Professional Documents
Culture Documents
Penyakit Gagal Ginjal adalah suatu penyakit dimana fungsi organ ginjal
mengalami penurunan hingga akhirnya tidak lagi mampu bekerja sama sekali dalam hal
penyaringan pembuangan elektrolit tubuh, menjaga keseimbangan cairan dan zat kimia
tubuh seperti sodium dan kalium didalam darah atau produksi urine.
Penyakit gagal ginjal ini dapat menyerang siapa saja yang menderita penyakit serius atau
terluka dimana hal itu berdampak langsung pada ginjal itu sendiri. Penyakit gagal ginjal
lebih sering dialamai mereka yang berusia dewasa, terlebih pada kaum lanjut usia.
Terjadinya gagal ginjal disebabkan oleh beberapa penyakit serius yang didedrita oleh
tubuh yang mana secara perlahan-lahan berdampak pada kerusakan organ ginjal. Adapun
beberapa penyakit yang sering kali berdampak kerusakan ginjal diantaranya :
Adapun penyakit lainnya yang juga dapat menyebabkan kegagalan fungsi ginjal apabila
tidak cepat ditangani antara lain adalah ; Kehilangan carian banyak yang mendadak
( muntaber, perdarahan, luka bakar), serta penyakit lainnya seperti penyakit Paru (TBC),
Sifilis, Malaria, Hepatitis, Preeklampsia, Obat-obatan dan Amiloidosis.
Penyakit gagal ginjal berkembang secara perlahan kearah yang semakin buruk dimana
ginjal sama sekali tidak lagi mampu bekerja sebagaimana funngsinya. Dalam dunia
kedokteran dikenal 2 macam jenis serangan gagal ginjal, akut dan kronik.
Adapun tanda dan gejala terjadinya gagal ginjal yang dialami penderita secara akut antara
lain : Bengkak mata, kaki, nyeri pinggang hebat (kolik), kencing sakit, demam, kencing
sedikit, kencing merah /darah, sering kencing. Kelainan Urin: Protein, Darah / Eritrosit,
Sel Darah Putih / Lekosit, Bakteri.
Sedangkan tanda dan gejala yang mungkin timbul oleh adanya gagal ginjal kronik antara
lain : Lemas, tidak ada tenaga, nafsu makan, mual, muntah, bengkak, kencing berkurang,
gatal, sesak napas, pucat/anemi. Kelainan urin: Protein, Eritrosit, Lekosit. Kelainan hasil
pemeriksaan Lab. lain: Creatinine darah naik, Hb turun, Urin: protein selalu positif.
Seorang Dokter setelah menanyakan riwayat kesehatan penderita dan tanda serta gejala
yang timbul, untuk menentukan adanya/terjadinya kegagalan fungsi ginjal maka Beliau
akan melakukan pemeriksaan fisik yang difokuskan pada kemungkinan pembesaran
organ ginjal atau pembengkakan sekitar ginjal. Apabila dicurigai terjadinya kerusakan
fungsi ginjal, maka penderita akan dikonsultasikan kepada seorang ahli ginjal
(Nephrologist).
Selanjutnya dilakukan pemeriksaan laboratorium baik darah ataupun urine guna melihat
kadar elektrolit sodium dan potassium/kalium. Pada kasus-kasus tertentu tim medis
mungkin melakukan pemasangan selang kateter kedalam kantong urine (bladder) untuk
mengeluarkan urine. Bila diperlukan, Tim medis akan menyarankan pemeriksaan
pengambilan gambar struktur ginjal dengan metode Ultrasound, Computed tomography
(CT) scans atau dengan cara Magnetic Resonance Imaging (MRI) scans. Bahkan ada
kemungkinan dilakukannya tindakan biopsy, yaitu pengambilan contoh (sample) jaringan
ginjal.
Penanganan serta pengobatan gagal ginjal tergantung dari penyebab terjadinya kegagalan
fungsi ginjal itu sendiri. Pada intinya, Tujuan pengobatan adalah untuk mengendalikan
gejala, meminimalkan komplikasi dan memperlambat perkembangan penyakit. Sebagai
contoh, Pasien mungkin perlu melakukan diet penurunan intake sodium, kalium, protein
dan cairan. Bila diketahui penyebabnya adalah dampak penyakit lain, maka dokter akan
memberikan obat-obatan atau therapy misalnya pemberian obat untuk pengobatan
hipertensi, anemia atau mungkin kolesterol yang tinggi.
Seseorang yang mengalami kegagalan fungsi ginjal sangat perlu dimonitor pemasukan
(intake) dan pengeluaran (output) cairan, sehingga tindakan dan pengobatan yang
diberikan dapat dilakukan secara baik. Dalam beberapa kasus serius, Pasien akan
disarankan atau diberikan tindakan pencucian darah {Haemodialisa (dialysis)}.
Kemungkinan lainnya adalah dengan tindakan pencangkokan ginjal atau transplantasi
ginjal.
Kita yang dalam kondisi "merasa sehat" setidaknya diharapkan dapat melakukan
pemeriksaan kedokter/kontrol/laboratorium. Sedangkan bagi mereka yang dinyatakan
mengalami gangguan Ginjal, baik ringan atau sedang diharapkan berhati-hati dalam
mengkonsumsi oabat-obatan seperti obat rematik, antibiotika tertentu dan apabila
terinfeksi segera diobati, Hindari kekurangan cairan (muntaber), Kontrol secara periodik.
Semoga artikel ini berguna bagi Anda yang membutuhkan, Terima kasih.
Namun demikian, beberapa orang mungkin memiliki nilai tekanan darah (tensi) berkisar
110/90 mmHg atau bahkan 100/80 mmHg akan tetapi mereka tidak/belum atau jarang
menampakkan beberapa keluhan berarti, sehingga hal itu dirasakan biasa saja dalam
aktivitas kesehariannya. Apabila kondisi itu terus berlanjut, didukung dengan beberapa
faktor yang memungkinkan memicu menurunnya tekanan darah yang signifikan seperti
keringat dan berkemih banyak namun kurang minum, kurang tidur atau kurang istirahat
(lelah dengan aktivitas berlebihan) serta haid dengan perdarahan berlebihan (abnormal)
maka tekanan darah akan mencapai ambang rendah (hipotensi) 90/60 mmHg.
Pada pemeriksaan secara umum detak/denyut nadi teraba lemah, penderita tampak pucat,
hal ini disebabkan suplai darah yang tidak maksimum keseluruh jaringan tubuh.
- Kurangnya pemompaan darah dari jantung. Semakin banyak darah yang dipompa dari
jantung setiap menitnya (cardiac output, curah jantung), semakin tinggi tekanan darah.
Seseorang yang memiliki kelainan/penyakit jantung yang mengakibatkan irama jantung
abnormal, kerusakan atau kelainan fungsi otot jantung, penyakit katup jantung maka
berdampak pada berkurangnya pemompaan darah (curah jantung) keseluruh organ tubuh.
- Volume (jumlah) darah berkurang. Hal ini dapat disebabkan oleh perdarahan yang hebat
(luka sobek,haid berlebihan/abnormal), diare yang tak cepat teratasi, keringat berlebihan,
buang air kecil atau berkemih berlebihan.
- Kapasitas pembuluh darah. Pelebaran pembuluh darah (dilatasi) menyebabkan
menurunnya tekanan darah, hal ini biasanya sebagai dampak dari syok septik, pemaparan
oleh panas, diare, obat-obat vasodilator (nitrat, penghambat kalsium, penghambat ACE).
- Minum air putih dalam jumlah yang cukup banyak antara 8 hingga 10 gelas per hari,
sesekali minum kopi agar memacu peningkatan degup jantung sehingga tekanan darah
akan meningkat
- Berolah raga teratur seperti berjalan pagi selama 30 menit, minimal 3x seminggu dapat
membantu mengurangi timbulnya gejala
Mengenai image masyarakat yang sebagian besar berpikir bahwa dengan mengkonsumsi
daging kambing bagi penderita hipotensi dapat meningkatkan tensi darah sebenarnya
belum jelas, Namun dibenarkan kalau hal itu akan meningkatkan kandungan
haemoglobin (Hb) dalam darah. Sekali lagi harus dipahami bahwa tekanan darah rendah
artinya suplai darah tidak maksimal keseluruh bagian tubuh. Haemoglobin (Hb) rendah
adalah berarti bahwa kandungan Hb sebagai zat pengikat oxygen dalam darah memiliki
kadar rendah yang akibatnya penderita bisa pucat (anemia), pusing (oxygen yang di
angkut/suplai darah ke otak kurang), merasa cepat lelah dan sebagainya.
Dalam kasus Hipotensi yang benar-benar diperlukan pemberian obat, biasanya ada
beberapa jenis obat yang biasa dipakai seperti fludrocortisone, midodrine,
pyridostigmine, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), caffeine dan
erythropoietin.
Penyakit Hepatitis
Penyakit Hepatitis adalah penyakit yang disebabkan oleh beberapa jenis virus
yang menyerang dan menyebabkan peradangan serta merusak sel-sel organ hati manusia.
Hepatitis diketegorikan dalam beberapa golongan, diantaranya hepetitis A,B,C,D,E,F dan
G. Di Indonesia penderita penyakit Hepatitis umumnya cenderung lebih banyak
mengalami golongan hepatitis B dan hepatitis C. namun disini kita akan membahas pada
fokus artikel penyakit Hepatitis A,B dan C.
Penyakit Hepatitis A
Hepatitis A adalah golongan penyakit Hepatitis yang ringan dan jarang sekali
menyebabkan kematian, Virus hepatitis A (VHA=Virus Hepatitis A) penyebarannya
melalui kotoran/tinja penderita yang penularannya melalui makanan dan minuman yang
terkomtaminasi, bukan melalui aktivitas sexual atau melalui darah. Sebagai contoh, ikan
atau kerang yang berasal dari kawasan air yang dicemari oleh kotoran manusia penderita.
Penyakit Hepatitis A memiliki masa inkubasi 2 sampai 6 minggu sejak penularan terjadi,
barulah kemudian penderita menunjukkan beberapa tanda dan gejala terserang penyakit
Hepatitis A.
1. Gejala Hepatitis A
Pada minggu pertama, individu yang dijangkiti akan mengalami sakit seperti kuning,
keletihan, demam, hilang selera makan, muntah-muntah, pusing dan kencing yang
berwarna hitam pekat. Demam yang terjadi adalah demam yang terus menerus, tidak
seperti demam yang lainnya yaitu pada demam berdarah, tbc, thypus, dll.
Sedangkah langkah-langkah yang dapat diambil sebagai usaha pencegahan adalah dengan
mencuci tangan dengan teliti, dan suntikan imunisasi dianjurkan bagi seseorang yang
berada disekitar penderita.
Penyakit Hepatitis B
Hepatitis B merupakan salah satu penyakit menular yang tergolong berbahaya didunia,
Penyakit ini disebabkan oleh Virus Hepatitis B (VHB) yang menyerang hati dan
menyebabkan peradangan hati akut atau menahun. Seperti hal Hepatitis C, kedua
penyakit ini dapat menjadi kronis dan akhirnya menjadi kanker hati. Proses penularan
Hepatitis B yaitu melalui pertukaran cairan tubuh atau kontak dengan darah dari orang
yang terinfeksi Hepatitis B.
Adapun beberapa hal yang menjadi pola penularan antara lain penularan dari ibu ke bayi
saat melahirkan, hubungan seksual, transfusi darah, jarum suntik, maupun penggunaan
alat kebersihan diri (sikat gigi, handuk) secara bersama-sama. Hepatitis B dapat
menyerang siapa saja, akan tetapi umumnya bagi mereka yang berusia produktif akan
lebih beresiko terkena penyakit ini.
1. Gejala Hepatitis B
Secara khusus tanda dan gejala terserangnya hepatitis B yang akut adalah demam, sakit
perut dan kuning (terutama pada area mata yang putih/sklera). Namun bagi penderita
hepatitis B kronik akan cenderung tidak tampak tanda-tanda tersebut, sehingga penularan
kepada orang lain menjadi lebih beresiko.
Penyakit Hepatitis C
Penyakit Hepatitis C adalah penyakit hati yang disebabkan oleh virus Hepatitis C (VHC).
Proses penularannya melalui kontak darah {transfusi, jarum suntik (terkontaminasi),
serangga yang menggiti penderita lalu mengigit orang lain disekitarnya}. Penderita
Hepatitis C kadang tidak menampakkan gejala yang jelas, akan tetapi pada penderita
Hepatitis C kronik menyebabkan kerusakan/kematian sel-sel hati dan terdeteksi sebagai
kanker (cancer) hati. Sejumlah 85% dari kasus, infeksi Hepatitis C menjadi kronis dan
secara perlahan merusak hati bertahun-tahun.
1. Gejala Hepatitis C
Penderita Hepatitis C sering kali orang yang menderita Hepatitis C tidak menunjukkan
gejala, walaupun infeksi telah terjadi bertahun-tahun lamanya. Namun beberapa gejala
yang samar diantaranya adalah ; Lelah, Hilang selera makan, Sakit perut, Urin menjadi
gelap dan Kulit atau mata menjadi kuning yang disebut "jaundice" (jarang terjadi). Pada
beberapa kasus dapat ditemukan peningkatan enzyme hati pada pemeriksaan urine,
namun demikian pada penderita Hepatitis C justru terkadang enzyme hati fluktuasi
bahkan normal.
Penyakit Malaria
Penyakit Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh protozoa parasit
yang merupakan golongan Plasmodium, dimana proses penularannya melalui gigitan
nyamuk Anopheles. Protozoa parasit jenis ini banyak sekali tersebar di wilayah tropik,
misalnya di Amerika, Asia dan Afrika.
Ada empat type plasmodium parasit yang dapat meng-infeksi manusia, namun yang
seringkali ditemui pada kasus penyakit malaria adalah Plasmodium falciparum and
Plasmodium vivax. Lainnya adalah Plasmodium ovale dan Plasmodium malariae.
Namun demikian, tanda yang klasik ditampakkan adalah adanya perasaan tiba-tiba
kedinginan yang diikuti dengan kekakuan dan kemudian munculnya demam dan banyak
berkeringat setelah 4 sampai 6 jam kemudian, hal ini berlangsung tiap dua hari. Diantara
masa tersebut, mungkin penderita merasa sehat seperti sediakala. Pada usia anak-anak
serangan malaria dapat menimbulkan gejala aneh, misalnya menunjukkan gerakan /
postur tubuh yang abnormal sebagai akibat tekanan rongga otak. Bahkan lebih serius lagi
dapat menyebabkan kerusakan otak.
Sedangkan obat antimalaria biasanya yang dipakai adalah Chloroquine, karena harganya
yang murah dan sampai saat ini terbukti efektif sebagai penyembuhan penyakit malaria di
dunia. Namun ada beberapa penderita yang resisten dengan pemberian Chloroquine,
maka beberapa dokter akan memberikan antimalaria lainnya seperti Artesunate-
Sulfadoxine/pyrimethamine, Artesunate-amodiaquine, Artesunat-piperquine, Artemether-
lumefantrine, dan Dihidroartemisinin-piperquine.
Namun demikian yang dapat disimpulkan adalah bahwa pada penderita asma saluran
pernapasannya memiliki sifat yang khas yaitu sangat peka terhadap berbagai rangsangan
(bronchial hyperreactivity = hipereaktivitas saluran napas) seperti polusi udara (asap,
debu, zat kimia), serbuk sari, udara dingin, makanan, hewan berbulu, tekanan jiwa,
bau/aroma menyengat (misalnya;parfum) dan olahraga.
Selain itu terjadinya serangan asma sebagai akibat dampak penderita mengalami infeksi
saluran pernafasan atas (ISPA) baik flu ataupun sinisitis. Serangan penyakit asma juga
bisa dialami oleh beberapa wanita dimasa siklus menstruasi, hal ini sangat jarang sekali.
Angka peningkatan penderita asma dikaitkan dengan adanya faktor resiko yang
mendukung seseorang menderita penyakit asma, misalnya faktor keturunan. Jika seorang
ibu atau ayah menderita penyakit asma, maka kemungkinan besar adanya penderita asma
dalam anggota keluarga tersebut.
Pada usia anak-anak, gejala awal dapat berupa rasa gatal dirongga dada atau leher.
Selama serangan asma, rasa kecemasan yang berlebihan dari penderita dapat
memperburuk keadaanya. Sebagai reaksi terhadap kecemasan, penderita juga akan
mengeluarkan banyak keringat.
Setelah terjadinya serangan asma, apabila penderita sudah merasa dapat bernafas lega
akan tetapi disarankan untuk meneruskan pengobatannya sesuai obat dan dosis yang
diberikan oleh dokter.
Pada kasus-kasus yang ringan dimana dirasakan adanya keluhan yang mengarah pada
gejala serangan asma atau untuk mencegah terjadinya serangan lanjutan, maka tim
kesehatan atau dokter akan memberikan obat tablet seperti Aminophylin dan
Prednisolone. Bagi penderita asma, disarankan kepada mereka untuk
menyediakan/menyimpan obat hirup (Ventolin Inhaler) dimanapun mereka berada yang
dapat membantu melonggarkan saluran pernafasan dikala serangan terjadi.
Sebelum dibahas lebih jauh mengenai radang usus buntu yang dalam bahasa
medisnya disebut Appendicitis, maka lebih dulu harus difahami apa yang dimaksud
dengan usus buntu. Usus buntu, sesuai dengan namanya bahwa ini merupakan benar-
benar saluran usus yang ujungnya buntu. Usus ini besarnya kira-kira sejari kelingking,
terhubung pada usus besar yang letaknya berada di perut bagian kanan bawah.
Usus buntu dalam bahasa latin disebut sebagai Appendix vermiformis, Organ ini
ditemukan pada manusia, mamalia, burung, dan beberapa jenis reptil. Pada awalnya
Organ ini dianggap sebagai organ tambahan yang tidak mempunyai fungsi, tetapi saat ini
diketahui bahwa fungsi apendiks adalah sebagai organ imunologik dan secara aktif
berperan dalam sekresi immunoglobulin (suatu kekebalan tubuh) dimana memiliki/berisi
kelenjar limfoid.
Seperti organ-organ tubuh yang lain,
appendiks atau usus buntu ini dapat mengalami kerusakan ataupun ganguan serangan
penyakit. Hal ini yang sering kali kita kenal dengan nama Penyakit Radang Usus Buntu
(Appendicitis).
Diantara beberapa faktor diatas, maka yang paling sering ditemukan dan kuat dugaannya
sebagai penyabab adalah faktor penyumbatan oleh tinja/feces dan hyperplasia jaringan
limfoid. Penyumbatan atau pembesaran inilah yang menjadi media bagi bakteri untuk
berkembang biak. Perlu diketahui bahwa dalam tinja/feces manusia sangat mungkin
sekali telah tercemari oleh bakteri/kuman Escherichia Coli, inilah yang sering kali
mengakibatkan infeksi yang berakibat pada peradangan usus buntu.
Makan cabai bersama bijinya atau jambu klutuk beserta bijinya sering kali tak tercerna
dalam tinja dan menyelinap kesaluran appendiks sebagai benda asin, Begitu pula
terjadinya pengerasan tinja/feces (konstipasi) dalam waktu lama sangat mungkin ada
bagiannya yang terselip masuk kesaluran appendiks yang pada akhirnya menjadi media
kuman/bakteri bersarang dan berkembang biak sebagai infeksi yang menimbulkan
peradangan usus buntu tersebut.
Seseorang yang mengalami penyakit cacing (cacingan), apabila cacing yang beternak
didalam usus besar lalu tersasar memasuki usus buntu maka dapat menimbulkan penyakit
radang usus buntu.
Gambaran Penyakit Radang Usus Buntu (Appendicitis)
Peradangan atau pembengkakaan yang terjadi pada usus buntu menyebabkan aliran
cairan limfe dan darah tidak sempurna pada usus buntu (appendiks) akibat adanya
tekanan, akhirnya usus buntu mengalami kerusakan dan terjadi pembusukan (gangren)
karena sudah tak mendapatkan makanan lagi.
Pembusukan usus
buntu ini menghasilkan cairan bernanah, apabila tidak segera ditangani maka akibatnya
usus buntu akan pecah (perforasi/robek) dan nanah tersebut yang berisi bakteri menyebar
ke rongga perut. Dampaknya adalah infeksi yang semakin meluas, yaitu infeksi dinding
rongga perut (Peritonitis).
1. Pemeriksaan fisik.
Pada appendicitis akut, dengan pengamatan akan tampak adanya pembengkakan
(swelling) rongga perut dimana dinding perut tampak mengencang (distensi).
Pada perabaan (palpasi) didaerah perut kanan bawah, seringkali bila ditekan akan
terasa nyeri dan bila tekanan dilepas juga akan terasa nyeri (Blumberg sign) yang
mana merupakan kunci dari diagnosis apendisitis akut.
Dengan tindakan tungkai kanan dan paha ditekuk kuat / tungkai di angkat tinggi-
tinggi, maka rasa nyeri di perut semakin parah. Kecurigaan adanya peradangan
usus buntu semakin bertambah bila pemeriksaan dubur dan atau vagina
menimbulkan rasa nyeri juga. Suhu dubur (rectal) yang lebih tinggi dari suhu
ketiak (axilla), lebih menunjang lagi adanya radang usus buntu.
2. Pemeriksaan Laboratorium.
Pada pemeriksaan laboratorium darah, yang dapat ditemukan adalah kenaikan dari
sel darah putih (leukosit) hingga sekitar 10.000 – 18.000/mm3. Jika terjadi
peningkatan yang lebih dari itu, maka kemungkinan apendiks sudah mengalami
perforasi (pecah).
3. Pemeriksaan radiologi.
foto polos perut dapat memperlihatkan adanya fekalit. Namun pemeriksaan ini
jarang membantu dalam menegakkan diagnosis apendisitis. Ultrasonografi (USG)
cukup membantu dalam penegakkan diagnosis apendisitis (71 – 97 %), terutama
untuk wanita hamil dan anak-anak. Tingkat keakuratan yang paling tinggi adalah
dengan pemeriksaan CT scan (93 – 98 %). Dengan CT scan dapat terlihat jelas
gambaran apendiks.
Penyakit Diabetes Mellitus (DM) yang juga dikenal sebagai penyakit kencing
manis atau penyakit gula darah adalah golongan penyakit kronis yang ditandai dengan
peningkatan kadar gula dalam darah sebagai akibat adanya gangguan sistem metabolisme
dalam tubuh, dimana organ pankreas tidak mampu memproduksi hormon insulin sesuai
kebutuhan tubuh.
Insulin adalah salah satu hormon yang diproduksi oleh pankreas yang bertanggung jawab
untuk mengontrol jumlah/kadar gula dalam darah dan insulin dibutuhkan untuk merubah
(memproses) karbohidrat, lemak, dan protein menjadi energi yang diperlukan tubuh
manusia. Hormon insulin berfungsi menurunkan kadar gula dalam darah.
Penderita kencing manis umumnya menampakkan tanda dan gejala dibawah ini meskipun
tidak semua dialami oleh penderita :
Kondisi kadar gula yang drastis menurun akan cepat menyebabkan seseorang tidak
sadarkan diri bahkan memasuki tahapan koma. Gejala kencing manis dapat berkembang
dengan cepat waktu ke waktu dalam hitungan minggu atau bulan, terutama pada seorang
anak yang menderita penyakit diabetes mellitus tipe 1.
Lain halnya pada penderita diabetes mellitus tipe 2, umumnya mereka tidak mengalami
berbagai gejala diatas. Bahkan mereka mungkin tidak mengetahui telah menderita
kencing manis.
Sampai saat ini, Diabetes Mellitus tipe 1 hanya dapat di obati dengan pemberian therapi
insulin yang dilakukan secara terus menerus berkesinambungan. Riwayat keluarga, diet
dan faktor lingkungan sangat mempengaruhi perawatan penderita diabetes tipe 1. Pada
penderita diebetes tipe 1 haruslah diperhatikan pengontrolan dan memonitor kadar gula
darahnya, sebaiknya menggunakan alat test gula darah. Terutama pada anak-anak atau
balita yang mana mereka sangat mudah mengalami dehidrasi, sering muntah dan mudah
terserang berbagai penyakit.
Ada beberapa teori yang mengutarakan sebab terjadinya resisten terhadap insulin,
diantaranya faktor kegemukan (obesitas). Pada penderita diabetes tipe 2, pengontrolan
kadar gula darah dapat dilakukan dengan beberapa tindakan seperti diet, penurunan berat
badan, dan pemberian tablet diabetik. Apabila dengan pemberian tablet belum maksimal
respon penanganan level gula dalam darah, maka obat suntik mulai dipertimbangkan
untuk diberikan.
Namun demikian, kadar gula tentu saja terjadi peningkatan setelah makan dan mengalami
penurunan diwaktu pagi hari bangun tidur. Seseorang dikatakan mengalami
hyperglycemia apabila kadar gula dalam darah jauh diatas nilai normal, sedangkan
hypoglycemia adalah suatu kondisi dimana seseorang mengalami penurunan nilai gula
dalam darah dibawah normal.
Diagnosa Diabetes dapat ditegakkan jika hasil pemeriksaan gula darah puasa mencapai
level 126 mg/dl atau bahkan lebih, dan pemeriksaan gula darah 2 jam setelah puasa
(minimal 8 jam) mencapai level 180 mg/dl. Sedangkan pemeriksaan gula darah yang
dilakukan secara random (sewaktu) dapat membantu diagnosa diabetes jika nilai kadar
gula darah mencapai level antara 140 mg/dL dan 200 mg/dL, terlebih lagi bila dia atas
200 mg/dl.
Banyak alat test gula darah yang diperdagangkan saat ini dan dapat dibeli dibanyak
tempat penjualan alat kesehatan atau apotik seperti Accu-Chek, BCJ Group, Accurate,
OneTouch UltraEasy machine. Bagi penderita yang terdiagnosa Diabetes Mellitus, ada
baiknya bagi mereka jika mampu untuk membelinya.
Seperti halnya penyakit KSB, kanker kulit jenis ini juga diduga akibat sinar matahari
(dominannya), Imun tubuh yang lemah, virus, bahan-bahan kimia dan jaringan parut juga
dapat menimbulkan penyekit ini. Adapun tanda dan gejalanya ialah mempunyai kelainan
berupa benjolan-benjolan atau luka yang tidak sembuh-sembuh. Diagnosa ditegakkan
dengan metode yang sama pada KSB, begitupun tindakan therapy dan pengobatan
cenderung sama dengan kanker sel basal.
Kanker ini dicirikan dengan ABCD, yaitu A= Asimetrik, bentuknya tak beraturan. B=
Border atau pinggirannya juga tidak rata. C= Color atau warnanya yang bervariasi dari
satu area ke area lainnya. Bisa kecoklatan sampai hitam. Bahkan dalam kasus tertentu
ditemukan berwarna putih, merah dan biru. D= Diameternya lebih besar dari 6 mm.
PTCA (PCI)
Tindakan Pelebaran Penyempitan Pembuluh Darah Koroner Dengan Balon (Tanpa
Operasi)
Bila Anda menyandang salah satu atau beberapa faktor resiko tersebut diatas, Anda
dianjurkan secara berkala memeriksakan kesehatan jantung Anda kepada seorang
ahli. Adanya dua atau lebih faktor resiko akan berlipat kali menaikkan resiko total
terhadap Penyakit Jantung Koroner.
Menurut data statistik dari ribuan pasien yang telah menjalankan kateterisasi di RS
Medistra menunjukkan bahwa angka keberhasilannya amat tinggi, setingkat dengan
yang dilakukan di Amerika Serikat.
Sebelum Tindakan Sesudah Tindakan
Apa yang dimaksud dengan tindakan "Peniupan" (PTCA-PCI)?
Tindakan "peniupan" atau "balonisasi" atau "Angioplasti" bertujuan untuk melebarkan
penyempitan pembuluh koroner dengan menggunakan kateter khusus yang ujungnya
mempunyai balon. Balon dimasukkan dan dikembangkan tepat ditempat penyempitan
pembuluh darah jantung. Dengan demikian penyempitan tersebut menjadi terbuka.
Untuk menyempurnakan hasil peniupan ini, kadang - kadang diperlukan tindakan lain
yang dilakukan dalam waktu yang sama, seperti pemasangan ring atau cincin
penyanggah (Stent), pengeboran kerak di dalam pembuluh darah
(Rotablation) atau pengerokan kerak pembuluh darah (Directional
Atherectomy).
HIPERTENSI
Pengertian
Hipertensi adalah peningkatan abnormal pada tekanan sistolik 140 mm Hg
atau lebih dan tekanan diastolic 120 mmHg (Sharon, L.Rogen, 1996).
Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHG
dan tekanan darah diastolic lebih dari 90 mmHG (Luckman Sorensen,1996).
Hipertensi adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan tekanan darah
sistolik 140 mmHg atau lebih dan tekanan darah diastolic 90 mmHg atau
lebih. (Barbara Hearrison 1997)
Dari ketiga definisi diatas dapat disimpulkan bahwa hipertensi adalah
peningkatan tekanan darah yang abnormal dengan sistolik lebih dari 140
mmHg dan diastolic lebih dari 90 mmHg.
Etilogi.
Pada umunya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik. Hipertensi
terjadi sebagai respon peningkatan cardiac output atau peningkatan tekanan
perifer
Namun ada beberapa factor yang mempengaruhi terjadinya hipertensi:
a. Genetik: Respon nerologi terhadap stress atau kelainan eksresi atau
transport Na.
b. Obesitas: terkait dengan level insulin yang tinggi yang mengakibatkan
tekanan darah meningkat.
c. Stress Lingkungan
d. Hilangnya Elastisitas jaringan and arterisklerosis pada orang tua serta
pelabaran pembuluh darah.
Berdasarkan etiologinya Hipertensi dibagi menjadi 2 golongan yaitu:
a. Hipertensi Esensial (Primer)
Penyebab tidak diketahui namun banyak factor yang mempengaruhi seperti
genetika, lingkungan, hiperaktivitas, susunan saraf simpatik, system
rennin angiotensin, efek dari eksresi Na, obesitas, merokok dan stress.
b. Hipertensi Sekunder
Dapat diakibatkan karena penyakit parenkim renal/vakuler renal. Penggunaan
kontrasepsi oral yaitu pil. Gangguan endokrin dll.
Patofisiologi
Menurunnya tonus vaskuler meransang saraf simpatis yang diterukan ke sel
jugularis. Dari sel jugalaris ini bias meningkatkan tekanan darah. Dan
apabila diteruskan pada ginjal, maka akan mempengaruhi eksresi pada rennin
yang berkaitan dengan Angiotensinogen. Dengan adanya perubahan pada
angiotensinogen II berakibat pada terjadinya vasokontriksi pada pembuluh
darah, sehingga terjadi kenaikan tekanan darah.
Selain itu juga dapat meningkatkan hormone aldosteron yang menyebabkan
retensi natrium. Hal tersebut akan berakibat pada peningkatan tekanan
darah. Dengan Peningkatan tekanan darah maka akan menimbulkan kerusakan
pada organ organ seperti jantung.
Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis pada klien dengan hipertensi adalah meningkatkan
tekanan darah > 140/90 mmHg, sakit kepala, epistaksis, pusing/migrain,
rasa berat ditengkuk, sukar tidur, mata berkunang kunang, lemah dan lelah,
muka pucat suhu tubuh rendah.
Komplikasi
Organ organ tubuh sering terserang akibat hipertensi anatara lain mata
berupa perdarahan retina bahkan gangguan penglihatan sampai kebutaan,
gagal jantung, gagal ginjal, pecahnya pembuluh darah otak.
Penatalaksanaan Medis
Penanggulangan hipertensi secara garis besar dibagi menjadi dua jenis
penatalaksanaan:
a. Penatalaksanaan Non Farmakologis.
1. Diet
Pembatasan atau pengurangan konsumsi garam. Penurunan BB dapat menurunkan
tekanan darah dibarengi dengan penurunan aktivitas rennin dalam plasma dan
kadar adosteron dalam plasma.
2. Aktivitas.
Klien disarankan untuk berpartisipasi pada kegiatan dan disesuaikan dengan
batasan medis dan sesuai dengan kemampuan seperti berjalan, jogging,
bersepeda atau berenang.
b. Penatalaksanaan Farmakologis.
Secara garis besar terdapat bebrapa hal yang perlu diperhatikan dalam
pemberian atau pemilihan obat anti hipertensi yaitu:
1. Mempunyai efektivitas yang tinggi.
2. Mempunyai toksitas dan efek samping yang ringan atau minimal.
3. Memungkinkan penggunaan obat secara oral.
4. Tidak menimbulakn intoleransi.
5. Harga obat relative murah sehingga terjangkau oleh klien.
6. Memungkinkan penggunaan jangka panjang.
Golongan obat - obatan yang diberikan pada klien dengan hipertensi seperti
golongan diuretic, golongan betabloker, golongan antagonis kalsium,
golongan penghambat konversi rennin angitensin.
Test diagnostic.
a. Hb/Ht: untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan
(viskositas) dan dapat mengindikasikan factor resiko seperti :
hipokoagulabilitas, anemia.
b. BUN / kreatinin : memberikan informasi tentang perfusi / fungsi ginjal.
c. Glucosa : Hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi) dapat
diakibatkan oleh pengeluaran kadar ketokolamin.
d. Urinalisa : darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal dan
ada DM.
e. CT Scan : Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati
f. EKG : Dapat menunjukan pola regangan, dimana luas, peninggian gelombang
P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.
g. IUP : mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti : Batu ginjal,
perbaikan ginjal.
h. Poto dada : Menunjukan destruksi kalsifikasi pada area katup,
pembesaran jantung.
Pengkajian
a. Aktivitas/ Istirahat.
Gejala : kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton.
Tanda :Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea.
b. Sirkulasi
Gejala :Riwayat Hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner/katup
dan penyakit cebrocaskuler, episode palpitasi.
Tanda :Kenaikan TD, Nadi denyutan jelas dari karotis, jugularis,
radialis, tikikardi, murmur stenosis valvular, distensi vena jugularis,
kulit pucat, sianosis, suhu dingin (vasokontriksi perifer) pengisian
kapiler mungkin lambat/ bertunda.
c. Integritas Ego.
Gejala :Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, factor stress multiple
(hubungan, keuangan, yang berkaitan dengan pekerjaan.
Tanda :Letupan suasana hat, gelisah, penyempitan continue perhatian,
tangisan meledak, otot muka tegang, pernafasan menghela, peningkatan pola
bicara.
d. Eliminasi
Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau (seperti obstruksi atau riwayat
penyakit ginjal pada masa yang lalu.)
e. Makanan/cairan
Gejala: Makanan yang disukai yang mencakup makanan tinggi garam, lemak
serta kolesterol, mual, muntah dan perubahan BB akhir akhir ini
(meningkat/turun) Riowayat penggunaan diuretic
Tanda: Berat badan normal atau obesitas,, adanya edema, glikosuria.
f. Neurosensori
Genjala: Keluhan pening pening/pusing, berdenyu, sakit kepala,
subojksipital (terjadi saat bangun dan menghilangkan secara spontan
setelah beberapa jam) Gangguan penglihatan (diplobia, penglihatan kabur,
epistakis).
Tanda: Status mental, perubahan keterjagaan, orientasi, pola/isi bicara,
efek, proses piker, penurunan keuatan genggaman tangan.
g. Nyeri/ ketidaknyaman
Gejala: Angina (penyakit arteri koroner/ keterlibatan jantung),sakit
kepala.
h. Pernafasan
Gejala: Dispnea yang berkaitan dari kativitas/kerja takipnea,
ortopnea,dispnea, batuk dengan/tanpa pembentukan sputum, riwayat merokok.
Tanda: Distress pernafasan/penggunaan otot aksesori pernafasan bunyi
nafas tambahan (krakties/mengi), sianosis.
i. Keamanan
Gejala: Gangguan koordinasi/cara berjalan, hipotensi postural.
j. Pembelajaran/Penyuluhan
Gejala: Faktor resiko keluarga: hipertensi, aterosporosis, penyakit
jantung, DM.
Faktor faktor etnik seperti: orang Afrika-amerika, Asia Tenggara,
penggunaan pil KB atau hormone lain, penggunaan alcohol/obat.
Rencana pemulangan : bantuan dengan pemantau diri TD/perubahan dalam
terapi obat.
Dignosa 2
Diagnosa 4
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
nutrisi in adekuat, keyakinan budaya, pola hidup monoton.
Kriteria Hasil :
klien dapat mengidentifikasi hubungan antara hipertensi dengan kegemukan,
menunjukan perubahan pola makan, melakukan / memprogram olah raga yang
tepat secara individu.
Intervensi
1. Kaji emahaman klien tentang hubungan langsung antara hipertensi dengan
kegemukan. (Kegemukan adalah resiko tambahan pada darah tinggi, kerena
disproporsi antara kapasitas aorta dan peningkatan curah jantung berkaitan
dengan masa tumbuh).
2. Bicarakan pentingnya menurunkan masukan kalori dan batasi masukan
lemak,garam dan gula sesuai indikasi. (Kesalahan kebiasaan makan menunjang
terjadinya aterosklerosis dan kegemukan yang merupakan predisposisi untuk
hipertensi dan komplikasinya, misalnya, stroke, penyakit ginjal, gagal
jantung, kelebihan masukan garam memperbanyak volume cairan intra vaskuler
dan dapat merusak ginjal yang lebih memperburuk hipertensi).
3. Tetapkan keinginan klien menurunkan berat badan. (motivasi untuk
penurunan berat badan adalah internal. Individu harus berkeinginan untuk
menurunkan berat badan, bila tidak maka program sama sekali tidak
berhasil).
4. Kaji ulang masukan kalori harian dan pilihan diet. (mengidentivikasi
kekuatan / kelemahan dalam program diit terakhir. Membantu dalam
menentukan kebutuhan inividu untuk menyesuaikan / penyuluhan).
5. Tetapkan rencana penurunan BB yang realistic dengan klien, Misalnya :
penurunan berat badan 0,5 kg per minggu. (Penurunan masukan kalori
seseorang sebanyak 500 kalori per hari secara teori dapat menurunkan berat
badan 0,5 kg / minggu. Penurunan berat badan yang lambat mengindikasikan
kehilangan lemak melalui kerja otot dan umumnya dengan cara mengubah
kebiasaan makan).
6. Dorong klien untuk mempertahankan masukan makanan harian termasukkapan
dan dimana makan dilakukan dan lingkungan dan perasaan sekitar saat
makanan dimakan. (memberikan data dasar tentang keadekuatan nutrisi yang
dimakan dan kondisi emosi saat makan, membantu untuk memfokuskan perhatian
pada factor mana pasien telah / dapat mengontrol perubahan).
7. Intruksikan dan Bantu memilih makanan yang tepat , hindari makanan
dengan kejenuhan lemak tinggi (mentega, keju, telur, es krim, daging dll)
dan kolesterol (daging berlemak, kuning telur, produk kalengan,jeroan).
(Menghindari makanan tinggi lemak jenuh dan kolesterol penting dalam
mencegah perkembangan aterogenesis).
8. Kolaborasi dengan ahli gizi sesuai indikasi. (Memberikan konseling dan
bantuan dengan memenuhi kebutuhan diet individual).
Diagnosa 5
Inefektif koping individu berhubungan dengan mekanisme koping tidak
efektif, harapan yang tidak terpenuhi, persepsi tidak realistic.
Kriteria Hasil :
Mengidentifikasi perilaku koping efektif dan konsekkuensinya, menyatakan
kesadaran kemampuan koping / kekuatan pribadi, mengidentifikasi potensial
situasi stress dan mengambil langkah untuk menghindari dan mengubahnya.
Intervensi
1. Kaji keefektipan strategi koping dengan mengobservasi perilaku,
Misalnya : kemampuan menyatakan perasaan dan perhatian, keinginan
berpartisipasi dalam rencana pengobatan. (Mekanisme adaptif perlu untuk
megubah pola hidup seorang, mengatasi hipertensi kronik dan
mengintegrasikan terafi yang diharuskan kedalam kehidupan sehari-hari).
2. Catat laporan gangguan tidur, peningkatan keletihan, kerusakan
konsentrasi, peka rangsangan, penurunan toleransi sakit kepala, ketidak
mampuan untuk mengatasi / menyelesaikan masalah. (Manifestasi mekanisme
koping maladaptive mungkin merupakan indicator marah yang ditekan dan
diketahui telah menjadi penentu utama TD diastolic).
3. Bantu klien untuk mengidentifikasi stressor spesifik dan kemungkinan
strategi untuk mengatasinya. (pengenalan terhadap stressor adalah langkah
pertama dalam mengubah respon seseorang terhadap stressor).
4. Libatkan klien dalam perencanaan perwatan dan beri dorongan partisifasi
maksimum dalam rencana pengobatan. (keterlibatan memberikan klien
perasaan kontrol diri yang berkelanjutan. Memperbaiki keterampilan koping,
dan dapat menigkatkan kerjasama dalam regiment teraupetik.
5. Dorong klien untuk mengevaluasi prioritas / tujuan hidup. Tanyakan
pertanyaan seperti : apakah yang anda lakukan merupakan apa yang anda
inginkan ?. (Fokus perhtian klien pada realitas situasi yang relatif
terhadap pandangan klien tentang apa yang diinginkan. Etika kerja keras,
kebutuhan untuk kontrol dan focus keluar dapat mengarah pada kurang
perhatian pada kebutuhan-kebutuhan personal).
6. Bantu klien untuk mengidentifikasi dan mulai merencanakan perubahan
hidup yang perlu. Bantu untuk menyesuaikan ketibang membatalkan tujuan
diri / keluarga. (Perubahan yang perlu harus diprioritaskan secara
realistic untuk menghindari rasa tidak menentu dan tidak berdaya).
Diagnosa 6
Kurang pengetahuan mengenai kondisi penyakitnya berhubungan dengan kurangn
Kriteria hasil
1. Menyatakan pemahaman tentang proses penyakit dan regiment pengobatan.
2. Mengidentifikasi efek samping obat dan kemungkinan komplikasi yang
perlu diperhatikan. Mempertahankan TD dalam parameter normal.
Intervensi
3. Bantu klien dalam mengidentifikasi factor-faktor resiko kardivaskuler
yang dapat diubah, misalnya : obesitas, diet tinggi lemak jenuh, dan
kolesterol, pola hidup monoton, merokok, dan minum alcohol (lebih dari 60
cc / hari dengan teratur) pola hidup penuh stress. (Faktor-faktor resiko
ini telah menunjukan hubungan dalam menunjang hipertensi dan penyakit
kardiovaskuler serta ginjal).
4. Kaji kesiapan dan hambatan dalam belajar termasuk orang terdekat.
(kesalahan konsep dan menyangkal diagnosa karena perasaan sejahtera yang
sudah lama dinikmati mempengaruhi minimal klien / orang terdekat untuk
mempelajari penyakit, kemajuan dan prognosis. Bila klien tidak menerima
realitas bahwa membutuhkan pengobatan kontinu, maka perubahan perilaku
tidak akan dipertahankan).
5. Kaji tingkat pemahaman klien tentang pengertian, penyebab, tanda dan
gejala, pencegahan, pengobatan, dan akibat lanjut. (mengidentivikasi
tingkat pegetahuan tentang proses penyakit hipertensi dan mempermudahj
dalam menentukan intervensi).
6. Jelaskan pada klien tentang proses penyakit hipertensi
(pengertian,penyebab,tanda dan gejala,pencegahan, pengobatan, dan akibat
lanjut) melalui penkes. (Meningkatkan pemahaman dan pengetahuan klien
tentang proses penyakit hipertensi).
IV. Evaluasi
Resiko penurunan jantung tidak terjadi, intoleransi aktivitas dapat
teratasi, rasa sakit kepala berkurang bahkan hilang, klien dapat
mengontrol pemasukan / intake nutrisi, klien dapat menggunakan mekanisme
koping yang efektif dan tepat, klien paham mengenai kondisi penyakitnya.
Leukemia (kanker darah) adalah jenis penyakit kanker yang menyerang sel-sel
darah putih yang diproduksi oleh sumsum tulang (bone marrow). Sumsum tulang atau
bone marrow ini dalam tubuh manusia memproduksi tiga type sel darah diantaranya sel
darah putih (berfungsi sebagai daya tahan tubuh melawan infeksi), sel darah merah
(berfungsi membawa oxygen kedalam tubuh) dan platelet (bagian kecil sel darah yang
membantu proses pembekuan darah).
Leukemia umumnya muncul pada diri seseorang sejak dimasa kecilnya, Sumsum tulang
tanpa diketahui dengan jelas penyebabnya telah memproduksi sel darah putih yang
berkembang tidak normal atau abnormal. Normalnya, sel darah putih me-reproduksi
ulang bila tubuh memerlukannya atau ada tempat bagi sel darah itu sendiri. Tubuh
manusia akan memberikan tanda/signal secara teratur kapankah sel darah diharapkan be-
reproduksi kembali.
Pada kasus Leukemia (kanker darah), sel darah putih tidak merespon kepada tanda/signal
yang diberikan. Akhirnya produksi yang berlebihan tidak terkontrol (abnormal) akan
keluar dari sumsum tulang dan dapat ditemukan di dalam darah perifer atau darah tepi.
Jumlah sel darah putih yang abnormal ini bila berlebihan dapat mengganggu fungsi
normal sel lainnya, Seseorang dengan kondisi seperti ini (Leukemia) akan menunjukkan
beberapa gejala seperti; mudah terkena penyakit infeksi, anemia dan perdarahan.
Dari klasifikasi ini, maka Leukemia dibagi menjadi empat type sebutan;
1. Leukemia limfositik akut (LLA). Merupakan tipe leukemia paling sering terjadi pada
anak-anak. Penyakit ini juga terdapat pada dewasa yang terutama telah berumur 65 tahun
atau lebih.
2. Leukemia mielositik akut (LMA). Ini lebih sering terjadi pada dewasa daripada anak-
anak. Tipe ini dahulunya disebut leukemia nonlimfositik akut.
3. Leukemia limfositik kronis (LLK). Hal ini sering diderita oleh orang dewasa yang
berumur lebih dari 55 tahun. Kadang-kadang juga diderita oleh dewasa muda, dan hampir
tidak ada pada anak-anak.
4. Leukemia mielositik kronis (LMK) sering terjadi pada orang dewasa. Dapat juga terjadi
pada anak-anak, namun sangat sedikit.
3. Herediter. Penderita Down Syndrom memiliki insidensi leukemia akut 20 kali lebih
besar dari orang normal.
4. Virus. Beberapa jenis virus dapat menyebabkan leukemia, seperti retrovirus, virus
leukemia feline, HTLV-1 pada dewasa.
2. Perdarahan. Ketika Platelet (sel pembeku darah) tidak terproduksi dengan wajar karena
didominasi oleh sel darah putih, maka penderita akan mengalami perdarahan dijaringan
kulit (banyaknya jentik merah lebar/kecil dijaringan kulit).
3. Terserang Infeksi. Sel darah putih berperan sebagai pelindung daya tahan tubuh,
terutama melawan penyakit infeksi. Pada Penderita Leukemia, sel darah putih yang
diterbentuk adalah tidak normal (abnormal) sehingga tidak berfungsi semestinya.
Akibatnya tubuh si penderita rentan terkena infeksi virus/bakteri, bahkan dengan
sendirinya akan menampakkan keluhan adanya demam, keluar cairan putih dari hidung
(meler) dan batuk.
4. Nyeri Tulang dan Persendian. Hal ini disebabkan sebagai akibat dari sumsum tulang
(bone marrow) mendesak padat oleh sel darah putih.
5. Nyeri Perut. Nyeri perut juga merupakan salah satu indikasi gejala leukemia, dimana
sel leukemia dapat terkumpul pada organ ginjal, hati dan empedu yang menyebabkan
pembesaran pada organ-organ tubuh ini dan timbulah nyeri. Nyeri perut ini dapat
berdampak hilangnya nafsu makan penderita leukemia.
1. Chemotherapy/intrathecal medications
2. Therapy Radiasi. Metode ini sangat jarang sekali digunakan
3. Transplantasi bone marrow (sumsum tulang)
4. Pemberian obat-obatan tablet dan suntik
5. Transfusi sel darah merah atau platelet.
Sistem Therapi yang sering digunakan dalam menangani penderita leukemia adalah
kombinasi antara Chemotherapy (kemoterapi) dan pemberian obat-obatan yang berfokus
pada pemberhentian produksi sel darah putih yang abnormal dalam bone marrow.
Selanjutnya adalah penanganan terhadap beberapa gejala dan tanda yang telah
ditampakkan oleh tubuh penderita dengan monitor yang komprehensive.