BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Diare akut sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan, tidak saja di negara berkembang tetapi juga di negara maju. Penyakit gastroenteritris atau diare masih sering menimbulkan KLB (Kejadian Luar Biasa) dengan penderita yang banyak dalam waktu yang singkat. Di negara maju walaupun sudah terjadi perbaikan kesehatan dan ekonomi masyarakat tetapi angka insidensi diare infeksi tetap tinggi dan masih menjadi masalah kesehatan. Di Inggris, 1 dari 5 orang menderita diare infeksi setiap tahunnya dan 1 dari 6 orang pasien yang berobat ke praktek umum menderita diare infeksi. Tingginya kejadian diare di negara Barat ini dikarenakan foodborne infections dan waterborne infections yang disebabkan oleh bakteri Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Stafilococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens dan Enterohemorrhagic Escherichia coli (EHEC). Di negara berkembang, diare infeksi menyebabkan kematian sekitar 3 juta penduduk setiap tahun. Di Afrika, anak anak terserang diare infeksi 7 kali setiap tahunnya di banding di negara berkembang lainnya yang mengalami serangan diare hingga 3 kali setiap tahun. Di Indonesia, khususnya di beberapa provinsi yakni Jakarta, Padang, Medan, Denpasar, Pontianak, Makassar dan Batam, penyebab terbanyak dari 2.812 pasien diare yang disebabkan oleh bakteri yang datang ke rumah sakit di provinsi-provinsi tersebut adalah Vibrio cholerae 01, diikuti dengan Shigella spp, Salmonella spp, V. Parahaemoliticus, Salmonella typhi, Campylobacter Jejuni, V. Cholera non-01, dan Salmonella paratyphi A. Hal tersebut berdasarkan hasil analisa yang dilakukan di wilayah tersebut dari tahun 1995 hingga 2001. Berdasarkan uraian di atas tersebut, penulis mengangkat tema

Gastroenteritris Akut sebagai makalah yang digunakan untuk memenuhi tugas patofisiologi yang diberikan oleh dosen pengampu mata kuliah patofisiologi.

1

1.2 TUJUAN

Berdasarkan uraian di atas, maka tujuan dari penulisan makalah ini, yakni: 1. untuk mengetahui tentang definisi Gastroenteritris Akut, 2. untuk mengetahui tentang faktor-faktor penyebab dari timbulnya Gastroenteritris Akut, 3. untuk mengetahui epidemiologi dari penyakit Gastroenteritris Akut khususnya di wilayah Indonesia, 4. untuk mengetahui patogenesis ataupun patofisiologi dari Gastroenteritris Akut, 5. untuk mengetahui manifestasi klinis yang ditimbulkan dari

Gastroenteritris Akut, 6. untuk mengetahui komplikasi yang dapat ditimbulkan setelah Gastroenteritris Akut, 7. untuk mengetahui tentang pencegahan primer, sekunder, maupun tersier dari Gastroenteritris Akut, dan 8. untuk mengetahui penatalaksanaan maupun prognosis dari

Gastroenteritris Akut.

1.3 MANFAAT

Manfaat yang dapat diperoleh dari penulisan makalah ini yakni:
1.

dapat mengetahui tentang definisi Gastroenteritris Akut,

2

2. dapat mengetahui tentang faktor-faktor penyebab dari timbulnya Gastroenteritris Akut, 3. dapat mengetahui epidemiologi dari penyakit Gastroenteritris Akut khususnya di wilayah Indonesia, 4. dapat mengetahui patogenesis ataupun patofisiologi dari

Gastroenteritris Akut, 5. dapat mengetahui manifestasi klinis yang ditimbulkan dari Gastroenteritris Akut, 6. dapat mengetahui komplikasi yang dapat ditimbulkan setelah Gastroenteritris Akut,
7. dapat mengetahui tentang pencegahan primer, sekunder, maupun

tersier dari Gastroenteritris Akut, dan 8. dapat mengetahui penatalaksanaan maupun prognosis dari

Gastroenteritris Akut.

3

1 DEFINISI Gastroenteritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare dengan atau tanpa disertai muntah (Sowden. Selain itu.2 ETIOLOGI 4 . 1995). Menurut WHO (1980). virus dan parasit yang patogen (Whaley & Wong’s. penulis dapat menyimpulkan bahwa Gastroenteritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare dengan frekwensi lebih banyak dari biasanya yang disebabkan oleh bakteri. virus dan parasit yang patogen.et all. gastroenteritis adalah buang air besar encer atau cair lebih dari tiga kali sehari dimana buang air besar encer tersebut dapat atau tanpa disertai lendir dan darah.BAB 2 KONSEP PENYAKIT 2. Dari berbagai pengertian diatas. diare akut didefinisikan sebagai pasase tinja yang cair/lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal. Gastroenteritis juga dapat merupakan kondisi dengan karakteristik adanya muntah dan diare yang disebabkan oleh infeksi. 1995). 2. Sehingga Gastroenteritis Akut sendiri merupakan diare yang onset gejalanya tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 14 hari. berlangsung kurang dari 14 hari. Berbeda halnya dengan diare kronik yang berlangsung lebih dari 14 hari. alergi atau keracunan zat makanan (Marlenan Mayers. Menurut World Gastroenterology Organization Global Guidelines 2005. 1965). gastroenteritis diartikan pula sebagai inflamasi pada daerah lambung dan intestinal yang disebabkan oleh bakteri yang bermacam-macam.1996). Gastroenteritis juga dapat diartikan sebagai buang air besar yang tidak normal atau bentuk tinja yang encer dengan frekwensi yang lebih banyak dari biasanya (FKUI.

lumbricoides. Bakteri Escherichia coli. O. Clostridium difficile. N. bahan-bahan toksik. Virus terdiri dari Rotavirus. Yersinia intestinalis. Shigella dysentriae. duodenale. Salmonella paratyphi A/B/C. sedangkan penyebab paling sering di negara berkembang adalah Enterotoxicgenic Escherichia coli (ETEC). 2. Staphlyllococcus spp. Streptococcus spp. T. Pola mikroorganisme penyebab gastroenteritis akut berbeda-beda berdasarkan umur. vermicularis. Salmonella spp. sollium. Giardia lamblia. saginata. Helicobacter jejuni. 3. Lebih dari 90% diare akut disebabkan karena infeksi. Kematian karena diare akut di negara berkembang terjadi terutama pada anak-anak berusia kurang dari 5 tahun. T. cholerae. dan Norwalk virus. A. 5 . trichiura. Cacing: A. yakni : Entamoeba hystolitica. Isospora sp. Gastroenteritis akut karena infeksi dapat ditimbulkan oleh: 1. Vibrio cholerae 01 dan 0139. Shigella flexneri. Campylobacter (Helicobacter) jejuni. tempat dan waktu. iskemik dan sebagainya. Rota virus dan V. Adenovirus. Clostridium perfringens. Coccidosis.3 EPIDEMIOLOGI Pada tahun 1995. Parasit Golongan protozoa. Trichomonas hominis.Penyebab dari gastroenteritis akut terdiri dari berbagai macam. sedangkan sekitar 10% karena sebabsebab lain antara lain obat-obatan. Salmonella sp. T. Vibrio parachemolyticus. dimana dua pertiga diantaranya tinggal didaerah atau lingkungan yang buruk. gastroenteritis akut karena infeksi sebagai penyebab kematian pada lebih dari 3 juta penduduk dunia. americanus. Vibrio cholera non 01. Salmonella typhi. Di negara maju penyebab paling sering dikarenakan infeksi dari Norwalk virus. 2.

keterbatasan air bersih dalam jumlah maupun distribusinya.kumuh dan padat dengan sistem pembuangan sampah yang tidak memenuhi syarat. Makanan atau minuman terkontaminasi. berpergian. Sementara itu sisanya sebanyak 1500 ml akan memasuki usus besar. 2. cairan intraluminal yang meningkat menyebabkan terangsangnya usus dan meningkatnya volume. Listeria. empedu dan sebagainya). Beberapa faktor epidemiologis penting dipandang untuk mendekati pasien gastroenteritis akut yang disebabkan oleh infeksi. 6 .4 PATOGENESIS PATOFISIOLOGI Cairan sebanyak kurang lebih 9-10 liter memasuki saluran pencernaan setiap harinya. Escherichia coli. Sebaliknya bila waktu penghentian makanan di usus terlalu cepat akan menyebabkan gangguan waktu penyentuhan makanan dengan mukosa usus sehingga waktu penyerapan elektrolit. HIV positif atau AIDS. Cairan tersebut berasal dari luar (diet) dan dari dalam tubuh kita (sekresi cairan lambung. kurangnya sumber bahan makanan disertai cara penyimpanan yang tak memenuhi syarat. prevalensi diare karena infeksi berkurang. Shigella. tingkat pendidikan yang rendah serta kurangnya fasilitas pelayanan kesehatan. data menunjukkan diare akut akibat infeksi masih menduduki peringkat pertama. Sementara di beberapa rumah sakit di Indonesia. air dan zat-zat lain menjadi terganggu. Faktor-faktor faali yang menyebabkan diare sangat erat hubungannya satu sama lain. Di Amerika Serikat dengan perbaikan sanitasi dan tingkat pendidikan. sehingga motilitas usus meningkat. misalnya saja. Hal ini tentunya dikarenakan perhatian yang besar atas kebersihan dan keamanan makanan. merupakan petunjuk penting dalam mengidentifikasi pasien beresiko tinggi untuk gastroenteritis akut akibat infeksi. Data dari Centers for Disease Control and Prevention (CDC) menunjukkan bahwa infeksi karena Salmonella. sehingga tersisa cairan dengan jumlah 150-250 ml yang akan ikut dalam pembentukan tinja. dan Yersinia berkurang berkisar 20-30%. Sebagian besar (75-85%) dari jumlah tersebut akan direabsorbsi kembali di usus halus. Sejumlah 90% dari cairan tersebut di usus besar akan direabsorbsi. penggunaan antibiotik.

Kuman tersebut dapat membentuk koloni-koloni yang juga dapat menginduksi diare. serta mengurangi absorbsi elektrolit. B. Selain itu juga akan mengurangi kecepatan eliminasi sumber infeksi. Peran imunitas dibuktikan dengan didapatkannya frekuensi pasien giardiasis pada mereka yang kekurangan IgA. cholera. Demikian pula diare yang terjadi pada penderita HIV/AIDS karena gangguan imunitas. sekresi mukosa. Faktor penjamu adalah kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut. aureus. Aeromonas spp. motilitas usus. Enterotoksigenik E. Infeksi Non-Invasif Diare yang disebabkan oleh bakteri non invasif disebut juga diare sekretorik atau watery diarrhea. Hipomotilitas usus pada infeksi usus akan memperlambat waktu diare dan gejala penyakit. cereus. Bakteri non invasif misalnya V. coli (ETEC). cholera eltor mengeluarkan toksin yang terikat pada mukosa usus halus 15-30 menit sesudah diproduksi dan enterotoksin ini mengakibatkan kegiatan yang berlebihan 7 . V. V. perfringens. imunitas dan juga mencakup lingkungan mikroflora usus. Stap. cholera 01 atau 0139. C. akan terjadi sekresi antibodi. Pada diare tipe ini disebabkan oleh bakteri yang memproduksi enterotoksin yang bersifat tidak merusak mukosa. cholera non 01. dan enzim pencernaan.Hal umum yang perlu diperhatikan pada keadaan gastroenteritis akut karena infeksi adalah faktor kausal (agent) dan faktor penjamu (host).. Faktor kausal yang mempengaruhi patogenesis antara lain adalah daya lekat dan penetrasi yang dapat merusak sel mukosa. kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan di usus halus. Percobaan lain membuktikan bahwa bila lumen usus dirangsang oleh suatu toksoid berulang kali. terdiri atas faktor-faktor daya tangkis atau lingkungan intern traktus intestinalis seperti keasaman lambung. Patogenesis diare yang disebabkan infeksi bakteri diklasifikasikan menjadi: a. Penurunan keasaman lambung pada infeksi Shigella terbukti dapat menyebabkan serangan infeksi yang lebih berat dan menyebabkan kepekaan lebih tinggi terhadap infeksi oleh V.

V. sekaligus diiringi oleh ion Na+. Campylobacter spp. K+. Cairan diare dapat bercampur dengan lendir dan 8 . ion bikarbonat. Cl. shigelloides. C. perfringens tipe C. ETEC mengeluarkan 2 macam enterotoksin ialah labile toxin (LT) dan stable toxin (ST). Dengan demikian jelas bahwa diare yang disebabkan E.Nikotinamid Adenin Dinukleotid pada dinding sel usus. b.. Shigella spp. Secara klinis dapat ditemukan diare berupa air seperti cucian beras dan keluar secara deras dan banyak (voluminous). C. Salmonella spp. Infeksi Invasif Diare yang disebabkan bakteri enterovasif disebut sebagai diare Inflammatory.. coli (EIEC). Na+ dan K+) dapat dikompensasi oleh meningkatnya absorbsi ion Na (diiringi oleh H2O. Keadaan ini disebut sebagai diare sekretorik isotonik voluminial (watery diarrhea). Namun demikian mekanisme absorbsi ion Na melalui mekanisme pimpa Na tidak terganggu. difficile. parahaemolyticus. dan Cl-). Bakteri invasif misalnya: Enteroinvasive E. Entamoeba histolytica. Yersinia. coli lebih ringan dibandingkan diare yang disebabkan V. Kompensasi ini dapat dicapai dengan pemberian larutan glukosa yang diabsorbsi secara aktif oleh dinding sel usus. K+. HCO3-. C. LT bekerja secara cepat terhadap mukosa usus halus tetapi hanya memberikan stimulasi yang terbatas terhadap enzim adenilat siklase. cholerae. Clostridium perfringens (tipe A) yang sering menyebabkan keracunan makanan menghasilkan enterotoksin yang bekerja mirip enterotoksin kolera yang menyebabkan diare yang singkat dan dahsyat. jejuni. H2O. Sifat diarenya sekretorik eksudatif.(disertai ion HCO3-. sehingga meningkatkan kadar adenosin 3′. Diare terjadi disebabkan kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan ulserasi. karena itu keluarnya ion Cl.dan HCO3-. Glukosa tersebut diserap bersama air.5′-siklik mono phospat (siklik AMP) dalam sel yang menyebabkan sekresi aktif anion klorida ke dalam lumen usus yang diikuti oleh air. P. Inilah dasar terapi oralit per oral pada kolera. kation natrium dan kalium.

lidah kering. tekanan darah menurun 9 . dengan atau tanpa demam yang umumnya ringan disertai atau tanpa nyeri/kejang perut. Walau demikian infeksi oleh kuman-kuman ini dapat juga bermanifestasi sebagai suatu diare sekretorik. berat badan berkurang. mata menjadi cekung. atau melalui aktivitas seksual kontak oralgenital atau oral-anal. Diare sekretorik yang berlangsung beberapa waktu tanpa penanggulangan medis yang adekuat dapat menyebabkan kematian karena kekurangan cairan yang mengakibatkan renjatan hipovolemik atau karena gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang lanjut. turgor kulit turun. Sementara itu. Kehilangan cairan akan menyebabkan individu atau penderita akan merasa haus. Keluhan dan gejala ini disebabkan karena deplesi air yang isotonik. Gangguan kardiovaskular pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi yang cepat lebih dari 120x/menit. Reaksi ini adalah usaha badan untuk mengeluarkan asam karbonat agar pH darah dapat kembali normal. dengan feses lembek/cair. serta suara menjadi serak. 2. Penularan dapat juga berupa transmisi dari manusia ke manusia melalui udara (droplet infection) misalnya: rota virus. muntah. kehilangan bikarbonat akan menyebabkan perbandingan bikarbonat dan asam karbonat berkurang yang menyebabkan penurunan pH darah. Umumnya gejala diare sekretorik timbul dalam beberapa jam setelah makan atau minuman yang terkontaminasi.5 MANIFESTASI KLINIS (TANDA DAN GEJALA) Penularan diare akut karena infeksi melalui transmisi fekal oral langsung dari penderita diare atau melalui makanan/minuman yang terkontaminasi bakteri patogen yang berasal dari tinja manusia/hewan atau bahan muntahan penderita. Pada pemeriksaan tinja biasanya akan didapatkan sel-sel eritrosit dan leukosit. tulang pipi menonjol.darah. Diare akut karena infeksi bakteri yang mengandung atau memproduksi toksin akan menyebabkan diare sekretorik (watery diarrhea) dengan gejala-gejala antara lain: mual. Penurunan ini akan merangsang pusat pernapasan sehingga frekuensi napas menjadi lebih cepat dari biasa (pernapasan Kussmaul).

Pada diare akut karena kolera kehilangan cairan secara mendadak sehingga terjadi shock hipovolemik yang cepat. Pada diare akut karena infeksi. disertai nyeri perut. dan toksik renjatan sindrom. Sedangkan keadaan asidosis metabolik menjadi lebih berat. ujung-ujung eksterimitas dingin. Yersinia dapat menginvasi mukosa ileum terminalis dan kolon bagian proksimal. dan Yersinia. Shigella dapat menyebabkan hemolytic-uremic syndrome. dugaan terhadap bakteri penyebab dapat diperkirakan berdasarkan anamnesis makanan atau minuman dalam beberapa jam atau hari terakhir. Diare akut karena infeksi dapat disertai gejala-gejala sistemik lainnya seperti Reiter’s syndrome (arthritis. dan kadang sianosis. tenesmus. Bakteri yang invasif akan menyebabkan diare yang disebut sebagai diare inflamasi dengan gejala mual. 10 . Bila keadaan ini tidak segera diatasi akan timbul penyulit berupa nekrosis tubulus ginjal akut. diare disertai darah dan lendir. uretritis. Diare akut dapat juga sebagai gejala utama beberapa infeksi sistemik antara lain hepatitis virus akut. Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun drastic dan akan menyebabkan timbulnya anuria. yang dapat mengakibatkan gagal ginjal akut. Karena kehilangan kalium. dan konjungtivitis) yang dapat disebabkan oleh Salmonella. Observasi ini penting sekali karena dapat menyebabkan edema paru pada pasien yang menerima rehidrasi cairan intravena tanpa alkali.6 KOMPLIKASI Kehilangan cairan dan kelainan elektrolit merupakan komplikasi utama. terutama pada usia lanjut dan anak-anak. dan anamnesis/observasi bentuk diare. Campylobacter. Shigella. muka pucat. dengan nyeri abdomen disertai nyeri tekan di regio titik Mc. akan terjadi kepincangan pada pembagian darah dengan pemusatan darah yang lebih banyak dalam sirkulasi paru-paru. pada diare akut juga dapat timbul adanya aritmia jantung. Pasien mulai gelisah. muntah dan demam yang tinggi.sampai tidak terukur. Kehilangan elektrolit melalui feses potensial mengarah ke hipokalemia dan asidosis metabolik. legionellosis.Burney dengan gejala seperti apendisitis akut. listeriosis. 2.

Haemolityc uremic Syndrome (HUS) adalah komplikasi yang disebabkan terbanyak oleh EHEC. dan trombositopeni 12-14 hari setelah diare.7 PENCEGAHAN PRIMER. atau air yang digunakan untuk memasak harus disaring dan diklorinasi. 2. DAN TERSIER Karena penularan diare menyebar melalui jalur fekal-oral. Karena makanan dan air merupakan penularan yang utama. Risiko HUS akan meningkat setelah infeksi EHEC dengan penggunaan obat anti diare. Salmonella. harus diperingatkan untuk tidak menelan air. harus direbus dahulu beberapa menit sebelum dikonsumsi.Pada kasus-kasus yang terlambat meminta pertolongan medis. Ketika berenang di danau atau sungai. Artritis pasca infeksi dapat terjadi beberapa minggu setelah penyakit diare karena Campylobakter. Komplikasi ini dapat juga terjadi bila penanganan pemberian cairan tidak adekuat sehingga tidak tecapai rehidrasi yang optimal. Ini termasuk sering mencuci tangan setelah keluar dari toilet dan khususnya selama mengolah makanan. Limbah manusia atau hewan yang tidak diolah tidak dapat digunakan sebagai pupuk pada buah-buahan dan sayuran. Jika ada kecurigaan tentang keamanan air atau air yang tidak dimurnikan yang diambil dari danau atau air. tetapi penggunaan antibiotik untuk terjadinya HUS masih kontroversi. saringan. anemia hemolisis. dan hewan ternak harus terjaga dari kotoran manusia. sehingga syok hipovolemik yang terjadi sudah tidak dapat diatasi lagi maka dapat timbul Tubular Nekrosis Akut pada ginjal yang selanjutnya terjadi gagal multi organ. atau Yersinia spp. Air minum. Hanya produk susu yang dipasteurisasi dan jus yang boleh dikonsumsi. Sementara itu. maka hal ini harus diberikan perhatian khusus. air yang digunakan untuk membersihkan makanan. Wabah EHEC terakhir berhubungan dengan meminum jus apel yang 11 . Pasien dengan HUS menderita gagal ginjal. Shigella. Kotoran manusia harus diasingkan dari daerah pemukiman. penularannya dapat dicegah dengan menjaga higiene pribadi yang baik. SEKUNDER. Semua buah dan sayuran harus dibersihkan menyeluruh dengan air yang bersih (air rebusan. Semua daging dan makanan laut harus dimasak. atau olahan) sebelum dikonsumsi.

5% 50 ml pada setiap satu liter infus NaCl isotonik. setelah jatuh dan terkena kotoran ternak. Pada prinsipnya jumlah cairan yang hendak diberikan sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari badan. 2. Vaksin kolera parenteral kini tidak begitu efektif dan tidak direkomendasikan untuk digunakan. colera. Rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan Ada hal yang penting diperhatikan agar dapat memberikan rehidrasi yang cepat dan akurat. Vaksinasi cukup menjanjikan dalam mencegah diare infeksius. dan demam tipoid. hanya memerlukan 1 dosis dan memberikan efek samping yang lebih sedikit. boleh diberkan cairan NaCl isotonik. vaksin yang tersedia adalah untuk V. 12 . yaitu: Jenis cairan yang hendak digunakan. Sebaiknya ditambahkan satu ampul Na bikarbonat 7. yang dapat diminum sebagai usaha awal agar tidak terjadi rehidrasi dengan berbagai akibatnya. Vaksin tipoid oral telah tersedia. hanya diperlukan 1 kapsul setiap dua hari selama 4 kali dan memberikan efikasi yang mirip dengan dua vaksin lainnya.8 PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan gastroenteritis akut karena infeksi pada orang dewasa terdiri atas: 1.tidak dipasteurisasi yang dibuat dari apel terkontaminasi. Pada saat ini cairan RL merupakan cairan pilihan karena tersedia cukup banyak di pasaran. Jumlah cairan yang hendak diberikan. Vaksin tipoid parenteral yang lama hanya 70 % efektif dan sering memberikan efek samping. dan durasi imunitasnya lebih panjang. Apabila tidak tersedia cairan ini. tersedia di pasaran cairan/bubuk oralit. Pada keadaan diare akut awal yang ringan. Vaksin oral kolera terbaru lebih efektif. tetapi efektivitas dan ketersediaan vaksin sangat terbatas. Pada saat ini. Vaksin parenteral terbaru juga melindungi 70 %. meskipun jumlah kaliumnya lebih rendah bila dibandingkan dengan kadar kalium cairan tinja. Asidosis akan dapat diatasi dalam 1-4 jam.

sopor atau koma Tekanan darah sistolik 60-90 mmHg Tekanan darah sistolik < 60 mmHg Frekwensi Nadi > 120 x/menit Frekwensi nafas > 30 x/menit Turgor kulit menurun Facies cholerica/wajah keriput 2 13 1 2 1 2 1 2 1 1 1 .025 x BB (Kg) x 4 ml Metode Pierce berdasarkan kriteria klinis: . kebutuhan cairan 8% X KgBB .Dehidrasi sedang. kebutuhan cairan 10% X KgBB Metode Daldiyono berdasarkan keadaan klinis yang diberikan penilaian/skor sebagai berikut: Pemeriksaan Skor: Rasa haus/muntah Suara serak Kesadaran apatis Kesadaran somnolen. kebutuhan cairan 5% X KgBB .Kehilangan cairan dari badan dapat dihitung dengan memakai cara: BJ Plasma dengan memakai rumus: Kebutuhan cairan: BJ Plasma – 1.Dehidrasi ringan.Dehidrasi berat.

Tujuannya jelas agar tercapai rehidrasi optimal secepat mungkin.5 gr NaCl. cairan rehidrasi oral pengganti dapat dibuat dengan menambahkan ½ sendok teh garam. 2. Jadwal pemberian cairan. rehidrasi diharapkan lengkap pada akhir jam ke-3. Dua pisang atau 1 cangkir jus jeruk diberikan untuk mengganti kalium.Ekstremitas dingin Washer’s woman’s hand Sianosis Umur 50-60 tahun Umur > 60 tahun 1 1 2 -1 -2 Kebutuhan cairan = Skor x 10% x BB (Kg) x 1 Liter Jalan masuk atau cara pemberian cairan. Pemberian cairan pada orang dewasa dapat melalui oral dan intravena. dan 2 – 4 sendok makan gula per liter air. Untuk jadwal rehidrasi inisial yang dihitung dengan rumus BJ plasma atau sistem skor Daldiyono diberikan dalam waktu 2 jam. Jika sediaan secara komersial tidak ada. Jadwal pemberian cairan tahap kedua yakni untuk jam ke-3. Cairan seperti itu tersedia secara komersial dalam paket-paket yang mudah disiapkan dengan mencampurkan dengan air.5 gr Na bikarbonat dan 1. Cairan per oral juga digunakan untuk mempertahankan hidrasi setelah rehidrasi inisial. 3. ½ sendok teh baking soda. Memberikan terapi simptomatik 14 . 2. Untuk pemberian per oral diberikan larutan oralit yang komposisinya berkisar antara 20 gr glukosa.5 gr KCl per liter air. didasarkan kepada kehilangan cairan selama 2 jam pemberian cairan rehidrasi inisial sebelumnya.

Bila diare akut dengan gejala demam dan sindrom disentri obat ini tidak dianjurkan. loperamid 2 – 4 mg/ 3 – 4x sehari dan lomotil 5mg 3 – 4 x sehari. b. pektin. d.Bila diberikan dengan cara yang benar obat ini cukup aman dan dapat mengurangi frekwensi defekasi sampai 80%. Zat Hidrofilik 15 . kaolin. attapulgit aktif. peningkatan absorbsi cairan sehingga dapat memperbaiki konsistensi feses dan mengurangi frekwensi diare. Kelompok antisekresi selektif Terobosan terbaru dalam milenium ini adalah mulai tersedianya secara luas racecadotril yang bermanfaat sekali sebagai penghambat enzim enkephalinase sehingga enkephalin dapat bekerja kembali secara normal. c. Di Indonesia saat ini tersedia di bawah nama Hidrasec sebagai generasi pertama jenis obat baru anti diare yang dapat pula digunakan lebih aman pada anak. loperamid HCl serta kombinasi difenoksilat dan atropin sulfat (lomotil). atau smektit diberikan atas dasar argumentasi bahwa zat ini dapat menyeap bahan infeksius atau toksin-toksin. Penggunaan kodein adalah 15-60mg 3x sehari. bismut subsalisilat. Efek kelompok obat tersebut meliputi penghambatan propulsi. Kelompok opiate Dalam kelompok ini tergolong kodein fosfat. Melalui efek tersebut maka sel mukosa usus terhindar kontak langsung dengan zat-zat yang dapat merangsang sekresi elektrolit. Perbaikan fungsi akan menormalkan sekresi dari elektrolit sehingga keseimbangan cairan dapat dikembalikan secara normal. Kelompok absorbent Arang aktif.Obat anti diare dapat diklasifikasikan yakni: a.

Ispraghulla. dan pasien immunocompromised. feses berdarah. kemudian 2 x 2 tab selama 6 hari atau kloramfenikol 4 x 500 mg/hr selama 7 hari atau golongan Fluoroquinolon. aureus: Kloramfenikol 4 x 500 mg/hr 16 . persisten atau penyelamatan jiwa pada diare infeksi. Probiotik Kelompok probiotik yang terdiri dari Lactobacillus dan Bifidobacteria atau Saccharomyces boulardii. Pemberian antibiotik di indikasikan pada: pasien dengan gejala dan tanda diare infeksi seperti demam. Syarat penggunaan dan keberhasilan mengurangi atau menghilangkan diare harus diberikan dalam jumlah yang adekuat. bila mengalami peningkatan jumlahnya di saluran cerna akan memiliki efek yang positif karena berkompetisi untuk nutrisi dan reseptor saluran cerna. 3. Coptidis dan Catechu dapat membentuk kolloid dengan cairan dalam lumen usus dan akan mengurangi frekwensi dan konsistensi feses tetapi tidak dapat mengurangi kehilangan cairan dan elektrolit. Psyllium. kolera El Tor: Tetrasiklin 4 x 500 mg/hr selama 3 hari atau kortimoksazol dosis awal 2 x 3 tab. ETEC: Trimetoprim-Sulfametoksazole atau Kuinolon selama 3 hari. Memberikan terapi definitive Pemberian antibotik secara empiris jarang diindikasikan pada diare akut infeksi. leukosit pada feses. Karaya (Strerculia). Terapi kausal dapat diberikan pada infeksi: V. S. karena 40% kasus diare infeksi sembuh kurang dari 3 hari tanpa pemberian anti biotik. diare pada pelancong. Pemakaiannya adalah 5-10 cc/ 2x sehari dilarutkan dalam air atau diberikan dalam bentuk kapsul atau tablet. mengurangi ekskresi dan kontaminasi lingkungan.Ekstrak tumbuh-tumbuhan yang berasal dari Plantago oveta.

dewasa: 3 x 500 mg atau 4 x 250 mg. Giardiasis: Quinacrine 3 x 100 mg/hr selama 1 minggu atau Chloroquin 3 x 100 mg/hr selama 5 hari. mortalitas berhubungan dengan diare akut karena infeksi < 1. Pengecualiannya pada infeksi EHEC dengan mortalitas 1. atau Ciprofloksasin 2 x 500 mg selama 14 hari. perawatan yang mendukung. anak: 30-50 mg/kgBB/hr dalam dosis terbagi selama 5-7 hari atau Ciprofloxacin 2 x 500 mg/hr selama 5-7 hari. Seperti kebanyakan penyakit. jejuni): Eritromisin.9 PROGNOSIS Dengan penggantian cairan yang adekuat. Helicobacter jejuni (C. dan terapi antimikrobial jika diindikasikan. morbiditas dan mortalitas ditujukan pada anak-anak dan pada lanjut usia. 2. Shigellosis: Ampisilin 4 x 1 g/hr atau Kloramfenikol 4 x 500 mg/hr selama 5 hari.0 %.- Salmonella Typhi: Obat pilihan Kloramfenikol 4 x 500 mg/hr selama 2 minggu atau Sefalosporin generasi 3 yang diberikan secara IV selama 7-10 hari. prognosis gastroenteritis akut hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal. Di Amerika Serikat.2 % yang berhubungan dengan sindrom uremik hemolitik. 17 . Balantidiasis: Tetrasiklin 3 x 500 mg/hr selama 10 hari Virus: simptomatik dan suportif. Amoebiasis: 4 x 500 mg/hr selama 3 hari atau Tinidazol dosis tunggal 2 g/hr selama 3 hari. - Salmonella non Typhi: Trimetoprim-Sulfametoksazole atau ciprofloxacin atau norfloxacin oral 2 kali sehari selama 5 – 7 hari.

1 PATOFISIOLOGI GAMBARAN PENYAKIT SECARA MENYELURUH 18 .BAB 3 PATHWAY 3.

Kelima proses keperawatan yang terkait dengan Gastroenteritris Akut sendiri dijelaskan di bawah ini. berat badan menurun. Riwayat keperawatan. Identitas klien. Proses keperawatan tersebut terdiri dari lima hal. yaitu: 1. anoreksia kemudian timbul diare. Pengkajian data menurut Cyndi Smith Greenberg. implementasi dan evaluasi. intervensi. Gejala awal serangan yang terjadi dapat berupa gelisah. Riwayat penyakit yang diderita dan riwayat pemberian imunisasi. Pengkajian Pengkajian yang sistematis meliputi pengumpulan data. observasi. 3. keluhan utama yakni berupa faeces semakin cair. frekuensi BAB lebih dari 4 kali dengan konsistensi tinja encer. Sementara itu. bila kehilangan banyak air dan elektrolit terjadi gejala dehidrasi. dan psikal assessment. tonus dan turgor kulit berkurang. Pada bayi.BAB 4` IMPLIKASI DALAM BIDANG KEPERAWATAN 4. 1992 terdiri dari beberapa cakupan yakni: 1. Riwayat kesehatan masa lalu. selaput lendir mulut dan bibir kering. Pengumpulan data diperoleh dengan cara intervensi. Riwayat keperawatan ini terkait dengan gejala awal dari serangan dan keluhan utama klien. 19 . yakni pengkajian. diagnosis keperawatan.1 IMPLIKASI PATOFISIOLOGI PENYAKIT DALAM BIDANG KEPERAWATAN Implikasi dalam bidang keperawatan mencakup proses keperawatan itu sendiri. ubun-ubun besar cekung. analisa data dan perumusan masalah. muntah. suhu tubuh meningkat. 2.

c) Pola tidur dan istirahat akan terganggu karena adanya distensi abdomen yang akan menimbulkan rasa tidak nyaman. 6. suhu tubuh tinggi. dan auskultasi. kesadaran composmentis sampai koma. 20 . Kebutuhan dasar. Hal ini diawali dengan mual. Perawatan akan menjadi stressor bagi klien maupun bagi keluarga. e) Aktivitas klien tentunya akan terganggu karena kondisi tubuh yang lemah dan adanya nyeri akibat distensi abdomen. Setelah menyadari penyakit yang diderita oleh anggota keluarga mereka. Riwayat psikososial keluarga. Pemeriksaan fisik. 5. mencakup: inspeksi. serta pernapasan yang cukup cepat. d) Pola hygiene terkait dengan kebiasaan mandi klien setiap harinya. a) Pemeriksaan psikologis terdiri dari keadaan umum tampak lemah. Kecemasan akan meningkat jika keluarga tidak mengetahui prosedur dan pengobatan pada anggota keluarga mereka yang terkena diare. mereka cenderung akan bereaksi dengan marah dan merasa bersalah. palpasi. muntah. sedangkan BAK sedikit bahkan jarang. perkusi. a) Pola eliminasi pada klien akan mengalami perubahan yaitu BAB lebih dari 4 kali sehari. anoreksia yang dapat menyebabkan penurunan berat badan pasien. nadi cepat dan lemah. Pada klien yang menderita Gastroenteritris Akut tentunya terjadi perubahan dalam pemenuhan kebutuhan dasarnya. b) Pola nutrisi pada klien akan mengalami perubahan pula.4. b) Pemeriksaan sistematik.

2. didapatkan data bahwa turgor kulit kurang elastik. Inspeksi Mata cekung.1. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi dan frekuensi BAB yang berlebihan. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang dapat terjadi pada klien yang mengalami Gastroenteritris Akut antara lain: 1. Pemeriksaan tinja. serta anus yang kemerahan. Pada klien yang diare tentunya akan mengalami gangguan fisiologis seperti dehidrasi sehingga terjadi penurunan berat badan. selaput lendir. Palpasi. c) Pemeriksaan tingkat tumbuh kembang. berat badan menurun. ditandai adanya distensi abdomen. Perkusi. 3. didapatkan terdengarnya bising usus. 21 . mulut dan bibir kering. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan muntah dan gangguan pencernaan akibat inflamasi. 3. 2. 2. ubun-ubun besar. 4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan haluaran urine yang berlebihan. pemeriksaan darah lengkap dan duodenum intubation dapat dilakukan untuk mengetahui penyebab secara kuantitatif dan kualitatif. d) Pemeriksaan penunjang. Auskultasi.

22 . Gangguan kenyamanan nyeri berhubungan dengan distensi abdomen. prognosis dan pengobatan. 5.4. 6. Ansietas berhubungan dengan prosedur penanganan yang menakutkan. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit.

jus buah anggur menyebabkan dieresis dan dapat memperberat kehilangan cairan Diagnosa 2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan muntah dan gangguan pencernaan akibat inflamasi. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi cairan serta pemeriksaan laboratorium dari elektrolit klien 7. Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian cairan rendah sodium 8. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan haluaran urine yang berlebihan. Kaji tanda-tanda dehidrasi 3. Kaji tanda-tanda vital 2. mukosa mulut dan bibir lembab. Intervensi : 1.3. cairan seimbang. Pantau asupan: pastikan sedikitnya 1500ml cairan per oral setiap 24 jam 5. Pantau adanya penurunan berat jenis urine 6. Tujuan : Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi teratasi 23 . teh. Pantau haluaran: pastikan sedikitnya 1000-1500 ml/24 jam. Intervensi Keperawatan Diagnosa 1. Ajarkan bahwa kopi. Kriteria hasil : Tanda-tanda dehidrasi tidak ada. Beri cairan kesukaan dalam batasan diet 4. Tujuan : Kekurangan volume cairan teratasi.

serta mual maupun muntah tidak ada. diet habis 1 porsi yang disediakan.Kriteria hasil : Intake nutrisi klien meningkat. 24 .

Timbang berat badan klien setiap hari.Intervensi : 1. Tujuan : Gangguan integritas kulit teratasi Kriteria hasil : Integritas kulit kembali normal. perkusi. Identifikasikan derajat dekubitus yang dialami klien 2. Kolaborasi dengan tim gizi dalam penentuan diet klien. dan auskultasi) 6. tanda-tanda infeksi tidak ada Intervensi : 1. pantau hasil pemeriksaan laboratorium 3. palpasi. Berikan diet dalam kondisi hangat dan porsi kecil tapi sering 7. Cuci area yang kemerahan dengan lembut menggunakan sabun ringan. Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat. Pertahankan kelembaban kulit klien 4. iritasi tidak ada. Diagnosa 3 Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi dan frekuensi BAB yang berlebihan. Lakukan pemerikasaan fisik abdomen (inspeksi. Kaji faktor penyebab gangguan pemenuhan nutrisi 5. Kaji status dekubitus 3. Kaji pola nutrisi klien dan perubahan yang terjadi 2. Negosiasikan dengan klien tujuan asupan untuk setiap kali makan dan makan makanan kecil 4. Bilas seluruh area dengan bersih untuk menghilangkan sabun dan keringkan 25 .

Timbang BB setiap hari dan tentukan kadar albumin serum setiap minggu untuk memantau status. prognosis dan pengobatan. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi antifungi sesuai indikasi. Bicarakan dengan klien dan keluarga mengenai penggunaan terapi distraksi serta metode pereda nyeri lain 6. Masase dengan lembut kulit sehat di sekitar area yang sakit untuk merangsang sirkulasi. Diagnosa 4. Jangan lakukan masase area jika tampak kemerahan 6. 7. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit. Oleskan lapisan tipis cairan capolymer skin sealant 7. Kaji tanda-tanda vital 2. Tujuan : Nyeri dapat teratasi Kriteria hasil : Nyeri dapat berkurang atau hilang.5. Tingkatkan asupan protein dan karbohidrat untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen positif. Gangguan kenyamanan nyeri berhubungan dengan distensi abdomen. Beri kompres hangat pada daerah abdomen 5. Lindungi permukaan kulit yang sehat. ekspresi wajah tenang Intervensi : 1. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi analgetik sesuai indikasi. Kaji tingkat rasa nyeri pada klien 3. Tujuan : Pengetahuan keluarga meningkat 26 . Atur posisi yang nyaman bagi klien 4. Ajarkan tindakan pereda nyeri noninvasif pada klien Diagnosa 5. 8.

ekspresi wajah tenang. keluarga tidak banyak bertanya lagi tentang proses penyakit klien.Kriteria hasil : Keluarga klien mengerti dengan proses penyakit klien. 27 .

frekuensi jantung. Libatkan keluarga dalam setiap tindakan 8.Intervensi : 1. Kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang proses penyakit klien 3. Ansietas berhubungan dengan prosedur penanganan yang menakutkan. berat atau panic 2. ringan. sedang. Batasi kontak dengan orang lain yang juga mengalami cemas 5. Singkirkan stimulasi yang berlebihan. Beri kenyamanan dan ketentraman hati 4. Buat jadwal kontak dengan klien 6. Jelaskan tentang proses penyakit klien dengan melalui pendidikan kesehatan 4. Kaji tingkat pendidikan keluarga klien 2. Kaji factor pencetus cemas 3. Anjurkan pada keluarga untuk selalu mendampingi klien 9. Ajarkan penghentian ansietas untuk digunakan bila situasi yang menimbulkan stress tidak dapat dihindari 28 . Kaji tingkat kecemasan klien . Kaji hal yang disukai klien 7. Libatkan keluarga dalam pemberian tindakan pada klien. Tujuan : Ansietas pada klien teratasi Kriteria hasil : Klien tidak gelisah. tekanan darah dan frekuensi pernapasan klien normal Intervensi : 1. Diagnosa 6. Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertanya bila terdapat hal-hal yang belum di mengerti 5.

d. Pelaksana keperawatan (care giver) Perawat memberikan bantuan secara langsung pada klien dengan masalah Gastroenteritris Akut. Pengetahuan keluarga meningkat. Evaluasi Evaluasi dari keseluruhan proses keperawatan dengan klien yang menderita Gastroenteritris Akut tentunya untuk mencapai hal-hal di bawah ini yang sesuai dengan respon yang diberikan klien atas timbulnya penyakit tersebut. yakni: a. 5. e. b. Pendidik 29 . Namun dalam pendokumentasian implementasi keperawatan. Rasa nyaman terpenuhi. Kebutuhan nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan tubuh. 2. c. Volume cairan normal sesuai kebutuhan. digunakan kata kerja bukan kata perintah seperti pada intervensi keperawatan. Implementasi Implementasi yang dilakukan oleh perawat dalam menangani klien yang menderita Gastroenteritris Akut tentunya sesuai dengan intervensi atau rencana tindakan yang telah dibahas sebelumnya. Integritas kulit kembali normal.2 PERANAN KEPERAWATAN 1. f. serta pelaksanaan manajemen nyeri pada klien.4. Ansietas pada klien teratasi 4. seperti dalam pemenuhan kebutuhan dasar klien.

Konsultan Perawat sebagai narasumber bagi keluarga dalam mengatasi masalah kenyamanan maupun keamanan. Kolaborasi Perawat juga harus bekerja sama dengan lintas program maupun secara lintas sektoral dalam pemenuhan kebutuhan dasar serta penyembuhan penyakit yang dialami klien. Keluarga dapat meminta nasehat pada perawat sehingga terjalin hubungan antara perawat dan keluarga yang baik. Pengawas Kesehatan Perawat harus melakukan home visit atau kunjungan ke rumah klien secara teratur untuk mengidentifikasi atau melakukan pengkajian tentang proses rehabilitasi klien dari Gastroenteritris Akut yang klien derita sebelumnya. 30 . tindakan pencegahan maupun penanganan yang dilakukan oleh petugas kesehatan. Perawat harus bersikap terbuka dan dapat dipercaya. 5. 4.Perawat perlu memberikan pendidikan kesehatan kepada klien dan keluarga agar klien dan keluarganya dapat memahami cara mengatasi masalah penyakit. 3.

HIV positif atau AIDS. Beberapa faktor epidemiologis penting dipandang untuk mendekati pasien gastroenteritis akut yang disebabkan oleh infeksi. Faktor penjamu adalah kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut. kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan di usus halus. merupakan petunjuk penting dalam mengidentifikasi pasien beresiko tinggi untuk gastroenteritis akut akibat infeksi. data menunjukkan diare akut akibat infeksi masih menduduki peringkat pertama. imunitas dan juga mencakup lingkungan mikroflora usus. Kuman tersebut dapat membentuk koloni-koloni yang juga dapat menginduksi diare. bahan-bahan toksik. terdiri atas faktor-faktor daya tangkis atau lingkungan intern traktus intestinalis seperti keasaman lambung. Makanan atau minuman terkontaminasi. motilitas usus. dan enzim pencernaan.vvirus dan parasit yang patogen. sekresi mukosa. Faktor kausal yang mempengaruhi patogenesis antara lain adalah daya lekat dan penetrasi yang dapat merusak sel mukosa. Hal umum yang perlu diperhatikan pada keadaan gastroenteritis akut karena infeksi adalah faktor kausal (agent) dan faktor penjamu (host). iskemik dan sebagainya.BAB 5 PENUTUP 5.1 KESIMPULAN Gastroenteritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare dengan frekwensi lebih banyak dari biasanya yang disebabkan oleh bakteri. sedangkan sekitar 10% karena sebabsebab lain antara lain obat-obatan. Penyebab dari gastroenteritis akut terdiri dari berbagai macam. Sehingga Gastroenteritis Akut sendiri merupakan diare yang onset gejalanya tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 14 hari. penggunaan antibiotik. berpergian. Lebih dari 90% diare akut disebabkan karena infeksi. Diare akut karena infeksi bakteri yang mengandung atau memproduksi toksin akan menyebabkan diare sekretorik (watery diarrhea) dengan gejala-gejala antara lain: mual. Di beberapa rumah sakit di Indonesia. muntah. dengan atau tanpa demam yang umumnya ringan disertai 31 .

atau tanpa nyeri/kejang perut. sehingga dapat menunjang dalam pengendalian penyakit Gastroenteritris Akut. Pada kasus-kasus yang terlambat meminta pertolongan medis. Diharapkan pembaca dapat mengaplikasikan tindakan pencegahan untuk menghindari penyakit Gastroenteritris Akut ini. penatalaksanaan gastroenteritis akut karena infeksi pada orang dewasa terdiri atas rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan. Karena penularan diare menyebar melalui jalur fekal-oral. perawatan yang mendukung. dan terapi antimikrobial jika diindikasikan. Diharapkan makalah ini dapat digunakan sebagai panduan bagi semua pihak yang terkait. sehingga syok hipovolemik yang terjadi sudah tidak dapat diatasi lagi maka dapat timbul Tubular Nekrosis Akut pada ginjal yang selanjutnya terjadi gagal multi organ. Kita sebagai perawat dapat menerapkan asuhan keperawatan pada klien yang menderita Gastroenteritris Akut secara tepat. memberikan terapi simptomatik. Haemolityc uremic Syndrome (HUS) adalah komplikasi yang disebabkan terbanyak oleh EHEC. 5. 3. terutama pada usia lanjut dan anak-anak. Kehilangan cairan dan kelainan elektrolit merupakan komplikasi utama. dengan feses lembek/cair. Umumnya gejala diare sekretorik timbul dalam beberapa jam setelah makan atau minuman yang terkontaminasi. dan memberikan terapi definitive. Sedangkan dengan penggantian cairan yang adekuat. penularannya dapat dicegah dengan menjaga higiene pribadi yang baik. 32 .2 SARAN 1. prognosis gastroenteritis akut hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal. Sementara itu. 2.

Braunwald. 2007. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Fauci. 2006. Jakarta : Balai Penerbit Universitas Indonesia. Kasper et all (Editor). 6.DAFTAR PUSTAKA Ahlquist David A. 2000. 15th edition. Camilleri M. 2001. Lynda Juall. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Volume 1 Ed. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Price. Arthur C. Carpenito-Moyet. Guyton. Sylvia Anderson. Jakarta: EGC. Jakarta: EGC Hendarwanto. Jakarta: EGC. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 33 . 2005.

LAMPIRAN 34 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful