BAB I PENDAHULUAN A.

Latar Belakang Hemorrhoid adalah pelebaran varises satu segmen atau lebih vena-vena

hemorrhoidalis. Secara kasar hemorrhoid biasanya dibagi dalam 2 jenis, hemorrhoid interna dan hemorrhoid eksterna. Hemorrhoid interna merupakan varises vena hemorrhoidalis superior dan media. Sedangkan hemorrhoid eksterna merupakan varises vena hemorrhoidalis inferior. Sesuai istilah yang digunakan, maka hemorrhoid interna timbul di sebelah luar otot sfingter ani, dan hemorrhoid eksterna timbul di sebelah dalam sfingter. Hemorrhoid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik dari vena hemorrhoidalis.1 Kedua jenis hemorrhoid ini sangat sering terjadi dan terdapat pada sekitar 35% penduduk baik pria maupun wanita yang berusia lebih dari 25 tahun. Walaupun keadaan ini tidak mengancam jiwa, tetapi dapat menyebabkan perasaan yang sangat tidak nyaman.1 Hemorrhoid adalah seikat pembuluh darah di dalam dubur / pelepasan, hanya sebagian berada di bawah selaput bagian paling rendah dari dubur / pelepasan. Hemorrhoid umum diderita oleh umur 50, sekitar separuh orang dewasa berhadapan dengan yang menimbulkan rasa gatal, terbakar, pendarahan dan terasa menyakitkan. Dalam banyak kesempatan kondisi boleh memerlukan hanya self-care (perawatan sendiri) dan lifestyle (gaya hidup).2 Hemorrhoid juga biasa terjadi pada wanita hamil. Tekanan intra abdomen yang meningkat oleh karena pertumbuhan janin dan juga karena adanya perubahan hormon menyebabkan pelebaran vena hemorrhoidalis. Pada kebanyakan wanita, hemorrhoid yang disebabkan oleh kehamilan merupakan hemorrhoid temporer yang berarti akan hilang beberapa waktu setelah melahirkan.3

B. Tujuan Penulisan 1. Mengetahui faktor penyebab hemorrhoid 2. Mengetahui faktor risiko untuk terjadinya hemorrhoid 3. Mengetahui penatalaksanaan hemorrhoid.

Referat Hemorrhoid Shintawati R.Z FK UPN Veteran Jakarta

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Hemorrhoid berasal dari kata Yunani haima yang berarti darah dan kata rheo yang berarti mengalir. Hemorrhoid dalam bahasa awam lebih dikenal sebagai wasir, piles atau juga ambeien. Hemorrhoid adalah suatu massa pada jaringan submukosa yang terdiri dari vena arteriol, dan serat otot halus yang berlokasi pada anal canal. Tiga hubungan hemorrhoidalis ditemukan di lateral kiri, anterior kanan dan posterior kanan. Haemoroid berperan sebagai bagian dari fungsi Continence Mechanism,yang tujuannya membuat anal canal menutup sempurna ketika sedang istirahat. Hemorrhoid merupakan bagian dari anatomi rectal yang normal maka pengobatan hanya diberikan jika menjadi simptomatik. Mengejan yang berlebih, meningkatnya tekanan abdominal, dan feses yang keras dapat meningkatkan pelebaran vena dari plexus haemorhoidalis sehingga dapat menyebabkan prolaps jaringan hemorrhoid, perdarahan, thrombosis, dan keluhan-keluhan lain seperti sering keluar lendir di celana dalam, terasa panas. Hemorrhoid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemorrhoidalis yang tidak merupakan keadaan patologik, hanya apabila hemorrhoid ini menyebabkan keluhan atau penyulit, maka diperlukan tindakan.4

B. Anatomi Pleksus hemorrhoidalis terdiri vena hemorrhoidalis superior, vena hemorrhoidalis medius, dan vena hemorrhoidalis inferior, ketiga vena tersebut tidak memiliki klep dan saling berhubungan satu sama lain. Di antara pleksus tersebut terdapat jaringan ikat longgar. Pleksus hemorrhoidalis ini memiliki hubungan dengan arteri, yang disebut sebagai arteri-vena shunt. Berdasarkan perbedaan anatomis tersebut, hemorrhoid dibedakan menjadi dua, yaitu hemorrhoid interna dan hemorrhoid eksterna. Hemorrhoid interna adalah pelebaran pembuluh darah pada pleksus vena hemorrhoidalis superior, yang terletak di atas garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemorrhoid interna ini merupakan bantalan pembuluh darah yang terdapat di dalam jaringan submukosapada rectum sebelah bawah. Hemorrhoid sering terdapat pada tiga posisi utama, yaitu kanan depan (arah jarum jam 11), arah kanan belakang (arah jarum jam 7), dan arah kiri

Referat Hemorrhoid Shintawati R.Z FK UPN Veteran Jakarta

tengah (arah jarum jam 3) yang oleh Miles disebut Three Primary Hemorrhoidal Areas. Hemorrhoid yang lebih kecil tedapat di antara ketiga letak primer tersebut dan kadang juga sirkuler.4

Gambar 1. Hemorrhoid interna dan eksterna6

Hemorrhoid eksterna adalah pelebaran dan penonjolan pleksus vena hemorrhoidalis inferior di sebelah distal garis mukokutan, di bawah jaringan epitel anus. Kedua pleksus hemorrhoid eksterna dan interna saling berhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran pembuluh darah balik, yang bermula dari rektum bagian bawah dan anus. Pleksus hemorrhoidalis internus mengalirkan darah ke vena hemorrhoidalis superior untuk kemudian dilanjutkan ke vena porta. Pleksus hemorrhoidalis eksternus mengalirkan darah ke vena hemorrhoidalis inferior untuk kemudian mengalirkan darah ke peredaran darah sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha menuju ke vena iliaka.

C. Klasifikasi 1) Hemorrhoid Eksterna Haemorhoid eksterna berlokasi di distal dari linea dentata dan diliputi dengan anoderm. Karena anoderm dipersarafi oleh banyak persyarafan maka trombosis dari hemorrhoid eksterna dapat menyebabkan rasa sakit yang amat sangat. Dengan alasan inilah maka jangan ligasi haemoroid eksterna tanpa anestesi yang adekuat. Skin tag perianal yaitu kumpulan kulit yang fibrotik sering ditemukan sebagai sisa dari trombosis haemoroid eksterna terlihat tonjolan kecil. Terasa nyeri jika dipegang dan warnanya kebiruan. Hemorrhoid eksterna dan skin tag menyebabkan gatal dan susah bersih jika BAB jika besar ukurannya. Terapi pada hemorrhoid eksterna dan skintag hanya dianjurkan jika ada keluhan simptomatik.

Referat Hemorrhoid Shintawati R.Z FK UPN Veteran Jakarta

2) Hemorrhoid Interna Hemorrhoid interna dibagi menjadi 4 derajat yaitu : Derajat I : - Terdapat perdarahan merah segar pada rectum pasca defekasi - Tanpa disertai rasa nyeri - Tidak terdapat prolaps - Pada pemeriksaan anoskopi terlihat permulaan dari benjolan hemorrhoid yang menonjol ke dalam lumen Derajat II : - Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi - Terjadi prolaps hemorrhoid yang dapat masuk sendiri (reposisi spontan) Derajat III : - Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi - Terjadi prolaps hemorrhoid yang tidak dapat masuk sendiri jadi harus didorong dengan jari (reposisi manual) Derajat IV : - Terdapat perdarahan sesudah defekasi - Terjadi prolaps hemorrhoid yang tidak dapat didorong masuk (meskipun sudah direposisi akan keluar lagi).1,2,4

Gambar 2. Derajat hemorrhoid Interna3

Tabel 1. Derajat Hemorrhoid interna 1

Hemorrhoid Interna Derajat I II III IV Berdarah + + + + Prolaps + + Tetap Reposisi Spontan Manual Irreponibel

Referat Hemorrhoid Shintawati R.Z FK UPN Veteran Jakarta

Lokasi dari hemorrhoid interna ialah di proksimal dari linea dentata dan diliputi oleh mukosa anorectal yang insensate. Hemorrhoid interna sering mengalami prolapse atau perdarahan akan tetapi jarang mengakibatkan nyeri kecuali ada trombosis hebat, nekrosis prolaps hebat inkarserasi atau strangulasi. 3) Kombinasi internal hemorrhoid dan eksternal hemorrhoid Lokasinya ialah di perbatasan linea dentata. Dan memiliki karasteristik baik hemorrhoid interna maupun hemorrhoid eksterna. Merupakan indikasi untuk dilakukannya hemorrhoidectomy disamping penyebab lainnya yaitu: hemorrhoid yang besar dan hemorrhoid yang memberi keluhan. Postpartum hemorrhoid karena mengejan waktu melahirkan sehingga

menyebabkan edema, trombosis, dan atau strangulasi. Portal hipertensi dapat menyebabkan resiko perdarahan hemorrhoid karena anastomosis antara sistem vena porta ( plexus hemorrhoidalis bangian tengah dan atas) dengan sistem vena sistemik (plexus rectalis inferior). Varises rectal sering mengakibatkan perdarahan terapi terbaiknya ialah dengan menurankan tekanan vena portal, jarang sekali dilakukan ligasi kecuali perdarahannya banyak sekali, terapi operatif dihindari untuk pasien ini mengingat dapat terjadinya resiko peerdarahan masif dan susahnya mengontrol perdarahan dari varisesnya.4 D. Etiologi Penyebab hemorrhoid tidak diketahui, konstipasi kronis dan mengejan saat defekasi mungkin penting. Mengejan menyebabkan pembesaran dan prolapsus sekunder bantalan pembuluh darah hemorrhoidalis. Jika mengejan terus menerus, pembuluh darah menjadi berdilatasi secara progresif dan jaringan sub mukosa kehilangan perlekatan normalnya dengan sfingter internal di bawahnya, yang menyebabkan prolapsus hemorrhoid yang klasik dan berdarah. Selain itu faktor penyebab hemorrhoid yang lain yaitu : kehamilan, obesitas, diet rendah serat dan aliran balik venosa.1,4 E. Faktor Risiko Faktor risiko hemorrhoid banyak sekali, sehingga sukar bagi kita untuk menentukkan penyebab yang tepat bagi tiap kasus. Faktor risiko hemorrhoid yaitu: 1. Keturunan 2. Anatomik : Dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis. : Vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus 5

Referat Hemorrhoid Shintawati R.Z FK UPN Veteran Jakarta

hemorrhoidalis kurang mendapat sokongan otot dan vasa sekitarnya. 3. Pekerjaan 4. Umur : Orang yang harus berdiri atau duduk lama, atau harus mengangkat barang berat, mempunyai predisposisi untuk hemorrhoid. : Pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis. 5. Endokrin : Misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus (sekresi hormon relaksin). 6. Mekanis 7. Fisiologis : Semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan yang meninggi dalam rongga perut, misalnya penderita hipertrofi prostat. : Bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita dekompensasio kordis atau sirosis hepatis.5

F. Gejala dan Tanda Pasien sering mengeluh menderita hemorrhoid atau wasir tanpa ada hubungannya dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemorrhoid interna dan hanya timbul pada hemorrhoid eksterna yang mengalami trombosis. Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari hemorrhoid interna akibat trauma oleh faeces yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan faeces, dapat hanya berupa garis pada faeces atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Walaupun berasal dari vena, darah yang keluar berwarna merah segar karena kaya akan zat asam. Perdarahan luas dan intensif di fleksus hemorrhoidalis menyebabkan darah di vena tetap merupakan darah arteri. Kadang perdarahan hemorrhoid yang berulang dapat berakibat timbulnya anemia berat. Hemorrhoid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar menyebabkan prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan disusul reduksi spontan setelah defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut, hemorrhoid interna ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk kembali ke dalam anus. Pada akhirnya hemorrhoid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi. Keluarnya mukus dan terdapatnya faeces pada pakaian dalam merupakan ciri hemorrhoid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh

Referat Hemorrhoid Shintawati R.Z FK UPN Veteran Jakarta

kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus. Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas dengan udem dan radang.4

G. Diagnosis Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yamg membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien sering duduk berjamjam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal. Hemorrhoid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Apabila hemorrhoid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan. Pada pemeriksaan colok dubur hemorrhoid intern tidak dapat diraba sebab tekanan vena didalamnya tidak cukup tinggi, dan biasanya tidak nyeri. Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rectum.4,5 1. Inspeksi Pada inspeksi, hemorrhoid eksterna mudah terlihat apalagi sudah mengandung trombus. Hemorrhoid interna yang prolaps dapat terlihat sebagai benjolan yang tertutup mukosa. Untuk membuat prolaps dapat dengan menyuruh pasien untuk mengejan.4 2. Rectal Touche Pada colok dubur, hemorrhoid interna biasanya tidak teraba dan juga tidak sakit. Dapat diraba bila sudah ada trombus atau sudah ada fibrosis. Trombus dan fibrosis pada perabaan padat dengan dasar yang lebar.5 3. Anoskopi Dengan cara ini kita dapat melihat hemorrhoid interna. Penderita dalam posisi litotomi. Anaskopi dengan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Benjolan hemorrhoid akan menonjol pada ujung anaskop. Bila perlu penderita disuruh mengejan supaya benjolan dapat kelihatan sebesar-besarnya. Pada anoskopi dapat dilihat warna selaput lendir yang merah meradang atau perdarahan, banyaknya benjolan, letaknya dan besarnya benjolan.4,5 4. Proktosigmoidoskopi Pemeriksaan ini perlu dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi

Referat Hemorrhoid Shintawati R.Z FK UPN Veteran Jakarta

(rektum/sigmoid), karena hemorrhoid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai.4,5 5. Pemeriksaan Feces Diperlukan untuk mengetahui adanya darah samar (occult bleeding). H. Diagnosis Banding Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemorrhoid interna yang juga terjadi pada : 1. Karsinoma kolorektal. 2. Penyakit divertikel. 3. Rectal polip. 4. Kolitis ulserosa. 5. Prolaps recti/anus. 6. Fissura ani. Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan kolonoskopi perlu dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita. Prolaps rektum juga harus dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemorrhoid interna.5

I. Penatalaksanaan 1. Non Bedah a. Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet Kebanyakan penderita hemorrhoid derajat pertama dan derajat kedua dapat ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan berlebihan.5 Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. Hemorrhoid interna yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan hangat juga dapat meringankan nyeri.5

Referat Hemorrhoid Shintawati R.Z FK UPN Veteran Jakarta

b. Skleroterapi Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemorrhoid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang

disuntikan.Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemorrhoid interna derajat I dan II, tidak tepat untuk hemorrhoid yang lebih parah atau prolaps.4,5

Gambar 3. Skleroterapi 1

c. Ligasi dengan gelang karet Hemorrhoid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemorrhoid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemorrhoidalis tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemorrhoid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 4 minggu.

Referat Hemorrhoid Shintawati R.Z FK UPN Veteran Jakarta

Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemorrhoid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 10 hari.3,5 d. Krioterapi / bedah beku Hemorrhoid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemorrhoid pada sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.3 e. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL ) Pada terapi ini, arteri hemorrhoidalis diikat sehingga jaringan hemorrhoid tidak mendapat aliran darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan hemorrhoid mengempis dan akhirnya nekrosis.3 f. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan photocuagulation, tonjolan hemorrhoid dikauter sehingga terjadi nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik digunakan pada hemorrhoid yang sedang mengalami perdarahan.3 g. Generator galvanis Jaringan hemorrhoid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari baterai kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada hemorrhoid interna. h. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemorrhoid lain di atas yaitu menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput mukosa sekitar hemorrhoid dipanasi dengan radiasi Referat Hemorrhoid Shintawati R.Z FK UPN Veteran Jakarta 10

elektromagnetik berfrekuensi tinggi sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemorrhoid interna yang mengalami perdarahan.3 2. Bedah Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemorrhoid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemorrhoid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemorrhoidektomi. Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemorrhoidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa.4,6 Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional (menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong) dan bedah stapler (menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler). a. Bedah Konvensional Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu : 1) Teknik Milligan Morgan Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemorrhoid di 3 tempat utama. Teknik ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa hemorrhoid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemorrhoidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus. Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemorrhoid eksterna. Suatu incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemorrhoidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemorrhoid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemorrhoid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana. Referat Hemorrhoid Shintawati R.Z FK UPN Veteran Jakarta 11

Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemorrhoid yang dibuang pada satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan.6 2) Teknik Whitehead Teknik operasi yang digunakan untuk hemorrhoid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas seluruh hemorrhoid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali. 3) Teknik Langenbeck Pada teknik Langenbeck, hemorrhoid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan stenosis.5 Dalam melakukan operasi diperlukan narkose yang dalam karena sfingter ani harus benar-benar lumpuh. b. Bedah Laser Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional, hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal. Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena saraf rasa nyeri ikut terpatri. Di anus, terdapat banyak saraf. Pada bedah konvensional, saat post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat memotong jaringan, serabut saraf terbuka akibat serabut saraf tidak mengerut sedangkan selubungnya mengerut. Sedangkan pada bedah laser, serabut saraf dan selubung saraf menempel jadi satu, seperti terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka. Untuk hemorrhoidektomi, dibutuhkan daya laser 12 14 watt. Setelah jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam waktu 4 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat jalan.7

Referat Hemorrhoid Shintawati R.Z FK UPN Veteran Jakarta

12

c. Bedah Stapler Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids (PPH) atau Hemorrhoid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya. Pada dasarnya hemorrhoid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan hemorrhoid dan m.sfingter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemorrhoid dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan jaringan hemorrhoid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan hemorrhoid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang semua. Mula-mula jaringan hemorrhoid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan posisi jaringan hemorrhoid tersebut. Bagian jaringan hemorrhoid yang berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung alat, maka alat akan memotong jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan terpotongnya jaringan hemorrhoid maka suplai darah ke jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan hemorrhoid mengempis dengan sendirinya. Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah sakit semakin singkat.3,7,8

Referat Hemorrhoid Shintawati R.Z FK UPN Veteran Jakarta

13

Hemorrhoids [1]

Dilator [2]

Purse String [3]

Closing PPH [4]

Mucosa Pull [5] Gambar 4. Bedah stapler 2

Staples [6]

Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu : 1) Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan kerusakan dinding rektum. 2) Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam jangka waktu pendek maupun jangka panjang. 3) Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah dilaporkan. 4) PPH bisa saja gagal pada hemorrhoid yang terlalu besar karena sulit untuk memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk, jaringan mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler.

3. Tindakan pada hemorrhoid eksterna yang mengalami trombosis Keadaan ini bukan hemorrhoid dalam arti yang sebenarnya tetapi merupakan trombosis vena hemorrhoid eksterna yang terletak subkutan di daerah kanalis analis. Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena tersebut misalnya ketika Referat Hemorrhoid Shintawati R.Z FK UPN Veteran Jakarta 14

mengangkat barang berat, batuk, bersin, mengejan, atau partus. Vena lebar yang menonjol itu dapat terjepit sehingga kemudian terjadi trombosis. Kelainan yang nyeri sekali ini dapat terjadi pada semua usia dan tidak ada hubungan dengan ada/tidaknya hemorrhoid interna Kadang terdapat lebih dari satu trombus.4 Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit kanalis analis yang nyeri sekali, tegang dan berwarna kebiru-biruan, berukuran dari beberapa milimeter sampai satu atau dua sentimeter garis tengahnya. Benjolan itu dapat unilobular, dan dapat pula multilokuler atau beberapa benjolan. Ruptur dapat terjadi pada dinding vena, meskipun biasanya tidak lengkap, sehingga masih terdapat lapisan tipis adventitiia menutupi darah yang membeku.4 Pada awal timbulnya trombosis, erasa sangat nyeri, kemudian nyeri berkurang dalam waktu dua sampai tiga hari bersamaan dengan berkurangnya udem akut. Ruptur spontan dapat terjadi diikuti dengan perdarahan. Resolusi spontan dapat pula terjadi tanpa terapi setelah dua sampai empat hari.4,8,9

Terapi. Keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk menggunakan larutan hangat, salep yang mengandung analgesik untuk mengurangi nyeri atau gesekan pada waktu berjalan, dan sedasi. Istirahat di tempat tidur dapat membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan. Pasien yang datang sebelum 48 jam dapat ditolong dan berhasil baik dengan cara segera mengeluarkan trombus atau melakukan eksisi lengkap secara hemorrhoidektomi dengan anestesi lokal. Bila trombus sudah dikeluarkan, kulit dieksisi berbentuk elips untuk mencegah bertautnya tepi kulit dan pembentukan kembali trombus dibawahnya. Nyeri segera hilang pada saat tindakan dan luka akan sembuh dalam waktu singkat sebab luka berada di daerah yang kaya akan darah.4 Trombus yang sudah terorganisasi tidak dapat dikeluarkan, dalam hal ini terapi konservatif merupakan pilihan. Usaha untuk melakukan reposisi hemorrhoid ekstern yang mengalami trombus tidak boleh dilakukan karena kelainan ini terjadi pada struktur luar anus yang tidak dapat direposisi.4 Dilatasi anus merupakan salah satu pengobatan pada hemorrhoid interna yang besar, prolaps, berwarna biru dan sering berdarah atau yang biasa disebut hemorrhoid strangulasi. Pada pasien hemorrhoid hampir selalu terjadi karena kenaikan tonus 15

Referat Hemorrhoid Shintawati R.Z FK UPN Veteran Jakarta

sfingter dan cincin otot sehingga menutup di belakang massa hemorrhoid menyebabkan strangulasi. Dilatasi dapat mengatasi sebagian besar pasien hemorrhoid strangulasi, akan terjadi regresi sehingga setidak-tidaknya akan terjadi penyembuhan sementara. Dilatasi tidak boleh dilakukan jika sfingter relaksasi ( jarang pada strangulasi), karena bisa menyebabkan inkontinensia flatus atau tinja atau keduaduanya yang mungkin menetap. Anestesi umum dilakukan dan pasien diletakkan pada posisi lateral kiri atau posisi litotomi. Dengan hati-hati anus diregangkan cukup luas sehingga dapat dilalui 68 jari. Sangat penting sekali bahwa untuk prosedur ini diperlukan waktu yang cukup agar tidak merobekkan jaringan. Satu menit untuk sebesar satu jari sudah cukup ( berarti dibutuhkan waktu 6-8 menit), terutama jika kanalis agak kaku. Selama prosedur tersebut, sfingter anus dapat terasa memberikan jalan. Namun karena metode dilatasi menurut Lord ini kadang disertai penyulit inkontinensia sehingga tidak dianjurkan.4,9,10

J. Komplikasi Perdarahan akut pada umumnya jarang, hanya terjadi apabila yang pecah adalah pembuluh darah besar. Hemorrhoid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi portal, dan apabila hemorrhoid semacam ini mengalami perdarahan maka darah dapat sangat banyak. Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat menyebabkan anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi jumlah yang keluar. Anemia terjadi secara kronis, sehingga sering tidak menimbulkan keluhan pada penderita walaupun Hb sangat rendah karena adanya mekanisme adaptasi. Apabila hemorrhoid keluar, dan tidak dapat masuk lagi (inkarserata/terjepit) akan mudah terjadi infeksi yang dapat menyebabkan sepsis dan bisa mengakibatkan kematian.3

Hemorrhoidectomy memberikan beberapa komplikasi post operatif yaitu: nyeri bisa diberikan analgesia narkotik,oral. NSAID, analgesic topical retentio urin terjadi pada 10-50% pasien resiko retentio urin dapat diminimalkan dengan membatasi cairan intravena pada intraoperative dan perioperative serta pemberian analgesia yang adekuat feses tertahan karena nyeri, resikonya dapat diturunkan dengan pemberian enema sebelum operasi dan persiapan usus sebelum operasi. 16

Referat Hemorrhoid Shintawati R.Z FK UPN Veteran Jakarta

Perdarahan Infeksi, tanda awalnya ialah nyeri hebat, demam dan retensi urin Komplikasi jangka panjang ialah inkontinensia, stenosis anal dan ectropion (whites

head deformity). Ectropion ini merupakan komplikasi akibat operasi whiteheads hemorrhoidectomy yang dimana ligasinya terlalu distal dari linea dentata.

Referat Hemorrhoid Shintawati R.Z FK UPN Veteran Jakarta

17

BAB III KESIMPULAN

Hemorrhoid adalah pelebaran varises satu segmen atau lebih vena-vena hemorrhoidalis. Secara kasar hemorrhoid biasanya dibagi dalam 2 jenis, hemorrhoid interna dan hemorrhoid eksterna. Hemorrhoid interna merupakan varises vena hemorrhoidalis superior dan media. Sedangkan hemorrhoid eksterna merupakan varises vena hemorrhoidalis inferior. Faktor risiko hemorrhoid yaitu: keturunan, anatomik, endokrin, mekanis dan fisiologis. Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yamg membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien sering duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal. Penatalaksanaan terdiri dati tindakan non bedah dan bedah. Non bedah dapat dilakukan pada hemorrhoid derajat satu dan dua, sedangkan tindakan pembedahan dilakukan pada hemorrhoid derajat tiga dan empat. Komplikasi dari hemorrhoid diantaranya dapat terjadi perdarahan akut, namun pada umumnya jarang, hanya terjadi apabila yang pecah adalah pembuluh darah besar. Hemorrhoid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi portal, dan apabila hemorrhoid semacam ini mengalami perdarahan maka darah dapat sangat banyak. pekerjaan, umur,

Referat Hemorrhoid Shintawati R.Z FK UPN Veteran Jakarta

18

DAFTAR PUSTAKA 1. Silvia A.P, Lorraine M.W, Hemorrhoid, 2005. Dalam: Konsep konsep Klinis Proses Penyakit, Edisi VI, Patofisiologi Vol.1. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 467 2. Susan Galandiuk, MD, Louisville, KY, A Systematic Review of Stapled Hemorrhoidectomy Invited Critique, Jama and Archives, Vol. 137 No. 12, December, 2002, http://archsurg.ama.org/egi/content/extract. 3. Anonim, 2004, Hemorrhoid, http://www.hemorjoid.net/hemorrhoid galery.html. 4. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemorrhoid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 672 675 5. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi Hardjasudarma ( alih bahasa ), 1998, Berwarna dan teks anatomi Manusia Alat Alat Dalam,Hal: 232 6. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selecta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK UI, Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 324. 7. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta,hal 56 59. 8. Brown, John Stuart, Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor, alih Bahasa, Devi H, Ronardy, Melfiawati, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2001. 9. Dudley, Hug A.F, Hamilton Bailey, Ilmu Bedah Gawat Darurat, Ed. 11, alih Bahasa, Samik Wahab, Soedjono Aswin, Yogyakarta, Gajah Mada University press, 2001 10. Schwartz, Seymour I, Principles of Surgery, 2 vol, Ed. 6, New York, Mc Graw-Hill Publishing Company, 2004.

Referat Hemorrhoid Shintawati R.Z FK UPN Veteran Jakarta

19