DOKUMEN PENGADAAN

Nomor : 027/48/DOK-Bid/P2/ULP-II/2011 Tanggal : 23 Mei 2011

untuk

Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota DPRD Kabupaten Pontianak

Kelompok Kerja II Unit Layanan Pengadaan II Kabupaten Pontianak

Tahun Anggaran 2012

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012

1

BAB I

UMUM

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012

2

A. Dokumen Pengadaan ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah. B. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut: - Barang : setiap benda baik berwujud maupun tidak berwujud, bergerak maupun tidak bergerak, yang dapat diperdagangkan, dipakai, dipergunakan atau dimanfaatkan oleh Pengguna Barang : : Harga Perkiraan Sendiri Harga Evaluasi Akhir;

- HPS - HEA

- Kemitraan : kerja sama usaha antar penyedia yang masing-masing pihak mempunyai hak, kewajiban dan tanggung jawab yang jelas berdasarkan perjanjian tertulis; - LDP - LDK : : Lembar Data Pemilihan Lembar Data Kualifikasi : Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untuk melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa

- Pokja ULP - PPK - SPPBJ - SP - TKDN

: Pejabat Pembuat Komitmen adalah pejabat yang bertanggung jawab atas pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa. : Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa; : Surat Pesanan : Tingkat Komponen Dalam Negeri

C. Pelelangan Umum dengan pascakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan yang tercantum dalam LDP.

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012

3

BAB II PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM DENGAN PASKA KUALIFIKASI Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 4 .

Selasa. Menandatangani Pakta Integritas oleh direktur/wakil direktur yang namanya tercantum dalam akte perusahaan. Jalan Raden Kusno – Mempawah 78912 Jadwal Pelaksanaan Pengadaan N o a..000.00 s. Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan : Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota DPRD Kabupaten Pontianak Lingkup pekerjaan : Jasa Asuransi Kesehatan Nilai total HPS : Rp.00 wib 09. c. 21 Mei 2011 Selasa. Persyaratan Peserta Paket pengadaan ini terbuka untuk penyedia barang/jasa yang memenuhi persyaratam Memiliki Ijin Usaha Bidang Asuransi Kesehatan serta Memiliki Pengalaman Sejenis dimana pada saat pendaftaran : a. 22 Mei 2012 Senin. 11 Mei 2012 s.00 s. Kegiatan Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Pengadaan Pemberian Penjelasan Pemasukan Hari/Tanggal Senin. Menyerahkan fotocopy SIUP dengan memperlihatkan aslinya b.PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM DENGAN PASCAKUALIFIKASI Nomor : 027/49/PENG/P2/ULP-II/2012 Pokja II Unit Layanan Pengadaan II Kabupaten Pontianak akan melaksanakan Pelelangan Umum dengan pascakualifikasi untuk paket pekerjaan pengadaan jasa sebagai berikut: 1. 360.d. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 5 . Pelaksanaan Pengadaan Tempat dan alamat : Sekretariat Unit Layanan Pengadaan Kabupaten Pontianak.00 wib 09.000. 4.d. 3.( Tiga Ratus Enam Puluh Juta Rupiah) Sumber pendanaan : APBD Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 2.d. Menyerahkan fotocopy Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahan terakhir (bila ada) dengan memperlihatkan aslinya c. 11. b. Menyerahkan fotocopy KTP dengan memperlihatkan aslinya d. 22 Mei 2012 Waktu 09.

Mempawah. pukul 10. Jumat.00 wib 10. AJIE S. ARIEF NIP.d. g.d. kecuali hari terakhir s. 19780511 200801 1 007 Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 6 . 25 Mei 2012 Jumat.15 wib Jumat. 25 Mei 2012 d.d.Dokumen Penawaran s. Selasa. 6. f. Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian. Dokumen Pengadaan dapat diambil dalam bentuk cetakan atau softcopy. 7. 5. 25 Mei 2012 Senin. Pembukaan Dokumen Penawaran Evaluasi Penawaran Evaluasi Kualifikasi Pembuktian Kualifikasi 11. 25 Mei 2012 Jumat.00 wib. 11 Mei 2012 POKJA II UNIT LAYANAN PENGADAAN II KABUPATEN PONTIANAK K e t u a. 28 Mei 2012 s. e. 29 Mei 2012 Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan dapat diwakilkan dengan membawa surat tugas dari direktur utama/pimpinan perusahaan/kepala cabang dan kartu pengenal. Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu) perusahaan dalam mendaftar dan mengambil Dokumen Pengadaan.

BAB III INSTRUKSI KEPADA PESERTA Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 7 .

2. peraturan perundang-undangan. Peserta Pemilihan Pengadaan Barang ini terbuka dan dapat diikuti ole peserta pengadaan yang berbentuk badan usaha. 4.3 Nama paket dan lingkup pekerjaan ditentukan dalam LDP Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk meny pekerjaan dalam jangka waktu yang ditentukan dal berdasarkan Syarat-Syarat Umum dan Syarat-Syarat Kontrak dengan mutu sesuai spesifikasi teknis dan harg kontrak. untuk memenuhi keinginan peser bertentangan dengan Dokumen Pengadaan.1 3.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengad berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan deng melakukan tindakan sebagai berikut: a. 3. dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan 4.3 Peserta kemitraan/ KSO dilarang untuk mengubah perjan Sama Operasi/kemitraan. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 8 . b.UMUM 1. 3. berusaha mempengaruhi anggota pokja ULP dalam be cara apapun. 1. membuat dan/atau menyampaikan dokumen keterangan lain yang tidak benar untuk m persyaratan dalam Dokumen Pengadaan ini. kemitr perorangan yang memenuhi kualifikasi.1 Pokja ULP mengumumkan kepada para peserta menyampaikan penawaran atas paket pekerjaan pe barang yang tercantum dalam LDP. melakukan persekongkolan dengan peserta lai mengatur hasil pelelangan mengurangi/menghambat/memperkecil/me-niadakan persaingan yang sehat dan/atau merugikan pihak lain c. 3.2 Dalam hal peserta akan atau sedang melakukan kemitr dengan perusahaan nasional maupun asing maka pese memiliki perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang persentase kemitraan/KSO dan perusahaan yang kemitraan/ KSO tersebut. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan yang tercantu LDP. Larangan Korupsi. Lingkup Pekerjaan 1.2 1. Kolusi.

5. 5. seorang anggota Direksi atau Dewan Komisar Badan Usaha dilarang merangkap sebagai anggot atau Dewan Komisaris pada Badan Usaha lainn menjadi peserta pada Pelelangan yang sama. merangkap anggota Pokja ULP atau pejabat yang berwenang me pemenang Pelelangan. maupun peserta dengan PPK dan/atau anggota Pokja ULP yang an meliputi: a.1.1 d sanksi sebagai berikut: a. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang. 4. seperti digugurkan dari proses pe atau pembatalan penetapan pemenang. sanksi administratif. fungsi dan dilarang memiliki/melakukan peran ganda atau terafiliasi 5. gugatan secara perdata. dan/atau d. an meliputi: a. b.1 keterkaitan hubungan. Larangan Pertentang an Kepentinga n 5. b. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 9 .2 Peran ganda sebagaimana dimaksud pada angka 5.3 Afiliasi sebagaimana dimaksud pada angka 5. c.2 Peserta yang menurut penilaian Pokja ULP terbukti m tindakan sebagaimana dimaksud dalam angka 4. baik secara horizonta vertikal.4 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cu tanggungan K/L/D/I.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas. baik antar peserta. c. b. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I a perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pe dan bersaing dengan perusahaan lainnya. baik langsung tidak langsung mengendalikan atau menjalankan pe peserta. PPK dan/atau anggota Pokja ULP. hubungan antara 2 (dua) perusahaan yang dike baik langsung maupun tidak langsung oleh pihak ya yaitu lebih dari 50% (lima puluh perseratus) pemegan dan/atau salah satu pengurusnya sama. hubungan keluarga karena perkawinan dan k sampai dengan derajat kedua.4.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh pokja ULP kepada PA/K 5.

Isi Dokumen Pengadaan 8. pabrikasi. Umum b.6.1 Peserta berkewajiban untuk menyampaikan penawar mengutamakan barang produksi dalam negeri. jumlah dan ha dilampirkan pada Dokumen Penawaran. peserta diwajibkan membuat daftar Barang yang diim dilengkapi dengan spesifikasi teknis. 6.2 Pengadaan Barang yang terdiri atas bagian atau kompon negeri dan bagian atau komponen yang masih harus dilakukan dengan ketentuan: a. seperti jasa asuransi. volume produksi dalam negeri tidak mampu m kebutuhan.2 Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 10 .000.000. Barang tersebut belum dapat diproduksi di dalam neg b. dan pemeliharaan. atas Dokumen Pemili 8. d. Pendaya gunaan Produksi Dalam Negeri 6. angkutan.2 Setiap peserta yang termasuk dalam kemitraan dilarang peserta baik secara sendiri maupun sebagai anggota k yang lain pada paket pekerjaan yang sama. pemilahan atau pembagian komponen harus ben mencerminkan bagian atau komponen yang tela diproduksi di dalam negeri dan bagian atau kompon masih harus diimpor. pekerjaan pemasangan.00 (lima miliar rupiah) dan TKDN diatas 2 puluh lima perseratus).] 7. c.3 Pengadaan barang impor dimungkinkan dalam hal: a. 6. Instruksi Kepada Peserta. baik atas nama sendiri maupun sebagai kemitraan hanya boleh memasukkan satu penawaran un paket pekerjaan. perbankan. c. pengujian dan sedapat mungkin dilakukan di dalam negeri. spesifikasi teknis Barang yang diproduksi di dalam belum memenuhi persyaratan. Pengumuman Pelelangan. dan/atau c. Satu Penawaran Tiap Peserta Setiap peserta.1 7.000. 6. semaksimal mungkin menggunakan jasa pelayanan di dalam negeri. 7. penawaran diberikan preferensi harga untuk pekerjaan dia 5. DOKUMEN PENGADAAN 8. Dokumen Pemilihan meliputi: a. b.4 [Atas penggunaan produksi dalam negeri.1 Dokumen pengadaan terdiri Dokumen Kualifikasi.

[Daftar Kuantitas dan Harga. 6) Jaminan Penawaran. e.3 Dokumen Kualifikasi meliputi: a. j. Lembar Data Kualifikasi. Spesifikasi Teknis dan Gambar. petunjuk pengisian Formulir Isian Kualifikasi. 2) Bentuk surat kuasa. h. 9. Lembar Data Pemilihan. 5) Jaminan Uang Muka. Bentuk Dokumen Penawaran: 1) Surat Penawaran.1 Pemberian Penjelasan dilakukan di tempat dan pad Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 11 . 4) Dokumen Penawaran Teknis. 3) Bentuk Surat perjanjian Kemitraan/Kerja Sama (KSO). Syarat-Syarat Khusus Kontrak. d. Kelalaian menyampaikan Dokumen Pe yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapka Dokumen Pengadaan ini sepenuhnya merupakan risiko p 8. i. c. 5) Formulir Rekapitulasi Perhitungan TKDN. 2) Surat Pesanan (SP) 3) Jaminan Sanggahan Banding 4) Jaminan Pelaksanaan. 10. Bahasa Dokumen Pengadaan 10.d.4 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi D Pengadaan ini. apabila dipersyaratkan] k. f. Pakta Integritas. g. e. Bentuk Dokumen lain: 1) Surat Penunjukan Penyedia/Jasa (SPPBJ).6 Pokja ULP wajib menanggapi setiap permintaan penjela diajukan peserta secara tertulis. Bentuk Surat Perjanjian. 8. tata cara evaluasi kualifikasi. Syarat-Syarat Umum Kontrak. 8. Pe Dokumen Pengadaan beserta seluruh korespondensi tertul proses pengadaan menggunakan Bahasa Indonesia. b. Formulir Isian Kualifikasi. 8.5 Peserta dapat meminta penjelasan secara tertulis men Dokumen Pengadaan kepada Pokja ULP sebelum ba pemasukan penawaran.

p substansi dokumen. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 12 . 10. serta ke lainnya harus dituangkan dalam Berita Acara P Penjelasan (BAPP) yang ditandatangani oleh anggota p dan minimal 1 (satu) wakil dari peserta yang h merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari D Pengadaan. g. cara penyampaian Dokumen Penawaran. jenis kontrak yang akan digunakan. Pokja ULP dapat me penjelasan lanjutan dengan cara melakukan pe lapangan. e. l.6 Apabila dipandang perlu. d. Pokja ULP menjelaskan peserta mengenai: a.3 Perwakilan peserta yang hadir pada saat Pemberian P menunjukkan tanda pengenal dan surat tugas kepada Po 10.7 Pemberian Penjelasan mengenai isi Dokumen Pe pertanyaan dari peserta. c. kelengkapan yang harus dilampirkan bersama D Penawaran. metode pemilihan. i.2 Ketidakhadiran peserta pada saat Pemberian Penjelas dapat dijadikan dasar untuk menolak/menggugurkan pen 10. h. b. ketentuan tentang asuransi dan ketentuan la dipersyaratkan. hal-hal yang menggugurkan penawaran. jawaban dari Pokja ULP. metode evaluasi.4 Bagi peserta perorangan yang hadir pada saat Pe Penjelasan tidak boleh diwakilkan. Biaya peninjauan lapangan ditanggung oleh p 10. da k. dan menunjukka pengenal kepada Pokja ULP. hasil peninjauan lapangan. besaran. ketentuan dan cara evaluasi berkenaan den-gan p harga atas penggunaan pro-duksi dalam negeri. ketentuan dan cara sub kontrak sebagian pekerjaa Usaha Mikro dan Usaha Kecil serta koperasi kecil. ketentuan tentang penyesuaian harga.mberian Penjelasan yang ditentukan dalam LDP serta dihadiri oleh pese terdaftar.5 Dalam Pemberian Penjelasan. j. f. masa berlaku dan penjamin yang mengeluarkan jaminan. 10. 10. pembukaan Dokumen Penawaran.

10 Apabila ketentuan baru atau perubahan penting terse dituangkan dalam Adendum Dokumen Pengadaan ketentuan baru atau perubahan tersebut dianggap tidak ketentuan yang berlaku adalah Dokumen Pengadaan aw 10. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 13 . Pokja ULP dapat menetapkan A Dokumen Pengadaan berdasarkan informasi baru yang memp substansi Dokumen Pengadaan.3 Peserta diberitahu oleh Pokja ULP untuk mengambil Adendum Dokumen Pengadaan.11 Peserta diberitahu oleh Pokja ULP untuk mengambil sali dan/atau salinan Adendum Dokumen Pengadaan.4 Peserta dapat mengambil salinan Adendum D Pengadaan yang disediakan oleh Pokja ULP atau mengu melalui website yang ditetapkan dalam LDP. 10. 12. Pokja ULP dapat me tambahan waktu untuk memasukkan Dokumen Penawaran. 10. 11. Per ubahan Dokumen Pengadaan Setelah Pemberian Penjelasan dan sebelum batas akh pemasukan penawaran. maka BAPP cukup ditandatang anggota pokja ULP yang hadir.12 Peserta dapat mengambil salinan BAPP dan/atau A Dokumen Pengadaan yang disediakan oleh Pokja U mengunduhnya melalui website yang ditetapkan dalam L 11. 11.8 Apabila tidak ada satupun peserta yang hadir atau yang menandatangani BAPP.10. Ta mbahan Waktu Pemasukan Dokumen Dalam Adendum Dokumen Pengadaan.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian ya terpisahkan dari Dokumen Pengadaan. 11.9 Apabila dalam BAPP sebagaimana dimaksud pada an terdapat hal-hal/ketentuan baru atau perubahan pent perlu ditampung. 10. maka Pokja ULP menuangkan k Adendum Dokumen Pengadaan yang menjadi bagi terpisahkan dari Dokumen Pengadaan.

Penawaran PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN DAN KUALIFIKASI

13.

Bia ya dalam Penyiapan Penawaran dan Kualifikasi

13.1

Peserta menanggung semua penyampaian penawaran.

biaya

dalam

penyia

13.2

Pokja ULP tidak bertanggungjawab atas kerugian apa ditanggung oleh peserta.

14.

Ba

14.1

hasa Penawaran

Semua Dokumen Penawaran dan Dokumen Isian Kualifik menggunakan Bahasa Indonesia.

14.2 Dokumen penunjang yang terkait dengan Dokumen P dapat menggunakan Bahasa Indonesia atau bahasa asing

14.3 Dokumen penunjang yang berbahasa asing perlu penjelasan dalam Bahasa Indonesia. Dalam hal terjadi p penafsiran, maka yang berlaku adalah penjelasan dala Indonesia. 15. Do kumen Penawaran

Dokumen Penawaran meliputi: a. surat penawaran yang didalamnya mencantumkan: 1) tanggal; 2) masa berlaku penawaran; 3) harga penawaran; 4) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan; dan 5) tanda tangan: a) direktur utama/pimpinan perusahaan; b) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan pe yang nama penerima kuasanya tercantum da pendirian atau perubahannya; c) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kan yang dibuktikan dengan dokumen otentik; d) pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak perusahaan yang bekerja sama; atau e) peserta perorangan. b. Jaminan Penawaran asli; c. daftar kuantitas dan harga, apabila dipersyaratkan; d. surat kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaa penerima kuasa yang namanya tercantum dalam akta atau perubahannya (apabila dikuasakan); e. surat perjanjian kemitraan/kerja sama operasi (apabila ada f. dokumen penawaran teknis yang terdiri dari: 1) spesifikasi teknis barang yang ditawarkan berdasarka

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012

14

brosur dan gambar-gambar; waktu penyerahan/pengiriman barang; 3) identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan dengan lengkap dan jelas (apabila dipersyaratkan); 4) jaminan purnajual (apabila dipersyaratkan); 5) asuransi (apabila dipersyaratkan); 6) tenaga teknis (apabila dipersyaratkan); dan 7) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan. g. formulir rekapitulasi perhitungan TKDN; h. Dokumen Isian Kualifikasi; dan i. dokumen lain yang dipersyaratkan.
2) jadwal

16. Ha rga Penawaran

16.1 Harga penawaran ditulis dengan jelas dalam angka dan h
16.2

Untuk kontrak harga satuan serta kontrak gabungan har dan lump sum, peserta mencantumkan harga satuan d total untuk tiap mata pembayaran/pekerjaan dala Kuantitas dan Harga. Jika harga satuan ditulis nol a dicantumkan maka pekerjaan dalam mata pembayaran dianggap telah termasuk dalam harga satuan pekerjaan dan pekerjaan tersebut tetap harus dilaksanakan.

[untuk kontrak lump sum, peserta mencantumkan harg untuk tiap mata pembayaran/pekerjaan dalam Daftar dan Harga, apabila dipersyaratkan].
16.3

Biaya overhead dan keuntungan serta semua pajak, bea dan pungutan lain serta biaya asuransi yang harus dib penyedia untuk pelaksanaan pengadaan barang ini diper dalam total harga penawaran.

16.4

[untuk Kontrak yang masa pelaksanaannya lebih dari belas) bulan, ditulis “Penyesuaian harga dapat dib sebagaimana diatur dalam Syarat-Syarat Umum/Khusus K

17. Ma ta Uang Penawaran dan Cara Pembayar an

17.1

Semua harga dalam penawaran harus dalam bentuk m sesuai yang tercantum dalam LDP. Pembayaran atas pelaksanaan pengadaan barang ini sesuai dengan cara yang ditetapkan dalam LDP dan dalam Syarat-Syarat Umum/Khusus Kontrak.

17.2

18.

Ma sa Berlaku Penawaran

18.1 Masa berlaku penawaran sesuai dengan ketentuan dalam
18.2

Apabila evaluasi belum selesai dilaksanakan, sebelum a

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012

15

dan Jangka Waktu Pelaksana an

berlakunya penawaran, Pokja ULP dapat meminta kepad peserta secara tertulis untuk memperpanjang masa b penawaran tersebut dalam jangka waktu tertentu.

18.3 Peserta dapat : a. menyetujui permintaan tersebut tanpa mengubah pen b. menolak permintaan tersebut dan dapat mengund secara tertulis dengan tidak dikenakan sanksi.

18.4 Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawar melebihi jangka waktu yang ditetapkan dalam LDP.

19.1 Peserta berkewajiban untuk mengisi dan melengkapi Pakta Pe dan Formulir Isian Kualifikasi. ngisian Dokumen 19.2 Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi ditandatangani o Isian a. direktur utama/pimpinan perusahaan; Kualifikasi b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusah nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pend perubahannya; c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kan yang dibuktikan dengan dokumen otentik; d. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak perusahaan yang bekerja sama; atau e. peserta perorangan.

19.

20. Pa 20.1 Pakta integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak melak kta akan melaporkan terjadinya kolusi, korupsi, dan nepotisme (KK Integritas pengadaan barang.

20.2 Pakta integritas dimasukkan dalam Dokumen Isian Kualif menjadi bagian Dokumen Penawaran.

21. Ja 21.1 Peserta menyerahkan Jaminan Penawaran dalam mata uang p minan sesuai yang tercantum dalam LDP. Penawaran 21.2 Jaminan Penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut: a. diterbitkan oleh Bank Umum, perusahaan penjam perusahaan asuransi yang mempunyai program kerugian (suretyship) sebagaimana ditetapkan ole Keuangan; b. Jaminan Penawaran dimulai sejak tanggal terakhir p penawaran dan masa berlakunya tidak kurang dari w ditetapkan dalam LDP; c. nama peserta sama dengan nama yang tercantu

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012

16

21. atau d.1 Penyampulan Dokumen Penawaran dengan menggunaka 1 (satu) sampul. 22. calon pemenang dan calon pemenang cadangan tidak bersedia menambah nilai jaminan pelaksana hal harga penawarannya dibawah 80% HPS. Be ntuk Dokumen Penawaran Dokumen Penawaran disampaikan sebanyak 2 (dua) rangk terdiri dari dokumen asli 1 (satu) rangkap dan salinannya rangkap serta ditandai “ASLI” dan “REKAMAN”. e. nama Pokja ULP yang menerima Jaminan Penawa dengan nama Pokja ULP yang mengadakan pelelangan g. c.3 Jaminan Penawaran dari pemenang lelang akan dikembalika pemenang lelang menyerahkan Jaminan Pelaksanaan. f. paket pekerjaan yang dijamin sama dengan paket yang dilelangkan. calon pemenang dan calon pemenang 1 dan 2 ti dalam klarifikasi dan/atau verifikasi kualifikasi deng yang tidak dapat diterima. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 17 .5 Jaminan penawaran akan disita apabila: a. d. Jaminan Penawaran atas nama perusahaan kemitra Sama Operasi/KSO) harus ditulis atas nama pe kemitraan. besaran nilai Jaminan Penawaran tidak kurang dari nila yang ditetapkan dalam LDP. PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN 23. peserta terlibat KKN. 21. Jika ketidaksesuaian antara dokumen asli dan rekaman. maka dok yang berlaku. h. b. besaran nilai Jaminan Penawaran dicantumkan dala dan huruf.4 Jaminan Penawaran dari peserta yang tidak ditetapkan pemenang lelang akan dikembalikan setelah pengumuman p lelang. Jaminan Penawaran harus dapat dicairkan tanp (unconditional) sebesar nilai Jaminan dalam wak lambat 14 (empat belas) hari kerja. 21. setelah surat p wanprestasi dari Pokja ULP diterima oleh Penerbit Jam i. calon pemenang dan calon pemenang cadangan mengundurkan diri dengan alasan yang tidak dapa atau gagal tanda tangan kontrak.Jaminan Penawaran. Pe nyampulan 23.

kemudian kedua sampul tersebut dimas dalam 1 (satu) sampul untuk menjaga kerahasiaanya.3 Peserta memasukkan Dokumen Penawaran asli dan s kedalam 2 (dua ) sampul yang masing-masing ditandai “A “REKAMAN”. serta ditujukan kepada Pokja UL alamat yang ditentukan dalam LDP.5 Bila sampul Dokumen Penawaran tidak di rekat. b. tanpa m Dokumen Penawaran yang sudah disampaikan sebelumny Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 18 .5 Penarikan. mengganti.2 Peserta dapat menyampaikan Dokumen Penawaran pos/jasa pengiriman dengan ketentuan sudah diterima sebelum batas akhir pemasukan penawaran serta seg keterlambatan dan kerusakan menjadi risiko peserta. dan d. nama paket pekerja dan alamat peserta. c. 24. Penawaran harga. Penawaran administrasi. “PENGGA “PENGUBAHAN”. sebelum batas akhir waktu p Dokumen Penawaran. penggantian. 24. pengubahan atau penambahan Penawaran harus disampaikan secara tertulis dan disam diberikan tanda sesuai dengan isi sampul dengan pen pencantuman kata “PENARIKAN”. atau “PENAMBAHAN”. Pokja bertanggung jawab atas segala risiko yang mungk terhadap Dokumen Penawaran 24. dan memasukkan ke dalam kotak/tempat pemasukan. 23.2 Dokumen penawaran terdiri dari: a. Penawaran teknis. maka sampul penutup dimasukkan kedala luar yang mencantumkan nama paket pekerjaan dan ala ULP.4 Dokumen Penawaran dimasukkan dalam Sampul pen ditulis “DOKUMEN PENAWARAN”.3 Dalam hal Dokumen Penawaran disampaikan melalu pengiriman. 24. Dokumen Isian Kualifikasi.1 Peserta menyampaikan langsung Dokumen Penawara Pokja ULP sesuai jadwal yang ditetapkan dalam LDP. 23. mengubah dan m Dokumen Penawarannya.4 Peserta boleh menarik.dan Penandaan Sampul Penawaran 23. 23. Pe nyampaian Dokumen Penawaran 24. 24.

dan me tanda pengenal kepada Pokja ULP. Pe nawaran Terlambat 26.2 Perwakilan peserta yang hadir pada saat pembukaan Penawaran menunjukkan tanda pengenal dan surat tug Pokja ULP. 27. 26. 27.7 Pokja ULP membuka kotak/tempat pemasukan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 19 . serta memberitahukan kepad yang bersangkutan untuk mengambil kembali penawaran PEMBUKAAN DAN EVALUASI PENAWARAN 27. hanya ad atau tidak ada peserta sebagai saksi. Bat as Akhir Waktu Pemasuka n Penawaran Penawaran harus disampaikan kepada atau harus sudah dite Pokja ULP paling lambat di tempat dan pada waktu yang d dalam LDP. Pe mbukaan Penawaran 27. ya paling kurang 2 (dua) peserta sebagai saksi 27.3 Bagi peserta perorangan yang hadir pada saat p Dokumen Penawaran tidak boleh diwakilkan. maka Pokja ULP menunda pembukaan Dokumen selama 2 (dua) jam.25. Pokja ULP membuka sampul luar untuk m nama dan alamat peserta.5 Apabila tidak ada peserta atau hanya ada 1 (satu) peser saksi.2 Terhadap penawaran terlambat yang disampaikan melalu pengiriman. 27. maka pembukaan Penawaran tetap dilanjutkan dengan menunjuk saksi ta luar Pokja ULP yang ditunjuk oleh Pokja ULP. 27.4 Pembukaan Dokumen Penawaran dilakukan pada hari segera setelah batas akhir pemasukan penawaran. 26.1 Dokumen Penawaran dibuka dihadapan peserta pada tempat sesuai ketentuan dalam LDP yang dihadiri palin (dua) peserta sebagai saksi.1 Setiap penawaran yang diterima oleh Pokja ULP setelah b waktu pemasukan penawaran akan ditolak dan dike kepada peserta yang bersangkutan dalam keadaan (sampul tidak dibuka). 27.6 Apabila setelah ditunda selama 2 (dua) jam.

c.8 Pokja ULP meneliti isi kotak/tempat pemasukan Penawaran dan menghitung jumlah Dokumen Penaw masuk dihadapan peserta. Dokumen Isian Kualifikasi. Dokumen lain yang dipersyaratkan. 27. dan i. apab d. g. surat penawaran yang didalamnya tercantum ma penawaran dan harga penawaran.12 Pokja ULP membuka Dokumen Penawaran dihadapa kemudian dijadikan lampiran Berita Acara Pembukaan Penawaran. Jaminan Penawaran asli. dokumen penawaran teknis.14 Pokja ULP tidak boleh menggugurkan penawaran pa pembukaan penawaran kecuali untuk yang memasukkan penawaran. 27. “PENGUBAHAN” atau ”PENAM harus dibuka dan dibaca terlebih dahulu. surat perjanjian kemitraan/kerjasama operasi (apabil f. 27.11 Dokumen Penawaran yang telah masuk tidak dibuk dokumen dimaksud telah disusuli dokumen denga bertanda “PENARIKAN”.9 Apabila penawaran yang masuk kurang dari 3 (tiga) pes pelelangan dinyatakan gagal. b. 27. 27.Penawaran dihadapan para peserta. 27.13 Pokja ULP memeriksa dan menunjukkan dihadapan pa mengenai kelengkapan Dokumen Penawaran yang melip a. Formulir rekapitulasi perhitungan TKDN. daftar kuantitas dan harga untuk kontrak harga sa kontrak gabungan harga satuan dan lump sum. 27.15 Salah satu anggota Pokja ULP bersama 1 (satu) o memaraf Dokumen Penawaran asli yang bukan miliknya 27. h.16 Pokja ULP membuat Berita Acara Pembukaan Penaw Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 20 . e. Surat kuasa dari direktur utama/pimpinan perusaha penerima kuasa yang namanya tercantum da pendirian atau perubahannya (apabila dikuasakan). 27.10 Dokumen Penawaran dengan sampul bertanda “PEN “PENGGANTIAN”.

jenis pekerjaan yang tidak diberi harga satuan diang termasuk dalam harga satuan pekerjaan yang lain satuan pada daftar kuantitas dan harga tetap dibiarkan 28. 27. b. kelainan-kelainan yang dijumpai dalam Dokumen (apabila ada). harga penawaran masing-masing peserta.3 [Hasil koreksi aritmatik dapat mengubah nilai penawaran urutan peringkat dapat menjadi lebih tinggi atau lebih r Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 21 . Ev aluasi Penawaran 28. dan Pokja ULP dapat me salinan tersebut melalui website sebagaimana yang dalam LDP yang dapat diunduh oleh peserta. f. dan c. d. 27.20 Salinan Berita Acara dibagikan kepada peserta yang h dilampiri Dokumen Penawaran. volume pekerjaan yang tercantum dalam daftar kua harga disesuaikan dengan yang tercantum dalam Pengadaan. apabila terjadi kesalahan hasil perkalian antara volum harga satuan pekerjaan maka dilakukan pembetula ketentuan harga satuan pekerjaan yang ditawarkan t diubah.1 Evaluasi penawaran dilakukan dengan metode evalu gugur. untuk kontrak harga sa kontrak gabungan harga satuan dan lump sum dilakuk aritmatik dengan ketentuan: a. 27. 27. tandatangan anggota Pokja ULP dan wakil peserta atau saksi yang ditunjuk oleh Pokja ULP bila tidak ada peserta.18 Setelah dibacakan dengan jelas. e. 28.17 Dalam hal terjadi penundaan waktu pembukaan penawa penyebab penundaan tersebut harus dimuat dengan je Berita Acara. keterangan lain yang dianggap perlu.19 Berita Acara dilampiri Dokumen Penawaran.2 [Sebelum evaluasi penawaran. jumlah Dokumen Penawaran yang lengkap dan tidak c. tanggal pembuatan Berita Acara.paling sedikit memuat: a. dan g. b. 28. Berita Acara ditandata anggota Pokja ULP yang hadir dan 2 (dua) orang saksi. jumlah Dokumen Penawaran yang masuk.

Pokja ULP menyus dari penawaran terendah. dan/atau mengubah isi Dokumen Penawara c.6 [Hasil koreksi aritmatik diumumkan melalui website seb yang tercantum dalam LDP. d.] [Koreksi aritmatik untuk penawaran kontrak lump s melampirkan daftar kuantitas dan harga hanya dilaku menyesuaikan volume pekerjaan yang tercantum dal kuantitas dan harga dengan yang tercantum dalam Pengadaan tanpa mengubah nilai penawaran. penawaran yang memenuhi syarat adalah penaw sesuai dengan ketentuan. mengurangi. 28. menggant mengubah isi Dokumen Pengadaan ini b. syarat-syarat.8 Apabila setelah koreksi aritmatik terdapat kurang da penawar yang menawar harga kurang dari HPS maka pro tetap dilanjutkan dengan melakukan evaluasi penawaran 28. kualitas dan hasil/kinerja Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 22 .9 Pokja ULP melakukan evaluasi penawaran yang meliputi: a. Pokja ULP dan/atau peserta dilarang menambah.10 Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi sebagai beri a. evaluasi teknis. m mengganti.] 28. penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau bersyarat. 28. evaluasi harga.] 28. dan c.] 28.urutan peringkat semula.7 Pelaksanaan evaluasi dengan sistem gugur dilakukan ULP untuk mendapatkan 3 (tiga) penawaran yang memen yang dimulai dengan penawaran terendah setela aritmatik. penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau bersyarat adalah: 1) penyimpangan dari Dokumen Pengadaan mempengaruhi lingkup. dan spesifik yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan ini. evaluasi administrasi. Pokja ULP dilarang menambah. b.4 [Penawaran setelah koreksi aritmatik yang melebihi nila dinyatakan gugur.] 28.5 [Berdasarkan hasil koreksi aritmatik.

misalnya war dan/atau surat penawaran tidak berkop perusahaan g. dan 3) apabila tidak ada peserta lain sebagaimana dima angka 2). maka pelelangan dinyatakan gagal. khusus untu yang tidak menyampaikan formulir TKD penawarannya tidak digugurkan dan nilai TKDN nya 0 (nol). 2) surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai beri a) ditandatangani oleh: (1) direktur utama/pimpinan perusahaan. para pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan kepada Pokja ULP selama proses evaluasi. dan/atau 2) kesalahan yang tidak substansial. b) jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak k waktu yang ditetapkan dalam LDP. f. (2) penerima kuasa dari direktur utam perusahaan yang nama penerima kuasanya dalam akte pendirian atau perubahannya.dan/atau penawaran dari peserta dengan persyaratan tamba akan menimbulkan persaingan usaha tidak seha tidak adil diantara peserta yang memenuhi syarat. e. atau (5) peserta perorangan. ULP dilarang menggugurkan penawaran dengan alasan 1) ketidakhadiran dalam pemberian penjelasan pembukaan penawaran. Pokja ULP dan dengan tujuan untuk memenangkan salah satu peserta 1) peserta yang ditunjuk sebagai calon pemenang d lain yang terlibat dimasukkan ke dalam Daftar Hitam 2) proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapk lainnya yang tidak terlibat (apabila ada). evaluasi terhadap data administrasi hanya dilakukan hal-hal yang tidak dinilai pada saat penilaian kualifikas b. apabila dalam evaluasi ditemukan bukti adanya persain yang tidak sehat dan/atau terjadi pengaturan (kolusi/persekongkolan) antara peserta. (3) kepala cabang perusahaan yang diangkat o pusat yang dibuktikan dengan dokumen otent (4) pejabat yang menurut perjanjian kerja sam mewakili perusahaan yang bekerja sama. penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan ad apabila: 1) syarat-syarat substansial yang diminta berdasarkan Pengadaan ini dipenuhi/dilengkapi. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 23 . 2) 28.11 Evaluasi Administrasi: a.

12 Evaluasi Teknis: a. f) nama Pokja ULP yang menerima Jaminan Penaw dengan nama Pokja ULP yang mengadakan pelela g) paket pekerjaan yang dijamin sama deng pekerjaan yang dilelangkan. c) 28. e.jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawa melebihi jangka waktu yang ditetapkan dalam LD d) bertanggal. dievaluasi teknis sesuai den Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 24 . peserta yang memenuhi persyaratan administrasi dengan evaluasi teknis. Pokja ULP dapat melakukan klarifikasi terhadap ha kurang jelas dan meragukan. i) Jaminan Penawaran atas nama perusahaan kemi Sama Operasi (KSO) harus ditulis atas nama p kemitraan. e) besaran nilai Jaminan Penawaran dicantumk angka dan huruf. j) substansi dan keabsahan/keaslian Jaminan kepada penerbit jaminan telah dikonfirmasi dan d secara tertulis oleh Pokja ULP kepada penerbit jam c. maka evaluasi tetap dilanjutk evaluasi teknis. dan f. apabila hanya ada 1 (satu) atau 2 (dua) peserta yang persyaratan administrasi. unsur-unsur yang ditetapkan. perusahaan penjam perusahaan asuransi yang mempunyai program kerugian (suretyship) sebagaimana ditetapkan ol Keuangan. c) nama peserta sama dengan nama yang tercan surat Jaminan Penawaran. sete pernyataan wanprestasi dari Pokja ULP dite Penerbit Jaminan. maka pelelangan dinyatakan gagal. d. b) Jaminan Penawaran dimulai sejak tangga pemasukan penawaran dan masa berlakunya tid dari waktu yang ditetapkan dalam LDP. 3) Jaminan Penawaran memenuhi ketentuan sebagai b a) diterbitkan oleh Bank Umum. h) Jaminan Penawaran harus dapat dicairkan tan (unconditional) sebesar nilai Jaminan dalam wa lambat 14 (empat belas) hari kerja. d) besaran nilai Jaminan Penawaran tidak kurang jaminan yang ditetapkan dalam LDP. apabila tidak ada peserta yang memenuhi p administrasi.

Unsur-unsur yang perlu dievaluasi adalah hal-hal ya atau penting. 2) Penilaian syarat teknis minimal dilakukan terhadap: a) spesifikasi teknis barang yang ditawarkan b contoh. 28. apabila dalam evaluasi teknis terdapat hal-hal yang k atau meragukan. e) Asuransi (apabila dipersyaratkan). d) jaminan purnajual (apabila dipersyaratkan). dengan ketentuan: 1) total harga penawaran dibandingkan terhadap nilai Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 25 . d. Hasil klarifikasi dapat men penawaran. b) jadwal waktu penyerahan sebagaimana ditetap LDP. apabila tidak ada peserta yang lulus evaluasi tek pelelangan dinyatakan gagal. b. peserta tidak diperkenankan substansi penawaran. f) tenaga teknis (apabila dipersyaratkan). peserta yang dinyatakan lulus evaluasi teknis dilanjutk evaluasi harga . Pokja ULP melakukan klarifikasi denga Dalam klarifikasi. c) identitas (jenis. p dinyatakan lulus teknis apabila masing-masing uns nilai total keseluruhan unsur memenuhi amba minimal yang ditetapkan dalam LDP. e. maka evaluasi tetap dilanjutkan denga harga. 3) [evaluasi teknis dalam sistem gugur dapat men sistem ambang batas terhadap unsur teknis yang d 4) [dalam hal evaluasi teknis dengan sistem gu menggunakan ambang batas nilai teknis.evaluasi teknis dilakukan dengan sistem gugur ketentuan: 1) Pokja ULP menilai persyaratan teknis dengan memb pemenuhan persyaratan teknis sebagaimana yang dalam LDP. brosur dan gambar-gambar se ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan ini. apabila hanya ada 1 (satu) atau 2 (dua) peserta evaluasi teknis.13 Evaluasi Harga a. dan g) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakan se ditetapkan dalam LDP. f. tipe dan merek) yang tercantum dengan lengkap dan jelas dipersyaratkan).] 5) Pokja ULP dapat meminta uji mutu/teknis/fun bahan/alat tertentu sesuai dengan ketentuan dalam c.

Harganya dianggap termasuk da satuan pekerjaan lainnya. dinyatakan gugur. Harga satuan penawara dinyatakan timpang dan hanya berlaku untuk volu dengan Daftar Kuantitas dan Harga. 3) mata pembayaran yang harga satuannya nol atau t dilakukan klarifikasi dan kegiatan tersebut ha dilaksanakan. Memperhitungkan preferensi harga atas penggunaa dalam negeri dengan ketentuan sebagai berikut: 1) rumus penghitungan sebagai berikut:  1  HEA =   × HP  1 + KP  HEA = Harga Evaluasi Akhir. dan b) apabila semua harga penawaran atau harga terkoreksi di atas nilai total HPS.apabila total harga penawaran atau penawaran melebihi nilai total HPS. Dilakukan klarifikasi kewajaran harga dengan ketentu berikut: 1) klarifikasi dalam hal penawaran komponen dal berbeda dibandingkan dengan Daftar In Barang/Jasa Produksi Dalam Negeri. 4) [untuk kontrak lump sum: a) apabila ada perbedaan antara penulisan n penawaran antara angka dan huruf maka nilai y adalah nilai dalam tulisan huruf. c. dilakukan klarifikasi. b) apabila peserta yang bersangkutan tidak menaikkan nilai Jaminan Pelaksanaan. 2) harga satuan yang nilainya lebih besar dari 110 sepuluh perseratus) dari harga satuan yang tercan HPS. atau c) apabila penawaran dalam angka dan huruf t maka penawaran dinyatakan gugur] b. pelelangan gagal. maka pen digugurkan dan Jaminan Penawaran disita unt serta dimasukkan dalam Daftar Hitam. maka nilai y adalah nilai dalam tulisan angka. b) apabila penawaran dalam angka tertulis den sedangkan dalam huruf tidak jelas. 2) klarifikasi kewajaran harga apabila harga penawara 80% (delapan puluh perseratus) HPS dengan ketent a) apabila peserta tersebut ditunjuk sebagai pemen harus bersedia untuk menaikkan Jaminan Pe menjadi 5% (lima perseratus) dari nilai total HPS. KP = Koefisien Preferensi (Tingkat Komponen Da (TKDN) dikali Preferensi tertinggi Barang/ Jasa a) Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 26 .

penawar dengan TKDN terbesar adala pemenang. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 27 . maka pelelangan dinyatakan gagal.14 Apabila dalam evaluasi ditemukan bukti adanya persain yang tidak sehat dan/atau terjadi pengaturan bersam persekongkolan) antara peserta. maka pelelangan dinyatakan peserta yang terlibat dimasukkan dalam Daftar Hitam.HP = Harga Penawaran (Harga Penawaran yang persyaratan lelang dan telah dievaluasi).1 Evaluasi kualifikasi dilakukan terhadap calon pemenang le pemenang cadangan 1 dan 2 (apabila ada) 29. Pokja ULP dan/atau PP tujuan untuk memenangkan salah satu peserta. 2) Dalam hal terdapat 2 (dua) atau lebih penawaran d yang sama. 29. dengan menggunaka 29.2 Evaluasi kualifikasi dilakukan penilaian sistem gugur. peserta yang ditunjuk sebagai calon pemenang d lain yang terlibat dimasukkan ke dalam Daftar Hitam b. dikenakan sanksi administrasi dan/atau pidan c. f. maka Pokja ULP memilih pe mempunyai kemampuan teknis lebih besar dan hal dalam Berita Acara. Dalam hal terdapat 2 (dua) calon pemenang mem penawaran yang sama. Apabila dalam evaluasi penawaran ditemukan adanya usaha yang tidak sehat dan/atau terjadi pengaturan (kolusi/ persekongkolan). e. Pokja ULP menyusun urutan 3 (tiga) penawaran seb pemenang dan calon pemenang cadangan 1 dan 2 (apa 28. anggota Pokja ULP dan/atau PPK yang terlibat perse diganti. maka data yang kurang tidak dapat dilen 29.4 Pakta integritas telah diisi dan ditandatangani oleh peser pemasukan penawaran. 3) Pemberian Preferensi Harga tidak menguba Penawaran dan hanya digunakan oleh Pokja U keperluan perhitungan HEA guna menetapkan pemenang Pelelangan. proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapk lainnya yang tidak terlibat (apabila ada). apabila tidak ada peserta lain sebagaimana dima angka (3).3 Evaluasi kualifikasi dalam proses pascakualifikasi sudah m ajang kompetisi. d. maka: a. dan d. Ev aluasi Kualifikasi 29.

2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat do atau dokumen yang sudah dilegalisir oleh yang berwe meminta salinannya. 29. c. 30. penyimpangan terhadap ketentuan dan prosedur ya Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 28 . ma dinyatakan gagal. PA/KPA K/L/D/I sebagaimana tercantum dalam LDP. dan e. apabila diperlukan. Sa nggahan 32. Pe mbuktian Kualifikasi 30. Pe ngumuma n Pemenang Pokja ULP mengumumkan pemenang dan pemenang cadanga (apabila ada) di website sebagaimana yang tercantum dalam papan pengumuman resmi untuk masyarakat yang memuat kurangnya: a. d.2 Sanggahan diajukan oleh peserta baik secara send maupun bersama-sama dengan peserta lain apabi penyimpangan prosedur meliputi: a.6 Apabila calon pemenang lelang serta pemenang cadanga (apabila ada) tidak lulus evaluasi kualifikasi. hasil evaluasi pelelangan untuk seluruh peserta yang dieva 32.1 Pembuktian kualifikasi terhadap peserta yang persyaratan kualifikasi dilakukan setelah evaluasi kualifik 30. 30.4 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemal maka peserta digugurkan dan dimasukkan dalam Daftar H 30. disertai bukti penyimpangan.5 Apabila tidak ada penawaran yang lulus pembuktian maka lelang dinyatakan gagal.29.1 Peserta dapat menyampaikan sanggahan secara ter penetapan pemenang kepada Pokja ULP dalam waktu 5 ( kerja setelah pengumuman pemenang. 30.5 Tatacara evaluasi dilakukan sesuai dengan ketentuan VIII Dokumen Pengadaan ini. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). dengan tembusan kepada PPK. harga penawaran atau harga penawaran terkoreksi. nama dan alamat penyedia.3 Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepad dokumen. PENETAPAN PEMENANG PELELANGAN 31. nama paket pekerjaan dan nilai total HPS. b. 32.

33.6 Sanggahan banding yang disampaikan bukan Menteri/Pimpinan Lembaga/piminan isntritusi atau Kepa sebagaimana tercantum dalam LDP atau disampaikan di sanggah banding.5 Sanggahan banding menghentikan proses pelelangan. rekayasa tertentu sehingga menghalangi terjadinya p usaha yang sehat. dan/atau c. penyalahgunaan wewenang oleh Pokja ULP dan/ata yang berwenang lainnya. dianggap sebagai pengaduan dan te Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 29 .3 Pokja ULP wajib memberikan jawaban tertulis ata sanggahan paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah surat sanggahan. 33.4 Penerima Jaminan Sanggahan Banding adalah Pokja ULP. dapat mengajukan sanggahan banding seca kepada Menteri/Pimpinan Lembaga//Pimpinan Institus atau Kepala Daerah sebagaimana tercantum dalam LD lambat 5 (lima) hari kerja setelah menerima jawaban sa dengan tembusan kepada PPK.2 Menteri/Pimpinan Lembaga//Pimpinan Institusi Lainnya at Daerah sebagaimana tercantum dalam LDP wajib me jawaban secara tertulis atas semua sanggahan bandi lambat 15 (lima belas) hari kerja setelah surat sanggaha diterima.1 Peserta yang tidak sependapat dengan jawaban sangg Pokja ULP. 32. b. dianggap sebagai p dan tetap harus ditindaklanjuti. 33. 32.dalam Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 dan y ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan. dan APIP sebagaimana tercantum dalam LDP.5 Sanggahan yang disampaikan bukan kepada Pokja disampaikan diluar masa sanggah.4 Apabila sanggahan dinyatakan benar maka Pokja ULP me pelelangan gagal. Pokja ULP. 33. 33. 33. Sa nggahan Banding 33. 32.3 Peserta yang akan melakukan sanggahan bandin memberikan Jaminan Sanggahan Banding yang sebesar dalam LDP dengan masa berlaku 20 (dua puluh) hari k tanggal pengajuan sanggahan banding.

5 Apabila semua pemenang yang ditunjuk mengundurkan pelelangan dinyatakan gagal oleh PA/KPA setelah laporan dari PPK. 34.2 PPK menerbitkan SPPBJ apabila pernyataan peserta pad isian kualifikasi masih berlaku. 34. 34. selama m penawaran dan Jaminan Penawaran pemenang cadang berlaku atau sudah diperpanjang masa berlakunya.3 Penyedia yang ditunjuk wajib menerima keputusan dengan ketentuan: a. apabila tidak ada sa 34. atau c. maka jaminan p yang bersangkutan tidak boleh dicairkan. apabila yang bersangkutan mengundurkan diri d penawarannya masih berlaku dengan alasan yang ti diterima secara obyektif oleh Pokja ULP.ditindaklanjuti. dengan ketentuan: a. b. Pe nunjukan Penyedia/J asa 34. tidak ada sanggahan dari peserta. apabila yang bersangkutan mengundurkan diri d penawarannya masih berlaku dengan alasan ya diterima secara obyektif oleh Pokja ULP. sanggahan dan/atau sanggahan banding terbukti tid atau c. A.1 Pokja ULP menyampaikan Berita Acara Hasil Pelelanga kepada PPK sebagai dasar untuk menerbitkan Surat Pe Penyedia/Jasa (SPPBJ). PENUNJUKAN PEMENANG 34. maka Penawaran yang bersangkutan dicairkan dan d sebagaimana ditetapkan dalam LDP. apabila yang tidak bersedia ditunjuk karena penawarannya sudah tidak berlaku. 34.4 Apabila pemenang yang ditunjuk mengundurkan d penunjukan pemenang dapat dilakukan kepada p cadangan sesuai dengan urutan peringkat. masa sanggah dan/atau masa sanggah banding berak 34.7 SPPBJ diterbitkan paling lambat 2 (dua) hari kerja setel Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 30 . maka Penawaran yang bersangkutan dicairkan dan d sebagaimana ditetapkan dalam LDP serta dimasukk Daftar Hitam.6 SPPBJ diterbitkan paling lambat 6 (enam) hari kerj pengumuman penetapan pemenang. b.

apabila PA/KPA sependapat dengan ULP. atau g. jumlah peserta yang memasukan Dokumen Penawar dari 3 (tiga). 35. maka dibe kepada PA/KPA untuk diputuskan dengan ketentuan: a. tidak ada penawaran yang lulus evaluasi penawaran.8 Dalam SPPBJ disebutkan bahwa penyedia harus m Jaminan Pelaksanaan sebelum penandatanganan kontrak. calon pemenang dan calon pemenang cadangan setelah dilakukan evaluasi dengan sengaja tidak ha klarifikasi dan/atau pembuktian kualifikasi. PA/KPA me penetapan pemenang oleh ULP bersifat final da memerintahkan PPK untuk mengeluarkan SPPBJ.] [seluruh harga penawaran yang masuk untuk Kont Sum di atas HPS. sanggahan dari peserta atas kesalahan substansi Pengadaan ternyata benar. d. apabila: Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 31 . Pel elangan Gagal 36. B.] e.9 Dalam hal PPK tidak bersedia menerbitkan SPPBJ kar sependapat atas penetapan pemenang. 34. 36. b. apabila: a.sanggahan dan sanggahan banding dijawab. apabila PA/KPA sependapat dengan PPK.1 Pokja ULP menyatakan Pelelangan gagal. 34. dilakukan ulang atau pelelangan dinyatakan gagal. dalam evaluasi penawaran ditemukan bukti/indika persaingan tidak sehat. c.2 [KPA pada K/L/I atau PA/KPA pada Daerah] sebagaimana dalam LDP menyatakan pelelangan gagal. Ker ahasiaan Proses Evaluasi penawaran yang disimpulkan dalam Berita Ac Pelelangan (BAHP) oleh Pokja ULP bersifat rahasia sampai de pengumuman pemenang. sanggahan dari peserta atas pelaksanaan pelelan tidak sesuai dengan ketentuan Peraturan Preside Tahun 2010 dan Dokumen Pengadaan ternyata benar. f.10 Kontrak ditandatangani paling lambat 14 (empat b kerja setelah diterbitkannya SPPBJ. PELELANGAN GAGAL 36. atau b. [harga penawaran terendah terkoreksi untuk Kontr Satuan atau Kontrak gabungan lump sum dan Harg lebih tinggi dari HPS. 34.

f.4 Setelah pelelangan dinyatakan gagal. sanggahan dari Penyedia atas kesalahan prose tercantum dalam Dokumen Pengadaan Penyedia benar. ternyata benar. Sanggahan banding dari peserta atas terjadinya pe prosedur dalam pelaksanaan pelelangan yang meliba PPK dan/atau Pokja ULP. e. b.[KPA pada K/L/I atau PA/KPA pada Daerah] seb tercantum dalam LDP sependapat dengan PPK y bersedia menandatangani SPPBJ karena proses P tidak sesuai dengan Peraturan Presiden No. 54 Tahun b. d. apabila: a. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 32 . Sanggahan banding dari peserta atas terjadinya pe prosedur dalam pelaksanaan pelelangan yang melib KPA. dugaan KKN dan/atau pelanggaran persaingan seh pelaksanaan pelelangan dinyatakan benar ol berwenang. evaluasi ulang. atau b. atau b. ternyata benar. penyampaian ulang Dokumen Penawaran. Pengaduan masyarakat atas terjadinya KKN yang m KPA. menentukan selanjutnya.3 [Menteri/ Pimpinan Lembaga/ Pimpinan Institusi sebagaimana tercantum dalam LDP selaku PA me pelelangan gagal. memberitahukan kepada seluruh peserta. c. atau a. maka atau Pokja ULP lainnya yang ditugaskan meneliti dan me penyebab terjadinya pelelangan gagal.] [Kepala Daerah sebagaimana tercantum dalam LDP me pelelangan gagal. Pengaduan masyarakat atas terjadinya KKN yang m PA dan/atau KPA. pelaksanaan Pelelangan tidak sesuai atau menyim Dokumen Pengadaan. 54 Tahun 2010. yaitu melakukan: a. 36. ternyata benar. apabila: a. ternyata benar. Dokumen Pengadaan tidak sesuai dengan Peraturan No. g. maka Po 36.5 Setelah pemberitahuan adanya pelelangan gagal. calon pemenang dan calon pemenang cadangan mengundurkan diri. pengaduan masyarakat adanya dugaan KKN yang m ULP dan/atau PPK ternyata benar.] 36. PPK dan/atau Pokja ULP.

atau d. i. penghentian proses pelelangan C. dan tanda tangan pihak penjam 37. Sur at Jaminan Pelaksana an 37.1 Peserta berkewajiban untuk menyerahkan Surat Pelaksanaan dalam waktu 14 (empat belas) hari kerj SPPBJ diterbitkan. 37. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 33 . masa berlaku Jaminan Pelaksanaan dimulai sejak penandatangan kontrak dan masa berlakunya tidak ku waktu yang ditetapkan dalam LDP.2 Surat Jaminan Pelaksanaan memenuhi ketentuan sebagai a. g. j. nama PPK yang menerima Jaminan Pelaksanaan sam nama PPK yang mengadakan pelelangan.3 PPK mengkonfirmasi dan mengklarifikasi secara tertulis dan keabsahan/keaslian Jaminan Pelaksanaan kepada jaminan 37. alamat. setelah surat p wanprestasi dari PPK diterima oleh Penerbit Jaminan. besaran nilai Jaminan Pelaksanaan dicantumkan dala dan huruf. 37. nama penyedia sama dengan nama yang tercantum da Jaminan Pelaksanaan. Jaminan Pelaksanaan atas nama kemitraan (Ker Operasi/KSO) harus ditulis atas nama kemitraan. besaran nilai Jaminan Pelaksanaan tidak kurang jaminan yang ditetapkan. Jaminan Pelaksanaan harus dapat dicairkan tanp (unconditional) sebesar nilai Jaminan dalam waktu pali 14 (empat belas) hari kerja. b. c. SURAT JAMINAN PELAKSANAAN 37. pelelangan ulang. memuat nama. perusahaan penjami perusahaan asuransi yang mempunyai program kerugian (suretyship) sebagaimana ditetapkan oleh Keuangan.c. e. paket pekerjaan yang dijamin sama dengan paket yang tercantum dalam SPPBJ. d.5 Ketentuan lebih lanjut mengenai pencairan Surat Pelaksanaan diatur dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak.4 Kegagalan Penyedia yang ditunjuk untuk menyerahk Jaminan Pelaksanaan dipersamakan dengan penolak menandatangani Kontrak. f. h. diterbitkan oleh Bank Umum.

7 Banyaknya rangkap Kontrak dibuat sesuai kebutuhan. f. bahasa. spesifikasi umum. dan i. g. b. redaksional. BAH 38. yai Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 34 . PENANDATANGANAN KONTRAK 38. nilai Jaminan Pelaksanaan untuk harga penawa penawaran terkoreksi antara 80% (delapan puluh p nilai total HPS adalah sebesar 5% (lima perseratus) penawaran atau penawaran terkoreksi. nilai Jaminan Pelaksanaan untuk harga penawa penawaran terkoreksi dibawah 80% (delapan puluh p nilai HPS adalah sebesar 5% (lima perseratus) dari HPS 38. dan setelah menyerahkan Jaminan Pelaksanaan. SPPBJ. c.2 Penandatanganan kontrak dilakukan paling lambat 1 belas) hari kerja setelah diterbitkan SPPBJ. atau b. d.1 Sebelum penandatangan kontrak PPK wajib memeriks pernyataan dalam Dokumen Isian Kualifikasi masih Apabila salah satu pernyataan tersebut sudah tidak dipen penandatanganan kontrak tidak dapat dilakukan.5 PPK dan penyedia wajib memeriksa konsep Kontrak substansi. dengan maksud apabila terjadi per ketentuan antara bagian satu dengan bagian yang la berlaku urutan sebagai berikut: a. syarat-syarat khusus Kontrak.6 Menetapkan urutan hirarki bagian-bagian Dokumen Kont Surat Perjanjian. surat penawaran berikut daftar kuantitas dan harga. adendum Surat Perjanjian.D. 38.3 PPK dan penyedia tidak diperkenankan mengubah Dokumen Pengadaan sampai dengan penandatanganan kecuali perubahan waktu pelaksanaan pekerjaan yang batas tahun anggaran. syarat-syarat umum Kontrak. spesifikasi khusus. dengan ketentuan: a. dokumen lainnya seperti: jaminan-jaminan. dilakukan 38.4 Perubahan waktu pelaksanaan pekerjaan mendapat persetujuan kontrak tahun jamak. gambar-gambar. e. pokok perjanjian. Pe nandatang anan Kontrak 38. 38. angka dan hur membubuhkan paraf pada setiap lembar Dokumen Kontra 38. h.

rangkap Kontrak lainnya tanpa dibubuhi materai diperlukan. dan 2) Kontrak asli kedua untuk penyedia dibubuhi mat bagian yang ditandatangani oleh PPK. dapat menandatangani Kontrak. 38. mendapat kuasa/pendelegasian wewenang yang sah da atau pihak yang sah berdasarkan Akta Pendirian/Angga untuk menandatangani Kontrak.8 diatas. b. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 35 . terdiri dari: 1) Kontrak asli pertama untuk PPK dibubuhi materai pa yang ditandatangani oleh penyedia.a. sekurang-kurangnya 2 (dua) Kontrak asli.8 Pihak yang berwenang menandatangani Kontrak at Penyedia adalah Direksi yang disebutkan namanya da Pendirian/Anggaran Dasar. yang telah didaftarkan sesu peraturan perundang-undangan atau penyedia peroranga 38.9 Pihak lain yang bukan Direksi atau yang namanya tidak d dalam Akta Pendirian/Anggaran Dasar sebagaimana pada poin 38.

BAB IV LEMBAR DATA PEMILIHAN Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 36 .

LINGKUP PEKERJAAN 1.00 wib Tempat : Sekretariat Unit Layanan Pengadaan Kabupaten Pontianak. Nama paket pekerjaan: Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota DPRD Kabupaten Pontianak 4. Pokja : Kelompok Kerja II Layanan Pengadaan II Kabupaten Pontianak Unit 2. Alamat Pokja ULP : Sekretariat Unit Layanan Pengadaan Kabupaten Pontianak. MATA UANG Mata uang yang digunakan : Rupiah C. DOKUMEN PENAWARAN Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 37 . PEMBERIAN PENJELASAN DOKUMEN PENGADAAN F. Jalan Raden Kusno Mempawah 78912 Bagian Pekerjaan yang Disubkontrakkan : tidak ada Uji mutu/teknis/fungsi diperlukan untuk: Bahan : tidak ada Alat : tidak ada G. PESERTA YANG DAPAT MENGIKUTI PEMILIHAN E.Mempawah 3. SUMBER DANA Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan APBD Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 Pemilihan penyedia ini dilaksanakan dengan metode Pelelangan Umum Pasca Kualifikasi Pemilihan ini terbuka dan diikuti oleh penyedia dalam negeri yang berbentuk badan usaha Pemberian Penjelasan Dokumen Pengadaan akan dilaksanakan pada: Hari/Tanggal : Senin. 21 Mei 2012 Waktu : 10.LEMBAR DATA PEMILIHAN A. Uraian singkat pekerjaan : Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan 5. Jalan Raden Kusno . Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 1 (satu) tahun kalender. METODE PEMILIHAN D. B.

d.PENAWARAN DAN CARA PEMBAYARAN H.. Pejabat Pembuat Komitmen Sekretariat DPRD Kab. BATAS Ambang batas nilai teknis : tidak ada a. Tembusan sanggahan ditujukan kepada : i.d. Jalan Raden Kusno Mempawah – 78912 Batas akhir waktu penyampaian penawaran : Hari : Jumat Tanggal : 25 Mei 2012 Pukul : 10. BATAS AKHIR WAKTU PENYAMPAIAN PENAWARAN L. Tempat : Sekretariat Unit Layanan Pengadaan Kabupaten Pontianak.00 wib. JADWAL PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN Hari/Tanggal : Selasa. MASA BERLAKUNYA PENAWARAN Pembayaran dilakukan dengan cara sekaligus Masa berlaku penawaran selama 30 (Tiga puluh) hari kalender sejak batas akhir waktu pemasukan penawaran.15 wib Metoda evaluasi penawaran dilakukan dengan sistem gugur. AMBANG TEKNIS O. 11.00 s. PEMBUKAAN PENAWARAN M. Besarnya jaminan penawaran adalah: 11. 22 Mei 2012 s. K.000. Pontianak ii. I.000. 25 Mei 2012 Pukul : 09. Pembukaan penawaran: Hari : Jumat Tanggal : 25 Mei 2012 Pukul : 10. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 38 . SANGGAHAN BANDING DAN PENGADUAN Sanggahan ditujukan kepada Pokja II Unit Layanan Pengadaan II Kabupaten Pontianak b. JAMINAN PENAWARAN Masa berlakunya jaminan penawaran 60 (enam puluh) hari kalender J.00 wib.(Sebelas Juta Rupiah) Rp.EVALUASI PENAWARAN N. SANGGAHAN. Jumat.

JAMINAN SANGGAHAN BANDING Besarnya jaminan sanggahan banding Rp. Pontianak Inspektorat Daerah Kabupaten Pontianak di Mempawah c.iii. 750. e. Q.-(Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) Jaminan sanggahan banding ditujukan kepada Pokja II Unit Layanan Pengadaan II Kabupaten Pontianak Jaminan Sanggahan Banding dicairkan dan disetorkan pada Kas Daerah. Sanggahan Banding ditujukan kepada Sekretaris DPRD Kabupaten Pontianak Tembusan sanggahan banding ditujukan kepada Inspektorat Daerah Kabupaten Pontianak Pengaduan ditujukan kepada Inspektorat Daerah Kabupaten Pontianak di Mempawah d. JAMINAN PELAKSANAAN Masa berlakunya jaminan pelaksanaan selama 60 (enam puluh) hari kalender Jaminan Pelaksanaan dicarikan dan disetorkan pada Kas Daerah R. Anggaran/Sekretaris DPRD Kab. JAMINAN MUKA UANG Jaminan Uang Muka dicarikan dan disetorkan pada Kas Daerah Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 39 .000. P.

BAB V LEMBAR DATA KUALIFIKASI Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 40 .

peserta perorangan 2) peserta harus memiliki surat izin untuk menjalankan kegiatan/usaha jasa asuransi kesehatan perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan. dinyatakan dalam surat pernyataan. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama. Nama Pokja ULP : Pokja II Pengadaan Pontianak Unit Layanan II Kabupaten Alamat Pokja ULP : Sekretariat Unit Layanan Pengadaan Kabupaten Pontianak.LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) Lingkup Kualifikasi A. tidak dalam pengawasan pengadilan. d. 5) memiliki NPWP dan telah memenuhi Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 41 . 3) 4) salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam.Mempawah Nama paket pekerjaan: Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota DPRD Kabupaten Pontianak Persyarata n Kualifikasi B. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya. b. Jalan Raden Kusno . atau e. direktur utama/pimpinan perusahaan. tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. 1) formulir kualifikasi ditandatangani oleh: a. c.

peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut. 6) peserta berbentuk badan usaha harus memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir. dan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 42 . PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF). baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak. dan b.kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21. memiliki pengalaman pada subbidang jasa asuransi kesehatan dalam hal peserta berbentuk badan usaha akan melakukan kemitraan: a. kecuali bagi penyedia yang abru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun. PPh Pasal 23 (bila ada transaksi). evaluasi persyaratan pada angka 1 sampai dengan angka 7 dilakukan untuk setiap perusahaan yang melakukan kemitraan. Masa berlakunya Jaminan Penawaran selama 60 (enam puluh) hari kalender 1. 7) 8) C. untuk perusahaan yang melakukan kemitraan. Jaminan Penawaran Jaminan Penawaran dicarikan disetorkan pada Kas Daerah 2.

BAB VI BENTUK DOKUMEN PENAWARAN Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 43 .

Berita Acara Pemberian Penjelasan [dan adendum Dokumen Pengadaan]. 3. apabila ada]. _____________ 20___ Kepada Yth. bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan: 1. 2. [daftar Kuantitas dan Harga. ____________ ( _____________________ ).: Pokja II Unit Layanan Pengadaan II Kabupaten Pontianak di Mempawah Perihal : Penawaran Pengadaan Pemeliharaan Kesehatan Pontianak Penyediaan Jasa Jaminan Anggota DPRD Kabupaten Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan nomor 027/49/PENG/P2/ULP-II/2012 tanggal 11 Mei 2012 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan. apabila dipersyaratkan]. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 44 .BENTUK SURAT PENAWARAN [KOP BADAN USAHA/KEMITRAAN(KSO)] Nomor : Lampiran: _______. Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas. dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota DPRD Kabupaten Pontianak sebesar Rp. Jaminan Penawaran. [Surat Kuasa. Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama ____ (________________) hari kalender Penawaran ini berlaku selama ____ (_______________________) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini. Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pengadaan.

[Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi. 6. 4. 7. g. e. c. f. 5... jaminan purnajual (apabila dipersyaratkan)... apabila ada]. Formulir rekapitulasi perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN). Dokumen Isian Kualifikasi. Jabatan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 45 . tenaga teknis (apabila dipersyaratkan).. Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap yang terdiri dari dokumen asli 1 (satu) rangkap dan salinannya 1 (satu) rangkap serta ditandai “Asli” dan “Rekaman”.. [Dokumen lain yang dipersyaratkan].... asuransi (apabila dipersyaratkan).. apabila ada]. Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini.. Jadwal Waktu Pelaksanaan/pengiriman barang.. tipe dan merek) barang/jasa.. maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan. [Bagian Pekerjaan yang disubkontrakkan.. Spesifikasi teknis barang/jasa.... PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta Perorangan ___________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] ... d.. 8. b... terdiri dari : a. Dokumen penawaran teknis... Identitas (jenis..

Khusus Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa. Akta notaris] tanggal ____________ [tanggal penerbitan Akta] yang dikeluarkan oleh Notaris ______________ [nama Notaris penerbit Akta] beserta perubahannya. memberi kuasa kepada : Nama : __________________________*) Alamat : _________________________ Jabatan : __________________________ yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa. Penerima Kuasa mewakili: 1. yang berkedudukan di _________________ (alamat perusahaan) yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.] 2.] 3. [menandatangani Pakta Integritas. [menandatangani Surat Penawaran.] Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 46 . [menandatangani Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja. ______ [No.BENTUK SURAT KUASA [Kop Surat Badan Usaha] SURAT KUASA Nomor : ___________ CONTOH Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : _____________________________ Alamat perusahaan : _____________________________ Jabatan : _____________________________ [Direktur Utama/ Pimpinan Perusahaan] ___________________[ nama PT/CV/Firma] dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris No.

4. [menandatangani Surat Sanggahan,] 5. [menghadiri Surat Sanggahan Banding,] Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain. __________, _______________ 20___ Penerima Kuasa ________________ (nama dan jabatan) Pemberi Kuasa ________________ (nama dan jabatan)

*) Penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya.

CONTOH

[Kop Surat Badan Usaha] SURAT KUASA Nomor : ___________ Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : _____________________________ Alamat Perusahaan : Jabatan : _____________________________ [Direktur Utama/ Pimpinan Perusahaan/Kepala Cabang/(wakil Kemitraan /KSO)] ___________________[ nama PT/CV/Firma] dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama [perusahaan/ (kemitraan/KSO) berdasarkan Akta Notaris No. ___ [No. Akta notaris] tanggal ____________ [tanggal penerbitan Akta] yang dikeluarkan oleh Notaris ______________ [nama Notaris penerbit Akta] beserta perubahannya atau [Perjanjian kemitraan /Kerjasama Operasi (KSO)No. ___________tanggal __________)] yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa. Memberi kuasa kepada : Nama : _________________________ Alamat : _________________________ yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa. Khusus

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012

47

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa mewakili: 1. [melakukan pendaftaran dan pengambilan dokumen,] 2. [menghadiri pemberian penjelasan,] 3. [menghadiri pembukaan penawaran,] 4 ______________, dst Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain. __________, _______________ 20___ Penerima Kuasa ________________ (nama) Pemberi Kuasa ________________ (nama dan jabatan)

BENTUK PERJANJIAN KEMITRAAN UNTUK KERJASAMA OPERASI (KSO) SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN KERJASAMA OPERASI (KSO)
CONTOH

Sehubungan dengan pelelangan pekerjaan ______________________________ yang pembukaan penawarannya akan dilakukan di _______________________ pada tanggal __________________________ 20____, maka kami : ______________________________________ (nama peserta 1); ______________________________________ (nama peserta 2); ______________________________________ (nama peserta 3); ____________________________________________________dst bermaksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam bentuk kemitraan/ Kerja Sama Operasi (KSO). Kami menyetujui dan memutuskan bahwa: 1. Secara bersama-sama: a. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan adalah__________________ b. Menunjuk ____________________________ (nama peserta 1) sebagai perusahaan utama (leading firm) untuk KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan atas nama KSO.

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012

48

c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik secara bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumen kontrak. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan kemitraan/KSO adalah: _______________ [nama peserta 1] sebesar (__________persen) _______________ [nama peserta 2] sebesar (__________persen) _______________ [nama peserta 3] sebesar (__________persen) __________________________________________________dst
2. 3.

dalam _____% _____% _____%

Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagian sesuai sharing tersebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari kemitraan/KSO. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Kelompok Kerja (Pokja) Unit Layanan Pengadaan (ULP) atau Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuan bersama secara tertulis dari masingmasing anggota kemitraan/KSO.
4.

Terlepas dari sharing yang ditetapkan diatas, masing-masing anggota kemitraan/KSO akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda terima, daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat, teleks, dan lain-lain.
5.

Wewenang menandatangani untuk dan atas nama kemitraan/KSO diberikan kepada ______________________________ (nama wakil peserta yang diberi kuasa) dalam kedudukannya sebagai direktur utama/direktur pelaksana ___________________(nama peserta 1) berdasarkan persetujuan tertulis dari dari seluruh anggota kemitraan/KSO.
6.

7. Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal ditandatangani. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila pelelangan tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.
8.

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012

49

9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap _____ (_______________________) yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkan tanda tangan di________________pada hari__________ tanggal_____________________ bulan_____________, tahun________________________________________ Penyedia 1 Penyedia 3 (_______________) (________________) dst (_________________) (________________) Penyedia 2

Catatan: Surat Perjanjian Kemitraan/Kerjasama Operasi ini harus dibuat diatas kertas segel.

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012

50

5. 6. tenaga teknis (apabila dipersyaratkan). 3. [Hal-hal lain yang dipersyaratkan]. 7. dan 8. asuransi (apabila dipersyaratkan). spesifikasi teknis barang. keterangan dapat dicantumkan dalam lembar tersendiri/tambahan] 1. 4. Identitas (jenis. tipe dan merek) barang. jadwal waktu pelaksanaan /pengiriman barang [tidak melampaui batas waktu yang ditetapkan dalam LDP]. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 51 . jaminan purnajual (apabila dipersyaratkan).BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS Dokumen Penawaran Teknis [Cantumkan dan jelaskan secara rinci hal-hal berikut. Jika diperlukan. 2. bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan [sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam LDP].

Jasa Umum (4A) (4B) (4C) (4D) (4E) (4G) B. Sub Total Barang (3A) (3B) (3C) (3D) (3E) (3G) JASA III. Peralatan (Barang jadi) (2A) (2B) (2C) (2D) (2E) (2G) A. TOTAL Biaya (A + B) % TKDN (Gabungan Barang dan Jasa) (6A) (6B) (6C) (6D) (6E) (6G) Formulasi perhitungan : = Nilai Barang Total (3C) . Material Langsung (Bahan baku) (1A) (1B) (1C) (1D) (1E) (1G) II.Nilai Barang Luar Negeri (3A) Nilai Gabungan Barang dan Jasa (9C) Nilai Jasa Total(8C) .BENTUK FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN) FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN) Nilai Gabungan Barang/Jasa (Rp) TKDN Uraian Pekerjaan Total Barang GabuDN LN / Ribu % ngan Jasa Rp KDN (1) (2) (3) (4) (5) (7) (8) BARANG I. Sub Total Jasa (5A) (5B) (5C) (5D) (5E) (5G) C. __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun] [tanda tangan] [nama wakil sah badan usaha/ (kemitraan/KSO)] Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 52 .Nilai Jasa Luar Negeri (8A) Nilai Gabungan Barang dan Jasa (9C) __________ [tempat].

Yang Dijamin tidak: Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 53 . apabila: Nama : _____________________________ [peserta pelelangan] Alamat : ______________________________________________ selanjutnya disebut: YANG DIJAMIN ternyata sampai batas waktu yang ditentukan. namun tidak melebihi tanggal batas waktu berlakunya Garansi Bank ini. Yang Dijamin menarik kembali penawarannya selama dilaksanakannya pelelangan atau sesudah dinyatakan sebagai pemenang. lalai/tidak memenuhi kewajibannya kepada Penerima Jaminan yaitu: a. ____________________ Yang bertanda tangan dibawah ini: __________________________________ dalam jabatan selaku _______________________________________________ dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ______________[nama bank] berkedudukan di _________________________________________ [alamat] untuk selanjutnya disebut: PENJAMIN. b. dengan ini menyatakan akan membayar kepada: Nama : Pokja II Unit Layanan Pengadaan II Kabupaten Pontianak Alamat : Jalan Daeng Menambon Mempawah selanjutnya disebut: PENERIMA JAMINAN sejumlah uang Rp _____________________________________ (terbilang _______________________________________________________) sebagai Jaminan Penawaran dalam bentuk garansi bank.BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI BANK Contoh [Kop Bank Penerbit Jaminan] GARANSI BANK sebagai JAMINAN PENAWARAN No.

3. Penjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-benda yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang Yang Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata. Garansi Bank berlaku selama __________ (____________) hari kalender. 6. 5. 6.000. sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Pengadaan yang diikuti oleh Yang Dijamin.menyerahkan Jaminan Pelaksanaan setelah ditunjuk sebagai pemenang. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji/lalai tidak memenuhi kewajibannya. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank sebagai Jaminan Penawaran ini. Garansi Bank sebagai Jaminan Penawaran ini tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain. 2) menandatangani Kontrak. pemegang Garansi Bank disarankan untuk mengkonfirmasi Garansi ini ke _____[bank] [Bank] Materai Rp. atau 3) hadir dalam klarifikasi dan/atau verifikasi sebagai calon pemenang c. Garansi Bank ini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut: 1.____________ [Nama dan Jabatan] Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 54 . Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan melampirkan Surat Pernyataan Wanprestasi dari penerima jaminan paling lambat 14 (empat belas) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagai Jaminan Penawaran sebagaimana tercantum dalam butir 1. masing-masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri ________ Dikeluarkan di : _________ Pada tanggal : ___________ 1) Untuk keyakinan. Yang Dijamin terlibat Korupsi Kolusi dan Nepotisme (KKN). 4. dari tanggal _____________________ s/d____________________ 2.

sebagai Penjamin. Surat Jaminan ini berlaku apabila TERJAMIN: a. TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAMIN tidak memenuhi kewajiban sebagaimana ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan untuk pelaksanaan pelelangan pekerjaan ___________________________ yang diselenggarakan oleh PENERIMA JAMINAN. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 55 .A. menarik kembali penawarannya selama dilaksanakannya pelelangan atau sesudah dinyatakan sebagai pemenang. _____________ [alamat] sebagai Penyedia. c. Nilai: _____________ Dengan ini dinyatakan. selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN. PENJAMIN akan membayar kepada PENERIMA JAMINAN sejumlah nilai jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan penagihan secara tertulis dari PENERIMA JAMINAN berdasar Keputusan PENERIMA JAMINAN mengenai pengenaan sanksi akibat TERJAMIN cidera janji/wanprestasi. _____________ [alamat] . 2) menandatangani Kontrak. b. 3. 3) hadir dalam klarifikasi dan/atau verifikasi sebagai calon pemenang. 2. __________[alamat] sebagai Pelaksana Pelelangan. dan _____________________[nama penebit jaminan]. bahwa kami: _____________________[nama]. selanjutnya disebut TERJAMIN. tidak: 1) menyerahkan Jaminan Pelaksanaan setelah ditunjuk sebagai pemenang. selanjutnya disebut PENERIMA JAMINAN atas uang sejumlah Rp ________________(terbilang______________________) Maka kami. bertanggung jawab dan dengan tegas terikat pada [________________[nama Pokja ULP]. 4. Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan efektif mulai dari tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________ 5. BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMINAN Contoh [Kop Penerbit Jaminan] JAMINAN PENAWARAN Nomor Jaminan: ____________________ 1. terlibat Korupsi Kolusi dan Nepotisme (KKN).

000. Tuntutan pencairan terhadap PENJAMIN berdasarkan Jaminan ini harus sudah diajukan selambat-lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sesudah berakhirnya masa berlaku Jaminan ini.- __________________ Nama dan Jabatan _________________ Nama dan Jabatan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 56 . pemegang Jaminan disarankan untuk mengkonfirmasi Jaminan ini ke _________[penerbit 7. 6. dikeluarkan di _________________ pada tanggal _________________ TERJAMIN Untuk keyakinan.6. PENJAMIN Materai Rp. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa PENJAMIN melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda TERJAMIN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.

bersedia menerima sanksi administratif. tidak akan melakukan praktek Korupsi. dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 57 . akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini. __________[tempat]. menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun] [Nama Penyedia] [tanda tangan]. 4. Kolusi dan Nepotisme (KKN). apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini. 2. 3. digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. KTP. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih.PAKTA INTEGRITAS [Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan/Tanpa Kemitraan] PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama No. transparan.Identitas Jabatan Bertindak untuk dan atas nama : __________[nama wakil sah badan usaha] : ___________ [diisi dengan no. SIM atau paspor] : __________ : PT/CV/Firma/Koperasi/ _____________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] Bekerjasama dengan PT/CV/Firma/Koperasi ___________ [bagi Badan Usaha yang bermitra] dalam rangka pengadaan Jasa Jaminan Pemeliharan Kesehatan Anggota DPRD Kabupaten Pontianak pada Sekretariat DPRD Kabupaten Pontianak dengan ini menyatakan bahwa: 1.

____________ [nama lengkap] Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 58 .

akan mengikuti proses pengadaan secara bersih. Kolusi. KTP. dan Nepotisme (KKN)..Identit as Jabatan Bertindak untuk dan atas nama 2. KTP.. . Nama No. transparan. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 59 . bersedia menerima sanksi administratif..[dan seterusnya. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini. digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. tidak akan melakukan praktek Korupsi. 3. SIM atau paspor] : __________ : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan_________________ ___[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] 3.. dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. SIM atau paspor] : __________ : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan_________________ ___[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] : __________[nama wakil sah badan usaha] : ___________ [diisi dengan no.. 2.Identit as Jabatan Bertindak untuk dan atas nama : __________[nama wakil sah badan usaha] : ___________ [diisi dengan no.[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan] PAKTA INTEGRITAS Kami yang bertanda tangan di bawah ini: 1. 4. akan melaporkan kepada kepada pihak yang berwajib/berwenang dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini. Nama No. diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan] dalam rangka pengadaan Jasa Jaminan Pemeliharan Kesehatan Anggota DPRD Kabupaten Pontianak pada Sekretariat DPRD Kabupaten Pontianak dengan ini menyatakan bahwa: 1.

transparan. [tanda tangan]. akan melaporkan kepada kepada pihak yang berwajib/berwenang dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini. __________[tempat]. KTP. dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. tidak akan melakukan praktek Korupsi. [tanda tangan]. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini. [nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap] [cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan] [Contoh Pakta Integritas Perorangan] PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama No. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih.Identitas Alamat Pekerjaan : __________ : ___________ [diisi dengan no. __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun] Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 60 . 3. menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. 2. __[tanggal] __________[bulan] 20_____[tahun] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [tanda tangan]. digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.__________[tempat]. SIM atau paspor] : __________ : __________ Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka pengadaan __________ pada __________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa: 1. bersedia menerima sanksi administratif. Kolusi dan Nepotisme (KKN). 4.

____________ [nama lengkap] Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 61 .[Nama Penyedia] [tanda tangan].

langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana. 3.FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax Email : __________[nama wakil sah jika badan usaha] : __________[diisi notaris] sesuai jabatan dalam akte : PT/CV/Firma/Koperasi ____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha] : __________ : __________ : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat __________ [sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa. tidak dalam pengawasan pengadilan. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam. 4. 2. disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akte pendirian/perubahan/surat kuasa. 1. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 62 . Jika kemitraan maka ditambah Surat Perjanjian Kemitraan/KSO]. 5. tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”].

data-data saya/ badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: 7. Surat Izin : _______Tanggal ______ Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 63 . Status Alamat Kantor Pusat 3. Koperasi) 2. Izin Usaha 1. Surat ________ Izin Usaha : _______Tanggal ______ : __________ : __________ 2. : __________ : Pusat Cabang : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ __________ : No. 3. Fax E-Mail B. No.salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam. Telepon No. A. 6. Telepon No. No. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. Masa berlaku izin usaha Instansi usaha pemberi izin C. Fax E-Mail Alamat Kantor Cabang 4. No. Data Administrasi 1 Nama (PT/CV/Firma/ .

Tanggal : __________ c. Nomor Akte b. KTP Jabatan dalam Badan Usaha F. Nomor Akte : __________ b.____________ 2. Nama No. Nama Notaris : __________ 2. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Pengurus 1. Nama No. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a. Masa berlaku izin Instansi pemberi izin : __________ : __________ D. Direksi/Pengurus Badan Usaha No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha 2. Data Keuangan Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma) 1. Akta Perubahan Terakhir a. Nama Notaris : : : __________ __________ __________ E. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT) No. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 64 . 3. Tanggal c.

a. 4) PPN c. No. 3) PPh Pasal 25/Pasal 29. 2) PPh Pasal 23. ________tanggal ______ G.No . b. Nama Paket Pekerja an Bidang/ Sub Bidang Pekerja an Loka si Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak Tanggal Selesai Menurut Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 65 . No.[Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b dan c)] : No. Data Pengalaman Perusahaan N o. : No. Pajak Nomor Pokok Wajib Pajak : __________ Bukti laporan Pajak Tahun terakhir Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21. Nama No. No. KTP Persentase 2.______tanggal _______ : : : : : No. ________tanggal ________tanggal ________tanggal ________tanggal ______ ______ ______ ______ d.

Na ma Alama t/ Telep on 6 No/ Tangg al Nil ai Kontr ak BA Sera h Teri ma 10 1 2 3 4 5 7 8 9 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.tanda tangan] (nama lengkap wakil sah badan usaha) [jabatan dalam badan usaha] Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 66 . maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif. [tempat]. [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun] PT/CV/Firma/Koperasi ____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan meterai Rp 6. gugatan secara perdata. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan. dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.000. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam.

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK PENYEDIA PERORANGAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Pekerjaan Alamat Telepon/Fax Email No. Identitas : ________________________ : _________________________ : _________________________ : _________________________ : _________________________ : _________________________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak;
1. 2.

saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];
3. 4.

saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; saya tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usaha saya tidak sedang dihentikan;
5. 6.

data-data saya adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi 1 Nama . 2. Pekerjaan : __________ :

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012

67

Alamat Rumah 3. No. Telepon No. Fax Alamat Kantor 4. No. Telepon No. Fax E-Mail 5.
B.

: __________ : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ __________ : Identitas __________ kegiatan [apabila

Nomor (KTP/SIM/Paspor)

No. Surat Izin dipersyaratkan] 1. No. Surat ________
2. 3.

Usaha/melaksanakan

Izin

Usaha

: _______Tanggal ______ : __________ : __________

Masa berlaku izin usaha Instansi usaha pemberi izin

C.

Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat ____________
2. 3.

Izin

: _______Tanggal ______ : __________ : __________

Masa berlaku izin Instansi pemberi izin

D.

Data Keuangan Pajak
a.

Nomor Pokok Wajib Pajak

: __________

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012

68

b.Bukti laporan Pajak Tahun terakhir Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21; 2) PPh Pasal 23; 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; 4) PPN
c.

: No.______tanggal _______

: : : : :

No. No. No. No.

________tanggal ________tanggal ________tanggal ________tanggal

______ ______ ______ ______

d.[Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b dan c)]

: No. ________tanggal ______

E. Data Pengalaman
Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Alama t/ Telepo n 6

N o.

Nama Paket Pekerja an

Bidang/ Sub Bidang Pekerja an

Kontrak

Tanggal Selesai Menurut

Loka si

Nam a

No/ Tangg al 7

Nila i

Kontra k

BA Serah Terim a 10

1

2

3

4

5

8

9

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012

69

000. Penyedia ____________________ [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun] [rekatkan meterai Rp 6.tanda tangan] (nama lengkap) Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 70 .[tempat].

BAB VII PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 71 .

Pengurus 1. Pajak a. tanggal dan nama notaris penerbit akte pendirian badan usaha. 2. D. alamat pemilik saham/pesero dan persentase kepemilikan saham/pesero. Diisi dengan jenis surat izin usaha. F. Data Administrasi Diisi dengan nama badan usaha peserta Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang). nomor dan tanggal penerbitannya. 2. 2. 2. 3. apabila ada. Diisi dengan NPWP badan usaha b. nomor fax dan email kantor pusat yang dapat dihubungi. Diisi dengan alamat. 3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin. 4. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan. apabila peserta berstatus kantor cabang. Diisi dengan nama. B. Izin Lainnya 1. tanggal C. Diisi dengan masa berlaku izin usaha. 2. Data Keuangan 1. Diisi dengan nama. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha. 2. tanggal dan nama notaris penerbit akte perubahan terakhir badan usaha. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha Diisi dengan nomor. Diisi dengan jenis surat izin. E.PETUNJUK PENGISIAN ISIAN FORMULIR KUALIFIKASI BADAN USAHA A. Diisi dengan nomor. Diisi dengan masa berlaku izin. Diisi dengan nama. nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha. nomor telepon. apabila berbentuk Perseroan Terbatas. 1. 3. nomor dan penerbitannya. Diisi dengan alamat. Izin Usaha 1. nomor telepon. nomor fax dan email badan usaha peserta yang dapat dihubungi. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 72 . 1. nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha. nomor KTP.

nama dan alamat/telepon dari Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen. G. subbidang pekerjaan yang dipersyaratkan. tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak. lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan.1) 2) 3) 4) Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) : PPH pasal 21 PPH Pasal 23 PPH pasal 25/pasal 29 PPN Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh Penyedia/Jasa dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak c. nomor/tanggal dan nilai kontrak. Data Pengalaman Perusahaan Diisi dengan nama paket pekerjaan. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 73 . dan tanggal berita acara serah terima.

C. Diisi dengan alamat. Diisi dengan alamat. nomor fax rumah yang dapat dihubungi. melaksanakan kegiatan [apabila Diisi dengan jenis surat izin usaha. Diisi dengan masa berlaku izin usaha. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) : PPH pasal 21 PPH Pasal 23 PPH pasal 25/pasal 29 PPN Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh Penyedia/Jasa dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak. Data Keuangan Pajak tanggal D. 3. nomor dan penerbitannya. Data Administrasi Diisi dengan nama perorangan. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin. 4. b. Diisi dengan masa berlaku izin. c. Diisi dengan jenis pekerjaan penyedia peroangan. 1. 5) 6) 7) 8) Diisi dengan NPWP badan usaha Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan. nomor fax dan email kantor dapat dihubungi 5. 1. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 74 . a. nomor telepon. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha. 2. Diisi dengan jenis surat izin. 3. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Surat Ijin Mengemudi (SIM) atau nomor Passpor. 3. Izin Usaha/Izin dipersyaratkan] B. Diisi dengan nomor Identitas berupa nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP). 2. nomor telepon.PETUNJUK PENGISIAN ISIAN FORMULIR KUALIFIKASI PENYEDIA PERORANGAN A. 1.

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 75 .E. lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan. subbidang pekerjaan yang dipersyaratkan. tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak. dan tanggal berita acara serah terima. nomor/tanggal dan nilai kontrak. nama dan alamat/telepon dari Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen. Data Pengalaman Diisi dengan nama paket pekerjaan.

BAB VIII TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 76 .

b. Dokumen Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: 1. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan. direktur utama/pimpinan perusahaan. memiliki izin usaha sesuai dengan peraturan perundangundangan. atau e. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. peserta perorangan. PPh Pasal 23 (bila ada transaksi). memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai. 2. PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF). 3. 4. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21.A. tidak pailit. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 77 . baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak. d. 8. c. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya. 6. 5. menyampaikan pernyataan/pengakua tertulis bahwa perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama. kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana. 7. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam Daftar Hitam. formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh: a.

dilakukan untuk setiap perusahaan yang melakukan kemitraan. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan: a. 13. Dalam hal kemitraan yang diperhitungkan adalah KD dari perusahaan yang mewakili kemitraan. nilai kontrak dan status peserta pada saat menyelesaikan kontrak sebelumnya. evaluasi persyaratan pada angka 1. sampai dengan angka 9. b. NPt = Nilai pengalaman tertinggi pada sub-bidang pekerjaan yang sesuai dalam 10 (sepuluh) tahun terakhir. dengan ketentuan: a. c. dengan ketentuan: Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 78 . apabila akan ditunjuk sebagai pemenang maka perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan harus disahkan oleh notaris. memiliki Kemampuan Dasar (KD) pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara hanya untuk usaha non kecil. memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank pemerintah/swasta untuk mengikuti pengadaan jasa lainnya paling kurang 10% (sepuluh perseratus) dari nilai total HPS. menyampaikan dikerjakan. mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP). 11.9. Pengalaman perusahaan dinilai dari sub bidang pekerjaan. d. 12. c. KD sekurang-kurangnya sama dengan nilai total HPS. KD = 5 NPt. b. untuk usaha non-kecil. dapat dihitung dengan regresi linier berdasarkan indeks bulan-bulan sebelumnya) Indeks BPS yang dipakai adalah indeks yang merupakan komponen terbesar dari pekerjaan. daftar perolehan pekerjaan yang sedang 10. peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut. e. Nilai pengalaman pekerjaan dapat dikonversi menjadi nilai pekerjaan sekarang (present value) menggunakan perhitungan sebagai berikut: NPs Npo = Nilai pekerjaan sekarang = Nilai pekerjaan keseluruhan termasuk eskalasi (apabila ada) saat serah terima pertama Io = Indeks dari Biro Pusat Statistik (BPS) pada bulan serah terima pertama Is = Indeks dari BPS pada bulan penilaian prakualifikasi (apabila belum ada.

2N. D. apabila disyaratkan. KP = 6 atau KP = 1. E. Pokja ULP memeriksa dan membandingkan persyaratan data isian peserta dalam Dokumen Isian Kualifikasi dalam hal: 1. N = Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat bersamaan selama kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 79 . B. Formulir Isian Kualifikasi yang tidak dibubuhi meterai tidak digugurkan.00 (dua belas ribu rupiah). KP = Kemampuan menangani paket pekerjaan.kelengkapan Dokumen Isian Kualifikasi. pemenuhan persyaratan kualifikasi. 14. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja ULP dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh mengubah substansi formulir isian kualifikasi. dalam hal kemitraan. memiliki Sertifikat Manajemen Mutu ISO dan/atau memiliki Sertifikat Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3). Data yang kurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukan Dokumen Kualifikasi. SKP = KP – jumlah paket yang sedang dikerjakan.000. yang diperhitungkan adalah SKP dari semua perusahaan yang bermitra. dan b. peserta diminta untuk membubuhi meterai senilai Rp12. C.a. dan 2.

BAB IX BENTUK KONTRAK Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 80 .

bulan dan tahun diisi dengan huruf] antara __________ [nama Pejabat Pembuat Komitmen]. selaku Pejabat Pembuat Komitmen. berdasarkan Surat Keputusan _______________ [pejabat yang menandatangani SK penetapan sebagai PPK] No _________________ [No. yang berkedudukan di __________ [alamat Pejabat Pembuat Komitmen]. SK penetapan sebagai Pejabat Pembuat Komitmen] (selanjutnya disebut “PPK”) dan kemitraan/KSO yang beranggotakan sebagai berikut: Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 81 . selaku Pejabat Pembuat Komitmen. ___ [No. yang bertindak untuk dan atas nama __________ [nama Penyedia].] [Jika Penyedia berbentuk kemitraan/KSO maka kalimat pembukaan/komparisi sebagai berikut: SURAT PERJANJIAN ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Kontrak”) dibuat dan ditandatangani di __________ pada hari __________ tanggal __ bulan __________ tahun ____________ [tanggal. yang bertindak untuk dan atas nama __________ [nama satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen]. __________ [jabatan wakil Penyedia].BENTUK SURAT PERJANJIAN SURAT PERJANJIAN untuk melaksanakan Paket Pekerjaan Jasa Lainnya: __________ Nomor: __________ [Jika Penyedia bukan berbentuk kemitraan/KSO maka kalimat pembukaan/komparisi sebagai berikut: SURAT PERJANJIAN ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Kontrak”) dibuat dan ditandatangani di __________ pada hari __________ tanggal __ bulan __________ tahun ____________ [tanggal. SK penetapan sebagai Pejabat Pembuat Komitmen] (selanjutnya disebut “PPK”) dan __________ [nama wakil Penyedia]. yang berkedudukan di __________ [alamat Pejabat Pembuat Komitmen]. bulan dan tahun diisi dengan huruf] antara __________ [nama Pejabat Pembuat Komitmen]. Akta notaris] tanggal ____________ [tanggal penerbitan Akta] yang dikeluarkan oleh Notaris ______________ [nama Notaris penerbit Akta] (selanjutnya disebut “Penyedia”). yang bertindak untuk dan atas nama __________ [nama satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen]. yang berkedudukan di __________ [alamat Penyedia]. berdasarkan Akta Notaris No. berdasarkan Surat Keputusan _______________ [pejabat yang menandatangani SK penetapan sebagai PPK] No _________________ [No.

. (b) Penyedia sebagaimana dinyatakan kepada PPK. PPK dan Penyedia dengan ini bersepakat dan menyetujui hal-hal sebagai berikut: 1.] MENGINGAT BAHWA: (a) PPK telah meminta Penyedia untuk menyediakan Jasa Lainnya sebagaimana diterangkan dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak yang terlampir dalam Kontrak ini (selanjutnya disebut “Pekerjaan Pengadaan Jasa Lainnya”). berdasarkan surat Perjanjian kemitraan/KSO No. 2) menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut. _________________ [nama Penyedia 1]. .. memiliki keahlian profesional. (d) PPK dan Penyedia mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan dengan penandatanganan Kontrak ini masing-masing pihak: 1) telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didampingi oleh advokat. 2. _________________ [nama Penyedia 2].. 4) telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua fakta dan dan kondisi yang terkait.. [untuk kontrak harga satuan atau kontrak gabungan harga satuan dan lump sum ditulis sebagai berikut: Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 82 .1. MAKA OLEH KARENA ITU. dst yang masing-masing anggotanya bertanggung jawab secara pribadi dan tanggung renteng atas semua kewajiban terhadap PPK berdasarkan Kontrak ini dan telah menunjuk __________ [nama anggota kemitraan yang ditunjuk sebagai wakil kemitraan/KSO] untuk bertindak atas nama Kemitraan yang berkedudukan di __________ [alamat Penyedia wakil kemitraan]. serta telah menyetujui untuk menyediakan Jasa Lainnya sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak ini. dan sumber daya teknis. dan mengikat pihak yang diwakili. (c) PPK dan Penyedia menyatakan memiliki kewenangan untuk menandatangani Kontrak ini. 3) telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini. ___________ tanggal ___________ (selanjutnya disebut “Penyedia”). personil.

4. dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Kontrak ini: a. dan jika terjadi pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam dokumen yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi berdasarkan urutan hierarki pada angka 3 di atas. d. dan dokumen lainnya seperti: jaminan-jaminan. 5. Hak dan kewajiban timbal-balik PPK dan Penyedia dinyatakan dalam Kontrak yang meliputi khususnya: a. syarat-syarat khusus Kontrak. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 83 . peristilahan dan ungkapan dalam Surat Perjanjian ini memiliki arti dan makna yang sama seperti yang tercantum dalam lampiran Surat Perjanjian ini. i. spesifikasi umum.”] [untuk kontrak lump sum ditulis sebagai berikut: ”total harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) adalah sebesar Rp ________________ (___________rupiah). e. b. spesifikasi khusus. c. pokok perjanjian. BAPP. h. surat penawaran daftar kuantitas dan harga (apabila ada). f. meminta laporan-laporan secara periodik mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh Penyedia. j. BAHP. PPK mempunyai hak dan kewajiban untuk: 1) 2) mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh Penyedia.”] 2.”total harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) yang diperoleh berdasarkan kuantitas dan harga satuan pekerjaan sebagaimana tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah sebesar Rp________________ (___________________ rupiah). SPPBJ. 3. syarat-syarat umum Kontrak. adendum Surat Perjanjian. gambar-gambar. g. Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain.

angkutan ke atau dari lapangan. bahan-bahan.3) 4) memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh Penyedia untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak. meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari PPK untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak. DENGAN DEMIKIAN. penyelesaian dan perbaikan pekerjaan yang dirinci dalam Kontrak. memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan pelaksanaan yang dilakukan PPK. Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang ditetapkan dalam Syarat-Syarat Umum/Khusus Kontrak dengan tanggal mulai dan penyelesaian keseluruhan pekerjaan sebagaimana diatur dalam Syarat-Syarat Umum/Khusus Kontrak. peralatan. akurat dan penuh tanggung jawab dengan menyediakan tenaga kerja. dan segala pekerjaan permanen maupun sementara yang diperlukan untuk pelaksanaan. melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PPK. Penyedia mempunyai hak dan kewajiban untuk: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang telah ditentukan dalam Kontrak. mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk melindungi lingkungan tempat kerja dan membatasi perusakan dan gangguan kepada masyarakat maupun miliknya akibat kegiatan Penyedia. menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak. melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan secara cermat. 6. membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam Kontrak yang telah ditetapkan kepada Penyedia. melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 84 . PPK dan Penyedia telah bersepakat untuk menandatangani Kontrak ini pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan Kontrak sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan di Republik Indonesia. b.

000.000.)] maka rekatkan materai Rp 6.)] [nama lengkap] [jabatan] [nama lengkap] [jabatan] Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 85 ..Untuk dan atas nama __________ PPK Untuk dan atas nama Penyedia/Kemitraan(KSO) __________ [tanda tangan dan cap (jika salinan [tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk Penyedia maka asli ini untuk satuan kerja PPK rekatkan materai Rp 6..

BENTUK SURAT PERINTAH KERJA (SPK) [kop surat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen] SATUAN KERJA PPK: ________________ NOMOR SPK : __________________________ TANGGAL SPK : ________________________ SURAT PERINTAH KERJA (SPK) Halaman ____ dari _____ NOMOR DAN TANGGAL DOKUMEN PENGADAAN : [jika pengadaan melalui Pelelangan Umum/Sederhana] SUMBER DANA: [sebagai contoh.A.) Jumlah PPN Nilai TERBILANG : ______________________________________________________ INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. ) Total (Rp. cap (jika Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 86 . cantumkan ”dibebankan atas DIPA __________ Tahun Anggaran ____ untuk mata anggaran kegiatan __________ WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: ___ (__________) hari kalender/bulan/tahun PAKET PEKERJAAN : ________ NILAI PEKERJAAN No. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan. Selain tunduk kepada ketentuan dalam SPK ini. Untuk dan atas nama __________ Untuk dan atas nama Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen __________ [tanda tangan dan cap (jika [tanda tanga dan. Penyedia berkewajiban untuk mematuhi Standar Ketentuan dan Syarat Umum SPK terlampir. Uraian Pekerjaan Kuantita s Satuan Ukuran Harga satuan (Rp.

Penyedia bertanggung jawab penuh terhadap personilnya. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK tetap pada PPK..000. CACAT MUTU PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan Penyedia dan memberitahukan secara tertulis Penyedia atas setiap cacat mutu yang ditemukan.)] [nama lengkap] [jabatan] salinan asli ini untuk proyek/satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen maka rekatkan materai Rp 6. serta menguji pekerjaan yang dianggap oleh PPK mengandung cacat mutu. PPK dapat memerintahkan Penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan cacat mutu. 3. Semua peralatan tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat diberikan kepada Penyedia dengan penegecualian keausan akibat pemakaian yang wajar. HAK KEPEMILIKAN PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau disediakan sehubungan dengan barang yang diberikan oleh Penyedia kepada PPK. PEMUTUSAN Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 87 . Jika diminta oleh PPK maka Penyedia berkewajiban untuk membantu secara optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada PPK sesuai dengan hukum yang berlaku.000. PENYEDIA JASA MANDIRI SPK ini tidak dimaksudkan untuk menciptakan hubungan hukum antara Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan Penyedia seperti hubungan hukum antara majikan dan buruh atau antara prinsipal dan agen. Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama 6 (enam) bulan setelah serah terima hasil pekerjaan.salinan asli ini untuk Penyedia maka rekatkan materai Rp 6.. dan semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada saat SPK berakhir atau jika tidak diperlukan lagi oleh Penyedia. 2. 4.)] [nama lengkap] [jabatan] STANDAR KETENTUAN DAN SYARAT UMUM SURAT PERINTAH KERJA (SPK) 1.

gugatan atau tuntutan hukum. sakit atau kematian personil Penyedia. atau di mana kerugian tersebut terjadi. kehilangan. PPK dapat memutuskan SPK ini dengan pemberitahuan tertulis kepada Penyedia. dan pungutan lain yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. PENYELESAIAN PERSELISIHAN PPK dan Penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguhsungguh menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan. 5. dan biaya yang dikenakan terhadap PPK beserta instansinya (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat PPK) sehubungan dengan klaim atas kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda Penyedia. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui pengadilan negeri dalam wilayah hukum Republik Indonesia. membebaskan. HUKUM YANG BERLAKU Keabsahan. 7. kapan. retribusi. dan/atau cidera tubuh. 6. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 88 . terlepas dari bagaimana. denda. kewajiban. dan/atau kehilangan atau kerusakan harta benda. PERPAJAKAN Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak. Jika SPK diputuskan sebelum waktu pelaksanaan pekerjaan berakhir dan pemutusan tersebut akibat Keadaan Kahar atau bukan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berhak atas pembayaran pekerjaan secara pro rata sesuai dengan prestasi pekerjaan yang dapat diterima oleh PPK. kerugian. tanggung jawab. proses pemeriksaan hukum. interpretasi. PENANGGUNGAN Penyedia berkewajiban untuk melindungi. 8. serta cidera tubuh. sakit atau kematian pihak ketiga yang timbul dari pelaksanaan SPK. bea. dan menanggung tanpa batas PPK beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam nilai SPK. dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik Indonesia.Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.

Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama Penyedia. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil proyek/satuan kerja PPK telah atau akan menerima komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SPK ini. 11. ADENDUM SPK ini tidak dapat diubah kecuali dibuat secara tertulis serta berlaku jika disetujui oleh PPK dan Penyedia. SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK (SSUK) A. 10. pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi dan pengadaan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 89 .9. BAB X. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekerjaan.1 Jasa Lainnya adalah jasa yang membutuhkan kemampuan tertentu yang mengutamakan keterampilan (skillware) dalam suatu sistem tata kelola yang telah dikenal luas di dunia usaha untuk menyelesaikan suatu pekerjaan atau segala pekerjaan dan/atau penyediaan jasa selain Jasa Konsultansi. 1. Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini. baik sebagai akibat peleburan (merger) atau akibat lainnya. Definisi KETENTUAN UMUM Istilah-istilah yang digunakan dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak ini harus mempunyai arti atau tafsiran seperti yang dimaksudkan sebagai berikut: 1.

reviu. yang masing-masing pihak mempunyai hak. untuk melaksanakan sebagian pekerjaan (subkontrak). 1.8 1.5 1.7 1. Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan adalah panitia/pejabat yang ditetapkan oleh PA/KPA yang bertugas memeriksa dan menerima hasil pekerjaan. Aparat Pengawas Intern Pemerintah atau pengawas intern pada institusi lain yang selanjutnya disebut APIP adalah aparat yang melakukan pengawasan melalui audit.3 Kuasa Pengguna Anggaran yang selanjutnya disebut KPA adalah pejabat yang ditetapkan oleh PA untuk menggunakan APBN atau ditetapkan oleh Kepala Daerah untuk menggunakan APBD. evaluasi. Kemitraan adalah kerja sama usaha antar penyedia baik penyedia nasional maupun penyedia asing.Barang.4 Pejabat Pembuat Komitmen yang selanjutnya disebut PPK adalah pejabat yang bertanggung jawab atas pelaksanaan Pengadaan Jasa Lainnya. pemantauan dan kegiatan pengawasan lain terhadap penyelenggaraan tugas dan fungsi organisasi. 1.9 Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 90 . 1. 1.2 Pengguna Anggaran yang disebut PA adalah Pejabat selanjutnya pemegang kewenangan penggunaan anggaran Kementerian/ Lembaga/Satuan Kerja Perangkat Daerah atau Pejabat yang disamakan pada Institusi lain Pengguna APBN/APBD. kewajiban dan tanggung jawab yang jelas berdasarkan perjanjian tertulis. Subpenyedia adalah penyedia yang mengadakan perjanjian kerja dengan penyedia penanggung jawab kontrak. Penyedia adalah badan usaha atau orang perseorangan yang menyediakan Jasa Lainnya.6 1.

1.10 Surat Jaminan yang selanjutnya disebut Jaminan.13 Hari adalah hari kalender. 1. dikalkulasikan secara keahlian berdasarkan data yang dapat dipertanggungjawabkan serta digunakan oleh Pokja ULP untuk menilai kewajaran penawaran termasuk rinciannya. 1. yang ditentukan dalam syarat-syarat khusus kontrak untuk mengendalikan pelaksanaan pekerjaan.12 Nilai Kontrak adalah total harga yang tercantum dalam kontrak.18 Pekerjaan utama adalah jenis pekerjaan yang secara langsung menunjang terwujudnya dan berfungsinya suatu barang sesuai peruntukannya yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan. (apabila dipersyaratkan) 1. 1.1.11 Kontrak Pengadaan Barang/Jasa yang selanjutnya disebut Kontrak adalah perjanjian tertulis antara PPK dengan Penyedia Jasa Lainnya dan mencakup SyaratSyarat Umum Kontrak (SSUK) ini dan SyaratSyarat Khusus Kontrak (SSKK) serta dokumen lain yang merupakan bagian dari kontrak. adalah jaminan tertulis yang bersifat mudah dicairkan dan tidak bersyarat (unconditional).15 Direksi Teknis adalah tim pendukung yang ditunjuk/ditetapkan oleh PPK untuk mengawasi pelaksanaan pekerjaan. 1. (apabila dipersyaratkan) 1. yang dikeluarkan oleh Bank Umum/Perusahaan Penjaminan/Perusahaan Asuransi yang diserahkan oleh penyedia kepada PPK/ULP untuk menjamin terpenuhinya kewajiban Penyedia. terdiri dari 1 (satu) orang atau lebih.14 Direksi lapangan adalah tim pendukung yang dibentuk/ditetapkan oleh PPK.17 Harga Perkiraan Sendiri (HPS) adalah perhitungan perkiraan biaya pekerjaan yang disusun oleh PPK. 1. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 91 .16 Daftar kuantitas dan harga (rincian harga penawaran) adalah daftar kuantitas yang telah diisi harga satuan dan jumlah biaya keseluruhannya yang merupakan bagian dari penawaran.

26 Tanggal penyelesaian pekerjaan adalah tanggal penyerahan pertama pekerjaan selesai.20 Metoda pelaksanaan pekerjaan adalah cara kerja yang layak. 1. 1. dinyatakan dalam berita acara penyerahan pertama pekerjaan yang diterbitkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen. 1. yang pelaksanaannya diserahkan kepada penyedia lain dan disetujui terlebih dahulu oleh PPK. 1.22 Personil inti adalah tenaga yang akan ditempatkan secara penuh sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan serta posisinya dalam manajemen pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan organisasi pelaksanaan yang diajukan untuk melaksanakan pekerjaan.27 Masa pemeliharaan adalah kurun waktu Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 92 .25 Tanggal mulai kerja adalah tanggal mulai kerja penyedia yang dinyatakan pada Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK).19 Harga Satuan Pekerjaan (HSP) adalah harga satu jenis pekerjaan tertentu per satu satuan tertentu.24 Masa Kontrak adalah jangka waktu berlakunya kontrak ini terhitung sejak tanggal penandatanganan kontrak sampai dengan serah terima pekerjaan atau masa pemeliharaan berakhir. realistik dan dapat dilaksanakan. 1.1. 1. terdiri atas tahap pelaksanaan yang disusun secara logis.21 Jadwal waktu pelaksanaan adalah jadwal yang menunjukkan kebutuhan waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan pekerjaan. yang diterbitkan oleh PPK.23 Bagian pekerjaan yang disubkontrakkan adalah bagian pekerjaan bukan pekerjaan utama yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan. 1. realistik dan dapat dilaksanakan untuk menyelesaikan seluruh pekerjaan dan diyakini menggambarkan penguasaan dalam penyelesaian pekerjaan dengan tahap pelaksanaan yang sistimatis berdasarkan sumber daya yang dimiliki penawar. 1.

Penerapan SSUK diterapkan secara luas dalam pelaksanaan pekerjaan Jasa Lainnya ini tetapi tidak dapat bertentangan dengan ketentuan-ketentuan dalam Dokumen Kontrak lain yang lebih tinggi berdasarkan urutan hierarki dalam Surat Perjanjian. Berdasarkan etika pengadaan barang/jasa pemerintah. Bahasa dan Hukum 3. dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan 4. menerima atau menjanjikan untuk memberi atau menerima hadiah atau imbalan berupa apa saja atau melakukan tindakan lainnya untuk mempengaruhi siapapun yang diketahui atau patut dapat diduga berkaitan dengan pengadaan ini.2 Penyedia menjamin bersangkutan (termasuk Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 93 . menawarkan. mendorong terjadinya persaingan tidak sehat. 3. para pihak dilarang untuk: a. kecuali dalam rangka pinjaman/hibah luar negeri menggunakan hukum yang berlaku di Indonesia atau hukum yang berlaku di negara pemberi pinjaman/hibah (tergantung kesepakatan antara Pemerintah dan negara pemberi pinjaman/hibah).1 Bahasa kontrak harus dalam Bahasa Indonesia kecuali dalam rangka pinjaman/hibah luar negeri menggunakan Bahasa Indonesia dan bahasa nasional pemberi pinjaman/hibah tersebut dan/atau bahasa Inggris. Larangan Korupsi.2 4. c.1 4. bahwa semua yang anggota 3. b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Pemilihan. Hukum yang digunakan adalah hukum yang berlaku di Indonesia. 2. Kolusi.kontrak yang ditentukan dalam syarat-syarat khusus kontrak. dihitung sejak tanggal penyerahan pertama pekerjaan sampai dengan tanggal penyerahan akhir pekerjaan.

jasa. atau gabungan keduanya yang tidak berasal dari dalam negeri (impor) maka penggunaan komponen impor harus sesuai dengan 5. antara lain tempat ditambang. Sisa uang muka harus dilunasi oleh Penyedia.3 Penyedia yang menurut penilaian PPK terbukti melakukan larangan-larangan diatas dapat dikenakan sanksi-sanksi adminsitrastif oleh PPPK sebagai berikut: a. 5. perakitan. 4.2 Asal barang merupakan tempat diperoleh.3 barang barang Barang diadakan harus diutamakan barang yang manufaktur. atau diproduksi. Pengenaan daftar hitam 4. Jaminan Pelaksanaan dicairkan dan disetor sebagaimana ditetapkan dalam SSKK.4 Pengenaan sanksi administratif diatas dilaporkan oleh PPK kepada Menteri/Pimpinan Lembaga/Kepala Daeah/Pimpinan Institusi Lainnya..1 Penyedia harus menyampaikan asal material/bahan yang terdiri dari rincian komponen dalam negeri dan komponen impor. tumbuh. c. dan d.5 PPK yang terlibat dalam KKN dan penipuan dikenakan sanksi berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan. b. Pemutusan Kontrak. Asal Material/ Bahan 5. 5. 5.kemitraan/KSO apabila berbentuk kemitraan/KSO) dan sub penyedianya (jika ada) tidak pernah dan tidak akan melakukan tindakan yang dilarang diatas. dan penyelesaian akhir pekerjaannya dilakukan di Indonesia (produksi dalam negeri). 4. Jika dalam proses pembuatan Barang digunakan komponen berupa barang.4 Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 94 . pabrikasi.

dan Personil yang bersangkutan berkewajiban untuk membayar semua pajak.besaran TKDN harus tercantum dalam Daftar Inventarisasai Barang/Jasa produksi Dalam Negeri yang diterbitkan oleh Kementerian yang membidangi perindustrian dan dinyatakan oleh Penyedia dalam Formulir Rekapitulasi Perhitungan TKDN yang merupakan bagian dari Penawaran Penyedia. dan pungutan lain yang dibebankan oleh peraturan perpajakan atas pelaksanaan Kontrak ini. Pengaliha n dan/atau Penyedia sebagian dilarang untuk mengalihkan atau seluruh Kontrak ini. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 95 . email dan/atau faksimili dengan alamat tujuan para pihak yang tercantum dalam SSKK. Wakil Sah Para Pihak Setiap tindakan yang disyaratkan atau diperbolehkan untuk dilakukan. atau jika disampaikan melalui surat tercatat dan/atau faksimili ditujukan ke alamat yang tercantum dalam SSKK. Pembukua n 9. bea. 6. Penyedia. Subpenyedia (jika ada). atau persetujuan berdasarkan Kontrak ini harus dibuat secara tertulis dalam Bahasa Indonesia. 7. dan setiap dokumen yang disyaratkan atau diperbolehkan untuk dibuat berdasarkan Kontrak ini oleh PPK atau Penyedia hanya dapat dilakukan atau dibuat oleh pejabat yang disebutkan dalam SSKK. Korespond ensi Semua korespondensi dapat berbentuk surat. Perpajaka n 10. 10. dan dianggap telah diberitahukan jika telah disampaikan secara langsung kepada wakil sah Para Pihak.1 8. retribusi. Semua pemberitahuan. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam Nilai Kontrak. Khusus untuk penyedia perseorangan. permohonan. Penyedia diharapkan untuk melakukan pencatatan keuangan yang akurat dan sistematis sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan ini berdasarkan standar akuntansi yang berlaku. Penyedia tidak boleh diwakilkan.

Pengawas 14. Pengawas Pekerjaan berkewajiban untuk mengawasi pelaksanaan 12. 10. Penyedia Mandiri 13. 10. Kemitraan/KSO memberi kuasa terhadap kepada salah satu anggota yang disebut dalam Surat Perjanjian untuk bertindak atas nama Kemitraan/KSO dalam pelaksanaan hak dan kewajiban terhadap PPK berdasarkan Kontrak ini. PPK jika dipandang perlu dapat mengangkat Pengawas Pekerjaan. baik sebagai akibat peleburan (merger) maupun akibat lainnya. Selama berlangsungnya pelaksanaan pekerjaan.2 Penyedia dilarang untuk mensubkontrakkan sebagian/seluruh pekerjaan utama dalam Kontrak ini. Jika ketentuan di atas dilanggar maka Kontrak diputuskan dan Penyedia dikenakan sanksi sebagaimana diatur dalam SSKK.4 11. Penyedia tetap bertanggung jawab atas bagian pekerjaan yang disubkontrakkan. Pengabaian hanya dapat mengikat jika dapat dibuktikan secara tertulis dan ditandatangani oleh Wakil Sah Pihak yang melakukan pengabaian. Pengabaia n Jika terjadi pengabaian oleh satu Pihak terhadap pelanggaran ketentuan tertentu Kontrak oleh Pihak yang lain maka pengabaian tersebut tidak menjadi pengabaian yang terus-menerus selama Masa Kontrak atau seketika menjadi pengabaian terhadap pelanggaran ketentuan yang lain.Subkontra k Pengalihan seluruh Kontrak hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama Penyedia.3 10.1 an Pelaksana n Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 96 . Kemitraan 14. Subkontrak sebagian pekerjaan utama hanya diperbolehkan kepada Penyedia spesialis setelah persetujuan tertulis dari PPK. Penyedia berdasarkan kontrak ini bertanggung jawab penuh terhadap personil dan sub penyedianya (jika ada) serta pekerjaan yang dilakukan oleh mereka.

PELAKSANAAN. Pengawas Pekerjaan dapat bertindak sebagai Wakil Sah PPK. 16.1 n Pengawan Pekerjaan Semua gambar yang digunakan untuk mendapatkan Hasil Pekerjaan baik yang permanen maupun sementara harus mendapatkan persetujuan Pengawas Pekerjaan. 15. Penemuan penemuan 18. Perintah Penyedia berkewajiban untuk melaksanakan semua perintah Pengawas Pekerjaan yang sesuai dengan kewenangan Pengawas Pekerjaan dalam Kontrak ini. Wakil Sah PPK dan/atau Pengawas Pekerjaan ke lokasi kerja dan lokasi lainnya dimana pekerjaan ini sedang atau akan dilaksanakan. Persetujua 15. Jika tercantum dalam SSKK. PENYELESAIAN.Pekerjaan pekerjaan. Pengawas Pekerjaan selalu bertindak untuk kepentingan PPK. Terlepas dari ada tidaknya persetujuan Pengawas Pekerjaan. Penyedia wajib memberitahukan kepada PPK dan kepada pihak yang berwenang semua penemuan benda/barang yang mempunyai nilai sejarah atau penemuan kekayaan di lokasi pekerjaan yang menurut peraturan perundang-undangan dikuasai oleh negara . Akses ke Lokasi Kerja B. Penyedia berkewajiban untuk menjamin akses PPK.2 Jika dalam pelaksanaan pekerjaan ini diperlukan terlebih dahulu adanya Hasil Pekerjaan Sementara maka penyedia berkewajiban untuk menyerahkan spesifikasi dan gambar usulan Hasil Pekerjaan Sementara tersebut untuk disetujui oleh Pengawas Pekerjaan. penyedia bertanggung jawab secara penuh atas rancangan Hasil Pekerjaan Sementara. 15. 14. AMANDEMEN DAN 17.2 Dalam melaksanakan kewajibannya. PEMUTUSAN KONTRAK Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 97 .

20. Surat Perintah Mulai Kerja PPK menerbitkan SPMK selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari sejak tanggal penandatanganan kontrak. Penyeraha PPK berkewajiban untuk menyerahkan keseluruhan 20. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 98 . Penyerahan dilakukan setelah sebelumnya dilakukan pemeriksaan lapangan bersama.19.1 n Lokasi lokasi kerja kepada penyedia sebelum SPMK Kerja diterbitkan. B.1 Pelaksanaan Pekerjaan 20. 21. maka PPK dapat melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan tugas penyedia dengan adendum kontrak.3 Jika penyerahan hanya dilakukan pada bagian tertentu dari lokasi kerja maka PPK dapat dianggap telah menunda pelaksanaan pekerjaan tertentu yang terkait dengan bagian lokasi kerja tersebut. 20. Waktu pelaksanaan kontrak adalah jangka waktu yang ditentukan dalam SSKK dihitung sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SPMK. Jadwal Pelaksana an Pekerjaan 19.2 Jika dalam pemeriksaan lapangan bersama ditemukan hal-hal yang dapat mengakibatkan perubahan isi Kontrak maka perubahan tersebut harus dituangkan dalam adendum Kontrak. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan dalam SSKK. dan kondisi ini ditetapkan sebagai Peristiwa Kompensasi.2 Kontrak ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan Surat Perjanjian oleh para pihak atau pada tanggal yang ditetapkan dalam SSKK. Hasil pemeriksaan dan penyerahan dituangkan dalam berita acara penyerahan lokasi kerja. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal karena keadaan diluar pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian tersebut kepada PPK.

22. 22. dan unsur pengawasan. 22. prosedur instruksi kerja. harus sudah menyelenggarakan rapat persiapan pelaksanaan kontrak.5 Pemutakhiran program mutu harus menunjukkan perkembangan kemajuan setiap pekerjaan dan dampaknya terhadap penjadwalan sisa pekerjaan. PPK bersama dengan penyedia. informasi mengenai pekerjaan yang akan dilaksanakan. b. d. termasuk perubahan terhadap urutan pekerjaan. 22. dan f.1 Penyedia berkewajiban untuk menyerahkan program mutu pada rapat persiapan pelaksanaan kontrak untuk disetujui oleh PPK. 22.1 18.3 Program mutu dapat direvisi sesuai dengan kondisi lokasi pekerjaan.(SPMK) Program Mutu Dalam SPMK dicantumkan saat paling lambat dimulainya pelaksanaan kontrak oleh penyedia. c.4 Penyedia berkewajiban untuk memutakhirkan program mutu jika terjadi adendum Kontrak dan Peristiwa Kompensasi. pelaksana kerja. Selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sejak diterbitkannya SPMK dan sebelum pelaksanaan pekerjaan.2 Beberapa hal yang dibahas dan disepakati dalam rapat persiapan pelaksanaan kontrak Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 99 . organisasi kerja penyedia.6 23. e.2 Program mutu disusun paling sedikit berisi: a. jadwal pelaksanaan pekerjaan. 22. Persetujuan PPK terhadap program mutu tidak mengubah kewajiban kontraktual penyedia. unsur perencanaan. Pemutakhiran program mutu harus mendapatkan persetujuan PPK. 22. prosedur pelaksanaan pekerjaan. Rapat Persiapan Pelaksana an Kontrak 18.

mempersiapkan fasilitas seperti kantor.1 Mobilisasi paling lambat harus sudah mulai dilaksanakan dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak diterbitkan SPMK. PA/KPA dapat membentuk Panitia/Pejabat Peneliti Pelaksana-an Kontrak atas usul PPK.3 Hasil pemeriksaan bersama dituangkan dalam Berita Acara. b. organisasi kerja. dan/atau c. pada tahap awal pelaksanaan 25. tata cara pengaturan pelaksanaan pekerjaan. Mobilisasi peralatan dan personil dapat dilakukan secara bertahap sesuai dengan kebutuhan. Mobilisasi dilakukan sesuai dengan lingkup pekerjaan. 24. dan sebagainya. Jika hasil pemeriksaan menunjukkan Personil dan/atau Peralatan ternyata bahwa belum Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 100 . rumah. b. 25. program mutu. gedung laboratorium. f. e. 25. Apabila dalam pemeriksaan bersama mengakibatkan perubahan isi Kontrak. mendatangkan peralatan-peralatan terkait yang diperlukan dalam pelaksanaan pekerjaan. gudang. jadwal pelaksanaan pekerjaan. mobilisasi peralatan dan personil. Pemeriksa Apabila diperlukan. Mobilisasi 24. bengkel. penyusunan rencana dan pelaksanaan pemeriksaan lokasi pekerjaan. mendatangkan personil-personil. c. Untuk pemeriksaan bersama ini. d. PPK bersama-sama dengan penyedia Bersama melakukan pemeriksaan lokasi pekerjaan dengan melakukan pengukuran dan pemeriksaan detail kondisi lokasi pekerjaan untuk setiap rencana mata pembayaran.meliputi: a.1 an Kontrak. yaitu: a. maka harus dituangkan dalam adendum Kontrak. jadwal pengadaan bahan/material.

Denda atau ganti rugi tidak dikenakan jika Tanggal Penyelesaian disepakati oleh Para Pihak untuk diperpanjang.2 Pengendalian Waktu 26. Waktu 30. Perpanjangan Tanggal Penyelesaian harus dilakukan melalui adendum Kontrak jika perpanjangan tersebut mengubah Masa Kontrak.3 Jika keterlambatan tersebut semata-mata disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka PPK dikenakan kewajiban pembayaran ganti rugi. serta menyelesaikan pekerjaan selambatlambatnya pada Tanggal Penyelesaian yang ditetapkan dalam SPMK. dalam Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 101 .memenuhi persyaratan Kontrak maka penyedia tetap dapat melanjutkan pekerjaan dengan syarat Personil dan/atau Peralatan yang belum memenuhi syarat harus segera diganti dalam jangka waktu yang disepakati bersama.1 Penyelesai an Pekerjaan Kecuali Kontrak diputuskan lebih awal. 27. 30. PPK berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan harus telah menetapkan ada tidaknya perpanjangan dan untuk berapa lama. dan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan program mutu. penyedia berkewajiban untuk memulai pelaksanaan pekerjaan pada Tanggal Mulai Kerja. Perpanjan gan Waktu Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan melampaui Tanggal Penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta perpanjangan Tanggal Penyelesaian berdasarkan data penunjang. Jika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan Kahar atau Peristiwa Kompensasi atau karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan denda. 30.4 Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam Pasal ini adalah tanggal penyelesaian semua pekerjaan. B. PPK berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan memperpanjang Tanggal Penyelesaian Pekerjaan secara tertulis.

Penundaa n oleh Pengawas Pekerjaan Pengawas Pekerjaan dapat memerintahkan secara tertulis penyedia untuk menunda pelaksanaan pekerjaan. 30. Pengawas Pekerjaan dapat memutuskan baik dalam rapat atau setelah rapat melalui pernyataan tertulis kepada semua pihak yang menghadiri rapat. 29.2 Hasil rapat pemantauan akan dituangkan oleh Pengawas Pekerjaan dalam berita acara rapat. dan an meminta satu sama lain untuk menghadiri rapat tersebut. Rapat pemantauan diselenggarakan untuk membahas perkembangan pekerjaan dan perencanaaan atas sisa pekerjaan serta untuk menindaklanjuti peringatan dini. Setiap perintah penundaan ini harus segera ditembuskan kepada PPK.1 Pengawas Pekerjaan atau penyedia dapat Pemantau menyelenggarakan rapat pemantauan. Peringata 30. Jika penyedia lalai untuk memberikan peringatan dini atas keterlambatan atau tidak dapat bekerja sama untuk mencegah keterlambatan maka keterlambatan seperti ini tidak dapat dijadikan alasan untuk memperpanjang Tanggal Penyelesaian. Pengawas Pekerjaan dapat memerintahkan penyedia untuk menyampaikan secara tertulis perkiraan dampak peristiwa atau kondisi tersebut di atas terhadap Nilai Kontrak dan Tanggal Penyelesaian. 29. Mengenai hal-hal dalam rapat yang perlu diputuskan. Rapat 29.jangka waktu 21 (dua puluh satu) hari setelah penyedia meminta perpanjangan.1 Penyedia berkewajiban untuk memperingatkan n Dini sedini mungkin Pengawas Pekerjaan atas peristiwa atau kondisi tertentu yang dapat mempengaruhi mutu pekerjaan. 28. Penyedia berkewajiban untuk bekerja sama dengan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 102 . Pernyataan perkiraan ini harus sesegera mungkin disampaikan oleh penyedia. menaikkan Nilai Kontrak atau menunda penyelesaian pekerjaan. dan rekamannya diserahkan kepada PPK dan pihakpihak yang menghadiri rapat.

3 Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan melakukan penilaian terhadap hasil pekerjaan yang telah diselesaikan oleh penyedia. PPK menerima penyerahan [pertama – bagi pekerjaan yang ada masa pemeliharaannya] pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan Kontrak dan diterima oleh Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.7 [Setelah masa pemeliharaan berakhir. Dalam rangka penilaian hasil pekerjaan. 31.] {Penyedia wajib memelihara hasil pekerjaan selama masa pemeliharaan sehingga kondisi tetap seperti pada saat penyerahan pertama pekerjaan. Serah 31. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan.] Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 103 . PPK menugaskan Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.1 Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus Terima perseratus). atau pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus perseratus) dari nilai kontrak dan penyedia harus menyerahkan Jaminan Pemeliharaan sebesar 5% (lima perseratus) dari nilai kontrak. 31.Pengawas Pekerjaan mengurangi dampak tersebut.5 [Pembayaran dilakukan sebesar 95% (sembilan puluh lima perseratus) dari nilai kontrak. untuk mencegah atau peristiwa atau kondisi B.3 Penyelesain Kontrak 31. sedangkan yang 5% (lima perseratus) merupakan retensi selama masa pemeliharaan. penyedia wajib memperbaiki/menyelesaikannya. penyedia mengajukan permintaan Pekerjaan secara tertulis kepada PPK untuk penyerahan pekerjaan.] 31. penyedia mengajukan permintaan secara tertulis kepada PPK untuk penyerahan akhir pekerjaan.

perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan. Perubahan Kontrak bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak. Pedoman Pengopera sian dan Perawatan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 104 .] 32. apabil ada]. meliputi: a. 33. perubahan harga kontrak akibat adanya perubahan pekerjaan. Penyedia diwajibkan memberikan petunjuk kepada PPK tentang pedoman pengoperasian dan perawatan sesuai dengan SSKK.] 31. perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh para pihak dalam kontrak sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam kontrak.1 Kontrak kontrak. Pengambil alihan PPK akan mengambil alih lokasi dan hasil pekerjaan dalam jangka waktu tertentu setelah dikeluarkan surat keterangan selesai/pengakhiran pekerjaan.4 Perubahan Kontrak 34. Apabila penyedia tidak memberikan pedoman pengoperasian dan perawatan. B. PPK berhak menahan uang retensi [atau Jaminan Pemeliharaan. perubahan pelaksanaan pekerjaan dan/atau penyesuaian harga. c. maka PPK berhak menggunakan uang retensi untuk membiayai perbaikan/pemeliharaan atau mencairkan Jaminan Pemeliharaan. b. PPK wajib melakukan pembayaran sisa nilai kontrak yang belum dibayar atau mengembalikan Jaminan Pemeliharaan.9 [Apabila penyedia tidak melaksanakan kewajiban pemeliharaan sebagaimana mestinya.8 [PPK menerima penyerahan akhir pekerjaan setelah penyedia melaksanakan semua kewajibannya selama masa pemeliharaan dengan baik. Perubahan Kontrak hanya dapat diubah melalui adendum 34.31.

Pekerjaan tambah harus mempertimbangkan tersedianya anggaran dan paling tinggi 10% (sepuluh perseratus) dari nilai kontrak awal.Untuk kepentingan perubahan kontrak. mengurangi atau menambah jenis pekerjaan. 36. dan/atau d. masalah yang timbul di luar kendali penyedia. maka PPK bersama penyedia dapat melakukan perubahan kontrak yang meliputi antara lain : a. menambah atau mengurangi volume pekerjaan yang tercantum dalam kontrak. keadaan kahar. perubahan disain. pekerjaan tambah. c. dan/atau e. b. keterlambatan yang disebabkan oleh PPK. melaksanakan pekerjaan tambah yang belum tercantum dalam kontrak yang diperlukan untuk menyelesaikan seluruh pekerjaan. d. 35. mengubah spesifikasi teknis dan gambar pekerjaan sesuai dengan kebutuhan lokasi pekerjaan. Perintah perubahan pekerjaan dibuat oleh PPK secara tertulis kepada penyedia kemudian dilanjutkan dengan negosiasi teknis dan harga dengan tetap mengacu pada ketentuan yang tercantum dalam kontrak awal. c. PA/KPA dapat membentuk Panitia/Pejabat Peneliti Pelaksanaan Kontrak atas usul PPK. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 105 . Hasil negosiasi tersebut dituangkan dalam Berita Acara sebagai dasar penyusunan adendum kontrak. Perubahan Jadwal Pelaksana an Pekerjaan Perpanjangan waktu pelaksanaan dapat diberikan oleh PPK atas pertimbangan yang layak dan wajar untuk hal-hal sebagai berikut: a. b. Perubahan Lingkup Pekerjaan Apabila terdapat perbedaan yang signifikan antara kondisi lokasi pekerjaan pada saat pelaksanaan dengan gambar dan spesifikasi yang ditentukan dalam Dokumen Kontrak.

B. Yang digolongkan Keadaan Kahar adalah: a.Waktu penyelesaian pekerjaan dapat diperpanjang sekurang-kurangnya sama dengan waktu terhentinya kontrak akibat keadaan kahar atau waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan pekerjaan pada angka 36.1. sehingga kewajiban yang ditentukan dalam Kontrak menjadi tidak dapat dipenuhi. pemogokan. maka penyedia memberitahukan kepada PPK paling lambat 14 (empat belas) hari sejak terjadinya Keadaan Kahar. kebakaran. e.3 Jangka waktu yang ditetapkan dalam Kontrak Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 106 .2 Apabila terjadi Keadaan Kahar. c.1 pelaksanaan Yang dimaksud Keadaan Kahar dalam Kontrak ini adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan tidak dapat diperkirakan sebelumnya. bencana sosial. gangguan industri lainnya sebagaimana dinyatakan melalui keputusan bersama Menteri Keuangan dan menteri teknis terkait. 37. Keadaan Kahar 37. bencana alam.5 Keadaan Kahar 37. dan/atau f. Persetujuan perpanjangan waktu dituangkan dalam adendum kontrak. bencana non alam. d. b. 36. PPK dapat menugaskan Panitia/Pejabat Peneliti Pelaksanaan Kontrak untuk meneliti kelayakan usulan perpanjangan waktu pelaksanaan. dengan menyertakan pernyataan Keadaan Kahar dari pejabat yang berwenang.3 PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan atas kontrak setelah melakukan penelitian terhadap usulan tertulis yang diajukan oleh penyedia. 37.

5 Pada saat terjadinya Keadaan Kahar. 37. maka PPK wajib membayar kepada penyedia sesuai dengan prestasi pekerjaan yang telah dicapai.1 an dan pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan Pemutusa Kahar. B. 37. b.4 Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat Keadaan Kahar yang dilaporkan paling lambat 14 (empat belas) hari sejak terjadinya Keadaan Kahar. Penyedia berhak untuk menerima pembayaran sesuai dengan prestasi atau kemajuan pelaksanaan pekerjaan yang telah dicapai. Kontrak ini akan dihentikan sementara hingga Keadaan Kahar berakhir dengan ketentuan.untuk pemenuhan kewajiban Pihak yang tertimpa Keadaan Kahar harus diperpanjang sekurang-kurangnya sama dengan jangka waktu terhentinya Kontrak akibat Keadaan Kahar. termasuk: a. Penggantian biaya ini harus diatur dalam suatu adendum Kontrak. Bahan dan Perlengkapan ini harus diserahkan oleh Penyedia kepada PPK. dan selanjutnya menjadi hak milik PPK. Jika selama masa Keadaan Kahar PPK memerintahkan secara tertulis kepada Penyedia untuk meneruskan pekerjaan sedapat mungkin maka Penyedia berhak untuk menerima pembayaran sebagaimana ditentukan dalam Kontrak dan mendapat penggantian biaya yang wajar sesuai dengan yang telah dikeluarkan untuk bekerja dalam situasi demikian. biaya langsung pembongkaran dan demobilisasi Hasil Pekerjaan Sementara Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 107 . Penghenti Penghentian kontrak dapat dilakukan karena 38. n Kontrak Dalam hal kontrak dihentikan.6 Penghentian dan Pemutusan Kontrak 38. tidak dikenakan sanksi. biaya langsung pengadaan Bahan dan Perlengkapan untuk pekerjaan ini.

kecurangan dan/atau pemalsuan dalam Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 108 .dan Peralatan. tidak memulai pelaksanaan pekerjaan. PPK tidak menerbitkan SPP untuk pembayaran tagihan angsuran sesuai dengan yang disepakati sebagaimana tercantum dalam SSKK. h. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata. penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan. Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan atau kelanjutan pekerjaan. i. biaya langsung demobilisasi Personil. penyedia terbukti melakukan KKN. j. penyedia selama Masa Kontrak gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka waktu yang ditetapkan oleh PPK. denda keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyedia sudah melampaui 5% (lima perseratus) dari nilai Kontrak dan PPK menilai bahwa Penyedia tidak akan sanggup menyelesaikan sisa pekerjaan. g. pemutusan Kontrak melalui pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila: a. penyedia menghentikan pekerjaan selama 28 (dua puluh delapan) hari dan penghentian ini tidak tercantum dalam program mutu serta tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan. e. d. c. penyedia tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan. f. b. penyedia berada dalam keadaan pailit. dan perintah tersebut tidak ditarik selama 28 (dua puluh delapan) hari. Pemutusan kontrak dapat dilakukan oleh pihak penyedia atau pihak PPK. c. penyedia tidak mempertahankan keberlakuan Jaminan Pelaksanaan.

meminta laporan-laporan secara periodik mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh penyedia. C. dan/atau k. membayar pekerjaan sesuai dengan harga Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 109 .proses Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang berwenang. mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia. Hasil Pekerjaan Sementara yang masih berada di lokasi kerja setelah pemutusan Kontrak akibat kelalaian atau kesalahan penyedia. dugaan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar oleh instansi yang berwenang. Peninggal an Semua Bahan. dan/atau d. c. Hak dan Kewajiban Para Pihak Hak-hak yang dimiliki serta kewajiban-kewajiban yang harus dilaksanakan oleh PPK dan penyedia dalam melaksanakan kontrak. dapat dimanfaatkan sepenuhnya oleh PPK tanpa kewajiban perawatan. Jaminan Pelaksanaan dicairkan. meliputi: Hak dan kewajiban PPK: a. 39. penyedia membayar denda. melakukan KKN dan/atau pelanggararan persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan. sisa Uang Muka harus dilunasi oleh penyedia atau Jaminan Uang Muka dicairkan. Dalam hal pemutusan Kontrak dilakukan karena kesalahan penyedia: a. Peralatan. HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK 40. maka PPK dikenakan sanksi berdasarkan peraturan perundang-undangan. b. Pengambilan kembali semua peninggalan tersebut oleh penyedia hanya dapat dilakukan setelah mempertimbangkan kepentingan PPK. pengaduan tentang penyimpangan prosedur. Perlengkapan. b. Dalam hal pemutusan Kontrak dilakukan karena PPK terlibat penyimpangan prosedur. c. penyedia dimasukkan dalam Daftar Hitam.

melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan secara cermat. memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh penyedia untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan kontrak. berhak meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari PPK untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan kontrak. penyelesaian dan perbaikan pekerjaan yang dirinci dalam kontrak. f. 41. menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang telah ditentukan dalam kontrak. b. bahan-bahan. Hak dan kewajiban penyedia: a. menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam kontrak. c. g. dan d. dan segala pekerjaan permanen maupun sementara yang diperlukan untuk pelaksanaan. dan h.yang tercantum dalam kontrak yang telah ditetapkan kepada penyedia. mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk melindungi lingkungan tempat kerja dan membatasi perusakan dan gangguan kepada masyarakat maupun miliknya akibat kegiatan penyedia. Pengguna an DokumenPenyedia tidak diperkenankan menggunakan dan menginformasikan dokumen kontrak atau dokumen lainnya yang berhubungan dengan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 110 . d. memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan pelaksanaan yang dilakukan PPK. akurat dan penuh tanggung jawab dengan menyediakan tenaga kerja. melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PPK. peralatan. melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam kontrak. angkutan ke atau dari lapangan. e.

kehilangan atau kerusakan harta benda. dan menanggung tanpa batas PPK beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan. denda. membebaskan. dan biaya yang dikenakan terhadap PPK beserta instansinya (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat PPK) sehubungan dengan klaim yang timbul dari hal-hal berikut terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerahan akhir: a. Bahan dan Perlengkapan merupakan risiko penyedia.3 Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi kewajiban penanggungan dalam Pasal ini. semua risiko kehilangan atau kerusakan Hasil Pekerjaan ini. kewajiban. proses pemeriksaan hukum. Hak Kekayaan Intelektual 43. Terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerahan awal. tanggung jawab. b. 43. 43. cidera tubuh. Subpenyedia (jika ada).4 Kehilangan atau kerusakan terhadap Hasil Pekerjaan atau Bahan yang menyatu dengan Hasil Pekerjaan selama Tanggal Mulai Kerja dan batas Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 111 . Penanggu ngan dan Risiko kontrak untuk kepentingan pihak lain. gugatan atau tuntutan hukum. kehilangan. sakit atau kematian Personil. c.Dokumen Kontrak dan Informasi 42. Penyedia wajib melindungi PPK dari segala tuntutan atau klaim dari pihak ketiga yang disebabkan penggunaan Hak Kekayaan Intelektual (HAKI) oleh penyedia. dan Personil. dan cidera tubuh. misalnya spesifikasi teknis dan/atau gambar-gambar. kecuali kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian PPK. kerugian. kecuali dengan ijin tertulis dari PPK. sakit atau kematian pihak ketiga. Penyedia berkewajiban untuk melindungi. kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyedia.

44.semua barang dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi terjadinya kecelakaan. pelaksanaan pekerjaan. jika ada) perlengkapan keselamatan kerja yang sesuai dan memadai. serta risiko lain 46.2 Penyedia berkewajiban untuk mematuhi dan memerintahkan Personilnya untuk mematuhi peraturan keselamatan kerja. 45.1 Penyedia wajib menyediakan asuransi sejak SPMK sampai dengan tanggal selesainya pemeliharaan untuk: a. penyedia beserta Personilnya dianggap telah membaca dan memahami peraturan keselamatan kerja tersebut. Perlindung an Tenaga Kerja Penyedia dan Subpenyedia berkewajiban atas biaya sendiri untuk mengikutsertakan Personilnya pada program Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Jamsostek) sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan. Asuransi Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 112 . 46. 44.akhir Masa Pemeliharaan harus diganti atau diperbaiki oleh penyedia atas tanggungannya sendiri jika kehilangan atau kerusakan tersebut terjadi akibat tindakan atau kelalaian penyedia. kehilangan. penyedia akan melaporkan kepada PPK mengenai setiap kecelakaan yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan Kontrak ini dalam waktu 24 (dua puluh empat) jam setelah kejadian. kerusakan. Pada waktu pelaksanaan pekerjaan. 44. serta pekerja untuk pelaksanaan pekerjaan. atas segala risiko terhadap kecelakaan. Penyedia berkewajiban atas biaya sendiri untuk menyediakan kepada setiap Personilnya (termasuk Personil Subpenyedia.4 Tanpa mengurangi kewajiban penyedia untuk melaporkan kecelakaan berdasarkan hukum yang berlaku. Pemelihar aan Lingkunga n Penyedia berkewajiban untuk mengambil langkahlangkah yang memadai untuk melindungi lingkungan baik di dalam maupun di luar tempat kerja dan membatasi gangguan lingkungan terhadap pihak ketiga dan harta bendanya sehubungan dengan pelaksanaan Kontrak ini.

kan b.1 48. Pekerjaan d. mengubah Personil Inti dan/atau Peralatan.2 Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 113 . 48. b. Untuk kepentingan pengendalian dan pengawasan pelaksanaan pekerjaan.menunjuk Personil yang namanya tidak Persetujua tercantum dalam Lampiran A SSKK.1 Penyedia berkewajiban untuk mendapatkan Penyedia lebih dahulu persetujuan tertulis PPK sebelum yang melakukan tindakan-tindakan berikut: Mensyarat a. c. b. 47.mengubah syarat dan ketentuan polis asuransi. 46. d.2 Penyedia berkewajiban untuk mendapatkan lebih dahulu persetujuan tertulis Pengawas Pekerjaan sebelum melakukan tindakan-tindakan berikut: a. Laporan Hasil Pekerjaan Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan kontrak untuk menetapkan volume pekerjaan atau kegiatan yang telah dilaksanakan guna pembayaran hasil pekerjaan.mensubkontrakkan sebagian pekerjaan. 47. 48.pihak ketiga sebagai akibat kecelakaan di tempat kerjanya. seluruh aktivitas kegiatan pekerjaan di lokasi pekerjaan dicatat dalam buku harian sebagai bahan laporan harian pekerjaan yang berisi rencana dan realisasi pekerjaan harian. Hasil pemeriksaan pekerjaan dituangkan dalam laporan kemajuan hasil pekerjaan. Tindakan 47.yang tidak dapat diduga. mengubah atau memutakhirkan program Pengawas mutu. menggunakan spesifikasi dan gambar dalam Pasal 17 SSUK. n PPK atau c. tindakan lain yang diatur dalam SSKK. dan c.2 Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk dalam nilai kontrak.tindakan lain yang diatur dalam SSKK. perlindungan terhadap kegagalan bangunan.

apabila diperlukan diperiksa oleh konsultan dan disetujui oleh wakil PPK. d. 48. dan f. gambar. 49. jenis dan kuantitas bahan yang berada di lokasi pekerjaan. Penyedia dapat menyimpan 1 (satu) buah salinan tiap dokumen dan piranti lunak tersebut. 48.7 Untuk merekam kegiatan pelaksanaan proyek. catatan-catatan lain yang berkenaan dengan pelaksanaan. banjir dan peristiwa alam lainnya yang berpengaruh terhadap kelancaran pekerjaan. desain.5 Laporan mingguan terdiri dari rangkuman laporan harian dan berisi hasil kemajuan fisik pekerjaan dalam periode satu minggu. Pembatasan (jika ada) mengenai penggunaan dokumen dan piranti lunak tersebut di atas di kemudian hari diatur dalam SSKK. c.3 Laporan harian berisi: a. Penyedia paling lambat pada waktu pemutusan atau akhir Masa Kontrak berkewajiban untuk menyerahkan semua dokumen dan piranti lunak tersebut beserta daftar rinciannya kepada PPK. spesifikasi. penempatan tenaga kerja untuk tiap macam tugasnya. e. serta hal-hal penting yang perlu ditonjolkan. jumlah dan kondisi peralatan.48. jenis. Kepemilik an Dokumen Semua rancangan.4 Laporan harian dibuat oleh penyedia. dan dokumen-dokumen lain serta piranti lunak yang dipersiapkan oleh penyedia berdasarkan Kontrak ini sepenuhnya merupakan hak milik PPK. laporan. serta hal-hal penting yang perlu ditonjolkan.6 Laporan bulanan terdiri dari rangkuman laporan mingguan dan berisi hasil kemajuan fisik pekerjaan dalam periode satu bulan. jenis dan kuantitas pekerjaan yang dilaksanakan. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 114 . 48. keadaan cuaca termasuk hujan. 48. b. PPK membuat foto-foto dokumentasi pelaksanaan pekerjaan di lokasi pekerjaan.

antara lain dengan mensubkontrakkan sebagian pekerjaannya. Usaha Kecil dan koperasi kecil.2 Bagian pekerjaan yang disubkontrakkan tersebut harus diatur dalam Kontrak dan disetujui terlebih dahulu oleh PPK. Penyedia Lain Penyedia berkewajiban untuk bekerjasama dan menggunakan lokasi kerja bersama-sama dengan penyedia yang lain (jika ada) dan pihak-pihak lainnya yang berkepentingan atas lokasi kerja. Usaha Kecil dan koperasi kecil. Apabila ketentuan tersebut di atas dilanggar. maka dalam kontrak dimuat ketentuan bahwa pekerjaan tersebut harus dilaksanakan sendiri oleh penyedia yang ditunjuk dan dilarang diserahkan atau disubkontrakkan kepada pihak lain. Usaha 53. Usaha Kecil dan Koperasi Kecil Apabila penyedia yang ditunjuk adalah penyedia Usaha Mikro. Usaha Kecil dan koperasi kecil. Apabila penyedia yang terpilih adalah penyedia bukan Usaha Mikro.1 Mikro. dan d. Jika Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 115 . b.50. maka dalam kontrak dimuat: a. Penyedia tetap bertanggung jawab atas bagian pekerjaan yang disubkontrakkan tersebut. 51. membuat laporan periodik mengenai pelaksanaan ketetapan di atas. Kerjasama 50.1 Antara Penyedia dan Sub Penyedia 50. dalam melaksanakan kewajiban di atas penyedia terpilih tetap bertanggungjawab penuh atas keseluruhan pekerjaan tersebut.3 Ketentuan-ketentuan dalam subkontrak harus mengacu kepada Kontrak serta menganut prinsip kesetaraan. 50. c. 52. penyedia wajib bekerja sama dengan penyedia Usaha Mikro. maka penyedia dikenakan sanksi yang diatur dalam SSKK. bentuk kerjasama tersebut hanya untuk sebagian pekerjaan yang bukan pekerjaan utama.

PPK mengenakan Denda dengan memotong angsuran pembayaran prestasi pekerjaan penyedia. Keselamat an 54. 56. Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa Denda sebagai akibat wanprestasi atau cidera janji terhadap kewajiban-kewajiban penyedia dalam Kontrak ini.5% (lima perseratus) dari nilai kontrak. Jaminan 56.2 56. Pembayaran Denda tidak mengurangi tanggung jawab kontraktual penyedia. 56.3 Jaminan Pelaksanaan dikembalikan setelah pekerjaan dinyatakan selesai 100% (seratus perseratus) dan diganti dengan Jaminan Pemeliharaan atau menahan uang retensi sebesar 5% (lima perseratus) dari nilai kontrak. Pembayar an Denda Penyedia bertanggung jawab atas keselamatan semua pihak di lokasi kerja. PPK dapat memberikan jadwal kerja penyedia yang lain di lokasi kerja.dipandang perlu. atau b. 5% (lima perseratus) dari nilai total Harga Perkiraan Sendiri (HPS) bagi penawaran yang lebih kecil dari 80% (delapan puluh perseratus) HPS.1 Jaminan Pelaksanaan diberikan kepada PPK selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja setelah diterbitkannya Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) sebelum dilakukan penandatanganan kontrak dengan besar: a. 55. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 116 .4 Jaminan Uang Muka diberikan kepada PPK dalam rangka pengambilan uang muka dengan nilai 100% (seratus perseratus) dari besarnya uang muka. 53. Masa berlakunya Jaminan Pelaksanaan sekurang-kurangnya sejak tanggal penandatanganan kontrak sampai dengan serah terima pekerjaan/ [serah terima pertama pekerjaan].

Masa berlakunya Jaminan Uang Muka sekurang-kurangnya sejak tanggal persetujuan pemberian uang muka sampai dengan tanggal penyerahan pekerjaan/ [penyerahan terima pertama pekerjaan]. Penggantian personil inti dilakukan oleh penyedia dengan mengajukan permohonan terlebih dahulu kepada PPK dengan melampirkan riwayat hidup/pengalaman kerja personil inti yang diusulkan beserta alasan penggantian.1 Personil inti yang ditempatkan harus sesuai dengan yang tercantum dalam Dokumen Penawaran.3 56.8 Pengembalian Jaminan Pemeliharan dilakukan paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah masa pemeliharaan selesai dan pekerjaan diterima dengan baik sesuai dengan ketentuan kontrak. PERSONIL DAN/ATAU PERALATAN PENYEDIA 56. PPK dapat menilai dan menyetujui penempatan/penggantian personil inti menurut kualifikasi yang dibutuhkan.9 Masa berlakunya Jaminan Pemeliharaan sekurang-kurangnya sejak tanggal serah terima pekerjaan/ [serah terima pertama pekerjaan sampai dengan tanggal penyerahan akhir pekerjaan ] D.7 Jaminan Pemeliharaan diberikan kepada PPK setelah pekerjaan dinyatakan selesai 100% (seratus perseratus).6 56. Personil Inti Penggantian personil inti tidak boleh dilakukan kecuali atas persetujuan tertulis PPK.4 Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 117 . 56.2 56. 56.56. 56. 56.5 Nilai Jaminan Uang Muka dapat dikurangi secara proporsional sesuai dengan pencapaian prestasi pekerjaan. 56.

d. berkelakuan tidak baik. Peristiwa Kompensa si Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 118 . maka penyedia berkewajiban untuk menyediakan pengganti dan menjamin personil inti tersebut meninggalkan lokasi kerja dalam waktu 7 (tujuh) hari sejak diminta oleh PPK. spesifikasi dan/atau instruksi sesuai jadwal yang dibutuhkan. c. PPK tidak memberikan gambar-gambar. PPK mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan.56. KEWAJIBAN PPK PPK dapat memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana atau kemudahan lainnya (jika ada) yang tercantum dalam SSKK untuk kelancaran pelaksanan pekerjaan ini. keterlambatan pembayaran kepada penyedia.6 Jika PPK menilai bahwa personil inti: a. mengabaikan pekerjaan yang menjadi tugasnya. Fasilitas 58. tidak mampu atau tidak dapat melakukan pekerjaan dengan baik. e. b. b. Jika diperlukan oleh PPK. Jika penggantian personil inti perlu dilakukan. PPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian tambahan yang setelah dilaksanakan 57. Personil inti berkewajiban untuk menjaga kerahasiaan pekerjaannya. maka penyedia berkewajiban untuk menyediakan pengganti dengan kualifikasi yang setara atau lebih baik dari personil inti yang digantikan tanpa biaya tambahan apapun.7 E. atau c. penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal dalam kontrak. Personil inti dapat sewaktu-waktu disyaratkan untuk menjaga kerahasiaan pekerjaan di bawah sumpah. 56. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal sebagai berikut: a.5 56.

dapat dibuktikan perlunya tambahan waktu akibat Peristiwa Kompensasi. g. 59. PPK memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan.1 PPK membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam kontrak sebesar harga kontrak. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan jika penyedia gagal atau lalai untuk memberikan peringatan dini dalam mengantisipasi atau mengatasi dampak Peristiwa Kompensasi. Harga Kontrak 59.3 [Rincian harga kontrak sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 119 . Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau keterlambatan penyelesaian pekerjaan maka PPK berkewajiban untuk membayar ganti rugi dan/atau memberikan perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan. ketentuan lain dalam SSKK. PPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat diduga sebelumnya dan disebabkan oleh PPK.2 Harga kontrak telah memperhitungkan keuntungan dan beban pajak serta biaya overhead yang meliputi juga biaya keselamatan dan kesehatan kerja. F. f. dapat dibuktikan kerugian nyata akibat Peristiwa Kompensasi. PEMBAYARAN KEPADA PENYEDIA 59. h.pengujian ternyata tidak ditemukan kerusakan/kegagalan/penyimpangan. 59. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK.

2 Prestasi pekerjaan a. pembayaran uang tanda jadi kepada pemasok bahan/material dan persiapan teknis lain. e. Jaminan Uang Muka diterbitkan oleh bank umum. b.harga (untuk kontrak harga satuan serta kontrak gabungan harga satuan dan lump sum). 60. personil. 2) pembayaran dilakukan dengan sistem Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 120 .] 60. perusahaan penjaminan. dengan ketentuan: 1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil pekerjaan. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK. pengembalian uang muka harus diperhitungkan berangsur-angsur secara proporsional pada setiap pembayaran prestasi pekerjaan dan paling lambat harus lunas pada saat pekerjaan mencapai prestasi 100% (seratus perseratus). paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah Jaminan Uang Muka diterima.1 Uang muka a. besaran uang muka ditentukan dalam SSKK dan dibayar setelah penyedia menyerahkan Jaminan Uang Muka senilai uang muka yang diterima. penyedia harus mengajukan permohonan pengambilan uang muka secara tertulis kepada PPK disertai dengan rencana penggunaan uang muka untuk melaksanakan pekerjaan sesuai Kontrak. uang muka dibayar untuk membiayai mobilisasi peralatan. f. Pembayar an 60. c. atau Perusahaan Asuransi Umum yang memiliki izin untuk menjual produk jaminan (suretyship) yang ditetapkan oleh Menteri Keuangan. PPK harus mengajukan Surat Permintaan Pembayaran (SPP) kepada Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar (PPSMP) untuk permohonan tersebut pada huruf c. d.

tidak akan menjadi alasan untuk menunda pembayaran. b. pajak dan uang retensi. PPK dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan permintaan pembayaran dari penyedia harus sudah mengajukan Surat Permintaan Pembayaran (SPP) kepada Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar (PPSMP). 4) pembayaran harus dipotong angsuran uang muka. dan 5) untuk kontrak yang mempunyai sub kontrak. sesuai ketentuan dalam SSKK. tidak termasuk bahan/material dan peralatan yang ada di lokasi pekerjaan. sistem termin atau pembayaran secara sekaligus.3 Denda dan ganti rugi a. 60. permintaan pembayaran harus dilengkapi bukti pembayaran kepada seluruh sub penyedia sesuai dengan prestasi pekerjaan. besarnya denda yang dikenakan kepada penyedia atas keterlambatan penyelesaian pekerjaan untuk setiap hari keterlambatan adalah: 1) 1/1000 (satu perseribu) dari sisa Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 121 . b.denda merupakan sanksi finansial yang dikenakan kepada penyedia. denda (apabila ada).ganti rugi merupakan sanksi finansial yang dikenakan kepada PPK karena terjadinya cidera janji/wanprestasi. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus) dan Berita Acara penyerahan pertama pekerjaan diterbitkan. PPK dapat meminta penyedia untuk menyampaikan perhitungan prestasi sementara dengan mengesampingkan halhal yang sedang menjadi perselisihan. c. bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran. 3) pembayaran dilakukan senilai pekerjaan yang telah terpasang.bulanan. c. d.

1 [Pembayaran angsuran prestasi pekerjaan terakhir dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus persen) dan berita acara penyerahan awal berdasarkan telah ditandatangani oleh kedua belah Pihak. g. 62. penyedia berkewajiban untuk menyerahkan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 122 . Daftar pembayaran ditandatangani oleh masing-masing pekerja dan dapat diperiksa oleh PPK. f.harga bagian kontrak yang belum dikerjakan. apabila penyedia telah mengajukan tagihan disertai perhitungan dan data-data. atau dapat diberikan kompensasi. sesuai yang ditetapkan dalam SSKK. pembayaran ganti rugi dan kompensasi dilakukan oleh PPK. 61. berdasarkan tingkat suku bunga yang berlaku pada saat itu menurut ketetapan Bank Indonesia. atau 2) 1/1000 (satu perseribu) dari harga kontrak. Jam kerja dan waktu cuti untuk pekerja harus dilampirkan.2 Sebelum pembayaran terakhir dilakukan. e. d. pembayaran denda dan/atau ganti rugi diperhitungkan dalam pembayaran prestasi pekerjaan. apabila bagian pekerjaan yang sudah dilaksanakan dapat berfungsi. Penyedia harus membayar upah hari kerja kepada tenaga kerjanya setelah formulir upah ditandatangani.besarnya ganti rugi yang dibayar oleh PPK atas keterlambatan pembayaran adalah sebesar bunga dari nilai tagihan yang terlambat dibayar. [Hari Kerja – apabila diperlukan ] [Semua pekerja dibayar selama hari kerja dan datanya disimpan oleh penyedia. [Perhitung an Akhir – apabila diperlukan ] 62.] 62. ganti rugi dan kompensasi kepada peserta dituangkan dalam adendum kontrak. apabila bagian pekerjaan yang sudah dilaksanakan belum berfungsi.

kecuali komponen Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 123 . 64. Jika dipandang perlu oleh PPK. [Penyesua 37. Penyesuaian harga diberlakukan pada Kontrak Tahun Jamak yang masa pelaksanaannya lebih dari 12 (dua belas) bulan dan diberlakukan mulai bulan ke-13 (tiga belas) sejak pelaksanaan pekerjaan.kepada Pengawas Pekerjaan rincian perhitungan nilai tagihan terakhir yang jatuh tempo. Penanggu han PPK dapat menangguhkan pembayaran setiap angsuran prestasi pekerjaan penyedia jika penyedia gagal atau lalai memenuhi kewajiban kontraktualnya. termasuk penyerahan setiap Hasil Pekerjaan sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan. Penyedia diberi kesempatan untuk memperbaiki dalam jangka waktu tertentu.2 Satuan serta Kontrak Gabungan Harga 37. PPK secara tertulis memberitahukan kepada penyedia tentang penangguhan hak pembayaran.1 ian Harga (Untuk Kontrak Harga 37. PPK berdasarkan hasil penelitian tagihan oleh Pengawas Pekerjaan berkewajiban untuk menerbitkan SPP untuk pembayaran tagihan angsuran terakhir selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja terhitung sejak tagihan dan kelengkapan dokumen penunjang diterima oleh Pengawas Pekerjaan.3 Pembayaran yang ditangguhkan harus disesuaikan dengan proporsi kegagalan atau kelalaian penyedia. Penyesuaian Harga Satuan berlaku bagi seluruh kegiatan/mata pembayaran. penangguhan pembayaran akibat keterlambatan penyerahan pekerjaan dapat dilakukan bersamaan dengan pengenaan denda kepada penyedia. disertai alasan-alasan yang jelas mengenai penangguhan tersebut. 63.3 Satuan [Harga yang tercantum dalam kontrak dapat berubah akibat adanya penyesuaian harga sesuai dengan peraturan yang berlaku.] 63.

Dn/Do+. Do = Indeks harga komponen pada Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 124 . 37.Bn/Bo+c. Bn. Co.8 Penyesuaian Harga Satuan...5 Penyesuaian Harga Satuan bagi komponen pekerjaan yang berasal dari luar negeri. ditetapkan dengan rumus sebagai berikut: Hn = Ho (a+b. b.6 Jenis pekerjaan baru dengan Harga Satuan baru sebagai akibat adanya adendum kontrak dapat diberikan penyesuaian harga mulai bulan ke-13 (tiga belas) sejak adendum kontrak tersebut ditandatangani. Ho = Harga Satuan pada saat harga penawaran. Bo. a = Koefisien tetap yang terdiri atas keuntungan dan overhead. Dalam hal penawaran tidak mencantumkan besaran komponen keuntungan dan overhead maka a = 0. Dn = Indeks harga komponen pada saat pekerjaan dilaksanakan (mulai bulan ke-13 setelah penandatanganan kontrak)...dan Lump Sum)] keuntungan dan biaya operasional sebagaimana tercantum dalam penawaran. 37. d = Koefisien komponen kontrak seperti tenaga kerja. c.15.7 Kontrak yang terlambat pelaksanaannya disebabkan oleh kesalahan Penyedia diberlakukan penyesuaian harga berdasarkan indeks harga terendah antara jadwal awal dengan jadwal realisasi pekerjaan.) Hn = Harga Satuan pada saat pekerjaan dilaksanakan. menggunakan indeks penyesuaian harga dari negara asal barang tersebut..Cn/Co+d. Penjumlahan a+b+c+d+.00. 37. 37. 37. dsb. bahan... Cn. alat kerja.dst adalah 1.4 Penyesuaian Harga Satuan diberlakukan sesuai dengan jadwal pelaksanaan yang tercantum dalam kontrak awal/adendum kontrak.

] G. Hn = Harga Satuan baru setiap jenis komponen pekerjaan setelah dilakukan penyesuaian harga menggunakan rumusan penyesuaian Harga Satuan. PPK dapat memerintahkan kepada pihak ketiga untuk melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia..13 Pembayaran penyesuaian harga dilakukan oleh PPK.9 Penetapan koefisien bahan. dst Pn = Nilai Kontrak setelah dilakukan penyesuaian Harga Satuan. 37. tenaga kerja dan alat kerja ditetapkan dalam rapat persiapan pelaksanaan kontrak..10 Indeks harga yang digunakan bersumber dari penerbitan BPS. Pengawasan Mutu PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia. 37. V = Volume setiap jenis komponen pekerjaan yang dilaksanakan. Pengawas an dan Pemeriksa an Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 125 . Apabila diperlukan. digunakan indeks harga yang dikeluarkan oleh instansi teknis. 37.12 Rumusan penyesuaian nilai kontrak ditetapkan sebagai berikut: Pn = (Hn1xV1)+(Hn2xV2)+(Hn3xV3)+.14 Penyedia dapat mengajukan secara berkala selambat-lambatnya setiap 6 (enam) bulan. penanda- 37. 37.bulan ke-12 setelah tanganan kontrak. 65. apabila penyedia telah mengajukan tagihan disertai perhitungan dan data-data.11 Dalam hal indeks harga tidak dimuat dalam penerbitan BPS.. 37.

Jika tidak ditemukan adanya Cacat Mutu maka uji coba tersebut dianggap sebagai Peristiwa Kompensasi. PPK atau Pengawas Pekerjaan akan menyampaikan pemberitahuan Cacat Mutu kepada penyedia segera setelah ditemukan Cacat Mutu tersebut. 69. penyedia berkewajiban untuk memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka waktu yang ditetapkan dalam pemberitahuan. Perbaikan Cacat Mutu 69. Penyedia bertanggung jawab atas perbaikan Cacat Mutu selama Masa Kontrak dan Masa Pemeliharaan.3 Jika penyedia tidak memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka waktu yang ditentukan maka PPK. berhak untuk secara langsung atau melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh PPK melakukan perbaikan tersebut.2 67. Cacat Mutu PPK dalam masa pelaksanaan pekerjaan dapat melakukan penilaian atas hasil pekerjaan yang dilakukan oleh penyedia. Penilaian atas hasil pekerjaan dilakukan terhadap mutu dan kemajuan fisik pekerjaan. berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan.2 Terhadap pemberitahuan Cacat Mutu tersebut. Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama Masa Kontrak dan Masa Pemeliharaan. Jika PPK atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk melakukan pengujian Cacat Mutu yang tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar. Penyedia segera setelah menerima klaim PPK secara tertulis berkewajiban Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 126 .66. PPK atau Pengawas Pekerjaan dapat memerintahkan penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan Cacat Mutu. 68. Penilaian Pekerjaan Sementara oleh PPK 66. Pengujian 69. serta menguji Hasil Pekerjaan yang dianggap oleh PPK atau Pengawas Pekerjaan mengandung Cacat Mutu. PPK atau Pengawas Pekerjaan akan memeriksa setiap Hasil Pekerjaan dan memberitahukan penyedia secara tertulis atas setiap Cacat Mutu yang ditemukan. dan hasil uji coba menunjukkan adanya Cacat Mutu maka penyedia berkewajiban untuk menanggung biaya pengujian tersebut.

arbitrase. dan mendaftarhitamkan penyedia. konsiliasi atau pengadilan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 71.1 percaya yang disesuaikan dengan hak-hak yang terdapat dalam kontrak. Penyelesaian Perselisihan Para Pihak berkewajiban untuk berupaya sungguhsungguh menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan Kontrak ini atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan ini. Itikad Baik Para pihak bertindak berdasarkan asas saling 67. maka diupayakan tindakan yang terbaik untuk mengatasi keadaan tersebut. Penyelesaian perselisihan atau sengketa antara para pihak dalam Kontrak dapat dilakukan melalui musyawarah. Para pihak setuju untuk melaksanakan perjanjian dengan jujur tanpa menonjolkan kepentingan masing-masing pihak. PPK dapat memperoleh penggantian biaya dengan memotong pembayaran atas tagihan penyedia yang jatuh tempo (jika ada) atau uang retensi atau pencairan Surat Jaminan Pemeliharaan atau jika tidak ada maka biaya penggantian akan diperhitungkan sebagai utang penyedia kepada PPK yang telah jatuh tempo.4 PPK dapat mengenakan Denda Keterlambatan untuk setiap keterlambatan perbaikan Cacat Mutu. 69. salah satu pihak merasa dirugikan. Penyelesai an Perselisiha n Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 127 . 70. mediasi. Apabila selama kontrak.untuk mengganti biaya perbaikan tersebut. H.

BAB XI SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 128 .

Tanggal Berlaku Kontrak Masa Pemelihar aan Pedoman Pengopera sian dan Perawatan Kontrak mulai berlaku sejak: ________s/d_________ 4. 6. A. Batas akhir waktu yang disepakati untuk penerbitan SPP oleh PPK untuk pembayaran tagihan angsuran adalah ______ hari kalender terhitung sejak tagihan dan kelengkapan dokumen penunjang yang tidak diperselisihkan diterima oleh PPK.Md __________ Untuk Penyedia Jasa: 3. 15 Mempawah __________ __________ Penyedia Jasa: __________ Nama __________ Teleks: __________ Faksimili: __________ 2. Korespond ensi Alamat Para Pihak sebagai berikut: Satuan Kerja PPK: Nama Pejabat Pembuat Komitmen Sekretariat DPRD Kabupaten Pontianak Alamat: Pontianak Teleks: Faksimili: Sekretariat DPRD Kabupaten Jalan Raden Kusno No. Wakil Sah Para Pihak Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut: Untuk PPK: Tiranda. Gambar ”As built” dan/atau pedoman pengoperasian dan perawatan harus diserahkan selambat-lambatnya: ___ (__________) hari kalender/bulan/tahun setelah tanggal penandatanganan ______________ [Berita Acara penyerahan /Berita Acara Penyerahan Awal]. Pembayar an Tagihan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 129 .BAB XI SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK 1. Masa Pemeliharaan (bulan/tahun) berlaku selama: __________ 5.

8. ini dapat diberikan uang muka [jika ”YA”] Uang muka diberikan sebesar __% (________ persen) dari Nilai Kontrak 13. Pembayar an Prestasi Pekerjaan Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara: (Termin/Bulanan/Sekaligus). Pembayaran berdasarkan cara tersebut di atas dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut: __________ Dokumen penunjang yang disyaratkan untuk mengajukan tagihan pembayaran prestasi pekerjaan: __________ 14. Tindakan lain oleh Penyedia yang memerlukan persetujuan Pengawas Pekerjaan adalah: __________ 9. Denda Untuk pekerjaan ini besar denda keterlambatan untuk setiap hari keterlambatan adalah 1/1000 Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 130 . Penyedia diperbolehkan menggunakan salinan dokumen dan piranti lunak yang dihasilkan dari Jasa Lainnya ini dengan pembatasan sebagai berikut: __________ PPK akan memberikan _________________ fasilitas berupa : 10. Tindakan lain oleh Penyedia yang memerlukan persetujuan PPK adalah: __________ 2. Fasilitas 11. Pencairan Jaminan Tindakan Penyedia yang Mensyarat kan Persetujua n PPK atau Pengawas Pekerjaan Kepemilik an Dokumen Jaminan dicairkan dan disetorkan pada Kas Daerah 1. Pembayar an Uang Muka Kontrak Pengadaan Jasa Lainnya ini dibiayai dari APBD Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 Jasa Lainnya (YA/TIDAK). Sumber Pembiaya an 12.7.

Para Pihak setuju bahwa jumlah arbitrator adalah 3 (tiga) orang. akan diselesaikan dan diputus oleh Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) menurut peraturanperaturan administrasi dan peraturan-peraturan prosedur arbitrase BANI.”] 16.(satu perseribu) dari harga kontrak Dokumen penunjang yang disyaratkan untuk mengajukan tagihan pembayaran prestasi pekerjaan: __________ 15. Penyelesai an Perselisih an Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 131 . Penyesuai an Harga Untuk Penyesuaian Harga digunakan indeks yang dikeluarkan oleh _________ [BPS/Instansi Teknis Lainnya] Jika perselisihan Para Pihak mengenai pelaksanaan Kontrak tidak dapat diselesaikan secara damai maka Para Pihak menetapkan lembaga penyelesaian perselisihan tersebut di bawah sebagai Pemutus Sengketa: [Pengadilan Republik Indonesia yang berkompeten/Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI)] [Jika BANI yang dipilih sebagai Lembaga Pemutus Sengketa maka cantumkan klausul arbitrase berikut tepat di bawah pilihan yang dibuat di atas: “Semua sengketa yang timbul dari Kontrak ini. yang keputusannya mengikat kedua belah pihak yang bersengketa sebagai keputusan tingkat pertama dan terakhir. Masing-masing Pihak harus menunjuk seorang arbitrator dan kedua arbitrator yang ditunjuk oleh Para Pihak akan memilih arbitrator ketiga yang akan bertindak sebagai pimpinan arbitrator.

dan jumlah orang bulan] .Personil yang ditugaskan: [cantumkan nama. Subpenyedia dan Peralatan .Lampiran A – Syarat-Syarat Khusus Kontrak Personil Inti.Subpenyedia yang ditunjuk: [cantumkan nama Subpenyedia (jika ada) berikut uraian personilnya seperti uraian personil Penyedia di atas] .Peralatan yang digunakan: [cantumkan jenis peralatan khusus yang disyaratkan untuk pelaksanaan pekerjaan] Untuk dan atas nama PPK __________ Untuk dan atas nama Penyedia/ kemitraan (KSO) __________ Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 132 . minimum kualifikasi. uraian detil tanggung jawab kerja.

000.000.[tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk Penyedia maka rekatkan materai Rp 6.)] [nama lengkap] [jabatan] Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 133 ..)] [nama lengkap] [jabatan] [tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk satuan kerja PPK maka rekatkan materai Rp 6.

BAB XII SPESIFIKASI TEKNIS Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 134 .

Operasi Kompleks . JAMINAN RAWAT INAP (INPATIENT) Program ini memberikan jaminan santunan biaya rawat inap 100 % dari kwitansi rumah sakit bagi anggota dewan dan anggota keluarga dengan jaminan sesuai dengan plafond masing-masing item pelayanan kesehatan.Operasi kecil (Minor) Benefit (Rp.) 5 6 Kunjungan dokter di RS Biaya konsultasi dokter spesialis dengan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 135 . LUASAN DAN BESARAN MANFAAT YANG DIHARAPKAN A.SPESIFIKASI TEKNIS Kegiatan : Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota DPRD Kabupaten Pontianak Belanja Premi Asuransi Kesehatan Sekretariat DPRD Kabupaten Pontianak APBD Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 Paket Pekerjaan : Satuan Kerja : Sumber Dana : 1.Operasi besar (major) Operasi Sedang (Intermediate) . perhari Biaya Penunjang Perawatan Rumah Sakit Biaya Pembedahan : . Program ini tidak berguna untuk penyakit yang telah diderita selama 12 bulan terakhir (pre existing condition) atau penyakit menahun Satuan Pelayan an Per-hari Per-hari Per-hari Perkasus Perkasus Perkasus Perkasus Per-hari Perkunjun Maksimu m Pelayan an/Keter angan N o 1 2 3 4 Jenis Pelayanan Kesehatan Biaya kamar & makan perhari Unit perawatan Intensif (ICU).

gan 7 8 9 1 0 Biaya Pengobatan sebelum dan sesudah perawatan di RS Biaya ambulans Perawatan gigi akibat kecelakan darurat Perperawa tan Perperawa tan Perkejadia n Peroperasi Operasi tanpa rawat inap B. Satuan Pelayan an PerKonsult asi PerKonsult asi Pertahun Pertahun Per-hari Maksimu m Pelayan an/Keter angan N o 1 2 3 4 5 Jenis Pelayanan Kesehatan Biaya konsultasi dokter umum Biaya konsultasi dokter spesialis dengan dengan Benefit (Rp. JAMINAN PERAWATAN MELAHIRKAN (MATERNITY) Program ini memberikan jaminan biaya melahirkan 100 % dari kwitansi bagi anggota dewan dan anggota keluarga dengan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 136 .) Biaya pembelian obatobatan sesuai resep dokter Biaya penunjang diagnostik atas perintah dokter Fisioterapi Limit pertahun per peserta C. JAMINAN RAWAT JALAN (OUTPATIENT) Program ini memberikan jaminan santunan biaya rawat jalan 100 % dari kwitansi rumah sakit bagi anggota dewan dan anggota keluarga dengan jaminan sesuai dengan plafond masing-masing item pelayanan kesehatan.

pertahun Limit per tahun per peserta Benefit (Rp. cabut.jaminan sesuai dengan plafond masing-masing item pelayanan kesehatan.) JAMINAN PERAWATAN GIGI (DENTAL) Program ini memberikan jaminan biaya perawatan gigi dasar 100 % dari kwitansi bagi anggota dewan dan anggota keluarga dengan jaminan sesuai dengan plafond masing-masing item pelayanan kesehatan. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 137 . Satuan Pelayan an Per tahun Per tahun Maksimu m Pelayana n/Ketera ngan N o 1 2 D. JAMINAN KACAMATA Program ini memberikan jaminan biaya kacamata 100 % dari kwitansi bagi anggota dewan dan anggota keluarga dengan jaminan sesuai dengan plafond masing-masing item pelayanan kesehatan. pertahun Gigi palsu. rontgen.) 1 2 3 4 5 6 E. obat) Perawatan gusi pertahun Perawatan pencegahan pertahun Perawatan kompleks pertahun Perawatan perbaikan per gigi. Jenis Pelayanan Kesehatan Biaya persalinan atau yang berhubungan dengan kehamilan maksimum Biaya persalinan dengan operasi maksimum Benefi t (Rp. Satuan Pelaya nan Per tahun Per tahun Per tahun Per tahun Per tahun Per tahun Maksimu m Pelayana n/Ketera ngan N o Jenis Pelayanan Kesehatan Perawatan umum pertahun (seperti tambal.

..) Bingkai kacamata Lensa kacamata Limit per tahun F... Satuan Pelaya nan Perjiwa Maksimu m Pelayana n/Ketera ngan N o 1 Jenis Pelayanan Kesehatan Benefit (Rp..... Satuan Pelaya nan Perjiwa .............) General check-up G.................... JAMINAN LAINNYA Program ini memberikan jaminan biaya lainnya 100 % dari kwitansi bagi anggota dewan dan anggota keluarga dengan jaminan sesuai dengan plafond masing-masing item pelayanan kesehatan...N o 1 2 Jenis Pelayanan Kesehatan Satuan Pelaya nan Pertahun Pertahun Maksimu m Pelayana n/Ketera ngan Benefit (Rp.) Santunan kematian Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 138 . GENERAL CHECK UP Program ini memberikan jaminan biaya general check up 100 % dari kwitansi bagi anggota dewan dan anggota keluarga dengan jaminan sesuai dengan plafond masing-masing item pelayanan kesehatan.Ju ni 2011 Penawar... Maksimu m Pelayana n/Ketera ngan N o 1 Jenis Pelayanan Kesehatan Benefit (Rp.

..PT....... (Nama Jelas) Jabatan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 139 ...........

BAB XIII DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 140 .

Spesifikasi Teknis dan Gambar. dan jika mata pembayaran terkait tidak ada maka biaya dimaksud harus dianggap telah termasuk dalam harga mata pembayaran yang terkait. jika terjadi kesalahan hasil pengalian antara volume dengan harga satuan pekerjaan maka dilakukan 2. bahan-bahan. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 141 . Jika Penyedia lalai untuk mencantumkan harga untuk suatu pekerjaan maka pekerjaan tersebut dianggap telah termasuk dalam harga mata pembayaran lain dalam Daftar Kuantitas dan Harga. 5. pajak. tanggung jawab. keuntungan. bea. dan b. 4. Daftar Kuantitas dan Harga harus dibaca sesuai dengan Instruksi kepada Peserta Pengadaan (IKP). 6. overhead. dan kewajiban yang diatur dalam Kontrak. Syarat-Syarat Umum dan Khusus Kontrak (SSUK). serta dinilai sesuai dengan harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga. Pembayaran terhadap prestasi pekerjaan dilakukan berdasarkan kuantitas pekerjaan aktual yang dimintakan dan dikerjakan sebagaimana diukur oleh Penyedia dan diverifikasi oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK). Harga harus dicantumkan untuk setiap mata pembayaran. perawatan. Pokja ULP akan melakukan koreksi aritmatik atas kesalahan penghitungan dengan ketentuan sebagai berikut: a. jika terdapat perbedaan antara penulisan nilai dalam angka dan huruf pada Surat Penawaran maka yang dicatat nilai dalam huruf. laba. dan semua resiko. Semua biaya yang dikeluarkan untuk memenuhi ketentuan Kontrak harus dianggap telah termasuk dalam setiap mata pembayaran. Harga dalam Daftar Kuantitas dan Harga telah mencakup semua biaya pekerjaan. pengawasan. terlepas dari apakah kuantitas dicantumkan atau tidak.Keterangan Untuk Kontrak Harga Satuan atau Kontrak Gabungan Harga Satuan dan Lump Sum 1. 3. asuransi.

dengan ketentuan volume pekerjaan sesuai dengan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan dan harga satuan tidak boleh diubah. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 142 .pembetulan.

Rawat Gigi (Rp./Firma/UD. CV.143 DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA Unit Satuan Kerja : Program Kegiatan Pekerjaan Lokasi : : Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak : Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur : Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota DPRD Kabupaten Pontianak Pengadaan Jasa Asuransi Kesehatan Kabupaten Pontianak C. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 143 ./PT. Rawat Jalan (Rp. K Pre mi/O rg/T h 12 1 1 2 3 4 5 2 Anggota DPRD Pria Anggota DPRD Wanita Istri Anggota DPRD Suami Anggota DPRD Anak Anggota DPRD 3 42 3 41 3 88 Total Premi Penawar. Rawat Inap (Rp.) Pre mi/O rg/T h 10 Jumla h Premi 11=10 *3 E. Persalinan (Rp.) Pre mi/ Org /Th 4 Juml ah Pre mi 5=4* 3 B.) Prem i/Org/ Th 8 Juml ah Pre mi 9=8* 3 N o Jenis Kelamin Juml ah Pese rta A.) Pre mi/O rg/T h 6 Juml ah Pre mi 7=6* 3 D.

144 Nama Jabatan BAB XIV BENTUK DOKUMEN LAIN Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 144 .

akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan dalam Peraturan Presiden No. __________ di __________ Perihal: Penunjukan Penyedia untuk Pelaksanaan Paket Pekerjaan Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota DPRD Kabupaten Pontianak Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara nomor __________ tanggal __________perihal __________ dengan nilai [penawaran/penawaran terkoreksi] sebesar Rp__________ (__________) kami nyatakan diterima/disetujui. Kegagalan Saudara untuk menerima penunjukan ini yang disusun berdasarkan evaluasi terhadap penawaran Saudara. Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia/Jasa (SPPBJ) ini Saudara diharuskan untuk menyerahkan Jaminan Pelaksanaan dan menandatangani Surat Perjanjian paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah diterbitkannya SPPBJ. Satuan Kerja __________ Pejabat Pembuat Komitmen [tanda tangan] [nama lengkap] [jabatan] NIP: __________ __________. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa.145 BENTUK SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA/ JASA (SPPBJ) Surat Penunjukan Penyedia/Jasa (SPPBJ) [kop surat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen] Nomor: __________ 20__ Lampiran: __________ Kepada Yth. __ __________ Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 145 .

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuanketentuan sebagai berikut: 1. bersama ini memerintahkan: __________[nama Penyedia] __________[alamat Penyedia] yang dalam hal ini diwakili oleh: __________ selanjutnya disebut sebagai Penyedia..146 Tembusan Yth. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 146 ... ____________ [Pokja ULP] . Rincian Barang: Jenis Barang Satua n Ukura n Kuantita s Harga Satua n Total Harg a1 N o. ____________ [APIP K/L/D/I] 3. berdasarkan Surat Perjanjian __________ nomor __________ tanggal __________.. dst BENTUK SURAT PESANAN [kop surat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen] SURAT PESANAN (SP) Nomor: __________ Paket Pekerjaan: __________ Yang bertanda tangan di bawah ini: __________[nama Pejabat Pembuat Komitmen] __________[jabatan Pejabat Pembuat Komitmen] __________[alamat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen] selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen. : 1. 1 1 Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai)..... ____________ [PA/KPA K/L/D/I] 2.

Tanggal barang diterima: __________. Waktu penyelesaian: selama ___ (__________) hari kalender/bulan/tahun dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal __________ 5. pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan Syarat-syarat ketentuan Kontrak. __________.147 2. 6. __ __________ 20__ Untuk dan atas nama __________ Pejabat Pembuat Komitmen [tanda tangan] [nama lengkap] [jabatan] NIP: __________ Menerima dan menyetujui: Untuk dan atas nama __________[nama Penyedia] [tanda tangan] [nama lengkap wakil sah badan usaha/(kemitraan/KSO)/penyedia peorangan] [jabatan] Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 147 . Alamat pengiriman barang : __________________________________ Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan Syarat-Syarat Umum Kontrak. 3. 4.

Mempawah selanjutnya disebut: PENERIMA JAMINAN sejumlah uang Rp _____________________________________ (terbilang ___________________________________________________________) sebagai Jaminan Sanggahan Banding dalam bentuk garansi bank. ____________________ Yang bertanda tangan dibawah ini: __________________________________ dalam jabatan selaku _______________________________________________________ dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ______________[nama bank] berkedudukan di _________________________________________ [alamat] untuk selanjutnya disebut: PENJAMIN. Garansi Bank sebagai Jaminan Sanggahan Banding berlaku selama __________ (____________) hari kalender. namun tidak melebihi tanggal batas waktu berlakunya Garansi Bank ini. sanggahan banding yang diajukan oleh YANG DIJAMIN dinyatakan tidak benar. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan melampirkan Surat Jawaban Sanggahan Banding yang menyatakan bahwa Sanggahan Banding tidak benar dari ______________ [Menteri/Pimpinan Lembaga/Kepala Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 148 .148 BENTUK JAMINAN SANGGAHAN BANDING DARI BANK [Kop Bank Penerbit Jaminan] GARANSI BANK sebagai JAMINAN SANGGAHAN BANDING No. dari tanggal _____________________ s/d____________________ 2. Garansi Bank ini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut: 1. dengan ini menyatakan akan membayar kepada: Nama : Pokja II Unit Layanan Pengadaan II Kabupaten Pontianak Alamat : Jalan Daeng Menambon . apabila: Nama : ______________________________ [peserta pelelangan] Alamat : _________________________________________________ selanjutnya disebut: YANG DIJAMIN ternyata sampai batas waktu yang ditentukan.

masingmasing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri ___________. pemegang Garansi Bank disarankan untuk mengkonfirmasi Garansi ini ke _____[bank] [Bank] ____________ (Nama & Jabatan) Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 149 . Dikeluarkan di Pada tanggal ___________ : : ____________ Untuk keyakinan. Daerah/Pimpinan Institusi Lain] paling lambat 14 (empat belas) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagai Jaminan Sanggahan Banding sebagaimana tercantum dalam butir 1. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Sanggahan Banding yang menyatakan bahwa Sanggahan Banding tidak benar. 4. Penjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-benda yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata. 6.149 3. 5. Garansi Bank sebagai Jaminan Sanggahan Banding ini tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain. Mengenai segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank sebagai Jaminan Sanggahan Banding ini.

b.Mempawah selanjutnya disebut: PENERIMA JAMINAN sejumlah uang Rp _____________________________________ (terbilang ___________________________________________________________) sebagai Jaminan Pelaksanaan dalam bentuk garansi bank.150 BENTUK JAMINAN PELAKSANAAN DARI BANK [Kop Bank Penerbit Jaminan] GARANSI BANK sebagai JAMINAN PELAKSANAAN No. Yang Dijamin melakukan kesalahan yang mengakibatkan terjadinya Pemutusan kontrak. ____________________ Yang bertanda tangan dibawah ini: __________________________________ dalam jabatan selaku _______________________________________________________ dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ______________[nama bank] berkedudukan di _________________________________________ [alamat] untuk selanjutnya disebut: PENJAMIN. apabila: Nama : ______________________________ [peserta pelelangan] Alamat : _________________________________________________ selanjutnya disebut: YANG DIJAMIN ternyata sampai batas waktu yang ditentukan. Garansi Bank ini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut: Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 150 . dengan ini menyatakan akan membayar kepada: Nama : Pokja II Unit Layanan Pengadaan II Kabupaten Pontianak Alamat : Jalan Daeng Menambon . Yang Dijamin tidak menyelesaikan pekerjaan tersebut pada waktunya dengan baik dan benar sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak. namun tidak melebihi tanggal batas waktu berlakunya Garansi Bank ini. lalai/tidak memenuhi kewajibannya kepada Penerima Jaminan yaitu: a. sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Pemilihan yang diikuti oleh Yang Dijamin.

Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji. dari tanggal _____________________ s/d____________________ Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan melampirkan Surat Pernyataan Wanprestasi dari penerima jaminan paling lambat 14 (empat belas) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagai Jaminan Penawaran sebagaimana tercantum dalam butir 1. 6. 3. masing-masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri Mempawah. 2. Garansi Bank sebagai Jaminan Pelaksanaan ini tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain. Penjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-benda yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank sebagai Jaminan Pelaksanaan ini. 4. pemegang Garansi Bank disarankan untuk mengkorfimasi Garansi ini ke _____[bank] Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 151 .151 1. Garansi Bank sebagai Jaminan Pelaksanaan berlaku selama __________ (____________) hari kalender. Dikeluarkan di : ____________ Pada tanggal : ___________ [Bank] ____________ (Nama & Jabatan) Untuk keyakinan. 5.

Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa PENJAMIN melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda TERJAMIN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata. 6. Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan efektif mulai dari tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________ 5. Tuntutan pencairan terhadap PENJAMIN berdasarkan Jaminan ini harus sudah diajukan selambat-lambatnya dalam waktu 30 (tiga 1. selanjutnya disebut TERJAMIN. Pemutusan kontrak akibat kesalahan TERJAMIN 4. Maka kami. PENJAMIN akan membayar kepada PENERIMA JAMINAN sejumlah nilai jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan pencairan secara tertulis dari PENERIMA JAMINAN berdasar Keputusan PENERIMA JAMINAN mengenai pengenaan sanksi akibat TERJAMIN cidera janji. selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN. 7. _________ [alamat] . Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 152 . selanjutnya disebut PENERIMA JAMINAN atas uang sejumlah Rp ______(terbilang_______________) 2. bertanggung jawab dan dengan tegas terikat pada [____________[nama Pokja ULP]. TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAMIN tidak memenuhi kewajiban sebagaimana ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan untuk pelaksanaan pelelangan pekerjaan ____________________ yang diselenggarakan oleh PENERIMA JAMINAN. sebagai Penjamin.152 BENTUK JAMINAN PELAKSANAAN DARI ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMINAN [Kop Penerbit Jaminan] JAMINAN PELAKSANAAN Nomor Jaminan: _________________ Nilai: ______________ Dengan ini dinyatakan. TERJAMIN tidak menyelesaikan pekerjaan tersebut pada waktunya dengan baik dan benar sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak. bahwa kami: _________________[nama]. dan _____________ [nama penebit jaminan]. b. __________[alamat] sebagai Pelaksana Pelelangan. __________ [alamat] sebagai Penyedia. 3. Jaminan ini berlaku apabila: a.

dengan ini menyatakan akan membayar kepada: Nama : Pokja II Unit Layanan Pengadaan II Kabupaten Pontianak Alamat : Jalan Daeng Menambon . apabila: Nama : ______________________________ [peserta pelelangan] Alamat : _________________________________________________ selanjutnya disebut: YANG DIJAMIN Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 153 .Mempawah selanjutnya disebut: PENERIMA JAMINAN sejumlah uang Rp _____________________________________ (terbilang ___________________________________________________________) sebagai Jaminan Uang Muka dalam bentuk garansi bank.153 puluh) hari kalender sesudah berakhirnya masa berlaku Jaminan ini. pemegang Jaminan disarankan untuk mengkonfirmasi Jaminan ini ke _________[penerbit TERJAMIN PENJAMIN Materai Rp. Dikeluarkan di _______________ Pada tanggal _____________________ Untuk keyakinan. 6.- _____________ _________________ (Nama & Jabatan) (Nama & Jabatan) BENTUK JAMINAN UANG MUKA DARI BANK [Kop Bank Penerbit Jaminan] GARANSI BANK sebagai JAMINAN UANG MUKA No. ____________________ Yang bertanda tangan dibawah ini: __________________________________ dalam jabatan selaku _______________________________________________________ dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ______________[nama bank] berkedudukan di _________________________________________ [alamat] untuk selanjutnya disebut: PENJAMIN.000.

4. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji. masing-masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri ___________. namun tidak melebihi tanggal batas waktu berlakunya Garansi Bank ini. Garansi Bank sebagai Jaminan Uang Muka berlaku selama __________ (____________) hari kalender. Garansi Bank ini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut: 1. sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Pemilihan yang diikuti oleh Yang Dijamin. Dikeluarkan di Pada tanggal ___________ Untuk keyakinan. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan melampirkan Surat Pernyataan Wanprestasi dari penerima jaminan paling lambat 14 (empat belas) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagai Jaminan Uang Muka sebagaimana tercantum dalam butir 1. Penjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-benda yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata. pemegang Garansi Bank disarankan untuk mengkonfirmasi Garansi ini ke _____[bank] : : ____________ [Bank] ____________ (Nama & Jabatan) Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 154 . Mengenai segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank sebagai Jaminan Uang Muka ini.154 ternyata sampai batas waktu yang ditentukan. 5. 3. dari tanggal _____________________ s/d____________________ 2. YANG DIJAMIN lalai/ tidak memenuhi kewajibannya atau melakukan pembayaran kembali kepada PENERIMA JAMINAN atas uang muka yang diterimanya. 6. Garansi Bank sebagai Jaminan Uang Muka ini tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain.

Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan efektif mulai dari tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________ 6.155 BENTUK JAMINAN UANG MUKA DARI ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMINAN JAMINAN UANG MUKA Nomor Jaminan: ____________________ Nilai: ___________________ Dengan ini dinyatakan. _____________ [alamat] .Mempawah 1. selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN. Maka kami. sebagai Penjamin. selanjutnya disebut PENERIMA JAMINAN atas uang sejumlah Rp ________________(terbilang___________________________) 2. 4. bahwa kami: _____________________[nama]. 5. selanjutnya disebut TERJAMIN. Sebagai jaminan terhadap pembayaran Uang Muka itu maka PENJAMIN memberikan jaminan dengan ketentuan tersebut di bawah ini. bertanggung jawab dan dengan tegas terikat pada Pokja II Unit Layanan Pengadaan II Kabupaten Pontianak dengan alamat Jalan Daeng Menambon . 3. dan _____________________[nama penebit jaminan]. sebagai Pelaksana Pelelangan. TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar. Jaminan ini berlaku apabila TERJAMIN lalai/tidak memenuhi kewajibannya atau melakukan pembayaran kembali kepada PENERIMA JAMINAN senilai Uang Muka dimaksud (yang dinyatakan dalam surat bukti penerima olehnya) atau sisa Uang Muka yang wajib dibayar menurut Kontrak tersebut Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 155 . _____________ [alamat] sebagai Penyedia. PENERIMA JAMINAN setuju membayar kepada TERJAMIN uang sebesar Rp__________ (terbilang_________________) sebagai pembayaran uang muka sebelum Pekerjaan menurut Kontrak di atas dimulai. Bahwa TERJAMIN dengan suatu perjanjian tertulis No __________ tanggal ________ telah mengadakan Kontrak dengan PENERIMA JAMINAN untuk pekerjaan ____________________ dengan Harga Kontrak yang telah disetujui sebesar Rp ____________(terbilang___________________________) dan Kontrak tersebut merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Jaminan ini. Bahwa untuk Kontrak tersebut di atas.

10. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa PENJAMIN melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda pihak yang dijamin lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.000. pemegang Jaminan disarankan untuk mengkonfirmasi Jaminan ini ke _________[penerbit 8. Tuntutan pencairan PENJAMIN Materai Rp. terhadap PENJAMIN berdasarkan Jaminan ini harus sudah diajukan selambat-lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sesudah berakhirnya masa berlaku Jaminan ini.156 7. 9. Tuntutan pencairan atas surat Jaminan ini dilaksanakan oleh PENERIMA JAMINAN secara tertulis kepada PENJAMIN segera setelah TERJAMIN cidera janji (Wanprestasi/default) karena tidak dapat memenuhi kewajibannya atau membayar kembali Uang Muka atau sisa Uang Muka tersebut sesuai dengan syarat kontrak. 6. Dikeluarkan di ________________ pada tanggal _____________________ TERJAMIN Untuk keyakinan.__________________ (Nama & Jabatan) _________________ (Nama & Jabatan) Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 156 . PENJAMIN akan membayar kepada PENERIMA JAMINAN Uang Muka atau Sisa Uang Muka yang belum dikembalikan oleh TERJAMIN dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan penagihan dari PENERIMA JAMINAN.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful