DOKUMEN PENGADAAN

Nomor : 027/48/DOK-Bid/P2/ULP-II/2011 Tanggal : 23 Mei 2011

untuk

Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota DPRD Kabupaten Pontianak

Kelompok Kerja II Unit Layanan Pengadaan II Kabupaten Pontianak

Tahun Anggaran 2012

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012

1

BAB I

UMUM

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012

2

A. Dokumen Pengadaan ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah. B. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut: - Barang : setiap benda baik berwujud maupun tidak berwujud, bergerak maupun tidak bergerak, yang dapat diperdagangkan, dipakai, dipergunakan atau dimanfaatkan oleh Pengguna Barang : : Harga Perkiraan Sendiri Harga Evaluasi Akhir;

- HPS - HEA

- Kemitraan : kerja sama usaha antar penyedia yang masing-masing pihak mempunyai hak, kewajiban dan tanggung jawab yang jelas berdasarkan perjanjian tertulis; - LDP - LDK : : Lembar Data Pemilihan Lembar Data Kualifikasi : Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untuk melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa

- Pokja ULP - PPK - SPPBJ - SP - TKDN

: Pejabat Pembuat Komitmen adalah pejabat yang bertanggung jawab atas pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa. : Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa; : Surat Pesanan : Tingkat Komponen Dalam Negeri

C. Pelelangan Umum dengan pascakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan yang tercantum dalam LDP.

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012

3

BAB II PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM DENGAN PASKA KUALIFIKASI Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 4 .

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 5 . Jalan Raden Kusno – Mempawah 78912 Jadwal Pelaksanaan Pengadaan N o a. c.000. Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan : Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota DPRD Kabupaten Pontianak Lingkup pekerjaan : Jasa Asuransi Kesehatan Nilai total HPS : Rp.00 wib 09. 360. 11. Menyerahkan fotocopy Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahan terakhir (bila ada) dengan memperlihatkan aslinya c. 4. 22 Mei 2012 Senin. 21 Mei 2011 Selasa..PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM DENGAN PASCAKUALIFIKASI Nomor : 027/49/PENG/P2/ULP-II/2012 Pokja II Unit Layanan Pengadaan II Kabupaten Pontianak akan melaksanakan Pelelangan Umum dengan pascakualifikasi untuk paket pekerjaan pengadaan jasa sebagai berikut: 1.00 wib 09. Persyaratan Peserta Paket pengadaan ini terbuka untuk penyedia barang/jasa yang memenuhi persyaratam Memiliki Ijin Usaha Bidang Asuransi Kesehatan serta Memiliki Pengalaman Sejenis dimana pada saat pendaftaran : a.( Tiga Ratus Enam Puluh Juta Rupiah) Sumber pendanaan : APBD Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 2.00 s. Menyerahkan fotocopy SIUP dengan memperlihatkan aslinya b. 22 Mei 2012 Waktu 09. 11 Mei 2012 s. Selasa. Menandatangani Pakta Integritas oleh direktur/wakil direktur yang namanya tercantum dalam akte perusahaan. b.d. 3.d. Pelaksanaan Pengadaan Tempat dan alamat : Sekretariat Unit Layanan Pengadaan Kabupaten Pontianak. Kegiatan Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Pengadaan Pemberian Penjelasan Pemasukan Hari/Tanggal Senin.d.000.00 s. Menyerahkan fotocopy KTP dengan memperlihatkan aslinya d.

kecuali hari terakhir s.d. Selasa. 11 Mei 2012 POKJA II UNIT LAYANAN PENGADAAN II KABUPATEN PONTIANAK K e t u a. 25 Mei 2012 d. 19780511 200801 1 007 Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 6 . 7. AJIE S. 28 Mei 2012 s.15 wib Jumat. pukul 10. Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian. Jumat. ARIEF NIP. e. 5. Pembukaan Dokumen Penawaran Evaluasi Penawaran Evaluasi Kualifikasi Pembuktian Kualifikasi 11. 25 Mei 2012 Senin. 25 Mei 2012 Jumat.00 wib 10. Mempawah. 29 Mei 2012 Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan dapat diwakilkan dengan membawa surat tugas dari direktur utama/pimpinan perusahaan/kepala cabang dan kartu pengenal.Dokumen Penawaran s. f. Dokumen Pengadaan dapat diambil dalam bentuk cetakan atau softcopy. 6. Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu) perusahaan dalam mendaftar dan mengambil Dokumen Pengadaan.d. g.00 wib.d. 25 Mei 2012 Jumat.

BAB III INSTRUKSI KEPADA PESERTA Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 7 .

3. Larangan Korupsi.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengad berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan deng melakukan tindakan sebagai berikut: a. berusaha mempengaruhi anggota pokja ULP dalam be cara apapun.UMUM 1. dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan 4. kemitr perorangan yang memenuhi kualifikasi. 1. melakukan persekongkolan dengan peserta lai mengatur hasil pelelangan mengurangi/menghambat/memperkecil/me-niadakan persaingan yang sehat dan/atau merugikan pihak lain c. untuk memenuhi keinginan peser bertentangan dengan Dokumen Pengadaan. b.1 3. membuat dan/atau menyampaikan dokumen keterangan lain yang tidak benar untuk m persyaratan dalam Dokumen Pengadaan ini. Kolusi. 4.1 Pokja ULP mengumumkan kepada para peserta menyampaikan penawaran atas paket pekerjaan pe barang yang tercantum dalam LDP. Lingkup Pekerjaan 1. Peserta Pemilihan Pengadaan Barang ini terbuka dan dapat diikuti ole peserta pengadaan yang berbentuk badan usaha. 3.2 Dalam hal peserta akan atau sedang melakukan kemitr dengan perusahaan nasional maupun asing maka pese memiliki perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang persentase kemitraan/KSO dan perusahaan yang kemitraan/ KSO tersebut. 2. 3.2 1. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan yang tercantu LDP.3 Nama paket dan lingkup pekerjaan ditentukan dalam LDP Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk meny pekerjaan dalam jangka waktu yang ditentukan dal berdasarkan Syarat-Syarat Umum dan Syarat-Syarat Kontrak dengan mutu sesuai spesifikasi teknis dan harg kontrak. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 8 . peraturan perundang-undangan.3 Peserta kemitraan/ KSO dilarang untuk mengubah perjan Sama Operasi/kemitraan.

3 Afiliasi sebagaimana dimaksud pada angka 5. b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam.1. baik antar peserta. seorang anggota Direksi atau Dewan Komisar Badan Usaha dilarang merangkap sebagai anggot atau Dewan Komisaris pada Badan Usaha lainn menjadi peserta pada Pelelangan yang sama. baik langsung tidak langsung mengendalikan atau menjalankan pe peserta. b. c. merangkap anggota Pokja ULP atau pejabat yang berwenang me pemenang Pelelangan. fungsi dan dilarang memiliki/melakukan peran ganda atau terafiliasi 5. gugatan secara perdata. 5. sanksi administratif.1 keterkaitan hubungan.4 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cu tanggungan K/L/D/I. b.4. seperti digugurkan dari proses pe atau pembatalan penetapan pemenang.1 d sanksi sebagai berikut: a. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I a perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pe dan bersaing dengan perusahaan lainnya. dan/atau d. Larangan Pertentang an Kepentinga n 5. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 9 .2 Peran ganda sebagaimana dimaksud pada angka 5. c. baik secara horizonta vertikal.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh pokja ULP kepada PA/K 5. an meliputi: a. 4.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas. 5. PPK dan/atau anggota Pokja ULP. hubungan antara 2 (dua) perusahaan yang dike baik langsung maupun tidak langsung oleh pihak ya yaitu lebih dari 50% (lima puluh perseratus) pemegan dan/atau salah satu pengurusnya sama.2 Peserta yang menurut penilaian Pokja ULP terbukti m tindakan sebagaimana dimaksud dalam angka 4. hubungan keluarga karena perkawinan dan k sampai dengan derajat kedua. maupun peserta dengan PPK dan/atau anggota Pokja ULP yang an meliputi: a. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.

angkutan. Isi Dokumen Pengadaan 8. d.1 7. b. pekerjaan pemasangan. pabrikasi. atas Dokumen Pemili 8. Barang tersebut belum dapat diproduksi di dalam neg b. Satu Penawaran Tiap Peserta Setiap peserta. pemilahan atau pembagian komponen harus ben mencerminkan bagian atau komponen yang tela diproduksi di dalam negeri dan bagian atau kompon masih harus diimpor. dan pemeliharaan.1 Dokumen pengadaan terdiri Dokumen Kualifikasi.6.000. penawaran diberikan preferensi harga untuk pekerjaan dia 5. 6. DOKUMEN PENGADAAN 8. c.000. Dokumen Pemilihan meliputi: a. volume produksi dalam negeri tidak mampu m kebutuhan. baik atas nama sendiri maupun sebagai kemitraan hanya boleh memasukkan satu penawaran un paket pekerjaan. Umum b.4 [Atas penggunaan produksi dalam negeri.2 Setiap peserta yang termasuk dalam kemitraan dilarang peserta baik secara sendiri maupun sebagai anggota k yang lain pada paket pekerjaan yang sama. 6.000. peserta diwajibkan membuat daftar Barang yang diim dilengkapi dengan spesifikasi teknis.1 Peserta berkewajiban untuk menyampaikan penawar mengutamakan barang produksi dalam negeri. 7. c.00 (lima miliar rupiah) dan TKDN diatas 2 puluh lima perseratus). spesifikasi teknis Barang yang diproduksi di dalam belum memenuhi persyaratan.2 Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 10 . jumlah dan ha dilampirkan pada Dokumen Penawaran. perbankan. pengujian dan sedapat mungkin dilakukan di dalam negeri. 6.3 Pengadaan barang impor dimungkinkan dalam hal: a. Instruksi Kepada Peserta. semaksimal mungkin menggunakan jasa pelayanan di dalam negeri. Pendaya gunaan Produksi Dalam Negeri 6.2 Pengadaan Barang yang terdiri atas bagian atau kompon negeri dan bagian atau komponen yang masih harus dilakukan dengan ketentuan: a. Pengumuman Pelelangan.] 7. seperti jasa asuransi. dan/atau c.

Lembar Data Kualifikasi. f. g. Pe Dokumen Pengadaan beserta seluruh korespondensi tertul proses pengadaan menggunakan Bahasa Indonesia. 8. h. Bentuk Dokumen lain: 1) Surat Penunjukan Penyedia/Jasa (SPPBJ). Syarat-Syarat Umum Kontrak.4 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi D Pengadaan ini. 10. 6) Jaminan Penawaran. 5) Formulir Rekapitulasi Perhitungan TKDN.d. d. 2) Bentuk surat kuasa. Spesifikasi Teknis dan Gambar. e. petunjuk pengisian Formulir Isian Kualifikasi. 2) Surat Pesanan (SP) 3) Jaminan Sanggahan Banding 4) Jaminan Pelaksanaan.5 Peserta dapat meminta penjelasan secara tertulis men Dokumen Pengadaan kepada Pokja ULP sebelum ba pemasukan penawaran. 8. i. Formulir Isian Kualifikasi. Kelalaian menyampaikan Dokumen Pe yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapka Dokumen Pengadaan ini sepenuhnya merupakan risiko p 8. Syarat-Syarat Khusus Kontrak. 4) Dokumen Penawaran Teknis. 3) Bentuk Surat perjanjian Kemitraan/Kerja Sama (KSO). Bahasa Dokumen Pengadaan 10.3 Dokumen Kualifikasi meliputi: a. 9. Bentuk Surat Perjanjian. Pakta Integritas. c.6 Pokja ULP wajib menanggapi setiap permintaan penjela diajukan peserta secara tertulis. j. Lembar Data Pemilihan. tata cara evaluasi kualifikasi.1 Pemberian Penjelasan dilakukan di tempat dan pad Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 11 . 8. b. e. apabila dipersyaratkan] k. [Daftar Kuantitas dan Harga. 5) Jaminan Uang Muka. Bentuk Dokumen Penawaran: 1) Surat Penawaran.

5 Dalam Pemberian Penjelasan. hasil peninjauan lapangan.2 Ketidakhadiran peserta pada saat Pemberian Penjelas dapat dijadikan dasar untuk menolak/menggugurkan pen 10. jenis kontrak yang akan digunakan. 10. e. ketentuan tentang asuransi dan ketentuan la dipersyaratkan. 10. p substansi dokumen.3 Perwakilan peserta yang hadir pada saat Pemberian P menunjukkan tanda pengenal dan surat tugas kepada Po 10. Pokja ULP dapat me penjelasan lanjutan dengan cara melakukan pe lapangan. metode pemilihan.7 Pemberian Penjelasan mengenai isi Dokumen Pe pertanyaan dari peserta. kelengkapan yang harus dilampirkan bersama D Penawaran. da k. g. besaran. metode evaluasi.6 Apabila dipandang perlu. i. Pokja ULP menjelaskan peserta mengenai: a. jawaban dari Pokja ULP. l.mberian Penjelasan yang ditentukan dalam LDP serta dihadiri oleh pese terdaftar. d. dan menunjukka pengenal kepada Pokja ULP. pembukaan Dokumen Penawaran.4 Bagi peserta perorangan yang hadir pada saat Pe Penjelasan tidak boleh diwakilkan. Biaya peninjauan lapangan ditanggung oleh p 10. hal-hal yang menggugurkan penawaran. ketentuan tentang penyesuaian harga. f. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 12 . j. ketentuan dan cara evaluasi berkenaan den-gan p harga atas penggunaan pro-duksi dalam negeri. h. serta ke lainnya harus dituangkan dalam Berita Acara P Penjelasan (BAPP) yang ditandatangani oleh anggota p dan minimal 1 (satu) wakil dari peserta yang h merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari D Pengadaan. b. cara penyampaian Dokumen Penawaran. ketentuan dan cara sub kontrak sebagian pekerjaa Usaha Mikro dan Usaha Kecil serta koperasi kecil. c. masa berlaku dan penjamin yang mengeluarkan jaminan. 10.

11. 10. 10. 11. Ta mbahan Waktu Pemasukan Dokumen Dalam Adendum Dokumen Pengadaan. Pokja ULP dapat me tambahan waktu untuk memasukkan Dokumen Penawaran. Per ubahan Dokumen Pengadaan Setelah Pemberian Penjelasan dan sebelum batas akh pemasukan penawaran. maka Pokja ULP menuangkan k Adendum Dokumen Pengadaan yang menjadi bagi terpisahkan dari Dokumen Pengadaan. 12.9 Apabila dalam BAPP sebagaimana dimaksud pada an terdapat hal-hal/ketentuan baru atau perubahan pent perlu ditampung.8 Apabila tidak ada satupun peserta yang hadir atau yang menandatangani BAPP.12 Peserta dapat mengambil salinan BAPP dan/atau A Dokumen Pengadaan yang disediakan oleh Pokja U mengunduhnya melalui website yang ditetapkan dalam L 11. Pokja ULP dapat menetapkan A Dokumen Pengadaan berdasarkan informasi baru yang memp substansi Dokumen Pengadaan.10. 10. maka BAPP cukup ditandatang anggota pokja ULP yang hadir.11 Peserta diberitahu oleh Pokja ULP untuk mengambil sali dan/atau salinan Adendum Dokumen Pengadaan.4 Peserta dapat mengambil salinan Adendum D Pengadaan yang disediakan oleh Pokja ULP atau mengu melalui website yang ditetapkan dalam LDP.10 Apabila ketentuan baru atau perubahan penting terse dituangkan dalam Adendum Dokumen Pengadaan ketentuan baru atau perubahan tersebut dianggap tidak ketentuan yang berlaku adalah Dokumen Pengadaan aw 10. 11.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian ya terpisahkan dari Dokumen Pengadaan.3 Peserta diberitahu oleh Pokja ULP untuk mengambil Adendum Dokumen Pengadaan. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 13 .

Penawaran PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN DAN KUALIFIKASI

13.

Bia ya dalam Penyiapan Penawaran dan Kualifikasi

13.1

Peserta menanggung semua penyampaian penawaran.

biaya

dalam

penyia

13.2

Pokja ULP tidak bertanggungjawab atas kerugian apa ditanggung oleh peserta.

14.

Ba

14.1

hasa Penawaran

Semua Dokumen Penawaran dan Dokumen Isian Kualifik menggunakan Bahasa Indonesia.

14.2 Dokumen penunjang yang terkait dengan Dokumen P dapat menggunakan Bahasa Indonesia atau bahasa asing

14.3 Dokumen penunjang yang berbahasa asing perlu penjelasan dalam Bahasa Indonesia. Dalam hal terjadi p penafsiran, maka yang berlaku adalah penjelasan dala Indonesia. 15. Do kumen Penawaran

Dokumen Penawaran meliputi: a. surat penawaran yang didalamnya mencantumkan: 1) tanggal; 2) masa berlaku penawaran; 3) harga penawaran; 4) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan; dan 5) tanda tangan: a) direktur utama/pimpinan perusahaan; b) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan pe yang nama penerima kuasanya tercantum da pendirian atau perubahannya; c) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kan yang dibuktikan dengan dokumen otentik; d) pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak perusahaan yang bekerja sama; atau e) peserta perorangan. b. Jaminan Penawaran asli; c. daftar kuantitas dan harga, apabila dipersyaratkan; d. surat kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaa penerima kuasa yang namanya tercantum dalam akta atau perubahannya (apabila dikuasakan); e. surat perjanjian kemitraan/kerja sama operasi (apabila ada f. dokumen penawaran teknis yang terdiri dari: 1) spesifikasi teknis barang yang ditawarkan berdasarka

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012

14

brosur dan gambar-gambar; waktu penyerahan/pengiriman barang; 3) identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan dengan lengkap dan jelas (apabila dipersyaratkan); 4) jaminan purnajual (apabila dipersyaratkan); 5) asuransi (apabila dipersyaratkan); 6) tenaga teknis (apabila dipersyaratkan); dan 7) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan. g. formulir rekapitulasi perhitungan TKDN; h. Dokumen Isian Kualifikasi; dan i. dokumen lain yang dipersyaratkan.
2) jadwal

16. Ha rga Penawaran

16.1 Harga penawaran ditulis dengan jelas dalam angka dan h
16.2

Untuk kontrak harga satuan serta kontrak gabungan har dan lump sum, peserta mencantumkan harga satuan d total untuk tiap mata pembayaran/pekerjaan dala Kuantitas dan Harga. Jika harga satuan ditulis nol a dicantumkan maka pekerjaan dalam mata pembayaran dianggap telah termasuk dalam harga satuan pekerjaan dan pekerjaan tersebut tetap harus dilaksanakan.

[untuk kontrak lump sum, peserta mencantumkan harg untuk tiap mata pembayaran/pekerjaan dalam Daftar dan Harga, apabila dipersyaratkan].
16.3

Biaya overhead dan keuntungan serta semua pajak, bea dan pungutan lain serta biaya asuransi yang harus dib penyedia untuk pelaksanaan pengadaan barang ini diper dalam total harga penawaran.

16.4

[untuk Kontrak yang masa pelaksanaannya lebih dari belas) bulan, ditulis “Penyesuaian harga dapat dib sebagaimana diatur dalam Syarat-Syarat Umum/Khusus K

17. Ma ta Uang Penawaran dan Cara Pembayar an

17.1

Semua harga dalam penawaran harus dalam bentuk m sesuai yang tercantum dalam LDP. Pembayaran atas pelaksanaan pengadaan barang ini sesuai dengan cara yang ditetapkan dalam LDP dan dalam Syarat-Syarat Umum/Khusus Kontrak.

17.2

18.

Ma sa Berlaku Penawaran

18.1 Masa berlaku penawaran sesuai dengan ketentuan dalam
18.2

Apabila evaluasi belum selesai dilaksanakan, sebelum a

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012

15

dan Jangka Waktu Pelaksana an

berlakunya penawaran, Pokja ULP dapat meminta kepad peserta secara tertulis untuk memperpanjang masa b penawaran tersebut dalam jangka waktu tertentu.

18.3 Peserta dapat : a. menyetujui permintaan tersebut tanpa mengubah pen b. menolak permintaan tersebut dan dapat mengund secara tertulis dengan tidak dikenakan sanksi.

18.4 Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawar melebihi jangka waktu yang ditetapkan dalam LDP.

19.1 Peserta berkewajiban untuk mengisi dan melengkapi Pakta Pe dan Formulir Isian Kualifikasi. ngisian Dokumen 19.2 Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi ditandatangani o Isian a. direktur utama/pimpinan perusahaan; Kualifikasi b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusah nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pend perubahannya; c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kan yang dibuktikan dengan dokumen otentik; d. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak perusahaan yang bekerja sama; atau e. peserta perorangan.

19.

20. Pa 20.1 Pakta integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak melak kta akan melaporkan terjadinya kolusi, korupsi, dan nepotisme (KK Integritas pengadaan barang.

20.2 Pakta integritas dimasukkan dalam Dokumen Isian Kualif menjadi bagian Dokumen Penawaran.

21. Ja 21.1 Peserta menyerahkan Jaminan Penawaran dalam mata uang p minan sesuai yang tercantum dalam LDP. Penawaran 21.2 Jaminan Penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut: a. diterbitkan oleh Bank Umum, perusahaan penjam perusahaan asuransi yang mempunyai program kerugian (suretyship) sebagaimana ditetapkan ole Keuangan; b. Jaminan Penawaran dimulai sejak tanggal terakhir p penawaran dan masa berlakunya tidak kurang dari w ditetapkan dalam LDP; c. nama peserta sama dengan nama yang tercantu

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012

16

4 Jaminan Penawaran dari peserta yang tidak ditetapkan pemenang lelang akan dikembalikan setelah pengumuman p lelang. calon pemenang dan calon pemenang cadangan tidak bersedia menambah nilai jaminan pelaksana hal harga penawarannya dibawah 80% HPS. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 17 . 21.Jaminan Penawaran. setelah surat p wanprestasi dari Pokja ULP diterima oleh Penerbit Jam i.5 Jaminan penawaran akan disita apabila: a. besaran nilai Jaminan Penawaran tidak kurang dari nila yang ditetapkan dalam LDP. Jaminan Penawaran atas nama perusahaan kemitra Sama Operasi/KSO) harus ditulis atas nama pe kemitraan. atau d. Jika ketidaksesuaian antara dokumen asli dan rekaman. 21. c. calon pemenang dan calon pemenang cadangan mengundurkan diri dengan alasan yang tidak dapa atau gagal tanda tangan kontrak. paket pekerjaan yang dijamin sama dengan paket yang dilelangkan. Pe nyampulan 23. 21.3 Jaminan Penawaran dari pemenang lelang akan dikembalika pemenang lelang menyerahkan Jaminan Pelaksanaan. PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN 23. peserta terlibat KKN. f. 22. e.1 Penyampulan Dokumen Penawaran dengan menggunaka 1 (satu) sampul. Jaminan Penawaran harus dapat dicairkan tanp (unconditional) sebesar nilai Jaminan dalam wak lambat 14 (empat belas) hari kerja. besaran nilai Jaminan Penawaran dicantumkan dala dan huruf. d. h. Be ntuk Dokumen Penawaran Dokumen Penawaran disampaikan sebanyak 2 (dua) rangk terdiri dari dokumen asli 1 (satu) rangkap dan salinannya rangkap serta ditandai “ASLI” dan “REKAMAN”. nama Pokja ULP yang menerima Jaminan Penawa dengan nama Pokja ULP yang mengadakan pelelangan g. b. calon pemenang dan calon pemenang 1 dan 2 ti dalam klarifikasi dan/atau verifikasi kualifikasi deng yang tidak dapat diterima. maka dok yang berlaku.

sebelum batas akhir waktu p Dokumen Penawaran.5 Bila sampul Dokumen Penawaran tidak di rekat. maka sampul penutup dimasukkan kedala luar yang mencantumkan nama paket pekerjaan dan ala ULP. kemudian kedua sampul tersebut dimas dalam 1 (satu) sampul untuk menjaga kerahasiaanya. 24. Pe nyampaian Dokumen Penawaran 24. penggantian.5 Penarikan.4 Dokumen Penawaran dimasukkan dalam Sampul pen ditulis “DOKUMEN PENAWARAN”. 24. 23. Penawaran teknis. serta ditujukan kepada Pokja UL alamat yang ditentukan dalam LDP. dan d. nama paket pekerja dan alamat peserta. Penawaran harga.2 Dokumen penawaran terdiri dari: a. 24.1 Peserta menyampaikan langsung Dokumen Penawara Pokja ULP sesuai jadwal yang ditetapkan dalam LDP. dan memasukkan ke dalam kotak/tempat pemasukan. Dokumen Isian Kualifikasi. c. Pokja bertanggung jawab atas segala risiko yang mungk terhadap Dokumen Penawaran 24. atau “PENAMBAHAN”. mengganti.2 Peserta dapat menyampaikan Dokumen Penawaran pos/jasa pengiriman dengan ketentuan sudah diterima sebelum batas akhir pemasukan penawaran serta seg keterlambatan dan kerusakan menjadi risiko peserta.4 Peserta boleh menarik.dan Penandaan Sampul Penawaran 23. 23. tanpa m Dokumen Penawaran yang sudah disampaikan sebelumny Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 18 .3 Dalam hal Dokumen Penawaran disampaikan melalu pengiriman.3 Peserta memasukkan Dokumen Penawaran asli dan s kedalam 2 (dua ) sampul yang masing-masing ditandai “A “REKAMAN”. pengubahan atau penambahan Penawaran harus disampaikan secara tertulis dan disam diberikan tanda sesuai dengan isi sampul dengan pen pencantuman kata “PENARIKAN”. 23. mengubah dan m Dokumen Penawarannya. “PENGGA “PENGUBAHAN”. b. 24. Penawaran administrasi.

maka pembukaan Penawaran tetap dilanjutkan dengan menunjuk saksi ta luar Pokja ULP yang ditunjuk oleh Pokja ULP.25.1 Dokumen Penawaran dibuka dihadapan peserta pada tempat sesuai ketentuan dalam LDP yang dihadiri palin (dua) peserta sebagai saksi. 27. 27. hanya ad atau tidak ada peserta sebagai saksi.6 Apabila setelah ditunda selama 2 (dua) jam. 27.3 Bagi peserta perorangan yang hadir pada saat p Dokumen Penawaran tidak boleh diwakilkan. Pe mbukaan Penawaran 27. maka Pokja ULP menunda pembukaan Dokumen selama 2 (dua) jam.4 Pembukaan Dokumen Penawaran dilakukan pada hari segera setelah batas akhir pemasukan penawaran.1 Setiap penawaran yang diterima oleh Pokja ULP setelah b waktu pemasukan penawaran akan ditolak dan dike kepada peserta yang bersangkutan dalam keadaan (sampul tidak dibuka). serta memberitahukan kepad yang bersangkutan untuk mengambil kembali penawaran PEMBUKAAN DAN EVALUASI PENAWARAN 27. 27.7 Pokja ULP membuka kotak/tempat pemasukan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 19 . dan me tanda pengenal kepada Pokja ULP. 26. Bat as Akhir Waktu Pemasuka n Penawaran Penawaran harus disampaikan kepada atau harus sudah dite Pokja ULP paling lambat di tempat dan pada waktu yang d dalam LDP. 26.2 Terhadap penawaran terlambat yang disampaikan melalu pengiriman. 27.5 Apabila tidak ada peserta atau hanya ada 1 (satu) peser saksi. ya paling kurang 2 (dua) peserta sebagai saksi 27. Pe nawaran Terlambat 26. Pokja ULP membuka sampul luar untuk m nama dan alamat peserta.2 Perwakilan peserta yang hadir pada saat pembukaan Penawaran menunjukkan tanda pengenal dan surat tug Pokja ULP.

e. dan i. dokumen penawaran teknis. Formulir rekapitulasi perhitungan TKDN. 27. apab d.11 Dokumen Penawaran yang telah masuk tidak dibuk dokumen dimaksud telah disusuli dokumen denga bertanda “PENARIKAN”. 27. Dokumen lain yang dipersyaratkan. 27. 27. Jaminan Penawaran asli. “PENGUBAHAN” atau ”PENAM harus dibuka dan dibaca terlebih dahulu. surat perjanjian kemitraan/kerjasama operasi (apabil f. h.8 Pokja ULP meneliti isi kotak/tempat pemasukan Penawaran dan menghitung jumlah Dokumen Penaw masuk dihadapan peserta. Surat kuasa dari direktur utama/pimpinan perusaha penerima kuasa yang namanya tercantum da pendirian atau perubahannya (apabila dikuasakan).12 Pokja ULP membuka Dokumen Penawaran dihadapa kemudian dijadikan lampiran Berita Acara Pembukaan Penawaran. surat penawaran yang didalamnya tercantum ma penawaran dan harga penawaran. 27.Penawaran dihadapan para peserta. 27. Dokumen Isian Kualifikasi.15 Salah satu anggota Pokja ULP bersama 1 (satu) o memaraf Dokumen Penawaran asli yang bukan miliknya 27. 27. daftar kuantitas dan harga untuk kontrak harga sa kontrak gabungan harga satuan dan lump sum. g. 27.10 Dokumen Penawaran dengan sampul bertanda “PEN “PENGGANTIAN”.16 Pokja ULP membuat Berita Acara Pembukaan Penaw Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 20 .9 Apabila penawaran yang masuk kurang dari 3 (tiga) pes pelelangan dinyatakan gagal. c.14 Pokja ULP tidak boleh menggugurkan penawaran pa pembukaan penawaran kecuali untuk yang memasukkan penawaran. b.13 Pokja ULP memeriksa dan menunjukkan dihadapan pa mengenai kelengkapan Dokumen Penawaran yang melip a.

27.1 Evaluasi penawaran dilakukan dengan metode evalu gugur. harga penawaran masing-masing peserta. b. 27.20 Salinan Berita Acara dibagikan kepada peserta yang h dilampiri Dokumen Penawaran. tandatangan anggota Pokja ULP dan wakil peserta atau saksi yang ditunjuk oleh Pokja ULP bila tidak ada peserta. untuk kontrak harga sa kontrak gabungan harga satuan dan lump sum dilakuk aritmatik dengan ketentuan: a. jenis pekerjaan yang tidak diberi harga satuan diang termasuk dalam harga satuan pekerjaan yang lain satuan pada daftar kuantitas dan harga tetap dibiarkan 28. Ev aluasi Penawaran 28. f. e.paling sedikit memuat: a. 27. dan c. 28.19 Berita Acara dilampiri Dokumen Penawaran. jumlah Dokumen Penawaran yang masuk. b. Berita Acara ditandata anggota Pokja ULP yang hadir dan 2 (dua) orang saksi. dan g. tanggal pembuatan Berita Acara.2 [Sebelum evaluasi penawaran. 28. 27. dan Pokja ULP dapat me salinan tersebut melalui website sebagaimana yang dalam LDP yang dapat diunduh oleh peserta.17 Dalam hal terjadi penundaan waktu pembukaan penawa penyebab penundaan tersebut harus dimuat dengan je Berita Acara.3 [Hasil koreksi aritmatik dapat mengubah nilai penawaran urutan peringkat dapat menjadi lebih tinggi atau lebih r Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 21 . volume pekerjaan yang tercantum dalam daftar kua harga disesuaikan dengan yang tercantum dalam Pengadaan. apabila terjadi kesalahan hasil perkalian antara volum harga satuan pekerjaan maka dilakukan pembetula ketentuan harga satuan pekerjaan yang ditawarkan t diubah. jumlah Dokumen Penawaran yang lengkap dan tidak c.18 Setelah dibacakan dengan jelas. keterangan lain yang dianggap perlu. d. kelainan-kelainan yang dijumpai dalam Dokumen (apabila ada).

kualitas dan hasil/kinerja Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 22 . evaluasi harga. evaluasi teknis. b.9 Pokja ULP melakukan evaluasi penawaran yang meliputi: a. 28. Pokja ULP dan/atau peserta dilarang menambah.6 [Hasil koreksi aritmatik diumumkan melalui website seb yang tercantum dalam LDP. d.10 Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi sebagai beri a. penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau bersyarat adalah: 1) penyimpangan dari Dokumen Pengadaan mempengaruhi lingkup. mengurangi.] [Koreksi aritmatik untuk penawaran kontrak lump s melampirkan daftar kuantitas dan harga hanya dilaku menyesuaikan volume pekerjaan yang tercantum dal kuantitas dan harga dengan yang tercantum dalam Pengadaan tanpa mengubah nilai penawaran.] 28.8 Apabila setelah koreksi aritmatik terdapat kurang da penawar yang menawar harga kurang dari HPS maka pro tetap dilanjutkan dengan melakukan evaluasi penawaran 28.] 28. m mengganti.4 [Penawaran setelah koreksi aritmatik yang melebihi nila dinyatakan gugur. Pokja ULP dilarang menambah. syarat-syarat. menggant mengubah isi Dokumen Pengadaan ini b. Pokja ULP menyus dari penawaran terendah.urutan peringkat semula.5 [Berdasarkan hasil koreksi aritmatik. dan/atau mengubah isi Dokumen Penawara c. penawaran yang memenuhi syarat adalah penaw sesuai dengan ketentuan.7 Pelaksanaan evaluasi dengan sistem gugur dilakukan ULP untuk mendapatkan 3 (tiga) penawaran yang memen yang dimulai dengan penawaran terendah setela aritmatik. evaluasi administrasi.] 28. penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau bersyarat. dan c. dan spesifik yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan ini. 28.] 28.

(3) kepala cabang perusahaan yang diangkat o pusat yang dibuktikan dengan dokumen otent (4) pejabat yang menurut perjanjian kerja sam mewakili perusahaan yang bekerja sama. 2) 28. misalnya war dan/atau surat penawaran tidak berkop perusahaan g. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 23 . atau (5) peserta perorangan. khusus untu yang tidak menyampaikan formulir TKD penawarannya tidak digugurkan dan nilai TKDN nya 0 (nol). maka pelelangan dinyatakan gagal. evaluasi terhadap data administrasi hanya dilakukan hal-hal yang tidak dinilai pada saat penilaian kualifikas b.dan/atau penawaran dari peserta dengan persyaratan tamba akan menimbulkan persaingan usaha tidak seha tidak adil diantara peserta yang memenuhi syarat. para pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan kepada Pokja ULP selama proses evaluasi. e. dan/atau 2) kesalahan yang tidak substansial. dan 3) apabila tidak ada peserta lain sebagaimana dima angka 2). penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan ad apabila: 1) syarat-syarat substansial yang diminta berdasarkan Pengadaan ini dipenuhi/dilengkapi. b) jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak k waktu yang ditetapkan dalam LDP. Pokja ULP dan dengan tujuan untuk memenangkan salah satu peserta 1) peserta yang ditunjuk sebagai calon pemenang d lain yang terlibat dimasukkan ke dalam Daftar Hitam 2) proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapk lainnya yang tidak terlibat (apabila ada). 2) surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai beri a) ditandatangani oleh: (1) direktur utama/pimpinan perusahaan.11 Evaluasi Administrasi: a. (2) penerima kuasa dari direktur utam perusahaan yang nama penerima kuasanya dalam akte pendirian atau perubahannya. apabila dalam evaluasi ditemukan bukti adanya persain yang tidak sehat dan/atau terjadi pengaturan (kolusi/persekongkolan) antara peserta. f. ULP dilarang menggugurkan penawaran dengan alasan 1) ketidakhadiran dalam pemberian penjelasan pembukaan penawaran.

perusahaan penjam perusahaan asuransi yang mempunyai program kerugian (suretyship) sebagaimana ditetapkan ol Keuangan. c) 28. e) besaran nilai Jaminan Penawaran dicantumk angka dan huruf. maka evaluasi tetap dilanjutk evaluasi teknis. peserta yang memenuhi persyaratan administrasi dengan evaluasi teknis. d. f) nama Pokja ULP yang menerima Jaminan Penaw dengan nama Pokja ULP yang mengadakan pelela g) paket pekerjaan yang dijamin sama deng pekerjaan yang dilelangkan. Pokja ULP dapat melakukan klarifikasi terhadap ha kurang jelas dan meragukan.jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawa melebihi jangka waktu yang ditetapkan dalam LD d) bertanggal. i) Jaminan Penawaran atas nama perusahaan kemi Sama Operasi (KSO) harus ditulis atas nama p kemitraan. h) Jaminan Penawaran harus dapat dicairkan tan (unconditional) sebesar nilai Jaminan dalam wa lambat 14 (empat belas) hari kerja. d) besaran nilai Jaminan Penawaran tidak kurang jaminan yang ditetapkan dalam LDP. maka pelelangan dinyatakan gagal.12 Evaluasi Teknis: a. b) Jaminan Penawaran dimulai sejak tangga pemasukan penawaran dan masa berlakunya tid dari waktu yang ditetapkan dalam LDP. apabila hanya ada 1 (satu) atau 2 (dua) peserta yang persyaratan administrasi. dievaluasi teknis sesuai den Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 24 . sete pernyataan wanprestasi dari Pokja ULP dite Penerbit Jaminan. 3) Jaminan Penawaran memenuhi ketentuan sebagai b a) diterbitkan oleh Bank Umum. unsur-unsur yang ditetapkan. c) nama peserta sama dengan nama yang tercan surat Jaminan Penawaran. apabila tidak ada peserta yang memenuhi p administrasi. j) substansi dan keabsahan/keaslian Jaminan kepada penerbit jaminan telah dikonfirmasi dan d secara tertulis oleh Pokja ULP kepada penerbit jam c. dan f. e.

] 5) Pokja ULP dapat meminta uji mutu/teknis/fun bahan/alat tertentu sesuai dengan ketentuan dalam c. dan g) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakan se ditetapkan dalam LDP. p dinyatakan lulus teknis apabila masing-masing uns nilai total keseluruhan unsur memenuhi amba minimal yang ditetapkan dalam LDP. f) tenaga teknis (apabila dipersyaratkan). e.evaluasi teknis dilakukan dengan sistem gugur ketentuan: 1) Pokja ULP menilai persyaratan teknis dengan memb pemenuhan persyaratan teknis sebagaimana yang dalam LDP. maka evaluasi tetap dilanjutkan denga harga. dengan ketentuan: 1) total harga penawaran dibandingkan terhadap nilai Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 25 . d. 3) [evaluasi teknis dalam sistem gugur dapat men sistem ambang batas terhadap unsur teknis yang d 4) [dalam hal evaluasi teknis dengan sistem gu menggunakan ambang batas nilai teknis. Pokja ULP melakukan klarifikasi denga Dalam klarifikasi. peserta yang dinyatakan lulus evaluasi teknis dilanjutk evaluasi harga . b) jadwal waktu penyerahan sebagaimana ditetap LDP. d) jaminan purnajual (apabila dipersyaratkan). Unsur-unsur yang perlu dievaluasi adalah hal-hal ya atau penting. c) identitas (jenis. apabila hanya ada 1 (satu) atau 2 (dua) peserta evaluasi teknis. peserta tidak diperkenankan substansi penawaran. b. tipe dan merek) yang tercantum dengan lengkap dan jelas dipersyaratkan). Hasil klarifikasi dapat men penawaran. f. 28. apabila dalam evaluasi teknis terdapat hal-hal yang k atau meragukan. apabila tidak ada peserta yang lulus evaluasi tek pelelangan dinyatakan gagal. e) Asuransi (apabila dipersyaratkan).13 Evaluasi Harga a. brosur dan gambar-gambar se ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan ini. 2) Penilaian syarat teknis minimal dilakukan terhadap: a) spesifikasi teknis barang yang ditawarkan b contoh.

Harganya dianggap termasuk da satuan pekerjaan lainnya. atau c) apabila penawaran dalam angka dan huruf t maka penawaran dinyatakan gugur] b. Harga satuan penawara dinyatakan timpang dan hanya berlaku untuk volu dengan Daftar Kuantitas dan Harga. 2) harga satuan yang nilainya lebih besar dari 110 sepuluh perseratus) dari harga satuan yang tercan HPS.apabila total harga penawaran atau penawaran melebihi nilai total HPS. pelelangan gagal. maka nilai y adalah nilai dalam tulisan angka. KP = Koefisien Preferensi (Tingkat Komponen Da (TKDN) dikali Preferensi tertinggi Barang/ Jasa a) Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 26 . maka pen digugurkan dan Jaminan Penawaran disita unt serta dimasukkan dalam Daftar Hitam. Dilakukan klarifikasi kewajaran harga dengan ketentu berikut: 1) klarifikasi dalam hal penawaran komponen dal berbeda dibandingkan dengan Daftar In Barang/Jasa Produksi Dalam Negeri. dinyatakan gugur. c. b) apabila peserta yang bersangkutan tidak menaikkan nilai Jaminan Pelaksanaan. 2) klarifikasi kewajaran harga apabila harga penawara 80% (delapan puluh perseratus) HPS dengan ketent a) apabila peserta tersebut ditunjuk sebagai pemen harus bersedia untuk menaikkan Jaminan Pe menjadi 5% (lima perseratus) dari nilai total HPS. Memperhitungkan preferensi harga atas penggunaa dalam negeri dengan ketentuan sebagai berikut: 1) rumus penghitungan sebagai berikut:  1  HEA =   × HP  1 + KP  HEA = Harga Evaluasi Akhir. dilakukan klarifikasi. b) apabila penawaran dalam angka tertulis den sedangkan dalam huruf tidak jelas. 4) [untuk kontrak lump sum: a) apabila ada perbedaan antara penulisan n penawaran antara angka dan huruf maka nilai y adalah nilai dalam tulisan huruf. 3) mata pembayaran yang harga satuannya nol atau t dilakukan klarifikasi dan kegiatan tersebut ha dilaksanakan. dan b) apabila semua harga penawaran atau harga terkoreksi di atas nilai total HPS.

dan d. Dalam hal terdapat 2 (dua) calon pemenang mem penawaran yang sama. Pokja ULP menyusun urutan 3 (tiga) penawaran seb pemenang dan calon pemenang cadangan 1 dan 2 (apa 28.4 Pakta integritas telah diisi dan ditandatangani oleh peser pemasukan penawaran.HP = Harga Penawaran (Harga Penawaran yang persyaratan lelang dan telah dievaluasi). Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 27 . peserta yang ditunjuk sebagai calon pemenang d lain yang terlibat dimasukkan ke dalam Daftar Hitam b. proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapk lainnya yang tidak terlibat (apabila ada). maka pelelangan dinyatakan gagal. Ev aluasi Kualifikasi 29. e. f. Apabila dalam evaluasi penawaran ditemukan adanya usaha yang tidak sehat dan/atau terjadi pengaturan (kolusi/ persekongkolan). penawar dengan TKDN terbesar adala pemenang. anggota Pokja ULP dan/atau PPK yang terlibat perse diganti. maka pelelangan dinyatakan peserta yang terlibat dimasukkan dalam Daftar Hitam. 29.3 Evaluasi kualifikasi dalam proses pascakualifikasi sudah m ajang kompetisi.1 Evaluasi kualifikasi dilakukan terhadap calon pemenang le pemenang cadangan 1 dan 2 (apabila ada) 29. maka: a. apabila tidak ada peserta lain sebagaimana dima angka (3). maka Pokja ULP memilih pe mempunyai kemampuan teknis lebih besar dan hal dalam Berita Acara.2 Evaluasi kualifikasi dilakukan penilaian sistem gugur. maka data yang kurang tidak dapat dilen 29. 2) Dalam hal terdapat 2 (dua) atau lebih penawaran d yang sama. 3) Pemberian Preferensi Harga tidak menguba Penawaran dan hanya digunakan oleh Pokja U keperluan perhitungan HEA guna menetapkan pemenang Pelelangan. Pokja ULP dan/atau PP tujuan untuk memenangkan salah satu peserta. d.14 Apabila dalam evaluasi ditemukan bukti adanya persain yang tidak sehat dan/atau terjadi pengaturan bersam persekongkolan) antara peserta. dengan menggunaka 29. dikenakan sanksi administrasi dan/atau pidan c.

nama dan alamat penyedia. c.4 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemal maka peserta digugurkan dan dimasukkan dalam Daftar H 30. ma dinyatakan gagal. Pe mbuktian Kualifikasi 30. nama paket pekerjaan dan nilai total HPS. b.3 Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepad dokumen. 30.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat do atau dokumen yang sudah dilegalisir oleh yang berwe meminta salinannya. hasil evaluasi pelelangan untuk seluruh peserta yang dieva 32. PENETAPAN PEMENANG PELELANGAN 31. 32.1 Pembuktian kualifikasi terhadap peserta yang persyaratan kualifikasi dilakukan setelah evaluasi kualifik 30. 30. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).6 Apabila calon pemenang lelang serta pemenang cadanga (apabila ada) tidak lulus evaluasi kualifikasi. harga penawaran atau harga penawaran terkoreksi.5 Tatacara evaluasi dilakukan sesuai dengan ketentuan VIII Dokumen Pengadaan ini. dan e. apabila diperlukan.2 Sanggahan diajukan oleh peserta baik secara send maupun bersama-sama dengan peserta lain apabi penyimpangan prosedur meliputi: a.29. penyimpangan terhadap ketentuan dan prosedur ya Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 28 . d. 29. 30. dengan tembusan kepada PPK. Pe ngumuma n Pemenang Pokja ULP mengumumkan pemenang dan pemenang cadanga (apabila ada) di website sebagaimana yang tercantum dalam papan pengumuman resmi untuk masyarakat yang memuat kurangnya: a.1 Peserta dapat menyampaikan sanggahan secara ter penetapan pemenang kepada Pokja ULP dalam waktu 5 ( kerja setelah pengumuman pemenang. disertai bukti penyimpangan.5 Apabila tidak ada penawaran yang lulus pembuktian maka lelang dinyatakan gagal. Sa nggahan 32. PA/KPA K/L/D/I sebagaimana tercantum dalam LDP.

3 Peserta yang akan melakukan sanggahan bandin memberikan Jaminan Sanggahan Banding yang sebesar dalam LDP dengan masa berlaku 20 (dua puluh) hari k tanggal pengajuan sanggahan banding. b.dalam Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 dan y ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan.3 Pokja ULP wajib memberikan jawaban tertulis ata sanggahan paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah surat sanggahan. 32. rekayasa tertentu sehingga menghalangi terjadinya p usaha yang sehat.2 Menteri/Pimpinan Lembaga//Pimpinan Institusi Lainnya at Daerah sebagaimana tercantum dalam LDP wajib me jawaban secara tertulis atas semua sanggahan bandi lambat 15 (lima belas) hari kerja setelah surat sanggaha diterima. 33. 33. 32.5 Sanggahan yang disampaikan bukan kepada Pokja disampaikan diluar masa sanggah. dianggap sebagai p dan tetap harus ditindaklanjuti. penyalahgunaan wewenang oleh Pokja ULP dan/ata yang berwenang lainnya. Sa nggahan Banding 33. 33. 33. Pokja ULP. 33.6 Sanggahan banding yang disampaikan bukan Menteri/Pimpinan Lembaga/piminan isntritusi atau Kepa sebagaimana tercantum dalam LDP atau disampaikan di sanggah banding. dianggap sebagai pengaduan dan te Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 29 .4 Penerima Jaminan Sanggahan Banding adalah Pokja ULP. dapat mengajukan sanggahan banding seca kepada Menteri/Pimpinan Lembaga//Pimpinan Institus atau Kepala Daerah sebagaimana tercantum dalam LD lambat 5 (lima) hari kerja setelah menerima jawaban sa dengan tembusan kepada PPK.4 Apabila sanggahan dinyatakan benar maka Pokja ULP me pelelangan gagal. 33. dan APIP sebagaimana tercantum dalam LDP. dan/atau c.1 Peserta yang tidak sependapat dengan jawaban sangg Pokja ULP. 32.5 Sanggahan banding menghentikan proses pelelangan.

masa sanggah dan/atau masa sanggah banding berak 34. b.3 Penyedia yang ditunjuk wajib menerima keputusan dengan ketentuan: a. selama m penawaran dan Jaminan Penawaran pemenang cadang berlaku atau sudah diperpanjang masa berlakunya. b.6 SPPBJ diterbitkan paling lambat 6 (enam) hari kerj pengumuman penetapan pemenang. Pe nunjukan Penyedia/J asa 34. apabila yang bersangkutan mengundurkan diri d penawarannya masih berlaku dengan alasan ya diterima secara obyektif oleh Pokja ULP. sanggahan dan/atau sanggahan banding terbukti tid atau c.4 Apabila pemenang yang ditunjuk mengundurkan d penunjukan pemenang dapat dilakukan kepada p cadangan sesuai dengan urutan peringkat. apabila yang tidak bersedia ditunjuk karena penawarannya sudah tidak berlaku. maka jaminan p yang bersangkutan tidak boleh dicairkan. 34. 34. PENUNJUKAN PEMENANG 34.1 Pokja ULP menyampaikan Berita Acara Hasil Pelelanga kepada PPK sebagai dasar untuk menerbitkan Surat Pe Penyedia/Jasa (SPPBJ). 34. apabila tidak ada sa 34.5 Apabila semua pemenang yang ditunjuk mengundurkan pelelangan dinyatakan gagal oleh PA/KPA setelah laporan dari PPK. 34.ditindaklanjuti. apabila yang bersangkutan mengundurkan diri d penawarannya masih berlaku dengan alasan yang ti diterima secara obyektif oleh Pokja ULP. tidak ada sanggahan dari peserta. dengan ketentuan: a. maka Penawaran yang bersangkutan dicairkan dan d sebagaimana ditetapkan dalam LDP serta dimasukk Daftar Hitam. maka Penawaran yang bersangkutan dicairkan dan d sebagaimana ditetapkan dalam LDP.2 PPK menerbitkan SPPBJ apabila pernyataan peserta pad isian kualifikasi masih berlaku. A. atau c.7 SPPBJ diterbitkan paling lambat 2 (dua) hari kerja setel Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 30 .

apabila PA/KPA sependapat dengan PPK. 36. jumlah peserta yang memasukan Dokumen Penawar dari 3 (tiga). [harga penawaran terendah terkoreksi untuk Kontr Satuan atau Kontrak gabungan lump sum dan Harg lebih tinggi dari HPS.2 [KPA pada K/L/I atau PA/KPA pada Daerah] sebagaimana dalam LDP menyatakan pelelangan gagal. atau g. 35. sanggahan dari peserta atas kesalahan substansi Pengadaan ternyata benar. maka dibe kepada PA/KPA untuk diputuskan dengan ketentuan: a. dalam evaluasi penawaran ditemukan bukti/indika persaingan tidak sehat. calon pemenang dan calon pemenang cadangan setelah dilakukan evaluasi dengan sengaja tidak ha klarifikasi dan/atau pembuktian kualifikasi.10 Kontrak ditandatangani paling lambat 14 (empat b kerja setelah diterbitkannya SPPBJ. apabila: a. 34.sanggahan dan sanggahan banding dijawab.8 Dalam SPPBJ disebutkan bahwa penyedia harus m Jaminan Pelaksanaan sebelum penandatanganan kontrak. dilakukan ulang atau pelelangan dinyatakan gagal. b. 34. sanggahan dari peserta atas pelaksanaan pelelan tidak sesuai dengan ketentuan Peraturan Preside Tahun 2010 dan Dokumen Pengadaan ternyata benar.] [seluruh harga penawaran yang masuk untuk Kont Sum di atas HPS.] e. Ker ahasiaan Proses Evaluasi penawaran yang disimpulkan dalam Berita Ac Pelelangan (BAHP) oleh Pokja ULP bersifat rahasia sampai de pengumuman pemenang. 34. PA/KPA me penetapan pemenang oleh ULP bersifat final da memerintahkan PPK untuk mengeluarkan SPPBJ.9 Dalam hal PPK tidak bersedia menerbitkan SPPBJ kar sependapat atas penetapan pemenang.1 Pokja ULP menyatakan Pelelangan gagal. apabila PA/KPA sependapat dengan ULP. c. tidak ada penawaran yang lulus evaluasi penawaran. d. atau b. f. Pel elangan Gagal 36. PELELANGAN GAGAL 36. apabila: Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 31 . B.

c. atau b. Pengaduan masyarakat atas terjadinya KKN yang m PA dan/atau KPA. ternyata benar.] 36.5 Setelah pemberitahuan adanya pelelangan gagal. apabila: a. f. Sanggahan banding dari peserta atas terjadinya pe prosedur dalam pelaksanaan pelelangan yang meliba PPK dan/atau Pokja ULP.] [Kepala Daerah sebagaimana tercantum dalam LDP me pelelangan gagal. pengaduan masyarakat adanya dugaan KKN yang m ULP dan/atau PPK ternyata benar. maka atau Pokja ULP lainnya yang ditugaskan meneliti dan me penyebab terjadinya pelelangan gagal. ternyata benar. menentukan selanjutnya. evaluasi ulang. ternyata benar. penyampaian ulang Dokumen Penawaran.3 [Menteri/ Pimpinan Lembaga/ Pimpinan Institusi sebagaimana tercantum dalam LDP selaku PA me pelelangan gagal. atau b. g. calon pemenang dan calon pemenang cadangan mengundurkan diri. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 32 . yaitu melakukan: a. Sanggahan banding dari peserta atas terjadinya pe prosedur dalam pelaksanaan pelelangan yang melib KPA.4 Setelah pelelangan dinyatakan gagal. d. 36. b. apabila: a. sanggahan dari Penyedia atas kesalahan prose tercantum dalam Dokumen Pengadaan Penyedia benar. 54 Tahun b. maka Po 36. Dokumen Pengadaan tidak sesuai dengan Peraturan No. e. PPK dan/atau Pokja ULP. dugaan KKN dan/atau pelanggaran persaingan seh pelaksanaan pelelangan dinyatakan benar ol berwenang. atau a. memberitahukan kepada seluruh peserta. Pengaduan masyarakat atas terjadinya KKN yang m KPA.[KPA pada K/L/I atau PA/KPA pada Daerah] seb tercantum dalam LDP sependapat dengan PPK y bersedia menandatangani SPPBJ karena proses P tidak sesuai dengan Peraturan Presiden No. ternyata benar. pelaksanaan Pelelangan tidak sesuai atau menyim Dokumen Pengadaan. 54 Tahun 2010.

nama penyedia sama dengan nama yang tercantum da Jaminan Pelaksanaan. setelah surat p wanprestasi dari PPK diterima oleh Penerbit Jaminan. Sur at Jaminan Pelaksana an 37.c. g. j. SURAT JAMINAN PELAKSANAAN 37.1 Peserta berkewajiban untuk menyerahkan Surat Pelaksanaan dalam waktu 14 (empat belas) hari kerj SPPBJ diterbitkan. dan tanda tangan pihak penjam 37. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 33 . b.4 Kegagalan Penyedia yang ditunjuk untuk menyerahk Jaminan Pelaksanaan dipersamakan dengan penolak menandatangani Kontrak. 37. penghentian proses pelelangan C. nama PPK yang menerima Jaminan Pelaksanaan sam nama PPK yang mengadakan pelelangan. alamat. besaran nilai Jaminan Pelaksanaan tidak kurang jaminan yang ditetapkan. i. f. 37. besaran nilai Jaminan Pelaksanaan dicantumkan dala dan huruf. paket pekerjaan yang dijamin sama dengan paket yang tercantum dalam SPPBJ. masa berlaku Jaminan Pelaksanaan dimulai sejak penandatangan kontrak dan masa berlakunya tidak ku waktu yang ditetapkan dalam LDP. pelelangan ulang. d. perusahaan penjami perusahaan asuransi yang mempunyai program kerugian (suretyship) sebagaimana ditetapkan oleh Keuangan. Jaminan Pelaksanaan harus dapat dicairkan tanp (unconditional) sebesar nilai Jaminan dalam waktu pali 14 (empat belas) hari kerja. memuat nama. Jaminan Pelaksanaan atas nama kemitraan (Ker Operasi/KSO) harus ditulis atas nama kemitraan.5 Ketentuan lebih lanjut mengenai pencairan Surat Pelaksanaan diatur dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak. h. e.2 Surat Jaminan Pelaksanaan memenuhi ketentuan sebagai a.3 PPK mengkonfirmasi dan mengklarifikasi secara tertulis dan keabsahan/keaslian Jaminan Pelaksanaan kepada jaminan 37. c. diterbitkan oleh Bank Umum. atau d.

38. 38. dokumen lainnya seperti: jaminan-jaminan. dengan ketentuan: a. g. spesifikasi khusus. gambar-gambar. f. h.6 Menetapkan urutan hirarki bagian-bagian Dokumen Kont Surat Perjanjian. e. dengan maksud apabila terjadi per ketentuan antara bagian satu dengan bagian yang la berlaku urutan sebagai berikut: a. SPPBJ. b. Pe nandatang anan Kontrak 38. c.7 Banyaknya rangkap Kontrak dibuat sesuai kebutuhan. yai Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 34 . nilai Jaminan Pelaksanaan untuk harga penawa penawaran terkoreksi antara 80% (delapan puluh p nilai total HPS adalah sebesar 5% (lima perseratus) penawaran atau penawaran terkoreksi. dilakukan 38. PENANDATANGANAN KONTRAK 38. angka dan hur membubuhkan paraf pada setiap lembar Dokumen Kontra 38.1 Sebelum penandatangan kontrak PPK wajib memeriks pernyataan dalam Dokumen Isian Kualifikasi masih Apabila salah satu pernyataan tersebut sudah tidak dipen penandatanganan kontrak tidak dapat dilakukan. dan i.2 Penandatanganan kontrak dilakukan paling lambat 1 belas) hari kerja setelah diterbitkan SPPBJ. adendum Surat Perjanjian.4 Perubahan waktu pelaksanaan pekerjaan mendapat persetujuan kontrak tahun jamak. d. spesifikasi umum. pokok perjanjian. syarat-syarat khusus Kontrak. surat penawaran berikut daftar kuantitas dan harga. BAH 38. syarat-syarat umum Kontrak. nilai Jaminan Pelaksanaan untuk harga penawa penawaran terkoreksi dibawah 80% (delapan puluh p nilai HPS adalah sebesar 5% (lima perseratus) dari HPS 38. bahasa. atau b.3 PPK dan penyedia tidak diperkenankan mengubah Dokumen Pengadaan sampai dengan penandatanganan kecuali perubahan waktu pelaksanaan pekerjaan yang batas tahun anggaran.D. dan setelah menyerahkan Jaminan Pelaksanaan.5 PPK dan penyedia wajib memeriksa konsep Kontrak substansi. redaksional.

terdiri dari: 1) Kontrak asli pertama untuk PPK dibubuhi materai pa yang ditandatangani oleh penyedia. 38. b.9 Pihak lain yang bukan Direksi atau yang namanya tidak d dalam Akta Pendirian/Anggaran Dasar sebagaimana pada poin 38. yang telah didaftarkan sesu peraturan perundang-undangan atau penyedia peroranga 38. dapat menandatangani Kontrak.8 diatas. mendapat kuasa/pendelegasian wewenang yang sah da atau pihak yang sah berdasarkan Akta Pendirian/Angga untuk menandatangani Kontrak. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 35 .8 Pihak yang berwenang menandatangani Kontrak at Penyedia adalah Direksi yang disebutkan namanya da Pendirian/Anggaran Dasar. dan 2) Kontrak asli kedua untuk penyedia dibubuhi mat bagian yang ditandatangani oleh PPK. sekurang-kurangnya 2 (dua) Kontrak asli. rangkap Kontrak lainnya tanpa dibubuhi materai diperlukan.a.

BAB IV LEMBAR DATA PEMILIHAN Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 36 .

LINGKUP PEKERJAAN 1. DOKUMEN PENAWARAN Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 37 . B. METODE PEMILIHAN D. 21 Mei 2012 Waktu : 10. Jalan Raden Kusno Mempawah 78912 Bagian Pekerjaan yang Disubkontrakkan : tidak ada Uji mutu/teknis/fungsi diperlukan untuk: Bahan : tidak ada Alat : tidak ada G. Nama paket pekerjaan: Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota DPRD Kabupaten Pontianak 4. SUMBER DANA Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan APBD Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 Pemilihan penyedia ini dilaksanakan dengan metode Pelelangan Umum Pasca Kualifikasi Pemilihan ini terbuka dan diikuti oleh penyedia dalam negeri yang berbentuk badan usaha Pemberian Penjelasan Dokumen Pengadaan akan dilaksanakan pada: Hari/Tanggal : Senin. Pokja : Kelompok Kerja II Layanan Pengadaan II Kabupaten Pontianak Unit 2. PEMBERIAN PENJELASAN DOKUMEN PENGADAAN F.00 wib Tempat : Sekretariat Unit Layanan Pengadaan Kabupaten Pontianak. MATA UANG Mata uang yang digunakan : Rupiah C. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 1 (satu) tahun kalender. Uraian singkat pekerjaan : Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan 5.Mempawah 3.LEMBAR DATA PEMILIHAN A. Alamat Pokja ULP : Sekretariat Unit Layanan Pengadaan Kabupaten Pontianak. PESERTA YANG DAPAT MENGIKUTI PEMILIHAN E. Jalan Raden Kusno .

MASA BERLAKUNYA PENAWARAN Pembayaran dilakukan dengan cara sekaligus Masa berlaku penawaran selama 30 (Tiga puluh) hari kalender sejak batas akhir waktu pemasukan penawaran.(Sebelas Juta Rupiah) Rp.. Tempat : Sekretariat Unit Layanan Pengadaan Kabupaten Pontianak.d. BATAS AKHIR WAKTU PENYAMPAIAN PENAWARAN L.EVALUASI PENAWARAN N. PEMBUKAAN PENAWARAN M. Tembusan sanggahan ditujukan kepada : i. SANGGAHAN. I. Pejabat Pembuat Komitmen Sekretariat DPRD Kab.00 s. Pembukaan penawaran: Hari : Jumat Tanggal : 25 Mei 2012 Pukul : 10. BATAS Ambang batas nilai teknis : tidak ada a. JAMINAN PENAWARAN Masa berlakunya jaminan penawaran 60 (enam puluh) hari kalender J. K.15 wib Metoda evaluasi penawaran dilakukan dengan sistem gugur. AMBANG TEKNIS O.00 wib.PENAWARAN DAN CARA PEMBAYARAN H. 11. 25 Mei 2012 Pukul : 09. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 38 . Jalan Raden Kusno Mempawah – 78912 Batas akhir waktu penyampaian penawaran : Hari : Jumat Tanggal : 25 Mei 2012 Pukul : 10. SANGGAHAN BANDING DAN PENGADUAN Sanggahan ditujukan kepada Pokja II Unit Layanan Pengadaan II Kabupaten Pontianak b.00 wib. 22 Mei 2012 s.d.000. JADWAL PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN Hari/Tanggal : Selasa. Pontianak ii. Jumat. Besarnya jaminan penawaran adalah: 11.000.

-(Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) Jaminan sanggahan banding ditujukan kepada Pokja II Unit Layanan Pengadaan II Kabupaten Pontianak Jaminan Sanggahan Banding dicairkan dan disetorkan pada Kas Daerah. Anggaran/Sekretaris DPRD Kab. JAMINAN PELAKSANAAN Masa berlakunya jaminan pelaksanaan selama 60 (enam puluh) hari kalender Jaminan Pelaksanaan dicarikan dan disetorkan pada Kas Daerah R. P.iii. e. JAMINAN MUKA UANG Jaminan Uang Muka dicarikan dan disetorkan pada Kas Daerah Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 39 . Q.000. Pontianak Inspektorat Daerah Kabupaten Pontianak di Mempawah c. JAMINAN SANGGAHAN BANDING Besarnya jaminan sanggahan banding Rp. 750. Sanggahan Banding ditujukan kepada Sekretaris DPRD Kabupaten Pontianak Tembusan sanggahan banding ditujukan kepada Inspektorat Daerah Kabupaten Pontianak Pengaduan ditujukan kepada Inspektorat Daerah Kabupaten Pontianak di Mempawah d.

BAB V LEMBAR DATA KUALIFIKASI Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 40 .

Mempawah Nama paket pekerjaan: Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota DPRD Kabupaten Pontianak Persyarata n Kualifikasi B.LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) Lingkup Kualifikasi A. dinyatakan dalam surat pernyataan. Jalan Raden Kusno . tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya. Nama Pokja ULP : Pokja II Pengadaan Pontianak Unit Layanan II Kabupaten Alamat Pokja ULP : Sekretariat Unit Layanan Pengadaan Kabupaten Pontianak. 5) memiliki NPWP dan telah memenuhi Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 41 . penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya. peserta perorangan 2) peserta harus memiliki surat izin untuk menjalankan kegiatan/usaha jasa asuransi kesehatan perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan. atau e. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama. d. b. c. direktur utama/pimpinan perusahaan. tidak dalam pengawasan pengadilan. 1) formulir kualifikasi ditandatangani oleh: a. 3) 4) salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik.

memiliki pengalaman pada subbidang jasa asuransi kesehatan dalam hal peserta berbentuk badan usaha akan melakukan kemitraan: a. kecuali bagi penyedia yang abru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun.kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21. Masa berlakunya Jaminan Penawaran selama 60 (enam puluh) hari kalender 1. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF). PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. 6) peserta berbentuk badan usaha harus memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir. evaluasi persyaratan pada angka 1 sampai dengan angka 7 dilakukan untuk setiap perusahaan yang melakukan kemitraan. 7) 8) C. PPh Pasal 23 (bila ada transaksi). untuk perusahaan yang melakukan kemitraan. dan b. peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut. dan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 42 . Jaminan Penawaran Jaminan Penawaran dicarikan disetorkan pada Kas Daerah 2. baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak.

BAB VI BENTUK DOKUMEN PENAWARAN Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 43 .

Berita Acara Pemberian Penjelasan [dan adendum Dokumen Pengadaan]. [daftar Kuantitas dan Harga. dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota DPRD Kabupaten Pontianak sebesar Rp. _____________ 20___ Kepada Yth. Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas. [Surat Kuasa. Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama ____ (________________) hari kalender Penawaran ini berlaku selama ____ (_______________________) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini. 3. apabila ada]. 2. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 44 . Jaminan Penawaran. bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan: 1. ____________ ( _____________________ ). apabila dipersyaratkan]. Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pengadaan.: Pokja II Unit Layanan Pengadaan II Kabupaten Pontianak di Mempawah Perihal : Penawaran Pengadaan Pemeliharaan Kesehatan Pontianak Penyediaan Jasa Jaminan Anggota DPRD Kabupaten Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan nomor 027/49/PENG/P2/ULP-II/2012 tanggal 11 Mei 2012 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan.BENTUK SURAT PENAWARAN [KOP BADAN USAHA/KEMITRAAN(KSO)] Nomor : Lampiran: _______.

asuransi (apabila dipersyaratkan).. b. jaminan purnajual (apabila dipersyaratkan)... Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap yang terdiri dari dokumen asli 1 (satu) rangkap dan salinannya 1 (satu) rangkap serta ditandai “Asli” dan “Rekaman”. maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan... tipe dan merek) barang/jasa. c. [Bagian Pekerjaan yang disubkontrakkan.. 7... tenaga teknis (apabila dipersyaratkan). 8. Spesifikasi teknis barang/jasa.. Jabatan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 45 .. Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini. 4.. d. PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta Perorangan ___________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] ... Dokumen penawaran teknis. f. g.. terdiri dari : a...[Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi. Formulir rekapitulasi perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN). 6. e...... apabila ada]. [Dokumen lain yang dipersyaratkan]. Dokumen Isian Kualifikasi.... apabila ada]. Jadwal Waktu Pelaksanaan/pengiriman barang.. Identitas (jenis. 5.

Khusus Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa. ______ [No. yang berkedudukan di _________________ (alamat perusahaan) yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa. memberi kuasa kepada : Nama : __________________________*) Alamat : _________________________ Jabatan : __________________________ yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa. Penerima Kuasa mewakili: 1.BENTUK SURAT KUASA [Kop Surat Badan Usaha] SURAT KUASA Nomor : ___________ CONTOH Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : _____________________________ Alamat perusahaan : _____________________________ Jabatan : _____________________________ [Direktur Utama/ Pimpinan Perusahaan] ___________________[ nama PT/CV/Firma] dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris No. [menandatangani Surat Penawaran. [menandatangani Pakta Integritas. [menandatangani Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja.] 3. Akta notaris] tanggal ____________ [tanggal penerbitan Akta] yang dikeluarkan oleh Notaris ______________ [nama Notaris penerbit Akta] beserta perubahannya.] 2.] Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 46 .

4. [menandatangani Surat Sanggahan,] 5. [menghadiri Surat Sanggahan Banding,] Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain. __________, _______________ 20___ Penerima Kuasa ________________ (nama dan jabatan) Pemberi Kuasa ________________ (nama dan jabatan)

*) Penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya.

CONTOH

[Kop Surat Badan Usaha] SURAT KUASA Nomor : ___________ Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : _____________________________ Alamat Perusahaan : Jabatan : _____________________________ [Direktur Utama/ Pimpinan Perusahaan/Kepala Cabang/(wakil Kemitraan /KSO)] ___________________[ nama PT/CV/Firma] dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama [perusahaan/ (kemitraan/KSO) berdasarkan Akta Notaris No. ___ [No. Akta notaris] tanggal ____________ [tanggal penerbitan Akta] yang dikeluarkan oleh Notaris ______________ [nama Notaris penerbit Akta] beserta perubahannya atau [Perjanjian kemitraan /Kerjasama Operasi (KSO)No. ___________tanggal __________)] yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa. Memberi kuasa kepada : Nama : _________________________ Alamat : _________________________ yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa. Khusus

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012

47

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa mewakili: 1. [melakukan pendaftaran dan pengambilan dokumen,] 2. [menghadiri pemberian penjelasan,] 3. [menghadiri pembukaan penawaran,] 4 ______________, dst Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain. __________, _______________ 20___ Penerima Kuasa ________________ (nama) Pemberi Kuasa ________________ (nama dan jabatan)

BENTUK PERJANJIAN KEMITRAAN UNTUK KERJASAMA OPERASI (KSO) SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN KERJASAMA OPERASI (KSO)
CONTOH

Sehubungan dengan pelelangan pekerjaan ______________________________ yang pembukaan penawarannya akan dilakukan di _______________________ pada tanggal __________________________ 20____, maka kami : ______________________________________ (nama peserta 1); ______________________________________ (nama peserta 2); ______________________________________ (nama peserta 3); ____________________________________________________dst bermaksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam bentuk kemitraan/ Kerja Sama Operasi (KSO). Kami menyetujui dan memutuskan bahwa: 1. Secara bersama-sama: a. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan adalah__________________ b. Menunjuk ____________________________ (nama peserta 1) sebagai perusahaan utama (leading firm) untuk KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan atas nama KSO.

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012

48

c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik secara bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumen kontrak. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan kemitraan/KSO adalah: _______________ [nama peserta 1] sebesar (__________persen) _______________ [nama peserta 2] sebesar (__________persen) _______________ [nama peserta 3] sebesar (__________persen) __________________________________________________dst
2. 3.

dalam _____% _____% _____%

Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagian sesuai sharing tersebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari kemitraan/KSO. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Kelompok Kerja (Pokja) Unit Layanan Pengadaan (ULP) atau Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuan bersama secara tertulis dari masingmasing anggota kemitraan/KSO.
4.

Terlepas dari sharing yang ditetapkan diatas, masing-masing anggota kemitraan/KSO akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda terima, daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat, teleks, dan lain-lain.
5.

Wewenang menandatangani untuk dan atas nama kemitraan/KSO diberikan kepada ______________________________ (nama wakil peserta yang diberi kuasa) dalam kedudukannya sebagai direktur utama/direktur pelaksana ___________________(nama peserta 1) berdasarkan persetujuan tertulis dari dari seluruh anggota kemitraan/KSO.
6.

7. Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal ditandatangani. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila pelelangan tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.
8.

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012

49

9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap _____ (_______________________) yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkan tanda tangan di________________pada hari__________ tanggal_____________________ bulan_____________, tahun________________________________________ Penyedia 1 Penyedia 3 (_______________) (________________) dst (_________________) (________________) Penyedia 2

Catatan: Surat Perjanjian Kemitraan/Kerjasama Operasi ini harus dibuat diatas kertas segel.

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012

50

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 51 . tenaga teknis (apabila dipersyaratkan). bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan [sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam LDP]. jaminan purnajual (apabila dipersyaratkan). Identitas (jenis. tipe dan merek) barang. 7. asuransi (apabila dipersyaratkan). 4. 2. dan 8.BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS Dokumen Penawaran Teknis [Cantumkan dan jelaskan secara rinci hal-hal berikut. 5. spesifikasi teknis barang. [Hal-hal lain yang dipersyaratkan]. jadwal waktu pelaksanaan /pengiriman barang [tidak melampaui batas waktu yang ditetapkan dalam LDP]. 6. keterangan dapat dicantumkan dalam lembar tersendiri/tambahan] 1. Jika diperlukan. 3.

Peralatan (Barang jadi) (2A) (2B) (2C) (2D) (2E) (2G) A. Sub Total Barang (3A) (3B) (3C) (3D) (3E) (3G) JASA III. TOTAL Biaya (A + B) % TKDN (Gabungan Barang dan Jasa) (6A) (6B) (6C) (6D) (6E) (6G) Formulasi perhitungan : = Nilai Barang Total (3C) . Sub Total Jasa (5A) (5B) (5C) (5D) (5E) (5G) C. Jasa Umum (4A) (4B) (4C) (4D) (4E) (4G) B. __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun] [tanda tangan] [nama wakil sah badan usaha/ (kemitraan/KSO)] Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 52 .BENTUK FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN) FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN) Nilai Gabungan Barang/Jasa (Rp) TKDN Uraian Pekerjaan Total Barang GabuDN LN / Ribu % ngan Jasa Rp KDN (1) (2) (3) (4) (5) (7) (8) BARANG I.Nilai Barang Luar Negeri (3A) Nilai Gabungan Barang dan Jasa (9C) Nilai Jasa Total(8C) .Nilai Jasa Luar Negeri (8A) Nilai Gabungan Barang dan Jasa (9C) __________ [tempat]. Material Langsung (Bahan baku) (1A) (1B) (1C) (1D) (1E) (1G) II.

dengan ini menyatakan akan membayar kepada: Nama : Pokja II Unit Layanan Pengadaan II Kabupaten Pontianak Alamat : Jalan Daeng Menambon Mempawah selanjutnya disebut: PENERIMA JAMINAN sejumlah uang Rp _____________________________________ (terbilang _______________________________________________________) sebagai Jaminan Penawaran dalam bentuk garansi bank.BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI BANK Contoh [Kop Bank Penerbit Jaminan] GARANSI BANK sebagai JAMINAN PENAWARAN No. Yang Dijamin tidak: Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 53 . apabila: Nama : _____________________________ [peserta pelelangan] Alamat : ______________________________________________ selanjutnya disebut: YANG DIJAMIN ternyata sampai batas waktu yang ditentukan. lalai/tidak memenuhi kewajibannya kepada Penerima Jaminan yaitu: a. namun tidak melebihi tanggal batas waktu berlakunya Garansi Bank ini. b. ____________________ Yang bertanda tangan dibawah ini: __________________________________ dalam jabatan selaku _______________________________________________ dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ______________[nama bank] berkedudukan di _________________________________________ [alamat] untuk selanjutnya disebut: PENJAMIN. Yang Dijamin menarik kembali penawarannya selama dilaksanakannya pelelangan atau sesudah dinyatakan sebagai pemenang.

Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank sebagai Jaminan Penawaran ini. masing-masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri ________ Dikeluarkan di : _________ Pada tanggal : ___________ 1) Untuk keyakinan. Garansi Bank berlaku selama __________ (____________) hari kalender. 6. sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Pengadaan yang diikuti oleh Yang Dijamin. 3. 6. 4. atau 3) hadir dalam klarifikasi dan/atau verifikasi sebagai calon pemenang c. Garansi Bank sebagai Jaminan Penawaran ini tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain. dari tanggal _____________________ s/d____________________ 2. 2) menandatangani Kontrak. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji/lalai tidak memenuhi kewajibannya.____________ [Nama dan Jabatan] Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 54 . pemegang Garansi Bank disarankan untuk mengkonfirmasi Garansi ini ke _____[bank] [Bank] Materai Rp.000. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan melampirkan Surat Pernyataan Wanprestasi dari penerima jaminan paling lambat 14 (empat belas) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagai Jaminan Penawaran sebagaimana tercantum dalam butir 1. 5. Garansi Bank ini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Penjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-benda yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang Yang Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata. Yang Dijamin terlibat Korupsi Kolusi dan Nepotisme (KKN).menyerahkan Jaminan Pelaksanaan setelah ditunjuk sebagai pemenang.

c. PENJAMIN akan membayar kepada PENERIMA JAMINAN sejumlah nilai jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan penagihan secara tertulis dari PENERIMA JAMINAN berdasar Keputusan PENERIMA JAMINAN mengenai pengenaan sanksi akibat TERJAMIN cidera janji/wanprestasi. 2. selanjutnya disebut PENERIMA JAMINAN atas uang sejumlah Rp ________________(terbilang______________________) Maka kami. sebagai Penjamin. b. terlibat Korupsi Kolusi dan Nepotisme (KKN). _____________ [alamat] . BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMINAN Contoh [Kop Penerbit Jaminan] JAMINAN PENAWARAN Nomor Jaminan: ____________________ 1.A. Surat Jaminan ini berlaku apabila TERJAMIN: a. bertanggung jawab dan dengan tegas terikat pada [________________[nama Pokja ULP]. TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAMIN tidak memenuhi kewajiban sebagaimana ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan untuk pelaksanaan pelelangan pekerjaan ___________________________ yang diselenggarakan oleh PENERIMA JAMINAN. selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN. Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan efektif mulai dari tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________ 5. 4. menarik kembali penawarannya selama dilaksanakannya pelelangan atau sesudah dinyatakan sebagai pemenang. 3) hadir dalam klarifikasi dan/atau verifikasi sebagai calon pemenang. Nilai: _____________ Dengan ini dinyatakan. _____________ [alamat] sebagai Penyedia. __________[alamat] sebagai Pelaksana Pelelangan. dan _____________________[nama penebit jaminan]. bahwa kami: _____________________[nama]. tidak: 1) menyerahkan Jaminan Pelaksanaan setelah ditunjuk sebagai pemenang. 2) menandatangani Kontrak. selanjutnya disebut TERJAMIN. 3. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 55 .

PENJAMIN Materai Rp. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa PENJAMIN melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda TERJAMIN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.- __________________ Nama dan Jabatan _________________ Nama dan Jabatan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 56 . pemegang Jaminan disarankan untuk mengkonfirmasi Jaminan ini ke _________[penerbit 7.6. 6. Tuntutan pencairan terhadap PENJAMIN berdasarkan Jaminan ini harus sudah diajukan selambat-lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sesudah berakhirnya masa berlaku Jaminan ini. dikeluarkan di _________________ pada tanggal _________________ TERJAMIN Untuk keyakinan.000.

KTP. 2. SIM atau paspor] : __________ : PT/CV/Firma/Koperasi/ _____________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] Bekerjasama dengan PT/CV/Firma/Koperasi ___________ [bagi Badan Usaha yang bermitra] dalam rangka pengadaan Jasa Jaminan Pemeliharan Kesehatan Anggota DPRD Kabupaten Pontianak pada Sekretariat DPRD Kabupaten Pontianak dengan ini menyatakan bahwa: 1. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih. transparan.PAKTA INTEGRITAS [Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan/Tanpa Kemitraan] PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama No. dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. __________[tempat]. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini. Kolusi dan Nepotisme (KKN). __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun] [Nama Penyedia] [tanda tangan]. 3. tidak akan melakukan praktek Korupsi. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 57 . menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam.Identitas Jabatan Bertindak untuk dan atas nama : __________[nama wakil sah badan usaha] : ___________ [diisi dengan no. digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. bersedia menerima sanksi administratif. 4.

____________ [nama lengkap] Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 58 .

Identit as Jabatan Bertindak untuk dan atas nama 2. tidak akan melakukan praktek Korupsi. 2. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini.. Kolusi.. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih. KTP. diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan] dalam rangka pengadaan Jasa Jaminan Pemeliharan Kesehatan Anggota DPRD Kabupaten Pontianak pada Sekretariat DPRD Kabupaten Pontianak dengan ini menyatakan bahwa: 1. bersedia menerima sanksi administratif. digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. Nama No.Identit as Jabatan Bertindak untuk dan atas nama : __________[nama wakil sah badan usaha] : ___________ [diisi dengan no..[dan seterusnya. 4. 3. KTP. . SIM atau paspor] : __________ : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan_________________ ___[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] : __________[nama wakil sah badan usaha] : ___________ [diisi dengan no. Nama No. dan Nepotisme (KKN). Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 59 . akan melaporkan kepada kepada pihak yang berwajib/berwenang dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini...[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan] PAKTA INTEGRITAS Kami yang bertanda tangan di bawah ini: 1. dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. SIM atau paspor] : __________ : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan_________________ ___[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] 3. transparan. menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam.

Kolusi dan Nepotisme (KKN). 3. tidak akan melakukan praktek Korupsi. akan melaporkan kepada kepada pihak yang berwajib/berwenang dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih.__________[tempat]. __[tanggal] __________[bulan] 20_____[tahun] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [tanda tangan].Identitas Alamat Pekerjaan : __________ : ___________ [diisi dengan no. dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. __________[tempat]. [nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap] [cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan] [Contoh Pakta Integritas Perorangan] PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama No. 2. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini. [tanda tangan]. bersedia menerima sanksi administratif. __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun] Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 60 . digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. KTP. SIM atau paspor] : __________ : __________ Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka pengadaan __________ pada __________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa: 1. [tanda tangan]. transparan. menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. 4.

____________ [nama lengkap] Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 61 .[Nama Penyedia] [tanda tangan].

saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”]. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana. 5. tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 62 . tidak dalam pengawasan pengadilan. 2. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam. 4. 1. langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini. 3. Jika kemitraan maka ditambah Surat Perjanjian Kemitraan/KSO].FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax Email : __________[nama wakil sah jika badan usaha] : __________[diisi notaris] sesuai jabatan dalam akte : PT/CV/Firma/Koperasi ____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha] : __________ : __________ : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat __________ [sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa. disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akte pendirian/perubahan/surat kuasa. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait.

Izin Usaha 1. Koperasi) 2. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. 6. : __________ : Pusat Cabang : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ __________ : No. No. Surat Izin : _______Tanggal ______ Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 63 . Surat ________ Izin Usaha : _______Tanggal ______ : __________ : __________ 2. Telepon No. No. Fax E-Mail Alamat Kantor Cabang 4. data-data saya/ badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: 7. No. Status Alamat Kantor Pusat 3.salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam. Data Administrasi 1 Nama (PT/CV/Firma/ . A. Fax E-Mail B. 3. Masa berlaku izin usaha Instansi usaha pemberi izin C. Telepon No.

3. Masa berlaku izin Instansi pemberi izin : __________ : __________ D. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT) No. Tanggal c. Akta Perubahan Terakhir a. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Nama Notaris : : : __________ __________ __________ E. KTP Jabatan dalam Badan Usaha 2. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a. Nama No. Data Keuangan Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma) 1. KTP Jabatan dalam Badan Usaha F. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 64 . Nomor Akte : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama No.____________ 2. Nama Notaris : __________ 2. Direksi/Pengurus Badan Usaha No. Pengurus 1. Nomor Akte b.

4) PPN c. No.[Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b dan c)] : No. b. ________tanggal ________tanggal ________tanggal ________tanggal ______ ______ ______ ______ d. : No.No . Nama No. No. No.______tanggal _______ : : : : : No. 3) PPh Pasal 25/Pasal 29. KTP Persentase 2. a. ________tanggal ______ G. Data Pengalaman Perusahaan N o. Pajak Nomor Pokok Wajib Pajak : __________ Bukti laporan Pajak Tahun terakhir Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21. 2) PPh Pasal 23. Nama Paket Pekerja an Bidang/ Sub Bidang Pekerja an Loka si Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak Tanggal Selesai Menurut Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 65 .

[tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun] PT/CV/Firma/Koperasi ____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan meterai Rp 6.tanda tangan] (nama lengkap wakil sah badan usaha) [jabatan dalam badan usaha] Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 66 . maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif. dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. gugatan secara perdata. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam.000.Na ma Alama t/ Telep on 6 No/ Tangg al Nil ai Kontr ak BA Sera h Teri ma 10 1 2 3 4 5 7 8 9 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. [tempat]. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan.

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK PENYEDIA PERORANGAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Pekerjaan Alamat Telepon/Fax Email No. Identitas : ________________________ : _________________________ : _________________________ : _________________________ : _________________________ : _________________________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak;
1. 2.

saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];
3. 4.

saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; saya tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usaha saya tidak sedang dihentikan;
5. 6.

data-data saya adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi 1 Nama . 2. Pekerjaan : __________ :

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012

67

Alamat Rumah 3. No. Telepon No. Fax Alamat Kantor 4. No. Telepon No. Fax E-Mail 5.
B.

: __________ : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ __________ : Identitas __________ kegiatan [apabila

Nomor (KTP/SIM/Paspor)

No. Surat Izin dipersyaratkan] 1. No. Surat ________
2. 3.

Usaha/melaksanakan

Izin

Usaha

: _______Tanggal ______ : __________ : __________

Masa berlaku izin usaha Instansi usaha pemberi izin

C.

Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat ____________
2. 3.

Izin

: _______Tanggal ______ : __________ : __________

Masa berlaku izin Instansi pemberi izin

D.

Data Keuangan Pajak
a.

Nomor Pokok Wajib Pajak

: __________

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012

68

b.Bukti laporan Pajak Tahun terakhir Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21; 2) PPh Pasal 23; 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; 4) PPN
c.

: No.______tanggal _______

: : : : :

No. No. No. No.

________tanggal ________tanggal ________tanggal ________tanggal

______ ______ ______ ______

d.[Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b dan c)]

: No. ________tanggal ______

E. Data Pengalaman
Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Alama t/ Telepo n 6

N o.

Nama Paket Pekerja an

Bidang/ Sub Bidang Pekerja an

Kontrak

Tanggal Selesai Menurut

Loka si

Nam a

No/ Tangg al 7

Nila i

Kontra k

BA Serah Terim a 10

1

2

3

4

5

8

9

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012

69

tanda tangan] (nama lengkap) Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 70 .[tempat].000. Penyedia ____________________ [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun] [rekatkan meterai Rp 6.

BAB VII PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 71 .

apabila berbentuk Perseroan Terbatas. 3. Diisi dengan alamat. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha. 3. E. Diisi dengan nama. Pengurus 1. Diisi dengan nama. 2. 2. nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha. alamat pemilik saham/pesero dan persentase kepemilikan saham/pesero. Diisi dengan jenis surat izin usaha. nomor dan penerbitannya. Diisi dengan masa berlaku izin usaha. nomor telepon. Diisi dengan nama. Diisi dengan masa berlaku izin. Data Administrasi Diisi dengan nama badan usaha peserta Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang). Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin. 2. 2. Diisi dengan NPWP badan usaha b. B. nomor fax dan email badan usaha peserta yang dapat dihubungi. apabila ada. D. F.PETUNJUK PENGISIAN ISIAN FORMULIR KUALIFIKASI BADAN USAHA A. nomor telepon. Diisi dengan jenis surat izin. Diisi dengan alamat. 4. nomor KTP. nomor dan tanggal penerbitannya. 3. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan. apabila peserta berstatus kantor cabang. 1. 2. 1. tanggal C. Diisi dengan nomor. Data Keuangan 1. Izin Lainnya 1. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 72 . Pajak a. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha Diisi dengan nomor. Izin Usaha 1. tanggal dan nama notaris penerbit akte perubahan terakhir badan usaha. 2. nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha. nomor fax dan email kantor pusat yang dapat dihubungi. tanggal dan nama notaris penerbit akte pendirian badan usaha.

G. nama dan alamat/telepon dari Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen. nomor/tanggal dan nilai kontrak.1) 2) 3) 4) Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) : PPH pasal 21 PPH Pasal 23 PPH pasal 25/pasal 29 PPN Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh Penyedia/Jasa dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak c. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 73 . subbidang pekerjaan yang dipersyaratkan. lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan. dan tanggal berita acara serah terima. tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak. Data Pengalaman Perusahaan Diisi dengan nama paket pekerjaan.

Diisi dengan nomor Identitas berupa nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP). Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 74 . Diisi dengan alamat. nomor fax rumah yang dapat dihubungi. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin. melaksanakan kegiatan [apabila Diisi dengan jenis surat izin usaha. 1. Diisi dengan jenis pekerjaan penyedia peroangan. Diisi dengan masa berlaku izin usaha. nomor telepon. 3. nomor telepon. a. Data Keuangan Pajak tanggal D. Izin Usaha/Izin dipersyaratkan] B. C. 4. nomor fax dan email kantor dapat dihubungi 5. 2.PETUNJUK PENGISIAN ISIAN FORMULIR KUALIFIKASI PENYEDIA PERORANGAN A. Data Administrasi Diisi dengan nama perorangan. 1. 3. Surat Ijin Mengemudi (SIM) atau nomor Passpor. nomor dan penerbitannya. c. 1. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) : PPH pasal 21 PPH Pasal 23 PPH pasal 25/pasal 29 PPN Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh Penyedia/Jasa dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak. 2. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. Diisi dengan masa berlaku izin. b. 3. Diisi dengan alamat. 5) 6) 7) 8) Diisi dengan NPWP badan usaha Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha. Diisi dengan jenis surat izin. 2. nomor dan tanggal penerbitannya.

tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 75 . nomor/tanggal dan nilai kontrak. subbidang pekerjaan yang dipersyaratkan.E. Data Pengalaman Diisi dengan nama paket pekerjaan. lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan. nama dan alamat/telepon dari Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen. dan tanggal berita acara serah terima.

BAB VIII TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 76 .

memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF). 8. baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya. 6. atau e. peserta perorangan. memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai. c. 7. kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana. PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama. 4. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam Daftar Hitam. formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh: a. 2. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. b.A. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan. Dokumen Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: 1. menyampaikan pernyataan/pengakua tertulis bahwa perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan. direktur utama/pimpinan perusahaan. memiliki izin usaha sesuai dengan peraturan perundangundangan. 3. PPh Pasal 23 (bila ada transaksi). d. tidak pailit. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 77 . 5.

dapat dihitung dengan regresi linier berdasarkan indeks bulan-bulan sebelumnya) Indeks BPS yang dipakai adalah indeks yang merupakan komponen terbesar dari pekerjaan. nilai kontrak dan status peserta pada saat menyelesaikan kontrak sebelumnya. NPt = Nilai pengalaman tertinggi pada sub-bidang pekerjaan yang sesuai dalam 10 (sepuluh) tahun terakhir. untuk usaha non-kecil. menyampaikan dikerjakan. b. daftar perolehan pekerjaan yang sedang 10. KD sekurang-kurangnya sama dengan nilai total HPS. 11. dilakukan untuk setiap perusahaan yang melakukan kemitraan. Dalam hal kemitraan yang diperhitungkan adalah KD dari perusahaan yang mewakili kemitraan. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan: a. KD = 5 NPt. b. sampai dengan angka 9. mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP). memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank pemerintah/swasta untuk mengikuti pengadaan jasa lainnya paling kurang 10% (sepuluh perseratus) dari nilai total HPS. evaluasi persyaratan pada angka 1.9. d. e. Pengalaman perusahaan dinilai dari sub bidang pekerjaan. 13. apabila akan ditunjuk sebagai pemenang maka perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan harus disahkan oleh notaris. c. memiliki Kemampuan Dasar (KD) pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara hanya untuk usaha non kecil. Nilai pengalaman pekerjaan dapat dikonversi menjadi nilai pekerjaan sekarang (present value) menggunakan perhitungan sebagai berikut: NPs Npo = Nilai pekerjaan sekarang = Nilai pekerjaan keseluruhan termasuk eskalasi (apabila ada) saat serah terima pertama Io = Indeks dari Biro Pusat Statistik (BPS) pada bulan serah terima pertama Is = Indeks dari BPS pada bulan penilaian prakualifikasi (apabila belum ada. c. dengan ketentuan: Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 78 . 12. peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut. dengan ketentuan: a.

2N. D. memiliki Sertifikat Manajemen Mutu ISO dan/atau memiliki Sertifikat Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).a. SKP = KP – jumlah paket yang sedang dikerjakan. C. peserta diminta untuk membubuhi meterai senilai Rp12. E. Pokja ULP memeriksa dan membandingkan persyaratan data isian peserta dalam Dokumen Isian Kualifikasi dalam hal: 1. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 79 . B. 14.000. KP = Kemampuan menangani paket pekerjaan. yang diperhitungkan adalah SKP dari semua perusahaan yang bermitra. pemenuhan persyaratan kualifikasi. dalam hal kemitraan. KP = 6 atau KP = 1. dan 2. Data yang kurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukan Dokumen Kualifikasi. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja ULP dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh mengubah substansi formulir isian kualifikasi. N = Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat bersamaan selama kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir. dan b.kelengkapan Dokumen Isian Kualifikasi. Formulir Isian Kualifikasi yang tidak dibubuhi meterai tidak digugurkan. apabila disyaratkan.00 (dua belas ribu rupiah).

BAB IX BENTUK KONTRAK Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 80 .

bulan dan tahun diisi dengan huruf] antara __________ [nama Pejabat Pembuat Komitmen]. yang bertindak untuk dan atas nama __________ [nama satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen]. yang berkedudukan di __________ [alamat Pejabat Pembuat Komitmen]. yang bertindak untuk dan atas nama __________ [nama satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen]. berdasarkan Surat Keputusan _______________ [pejabat yang menandatangani SK penetapan sebagai PPK] No _________________ [No. SK penetapan sebagai Pejabat Pembuat Komitmen] (selanjutnya disebut “PPK”) dan kemitraan/KSO yang beranggotakan sebagai berikut: Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 81 . berdasarkan Surat Keputusan _______________ [pejabat yang menandatangani SK penetapan sebagai PPK] No _________________ [No. yang bertindak untuk dan atas nama __________ [nama Penyedia]. yang berkedudukan di __________ [alamat Pejabat Pembuat Komitmen].BENTUK SURAT PERJANJIAN SURAT PERJANJIAN untuk melaksanakan Paket Pekerjaan Jasa Lainnya: __________ Nomor: __________ [Jika Penyedia bukan berbentuk kemitraan/KSO maka kalimat pembukaan/komparisi sebagai berikut: SURAT PERJANJIAN ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Kontrak”) dibuat dan ditandatangani di __________ pada hari __________ tanggal __ bulan __________ tahun ____________ [tanggal. bulan dan tahun diisi dengan huruf] antara __________ [nama Pejabat Pembuat Komitmen]. Akta notaris] tanggal ____________ [tanggal penerbitan Akta] yang dikeluarkan oleh Notaris ______________ [nama Notaris penerbit Akta] (selanjutnya disebut “Penyedia”). selaku Pejabat Pembuat Komitmen. __________ [jabatan wakil Penyedia]. selaku Pejabat Pembuat Komitmen. yang berkedudukan di __________ [alamat Penyedia]. ___ [No. SK penetapan sebagai Pejabat Pembuat Komitmen] (selanjutnya disebut “PPK”) dan __________ [nama wakil Penyedia]. berdasarkan Akta Notaris No.] [Jika Penyedia berbentuk kemitraan/KSO maka kalimat pembukaan/komparisi sebagai berikut: SURAT PERJANJIAN ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Kontrak”) dibuat dan ditandatangani di __________ pada hari __________ tanggal __ bulan __________ tahun ____________ [tanggal.

dan mengikat pihak yang diwakili. PPK dan Penyedia dengan ini bersepakat dan menyetujui hal-hal sebagai berikut: 1. (b) Penyedia sebagaimana dinyatakan kepada PPK.. berdasarkan surat Perjanjian kemitraan/KSO No. [untuk kontrak harga satuan atau kontrak gabungan harga satuan dan lump sum ditulis sebagai berikut: Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 82 . ___________ tanggal ___________ (selanjutnya disebut “Penyedia”). 2.1. 2) menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut. 3) telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini. (c) PPK dan Penyedia menyatakan memiliki kewenangan untuk menandatangani Kontrak ini. personil.] MENGINGAT BAHWA: (a) PPK telah meminta Penyedia untuk menyediakan Jasa Lainnya sebagaimana diterangkan dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak yang terlampir dalam Kontrak ini (selanjutnya disebut “Pekerjaan Pengadaan Jasa Lainnya”). dst yang masing-masing anggotanya bertanggung jawab secara pribadi dan tanggung renteng atas semua kewajiban terhadap PPK berdasarkan Kontrak ini dan telah menunjuk __________ [nama anggota kemitraan yang ditunjuk sebagai wakil kemitraan/KSO] untuk bertindak atas nama Kemitraan yang berkedudukan di __________ [alamat Penyedia wakil kemitraan].. (d) PPK dan Penyedia mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan dengan penandatanganan Kontrak ini masing-masing pihak: 1) telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didampingi oleh advokat. dan sumber daya teknis. memiliki keahlian profesional. .. _________________ [nama Penyedia 1]. _________________ [nama Penyedia 2].. MAKA OLEH KARENA ITU. serta telah menyetujui untuk menyediakan Jasa Lainnya sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak ini. 4) telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua fakta dan dan kondisi yang terkait.

spesifikasi khusus. i. surat penawaran daftar kuantitas dan harga (apabila ada). dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Kontrak ini: a. h. BAPP. meminta laporan-laporan secara periodik mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh Penyedia. syarat-syarat umum Kontrak.”total harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) yang diperoleh berdasarkan kuantitas dan harga satuan pekerjaan sebagaimana tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah sebesar Rp________________ (___________________ rupiah). peristilahan dan ungkapan dalam Surat Perjanjian ini memiliki arti dan makna yang sama seperti yang tercantum dalam lampiran Surat Perjanjian ini. j. 4. e. dan jika terjadi pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam dokumen yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi berdasarkan urutan hierarki pada angka 3 di atas. SPPBJ. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 83 . 3. syarat-syarat khusus Kontrak. d. BAHP. PPK mempunyai hak dan kewajiban untuk: 1) 2) mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh Penyedia. Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain. Hak dan kewajiban timbal-balik PPK dan Penyedia dinyatakan dalam Kontrak yang meliputi khususnya: a. f. spesifikasi umum. dan dokumen lainnya seperti: jaminan-jaminan. b. 5.”] 2.”] [untuk kontrak lump sum ditulis sebagai berikut: ”total harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) adalah sebesar Rp ________________ (___________rupiah). pokok perjanjian. gambar-gambar. g. c. adendum Surat Perjanjian.

akurat dan penuh tanggung jawab dengan menyediakan tenaga kerja. PPK dan Penyedia telah bersepakat untuk menandatangani Kontrak ini pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan Kontrak sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan di Republik Indonesia. menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak. melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak. peralatan. dan segala pekerjaan permanen maupun sementara yang diperlukan untuk pelaksanaan. meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari PPK untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak.3) 4) memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh Penyedia untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak. 6. angkutan ke atau dari lapangan. melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PPK. Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang ditetapkan dalam Syarat-Syarat Umum/Khusus Kontrak dengan tanggal mulai dan penyelesaian keseluruhan pekerjaan sebagaimana diatur dalam Syarat-Syarat Umum/Khusus Kontrak. memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan pelaksanaan yang dilakukan PPK. DENGAN DEMIKIAN. b. Penyedia mempunyai hak dan kewajiban untuk: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang telah ditentukan dalam Kontrak. mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk melindungi lingkungan tempat kerja dan membatasi perusakan dan gangguan kepada masyarakat maupun miliknya akibat kegiatan Penyedia. melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan secara cermat. penyelesaian dan perbaikan pekerjaan yang dirinci dalam Kontrak. membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam Kontrak yang telah ditetapkan kepada Penyedia. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 84 . bahan-bahan.

.000.000.)] [nama lengkap] [jabatan] [nama lengkap] [jabatan] Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 85 .Untuk dan atas nama __________ PPK Untuk dan atas nama Penyedia/Kemitraan(KSO) __________ [tanda tangan dan cap (jika salinan [tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk Penyedia maka asli ini untuk satuan kerja PPK rekatkan materai Rp 6..)] maka rekatkan materai Rp 6.

A. BENTUK SURAT PERINTAH KERJA (SPK) [kop surat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen] SATUAN KERJA PPK: ________________ NOMOR SPK : __________________________ TANGGAL SPK : ________________________ SURAT PERINTAH KERJA (SPK) Halaman ____ dari _____ NOMOR DAN TANGGAL DOKUMEN PENGADAAN : [jika pengadaan melalui Pelelangan Umum/Sederhana] SUMBER DANA: [sebagai contoh. Untuk dan atas nama __________ Untuk dan atas nama Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen __________ [tanda tangan dan cap (jika [tanda tanga dan. Uraian Pekerjaan Kuantita s Satuan Ukuran Harga satuan (Rp. cantumkan ”dibebankan atas DIPA __________ Tahun Anggaran ____ untuk mata anggaran kegiatan __________ WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: ___ (__________) hari kalender/bulan/tahun PAKET PEKERJAAN : ________ NILAI PEKERJAAN No.) Jumlah PPN Nilai TERBILANG : ______________________________________________________ INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan. Penyedia berkewajiban untuk mematuhi Standar Ketentuan dan Syarat Umum SPK terlampir. Selain tunduk kepada ketentuan dalam SPK ini. ) Total (Rp. cap (jika Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 86 .

2. PPK dapat memerintahkan Penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan cacat mutu. Penyedia bertanggung jawab penuh terhadap personilnya.000. 4. PEMUTUSAN Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 87 . serta menguji pekerjaan yang dianggap oleh PPK mengandung cacat mutu. PENYEDIA JASA MANDIRI SPK ini tidak dimaksudkan untuk menciptakan hubungan hukum antara Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan Penyedia seperti hubungan hukum antara majikan dan buruh atau antara prinsipal dan agen. CACAT MUTU PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan Penyedia dan memberitahukan secara tertulis Penyedia atas setiap cacat mutu yang ditemukan. Semua peralatan tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat diberikan kepada Penyedia dengan penegecualian keausan akibat pemakaian yang wajar. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK tetap pada PPK. dan semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada saat SPK berakhir atau jika tidak diperlukan lagi oleh Penyedia. Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama 6 (enam) bulan setelah serah terima hasil pekerjaan. HAK KEPEMILIKAN PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau disediakan sehubungan dengan barang yang diberikan oleh Penyedia kepada PPK. 3.000. Jika diminta oleh PPK maka Penyedia berkewajiban untuk membantu secara optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada PPK sesuai dengan hukum yang berlaku.salinan asli ini untuk Penyedia maka rekatkan materai Rp 6.)] [nama lengkap] [jabatan] STANDAR KETENTUAN DAN SYARAT UMUM SURAT PERINTAH KERJA (SPK) 1.)] [nama lengkap] [jabatan] salinan asli ini untuk proyek/satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen maka rekatkan materai Rp 6...

dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik Indonesia. PERPAJAKAN Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak. kehilangan. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 88 . proses pemeriksaan hukum. serta cidera tubuh. 7. kewajiban. 5. PENANGGUNGAN Penyedia berkewajiban untuk melindungi. denda. HUKUM YANG BERLAKU Keabsahan. dan/atau cidera tubuh. atau di mana kerugian tersebut terjadi. gugatan atau tuntutan hukum. dan/atau kehilangan atau kerusakan harta benda. 6.Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata. dan pungutan lain yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. 8. dan menanggung tanpa batas PPK beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan. kerugian. interpretasi. Jika SPK diputuskan sebelum waktu pelaksanaan pekerjaan berakhir dan pemutusan tersebut akibat Keadaan Kahar atau bukan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berhak atas pembayaran pekerjaan secara pro rata sesuai dengan prestasi pekerjaan yang dapat diterima oleh PPK. tanggung jawab. terlepas dari bagaimana. PENYELESAIAN PERSELISIHAN PPK dan Penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguhsungguh menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui pengadilan negeri dalam wilayah hukum Republik Indonesia. dan biaya yang dikenakan terhadap PPK beserta instansinya (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat PPK) sehubungan dengan klaim atas kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda Penyedia. retribusi. sakit atau kematian pihak ketiga yang timbul dari pelaksanaan SPK. bea. PPK dapat memutuskan SPK ini dengan pemberitahuan tertulis kepada Penyedia. sakit atau kematian personil Penyedia. kapan. membebaskan. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam nilai SPK.

ADENDUM SPK ini tidak dapat diubah kecuali dibuat secara tertulis serta berlaku jika disetujui oleh PPK dan Penyedia.1 Jasa Lainnya adalah jasa yang membutuhkan kemampuan tertentu yang mengutamakan keterampilan (skillware) dalam suatu sistem tata kelola yang telah dikenal luas di dunia usaha untuk menyelesaikan suatu pekerjaan atau segala pekerjaan dan/atau penyediaan jasa selain Jasa Konsultansi. BAB X. 11. Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini. Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama Penyedia. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil proyek/satuan kerja PPK telah atau akan menerima komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SPK ini. SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK (SSUK) A. 1. pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi dan pengadaan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 89 .9. Definisi KETENTUAN UMUM Istilah-istilah yang digunakan dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak ini harus mempunyai arti atau tafsiran seperti yang dimaksudkan sebagai berikut: 1. 10. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekerjaan. baik sebagai akibat peleburan (merger) atau akibat lainnya.

reviu. 1.5 1. kewajiban dan tanggung jawab yang jelas berdasarkan perjanjian tertulis. 1. pemantauan dan kegiatan pengawasan lain terhadap penyelenggaraan tugas dan fungsi organisasi.7 1. untuk melaksanakan sebagian pekerjaan (subkontrak). Kemitraan adalah kerja sama usaha antar penyedia baik penyedia nasional maupun penyedia asing.9 Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 90 . Aparat Pengawas Intern Pemerintah atau pengawas intern pada institusi lain yang selanjutnya disebut APIP adalah aparat yang melakukan pengawasan melalui audit.3 Kuasa Pengguna Anggaran yang selanjutnya disebut KPA adalah pejabat yang ditetapkan oleh PA untuk menggunakan APBN atau ditetapkan oleh Kepala Daerah untuk menggunakan APBD.6 1. Penyedia adalah badan usaha atau orang perseorangan yang menyediakan Jasa Lainnya. evaluasi. 1. Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan adalah panitia/pejabat yang ditetapkan oleh PA/KPA yang bertugas memeriksa dan menerima hasil pekerjaan.4 Pejabat Pembuat Komitmen yang selanjutnya disebut PPK adalah pejabat yang bertanggung jawab atas pelaksanaan Pengadaan Jasa Lainnya. 1. yang masing-masing pihak mempunyai hak.2 Pengguna Anggaran yang disebut PA adalah Pejabat selanjutnya pemegang kewenangan penggunaan anggaran Kementerian/ Lembaga/Satuan Kerja Perangkat Daerah atau Pejabat yang disamakan pada Institusi lain Pengguna APBN/APBD.Barang.8 1. Subpenyedia adalah penyedia yang mengadakan perjanjian kerja dengan penyedia penanggung jawab kontrak.

1. 1.15 Direksi Teknis adalah tim pendukung yang ditunjuk/ditetapkan oleh PPK untuk mengawasi pelaksanaan pekerjaan. terdiri dari 1 (satu) orang atau lebih. 1. 1. dikalkulasikan secara keahlian berdasarkan data yang dapat dipertanggungjawabkan serta digunakan oleh Pokja ULP untuk menilai kewajaran penawaran termasuk rinciannya.12 Nilai Kontrak adalah total harga yang tercantum dalam kontrak. 1.16 Daftar kuantitas dan harga (rincian harga penawaran) adalah daftar kuantitas yang telah diisi harga satuan dan jumlah biaya keseluruhannya yang merupakan bagian dari penawaran. yang ditentukan dalam syarat-syarat khusus kontrak untuk mengendalikan pelaksanaan pekerjaan. 1.18 Pekerjaan utama adalah jenis pekerjaan yang secara langsung menunjang terwujudnya dan berfungsinya suatu barang sesuai peruntukannya yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan.14 Direksi lapangan adalah tim pendukung yang dibentuk/ditetapkan oleh PPK. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 91 . (apabila dipersyaratkan) 1.13 Hari adalah hari kalender. 1. yang dikeluarkan oleh Bank Umum/Perusahaan Penjaminan/Perusahaan Asuransi yang diserahkan oleh penyedia kepada PPK/ULP untuk menjamin terpenuhinya kewajiban Penyedia.17 Harga Perkiraan Sendiri (HPS) adalah perhitungan perkiraan biaya pekerjaan yang disusun oleh PPK. (apabila dipersyaratkan) 1. adalah jaminan tertulis yang bersifat mudah dicairkan dan tidak bersyarat (unconditional).11 Kontrak Pengadaan Barang/Jasa yang selanjutnya disebut Kontrak adalah perjanjian tertulis antara PPK dengan Penyedia Jasa Lainnya dan mencakup SyaratSyarat Umum Kontrak (SSUK) ini dan SyaratSyarat Khusus Kontrak (SSKK) serta dokumen lain yang merupakan bagian dari kontrak.10 Surat Jaminan yang selanjutnya disebut Jaminan.

27 Masa pemeliharaan adalah kurun waktu Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 92 .20 Metoda pelaksanaan pekerjaan adalah cara kerja yang layak.23 Bagian pekerjaan yang disubkontrakkan adalah bagian pekerjaan bukan pekerjaan utama yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan. 1. 1. dinyatakan dalam berita acara penyerahan pertama pekerjaan yang diterbitkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen.25 Tanggal mulai kerja adalah tanggal mulai kerja penyedia yang dinyatakan pada Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK).26 Tanggal penyelesaian pekerjaan adalah tanggal penyerahan pertama pekerjaan selesai. 1. terdiri atas tahap pelaksanaan yang disusun secara logis.24 Masa Kontrak adalah jangka waktu berlakunya kontrak ini terhitung sejak tanggal penandatanganan kontrak sampai dengan serah terima pekerjaan atau masa pemeliharaan berakhir. 1. 1. 1.1.19 Harga Satuan Pekerjaan (HSP) adalah harga satu jenis pekerjaan tertentu per satu satuan tertentu. 1. realistik dan dapat dilaksanakan untuk menyelesaikan seluruh pekerjaan dan diyakini menggambarkan penguasaan dalam penyelesaian pekerjaan dengan tahap pelaksanaan yang sistimatis berdasarkan sumber daya yang dimiliki penawar. yang pelaksanaannya diserahkan kepada penyedia lain dan disetujui terlebih dahulu oleh PPK. yang diterbitkan oleh PPK.21 Jadwal waktu pelaksanaan adalah jadwal yang menunjukkan kebutuhan waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan pekerjaan. realistik dan dapat dilaksanakan.22 Personil inti adalah tenaga yang akan ditempatkan secara penuh sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan serta posisinya dalam manajemen pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan organisasi pelaksanaan yang diajukan untuk melaksanakan pekerjaan. 1.

kecuali dalam rangka pinjaman/hibah luar negeri menggunakan hukum yang berlaku di Indonesia atau hukum yang berlaku di negara pemberi pinjaman/hibah (tergantung kesepakatan antara Pemerintah dan negara pemberi pinjaman/hibah). Bahasa dan Hukum 3. mendorong terjadinya persaingan tidak sehat.2 4. dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan 4. c. 3. Larangan Korupsi. menerima atau menjanjikan untuk memberi atau menerima hadiah atau imbalan berupa apa saja atau melakukan tindakan lainnya untuk mempengaruhi siapapun yang diketahui atau patut dapat diduga berkaitan dengan pengadaan ini. dihitung sejak tanggal penyerahan pertama pekerjaan sampai dengan tanggal penyerahan akhir pekerjaan. b. Kolusi. Hukum yang digunakan adalah hukum yang berlaku di Indonesia.1 4. menawarkan. bahwa semua yang anggota 3.kontrak yang ditentukan dalam syarat-syarat khusus kontrak. para pihak dilarang untuk: a.2 Penyedia menjamin bersangkutan (termasuk Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 93 . 2. Berdasarkan etika pengadaan barang/jasa pemerintah.1 Bahasa kontrak harus dalam Bahasa Indonesia kecuali dalam rangka pinjaman/hibah luar negeri menggunakan Bahasa Indonesia dan bahasa nasional pemberi pinjaman/hibah tersebut dan/atau bahasa Inggris. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Pemilihan. Penerapan SSUK diterapkan secara luas dalam pelaksanaan pekerjaan Jasa Lainnya ini tetapi tidak dapat bertentangan dengan ketentuan-ketentuan dalam Dokumen Kontrak lain yang lebih tinggi berdasarkan urutan hierarki dalam Surat Perjanjian.

4 Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 94 . Asal Material/ Bahan 5.2 Asal barang merupakan tempat diperoleh. atau gabungan keduanya yang tidak berasal dari dalam negeri (impor) maka penggunaan komponen impor harus sesuai dengan 5. jasa. 5. 4.5 PPK yang terlibat dalam KKN dan penipuan dikenakan sanksi berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan. Jika dalam proses pembuatan Barang digunakan komponen berupa barang. 4.3 Penyedia yang menurut penilaian PPK terbukti melakukan larangan-larangan diatas dapat dikenakan sanksi-sanksi adminsitrastif oleh PPPK sebagai berikut: a.4 Pengenaan sanksi administratif diatas dilaporkan oleh PPK kepada Menteri/Pimpinan Lembaga/Kepala Daeah/Pimpinan Institusi Lainnya. Pengenaan daftar hitam 4. c. Pemutusan Kontrak. perakitan. atau diproduksi. dan d. 5.kemitraan/KSO apabila berbentuk kemitraan/KSO) dan sub penyedianya (jika ada) tidak pernah dan tidak akan melakukan tindakan yang dilarang diatas. 5. Sisa uang muka harus dilunasi oleh Penyedia. antara lain tempat ditambang. tumbuh. pabrikasi.1 Penyedia harus menyampaikan asal material/bahan yang terdiri dari rincian komponen dalam negeri dan komponen impor. dan penyelesaian akhir pekerjaannya dilakukan di Indonesia (produksi dalam negeri)..3 barang barang Barang diadakan harus diutamakan barang yang manufaktur. Jaminan Pelaksanaan dicairkan dan disetor sebagaimana ditetapkan dalam SSKK. b.

dan Personil yang bersangkutan berkewajiban untuk membayar semua pajak. Penyedia diharapkan untuk melakukan pencatatan keuangan yang akurat dan sistematis sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan ini berdasarkan standar akuntansi yang berlaku. Khusus untuk penyedia perseorangan. email dan/atau faksimili dengan alamat tujuan para pihak yang tercantum dalam SSKK. dan dianggap telah diberitahukan jika telah disampaikan secara langsung kepada wakil sah Para Pihak. permohonan. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam Nilai Kontrak.1 8. retribusi. Penyedia tidak boleh diwakilkan. 6. Korespond ensi Semua korespondensi dapat berbentuk surat. dan pungutan lain yang dibebankan oleh peraturan perpajakan atas pelaksanaan Kontrak ini. 7. atau jika disampaikan melalui surat tercatat dan/atau faksimili ditujukan ke alamat yang tercantum dalam SSKK. Pengaliha n dan/atau Penyedia sebagian dilarang untuk mengalihkan atau seluruh Kontrak ini. Semua pemberitahuan. Perpajaka n 10. Subpenyedia (jika ada). Wakil Sah Para Pihak Setiap tindakan yang disyaratkan atau diperbolehkan untuk dilakukan. atau persetujuan berdasarkan Kontrak ini harus dibuat secara tertulis dalam Bahasa Indonesia. Pembukua n 9. bea. 10. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 95 .besaran TKDN harus tercantum dalam Daftar Inventarisasai Barang/Jasa produksi Dalam Negeri yang diterbitkan oleh Kementerian yang membidangi perindustrian dan dinyatakan oleh Penyedia dalam Formulir Rekapitulasi Perhitungan TKDN yang merupakan bagian dari Penawaran Penyedia. dan setiap dokumen yang disyaratkan atau diperbolehkan untuk dibuat berdasarkan Kontrak ini oleh PPK atau Penyedia hanya dapat dilakukan atau dibuat oleh pejabat yang disebutkan dalam SSKK. Penyedia.

Kemitraan/KSO memberi kuasa terhadap kepada salah satu anggota yang disebut dalam Surat Perjanjian untuk bertindak atas nama Kemitraan/KSO dalam pelaksanaan hak dan kewajiban terhadap PPK berdasarkan Kontrak ini. Pengabaian hanya dapat mengikat jika dapat dibuktikan secara tertulis dan ditandatangani oleh Wakil Sah Pihak yang melakukan pengabaian. Pengawas Pekerjaan berkewajiban untuk mengawasi pelaksanaan 12. Pengabaia n Jika terjadi pengabaian oleh satu Pihak terhadap pelanggaran ketentuan tertentu Kontrak oleh Pihak yang lain maka pengabaian tersebut tidak menjadi pengabaian yang terus-menerus selama Masa Kontrak atau seketika menjadi pengabaian terhadap pelanggaran ketentuan yang lain. Subkontrak sebagian pekerjaan utama hanya diperbolehkan kepada Penyedia spesialis setelah persetujuan tertulis dari PPK. Selama berlangsungnya pelaksanaan pekerjaan. PPK jika dipandang perlu dapat mengangkat Pengawas Pekerjaan. baik sebagai akibat peleburan (merger) maupun akibat lainnya.3 10. Kemitraan 14. Penyedia Mandiri 13.1 an Pelaksana n Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 96 . 10.4 11. 10.2 Penyedia dilarang untuk mensubkontrakkan sebagian/seluruh pekerjaan utama dalam Kontrak ini. Pengawas 14. Penyedia berdasarkan kontrak ini bertanggung jawab penuh terhadap personil dan sub penyedianya (jika ada) serta pekerjaan yang dilakukan oleh mereka.Subkontra k Pengalihan seluruh Kontrak hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama Penyedia. Penyedia tetap bertanggung jawab atas bagian pekerjaan yang disubkontrakkan. Jika ketentuan di atas dilanggar maka Kontrak diputuskan dan Penyedia dikenakan sanksi sebagaimana diatur dalam SSKK.

1 n Pengawan Pekerjaan Semua gambar yang digunakan untuk mendapatkan Hasil Pekerjaan baik yang permanen maupun sementara harus mendapatkan persetujuan Pengawas Pekerjaan. 15.2 Jika dalam pelaksanaan pekerjaan ini diperlukan terlebih dahulu adanya Hasil Pekerjaan Sementara maka penyedia berkewajiban untuk menyerahkan spesifikasi dan gambar usulan Hasil Pekerjaan Sementara tersebut untuk disetujui oleh Pengawas Pekerjaan. Wakil Sah PPK dan/atau Pengawas Pekerjaan ke lokasi kerja dan lokasi lainnya dimana pekerjaan ini sedang atau akan dilaksanakan.2 Dalam melaksanakan kewajibannya. Penyedia wajib memberitahukan kepada PPK dan kepada pihak yang berwenang semua penemuan benda/barang yang mempunyai nilai sejarah atau penemuan kekayaan di lokasi pekerjaan yang menurut peraturan perundang-undangan dikuasai oleh negara . Pengawas Pekerjaan dapat bertindak sebagai Wakil Sah PPK.Pekerjaan pekerjaan. Akses ke Lokasi Kerja B. Terlepas dari ada tidaknya persetujuan Pengawas Pekerjaan. Penemuan penemuan 18. Perintah Penyedia berkewajiban untuk melaksanakan semua perintah Pengawas Pekerjaan yang sesuai dengan kewenangan Pengawas Pekerjaan dalam Kontrak ini. AMANDEMEN DAN 17. 14. Jika tercantum dalam SSKK. Pengawas Pekerjaan selalu bertindak untuk kepentingan PPK. 15. penyedia bertanggung jawab secara penuh atas rancangan Hasil Pekerjaan Sementara. Persetujua 15. Penyedia berkewajiban untuk menjamin akses PPK. PELAKSANAAN. PEMUTUSAN KONTRAK Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 97 . 16. PENYELESAIAN.

dan kondisi ini ditetapkan sebagai Peristiwa Kompensasi.19.3 Jika penyerahan hanya dilakukan pada bagian tertentu dari lokasi kerja maka PPK dapat dianggap telah menunda pelaksanaan pekerjaan tertentu yang terkait dengan bagian lokasi kerja tersebut.2 Jika dalam pemeriksaan lapangan bersama ditemukan hal-hal yang dapat mengakibatkan perubahan isi Kontrak maka perubahan tersebut harus dituangkan dalam adendum Kontrak. Surat Perintah Mulai Kerja PPK menerbitkan SPMK selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari sejak tanggal penandatanganan kontrak. Waktu pelaksanaan kontrak adalah jangka waktu yang ditentukan dalam SSKK dihitung sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SPMK. 20. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal karena keadaan diluar pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian tersebut kepada PPK. Hasil pemeriksaan dan penyerahan dituangkan dalam berita acara penyerahan lokasi kerja.1 n Lokasi lokasi kerja kepada penyedia sebelum SPMK Kerja diterbitkan. 21. 20. Jadwal Pelaksana an Pekerjaan 19. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 98 . Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan dalam SSKK. maka PPK dapat melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan tugas penyedia dengan adendum kontrak.1 Pelaksanaan Pekerjaan 20.2 Kontrak ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan Surat Perjanjian oleh para pihak atau pada tanggal yang ditetapkan dalam SSKK. B. Penyeraha PPK berkewajiban untuk menyerahkan keseluruhan 20. Penyerahan dilakukan setelah sebelumnya dilakukan pemeriksaan lapangan bersama.

termasuk perubahan terhadap urutan pekerjaan. Pemutakhiran program mutu harus mendapatkan persetujuan PPK. Persetujuan PPK terhadap program mutu tidak mengubah kewajiban kontraktual penyedia. 22. prosedur pelaksanaan pekerjaan. PPK bersama dengan penyedia. prosedur instruksi kerja.1 Penyedia berkewajiban untuk menyerahkan program mutu pada rapat persiapan pelaksanaan kontrak untuk disetujui oleh PPK.1 18.4 Penyedia berkewajiban untuk memutakhirkan program mutu jika terjadi adendum Kontrak dan Peristiwa Kompensasi. 22.3 Program mutu dapat direvisi sesuai dengan kondisi lokasi pekerjaan. dan unsur pengawasan. d. pelaksana kerja. Rapat Persiapan Pelaksana an Kontrak 18.2 Beberapa hal yang dibahas dan disepakati dalam rapat persiapan pelaksanaan kontrak Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 99 .6 23. harus sudah menyelenggarakan rapat persiapan pelaksanaan kontrak. dan f.5 Pemutakhiran program mutu harus menunjukkan perkembangan kemajuan setiap pekerjaan dan dampaknya terhadap penjadwalan sisa pekerjaan. b. 22. 22. 22. jadwal pelaksanaan pekerjaan. organisasi kerja penyedia. informasi mengenai pekerjaan yang akan dilaksanakan. 22. e. Selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sejak diterbitkannya SPMK dan sebelum pelaksanaan pekerjaan. 22.2 Program mutu disusun paling sedikit berisi: a. unsur perencanaan. c.(SPMK) Program Mutu Dalam SPMK dicantumkan saat paling lambat dimulainya pelaksanaan kontrak oleh penyedia.

1 Mobilisasi paling lambat harus sudah mulai dilaksanakan dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak diterbitkan SPMK. mendatangkan personil-personil. c. b. mempersiapkan fasilitas seperti kantor. tata cara pengaturan pelaksanaan pekerjaan. penyusunan rencana dan pelaksanaan pemeriksaan lokasi pekerjaan. Untuk pemeriksaan bersama ini.3 Hasil pemeriksaan bersama dituangkan dalam Berita Acara. gudang. 24. rumah. mendatangkan peralatan-peralatan terkait yang diperlukan dalam pelaksanaan pekerjaan. 25. program mutu. Mobilisasi 24. f. PPK bersama-sama dengan penyedia Bersama melakukan pemeriksaan lokasi pekerjaan dengan melakukan pengukuran dan pemeriksaan detail kondisi lokasi pekerjaan untuk setiap rencana mata pembayaran. Apabila dalam pemeriksaan bersama mengakibatkan perubahan isi Kontrak. pada tahap awal pelaksanaan 25. Jika hasil pemeriksaan menunjukkan Personil dan/atau Peralatan ternyata bahwa belum Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 100 . Mobilisasi dilakukan sesuai dengan lingkup pekerjaan. gedung laboratorium. mobilisasi peralatan dan personil. maka harus dituangkan dalam adendum Kontrak. dan/atau c. jadwal pelaksanaan pekerjaan.1 an Kontrak.meliputi: a. jadwal pengadaan bahan/material. dan sebagainya. PA/KPA dapat membentuk Panitia/Pejabat Peneliti Pelaksana-an Kontrak atas usul PPK. d. e. Pemeriksa Apabila diperlukan. organisasi kerja. bengkel. yaitu: a. b. 25. Mobilisasi peralatan dan personil dapat dilakukan secara bertahap sesuai dengan kebutuhan.

30. Jika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan Kahar atau Peristiwa Kompensasi atau karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan denda.1 Penyelesai an Pekerjaan Kecuali Kontrak diputuskan lebih awal. B. 27. dan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan program mutu.2 Pengendalian Waktu 26. penyedia berkewajiban untuk memulai pelaksanaan pekerjaan pada Tanggal Mulai Kerja.4 Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam Pasal ini adalah tanggal penyelesaian semua pekerjaan.memenuhi persyaratan Kontrak maka penyedia tetap dapat melanjutkan pekerjaan dengan syarat Personil dan/atau Peralatan yang belum memenuhi syarat harus segera diganti dalam jangka waktu yang disepakati bersama. serta menyelesaikan pekerjaan selambatlambatnya pada Tanggal Penyelesaian yang ditetapkan dalam SPMK. 30. PPK berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan harus telah menetapkan ada tidaknya perpanjangan dan untuk berapa lama.3 Jika keterlambatan tersebut semata-mata disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka PPK dikenakan kewajiban pembayaran ganti rugi. Perpanjan gan Waktu Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan melampaui Tanggal Penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta perpanjangan Tanggal Penyelesaian berdasarkan data penunjang. Waktu 30. dalam Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 101 . Denda atau ganti rugi tidak dikenakan jika Tanggal Penyelesaian disepakati oleh Para Pihak untuk diperpanjang. PPK berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan memperpanjang Tanggal Penyelesaian Pekerjaan secara tertulis. Perpanjangan Tanggal Penyelesaian harus dilakukan melalui adendum Kontrak jika perpanjangan tersebut mengubah Masa Kontrak.

dan an meminta satu sama lain untuk menghadiri rapat tersebut. Pengawas Pekerjaan dapat memerintahkan penyedia untuk menyampaikan secara tertulis perkiraan dampak peristiwa atau kondisi tersebut di atas terhadap Nilai Kontrak dan Tanggal Penyelesaian.2 Hasil rapat pemantauan akan dituangkan oleh Pengawas Pekerjaan dalam berita acara rapat. menaikkan Nilai Kontrak atau menunda penyelesaian pekerjaan. 29. Penundaa n oleh Pengawas Pekerjaan Pengawas Pekerjaan dapat memerintahkan secara tertulis penyedia untuk menunda pelaksanaan pekerjaan. Rapat 29. Rapat pemantauan diselenggarakan untuk membahas perkembangan pekerjaan dan perencanaaan atas sisa pekerjaan serta untuk menindaklanjuti peringatan dini. 30.1 Penyedia berkewajiban untuk memperingatkan n Dini sedini mungkin Pengawas Pekerjaan atas peristiwa atau kondisi tertentu yang dapat mempengaruhi mutu pekerjaan.jangka waktu 21 (dua puluh satu) hari setelah penyedia meminta perpanjangan. Pengawas Pekerjaan dapat memutuskan baik dalam rapat atau setelah rapat melalui pernyataan tertulis kepada semua pihak yang menghadiri rapat. Jika penyedia lalai untuk memberikan peringatan dini atas keterlambatan atau tidak dapat bekerja sama untuk mencegah keterlambatan maka keterlambatan seperti ini tidak dapat dijadikan alasan untuk memperpanjang Tanggal Penyelesaian. Penyedia berkewajiban untuk bekerja sama dengan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 102 . 29. Pernyataan perkiraan ini harus sesegera mungkin disampaikan oleh penyedia. Mengenai hal-hal dalam rapat yang perlu diputuskan. Setiap perintah penundaan ini harus segera ditembuskan kepada PPK. dan rekamannya diserahkan kepada PPK dan pihakpihak yang menghadiri rapat.1 Pengawas Pekerjaan atau penyedia dapat Pemantau menyelenggarakan rapat pemantauan. Peringata 30. 28.

Serah 31. 31. 31. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan.3 Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan melakukan penilaian terhadap hasil pekerjaan yang telah diselesaikan oleh penyedia.] {Penyedia wajib memelihara hasil pekerjaan selama masa pemeliharaan sehingga kondisi tetap seperti pada saat penyerahan pertama pekerjaan.] 31. sedangkan yang 5% (lima perseratus) merupakan retensi selama masa pemeliharaan.Pengawas Pekerjaan mengurangi dampak tersebut. PPK menerima penyerahan [pertama – bagi pekerjaan yang ada masa pemeliharaannya] pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan Kontrak dan diterima oleh Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan. penyedia mengajukan permintaan secara tertulis kepada PPK untuk penyerahan akhir pekerjaan. PPK menugaskan Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.5 [Pembayaran dilakukan sebesar 95% (sembilan puluh lima perseratus) dari nilai kontrak.7 [Setelah masa pemeliharaan berakhir.1 Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus Terima perseratus). Dalam rangka penilaian hasil pekerjaan. untuk mencegah atau peristiwa atau kondisi B. penyedia wajib memperbaiki/menyelesaikannya.] Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 103 .3 Penyelesain Kontrak 31. atau pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus perseratus) dari nilai kontrak dan penyedia harus menyerahkan Jaminan Pemeliharaan sebesar 5% (lima perseratus) dari nilai kontrak. penyedia mengajukan permintaan Pekerjaan secara tertulis kepada PPK untuk penyerahan pekerjaan.

apabil ada]. perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan.9 [Apabila penyedia tidak melaksanakan kewajiban pemeliharaan sebagaimana mestinya. PPK berhak menahan uang retensi [atau Jaminan Pemeliharaan. perubahan pelaksanaan pekerjaan dan/atau penyesuaian harga. perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh para pihak dalam kontrak sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam kontrak. PPK wajib melakukan pembayaran sisa nilai kontrak yang belum dibayar atau mengembalikan Jaminan Pemeliharaan. B.31.8 [PPK menerima penyerahan akhir pekerjaan setelah penyedia melaksanakan semua kewajibannya selama masa pemeliharaan dengan baik. b. Perubahan Kontrak hanya dapat diubah melalui adendum 34. Penyedia diwajibkan memberikan petunjuk kepada PPK tentang pedoman pengoperasian dan perawatan sesuai dengan SSKK.4 Perubahan Kontrak 34. 33. perubahan harga kontrak akibat adanya perubahan pekerjaan. c. meliputi: a. Pedoman Pengopera sian dan Perawatan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 104 . Perubahan Kontrak bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak.] 31. Pengambil alihan PPK akan mengambil alih lokasi dan hasil pekerjaan dalam jangka waktu tertentu setelah dikeluarkan surat keterangan selesai/pengakhiran pekerjaan. Apabila penyedia tidak memberikan pedoman pengoperasian dan perawatan.] 32. maka PPK berhak menggunakan uang retensi untuk membiayai perbaikan/pemeliharaan atau mencairkan Jaminan Pemeliharaan.1 Kontrak kontrak.

perubahan disain. mengurangi atau menambah jenis pekerjaan.Untuk kepentingan perubahan kontrak. PA/KPA dapat membentuk Panitia/Pejabat Peneliti Pelaksanaan Kontrak atas usul PPK. b. Pekerjaan tambah harus mempertimbangkan tersedianya anggaran dan paling tinggi 10% (sepuluh perseratus) dari nilai kontrak awal. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 105 . maka PPK bersama penyedia dapat melakukan perubahan kontrak yang meliputi antara lain : a. melaksanakan pekerjaan tambah yang belum tercantum dalam kontrak yang diperlukan untuk menyelesaikan seluruh pekerjaan. keterlambatan yang disebabkan oleh PPK. Perubahan Jadwal Pelaksana an Pekerjaan Perpanjangan waktu pelaksanaan dapat diberikan oleh PPK atas pertimbangan yang layak dan wajar untuk hal-hal sebagai berikut: a. 35. c. pekerjaan tambah. 36. dan/atau e. dan/atau d. keadaan kahar. masalah yang timbul di luar kendali penyedia. Perintah perubahan pekerjaan dibuat oleh PPK secara tertulis kepada penyedia kemudian dilanjutkan dengan negosiasi teknis dan harga dengan tetap mengacu pada ketentuan yang tercantum dalam kontrak awal. menambah atau mengurangi volume pekerjaan yang tercantum dalam kontrak. c. b. Perubahan Lingkup Pekerjaan Apabila terdapat perbedaan yang signifikan antara kondisi lokasi pekerjaan pada saat pelaksanaan dengan gambar dan spesifikasi yang ditentukan dalam Dokumen Kontrak. mengubah spesifikasi teknis dan gambar pekerjaan sesuai dengan kebutuhan lokasi pekerjaan. d. Hasil negosiasi tersebut dituangkan dalam Berita Acara sebagai dasar penyusunan adendum kontrak.

PPK dapat menugaskan Panitia/Pejabat Peneliti Pelaksanaan Kontrak untuk meneliti kelayakan usulan perpanjangan waktu pelaksanaan. 37. e. kebakaran. 36.1. maka penyedia memberitahukan kepada PPK paling lambat 14 (empat belas) hari sejak terjadinya Keadaan Kahar.Waktu penyelesaian pekerjaan dapat diperpanjang sekurang-kurangnya sama dengan waktu terhentinya kontrak akibat keadaan kahar atau waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan pekerjaan pada angka 36. bencana sosial. pemogokan. 37. b. dengan menyertakan pernyataan Keadaan Kahar dari pejabat yang berwenang. dan/atau f. bencana alam.2 Apabila terjadi Keadaan Kahar.5 Keadaan Kahar 37. Persetujuan perpanjangan waktu dituangkan dalam adendum kontrak. gangguan industri lainnya sebagaimana dinyatakan melalui keputusan bersama Menteri Keuangan dan menteri teknis terkait. B.3 Jangka waktu yang ditetapkan dalam Kontrak Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 106 . bencana non alam.3 PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan atas kontrak setelah melakukan penelitian terhadap usulan tertulis yang diajukan oleh penyedia. sehingga kewajiban yang ditentukan dalam Kontrak menjadi tidak dapat dipenuhi.1 pelaksanaan Yang dimaksud Keadaan Kahar dalam Kontrak ini adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan tidak dapat diperkirakan sebelumnya. c. Yang digolongkan Keadaan Kahar adalah: a. Keadaan Kahar 37. d.

37. Penghenti Penghentian kontrak dapat dilakukan karena 38. 37. maka PPK wajib membayar kepada penyedia sesuai dengan prestasi pekerjaan yang telah dicapai. Kontrak ini akan dihentikan sementara hingga Keadaan Kahar berakhir dengan ketentuan.5 Pada saat terjadinya Keadaan Kahar.6 Penghentian dan Pemutusan Kontrak 38. Penggantian biaya ini harus diatur dalam suatu adendum Kontrak. B. termasuk: a. Penyedia berhak untuk menerima pembayaran sesuai dengan prestasi atau kemajuan pelaksanaan pekerjaan yang telah dicapai.1 an dan pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan Pemutusa Kahar. n Kontrak Dalam hal kontrak dihentikan. Bahan dan Perlengkapan ini harus diserahkan oleh Penyedia kepada PPK. Jika selama masa Keadaan Kahar PPK memerintahkan secara tertulis kepada Penyedia untuk meneruskan pekerjaan sedapat mungkin maka Penyedia berhak untuk menerima pembayaran sebagaimana ditentukan dalam Kontrak dan mendapat penggantian biaya yang wajar sesuai dengan yang telah dikeluarkan untuk bekerja dalam situasi demikian. biaya langsung pengadaan Bahan dan Perlengkapan untuk pekerjaan ini. biaya langsung pembongkaran dan demobilisasi Hasil Pekerjaan Sementara Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 107 .4 Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat Keadaan Kahar yang dilaporkan paling lambat 14 (empat belas) hari sejak terjadinya Keadaan Kahar. tidak dikenakan sanksi.untuk pemenuhan kewajiban Pihak yang tertimpa Keadaan Kahar harus diperpanjang sekurang-kurangnya sama dengan jangka waktu terhentinya Kontrak akibat Keadaan Kahar. b. dan selanjutnya menjadi hak milik PPK.

e. penyedia tidak mempertahankan keberlakuan Jaminan Pelaksanaan. c.dan Peralatan. penyedia tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan. PPK tidak menerbitkan SPP untuk pembayaran tagihan angsuran sesuai dengan yang disepakati sebagaimana tercantum dalam SSKK. dan perintah tersebut tidak ditarik selama 28 (dua puluh delapan) hari. i. penyedia berada dalam keadaan pailit. penyedia selama Masa Kontrak gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka waktu yang ditetapkan oleh PPK. c. g. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata. d. tidak memulai pelaksanaan pekerjaan. penyedia menghentikan pekerjaan selama 28 (dua puluh delapan) hari dan penghentian ini tidak tercantum dalam program mutu serta tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan. f. Pemutusan kontrak dapat dilakukan oleh pihak penyedia atau pihak PPK. Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan atau kelanjutan pekerjaan. j. h. penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan. kecurangan dan/atau pemalsuan dalam Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 108 . biaya langsung demobilisasi Personil. penyedia terbukti melakukan KKN. denda keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyedia sudah melampaui 5% (lima perseratus) dari nilai Kontrak dan PPK menilai bahwa Penyedia tidak akan sanggup menyelesaikan sisa pekerjaan. b. pemutusan Kontrak melalui pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila: a.

penyedia membayar denda. mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia. Dalam hal pemutusan Kontrak dilakukan karena kesalahan penyedia: a. Peralatan. b. dugaan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar oleh instansi yang berwenang. maka PPK dikenakan sanksi berdasarkan peraturan perundang-undangan. meliputi: Hak dan kewajiban PPK: a. Dalam hal pemutusan Kontrak dilakukan karena PPK terlibat penyimpangan prosedur. 39. Perlengkapan. sisa Uang Muka harus dilunasi oleh penyedia atau Jaminan Uang Muka dicairkan. Hasil Pekerjaan Sementara yang masih berada di lokasi kerja setelah pemutusan Kontrak akibat kelalaian atau kesalahan penyedia. meminta laporan-laporan secara periodik mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh penyedia. membayar pekerjaan sesuai dengan harga Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 109 . dan/atau k. penyedia dimasukkan dalam Daftar Hitam. dapat dimanfaatkan sepenuhnya oleh PPK tanpa kewajiban perawatan.proses Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang berwenang. melakukan KKN dan/atau pelanggararan persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan. C. Peninggal an Semua Bahan. Pengambilan kembali semua peninggalan tersebut oleh penyedia hanya dapat dilakukan setelah mempertimbangkan kepentingan PPK. Jaminan Pelaksanaan dicairkan. b. pengaduan tentang penyimpangan prosedur. HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK 40. dan/atau d. c. Hak dan Kewajiban Para Pihak Hak-hak yang dimiliki serta kewajiban-kewajiban yang harus dilaksanakan oleh PPK dan penyedia dalam melaksanakan kontrak. c.

melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PPK. melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam kontrak. memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan pelaksanaan yang dilakukan PPK. bahan-bahan.yang tercantum dalam kontrak yang telah ditetapkan kepada penyedia. melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan secara cermat. memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh penyedia untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan kontrak. dan d. peralatan. Pengguna an DokumenPenyedia tidak diperkenankan menggunakan dan menginformasikan dokumen kontrak atau dokumen lainnya yang berhubungan dengan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 110 . e. menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang telah ditentukan dalam kontrak. menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam kontrak. Hak dan kewajiban penyedia: a. c. dan segala pekerjaan permanen maupun sementara yang diperlukan untuk pelaksanaan. akurat dan penuh tanggung jawab dengan menyediakan tenaga kerja. g. penyelesaian dan perbaikan pekerjaan yang dirinci dalam kontrak. b. dan h. 41. angkutan ke atau dari lapangan. mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk melindungi lingkungan tempat kerja dan membatasi perusakan dan gangguan kepada masyarakat maupun miliknya akibat kegiatan penyedia. d. f. berhak meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari PPK untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan kontrak.

Hak Kekayaan Intelektual 43. tanggung jawab. cidera tubuh. dan biaya yang dikenakan terhadap PPK beserta instansinya (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat PPK) sehubungan dengan klaim yang timbul dari hal-hal berikut terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerahan akhir: a. misalnya spesifikasi teknis dan/atau gambar-gambar. sakit atau kematian pihak ketiga. Bahan dan Perlengkapan merupakan risiko penyedia.4 Kehilangan atau kerusakan terhadap Hasil Pekerjaan atau Bahan yang menyatu dengan Hasil Pekerjaan selama Tanggal Mulai Kerja dan batas Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 111 . dan cidera tubuh. dan menanggung tanpa batas PPK beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan. Penyedia berkewajiban untuk melindungi. denda. kehilangan atau kerusakan harta benda. sakit atau kematian Personil.Dokumen Kontrak dan Informasi 42. semua risiko kehilangan atau kerusakan Hasil Pekerjaan ini. Subpenyedia (jika ada). kehilangan. proses pemeriksaan hukum. kecuali kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian PPK. kecuali dengan ijin tertulis dari PPK. gugatan atau tuntutan hukum. b. c. 43. Penyedia wajib melindungi PPK dari segala tuntutan atau klaim dari pihak ketiga yang disebabkan penggunaan Hak Kekayaan Intelektual (HAKI) oleh penyedia. membebaskan. Penanggu ngan dan Risiko kontrak untuk kepentingan pihak lain. Terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerahan awal. dan Personil.3 Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi kewajiban penanggungan dalam Pasal ini. 43. kerugian. kewajiban. kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyedia.

akhir Masa Pemeliharaan harus diganti atau diperbaiki oleh penyedia atas tanggungannya sendiri jika kehilangan atau kerusakan tersebut terjadi akibat tindakan atau kelalaian penyedia. Perlindung an Tenaga Kerja Penyedia dan Subpenyedia berkewajiban atas biaya sendiri untuk mengikutsertakan Personilnya pada program Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Jamsostek) sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan. pelaksanaan pekerjaan. Asuransi Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 112 . Pemelihar aan Lingkunga n Penyedia berkewajiban untuk mengambil langkahlangkah yang memadai untuk melindungi lingkungan baik di dalam maupun di luar tempat kerja dan membatasi gangguan lingkungan terhadap pihak ketiga dan harta bendanya sehubungan dengan pelaksanaan Kontrak ini.2 Penyedia berkewajiban untuk mematuhi dan memerintahkan Personilnya untuk mematuhi peraturan keselamatan kerja. Penyedia berkewajiban atas biaya sendiri untuk menyediakan kepada setiap Personilnya (termasuk Personil Subpenyedia. Pada waktu pelaksanaan pekerjaan. serta risiko lain 46. 44. atas segala risiko terhadap kecelakaan. jika ada) perlengkapan keselamatan kerja yang sesuai dan memadai. 45. 44. penyedia beserta Personilnya dianggap telah membaca dan memahami peraturan keselamatan kerja tersebut. kerusakan. 46.semua barang dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi terjadinya kecelakaan. kehilangan. 44.1 Penyedia wajib menyediakan asuransi sejak SPMK sampai dengan tanggal selesainya pemeliharaan untuk: a. penyedia akan melaporkan kepada PPK mengenai setiap kecelakaan yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan Kontrak ini dalam waktu 24 (dua puluh empat) jam setelah kejadian. serta pekerja untuk pelaksanaan pekerjaan.4 Tanpa mengurangi kewajiban penyedia untuk melaporkan kecelakaan berdasarkan hukum yang berlaku.

Hasil pemeriksaan pekerjaan dituangkan dalam laporan kemajuan hasil pekerjaan.menunjuk Personil yang namanya tidak Persetujua tercantum dalam Lampiran A SSKK. b. d.2 Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 113 . Tindakan 47. kan b. tindakan lain yang diatur dalam SSKK. dan c.1 Penyedia berkewajiban untuk mendapatkan Penyedia lebih dahulu persetujuan tertulis PPK sebelum yang melakukan tindakan-tindakan berikut: Mensyarat a. perlindungan terhadap kegagalan bangunan. 47. Laporan Hasil Pekerjaan Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan kontrak untuk menetapkan volume pekerjaan atau kegiatan yang telah dilaksanakan guna pembayaran hasil pekerjaan. menggunakan spesifikasi dan gambar dalam Pasal 17 SSUK.1 48.yang tidak dapat diduga. mengubah atau memutakhirkan program Pengawas mutu. n PPK atau c.2 Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk dalam nilai kontrak. Pekerjaan d. mengubah Personil Inti dan/atau Peralatan.mensubkontrakkan sebagian pekerjaan.2 Penyedia berkewajiban untuk mendapatkan lebih dahulu persetujuan tertulis Pengawas Pekerjaan sebelum melakukan tindakan-tindakan berikut: a. 46.tindakan lain yang diatur dalam SSKK.mengubah syarat dan ketentuan polis asuransi. 47. 48. b. Untuk kepentingan pengendalian dan pengawasan pelaksanaan pekerjaan. c. seluruh aktivitas kegiatan pekerjaan di lokasi pekerjaan dicatat dalam buku harian sebagai bahan laporan harian pekerjaan yang berisi rencana dan realisasi pekerjaan harian.pihak ketiga sebagai akibat kecelakaan di tempat kerjanya. 48.

dan f. 49. PPK membuat foto-foto dokumentasi pelaksanaan pekerjaan di lokasi pekerjaan. Penyedia paling lambat pada waktu pemutusan atau akhir Masa Kontrak berkewajiban untuk menyerahkan semua dokumen dan piranti lunak tersebut beserta daftar rinciannya kepada PPK. 48.7 Untuk merekam kegiatan pelaksanaan proyek. serta hal-hal penting yang perlu ditonjolkan. jenis. apabila diperlukan diperiksa oleh konsultan dan disetujui oleh wakil PPK. c. Pembatasan (jika ada) mengenai penggunaan dokumen dan piranti lunak tersebut di atas di kemudian hari diatur dalam SSKK. 48. jenis dan kuantitas bahan yang berada di lokasi pekerjaan. Kepemilik an Dokumen Semua rancangan.5 Laporan mingguan terdiri dari rangkuman laporan harian dan berisi hasil kemajuan fisik pekerjaan dalam periode satu minggu. b.3 Laporan harian berisi: a. banjir dan peristiwa alam lainnya yang berpengaruh terhadap kelancaran pekerjaan. jenis dan kuantitas pekerjaan yang dilaksanakan. Penyedia dapat menyimpan 1 (satu) buah salinan tiap dokumen dan piranti lunak tersebut. keadaan cuaca termasuk hujan. serta hal-hal penting yang perlu ditonjolkan. d. jumlah dan kondisi peralatan.4 Laporan harian dibuat oleh penyedia. 48. laporan. e.48.6 Laporan bulanan terdiri dari rangkuman laporan mingguan dan berisi hasil kemajuan fisik pekerjaan dalam periode satu bulan. penempatan tenaga kerja untuk tiap macam tugasnya. 48. desain. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 114 . dan dokumen-dokumen lain serta piranti lunak yang dipersiapkan oleh penyedia berdasarkan Kontrak ini sepenuhnya merupakan hak milik PPK. catatan-catatan lain yang berkenaan dengan pelaksanaan. spesifikasi. gambar.

