BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Diare akut sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan, tidak saja di negara berkembang tetapi juga di negara maju. Penyakit gastroenteritris atau diare masih sering menimbulkan KLB (Kejadian Luar Biasa) dengan penderita yang banyak dalam waktu yang singkat. Di negara maju walaupun sudah terjadi perbaikan kesehatan dan ekonomi masyarakat tetapi angka insidensi diare infeksi tetap tinggi dan masih menjadi masalah kesehatan. Di Inggris, 1 dari 5 orang menderita diare infeksi setiap tahunnya dan 1 dari 6 orang pasien yang berobat ke praktek umum menderita diare infeksi. Tingginya kejadian diare di negara Barat ini dikarenakan foodborne infections dan waterborne infections yang disebabkan oleh bakteri Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Stafilococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens dan Enterohemorrhagic Escherichia coli (EHEC). Di negara berkembang, diare infeksi menyebabkan kematian sekitar 3 juta penduduk setiap tahun. Di Afrika, anak anak terserang diare infeksi 7 kali setiap tahunnya di banding di negara berkembang lainnya yang mengalami serangan diare hingga 3 kali setiap tahun. Di Indonesia, khususnya di beberapa provinsi yakni Jakarta, Padang, Medan, Denpasar, Pontianak, Makassar dan Batam, penyebab terbanyak dari 2.812 pasien diare yang disebabkan oleh bakteri yang datang ke rumah sakit di provinsi-provinsi tersebut adalah Vibrio cholerae 01, diikuti dengan Shigella spp, Salmonella spp, V. Parahaemoliticus, Salmonella typhi, Campylobacter Jejuni, V. Cholera non-01, dan Salmonella paratyphi A. Hal tersebut berdasarkan hasil analisa yang dilakukan di wilayah tersebut dari tahun 1995 hingga 2001. Berdasarkan uraian di atas tersebut, penulis mengangkat tema

Gastroenteritris Akut sebagai makalah yang digunakan untuk memenuhi tugas patofisiologi yang diberikan oleh dosen pengampu mata kuliah patofisiologi.

1

1.2 TUJUAN

Berdasarkan uraian di atas, maka tujuan dari penulisan makalah ini, yakni: 1. untuk mengetahui tentang definisi Gastroenteritris Akut, 2. untuk mengetahui tentang faktor-faktor penyebab dari timbulnya Gastroenteritris Akut, 3. untuk mengetahui epidemiologi dari penyakit Gastroenteritris Akut khususnya di wilayah Indonesia, 4. untuk mengetahui patogenesis ataupun patofisiologi dari Gastroenteritris Akut, 5. untuk mengetahui manifestasi klinis yang ditimbulkan dari

Gastroenteritris Akut, 6. untuk mengetahui komplikasi yang dapat ditimbulkan setelah Gastroenteritris Akut, 7. untuk mengetahui tentang pencegahan primer, sekunder, maupun tersier dari Gastroenteritris Akut, dan 8. untuk mengetahui penatalaksanaan maupun prognosis dari

Gastroenteritris Akut.

1.3 MANFAAT

Manfaat yang dapat diperoleh dari penulisan makalah ini yakni:
1.

dapat mengetahui tentang definisi Gastroenteritris Akut,

2

2. dapat mengetahui tentang faktor-faktor penyebab dari timbulnya Gastroenteritris Akut, 3. dapat mengetahui epidemiologi dari penyakit Gastroenteritris Akut khususnya di wilayah Indonesia, 4. dapat mengetahui patogenesis ataupun patofisiologi dari

Gastroenteritris Akut, 5. dapat mengetahui manifestasi klinis yang ditimbulkan dari Gastroenteritris Akut, 6. dapat mengetahui komplikasi yang dapat ditimbulkan setelah Gastroenteritris Akut,
7. dapat mengetahui tentang pencegahan primer, sekunder, maupun

tersier dari Gastroenteritris Akut, dan 8. dapat mengetahui penatalaksanaan maupun prognosis dari

Gastroenteritris Akut.

3

gastroenteritis diartikan pula sebagai inflamasi pada daerah lambung dan intestinal yang disebabkan oleh bakteri yang bermacam-macam. Gastroenteritis juga dapat merupakan kondisi dengan karakteristik adanya muntah dan diare yang disebabkan oleh infeksi.2 ETIOLOGI 4 . Gastroenteritis juga dapat diartikan sebagai buang air besar yang tidak normal atau bentuk tinja yang encer dengan frekwensi yang lebih banyak dari biasanya (FKUI.1996). 1995). Menurut WHO (1980). 1995). berlangsung kurang dari 14 hari.1 DEFINISI Gastroenteritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare dengan atau tanpa disertai muntah (Sowden. Berbeda halnya dengan diare kronik yang berlangsung lebih dari 14 hari. Selain itu. 1965).et all. gastroenteritis adalah buang air besar encer atau cair lebih dari tiga kali sehari dimana buang air besar encer tersebut dapat atau tanpa disertai lendir dan darah. diare akut didefinisikan sebagai pasase tinja yang cair/lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal. 2. virus dan parasit yang patogen. Menurut World Gastroenterology Organization Global Guidelines 2005.BAB 2 KONSEP PENYAKIT 2. Dari berbagai pengertian diatas. virus dan parasit yang patogen (Whaley & Wong’s. Sehingga Gastroenteritis Akut sendiri merupakan diare yang onset gejalanya tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 14 hari. alergi atau keracunan zat makanan (Marlenan Mayers. penulis dapat menyimpulkan bahwa Gastroenteritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare dengan frekwensi lebih banyak dari biasanya yang disebabkan oleh bakteri.

sedangkan penyebab paling sering di negara berkembang adalah Enterotoxicgenic Escherichia coli (ETEC). Kematian karena diare akut di negara berkembang terjadi terutama pada anak-anak berusia kurang dari 5 tahun. vermicularis. trichiura. A. bahan-bahan toksik. Lebih dari 90% diare akut disebabkan karena infeksi. T. Shigella dysentriae. iskemik dan sebagainya. 2. Salmonella typhi. Salmonella paratyphi A/B/C.Penyebab dari gastroenteritis akut terdiri dari berbagai macam. Streptococcus spp. Isospora sp. Rota virus dan V.3 EPIDEMIOLOGI Pada tahun 1995. Campylobacter (Helicobacter) jejuni. Pola mikroorganisme penyebab gastroenteritis akut berbeda-beda berdasarkan umur. Vibrio cholerae 01 dan 0139. Virus terdiri dari Rotavirus. dan Norwalk virus. T. Trichomonas hominis. dimana dua pertiga diantaranya tinggal didaerah atau lingkungan yang buruk. Gastroenteritis akut karena infeksi dapat ditimbulkan oleh: 1. Bakteri Escherichia coli. duodenale. tempat dan waktu. Di negara maju penyebab paling sering dikarenakan infeksi dari Norwalk virus. T. Parasit Golongan protozoa. 3. Vibrio cholera non 01. 5 . Adenovirus. Salmonella sp. americanus. Salmonella spp. O. sedangkan sekitar 10% karena sebabsebab lain antara lain obat-obatan. 2. lumbricoides. Giardia lamblia. Yersinia intestinalis. N. saginata. cholerae. Cacing: A. Vibrio parachemolyticus. Helicobacter jejuni. Shigella flexneri. sollium. gastroenteritis akut karena infeksi sebagai penyebab kematian pada lebih dari 3 juta penduduk dunia. yakni : Entamoeba hystolitica. Clostridium difficile. Clostridium perfringens. Staphlyllococcus spp. Coccidosis.

prevalensi diare karena infeksi berkurang. HIV positif atau AIDS. air dan zat-zat lain menjadi terganggu. merupakan petunjuk penting dalam mengidentifikasi pasien beresiko tinggi untuk gastroenteritis akut akibat infeksi. keterbatasan air bersih dalam jumlah maupun distribusinya. Sementara itu sisanya sebanyak 1500 ml akan memasuki usus besar. data menunjukkan diare akut akibat infeksi masih menduduki peringkat pertama. Di Amerika Serikat dengan perbaikan sanitasi dan tingkat pendidikan. berpergian. sehingga motilitas usus meningkat. Sebaliknya bila waktu penghentian makanan di usus terlalu cepat akan menyebabkan gangguan waktu penyentuhan makanan dengan mukosa usus sehingga waktu penyerapan elektrolit.kumuh dan padat dengan sistem pembuangan sampah yang tidak memenuhi syarat. empedu dan sebagainya). 2. Hal ini tentunya dikarenakan perhatian yang besar atas kebersihan dan keamanan makanan. Sejumlah 90% dari cairan tersebut di usus besar akan direabsorbsi. Shigella. Beberapa faktor epidemiologis penting dipandang untuk mendekati pasien gastroenteritis akut yang disebabkan oleh infeksi. cairan intraluminal yang meningkat menyebabkan terangsangnya usus dan meningkatnya volume. Listeria. dan Yersinia berkurang berkisar 20-30%. tingkat pendidikan yang rendah serta kurangnya fasilitas pelayanan kesehatan. penggunaan antibiotik. sehingga tersisa cairan dengan jumlah 150-250 ml yang akan ikut dalam pembentukan tinja. Makanan atau minuman terkontaminasi. misalnya saja. Cairan tersebut berasal dari luar (diet) dan dari dalam tubuh kita (sekresi cairan lambung. Data dari Centers for Disease Control and Prevention (CDC) menunjukkan bahwa infeksi karena Salmonella. kurangnya sumber bahan makanan disertai cara penyimpanan yang tak memenuhi syarat. Faktor-faktor faali yang menyebabkan diare sangat erat hubungannya satu sama lain. Escherichia coli.4 PATOGENESIS PATOFISIOLOGI Cairan sebanyak kurang lebih 9-10 liter memasuki saluran pencernaan setiap harinya. 6 . Sementara di beberapa rumah sakit di Indonesia. Sebagian besar (75-85%) dari jumlah tersebut akan direabsorbsi kembali di usus halus.

Infeksi Non-Invasif Diare yang disebabkan oleh bakteri non invasif disebut juga diare sekretorik atau watery diarrhea. Selain itu juga akan mengurangi kecepatan eliminasi sumber infeksi. Enterotoksigenik E. perfringens. cholera eltor mengeluarkan toksin yang terikat pada mukosa usus halus 15-30 menit sesudah diproduksi dan enterotoksin ini mengakibatkan kegiatan yang berlebihan 7 .. cereus. Demikian pula diare yang terjadi pada penderita HIV/AIDS karena gangguan imunitas. Kuman tersebut dapat membentuk koloni-koloni yang juga dapat menginduksi diare. Patogenesis diare yang disebabkan infeksi bakteri diklasifikasikan menjadi: a. Penurunan keasaman lambung pada infeksi Shigella terbukti dapat menyebabkan serangan infeksi yang lebih berat dan menyebabkan kepekaan lebih tinggi terhadap infeksi oleh V. serta mengurangi absorbsi elektrolit. V. cholera 01 atau 0139. Bakteri non invasif misalnya V. Aeromonas spp. akan terjadi sekresi antibodi.Hal umum yang perlu diperhatikan pada keadaan gastroenteritis akut karena infeksi adalah faktor kausal (agent) dan faktor penjamu (host). Faktor kausal yang mempengaruhi patogenesis antara lain adalah daya lekat dan penetrasi yang dapat merusak sel mukosa. sekresi mukosa. C. cholera. Hipomotilitas usus pada infeksi usus akan memperlambat waktu diare dan gejala penyakit. Percobaan lain membuktikan bahwa bila lumen usus dirangsang oleh suatu toksoid berulang kali. dan enzim pencernaan. V. coli (ETEC). imunitas dan juga mencakup lingkungan mikroflora usus. Faktor penjamu adalah kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut. terdiri atas faktor-faktor daya tangkis atau lingkungan intern traktus intestinalis seperti keasaman lambung. kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan di usus halus. Stap. motilitas usus. Peran imunitas dibuktikan dengan didapatkannya frekuensi pasien giardiasis pada mereka yang kekurangan IgA. Pada diare tipe ini disebabkan oleh bakteri yang memproduksi enterotoksin yang bersifat tidak merusak mukosa. aureus. B. cholera non 01.

K+. sekaligus diiringi oleh ion Na+. coli (EIEC). coli lebih ringan dibandingkan diare yang disebabkan V.5′-siklik mono phospat (siklik AMP) dalam sel yang menyebabkan sekresi aktif anion klorida ke dalam lumen usus yang diikuti oleh air. sehingga meningkatkan kadar adenosin 3′. karena itu keluarnya ion Cl. Secara klinis dapat ditemukan diare berupa air seperti cucian beras dan keluar secara deras dan banyak (voluminous). Yersinia. Dengan demikian jelas bahwa diare yang disebabkan E.Nikotinamid Adenin Dinukleotid pada dinding sel usus. Infeksi Invasif Diare yang disebabkan bakteri enterovasif disebut sebagai diare Inflammatory. Keadaan ini disebut sebagai diare sekretorik isotonik voluminial (watery diarrhea). ETEC mengeluarkan 2 macam enterotoksin ialah labile toxin (LT) dan stable toxin (ST). V. b.dan HCO3-. parahaemolyticus. difficile. Salmonella spp. Bakteri invasif misalnya: Enteroinvasive E. Diare terjadi disebabkan kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan ulserasi. HCO3-. cholerae. perfringens tipe C. Shigella spp. shigelloides. Cl. ion bikarbonat. H2O. C. Cairan diare dapat bercampur dengan lendir dan 8 . kation natrium dan kalium. Sifat diarenya sekretorik eksudatif. Kompensasi ini dapat dicapai dengan pemberian larutan glukosa yang diabsorbsi secara aktif oleh dinding sel usus. C. dan Cl-). P. Namun demikian mekanisme absorbsi ion Na melalui mekanisme pimpa Na tidak terganggu.(disertai ion HCO3-.. LT bekerja secara cepat terhadap mukosa usus halus tetapi hanya memberikan stimulasi yang terbatas terhadap enzim adenilat siklase. Entamoeba histolytica. jejuni.. Clostridium perfringens (tipe A) yang sering menyebabkan keracunan makanan menghasilkan enterotoksin yang bekerja mirip enterotoksin kolera yang menyebabkan diare yang singkat dan dahsyat. Campylobacter spp. Glukosa tersebut diserap bersama air. C. Na+ dan K+) dapat dikompensasi oleh meningkatnya absorbsi ion Na (diiringi oleh H2O. Inilah dasar terapi oralit per oral pada kolera. K+.

mata menjadi cekung. atau melalui aktivitas seksual kontak oralgenital atau oral-anal. Gangguan kardiovaskular pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi yang cepat lebih dari 120x/menit. turgor kulit turun. lidah kering.darah. serta suara menjadi serak. Diare akut karena infeksi bakteri yang mengandung atau memproduksi toksin akan menyebabkan diare sekretorik (watery diarrhea) dengan gejala-gejala antara lain: mual. Diare sekretorik yang berlangsung beberapa waktu tanpa penanggulangan medis yang adekuat dapat menyebabkan kematian karena kekurangan cairan yang mengakibatkan renjatan hipovolemik atau karena gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang lanjut. Reaksi ini adalah usaha badan untuk mengeluarkan asam karbonat agar pH darah dapat kembali normal.5 MANIFESTASI KLINIS (TANDA DAN GEJALA) Penularan diare akut karena infeksi melalui transmisi fekal oral langsung dari penderita diare atau melalui makanan/minuman yang terkontaminasi bakteri patogen yang berasal dari tinja manusia/hewan atau bahan muntahan penderita. Kehilangan cairan akan menyebabkan individu atau penderita akan merasa haus. Umumnya gejala diare sekretorik timbul dalam beberapa jam setelah makan atau minuman yang terkontaminasi. Pada pemeriksaan tinja biasanya akan didapatkan sel-sel eritrosit dan leukosit. dengan atau tanpa demam yang umumnya ringan disertai atau tanpa nyeri/kejang perut. berat badan berkurang. Keluhan dan gejala ini disebabkan karena deplesi air yang isotonik. Walau demikian infeksi oleh kuman-kuman ini dapat juga bermanifestasi sebagai suatu diare sekretorik. dengan feses lembek/cair. Sementara itu. tulang pipi menonjol. tekanan darah menurun 9 . Penurunan ini akan merangsang pusat pernapasan sehingga frekuensi napas menjadi lebih cepat dari biasa (pernapasan Kussmaul). 2. kehilangan bikarbonat akan menyebabkan perbandingan bikarbonat dan asam karbonat berkurang yang menyebabkan penurunan pH darah. Penularan dapat juga berupa transmisi dari manusia ke manusia melalui udara (droplet infection) misalnya: rota virus. muntah.

terutama pada usia lanjut dan anak-anak. Observasi ini penting sekali karena dapat menyebabkan edema paru pada pasien yang menerima rehidrasi cairan intravena tanpa alkali. dugaan terhadap bakteri penyebab dapat diperkirakan berdasarkan anamnesis makanan atau minuman dalam beberapa jam atau hari terakhir. listeriosis. dan konjungtivitis) yang dapat disebabkan oleh Salmonella. Pada diare akut karena kolera kehilangan cairan secara mendadak sehingga terjadi shock hipovolemik yang cepat. legionellosis. Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun drastic dan akan menyebabkan timbulnya anuria. Shigella. uretritis. Karena kehilangan kalium. Pada diare akut karena infeksi.Burney dengan gejala seperti apendisitis akut. Yersinia dapat menginvasi mukosa ileum terminalis dan kolon bagian proksimal. diare disertai darah dan lendir. Sedangkan keadaan asidosis metabolik menjadi lebih berat. dan kadang sianosis. Pasien mulai gelisah. 2. pada diare akut juga dapat timbul adanya aritmia jantung. Kehilangan elektrolit melalui feses potensial mengarah ke hipokalemia dan asidosis metabolik. 10 . dan anamnesis/observasi bentuk diare. dan toksik renjatan sindrom. Shigella dapat menyebabkan hemolytic-uremic syndrome. ujung-ujung eksterimitas dingin. muka pucat. Bila keadaan ini tidak segera diatasi akan timbul penyulit berupa nekrosis tubulus ginjal akut. tenesmus.sampai tidak terukur. Diare akut dapat juga sebagai gejala utama beberapa infeksi sistemik antara lain hepatitis virus akut. akan terjadi kepincangan pada pembagian darah dengan pemusatan darah yang lebih banyak dalam sirkulasi paru-paru. dan Yersinia. Diare akut karena infeksi dapat disertai gejala-gejala sistemik lainnya seperti Reiter’s syndrome (arthritis. disertai nyeri perut.6 KOMPLIKASI Kehilangan cairan dan kelainan elektrolit merupakan komplikasi utama. muntah dan demam yang tinggi. dengan nyeri abdomen disertai nyeri tekan di regio titik Mc. yang dapat mengakibatkan gagal ginjal akut. Campylobacter. Bakteri yang invasif akan menyebabkan diare yang disebut sebagai diare inflamasi dengan gejala mual.

Semua buah dan sayuran harus dibersihkan menyeluruh dengan air yang bersih (air rebusan. Karena makanan dan air merupakan penularan yang utama. saringan. atau air yang digunakan untuk memasak harus disaring dan diklorinasi. Haemolityc uremic Syndrome (HUS) adalah komplikasi yang disebabkan terbanyak oleh EHEC. Semua daging dan makanan laut harus dimasak. atau olahan) sebelum dikonsumsi. Hanya produk susu yang dipasteurisasi dan jus yang boleh dikonsumsi. Wabah EHEC terakhir berhubungan dengan meminum jus apel yang 11 .Pada kasus-kasus yang terlambat meminta pertolongan medis. Sementara itu. penularannya dapat dicegah dengan menjaga higiene pribadi yang baik. harus direbus dahulu beberapa menit sebelum dikonsumsi. Limbah manusia atau hewan yang tidak diolah tidak dapat digunakan sebagai pupuk pada buah-buahan dan sayuran.7 PENCEGAHAN PRIMER. Kotoran manusia harus diasingkan dari daerah pemukiman. 2. Salmonella. Shigella. Ini termasuk sering mencuci tangan setelah keluar dari toilet dan khususnya selama mengolah makanan. dan trombositopeni 12-14 hari setelah diare. tetapi penggunaan antibiotik untuk terjadinya HUS masih kontroversi. maka hal ini harus diberikan perhatian khusus. DAN TERSIER Karena penularan diare menyebar melalui jalur fekal-oral. Ketika berenang di danau atau sungai. anemia hemolisis. air yang digunakan untuk membersihkan makanan. atau Yersinia spp. SEKUNDER. Komplikasi ini dapat juga terjadi bila penanganan pemberian cairan tidak adekuat sehingga tidak tecapai rehidrasi yang optimal. Risiko HUS akan meningkat setelah infeksi EHEC dengan penggunaan obat anti diare. Air minum. Jika ada kecurigaan tentang keamanan air atau air yang tidak dimurnikan yang diambil dari danau atau air. dan hewan ternak harus terjaga dari kotoran manusia. Pasien dengan HUS menderita gagal ginjal. harus diperingatkan untuk tidak menelan air. Artritis pasca infeksi dapat terjadi beberapa minggu setelah penyakit diare karena Campylobakter. sehingga syok hipovolemik yang terjadi sudah tidak dapat diatasi lagi maka dapat timbul Tubular Nekrosis Akut pada ginjal yang selanjutnya terjadi gagal multi organ.

Vaksin parenteral terbaru juga melindungi 70 %. Vaksin tipoid oral telah tersedia. vaksin yang tersedia adalah untuk V.5% 50 ml pada setiap satu liter infus NaCl isotonik. tersedia di pasaran cairan/bubuk oralit. hanya diperlukan 1 kapsul setiap dua hari selama 4 kali dan memberikan efikasi yang mirip dengan dua vaksin lainnya. meskipun jumlah kaliumnya lebih rendah bila dibandingkan dengan kadar kalium cairan tinja. colera. hanya memerlukan 1 dosis dan memberikan efek samping yang lebih sedikit. Vaksin tipoid parenteral yang lama hanya 70 % efektif dan sering memberikan efek samping. Vaksin kolera parenteral kini tidak begitu efektif dan tidak direkomendasikan untuk digunakan. dan demam tipoid. Rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan Ada hal yang penting diperhatikan agar dapat memberikan rehidrasi yang cepat dan akurat. Sebaiknya ditambahkan satu ampul Na bikarbonat 7. yang dapat diminum sebagai usaha awal agar tidak terjadi rehidrasi dengan berbagai akibatnya. Jumlah cairan yang hendak diberikan. Pada keadaan diare akut awal yang ringan. Pada saat ini cairan RL merupakan cairan pilihan karena tersedia cukup banyak di pasaran. 12 . yaitu: Jenis cairan yang hendak digunakan. 2. setelah jatuh dan terkena kotoran ternak. Asidosis akan dapat diatasi dalam 1-4 jam. Pada prinsipnya jumlah cairan yang hendak diberikan sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari badan. tetapi efektivitas dan ketersediaan vaksin sangat terbatas.tidak dipasteurisasi yang dibuat dari apel terkontaminasi. dan durasi imunitasnya lebih panjang. Vaksin oral kolera terbaru lebih efektif. Apabila tidak tersedia cairan ini.8 PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan gastroenteritis akut karena infeksi pada orang dewasa terdiri atas: 1. Pada saat ini. boleh diberkan cairan NaCl isotonik. Vaksinasi cukup menjanjikan dalam mencegah diare infeksius.

kebutuhan cairan 5% X KgBB . kebutuhan cairan 8% X KgBB .Dehidrasi ringan.Dehidrasi sedang. kebutuhan cairan 10% X KgBB Metode Daldiyono berdasarkan keadaan klinis yang diberikan penilaian/skor sebagai berikut: Pemeriksaan Skor: Rasa haus/muntah Suara serak Kesadaran apatis Kesadaran somnolen.025 x BB (Kg) x 4 ml Metode Pierce berdasarkan kriteria klinis: . sopor atau koma Tekanan darah sistolik 60-90 mmHg Tekanan darah sistolik < 60 mmHg Frekwensi Nadi > 120 x/menit Frekwensi nafas > 30 x/menit Turgor kulit menurun Facies cholerica/wajah keriput 2 13 1 2 1 2 1 2 1 1 1 .Dehidrasi berat.Kehilangan cairan dari badan dapat dihitung dengan memakai cara: BJ Plasma dengan memakai rumus: Kebutuhan cairan: BJ Plasma – 1.

2.Ekstremitas dingin Washer’s woman’s hand Sianosis Umur 50-60 tahun Umur > 60 tahun 1 1 2 -1 -2 Kebutuhan cairan = Skor x 10% x BB (Kg) x 1 Liter Jalan masuk atau cara pemberian cairan. Untuk jadwal rehidrasi inisial yang dihitung dengan rumus BJ plasma atau sistem skor Daldiyono diberikan dalam waktu 2 jam. rehidrasi diharapkan lengkap pada akhir jam ke-3. Jadwal pemberian cairan. dan 2 – 4 sendok makan gula per liter air. 2. Cairan seperti itu tersedia secara komersial dalam paket-paket yang mudah disiapkan dengan mencampurkan dengan air. Untuk pemberian per oral diberikan larutan oralit yang komposisinya berkisar antara 20 gr glukosa. Cairan per oral juga digunakan untuk mempertahankan hidrasi setelah rehidrasi inisial.5 gr KCl per liter air. Jika sediaan secara komersial tidak ada. cairan rehidrasi oral pengganti dapat dibuat dengan menambahkan ½ sendok teh garam.5 gr Na bikarbonat dan 1. didasarkan kepada kehilangan cairan selama 2 jam pemberian cairan rehidrasi inisial sebelumnya. Pemberian cairan pada orang dewasa dapat melalui oral dan intravena. Dua pisang atau 1 cangkir jus jeruk diberikan untuk mengganti kalium. Jadwal pemberian cairan tahap kedua yakni untuk jam ke-3. Tujuannya jelas agar tercapai rehidrasi optimal secepat mungkin. ½ sendok teh baking soda. Memberikan terapi simptomatik 14 . 3.5 gr NaCl.

kaolin. Penggunaan kodein adalah 15-60mg 3x sehari. Bila diare akut dengan gejala demam dan sindrom disentri obat ini tidak dianjurkan. peningkatan absorbsi cairan sehingga dapat memperbaiki konsistensi feses dan mengurangi frekwensi diare. Kelompok antisekresi selektif Terobosan terbaru dalam milenium ini adalah mulai tersedianya secara luas racecadotril yang bermanfaat sekali sebagai penghambat enzim enkephalinase sehingga enkephalin dapat bekerja kembali secara normal. loperamid HCl serta kombinasi difenoksilat dan atropin sulfat (lomotil). c. Kelompok absorbent Arang aktif. pektin. Melalui efek tersebut maka sel mukosa usus terhindar kontak langsung dengan zat-zat yang dapat merangsang sekresi elektrolit. Zat Hidrofilik 15 .Bila diberikan dengan cara yang benar obat ini cukup aman dan dapat mengurangi frekwensi defekasi sampai 80%. Di Indonesia saat ini tersedia di bawah nama Hidrasec sebagai generasi pertama jenis obat baru anti diare yang dapat pula digunakan lebih aman pada anak. b. d. Efek kelompok obat tersebut meliputi penghambatan propulsi. atau smektit diberikan atas dasar argumentasi bahwa zat ini dapat menyeap bahan infeksius atau toksin-toksin. loperamid 2 – 4 mg/ 3 – 4x sehari dan lomotil 5mg 3 – 4 x sehari. attapulgit aktif.Obat anti diare dapat diklasifikasikan yakni: a. Perbaikan fungsi akan menormalkan sekresi dari elektrolit sehingga keseimbangan cairan dapat dikembalikan secara normal. bismut subsalisilat. Kelompok opiate Dalam kelompok ini tergolong kodein fosfat.

karena 40% kasus diare infeksi sembuh kurang dari 3 hari tanpa pemberian anti biotik. Probiotik Kelompok probiotik yang terdiri dari Lactobacillus dan Bifidobacteria atau Saccharomyces boulardii. persisten atau penyelamatan jiwa pada diare infeksi. mengurangi ekskresi dan kontaminasi lingkungan. Coptidis dan Catechu dapat membentuk kolloid dengan cairan dalam lumen usus dan akan mengurangi frekwensi dan konsistensi feses tetapi tidak dapat mengurangi kehilangan cairan dan elektrolit. leukosit pada feses. bila mengalami peningkatan jumlahnya di saluran cerna akan memiliki efek yang positif karena berkompetisi untuk nutrisi dan reseptor saluran cerna. Pemberian antibiotik di indikasikan pada: pasien dengan gejala dan tanda diare infeksi seperti demam. diare pada pelancong. aureus: Kloramfenikol 4 x 500 mg/hr 16 . ETEC: Trimetoprim-Sulfametoksazole atau Kuinolon selama 3 hari. feses berdarah. S. 3. kolera El Tor: Tetrasiklin 4 x 500 mg/hr selama 3 hari atau kortimoksazol dosis awal 2 x 3 tab. Terapi kausal dapat diberikan pada infeksi: V. Memberikan terapi definitive Pemberian antibotik secara empiris jarang diindikasikan pada diare akut infeksi. Syarat penggunaan dan keberhasilan mengurangi atau menghilangkan diare harus diberikan dalam jumlah yang adekuat. dan pasien immunocompromised. Pemakaiannya adalah 5-10 cc/ 2x sehari dilarutkan dalam air atau diberikan dalam bentuk kapsul atau tablet. Ispraghulla. Psyllium.Ekstrak tumbuh-tumbuhan yang berasal dari Plantago oveta. kemudian 2 x 2 tab selama 6 hari atau kloramfenikol 4 x 500 mg/hr selama 7 hari atau golongan Fluoroquinolon. Karaya (Strerculia).

Shigellosis: Ampisilin 4 x 1 g/hr atau Kloramfenikol 4 x 500 mg/hr selama 5 hari. prognosis gastroenteritis akut hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal.0 %. jejuni): Eritromisin. Pengecualiannya pada infeksi EHEC dengan mortalitas 1. Seperti kebanyakan penyakit. 17 . morbiditas dan mortalitas ditujukan pada anak-anak dan pada lanjut usia.9 PROGNOSIS Dengan penggantian cairan yang adekuat. dan terapi antimikrobial jika diindikasikan. Amoebiasis: 4 x 500 mg/hr selama 3 hari atau Tinidazol dosis tunggal 2 g/hr selama 3 hari. - Salmonella non Typhi: Trimetoprim-Sulfametoksazole atau ciprofloxacin atau norfloxacin oral 2 kali sehari selama 5 – 7 hari. Balantidiasis: Tetrasiklin 3 x 500 mg/hr selama 10 hari Virus: simptomatik dan suportif. Di Amerika Serikat. atau Ciprofloksasin 2 x 500 mg selama 14 hari. Giardiasis: Quinacrine 3 x 100 mg/hr selama 1 minggu atau Chloroquin 3 x 100 mg/hr selama 5 hari. dewasa: 3 x 500 mg atau 4 x 250 mg. mortalitas berhubungan dengan diare akut karena infeksi < 1. perawatan yang mendukung. Helicobacter jejuni (C. anak: 30-50 mg/kgBB/hr dalam dosis terbagi selama 5-7 hari atau Ciprofloxacin 2 x 500 mg/hr selama 5-7 hari.2 % yang berhubungan dengan sindrom uremik hemolitik.- Salmonella Typhi: Obat pilihan Kloramfenikol 4 x 500 mg/hr selama 2 minggu atau Sefalosporin generasi 3 yang diberikan secara IV selama 7-10 hari. 2.

1 PATOFISIOLOGI GAMBARAN PENYAKIT SECARA MENYELURUH 18 .BAB 3 PATHWAY 3.

Identitas klien. 19 .BAB 4` IMPLIKASI DALAM BIDANG KEPERAWATAN 4. implementasi dan evaluasi. Gejala awal serangan yang terjadi dapat berupa gelisah. observasi. tonus dan turgor kulit berkurang. selaput lendir mulut dan bibir kering. Sementara itu. berat badan menurun. frekuensi BAB lebih dari 4 kali dengan konsistensi tinja encer. Pengkajian data menurut Cyndi Smith Greenberg. suhu tubuh meningkat. Kelima proses keperawatan yang terkait dengan Gastroenteritris Akut sendiri dijelaskan di bawah ini. yakni pengkajian. Pada bayi. 1992 terdiri dari beberapa cakupan yakni: 1. dan psikal assessment. muntah. Proses keperawatan tersebut terdiri dari lima hal. Pengkajian Pengkajian yang sistematis meliputi pengumpulan data. analisa data dan perumusan masalah.1 IMPLIKASI PATOFISIOLOGI PENYAKIT DALAM BIDANG KEPERAWATAN Implikasi dalam bidang keperawatan mencakup proses keperawatan itu sendiri. anoreksia kemudian timbul diare. diagnosis keperawatan. Riwayat penyakit yang diderita dan riwayat pemberian imunisasi. Riwayat keperawatan ini terkait dengan gejala awal dari serangan dan keluhan utama klien. Riwayat keperawatan. Pengumpulan data diperoleh dengan cara intervensi. Riwayat kesehatan masa lalu. intervensi. bila kehilangan banyak air dan elektrolit terjadi gejala dehidrasi. keluhan utama yakni berupa faeces semakin cair. 3. 2. yaitu: 1. ubun-ubun besar cekung.

Riwayat psikososial keluarga. a) Pemeriksaan psikologis terdiri dari keadaan umum tampak lemah. dan auskultasi. kesadaran composmentis sampai koma. c) Pola tidur dan istirahat akan terganggu karena adanya distensi abdomen yang akan menimbulkan rasa tidak nyaman. muntah. b) Pemeriksaan sistematik. d) Pola hygiene terkait dengan kebiasaan mandi klien setiap harinya. Pada klien yang menderita Gastroenteritris Akut tentunya terjadi perubahan dalam pemenuhan kebutuhan dasarnya. a) Pola eliminasi pada klien akan mengalami perubahan yaitu BAB lebih dari 4 kali sehari. mereka cenderung akan bereaksi dengan marah dan merasa bersalah. Kecemasan akan meningkat jika keluarga tidak mengetahui prosedur dan pengobatan pada anggota keluarga mereka yang terkena diare. mencakup: inspeksi. Hal ini diawali dengan mual. perkusi. Perawatan akan menjadi stressor bagi klien maupun bagi keluarga. b) Pola nutrisi pada klien akan mengalami perubahan pula. suhu tubuh tinggi. 20 . Kebutuhan dasar.4. Setelah menyadari penyakit yang diderita oleh anggota keluarga mereka. e) Aktivitas klien tentunya akan terganggu karena kondisi tubuh yang lemah dan adanya nyeri akibat distensi abdomen. sedangkan BAK sedikit bahkan jarang. Pemeriksaan fisik. palpasi. nadi cepat dan lemah. anoreksia yang dapat menyebabkan penurunan berat badan pasien. 5. 6. serta pernapasan yang cukup cepat.

berat badan menurun. 3. Auskultasi. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi dan frekuensi BAB yang berlebihan. Perkusi. didapatkan terdengarnya bising usus.1. 2. ubun-ubun besar. pemeriksaan darah lengkap dan duodenum intubation dapat dilakukan untuk mengetahui penyebab secara kuantitatif dan kualitatif. d) Pemeriksaan penunjang. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang dapat terjadi pada klien yang mengalami Gastroenteritris Akut antara lain: 1. mulut dan bibir kering. 4. 3. Inspeksi Mata cekung. Pemeriksaan tinja. c) Pemeriksaan tingkat tumbuh kembang. didapatkan data bahwa turgor kulit kurang elastik. 2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan haluaran urine yang berlebihan. 21 . Palpasi. Pada klien yang diare tentunya akan mengalami gangguan fisiologis seperti dehidrasi sehingga terjadi penurunan berat badan. ditandai adanya distensi abdomen. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan muntah dan gangguan pencernaan akibat inflamasi. selaput lendir. serta anus yang kemerahan. 2.

prognosis dan pengobatan. Gangguan kenyamanan nyeri berhubungan dengan distensi abdomen. 6.4. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit. Ansietas berhubungan dengan prosedur penanganan yang menakutkan. 22 . 5.

Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian cairan rendah sodium 8. Kaji tanda-tanda dehidrasi 3. Pantau asupan: pastikan sedikitnya 1500ml cairan per oral setiap 24 jam 5. Intervensi Keperawatan Diagnosa 1. Tujuan : Kekurangan volume cairan teratasi. Tujuan : Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi teratasi 23 . Pantau haluaran: pastikan sedikitnya 1000-1500 ml/24 jam. jus buah anggur menyebabkan dieresis dan dapat memperberat kehilangan cairan Diagnosa 2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan muntah dan gangguan pencernaan akibat inflamasi.3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan haluaran urine yang berlebihan. Ajarkan bahwa kopi. Pantau adanya penurunan berat jenis urine 6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi cairan serta pemeriksaan laboratorium dari elektrolit klien 7. Kaji tanda-tanda vital 2. Intervensi : 1. Kriteria hasil : Tanda-tanda dehidrasi tidak ada. Beri cairan kesukaan dalam batasan diet 4. cairan seimbang. teh. mukosa mulut dan bibir lembab.

diet habis 1 porsi yang disediakan.Kriteria hasil : Intake nutrisi klien meningkat. 24 . serta mual maupun muntah tidak ada.

Intervensi : 1. Identifikasikan derajat dekubitus yang dialami klien 2. dan auskultasi) 6. Kaji faktor penyebab gangguan pemenuhan nutrisi 5. Lakukan pemerikasaan fisik abdomen (inspeksi. Kolaborasi dengan tim gizi dalam penentuan diet klien. perkusi. Kaji pola nutrisi klien dan perubahan yang terjadi 2. Kaji status dekubitus 3. palpasi. Berikan diet dalam kondisi hangat dan porsi kecil tapi sering 7. pantau hasil pemeriksaan laboratorium 3. Pertahankan kelembaban kulit klien 4. Negosiasikan dengan klien tujuan asupan untuk setiap kali makan dan makan makanan kecil 4. iritasi tidak ada. Tujuan : Gangguan integritas kulit teratasi Kriteria hasil : Integritas kulit kembali normal. tanda-tanda infeksi tidak ada Intervensi : 1. Timbang berat badan klien setiap hari. Bilas seluruh area dengan bersih untuk menghilangkan sabun dan keringkan 25 . Diagnosa 3 Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi dan frekuensi BAB yang berlebihan. Cuci area yang kemerahan dengan lembut menggunakan sabun ringan. Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat.

Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit. Kaji tanda-tanda vital 2. Bicarakan dengan klien dan keluarga mengenai penggunaan terapi distraksi serta metode pereda nyeri lain 6. Lindungi permukaan kulit yang sehat. ekspresi wajah tenang Intervensi : 1. Gangguan kenyamanan nyeri berhubungan dengan distensi abdomen. Ajarkan tindakan pereda nyeri noninvasif pada klien Diagnosa 5.5. Masase dengan lembut kulit sehat di sekitar area yang sakit untuk merangsang sirkulasi. Oleskan lapisan tipis cairan capolymer skin sealant 7. prognosis dan pengobatan. Tujuan : Pengetahuan keluarga meningkat 26 . Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi analgetik sesuai indikasi. Kaji tingkat rasa nyeri pada klien 3. Tujuan : Nyeri dapat teratasi Kriteria hasil : Nyeri dapat berkurang atau hilang. Jangan lakukan masase area jika tampak kemerahan 6. 8. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi antifungi sesuai indikasi. 7. Tingkatkan asupan protein dan karbohidrat untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen positif. Beri kompres hangat pada daerah abdomen 5. Diagnosa 4. Timbang BB setiap hari dan tentukan kadar albumin serum setiap minggu untuk memantau status. Atur posisi yang nyaman bagi klien 4.

ekspresi wajah tenang. keluarga tidak banyak bertanya lagi tentang proses penyakit klien.Kriteria hasil : Keluarga klien mengerti dengan proses penyakit klien. 27 .

tekanan darah dan frekuensi pernapasan klien normal Intervensi : 1. Buat jadwal kontak dengan klien 6.Intervensi : 1. Tujuan : Ansietas pada klien teratasi Kriteria hasil : Klien tidak gelisah. Batasi kontak dengan orang lain yang juga mengalami cemas 5. Anjurkan pada keluarga untuk selalu mendampingi klien 9. Libatkan keluarga dalam pemberian tindakan pada klien. Kaji tingkat kecemasan klien . Kaji hal yang disukai klien 7. sedang. ringan. Ajarkan penghentian ansietas untuk digunakan bila situasi yang menimbulkan stress tidak dapat dihindari 28 . Jelaskan tentang proses penyakit klien dengan melalui pendidikan kesehatan 4. Singkirkan stimulasi yang berlebihan. Kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang proses penyakit klien 3. frekuensi jantung. Ansietas berhubungan dengan prosedur penanganan yang menakutkan. berat atau panic 2. Kaji factor pencetus cemas 3. Kaji tingkat pendidikan keluarga klien 2. Diagnosa 6. Libatkan keluarga dalam setiap tindakan 8. Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertanya bila terdapat hal-hal yang belum di mengerti 5. Beri kenyamanan dan ketentraman hati 4.

serta pelaksanaan manajemen nyeri pada klien. seperti dalam pemenuhan kebutuhan dasar klien. Pelaksana keperawatan (care giver) Perawat memberikan bantuan secara langsung pada klien dengan masalah Gastroenteritris Akut. Pendidik 29 . Evaluasi Evaluasi dari keseluruhan proses keperawatan dengan klien yang menderita Gastroenteritris Akut tentunya untuk mencapai hal-hal di bawah ini yang sesuai dengan respon yang diberikan klien atas timbulnya penyakit tersebut. Rasa nyaman terpenuhi.2 PERANAN KEPERAWATAN 1. Integritas kulit kembali normal. 2. Ansietas pada klien teratasi 4. Namun dalam pendokumentasian implementasi keperawatan.4. b. digunakan kata kerja bukan kata perintah seperti pada intervensi keperawatan. Volume cairan normal sesuai kebutuhan. c. Implementasi Implementasi yang dilakukan oleh perawat dalam menangani klien yang menderita Gastroenteritris Akut tentunya sesuai dengan intervensi atau rencana tindakan yang telah dibahas sebelumnya. 5. e. Kebutuhan nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan tubuh. yakni: a. f. d. Pengetahuan keluarga meningkat.

5.Perawat perlu memberikan pendidikan kesehatan kepada klien dan keluarga agar klien dan keluarganya dapat memahami cara mengatasi masalah penyakit. tindakan pencegahan maupun penanganan yang dilakukan oleh petugas kesehatan. Perawat harus bersikap terbuka dan dapat dipercaya. Pengawas Kesehatan Perawat harus melakukan home visit atau kunjungan ke rumah klien secara teratur untuk mengidentifikasi atau melakukan pengkajian tentang proses rehabilitasi klien dari Gastroenteritris Akut yang klien derita sebelumnya. Konsultan Perawat sebagai narasumber bagi keluarga dalam mengatasi masalah kenyamanan maupun keamanan. Keluarga dapat meminta nasehat pada perawat sehingga terjalin hubungan antara perawat dan keluarga yang baik. 30 . 4. 3. Kolaborasi Perawat juga harus bekerja sama dengan lintas program maupun secara lintas sektoral dalam pemenuhan kebutuhan dasar serta penyembuhan penyakit yang dialami klien.

Beberapa faktor epidemiologis penting dipandang untuk mendekati pasien gastroenteritis akut yang disebabkan oleh infeksi. dengan atau tanpa demam yang umumnya ringan disertai 31 . dan enzim pencernaan. Penyebab dari gastroenteritis akut terdiri dari berbagai macam. HIV positif atau AIDS. sekresi mukosa. iskemik dan sebagainya. motilitas usus. imunitas dan juga mencakup lingkungan mikroflora usus. Faktor kausal yang mempengaruhi patogenesis antara lain adalah daya lekat dan penetrasi yang dapat merusak sel mukosa. berpergian. merupakan petunjuk penting dalam mengidentifikasi pasien beresiko tinggi untuk gastroenteritis akut akibat infeksi. sedangkan sekitar 10% karena sebabsebab lain antara lain obat-obatan. data menunjukkan diare akut akibat infeksi masih menduduki peringkat pertama. Hal umum yang perlu diperhatikan pada keadaan gastroenteritis akut karena infeksi adalah faktor kausal (agent) dan faktor penjamu (host). kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan di usus halus. Lebih dari 90% diare akut disebabkan karena infeksi. bahan-bahan toksik. muntah. Di beberapa rumah sakit di Indonesia. terdiri atas faktor-faktor daya tangkis atau lingkungan intern traktus intestinalis seperti keasaman lambung. Kuman tersebut dapat membentuk koloni-koloni yang juga dapat menginduksi diare. Makanan atau minuman terkontaminasi.vvirus dan parasit yang patogen. penggunaan antibiotik. Sehingga Gastroenteritis Akut sendiri merupakan diare yang onset gejalanya tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 14 hari. Faktor penjamu adalah kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut.1 KESIMPULAN Gastroenteritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare dengan frekwensi lebih banyak dari biasanya yang disebabkan oleh bakteri.BAB 5 PENUTUP 5. Diare akut karena infeksi bakteri yang mengandung atau memproduksi toksin akan menyebabkan diare sekretorik (watery diarrhea) dengan gejala-gejala antara lain: mual.

dan terapi antimikrobial jika diindikasikan. penatalaksanaan gastroenteritis akut karena infeksi pada orang dewasa terdiri atas rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan. Sedangkan dengan penggantian cairan yang adekuat. 3. prognosis gastroenteritis akut hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal. penularannya dapat dicegah dengan menjaga higiene pribadi yang baik. Diharapkan makalah ini dapat digunakan sebagai panduan bagi semua pihak yang terkait.2 SARAN 1. sehingga dapat menunjang dalam pengendalian penyakit Gastroenteritris Akut. Sementara itu. 2. sehingga syok hipovolemik yang terjadi sudah tidak dapat diatasi lagi maka dapat timbul Tubular Nekrosis Akut pada ginjal yang selanjutnya terjadi gagal multi organ. dengan feses lembek/cair. perawatan yang mendukung. memberikan terapi simptomatik. terutama pada usia lanjut dan anak-anak. Haemolityc uremic Syndrome (HUS) adalah komplikasi yang disebabkan terbanyak oleh EHEC.atau tanpa nyeri/kejang perut. Pada kasus-kasus yang terlambat meminta pertolongan medis. Karena penularan diare menyebar melalui jalur fekal-oral. dan memberikan terapi definitive. 32 . 5. Kehilangan cairan dan kelainan elektrolit merupakan komplikasi utama. Kita sebagai perawat dapat menerapkan asuhan keperawatan pada klien yang menderita Gastroenteritris Akut secara tepat. Umumnya gejala diare sekretorik timbul dalam beberapa jam setelah makan atau minuman yang terkontaminasi. Diharapkan pembaca dapat mengaplikasikan tindakan pencegahan untuk menghindari penyakit Gastroenteritris Akut ini.

Kasper et all (Editor). 15th edition. 33 . Price. Fauci.DAFTAR PUSTAKA Ahlquist David A. Camilleri M. Braunwald. Jakarta: EGC. Guyton. 2000. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Jakarta : Balai Penerbit Universitas Indonesia. Sylvia Anderson. 2006. Jakarta: EGC. Lynda Juall. Carpenito-Moyet. Arthur C. 2005. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: EGC Hendarwanto. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. 2001. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Volume 1 Ed. 2007. 6.

LAMPIRAN 34 .