DOKUMEN PENGADAAN

Nomor : 027/48/DOK-Bid/P2/ULP-II/2011 Tanggal : 23 Mei 2011

untuk

Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota DPRD Kabupaten Pontianak

Kelompok Kerja II Unit Layanan Pengadaan II Kabupaten Pontianak

Tahun Anggaran 2012

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012

1

BAB I

UMUM

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012

2

A. Dokumen Pengadaan ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah. B. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut: - Barang : setiap benda baik berwujud maupun tidak berwujud, bergerak maupun tidak bergerak, yang dapat diperdagangkan, dipakai, dipergunakan atau dimanfaatkan oleh Pengguna Barang : : Harga Perkiraan Sendiri Harga Evaluasi Akhir;

- HPS - HEA

- Kemitraan : kerja sama usaha antar penyedia yang masing-masing pihak mempunyai hak, kewajiban dan tanggung jawab yang jelas berdasarkan perjanjian tertulis; - LDP - LDK : : Lembar Data Pemilihan Lembar Data Kualifikasi : Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untuk melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa

- Pokja ULP - PPK - SPPBJ - SP - TKDN

: Pejabat Pembuat Komitmen adalah pejabat yang bertanggung jawab atas pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa. : Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa; : Surat Pesanan : Tingkat Komponen Dalam Negeri

C. Pelelangan Umum dengan pascakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan yang tercantum dalam LDP.

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012

3

BAB II PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM DENGAN PASKA KUALIFIKASI Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 4 .

Menyerahkan fotocopy Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahan terakhir (bila ada) dengan memperlihatkan aslinya c. 4.. Menyerahkan fotocopy SIUP dengan memperlihatkan aslinya b. Kegiatan Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Pengadaan Pemberian Penjelasan Pemasukan Hari/Tanggal Senin.00 s. c. 11 Mei 2012 s. b.d.000. 11. 3. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 5 .d. Menandatangani Pakta Integritas oleh direktur/wakil direktur yang namanya tercantum dalam akte perusahaan. Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan : Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota DPRD Kabupaten Pontianak Lingkup pekerjaan : Jasa Asuransi Kesehatan Nilai total HPS : Rp. Menyerahkan fotocopy KTP dengan memperlihatkan aslinya d.00 wib 09. 360.d.00 wib 09.000. 22 Mei 2012 Waktu 09. Persyaratan Peserta Paket pengadaan ini terbuka untuk penyedia barang/jasa yang memenuhi persyaratam Memiliki Ijin Usaha Bidang Asuransi Kesehatan serta Memiliki Pengalaman Sejenis dimana pada saat pendaftaran : a. Selasa.PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM DENGAN PASCAKUALIFIKASI Nomor : 027/49/PENG/P2/ULP-II/2012 Pokja II Unit Layanan Pengadaan II Kabupaten Pontianak akan melaksanakan Pelelangan Umum dengan pascakualifikasi untuk paket pekerjaan pengadaan jasa sebagai berikut: 1.00 s.( Tiga Ratus Enam Puluh Juta Rupiah) Sumber pendanaan : APBD Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 2. Pelaksanaan Pengadaan Tempat dan alamat : Sekretariat Unit Layanan Pengadaan Kabupaten Pontianak. 21 Mei 2011 Selasa. Jalan Raden Kusno – Mempawah 78912 Jadwal Pelaksanaan Pengadaan N o a. 22 Mei 2012 Senin.

e.15 wib Jumat. 25 Mei 2012 Senin. 11 Mei 2012 POKJA II UNIT LAYANAN PENGADAAN II KABUPATEN PONTIANAK K e t u a. Pembukaan Dokumen Penawaran Evaluasi Penawaran Evaluasi Kualifikasi Pembuktian Kualifikasi 11.d. Dokumen Pengadaan dapat diambil dalam bentuk cetakan atau softcopy.00 wib 10. 25 Mei 2012 Jumat. 7.Dokumen Penawaran s. 28 Mei 2012 s. 6.d. 5. Selasa. f. 25 Mei 2012 d. Mempawah. pukul 10.d. Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu) perusahaan dalam mendaftar dan mengambil Dokumen Pengadaan. Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian. 19780511 200801 1 007 Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 6 .00 wib. g. 25 Mei 2012 Jumat. AJIE S. ARIEF NIP. 29 Mei 2012 Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan dapat diwakilkan dengan membawa surat tugas dari direktur utama/pimpinan perusahaan/kepala cabang dan kartu pengenal. Jumat. kecuali hari terakhir s.

BAB III INSTRUKSI KEPADA PESERTA Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 7 .

3.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengad berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan deng melakukan tindakan sebagai berikut: a. kemitr perorangan yang memenuhi kualifikasi. Peserta Pemilihan Pengadaan Barang ini terbuka dan dapat diikuti ole peserta pengadaan yang berbentuk badan usaha. 4.3 Nama paket dan lingkup pekerjaan ditentukan dalam LDP Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk meny pekerjaan dalam jangka waktu yang ditentukan dal berdasarkan Syarat-Syarat Umum dan Syarat-Syarat Kontrak dengan mutu sesuai spesifikasi teknis dan harg kontrak. Larangan Korupsi. melakukan persekongkolan dengan peserta lai mengatur hasil pelelangan mengurangi/menghambat/memperkecil/me-niadakan persaingan yang sehat dan/atau merugikan pihak lain c.1 3.2 Dalam hal peserta akan atau sedang melakukan kemitr dengan perusahaan nasional maupun asing maka pese memiliki perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang persentase kemitraan/KSO dan perusahaan yang kemitraan/ KSO tersebut. 1.3 Peserta kemitraan/ KSO dilarang untuk mengubah perjan Sama Operasi/kemitraan. 3. 3. 2.UMUM 1.1 Pokja ULP mengumumkan kepada para peserta menyampaikan penawaran atas paket pekerjaan pe barang yang tercantum dalam LDP. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 8 . b. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan yang tercantu LDP. peraturan perundang-undangan. membuat dan/atau menyampaikan dokumen keterangan lain yang tidak benar untuk m persyaratan dalam Dokumen Pengadaan ini. Kolusi. Lingkup Pekerjaan 1.2 1. berusaha mempengaruhi anggota pokja ULP dalam be cara apapun. dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan 4. untuk memenuhi keinginan peser bertentangan dengan Dokumen Pengadaan.

maupun peserta dengan PPK dan/atau anggota Pokja ULP yang an meliputi: a.2 Peserta yang menurut penilaian Pokja ULP terbukti m tindakan sebagaimana dimaksud dalam angka 4. gugatan secara perdata. fungsi dan dilarang memiliki/melakukan peran ganda atau terafiliasi 5. 5. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.3 Afiliasi sebagaimana dimaksud pada angka 5. PPK dan/atau anggota Pokja ULP. baik langsung tidak langsung mengendalikan atau menjalankan pe peserta.4. sanksi administratif. dan/atau d. baik antar peserta. merangkap anggota Pokja ULP atau pejabat yang berwenang me pemenang Pelelangan.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas. hubungan antara 2 (dua) perusahaan yang dike baik langsung maupun tidak langsung oleh pihak ya yaitu lebih dari 50% (lima puluh perseratus) pemegan dan/atau salah satu pengurusnya sama. b. 5. hubungan keluarga karena perkawinan dan k sampai dengan derajat kedua.4 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cu tanggungan K/L/D/I. seorang anggota Direksi atau Dewan Komisar Badan Usaha dilarang merangkap sebagai anggot atau Dewan Komisaris pada Badan Usaha lainn menjadi peserta pada Pelelangan yang sama. an meliputi: a. b. baik secara horizonta vertikal. 4.2 Peran ganda sebagaimana dimaksud pada angka 5.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh pokja ULP kepada PA/K 5. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 9 .1. b. c.1 keterkaitan hubungan. Larangan Pertentang an Kepentinga n 5. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I a perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pe dan bersaing dengan perusahaan lainnya. seperti digugurkan dari proses pe atau pembatalan penetapan pemenang. c.1 d sanksi sebagai berikut: a. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam.

pekerjaan pemasangan. d. dan/atau c.000. c. baik atas nama sendiri maupun sebagai kemitraan hanya boleh memasukkan satu penawaran un paket pekerjaan.6. Isi Dokumen Pengadaan 8. atas Dokumen Pemili 8. seperti jasa asuransi. penawaran diberikan preferensi harga untuk pekerjaan dia 5. c. pengujian dan sedapat mungkin dilakukan di dalam negeri.1 Dokumen pengadaan terdiri Dokumen Kualifikasi. dan pemeliharaan.2 Setiap peserta yang termasuk dalam kemitraan dilarang peserta baik secara sendiri maupun sebagai anggota k yang lain pada paket pekerjaan yang sama.2 Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 10 .4 [Atas penggunaan produksi dalam negeri. 6. Umum b. spesifikasi teknis Barang yang diproduksi di dalam belum memenuhi persyaratan.000.1 7. Barang tersebut belum dapat diproduksi di dalam neg b. pabrikasi. Satu Penawaran Tiap Peserta Setiap peserta. pemilahan atau pembagian komponen harus ben mencerminkan bagian atau komponen yang tela diproduksi di dalam negeri dan bagian atau kompon masih harus diimpor. 6. 6. DOKUMEN PENGADAAN 8. perbankan. 7. Instruksi Kepada Peserta. jumlah dan ha dilampirkan pada Dokumen Penawaran.3 Pengadaan barang impor dimungkinkan dalam hal: a.00 (lima miliar rupiah) dan TKDN diatas 2 puluh lima perseratus). angkutan.1 Peserta berkewajiban untuk menyampaikan penawar mengutamakan barang produksi dalam negeri. b.] 7. Pendaya gunaan Produksi Dalam Negeri 6. Dokumen Pemilihan meliputi: a. Pengumuman Pelelangan.2 Pengadaan Barang yang terdiri atas bagian atau kompon negeri dan bagian atau komponen yang masih harus dilakukan dengan ketentuan: a. semaksimal mungkin menggunakan jasa pelayanan di dalam negeri. peserta diwajibkan membuat daftar Barang yang diim dilengkapi dengan spesifikasi teknis.000. volume produksi dalam negeri tidak mampu m kebutuhan.

5 Peserta dapat meminta penjelasan secara tertulis men Dokumen Pengadaan kepada Pokja ULP sebelum ba pemasukan penawaran. b. d.d. g. e. 2) Surat Pesanan (SP) 3) Jaminan Sanggahan Banding 4) Jaminan Pelaksanaan.4 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi D Pengadaan ini. 3) Bentuk Surat perjanjian Kemitraan/Kerja Sama (KSO). 8. Pe Dokumen Pengadaan beserta seluruh korespondensi tertul proses pengadaan menggunakan Bahasa Indonesia. tata cara evaluasi kualifikasi. f. 9. apabila dipersyaratkan] k. e. Bentuk Dokumen Penawaran: 1) Surat Penawaran. Bentuk Surat Perjanjian. Syarat-Syarat Khusus Kontrak. Bentuk Dokumen lain: 1) Surat Penunjukan Penyedia/Jasa (SPPBJ). petunjuk pengisian Formulir Isian Kualifikasi. Formulir Isian Kualifikasi. c. Lembar Data Kualifikasi. Spesifikasi Teknis dan Gambar. Pakta Integritas.3 Dokumen Kualifikasi meliputi: a. [Daftar Kuantitas dan Harga. 5) Jaminan Uang Muka. Kelalaian menyampaikan Dokumen Pe yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapka Dokumen Pengadaan ini sepenuhnya merupakan risiko p 8. i. h. 5) Formulir Rekapitulasi Perhitungan TKDN.6 Pokja ULP wajib menanggapi setiap permintaan penjela diajukan peserta secara tertulis. Bahasa Dokumen Pengadaan 10.1 Pemberian Penjelasan dilakukan di tempat dan pad Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 11 . 6) Jaminan Penawaran. Syarat-Syarat Umum Kontrak. 4) Dokumen Penawaran Teknis. 8. 2) Bentuk surat kuasa. Lembar Data Pemilihan. j. 10. 8.

ketentuan tentang penyesuaian harga. 10. h. f. b. metode pemilihan. ketentuan tentang asuransi dan ketentuan la dipersyaratkan. ketentuan dan cara evaluasi berkenaan den-gan p harga atas penggunaan pro-duksi dalam negeri. dan menunjukka pengenal kepada Pokja ULP. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 12 . masa berlaku dan penjamin yang mengeluarkan jaminan.7 Pemberian Penjelasan mengenai isi Dokumen Pe pertanyaan dari peserta. d.4 Bagi peserta perorangan yang hadir pada saat Pe Penjelasan tidak boleh diwakilkan. pembukaan Dokumen Penawaran. Biaya peninjauan lapangan ditanggung oleh p 10. i. metode evaluasi.5 Dalam Pemberian Penjelasan. besaran. e. Pokja ULP dapat me penjelasan lanjutan dengan cara melakukan pe lapangan. cara penyampaian Dokumen Penawaran.6 Apabila dipandang perlu. da k. ketentuan dan cara sub kontrak sebagian pekerjaa Usaha Mikro dan Usaha Kecil serta koperasi kecil. c.mberian Penjelasan yang ditentukan dalam LDP serta dihadiri oleh pese terdaftar.3 Perwakilan peserta yang hadir pada saat Pemberian P menunjukkan tanda pengenal dan surat tugas kepada Po 10. jawaban dari Pokja ULP. serta ke lainnya harus dituangkan dalam Berita Acara P Penjelasan (BAPP) yang ditandatangani oleh anggota p dan minimal 1 (satu) wakil dari peserta yang h merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari D Pengadaan. j. g. 10. 10. hasil peninjauan lapangan. l. jenis kontrak yang akan digunakan. Pokja ULP menjelaskan peserta mengenai: a.2 Ketidakhadiran peserta pada saat Pemberian Penjelas dapat dijadikan dasar untuk menolak/menggugurkan pen 10. p substansi dokumen. hal-hal yang menggugurkan penawaran. kelengkapan yang harus dilampirkan bersama D Penawaran.

11. 12.11 Peserta diberitahu oleh Pokja ULP untuk mengambil sali dan/atau salinan Adendum Dokumen Pengadaan.8 Apabila tidak ada satupun peserta yang hadir atau yang menandatangani BAPP.10. maka Pokja ULP menuangkan k Adendum Dokumen Pengadaan yang menjadi bagi terpisahkan dari Dokumen Pengadaan. 11. 10. Pokja ULP dapat menetapkan A Dokumen Pengadaan berdasarkan informasi baru yang memp substansi Dokumen Pengadaan. maka BAPP cukup ditandatang anggota pokja ULP yang hadir. 11.4 Peserta dapat mengambil salinan Adendum D Pengadaan yang disediakan oleh Pokja ULP atau mengu melalui website yang ditetapkan dalam LDP. Pokja ULP dapat me tambahan waktu untuk memasukkan Dokumen Penawaran.10 Apabila ketentuan baru atau perubahan penting terse dituangkan dalam Adendum Dokumen Pengadaan ketentuan baru atau perubahan tersebut dianggap tidak ketentuan yang berlaku adalah Dokumen Pengadaan aw 10. Per ubahan Dokumen Pengadaan Setelah Pemberian Penjelasan dan sebelum batas akh pemasukan penawaran. Ta mbahan Waktu Pemasukan Dokumen Dalam Adendum Dokumen Pengadaan. 10. 10.9 Apabila dalam BAPP sebagaimana dimaksud pada an terdapat hal-hal/ketentuan baru atau perubahan pent perlu ditampung.12 Peserta dapat mengambil salinan BAPP dan/atau A Dokumen Pengadaan yang disediakan oleh Pokja U mengunduhnya melalui website yang ditetapkan dalam L 11. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 13 .2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian ya terpisahkan dari Dokumen Pengadaan.3 Peserta diberitahu oleh Pokja ULP untuk mengambil Adendum Dokumen Pengadaan.

Penawaran PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN DAN KUALIFIKASI

13.

Bia ya dalam Penyiapan Penawaran dan Kualifikasi

13.1

Peserta menanggung semua penyampaian penawaran.

biaya

dalam

penyia

13.2

Pokja ULP tidak bertanggungjawab atas kerugian apa ditanggung oleh peserta.

14.

Ba

14.1

hasa Penawaran

Semua Dokumen Penawaran dan Dokumen Isian Kualifik menggunakan Bahasa Indonesia.

14.2 Dokumen penunjang yang terkait dengan Dokumen P dapat menggunakan Bahasa Indonesia atau bahasa asing

14.3 Dokumen penunjang yang berbahasa asing perlu penjelasan dalam Bahasa Indonesia. Dalam hal terjadi p penafsiran, maka yang berlaku adalah penjelasan dala Indonesia. 15. Do kumen Penawaran

Dokumen Penawaran meliputi: a. surat penawaran yang didalamnya mencantumkan: 1) tanggal; 2) masa berlaku penawaran; 3) harga penawaran; 4) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan; dan 5) tanda tangan: a) direktur utama/pimpinan perusahaan; b) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan pe yang nama penerima kuasanya tercantum da pendirian atau perubahannya; c) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kan yang dibuktikan dengan dokumen otentik; d) pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak perusahaan yang bekerja sama; atau e) peserta perorangan. b. Jaminan Penawaran asli; c. daftar kuantitas dan harga, apabila dipersyaratkan; d. surat kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaa penerima kuasa yang namanya tercantum dalam akta atau perubahannya (apabila dikuasakan); e. surat perjanjian kemitraan/kerja sama operasi (apabila ada f. dokumen penawaran teknis yang terdiri dari: 1) spesifikasi teknis barang yang ditawarkan berdasarka

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012

14

brosur dan gambar-gambar; waktu penyerahan/pengiriman barang; 3) identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan dengan lengkap dan jelas (apabila dipersyaratkan); 4) jaminan purnajual (apabila dipersyaratkan); 5) asuransi (apabila dipersyaratkan); 6) tenaga teknis (apabila dipersyaratkan); dan 7) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan. g. formulir rekapitulasi perhitungan TKDN; h. Dokumen Isian Kualifikasi; dan i. dokumen lain yang dipersyaratkan.
2) jadwal

16. Ha rga Penawaran

16.1 Harga penawaran ditulis dengan jelas dalam angka dan h
16.2

Untuk kontrak harga satuan serta kontrak gabungan har dan lump sum, peserta mencantumkan harga satuan d total untuk tiap mata pembayaran/pekerjaan dala Kuantitas dan Harga. Jika harga satuan ditulis nol a dicantumkan maka pekerjaan dalam mata pembayaran dianggap telah termasuk dalam harga satuan pekerjaan dan pekerjaan tersebut tetap harus dilaksanakan.

[untuk kontrak lump sum, peserta mencantumkan harg untuk tiap mata pembayaran/pekerjaan dalam Daftar dan Harga, apabila dipersyaratkan].
16.3

Biaya overhead dan keuntungan serta semua pajak, bea dan pungutan lain serta biaya asuransi yang harus dib penyedia untuk pelaksanaan pengadaan barang ini diper dalam total harga penawaran.

16.4

[untuk Kontrak yang masa pelaksanaannya lebih dari belas) bulan, ditulis “Penyesuaian harga dapat dib sebagaimana diatur dalam Syarat-Syarat Umum/Khusus K

17. Ma ta Uang Penawaran dan Cara Pembayar an

17.1

Semua harga dalam penawaran harus dalam bentuk m sesuai yang tercantum dalam LDP. Pembayaran atas pelaksanaan pengadaan barang ini sesuai dengan cara yang ditetapkan dalam LDP dan dalam Syarat-Syarat Umum/Khusus Kontrak.

17.2

18.

Ma sa Berlaku Penawaran

18.1 Masa berlaku penawaran sesuai dengan ketentuan dalam
18.2

Apabila evaluasi belum selesai dilaksanakan, sebelum a

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012

15

dan Jangka Waktu Pelaksana an

berlakunya penawaran, Pokja ULP dapat meminta kepad peserta secara tertulis untuk memperpanjang masa b penawaran tersebut dalam jangka waktu tertentu.

18.3 Peserta dapat : a. menyetujui permintaan tersebut tanpa mengubah pen b. menolak permintaan tersebut dan dapat mengund secara tertulis dengan tidak dikenakan sanksi.

18.4 Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawar melebihi jangka waktu yang ditetapkan dalam LDP.

19.1 Peserta berkewajiban untuk mengisi dan melengkapi Pakta Pe dan Formulir Isian Kualifikasi. ngisian Dokumen 19.2 Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi ditandatangani o Isian a. direktur utama/pimpinan perusahaan; Kualifikasi b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusah nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pend perubahannya; c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kan yang dibuktikan dengan dokumen otentik; d. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak perusahaan yang bekerja sama; atau e. peserta perorangan.

19.

20. Pa 20.1 Pakta integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak melak kta akan melaporkan terjadinya kolusi, korupsi, dan nepotisme (KK Integritas pengadaan barang.

20.2 Pakta integritas dimasukkan dalam Dokumen Isian Kualif menjadi bagian Dokumen Penawaran.

21. Ja 21.1 Peserta menyerahkan Jaminan Penawaran dalam mata uang p minan sesuai yang tercantum dalam LDP. Penawaran 21.2 Jaminan Penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut: a. diterbitkan oleh Bank Umum, perusahaan penjam perusahaan asuransi yang mempunyai program kerugian (suretyship) sebagaimana ditetapkan ole Keuangan; b. Jaminan Penawaran dimulai sejak tanggal terakhir p penawaran dan masa berlakunya tidak kurang dari w ditetapkan dalam LDP; c. nama peserta sama dengan nama yang tercantu

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012

16

maka dok yang berlaku. e. Jika ketidaksesuaian antara dokumen asli dan rekaman. b. calon pemenang dan calon pemenang 1 dan 2 ti dalam klarifikasi dan/atau verifikasi kualifikasi deng yang tidak dapat diterima. 21. peserta terlibat KKN.5 Jaminan penawaran akan disita apabila: a. PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN 23. c. besaran nilai Jaminan Penawaran dicantumkan dala dan huruf. atau d. 21.1 Penyampulan Dokumen Penawaran dengan menggunaka 1 (satu) sampul.3 Jaminan Penawaran dari pemenang lelang akan dikembalika pemenang lelang menyerahkan Jaminan Pelaksanaan. Jaminan Penawaran atas nama perusahaan kemitra Sama Operasi/KSO) harus ditulis atas nama pe kemitraan. nama Pokja ULP yang menerima Jaminan Penawa dengan nama Pokja ULP yang mengadakan pelelangan g. d. h. Pe nyampulan 23. setelah surat p wanprestasi dari Pokja ULP diterima oleh Penerbit Jam i. Jaminan Penawaran harus dapat dicairkan tanp (unconditional) sebesar nilai Jaminan dalam wak lambat 14 (empat belas) hari kerja. Be ntuk Dokumen Penawaran Dokumen Penawaran disampaikan sebanyak 2 (dua) rangk terdiri dari dokumen asli 1 (satu) rangkap dan salinannya rangkap serta ditandai “ASLI” dan “REKAMAN”. calon pemenang dan calon pemenang cadangan mengundurkan diri dengan alasan yang tidak dapa atau gagal tanda tangan kontrak.Jaminan Penawaran. f. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 17 . 21.4 Jaminan Penawaran dari peserta yang tidak ditetapkan pemenang lelang akan dikembalikan setelah pengumuman p lelang. paket pekerjaan yang dijamin sama dengan paket yang dilelangkan. besaran nilai Jaminan Penawaran tidak kurang dari nila yang ditetapkan dalam LDP. 22. calon pemenang dan calon pemenang cadangan tidak bersedia menambah nilai jaminan pelaksana hal harga penawarannya dibawah 80% HPS.

mengubah dan m Dokumen Penawarannya. maka sampul penutup dimasukkan kedala luar yang mencantumkan nama paket pekerjaan dan ala ULP. dan d. Pe nyampaian Dokumen Penawaran 24. nama paket pekerja dan alamat peserta.3 Peserta memasukkan Dokumen Penawaran asli dan s kedalam 2 (dua ) sampul yang masing-masing ditandai “A “REKAMAN”.5 Penarikan.2 Dokumen penawaran terdiri dari: a. “PENGGA “PENGUBAHAN”. 23.1 Peserta menyampaikan langsung Dokumen Penawara Pokja ULP sesuai jadwal yang ditetapkan dalam LDP. b. c. serta ditujukan kepada Pokja UL alamat yang ditentukan dalam LDP. pengubahan atau penambahan Penawaran harus disampaikan secara tertulis dan disam diberikan tanda sesuai dengan isi sampul dengan pen pencantuman kata “PENARIKAN”. kemudian kedua sampul tersebut dimas dalam 1 (satu) sampul untuk menjaga kerahasiaanya. 23. tanpa m Dokumen Penawaran yang sudah disampaikan sebelumny Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 18 .2 Peserta dapat menyampaikan Dokumen Penawaran pos/jasa pengiriman dengan ketentuan sudah diterima sebelum batas akhir pemasukan penawaran serta seg keterlambatan dan kerusakan menjadi risiko peserta. penggantian. mengganti.5 Bila sampul Dokumen Penawaran tidak di rekat.dan Penandaan Sampul Penawaran 23. Penawaran administrasi. atau “PENAMBAHAN”. Penawaran teknis. 24. 23.4 Dokumen Penawaran dimasukkan dalam Sampul pen ditulis “DOKUMEN PENAWARAN”. Penawaran harga. sebelum batas akhir waktu p Dokumen Penawaran. Pokja bertanggung jawab atas segala risiko yang mungk terhadap Dokumen Penawaran 24.3 Dalam hal Dokumen Penawaran disampaikan melalu pengiriman. 24. Dokumen Isian Kualifikasi. 24. dan memasukkan ke dalam kotak/tempat pemasukan. 24.4 Peserta boleh menarik.

