BAB III TINJAUAN KASUS Pada bab ini diuraikan asuhan kebidanan pada Ny “I” dengan kanker serviks

stadium IIa di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Tanggal 25-27 Februari 2011, dimana asuhan yang diberikan kepada klien meliputi 7 langkah varney. No.register Tgl. Masuk Tgl pengkajian : 11650365 : 24 februari 2011, jam 13.00 WIB : 25 februari 2011, jam 11.00 WIB

STEP I IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Identitas Istri / Suami Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Golongan darah : Ny “I” / Tn“A” : 65 tahun / 65 tahun : Sunda / Sunda : Islam / Islam : SD / SD : IRT / pedagang : Jln. Lembang paeger maneh :A/-

1

Pengambilan keputusan dalam keluarga diambil melalui musyawarah bersama keluarga. Ibu selalu bertanya-tanya dengan keadaannya 4. 2 . Ibu tidak mempunyai riwayat alergi makanan. Menikah 3x I = umur 14 tahun lamanya 8 tahun II = umur 23 tahun lamanya 4 tahun III = umur 27 tahun lamanya 38 tahun 2. merah. Ekspresi wajah tampak cemas 2. Biaya dan perawatan ditanggung oleh keluarga E. berbau amis. Riwayat social ekonomi 1. riwayat perdarahan pervaginan. Riwayat Keluhan Utama Riwayat perdarahan dari jalan lahir 6 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. Ibu tidak mempunyai penyakit keturunan 2. Ibu tidak menderita penyakit menular 3. Data Biologis / Fisiologis 1.B. Data Psikologis. udara dan obat-obatan D. Ibu sangat khawatir dengan kondisinya 3. keputihan yang tidak gatal . C. Riwayat Kesehatan / Penyakit Lalu 1. sosial dan spiritual 1.

5. Siklus haid : 13 tahun : 28 tahun : 5 – 7 hari 3. Kebutuhan nutrisi a. Kebiasaan : 1) Frekuensi makan 2) Jenis makanan 3) Frekuensi minum : 3x sehari : nasi./ Lunak . Lamanya haid 4. Klien dan keluarga menerima dengan baik atas apa yang telah dialaminya dan senantiasa berdoa untuk keselamatannya. Menarche 2. Selama di RS : Belum ada yang berubah 2. Riwayat Reproduksi 1. Kebutuhan eliminasi a. Kebiasaan : BAK / BAB Warna Bau Konsistensi b. F. buah : 6 – 7 gelas / hari b. ikan. Selama di RS : 1) Ibu belum pernah BAB dari tanggal 24 sampai tanggal pengakajian 3 : 3 – 4x / hari / 1x / hari : Kuning muda : Amoniak / : . Dismenorhea : Tidak ada G. Pola aktifitas sehari-hari 1. sayur.

Kebiasaan : Ibu tidak pernah tidur siang Tidur malam jam 22.2) Terpasang kateter dengan urine 100 cc dalam bag urine 3. klien hanya menggunakan kain basah untuk lap badan.00 b. Keadaan umum baik 2. 4. Personal Hygiene a. Keadaan bibir bersih dan gigi tampak caries 4 : ibu sering tidur S : 36. Selama di RS : Belum pernah mandi. keramas. Pemeriksaan Fisik 1.7oC P : 20x / i . TTV = TD : 140 / 90 mmHg N : 84x / menit 4. Kesadaran komposmentis 3. Kepala a. Kulit kepala tampak bersih dan rambut tidak kotor b. Ekspresi wajah tampak cemas dan meringis c.00 s/d 05. Pola tidur a. Selama di RS H. Kebiasaan : 1) Mandi 1x sehari memakai sabun 2) Keramas 3x seminggu memakai shampo 3) Sikat gigi memakai pasta gigi sehabis makan b.

8. Tidak ada oedema d. Data penunjang a. Perdarahan pervaginam berwarna merah dan bau amis 9. dan tidak ada benjolan. Pada leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid. ada nyeri tekan dan ada benjolan di perut. Kuku kaki bersih 10.5 gr/dl b. Abdomen : Tidak ada luka operasi. 200 / mm c. L : 5. Pengeluaran pervaginam e.000 / mm3 5 . Genitalia : a. Simetris : kiri dan kanan b. Trombosit: 320. pembuluh limfe dan vena juqularis. Tidak Oedema c. Ekstremitas tangan dan kaki a. 6. Laboratorium Hb : 10.5. Payudara simetris kiri dan kanan. Refleks patella kiri dan kanan (+) c. Tidak ada Varices b. Tidak ada Massa d. tidak ada pengeluaran 7.

Namun perubahan tidak terlihat ini dapat dideteksi secara dini dengan pemeriksaan pap smear yaitu Sel-sel menunjukkan kelamin ringan. Hasil pap smear : Sel-sel menunjukkan kelamin ringan. Analisa dan Interpretasi Data Tanda dan gejala yang muncul pada kanker serviks ada pada tahap Pre. Cerviks Stadium IIA dengan masalah kecemasan. merah. berbau amis. Ca. 1. 6 . cerviks stadium IIA Ds : Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir 6 bulan yang lalu Do : Riwayat perdarahan dari jalan lahir 6 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. belum penyebarannya meluas sampai vagina. menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. riwayat perdarahan pervaginan. Kanker atau perkembangan sebelum berkembang menjadi kanker tidak ditemukan gejala-gejala yang tidak berarti. STEP II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diagnosa : Ca. keputihan yang tidak gatal .d. Hasil pap smear : Sel-sel menunjukkan keatas kelamin tapi ringan. tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. penyebarannya meluas sampai keatas vagina.

tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. perdarahan dua siklus menstruasi dan perdarahan pervaginam spontan. 7 . Sel-sel yang mulai mengalami perubahan kearah yang abnormal seperti keputihan. berwarna cokelat. merah. Sehingga dari hasil pap smear yang ditemukan pada sel-sel abnormal ini dapat di diagnosa kanker serviks stadium II A. berbau busuk. berdampak psikologis berupa kecemasan sehingga klien bertanya-tanya tentang keadaan dirinya. 2. sebagai respon terhadap apa yang dialami kemudian diekspresikan melalui wajah yang cemas.penyebarannya meluas sampai keatas vagina. Kecemasan Ds : Khawatir dengan kondisinya Ibu selalu bertanya-tanya dengan keadaannya Do : Ekspresi wajah tampak cemas Analisa dan interpretasi data Timbulnya kesenjangan antara sesuatu yang diharapkan dengan apa yang dialami klien.

Cerviks teratasi 8 . Jika tidak mendapat pengobatan yang tepat akan berpotensi terjadi kanker serviks stadium lanjut. Rencana Histerektomi oleh dokter Histerektomi radikal tanggal 28 februari 2011 STEP V INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN Tujuan : a. Analisa dan Interpretasi Data Dari hasil pap smear yaitu Sel-sel menunjukkan kelamin ringan. Ca. STEP IV TINDAKAN EMERGENCY/KOLABORASI 1. belum sampai dinding panggul. Potensial terjadinya Ca. penyebarannya meluas sampai keatas vagina. Cerviks Stad lanjut Ds : Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir 6 bulan yang lalu Do : Hasil pap smear : sel-sel menunjukkan kelainan ringan. penyebaran hanya ke perametrium uni atau bilateral. tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina.STEP III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL 1.

Tidak ada perdarahan dari jalan lahir Intervensi 1. Beri penjelasan pada Ibu tentang keadaannya Rasional : Dengan mengetahui keadaannya. Kecemasan teratasi Kriteria a.5oC – 37. Hasil pap smear normal d. Keadaan umum baik ditandai tanda-tanda vital dalam batas normal TD : Sistole 110 – 130 mmHg Diastole 60 – 80 mmHg N : 60 – 80x / menit C : 36. Ekspresi wajah Ibu tenang dan dapat menerima keadaannya b.5oC P : 20 – 24x / menit c. Ibu lebih dapat tenang dalam menerima keadaannya sehingga Ibu dapat menjalaninya dengan sabar 2.b. Meminta persetujuan kepada klien untuk penatalaksanaan tindakan media kepada keluarga Rasional : Klien berhak mendapatkan informasi dan menyetujui / wewenang kepada dokter atau petugas memberkan 9 .

5. Observasi cairan infus Rasional : Tubuh membutuhkan cairan dengan jumlah yang cukup. keadaan umum Ibu dapat diketahui sehingga memudahkan untuk mengambil keputusan untuk melakukan suatu tindakan 7. kekurangan cairan dapat menyebabkan dehidrasi. Kaji tingkat kecemasan Rasional : Dengan mengetahui tingkat kecemasan klien dapat melakukan penilaian sehingga dapat memudahkan memudahkan penentuan tindakan selanjutnya. 3. 4. Observasi perdarahan pervaginam klien Rasional : Dengan mengobservasi perdarahan. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan sumber karbohidrat tinggi protein Rasional : Makanan yang tinggi akan karbohidrat dan protein sangat bermanfaat untuk dapat 10 memperoleh energy akibat . petugas dapat mengetahui banyaknya kehilangan darah sehingga petugas kesehatan dapat menentukan tindakan segera yang harus dilakukan 6. Observasi tanda-tanda vital Rasional : Dengan mengobservasi tanda-tanda vital.kesehatan lainnya untukl melakukan tindakan yang akan dilakukan.

Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup Rasional : Istirahat yang cukup dapat memperlancar peredaran darah dan mengurangi beban jantung. Beri dukungan moril terhadap ibu dan keluarga Rasional : Adanya dorongan moril yang diberikan pada ibu dapat membantu meningkatkan kepercayaan diri ibu dan merasa diperhatikan sehingga ibu lebih kooperatif dengan petugas melakukan tindakan STEP VI IMPLEMENTASI Terlampir dalam pendokumentasian dalam bentuk SOAP STEP VII EVALUASI Terlampir dalam pendokumentasian dalam bentuk SOAP 11 .perdarahan pervaginam yang dialaminya sehingga dapat memperbaiki keadaan umum klien 8. 9.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP I) No. Perdarahan pervaginam ± 6 bulan yang lalu 3.00 WIB : 25 Februari 2011. berwarna hijau dan berbau busuk sejak 5 bulan yang lalu : Ny “I” / Tn“A” : 65 tahun / 65 tahun : Sunda / Sunda : Islam / Islam : SD / SD : IRT / pedagang : Jln. Register Tgl. jam 13. jam 11.00 WIB Identitas Istri / Suami Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Golongan darah Data Subyektif (S) 1. Lembang paeger maneh :A/- 12 . Masuk Tgl. Ibu khawatir dengan kondisinya 2. Pengkajian : 11650365 : 24 Februari 2011. Keputihan yang tidak gatal.

30 – 13.7oC P : 20x / i TD : 140 / 90 mmHg N : 84x / menit 5. Laboratotium a. Laboratorium Hb : 10. Kesadaran composmentis 4. L : 5.000 / mm3 d. Keadaan umum baik 3. Trombosit: 320. 200 / mm c. terpasang infus RL botol I dengan tetesan 18 tetes/menit Assesment (A) Kanker serviks stadium IIA dengan kecemasan Potensial kanker serviks stadium lanjut Planning (P) Jam 11.00 wib. Ibu selalu bertanya-tanya tentang keadaannya 2.5 gr/dl b. Rencana histerektomi radikal oleh Dokter Perencanaan Histerektomi radikal tanggal 28 Februari 2011 13 .00 wib 1.Data Obyektif (O) 1. Jam 11. Ibu tampak cemas TTV : S : 36.

Observasi tanda-tanda vital 8. Observasi perdarahan pervaginam klien Perdarahan ± 20 cc 7. Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup Ibu mengerti dan mau melaksanakannya 10. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan sumber karbohidrat tinggi protein Ibu mengerti dan mau melaksanakannya 9. Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan menerima dengan tabah atas apa yang dialami sekarang 3. Meminta persetujuan kepada klien untuk penatalaksanaan tindakan media kepada keluarga Ibu menyetujui persetujuan yang diberikan 4. Observasi cairan infus Terpasang infus RL 18 tetes/menit 5.2. Beri dukungan moril terhadap ibu dan keluarga 14 . Kaji tingkat kecemasan Tingkat kecemasan ibu sedang 6.

Ibu masih bertanya tentang keadaannya 2. Perdarahan dari jalan lahir ± 20 cc Assesment (A) Kanker serviks stadium IIA dengan kecamasan Potensial kanker serviks stadium lanjut 15 . Kesadaran composmentis 4.PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP II) Tanggal 26 Februari 2011.5oC 5. Ibu masih khawatir dengan keadaannya 2. jam 08. Ekspresi wajah tampak tenang 6. Keadaan umum baik 3. TD N P S : 130/80 mmHg : 80 × / i : 20 × / i : 36. TTV. Masih ada perdarahan dari jalan lahir Data Obyektif (O) 1.00 WIB Data Subyektif (S) 1.

Ibu mengerti dan keadaannya lebih baik dari kemarin. Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya. Informed consent dan informed coice. Mengobservasi perdarahan pervaginam klien pada jam 08.00 sampai jam 12. Mengobservasi TTV jam 13. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup Ibu bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan.. 3.00 wib Perdarahan sudah mulai berkurang ± 15 cc 5.30 wib TD : 130/70 mmHg N P S : 80 × / i : 20 × / i : 37 oC 16 .30 1. 2. ibu menandatangani surat persetujuan 4. jam 08.Planning (P) Tanggal 26 Februari 2011. Ibu setuju tindakan histerektomi.

Ekspresi wajah tampak tenang 5.00 WIB Data Subyektif (S) 1. Perdarahan dari jalan lahir ± 20 cc Assesment (A) Kanker serviks stadium IIA dengan kecamasan Potensial kanker serviks stadium lanjut 17 . Masih ada perdarahan dari jalan lahir Data Obyektif (O) 1. TD N P S : 140/80 mmHg : 72 × / i : 22 × / i : 37oC 4. Keadaan umum baik 2.PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP III) Tanggal 27 Februari 2011. jam 08. TTV. Kesadaran composmentis 3. Kekhawatiran ibu sudah mulai berkurang 2.

30 wib TD : 130/70 mmHg N P S : 80 × / i : 20 × / i : 37oC 18 . 3.Planning (P) Tanggal 27 Februari 2011. Mengobservasi TTV jam 13. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan menu gizi seimbang Ibu bersedia mengkonsumsi makanan seperti sayur-sayuran dan buahbuahan 4. Mempersiapkan klien untuk dilakukan histerektomi Ibu bersedia untuk dilakukan histerektomi 5. 2. Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya. jam 08. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup Ibu bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan.30 1. Ibu mengerti dan keadaannya lebih baik dari kemarin.