FORMULIR TELAAH KRITIS: PENELITIAN KOHORT Nama NIM No. 1.

: Windy Kristy Sumongga : 09/280194/KU/13005 Pertanyaan Skrining Ya Tidak Tidak Dapat Justifikasi Jawaban Disimpulkan Populasi penelitian ini adalah pasien dengan HIV positif yang umurnya diatas 14 tahun diantara September 2007 dan Agustus 2009 yang berasal dari Rumah Sakit Hasan Sadikin, Jawa Barat. Faktor risikonya adalah defisiensi nutrisi, pengobatanm dan efek langsung dari HIV pada sumsum tulang. Outcome yang diharapkan adalah adanya prevalensi anemia pada subjek (pasien dengan infeksi HIV) dan terlihatnya hubungan antara anemia dan homeostasis besi pada pasien dengan infeksi HIV di RS Hasan Sadikin. Ya, penelitian memang bertujuan untuk memperlihatkan efek bahaya dari suatu paparan yaitu status anemia dengan kejadian kematian pada pasien yang terinfeksi HIV dengan penularan melalui penggunaan obat-obatan. 2. Nilai (0-10)

Apakah penelitian tersebut membahas suatu permasalahan secara jelas dan terfokus? Pertanyaan penelitian dapat difokuskan pada: Populasi penelitian Faktor risiko kondisi kesehatan Outcome/kondisi kesehatan Apakah penelitian bertujuan untuk mendeteksi kebermanfaatan /efek bahaya dari suatu paparan?

Apakah metode penelitian yang

Metode kohort cukup baik digunakan

digunakan sudah tepat untuk menjawab pertanyaan penelitian? Faktor yang dipertimbangkan: Apakah metode kohort sesuai untuk topik penelitian ini, dalam situasi yang tertentu sesuai yang ingin diteliti? Dapatkah metode ini menjawab pertanyaan penelitian?

pada jenis penelitian yang tujuannya untuk mengetahui efek bahaya dari suatu paparan. Sama halnya seperti penelitian yang menjadi contoh. Sehingga dalam penelitian ini, peneliti mampu mendapatkan hubungan tentang HIV dengan anemia. Dan juga didapatkan bahwa, kondisi ferritin yang tinggi dan rendahnya level sTfr menunjukan redistribusi besi dan rendahnya aktiviras eritropoetic, lebih baik daripada defisiensi besi.

Apakah telaah kritis atas penelitian ini layak dilanjutkan? Ya / Tidak Ya

No. 3.

Pertanyaan Lanjut

Ya

Tidak

Tidak Dapat Justifikasi Jawaban Disimpulkan Sampel yang diambil berasal dari 1 RS yang sama, yang dijadikan sebagai RS pilihan yaitu RS Hasan Sadikin. Semua pasien yang umurnya minimal 14 tahun masuk dan diberikan inform consent. Sebanyak 869 pasien ikut, 611 merupakan pasien ART nave dan 258 pasien ART experience. ART diberikan pada pasien (subjek) yang memiliki tingkat WHO IV, WHO tingkat III dengan jumlah CD4 dibawah 250/mm3 atau

Nilai (0-10)

Apakah sampel penelitian dipilih dengan tepat? Pertimbangkan potensi bias seleksi yang dapat mempengaruhi generalisasi hasil sebagai berikut: Apakah sampel yang dipilih dapat merepresentasikan populasi yang ingin diteliti? Adakah sesuatu yang khusus

tentang kasus yang dipilih? Apakah seluruh responden yang seharusnya terlibat dalam penelitian telah direkrut sebagai sampel penelitian?

WHO tingkat I atau II dengan CD4 dengan jumlah dibawah 200/mm3. Dari 869 pasien yang mengikuti mengisi form kesediaan ikut dalam penelitian, yang mengikuti penelitian hingga akhir sebanyak 261 pasien dengan pemberian ART nave, dan 230 pada pasien dengan ART experience. Sisanya mengalamo lost to follow up maupun meninggal selama penelitian berlangsung. Data yang dikumpulkan adalah jenis kelamin, umur, riwayat penggunaan obat (suntik), BMI, tingkatan berdasarkan kriteria WHO, penyakit karena jamur (candida) pada mulut (sariawan), riwayat dari ART atau treatment TBC. Dikatakan bahwa ada baseline pada setiap kunjungan yaitu adanya wawancara terstruktur dan pemeriksaan laboratorium yang mencakup hemoglobin, indeks sel darah merah, dan perhitungan manual pada retikulosit (jumlah sel darah merah yang bersirkulasi di aliran darah. Pengukuran data cukup baik, karena sudah menggunakan acuan yang sesuai : ECLIA : mendeteksi HIV (antibodi anti HCV) - Flowcytometry : merupakan biomarker untuk mengetahui jumlah sel CD4 Semua subjek yang berada dalam kelompok -

4.

Apakah pengukuran paparan dalam penelitian dilakukan dengan akurat untuk menghindari bias? Penilaian dilakukan terhadap potensi bias pengukuran dan misklasifikasi, misalnya: Apakah pengukuran menggunakan metode subjektif/ objektif? Apakah alat pengukur dan metode sudah divalidasi? Apakah seluruh subjek dalam kelompok terpapar diklasifikasikan dengan metode yang sama?

terpapar (ART experience) menggunakan tes HIV-RNA. 5.

sama-sama

Apakah pengukuran outcome dalam penelitian dilakukan dengan akurat untuk menghindari bias? Penilaian dilakukan terhadap potensi bias pengukuran dan misklasifikasi, misalnya: Apakah pengukuran menggunakan metode subjektif/ objektif? Apakah alat pengukur dan metode sudah divalidasi? Adakah sistem yang andal yang dapat digunakan untuk mendeteksi outcome? Apakah metode pengukuran outcome di kedua kelompok sama? Apakah diterapkan blinding terhadap subjek dan/atau peneliti lapangan? Apakah hal ini akan mempengaruhi kualitas data yang dihasilkan?

Pengukuran menggunakan metode objektif, dimana ada hasil lab yang dapat dijadikan sebagai acuan. Pengukuran data cukup baik, karena sudah menggunakan acuan yang sesuai : ECLIA : mendeteksi HIV (antibodi anti HCV) - Flowcytometry : merupakan biomarker untuk mengetahui jumlah sel CD4 - Yang diukur juga adalah plasma ferritin (menggunakan ECLIA dengan metode Eleksis), sTfr (metode enzim immunoassay, Diamed, Eurogen), dan hsCRP (metode immunoturbidimetri) Metode pengukuran di kedua kelompok tidak sama, seperti penggunaan tes HIV-RNA yang hanya diberikan pada ART experience dan tidak diberikan pada ART nave. Dalam jurnal tidak menjelaskan ada tidaknya proses blinding. Hanya saja, bila dilihat penelitian ini tidak menunjukan adanya proses blinding. Karena, ada perbedaan pengukuran antara kedua kelompok tersebut. Tentu saja hal ini mempengaruhi kualitas data, karena data yang tidak dalam pelaksanaannya tidak dilakukan blinding, berisiko mengalami bias. -

6.

Apakah peneliti telah mengidentifikasi seluruh variabel perancu utama? Buat daftar variabel perancu lain yang belum dipertimbangkan oleh peneliti

Banyak variabel yang berusaha dikendalikan oleh peneliti, seperti jenis kelamin, umur, BMI, riwayat IDU, anti HCV, sel CD4, treatment TB, Oral Candidiasis, MCV, MCH, dan index retikulosit. Peneliti berusaha mengendalikan semua variabel yang dianggap sebagai perancu dengan memberikan pembatasan-pembatasa dengan adanya kategori. Ada stratiikasi kriteria klinis pada pasien ART nave.

Apakah peneliti telah berupaya mengendalikan variabel perancu dalam desain dan/atau analisanya? Apakah peneliti sudah menerapkan prinsip pembatasan dalam desain penelitian atau penerapan teknik analisa berupa modeling, stratifikasi, regresi atau analisa sensitivitas untuk memperbaiki, mengendalikan atau merubah faktor perancu?
7.

Apakah follow up kasus lengkap dan memadai? Apakah lama periode follow up kasus memadai? Pertimbangkan bahwa: Efek negative atau positive suatu paparan membutuhkan waktu tertentu untuk menghilang Subjek loss to follow up dapat

Tidak disebutkan berapa waktu yang dibutuhkan sehingga muncul efek negatif maupun positif dari suatu paparan. Pada pasein ART nave : 98 orang mengalami lost to follow up sebelum menerima ART, setelah menerima ART, 23 mengalami lost to follow up. Sedangkan pada pasien ART experience 26 mengalami lost to follow up. Subjek yang mengalami lost to follow up, dapat mempengaruhi hasil outcome.

8.

memiliki outcome yang berbeda dengan subjek yang menyelesaikan penelitian. Pada penelitian open cohort atau dynamic cohort, apakah ada alasan khusus terkait outcome yang menyebabkan loss tofollow up atau alasan khusus terkait paparan yang menyebabkan subjek secara sukarela terlibat dalam penelitian? Apa hasil dari penelitian tersebut? Pertimbangkan: Apakah hasil utama penelitian ? Apakah peneliti melaporkan rasio atau proporsi antara kelompok terpapar dan tidak terpapar, atau rate/ratio difference? Bagaimanakah ukuran kekuatan asosiasi antara paparan dan outcome (perhatikan RR)? Bila memungkinkan, berapakah hasil perhitungan ARR (Absolute Risk Reduction)?

Persentase subjek yang mengalami lost to follow up pada kelompok ART nave sebesar 19,8% sedangkan pada kelompok ART experience sebesar 10,1%. Dimana dari 19,8% dan 10,1% dapat mempengaruhi status anemia yang dihasilkan. Pada penelitian dynamic (open) kohort, subjek dapat tidak terekspos pada satu waktu ataupun diwaktu yang lainnya.

Hasil utamanya adalah status anemia (biasanya mild) memiliki prevalensi yang tinggi pada keadaan tersebut dan memiliki hubungan yang kuat dengan defisiensi immun dan mortalitas. Peneliti tidak melaporkan rasio maupun proporsi antara kelompok terpapar dan tidak terpapar. Ukuran kekuatan asosiasi yang digunakan peneliti adalah nilai HR dan RR. Pada pasien ART nave. Pada analisis dasar (multivariat), pasien dengan jumlah sel CD4 < 50/mm3 berisiko 5,7 kali mengalami mortalitas. Pasien yang status anemianya moderate dan severe berisiko 6,5 kali mengalami kematian. Pasien dengan status anemia moderate-

severe berisiko 1,9 kali mengalami konsentrasi kadar feritin yang tinggi. Tetapi, dengan nilai p yang > 0,05 (0,39) berarti tidak ada hubungan. Pasien dengan sel CD4 antara 0-50/mm3 berisiko 9,9 kali mengalami konsentrasi feritin yag tinggi dengan nilai p <0,05 (0,001). 9.

Bagaimana presisi hasil dan estimasi risiko? Pertimbangkan: Ukuran interval kepercayaan

Hasil tidak presisi karena rentang selisih yang teralu lebar. Nilai ci juga ada yang melewati angka 1. Pada analisis dasar (multivariat), rentang selisih mortalitas CD4 50/mm3 dan > 50/mm3 dari 1,8 sampai 17,8. Rentang selisih mortalitas pada status anemia moderate dan severe dengan yang statusnya mild dari 2,0 sampai 21,2. Pada analisis faktor tingginya konsentrasi kadar feritin, rentang selisih pada pasien dengan status anemia mild dan moderatesever dari 0,3 sampai 2,8. Rentang selisih pasien dengan CD4 0-50 dan CD >50 sel/mL mulai dari 3,6 sampai 27,0.

10.

Apakah kesimpulan hasil penelitian dapat dinilai akurat dan tepat? Pertimbangkan: Ukuran estimasi risiko/efek Potensi hasil karena chance,

Potensi variabel perancu dapat menyebabkan bias pada hasil. Dimana disebutkan bahwa dilakukan eksklusi pada pasien dengan koinfeksi tuberkolosis. Berdasarkan kriteria bardford-hills : 1. Kekuatan asosiasi

bias atau variabel perancu Adanya potensi kesalahan desain dan metode yang fatal yang membuat hasil penelitian tersebut tidak dapat diyakini kebenarannya Bardford-Hills criteria

11.

Apakah hasil penelitian aplikatif untuk permasalahan Indonesia? Pertimbangkan: Generalisasi subjek penelitian terhadap situasi di Indonesia Kondisi dan situasi di Indonesia Estimasi kebermanfaatan dan potensi bahaya secara lokal Apakah hasil penelitian ini mendukung penelitian terdahulu?

Diperlihatkan dengan nilai RR, namun dalam penelitian ini tidak dicantumkan nilai RR nya (HR dan OR) 2. Temporality Kondisi ini diperlihatkan pada kadar feritin, sTfr, HCV mempengaruhi anemia. 3. Masuk akal Dimana, faktor-faktor tersebut merupakan faktor risiko secara biologis dari status anemia. 4. Koherensi Dimana semua observasi cocok dengan model yang dihipotesakan. 5. Analogi Dimana, ada beberapa unsur yang dibandingkan sebagai penyebab dari status anemia yang dialami pasien dengan infeksi HIV. Penelitian aplikatif di Indonesia, karena penelitian ini sendiri dilaksanakan di Indonesia tepatnya di RS Hasan Sadikin, Jawa Barat. Tentu saja manfaat dari penelitian ini cukup besar, sehingga lebih memperhatikan status anemia yang dialami oleh pasien dengan infeksi HIV.

12.

Peneliti menemukan bahwa konsentrasi sTfr umumnya rendah dan tidak memiliki hubungan

dengan jumlah CD4. Hasil lainnya, serum ferritin dan sTfr dapat digunakan secara berhati-hati untuk menilai status besi pada pasien dengan infeksi HIV. Pada penelitian lain terlihat bahwa konsentrasi sTfr tidak terpengaruh oleh infeksi HIV, dan juga dilaporkan bahwa sTfr sendiri memiliki sedikit nilai untuk membedakan adanya inflamasi. Penelitian di Thailand menunjukan, tidak ada hubungan antara konsentrasi serum feritin dan plasma HIV RNA. Penelitian di United States menunjukan, anemia defisiensi besi ditemukan sebanyak 20% pada perempuan yang terinfeksi HIV dikarenakan penggunaan obat-obatan terlarang, dan suplementasi besi dapat menyebabkan penurunan status anemia. Penelitian lainnya menunjukan bahwa peningkatan dari sTfr akan diikuti ART dan tidak ada hubungan diantara tingkat sTfr dan perkembangan dari penyakit.