25. hanya ad atau tidak ada peserta sebagai saksi. 26.7 Pokja ULP membuka kotak/tempat pemasukan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 19 . dan me tanda pengenal kepada Pokja ULP. 27.3 Bagi peserta perorangan yang hadir pada saat p Dokumen Penawaran tidak boleh diwakilkan.2 Perwakilan peserta yang hadir pada saat pembukaan Penawaran menunjukkan tanda pengenal dan surat tug Pokja ULP. Pe mbukaan Penawaran 27. Bat as Akhir Waktu Pemasuka n Penawaran Penawaran harus disampaikan kepada atau harus sudah dite Pokja ULP paling lambat di tempat dan pada waktu yang d dalam LDP.1 Setiap penawaran yang diterima oleh Pokja ULP setelah b waktu pemasukan penawaran akan ditolak dan dike kepada peserta yang bersangkutan dalam keadaan (sampul tidak dibuka). 27. 26. 27.5 Apabila tidak ada peserta atau hanya ada 1 (satu) peser saksi. maka Pokja ULP menunda pembukaan Dokumen selama 2 (dua) jam. ya paling kurang 2 (dua) peserta sebagai saksi 27.1 Dokumen Penawaran dibuka dihadapan peserta pada tempat sesuai ketentuan dalam LDP yang dihadiri palin (dua) peserta sebagai saksi. Pe nawaran Terlambat 26.2 Terhadap penawaran terlambat yang disampaikan melalu pengiriman. Pokja ULP membuka sampul luar untuk m nama dan alamat peserta. maka pembukaan Penawaran tetap dilanjutkan dengan menunjuk saksi ta luar Pokja ULP yang ditunjuk oleh Pokja ULP. 27.6 Apabila setelah ditunda selama 2 (dua) jam. serta memberitahukan kepad yang bersangkutan untuk mengambil kembali penawaran PEMBUKAAN DAN EVALUASI PENAWARAN 27. 27.4 Pembukaan Dokumen Penawaran dilakukan pada hari segera setelah batas akhir pemasukan penawaran.

13 Pokja ULP memeriksa dan menunjukkan dihadapan pa mengenai kelengkapan Dokumen Penawaran yang melip a.10 Dokumen Penawaran dengan sampul bertanda “PEN “PENGGANTIAN”. 27.14 Pokja ULP tidak boleh menggugurkan penawaran pa pembukaan penawaran kecuali untuk yang memasukkan penawaran. Dokumen Isian Kualifikasi.Penawaran dihadapan para peserta. “PENGUBAHAN” atau ”PENAM harus dibuka dan dibaca terlebih dahulu.12 Pokja ULP membuka Dokumen Penawaran dihadapa kemudian dijadikan lampiran Berita Acara Pembukaan Penawaran. 27.11 Dokumen Penawaran yang telah masuk tidak dibuk dokumen dimaksud telah disusuli dokumen denga bertanda “PENARIKAN”. daftar kuantitas dan harga untuk kontrak harga sa kontrak gabungan harga satuan dan lump sum. 27. dokumen penawaran teknis.9 Apabila penawaran yang masuk kurang dari 3 (tiga) pes pelelangan dinyatakan gagal. Formulir rekapitulasi perhitungan TKDN. Surat kuasa dari direktur utama/pimpinan perusaha penerima kuasa yang namanya tercantum da pendirian atau perubahannya (apabila dikuasakan). 27. Jaminan Penawaran asli. g. surat penawaran yang didalamnya tercantum ma penawaran dan harga penawaran. 27. e. 27. b. c.15 Salah satu anggota Pokja ULP bersama 1 (satu) o memaraf Dokumen Penawaran asli yang bukan miliknya 27. 27. 27. h. Dokumen lain yang dipersyaratkan. apab d.8 Pokja ULP meneliti isi kotak/tempat pemasukan Penawaran dan menghitung jumlah Dokumen Penaw masuk dihadapan peserta. surat perjanjian kemitraan/kerjasama operasi (apabil f.16 Pokja ULP membuat Berita Acara Pembukaan Penaw Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 20 . dan i.

f. tandatangan anggota Pokja ULP dan wakil peserta atau saksi yang ditunjuk oleh Pokja ULP bila tidak ada peserta.1 Evaluasi penawaran dilakukan dengan metode evalu gugur.18 Setelah dibacakan dengan jelas. dan Pokja ULP dapat me salinan tersebut melalui website sebagaimana yang dalam LDP yang dapat diunduh oleh peserta. 28. dan c. tanggal pembuatan Berita Acara. Ev aluasi Penawaran 28. b. 27. 27. Berita Acara ditandata anggota Pokja ULP yang hadir dan 2 (dua) orang saksi.2 [Sebelum evaluasi penawaran. harga penawaran masing-masing peserta. apabila terjadi kesalahan hasil perkalian antara volum harga satuan pekerjaan maka dilakukan pembetula ketentuan harga satuan pekerjaan yang ditawarkan t diubah.19 Berita Acara dilampiri Dokumen Penawaran.17 Dalam hal terjadi penundaan waktu pembukaan penawa penyebab penundaan tersebut harus dimuat dengan je Berita Acara. dan g. e. d. untuk kontrak harga sa kontrak gabungan harga satuan dan lump sum dilakuk aritmatik dengan ketentuan: a. 28. volume pekerjaan yang tercantum dalam daftar kua harga disesuaikan dengan yang tercantum dalam Pengadaan. b.3 [Hasil koreksi aritmatik dapat mengubah nilai penawaran urutan peringkat dapat menjadi lebih tinggi atau lebih r Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 21 . keterangan lain yang dianggap perlu. kelainan-kelainan yang dijumpai dalam Dokumen (apabila ada). 27.paling sedikit memuat: a. jumlah Dokumen Penawaran yang masuk. jenis pekerjaan yang tidak diberi harga satuan diang termasuk dalam harga satuan pekerjaan yang lain satuan pada daftar kuantitas dan harga tetap dibiarkan 28.20 Salinan Berita Acara dibagikan kepada peserta yang h dilampiri Dokumen Penawaran. 27. jumlah Dokumen Penawaran yang lengkap dan tidak c.

] 28. m mengganti. penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau bersyarat.] 28.7 Pelaksanaan evaluasi dengan sistem gugur dilakukan ULP untuk mendapatkan 3 (tiga) penawaran yang memen yang dimulai dengan penawaran terendah setela aritmatik. b. penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau bersyarat adalah: 1) penyimpangan dari Dokumen Pengadaan mempengaruhi lingkup. syarat-syarat.5 [Berdasarkan hasil koreksi aritmatik.9 Pokja ULP melakukan evaluasi penawaran yang meliputi: a.4 [Penawaran setelah koreksi aritmatik yang melebihi nila dinyatakan gugur. d.10 Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi sebagai beri a. 28.] 28.] [Koreksi aritmatik untuk penawaran kontrak lump s melampirkan daftar kuantitas dan harga hanya dilaku menyesuaikan volume pekerjaan yang tercantum dal kuantitas dan harga dengan yang tercantum dalam Pengadaan tanpa mengubah nilai penawaran. evaluasi administrasi. Pokja ULP menyus dari penawaran terendah. 28.] 28. penawaran yang memenuhi syarat adalah penaw sesuai dengan ketentuan. Pokja ULP dilarang menambah. dan/atau mengubah isi Dokumen Penawara c.6 [Hasil koreksi aritmatik diumumkan melalui website seb yang tercantum dalam LDP. menggant mengubah isi Dokumen Pengadaan ini b. evaluasi harga.urutan peringkat semula.8 Apabila setelah koreksi aritmatik terdapat kurang da penawar yang menawar harga kurang dari HPS maka pro tetap dilanjutkan dengan melakukan evaluasi penawaran 28. mengurangi. evaluasi teknis. dan c. Pokja ULP dan/atau peserta dilarang menambah. kualitas dan hasil/kinerja Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 22 . dan spesifik yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan ini.

misalnya war dan/atau surat penawaran tidak berkop perusahaan g. f. 2) surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai beri a) ditandatangani oleh: (1) direktur utama/pimpinan perusahaan. (3) kepala cabang perusahaan yang diangkat o pusat yang dibuktikan dengan dokumen otent (4) pejabat yang menurut perjanjian kerja sam mewakili perusahaan yang bekerja sama. khusus untu yang tidak menyampaikan formulir TKD penawarannya tidak digugurkan dan nilai TKDN nya 0 (nol).dan/atau penawaran dari peserta dengan persyaratan tamba akan menimbulkan persaingan usaha tidak seha tidak adil diantara peserta yang memenuhi syarat. atau (5) peserta perorangan. penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan ad apabila: 1) syarat-syarat substansial yang diminta berdasarkan Pengadaan ini dipenuhi/dilengkapi. apabila dalam evaluasi ditemukan bukti adanya persain yang tidak sehat dan/atau terjadi pengaturan (kolusi/persekongkolan) antara peserta. ULP dilarang menggugurkan penawaran dengan alasan 1) ketidakhadiran dalam pemberian penjelasan pembukaan penawaran. dan/atau 2) kesalahan yang tidak substansial. Pokja ULP dan dengan tujuan untuk memenangkan salah satu peserta 1) peserta yang ditunjuk sebagai calon pemenang d lain yang terlibat dimasukkan ke dalam Daftar Hitam 2) proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapk lainnya yang tidak terlibat (apabila ada). e. b) jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak k waktu yang ditetapkan dalam LDP. dan 3) apabila tidak ada peserta lain sebagaimana dima angka 2). (2) penerima kuasa dari direktur utam perusahaan yang nama penerima kuasanya dalam akte pendirian atau perubahannya.11 Evaluasi Administrasi: a. evaluasi terhadap data administrasi hanya dilakukan hal-hal yang tidak dinilai pada saat penilaian kualifikas b. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 23 . maka pelelangan dinyatakan gagal. 2) 28. para pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan kepada Pokja ULP selama proses evaluasi.

perusahaan penjam perusahaan asuransi yang mempunyai program kerugian (suretyship) sebagaimana ditetapkan ol Keuangan. b) Jaminan Penawaran dimulai sejak tangga pemasukan penawaran dan masa berlakunya tid dari waktu yang ditetapkan dalam LDP. i) Jaminan Penawaran atas nama perusahaan kemi Sama Operasi (KSO) harus ditulis atas nama p kemitraan. maka evaluasi tetap dilanjutk evaluasi teknis. e. c) 28. maka pelelangan dinyatakan gagal. f) nama Pokja ULP yang menerima Jaminan Penaw dengan nama Pokja ULP yang mengadakan pelela g) paket pekerjaan yang dijamin sama deng pekerjaan yang dilelangkan. dan f.12 Evaluasi Teknis: a. unsur-unsur yang ditetapkan. sete pernyataan wanprestasi dari Pokja ULP dite Penerbit Jaminan. d) besaran nilai Jaminan Penawaran tidak kurang jaminan yang ditetapkan dalam LDP. Pokja ULP dapat melakukan klarifikasi terhadap ha kurang jelas dan meragukan. e) besaran nilai Jaminan Penawaran dicantumk angka dan huruf. apabila tidak ada peserta yang memenuhi p administrasi. peserta yang memenuhi persyaratan administrasi dengan evaluasi teknis. h) Jaminan Penawaran harus dapat dicairkan tan (unconditional) sebesar nilai Jaminan dalam wa lambat 14 (empat belas) hari kerja. 3) Jaminan Penawaran memenuhi ketentuan sebagai b a) diterbitkan oleh Bank Umum.jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawa melebihi jangka waktu yang ditetapkan dalam LD d) bertanggal. dievaluasi teknis sesuai den Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 24 . j) substansi dan keabsahan/keaslian Jaminan kepada penerbit jaminan telah dikonfirmasi dan d secara tertulis oleh Pokja ULP kepada penerbit jam c. c) nama peserta sama dengan nama yang tercan surat Jaminan Penawaran. d. apabila hanya ada 1 (satu) atau 2 (dua) peserta yang persyaratan administrasi.

2) Penilaian syarat teknis minimal dilakukan terhadap: a) spesifikasi teknis barang yang ditawarkan b contoh. brosur dan gambar-gambar se ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan ini. p dinyatakan lulus teknis apabila masing-masing uns nilai total keseluruhan unsur memenuhi amba minimal yang ditetapkan dalam LDP.] 5) Pokja ULP dapat meminta uji mutu/teknis/fun bahan/alat tertentu sesuai dengan ketentuan dalam c. b. apabila hanya ada 1 (satu) atau 2 (dua) peserta evaluasi teknis. 28. Hasil klarifikasi dapat men penawaran. apabila tidak ada peserta yang lulus evaluasi tek pelelangan dinyatakan gagal. d) jaminan purnajual (apabila dipersyaratkan).13 Evaluasi Harga a. f. d. peserta tidak diperkenankan substansi penawaran. e) Asuransi (apabila dipersyaratkan). Unsur-unsur yang perlu dievaluasi adalah hal-hal ya atau penting. Pokja ULP melakukan klarifikasi denga Dalam klarifikasi. f) tenaga teknis (apabila dipersyaratkan). e. b) jadwal waktu penyerahan sebagaimana ditetap LDP. 3) [evaluasi teknis dalam sistem gugur dapat men sistem ambang batas terhadap unsur teknis yang d 4) [dalam hal evaluasi teknis dengan sistem gu menggunakan ambang batas nilai teknis. peserta yang dinyatakan lulus evaluasi teknis dilanjutk evaluasi harga . apabila dalam evaluasi teknis terdapat hal-hal yang k atau meragukan. tipe dan merek) yang tercantum dengan lengkap dan jelas dipersyaratkan). dan g) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakan se ditetapkan dalam LDP. maka evaluasi tetap dilanjutkan denga harga. c) identitas (jenis. dengan ketentuan: 1) total harga penawaran dibandingkan terhadap nilai Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 25 .evaluasi teknis dilakukan dengan sistem gugur ketentuan: 1) Pokja ULP menilai persyaratan teknis dengan memb pemenuhan persyaratan teknis sebagaimana yang dalam LDP.

dilakukan klarifikasi.apabila total harga penawaran atau penawaran melebihi nilai total HPS. Memperhitungkan preferensi harga atas penggunaa dalam negeri dengan ketentuan sebagai berikut: 1) rumus penghitungan sebagai berikut:  1  HEA =   × HP  1 + KP  HEA = Harga Evaluasi Akhir. b) apabila penawaran dalam angka tertulis den sedangkan dalam huruf tidak jelas. Dilakukan klarifikasi kewajaran harga dengan ketentu berikut: 1) klarifikasi dalam hal penawaran komponen dal berbeda dibandingkan dengan Daftar In Barang/Jasa Produksi Dalam Negeri. dinyatakan gugur. 3) mata pembayaran yang harga satuannya nol atau t dilakukan klarifikasi dan kegiatan tersebut ha dilaksanakan. KP = Koefisien Preferensi (Tingkat Komponen Da (TKDN) dikali Preferensi tertinggi Barang/ Jasa a) Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 26 . 2) klarifikasi kewajaran harga apabila harga penawara 80% (delapan puluh perseratus) HPS dengan ketent a) apabila peserta tersebut ditunjuk sebagai pemen harus bersedia untuk menaikkan Jaminan Pe menjadi 5% (lima perseratus) dari nilai total HPS. 4) [untuk kontrak lump sum: a) apabila ada perbedaan antara penulisan n penawaran antara angka dan huruf maka nilai y adalah nilai dalam tulisan huruf. maka nilai y adalah nilai dalam tulisan angka. Harga satuan penawara dinyatakan timpang dan hanya berlaku untuk volu dengan Daftar Kuantitas dan Harga. maka pen digugurkan dan Jaminan Penawaran disita unt serta dimasukkan dalam Daftar Hitam. atau c) apabila penawaran dalam angka dan huruf t maka penawaran dinyatakan gugur] b. 2) harga satuan yang nilainya lebih besar dari 110 sepuluh perseratus) dari harga satuan yang tercan HPS. Harganya dianggap termasuk da satuan pekerjaan lainnya. dan b) apabila semua harga penawaran atau harga terkoreksi di atas nilai total HPS. b) apabila peserta yang bersangkutan tidak menaikkan nilai Jaminan Pelaksanaan. pelelangan gagal. c.

2 Evaluasi kualifikasi dilakukan penilaian sistem gugur. 29. maka data yang kurang tidak dapat dilen 29. Dalam hal terdapat 2 (dua) calon pemenang mem penawaran yang sama. d. maka: a. dikenakan sanksi administrasi dan/atau pidan c. maka pelelangan dinyatakan gagal. Pokja ULP dan/atau PP tujuan untuk memenangkan salah satu peserta. peserta yang ditunjuk sebagai calon pemenang d lain yang terlibat dimasukkan ke dalam Daftar Hitam b. f. dengan menggunaka 29. Ev aluasi Kualifikasi 29. 2) Dalam hal terdapat 2 (dua) atau lebih penawaran d yang sama. maka Pokja ULP memilih pe mempunyai kemampuan teknis lebih besar dan hal dalam Berita Acara. dan d. 3) Pemberian Preferensi Harga tidak menguba Penawaran dan hanya digunakan oleh Pokja U keperluan perhitungan HEA guna menetapkan pemenang Pelelangan. apabila tidak ada peserta lain sebagaimana dima angka (3).1 Evaluasi kualifikasi dilakukan terhadap calon pemenang le pemenang cadangan 1 dan 2 (apabila ada) 29. anggota Pokja ULP dan/atau PPK yang terlibat perse diganti. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 27 . proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapk lainnya yang tidak terlibat (apabila ada). e.4 Pakta integritas telah diisi dan ditandatangani oleh peser pemasukan penawaran. penawar dengan TKDN terbesar adala pemenang. maka pelelangan dinyatakan peserta yang terlibat dimasukkan dalam Daftar Hitam. Pokja ULP menyusun urutan 3 (tiga) penawaran seb pemenang dan calon pemenang cadangan 1 dan 2 (apa 28.3 Evaluasi kualifikasi dalam proses pascakualifikasi sudah m ajang kompetisi.HP = Harga Penawaran (Harga Penawaran yang persyaratan lelang dan telah dievaluasi).14 Apabila dalam evaluasi ditemukan bukti adanya persain yang tidak sehat dan/atau terjadi pengaturan bersam persekongkolan) antara peserta. Apabila dalam evaluasi penawaran ditemukan adanya usaha yang tidak sehat dan/atau terjadi pengaturan (kolusi/ persekongkolan).

penyimpangan terhadap ketentuan dan prosedur ya Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 28 .1 Pembuktian kualifikasi terhadap peserta yang persyaratan kualifikasi dilakukan setelah evaluasi kualifik 30. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). ma dinyatakan gagal. b. 29. Pe ngumuma n Pemenang Pokja ULP mengumumkan pemenang dan pemenang cadanga (apabila ada) di website sebagaimana yang tercantum dalam papan pengumuman resmi untuk masyarakat yang memuat kurangnya: a.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat do atau dokumen yang sudah dilegalisir oleh yang berwe meminta salinannya. c. nama dan alamat penyedia. d.6 Apabila calon pemenang lelang serta pemenang cadanga (apabila ada) tidak lulus evaluasi kualifikasi. Sa nggahan 32. 30. harga penawaran atau harga penawaran terkoreksi. dengan tembusan kepada PPK. hasil evaluasi pelelangan untuk seluruh peserta yang dieva 32.3 Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepad dokumen.5 Tatacara evaluasi dilakukan sesuai dengan ketentuan VIII Dokumen Pengadaan ini.5 Apabila tidak ada penawaran yang lulus pembuktian maka lelang dinyatakan gagal. Pe mbuktian Kualifikasi 30. nama paket pekerjaan dan nilai total HPS. PA/KPA K/L/D/I sebagaimana tercantum dalam LDP. dan e.4 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemal maka peserta digugurkan dan dimasukkan dalam Daftar H 30. disertai bukti penyimpangan. 30. PENETAPAN PEMENANG PELELANGAN 31.1 Peserta dapat menyampaikan sanggahan secara ter penetapan pemenang kepada Pokja ULP dalam waktu 5 ( kerja setelah pengumuman pemenang. 30.2 Sanggahan diajukan oleh peserta baik secara send maupun bersama-sama dengan peserta lain apabi penyimpangan prosedur meliputi: a.29. 32. apabila diperlukan.

b.5 Sanggahan yang disampaikan bukan kepada Pokja disampaikan diluar masa sanggah.3 Peserta yang akan melakukan sanggahan bandin memberikan Jaminan Sanggahan Banding yang sebesar dalam LDP dengan masa berlaku 20 (dua puluh) hari k tanggal pengajuan sanggahan banding. dan APIP sebagaimana tercantum dalam LDP. 33. dan/atau c.4 Apabila sanggahan dinyatakan benar maka Pokja ULP me pelelangan gagal. 33.3 Pokja ULP wajib memberikan jawaban tertulis ata sanggahan paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah surat sanggahan. 32. Pokja ULP.4 Penerima Jaminan Sanggahan Banding adalah Pokja ULP. dianggap sebagai p dan tetap harus ditindaklanjuti. 32. 33. penyalahgunaan wewenang oleh Pokja ULP dan/ata yang berwenang lainnya. 33. 32.dalam Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 dan y ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan.5 Sanggahan banding menghentikan proses pelelangan. 33.1 Peserta yang tidak sependapat dengan jawaban sangg Pokja ULP.2 Menteri/Pimpinan Lembaga//Pimpinan Institusi Lainnya at Daerah sebagaimana tercantum dalam LDP wajib me jawaban secara tertulis atas semua sanggahan bandi lambat 15 (lima belas) hari kerja setelah surat sanggaha diterima. rekayasa tertentu sehingga menghalangi terjadinya p usaha yang sehat. dianggap sebagai pengaduan dan te Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 29 . 33. dapat mengajukan sanggahan banding seca kepada Menteri/Pimpinan Lembaga//Pimpinan Institus atau Kepala Daerah sebagaimana tercantum dalam LD lambat 5 (lima) hari kerja setelah menerima jawaban sa dengan tembusan kepada PPK.6 Sanggahan banding yang disampaikan bukan Menteri/Pimpinan Lembaga/piminan isntritusi atau Kepa sebagaimana tercantum dalam LDP atau disampaikan di sanggah banding. Sa nggahan Banding 33.

34.7 SPPBJ diterbitkan paling lambat 2 (dua) hari kerja setel Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 30 . dengan ketentuan: a. apabila yang tidak bersedia ditunjuk karena penawarannya sudah tidak berlaku.1 Pokja ULP menyampaikan Berita Acara Hasil Pelelanga kepada PPK sebagai dasar untuk menerbitkan Surat Pe Penyedia/Jasa (SPPBJ). apabila yang bersangkutan mengundurkan diri d penawarannya masih berlaku dengan alasan yang ti diterima secara obyektif oleh Pokja ULP. b. masa sanggah dan/atau masa sanggah banding berak 34. tidak ada sanggahan dari peserta.ditindaklanjuti. apabila yang bersangkutan mengundurkan diri d penawarannya masih berlaku dengan alasan ya diterima secara obyektif oleh Pokja ULP. 34.5 Apabila semua pemenang yang ditunjuk mengundurkan pelelangan dinyatakan gagal oleh PA/KPA setelah laporan dari PPK. A. atau c.3 Penyedia yang ditunjuk wajib menerima keputusan dengan ketentuan: a.4 Apabila pemenang yang ditunjuk mengundurkan d penunjukan pemenang dapat dilakukan kepada p cadangan sesuai dengan urutan peringkat. PENUNJUKAN PEMENANG 34. maka jaminan p yang bersangkutan tidak boleh dicairkan.2 PPK menerbitkan SPPBJ apabila pernyataan peserta pad isian kualifikasi masih berlaku. sanggahan dan/atau sanggahan banding terbukti tid atau c. 34. Pe nunjukan Penyedia/J asa 34. selama m penawaran dan Jaminan Penawaran pemenang cadang berlaku atau sudah diperpanjang masa berlakunya. apabila tidak ada sa 34. 34.6 SPPBJ diterbitkan paling lambat 6 (enam) hari kerj pengumuman penetapan pemenang. maka Penawaran yang bersangkutan dicairkan dan d sebagaimana ditetapkan dalam LDP serta dimasukk Daftar Hitam. b. maka Penawaran yang bersangkutan dicairkan dan d sebagaimana ditetapkan dalam LDP.

9 Dalam hal PPK tidak bersedia menerbitkan SPPBJ kar sependapat atas penetapan pemenang. apabila PA/KPA sependapat dengan ULP.] [seluruh harga penawaran yang masuk untuk Kont Sum di atas HPS. 34. dalam evaluasi penawaran ditemukan bukti/indika persaingan tidak sehat. 34. Ker ahasiaan Proses Evaluasi penawaran yang disimpulkan dalam Berita Ac Pelelangan (BAHP) oleh Pokja ULP bersifat rahasia sampai de pengumuman pemenang.8 Dalam SPPBJ disebutkan bahwa penyedia harus m Jaminan Pelaksanaan sebelum penandatanganan kontrak. maka dibe kepada PA/KPA untuk diputuskan dengan ketentuan: a. apabila: a. atau g. [harga penawaran terendah terkoreksi untuk Kontr Satuan atau Kontrak gabungan lump sum dan Harg lebih tinggi dari HPS. f. calon pemenang dan calon pemenang cadangan setelah dilakukan evaluasi dengan sengaja tidak ha klarifikasi dan/atau pembuktian kualifikasi. B. Pel elangan Gagal 36. sanggahan dari peserta atas kesalahan substansi Pengadaan ternyata benar.] e.1 Pokja ULP menyatakan Pelelangan gagal. PELELANGAN GAGAL 36. dilakukan ulang atau pelelangan dinyatakan gagal. 36. 35. b. c.10 Kontrak ditandatangani paling lambat 14 (empat b kerja setelah diterbitkannya SPPBJ. atau b. apabila: Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 31 . sanggahan dari peserta atas pelaksanaan pelelan tidak sesuai dengan ketentuan Peraturan Preside Tahun 2010 dan Dokumen Pengadaan ternyata benar. PA/KPA me penetapan pemenang oleh ULP bersifat final da memerintahkan PPK untuk mengeluarkan SPPBJ. tidak ada penawaran yang lulus evaluasi penawaran. jumlah peserta yang memasukan Dokumen Penawar dari 3 (tiga). apabila PA/KPA sependapat dengan PPK. 34.2 [KPA pada K/L/I atau PA/KPA pada Daerah] sebagaimana dalam LDP menyatakan pelelangan gagal. d.sanggahan dan sanggahan banding dijawab.

Sanggahan banding dari peserta atas terjadinya pe prosedur dalam pelaksanaan pelelangan yang melib KPA. memberitahukan kepada seluruh peserta. menentukan selanjutnya. d. maka Po 36. Pengaduan masyarakat atas terjadinya KKN yang m PA dan/atau KPA.5 Setelah pemberitahuan adanya pelelangan gagal.4 Setelah pelelangan dinyatakan gagal. pengaduan masyarakat adanya dugaan KKN yang m ULP dan/atau PPK ternyata benar.] [Kepala Daerah sebagaimana tercantum dalam LDP me pelelangan gagal. f. apabila: a. atau a.3 [Menteri/ Pimpinan Lembaga/ Pimpinan Institusi sebagaimana tercantum dalam LDP selaku PA me pelelangan gagal. b.[KPA pada K/L/I atau PA/KPA pada Daerah] seb tercantum dalam LDP sependapat dengan PPK y bersedia menandatangani SPPBJ karena proses P tidak sesuai dengan Peraturan Presiden No. dugaan KKN dan/atau pelanggaran persaingan seh pelaksanaan pelelangan dinyatakan benar ol berwenang. maka atau Pokja ULP lainnya yang ditugaskan meneliti dan me penyebab terjadinya pelelangan gagal. penyampaian ulang Dokumen Penawaran. atau b. ternyata benar. Pengaduan masyarakat atas terjadinya KKN yang m KPA. PPK dan/atau Pokja ULP.] 36. sanggahan dari Penyedia atas kesalahan prose tercantum dalam Dokumen Pengadaan Penyedia benar. ternyata benar. g. ternyata benar. yaitu melakukan: a. ternyata benar. evaluasi ulang. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 32 . 54 Tahun b. pelaksanaan Pelelangan tidak sesuai atau menyim Dokumen Pengadaan. c. 54 Tahun 2010. apabila: a. atau b. Dokumen Pengadaan tidak sesuai dengan Peraturan No. calon pemenang dan calon pemenang cadangan mengundurkan diri. 36. Sanggahan banding dari peserta atas terjadinya pe prosedur dalam pelaksanaan pelelangan yang meliba PPK dan/atau Pokja ULP. e.

penghentian proses pelelangan C. masa berlaku Jaminan Pelaksanaan dimulai sejak penandatangan kontrak dan masa berlakunya tidak ku waktu yang ditetapkan dalam LDP.c. Sur at Jaminan Pelaksana an 37. alamat. j. besaran nilai Jaminan Pelaksanaan tidak kurang jaminan yang ditetapkan. SURAT JAMINAN PELAKSANAAN 37. g. memuat nama. nama penyedia sama dengan nama yang tercantum da Jaminan Pelaksanaan. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 33 . besaran nilai Jaminan Pelaksanaan dicantumkan dala dan huruf.3 PPK mengkonfirmasi dan mengklarifikasi secara tertulis dan keabsahan/keaslian Jaminan Pelaksanaan kepada jaminan 37. f. h. perusahaan penjami perusahaan asuransi yang mempunyai program kerugian (suretyship) sebagaimana ditetapkan oleh Keuangan. b.5 Ketentuan lebih lanjut mengenai pencairan Surat Pelaksanaan diatur dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak. c. setelah surat p wanprestasi dari PPK diterima oleh Penerbit Jaminan. atau d. pelelangan ulang.4 Kegagalan Penyedia yang ditunjuk untuk menyerahk Jaminan Pelaksanaan dipersamakan dengan penolak menandatangani Kontrak. nama PPK yang menerima Jaminan Pelaksanaan sam nama PPK yang mengadakan pelelangan. paket pekerjaan yang dijamin sama dengan paket yang tercantum dalam SPPBJ. e.1 Peserta berkewajiban untuk menyerahkan Surat Pelaksanaan dalam waktu 14 (empat belas) hari kerj SPPBJ diterbitkan. 37. i. 37. diterbitkan oleh Bank Umum. Jaminan Pelaksanaan atas nama kemitraan (Ker Operasi/KSO) harus ditulis atas nama kemitraan. Jaminan Pelaksanaan harus dapat dicairkan tanp (unconditional) sebesar nilai Jaminan dalam waktu pali 14 (empat belas) hari kerja. dan tanda tangan pihak penjam 37. d.2 Surat Jaminan Pelaksanaan memenuhi ketentuan sebagai a.

bahasa. gambar-gambar. BAH 38.7 Banyaknya rangkap Kontrak dibuat sesuai kebutuhan. angka dan hur membubuhkan paraf pada setiap lembar Dokumen Kontra 38.D. yai Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 34 . dilakukan 38.5 PPK dan penyedia wajib memeriksa konsep Kontrak substansi. spesifikasi khusus. nilai Jaminan Pelaksanaan untuk harga penawa penawaran terkoreksi antara 80% (delapan puluh p nilai total HPS adalah sebesar 5% (lima perseratus) penawaran atau penawaran terkoreksi. dokumen lainnya seperti: jaminan-jaminan. dan setelah menyerahkan Jaminan Pelaksanaan. c. d. nilai Jaminan Pelaksanaan untuk harga penawa penawaran terkoreksi dibawah 80% (delapan puluh p nilai HPS adalah sebesar 5% (lima perseratus) dari HPS 38. Pe nandatang anan Kontrak 38. dengan maksud apabila terjadi per ketentuan antara bagian satu dengan bagian yang la berlaku urutan sebagai berikut: a. adendum Surat Perjanjian. pokok perjanjian.2 Penandatanganan kontrak dilakukan paling lambat 1 belas) hari kerja setelah diterbitkan SPPBJ.6 Menetapkan urutan hirarki bagian-bagian Dokumen Kont Surat Perjanjian.3 PPK dan penyedia tidak diperkenankan mengubah Dokumen Pengadaan sampai dengan penandatanganan kecuali perubahan waktu pelaksanaan pekerjaan yang batas tahun anggaran. g. syarat-syarat umum Kontrak. dengan ketentuan: a. e. spesifikasi umum. redaksional.4 Perubahan waktu pelaksanaan pekerjaan mendapat persetujuan kontrak tahun jamak. h. syarat-syarat khusus Kontrak. dan i. SPPBJ.1 Sebelum penandatangan kontrak PPK wajib memeriks pernyataan dalam Dokumen Isian Kualifikasi masih Apabila salah satu pernyataan tersebut sudah tidak dipen penandatanganan kontrak tidak dapat dilakukan. atau b. 38. surat penawaran berikut daftar kuantitas dan harga. b. 38. f. PENANDATANGANAN KONTRAK 38.

b.9 Pihak lain yang bukan Direksi atau yang namanya tidak d dalam Akta Pendirian/Anggaran Dasar sebagaimana pada poin 38. terdiri dari: 1) Kontrak asli pertama untuk PPK dibubuhi materai pa yang ditandatangani oleh penyedia. sekurang-kurangnya 2 (dua) Kontrak asli. mendapat kuasa/pendelegasian wewenang yang sah da atau pihak yang sah berdasarkan Akta Pendirian/Angga untuk menandatangani Kontrak. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 35 .8 diatas. 38.8 Pihak yang berwenang menandatangani Kontrak at Penyedia adalah Direksi yang disebutkan namanya da Pendirian/Anggaran Dasar. dan 2) Kontrak asli kedua untuk penyedia dibubuhi mat bagian yang ditandatangani oleh PPK. rangkap Kontrak lainnya tanpa dibubuhi materai diperlukan. dapat menandatangani Kontrak.a. yang telah didaftarkan sesu peraturan perundang-undangan atau penyedia peroranga 38.

BAB IV LEMBAR DATA PEMILIHAN Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 36 .

Alamat Pokja ULP : Sekretariat Unit Layanan Pengadaan Kabupaten Pontianak. Jalan Raden Kusno . Pokja : Kelompok Kerja II Layanan Pengadaan II Kabupaten Pontianak Unit 2. Nama paket pekerjaan: Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota DPRD Kabupaten Pontianak 4. MATA UANG Mata uang yang digunakan : Rupiah C. DOKUMEN PENAWARAN Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 37 . PEMBERIAN PENJELASAN DOKUMEN PENGADAAN F. SUMBER DANA Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan APBD Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 Pemilihan penyedia ini dilaksanakan dengan metode Pelelangan Umum Pasca Kualifikasi Pemilihan ini terbuka dan diikuti oleh penyedia dalam negeri yang berbentuk badan usaha Pemberian Penjelasan Dokumen Pengadaan akan dilaksanakan pada: Hari/Tanggal : Senin.LEMBAR DATA PEMILIHAN A. METODE PEMILIHAN D. LINGKUP PEKERJAAN 1.Mempawah 3. PESERTA YANG DAPAT MENGIKUTI PEMILIHAN E.00 wib Tempat : Sekretariat Unit Layanan Pengadaan Kabupaten Pontianak. Uraian singkat pekerjaan : Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan 5. B. 21 Mei 2012 Waktu : 10. Jalan Raden Kusno Mempawah 78912 Bagian Pekerjaan yang Disubkontrakkan : tidak ada Uji mutu/teknis/fungsi diperlukan untuk: Bahan : tidak ada Alat : tidak ada G. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 1 (satu) tahun kalender.

22 Mei 2012 s. Jalan Raden Kusno Mempawah – 78912 Batas akhir waktu penyampaian penawaran : Hari : Jumat Tanggal : 25 Mei 2012 Pukul : 10.00 s. 11. Pembukaan penawaran: Hari : Jumat Tanggal : 25 Mei 2012 Pukul : 10.00 wib.d. BATAS AKHIR WAKTU PENYAMPAIAN PENAWARAN L. Pejabat Pembuat Komitmen Sekretariat DPRD Kab.15 wib Metoda evaluasi penawaran dilakukan dengan sistem gugur. AMBANG TEKNIS O. SANGGAHAN.EVALUASI PENAWARAN N. MASA BERLAKUNYA PENAWARAN Pembayaran dilakukan dengan cara sekaligus Masa berlaku penawaran selama 30 (Tiga puluh) hari kalender sejak batas akhir waktu pemasukan penawaran.. JADWAL PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN Hari/Tanggal : Selasa. BATAS Ambang batas nilai teknis : tidak ada a. PEMBUKAAN PENAWARAN M.d. JAMINAN PENAWARAN Masa berlakunya jaminan penawaran 60 (enam puluh) hari kalender J. Pontianak ii. Tempat : Sekretariat Unit Layanan Pengadaan Kabupaten Pontianak.PENAWARAN DAN CARA PEMBAYARAN H. K.(Sebelas Juta Rupiah) Rp. Besarnya jaminan penawaran adalah: 11. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 38 . Jumat. SANGGAHAN BANDING DAN PENGADUAN Sanggahan ditujukan kepada Pokja II Unit Layanan Pengadaan II Kabupaten Pontianak b.00 wib.000. I.000. 25 Mei 2012 Pukul : 09. Tembusan sanggahan ditujukan kepada : i.

750. Sanggahan Banding ditujukan kepada Sekretaris DPRD Kabupaten Pontianak Tembusan sanggahan banding ditujukan kepada Inspektorat Daerah Kabupaten Pontianak Pengaduan ditujukan kepada Inspektorat Daerah Kabupaten Pontianak di Mempawah d. JAMINAN SANGGAHAN BANDING Besarnya jaminan sanggahan banding Rp.iii. JAMINAN MUKA UANG Jaminan Uang Muka dicarikan dan disetorkan pada Kas Daerah Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 39 . e. Anggaran/Sekretaris DPRD Kab. P. JAMINAN PELAKSANAAN Masa berlakunya jaminan pelaksanaan selama 60 (enam puluh) hari kalender Jaminan Pelaksanaan dicarikan dan disetorkan pada Kas Daerah R.000. Pontianak Inspektorat Daerah Kabupaten Pontianak di Mempawah c.-(Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) Jaminan sanggahan banding ditujukan kepada Pokja II Unit Layanan Pengadaan II Kabupaten Pontianak Jaminan Sanggahan Banding dicairkan dan disetorkan pada Kas Daerah. Q.

BAB V LEMBAR DATA KUALIFIKASI Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 40 .

direktur utama/pimpinan perusahaan. tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya.Mempawah Nama paket pekerjaan: Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota DPRD Kabupaten Pontianak Persyarata n Kualifikasi B. 1) formulir kualifikasi ditandatangani oleh: a. dinyatakan dalam surat pernyataan. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. Nama Pokja ULP : Pokja II Pengadaan Pontianak Unit Layanan II Kabupaten Alamat Pokja ULP : Sekretariat Unit Layanan Pengadaan Kabupaten Pontianak. c. 5) memiliki NPWP dan telah memenuhi Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 41 . d. Jalan Raden Kusno . atau e. 3) 4) salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam. b. tidak dalam pengawasan pengadilan. peserta perorangan 2) peserta harus memiliki surat izin untuk menjalankan kegiatan/usaha jasa asuransi kesehatan perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama.LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) Lingkup Kualifikasi A. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya.

dan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 42 . Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF). Masa berlakunya Jaminan Penawaran selama 60 (enam puluh) hari kalender 1. PPh Pasal 23 (bila ada transaksi). peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut. baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak. memiliki pengalaman pada subbidang jasa asuransi kesehatan dalam hal peserta berbentuk badan usaha akan melakukan kemitraan: a. PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan.kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21. Jaminan Penawaran Jaminan Penawaran dicarikan disetorkan pada Kas Daerah 2. 7) 8) C. 6) peserta berbentuk badan usaha harus memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir. kecuali bagi penyedia yang abru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun. untuk perusahaan yang melakukan kemitraan. dan b. evaluasi persyaratan pada angka 1 sampai dengan angka 7 dilakukan untuk setiap perusahaan yang melakukan kemitraan.

BAB VI BENTUK DOKUMEN PENAWARAN Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 43 .

apabila dipersyaratkan]. 3. dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota DPRD Kabupaten Pontianak sebesar Rp. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 44 .: Pokja II Unit Layanan Pengadaan II Kabupaten Pontianak di Mempawah Perihal : Penawaran Pengadaan Pemeliharaan Kesehatan Pontianak Penyediaan Jasa Jaminan Anggota DPRD Kabupaten Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan nomor 027/49/PENG/P2/ULP-II/2012 tanggal 11 Mei 2012 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan. Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama ____ (________________) hari kalender Penawaran ini berlaku selama ____ (_______________________) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini. [Surat Kuasa. Berita Acara Pemberian Penjelasan [dan adendum Dokumen Pengadaan]. Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pengadaan. ____________ ( _____________________ ). apabila ada]. Jaminan Penawaran. bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan: 1. [daftar Kuantitas dan Harga.BENTUK SURAT PENAWARAN [KOP BADAN USAHA/KEMITRAAN(KSO)] Nomor : Lampiran: _______. 2. Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas. _____________ 20___ Kepada Yth.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap yang terdiri dari dokumen asli 1 (satu) rangkap dan salinannya 1 (satu) rangkap serta ditandai “Asli” dan “Rekaman”.. terdiri dari : a... 4. jaminan purnajual (apabila dipersyaratkan).. e. tipe dan merek) barang/jasa... Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini. apabila ada]. 7... Identitas (jenis.. apabila ada].[Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi.. asuransi (apabila dipersyaratkan). b. [Bagian Pekerjaan yang disubkontrakkan.. Dokumen Isian Kualifikasi. Jabatan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 45 ... Formulir rekapitulasi perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN)... PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta Perorangan ___________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] . d.. 6. tenaga teknis (apabila dipersyaratkan). f. g. c. Dokumen penawaran teknis. Spesifikasi teknis barang/jasa..... Jadwal Waktu Pelaksanaan/pengiriman barang.... 8. maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan... 5. [Dokumen lain yang dipersyaratkan].

memberi kuasa kepada : Nama : __________________________*) Alamat : _________________________ Jabatan : __________________________ yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.] 3. [menandatangani Pakta Integritas. [menandatangani Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja. [menandatangani Surat Penawaran. Penerima Kuasa mewakili: 1. yang berkedudukan di _________________ (alamat perusahaan) yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa. Khusus Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa.] Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 46 . ______ [No. Akta notaris] tanggal ____________ [tanggal penerbitan Akta] yang dikeluarkan oleh Notaris ______________ [nama Notaris penerbit Akta] beserta perubahannya.BENTUK SURAT KUASA [Kop Surat Badan Usaha] SURAT KUASA Nomor : ___________ CONTOH Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : _____________________________ Alamat perusahaan : _____________________________ Jabatan : _____________________________ [Direktur Utama/ Pimpinan Perusahaan] ___________________[ nama PT/CV/Firma] dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris No.] 2.

4. [menandatangani Surat Sanggahan,] 5. [menghadiri Surat Sanggahan Banding,] Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain. __________, _______________ 20___ Penerima Kuasa ________________ (nama dan jabatan) Pemberi Kuasa ________________ (nama dan jabatan)

*) Penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya.

CONTOH

[Kop Surat Badan Usaha] SURAT KUASA Nomor : ___________ Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : _____________________________ Alamat Perusahaan : Jabatan : _____________________________ [Direktur Utama/ Pimpinan Perusahaan/Kepala Cabang/(wakil Kemitraan /KSO)] ___________________[ nama PT/CV/Firma] dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama [perusahaan/ (kemitraan/KSO) berdasarkan Akta Notaris No. ___ [No. Akta notaris] tanggal ____________ [tanggal penerbitan Akta] yang dikeluarkan oleh Notaris ______________ [nama Notaris penerbit Akta] beserta perubahannya atau [Perjanjian kemitraan /Kerjasama Operasi (KSO)No. ___________tanggal __________)] yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa. Memberi kuasa kepada : Nama : _________________________ Alamat : _________________________ yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa. Khusus

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012

47

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa mewakili: 1. [melakukan pendaftaran dan pengambilan dokumen,] 2. [menghadiri pemberian penjelasan,] 3. [menghadiri pembukaan penawaran,] 4 ______________, dst Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain. __________, _______________ 20___ Penerima Kuasa ________________ (nama) Pemberi Kuasa ________________ (nama dan jabatan)

BENTUK PERJANJIAN KEMITRAAN UNTUK KERJASAMA OPERASI (KSO) SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN KERJASAMA OPERASI (KSO)
CONTOH

Sehubungan dengan pelelangan pekerjaan ______________________________ yang pembukaan penawarannya akan dilakukan di _______________________ pada tanggal __________________________ 20____, maka kami : ______________________________________ (nama peserta 1); ______________________________________ (nama peserta 2); ______________________________________ (nama peserta 3); ____________________________________________________dst bermaksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam bentuk kemitraan/ Kerja Sama Operasi (KSO). Kami menyetujui dan memutuskan bahwa: 1. Secara bersama-sama: a. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan adalah__________________ b. Menunjuk ____________________________ (nama peserta 1) sebagai perusahaan utama (leading firm) untuk KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan atas nama KSO.

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012

48

c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik secara bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumen kontrak. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan kemitraan/KSO adalah: _______________ [nama peserta 1] sebesar (__________persen) _______________ [nama peserta 2] sebesar (__________persen) _______________ [nama peserta 3] sebesar (__________persen) __________________________________________________dst
2. 3.

dalam _____% _____% _____%

Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagian sesuai sharing tersebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari kemitraan/KSO. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Kelompok Kerja (Pokja) Unit Layanan Pengadaan (ULP) atau Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuan bersama secara tertulis dari masingmasing anggota kemitraan/KSO.
4.

Terlepas dari sharing yang ditetapkan diatas, masing-masing anggota kemitraan/KSO akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda terima, daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat, teleks, dan lain-lain.
5.

Wewenang menandatangani untuk dan atas nama kemitraan/KSO diberikan kepada ______________________________ (nama wakil peserta yang diberi kuasa) dalam kedudukannya sebagai direktur utama/direktur pelaksana ___________________(nama peserta 1) berdasarkan persetujuan tertulis dari dari seluruh anggota kemitraan/KSO.
6.

7. Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal ditandatangani. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila pelelangan tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.
8.

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012

49

9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap _____ (_______________________) yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkan tanda tangan di________________pada hari__________ tanggal_____________________ bulan_____________, tahun________________________________________ Penyedia 1 Penyedia 3 (_______________) (________________) dst (_________________) (________________) Penyedia 2

Catatan: Surat Perjanjian Kemitraan/Kerjasama Operasi ini harus dibuat diatas kertas segel.

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012

50

spesifikasi teknis barang. 4. keterangan dapat dicantumkan dalam lembar tersendiri/tambahan] 1. 7.BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS Dokumen Penawaran Teknis [Cantumkan dan jelaskan secara rinci hal-hal berikut. jadwal waktu pelaksanaan /pengiriman barang [tidak melampaui batas waktu yang ditetapkan dalam LDP]. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 51 . 3. bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan [sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam LDP]. [Hal-hal lain yang dipersyaratkan]. 6. Identitas (jenis. tipe dan merek) barang. Jika diperlukan. 5. 2. jaminan purnajual (apabila dipersyaratkan). asuransi (apabila dipersyaratkan). tenaga teknis (apabila dipersyaratkan). dan 8.

Peralatan (Barang jadi) (2A) (2B) (2C) (2D) (2E) (2G) A.Nilai Jasa Luar Negeri (8A) Nilai Gabungan Barang dan Jasa (9C) __________ [tempat]. Sub Total Barang (3A) (3B) (3C) (3D) (3E) (3G) JASA III. Jasa Umum (4A) (4B) (4C) (4D) (4E) (4G) B. __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun] [tanda tangan] [nama wakil sah badan usaha/ (kemitraan/KSO)] Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 52 .Nilai Barang Luar Negeri (3A) Nilai Gabungan Barang dan Jasa (9C) Nilai Jasa Total(8C) . Sub Total Jasa (5A) (5B) (5C) (5D) (5E) (5G) C. Material Langsung (Bahan baku) (1A) (1B) (1C) (1D) (1E) (1G) II.BENTUK FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN) FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN) Nilai Gabungan Barang/Jasa (Rp) TKDN Uraian Pekerjaan Total Barang GabuDN LN / Ribu % ngan Jasa Rp KDN (1) (2) (3) (4) (5) (7) (8) BARANG I. TOTAL Biaya (A + B) % TKDN (Gabungan Barang dan Jasa) (6A) (6B) (6C) (6D) (6E) (6G) Formulasi perhitungan : = Nilai Barang Total (3C) .

apabila: Nama : _____________________________ [peserta pelelangan] Alamat : ______________________________________________ selanjutnya disebut: YANG DIJAMIN ternyata sampai batas waktu yang ditentukan. Yang Dijamin tidak: Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 53 . lalai/tidak memenuhi kewajibannya kepada Penerima Jaminan yaitu: a. ____________________ Yang bertanda tangan dibawah ini: __________________________________ dalam jabatan selaku _______________________________________________ dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ______________[nama bank] berkedudukan di _________________________________________ [alamat] untuk selanjutnya disebut: PENJAMIN. Yang Dijamin menarik kembali penawarannya selama dilaksanakannya pelelangan atau sesudah dinyatakan sebagai pemenang.BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI BANK Contoh [Kop Bank Penerbit Jaminan] GARANSI BANK sebagai JAMINAN PENAWARAN No. dengan ini menyatakan akan membayar kepada: Nama : Pokja II Unit Layanan Pengadaan II Kabupaten Pontianak Alamat : Jalan Daeng Menambon Mempawah selanjutnya disebut: PENERIMA JAMINAN sejumlah uang Rp _____________________________________ (terbilang _______________________________________________________) sebagai Jaminan Penawaran dalam bentuk garansi bank. namun tidak melebihi tanggal batas waktu berlakunya Garansi Bank ini. b.

Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji/lalai tidak memenuhi kewajibannya. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank sebagai Jaminan Penawaran ini. 6. 3. Yang Dijamin terlibat Korupsi Kolusi dan Nepotisme (KKN). 6. dari tanggal _____________________ s/d____________________ 2. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan melampirkan Surat Pernyataan Wanprestasi dari penerima jaminan paling lambat 14 (empat belas) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagai Jaminan Penawaran sebagaimana tercantum dalam butir 1. 5. Garansi Bank ini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Garansi Bank sebagai Jaminan Penawaran ini tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain. masing-masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri ________ Dikeluarkan di : _________ Pada tanggal : ___________ 1) Untuk keyakinan.menyerahkan Jaminan Pelaksanaan setelah ditunjuk sebagai pemenang. 4.000. pemegang Garansi Bank disarankan untuk mengkonfirmasi Garansi ini ke _____[bank] [Bank] Materai Rp. sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Pengadaan yang diikuti oleh Yang Dijamin. Garansi Bank berlaku selama __________ (____________) hari kalender. 2) menandatangani Kontrak. atau 3) hadir dalam klarifikasi dan/atau verifikasi sebagai calon pemenang c. Penjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-benda yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang Yang Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.____________ [Nama dan Jabatan] Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 54 .

bertanggung jawab dan dengan tegas terikat pada [________________[nama Pokja ULP]. 2) menandatangani Kontrak. tidak: 1) menyerahkan Jaminan Pelaksanaan setelah ditunjuk sebagai pemenang. Nilai: _____________ Dengan ini dinyatakan. dan _____________________[nama penebit jaminan]. c. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 55 . menarik kembali penawarannya selama dilaksanakannya pelelangan atau sesudah dinyatakan sebagai pemenang. 3) hadir dalam klarifikasi dan/atau verifikasi sebagai calon pemenang. sebagai Penjamin. selanjutnya disebut TERJAMIN. _____________ [alamat] sebagai Penyedia. TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAMIN tidak memenuhi kewajiban sebagaimana ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan untuk pelaksanaan pelelangan pekerjaan ___________________________ yang diselenggarakan oleh PENERIMA JAMINAN. 2. 4. 3. PENJAMIN akan membayar kepada PENERIMA JAMINAN sejumlah nilai jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan penagihan secara tertulis dari PENERIMA JAMINAN berdasar Keputusan PENERIMA JAMINAN mengenai pengenaan sanksi akibat TERJAMIN cidera janji/wanprestasi. selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN. __________[alamat] sebagai Pelaksana Pelelangan. selanjutnya disebut PENERIMA JAMINAN atas uang sejumlah Rp ________________(terbilang______________________) Maka kami. BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMINAN Contoh [Kop Penerbit Jaminan] JAMINAN PENAWARAN Nomor Jaminan: ____________________ 1. _____________ [alamat] . Surat Jaminan ini berlaku apabila TERJAMIN: a.A. terlibat Korupsi Kolusi dan Nepotisme (KKN). Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan efektif mulai dari tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________ 5. bahwa kami: _____________________[nama]. b.

dikeluarkan di _________________ pada tanggal _________________ TERJAMIN Untuk keyakinan.- __________________ Nama dan Jabatan _________________ Nama dan Jabatan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 56 .000. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa PENJAMIN melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda TERJAMIN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata. 6.6. Tuntutan pencairan terhadap PENJAMIN berdasarkan Jaminan ini harus sudah diajukan selambat-lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sesudah berakhirnya masa berlaku Jaminan ini. pemegang Jaminan disarankan untuk mengkonfirmasi Jaminan ini ke _________[penerbit 7. PENJAMIN Materai Rp.

digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. bersedia menerima sanksi administratif. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 57 .PAKTA INTEGRITAS [Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan/Tanpa Kemitraan] PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama No. SIM atau paspor] : __________ : PT/CV/Firma/Koperasi/ _____________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] Bekerjasama dengan PT/CV/Firma/Koperasi ___________ [bagi Badan Usaha yang bermitra] dalam rangka pengadaan Jasa Jaminan Pemeliharan Kesehatan Anggota DPRD Kabupaten Pontianak pada Sekretariat DPRD Kabupaten Pontianak dengan ini menyatakan bahwa: 1. KTP. __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun] [Nama Penyedia] [tanda tangan]. __________[tempat]. tidak akan melakukan praktek Korupsi. Kolusi dan Nepotisme (KKN). akan mengikuti proses pengadaan secara bersih. menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. 2. 3. 4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini. transparan. dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.Identitas Jabatan Bertindak untuk dan atas nama : __________[nama wakil sah badan usaha] : ___________ [diisi dengan no.

____________ [nama lengkap] Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 58 .

.. . 3. Kolusi. Nama No. 4. diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan] dalam rangka pengadaan Jasa Jaminan Pemeliharan Kesehatan Anggota DPRD Kabupaten Pontianak pada Sekretariat DPRD Kabupaten Pontianak dengan ini menyatakan bahwa: 1.. 2.. KTP. Nama No. tidak akan melakukan praktek Korupsi. menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. bersedia menerima sanksi administratif. dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.[dan seterusnya.Identit as Jabatan Bertindak untuk dan atas nama 2. SIM atau paspor] : __________ : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan_________________ ___[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] : __________[nama wakil sah badan usaha] : ___________ [diisi dengan no. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih. KTP.. akan melaporkan kepada kepada pihak yang berwajib/berwenang dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini.[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan] PAKTA INTEGRITAS Kami yang bertanda tangan di bawah ini: 1. dan Nepotisme (KKN). transparan. SIM atau paspor] : __________ : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan_________________ ___[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] 3. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 59 .Identit as Jabatan Bertindak untuk dan atas nama : __________[nama wakil sah badan usaha] : ___________ [diisi dengan no. digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini.

transparan.Identitas Alamat Pekerjaan : __________ : ___________ [diisi dengan no. 3. bersedia menerima sanksi administratif. KTP. dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. 2. SIM atau paspor] : __________ : __________ Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka pengadaan __________ pada __________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi. 4. [tanda tangan]. [nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap] [cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan] [Contoh Pakta Integritas Perorangan] PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama No. __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun] Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 60 . apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih. Kolusi dan Nepotisme (KKN). menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. akan melaporkan kepada kepada pihak yang berwajib/berwenang dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini. [tanda tangan]. __________[tempat].__________[tempat]. digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. __[tanggal] __________[bulan] 20_____[tahun] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [tanda tangan].

____________ [nama lengkap] Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 61 .[Nama Penyedia] [tanda tangan].

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 62 . tidak dalam pengawasan pengadilan. tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan. 1. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”]. disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akte pendirian/perubahan/surat kuasa. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam. 3. 4. langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax Email : __________[nama wakil sah jika badan usaha] : __________[diisi notaris] sesuai jabatan dalam akte : PT/CV/Firma/Koperasi ____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha] : __________ : __________ : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat __________ [sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait. Jika kemitraan maka ditambah Surat Perjanjian Kemitraan/KSO]. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana. 2. 5.

Fax E-Mail Alamat Kantor Cabang 4. No. Masa berlaku izin usaha Instansi usaha pemberi izin C. : __________ : Pusat Cabang : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ __________ : No. Fax E-Mail B.salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam. Surat Izin : _______Tanggal ______ Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 63 . Koperasi) 2. Surat ________ Izin Usaha : _______Tanggal ______ : __________ : __________ 2. Telepon No. Izin Usaha 1. A. 6. No. data-data saya/ badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: 7. Status Alamat Kantor Pusat 3. No. 3. Data Administrasi 1 Nama (PT/CV/Firma/ . Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. Telepon No.

3. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT) No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha F. Nama No. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a.____________ 2. Masa berlaku izin Instansi pemberi izin : __________ : __________ D. Nama No. Akta Perubahan Terakhir a. Tanggal : __________ c. KTP Jabatan dalam Badan Usaha 2. Nomor Akte b. Tanggal c. Nomor Akte : __________ b. Nama Notaris : : : __________ __________ __________ E. Pengurus 1. Nama Notaris : __________ 2. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 64 . Direksi/Pengurus Badan Usaha No. Data Keuangan Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma) 1.

Pajak Nomor Pokok Wajib Pajak : __________ Bukti laporan Pajak Tahun terakhir Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21. No. ________tanggal ______ G. 3) PPh Pasal 25/Pasal 29. Nama No. a.______tanggal _______ : : : : : No. Nama Paket Pekerja an Bidang/ Sub Bidang Pekerja an Loka si Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak Tanggal Selesai Menurut Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 65 . 2) PPh Pasal 23.No . : No. No.[Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b dan c)] : No. b. Data Pengalaman Perusahaan N o. No. KTP Persentase 2. ________tanggal ________tanggal ________tanggal ________tanggal ______ ______ ______ ______ d. 4) PPN c.

000. [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun] PT/CV/Firma/Koperasi ____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan meterai Rp 6. maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam.Na ma Alama t/ Telep on 6 No/ Tangg al Nil ai Kontr ak BA Sera h Teri ma 10 1 2 3 4 5 7 8 9 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. [tempat]. gugatan secara perdata. dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.tanda tangan] (nama lengkap wakil sah badan usaha) [jabatan dalam badan usaha] Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 66 .

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK PENYEDIA PERORANGAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Pekerjaan Alamat Telepon/Fax Email No. Identitas : ________________________ : _________________________ : _________________________ : _________________________ : _________________________ : _________________________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak;
1. 2.

saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];
3. 4.

saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; saya tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usaha saya tidak sedang dihentikan;
5. 6.

data-data saya adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi 1 Nama . 2. Pekerjaan : __________ :

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012

67

Alamat Rumah 3. No. Telepon No. Fax Alamat Kantor 4. No. Telepon No. Fax E-Mail 5.
B.

: __________ : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ __________ : Identitas __________ kegiatan [apabila

Nomor (KTP/SIM/Paspor)

No. Surat Izin dipersyaratkan] 1. No. Surat ________
2. 3.

Usaha/melaksanakan

Izin

Usaha

: _______Tanggal ______ : __________ : __________

Masa berlaku izin usaha Instansi usaha pemberi izin

C.

Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat ____________
2. 3.

Izin

: _______Tanggal ______ : __________ : __________

Masa berlaku izin Instansi pemberi izin

D.

Data Keuangan Pajak
a.

Nomor Pokok Wajib Pajak

: __________

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012

68

b.Bukti laporan Pajak Tahun terakhir Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21; 2) PPh Pasal 23; 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; 4) PPN
c.

: No.______tanggal _______

: : : : :

No. No. No. No.

________tanggal ________tanggal ________tanggal ________tanggal

______ ______ ______ ______

d.[Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b dan c)]

: No. ________tanggal ______

E. Data Pengalaman
Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Alama t/ Telepo n 6

N o.

Nama Paket Pekerja an

Bidang/ Sub Bidang Pekerja an

Kontrak

Tanggal Selesai Menurut

Loka si

Nam a

No/ Tangg al 7

Nila i

Kontra k

BA Serah Terim a 10

1

2

3

4

5

8

9

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012

69

[tempat].tanda tangan] (nama lengkap) Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 70 .000. Penyedia ____________________ [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun] [rekatkan meterai Rp 6.

BAB VII PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 71 .

1. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 72 . nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha. apabila ada. Data Keuangan 1. 2. 2. Data Administrasi Diisi dengan nama badan usaha peserta Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang). alamat pemilik saham/pesero dan persentase kepemilikan saham/pesero. nomor fax dan email badan usaha peserta yang dapat dihubungi. 3. 2. E. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin. nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha. B. tanggal dan nama notaris penerbit akte perubahan terakhir badan usaha. Diisi dengan nomor. nomor telepon. nomor fax dan email kantor pusat yang dapat dihubungi. 3. 2. D. apabila berbentuk Perseroan Terbatas. nomor dan tanggal penerbitannya. Diisi dengan nama. F. 1. Diisi dengan jenis surat izin. nomor KTP. 4. Diisi dengan nama. 2. 2. Diisi dengan nama. Izin Usaha 1. 3. tanggal dan nama notaris penerbit akte pendirian badan usaha.PETUNJUK PENGISIAN ISIAN FORMULIR KUALIFIKASI BADAN USAHA A. Izin Lainnya 1. Diisi dengan alamat. Diisi dengan alamat. tanggal C. nomor telepon. Diisi dengan NPWP badan usaha b. Pengurus 1. Diisi dengan masa berlaku izin usaha. nomor dan penerbitannya. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan. Diisi dengan masa berlaku izin. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha Diisi dengan nomor. apabila peserta berstatus kantor cabang. Pajak a. Diisi dengan jenis surat izin usaha. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.

Data Pengalaman Perusahaan Diisi dengan nama paket pekerjaan. nomor/tanggal dan nilai kontrak. tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak. dan tanggal berita acara serah terima. lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 73 . nama dan alamat/telepon dari Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen. subbidang pekerjaan yang dipersyaratkan. G.1) 2) 3) 4) Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) : PPH pasal 21 PPH Pasal 23 PPH pasal 25/pasal 29 PPN Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh Penyedia/Jasa dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak c.

Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) : PPH pasal 21 PPH Pasal 23 PPH pasal 25/pasal 29 PPN Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh Penyedia/Jasa dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak. Diisi dengan jenis pekerjaan penyedia peroangan. 1. nomor dan tanggal penerbitannya. melaksanakan kegiatan [apabila Diisi dengan jenis surat izin usaha. 2. nomor telepon. Data Keuangan Pajak tanggal D.PETUNJUK PENGISIAN ISIAN FORMULIR KUALIFIKASI PENYEDIA PERORANGAN A. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 74 . Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. Diisi dengan alamat. C. Data Administrasi Diisi dengan nama perorangan. Diisi dengan jenis surat izin. Diisi dengan alamat. 1. 3. nomor telepon. nomor fax dan email kantor dapat dihubungi 5. b. 2. 3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin. Diisi dengan masa berlaku izin usaha. Diisi dengan masa berlaku izin. 4. 2. c. Izin Usaha/Izin dipersyaratkan] B. 1. Diisi dengan nomor Identitas berupa nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP). Surat Ijin Mengemudi (SIM) atau nomor Passpor. 3. 5) 6) 7) 8) Diisi dengan NPWP badan usaha Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan. a. nomor fax rumah yang dapat dihubungi. nomor dan penerbitannya.

tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak. nama dan alamat/telepon dari Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen. nomor/tanggal dan nilai kontrak. lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 75 . Data Pengalaman Diisi dengan nama paket pekerjaan.E. dan tanggal berita acara serah terima. subbidang pekerjaan yang dipersyaratkan.

BAB VIII TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 76 .

memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir. PPh Pasal 23 (bila ada transaksi). atau e. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 77 . memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai. kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam Daftar Hitam. memiliki izin usaha sesuai dengan peraturan perundangundangan. c. 2. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya. peserta perorangan. baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. 4. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21. direktur utama/pimpinan perusahaan. 8. 6. b. Dokumen Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: 1. tidak pailit. menyampaikan pernyataan/pengakua tertulis bahwa perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan. d. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF). PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. 3. formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh: a.A. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama. 5. 7.

mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP). KD = 5 NPt. apabila akan ditunjuk sebagai pemenang maka perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan harus disahkan oleh notaris. 13. memiliki Kemampuan Dasar (KD) pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara hanya untuk usaha non kecil. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan: a. dengan ketentuan: Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 78 . NPt = Nilai pengalaman tertinggi pada sub-bidang pekerjaan yang sesuai dalam 10 (sepuluh) tahun terakhir. c. dapat dihitung dengan regresi linier berdasarkan indeks bulan-bulan sebelumnya) Indeks BPS yang dipakai adalah indeks yang merupakan komponen terbesar dari pekerjaan. menyampaikan dikerjakan. d. Pengalaman perusahaan dinilai dari sub bidang pekerjaan. peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut. memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank pemerintah/swasta untuk mengikuti pengadaan jasa lainnya paling kurang 10% (sepuluh perseratus) dari nilai total HPS. untuk usaha non-kecil. sampai dengan angka 9. nilai kontrak dan status peserta pada saat menyelesaikan kontrak sebelumnya. 12. dengan ketentuan: a. Nilai pengalaman pekerjaan dapat dikonversi menjadi nilai pekerjaan sekarang (present value) menggunakan perhitungan sebagai berikut: NPs Npo = Nilai pekerjaan sekarang = Nilai pekerjaan keseluruhan termasuk eskalasi (apabila ada) saat serah terima pertama Io = Indeks dari Biro Pusat Statistik (BPS) pada bulan serah terima pertama Is = Indeks dari BPS pada bulan penilaian prakualifikasi (apabila belum ada. c. KD sekurang-kurangnya sama dengan nilai total HPS. b.9. dilakukan untuk setiap perusahaan yang melakukan kemitraan. e. b. evaluasi persyaratan pada angka 1. 11. Dalam hal kemitraan yang diperhitungkan adalah KD dari perusahaan yang mewakili kemitraan. daftar perolehan pekerjaan yang sedang 10.

dalam hal kemitraan. yang diperhitungkan adalah SKP dari semua perusahaan yang bermitra. pemenuhan persyaratan kualifikasi.kelengkapan Dokumen Isian Kualifikasi.a. dan b.000. dan 2. C. apabila disyaratkan. Data yang kurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukan Dokumen Kualifikasi. peserta diminta untuk membubuhi meterai senilai Rp12. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 79 .2N. N = Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat bersamaan selama kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir. memiliki Sertifikat Manajemen Mutu ISO dan/atau memiliki Sertifikat Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3). E. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja ULP dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh mengubah substansi formulir isian kualifikasi. SKP = KP – jumlah paket yang sedang dikerjakan. 14. B.00 (dua belas ribu rupiah). KP = 6 atau KP = 1. Pokja ULP memeriksa dan membandingkan persyaratan data isian peserta dalam Dokumen Isian Kualifikasi dalam hal: 1. D. Formulir Isian Kualifikasi yang tidak dibubuhi meterai tidak digugurkan. KP = Kemampuan menangani paket pekerjaan.

BAB IX BENTUK KONTRAK Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 80 .

yang bertindak untuk dan atas nama __________ [nama satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen]. berdasarkan Surat Keputusan _______________ [pejabat yang menandatangani SK penetapan sebagai PPK] No _________________ [No. yang berkedudukan di __________ [alamat Penyedia]. yang berkedudukan di __________ [alamat Pejabat Pembuat Komitmen]. Akta notaris] tanggal ____________ [tanggal penerbitan Akta] yang dikeluarkan oleh Notaris ______________ [nama Notaris penerbit Akta] (selanjutnya disebut “Penyedia”). SK penetapan sebagai Pejabat Pembuat Komitmen] (selanjutnya disebut “PPK”) dan __________ [nama wakil Penyedia].BENTUK SURAT PERJANJIAN SURAT PERJANJIAN untuk melaksanakan Paket Pekerjaan Jasa Lainnya: __________ Nomor: __________ [Jika Penyedia bukan berbentuk kemitraan/KSO maka kalimat pembukaan/komparisi sebagai berikut: SURAT PERJANJIAN ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Kontrak”) dibuat dan ditandatangani di __________ pada hari __________ tanggal __ bulan __________ tahun ____________ [tanggal. yang bertindak untuk dan atas nama __________ [nama satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen]. bulan dan tahun diisi dengan huruf] antara __________ [nama Pejabat Pembuat Komitmen]. selaku Pejabat Pembuat Komitmen. SK penetapan sebagai Pejabat Pembuat Komitmen] (selanjutnya disebut “PPK”) dan kemitraan/KSO yang beranggotakan sebagai berikut: Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 81 . selaku Pejabat Pembuat Komitmen.] [Jika Penyedia berbentuk kemitraan/KSO maka kalimat pembukaan/komparisi sebagai berikut: SURAT PERJANJIAN ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Kontrak”) dibuat dan ditandatangani di __________ pada hari __________ tanggal __ bulan __________ tahun ____________ [tanggal. bulan dan tahun diisi dengan huruf] antara __________ [nama Pejabat Pembuat Komitmen]. yang berkedudukan di __________ [alamat Pejabat Pembuat Komitmen]. yang bertindak untuk dan atas nama __________ [nama Penyedia]. ___ [No. berdasarkan Akta Notaris No. __________ [jabatan wakil Penyedia]. berdasarkan Surat Keputusan _______________ [pejabat yang menandatangani SK penetapan sebagai PPK] No _________________ [No.

dan mengikat pihak yang diwakili. _________________ [nama Penyedia 2]. 3) telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini. PPK dan Penyedia dengan ini bersepakat dan menyetujui hal-hal sebagai berikut: 1. dst yang masing-masing anggotanya bertanggung jawab secara pribadi dan tanggung renteng atas semua kewajiban terhadap PPK berdasarkan Kontrak ini dan telah menunjuk __________ [nama anggota kemitraan yang ditunjuk sebagai wakil kemitraan/KSO] untuk bertindak atas nama Kemitraan yang berkedudukan di __________ [alamat Penyedia wakil kemitraan]. berdasarkan surat Perjanjian kemitraan/KSO No. _________________ [nama Penyedia 1]. memiliki keahlian profesional. .. 2. 4) telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua fakta dan dan kondisi yang terkait.. [untuk kontrak harga satuan atau kontrak gabungan harga satuan dan lump sum ditulis sebagai berikut: Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 82 .1.. (c) PPK dan Penyedia menyatakan memiliki kewenangan untuk menandatangani Kontrak ini. (b) Penyedia sebagaimana dinyatakan kepada PPK. (d) PPK dan Penyedia mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan dengan penandatanganan Kontrak ini masing-masing pihak: 1) telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didampingi oleh advokat. serta telah menyetujui untuk menyediakan Jasa Lainnya sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak ini. ___________ tanggal ___________ (selanjutnya disebut “Penyedia”). dan sumber daya teknis. 2) menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut..] MENGINGAT BAHWA: (a) PPK telah meminta Penyedia untuk menyediakan Jasa Lainnya sebagaimana diterangkan dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak yang terlampir dalam Kontrak ini (selanjutnya disebut “Pekerjaan Pengadaan Jasa Lainnya”). personil. MAKA OLEH KARENA ITU.

h. b. spesifikasi umum. Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain. PPK mempunyai hak dan kewajiban untuk: 1) 2) mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh Penyedia.”] 2. d. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 83 . c. meminta laporan-laporan secara periodik mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh Penyedia. i. BAHP. syarat-syarat khusus Kontrak. 5. dan dokumen lainnya seperti: jaminan-jaminan. BAPP. j. f. SPPBJ. peristilahan dan ungkapan dalam Surat Perjanjian ini memiliki arti dan makna yang sama seperti yang tercantum dalam lampiran Surat Perjanjian ini. pokok perjanjian.”total harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) yang diperoleh berdasarkan kuantitas dan harga satuan pekerjaan sebagaimana tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah sebesar Rp________________ (___________________ rupiah). syarat-syarat umum Kontrak. e.”] [untuk kontrak lump sum ditulis sebagai berikut: ”total harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) adalah sebesar Rp ________________ (___________rupiah). surat penawaran daftar kuantitas dan harga (apabila ada). 3. dan jika terjadi pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam dokumen yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi berdasarkan urutan hierarki pada angka 3 di atas. Hak dan kewajiban timbal-balik PPK dan Penyedia dinyatakan dalam Kontrak yang meliputi khususnya: a. g. gambar-gambar. spesifikasi khusus. 4. dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Kontrak ini: a. adendum Surat Perjanjian.

menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak. PPK dan Penyedia telah bersepakat untuk menandatangani Kontrak ini pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan Kontrak sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan di Republik Indonesia. bahan-bahan. b. melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PPK. penyelesaian dan perbaikan pekerjaan yang dirinci dalam Kontrak. 6. Penyedia mempunyai hak dan kewajiban untuk: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang telah ditentukan dalam Kontrak. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 84 . melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan secara cermat.3) 4) memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh Penyedia untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak. DENGAN DEMIKIAN. membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam Kontrak yang telah ditetapkan kepada Penyedia. mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk melindungi lingkungan tempat kerja dan membatasi perusakan dan gangguan kepada masyarakat maupun miliknya akibat kegiatan Penyedia. akurat dan penuh tanggung jawab dengan menyediakan tenaga kerja. memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan pelaksanaan yang dilakukan PPK. dan segala pekerjaan permanen maupun sementara yang diperlukan untuk pelaksanaan. melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak. Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang ditetapkan dalam Syarat-Syarat Umum/Khusus Kontrak dengan tanggal mulai dan penyelesaian keseluruhan pekerjaan sebagaimana diatur dalam Syarat-Syarat Umum/Khusus Kontrak. peralatan. angkutan ke atau dari lapangan. meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari PPK untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak.

)] [nama lengkap] [jabatan] [nama lengkap] [jabatan] Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 85 ..)] maka rekatkan materai Rp 6..Untuk dan atas nama __________ PPK Untuk dan atas nama Penyedia/Kemitraan(KSO) __________ [tanda tangan dan cap (jika salinan [tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk Penyedia maka asli ini untuk satuan kerja PPK rekatkan materai Rp 6.000.000.

Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan. Untuk dan atas nama __________ Untuk dan atas nama Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen __________ [tanda tangan dan cap (jika [tanda tanga dan. Penyedia berkewajiban untuk mematuhi Standar Ketentuan dan Syarat Umum SPK terlampir. cap (jika Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 86 .) Jumlah PPN Nilai TERBILANG : ______________________________________________________ INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. BENTUK SURAT PERINTAH KERJA (SPK) [kop surat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen] SATUAN KERJA PPK: ________________ NOMOR SPK : __________________________ TANGGAL SPK : ________________________ SURAT PERINTAH KERJA (SPK) Halaman ____ dari _____ NOMOR DAN TANGGAL DOKUMEN PENGADAAN : [jika pengadaan melalui Pelelangan Umum/Sederhana] SUMBER DANA: [sebagai contoh. cantumkan ”dibebankan atas DIPA __________ Tahun Anggaran ____ untuk mata anggaran kegiatan __________ WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: ___ (__________) hari kalender/bulan/tahun PAKET PEKERJAAN : ________ NILAI PEKERJAAN No. Uraian Pekerjaan Kuantita s Satuan Ukuran Harga satuan (Rp.A. ) Total (Rp. Selain tunduk kepada ketentuan dalam SPK ini.

HAK KEPEMILIKAN PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau disediakan sehubungan dengan barang yang diberikan oleh Penyedia kepada PPK.)] [nama lengkap] [jabatan] STANDAR KETENTUAN DAN SYARAT UMUM SURAT PERINTAH KERJA (SPK) 1. 4. 2. CACAT MUTU PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan Penyedia dan memberitahukan secara tertulis Penyedia atas setiap cacat mutu yang ditemukan. PEMUTUSAN Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 87 . Semua peralatan tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat diberikan kepada Penyedia dengan penegecualian keausan akibat pemakaian yang wajar. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK tetap pada PPK. dan semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada saat SPK berakhir atau jika tidak diperlukan lagi oleh Penyedia.000. PPK dapat memerintahkan Penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan cacat mutu. Penyedia bertanggung jawab penuh terhadap personilnya.. Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama 6 (enam) bulan setelah serah terima hasil pekerjaan.)] [nama lengkap] [jabatan] salinan asli ini untuk proyek/satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen maka rekatkan materai Rp 6.. 3.salinan asli ini untuk Penyedia maka rekatkan materai Rp 6. PENYEDIA JASA MANDIRI SPK ini tidak dimaksudkan untuk menciptakan hubungan hukum antara Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan Penyedia seperti hubungan hukum antara majikan dan buruh atau antara prinsipal dan agen. Jika diminta oleh PPK maka Penyedia berkewajiban untuk membantu secara optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada PPK sesuai dengan hukum yang berlaku.000. serta menguji pekerjaan yang dianggap oleh PPK mengandung cacat mutu.

interpretasi. PENYELESAIAN PERSELISIHAN PPK dan Penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguhsungguh menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan. kapan.Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata. dan menanggung tanpa batas PPK beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan. Jika SPK diputuskan sebelum waktu pelaksanaan pekerjaan berakhir dan pemutusan tersebut akibat Keadaan Kahar atau bukan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berhak atas pembayaran pekerjaan secara pro rata sesuai dengan prestasi pekerjaan yang dapat diterima oleh PPK. sakit atau kematian pihak ketiga yang timbul dari pelaksanaan SPK. PPK dapat memutuskan SPK ini dengan pemberitahuan tertulis kepada Penyedia. bea. tanggung jawab. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui pengadilan negeri dalam wilayah hukum Republik Indonesia. terlepas dari bagaimana. kerugian. atau di mana kerugian tersebut terjadi. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 88 . HUKUM YANG BERLAKU Keabsahan. gugatan atau tuntutan hukum. dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik Indonesia. membebaskan. 8. 7. dan biaya yang dikenakan terhadap PPK beserta instansinya (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat PPK) sehubungan dengan klaim atas kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda Penyedia. dan/atau cidera tubuh. proses pemeriksaan hukum. dan pungutan lain yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. denda. dan/atau kehilangan atau kerusakan harta benda. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam nilai SPK. serta cidera tubuh. PENANGGUNGAN Penyedia berkewajiban untuk melindungi. kewajiban. retribusi. PERPAJAKAN Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak. 5. kehilangan. sakit atau kematian personil Penyedia. 6.

pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi dan pengadaan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 89 . Definisi KETENTUAN UMUM Istilah-istilah yang digunakan dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak ini harus mempunyai arti atau tafsiran seperti yang dimaksudkan sebagai berikut: 1. SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK (SSUK) A. baik sebagai akibat peleburan (merger) atau akibat lainnya.9.1 Jasa Lainnya adalah jasa yang membutuhkan kemampuan tertentu yang mengutamakan keterampilan (skillware) dalam suatu sistem tata kelola yang telah dikenal luas di dunia usaha untuk menyelesaikan suatu pekerjaan atau segala pekerjaan dan/atau penyediaan jasa selain Jasa Konsultansi. 10. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekerjaan. Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini. Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama Penyedia. BAB X. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil proyek/satuan kerja PPK telah atau akan menerima komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SPK ini. 11. ADENDUM SPK ini tidak dapat diubah kecuali dibuat secara tertulis serta berlaku jika disetujui oleh PPK dan Penyedia. 1.

5 1. 1.6 1.7 1.Barang.8 1. Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan adalah panitia/pejabat yang ditetapkan oleh PA/KPA yang bertugas memeriksa dan menerima hasil pekerjaan.3 Kuasa Pengguna Anggaran yang selanjutnya disebut KPA adalah pejabat yang ditetapkan oleh PA untuk menggunakan APBN atau ditetapkan oleh Kepala Daerah untuk menggunakan APBD. reviu.4 Pejabat Pembuat Komitmen yang selanjutnya disebut PPK adalah pejabat yang bertanggung jawab atas pelaksanaan Pengadaan Jasa Lainnya. Penyedia adalah badan usaha atau orang perseorangan yang menyediakan Jasa Lainnya. kewajiban dan tanggung jawab yang jelas berdasarkan perjanjian tertulis. Kemitraan adalah kerja sama usaha antar penyedia baik penyedia nasional maupun penyedia asing. 1. 1. Subpenyedia adalah penyedia yang mengadakan perjanjian kerja dengan penyedia penanggung jawab kontrak.2 Pengguna Anggaran yang disebut PA adalah Pejabat selanjutnya pemegang kewenangan penggunaan anggaran Kementerian/ Lembaga/Satuan Kerja Perangkat Daerah atau Pejabat yang disamakan pada Institusi lain Pengguna APBN/APBD. 1. Aparat Pengawas Intern Pemerintah atau pengawas intern pada institusi lain yang selanjutnya disebut APIP adalah aparat yang melakukan pengawasan melalui audit. evaluasi. yang masing-masing pihak mempunyai hak. pemantauan dan kegiatan pengawasan lain terhadap penyelenggaraan tugas dan fungsi organisasi. untuk melaksanakan sebagian pekerjaan (subkontrak).9 Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 90 .

adalah jaminan tertulis yang bersifat mudah dicairkan dan tidak bersyarat (unconditional).10 Surat Jaminan yang selanjutnya disebut Jaminan.13 Hari adalah hari kalender. yang ditentukan dalam syarat-syarat khusus kontrak untuk mengendalikan pelaksanaan pekerjaan.15 Direksi Teknis adalah tim pendukung yang ditunjuk/ditetapkan oleh PPK untuk mengawasi pelaksanaan pekerjaan. 1. yang dikeluarkan oleh Bank Umum/Perusahaan Penjaminan/Perusahaan Asuransi yang diserahkan oleh penyedia kepada PPK/ULP untuk menjamin terpenuhinya kewajiban Penyedia. 1. 1. dikalkulasikan secara keahlian berdasarkan data yang dapat dipertanggungjawabkan serta digunakan oleh Pokja ULP untuk menilai kewajaran penawaran termasuk rinciannya. (apabila dipersyaratkan) 1.18 Pekerjaan utama adalah jenis pekerjaan yang secara langsung menunjang terwujudnya dan berfungsinya suatu barang sesuai peruntukannya yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 91 .12 Nilai Kontrak adalah total harga yang tercantum dalam kontrak. terdiri dari 1 (satu) orang atau lebih.1.11 Kontrak Pengadaan Barang/Jasa yang selanjutnya disebut Kontrak adalah perjanjian tertulis antara PPK dengan Penyedia Jasa Lainnya dan mencakup SyaratSyarat Umum Kontrak (SSUK) ini dan SyaratSyarat Khusus Kontrak (SSKK) serta dokumen lain yang merupakan bagian dari kontrak. 1. (apabila dipersyaratkan) 1. 1.14 Direksi lapangan adalah tim pendukung yang dibentuk/ditetapkan oleh PPK. 1.16 Daftar kuantitas dan harga (rincian harga penawaran) adalah daftar kuantitas yang telah diisi harga satuan dan jumlah biaya keseluruhannya yang merupakan bagian dari penawaran.17 Harga Perkiraan Sendiri (HPS) adalah perhitungan perkiraan biaya pekerjaan yang disusun oleh PPK.

24 Masa Kontrak adalah jangka waktu berlakunya kontrak ini terhitung sejak tanggal penandatanganan kontrak sampai dengan serah terima pekerjaan atau masa pemeliharaan berakhir. 1.23 Bagian pekerjaan yang disubkontrakkan adalah bagian pekerjaan bukan pekerjaan utama yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan.1.25 Tanggal mulai kerja adalah tanggal mulai kerja penyedia yang dinyatakan pada Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK).26 Tanggal penyelesaian pekerjaan adalah tanggal penyerahan pertama pekerjaan selesai. 1. 1.22 Personil inti adalah tenaga yang akan ditempatkan secara penuh sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan serta posisinya dalam manajemen pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan organisasi pelaksanaan yang diajukan untuk melaksanakan pekerjaan. 1. yang diterbitkan oleh PPK. realistik dan dapat dilaksanakan untuk menyelesaikan seluruh pekerjaan dan diyakini menggambarkan penguasaan dalam penyelesaian pekerjaan dengan tahap pelaksanaan yang sistimatis berdasarkan sumber daya yang dimiliki penawar.20 Metoda pelaksanaan pekerjaan adalah cara kerja yang layak. 1.19 Harga Satuan Pekerjaan (HSP) adalah harga satu jenis pekerjaan tertentu per satu satuan tertentu. yang pelaksanaannya diserahkan kepada penyedia lain dan disetujui terlebih dahulu oleh PPK. terdiri atas tahap pelaksanaan yang disusun secara logis. 1.21 Jadwal waktu pelaksanaan adalah jadwal yang menunjukkan kebutuhan waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan pekerjaan.27 Masa pemeliharaan adalah kurun waktu Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 92 . dinyatakan dalam berita acara penyerahan pertama pekerjaan yang diterbitkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen. realistik dan dapat dilaksanakan. 1. 1.

menawarkan. Berdasarkan etika pengadaan barang/jasa pemerintah. Kolusi. c. Larangan Korupsi.1 Bahasa kontrak harus dalam Bahasa Indonesia kecuali dalam rangka pinjaman/hibah luar negeri menggunakan Bahasa Indonesia dan bahasa nasional pemberi pinjaman/hibah tersebut dan/atau bahasa Inggris. b. bahwa semua yang anggota 3. 2. menerima atau menjanjikan untuk memberi atau menerima hadiah atau imbalan berupa apa saja atau melakukan tindakan lainnya untuk mempengaruhi siapapun yang diketahui atau patut dapat diduga berkaitan dengan pengadaan ini.1 4.2 Penyedia menjamin bersangkutan (termasuk Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 93 . 3. Penerapan SSUK diterapkan secara luas dalam pelaksanaan pekerjaan Jasa Lainnya ini tetapi tidak dapat bertentangan dengan ketentuan-ketentuan dalam Dokumen Kontrak lain yang lebih tinggi berdasarkan urutan hierarki dalam Surat Perjanjian.kontrak yang ditentukan dalam syarat-syarat khusus kontrak. mendorong terjadinya persaingan tidak sehat. para pihak dilarang untuk: a.2 4. Hukum yang digunakan adalah hukum yang berlaku di Indonesia. kecuali dalam rangka pinjaman/hibah luar negeri menggunakan hukum yang berlaku di Indonesia atau hukum yang berlaku di negara pemberi pinjaman/hibah (tergantung kesepakatan antara Pemerintah dan negara pemberi pinjaman/hibah). membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Pemilihan. dihitung sejak tanggal penyerahan pertama pekerjaan sampai dengan tanggal penyerahan akhir pekerjaan. dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan 4. Bahasa dan Hukum 3.

c.4 Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 94 . Pemutusan Kontrak. 5. jasa.1 Penyedia harus menyampaikan asal material/bahan yang terdiri dari rincian komponen dalam negeri dan komponen impor. pabrikasi. tumbuh.3 barang barang Barang diadakan harus diutamakan barang yang manufaktur. Jika dalam proses pembuatan Barang digunakan komponen berupa barang. Pengenaan daftar hitam 4. 5. Asal Material/ Bahan 5.kemitraan/KSO apabila berbentuk kemitraan/KSO) dan sub penyedianya (jika ada) tidak pernah dan tidak akan melakukan tindakan yang dilarang diatas.4 Pengenaan sanksi administratif diatas dilaporkan oleh PPK kepada Menteri/Pimpinan Lembaga/Kepala Daeah/Pimpinan Institusi Lainnya. 4. perakitan. b. dan penyelesaian akhir pekerjaannya dilakukan di Indonesia (produksi dalam negeri). Sisa uang muka harus dilunasi oleh Penyedia. atau diproduksi.. dan d. antara lain tempat ditambang.5 PPK yang terlibat dalam KKN dan penipuan dikenakan sanksi berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan. atau gabungan keduanya yang tidak berasal dari dalam negeri (impor) maka penggunaan komponen impor harus sesuai dengan 5.3 Penyedia yang menurut penilaian PPK terbukti melakukan larangan-larangan diatas dapat dikenakan sanksi-sanksi adminsitrastif oleh PPPK sebagai berikut: a. 5. Jaminan Pelaksanaan dicairkan dan disetor sebagaimana ditetapkan dalam SSKK.2 Asal barang merupakan tempat diperoleh. 4.

Korespond ensi Semua korespondensi dapat berbentuk surat. bea. Penyedia diharapkan untuk melakukan pencatatan keuangan yang akurat dan sistematis sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan ini berdasarkan standar akuntansi yang berlaku. Penyedia. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam Nilai Kontrak.besaran TKDN harus tercantum dalam Daftar Inventarisasai Barang/Jasa produksi Dalam Negeri yang diterbitkan oleh Kementerian yang membidangi perindustrian dan dinyatakan oleh Penyedia dalam Formulir Rekapitulasi Perhitungan TKDN yang merupakan bagian dari Penawaran Penyedia. Wakil Sah Para Pihak Setiap tindakan yang disyaratkan atau diperbolehkan untuk dilakukan. 10. 6. atau jika disampaikan melalui surat tercatat dan/atau faksimili ditujukan ke alamat yang tercantum dalam SSKK. Pembukua n 9. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 95 . Semua pemberitahuan. Penyedia tidak boleh diwakilkan. dan dianggap telah diberitahukan jika telah disampaikan secara langsung kepada wakil sah Para Pihak. 7. atau persetujuan berdasarkan Kontrak ini harus dibuat secara tertulis dalam Bahasa Indonesia. dan setiap dokumen yang disyaratkan atau diperbolehkan untuk dibuat berdasarkan Kontrak ini oleh PPK atau Penyedia hanya dapat dilakukan atau dibuat oleh pejabat yang disebutkan dalam SSKK. retribusi. dan pungutan lain yang dibebankan oleh peraturan perpajakan atas pelaksanaan Kontrak ini. permohonan. Subpenyedia (jika ada).1 8. Khusus untuk penyedia perseorangan. Pengaliha n dan/atau Penyedia sebagian dilarang untuk mengalihkan atau seluruh Kontrak ini. email dan/atau faksimili dengan alamat tujuan para pihak yang tercantum dalam SSKK. Perpajaka n 10. dan Personil yang bersangkutan berkewajiban untuk membayar semua pajak.

Subkontrak sebagian pekerjaan utama hanya diperbolehkan kepada Penyedia spesialis setelah persetujuan tertulis dari PPK. Kemitraan 14. PPK jika dipandang perlu dapat mengangkat Pengawas Pekerjaan. baik sebagai akibat peleburan (merger) maupun akibat lainnya. Penyedia Mandiri 13.4 11. Pengawas Pekerjaan berkewajiban untuk mengawasi pelaksanaan 12. Pengabaia n Jika terjadi pengabaian oleh satu Pihak terhadap pelanggaran ketentuan tertentu Kontrak oleh Pihak yang lain maka pengabaian tersebut tidak menjadi pengabaian yang terus-menerus selama Masa Kontrak atau seketika menjadi pengabaian terhadap pelanggaran ketentuan yang lain.2 Penyedia dilarang untuk mensubkontrakkan sebagian/seluruh pekerjaan utama dalam Kontrak ini. Penyedia berdasarkan kontrak ini bertanggung jawab penuh terhadap personil dan sub penyedianya (jika ada) serta pekerjaan yang dilakukan oleh mereka. Selama berlangsungnya pelaksanaan pekerjaan. Jika ketentuan di atas dilanggar maka Kontrak diputuskan dan Penyedia dikenakan sanksi sebagaimana diatur dalam SSKK.1 an Pelaksana n Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 96 . Pengabaian hanya dapat mengikat jika dapat dibuktikan secara tertulis dan ditandatangani oleh Wakil Sah Pihak yang melakukan pengabaian.3 10. Kemitraan/KSO memberi kuasa terhadap kepada salah satu anggota yang disebut dalam Surat Perjanjian untuk bertindak atas nama Kemitraan/KSO dalam pelaksanaan hak dan kewajiban terhadap PPK berdasarkan Kontrak ini.Subkontra k Pengalihan seluruh Kontrak hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama Penyedia. Penyedia tetap bertanggung jawab atas bagian pekerjaan yang disubkontrakkan. 10. 10. Pengawas 14.

penyedia bertanggung jawab secara penuh atas rancangan Hasil Pekerjaan Sementara. 16.1 n Pengawan Pekerjaan Semua gambar yang digunakan untuk mendapatkan Hasil Pekerjaan baik yang permanen maupun sementara harus mendapatkan persetujuan Pengawas Pekerjaan. Penemuan penemuan 18. PEMUTUSAN KONTRAK Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 97 . 15. Akses ke Lokasi Kerja B. Jika tercantum dalam SSKK. PENYELESAIAN.Pekerjaan pekerjaan. Perintah Penyedia berkewajiban untuk melaksanakan semua perintah Pengawas Pekerjaan yang sesuai dengan kewenangan Pengawas Pekerjaan dalam Kontrak ini.2 Dalam melaksanakan kewajibannya. AMANDEMEN DAN 17. Pengawas Pekerjaan dapat bertindak sebagai Wakil Sah PPK. Wakil Sah PPK dan/atau Pengawas Pekerjaan ke lokasi kerja dan lokasi lainnya dimana pekerjaan ini sedang atau akan dilaksanakan. Penyedia berkewajiban untuk menjamin akses PPK. Terlepas dari ada tidaknya persetujuan Pengawas Pekerjaan. Penyedia wajib memberitahukan kepada PPK dan kepada pihak yang berwenang semua penemuan benda/barang yang mempunyai nilai sejarah atau penemuan kekayaan di lokasi pekerjaan yang menurut peraturan perundang-undangan dikuasai oleh negara . PELAKSANAAN. 15. Pengawas Pekerjaan selalu bertindak untuk kepentingan PPK.2 Jika dalam pelaksanaan pekerjaan ini diperlukan terlebih dahulu adanya Hasil Pekerjaan Sementara maka penyedia berkewajiban untuk menyerahkan spesifikasi dan gambar usulan Hasil Pekerjaan Sementara tersebut untuk disetujui oleh Pengawas Pekerjaan. Persetujua 15. 14.

3 Jika penyerahan hanya dilakukan pada bagian tertentu dari lokasi kerja maka PPK dapat dianggap telah menunda pelaksanaan pekerjaan tertentu yang terkait dengan bagian lokasi kerja tersebut.19.2 Kontrak ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan Surat Perjanjian oleh para pihak atau pada tanggal yang ditetapkan dalam SSKK.2 Jika dalam pemeriksaan lapangan bersama ditemukan hal-hal yang dapat mengakibatkan perubahan isi Kontrak maka perubahan tersebut harus dituangkan dalam adendum Kontrak. Jadwal Pelaksana an Pekerjaan 19. 20. B. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 98 . maka PPK dapat melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan tugas penyedia dengan adendum kontrak.1 n Lokasi lokasi kerja kepada penyedia sebelum SPMK Kerja diterbitkan. dan kondisi ini ditetapkan sebagai Peristiwa Kompensasi. Penyeraha PPK berkewajiban untuk menyerahkan keseluruhan 20. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan dalam SSKK. Surat Perintah Mulai Kerja PPK menerbitkan SPMK selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari sejak tanggal penandatanganan kontrak. 21. Penyerahan dilakukan setelah sebelumnya dilakukan pemeriksaan lapangan bersama.1 Pelaksanaan Pekerjaan 20. Waktu pelaksanaan kontrak adalah jangka waktu yang ditentukan dalam SSKK dihitung sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SPMK. Hasil pemeriksaan dan penyerahan dituangkan dalam berita acara penyerahan lokasi kerja. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal karena keadaan diluar pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian tersebut kepada PPK. 20.

22. termasuk perubahan terhadap urutan pekerjaan. unsur perencanaan. 22. Selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sejak diterbitkannya SPMK dan sebelum pelaksanaan pekerjaan. informasi mengenai pekerjaan yang akan dilaksanakan. jadwal pelaksanaan pekerjaan.3 Program mutu dapat direvisi sesuai dengan kondisi lokasi pekerjaan. b. Rapat Persiapan Pelaksana an Kontrak 18. harus sudah menyelenggarakan rapat persiapan pelaksanaan kontrak.5 Pemutakhiran program mutu harus menunjukkan perkembangan kemajuan setiap pekerjaan dan dampaknya terhadap penjadwalan sisa pekerjaan. PPK bersama dengan penyedia. prosedur instruksi kerja.1 18.2 Program mutu disusun paling sedikit berisi: a. dan unsur pengawasan. 22. 22.1 Penyedia berkewajiban untuk menyerahkan program mutu pada rapat persiapan pelaksanaan kontrak untuk disetujui oleh PPK. prosedur pelaksanaan pekerjaan. pelaksana kerja. dan f.4 Penyedia berkewajiban untuk memutakhirkan program mutu jika terjadi adendum Kontrak dan Peristiwa Kompensasi. d. organisasi kerja penyedia. Persetujuan PPK terhadap program mutu tidak mengubah kewajiban kontraktual penyedia. Pemutakhiran program mutu harus mendapatkan persetujuan PPK.6 23. 22. 22.(SPMK) Program Mutu Dalam SPMK dicantumkan saat paling lambat dimulainya pelaksanaan kontrak oleh penyedia. e. c.2 Beberapa hal yang dibahas dan disepakati dalam rapat persiapan pelaksanaan kontrak Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 99 . 22.

yaitu: a. mendatangkan peralatan-peralatan terkait yang diperlukan dalam pelaksanaan pekerjaan. d. PA/KPA dapat membentuk Panitia/Pejabat Peneliti Pelaksana-an Kontrak atas usul PPK. gedung laboratorium. Mobilisasi dilakukan sesuai dengan lingkup pekerjaan. Mobilisasi 24.1 Mobilisasi paling lambat harus sudah mulai dilaksanakan dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak diterbitkan SPMK. 24. f. tata cara pengaturan pelaksanaan pekerjaan. organisasi kerja. b. bengkel. 25. dan/atau c. jadwal pelaksanaan pekerjaan. pada tahap awal pelaksanaan 25. c. maka harus dituangkan dalam adendum Kontrak. gudang. Jika hasil pemeriksaan menunjukkan Personil dan/atau Peralatan ternyata bahwa belum Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 100 . Mobilisasi peralatan dan personil dapat dilakukan secara bertahap sesuai dengan kebutuhan. Pemeriksa Apabila diperlukan. Untuk pemeriksaan bersama ini. program mutu.1 an Kontrak. b.meliputi: a. mendatangkan personil-personil. mobilisasi peralatan dan personil. penyusunan rencana dan pelaksanaan pemeriksaan lokasi pekerjaan. jadwal pengadaan bahan/material.3 Hasil pemeriksaan bersama dituangkan dalam Berita Acara. PPK bersama-sama dengan penyedia Bersama melakukan pemeriksaan lokasi pekerjaan dengan melakukan pengukuran dan pemeriksaan detail kondisi lokasi pekerjaan untuk setiap rencana mata pembayaran. e. mempersiapkan fasilitas seperti kantor. 25. dan sebagainya. Apabila dalam pemeriksaan bersama mengakibatkan perubahan isi Kontrak. rumah.

Perpanjan gan Waktu Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan melampaui Tanggal Penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta perpanjangan Tanggal Penyelesaian berdasarkan data penunjang.memenuhi persyaratan Kontrak maka penyedia tetap dapat melanjutkan pekerjaan dengan syarat Personil dan/atau Peralatan yang belum memenuhi syarat harus segera diganti dalam jangka waktu yang disepakati bersama.4 Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam Pasal ini adalah tanggal penyelesaian semua pekerjaan.3 Jika keterlambatan tersebut semata-mata disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka PPK dikenakan kewajiban pembayaran ganti rugi. 30. Denda atau ganti rugi tidak dikenakan jika Tanggal Penyelesaian disepakati oleh Para Pihak untuk diperpanjang. 27. Jika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan Kahar atau Peristiwa Kompensasi atau karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan denda.1 Penyelesai an Pekerjaan Kecuali Kontrak diputuskan lebih awal. dan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan program mutu. B. PPK berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan harus telah menetapkan ada tidaknya perpanjangan dan untuk berapa lama.2 Pengendalian Waktu 26. Perpanjangan Tanggal Penyelesaian harus dilakukan melalui adendum Kontrak jika perpanjangan tersebut mengubah Masa Kontrak. serta menyelesaikan pekerjaan selambatlambatnya pada Tanggal Penyelesaian yang ditetapkan dalam SPMK. 30. Waktu 30. penyedia berkewajiban untuk memulai pelaksanaan pekerjaan pada Tanggal Mulai Kerja. dalam Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 101 . PPK berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan memperpanjang Tanggal Penyelesaian Pekerjaan secara tertulis.

28.1 Pengawas Pekerjaan atau penyedia dapat Pemantau menyelenggarakan rapat pemantauan. Pengawas Pekerjaan dapat memerintahkan penyedia untuk menyampaikan secara tertulis perkiraan dampak peristiwa atau kondisi tersebut di atas terhadap Nilai Kontrak dan Tanggal Penyelesaian. Jika penyedia lalai untuk memberikan peringatan dini atas keterlambatan atau tidak dapat bekerja sama untuk mencegah keterlambatan maka keterlambatan seperti ini tidak dapat dijadikan alasan untuk memperpanjang Tanggal Penyelesaian.1 Penyedia berkewajiban untuk memperingatkan n Dini sedini mungkin Pengawas Pekerjaan atas peristiwa atau kondisi tertentu yang dapat mempengaruhi mutu pekerjaan. Peringata 30. Rapat 29. 29. 30. Setiap perintah penundaan ini harus segera ditembuskan kepada PPK. Pengawas Pekerjaan dapat memutuskan baik dalam rapat atau setelah rapat melalui pernyataan tertulis kepada semua pihak yang menghadiri rapat. menaikkan Nilai Kontrak atau menunda penyelesaian pekerjaan. dan rekamannya diserahkan kepada PPK dan pihakpihak yang menghadiri rapat. 29. Pernyataan perkiraan ini harus sesegera mungkin disampaikan oleh penyedia. dan an meminta satu sama lain untuk menghadiri rapat tersebut. Penundaa n oleh Pengawas Pekerjaan Pengawas Pekerjaan dapat memerintahkan secara tertulis penyedia untuk menunda pelaksanaan pekerjaan.jangka waktu 21 (dua puluh satu) hari setelah penyedia meminta perpanjangan. Mengenai hal-hal dalam rapat yang perlu diputuskan.2 Hasil rapat pemantauan akan dituangkan oleh Pengawas Pekerjaan dalam berita acara rapat. Penyedia berkewajiban untuk bekerja sama dengan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 102 . Rapat pemantauan diselenggarakan untuk membahas perkembangan pekerjaan dan perencanaaan atas sisa pekerjaan serta untuk menindaklanjuti peringatan dini.

penyedia mengajukan permintaan secara tertulis kepada PPK untuk penyerahan akhir pekerjaan.Pengawas Pekerjaan mengurangi dampak tersebut.] Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 103 . untuk mencegah atau peristiwa atau kondisi B. Serah 31. penyedia wajib memperbaiki/menyelesaikannya. sedangkan yang 5% (lima perseratus) merupakan retensi selama masa pemeliharaan. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan.7 [Setelah masa pemeliharaan berakhir. 31.3 Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan melakukan penilaian terhadap hasil pekerjaan yang telah diselesaikan oleh penyedia. 31.] 31.3 Penyelesain Kontrak 31.] {Penyedia wajib memelihara hasil pekerjaan selama masa pemeliharaan sehingga kondisi tetap seperti pada saat penyerahan pertama pekerjaan.5 [Pembayaran dilakukan sebesar 95% (sembilan puluh lima perseratus) dari nilai kontrak. atau pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus perseratus) dari nilai kontrak dan penyedia harus menyerahkan Jaminan Pemeliharaan sebesar 5% (lima perseratus) dari nilai kontrak. penyedia mengajukan permintaan Pekerjaan secara tertulis kepada PPK untuk penyerahan pekerjaan. Dalam rangka penilaian hasil pekerjaan. PPK menugaskan Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.1 Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus Terima perseratus). PPK menerima penyerahan [pertama – bagi pekerjaan yang ada masa pemeliharaannya] pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan Kontrak dan diterima oleh Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.

33. apabil ada].4 Perubahan Kontrak 34. c. Pengambil alihan PPK akan mengambil alih lokasi dan hasil pekerjaan dalam jangka waktu tertentu setelah dikeluarkan surat keterangan selesai/pengakhiran pekerjaan. perubahan pelaksanaan pekerjaan dan/atau penyesuaian harga.31.8 [PPK menerima penyerahan akhir pekerjaan setelah penyedia melaksanakan semua kewajibannya selama masa pemeliharaan dengan baik. PPK berhak menahan uang retensi [atau Jaminan Pemeliharaan.1 Kontrak kontrak. Perubahan Kontrak hanya dapat diubah melalui adendum 34. Perubahan Kontrak bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak. maka PPK berhak menggunakan uang retensi untuk membiayai perbaikan/pemeliharaan atau mencairkan Jaminan Pemeliharaan. perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan.] 32. meliputi: a. Apabila penyedia tidak memberikan pedoman pengoperasian dan perawatan.9 [Apabila penyedia tidak melaksanakan kewajiban pemeliharaan sebagaimana mestinya. B. Pedoman Pengopera sian dan Perawatan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 104 . perubahan harga kontrak akibat adanya perubahan pekerjaan.] 31. PPK wajib melakukan pembayaran sisa nilai kontrak yang belum dibayar atau mengembalikan Jaminan Pemeliharaan. perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh para pihak dalam kontrak sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam kontrak. Penyedia diwajibkan memberikan petunjuk kepada PPK tentang pedoman pengoperasian dan perawatan sesuai dengan SSKK. b.

Perubahan Jadwal Pelaksana an Pekerjaan Perpanjangan waktu pelaksanaan dapat diberikan oleh PPK atas pertimbangan yang layak dan wajar untuk hal-hal sebagai berikut: a. keadaan kahar. maka PPK bersama penyedia dapat melakukan perubahan kontrak yang meliputi antara lain : a. b. dan/atau e. mengurangi atau menambah jenis pekerjaan. c. Pekerjaan tambah harus mempertimbangkan tersedianya anggaran dan paling tinggi 10% (sepuluh perseratus) dari nilai kontrak awal. masalah yang timbul di luar kendali penyedia. Perubahan Lingkup Pekerjaan Apabila terdapat perbedaan yang signifikan antara kondisi lokasi pekerjaan pada saat pelaksanaan dengan gambar dan spesifikasi yang ditentukan dalam Dokumen Kontrak.Untuk kepentingan perubahan kontrak. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 105 . c. pekerjaan tambah. PA/KPA dapat membentuk Panitia/Pejabat Peneliti Pelaksanaan Kontrak atas usul PPK. 35. menambah atau mengurangi volume pekerjaan yang tercantum dalam kontrak. melaksanakan pekerjaan tambah yang belum tercantum dalam kontrak yang diperlukan untuk menyelesaikan seluruh pekerjaan. mengubah spesifikasi teknis dan gambar pekerjaan sesuai dengan kebutuhan lokasi pekerjaan. d. perubahan disain. dan/atau d. keterlambatan yang disebabkan oleh PPK. b. Hasil negosiasi tersebut dituangkan dalam Berita Acara sebagai dasar penyusunan adendum kontrak. 36. Perintah perubahan pekerjaan dibuat oleh PPK secara tertulis kepada penyedia kemudian dilanjutkan dengan negosiasi teknis dan harga dengan tetap mengacu pada ketentuan yang tercantum dalam kontrak awal.

Yang digolongkan Keadaan Kahar adalah: a.3 PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan atas kontrak setelah melakukan penelitian terhadap usulan tertulis yang diajukan oleh penyedia. 37. b. PPK dapat menugaskan Panitia/Pejabat Peneliti Pelaksanaan Kontrak untuk meneliti kelayakan usulan perpanjangan waktu pelaksanaan. 37. 36.3 Jangka waktu yang ditetapkan dalam Kontrak Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 106 . B.1.1 pelaksanaan Yang dimaksud Keadaan Kahar dalam Kontrak ini adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan tidak dapat diperkirakan sebelumnya. dan/atau f. e. bencana sosial. bencana non alam. c. maka penyedia memberitahukan kepada PPK paling lambat 14 (empat belas) hari sejak terjadinya Keadaan Kahar. dengan menyertakan pernyataan Keadaan Kahar dari pejabat yang berwenang. Keadaan Kahar 37. gangguan industri lainnya sebagaimana dinyatakan melalui keputusan bersama Menteri Keuangan dan menteri teknis terkait. pemogokan. bencana alam.5 Keadaan Kahar 37. d. kebakaran.2 Apabila terjadi Keadaan Kahar. Persetujuan perpanjangan waktu dituangkan dalam adendum kontrak. sehingga kewajiban yang ditentukan dalam Kontrak menjadi tidak dapat dipenuhi.Waktu penyelesaian pekerjaan dapat diperpanjang sekurang-kurangnya sama dengan waktu terhentinya kontrak akibat keadaan kahar atau waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan pekerjaan pada angka 36.

Kontrak ini akan dihentikan sementara hingga Keadaan Kahar berakhir dengan ketentuan. termasuk: a. Penggantian biaya ini harus diatur dalam suatu adendum Kontrak.5 Pada saat terjadinya Keadaan Kahar. dan selanjutnya menjadi hak milik PPK. Penyedia berhak untuk menerima pembayaran sesuai dengan prestasi atau kemajuan pelaksanaan pekerjaan yang telah dicapai. biaya langsung pengadaan Bahan dan Perlengkapan untuk pekerjaan ini.1 an dan pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan Pemutusa Kahar. Jika selama masa Keadaan Kahar PPK memerintahkan secara tertulis kepada Penyedia untuk meneruskan pekerjaan sedapat mungkin maka Penyedia berhak untuk menerima pembayaran sebagaimana ditentukan dalam Kontrak dan mendapat penggantian biaya yang wajar sesuai dengan yang telah dikeluarkan untuk bekerja dalam situasi demikian. n Kontrak Dalam hal kontrak dihentikan. Penghenti Penghentian kontrak dapat dilakukan karena 38. tidak dikenakan sanksi.untuk pemenuhan kewajiban Pihak yang tertimpa Keadaan Kahar harus diperpanjang sekurang-kurangnya sama dengan jangka waktu terhentinya Kontrak akibat Keadaan Kahar. maka PPK wajib membayar kepada penyedia sesuai dengan prestasi pekerjaan yang telah dicapai. Bahan dan Perlengkapan ini harus diserahkan oleh Penyedia kepada PPK. 37. biaya langsung pembongkaran dan demobilisasi Hasil Pekerjaan Sementara Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 107 . b. B.6 Penghentian dan Pemutusan Kontrak 38.4 Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat Keadaan Kahar yang dilaporkan paling lambat 14 (empat belas) hari sejak terjadinya Keadaan Kahar. 37.

e. j. tidak memulai pelaksanaan pekerjaan. h. c. d. kecurangan dan/atau pemalsuan dalam Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 108 . dan perintah tersebut tidak ditarik selama 28 (dua puluh delapan) hari. penyedia tidak mempertahankan keberlakuan Jaminan Pelaksanaan. b. denda keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyedia sudah melampaui 5% (lima perseratus) dari nilai Kontrak dan PPK menilai bahwa Penyedia tidak akan sanggup menyelesaikan sisa pekerjaan. i.dan Peralatan. penyedia selama Masa Kontrak gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka waktu yang ditetapkan oleh PPK. biaya langsung demobilisasi Personil. f. PPK tidak menerbitkan SPP untuk pembayaran tagihan angsuran sesuai dengan yang disepakati sebagaimana tercantum dalam SSKK. penyedia terbukti melakukan KKN. Pemutusan kontrak dapat dilakukan oleh pihak penyedia atau pihak PPK. penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata. g. pemutusan Kontrak melalui pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila: a. Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan atau kelanjutan pekerjaan. penyedia tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan. penyedia berada dalam keadaan pailit. penyedia menghentikan pekerjaan selama 28 (dua puluh delapan) hari dan penghentian ini tidak tercantum dalam program mutu serta tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan. c.

Perlengkapan. 39. c. dan/atau d. Pengambilan kembali semua peninggalan tersebut oleh penyedia hanya dapat dilakukan setelah mempertimbangkan kepentingan PPK. Jaminan Pelaksanaan dicairkan. HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK 40. b. melakukan KKN dan/atau pelanggararan persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan. meliputi: Hak dan kewajiban PPK: a. meminta laporan-laporan secara periodik mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh penyedia. Hak dan Kewajiban Para Pihak Hak-hak yang dimiliki serta kewajiban-kewajiban yang harus dilaksanakan oleh PPK dan penyedia dalam melaksanakan kontrak. sisa Uang Muka harus dilunasi oleh penyedia atau Jaminan Uang Muka dicairkan. Peralatan. dugaan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar oleh instansi yang berwenang. membayar pekerjaan sesuai dengan harga Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 109 . dan/atau k. b. c. Peninggal an Semua Bahan. penyedia dimasukkan dalam Daftar Hitam. dapat dimanfaatkan sepenuhnya oleh PPK tanpa kewajiban perawatan. Dalam hal pemutusan Kontrak dilakukan karena kesalahan penyedia: a.proses Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang berwenang. penyedia membayar denda. Hasil Pekerjaan Sementara yang masih berada di lokasi kerja setelah pemutusan Kontrak akibat kelalaian atau kesalahan penyedia. C. pengaduan tentang penyimpangan prosedur. Dalam hal pemutusan Kontrak dilakukan karena PPK terlibat penyimpangan prosedur. maka PPK dikenakan sanksi berdasarkan peraturan perundang-undangan. mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia.

melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam kontrak. b. f. melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PPK. 41. akurat dan penuh tanggung jawab dengan menyediakan tenaga kerja. menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam kontrak. dan d. Pengguna an DokumenPenyedia tidak diperkenankan menggunakan dan menginformasikan dokumen kontrak atau dokumen lainnya yang berhubungan dengan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 110 . peralatan. e. memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh penyedia untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan kontrak. c. dan h. berhak meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari PPK untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan kontrak. mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk melindungi lingkungan tempat kerja dan membatasi perusakan dan gangguan kepada masyarakat maupun miliknya akibat kegiatan penyedia. Hak dan kewajiban penyedia: a. dan segala pekerjaan permanen maupun sementara yang diperlukan untuk pelaksanaan. menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang telah ditentukan dalam kontrak. melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan secara cermat.yang tercantum dalam kontrak yang telah ditetapkan kepada penyedia. g. memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan pelaksanaan yang dilakukan PPK. d. bahan-bahan. penyelesaian dan perbaikan pekerjaan yang dirinci dalam kontrak. angkutan ke atau dari lapangan.

Hak Kekayaan Intelektual 43. Subpenyedia (jika ada). Penyedia berkewajiban untuk melindungi. kehilangan. misalnya spesifikasi teknis dan/atau gambar-gambar. semua risiko kehilangan atau kerusakan Hasil Pekerjaan ini. membebaskan. kecuali kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian PPK. kerugian. Bahan dan Perlengkapan merupakan risiko penyedia. sakit atau kematian pihak ketiga. Penyedia wajib melindungi PPK dari segala tuntutan atau klaim dari pihak ketiga yang disebabkan penggunaan Hak Kekayaan Intelektual (HAKI) oleh penyedia. sakit atau kematian Personil. b. gugatan atau tuntutan hukum. denda. dan menanggung tanpa batas PPK beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan. cidera tubuh. c. 43. Terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerahan awal. kewajiban. proses pemeriksaan hukum. Penanggu ngan dan Risiko kontrak untuk kepentingan pihak lain. dan biaya yang dikenakan terhadap PPK beserta instansinya (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat PPK) sehubungan dengan klaim yang timbul dari hal-hal berikut terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerahan akhir: a. 43.3 Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi kewajiban penanggungan dalam Pasal ini. kecuali dengan ijin tertulis dari PPK.4 Kehilangan atau kerusakan terhadap Hasil Pekerjaan atau Bahan yang menyatu dengan Hasil Pekerjaan selama Tanggal Mulai Kerja dan batas Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 111 . kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyedia.Dokumen Kontrak dan Informasi 42. dan cidera tubuh. kehilangan atau kerusakan harta benda. dan Personil. tanggung jawab.

kehilangan.2 Penyedia berkewajiban untuk mematuhi dan memerintahkan Personilnya untuk mematuhi peraturan keselamatan kerja. 44. 45. jika ada) perlengkapan keselamatan kerja yang sesuai dan memadai. serta risiko lain 46. Pada waktu pelaksanaan pekerjaan. 44. Penyedia berkewajiban atas biaya sendiri untuk menyediakan kepada setiap Personilnya (termasuk Personil Subpenyedia.semua barang dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi terjadinya kecelakaan.akhir Masa Pemeliharaan harus diganti atau diperbaiki oleh penyedia atas tanggungannya sendiri jika kehilangan atau kerusakan tersebut terjadi akibat tindakan atau kelalaian penyedia.1 Penyedia wajib menyediakan asuransi sejak SPMK sampai dengan tanggal selesainya pemeliharaan untuk: a. atas segala risiko terhadap kecelakaan. Pemelihar aan Lingkunga n Penyedia berkewajiban untuk mengambil langkahlangkah yang memadai untuk melindungi lingkungan baik di dalam maupun di luar tempat kerja dan membatasi gangguan lingkungan terhadap pihak ketiga dan harta bendanya sehubungan dengan pelaksanaan Kontrak ini.4 Tanpa mengurangi kewajiban penyedia untuk melaporkan kecelakaan berdasarkan hukum yang berlaku. Asuransi Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 112 . 46. 44. serta pekerja untuk pelaksanaan pekerjaan. Perlindung an Tenaga Kerja Penyedia dan Subpenyedia berkewajiban atas biaya sendiri untuk mengikutsertakan Personilnya pada program Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Jamsostek) sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan. kerusakan. penyedia akan melaporkan kepada PPK mengenai setiap kecelakaan yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan Kontrak ini dalam waktu 24 (dua puluh empat) jam setelah kejadian. penyedia beserta Personilnya dianggap telah membaca dan memahami peraturan keselamatan kerja tersebut. pelaksanaan pekerjaan.

pihak ketiga sebagai akibat kecelakaan di tempat kerjanya. 47. d.1 Penyedia berkewajiban untuk mendapatkan Penyedia lebih dahulu persetujuan tertulis PPK sebelum yang melakukan tindakan-tindakan berikut: Mensyarat a. dan c.2 Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 113 .mengubah syarat dan ketentuan polis asuransi.tindakan lain yang diatur dalam SSKK. menggunakan spesifikasi dan gambar dalam Pasal 17 SSUK. 47. Pekerjaan d. 48. b. mengubah Personil Inti dan/atau Peralatan. c.menunjuk Personil yang namanya tidak Persetujua tercantum dalam Lampiran A SSKK. kan b. seluruh aktivitas kegiatan pekerjaan di lokasi pekerjaan dicatat dalam buku harian sebagai bahan laporan harian pekerjaan yang berisi rencana dan realisasi pekerjaan harian.2 Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk dalam nilai kontrak.mensubkontrakkan sebagian pekerjaan. perlindungan terhadap kegagalan bangunan. n PPK atau c. 48. 46.yang tidak dapat diduga. tindakan lain yang diatur dalam SSKK. Tindakan 47. Laporan Hasil Pekerjaan Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan kontrak untuk menetapkan volume pekerjaan atau kegiatan yang telah dilaksanakan guna pembayaran hasil pekerjaan. Hasil pemeriksaan pekerjaan dituangkan dalam laporan kemajuan hasil pekerjaan. b.1 48. Untuk kepentingan pengendalian dan pengawasan pelaksanaan pekerjaan. mengubah atau memutakhirkan program Pengawas mutu.2 Penyedia berkewajiban untuk mendapatkan lebih dahulu persetujuan tertulis Pengawas Pekerjaan sebelum melakukan tindakan-tindakan berikut: a.

48. Kepemilik an Dokumen Semua rancangan. 49. Penyedia dapat menyimpan 1 (satu) buah salinan tiap dokumen dan piranti lunak tersebut. Penyedia paling lambat pada waktu pemutusan atau akhir Masa Kontrak berkewajiban untuk menyerahkan semua dokumen dan piranti lunak tersebut beserta daftar rinciannya kepada PPK. jenis dan kuantitas pekerjaan yang dilaksanakan. penempatan tenaga kerja untuk tiap macam tugasnya. 48. banjir dan peristiwa alam lainnya yang berpengaruh terhadap kelancaran pekerjaan. e.5 Laporan mingguan terdiri dari rangkuman laporan harian dan berisi hasil kemajuan fisik pekerjaan dalam periode satu minggu. 48. serta hal-hal penting yang perlu ditonjolkan. spesifikasi. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 114 . b. 48. serta hal-hal penting yang perlu ditonjolkan. d. PPK membuat foto-foto dokumentasi pelaksanaan pekerjaan di lokasi pekerjaan.7 Untuk merekam kegiatan pelaksanaan proyek.48. dan dokumen-dokumen lain serta piranti lunak yang dipersiapkan oleh penyedia berdasarkan Kontrak ini sepenuhnya merupakan hak milik PPK.3 Laporan harian berisi: a.4 Laporan harian dibuat oleh penyedia. laporan. dan f. jenis dan kuantitas bahan yang berada di lokasi pekerjaan. apabila diperlukan diperiksa oleh konsultan dan disetujui oleh wakil PPK. c.6 Laporan bulanan terdiri dari rangkuman laporan mingguan dan berisi hasil kemajuan fisik pekerjaan dalam periode satu bulan. desain. keadaan cuaca termasuk hujan. catatan-catatan lain yang berkenaan dengan pelaksanaan. jumlah dan kondisi peralatan. jenis. Pembatasan (jika ada) mengenai penggunaan dokumen dan piranti lunak tersebut di atas di kemudian hari diatur dalam SSKK. gambar.

50. Jika Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 115 .2 Bagian pekerjaan yang disubkontrakkan tersebut harus diatur dalam Kontrak dan disetujui terlebih dahulu oleh PPK. c. Usaha Kecil dan Koperasi Kecil Apabila penyedia yang ditunjuk adalah penyedia Usaha Mikro. membuat laporan periodik mengenai pelaksanaan ketetapan di atas. 51. Usaha Kecil dan koperasi kecil. Apabila ketentuan tersebut di atas dilanggar. Usaha Kecil dan koperasi kecil.1 Antara Penyedia dan Sub Penyedia 50. Penyedia tetap bertanggung jawab atas bagian pekerjaan yang disubkontrakkan tersebut. Kerjasama 50. bentuk kerjasama tersebut hanya untuk sebagian pekerjaan yang bukan pekerjaan utama. 52. 50. maka penyedia dikenakan sanksi yang diatur dalam SSKK. penyedia wajib bekerja sama dengan penyedia Usaha Mikro. dan d.3 Ketentuan-ketentuan dalam subkontrak harus mengacu kepada Kontrak serta menganut prinsip kesetaraan. maka dalam kontrak dimuat: a. maka dalam kontrak dimuat ketentuan bahwa pekerjaan tersebut harus dilaksanakan sendiri oleh penyedia yang ditunjuk dan dilarang diserahkan atau disubkontrakkan kepada pihak lain. Usaha Kecil dan koperasi kecil. Penyedia Lain Penyedia berkewajiban untuk bekerjasama dan menggunakan lokasi kerja bersama-sama dengan penyedia yang lain (jika ada) dan pihak-pihak lainnya yang berkepentingan atas lokasi kerja. Usaha 53. Apabila penyedia yang terpilih adalah penyedia bukan Usaha Mikro. dalam melaksanakan kewajiban di atas penyedia terpilih tetap bertanggungjawab penuh atas keseluruhan pekerjaan tersebut. b.1 Mikro. antara lain dengan mensubkontrakkan sebagian pekerjaannya.

5% (lima perseratus) dari nilai kontrak.4 Jaminan Uang Muka diberikan kepada PPK dalam rangka pengambilan uang muka dengan nilai 100% (seratus perseratus) dari besarnya uang muka. Jaminan 56. 56.dipandang perlu.1 Jaminan Pelaksanaan diberikan kepada PPK selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja setelah diterbitkannya Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) sebelum dilakukan penandatanganan kontrak dengan besar: a. Keselamat an 54. 53.2 56. Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa Denda sebagai akibat wanprestasi atau cidera janji terhadap kewajiban-kewajiban penyedia dalam Kontrak ini. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 116 . 5% (lima perseratus) dari nilai total Harga Perkiraan Sendiri (HPS) bagi penawaran yang lebih kecil dari 80% (delapan puluh perseratus) HPS. PPK dapat memberikan jadwal kerja penyedia yang lain di lokasi kerja. 56. PPK mengenakan Denda dengan memotong angsuran pembayaran prestasi pekerjaan penyedia.3 Jaminan Pelaksanaan dikembalikan setelah pekerjaan dinyatakan selesai 100% (seratus perseratus) dan diganti dengan Jaminan Pemeliharaan atau menahan uang retensi sebesar 5% (lima perseratus) dari nilai kontrak. Masa berlakunya Jaminan Pelaksanaan sekurang-kurangnya sejak tanggal penandatanganan kontrak sampai dengan serah terima pekerjaan/ [serah terima pertama pekerjaan]. atau b. Pembayaran Denda tidak mengurangi tanggung jawab kontraktual penyedia. Pembayar an Denda Penyedia bertanggung jawab atas keselamatan semua pihak di lokasi kerja. 55.

56. Penggantian personil inti dilakukan oleh penyedia dengan mengajukan permohonan terlebih dahulu kepada PPK dengan melampirkan riwayat hidup/pengalaman kerja personil inti yang diusulkan beserta alasan penggantian. 56. 56. 56.3 56.5 Nilai Jaminan Uang Muka dapat dikurangi secara proporsional sesuai dengan pencapaian prestasi pekerjaan.1 Personil inti yang ditempatkan harus sesuai dengan yang tercantum dalam Dokumen Penawaran.6 56.8 Pengembalian Jaminan Pemeliharan dilakukan paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah masa pemeliharaan selesai dan pekerjaan diterima dengan baik sesuai dengan ketentuan kontrak.2 56. PPK dapat menilai dan menyetujui penempatan/penggantian personil inti menurut kualifikasi yang dibutuhkan.9 Masa berlakunya Jaminan Pemeliharaan sekurang-kurangnya sejak tanggal serah terima pekerjaan/ [serah terima pertama pekerjaan sampai dengan tanggal penyerahan akhir pekerjaan ] D. Masa berlakunya Jaminan Uang Muka sekurang-kurangnya sejak tanggal persetujuan pemberian uang muka sampai dengan tanggal penyerahan pekerjaan/ [penyerahan terima pertama pekerjaan].56.7 Jaminan Pemeliharaan diberikan kepada PPK setelah pekerjaan dinyatakan selesai 100% (seratus perseratus). Personil Inti Penggantian personil inti tidak boleh dilakukan kecuali atas persetujuan tertulis PPK. 56. PERSONIL DAN/ATAU PERALATAN PENYEDIA 56.4 Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 117 .

tidak mampu atau tidak dapat melakukan pekerjaan dengan baik. keterlambatan pembayaran kepada penyedia. b. PPK tidak memberikan gambar-gambar.6 Jika PPK menilai bahwa personil inti: a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal sebagai berikut: a.5 56. maka penyedia berkewajiban untuk menyediakan pengganti dengan kualifikasi yang setara atau lebih baik dari personil inti yang digantikan tanpa biaya tambahan apapun. Personil inti berkewajiban untuk menjaga kerahasiaan pekerjaannya.56. 56. atau c. KEWAJIBAN PPK PPK dapat memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana atau kemudahan lainnya (jika ada) yang tercantum dalam SSKK untuk kelancaran pelaksanan pekerjaan ini. maka penyedia berkewajiban untuk menyediakan pengganti dan menjamin personil inti tersebut meninggalkan lokasi kerja dalam waktu 7 (tujuh) hari sejak diminta oleh PPK. d. b. Jika penggantian personil inti perlu dilakukan. spesifikasi dan/atau instruksi sesuai jadwal yang dibutuhkan. e. c. Peristiwa Kompensa si Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 118 . PPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian tambahan yang setelah dilaksanakan 57. berkelakuan tidak baik. PPK mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan. Fasilitas 58.7 E. Personil inti dapat sewaktu-waktu disyaratkan untuk menjaga kerahasiaan pekerjaan di bawah sumpah. Jika diperlukan oleh PPK. mengabaikan pekerjaan yang menjadi tugasnya. penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal dalam kontrak.

PEMBAYARAN KEPADA PENYEDIA 59. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau keterlambatan penyelesaian pekerjaan maka PPK berkewajiban untuk membayar ganti rugi dan/atau memberikan perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan. PPK memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan.2 Harga kontrak telah memperhitungkan keuntungan dan beban pajak serta biaya overhead yang meliputi juga biaya keselamatan dan kesehatan kerja.1 PPK membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam kontrak sebesar harga kontrak. dapat dibuktikan perlunya tambahan waktu akibat Peristiwa Kompensasi. f.pengujian ternyata tidak ditemukan kerusakan/kegagalan/penyimpangan. g.3 [Rincian harga kontrak sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 119 . dapat dibuktikan kerugian nyata akibat Peristiwa Kompensasi. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK. Harga Kontrak 59. h. ketentuan lain dalam SSKK. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK. 59. F. 59. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan jika penyedia gagal atau lalai untuk memberikan peringatan dini dalam mengantisipasi atau mengatasi dampak Peristiwa Kompensasi. PPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat diduga sebelumnya dan disebabkan oleh PPK.

d.] 60. personil. penyedia harus mengajukan permohonan pengambilan uang muka secara tertulis kepada PPK disertai dengan rencana penggunaan uang muka untuk melaksanakan pekerjaan sesuai Kontrak. pembayaran uang tanda jadi kepada pemasok bahan/material dan persiapan teknis lain. Jaminan Uang Muka diterbitkan oleh bank umum. perusahaan penjaminan. c.harga (untuk kontrak harga satuan serta kontrak gabungan harga satuan dan lump sum). 2) pembayaran dilakukan dengan sistem Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 120 . dengan ketentuan: 1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil pekerjaan. pengembalian uang muka harus diperhitungkan berangsur-angsur secara proporsional pada setiap pembayaran prestasi pekerjaan dan paling lambat harus lunas pada saat pekerjaan mencapai prestasi 100% (seratus perseratus). pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK.2 Prestasi pekerjaan a. e. Pembayar an 60.1 Uang muka a. atau Perusahaan Asuransi Umum yang memiliki izin untuk menjual produk jaminan (suretyship) yang ditetapkan oleh Menteri Keuangan. PPK harus mengajukan Surat Permintaan Pembayaran (SPP) kepada Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar (PPSMP) untuk permohonan tersebut pada huruf c. paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah Jaminan Uang Muka diterima. uang muka dibayar untuk membiayai mobilisasi peralatan. b. f. besaran uang muka ditentukan dalam SSKK dan dibayar setelah penyedia menyerahkan Jaminan Uang Muka senilai uang muka yang diterima. 60.

besarnya denda yang dikenakan kepada penyedia atas keterlambatan penyelesaian pekerjaan untuk setiap hari keterlambatan adalah: 1) 1/1000 (satu perseribu) dari sisa Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 121 . 60. 3) pembayaran dilakukan senilai pekerjaan yang telah terpasang. bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran.bulanan. b. denda (apabila ada). d. c. tidak akan menjadi alasan untuk menunda pembayaran. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus) dan Berita Acara penyerahan pertama pekerjaan diterbitkan. PPK dapat meminta penyedia untuk menyampaikan perhitungan prestasi sementara dengan mengesampingkan halhal yang sedang menjadi perselisihan.3 Denda dan ganti rugi a. 4) pembayaran harus dipotong angsuran uang muka. dan 5) untuk kontrak yang mempunyai sub kontrak. tidak termasuk bahan/material dan peralatan yang ada di lokasi pekerjaan. pajak dan uang retensi. c.ganti rugi merupakan sanksi finansial yang dikenakan kepada PPK karena terjadinya cidera janji/wanprestasi.denda merupakan sanksi finansial yang dikenakan kepada penyedia. permintaan pembayaran harus dilengkapi bukti pembayaran kepada seluruh sub penyedia sesuai dengan prestasi pekerjaan. sistem termin atau pembayaran secara sekaligus. sesuai ketentuan dalam SSKK. PPK dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan permintaan pembayaran dari penyedia harus sudah mengajukan Surat Permintaan Pembayaran (SPP) kepada Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar (PPSMP). b.

apabila penyedia telah mengajukan tagihan disertai perhitungan dan data-data. g. f.1 [Pembayaran angsuran prestasi pekerjaan terakhir dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus persen) dan berita acara penyerahan awal berdasarkan telah ditandatangani oleh kedua belah Pihak.2 Sebelum pembayaran terakhir dilakukan. 61. penyedia berkewajiban untuk menyerahkan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 122 . d.besarnya ganti rugi yang dibayar oleh PPK atas keterlambatan pembayaran adalah sebesar bunga dari nilai tagihan yang terlambat dibayar.] 62. berdasarkan tingkat suku bunga yang berlaku pada saat itu menurut ketetapan Bank Indonesia. pembayaran denda dan/atau ganti rugi diperhitungkan dalam pembayaran prestasi pekerjaan. Daftar pembayaran ditandatangani oleh masing-masing pekerja dan dapat diperiksa oleh PPK.harga bagian kontrak yang belum dikerjakan. apabila bagian pekerjaan yang sudah dilaksanakan dapat berfungsi. sesuai yang ditetapkan dalam SSKK. pembayaran ganti rugi dan kompensasi dilakukan oleh PPK. apabila bagian pekerjaan yang sudah dilaksanakan belum berfungsi. e. atau dapat diberikan kompensasi. [Perhitung an Akhir – apabila diperlukan ] 62. 62. Jam kerja dan waktu cuti untuk pekerja harus dilampirkan. Penyedia harus membayar upah hari kerja kepada tenaga kerjanya setelah formulir upah ditandatangani. [Hari Kerja – apabila diperlukan ] [Semua pekerja dibayar selama hari kerja dan datanya disimpan oleh penyedia. ganti rugi dan kompensasi kepada peserta dituangkan dalam adendum kontrak. atau 2) 1/1000 (satu perseribu) dari harga kontrak.

[Penyesua 37. Penyesuaian harga diberlakukan pada Kontrak Tahun Jamak yang masa pelaksanaannya lebih dari 12 (dua belas) bulan dan diberlakukan mulai bulan ke-13 (tiga belas) sejak pelaksanaan pekerjaan. 63. penangguhan pembayaran akibat keterlambatan penyerahan pekerjaan dapat dilakukan bersamaan dengan pengenaan denda kepada penyedia. kecuali komponen Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 123 . PPK secara tertulis memberitahukan kepada penyedia tentang penangguhan hak pembayaran. PPK berdasarkan hasil penelitian tagihan oleh Pengawas Pekerjaan berkewajiban untuk menerbitkan SPP untuk pembayaran tagihan angsuran terakhir selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja terhitung sejak tagihan dan kelengkapan dokumen penunjang diterima oleh Pengawas Pekerjaan. Jika dipandang perlu oleh PPK. Penanggu han PPK dapat menangguhkan pembayaran setiap angsuran prestasi pekerjaan penyedia jika penyedia gagal atau lalai memenuhi kewajiban kontraktualnya. 64. disertai alasan-alasan yang jelas mengenai penangguhan tersebut.1 ian Harga (Untuk Kontrak Harga 37.2 Satuan serta Kontrak Gabungan Harga 37.] 63. Penyesuaian Harga Satuan berlaku bagi seluruh kegiatan/mata pembayaran. Penyedia diberi kesempatan untuk memperbaiki dalam jangka waktu tertentu.kepada Pengawas Pekerjaan rincian perhitungan nilai tagihan terakhir yang jatuh tempo. termasuk penyerahan setiap Hasil Pekerjaan sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.3 Satuan [Harga yang tercantum dalam kontrak dapat berubah akibat adanya penyesuaian harga sesuai dengan peraturan yang berlaku.3 Pembayaran yang ditangguhkan harus disesuaikan dengan proporsi kegagalan atau kelalaian penyedia.

Cn/Co+d.. Do = Indeks harga komponen pada Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 124 .) Hn = Harga Satuan pada saat pekerjaan dilaksanakan. 37. c. a = Koefisien tetap yang terdiri atas keuntungan dan overhead.Dn/Do+. Dalam hal penawaran tidak mencantumkan besaran komponen keuntungan dan overhead maka a = 0.4 Penyesuaian Harga Satuan diberlakukan sesuai dengan jadwal pelaksanaan yang tercantum dalam kontrak awal/adendum kontrak.. Bn. alat kerja. b. Bo.00.7 Kontrak yang terlambat pelaksanaannya disebabkan oleh kesalahan Penyedia diberlakukan penyesuaian harga berdasarkan indeks harga terendah antara jadwal awal dengan jadwal realisasi pekerjaan. Dn = Indeks harga komponen pada saat pekerjaan dilaksanakan (mulai bulan ke-13 setelah penandatanganan kontrak).. bahan.5 Penyesuaian Harga Satuan bagi komponen pekerjaan yang berasal dari luar negeri.Bn/Bo+c. menggunakan indeks penyesuaian harga dari negara asal barang tersebut. 37.. Co. 37. Cn. ditetapkan dengan rumus sebagai berikut: Hn = Ho (a+b. d = Koefisien komponen kontrak seperti tenaga kerja.. Penjumlahan a+b+c+d+. dsb.. 37..6 Jenis pekerjaan baru dengan Harga Satuan baru sebagai akibat adanya adendum kontrak dapat diberikan penyesuaian harga mulai bulan ke-13 (tiga belas) sejak adendum kontrak tersebut ditandatangani. Ho = Harga Satuan pada saat harga penawaran.15.dst adalah 1.dan Lump Sum)] keuntungan dan biaya operasional sebagaimana tercantum dalam penawaran. 37.8 Penyesuaian Harga Satuan.

apabila penyedia telah mengajukan tagihan disertai perhitungan dan data-data. Hn = Harga Satuan baru setiap jenis komponen pekerjaan setelah dilakukan penyesuaian harga menggunakan rumusan penyesuaian Harga Satuan. Apabila diperlukan. 37.14 Penyedia dapat mengajukan secara berkala selambat-lambatnya setiap 6 (enam) bulan.. Pengawas an dan Pemeriksa an Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 125 . 37. 37. penanda- 37.11 Dalam hal indeks harga tidak dimuat dalam penerbitan BPS. PPK dapat memerintahkan kepada pihak ketiga untuk melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia.bulan ke-12 setelah tanganan kontrak. Pengawasan Mutu PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia. digunakan indeks harga yang dikeluarkan oleh instansi teknis.9 Penetapan koefisien bahan.12 Rumusan penyesuaian nilai kontrak ditetapkan sebagai berikut: Pn = (Hn1xV1)+(Hn2xV2)+(Hn3xV3)+. tenaga kerja dan alat kerja ditetapkan dalam rapat persiapan pelaksanaan kontrak.10 Indeks harga yang digunakan bersumber dari penerbitan BPS.. 37. 37..13 Pembayaran penyesuaian harga dilakukan oleh PPK. V = Volume setiap jenis komponen pekerjaan yang dilaksanakan. 65.] G. dst Pn = Nilai Kontrak setelah dilakukan penyesuaian Harga Satuan.

66. Jika PPK atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk melakukan pengujian Cacat Mutu yang tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar. dan hasil uji coba menunjukkan adanya Cacat Mutu maka penyedia berkewajiban untuk menanggung biaya pengujian tersebut. Pengujian 69.2 Terhadap pemberitahuan Cacat Mutu tersebut. Penilaian atas hasil pekerjaan dilakukan terhadap mutu dan kemajuan fisik pekerjaan. berhak untuk secara langsung atau melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh PPK melakukan perbaikan tersebut. Penilaian Pekerjaan Sementara oleh PPK 66. PPK atau Pengawas Pekerjaan akan menyampaikan pemberitahuan Cacat Mutu kepada penyedia segera setelah ditemukan Cacat Mutu tersebut. Penyedia bertanggung jawab atas perbaikan Cacat Mutu selama Masa Kontrak dan Masa Pemeliharaan. Penyedia segera setelah menerima klaim PPK secara tertulis berkewajiban Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 126 . PPK atau Pengawas Pekerjaan akan memeriksa setiap Hasil Pekerjaan dan memberitahukan penyedia secara tertulis atas setiap Cacat Mutu yang ditemukan. 69. PPK atau Pengawas Pekerjaan dapat memerintahkan penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan Cacat Mutu. Perbaikan Cacat Mutu 69. penyedia berkewajiban untuk memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka waktu yang ditetapkan dalam pemberitahuan. 68.2 67. Jika tidak ditemukan adanya Cacat Mutu maka uji coba tersebut dianggap sebagai Peristiwa Kompensasi. Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama Masa Kontrak dan Masa Pemeliharaan.3 Jika penyedia tidak memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka waktu yang ditentukan maka PPK. Cacat Mutu PPK dalam masa pelaksanaan pekerjaan dapat melakukan penilaian atas hasil pekerjaan yang dilakukan oleh penyedia. serta menguji Hasil Pekerjaan yang dianggap oleh PPK atau Pengawas Pekerjaan mengandung Cacat Mutu. berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan.

Penyelesaian perselisihan atau sengketa antara para pihak dalam Kontrak dapat dilakukan melalui musyawarah. salah satu pihak merasa dirugikan. Penyelesaian Perselisihan Para Pihak berkewajiban untuk berupaya sungguhsungguh menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan Kontrak ini atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan ini. mediasi. konsiliasi atau pengadilan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 69. arbitrase.untuk mengganti biaya perbaikan tersebut.1 percaya yang disesuaikan dengan hak-hak yang terdapat dalam kontrak. Penyelesai an Perselisiha n Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 127 . PPK dapat memperoleh penggantian biaya dengan memotong pembayaran atas tagihan penyedia yang jatuh tempo (jika ada) atau uang retensi atau pencairan Surat Jaminan Pemeliharaan atau jika tidak ada maka biaya penggantian akan diperhitungkan sebagai utang penyedia kepada PPK yang telah jatuh tempo. 71. H. dan mendaftarhitamkan penyedia.4 PPK dapat mengenakan Denda Keterlambatan untuk setiap keterlambatan perbaikan Cacat Mutu. Itikad Baik Para pihak bertindak berdasarkan asas saling 67. maka diupayakan tindakan yang terbaik untuk mengatasi keadaan tersebut. Para pihak setuju untuk melaksanakan perjanjian dengan jujur tanpa menonjolkan kepentingan masing-masing pihak. 70. Apabila selama kontrak.

BAB XI SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 128 .

Batas akhir waktu yang disepakati untuk penerbitan SPP oleh PPK untuk pembayaran tagihan angsuran adalah ______ hari kalender terhitung sejak tagihan dan kelengkapan dokumen penunjang yang tidak diperselisihkan diterima oleh PPK. 15 Mempawah __________ __________ Penyedia Jasa: __________ Nama __________ Teleks: __________ Faksimili: __________ 2. Korespond ensi Alamat Para Pihak sebagai berikut: Satuan Kerja PPK: Nama Pejabat Pembuat Komitmen Sekretariat DPRD Kabupaten Pontianak Alamat: Pontianak Teleks: Faksimili: Sekretariat DPRD Kabupaten Jalan Raden Kusno No.Md __________ Untuk Penyedia Jasa: 3.BAB XI SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK 1. Pembayar an Tagihan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 129 . Gambar ”As built” dan/atau pedoman pengoperasian dan perawatan harus diserahkan selambat-lambatnya: ___ (__________) hari kalender/bulan/tahun setelah tanggal penandatanganan ______________ [Berita Acara penyerahan /Berita Acara Penyerahan Awal]. Tanggal Berlaku Kontrak Masa Pemelihar aan Pedoman Pengopera sian dan Perawatan Kontrak mulai berlaku sejak: ________s/d_________ 4. 6. A. Masa Pemeliharaan (bulan/tahun) berlaku selama: __________ 5. Wakil Sah Para Pihak Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut: Untuk PPK: Tiranda.

Tindakan lain oleh Penyedia yang memerlukan persetujuan PPK adalah: __________ 2. Fasilitas 11. ini dapat diberikan uang muka [jika ”YA”] Uang muka diberikan sebesar __% (________ persen) dari Nilai Kontrak 13. Sumber Pembiaya an 12. Penyedia diperbolehkan menggunakan salinan dokumen dan piranti lunak yang dihasilkan dari Jasa Lainnya ini dengan pembatasan sebagai berikut: __________ PPK akan memberikan _________________ fasilitas berupa : 10.7. Pencairan Jaminan Tindakan Penyedia yang Mensyarat kan Persetujua n PPK atau Pengawas Pekerjaan Kepemilik an Dokumen Jaminan dicairkan dan disetorkan pada Kas Daerah 1. Pembayaran berdasarkan cara tersebut di atas dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut: __________ Dokumen penunjang yang disyaratkan untuk mengajukan tagihan pembayaran prestasi pekerjaan: __________ 14. Tindakan lain oleh Penyedia yang memerlukan persetujuan Pengawas Pekerjaan adalah: __________ 9. Denda Untuk pekerjaan ini besar denda keterlambatan untuk setiap hari keterlambatan adalah 1/1000 Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 130 . Pembayar an Prestasi Pekerjaan Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara: (Termin/Bulanan/Sekaligus). Pembayar an Uang Muka Kontrak Pengadaan Jasa Lainnya ini dibiayai dari APBD Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 Jasa Lainnya (YA/TIDAK). 8.

Penyesuai an Harga Untuk Penyesuaian Harga digunakan indeks yang dikeluarkan oleh _________ [BPS/Instansi Teknis Lainnya] Jika perselisihan Para Pihak mengenai pelaksanaan Kontrak tidak dapat diselesaikan secara damai maka Para Pihak menetapkan lembaga penyelesaian perselisihan tersebut di bawah sebagai Pemutus Sengketa: [Pengadilan Republik Indonesia yang berkompeten/Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI)] [Jika BANI yang dipilih sebagai Lembaga Pemutus Sengketa maka cantumkan klausul arbitrase berikut tepat di bawah pilihan yang dibuat di atas: “Semua sengketa yang timbul dari Kontrak ini. akan diselesaikan dan diputus oleh Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) menurut peraturanperaturan administrasi dan peraturan-peraturan prosedur arbitrase BANI. Masing-masing Pihak harus menunjuk seorang arbitrator dan kedua arbitrator yang ditunjuk oleh Para Pihak akan memilih arbitrator ketiga yang akan bertindak sebagai pimpinan arbitrator.”] 16. Penyelesai an Perselisih an Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 131 . Para Pihak setuju bahwa jumlah arbitrator adalah 3 (tiga) orang.(satu perseribu) dari harga kontrak Dokumen penunjang yang disyaratkan untuk mengajukan tagihan pembayaran prestasi pekerjaan: __________ 15. yang keputusannya mengikat kedua belah pihak yang bersengketa sebagai keputusan tingkat pertama dan terakhir.

uraian detil tanggung jawab kerja.Personil yang ditugaskan: [cantumkan nama.Lampiran A – Syarat-Syarat Khusus Kontrak Personil Inti.Peralatan yang digunakan: [cantumkan jenis peralatan khusus yang disyaratkan untuk pelaksanaan pekerjaan] Untuk dan atas nama PPK __________ Untuk dan atas nama Penyedia/ kemitraan (KSO) __________ Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 132 . minimum kualifikasi.Subpenyedia yang ditunjuk: [cantumkan nama Subpenyedia (jika ada) berikut uraian personilnya seperti uraian personil Penyedia di atas] . dan jumlah orang bulan] . Subpenyedia dan Peralatan .

000.)] [nama lengkap] [jabatan] [tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk satuan kerja PPK maka rekatkan materai Rp 6..000.)] [nama lengkap] [jabatan] Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 133 .[tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk Penyedia maka rekatkan materai Rp 6.

BAB XII SPESIFIKASI TEKNIS Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 134 .

Operasi besar (major) Operasi Sedang (Intermediate) .) 5 6 Kunjungan dokter di RS Biaya konsultasi dokter spesialis dengan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 135 . perhari Biaya Penunjang Perawatan Rumah Sakit Biaya Pembedahan : . JAMINAN RAWAT INAP (INPATIENT) Program ini memberikan jaminan santunan biaya rawat inap 100 % dari kwitansi rumah sakit bagi anggota dewan dan anggota keluarga dengan jaminan sesuai dengan plafond masing-masing item pelayanan kesehatan.SPESIFIKASI TEKNIS Kegiatan : Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota DPRD Kabupaten Pontianak Belanja Premi Asuransi Kesehatan Sekretariat DPRD Kabupaten Pontianak APBD Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 Paket Pekerjaan : Satuan Kerja : Sumber Dana : 1.Operasi Kompleks . Program ini tidak berguna untuk penyakit yang telah diderita selama 12 bulan terakhir (pre existing condition) atau penyakit menahun Satuan Pelayan an Per-hari Per-hari Per-hari Perkasus Perkasus Perkasus Perkasus Per-hari Perkunjun Maksimu m Pelayan an/Keter angan N o 1 2 3 4 Jenis Pelayanan Kesehatan Biaya kamar & makan perhari Unit perawatan Intensif (ICU). LUASAN DAN BESARAN MANFAAT YANG DIHARAPKAN A.Operasi kecil (Minor) Benefit (Rp.

gan 7 8 9 1 0 Biaya Pengobatan sebelum dan sesudah perawatan di RS Biaya ambulans Perawatan gigi akibat kecelakan darurat Perperawa tan Perperawa tan Perkejadia n Peroperasi Operasi tanpa rawat inap B.) Biaya pembelian obatobatan sesuai resep dokter Biaya penunjang diagnostik atas perintah dokter Fisioterapi Limit pertahun per peserta C. JAMINAN PERAWATAN MELAHIRKAN (MATERNITY) Program ini memberikan jaminan biaya melahirkan 100 % dari kwitansi bagi anggota dewan dan anggota keluarga dengan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 136 . Satuan Pelayan an PerKonsult asi PerKonsult asi Pertahun Pertahun Per-hari Maksimu m Pelayan an/Keter angan N o 1 2 3 4 5 Jenis Pelayanan Kesehatan Biaya konsultasi dokter umum Biaya konsultasi dokter spesialis dengan dengan Benefit (Rp. JAMINAN RAWAT JALAN (OUTPATIENT) Program ini memberikan jaminan santunan biaya rawat jalan 100 % dari kwitansi rumah sakit bagi anggota dewan dan anggota keluarga dengan jaminan sesuai dengan plafond masing-masing item pelayanan kesehatan.

rontgen. Satuan Pelayan an Per tahun Per tahun Maksimu m Pelayana n/Ketera ngan N o 1 2 D. Satuan Pelaya nan Per tahun Per tahun Per tahun Per tahun Per tahun Per tahun Maksimu m Pelayana n/Ketera ngan N o Jenis Pelayanan Kesehatan Perawatan umum pertahun (seperti tambal. pertahun Limit per tahun per peserta Benefit (Rp.) JAMINAN PERAWATAN GIGI (DENTAL) Program ini memberikan jaminan biaya perawatan gigi dasar 100 % dari kwitansi bagi anggota dewan dan anggota keluarga dengan jaminan sesuai dengan plafond masing-masing item pelayanan kesehatan. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 137 . cabut. JAMINAN KACAMATA Program ini memberikan jaminan biaya kacamata 100 % dari kwitansi bagi anggota dewan dan anggota keluarga dengan jaminan sesuai dengan plafond masing-masing item pelayanan kesehatan.jaminan sesuai dengan plafond masing-masing item pelayanan kesehatan. pertahun Gigi palsu. obat) Perawatan gusi pertahun Perawatan pencegahan pertahun Perawatan kompleks pertahun Perawatan perbaikan per gigi.) 1 2 3 4 5 6 E. Jenis Pelayanan Kesehatan Biaya persalinan atau yang berhubungan dengan kehamilan maksimum Biaya persalinan dengan operasi maksimum Benefi t (Rp.

..... GENERAL CHECK UP Program ini memberikan jaminan biaya general check up 100 % dari kwitansi bagi anggota dewan dan anggota keluarga dengan jaminan sesuai dengan plafond masing-masing item pelayanan kesehatan....... Maksimu m Pelayana n/Ketera ngan N o 1 Jenis Pelayanan Kesehatan Benefit (Rp. Satuan Pelaya nan Perjiwa ..................) Bingkai kacamata Lensa kacamata Limit per tahun F..) Santunan kematian Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 138 .Ju ni 2011 Penawar.....) General check-up G.... JAMINAN LAINNYA Program ini memberikan jaminan biaya lainnya 100 % dari kwitansi bagi anggota dewan dan anggota keluarga dengan jaminan sesuai dengan plafond masing-masing item pelayanan kesehatan.. Satuan Pelaya nan Perjiwa Maksimu m Pelayana n/Ketera ngan N o 1 Jenis Pelayanan Kesehatan Benefit (Rp.N o 1 2 Jenis Pelayanan Kesehatan Satuan Pelaya nan Pertahun Pertahun Maksimu m Pelayana n/Ketera ngan Benefit (Rp.......

. (Nama Jelas) Jabatan Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 139 .........PT..........

BAB XIII DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 140 .

4. Harga dalam Daftar Kuantitas dan Harga telah mencakup semua biaya pekerjaan. bea. perawatan. Spesifikasi Teknis dan Gambar. 6. keuntungan. dan b. bahan-bahan. serta dinilai sesuai dengan harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga. laba. pengawasan. jika terjadi kesalahan hasil pengalian antara volume dengan harga satuan pekerjaan maka dilakukan 2. overhead. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 141 . Harga harus dicantumkan untuk setiap mata pembayaran. asuransi. Pembayaran terhadap prestasi pekerjaan dilakukan berdasarkan kuantitas pekerjaan aktual yang dimintakan dan dikerjakan sebagaimana diukur oleh Penyedia dan diverifikasi oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK). dan jika mata pembayaran terkait tidak ada maka biaya dimaksud harus dianggap telah termasuk dalam harga mata pembayaran yang terkait. dan kewajiban yang diatur dalam Kontrak. 5. 3. Syarat-Syarat Umum dan Khusus Kontrak (SSUK). Semua biaya yang dikeluarkan untuk memenuhi ketentuan Kontrak harus dianggap telah termasuk dalam setiap mata pembayaran.Keterangan Untuk Kontrak Harga Satuan atau Kontrak Gabungan Harga Satuan dan Lump Sum 1. pajak. tanggung jawab. terlepas dari apakah kuantitas dicantumkan atau tidak. jika terdapat perbedaan antara penulisan nilai dalam angka dan huruf pada Surat Penawaran maka yang dicatat nilai dalam huruf. dan semua resiko. Jika Penyedia lalai untuk mencantumkan harga untuk suatu pekerjaan maka pekerjaan tersebut dianggap telah termasuk dalam harga mata pembayaran lain dalam Daftar Kuantitas dan Harga. Pokja ULP akan melakukan koreksi aritmatik atas kesalahan penghitungan dengan ketentuan sebagai berikut: a. Daftar Kuantitas dan Harga harus dibaca sesuai dengan Instruksi kepada Peserta Pengadaan (IKP).

pembetulan. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 142 . dengan ketentuan volume pekerjaan sesuai dengan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan dan harga satuan tidak boleh diubah.

) Pre mi/ Org /Th 4 Juml ah Pre mi 5=4* 3 B.) Prem i/Org/ Th 8 Juml ah Pre mi 9=8* 3 N o Jenis Kelamin Juml ah Pese rta A.143 DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA Unit Satuan Kerja : Program Kegiatan Pekerjaan Lokasi : : Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak : Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur : Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota DPRD Kabupaten Pontianak Pengadaan Jasa Asuransi Kesehatan Kabupaten Pontianak C. K Pre mi/O rg/T h 12 1 1 2 3 4 5 2 Anggota DPRD Pria Anggota DPRD Wanita Istri Anggota DPRD Suami Anggota DPRD Anak Anggota DPRD 3 42 3 41 3 88 Total Premi Penawar. Rawat Inap (Rp.) Pre mi/O rg/T h 6 Juml ah Pre mi 7=6* 3 D. Rawat Jalan (Rp. Rawat Gigi (Rp. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 143 . CV.) Pre mi/O rg/T h 10 Jumla h Premi 11=10 *3 E./PT. Persalinan (Rp./Firma/UD.

144 Nama Jabatan BAB XIV BENTUK DOKUMEN LAIN Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 144 .

54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa. __ __________ Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 145 . Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia/Jasa (SPPBJ) ini Saudara diharuskan untuk menyerahkan Jaminan Pelaksanaan dan menandatangani Surat Perjanjian paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah diterbitkannya SPPBJ. akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan dalam Peraturan Presiden No. __________ di __________ Perihal: Penunjukan Penyedia untuk Pelaksanaan Paket Pekerjaan Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota DPRD Kabupaten Pontianak Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara nomor __________ tanggal __________perihal __________ dengan nilai [penawaran/penawaran terkoreksi] sebesar Rp__________ (__________) kami nyatakan diterima/disetujui. Kegagalan Saudara untuk menerima penunjukan ini yang disusun berdasarkan evaluasi terhadap penawaran Saudara. Satuan Kerja __________ Pejabat Pembuat Komitmen [tanda tangan] [nama lengkap] [jabatan] NIP: __________ __________.145 BENTUK SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA/ JASA (SPPBJ) Surat Penunjukan Penyedia/Jasa (SPPBJ) [kop surat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen] Nomor: __________ 20__ Lampiran: __________ Kepada Yth.

.. ____________ [APIP K/L/D/I] 3... dst BENTUK SURAT PESANAN [kop surat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen] SURAT PESANAN (SP) Nomor: __________ Paket Pekerjaan: __________ Yang bertanda tangan di bawah ini: __________[nama Pejabat Pembuat Komitmen] __________[jabatan Pejabat Pembuat Komitmen] __________[alamat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen] selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 146 . 1 1 Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).. ____________ [PA/KPA K/L/D/I] 2. berdasarkan Surat Perjanjian __________ nomor __________ tanggal __________. Rincian Barang: Jenis Barang Satua n Ukura n Kuantita s Harga Satua n Total Harg a1 N o. : 1. untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuanketentuan sebagai berikut: 1.146 Tembusan Yth.... ____________ [Pokja ULP] . bersama ini memerintahkan: __________[nama Penyedia] __________[alamat Penyedia] yang dalam hal ini diwakili oleh: __________ selanjutnya disebut sebagai Penyedia.

__ __________ 20__ Untuk dan atas nama __________ Pejabat Pembuat Komitmen [tanda tangan] [nama lengkap] [jabatan] NIP: __________ Menerima dan menyetujui: Untuk dan atas nama __________[nama Penyedia] [tanda tangan] [nama lengkap wakil sah badan usaha/(kemitraan/KSO)/penyedia peorangan] [jabatan] Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 147 . 3. 4. 6. __________. Alamat pengiriman barang : __________________________________ Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan Syarat-Syarat Umum Kontrak. Waktu penyelesaian: selama ___ (__________) hari kalender/bulan/tahun dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal __________ 5. Tanggal barang diterima: __________.147 2. pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan Syarat-syarat ketentuan Kontrak.

apabila: Nama : ______________________________ [peserta pelelangan] Alamat : _________________________________________________ selanjutnya disebut: YANG DIJAMIN ternyata sampai batas waktu yang ditentukan.Mempawah selanjutnya disebut: PENERIMA JAMINAN sejumlah uang Rp _____________________________________ (terbilang ___________________________________________________________) sebagai Jaminan Sanggahan Banding dalam bentuk garansi bank. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan melampirkan Surat Jawaban Sanggahan Banding yang menyatakan bahwa Sanggahan Banding tidak benar dari ______________ [Menteri/Pimpinan Lembaga/Kepala Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 148 . sanggahan banding yang diajukan oleh YANG DIJAMIN dinyatakan tidak benar. Garansi Bank ini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut: 1. dari tanggal _____________________ s/d____________________ 2.148 BENTUK JAMINAN SANGGAHAN BANDING DARI BANK [Kop Bank Penerbit Jaminan] GARANSI BANK sebagai JAMINAN SANGGAHAN BANDING No. dengan ini menyatakan akan membayar kepada: Nama : Pokja II Unit Layanan Pengadaan II Kabupaten Pontianak Alamat : Jalan Daeng Menambon . ____________________ Yang bertanda tangan dibawah ini: __________________________________ dalam jabatan selaku _______________________________________________________ dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ______________[nama bank] berkedudukan di _________________________________________ [alamat] untuk selanjutnya disebut: PENJAMIN. Garansi Bank sebagai Jaminan Sanggahan Banding berlaku selama __________ (____________) hari kalender. namun tidak melebihi tanggal batas waktu berlakunya Garansi Bank ini.

Mengenai segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank sebagai Jaminan Sanggahan Banding ini. Garansi Bank sebagai Jaminan Sanggahan Banding ini tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain. Dikeluarkan di Pada tanggal ___________ : : ____________ Untuk keyakinan. 5. 6. masingmasing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri ___________. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Sanggahan Banding yang menyatakan bahwa Sanggahan Banding tidak benar. Daerah/Pimpinan Institusi Lain] paling lambat 14 (empat belas) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagai Jaminan Sanggahan Banding sebagaimana tercantum dalam butir 1. 4. pemegang Garansi Bank disarankan untuk mengkonfirmasi Garansi ini ke _____[bank] [Bank] ____________ (Nama & Jabatan) Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 149 .149 3. Penjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-benda yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.

b. apabila: Nama : ______________________________ [peserta pelelangan] Alamat : _________________________________________________ selanjutnya disebut: YANG DIJAMIN ternyata sampai batas waktu yang ditentukan. dengan ini menyatakan akan membayar kepada: Nama : Pokja II Unit Layanan Pengadaan II Kabupaten Pontianak Alamat : Jalan Daeng Menambon . lalai/tidak memenuhi kewajibannya kepada Penerima Jaminan yaitu: a.Mempawah selanjutnya disebut: PENERIMA JAMINAN sejumlah uang Rp _____________________________________ (terbilang ___________________________________________________________) sebagai Jaminan Pelaksanaan dalam bentuk garansi bank. Garansi Bank ini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut: Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 150 . ____________________ Yang bertanda tangan dibawah ini: __________________________________ dalam jabatan selaku _______________________________________________________ dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ______________[nama bank] berkedudukan di _________________________________________ [alamat] untuk selanjutnya disebut: PENJAMIN. Yang Dijamin tidak menyelesaikan pekerjaan tersebut pada waktunya dengan baik dan benar sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak.150 BENTUK JAMINAN PELAKSANAAN DARI BANK [Kop Bank Penerbit Jaminan] GARANSI BANK sebagai JAMINAN PELAKSANAAN No. namun tidak melebihi tanggal batas waktu berlakunya Garansi Bank ini. sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Pemilihan yang diikuti oleh Yang Dijamin. Yang Dijamin melakukan kesalahan yang mengakibatkan terjadinya Pemutusan kontrak.

Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank sebagai Jaminan Pelaksanaan ini. dari tanggal _____________________ s/d____________________ Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan melampirkan Surat Pernyataan Wanprestasi dari penerima jaminan paling lambat 14 (empat belas) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagai Jaminan Penawaran sebagaimana tercantum dalam butir 1. Garansi Bank sebagai Jaminan Pelaksanaan berlaku selama __________ (____________) hari kalender. 3. Penjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-benda yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata. Dikeluarkan di : ____________ Pada tanggal : ___________ [Bank] ____________ (Nama & Jabatan) Untuk keyakinan. masing-masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri Mempawah. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji. Garansi Bank sebagai Jaminan Pelaksanaan ini tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain. pemegang Garansi Bank disarankan untuk mengkorfimasi Garansi ini ke _____[bank] Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 151 .151 1. 4. 6. 5. 2.

PENJAMIN akan membayar kepada PENERIMA JAMINAN sejumlah nilai jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan pencairan secara tertulis dari PENERIMA JAMINAN berdasar Keputusan PENERIMA JAMINAN mengenai pengenaan sanksi akibat TERJAMIN cidera janji. selanjutnya disebut PENERIMA JAMINAN atas uang sejumlah Rp ______(terbilang_______________) 2. Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan efektif mulai dari tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________ 5. bertanggung jawab dan dengan tegas terikat pada [____________[nama Pokja ULP]. bahwa kami: _________________[nama]. dan _____________ [nama penebit jaminan]. __________[alamat] sebagai Pelaksana Pelelangan. 7. _________ [alamat] . sebagai Penjamin. Maka kami.152 BENTUK JAMINAN PELAKSANAAN DARI ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMINAN [Kop Penerbit Jaminan] JAMINAN PELAKSANAAN Nomor Jaminan: _________________ Nilai: ______________ Dengan ini dinyatakan. Jaminan ini berlaku apabila: a. selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN. __________ [alamat] sebagai Penyedia. Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 152 . TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAMIN tidak memenuhi kewajiban sebagaimana ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan untuk pelaksanaan pelelangan pekerjaan ____________________ yang diselenggarakan oleh PENERIMA JAMINAN. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa PENJAMIN melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda TERJAMIN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata. selanjutnya disebut TERJAMIN. TERJAMIN tidak menyelesaikan pekerjaan tersebut pada waktunya dengan baik dan benar sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak. b. Tuntutan pencairan terhadap PENJAMIN berdasarkan Jaminan ini harus sudah diajukan selambat-lambatnya dalam waktu 30 (tiga 1. 6. Pemutusan kontrak akibat kesalahan TERJAMIN 4. 3.

dengan ini menyatakan akan membayar kepada: Nama : Pokja II Unit Layanan Pengadaan II Kabupaten Pontianak Alamat : Jalan Daeng Menambon .000.153 puluh) hari kalender sesudah berakhirnya masa berlaku Jaminan ini. apabila: Nama : ______________________________ [peserta pelelangan] Alamat : _________________________________________________ selanjutnya disebut: YANG DIJAMIN Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 153 . ____________________ Yang bertanda tangan dibawah ini: __________________________________ dalam jabatan selaku _______________________________________________________ dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ______________[nama bank] berkedudukan di _________________________________________ [alamat] untuk selanjutnya disebut: PENJAMIN.- _____________ _________________ (Nama & Jabatan) (Nama & Jabatan) BENTUK JAMINAN UANG MUKA DARI BANK [Kop Bank Penerbit Jaminan] GARANSI BANK sebagai JAMINAN UANG MUKA No. 6.Mempawah selanjutnya disebut: PENERIMA JAMINAN sejumlah uang Rp _____________________________________ (terbilang ___________________________________________________________) sebagai Jaminan Uang Muka dalam bentuk garansi bank. pemegang Jaminan disarankan untuk mengkonfirmasi Jaminan ini ke _________[penerbit TERJAMIN PENJAMIN Materai Rp. Dikeluarkan di _______________ Pada tanggal _____________________ Untuk keyakinan.

masing-masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri ___________. 5.154 ternyata sampai batas waktu yang ditentukan. sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Pemilihan yang diikuti oleh Yang Dijamin. YANG DIJAMIN lalai/ tidak memenuhi kewajibannya atau melakukan pembayaran kembali kepada PENERIMA JAMINAN atas uang muka yang diterimanya. pemegang Garansi Bank disarankan untuk mengkonfirmasi Garansi ini ke _____[bank] : : ____________ [Bank] ____________ (Nama & Jabatan) Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 154 . Garansi Bank sebagai Jaminan Uang Muka berlaku selama __________ (____________) hari kalender. Garansi Bank sebagai Jaminan Uang Muka ini tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain. namun tidak melebihi tanggal batas waktu berlakunya Garansi Bank ini. Mengenai segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank sebagai Jaminan Uang Muka ini. Garansi Bank ini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut: 1. 4. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan melampirkan Surat Pernyataan Wanprestasi dari penerima jaminan paling lambat 14 (empat belas) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagai Jaminan Uang Muka sebagaimana tercantum dalam butir 1. 6. Dikeluarkan di Pada tanggal ___________ Untuk keyakinan. dari tanggal _____________________ s/d____________________ 2. 3. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji. Penjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-benda yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.

selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN. sebagai Pelaksana Pelelangan. bahwa kami: _____________________[nama].Mempawah 1. sebagai Penjamin. bertanggung jawab dan dengan tegas terikat pada Pokja II Unit Layanan Pengadaan II Kabupaten Pontianak dengan alamat Jalan Daeng Menambon . 4. Sebagai jaminan terhadap pembayaran Uang Muka itu maka PENJAMIN memberikan jaminan dengan ketentuan tersebut di bawah ini. selanjutnya disebut TERJAMIN. PENERIMA JAMINAN setuju membayar kepada TERJAMIN uang sebesar Rp__________ (terbilang_________________) sebagai pembayaran uang muka sebelum Pekerjaan menurut Kontrak di atas dimulai. _____________ [alamat] . Bahwa TERJAMIN dengan suatu perjanjian tertulis No __________ tanggal ________ telah mengadakan Kontrak dengan PENERIMA JAMINAN untuk pekerjaan ____________________ dengan Harga Kontrak yang telah disetujui sebesar Rp ____________(terbilang___________________________) dan Kontrak tersebut merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Jaminan ini. Jaminan ini berlaku apabila TERJAMIN lalai/tidak memenuhi kewajibannya atau melakukan pembayaran kembali kepada PENERIMA JAMINAN senilai Uang Muka dimaksud (yang dinyatakan dalam surat bukti penerima olehnya) atau sisa Uang Muka yang wajib dibayar menurut Kontrak tersebut Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 155 . dan _____________________[nama penebit jaminan]. _____________ [alamat] sebagai Penyedia. selanjutnya disebut PENERIMA JAMINAN atas uang sejumlah Rp ________________(terbilang___________________________) 2. 5.155 BENTUK JAMINAN UANG MUKA DARI ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMINAN JAMINAN UANG MUKA Nomor Jaminan: ____________________ Nilai: ___________________ Dengan ini dinyatakan. Bahwa untuk Kontrak tersebut di atas. Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan efektif mulai dari tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________ 6. 3. Maka kami. TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar.

pemegang Jaminan disarankan untuk mengkonfirmasi Jaminan ini ke _________[penerbit 8. Dikeluarkan di ________________ pada tanggal _____________________ TERJAMIN Untuk keyakinan. PENJAMIN akan membayar kepada PENERIMA JAMINAN Uang Muka atau Sisa Uang Muka yang belum dikembalikan oleh TERJAMIN dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan penagihan dari PENERIMA JAMINAN. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa PENJAMIN melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda pihak yang dijamin lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata. Tuntutan pencairan atas surat Jaminan ini dilaksanakan oleh PENERIMA JAMINAN secara tertulis kepada PENJAMIN segera setelah TERJAMIN cidera janji (Wanprestasi/default) karena tidak dapat memenuhi kewajibannya atau membayar kembali Uang Muka atau sisa Uang Muka tersebut sesuai dengan syarat kontrak. 6.156 7. terhadap PENJAMIN berdasarkan Jaminan ini harus sudah diajukan selambat-lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sesudah berakhirnya masa berlaku Jaminan ini. 9.000.__________________ (Nama & Jabatan) _________________ (Nama & Jabatan) Dokumen Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2012 156 . 10. Tuntutan pencairan PENJAMIN Materai Rp.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful