BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Diare akut sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan, tidak saja di negara berkembang tetapi juga di negara maju. Penyakit gastroenteritris atau diare masih sering menimbulkan KLB (Kejadian Luar Biasa) dengan penderita yang banyak dalam waktu yang singkat. Di negara maju walaupun sudah terjadi perbaikan kesehatan dan ekonomi masyarakat tetapi angka insidensi diare infeksi tetap tinggi dan masih menjadi masalah kesehatan. Di Inggris, 1 dari 5 orang menderita diare infeksi setiap tahunnya dan 1 dari 6 orang pasien yang berobat ke praktek umum menderita diare infeksi. Tingginya kejadian diare di negara Barat ini dikarenakan foodborne infections dan waterborne infections yang disebabkan oleh bakteri Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Stafilococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens dan Enterohemorrhagic Escherichia coli (EHEC). Di negara berkembang, diare infeksi menyebabkan kematian sekitar 3 juta penduduk setiap tahun. Di Afrika, anak anak terserang diare infeksi 7 kali setiap tahunnya di banding di negara berkembang lainnya yang mengalami serangan diare hingga 3 kali setiap tahun. Di Indonesia, khususnya di beberapa provinsi yakni Jakarta, Padang, Medan, Denpasar, Pontianak, Makassar dan Batam, penyebab terbanyak dari 2.812 pasien diare yang disebabkan oleh bakteri yang datang ke rumah sakit di provinsi-provinsi tersebut adalah Vibrio cholerae 01, diikuti dengan Shigella spp, Salmonella spp, V. Parahaemoliticus, Salmonella typhi, Campylobacter Jejuni, V. Cholera non-01, dan Salmonella paratyphi A. Hal tersebut berdasarkan hasil analisa yang dilakukan di wilayah tersebut dari tahun 1995 hingga 2001. Berdasarkan uraian di atas tersebut, penulis mengangkat tema

Gastroenteritris Akut sebagai makalah yang digunakan untuk memenuhi tugas patofisiologi yang diberikan oleh dosen pengampu mata kuliah patofisiologi.

1

1.2 TUJUAN

Berdasarkan uraian di atas, maka tujuan dari penulisan makalah ini, yakni: 1. untuk mengetahui tentang definisi Gastroenteritris Akut, 2. untuk mengetahui tentang faktor-faktor penyebab dari timbulnya Gastroenteritris Akut, 3. untuk mengetahui epidemiologi dari penyakit Gastroenteritris Akut khususnya di wilayah Indonesia, 4. untuk mengetahui patogenesis ataupun patofisiologi dari Gastroenteritris Akut, 5. untuk mengetahui manifestasi klinis yang ditimbulkan dari

Gastroenteritris Akut, 6. untuk mengetahui komplikasi yang dapat ditimbulkan setelah Gastroenteritris Akut, 7. untuk mengetahui tentang pencegahan primer, sekunder, maupun tersier dari Gastroenteritris Akut, dan 8. untuk mengetahui penatalaksanaan maupun prognosis dari

Gastroenteritris Akut.

1.3 MANFAAT

Manfaat yang dapat diperoleh dari penulisan makalah ini yakni:
1.

dapat mengetahui tentang definisi Gastroenteritris Akut,

2

2. dapat mengetahui tentang faktor-faktor penyebab dari timbulnya Gastroenteritris Akut, 3. dapat mengetahui epidemiologi dari penyakit Gastroenteritris Akut khususnya di wilayah Indonesia, 4. dapat mengetahui patogenesis ataupun patofisiologi dari

Gastroenteritris Akut, 5. dapat mengetahui manifestasi klinis yang ditimbulkan dari Gastroenteritris Akut, 6. dapat mengetahui komplikasi yang dapat ditimbulkan setelah Gastroenteritris Akut,
7. dapat mengetahui tentang pencegahan primer, sekunder, maupun

tersier dari Gastroenteritris Akut, dan 8. dapat mengetahui penatalaksanaan maupun prognosis dari

Gastroenteritris Akut.

3

Berbeda halnya dengan diare kronik yang berlangsung lebih dari 14 hari. virus dan parasit yang patogen. Dari berbagai pengertian diatas. gastroenteritis diartikan pula sebagai inflamasi pada daerah lambung dan intestinal yang disebabkan oleh bakteri yang bermacam-macam. berlangsung kurang dari 14 hari.1 DEFINISI Gastroenteritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare dengan atau tanpa disertai muntah (Sowden.2 ETIOLOGI 4 . virus dan parasit yang patogen (Whaley & Wong’s. Gastroenteritis juga dapat diartikan sebagai buang air besar yang tidak normal atau bentuk tinja yang encer dengan frekwensi yang lebih banyak dari biasanya (FKUI. alergi atau keracunan zat makanan (Marlenan Mayers. diare akut didefinisikan sebagai pasase tinja yang cair/lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal. Sehingga Gastroenteritis Akut sendiri merupakan diare yang onset gejalanya tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 14 hari. 1995).1996).BAB 2 KONSEP PENYAKIT 2. Selain itu. penulis dapat menyimpulkan bahwa Gastroenteritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare dengan frekwensi lebih banyak dari biasanya yang disebabkan oleh bakteri. Menurut World Gastroenterology Organization Global Guidelines 2005. gastroenteritis adalah buang air besar encer atau cair lebih dari tiga kali sehari dimana buang air besar encer tersebut dapat atau tanpa disertai lendir dan darah. 1995). 1965). 2. Gastroenteritis juga dapat merupakan kondisi dengan karakteristik adanya muntah dan diare yang disebabkan oleh infeksi. Menurut WHO (1980).et all.

O. Virus terdiri dari Rotavirus. saginata. Salmonella typhi. gastroenteritis akut karena infeksi sebagai penyebab kematian pada lebih dari 3 juta penduduk dunia. A. 2. Di negara maju penyebab paling sering dikarenakan infeksi dari Norwalk virus. Clostridium perfringens. Shigella dysentriae. Salmonella spp. Shigella flexneri. sedangkan penyebab paling sering di negara berkembang adalah Enterotoxicgenic Escherichia coli (ETEC). 5 . Clostridium difficile. iskemik dan sebagainya. yakni : Entamoeba hystolitica. cholerae. sollium. duodenale. 2. Kematian karena diare akut di negara berkembang terjadi terutama pada anak-anak berusia kurang dari 5 tahun. lumbricoides. Vibrio cholerae 01 dan 0139. Adenovirus. Salmonella sp. Pola mikroorganisme penyebab gastroenteritis akut berbeda-beda berdasarkan umur. Bakteri Escherichia coli. dimana dua pertiga diantaranya tinggal didaerah atau lingkungan yang buruk. Isospora sp. Vibrio cholera non 01. Coccidosis. T. Trichomonas hominis. Parasit Golongan protozoa. Giardia lamblia. trichiura. Yersinia intestinalis. Salmonella paratyphi A/B/C. N.3 EPIDEMIOLOGI Pada tahun 1995. Vibrio parachemolyticus. vermicularis.Penyebab dari gastroenteritis akut terdiri dari berbagai macam. Lebih dari 90% diare akut disebabkan karena infeksi. Rota virus dan V. Staphlyllococcus spp. 3. Cacing: A. Campylobacter (Helicobacter) jejuni. americanus. Helicobacter jejuni. sedangkan sekitar 10% karena sebabsebab lain antara lain obat-obatan. bahan-bahan toksik. T. Streptococcus spp. dan Norwalk virus. Gastroenteritis akut karena infeksi dapat ditimbulkan oleh: 1. tempat dan waktu. T.

dan Yersinia berkurang berkisar 20-30%. Sementara di beberapa rumah sakit di Indonesia. Sebagian besar (75-85%) dari jumlah tersebut akan direabsorbsi kembali di usus halus. tingkat pendidikan yang rendah serta kurangnya fasilitas pelayanan kesehatan. prevalensi diare karena infeksi berkurang. Listeria. keterbatasan air bersih dalam jumlah maupun distribusinya. penggunaan antibiotik. HIV positif atau AIDS. merupakan petunjuk penting dalam mengidentifikasi pasien beresiko tinggi untuk gastroenteritis akut akibat infeksi. Di Amerika Serikat dengan perbaikan sanitasi dan tingkat pendidikan. Makanan atau minuman terkontaminasi. sehingga motilitas usus meningkat. sehingga tersisa cairan dengan jumlah 150-250 ml yang akan ikut dalam pembentukan tinja. kurangnya sumber bahan makanan disertai cara penyimpanan yang tak memenuhi syarat. Shigella. Hal ini tentunya dikarenakan perhatian yang besar atas kebersihan dan keamanan makanan. cairan intraluminal yang meningkat menyebabkan terangsangnya usus dan meningkatnya volume. empedu dan sebagainya). air dan zat-zat lain menjadi terganggu. Sejumlah 90% dari cairan tersebut di usus besar akan direabsorbsi. Sebaliknya bila waktu penghentian makanan di usus terlalu cepat akan menyebabkan gangguan waktu penyentuhan makanan dengan mukosa usus sehingga waktu penyerapan elektrolit. 6 . 2. Faktor-faktor faali yang menyebabkan diare sangat erat hubungannya satu sama lain. data menunjukkan diare akut akibat infeksi masih menduduki peringkat pertama. misalnya saja. Beberapa faktor epidemiologis penting dipandang untuk mendekati pasien gastroenteritis akut yang disebabkan oleh infeksi. berpergian.kumuh dan padat dengan sistem pembuangan sampah yang tidak memenuhi syarat. Escherichia coli.4 PATOGENESIS PATOFISIOLOGI Cairan sebanyak kurang lebih 9-10 liter memasuki saluran pencernaan setiap harinya. Cairan tersebut berasal dari luar (diet) dan dari dalam tubuh kita (sekresi cairan lambung. Sementara itu sisanya sebanyak 1500 ml akan memasuki usus besar. Data dari Centers for Disease Control and Prevention (CDC) menunjukkan bahwa infeksi karena Salmonella.

Bakteri non invasif misalnya V. Kuman tersebut dapat membentuk koloni-koloni yang juga dapat menginduksi diare. Stap. Selain itu juga akan mengurangi kecepatan eliminasi sumber infeksi. sekresi mukosa. Demikian pula diare yang terjadi pada penderita HIV/AIDS karena gangguan imunitas. kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan di usus halus. Faktor kausal yang mempengaruhi patogenesis antara lain adalah daya lekat dan penetrasi yang dapat merusak sel mukosa. Hipomotilitas usus pada infeksi usus akan memperlambat waktu diare dan gejala penyakit. C. Aeromonas spp. V. akan terjadi sekresi antibodi. Pada diare tipe ini disebabkan oleh bakteri yang memproduksi enterotoksin yang bersifat tidak merusak mukosa. cholera non 01. imunitas dan juga mencakup lingkungan mikroflora usus. B. Peran imunitas dibuktikan dengan didapatkannya frekuensi pasien giardiasis pada mereka yang kekurangan IgA. motilitas usus. terdiri atas faktor-faktor daya tangkis atau lingkungan intern traktus intestinalis seperti keasaman lambung. aureus. V. perfringens. serta mengurangi absorbsi elektrolit. cholera. Infeksi Non-Invasif Diare yang disebabkan oleh bakteri non invasif disebut juga diare sekretorik atau watery diarrhea.. Percobaan lain membuktikan bahwa bila lumen usus dirangsang oleh suatu toksoid berulang kali. coli (ETEC). cereus. cholera 01 atau 0139.Hal umum yang perlu diperhatikan pada keadaan gastroenteritis akut karena infeksi adalah faktor kausal (agent) dan faktor penjamu (host). Patogenesis diare yang disebabkan infeksi bakteri diklasifikasikan menjadi: a. Enterotoksigenik E. cholera eltor mengeluarkan toksin yang terikat pada mukosa usus halus 15-30 menit sesudah diproduksi dan enterotoksin ini mengakibatkan kegiatan yang berlebihan 7 . Penurunan keasaman lambung pada infeksi Shigella terbukti dapat menyebabkan serangan infeksi yang lebih berat dan menyebabkan kepekaan lebih tinggi terhadap infeksi oleh V. dan enzim pencernaan. Faktor penjamu adalah kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut.

Entamoeba histolytica. difficile. Shigella spp. ion bikarbonat. Cl. ETEC mengeluarkan 2 macam enterotoksin ialah labile toxin (LT) dan stable toxin (ST). K+. P. b. C. Inilah dasar terapi oralit per oral pada kolera. sehingga meningkatkan kadar adenosin 3′.(disertai ion HCO3-. Na+ dan K+) dapat dikompensasi oleh meningkatnya absorbsi ion Na (diiringi oleh H2O. Dengan demikian jelas bahwa diare yang disebabkan E. karena itu keluarnya ion Cl.. K+. Sifat diarenya sekretorik eksudatif. H2O. C. jejuni. parahaemolyticus. V. coli lebih ringan dibandingkan diare yang disebabkan V. Yersinia. Secara klinis dapat ditemukan diare berupa air seperti cucian beras dan keluar secara deras dan banyak (voluminous). Glukosa tersebut diserap bersama air. Namun demikian mekanisme absorbsi ion Na melalui mekanisme pimpa Na tidak terganggu. LT bekerja secara cepat terhadap mukosa usus halus tetapi hanya memberikan stimulasi yang terbatas terhadap enzim adenilat siklase. shigelloides. dan Cl-). Campylobacter spp. C. Keadaan ini disebut sebagai diare sekretorik isotonik voluminial (watery diarrhea). Clostridium perfringens (tipe A) yang sering menyebabkan keracunan makanan menghasilkan enterotoksin yang bekerja mirip enterotoksin kolera yang menyebabkan diare yang singkat dan dahsyat. Infeksi Invasif Diare yang disebabkan bakteri enterovasif disebut sebagai diare Inflammatory.5′-siklik mono phospat (siklik AMP) dalam sel yang menyebabkan sekresi aktif anion klorida ke dalam lumen usus yang diikuti oleh air.Nikotinamid Adenin Dinukleotid pada dinding sel usus. coli (EIEC).dan HCO3-. HCO3-. perfringens tipe C. cholerae. Bakteri invasif misalnya: Enteroinvasive E. Diare terjadi disebabkan kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan ulserasi. Cairan diare dapat bercampur dengan lendir dan 8 . sekaligus diiringi oleh ion Na+. kation natrium dan kalium.. Kompensasi ini dapat dicapai dengan pemberian larutan glukosa yang diabsorbsi secara aktif oleh dinding sel usus. Salmonella spp.

tekanan darah menurun 9 . berat badan berkurang. Kehilangan cairan akan menyebabkan individu atau penderita akan merasa haus. muntah.5 MANIFESTASI KLINIS (TANDA DAN GEJALA) Penularan diare akut karena infeksi melalui transmisi fekal oral langsung dari penderita diare atau melalui makanan/minuman yang terkontaminasi bakteri patogen yang berasal dari tinja manusia/hewan atau bahan muntahan penderita. atau melalui aktivitas seksual kontak oralgenital atau oral-anal. 2. Reaksi ini adalah usaha badan untuk mengeluarkan asam karbonat agar pH darah dapat kembali normal. Walau demikian infeksi oleh kuman-kuman ini dapat juga bermanifestasi sebagai suatu diare sekretorik. lidah kering. Diare sekretorik yang berlangsung beberapa waktu tanpa penanggulangan medis yang adekuat dapat menyebabkan kematian karena kekurangan cairan yang mengakibatkan renjatan hipovolemik atau karena gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang lanjut. Pada pemeriksaan tinja biasanya akan didapatkan sel-sel eritrosit dan leukosit. turgor kulit turun.darah. serta suara menjadi serak. Umumnya gejala diare sekretorik timbul dalam beberapa jam setelah makan atau minuman yang terkontaminasi. Gangguan kardiovaskular pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi yang cepat lebih dari 120x/menit. dengan atau tanpa demam yang umumnya ringan disertai atau tanpa nyeri/kejang perut. mata menjadi cekung. Diare akut karena infeksi bakteri yang mengandung atau memproduksi toksin akan menyebabkan diare sekretorik (watery diarrhea) dengan gejala-gejala antara lain: mual. Sementara itu. Keluhan dan gejala ini disebabkan karena deplesi air yang isotonik. tulang pipi menonjol. kehilangan bikarbonat akan menyebabkan perbandingan bikarbonat dan asam karbonat berkurang yang menyebabkan penurunan pH darah. Penularan dapat juga berupa transmisi dari manusia ke manusia melalui udara (droplet infection) misalnya: rota virus. Penurunan ini akan merangsang pusat pernapasan sehingga frekuensi napas menjadi lebih cepat dari biasa (pernapasan Kussmaul). dengan feses lembek/cair.

dan konjungtivitis) yang dapat disebabkan oleh Salmonella. Sedangkan keadaan asidosis metabolik menjadi lebih berat. muntah dan demam yang tinggi. Observasi ini penting sekali karena dapat menyebabkan edema paru pada pasien yang menerima rehidrasi cairan intravena tanpa alkali. Diare akut dapat juga sebagai gejala utama beberapa infeksi sistemik antara lain hepatitis virus akut.Burney dengan gejala seperti apendisitis akut. Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun drastic dan akan menyebabkan timbulnya anuria. dugaan terhadap bakteri penyebab dapat diperkirakan berdasarkan anamnesis makanan atau minuman dalam beberapa jam atau hari terakhir. Campylobacter. akan terjadi kepincangan pada pembagian darah dengan pemusatan darah yang lebih banyak dalam sirkulasi paru-paru. dengan nyeri abdomen disertai nyeri tekan di regio titik Mc. 10 . listeriosis. Yersinia dapat menginvasi mukosa ileum terminalis dan kolon bagian proksimal. dan kadang sianosis.6 KOMPLIKASI Kehilangan cairan dan kelainan elektrolit merupakan komplikasi utama. Shigella. yang dapat mengakibatkan gagal ginjal akut. terutama pada usia lanjut dan anak-anak. diare disertai darah dan lendir. Bila keadaan ini tidak segera diatasi akan timbul penyulit berupa nekrosis tubulus ginjal akut. Bakteri yang invasif akan menyebabkan diare yang disebut sebagai diare inflamasi dengan gejala mual. Kehilangan elektrolit melalui feses potensial mengarah ke hipokalemia dan asidosis metabolik. Shigella dapat menyebabkan hemolytic-uremic syndrome. Karena kehilangan kalium. ujung-ujung eksterimitas dingin. legionellosis.sampai tidak terukur. Diare akut karena infeksi dapat disertai gejala-gejala sistemik lainnya seperti Reiter’s syndrome (arthritis. Pasien mulai gelisah. dan Yersinia. uretritis. muka pucat. pada diare akut juga dapat timbul adanya aritmia jantung. Pada diare akut karena infeksi. disertai nyeri perut. dan anamnesis/observasi bentuk diare. dan toksik renjatan sindrom. tenesmus. Pada diare akut karena kolera kehilangan cairan secara mendadak sehingga terjadi shock hipovolemik yang cepat. 2.

Haemolityc uremic Syndrome (HUS) adalah komplikasi yang disebabkan terbanyak oleh EHEC. tetapi penggunaan antibiotik untuk terjadinya HUS masih kontroversi. SEKUNDER. Karena makanan dan air merupakan penularan yang utama. Sementara itu. Pasien dengan HUS menderita gagal ginjal. Limbah manusia atau hewan yang tidak diolah tidak dapat digunakan sebagai pupuk pada buah-buahan dan sayuran. harus direbus dahulu beberapa menit sebelum dikonsumsi. Semua buah dan sayuran harus dibersihkan menyeluruh dengan air yang bersih (air rebusan.7 PENCEGAHAN PRIMER. 2. harus diperingatkan untuk tidak menelan air. Air minum. Hanya produk susu yang dipasteurisasi dan jus yang boleh dikonsumsi. Wabah EHEC terakhir berhubungan dengan meminum jus apel yang 11 . Artritis pasca infeksi dapat terjadi beberapa minggu setelah penyakit diare karena Campylobakter. atau Yersinia spp. Kotoran manusia harus diasingkan dari daerah pemukiman. sehingga syok hipovolemik yang terjadi sudah tidak dapat diatasi lagi maka dapat timbul Tubular Nekrosis Akut pada ginjal yang selanjutnya terjadi gagal multi organ. Semua daging dan makanan laut harus dimasak. DAN TERSIER Karena penularan diare menyebar melalui jalur fekal-oral. maka hal ini harus diberikan perhatian khusus. Komplikasi ini dapat juga terjadi bila penanganan pemberian cairan tidak adekuat sehingga tidak tecapai rehidrasi yang optimal. air yang digunakan untuk membersihkan makanan. atau air yang digunakan untuk memasak harus disaring dan diklorinasi. atau olahan) sebelum dikonsumsi. dan hewan ternak harus terjaga dari kotoran manusia. Jika ada kecurigaan tentang keamanan air atau air yang tidak dimurnikan yang diambil dari danau atau air. saringan. penularannya dapat dicegah dengan menjaga higiene pribadi yang baik. Salmonella. Ketika berenang di danau atau sungai. Risiko HUS akan meningkat setelah infeksi EHEC dengan penggunaan obat anti diare. Ini termasuk sering mencuci tangan setelah keluar dari toilet dan khususnya selama mengolah makanan. Shigella. anemia hemolisis.Pada kasus-kasus yang terlambat meminta pertolongan medis. dan trombositopeni 12-14 hari setelah diare.

meskipun jumlah kaliumnya lebih rendah bila dibandingkan dengan kadar kalium cairan tinja. tersedia di pasaran cairan/bubuk oralit. dan demam tipoid.5% 50 ml pada setiap satu liter infus NaCl isotonik. Jumlah cairan yang hendak diberikan. Asidosis akan dapat diatasi dalam 1-4 jam. vaksin yang tersedia adalah untuk V. Apabila tidak tersedia cairan ini. Pada saat ini cairan RL merupakan cairan pilihan karena tersedia cukup banyak di pasaran. hanya diperlukan 1 kapsul setiap dua hari selama 4 kali dan memberikan efikasi yang mirip dengan dua vaksin lainnya. dan durasi imunitasnya lebih panjang. hanya memerlukan 1 dosis dan memberikan efek samping yang lebih sedikit. Rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan Ada hal yang penting diperhatikan agar dapat memberikan rehidrasi yang cepat dan akurat. tetapi efektivitas dan ketersediaan vaksin sangat terbatas. yang dapat diminum sebagai usaha awal agar tidak terjadi rehidrasi dengan berbagai akibatnya. yaitu: Jenis cairan yang hendak digunakan. Vaksin parenteral terbaru juga melindungi 70 %. Vaksin kolera parenteral kini tidak begitu efektif dan tidak direkomendasikan untuk digunakan. 12 . Pada saat ini. Vaksinasi cukup menjanjikan dalam mencegah diare infeksius. Vaksin tipoid parenteral yang lama hanya 70 % efektif dan sering memberikan efek samping. colera.tidak dipasteurisasi yang dibuat dari apel terkontaminasi. setelah jatuh dan terkena kotoran ternak. Pada keadaan diare akut awal yang ringan. boleh diberkan cairan NaCl isotonik.8 PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan gastroenteritis akut karena infeksi pada orang dewasa terdiri atas: 1. Sebaiknya ditambahkan satu ampul Na bikarbonat 7. Pada prinsipnya jumlah cairan yang hendak diberikan sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari badan. Vaksin oral kolera terbaru lebih efektif. Vaksin tipoid oral telah tersedia. 2.

kebutuhan cairan 5% X KgBB .Dehidrasi sedang. sopor atau koma Tekanan darah sistolik 60-90 mmHg Tekanan darah sistolik < 60 mmHg Frekwensi Nadi > 120 x/menit Frekwensi nafas > 30 x/menit Turgor kulit menurun Facies cholerica/wajah keriput 2 13 1 2 1 2 1 2 1 1 1 . kebutuhan cairan 10% X KgBB Metode Daldiyono berdasarkan keadaan klinis yang diberikan penilaian/skor sebagai berikut: Pemeriksaan Skor: Rasa haus/muntah Suara serak Kesadaran apatis Kesadaran somnolen. kebutuhan cairan 8% X KgBB .025 x BB (Kg) x 4 ml Metode Pierce berdasarkan kriteria klinis: .Dehidrasi ringan.Kehilangan cairan dari badan dapat dihitung dengan memakai cara: BJ Plasma dengan memakai rumus: Kebutuhan cairan: BJ Plasma – 1.Dehidrasi berat.

5 gr KCl per liter air.5 gr Na bikarbonat dan 1. Untuk pemberian per oral diberikan larutan oralit yang komposisinya berkisar antara 20 gr glukosa. Tujuannya jelas agar tercapai rehidrasi optimal secepat mungkin. Memberikan terapi simptomatik 14 . Untuk jadwal rehidrasi inisial yang dihitung dengan rumus BJ plasma atau sistem skor Daldiyono diberikan dalam waktu 2 jam. 2. 3. dan 2 – 4 sendok makan gula per liter air. 2. Pemberian cairan pada orang dewasa dapat melalui oral dan intravena. ½ sendok teh baking soda. rehidrasi diharapkan lengkap pada akhir jam ke-3. Jadwal pemberian cairan tahap kedua yakni untuk jam ke-3. Cairan seperti itu tersedia secara komersial dalam paket-paket yang mudah disiapkan dengan mencampurkan dengan air. Cairan per oral juga digunakan untuk mempertahankan hidrasi setelah rehidrasi inisial. Jika sediaan secara komersial tidak ada. Jadwal pemberian cairan. cairan rehidrasi oral pengganti dapat dibuat dengan menambahkan ½ sendok teh garam. Dua pisang atau 1 cangkir jus jeruk diberikan untuk mengganti kalium.5 gr NaCl.Ekstremitas dingin Washer’s woman’s hand Sianosis Umur 50-60 tahun Umur > 60 tahun 1 1 2 -1 -2 Kebutuhan cairan = Skor x 10% x BB (Kg) x 1 Liter Jalan masuk atau cara pemberian cairan. didasarkan kepada kehilangan cairan selama 2 jam pemberian cairan rehidrasi inisial sebelumnya.

Penggunaan kodein adalah 15-60mg 3x sehari. peningkatan absorbsi cairan sehingga dapat memperbaiki konsistensi feses dan mengurangi frekwensi diare. atau smektit diberikan atas dasar argumentasi bahwa zat ini dapat menyeap bahan infeksius atau toksin-toksin. loperamid 2 – 4 mg/ 3 – 4x sehari dan lomotil 5mg 3 – 4 x sehari. attapulgit aktif. loperamid HCl serta kombinasi difenoksilat dan atropin sulfat (lomotil). Perbaikan fungsi akan menormalkan sekresi dari elektrolit sehingga keseimbangan cairan dapat dikembalikan secara normal.Bila diberikan dengan cara yang benar obat ini cukup aman dan dapat mengurangi frekwensi defekasi sampai 80%. Kelompok opiate Dalam kelompok ini tergolong kodein fosfat. pektin. Efek kelompok obat tersebut meliputi penghambatan propulsi. Di Indonesia saat ini tersedia di bawah nama Hidrasec sebagai generasi pertama jenis obat baru anti diare yang dapat pula digunakan lebih aman pada anak. kaolin. Zat Hidrofilik 15 . Kelompok antisekresi selektif Terobosan terbaru dalam milenium ini adalah mulai tersedianya secara luas racecadotril yang bermanfaat sekali sebagai penghambat enzim enkephalinase sehingga enkephalin dapat bekerja kembali secara normal. d.Obat anti diare dapat diklasifikasikan yakni: a. b. c. bismut subsalisilat. Melalui efek tersebut maka sel mukosa usus terhindar kontak langsung dengan zat-zat yang dapat merangsang sekresi elektrolit. Kelompok absorbent Arang aktif. Bila diare akut dengan gejala demam dan sindrom disentri obat ini tidak dianjurkan.

karena 40% kasus diare infeksi sembuh kurang dari 3 hari tanpa pemberian anti biotik. Ispraghulla. ETEC: Trimetoprim-Sulfametoksazole atau Kuinolon selama 3 hari. Coptidis dan Catechu dapat membentuk kolloid dengan cairan dalam lumen usus dan akan mengurangi frekwensi dan konsistensi feses tetapi tidak dapat mengurangi kehilangan cairan dan elektrolit. persisten atau penyelamatan jiwa pada diare infeksi. Psyllium. Syarat penggunaan dan keberhasilan mengurangi atau menghilangkan diare harus diberikan dalam jumlah yang adekuat. mengurangi ekskresi dan kontaminasi lingkungan. Terapi kausal dapat diberikan pada infeksi: V. Karaya (Strerculia). kolera El Tor: Tetrasiklin 4 x 500 mg/hr selama 3 hari atau kortimoksazol dosis awal 2 x 3 tab. bila mengalami peningkatan jumlahnya di saluran cerna akan memiliki efek yang positif karena berkompetisi untuk nutrisi dan reseptor saluran cerna. Pemberian antibiotik di indikasikan pada: pasien dengan gejala dan tanda diare infeksi seperti demam. Memberikan terapi definitive Pemberian antibotik secara empiris jarang diindikasikan pada diare akut infeksi. 3. aureus: Kloramfenikol 4 x 500 mg/hr 16 . kemudian 2 x 2 tab selama 6 hari atau kloramfenikol 4 x 500 mg/hr selama 7 hari atau golongan Fluoroquinolon. S. feses berdarah. leukosit pada feses. dan pasien immunocompromised. Probiotik Kelompok probiotik yang terdiri dari Lactobacillus dan Bifidobacteria atau Saccharomyces boulardii. Pemakaiannya adalah 5-10 cc/ 2x sehari dilarutkan dalam air atau diberikan dalam bentuk kapsul atau tablet.Ekstrak tumbuh-tumbuhan yang berasal dari Plantago oveta. diare pada pelancong.

9 PROGNOSIS Dengan penggantian cairan yang adekuat. atau Ciprofloksasin 2 x 500 mg selama 14 hari. dan terapi antimikrobial jika diindikasikan. Balantidiasis: Tetrasiklin 3 x 500 mg/hr selama 10 hari Virus: simptomatik dan suportif. Di Amerika Serikat. - Salmonella non Typhi: Trimetoprim-Sulfametoksazole atau ciprofloxacin atau norfloxacin oral 2 kali sehari selama 5 – 7 hari. mortalitas berhubungan dengan diare akut karena infeksi < 1. Seperti kebanyakan penyakit.- Salmonella Typhi: Obat pilihan Kloramfenikol 4 x 500 mg/hr selama 2 minggu atau Sefalosporin generasi 3 yang diberikan secara IV selama 7-10 hari. prognosis gastroenteritis akut hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal. Amoebiasis: 4 x 500 mg/hr selama 3 hari atau Tinidazol dosis tunggal 2 g/hr selama 3 hari. Shigellosis: Ampisilin 4 x 1 g/hr atau Kloramfenikol 4 x 500 mg/hr selama 5 hari. jejuni): Eritromisin.2 % yang berhubungan dengan sindrom uremik hemolitik. Giardiasis: Quinacrine 3 x 100 mg/hr selama 1 minggu atau Chloroquin 3 x 100 mg/hr selama 5 hari.0 %. morbiditas dan mortalitas ditujukan pada anak-anak dan pada lanjut usia. dewasa: 3 x 500 mg atau 4 x 250 mg. 2. 17 . Helicobacter jejuni (C. anak: 30-50 mg/kgBB/hr dalam dosis terbagi selama 5-7 hari atau Ciprofloxacin 2 x 500 mg/hr selama 5-7 hari. Pengecualiannya pada infeksi EHEC dengan mortalitas 1. perawatan yang mendukung.

1 PATOFISIOLOGI GAMBARAN PENYAKIT SECARA MENYELURUH 18 .BAB 3 PATHWAY 3.

Riwayat penyakit yang diderita dan riwayat pemberian imunisasi. bila kehilangan banyak air dan elektrolit terjadi gejala dehidrasi. 2. keluhan utama yakni berupa faeces semakin cair. berat badan menurun. Kelima proses keperawatan yang terkait dengan Gastroenteritris Akut sendiri dijelaskan di bawah ini. tonus dan turgor kulit berkurang. anoreksia kemudian timbul diare. Identitas klien. observasi. Pengkajian Pengkajian yang sistematis meliputi pengumpulan data. 3. Riwayat kesehatan masa lalu. Gejala awal serangan yang terjadi dapat berupa gelisah. diagnosis keperawatan. Pada bayi. Riwayat keperawatan. Pengkajian data menurut Cyndi Smith Greenberg. Pengumpulan data diperoleh dengan cara intervensi. selaput lendir mulut dan bibir kering. dan psikal assessment. ubun-ubun besar cekung. suhu tubuh meningkat.BAB 4` IMPLIKASI DALAM BIDANG KEPERAWATAN 4. analisa data dan perumusan masalah. frekuensi BAB lebih dari 4 kali dengan konsistensi tinja encer.1 IMPLIKASI PATOFISIOLOGI PENYAKIT DALAM BIDANG KEPERAWATAN Implikasi dalam bidang keperawatan mencakup proses keperawatan itu sendiri. yaitu: 1. 19 . implementasi dan evaluasi. 1992 terdiri dari beberapa cakupan yakni: 1. yakni pengkajian. Riwayat keperawatan ini terkait dengan gejala awal dari serangan dan keluhan utama klien. muntah. intervensi. Proses keperawatan tersebut terdiri dari lima hal. Sementara itu.

Perawatan akan menjadi stressor bagi klien maupun bagi keluarga. c) Pola tidur dan istirahat akan terganggu karena adanya distensi abdomen yang akan menimbulkan rasa tidak nyaman. Hal ini diawali dengan mual. 20 . Kecemasan akan meningkat jika keluarga tidak mengetahui prosedur dan pengobatan pada anggota keluarga mereka yang terkena diare. Pemeriksaan fisik. mencakup: inspeksi. 6. anoreksia yang dapat menyebabkan penurunan berat badan pasien. Kebutuhan dasar. d) Pola hygiene terkait dengan kebiasaan mandi klien setiap harinya. perkusi. b) Pemeriksaan sistematik. muntah. Setelah menyadari penyakit yang diderita oleh anggota keluarga mereka. serta pernapasan yang cukup cepat. dan auskultasi. nadi cepat dan lemah. Riwayat psikososial keluarga. b) Pola nutrisi pada klien akan mengalami perubahan pula. 5. a) Pemeriksaan psikologis terdiri dari keadaan umum tampak lemah. Pada klien yang menderita Gastroenteritris Akut tentunya terjadi perubahan dalam pemenuhan kebutuhan dasarnya. e) Aktivitas klien tentunya akan terganggu karena kondisi tubuh yang lemah dan adanya nyeri akibat distensi abdomen. palpasi. kesadaran composmentis sampai koma. a) Pola eliminasi pada klien akan mengalami perubahan yaitu BAB lebih dari 4 kali sehari. mereka cenderung akan bereaksi dengan marah dan merasa bersalah. suhu tubuh tinggi.4. sedangkan BAK sedikit bahkan jarang.

4.1. ubun-ubun besar. 3. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang dapat terjadi pada klien yang mengalami Gastroenteritris Akut antara lain: 1. pemeriksaan darah lengkap dan duodenum intubation dapat dilakukan untuk mengetahui penyebab secara kuantitatif dan kualitatif. didapatkan terdengarnya bising usus. Perkusi. mulut dan bibir kering. berat badan menurun. Pemeriksaan tinja. d) Pemeriksaan penunjang. ditandai adanya distensi abdomen. Auskultasi. serta anus yang kemerahan. Pada klien yang diare tentunya akan mengalami gangguan fisiologis seperti dehidrasi sehingga terjadi penurunan berat badan. Palpasi. 2. 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan muntah dan gangguan pencernaan akibat inflamasi. c) Pemeriksaan tingkat tumbuh kembang. selaput lendir. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi dan frekuensi BAB yang berlebihan. 2. didapatkan data bahwa turgor kulit kurang elastik. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan haluaran urine yang berlebihan. 21 . Inspeksi Mata cekung. 2.

22 .4. 6. 5. prognosis dan pengobatan. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit. Ansietas berhubungan dengan prosedur penanganan yang menakutkan. Gangguan kenyamanan nyeri berhubungan dengan distensi abdomen.

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan haluaran urine yang berlebihan. Tujuan : Kekurangan volume cairan teratasi. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi cairan serta pemeriksaan laboratorium dari elektrolit klien 7. Kaji tanda-tanda vital 2. Ajarkan bahwa kopi.3. Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian cairan rendah sodium 8. teh. Intervensi Keperawatan Diagnosa 1. Pantau adanya penurunan berat jenis urine 6. Pantau haluaran: pastikan sedikitnya 1000-1500 ml/24 jam. jus buah anggur menyebabkan dieresis dan dapat memperberat kehilangan cairan Diagnosa 2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan muntah dan gangguan pencernaan akibat inflamasi. Pantau asupan: pastikan sedikitnya 1500ml cairan per oral setiap 24 jam 5. mukosa mulut dan bibir lembab. cairan seimbang. Tujuan : Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi teratasi 23 . Beri cairan kesukaan dalam batasan diet 4. Intervensi : 1. Kaji tanda-tanda dehidrasi 3. Kriteria hasil : Tanda-tanda dehidrasi tidak ada.

serta mual maupun muntah tidak ada. 24 . diet habis 1 porsi yang disediakan.Kriteria hasil : Intake nutrisi klien meningkat.

Timbang berat badan klien setiap hari. Pertahankan kelembaban kulit klien 4. Kaji status dekubitus 3. Bilas seluruh area dengan bersih untuk menghilangkan sabun dan keringkan 25 . Kaji faktor penyebab gangguan pemenuhan nutrisi 5. perkusi. Berikan diet dalam kondisi hangat dan porsi kecil tapi sering 7. Diagnosa 3 Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi dan frekuensi BAB yang berlebihan. Negosiasikan dengan klien tujuan asupan untuk setiap kali makan dan makan makanan kecil 4. Kaji pola nutrisi klien dan perubahan yang terjadi 2. tanda-tanda infeksi tidak ada Intervensi : 1. Identifikasikan derajat dekubitus yang dialami klien 2. Tujuan : Gangguan integritas kulit teratasi Kriteria hasil : Integritas kulit kembali normal.Intervensi : 1. dan auskultasi) 6. iritasi tidak ada. Lakukan pemerikasaan fisik abdomen (inspeksi. palpasi. pantau hasil pemeriksaan laboratorium 3. Kolaborasi dengan tim gizi dalam penentuan diet klien. Cuci area yang kemerahan dengan lembut menggunakan sabun ringan. Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat.

7. Beri kompres hangat pada daerah abdomen 5. ekspresi wajah tenang Intervensi : 1. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi analgetik sesuai indikasi. Tujuan : Nyeri dapat teratasi Kriteria hasil : Nyeri dapat berkurang atau hilang. Timbang BB setiap hari dan tentukan kadar albumin serum setiap minggu untuk memantau status. Bicarakan dengan klien dan keluarga mengenai penggunaan terapi distraksi serta metode pereda nyeri lain 6. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit. Diagnosa 4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi antifungi sesuai indikasi. prognosis dan pengobatan. Tingkatkan asupan protein dan karbohidrat untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen positif. Ajarkan tindakan pereda nyeri noninvasif pada klien Diagnosa 5. Masase dengan lembut kulit sehat di sekitar area yang sakit untuk merangsang sirkulasi. Atur posisi yang nyaman bagi klien 4. Gangguan kenyamanan nyeri berhubungan dengan distensi abdomen. Oleskan lapisan tipis cairan capolymer skin sealant 7. Kaji tanda-tanda vital 2.5. Lindungi permukaan kulit yang sehat. Jangan lakukan masase area jika tampak kemerahan 6. Tujuan : Pengetahuan keluarga meningkat 26 . 8. Kaji tingkat rasa nyeri pada klien 3.

ekspresi wajah tenang. 27 . keluarga tidak banyak bertanya lagi tentang proses penyakit klien.Kriteria hasil : Keluarga klien mengerti dengan proses penyakit klien.

berat atau panic 2. Kaji tingkat kecemasan klien . sedang. Libatkan keluarga dalam pemberian tindakan pada klien.Intervensi : 1. Kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang proses penyakit klien 3. Libatkan keluarga dalam setiap tindakan 8. Anjurkan pada keluarga untuk selalu mendampingi klien 9. Tujuan : Ansietas pada klien teratasi Kriteria hasil : Klien tidak gelisah. tekanan darah dan frekuensi pernapasan klien normal Intervensi : 1. frekuensi jantung. ringan. Kaji tingkat pendidikan keluarga klien 2. Singkirkan stimulasi yang berlebihan. Kaji factor pencetus cemas 3. Beri kenyamanan dan ketentraman hati 4. Kaji hal yang disukai klien 7. Jelaskan tentang proses penyakit klien dengan melalui pendidikan kesehatan 4. Ajarkan penghentian ansietas untuk digunakan bila situasi yang menimbulkan stress tidak dapat dihindari 28 . Ansietas berhubungan dengan prosedur penanganan yang menakutkan. Diagnosa 6. Batasi kontak dengan orang lain yang juga mengalami cemas 5. Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertanya bila terdapat hal-hal yang belum di mengerti 5. Buat jadwal kontak dengan klien 6.

b. Volume cairan normal sesuai kebutuhan. c. serta pelaksanaan manajemen nyeri pada klien. Pelaksana keperawatan (care giver) Perawat memberikan bantuan secara langsung pada klien dengan masalah Gastroenteritris Akut. Kebutuhan nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan tubuh. seperti dalam pemenuhan kebutuhan dasar klien. f. Pengetahuan keluarga meningkat.4. 5. Namun dalam pendokumentasian implementasi keperawatan. Rasa nyaman terpenuhi. d. Implementasi Implementasi yang dilakukan oleh perawat dalam menangani klien yang menderita Gastroenteritris Akut tentunya sesuai dengan intervensi atau rencana tindakan yang telah dibahas sebelumnya.2 PERANAN KEPERAWATAN 1. Evaluasi Evaluasi dari keseluruhan proses keperawatan dengan klien yang menderita Gastroenteritris Akut tentunya untuk mencapai hal-hal di bawah ini yang sesuai dengan respon yang diberikan klien atas timbulnya penyakit tersebut. e. yakni: a. digunakan kata kerja bukan kata perintah seperti pada intervensi keperawatan. 2. Pendidik 29 . Integritas kulit kembali normal. Ansietas pada klien teratasi 4.

5. 3. Kolaborasi Perawat juga harus bekerja sama dengan lintas program maupun secara lintas sektoral dalam pemenuhan kebutuhan dasar serta penyembuhan penyakit yang dialami klien. Konsultan Perawat sebagai narasumber bagi keluarga dalam mengatasi masalah kenyamanan maupun keamanan. Keluarga dapat meminta nasehat pada perawat sehingga terjalin hubungan antara perawat dan keluarga yang baik. 4. 30 . Perawat harus bersikap terbuka dan dapat dipercaya. tindakan pencegahan maupun penanganan yang dilakukan oleh petugas kesehatan. Pengawas Kesehatan Perawat harus melakukan home visit atau kunjungan ke rumah klien secara teratur untuk mengidentifikasi atau melakukan pengkajian tentang proses rehabilitasi klien dari Gastroenteritris Akut yang klien derita sebelumnya.Perawat perlu memberikan pendidikan kesehatan kepada klien dan keluarga agar klien dan keluarganya dapat memahami cara mengatasi masalah penyakit.

iskemik dan sebagainya. merupakan petunjuk penting dalam mengidentifikasi pasien beresiko tinggi untuk gastroenteritis akut akibat infeksi. dengan atau tanpa demam yang umumnya ringan disertai 31 . motilitas usus. imunitas dan juga mencakup lingkungan mikroflora usus. sekresi mukosa. data menunjukkan diare akut akibat infeksi masih menduduki peringkat pertama. bahan-bahan toksik. Faktor kausal yang mempengaruhi patogenesis antara lain adalah daya lekat dan penetrasi yang dapat merusak sel mukosa.1 KESIMPULAN Gastroenteritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare dengan frekwensi lebih banyak dari biasanya yang disebabkan oleh bakteri. Beberapa faktor epidemiologis penting dipandang untuk mendekati pasien gastroenteritis akut yang disebabkan oleh infeksi. muntah. dan enzim pencernaan. kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan di usus halus. Diare akut karena infeksi bakteri yang mengandung atau memproduksi toksin akan menyebabkan diare sekretorik (watery diarrhea) dengan gejala-gejala antara lain: mual. Hal umum yang perlu diperhatikan pada keadaan gastroenteritis akut karena infeksi adalah faktor kausal (agent) dan faktor penjamu (host). Faktor penjamu adalah kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut. Lebih dari 90% diare akut disebabkan karena infeksi. sedangkan sekitar 10% karena sebabsebab lain antara lain obat-obatan. Makanan atau minuman terkontaminasi. berpergian.BAB 5 PENUTUP 5. HIV positif atau AIDS. penggunaan antibiotik. Di beberapa rumah sakit di Indonesia.vvirus dan parasit yang patogen. Kuman tersebut dapat membentuk koloni-koloni yang juga dapat menginduksi diare. Sehingga Gastroenteritis Akut sendiri merupakan diare yang onset gejalanya tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 14 hari. terdiri atas faktor-faktor daya tangkis atau lingkungan intern traktus intestinalis seperti keasaman lambung. Penyebab dari gastroenteritis akut terdiri dari berbagai macam.

sehingga syok hipovolemik yang terjadi sudah tidak dapat diatasi lagi maka dapat timbul Tubular Nekrosis Akut pada ginjal yang selanjutnya terjadi gagal multi organ. prognosis gastroenteritis akut hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal. Pada kasus-kasus yang terlambat meminta pertolongan medis.atau tanpa nyeri/kejang perut. Sedangkan dengan penggantian cairan yang adekuat. memberikan terapi simptomatik. dan terapi antimikrobial jika diindikasikan. Kehilangan cairan dan kelainan elektrolit merupakan komplikasi utama.2 SARAN 1. sehingga dapat menunjang dalam pengendalian penyakit Gastroenteritris Akut. dengan feses lembek/cair. 32 . Karena penularan diare menyebar melalui jalur fekal-oral. 2. Umumnya gejala diare sekretorik timbul dalam beberapa jam setelah makan atau minuman yang terkontaminasi. Diharapkan makalah ini dapat digunakan sebagai panduan bagi semua pihak yang terkait. Diharapkan pembaca dapat mengaplikasikan tindakan pencegahan untuk menghindari penyakit Gastroenteritris Akut ini. penatalaksanaan gastroenteritis akut karena infeksi pada orang dewasa terdiri atas rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan. 5. Kita sebagai perawat dapat menerapkan asuhan keperawatan pada klien yang menderita Gastroenteritris Akut secara tepat. Sementara itu. dan memberikan terapi definitive. perawatan yang mendukung. penularannya dapat dicegah dengan menjaga higiene pribadi yang baik. terutama pada usia lanjut dan anak-anak. Haemolityc uremic Syndrome (HUS) adalah komplikasi yang disebabkan terbanyak oleh EHEC. 3.

2000. 15th edition. 33 .DAFTAR PUSTAKA Ahlquist David A. Arthur C. Jakarta: EGC. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Fauci. Price. Camilleri M. 2006. Jakarta: EGC. Jakarta: EGC Hendarwanto. Lynda Juall. Braunwald. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta : Balai Penerbit Universitas Indonesia. Kasper et all (Editor). Sylvia Anderson. 6. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Guyton. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Volume 1 Ed. 2001. 2007. 2005. Carpenito-Moyet.

LAMPIRAN 34 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful