SURAT KUASA DAN PERNYATAAN PENERIMA BANTUAN LANGSUNG / PESERTA SERTIFIKASI BAGI GURU RA/MADRASAH BIDANG STUDI AGAMA

DALAM JABATAN TAHUN 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya; Nama Lengkap No. Identitas/KTP/SIM NUPTK Tempat/tgl lahir RA/Madrasah tempat tugas/Tlp Mata Pelajaran LPTK Penyelenggara : . : . : . : . : . : . : Fakultas Tarbiyah dan Keguruan UIN Sunan Gunung Djati Bandung

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sebagai penerima bantuan langsung untuk Program Sertifikasi Bagi Guru RA/Madrasah dalam jabatan untuk mata pelajaran Quran Hadits, Akidah Akhlak, Fiqh, SKI, Bahasa Arab, Guru Kelas RA, dan Guru Kelas MI tahun 2012, Bahwa saya: 1. Akan menggunakan dana bantuan langsung yang saya terima untuk keperluan biaya Penyelenggaraan Sertifikasi bagi Guru RA/Madrasah dengan komponen kegiatan sebagaimana diatur dalam Pedoman yang ditetapkan oleh Direktur Pendidikan Madrasah; 2. Disiplin dalam mengikuti Penyelenggaraan PLPG dengan sebaik-baiknya sesuai dengan ketentuan yang berlaku; 3. Berkomitmen meningkatkan tugas untuk meningkatkan proses dan hasil pendidikan; 4. Bersedia menanggung kerugian Negara yang ditimbulkan jika saya mengundurkan diri sebelum menyelesaikan kegiatan tersebut, tanpa alasan yang bisa diertanggungjawabkan dan bisa diterima oleh Direktur Pendidikan Madrasah. Selain itu, dengan ini saya juga memberi kuasa kepada pihak Kantor Pos agar memindahbukukan (Men-debet langsung) dari dana bantuan langsung yang saya terima ke Rekening Giro No. 00177.01.30.000020.8 a.n. Dana Kelolaan BLU UIN Sunan Gunung Djati Bandung, sejumlah Rp. 2.500.000,- (Dua juta lima ratus ribu rupiah) untuk keperluan biaya Penyelenggaraan Progam Sertifikasi bagi Guru RA/Madrasah bidang studi Agama dalam jabatan tahun 2012. Demikian surat kuasa dan pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh, dalam keadaan sadar, dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari pernyataan saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Bandung, Juni 2012 Yang memberi kuasa dan membuat pernyataan, Materai 6000