Usaha Kecil dan koperasi kecil. 52. maka dalam kontrak dimuat: a. dalam melaksanakan kewajiban di atas penyedia terpilih tetap bertanggungjawab penuh atas keseluruhan pekerjaan tersebut. Usaha 53. maka dalam kontrak dimuat ketentuan bahwa pekerjaan tersebut harus dilaksanakan sendiri oleh penyedia yang ditunjuk dan dilarang diserahkan atau disubkontrakkan kepada pihak lain. bentuk kerjasama tersebut hanya untuk sebagian pekerjaan yang bukan pekerjaan utama. penyedia wajib bekerja sama dengan penyedia Usaha Mikro.50. Usaha Kecil dan Koperasi Kecil Apabila penyedia yang ditunjuk adalah penyedia Usaha Mikro. Penyedia Lain Penyedia berkewajiban untuk bekerjasama dan menggunakan lokasi kerja bersama-sama dengan penyedia yang lain (jika ada) dan pihak-pihak lainnya yang berkepentingan atas lokasi kerja.1 Mikro. Penyedia tetap bertanggung jawab atas bagian pekerjaan yang disubkontrakkan tersebut. antara lain dengan mensubkontrakkan sebagian pekerjaannya. c. 50. Usaha Kecil dan koperasi kecil. Apabila penyedia yang terpilih adalah penyedia bukan Usaha Mikro. Usaha Kecil dan koperasi kecil.1 Antara Penyedia dan Sub Penyedia 50. Kerjasama 50. 51. membuat laporan periodik mengenai pelaksanaan ketetapan di atas.2 Bagian pekerjaan yang disubkontrakkan tersebut harus diatur dalam Kontrak dan disetujui terlebih dahulu oleh PPK. Jika Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 115 . b. maka penyedia dikenakan sanksi yang diatur dalam SSKK. dan d. Apabila ketentuan tersebut di atas dilanggar.3 Ketentuan-ketentuan dalam subkontrak harus mengacu kepada Kontrak serta menganut prinsip kesetaraan.

53. 5% (lima perseratus) dari nilai total Harga Perkiraan Sendiri (HPS) bagi penawaran yang lebih kecil dari 80% (delapan puluh perseratus) HPS.2 56. Jaminan 56.5% (lima perseratus) dari nilai kontrak. Pembayaran Denda tidak mengurangi tanggung jawab kontraktual penyedia. Pembayar an Denda Penyedia bertanggung jawab atas keselamatan semua pihak di lokasi kerja. 55. PPK dapat memberikan jadwal kerja penyedia yang lain di lokasi kerja. 56.4 Jaminan Uang Muka diberikan kepada PPK dalam rangka pengambilan uang muka dengan nilai 100% (seratus perseratus) dari besarnya uang muka. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 116 . Keselamat an 54.dipandang perlu. Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa Denda sebagai akibat wanprestasi atau cidera janji terhadap kewajiban-kewajiban penyedia dalam Kontrak ini.1 Jaminan Pelaksanaan diberikan kepada PPK selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja setelah diterbitkannya Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) sebelum dilakukan penandatanganan kontrak dengan besar: a.3 Jaminan Pelaksanaan dikembalikan setelah pekerjaan dinyatakan selesai 100% (seratus perseratus) dan diganti dengan Jaminan Pemeliharaan atau menahan uang retensi sebesar 5% (lima perseratus) dari nilai kontrak. Masa berlakunya Jaminan Pelaksanaan sekurang-kurangnya sejak tanggal penandatanganan kontrak sampai dengan serah terima pekerjaan/ [serah terima pertama pekerjaan]. 56. atau b. PPK mengenakan Denda dengan memotong angsuran pembayaran prestasi pekerjaan penyedia.

56.9 Masa berlakunya Jaminan Pemeliharaan sekurang-kurangnya sejak tanggal serah terima pekerjaan/ [serah terima pertama pekerjaan sampai dengan tanggal penyerahan akhir pekerjaan ] D.2 56. 56.1 Personil inti yang ditempatkan harus sesuai dengan yang tercantum dalam Dokumen Penawaran.5 Nilai Jaminan Uang Muka dapat dikurangi secara proporsional sesuai dengan pencapaian prestasi pekerjaan.7 Jaminan Pemeliharaan diberikan kepada PPK setelah pekerjaan dinyatakan selesai 100% (seratus perseratus). 56.8 Pengembalian Jaminan Pemeliharan dilakukan paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah masa pemeliharaan selesai dan pekerjaan diterima dengan baik sesuai dengan ketentuan kontrak. Personil Inti Penggantian personil inti tidak boleh dilakukan kecuali atas persetujuan tertulis PPK.56.6 56. Masa berlakunya Jaminan Uang Muka sekurang-kurangnya sejak tanggal persetujuan pemberian uang muka sampai dengan tanggal penyerahan pekerjaan/ [penyerahan terima pertama pekerjaan].4 Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 117 . 56.3 56. 56. PERSONIL DAN/ATAU PERALATAN PENYEDIA 56. Penggantian personil inti dilakukan oleh penyedia dengan mengajukan permohonan terlebih dahulu kepada PPK dengan melampirkan riwayat hidup/pengalaman kerja personil inti yang diusulkan beserta alasan penggantian. PPK dapat menilai dan menyetujui penempatan/penggantian personil inti menurut kualifikasi yang dibutuhkan.

maka penyedia berkewajiban untuk menyediakan pengganti dan menjamin personil inti tersebut meninggalkan lokasi kerja dalam waktu 7 (tujuh) hari sejak diminta oleh PPK. c. 56. e. spesifikasi dan/atau instruksi sesuai jadwal yang dibutuhkan.7 E. Fasilitas 58. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal sebagai berikut: a.56. berkelakuan tidak baik. PPK mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan. b. PPK tidak memberikan gambar-gambar. atau c. Personil inti dapat sewaktu-waktu disyaratkan untuk menjaga kerahasiaan pekerjaan di bawah sumpah. mengabaikan pekerjaan yang menjadi tugasnya. tidak mampu atau tidak dapat melakukan pekerjaan dengan baik. PPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian tambahan yang setelah dilaksanakan 57. maka penyedia berkewajiban untuk menyediakan pengganti dengan kualifikasi yang setara atau lebih baik dari personil inti yang digantikan tanpa biaya tambahan apapun. Peristiwa Kompensa si Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 118 . KEWAJIBAN PPK PPK dapat memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana atau kemudahan lainnya (jika ada) yang tercantum dalam SSKK untuk kelancaran pelaksanan pekerjaan ini. Personil inti berkewajiban untuk menjaga kerahasiaan pekerjaannya. penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal dalam kontrak. d. keterlambatan pembayaran kepada penyedia.5 56. Jika diperlukan oleh PPK.6 Jika PPK menilai bahwa personil inti: a. b. Jika penggantian personil inti perlu dilakukan.

ketentuan lain dalam SSKK.pengujian ternyata tidak ditemukan kerusakan/kegagalan/penyimpangan. PPK memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau keterlambatan penyelesaian pekerjaan maka PPK berkewajiban untuk membayar ganti rugi dan/atau memberikan perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan. dapat dibuktikan perlunya tambahan waktu akibat Peristiwa Kompensasi.2 Harga kontrak telah memperhitungkan keuntungan dan beban pajak serta biaya overhead yang meliputi juga biaya keselamatan dan kesehatan kerja. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK. PPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat diduga sebelumnya dan disebabkan oleh PPK.1 PPK membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam kontrak sebesar harga kontrak. F. 59. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan jika penyedia gagal atau lalai untuk memberikan peringatan dini dalam mengantisipasi atau mengatasi dampak Peristiwa Kompensasi. g. dapat dibuktikan kerugian nyata akibat Peristiwa Kompensasi. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK. PEMBAYARAN KEPADA PENYEDIA 59.3 [Rincian harga kontrak sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 119 . h. f. 59. Harga Kontrak 59.

Pembayar an 60. besaran uang muka ditentukan dalam SSKK dan dibayar setelah penyedia menyerahkan Jaminan Uang Muka senilai uang muka yang diterima. Jaminan Uang Muka diterbitkan oleh bank umum. atau Perusahaan Asuransi Umum yang memiliki izin untuk menjual produk jaminan (suretyship) yang ditetapkan oleh Menteri Keuangan. e. 60. perusahaan penjaminan. b. pembayaran uang tanda jadi kepada pemasok bahan/material dan persiapan teknis lain. f. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK. d. pengembalian uang muka harus diperhitungkan berangsur-angsur secara proporsional pada setiap pembayaran prestasi pekerjaan dan paling lambat harus lunas pada saat pekerjaan mencapai prestasi 100% (seratus perseratus). uang muka dibayar untuk membiayai mobilisasi peralatan.2 Prestasi pekerjaan a. 2) pembayaran dilakukan dengan sistem Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 120 . c.harga (untuk kontrak harga satuan serta kontrak gabungan harga satuan dan lump sum).1 Uang muka a. PPK harus mengajukan Surat Permintaan Pembayaran (SPP) kepada Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar (PPSMP) untuk permohonan tersebut pada huruf c.] 60. dengan ketentuan: 1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil pekerjaan. paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah Jaminan Uang Muka diterima. penyedia harus mengajukan permohonan pengambilan uang muka secara tertulis kepada PPK disertai dengan rencana penggunaan uang muka untuk melaksanakan pekerjaan sesuai Kontrak. personil.

4) pembayaran harus dipotong angsuran uang muka. c. b.3 Denda dan ganti rugi a. tidak akan menjadi alasan untuk menunda pembayaran. d. PPK dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan permintaan pembayaran dari penyedia harus sudah mengajukan Surat Permintaan Pembayaran (SPP) kepada Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar (PPSMP).denda merupakan sanksi finansial yang dikenakan kepada penyedia. denda (apabila ada). permintaan pembayaran harus dilengkapi bukti pembayaran kepada seluruh sub penyedia sesuai dengan prestasi pekerjaan.bulanan. b. pajak dan uang retensi. besarnya denda yang dikenakan kepada penyedia atas keterlambatan penyelesaian pekerjaan untuk setiap hari keterlambatan adalah: 1) 1/1000 (satu perseribu) dari sisa Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 121 .ganti rugi merupakan sanksi finansial yang dikenakan kepada PPK karena terjadinya cidera janji/wanprestasi. 3) pembayaran dilakukan senilai pekerjaan yang telah terpasang. 60. sesuai ketentuan dalam SSKK. tidak termasuk bahan/material dan peralatan yang ada di lokasi pekerjaan. dan 5) untuk kontrak yang mempunyai sub kontrak. c. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus) dan Berita Acara penyerahan pertama pekerjaan diterbitkan. sistem termin atau pembayaran secara sekaligus. bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran. PPK dapat meminta penyedia untuk menyampaikan perhitungan prestasi sementara dengan mengesampingkan halhal yang sedang menjadi perselisihan.

Jam kerja dan waktu cuti untuk pekerja harus dilampirkan.] 62. [Hari Kerja – apabila diperlukan ] [Semua pekerja dibayar selama hari kerja dan datanya disimpan oleh penyedia.1 [Pembayaran angsuran prestasi pekerjaan terakhir dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus persen) dan berita acara penyerahan awal berdasarkan telah ditandatangani oleh kedua belah Pihak. ganti rugi dan kompensasi kepada peserta dituangkan dalam adendum kontrak. penyedia berkewajiban untuk menyerahkan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 122 . 61. Daftar pembayaran ditandatangani oleh masing-masing pekerja dan dapat diperiksa oleh PPK. pembayaran denda dan/atau ganti rugi diperhitungkan dalam pembayaran prestasi pekerjaan. atau 2) 1/1000 (satu perseribu) dari harga kontrak. e. [Perhitung an Akhir – apabila diperlukan ] 62. atau dapat diberikan kompensasi. apabila penyedia telah mengajukan tagihan disertai perhitungan dan data-data. Penyedia harus membayar upah hari kerja kepada tenaga kerjanya setelah formulir upah ditandatangani. d. apabila bagian pekerjaan yang sudah dilaksanakan dapat berfungsi.harga bagian kontrak yang belum dikerjakan.besarnya ganti rugi yang dibayar oleh PPK atas keterlambatan pembayaran adalah sebesar bunga dari nilai tagihan yang terlambat dibayar. g. berdasarkan tingkat suku bunga yang berlaku pada saat itu menurut ketetapan Bank Indonesia. apabila bagian pekerjaan yang sudah dilaksanakan belum berfungsi. 62. pembayaran ganti rugi dan kompensasi dilakukan oleh PPK. sesuai yang ditetapkan dalam SSKK. f.2 Sebelum pembayaran terakhir dilakukan.

Jika dipandang perlu oleh PPK. penangguhan pembayaran akibat keterlambatan penyerahan pekerjaan dapat dilakukan bersamaan dengan pengenaan denda kepada penyedia.3 Pembayaran yang ditangguhkan harus disesuaikan dengan proporsi kegagalan atau kelalaian penyedia. PPK berdasarkan hasil penelitian tagihan oleh Pengawas Pekerjaan berkewajiban untuk menerbitkan SPP untuk pembayaran tagihan angsuran terakhir selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja terhitung sejak tagihan dan kelengkapan dokumen penunjang diterima oleh Pengawas Pekerjaan. Penyesuaian Harga Satuan berlaku bagi seluruh kegiatan/mata pembayaran. 64.1 ian Harga (Untuk Kontrak Harga 37. disertai alasan-alasan yang jelas mengenai penangguhan tersebut. Penyedia diberi kesempatan untuk memperbaiki dalam jangka waktu tertentu.2 Satuan serta Kontrak Gabungan Harga 37. Penanggu han PPK dapat menangguhkan pembayaran setiap angsuran prestasi pekerjaan penyedia jika penyedia gagal atau lalai memenuhi kewajiban kontraktualnya.kepada Pengawas Pekerjaan rincian perhitungan nilai tagihan terakhir yang jatuh tempo.] 63. kecuali komponen Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 123 . termasuk penyerahan setiap Hasil Pekerjaan sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.3 Satuan [Harga yang tercantum dalam kontrak dapat berubah akibat adanya penyesuaian harga sesuai dengan peraturan yang berlaku. [Penyesua 37. Penyesuaian harga diberlakukan pada Kontrak Tahun Jamak yang masa pelaksanaannya lebih dari 12 (dua belas) bulan dan diberlakukan mulai bulan ke-13 (tiga belas) sejak pelaksanaan pekerjaan. 63. PPK secara tertulis memberitahukan kepada penyedia tentang penangguhan hak pembayaran.

bahan. a = Koefisien tetap yang terdiri atas keuntungan dan overhead.dan Lump Sum)] keuntungan dan biaya operasional sebagaimana tercantum dalam penawaran. 37. Dn = Indeks harga komponen pada saat pekerjaan dilaksanakan (mulai bulan ke-13 setelah penandatanganan kontrak). Cn.7 Kontrak yang terlambat pelaksanaannya disebabkan oleh kesalahan Penyedia diberlakukan penyesuaian harga berdasarkan indeks harga terendah antara jadwal awal dengan jadwal realisasi pekerjaan. Ho = Harga Satuan pada saat harga penawaran. dsb.dst adalah 1..Dn/Do+.4 Penyesuaian Harga Satuan diberlakukan sesuai dengan jadwal pelaksanaan yang tercantum dalam kontrak awal/adendum kontrak. c. Dalam hal penawaran tidak mencantumkan besaran komponen keuntungan dan overhead maka a = 0.) Hn = Harga Satuan pada saat pekerjaan dilaksanakan.. Bn. Penjumlahan a+b+c+d+. 37. d = Koefisien komponen kontrak seperti tenaga kerja. Co.Cn/Co+d.6 Jenis pekerjaan baru dengan Harga Satuan baru sebagai akibat adanya adendum kontrak dapat diberikan penyesuaian harga mulai bulan ke-13 (tiga belas) sejak adendum kontrak tersebut ditandatangani. ditetapkan dengan rumus sebagai berikut: Hn = Ho (a+b. Do = Indeks harga komponen pada Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 124 . Bo.. 37..Bn/Bo+c. menggunakan indeks penyesuaian harga dari negara asal barang tersebut..15. 37.8 Penyesuaian Harga Satuan. alat kerja. 37..5 Penyesuaian Harga Satuan bagi komponen pekerjaan yang berasal dari luar negeri.00. b..

12 Rumusan penyesuaian nilai kontrak ditetapkan sebagai berikut: Pn = (Hn1xV1)+(Hn2xV2)+(Hn3xV3)+. 37. 37. Pengawasan Mutu PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia. tenaga kerja dan alat kerja ditetapkan dalam rapat persiapan pelaksanaan kontrak. Apabila diperlukan.14 Penyedia dapat mengajukan secara berkala selambat-lambatnya setiap 6 (enam) bulan.13 Pembayaran penyesuaian harga dilakukan oleh PPK.bulan ke-12 setelah tanganan kontrak. Pengawas an dan Pemeriksa an Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 125 . apabila penyedia telah mengajukan tagihan disertai perhitungan dan data-data. digunakan indeks harga yang dikeluarkan oleh instansi teknis. 65.11 Dalam hal indeks harga tidak dimuat dalam penerbitan BPS.. PPK dapat memerintahkan kepada pihak ketiga untuk melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia. Hn = Harga Satuan baru setiap jenis komponen pekerjaan setelah dilakukan penyesuaian harga menggunakan rumusan penyesuaian Harga Satuan. penanda- 37.] G.9 Penetapan koefisien bahan. 37.10 Indeks harga yang digunakan bersumber dari penerbitan BPS. V = Volume setiap jenis komponen pekerjaan yang dilaksanakan. 37.. dst Pn = Nilai Kontrak setelah dilakukan penyesuaian Harga Satuan.. 37.

PPK atau Pengawas Pekerjaan dapat memerintahkan penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan Cacat Mutu. penyedia berkewajiban untuk memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka waktu yang ditetapkan dalam pemberitahuan. Penilaian Pekerjaan Sementara oleh PPK 66. Pengujian 69. 69. PPK atau Pengawas Pekerjaan akan memeriksa setiap Hasil Pekerjaan dan memberitahukan penyedia secara tertulis atas setiap Cacat Mutu yang ditemukan. Cacat Mutu PPK dalam masa pelaksanaan pekerjaan dapat melakukan penilaian atas hasil pekerjaan yang dilakukan oleh penyedia. PPK atau Pengawas Pekerjaan akan menyampaikan pemberitahuan Cacat Mutu kepada penyedia segera setelah ditemukan Cacat Mutu tersebut. Jika tidak ditemukan adanya Cacat Mutu maka uji coba tersebut dianggap sebagai Peristiwa Kompensasi.3 Jika penyedia tidak memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka waktu yang ditentukan maka PPK. Penyedia segera setelah menerima klaim PPK secara tertulis berkewajiban Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 126 .2 Terhadap pemberitahuan Cacat Mutu tersebut. Penyedia bertanggung jawab atas perbaikan Cacat Mutu selama Masa Kontrak dan Masa Pemeliharaan. Perbaikan Cacat Mutu 69. serta menguji Hasil Pekerjaan yang dianggap oleh PPK atau Pengawas Pekerjaan mengandung Cacat Mutu. dan hasil uji coba menunjukkan adanya Cacat Mutu maka penyedia berkewajiban untuk menanggung biaya pengujian tersebut.66. 68. Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama Masa Kontrak dan Masa Pemeliharaan. Penilaian atas hasil pekerjaan dilakukan terhadap mutu dan kemajuan fisik pekerjaan.2 67. Jika PPK atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk melakukan pengujian Cacat Mutu yang tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar. berhak untuk secara langsung atau melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh PPK melakukan perbaikan tersebut. berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan.

4 PPK dapat mengenakan Denda Keterlambatan untuk setiap keterlambatan perbaikan Cacat Mutu. maka diupayakan tindakan yang terbaik untuk mengatasi keadaan tersebut. mediasi. 69. arbitrase. 71.untuk mengganti biaya perbaikan tersebut. Penyelesai an Perselisiha n Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 127 . Penyelesaian perselisihan atau sengketa antara para pihak dalam Kontrak dapat dilakukan melalui musyawarah. dan mendaftarhitamkan penyedia. Penyelesaian Perselisihan Para Pihak berkewajiban untuk berupaya sungguhsungguh menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan Kontrak ini atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan ini. Itikad Baik Para pihak bertindak berdasarkan asas saling 67. Para pihak setuju untuk melaksanakan perjanjian dengan jujur tanpa menonjolkan kepentingan masing-masing pihak. PPK dapat memperoleh penggantian biaya dengan memotong pembayaran atas tagihan penyedia yang jatuh tempo (jika ada) atau uang retensi atau pencairan Surat Jaminan Pemeliharaan atau jika tidak ada maka biaya penggantian akan diperhitungkan sebagai utang penyedia kepada PPK yang telah jatuh tempo. konsiliasi atau pengadilan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Apabila selama kontrak. salah satu pihak merasa dirugikan. 70. H.1 percaya yang disesuaikan dengan hak-hak yang terdapat dalam kontrak.

BAB XI SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 128 .

6.BAB XI SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK 1. Masa Pemeliharaan (bulan/tahun) berlaku selama: __________ 5. Gambar ”As built” dan/atau pedoman pengoperasian dan perawatan harus diserahkan selambat-lambatnya: ___ (__________) hari kalender/bulan/tahun setelah tanggal penandatanganan ______________ [Berita Acara penyerahan /Berita Acara Penyerahan Awal].Md __________ Untuk Penyedia Jasa: 3. 15 Mempawah __________ __________ Penyedia Jasa: __________ Nama __________ Teleks: __________ Faksimili: __________ 2. Korespond ensi Alamat Para Pihak sebagai berikut: Satuan Kerja PPK: Nama Pejabat Pembuat Komitmen Sekretariat DPRD Kabupaten Pontianak Alamat: Pontianak Teleks: Faksimili: Sekretariat DPRD Kabupaten Jalan Raden Kusno No. Wakil Sah Para Pihak Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut: Untuk PPK: Tiranda. Tanggal Berlaku Kontrak Masa Pemelihar aan Pedoman Pengopera sian dan Perawatan Kontrak mulai berlaku sejak: ________s/d_________ 4. Batas akhir waktu yang disepakati untuk penerbitan SPP oleh PPK untuk pembayaran tagihan angsuran adalah ______ hari kalender terhitung sejak tagihan dan kelengkapan dokumen penunjang yang tidak diperselisihkan diterima oleh PPK. A. Pembayar an Tagihan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 129 .

Fasilitas 11. Sumber Pembiaya an 12.7. ini dapat diberikan uang muka [jika ”YA”] Uang muka diberikan sebesar __% (________ persen) dari Nilai Kontrak 13. Pencairan Jaminan Tindakan Penyedia yang Mensyarat kan Persetujua n PPK atau Pengawas Pekerjaan Kepemilik an Dokumen Jaminan dicairkan dan disetorkan pada Kas Daerah 1. Denda Untuk pekerjaan ini besar denda keterlambatan untuk setiap hari keterlambatan adalah 1/1000 Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 130 . Tindakan lain oleh Penyedia yang memerlukan persetujuan PPK adalah: __________ 2. Tindakan lain oleh Penyedia yang memerlukan persetujuan Pengawas Pekerjaan adalah: __________ 9. Penyedia diperbolehkan menggunakan salinan dokumen dan piranti lunak yang dihasilkan dari Jasa Lainnya ini dengan pembatasan sebagai berikut: __________ PPK akan memberikan _________________ fasilitas berupa : 10. Pembayaran berdasarkan cara tersebut di atas dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut: __________ Dokumen penunjang yang disyaratkan untuk mengajukan tagihan pembayaran prestasi pekerjaan: __________ 14. Pembayar an Prestasi Pekerjaan Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara: (Termin/Bulanan/Sekaligus). Pembayar an Uang Muka Kontrak Pengadaan Jasa Lainnya ini dibiayai dari APBD Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 Jasa Lainnya (YA/TIDAK). 8.

Penyesuai an Harga Untuk Penyesuaian Harga digunakan indeks yang dikeluarkan oleh _________ [BPS/Instansi Teknis Lainnya] Jika perselisihan Para Pihak mengenai pelaksanaan Kontrak tidak dapat diselesaikan secara damai maka Para Pihak menetapkan lembaga penyelesaian perselisihan tersebut di bawah sebagai Pemutus Sengketa: [Pengadilan Republik Indonesia yang berkompeten/Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI)] [Jika BANI yang dipilih sebagai Lembaga Pemutus Sengketa maka cantumkan klausul arbitrase berikut tepat di bawah pilihan yang dibuat di atas: “Semua sengketa yang timbul dari Kontrak ini. yang keputusannya mengikat kedua belah pihak yang bersengketa sebagai keputusan tingkat pertama dan terakhir. Penyelesai an Perselisih an Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 131 .(satu perseribu) dari harga kontrak Dokumen penunjang yang disyaratkan untuk mengajukan tagihan pembayaran prestasi pekerjaan: __________ 15.”] 16. Para Pihak setuju bahwa jumlah arbitrator adalah 3 (tiga) orang. Masing-masing Pihak harus menunjuk seorang arbitrator dan kedua arbitrator yang ditunjuk oleh Para Pihak akan memilih arbitrator ketiga yang akan bertindak sebagai pimpinan arbitrator. akan diselesaikan dan diputus oleh Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) menurut peraturanperaturan administrasi dan peraturan-peraturan prosedur arbitrase BANI.

Lampiran A – Syarat-Syarat Khusus Kontrak Personil Inti.Peralatan yang digunakan: [cantumkan jenis peralatan khusus yang disyaratkan untuk pelaksanaan pekerjaan] Untuk dan atas nama PPK __________ Untuk dan atas nama Penyedia/ kemitraan (KSO) __________ Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 132 . minimum kualifikasi. uraian detil tanggung jawab kerja.Personil yang ditugaskan: [cantumkan nama. Subpenyedia dan Peralatan .Subpenyedia yang ditunjuk: [cantumkan nama Subpenyedia (jika ada) berikut uraian personilnya seperti uraian personil Penyedia di atas] . dan jumlah orang bulan] .

.000.)] [nama lengkap] [jabatan] Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 133 .000.[tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk Penyedia maka rekatkan materai Rp 6.)] [nama lengkap] [jabatan] [tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk satuan kerja PPK maka rekatkan materai Rp 6.

BAB XII SPESIFIKASI TEKNIS Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 134 .

Operasi besar (major) Operasi Sedang (Intermediate) .SPESIFIKASI TEKNIS Kegiatan : Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota DPRD Kabupaten Pontianak Belanja Premi Asuransi Kesehatan Sekretariat DPRD Kabupaten Pontianak APBD Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 Paket Pekerjaan : Satuan Kerja : Sumber Dana : 1.Operasi Kompleks . JAMINAN RAWAT INAP (INPATIENT) Program ini memberikan jaminan santunan biaya rawat inap 100 % dari kwitansi rumah sakit bagi anggota dewan dan anggota keluarga dengan jaminan sesuai dengan plafond masing-masing item pelayanan kesehatan.) 5 6 Kunjungan dokter di RS Biaya konsultasi dokter spesialis dengan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 135 .Operasi kecil (Minor) Benefit (Rp. Program ini tidak berguna untuk penyakit yang telah diderita selama 12 bulan terakhir (pre existing condition) atau penyakit menahun Satuan Pelayan an Per-hari Per-hari Per-hari Perkasus Perkasus Perkasus Perkasus Per-hari Perkunjun Maksimu m Pelayan an/Keter angan N o 1 2 3 4 Jenis Pelayanan Kesehatan Biaya kamar & makan perhari Unit perawatan Intensif (ICU). perhari Biaya Penunjang Perawatan Rumah Sakit Biaya Pembedahan : . LUASAN DAN BESARAN MANFAAT YANG DIHARAPKAN A.

JAMINAN PERAWATAN MELAHIRKAN (MATERNITY) Program ini memberikan jaminan biaya melahirkan 100 % dari kwitansi bagi anggota dewan dan anggota keluarga dengan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 136 . Satuan Pelayan an PerKonsult asi PerKonsult asi Pertahun Pertahun Per-hari Maksimu m Pelayan an/Keter angan N o 1 2 3 4 5 Jenis Pelayanan Kesehatan Biaya konsultasi dokter umum Biaya konsultasi dokter spesialis dengan dengan Benefit (Rp.) Biaya pembelian obatobatan sesuai resep dokter Biaya penunjang diagnostik atas perintah dokter Fisioterapi Limit pertahun per peserta C. JAMINAN RAWAT JALAN (OUTPATIENT) Program ini memberikan jaminan santunan biaya rawat jalan 100 % dari kwitansi rumah sakit bagi anggota dewan dan anggota keluarga dengan jaminan sesuai dengan plafond masing-masing item pelayanan kesehatan.gan 7 8 9 1 0 Biaya Pengobatan sebelum dan sesudah perawatan di RS Biaya ambulans Perawatan gigi akibat kecelakan darurat Perperawa tan Perperawa tan Perkejadia n Peroperasi Operasi tanpa rawat inap B.

rontgen. JAMINAN KACAMATA Program ini memberikan jaminan biaya kacamata 100 % dari kwitansi bagi anggota dewan dan anggota keluarga dengan jaminan sesuai dengan plafond masing-masing item pelayanan kesehatan.jaminan sesuai dengan plafond masing-masing item pelayanan kesehatan. Satuan Pelaya nan Per tahun Per tahun Per tahun Per tahun Per tahun Per tahun Maksimu m Pelayana n/Ketera ngan N o Jenis Pelayanan Kesehatan Perawatan umum pertahun (seperti tambal. pertahun Limit per tahun per peserta Benefit (Rp.) 1 2 3 4 5 6 E. Jenis Pelayanan Kesehatan Biaya persalinan atau yang berhubungan dengan kehamilan maksimum Biaya persalinan dengan operasi maksimum Benefi t (Rp. cabut. obat) Perawatan gusi pertahun Perawatan pencegahan pertahun Perawatan kompleks pertahun Perawatan perbaikan per gigi. Satuan Pelayan an Per tahun Per tahun Maksimu m Pelayana n/Ketera ngan N o 1 2 D. pertahun Gigi palsu. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 137 .) JAMINAN PERAWATAN GIGI (DENTAL) Program ini memberikan jaminan biaya perawatan gigi dasar 100 % dari kwitansi bagi anggota dewan dan anggota keluarga dengan jaminan sesuai dengan plafond masing-masing item pelayanan kesehatan.

... Satuan Pelaya nan Perjiwa Maksimu m Pelayana n/Ketera ngan N o 1 Jenis Pelayanan Kesehatan Benefit (Rp..N o 1 2 Jenis Pelayanan Kesehatan Satuan Pelaya nan Pertahun Pertahun Maksimu m Pelayana n/Ketera ngan Benefit (Rp.......) General check-up G....) Santunan kematian Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 138 .....) Bingkai kacamata Lensa kacamata Limit per tahun F..... GENERAL CHECK UP Program ini memberikan jaminan biaya general check up 100 % dari kwitansi bagi anggota dewan dan anggota keluarga dengan jaminan sesuai dengan plafond masing-masing item pelayanan kesehatan........ JAMINAN LAINNYA Program ini memberikan jaminan biaya lainnya 100 % dari kwitansi bagi anggota dewan dan anggota keluarga dengan jaminan sesuai dengan plafond masing-masing item pelayanan kesehatan.......Ju ni 2011 Penawar.. Maksimu m Pelayana n/Ketera ngan N o 1 Jenis Pelayanan Kesehatan Benefit (Rp......... Satuan Pelaya nan Perjiwa .

......PT... (Nama Jelas) Jabatan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 139 ...........

BAB XIII DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 140 .

bahan-bahan. Jika Penyedia lalai untuk mencantumkan harga untuk suatu pekerjaan maka pekerjaan tersebut dianggap telah termasuk dalam harga mata pembayaran lain dalam Daftar Kuantitas dan Harga. Pokja ULP akan melakukan koreksi aritmatik atas kesalahan penghitungan dengan ketentuan sebagai berikut: a.Keterangan Untuk Kontrak Harga Satuan atau Kontrak Gabungan Harga Satuan dan Lump Sum 1. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 141 . serta dinilai sesuai dengan harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga. asuransi. pajak. dan jika mata pembayaran terkait tidak ada maka biaya dimaksud harus dianggap telah termasuk dalam harga mata pembayaran yang terkait. laba. bea. Harga dalam Daftar Kuantitas dan Harga telah mencakup semua biaya pekerjaan. Semua biaya yang dikeluarkan untuk memenuhi ketentuan Kontrak harus dianggap telah termasuk dalam setiap mata pembayaran. overhead. 5. terlepas dari apakah kuantitas dicantumkan atau tidak. jika terjadi kesalahan hasil pengalian antara volume dengan harga satuan pekerjaan maka dilakukan 2. 4. Spesifikasi Teknis dan Gambar. dan b. jika terdapat perbedaan antara penulisan nilai dalam angka dan huruf pada Surat Penawaran maka yang dicatat nilai dalam huruf. 3. perawatan. pengawasan. Syarat-Syarat Umum dan Khusus Kontrak (SSUK). dan semua resiko. Pembayaran terhadap prestasi pekerjaan dilakukan berdasarkan kuantitas pekerjaan aktual yang dimintakan dan dikerjakan sebagaimana diukur oleh Penyedia dan diverifikasi oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK). 6. keuntungan. tanggung jawab. dan kewajiban yang diatur dalam Kontrak. Daftar Kuantitas dan Harga harus dibaca sesuai dengan Instruksi kepada Peserta Pengadaan (IKP). Harga harus dicantumkan untuk setiap mata pembayaran.

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 142 .pembetulan. dengan ketentuan volume pekerjaan sesuai dengan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan dan harga satuan tidak boleh diubah.

/Firma/UD.) Pre mi/O rg/T h 6 Juml ah Pre mi 7=6* 3 D. Persalinan (Rp.) Pre mi/O rg/T h 10 Jumla h Premi 11=10 *3 E. Rawat Gigi (Rp. CV. K Pre mi/O rg/T h 12 1 1 2 3 4 5 2 Anggota DPRD Pria Anggota DPRD Wanita Istri Anggota DPRD Suami Anggota DPRD Anak Anggota DPRD 3 42 3 41 3 88 Total Premi Penawar. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 143 .143 DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA Unit Satuan Kerja : Program Kegiatan Pekerjaan Lokasi : : Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak : Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur : Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota DPRD Kabupaten Pontianak Pengadaan Jasa Asuransi Kesehatan Kabupaten Pontianak C.) Pre mi/ Org /Th 4 Juml ah Pre mi 5=4* 3 B./PT. Rawat Inap (Rp. Rawat Jalan (Rp.) Prem i/Org/ Th 8 Juml ah Pre mi 9=8* 3 N o Jenis Kelamin Juml ah Pese rta A.

144 Nama Jabatan BAB XIV BENTUK DOKUMEN LAIN Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 144 .

__ __________ Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 145 . Satuan Kerja __________ Pejabat Pembuat Komitmen [tanda tangan] [nama lengkap] [jabatan] NIP: __________ __________. __________ di __________ Perihal: Penunjukan Penyedia untuk Pelaksanaan Paket Pekerjaan Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota DPRD Kabupaten Pontianak Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara nomor __________ tanggal __________perihal __________ dengan nilai [penawaran/penawaran terkoreksi] sebesar Rp__________ (__________) kami nyatakan diterima/disetujui. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa. Kegagalan Saudara untuk menerima penunjukan ini yang disusun berdasarkan evaluasi terhadap penawaran Saudara.145 BENTUK SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA/ JASA (SPPBJ) Surat Penunjukan Penyedia/Jasa (SPPBJ) [kop surat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen] Nomor: __________ 20__ Lampiran: __________ Kepada Yth. akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan dalam Peraturan Presiden No. Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia/Jasa (SPPBJ) ini Saudara diharuskan untuk menyerahkan Jaminan Pelaksanaan dan menandatangani Surat Perjanjian paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah diterbitkannya SPPBJ.

____________ [PA/KPA K/L/D/I] 2.146 Tembusan Yth. untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuanketentuan sebagai berikut: 1... Rincian Barang: Jenis Barang Satua n Ukura n Kuantita s Harga Satua n Total Harg a1 N o. bersama ini memerintahkan: __________[nama Penyedia] __________[alamat Penyedia] yang dalam hal ini diwakili oleh: __________ selanjutnya disebut sebagai Penyedia. ____________ [Pokja ULP] . ____________ [APIP K/L/D/I] 3..... 1 1 Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai). Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 146 . berdasarkan Surat Perjanjian __________ nomor __________ tanggal __________. dst BENTUK SURAT PESANAN [kop surat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen] SURAT PESANAN (SP) Nomor: __________ Paket Pekerjaan: __________ Yang bertanda tangan di bawah ini: __________[nama Pejabat Pembuat Komitmen] __________[jabatan Pejabat Pembuat Komitmen] __________[alamat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen] selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen.. : 1..

Alamat pengiriman barang : __________________________________ Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan Syarat-Syarat Umum Kontrak. __________. Waktu penyelesaian: selama ___ (__________) hari kalender/bulan/tahun dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal __________ 5. Tanggal barang diterima: __________. 6. pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan Syarat-syarat ketentuan Kontrak. 4. __ __________ 20__ Untuk dan atas nama __________ Pejabat Pembuat Komitmen [tanda tangan] [nama lengkap] [jabatan] NIP: __________ Menerima dan menyetujui: Untuk dan atas nama __________[nama Penyedia] [tanda tangan] [nama lengkap wakil sah badan usaha/(kemitraan/KSO)/penyedia peorangan] [jabatan] Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 147 .147 2. 3.

Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan melampirkan Surat Jawaban Sanggahan Banding yang menyatakan bahwa Sanggahan Banding tidak benar dari ______________ [Menteri/Pimpinan Lembaga/Kepala Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 148 . dari tanggal _____________________ s/d____________________ 2. dengan ini menyatakan akan membayar kepada: Nama : Pokja II Unit Layanan Pengadaan II Kabupaten Pontianak Alamat : Jalan Daeng Menambon . Garansi Bank ini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Garansi Bank sebagai Jaminan Sanggahan Banding berlaku selama __________ (____________) hari kalender. ____________________ Yang bertanda tangan dibawah ini: __________________________________ dalam jabatan selaku _______________________________________________________ dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ______________[nama bank] berkedudukan di _________________________________________ [alamat] untuk selanjutnya disebut: PENJAMIN. sanggahan banding yang diajukan oleh YANG DIJAMIN dinyatakan tidak benar.Mempawah selanjutnya disebut: PENERIMA JAMINAN sejumlah uang Rp _____________________________________ (terbilang ___________________________________________________________) sebagai Jaminan Sanggahan Banding dalam bentuk garansi bank.148 BENTUK JAMINAN SANGGAHAN BANDING DARI BANK [Kop Bank Penerbit Jaminan] GARANSI BANK sebagai JAMINAN SANGGAHAN BANDING No. apabila: Nama : ______________________________ [peserta pelelangan] Alamat : _________________________________________________ selanjutnya disebut: YANG DIJAMIN ternyata sampai batas waktu yang ditentukan. namun tidak melebihi tanggal batas waktu berlakunya Garansi Bank ini.

pemegang Garansi Bank disarankan untuk mengkonfirmasi Garansi ini ke _____[bank] [Bank] ____________ (Nama & Jabatan) Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 149 . 6. Dikeluarkan di Pada tanggal ___________ : : ____________ Untuk keyakinan. Daerah/Pimpinan Institusi Lain] paling lambat 14 (empat belas) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagai Jaminan Sanggahan Banding sebagaimana tercantum dalam butir 1. 4. Mengenai segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank sebagai Jaminan Sanggahan Banding ini. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Sanggahan Banding yang menyatakan bahwa Sanggahan Banding tidak benar. masingmasing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri ___________. Penjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-benda yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata. 5.149 3. Garansi Bank sebagai Jaminan Sanggahan Banding ini tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain.

____________________ Yang bertanda tangan dibawah ini: __________________________________ dalam jabatan selaku _______________________________________________________ dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ______________[nama bank] berkedudukan di _________________________________________ [alamat] untuk selanjutnya disebut: PENJAMIN. namun tidak melebihi tanggal batas waktu berlakunya Garansi Bank ini. Yang Dijamin melakukan kesalahan yang mengakibatkan terjadinya Pemutusan kontrak. lalai/tidak memenuhi kewajibannya kepada Penerima Jaminan yaitu: a.150 BENTUK JAMINAN PELAKSANAAN DARI BANK [Kop Bank Penerbit Jaminan] GARANSI BANK sebagai JAMINAN PELAKSANAAN No. Garansi Bank ini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut: Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 150 . apabila: Nama : ______________________________ [peserta pelelangan] Alamat : _________________________________________________ selanjutnya disebut: YANG DIJAMIN ternyata sampai batas waktu yang ditentukan. b.Mempawah selanjutnya disebut: PENERIMA JAMINAN sejumlah uang Rp _____________________________________ (terbilang ___________________________________________________________) sebagai Jaminan Pelaksanaan dalam bentuk garansi bank. dengan ini menyatakan akan membayar kepada: Nama : Pokja II Unit Layanan Pengadaan II Kabupaten Pontianak Alamat : Jalan Daeng Menambon . sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Pemilihan yang diikuti oleh Yang Dijamin. Yang Dijamin tidak menyelesaikan pekerjaan tersebut pada waktunya dengan baik dan benar sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak.

5. 2. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank sebagai Jaminan Pelaksanaan ini. masing-masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri Mempawah. Garansi Bank sebagai Jaminan Pelaksanaan ini tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain. Garansi Bank sebagai Jaminan Pelaksanaan berlaku selama __________ (____________) hari kalender. 3. Penjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-benda yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata. 6. 4. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji. Dikeluarkan di : ____________ Pada tanggal : ___________ [Bank] ____________ (Nama & Jabatan) Untuk keyakinan. pemegang Garansi Bank disarankan untuk mengkorfimasi Garansi ini ke _____[bank] Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 151 . dari tanggal _____________________ s/d____________________ Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan melampirkan Surat Pernyataan Wanprestasi dari penerima jaminan paling lambat 14 (empat belas) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagai Jaminan Penawaran sebagaimana tercantum dalam butir 1.151 1.

3. _________ [alamat] . 7.152 BENTUK JAMINAN PELAKSANAAN DARI ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMINAN [Kop Penerbit Jaminan] JAMINAN PELAKSANAAN Nomor Jaminan: _________________ Nilai: ______________ Dengan ini dinyatakan. Pemutusan kontrak akibat kesalahan TERJAMIN 4. selanjutnya disebut PENERIMA JAMINAN atas uang sejumlah Rp ______(terbilang_______________) 2. Tuntutan pencairan terhadap PENJAMIN berdasarkan Jaminan ini harus sudah diajukan selambat-lambatnya dalam waktu 30 (tiga 1. __________[alamat] sebagai Pelaksana Pelelangan. b. selanjutnya disebut TERJAMIN. 6. TERJAMIN tidak menyelesaikan pekerjaan tersebut pada waktunya dengan baik dan benar sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak. bahwa kami: _________________[nama]. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 152 . Maka kami. __________ [alamat] sebagai Penyedia. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa PENJAMIN melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda TERJAMIN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata. TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAMIN tidak memenuhi kewajiban sebagaimana ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan untuk pelaksanaan pelelangan pekerjaan ____________________ yang diselenggarakan oleh PENERIMA JAMINAN. selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN. sebagai Penjamin. Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan efektif mulai dari tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________ 5. bertanggung jawab dan dengan tegas terikat pada [____________[nama Pokja ULP]. Jaminan ini berlaku apabila: a. dan _____________ [nama penebit jaminan]. PENJAMIN akan membayar kepada PENERIMA JAMINAN sejumlah nilai jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan pencairan secara tertulis dari PENERIMA JAMINAN berdasar Keputusan PENERIMA JAMINAN mengenai pengenaan sanksi akibat TERJAMIN cidera janji.

- _____________ _________________ (Nama & Jabatan) (Nama & Jabatan) BENTUK JAMINAN UANG MUKA DARI BANK [Kop Bank Penerbit Jaminan] GARANSI BANK sebagai JAMINAN UANG MUKA No.000. apabila: Nama : ______________________________ [peserta pelelangan] Alamat : _________________________________________________ selanjutnya disebut: YANG DIJAMIN Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 153 .Mempawah selanjutnya disebut: PENERIMA JAMINAN sejumlah uang Rp _____________________________________ (terbilang ___________________________________________________________) sebagai Jaminan Uang Muka dalam bentuk garansi bank. Dikeluarkan di _______________ Pada tanggal _____________________ Untuk keyakinan. dengan ini menyatakan akan membayar kepada: Nama : Pokja II Unit Layanan Pengadaan II Kabupaten Pontianak Alamat : Jalan Daeng Menambon . pemegang Jaminan disarankan untuk mengkonfirmasi Jaminan ini ke _________[penerbit TERJAMIN PENJAMIN Materai Rp. ____________________ Yang bertanda tangan dibawah ini: __________________________________ dalam jabatan selaku _______________________________________________________ dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ______________[nama bank] berkedudukan di _________________________________________ [alamat] untuk selanjutnya disebut: PENJAMIN.153 puluh) hari kalender sesudah berakhirnya masa berlaku Jaminan ini. 6.

pemegang Garansi Bank disarankan untuk mengkonfirmasi Garansi ini ke _____[bank] : : ____________ [Bank] ____________ (Nama & Jabatan) Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 154 . Dikeluarkan di Pada tanggal ___________ Untuk keyakinan. 4. masing-masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri ___________. namun tidak melebihi tanggal batas waktu berlakunya Garansi Bank ini.154 ternyata sampai batas waktu yang ditentukan. 5. Garansi Bank sebagai Jaminan Uang Muka berlaku selama __________ (____________) hari kalender. YANG DIJAMIN lalai/ tidak memenuhi kewajibannya atau melakukan pembayaran kembali kepada PENERIMA JAMINAN atas uang muka yang diterimanya. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji. 3. Garansi Bank sebagai Jaminan Uang Muka ini tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan melampirkan Surat Pernyataan Wanprestasi dari penerima jaminan paling lambat 14 (empat belas) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagai Jaminan Uang Muka sebagaimana tercantum dalam butir 1. Garansi Bank ini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut: 1. 6. Mengenai segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank sebagai Jaminan Uang Muka ini. dari tanggal _____________________ s/d____________________ 2. Penjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-benda yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata. sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Pemilihan yang diikuti oleh Yang Dijamin.

Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan efektif mulai dari tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________ 6. _____________ [alamat] .Mempawah 1. selanjutnya disebut PENERIMA JAMINAN atas uang sejumlah Rp ________________(terbilang___________________________) 2. sebagai Penjamin. selanjutnya disebut TERJAMIN. bahwa kami: _____________________[nama]. Bahwa TERJAMIN dengan suatu perjanjian tertulis No __________ tanggal ________ telah mengadakan Kontrak dengan PENERIMA JAMINAN untuk pekerjaan ____________________ dengan Harga Kontrak yang telah disetujui sebesar Rp ____________(terbilang___________________________) dan Kontrak tersebut merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Jaminan ini. bertanggung jawab dan dengan tegas terikat pada Pokja II Unit Layanan Pengadaan II Kabupaten Pontianak dengan alamat Jalan Daeng Menambon . 4. selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN. 3. _____________ [alamat] sebagai Penyedia. Maka kami. TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar. PENERIMA JAMINAN setuju membayar kepada TERJAMIN uang sebesar Rp__________ (terbilang_________________) sebagai pembayaran uang muka sebelum Pekerjaan menurut Kontrak di atas dimulai. 5. dan _____________________[nama penebit jaminan].155 BENTUK JAMINAN UANG MUKA DARI ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMINAN JAMINAN UANG MUKA Nomor Jaminan: ____________________ Nilai: ___________________ Dengan ini dinyatakan. Sebagai jaminan terhadap pembayaran Uang Muka itu maka PENJAMIN memberikan jaminan dengan ketentuan tersebut di bawah ini. sebagai Pelaksana Pelelangan. Jaminan ini berlaku apabila TERJAMIN lalai/tidak memenuhi kewajibannya atau melakukan pembayaran kembali kepada PENERIMA JAMINAN senilai Uang Muka dimaksud (yang dinyatakan dalam surat bukti penerima olehnya) atau sisa Uang Muka yang wajib dibayar menurut Kontrak tersebut Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 155 . Bahwa untuk Kontrak tersebut di atas.

Dikeluarkan di ________________ pada tanggal _____________________ TERJAMIN Untuk keyakinan. 9. 6.000. pemegang Jaminan disarankan untuk mengkonfirmasi Jaminan ini ke _________[penerbit 8. Tuntutan pencairan atas surat Jaminan ini dilaksanakan oleh PENERIMA JAMINAN secara tertulis kepada PENJAMIN segera setelah TERJAMIN cidera janji (Wanprestasi/default) karena tidak dapat memenuhi kewajibannya atau membayar kembali Uang Muka atau sisa Uang Muka tersebut sesuai dengan syarat kontrak. PENJAMIN akan membayar kepada PENERIMA JAMINAN Uang Muka atau Sisa Uang Muka yang belum dikembalikan oleh TERJAMIN dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan penagihan dari PENERIMA JAMINAN. 10.__________________ (Nama & Jabatan) _________________ (Nama & Jabatan) Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 156 . Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa PENJAMIN melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda pihak yang dijamin lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.156 7. Tuntutan pencairan PENJAMIN Materai Rp. terhadap PENJAMIN berdasarkan Jaminan ini harus sudah diajukan selambat-lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sesudah berakhirnya masa berlaku Jaminan ini.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful