BAB III TINJAUAN KASUS Pada bab ini diuraikan asuhan kebidanan pada Ny “I” dengan kanker serviks

stadium IIa di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Tanggal 25-27 Februari 2011, dimana asuhan yang diberikan kepada klien meliputi 7 langkah varney. No.register Tgl. Masuk Tgl pengkajian : 11650365 : 24 februari 2011, jam 13.00 WIB : 25 februari 2011, jam 11.00 WIB

STEP I IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Identitas Istri / Suami Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Golongan darah : Ny “I” / Tn“A” : 65 tahun / 65 tahun : Sunda / Sunda : Islam / Islam : SD / SD : IRT / pedagang : Jln. Lembang paeger maneh :A/-

1

2 . riwayat perdarahan pervaginan. Biaya dan perawatan ditanggung oleh keluarga E. Ibu selalu bertanya-tanya dengan keadaannya 4. Ekspresi wajah tampak cemas 2. sosial dan spiritual 1. Riwayat Keluhan Utama Riwayat perdarahan dari jalan lahir 6 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. Ibu tidak menderita penyakit menular 3.B. Ibu sangat khawatir dengan kondisinya 3. Data Psikologis. Riwayat Kesehatan / Penyakit Lalu 1. C. merah. Riwayat social ekonomi 1. Data Biologis / Fisiologis 1. berbau amis. keputihan yang tidak gatal . Ibu tidak mempunyai penyakit keturunan 2. Menikah 3x I = umur 14 tahun lamanya 8 tahun II = umur 23 tahun lamanya 4 tahun III = umur 27 tahun lamanya 38 tahun 2. Pengambilan keputusan dalam keluarga diambil melalui musyawarah bersama keluarga. Ibu tidak mempunyai riwayat alergi makanan. udara dan obat-obatan D.

Kebutuhan nutrisi a. Klien dan keluarga menerima dengan baik atas apa yang telah dialaminya dan senantiasa berdoa untuk keselamatannya. Menarche 2. Kebiasaan : BAK / BAB Warna Bau Konsistensi b. Selama di RS : Belum ada yang berubah 2. Pola aktifitas sehari-hari 1./ Lunak . Siklus haid : 13 tahun : 28 tahun : 5 – 7 hari 3. sayur. Dismenorhea : Tidak ada G. Kebiasaan : 1) Frekuensi makan 2) Jenis makanan 3) Frekuensi minum : 3x sehari : nasi. Selama di RS : 1) Ibu belum pernah BAB dari tanggal 24 sampai tanggal pengakajian 3 : 3 – 4x / hari / 1x / hari : Kuning muda : Amoniak / : .5. ikan. buah : 6 – 7 gelas / hari b. Riwayat Reproduksi 1. Kebutuhan eliminasi a. Lamanya haid 4. F.

Keadaan umum baik 2.00 b.2) Terpasang kateter dengan urine 100 cc dalam bag urine 3. keramas. Kesadaran komposmentis 3. klien hanya menggunakan kain basah untuk lap badan. Pola tidur a. Kulit kepala tampak bersih dan rambut tidak kotor b.00 s/d 05. 4. Selama di RS H. TTV = TD : 140 / 90 mmHg N : 84x / menit 4. Keadaan bibir bersih dan gigi tampak caries 4 : ibu sering tidur S : 36. Pemeriksaan Fisik 1. Kebiasaan : 1) Mandi 1x sehari memakai sabun 2) Keramas 3x seminggu memakai shampo 3) Sikat gigi memakai pasta gigi sehabis makan b. Ekspresi wajah tampak cemas dan meringis c. Selama di RS : Belum pernah mandi.7oC P : 20x / i . Kebiasaan : Ibu tidak pernah tidur siang Tidur malam jam 22. Personal Hygiene a. Kepala a.

Tidak ada Varices b.5 gr/dl b. Payudara simetris kiri dan kanan. Kuku kaki bersih 10. Ekstremitas tangan dan kaki a. ada nyeri tekan dan ada benjolan di perut. Pada leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid. Abdomen : Tidak ada luka operasi. Tidak ada Massa d. 8. Refleks patella kiri dan kanan (+) c.000 / mm3 5 . dan tidak ada benjolan. Tidak ada oedema d. Genitalia : a. pembuluh limfe dan vena juqularis. Perdarahan pervaginam berwarna merah dan bau amis 9. Data penunjang a. Trombosit: 320. tidak ada pengeluaran 7. Laboratorium Hb : 10. 200 / mm c. Tidak Oedema c. 6. L : 5.5. Pengeluaran pervaginam e. Simetris : kiri dan kanan b.

d. tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. Hasil pap smear : Sel-sel menunjukkan kelamin ringan. 1. Hasil pap smear : Sel-sel menunjukkan keatas kelamin tapi ringan. riwayat perdarahan pervaginan. menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. Analisa dan Interpretasi Data Tanda dan gejala yang muncul pada kanker serviks ada pada tahap Pre. berbau amis. merah. penyebarannya meluas sampai keatas vagina. keputihan yang tidak gatal . Ca. Cerviks Stadium IIA dengan masalah kecemasan. 6 . STEP II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diagnosa : Ca. belum penyebarannya meluas sampai vagina. Namun perubahan tidak terlihat ini dapat dideteksi secara dini dengan pemeriksaan pap smear yaitu Sel-sel menunjukkan kelamin ringan. Kanker atau perkembangan sebelum berkembang menjadi kanker tidak ditemukan gejala-gejala yang tidak berarti. cerviks stadium IIA Ds : Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir 6 bulan yang lalu Do : Riwayat perdarahan dari jalan lahir 6 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit.

sebagai respon terhadap apa yang dialami kemudian diekspresikan melalui wajah yang cemas. berwarna cokelat. Sel-sel yang mulai mengalami perubahan kearah yang abnormal seperti keputihan.penyebarannya meluas sampai keatas vagina. tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. perdarahan dua siklus menstruasi dan perdarahan pervaginam spontan. berbau busuk. 2. 7 . berdampak psikologis berupa kecemasan sehingga klien bertanya-tanya tentang keadaan dirinya. merah. Sehingga dari hasil pap smear yang ditemukan pada sel-sel abnormal ini dapat di diagnosa kanker serviks stadium II A. Kecemasan Ds : Khawatir dengan kondisinya Ibu selalu bertanya-tanya dengan keadaannya Do : Ekspresi wajah tampak cemas Analisa dan interpretasi data Timbulnya kesenjangan antara sesuatu yang diharapkan dengan apa yang dialami klien.

STEP IV TINDAKAN EMERGENCY/KOLABORASI 1. penyebarannya meluas sampai keatas vagina. Ca. belum sampai dinding panggul. Potensial terjadinya Ca. Analisa dan Interpretasi Data Dari hasil pap smear yaitu Sel-sel menunjukkan kelamin ringan. tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. penyebaran hanya ke perametrium uni atau bilateral. Cerviks Stad lanjut Ds : Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir 6 bulan yang lalu Do : Hasil pap smear : sel-sel menunjukkan kelainan ringan. Cerviks teratasi 8 . Rencana Histerektomi oleh dokter Histerektomi radikal tanggal 28 februari 2011 STEP V INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN Tujuan : a.STEP III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL 1. Jika tidak mendapat pengobatan yang tepat akan berpotensi terjadi kanker serviks stadium lanjut.

Ibu lebih dapat tenang dalam menerima keadaannya sehingga Ibu dapat menjalaninya dengan sabar 2. Hasil pap smear normal d.5oC P : 20 – 24x / menit c. Meminta persetujuan kepada klien untuk penatalaksanaan tindakan media kepada keluarga Rasional : Klien berhak mendapatkan informasi dan menyetujui / wewenang kepada dokter atau petugas memberkan 9 .5oC – 37. Keadaan umum baik ditandai tanda-tanda vital dalam batas normal TD : Sistole 110 – 130 mmHg Diastole 60 – 80 mmHg N : 60 – 80x / menit C : 36. Beri penjelasan pada Ibu tentang keadaannya Rasional : Dengan mengetahui keadaannya. Ekspresi wajah Ibu tenang dan dapat menerima keadaannya b. Kecemasan teratasi Kriteria a. Tidak ada perdarahan dari jalan lahir Intervensi 1.b.

3. keadaan umum Ibu dapat diketahui sehingga memudahkan untuk mengambil keputusan untuk melakukan suatu tindakan 7. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan sumber karbohidrat tinggi protein Rasional : Makanan yang tinggi akan karbohidrat dan protein sangat bermanfaat untuk dapat 10 memperoleh energy akibat . Kaji tingkat kecemasan Rasional : Dengan mengetahui tingkat kecemasan klien dapat melakukan penilaian sehingga dapat memudahkan memudahkan penentuan tindakan selanjutnya.kesehatan lainnya untukl melakukan tindakan yang akan dilakukan. Observasi perdarahan pervaginam klien Rasional : Dengan mengobservasi perdarahan. 5. Observasi tanda-tanda vital Rasional : Dengan mengobservasi tanda-tanda vital. Observasi cairan infus Rasional : Tubuh membutuhkan cairan dengan jumlah yang cukup. 4. petugas dapat mengetahui banyaknya kehilangan darah sehingga petugas kesehatan dapat menentukan tindakan segera yang harus dilakukan 6. kekurangan cairan dapat menyebabkan dehidrasi.

9. Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup Rasional : Istirahat yang cukup dapat memperlancar peredaran darah dan mengurangi beban jantung. Beri dukungan moril terhadap ibu dan keluarga Rasional : Adanya dorongan moril yang diberikan pada ibu dapat membantu meningkatkan kepercayaan diri ibu dan merasa diperhatikan sehingga ibu lebih kooperatif dengan petugas melakukan tindakan STEP VI IMPLEMENTASI Terlampir dalam pendokumentasian dalam bentuk SOAP STEP VII EVALUASI Terlampir dalam pendokumentasian dalam bentuk SOAP 11 .perdarahan pervaginam yang dialaminya sehingga dapat memperbaiki keadaan umum klien 8.

jam 11. Perdarahan pervaginam ± 6 bulan yang lalu 3. Lembang paeger maneh :A/- 12 . Keputihan yang tidak gatal. Masuk Tgl. berwarna hijau dan berbau busuk sejak 5 bulan yang lalu : Ny “I” / Tn“A” : 65 tahun / 65 tahun : Sunda / Sunda : Islam / Islam : SD / SD : IRT / pedagang : Jln. Ibu khawatir dengan kondisinya 2. Register Tgl.00 WIB : 25 Februari 2011.00 WIB Identitas Istri / Suami Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Golongan darah Data Subyektif (S) 1. Pengkajian : 11650365 : 24 Februari 2011.PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP I) No. jam 13.

Keadaan umum baik 3.Data Obyektif (O) 1.000 / mm3 d.30 – 13. Laboratorium Hb : 10.5 gr/dl b. Laboratotium a. Kesadaran composmentis 4.00 wib. Jam 11. 200 / mm c. Ibu tampak cemas TTV : S : 36. terpasang infus RL botol I dengan tetesan 18 tetes/menit Assesment (A) Kanker serviks stadium IIA dengan kecemasan Potensial kanker serviks stadium lanjut Planning (P) Jam 11.7oC P : 20x / i TD : 140 / 90 mmHg N : 84x / menit 5. Rencana histerektomi radikal oleh Dokter Perencanaan Histerektomi radikal tanggal 28 Februari 2011 13 . Ibu selalu bertanya-tanya tentang keadaannya 2.00 wib 1. L : 5. Trombosit: 320.

2. Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan menerima dengan tabah atas apa yang dialami sekarang 3. Observasi tanda-tanda vital 8. Meminta persetujuan kepada klien untuk penatalaksanaan tindakan media kepada keluarga Ibu menyetujui persetujuan yang diberikan 4. Observasi perdarahan pervaginam klien Perdarahan ± 20 cc 7. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan sumber karbohidrat tinggi protein Ibu mengerti dan mau melaksanakannya 9. Observasi cairan infus Terpasang infus RL 18 tetes/menit 5. Beri dukungan moril terhadap ibu dan keluarga 14 . Kaji tingkat kecemasan Tingkat kecemasan ibu sedang 6. Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup Ibu mengerti dan mau melaksanakannya 10.

Ekspresi wajah tampak tenang 6. Masih ada perdarahan dari jalan lahir Data Obyektif (O) 1. Keadaan umum baik 3. jam 08. Kesadaran composmentis 4. Ibu masih khawatir dengan keadaannya 2. TD N P S : 130/80 mmHg : 80 × / i : 20 × / i : 36.5oC 5.PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP II) Tanggal 26 Februari 2011. TTV. Ibu masih bertanya tentang keadaannya 2.00 WIB Data Subyektif (S) 1. Perdarahan dari jalan lahir ± 20 cc Assesment (A) Kanker serviks stadium IIA dengan kecamasan Potensial kanker serviks stadium lanjut 15 .

Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya.30 wib TD : 130/70 mmHg N P S : 80 × / i : 20 × / i : 37 oC 16 . ibu menandatangani surat persetujuan 4. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup Ibu bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan. Ibu mengerti dan keadaannya lebih baik dari kemarin.00 sampai jam 12.Planning (P) Tanggal 26 Februari 2011. Informed consent dan informed coice.30 1..00 wib Perdarahan sudah mulai berkurang ± 15 cc 5. Mengobservasi TTV jam 13. Mengobservasi perdarahan pervaginam klien pada jam 08. jam 08. 3. Ibu setuju tindakan histerektomi. 2.

TD N P S : 140/80 mmHg : 72 × / i : 22 × / i : 37oC 4. Keadaan umum baik 2. TTV. Masih ada perdarahan dari jalan lahir Data Obyektif (O) 1.PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP III) Tanggal 27 Februari 2011.00 WIB Data Subyektif (S) 1. Ekspresi wajah tampak tenang 5. Kesadaran composmentis 3. Perdarahan dari jalan lahir ± 20 cc Assesment (A) Kanker serviks stadium IIA dengan kecamasan Potensial kanker serviks stadium lanjut 17 . jam 08. Kekhawatiran ibu sudah mulai berkurang 2.

Mengobservasi TTV jam 13. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan menu gizi seimbang Ibu bersedia mengkonsumsi makanan seperti sayur-sayuran dan buahbuahan 4.30 wib TD : 130/70 mmHg N P S : 80 × / i : 20 × / i : 37oC 18 . Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya.Planning (P) Tanggal 27 Februari 2011. Mempersiapkan klien untuk dilakukan histerektomi Ibu bersedia untuk dilakukan histerektomi 5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup Ibu bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan. jam 08. 2.30 1. Ibu mengerti dan keadaannya lebih baik dari kemarin. 3.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful