BAB III TINJAUAN KASUS Pada bab ini diuraikan asuhan kebidanan pada Ny “I” dengan kanker serviks

stadium IIa di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Tanggal 25-27 Februari 2011, dimana asuhan yang diberikan kepada klien meliputi 7 langkah varney. No.register Tgl. Masuk Tgl pengkajian : 11650365 : 24 februari 2011, jam 13.00 WIB : 25 februari 2011, jam 11.00 WIB

STEP I IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Identitas Istri / Suami Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Golongan darah : Ny “I” / Tn“A” : 65 tahun / 65 tahun : Sunda / Sunda : Islam / Islam : SD / SD : IRT / pedagang : Jln. Lembang paeger maneh :A/-

1

Biaya dan perawatan ditanggung oleh keluarga E. Ekspresi wajah tampak cemas 2. keputihan yang tidak gatal . Ibu selalu bertanya-tanya dengan keadaannya 4. Ibu tidak mempunyai penyakit keturunan 2. Riwayat Keluhan Utama Riwayat perdarahan dari jalan lahir 6 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. Ibu tidak menderita penyakit menular 3. Ibu tidak mempunyai riwayat alergi makanan. riwayat perdarahan pervaginan. Data Psikologis. Menikah 3x I = umur 14 tahun lamanya 8 tahun II = umur 23 tahun lamanya 4 tahun III = umur 27 tahun lamanya 38 tahun 2. Ibu sangat khawatir dengan kondisinya 3. berbau amis. Data Biologis / Fisiologis 1. C. Riwayat Kesehatan / Penyakit Lalu 1. Pengambilan keputusan dalam keluarga diambil melalui musyawarah bersama keluarga. udara dan obat-obatan D.B. Riwayat social ekonomi 1. sosial dan spiritual 1. 2 . merah.

Dismenorhea : Tidak ada G. Menarche 2. Siklus haid : 13 tahun : 28 tahun : 5 – 7 hari 3. Klien dan keluarga menerima dengan baik atas apa yang telah dialaminya dan senantiasa berdoa untuk keselamatannya.5. Kebiasaan : 1) Frekuensi makan 2) Jenis makanan 3) Frekuensi minum : 3x sehari : nasi. Kebiasaan : BAK / BAB Warna Bau Konsistensi b./ Lunak . Riwayat Reproduksi 1. buah : 6 – 7 gelas / hari b. Kebutuhan nutrisi a. sayur. Selama di RS : 1) Ibu belum pernah BAB dari tanggal 24 sampai tanggal pengakajian 3 : 3 – 4x / hari / 1x / hari : Kuning muda : Amoniak / : . Kebutuhan eliminasi a. Lamanya haid 4. Selama di RS : Belum ada yang berubah 2. ikan. F. Pola aktifitas sehari-hari 1.

7oC P : 20x / i . Keadaan umum baik 2. Kulit kepala tampak bersih dan rambut tidak kotor b. TTV = TD : 140 / 90 mmHg N : 84x / menit 4. Kebiasaan : 1) Mandi 1x sehari memakai sabun 2) Keramas 3x seminggu memakai shampo 3) Sikat gigi memakai pasta gigi sehabis makan b. Pola tidur a. Keadaan bibir bersih dan gigi tampak caries 4 : ibu sering tidur S : 36. Pemeriksaan Fisik 1.00 s/d 05. Personal Hygiene a. Ekspresi wajah tampak cemas dan meringis c. Kesadaran komposmentis 3.2) Terpasang kateter dengan urine 100 cc dalam bag urine 3.00 b. Selama di RS H. keramas. Selama di RS : Belum pernah mandi. Kepala a. klien hanya menggunakan kain basah untuk lap badan. Kebiasaan : Ibu tidak pernah tidur siang Tidur malam jam 22. 4.

Laboratorium Hb : 10. Payudara simetris kiri dan kanan. Tidak Oedema c. tidak ada pengeluaran 7. Tidak ada oedema d. ada nyeri tekan dan ada benjolan di perut. Tidak ada Massa d. dan tidak ada benjolan. Perdarahan pervaginam berwarna merah dan bau amis 9. 6. Genitalia : a.5 gr/dl b. 8. Ekstremitas tangan dan kaki a. Trombosit: 320. Data penunjang a. 200 / mm c. Tidak ada Varices b. Pada leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.000 / mm3 5 . Kuku kaki bersih 10. Refleks patella kiri dan kanan (+) c. L : 5. Abdomen : Tidak ada luka operasi. pembuluh limfe dan vena juqularis. Simetris : kiri dan kanan b. Pengeluaran pervaginam e.5.

Hasil pap smear : Sel-sel menunjukkan keatas kelamin tapi ringan. 1. cerviks stadium IIA Ds : Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir 6 bulan yang lalu Do : Riwayat perdarahan dari jalan lahir 6 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. riwayat perdarahan pervaginan. tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. STEP II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diagnosa : Ca. 6 . keputihan yang tidak gatal . belum penyebarannya meluas sampai vagina. Analisa dan Interpretasi Data Tanda dan gejala yang muncul pada kanker serviks ada pada tahap Pre. merah. Cerviks Stadium IIA dengan masalah kecemasan. Hasil pap smear : Sel-sel menunjukkan kelamin ringan. berbau amis. Ca. Kanker atau perkembangan sebelum berkembang menjadi kanker tidak ditemukan gejala-gejala yang tidak berarti. Namun perubahan tidak terlihat ini dapat dideteksi secara dini dengan pemeriksaan pap smear yaitu Sel-sel menunjukkan kelamin ringan.d. penyebarannya meluas sampai keatas vagina. menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina.

tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. 7 . Sel-sel yang mulai mengalami perubahan kearah yang abnormal seperti keputihan. berbau busuk. merah. 2.penyebarannya meluas sampai keatas vagina. Kecemasan Ds : Khawatir dengan kondisinya Ibu selalu bertanya-tanya dengan keadaannya Do : Ekspresi wajah tampak cemas Analisa dan interpretasi data Timbulnya kesenjangan antara sesuatu yang diharapkan dengan apa yang dialami klien. sebagai respon terhadap apa yang dialami kemudian diekspresikan melalui wajah yang cemas. perdarahan dua siklus menstruasi dan perdarahan pervaginam spontan. Sehingga dari hasil pap smear yang ditemukan pada sel-sel abnormal ini dapat di diagnosa kanker serviks stadium II A. berdampak psikologis berupa kecemasan sehingga klien bertanya-tanya tentang keadaan dirinya. berwarna cokelat.

STEP III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL 1. penyebarannya meluas sampai keatas vagina. Jika tidak mendapat pengobatan yang tepat akan berpotensi terjadi kanker serviks stadium lanjut. belum sampai dinding panggul. penyebaran hanya ke perametrium uni atau bilateral. Analisa dan Interpretasi Data Dari hasil pap smear yaitu Sel-sel menunjukkan kelamin ringan. Rencana Histerektomi oleh dokter Histerektomi radikal tanggal 28 februari 2011 STEP V INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN Tujuan : a. Potensial terjadinya Ca. Cerviks Stad lanjut Ds : Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir 6 bulan yang lalu Do : Hasil pap smear : sel-sel menunjukkan kelainan ringan. Cerviks teratasi 8 . Ca. tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. STEP IV TINDAKAN EMERGENCY/KOLABORASI 1.

Ibu lebih dapat tenang dalam menerima keadaannya sehingga Ibu dapat menjalaninya dengan sabar 2. Keadaan umum baik ditandai tanda-tanda vital dalam batas normal TD : Sistole 110 – 130 mmHg Diastole 60 – 80 mmHg N : 60 – 80x / menit C : 36. Beri penjelasan pada Ibu tentang keadaannya Rasional : Dengan mengetahui keadaannya.5oC P : 20 – 24x / menit c. Meminta persetujuan kepada klien untuk penatalaksanaan tindakan media kepada keluarga Rasional : Klien berhak mendapatkan informasi dan menyetujui / wewenang kepada dokter atau petugas memberkan 9 .5oC – 37. Hasil pap smear normal d. Kecemasan teratasi Kriteria a. Tidak ada perdarahan dari jalan lahir Intervensi 1. Ekspresi wajah Ibu tenang dan dapat menerima keadaannya b.b.

Kaji tingkat kecemasan Rasional : Dengan mengetahui tingkat kecemasan klien dapat melakukan penilaian sehingga dapat memudahkan memudahkan penentuan tindakan selanjutnya. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan sumber karbohidrat tinggi protein Rasional : Makanan yang tinggi akan karbohidrat dan protein sangat bermanfaat untuk dapat 10 memperoleh energy akibat . Observasi tanda-tanda vital Rasional : Dengan mengobservasi tanda-tanda vital. 5. 4. petugas dapat mengetahui banyaknya kehilangan darah sehingga petugas kesehatan dapat menentukan tindakan segera yang harus dilakukan 6. 3.kesehatan lainnya untukl melakukan tindakan yang akan dilakukan. kekurangan cairan dapat menyebabkan dehidrasi. keadaan umum Ibu dapat diketahui sehingga memudahkan untuk mengambil keputusan untuk melakukan suatu tindakan 7. Observasi perdarahan pervaginam klien Rasional : Dengan mengobservasi perdarahan. Observasi cairan infus Rasional : Tubuh membutuhkan cairan dengan jumlah yang cukup.

Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup Rasional : Istirahat yang cukup dapat memperlancar peredaran darah dan mengurangi beban jantung.perdarahan pervaginam yang dialaminya sehingga dapat memperbaiki keadaan umum klien 8. Beri dukungan moril terhadap ibu dan keluarga Rasional : Adanya dorongan moril yang diberikan pada ibu dapat membantu meningkatkan kepercayaan diri ibu dan merasa diperhatikan sehingga ibu lebih kooperatif dengan petugas melakukan tindakan STEP VI IMPLEMENTASI Terlampir dalam pendokumentasian dalam bentuk SOAP STEP VII EVALUASI Terlampir dalam pendokumentasian dalam bentuk SOAP 11 . 9.

Ibu khawatir dengan kondisinya 2.PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP I) No.00 WIB Identitas Istri / Suami Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Golongan darah Data Subyektif (S) 1. Perdarahan pervaginam ± 6 bulan yang lalu 3. berwarna hijau dan berbau busuk sejak 5 bulan yang lalu : Ny “I” / Tn“A” : 65 tahun / 65 tahun : Sunda / Sunda : Islam / Islam : SD / SD : IRT / pedagang : Jln. Lembang paeger maneh :A/- 12 .00 WIB : 25 Februari 2011. Register Tgl. Pengkajian : 11650365 : 24 Februari 2011. jam 13. jam 11. Keputihan yang tidak gatal. Masuk Tgl.

Kesadaran composmentis 4. Trombosit: 320.7oC P : 20x / i TD : 140 / 90 mmHg N : 84x / menit 5.30 – 13.5 gr/dl b. Laboratotium a. Ibu selalu bertanya-tanya tentang keadaannya 2. Ibu tampak cemas TTV : S : 36. L : 5. 200 / mm c. Jam 11.000 / mm3 d.00 wib. Laboratorium Hb : 10. Keadaan umum baik 3. Rencana histerektomi radikal oleh Dokter Perencanaan Histerektomi radikal tanggal 28 Februari 2011 13 .Data Obyektif (O) 1.00 wib 1. terpasang infus RL botol I dengan tetesan 18 tetes/menit Assesment (A) Kanker serviks stadium IIA dengan kecemasan Potensial kanker serviks stadium lanjut Planning (P) Jam 11.

Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan menerima dengan tabah atas apa yang dialami sekarang 3. Observasi cairan infus Terpasang infus RL 18 tetes/menit 5.2. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan sumber karbohidrat tinggi protein Ibu mengerti dan mau melaksanakannya 9. Observasi perdarahan pervaginam klien Perdarahan ± 20 cc 7. Meminta persetujuan kepada klien untuk penatalaksanaan tindakan media kepada keluarga Ibu menyetujui persetujuan yang diberikan 4. Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup Ibu mengerti dan mau melaksanakannya 10. Kaji tingkat kecemasan Tingkat kecemasan ibu sedang 6. Observasi tanda-tanda vital 8. Beri dukungan moril terhadap ibu dan keluarga 14 .

Kesadaran composmentis 4. Ibu masih bertanya tentang keadaannya 2. jam 08.PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP II) Tanggal 26 Februari 2011.00 WIB Data Subyektif (S) 1. Ekspresi wajah tampak tenang 6. Masih ada perdarahan dari jalan lahir Data Obyektif (O) 1. Ibu masih khawatir dengan keadaannya 2. Perdarahan dari jalan lahir ± 20 cc Assesment (A) Kanker serviks stadium IIA dengan kecamasan Potensial kanker serviks stadium lanjut 15 . TTV.5oC 5. Keadaan umum baik 3. TD N P S : 130/80 mmHg : 80 × / i : 20 × / i : 36.

Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup Ibu bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan.30 1. jam 08.30 wib TD : 130/70 mmHg N P S : 80 × / i : 20 × / i : 37 oC 16 . Mengobservasi TTV jam 13.Planning (P) Tanggal 26 Februari 2011.00 sampai jam 12. Ibu setuju tindakan histerektomi. Ibu mengerti dan keadaannya lebih baik dari kemarin..00 wib Perdarahan sudah mulai berkurang ± 15 cc 5. Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya. 2. Mengobservasi perdarahan pervaginam klien pada jam 08. 3. Informed consent dan informed coice. ibu menandatangani surat persetujuan 4.

00 WIB Data Subyektif (S) 1. Perdarahan dari jalan lahir ± 20 cc Assesment (A) Kanker serviks stadium IIA dengan kecamasan Potensial kanker serviks stadium lanjut 17 . Kesadaran composmentis 3. TD N P S : 140/80 mmHg : 72 × / i : 22 × / i : 37oC 4. Keadaan umum baik 2. Masih ada perdarahan dari jalan lahir Data Obyektif (O) 1. TTV. Kekhawatiran ibu sudah mulai berkurang 2. jam 08. Ekspresi wajah tampak tenang 5.PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP III) Tanggal 27 Februari 2011.

Mengobservasi TTV jam 13.30 wib TD : 130/70 mmHg N P S : 80 × / i : 20 × / i : 37oC 18 . Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup Ibu bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan menu gizi seimbang Ibu bersedia mengkonsumsi makanan seperti sayur-sayuran dan buahbuahan 4. Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya. jam 08. 2. 3.30 1. Mempersiapkan klien untuk dilakukan histerektomi Ibu bersedia untuk dilakukan histerektomi 5.Planning (P) Tanggal 27 Februari 2011. Ibu mengerti dan keadaannya lebih baik dari kemarin.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful