Kaku sendi (Rheumatoid Arthritis

)
A. Definisi Artritis Reumatoid (AR) merupakan suatu penyakit yang tersebar luas serta melibatkan semua kelompok ras dan etnik di dunia. Penyakit ini merupakan suatu penyakit autoimun yang ditandai dengan terdapatnya sinovitis erosif simetrik yang walaupun terutama mengenai jaringan persendian, seringkali juga melibatkan organ tubuh lainnya Sebagian besar penderita menunjukkan gejala penyakit kronik yang hilang timbul, yang jika tidak diobati akan menyebabkan terjadinya kerusakan persendian dan deformitas sendi yang progresif yang menyebabkan disabilitas bahkan kematian dini. Walaupun faktor genetik, hormon sex, infeksi dan umur telah diketahui berpengaruh kuat dalam menentukan pola morbiditas penyakit ini.hingga etiologi AR yang sebenarnya tetap belum dapat diketahui dengan pasti

B. Etiologi Penyebab Artritis Reumatoid masih belum diketahui. Faktor genetik dan beberapa faktor lingkungan telah lama diduga berperan dalam timbulnya penyakit ini. Hal ini terbukti dari terdapatnya hubungan antara produk kompleks histokompatibilitas utama kelas II, khususnya HLA-DR4 dengan AR seropositif. Pengemban HLA-DR4 memiliki resiko relatif 4:1 untuk menderita penyakit ini. Kecenderungan wanita untuk menderita AR dan sering dijumpainya remisi pada wanita yang sedang hamil menimbulkan dugaan terdapatnya faktor keseimbangan hormonal sebagai salah satu faktor yang berpengaruh pada penyakit ini. Walaupun demikian karena pemberian hormon estrogen eksternal tidak pernah menghasilkan perbaikan sebagaimana yang diharapkan, sehingga kini belum berhasil dipastikan bahwa faktor hormonal memang merupakan penyebab penyakit ini. Sejak tahun 1930, infeksi telah diduga merupakan penyebab AR. Dugaan faktor infeksi sebagai penyebab AR juga timbul karena umumnya onset penyakit ini terjadi secara mendadak dan timbul dengan disertai oleh gambaran inflamasi yang mencolok. Walaupun hingga kini belum berhasil dilakukan isolasi suatu mikroorganisme dari jaringan sinovial, hal ini tidak menyingkirkan kemungkinan bahwa terdapat suatu komponen peptidoglikan atau endotoksin mikroorganisme yang dapat mencetuskan terjadinya AR. Agen infeksius yang diduga merupakan penyebab AR antara lain adalah bakteri, mikoplasma atau virus.

Contoh: hubungan tulang tengkorak dengan tulang belakang I (atlas). b. . Sinartrosis sinfibrosis: sinartrosis yang tulangnya dihubungkan jaringan ikat fibrosa. Beberapa komponen penunjang sendi: . . c. Macam-macam persendian . Sendi pelana: persendian yang memungkinkan beberapa gerakan rotasi.Tulang rawan hialin (kartilago hialin) adalah jaringan tulang rawan yang menutupi kedua ujung tulang. Anatomi 1. 2. b.Kapsula sendi adalah lapisan berserabut yang melapisi sendi.Diartrosis Diartrosis adalah persendian yang memungkinkan terjadinya gerakan.Heat shock protein (HSP) adalah sekelompok protein berukuran sedang (60 sampai 90 kDa) yang dibentuk oleh sel seluruh spesies sebagai respons terhadap stress. Di bagian dalamnya terdapat rongga. Berguna untuk menjaga benturan.Cairan sinovial adalah cairan pelumas pada kapsula sendi. Contoh: persendian tulang tengkorak. Sinartrosis sinkondrosis: sinartrosis yang dihubungkan oleh tulang rawan. Sendi peluru: persendian yang memungkinkan pergerakan ke segala arah.Ligamen (ligamentum) adalah jaringan pengikat yang mengikat luar ujung tulang yang saling membentuk persendian. Dapat dikelempokkan menjadi: a. Walaupun telah diketahui terdapat hubungan antara HSP dan sel T pada pasien AR. Contoh: hubungan tulang telapak tangan dan jari tangan. . Contoh: hubungan antarsegmen pada tulang belakang. Dapat dibedakan menjadi dua: a. mekanisme ini belum diketahui dengan jelas. D. Sendi putar: persendian yang memungkinkan gerakan berputar (rotasi). namun tidak ke segala arah. Contoh: hubungan tulang lengan atas dengan tulang belikat. . . Ligamentum juga berfungsi mencegah dislokasi.Sinartrosis Adalah persendian yang tidak memperbolehkan pergerakan.

e. Pada tahap selanjutnya kompleks antigen trimolekular tersebut akan mengekspresi reseptor interleukin-2 (IL-2) Pada permukaan CD4+. Contoh: hubungan tulang pergerlangan kaki. CD4+ yang telah teraktivasi juga mensekresi berbagai limfokin lain seperti gamma-interferon. b.Amfiartosis Persendian yang dihubungkan oleh jaringan tulang rawan sehingga memungkinkan terjadinya sedikit gerakan a. sel dendritik atau makrofag yang semuanya mengekspresi determinan HLA-DR pada membran selnya. akan diproses oleh antigen presenting cells (APC) yang terdiri dari berbagai jenis sel seperti sel sinoviosit A. Sendi engsel: persendian yang memungkinkan gerakan satu arah. Simfisis: Tulang dihubungkan oleh jaringan tulang rawan yang berbentuk seperi cakram. Antigen yang telah diproses akan dikenali dan diikat oleh sel CD4+ bersama dengan determinan HLA-DR yang terdapat pada permukaan membran APC tersebut membentuk suatu kompleks trimolekular. IL-2 yang diekskresi oleh sel CD4+ akan mengikatkan diri pada reseptor spesifik pada permukaannya sendiri dan akan menyebabkan terjadinya mitosis dan proliferasi sel tersebut.d. Sindesmosis: Tulang dihubungkan oleh jaringan ikat serabut dan ligamen. Proliferasi sel CD4+ ini akan berlangsung terus selama antigen tetap berada dalam lingkunan tersebut. Selain IL-2. interleukin-3 (IL-3). E. Contoh: sendi siku antara tulang lengan atas dan tulang hasta. granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GM-CSF) serta beberapa mediator lain yang bekerja merangsang makrofag untuk meningkatkan . Contoh:persendian antara fibula dan tibia. Contoh: hubungan antara ruas-ruas tulang belakang. Kompleks trimolekular ini dengan bantuan interleukin-1 (IL-1) yang dibebaskan oleh monosit atau makrofag selanjutnya akan menyebabkan terjadinya aktivasi sel CD4+. tumor necrosis factor β (TNFβ). Patofisiologi Dari penelitian mutakhir diketahui bahwa patogenesis AR terjadi akibat rantai peristiwa imunologis sebagai berikut : Suatu antigen penyebab AR yang berada pada membran sinovial. Sendi luncur: persendian yang memungkinkan gerak rotasi pada satu bidang datar. interleukin-4 (IL-4). .

IL-2. antigen atau komponen antigen umumnya akan menetap pada struktur persendian. Produksi antibodi oleh sel B ini dibantu oleh IL-1. Rantai peristiwa imunologis ini sebenarnya akan terhenti bila antigen penyebab dapat dihilangkan dari lingkungan tersebut. Setelah berikatan dengan antigen yang sesuai.aktivitas fagositosisnya dan merangsang proliferasi dan aktivasi sel B untuk memproduksi antibodi. Prostaglandin E2(PGE2) memiliki efek vasodilator yang kuat dan dapat merangsang terjadinya resorpsi tulang osteoklastik dengan bantuan IL-1 dan TNFβ. leukotrien. Selain itu radikal oksigen bebas juga merusak kolagen dan proteoglikan rawan sendi. Tidak terhentinya destruksi persendian pada AR kemungkinan juga disebabkan oleh terdapatnya faktor reumatoid. Masuknya sel radang ke dalam membran sinovial akibat pengendapan kompleks imun menyebabkan terbentuknya pannus yang merupakan elemen yang paling destruktif dalam . sehingga proses peradangan akan berlanjut terus. infiltrasi sel PMN dan pengendapan fibrin pada membran synovial (Rizasyah Daud. Pengendapan kompleks imun juga menyebabkan terjadinya degranulasi mast cell yang menyebabkan terjadinya pembebasan histamin dan berbagai enzim proteolitik serta aktivasi jalur asam arakidonat. Faktor reumatoid adalah suatu autoantibodi terhadap epitop fraksi Fc IgG yang dijumpai pada 70-90 % pasien AR. Faktor reumatoid akan berikatan dengan komplemen atau mengalami agregasi sendiri. Pemeriksaan histopatologis membran sinovial menunjukkan bahwa lesi yang paling dini dijumpai pada AR adalah peningkatan permeabilitas mikrovaskular membran sinovial. 2006). sehingga proses destruksi sendi akan berlangsung terus. Akan tetapi pada AR. dan IL-4. antibodi yang dihasilkan akan membentuk kompleks imun yang akan berdifusi secara bebas ke dalam ruang sendi. Fagositosis kompleks imun oleh sel radang akan disertai oleh pembentukan dan pembebasan radikal oksigen bebas. Pengendapan kompleks imun akan mengaktivasi sistem komplemen yang akan membebaskan komponen-komplemen C5a. prostaglandin dan protease neutral (collagenase dan stromelysin) yang akan menyebabkan erosi rawan sendi dan tulang Radikal oksigen bebas dapat menyebabkan terjadinya depolimerisasi hialuronat sehingga mengakibatkan terjadinya penurunan viskositas cairan sendi. Komponen-komplemen C5a merupakan faktor kemotaktik yang selain meningkatkan permeabilitas vaskular juga dapat menarik lebih banyak sel polimorfonuklear (PMN) dan monosit ke arah lokasi tersebut.

Kaku pagi hari Definisi Kekakuan pada pagi hari pada persendian dan disekitarnya. Lokasi yang paling sering dari deformitas ini adalah bursa olekranon (sendi siku ) atau di sepanjang permukaan ekstensor dari lengan. Secara histopatologis pada daerah perbatasan rawan sendi dan pannus terdapatnya sel mononukleus. dan pembuluh darah dapat rusak. Pannus merupakan jaringan granulasi yang terdiri dari sel fibroblas yang berproliferasi. misalnya lelah. Hampir semua sendi diartrodial dapat terserang. Kriteria 1. namun biasanya tidak melibatkan sendi-sendi interfalangs distal. Nodula-nodula reumatoid adalah massa subkutan yang ditemukan pada sekitar sepertiga orang dewasa penderita arthritis rheumatoid. Manifestasi ekstra-artikular: artritis reumatoid juga dapat menyerang organ-organ lain di luar sendi. paru-paru (pleuritis). Artritis erosif merupakan ciri khas penyakit ini pada gambaran radiologik. umumnya banyak dijumpai kerusakan jaringan kolagen dan proteoglikan (Rizasyah Daud. 7. 6. mikrovaskular dan berbagai jenis sel radang. 2006). mata. F. berat badan menurun dan demam. Jantung (perikarditis). 1. Gejala Klinis Gambaran klinis ini tidak harus timbul sekaligus pada saat yang bersamaan oleh karena penyakit ini memiliki gambaran klinis yang sangat bervariasi. anoreksia. Revisi 1987. 4. Poliartritis simetris terutama pada sendi perifer. 5.patogenesis AR. 3. Artritis pada 3 daerah Pembengkakan jaringan lunak atau persendian atau lebih efusi (bukan pertumbuhan tulang) pada sekurang-kurangnya 3 sendi secara bersamaan yang diobservasi oleh seorang dokter. Terkadang kelelahan dapat demikian hebatnya. 2. Gejala-gejala konstitusional. Dalam kriteria ini terdapat 14 persendian yang memenuhi kriteria yaitu . sekurangnya selama 1 jam sebelum perbaikan maksimal 2. Kekakuan di pagi hari selama lebih dari 1 jam: dapat bersifat generalisata tatapi terutama menyerang sendi-sendi. Kriteria American Rheumatism Association untuk Artritis Reumatoid. Deformitas: kerusakan dari struktur-struktur penunjang sendi dengan perjalanan penyakit. termasuk sendi-sendi di tangan.

5. Faktor rheumatoid serum Terdapatnya titer abnormal faktor reumatoid serum yang diperiksa dengan cara yang memberikan hasil positif kurang dari 5% kelompok kontrol yang diperiksa. Artritis pada persendian tangan 4. seseorang dikatakan menderita artritis reumatoid jika ia sekurang-kurangnya memenuhi 4 dari 7 kriteria di atas. Artritis simetris Sekurang-kurangnya terjadi pembengkakan satu persendian tangan seperti yang tertera diatas. MCP. MCP atau MTP bilateral dapat diterima walaupun tidak mutlak bersifat simetris. Perubahan gambaran Perubahan gambaran radiologis yang radiologis khas bagi arthritis reumotoid pada periksaan sinar X tangan posteroanterior atau pergelangan tangan yang harus menunjukkan adanya erosi atau dekalsifikasi tulang yang berlokalisasi pada sendi atau daerah yang berdekatan dengan sendi (perubahan akibat osteoartritis saja tidak memenuhi persyaratan). Keterlibatan sendi yang sama (seperti yang tertera pada kriteria 2 pada kedua belah sisi. 6. MCP : Metacarpophalangeal. Untuk keperluan klasifikasi. Kriteria 1 sampai 4 harus terdapat minimal selama 6 minggu. probable atau possible tidak perlu dibuat.PIP. 7. Pemeriksaan Penunjang . Nodul rheumatoid Nodul subkutan pada penonjolan tulang atau permukaan ekstensor atau daerah juksta-artrikular yang diobservasi oleh seorang dokter. keterlibatan PIP. siku pergelangan kaki dan MTP kiri dan kanan. Pasien dengan dua diagnosis tidak dieksklusikan. 3. Pembagian diagnosis sebagai artritis reumatoid klasik. MTP: Metatarsophalangeal G. pergelangan tangan. * PIP : Proximal Interphalangeal. definit.

Pembengkakan jaringan lunak 2. Kemudian terjadi penyempitan sendi dan erosi. Leukosit normal atau meningkat sedikit. 2. Diagnosis Banding . 4. namun dapat menyokong bila terdapat keraguan atau untuk melihat prognosis pasien. LED meningkat. Anemia normositik hipokrom akibat adanya inflamasi yang kronik. Kriteria tersebut adalah:   Kekakuan dipagi hari lamanya paling tidak 1 jam Arthritis pada tiga atau lebih sendi      Arthritis sendi-sendi jari tangan Arthritis yang simetris Nodul rheumatoid Faktor rheumatoid dalam serum Perubahan-perubahan radiologic. hepatitis infeksiosa. Sendi sakroiliaka juga sering terkena. 5. Kadar albumin serum turun dan globulin naik. Pada periksaan rontgen. Protein C-reaktif biasanya positif. Trombosit meningkat. Sisanya dapat dijumpai pada pasien lepra. endokarditis bakterialis. tuberkulosis paru. tapi yang tersering adalah sendi metatarsofalang dan biasanya simetris. Tes faktor reuma biasanya positif pada lebih dari 75% pasien artritis reumatoid terutama bila masih aktif. Diagnosis Diagnosa arthritis reumatod dapat dikatakn positif apabila sekurang-kurangnya empat dari criteria yang sekurang-kurangnya sudah berlangsung selama 6 minggu.Tidak banyak berperan dalam diagnosis artritis reumatoid. Pada pemeriksaan laboraturium terdapat: 1. 7. Osteopororosis artikular I. semua sendi dapat terkena. seperti: 1. Erosi 3. Pada awalnya terjadi pembengkakan jaringan lunak dan demineralisasi juksta artikular. H. 6. dan sarkoidosis. lues. sirosis hepatis. penyakit kolagen. 3.

Gout Arthritis (pirai) Adalah sekelompok penyakit heterogen yang diakibatkan oleh deposisi Kristal monosodium urat (MSU) di jaringan. Radiograf: kista subkortikal tanpa erosi sendi 12. ligamentum. Radiografis sendi: pembengkakan pada satu sendi 11. Arthritis sesisi meliputi MTP1 7. disabilitas dan tingkat kerusakan sendi 6. Berkembang lambat baik gejala maupun perubahan struktur 4. Kemerahan pada sendi 5. Biakan sendi negative saat terjadinya serangan radang. Serangan mono arthritis 4. Bengkak dan nyeri pada MTP1 6. 10. Hanya satu atau beberapa sendi yang terkena 3.a. Arthritis akut lebih dari sekali 2. namun juga megenai seluruh sendi termasuk tulang subkondral. Kriteria diagnosis Arthritis Gout Akut: 1. Puncak peradangan terjadi pada hari pertama 3. Umur jarang pada middle age 5. . Osteoarthritis Adalah sekelompok penyakit yang overlap dengan etiologi yang berbeda namun mengakibatkan kelainan biologis. Arthritis unilateral termasuk sendi tarsal 8. Berikut adalah ciri-ciri osteoarthritis: 1. Hiperurisemia. Terdapat Kristal asam urat dari tofus 9. Symptoms dan sign lebih berkaitan erat dengan perubahan struktur sendi daripada dengan proses inflamasi. Proses penyakitnya tidak hanya mengenai rawan send. kapsul dan jaringan synovial serta jaringan ikat periartikular. Tidak selalu ada kolerasi antara gejala. Tidak ada manifestasi ekstraartikular 2. b. morfologis dan gambaran klinis yang sama.

Memberi pendidikan yang cukup tentang penyakit kepada keluarga secara terusmenerus. diklofenak. garam emas. total hip replacement. Jenis pengobatan ini pada pasien AR umumnya bersifat ortopedik. b. dan sebagainya) untuk menghilangkan nyeri dan DMARD’s (klorokuin. c. lutut dan siku. naproksen. Tanpa hubungan yang baik ini agaknya akan sukar untuk dapat memelihara ketaatan pasien untuk tetap berobat dalam suatu jangka waktu yang cukup lama. sulfasalazin. Penatalaksanaan Artritis Reumatoid a. Pemberian NSAID (aspirin. Latihan untuk memperbaiki fungsi sendi d. Rehabilitasi Rehabilitasi merupakan tindakan untuk mengembalikan tingkat kemampuan pasien AR dengan cara: · Mengurangi rasa nyeri · Mencegah terjadinya kekakuan dan keterbatasan gerak sendi . a. b. D-penisilamin. Ibuprofen. memperbaiki deviasi ulnar. dapat dilakukan pengobatan pembedahan. kortikosteroid. Istirahat yang cukup c. dan sebagainya. J. Memakai alat bantu untuk beraktivitas sehari-hari e. Operasi Jika berbagai cara pengobatan telah dilakukan dan tidak berhasil serta terdapat alasan yang cukup kuat. telinga. Obat Setelah diagnosis AR dapat ditegakkan.Gout tofaseus kronik biasanya terjadi setelah 12 tahun (5-40 tahun sejak serangan gout akut pertama). misalnya sinovektoni. pergelangan. Tofi gout subkutan dapat ditemukan di seluruh tubuh: di jari tangan. artrodesis. Komplikasi tofi antara lain nyeri dan destruksi sendi serta kompresi pada serabut saraf. pendekatan pertama yang harus dilakukan adalah segera berusaha untuk membina hubungan yang baik antara pasien dengan keluarganya dengan dokter atau tim pengobatan yang merawatnya. piroksikam. dll) untuk melindungi rawan sendi dan tulang dari proses destruksi akibat artritis reumatoid.

peningkatan ambang rasa nyeri dengan arus listrik. .· Mencegah terjadinya atrofi dan kelemahan otot · Mencegah terjadinya deformitas · Meningkatkan rasa nyaman dan kepercayaan diri · Mempertahankan kemandirian sehingga tidak bergantung kepada orang lain. Rehabilitasi dilaksanakan dengan berbagai cara antara lain dengan mengistirahatkan sendi yang terlibat. Manfaat terapi fisis dalam pengobatan AR telah ternyata terbukti dan saat ini merupakan salah satu bagian yang tidak terpisahkan dalam penatalaksanaan AR. pendinginan. latihan serta dengan menggunakan modalitas terapi fisis seperti pemanasan.