 5 PENUTUP 5. muntah. Hal umum yang perlu diperhatikan pada keadaan gastroenteritis akut karena infeksi adalah faktor kausal (agent) dan faktor penjamu (host). sekresi mukosa. sedangkan sekitar 10% karena sebabsebab lain antara lain obat-obatan. dan enzim pencernaan. Beberapa faktor epidemiologis penting dipandang untuk mendekati pasien gastroenteritis akut yang disebabkan oleh infeksi. dengan atau tanpa demam yang umumnya ringan disertai 31 . motilitas usus. Lebih dari 90% diare akut disebabkan karena infeksi. Makanan atau minuman terkontaminasi. imunitas dan juga mencakup lingkungan mikroflora usus. terdiri atas faktor-faktor daya tangkis atau lingkungan intern traktus intestinalis seperti keasaman lambung. merupakan petunjuk penting dalam mengidentifikasi pasien beresiko tinggi untuk gastroenteritis akut akibat infeksi. Diare akut karena infeksi bakteri yang mengandung atau memproduksi toksin akan menyebabkan diare sekretorik (watery diarrhea) dengan gejala-gejala antara lain: mual. Faktor penjamu adalah kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut.

dengan feses lembek/cair. dan terapi antimikrobial jika diindikasikan. Sedangkan dengan penggantian cairan yang adekuat.2 SARAN 1. prognosis gastroenteritis akut hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal. dan memberikan terapi definitive. 2. terutama pada usia lanjut dan anak-anak. Umumnya gejala diare sekretorik timbul dalam beberapa jam setelah makan atau minuman yang terkontaminasi. Diharapkan pembaca dapat mengaplikasikan tindakan pencegahan untuk menghindari penyakit Gastroenteritris Akut ini.atau tanpa nyeri/kejang perut. Haemolityc uremic Syndrome (HUS) adalah komplikasi yang disebabkan terbanyak oleh EHEC. memberikan terapi simptomatik. perawatan yang mendukung. sehingga dapat menunjang dalam pengendalian penyakit Gastroenteritris Akut. Pada kasus-kasus yang terlambat meminta pertolongan medis. Kehilangan cairan dan kelainan elektrolit merupakan komplikasi utama. Diharapkan makalah ini dapat digunakan sebagai panduan bagi semua pihak yang terkait. sehingga syok hipovolemik yang terjadi sudah tidak dapat diatasi lagi maka dapat timbul Tubular Nekrosis Akut pada ginjal yang selanjutnya terjadi gagal multi organ. 3. 32 . 5. Kita sebagai perawat dapat menerapkan asuhan keperawatan pada klien yang menderita Gastroenteritris Akut secara tepat. penularannya dapat dicegah dengan menjaga higiene pribadi yang baik. Sementara itu. penatalaksanaan gastroenteritis akut karena infeksi pada orang dewasa terdiri atas rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan. Karena penularan diare menyebar melalui jalur fekal-oral.

2005. 2001. Price. Lynda Juall. 33 . Jakarta : Balai Penerbit Universitas Indonesia. 2000. Kasper et all (Editor). Camilleri M. 2006. Sylvia Anderson. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Arthur C. 6. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: EGC. Jakarta: EGC Hendarwanto. 15th edition.DAFTAR PUSTAKA Ahlquist David A. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Volume 1 Ed. Fauci. Guyton. Carpenito-Moyet. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Braunwald.

LAMPIRAN 34 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful