You are on page 1of 24

BAB I: PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG
Selama lebih dari satu abad, telah diketahui bahwa diabetes yang datang pada saat kehamilan dapat menyebabkan efek buruk pada keadaan klinis fetus dan neonatus. Pada awal tahun 1940-an, diketahui bahwa wanita yang menderita diabetes beberapa tahun setelah kehamilan akan mengalami mortalitas fetus dan neonatus yang tinggi.1,2 Diabetes melitus dapat menyerang warga segala lapisan umur dan sosial ekonomi. Di Indonesia saat ini masalah DM belum menempati skala prioritas utama pelayanan kesehatan walaupun sudah jelas dampak negatifnya, yaitu berupa penurunan kulitas SDM, terutama akibat penyulit menahun yang ditimbulkannya (PERKENI, 2002). 2 Diabetes Melitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar glukosa darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Suyono, 2005). Diabetes Melitus Gestasional adalah intoleransi karbohidrat ringan ( toleransi glukosa terganggu ) maupun berat ( diabetes melitus ) yang terjadi atau diketahui pertama kali pada saat kehamilan berlangsung. Diabetes Melitus Gestasional merupakan penyakit yang sering dijumpai pada kehamilan. Di Indonesia prevalensi Diabetes Melitus Gestasional mencapai 1.9-3.6%. 3 Diabetes dalam kehamilan menimbulkan banyak kesulitan. Penyakit ini akan menyebabkan perubahan-perubahan pada penderita yang juga dipegaruhi oleh kehamilan. Sebaliknya diabetes akan mempengaruhi kehamilan dan persalinan. Komplikasi pada ibu dan bayi pada penderita diabetes akan meningkat karena perubahan metabolik. Angka lahir mati pada kasus diabetes tak terkendali dapat terjadi 10 kali dari normal. Diabetes dalam kehamilan sukar ditemukan karena rendahnya kemampuan dalam mendeteksi kasus. Diabetes patut dicurigai pada pasien yang mempunyai ciri gemuk, riwayat keluarga diabetes, riwayat melahirkan bayi dengan berat badan > 4 kg, riwayat lahir mati, dan abortus berulang.1

BAB II: ISI


1

DEFINISI Diabetes Mellitus Gestasional adalah suatu bentuk diabetes yang berkembang pada beberapa wanita selama kehamilan yang terjadi karena kelenjar pankreas tidak mampu menghasilkan insulin yang cukup untuk mengkontrol gula darah ( glukosa ) wanita hamil tersebut pada tingkat yang aman bagi dirinya maupun janin yang dikandungnya.3 Definisi ini juga dapat mencakup pasien yang sebetulnya sudah mengidap DM (tetapi belum teridentifikasi), dan baru diketahui saat kehamilan (DM + hamil) di samping yang benar-benar diabetes melitus gestasional menurut definisi lama. Sesudah kehamilan selesai baru kemudian dapat dipilah mana yang DMG dan mana yang DM + hamil (PERKENI, 2002). 3 Diabetes gestasional berbeda dengan diabetes lainnya di mana gejala penyakit ini akan menghilang setelah bayi lahir 4

EPIDEMIOLOGI
Insidens Diabetes Mellitus dalam kehamilan sekitar 2% - 3%. Dari kepustakaan lain dikatakan bahwa diabetes mellitus terdapat pada 1-2% wanita hamil, dan hanya 10% dari wanita tersebut yang diketahui menderita diabetes mellitus sebelum hamil, dengan demikian dapat disimpulkan sebagian besar yang terjadi pada kehamilan adalah diabetes mellitus gestational. Penelitian Prof. John M.F Adam di Ujung Pandang dalam dua periode yang berbeda, memperoleh insidens Diabetes Mellitus Gestational yang jauh lebih tinggi pada mereka dengan resiko tinggi (4,35%) dan 1,67% dari seluruh populasi wanita hamil. Sedangkan, pada penelitian kedua beliau ditemukan 3% pada kelompok resiko tinggi dan 1,2% dari seluruh wanita hamil.5

KLASIFIKASI
Berdasarkan ketergantungan pasien terhadap diklasifikasikan sebagai berikut :1,2,6,7 1. Tipe 1 ( Tergantung insulin ) / Insulin dependent diabetes mellitus, yaitu pasien yang memerlukan insulin dalam mengendalikan kadar gula darah. insulin eksogen, diabetes

2.

tipe 2 ( Tidak Tergantung insulin ) / Non dependent insulin diabetes mellitus, yaitu pasien yang tidak memerlukan insulin dalam pengendalian kadar gula darah.

Beberapa ciri umum Diabetes Melitus Bergantung Insulin (Tipe 1) dan Tidak Bergantung Insulin (tipe 2) Karakteristik Lokus genetik Usia saat awitan Habitus Insulin plasma Glukago plasma Komplikasi akut Terapi insulin Sulfonylurea Tipe 1 (Bergantung Insulin) Kromosom 6 Biasanya < 40 tahun Normal sampai kurus Rendah sampai tidak ada Tinggi dapat ditekan Ketoasidosis Responsif Tidak responsive Tipe 2 (Tidak Bergantung Insulin) Tidak diketahui >40 tahun Gemuk Normal sampai tinggi Tinggi, resisten Koma hiperosmolar Responsif/resisten Responsif

Pembagian Diabetes Melitus pada kehamilan :8, 1. DM yang memang sudah diketahui sebelumnya dan kemudian menjadi hamil (DM Hamil = DMH = DM pragestasional). Sebagian besar termasuk golongan IDDM (Insulin Dependent DM). 2. DM yang baru saja ditemukan pada saat kehamilan ( DM Gestasional = DMG). Umumnya termasuk NIDDM ( Non Insulin Deppendent DM). DMG sendiri dibagi dua sub kelompok: 9 1. Sebenarnya sudah mengidap DM sebelumnya, tapi baru diketahui saat hamil (sama dengan DMH) 2. Sebelumnya belum mengidap DM, baru mengidap DM dalam masa kehamilan (Pregnancy-Induced Diabetes Mellitus, DMG sesungguhnya, sesuai dengan definisi lama WHO 1980). Klasifakasi diabetes kehamilan menurut white ( 1965), yaitu : 8,9

Kelas A : Diabetes kimiawi, disebut juga diabetes laten, subklinis atau diabetes kehamilan,tes toleransi glukosa tidak normal. Penderita tidak memerlukan insulin, cukup diobati dengan diet saja. Prognosis bagi ibu dan anak baik. Kelas B : Diabetes dewasa, diketahui secara klinis setelah umur 19 tahun dan berlangsung kurang dari pada 10 tahun, dan tidak disertai kelainan pembuluh darah. Kelas C : Diabetes yang diderita antara 10-19 tahun, atau timbul pada umur antara 10-19 tahun, dan tanpa kelainan pembuluh darah. Kelas D : Diabetes telah diderita lama, 20 tahun atau lebih, atau diderita sebelum umur 10 tahun, atau disertai kelainan pembuluh darah, termasuk arteriosclerosis pada retina dan tungkai dan retinitis. Kelas E : Diabetes yang disertai perkapuran pada pembuluh-pembuluh darah panggul, termasuk arteria uterine. Kelas F : Diabetes dengan nefropatia, termasuk glomerulonefritis dan pielonefritis. Kelas R : Untuk penderita dengan komplikasi retinitis proliferans atau dengan perdarahan dalam vitreus. Kelas H : Untuk penderita dengan penyakit jantung koroner. Kelas T : Untuk penderita dengan transplantasi ginjal. Tabel 2.Klasifikasi Diabetes yang menjadi penyulit kehamilan Kelas A1 Awitan Gestasional Glukosa Plasma Puasa <105 mg/dl Glukosa 2 jam Postprandial <120 mg/dl >120 mg/dl Penyakit Vaskular Tidak ada Tidak ada Retinopati jinak Nefropati Retinopati poliferatif Jantung Terapi Diet insulin Terapi Insulin Insulin Insulin Insulin Insulin Insulin

A2 Gestasional >105 mg/dl Kelas Usia Awitan Durasi (thn) B C D F R H (Thn) Di atas 20 10-19 Sebelum 10 Semua Semua Semua <10 10-19 >20 Semua Semua Semua

Diabetes juvenilis : Pasien yang sudah menderita diabetes sejak masa kanakkanak, mempunyai gambaran klinik yang berbeda-beda beratnya dan menunjukkan kecenderungan untuk timbul keto-asidosis. Penyakitnya sukar dikuasai dan lebih memerlukan insulin. Penderita lebih mudah mengalami komplikasi ginjal, retina, pembuluh darah dan urat saraf. Pre diabetes : Penderita yang tidak menunjukkan gejala-gejala penyakit, walaupun sejak semula ia sudah mempunyai dasar kelainin anatomic dan metabolic, yang tidak menjadi jelas dalam bentuk gangguan metabolisme hidrat arang. Gejala-gejala penyakit baru timbul apabila terjadi sesuatu yang memberatkan seperti kehamilan, infeksi, kegemukan, gangguan gizi, neoplasma, emosi, pengobatan dan lain- lain.

GEJALA KLINIS 1,4,10


Gejala utama dari diabetes gestasional pada prinsipnya sama dengan gejala utama pada penyakit diabetes yang lain yaitu 1. Sering buang air kecil (polyuri) Jika kadar gula darah sampai diatas 160-180 mg/dL, maka glukosa akan sampai ke air kemih. Jika kadarnya lebih tinggi lagi, ginjal akan membuang air tambahan untuk mengencerkan sejumlah besar glukosa yang hilang. Karena ginjal menghasilkan air kemih dalam jumlah yang berlebihan, maka penderita sering berkemih dalam jumlah yang banyak (poliuri). 2. Selalu merasa haus (polydipsi) Akibat poliuri dan banyak cairan yangdikeluarkan, maka penderita merasakan haus yang berlebihan sehingga banyak minum (polidipsi). 3. Sering merasa lapar (polyfagi). Sejumlah besar kalori hilang ke dalam air kemih, penderita mengalami penurunan berat badan. Untuk mengkompensasikan hal ini penderita seringkali merasakan lapar yang luar biasa sehingga banyak makan (polifagi). Gejala tambahan lainnya adalah : Mudah lelah 5

Sering merasa mual Sering mengalami infeksi kandung kemih, vagina, maupun kulit Penglihatan kabur Hasil dari pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya gula dalam uri.

FAKTOR RESIKO 8,10


Riwayat Kebidanan : 1. Beberapa kali keguguran 2. riwayat pernah melahirkan anak mati tanpa sebab yang jelas 3. Riwayat pernah melahirkan bayi dengan cacat bawaan 4. Pernah melahirkan bayi > 4000 gram 5. Pernah preeklampsia 6. Polihidramnion Riwayat Ibu 1. Umur ibu hamil > 30 tahun 2. Riwayat DM dalam keluarga 3. Pernah DMG pada kehamilan sebelumnya 4. Infeksi saluran kemih berulang-ulang selama kehamilan Strategi penapisan yang dianjurkan berdasarkan penilaian resiko untuk mendeteksi diabetes mellitus gestasional berdasarkan Fourth International Workshop-Conference on Gestasional Diabetes : 2,8 Resiko rendah Pemeriksaan glukosa darah tidak diperlukan secara rutin apabila semua karakteristik berikut ditemukan. Berasal dari kelompok entik yang prevalensi diabetes gestasionalnya rendah. Tidak ada anggota keluarga dekat (first-degree relative) yang mengidap diabetes Usia kurang dari 25 tahun Berat sebelum hamil normal Tidak ada riwayat kelainan metabolisme glukosa Tidak memiliki riwayat obstetric yang buruk

Resiko rata-rata Lakukan pemeriksaan glukosa darah pada minggu ke-24-28 dengan menggunakan salah satu dari berikut : Resiko rata-rata wanita keturunan Hispanik, Afrika, pribumi Amerika Asia Selatan atau Timur. Resiko tinggi wanita yang jelas kegemukan, jelas memiliki riwayat diabetes tipe-2 pada anggota keluarga, riwayat diabetes gestasional atau glukosuria.

Resiko tinggi Lakukan pemeriksaan glukosa darah sesegera mungkin. Apabila diabetes gestasional tidak terdiagnosis, pemeriksaan glukosa darah harus diulang pada minggu ke-24-28 atau setiap saat pasien memperlihatkan gejala atau tanda yang mengarah ke hiperglikemia.

Pengaruh Kehamilan Terhadap Diabetes


Dari segi klinis, gambaran sentral dari metabolisme karbohidrat dapat disimpulkan dalam istilah sederhana. Jika seorang wanita menjadi hamil maka ia membutuhkan lebih banyak insulin untuk mempertahankan metabolisme karbohidrat yang normal. Jika ia tidak mampu untuk menghasilkan lebih banyak insulin untuk memenuhi tuntutan itu, ia dapat mengalami diabetes yang mengakibatkan perubahan pada metabolisme karbohidrat. Kadar glukosa dalam darah wanita hamil merupakan ukuran kemampuanya untuk memberikan respon terhadap tantangan kehamilan itu. Kadar glukosa darah maternal dicerminkan dalam kadar glukosa janin, karena glukosa melintasi plasenta dengan mudah. Insulin tidak melintasi barier plasenta, sehingga kelebihan produksi insulin oleh ibu atau janin tetap tinggal bersama yang akhirnya menghasilkan keadaan glukosuria.8,9 Perubahan hormonal yang luas terjadi pada kehamilan dalam usaha mempertahankan keadaan metabolisme ibu yang sejalan dengan bertambahnya usia kehamilan. Hormonhormon ini mungkin yang bertanggung jawab secara langsung maupun tidak langsung, menginduksi resistensi insulin perifer dan mengkontribusi terhadap perubahan sel pancreas. Ovarium, kortek adrenal janin, plasenta, kortek adrenal ibu dan pancreas terlibat dalam timbulnya perubahan-perubahan hormonal ini, yang mempunyai 7

pengaruh terhadap metabolisme karbohidrat. Terutama yang penting adalah peningkatan progresif dari sirkulasi estrogen yang pertama kali dihasilkan oleh ovarium hingga minggu ke-9 dari kehidupan intra uterine dan setelah itu oleh plasenta. Sebagian besar estrogen yang dibentuk oleh placenta adalah dalam bentuk estriol bebas, yang terkonjugasi dalam hepar menjadi glukoronida dan sulfat yang lebih larut, yang dieskresikan dalam urine. Estrogen tidak mempunyai efek dalam transport glukosa, tetapi mempengaruhi peningkatan insulin (insulin binding). Progesteron yang dihasilkan korpus luteum sepanjang kehamilan khususnya selama 6 minggu pertama. Trofoblas mensintesis progesterone dan kolesterol ibu dan merupakan penyumbang utama terhadap kadar progesterone plasma yang meningkat secara menetap selama kehamilan. Progesterone juga mengurangi kemampuan dari insulin untuk menekan produksi glukosa endogen. Lactogen plasenta manusia (HPL) merupakan hormone plasenta penting lain yang mempengaruhi metabolisme karbohidrat. Kadarnya dalam darah ibu meningkat secara berlahan- lahan sepanjang kehamilan, mencapai puncaknya saat aterm. HPL adalah salah satu dari hormon-hormon utama yang bertanggung jawab menurunkan sensitivitas insulin sejalan dengan bertambahnya usia kehamilan. Kadar HPL meningkat pada keadaan hipoglikemia dan menurun pada keadaan hiperglikemia. Dengan kata lain HPL merupakan antagonis terhadap insulin. HPL menekan transport glukosa maksimum tetapi tidak mengubah pengikatan insulin. Setelah melahirkan dan pengeluaran plasenta, kadar HPL ibu cepat menghilang, pengaturan hormonal kembali normal. Kortek adrenal terlibat dalam peningkatan kortisol bebas secara progresif selama kehamilan. Pada kehamilan lanjut, konsentrasi kortisol ibu diperkirakan 2,5 kali lebih tinggi dari keadaan tidak hamil. Beberapa peneliti melaporkan bahwa laju produksi glukosa hepar meningkat dan sensitivitas insulin menurun pada pemberian sejumlah besar kortisol. Perubahan pada metabolisme karbohidrat selama kehamilan sebagai akibat dari perubahan hormonal diatas. Pada beberapa uji toleransi glukosa didapatkan keadaan antara lain; hipoglikemia ringan pada saat puasa, hiperglikemia postprandial dan hiperinsulinemia. 2,5

Konsentrasi glukosa plasma selama puasa yang menurun mungkin terjadi akibat peningkatan dari kadar plasma insulin. Tetapi hal ini tidak dapat dijelaskan dengan perubahan metabolisme insulin karena waktu paruh insulin selama hamil tidak berubah. Peningkatan kadar plasma insulin pada kehamilan normal berhubungan dengan perubahan respon unik terhadap ingestion glukosa. Sebagai contoh, setelah makan pada wanita hamil didapatkan perpanjangan hiperglikemia, hiperinsulinemia, dan supresi glukagon. Mekanisme ini sepertinya bertujuan untuk mempertahankan suplai glukosa postprandial ke fetus. Respon ini konsisten dengan pernyataan bahwa kehamilan menginduksi resistensi perifer terhadap insulin, yang diperkuat dengan tiga hasil pengamatan: 1. Peningkatan respon insulin terhadap glukosa 2. Pengurangan ambilan perifer terhadap glukosa 3. Penekanan respon dari glikogen Mekanisme yang bertanggung jawab terhadap resistensi insulin belum lengkap dimengerti. Beberapa peneliti telah melaporkan sensitifitas insulin menurun secara signifikan (40-80 %) dengan bertambahnya usia kehamilan. Fetus normal mempunyai sistem yang belum matang dalam pengaturan kadar glukosa darah. Fetus normal adalah penerima pasif glukosa dari ibu. Glukosa melintasi barier plasenta melalui proses difusi, dan kadar glukosa janin sangat mendekati kadar glukosa ibu. Mekanisme transport glukosa melindungi janin terhadap kadar maternal yang tinggi, mengalami kejenuhan oleh kadar glukosa maternal sebesar 10 mmol/l atau lebih sehingga kadar glukosa janin mencapai puncak pada 8-9 mmol/l. Hal ini menjamin bahwa pada kehamilan normal pankreas janin tidak dirangsang secara berlebihan oleh puncak postprandial kadar glukosa darah ibu. Bila kadar glukosa ibu tinggi melebihi batas normal atau tidak terkontrol akan menyebabkan dalam jumlah besar glukosa dari ibu menembus plasenta menuju fetus dan terjadi hiperglikemia pada fetus. Tetapi kadar insulin ibu tidak dapat mencapai fetus, sehingga kadar glukosa ibulah yang mempengaruhi kadar glukosa fetus. Sel beta pankreas fetus kemudian akan menyesuaikan diri terhadap tingginya kadar glukosa darah. Hal ini akan menimbulkan fetal hiperinsulinemia yang sebanding dengan kadar glukosa darah ibu dan fetus.

Hiperinsulinemia yang bertanggungjawab terhadap terjadinya makrosomia oleh karena meningkatnya lemak tubuh.1,5,9

DIAGNOSIS2,3,8, 10
Hiperglikemia pada wanita hamil dapat disebabkan karena sebelumnya penderita sudah menderita diabetes mellitus atau disebut diabetes melitus pregestational, atau dapat juga disebabkan karena gangguan toleransi glukosa yang terjadi pertama kali saat kehamilan disebut diabetes melitus gestational. Diabetes melitus yang telah diketahui sebelum kehamilan tidak ada masalah dalam diagnosis. Lain halnya pada diabetes mellitus gestational, banyak kriteria diagnostik yang dipakai dan belum ada kesepakatan dari semua ahli tentang kriteria diagnostik mana yang terbaik. Karena prevalensi dari diabetes dalam kehamilan tinggi, maka perawatan antepartum yang optimum memerlukan uji diagnostik yang sensitif pada semua wanita hamil. Metode diagnostik harus cepat dan praktis. OSullivan dan Mahan malaporkan bahwa pemeriksaan yang sederhana pada semua wanita hamil lebih berguna dalam mengidentifikasi pasien-pasien yang beresiko terkena diabetes daripada indikatorindikator lain seperti riwayat penyakit dalam keluarga, riwayat obstetrik sebelumnya atau obesitas. Semua ahli sependapat bahwa skrining sebaiknya dilakukan pada semua wanita hamil, walaupun hal ini sangat sulit dilaksanakan. Bila skrining hanya dilakukan pada kelompok resiko tinggi saja maka 50% diabetes melitus gestational tidak terdiagnosis. Kelompok resiko tinggi terjadinya diabetes melitus gestational, adalah: 1.Riwayat kebidanan yang mencurigakan

Beberapa kali mengalami keguguran Pernah melahirkan anak mati tanpa sebab yang jelas Pernah melahirkan bayi dengan cacat bawaan Pernah melahirkan bayi dengan BBL: 4000 gram

10

Pernah keracunan kehamilan Pernah mengalami polihidramnion

2.Riwayat ibu yang mencurigakan


Umur ibu waktu hamil lebih dari 30 tahun Riwayat DM dalam keluarga Riwayat DMG sebelumnya Obesitas Infeksi saluran kencing yang berulang selama hamil

Skrining dilakukan pada kehamilan minggu ke-28 atau lebih dengan catatan pada kelompok ibu-ibu dengan resiko tinggi, skrining dilakukan pada minggu ke-24 kehamilan. Javanovic menganjurkan waktu skrining yang terbaik ialah pada minggu ke 27-31 kehamilan. Skrining ulang dilakukan pada minggu ke 33-36 kehamilan, pada ibu hamil dengan resiko tinggi atau tes toleransi glukosa positif.

Cara Skrining Dan Kriteria Diagnostik


Cara OSullivan & Mahan. Skrining dan criteria diagnosis DMG menurut OSullivan Mahan terdiri atas dua tahap, yaitu: tahap pertama: disebut tes tantangan glukosa yang merupakan tes skrining dan tahap kedua: tes toleransi glukosa oral. Tes toleransi glukosa dilakukan 3 jam. Tes toleransi glukosa hanya dilakukan pada mereka yang tes tantangan glukosa positif.

Wanita hamil

Glukosa 50gram >140mg/d l

<140mg/dl

200mg/dl

Norma l

TTGO-3jam 100 gram glukosa 11

DMG Norma l Bagan 1: Cara skrining menurut Cara OSullivan Mahan Tes ini dilakukan pada saat wanita hamil tersebut berkunjung ke klinik tanpa harus berpuasa. Kepada mereka diberikan beban dengan 50 gram glukosa dilarutkan dalam air segelas. Dikatakan positif bila gula darah vena lebih besar 140 mg/dL, setelah satu jam pemberian. Bila didapatkan hasil yang positif, dilanjutkan dengan tes toleransi glukosa oral. Dengan beban 100 gram glukosa setelah berpuasa 12 jam, diambil glukosa darah puasa, glukosa darah 1 jam, 2 jam, 3 jam postprandial. Normal bila kadar glukosa darah puasa <105 mg/dL, 1 jam postprandial <190 mg/dL, 2 jam postprandial <160 mg/dL, 3 jam postprandial <140 mg/dL. Dikatakan diabetes melitus gestational bila ditemukan sedikitnya 2 angka abnormal. Cara WHO Sejak tahun 1980 WHO telah membuat cara skrining untuk diabetes mellitus. Untuk mendeteksi diabetes mellitus dilakukan tes toleransi glukosa oral dengan beban 75 gram. Dinyatakan diabetes mellitus bila kadar glukosa darah plasma vena puasa >140 mg/dL dan atau 2 jam setelah pembebanan >200 mg/dL. Kadar glukosa darah plasma vena puasa yang normal <100 mg/dL dan dua jam setelah pembebanan <140 mg/dL. Mereka yang mempunyai kadar glukosa darah diantara kadar normal dan diabetes mellitus disebut kelompok toleransi glukosa terganggu. Khusus untuk wanita hamil dengan toleransi glukosa terganggu harus diobati sebagai penderita diabetes mellitus. Kadar glukosa plasma vena Normal Diabetes Melitus Toleransi Glukosa Puasa (mg/dl) <100 140 100-140 2 Jam PP (mg/dl) <140 200 140-200

Terganggu Tabel 1: Kadar glukosa darah sebagai kriteria diagnosis diabetes melitus menurut WHO 12

Cara American Collage of Obstetricians and Gynecologists American Collage of Obstetricians And Gynecologists (1986) merekomendasikan bahwa penapisan hanya perlu untuk wanita-wanita resiko tinggi yaitu yang berumur lebih dari 30 tahun, ada riwayat keluarga dengan diabetes, pernah melahirkan bayi makrosomia, bayi dengan malformasi atau bayi lahir mati, wanita hamil yang gemuk, hipertensi atau glukosuria. Sementara itu, karena masih belum adanya keseragaman dalam membuat kriteria diagnosis diabetes dalam kehamilan, maka American Collage of Obstetricians and Gyenecologists (Hughes, 1972) membuat standarisasi. Seseorang dianggap menderita diabetes bila tes toleransi glukosanya menunjukkan hasil sebagai berikut : - Puasa : normal atau kurang dari 100 mg% - 1/2 jam : lebih dari 150 mg % - 1 jam : lebih dari 160 mg % - 2 jam : lebih dari 160 mg % - 3 jam : normal atau lebih dari 120 mg % Cara ASEAN Study Group of Diabetes in Pregnancy (ASGOIP) Cara ini menggunakan tes tantangan glukosa 50 gram, skrining positif bila kadar glukosa vena setelah 1 jam pembebanan >130 mg/dL. Jika skrining positif dilanjutkan dengan tes toleransi glukosa oral 75 gram. Kadar glukosa darah hanya diambil 2 jam setelah pembebanan. Dinyatakan diabetes mellitus gestational apabila kadar glukosa vena plasma 2 jam setelah pembebanan >140 mg/dL.

PENATALAKSANAAN
1. Pengelolaan medis 2,8,10 DIET Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya, pengelolaan DMG juga terutama didasari atas pengelolaan GIZI / DIET dan pengendalian berat badan ibu. Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM umumnya, dengan ditambahkan sejumlah 300 - 500 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin selama masa kehamilan, sampai selesai masa menyusui. 13

Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk : mempertahankan kadar glukosa darah puasa < 105 mg/dl mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp < 120 mg/dl mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb A1c) < 6% mencegah episode hipoglikemia mencegah ketonuria / ketoasidosis diabetik mengusahakan tumbuh kembang janin optimal dan normal

Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal : setiap hari, jika mungkin dengan alat periksa sendiri di rumah). Dianjurkan kontrol sesuai jadual pemeriksaan antenatal, makin dekat perkiraan persalinan kontrol makin sering. Hb glikosilat diperiksa ideal tiap 6 - 8 minggu.

Asupan Kalori Harian dan Pertambahan Berat Badan Selama Hamil yang Dianjurkan pada Wanita dengan dan Tanpa Terapi Insulin Berat Badan dibandingkan dengan Berat Tubuh Ideal <80-90% 80-120 % ( ideal ) > 150% Asupan Kalori Harian ( kkal / kgbb ) 36-40 30 12-18 Pertambahan berat badan yang dianjurkan selama kehamilan ( pon ) 28-40 25-35 15-25

14

Kenaikan berat badan ibu dianjurkan 1-2.5 kg pada trimester pertama, selanjutnya rata-rata 0.5 setiap minggu. Sampai akhir kehamilan, kenaikan berat badan yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg, ibu BB normal 12.5-17.5 kg, ibu BB lebih / obesitas 7.5-12.5 kg). OLAHRAGA Pasien bebas melakukan program olah raga apapun. Suatu program latihan pengkondisian kardiovaskular memperbaiki kontrol glikemik apabila dibandingkan dengan diet saja. Olah raga yang sesuai adalah yang menggunakan otot-otot tubuh bagian atas atau tidak banyak menimbulkan stres mekanis pada daerah badan selama latihan. Diperkirakan bahwa saat tubuh bagian bawah dijauhkan dari muatan olah raga dengan pembebanan, dosis olah raga dapat ditingkatkan dengan aman sehingga sistem kardiovaskular dapat dilatih tanpa menimbulkan ketakutan akan timbulnya gawat janin, latihan kardiovasular untuk tubuh bagian atas tersebut menurunkan kadar glukosa darah. Efek olah raga pada kadar glukosa mulai muncul setelah 4 minggu berolah raga.2,8 INSULIN JIKA pengelolaan diet saja tidak berhasil, LANGSUNG digunakan insulin. HARUS preparat insulin manusia (human insulin). Insulin non human dapatnmenyebabkan terjadinya antibodi terhadap insulin endogen, antibodi ini dapat menembus placental blood barrier dan berpengaruh pada janin. Obat hipoglikemik oral TIDAK digunakan dalam DMG, mengingat efek teratogenitasnya yang tinggi, serta diekskresi dalam jumlah besar melalui ASI. 2. Pengelolaan Obstetrik Secara umum, wanita dengan diabetes gestasional yang tidak memerlukan insulin jarang membutuhkan pelahiran dini atau intervensi lain. Pemeriksaan antenatal : pemantauan klinis ibu dan janin, terutama tekanan darah, pembesaran / tinggi fundus uteri, denyut jantung janin, kadar gula darah ibu, pemeriksaan USG, kardiotokografi (jika memungkinkan). Jika ada makrosomia, pertumbuhan janin terhambat, gawat janin - pertimbangkan sectio cesarea. 15

Jika semuanya baik, tidak ada masalah baik dari aspek DM maupun dari aspek obstetrik lainnya, dapat diharapkan persalinan spontan pervaginam biasa. Jika janin sejahtera dapat dilahirkan pada kehamilan 40 minggu dengan persalinan biasa, tidak perlu dirawat namun gerakan janin dipantau ( normal > 10 kali /12 jam ) Perlu amniosintesis untuk konfirmasi kematangan paru.

3. Pengelolaan bayi 10 Pemeriksaan kadar gula darah pada 1,2,4,8,12,24,36 dan 48 jam. Apabila < 45 mg/dl, diperiksa glukosa darah serum Kadar kalsium dan Magnesium diperiksa pada umur 6,12,24 dan 48 jam Hematokrit diperiksa pada 4 dan 24 jam Kadar serum bilirubin harus diperiksa bila bayi tampak kuning Bila terjadi hipoglikemi pada bayi : berikan larutan glukosa iv sebanyak 6 mg/kgbb/menit, kadar glukosa diperiksa tiap jam.Bila kadar glukosa 25-45 mg/dl dan bayi sehat, diberi minum lart glukosa 5%. Bila kadar glukosa tetap rendah diberikan infus glukosa 6 mg/kgbb/mnt. Pada keadaan hipoglikemi dengan gejala : diberikan lart glukosa 10% sebanyak 2-4 ml/kgBB/mnt iv selama 2-3 menit. Dilanjutkan 6-8 ml/kg/mnt. Konsentrasi glukosa yg diberikan tidak melebihi 12,5% Bila terjadi hipokalsemi pada bayi : Diberikan kalsium glukonat 10% sebanyak 1 ml/kg iv 16

Bila terjadi hipomagnesemia : diberikan MgSO4 50% 1,2 ml/kgBB/hari IM dibagi 2-3 dosis

PENCEGAHAN KEHAMILAN 9,10


Wanita penderita DMG mempunyai risiko diabetes melitus non gestasional (DMNG) sebesar 17-63% dalam waktu 5-16 tahun setelah kehamilan. Risiko diabetes terutama tinggi pada wanita yang menderita hiperglikemia yang nyata selama atau segera seteralah kehamilan, wanita yang gemuk dan wanita yang menderita DMG yang didiagnosis sebelum masa kehamilan 24 minggu Pertambahan berat badan dan jumlah kehamilan dalam meningkatkan risiko diabetes setelah DMG, mengisyaratkan bahwa resistensi insulin dapat mempercepat penurunan fungsi sel beta yang cenderung menyebabkan diabetes. Penanganan wanita yang mempunyai riwayat DMG harus meliputi usaha untuk mengurangi resistensi insulin (olahraga, mempertahankan berat badan normal dan menghindari obat-obat yang menginduksi resistensi insulin). Konsentrasi glukosa darah harus dinilai kembali setelah persalinan dan sedikitnya setiap tiga tahun setelah persalinan sesuai anjuran American Diabetes Association untuk mendeteksi diabetes pada subjek yang berisiko tinggi. Pemeriksaan harus dilakukan lebih sering pada wanita yang mempunyai gangguan gula darah puasa atau konsentrasi gula darah setelah pembebanan. Wanita dengan riwayat DMG harus menggunakan kontrasepsi yang efektif untuk mengurangi kemungkinan kehamilan yang disertai hiperglikemia yang tidak ditangani dengan baik, yang akan meningkatkan risiko defek lahir pada janin mereka. Penatalaksanaan jangka panjang dengan kontrasepsi oral kombinasi dosis rendah tampaknya tidak meningkatan risiko diabetes setelah DMG. Intra uterin device (IUD) merupakan kontrasepsi yang paling efektif yang secara metabolik bersifat netral. Sebaliknya penggunaan kontrasepsi yang mengandung progestin selama masa menyusui dapat meningkatkan risiko diabetes. PENGARUH KONTRASEPSI ORAL PADA DIABETES GESTASIONAL 7 Penggunaan kontrasepsi hormon tipe tertentu selama lima tahun sebelum hamil terkait dengan risiko berkembang jadi diabetes gestasional. Risiko ini bervariasi tergantung pada tipe progestin dalam kontrasepsi hormonal.Dr. Monique M. Hedderson dari Kaiser Permanente Medical Care Program of Northern California, Oakland, dan rekan menemukan menemukan bukti yang menunjukkan, penggunaan kontrasepsi 17

hormonal dengan kadar progestin androgenik tinggi meningkatkan risiko diabetes gestasional sebesar 43%. Tapi di sisi lain, penggunaan kontrasepsi hormonal dengan kadar progestin androgenik rendah malah tampak menurunkan risiko diabetes gestasional sebesar 16%. Terdapat dugaan adanya hubungan antara hyperandrogenicity dengan resistensi insulin. Skrining diabetes gestasional dilakukan 24-28 minggu kehamilan.

KOMPLIKASI 3,4,8
Komplikasi maternal Infeksi saluran kemih, hidramnion, hipertensi (kronik / preeklampsia / eklampsia) Komplikasi fetal intrauterin Resiko abortus spontan, kelainan kongenital (terutama pertumbuhan sistem saraf pusat), infsufisiensi plasenta (mengakibatkan hipksemia kronik), kematian intrauterin, makrosomia, organomegali. Komplikasi neonatus pascapersalinan Prematuritas, kematian perinatal / neonatal, trauma lahir, gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipo-kalsemia, hiperbilirubinemia), sindrom gawat napas neonatus, polisitemia, trombosis vena renalis, dsb. Komplikasi pada usia anak / dewasa gangguan tumbuh kembang, intelektual, obesitas, sampai diabetes mellitus itu sendiri. MASALAH PADA BAYI Diabetes pada ibu hamil dapat menyebabkan berbagai gangguan pada bayi yang dilahirkannya. Gangguan tersebut antara lain: 5 1. Hipoglikemia. Ibu diabetes akan mengalami hiperglikemia. Hiperglikemia ibu ini juga menyebabkan hiperglikemia pada janin (difusi melalui plasenta). Bila glukosa dapat berdifusi melalui plasenta, sebaliknya insulin ibu tidak dapat ditransfer ke janin. Hal ini menyebabkan pankreas janin terangsang untuk memproduksi insulin sendiri. Hasilnya adalah hiperinsulmemia pada janin. Segera setelah lahir terjadi pemutusan aliran darah ibu ke janin, akibatnya suplai glukosa dari ibu juga terhenti. Namun, insulin 18

masih tetap diproduksi oleh pankreas bayi sebagai adaptasi terhadap kondisi hiperglikemia sebelumnya. Hal ini yang menyebabkan hipoglikemia pada bayi yang baru lahir. 2. Makrosomia. Bayi dari ibu diabetes cenderung lebih besar dan montok daripada bayi yang lahir normal. Mekanisme yang menyebabkan janin ini tumbuh berlebih belum diketahui dengan pasti. Akan tetapi, dari beberapa penelitian didapatkan ada korelasi positif antara tingkat hiperglikemia ibu dan tingkat makrosomia janin pada ibu yang tidak mengalami komplikasi penyakit vaskuler. Hal tersebut dimungkinkan karena hiperglikemia dan hiperinsulinemia pada janin secara bersama-sama dapat menyebabkan peningkatan sintesis glikogen, lipogenesis dan sinresis protein dalam tubuh janin. Sebagai hasil akhirnya, janin tumbuh subur/pesat pada semua tingkat usia kehamilan yang disebut large for gestational age (LGA). 3. Respiratory distress syndrome (RDS). Bayi dari ibu diabetes mempunyai risiko tinggi mengalami RDS. Hal ini berkaitan dengan imaturitas paru sebagai akibat hiperinsulinemia janin. Hiperinsulinemia menghambat produksi surfaktan karena hiperinsulinemia memengaruhi perbandingan lesitin dengan spingomielin yang merupakan unsur utama pembentukan surfaktan. 4. Anomali kongenital. Bayi dari ibu diabetes mempunyai risiko tiga kali lebih besar untuk mengalami cacat bawaan. Satu penelitian mengindikasikan bahwa kadar glikosilat hemoglobin yang lebih tinggi pada pasien non-gestasional diabetes yang berhubungan dengan adanya cacat bawaan yang umum seperti hidrosefalus. Kadar gula darah yang meningkat selama trimester pertama dihubungkan dengan banyaknya kelainan malformasi fetal, seperti kelainan jantung bawaan.

5. Hiperbilirubinemia.

19

Hiperbilirubinemia ini bisa terjadi dihubungkan dengan makrosomia, trauma kelahiran dan perdarahan akibat trauma kelahiran dan prematuritas (fungsi hepar imatur). 6. Hipokalsemia. Hipokalsemia ini akibat ketidaknormalan pada kadar kalsium ibu yang disalurkan pada janin. Kadar kalsium dalam darah ibu yang tinggi selama kehamilan (diabetes) direspons oleh janin. berupa hipoparatiroid yang kemudian menyebabkan hipokalsemia. 7. Trauma lahir. Hal ini terjadi akibat tubuh bayi dari ibu diabetes yang melebihi ukuran normal sehingga sering terjadi penyulit pada proses persalinan.

PROGNOSIS 1,2,3
Prognosis bagi wanita hamil dengan diabetes pada umumnya cukup baik, apalagi apabila penyakitnya lekas diketahui dan segera diobati oleh dokter ahli, serta kehamilan dan persalinannya ditangani oleh dokter spesialis kebidanan. Kematian sangat jarang terjadi, dan apabila penderita sampai meninggal, hal itu biasanya dijumpai pada diabetes yang sudah lama dan berat, terutama yang disertai komplikasi pembuluh darah atau ginjal. Laporan tentang kematian perinatal berbeda-beda, yang disebabkan oleh belum adanya kebulatan pendapat mengenai ukuran bagi diagnosis diabetes dalam kehamilan, belum ada keseragaman dalam penanganan kehamilan dan persalinan, dan atau tidak adanya fasilitas perawatan neonatus oleh dokter spesialis kesehatan anak. Pada umumnya angka kematian perinatal diperkirakan antara 10-15%, dengan pengertian bahwa makin berat diabetes, makin buruk pula prognosis perinatal. Angka kematian sangat tinggi ditemukan pada para penderita diabetes kelas D, E, F dan G. Tidak saja angka kematian meningkat, melainkan dalam jangka panjang dapat pula terjadi kelainan-kelainan neuro-psikologis dan kelainan dalam pertumbuhan anak.

BAB III: KESIMPULAN


20

Diabetes mellitus gestasional adalah suatu bentuk diabetes yang berkembang pada beberapa wanita selama kehamilan yang terjadi karena kelenjar pankreas tidak mampu menghasilkan insulin yang cukup untuk mengkontrol gula darah ( glukosa ) wanita hamil tersebut pada tingkat yang aman bagi dirinya maupun janin yang dikandungnya Diabetes Melitus Gestasional merupakan penyakit endokrinologi yang paling sering dijumpai pada ibu hamil. Hal tersebut terjadi karena banyak sekali perubahan hormonal dan metabolik ( perubahan metabolisme karbohidrat ) yang terjadi selama kehamilan untuk pertumbuhan dan perkembangan fetus yang optimal. Gejala pada pasien diabetes yang sering dijumpai adalah : Sering buang air kecil Sering merasa haus Sering merasa lapar Mudah lelah Sering merasa mual Sering mengalami infeksi kandung kemih,vagina maupun kulit Pandangan kabur Pada wanita hamil dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan penyaring pada pertemuan antenatal pertama, meskipun secara efektifitas positif tertinggi di temui pada umur kehamilan 26-28 minggu. Jika hasil pemeriksaan positif ditatalaksana sebagai DM gestasional, jika hasil pemeriksaan negatif, pemeriksaan diulang lagi pada usia kehamilan 26-28 minggu. Pada ibu hamil dengan DM Gestasional dapat menyebabkan komplikasi maternal berupa :Infeksi saluran kemih, hidramnion, hipertensi (kronik / preeklampsia / eklampsia), abortus spontan, trauma jalan lahir karena bayi yang di lahirkan biasanya makrosomia. Pada janin dapat terjadi kelainan kongenital (terutama pertumbuhan sistem saraf pusat), infsufisiensi plasenta (mengakibatkan hipksemia kronik), kematian intrauterin, makrosomia, organomegali. Komplikasi neonatus pascapersalinan adalah prematuritas, kematian perinatal / neonatal, trauma lahir, gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia), sindrom gawat napas neonatus, polisitemia, trombosis vena renalis, dsb. Pada ada usia anak / dewasa dapat terjadi gangguan tumbuh kembang, intelektual, obesitas, sampai diabetes mellitus itu sendiri. 21

Diagnosa dini, dan terapi yang teratur dapat menurunkan komplikasi kehamilan. Oleh karena itu, bagi wanita hamil yang beresiko menderita DM Gestasional harus melakukan pemeriksaan dan kontrol ante natal care yang teratur. Penetalaksanaan diabetes mellitus : 1. Pengelolaan medis DIET Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM umumnya, dengan ditambahkan sejumlah 300 - 500 kalori per hari. Pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu. Kenaikan berat badan ibu dianjurkan 1-2.5 kg pada trimester pertama, selanjutnya rata-rata 0.5 setiap minggu. Ibu BB kurang 14-20 kg, ibu BB normal 12.5-17.5 kg, ibu BB lebih / obesitas 7.5-12.5 kg. OLAHRAGA Olah raga yang sesuai adalah yang menggunakan otot-otot tubuh bagian atas atau tidak banyak menimbulkan stres mekanis pada daerah badan selama latihan INSULIN Preparat insulin yang digunakan human insulin. Insulin non human dapat menyebabkan terjadinya antibodi terhadap insulin endogen, antibodi ini dapat menembus placental blood barrier dan berpengaruh pada janin. Obat hipoglikemik oral tidak dianjurkan. 2. Pengelolaan Obstetrik Pemeriksaan antenatal : pemantauan klinis ibu dan janin, terutama tekanan darah, pembesaran / tinggi fundus uteri, denyut jantung janin, kadar gula darah ibu, pemeriksaan USG, kardiotokografi (jika memungkinkan). Jika ada makrosomia, pertumbuhan janin terhambat, gawat janin pertimbangkan sectio cesarea. Jika semuanya baik, tidak ada masalah baik dari aspek DM maupun dari aspek obstetrik lainnya, dapat diharapkan persalinan spontan pervaginam biasa. 3. Pengelolaan bayi

22

Bila terjadi hipoglikemi pada bayi : berikan larutan glukosa iv sebanyak 6 mg/kgbb/menit, kadar glukosa diperiksa tiap jam.Bila kadar glukosa 25-45 mg/dl dan bayi sehat, diberi minum lart glukosa 5%. Bila kadar glukosa tetap rendah diberikan infus glukosa 6 mg/kgbb/mnt.

Pada keadaan hipoglikemi dengan gejala : diberikan lart glukosa 10% sebanyak 2-4 ml/kgBB/mnt iv selama 2-3 menit. Dilanjutkan 6-8 ml/kg/mnt. Konsentrasi glukosa yg diberikan tidak melebihi 12,5%

DAFTAR PUSTAKA
23

1. Wiknjosastro H,at all Ilmu Kebidanan, edisi ketiga. Cetakan keenam. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta 2002. Hal 518-525 2. Cunningham Gary F,at all. William Obstetri. Edisi ke 21. Diabetes Gestasional. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal 1523-1543. 3. Dodd, JM, Crowther, CA, Antoniou, G, et al. Screening for gestational diabetes: The effect of varying blood glucose definitions in the prediction of adverse maternal and infant health outcomes. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007; 47:307. 4. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetriciangynecologists. Number 30, September 2001 (replaces Technical Bulletin Number 200, December 1994). Gestational diabetes. Obstet Gynecol 2001; 98:525. 5. Crowther, CA, Hiller, JE, Moss, JR, et al. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005; 352:2477. 6. Saifudin AB,at all. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono aaaaprawirohardjo. Jakarta 2002. Hal 290-299 7. Mochtar R,Lutan D, Editor. Sinopsis Obstetri: Obstetri fisiologi, Obstetri patologi. Edisi kedua jilid 1. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta 1998.Hal 170-173 8. Lobner, K, Knopff, A, Baumgarten, A, et al. Predictors of postpartum diabetes in women with gestational diabetes mellitus. Diabetes 2006; 55:792. 9. Jovanovic, L (Ed). Diabetes and Pregnancy: What to Expect, American Diabetes Association, Alexandria, VA, revised 2007. 10. Prawirohardjo S, Wiknjosastro H. Gestasional DM. Edisi kedua, Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2007. 260 -264.

24

You might also like