BAB III TINJAUAN KASUS Pada bab ini diuraikan asuhan kebidanan pada Ny “I” dengan kanker serviks

stadium IIa di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Tanggal 25-27 Februari 2011, dimana asuhan yang diberikan kepada klien meliputi 7 langkah varney. No.register Tgl. Masuk Tgl pengkajian : 11650365 : 24 februari 2011, jam 13.00 WIB : 25 februari 2011, jam 11.00 WIB

STEP I IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Identitas Istri / Suami Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Golongan darah : Ny “I” / Tn“A” : 65 tahun / 65 tahun : Sunda / Sunda : Islam / Islam : SD / SD : IRT / pedagang : Jln. Lembang paeger maneh :A/-

1

B. riwayat perdarahan pervaginan. keputihan yang tidak gatal . Ibu tidak mempunyai riwayat alergi makanan. Menikah 3x I = umur 14 tahun lamanya 8 tahun II = umur 23 tahun lamanya 4 tahun III = umur 27 tahun lamanya 38 tahun 2. Riwayat Kesehatan / Penyakit Lalu 1. Biaya dan perawatan ditanggung oleh keluarga E. 2 . Ibu selalu bertanya-tanya dengan keadaannya 4. Riwayat Keluhan Utama Riwayat perdarahan dari jalan lahir 6 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. merah. Pengambilan keputusan dalam keluarga diambil melalui musyawarah bersama keluarga. Data Biologis / Fisiologis 1. sosial dan spiritual 1. Riwayat social ekonomi 1. Ibu tidak menderita penyakit menular 3. Ibu sangat khawatir dengan kondisinya 3. Ekspresi wajah tampak cemas 2. berbau amis. C. udara dan obat-obatan D. Data Psikologis. Ibu tidak mempunyai penyakit keturunan 2.

buah : 6 – 7 gelas / hari b. Klien dan keluarga menerima dengan baik atas apa yang telah dialaminya dan senantiasa berdoa untuk keselamatannya. Kebutuhan eliminasi a. Kebiasaan : 1) Frekuensi makan 2) Jenis makanan 3) Frekuensi minum : 3x sehari : nasi. F.5. Pola aktifitas sehari-hari 1. Riwayat Reproduksi 1. Dismenorhea : Tidak ada G. Siklus haid : 13 tahun : 28 tahun : 5 – 7 hari 3. ikan. Selama di RS : 1) Ibu belum pernah BAB dari tanggal 24 sampai tanggal pengakajian 3 : 3 – 4x / hari / 1x / hari : Kuning muda : Amoniak / : . sayur./ Lunak . Kebiasaan : BAK / BAB Warna Bau Konsistensi b. Kebutuhan nutrisi a. Menarche 2. Selama di RS : Belum ada yang berubah 2. Lamanya haid 4.

Kebiasaan : Ibu tidak pernah tidur siang Tidur malam jam 22.2) Terpasang kateter dengan urine 100 cc dalam bag urine 3. 4. Kebiasaan : 1) Mandi 1x sehari memakai sabun 2) Keramas 3x seminggu memakai shampo 3) Sikat gigi memakai pasta gigi sehabis makan b. Pemeriksaan Fisik 1.7oC P : 20x / i . klien hanya menggunakan kain basah untuk lap badan. Selama di RS : Belum pernah mandi.00 b.00 s/d 05. Pola tidur a. Keadaan bibir bersih dan gigi tampak caries 4 : ibu sering tidur S : 36. Kesadaran komposmentis 3. Kepala a. Selama di RS H. Kulit kepala tampak bersih dan rambut tidak kotor b. keramas. TTV = TD : 140 / 90 mmHg N : 84x / menit 4. Ekspresi wajah tampak cemas dan meringis c. Personal Hygiene a. Keadaan umum baik 2.

pembuluh limfe dan vena juqularis. Refleks patella kiri dan kanan (+) c. Abdomen : Tidak ada luka operasi. Tidak ada Varices b.5. 8.000 / mm3 5 . Perdarahan pervaginam berwarna merah dan bau amis 9. 6. Genitalia : a. Tidak ada oedema d. ada nyeri tekan dan ada benjolan di perut. Simetris : kiri dan kanan b. Payudara simetris kiri dan kanan. Trombosit: 320. tidak ada pengeluaran 7. L : 5. Tidak ada Massa d. Pengeluaran pervaginam e.5 gr/dl b. Kuku kaki bersih 10. Laboratorium Hb : 10. Tidak Oedema c. 200 / mm c. Ekstremitas tangan dan kaki a. dan tidak ada benjolan. Data penunjang a. Pada leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

Ca. berbau amis. Hasil pap smear : Sel-sel menunjukkan kelamin ringan. belum penyebarannya meluas sampai vagina. Namun perubahan tidak terlihat ini dapat dideteksi secara dini dengan pemeriksaan pap smear yaitu Sel-sel menunjukkan kelamin ringan. Kanker atau perkembangan sebelum berkembang menjadi kanker tidak ditemukan gejala-gejala yang tidak berarti. STEP II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diagnosa : Ca. keputihan yang tidak gatal . menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. Cerviks Stadium IIA dengan masalah kecemasan. tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. penyebarannya meluas sampai keatas vagina. Hasil pap smear : Sel-sel menunjukkan keatas kelamin tapi ringan.d. riwayat perdarahan pervaginan. 1. Analisa dan Interpretasi Data Tanda dan gejala yang muncul pada kanker serviks ada pada tahap Pre. merah. cerviks stadium IIA Ds : Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir 6 bulan yang lalu Do : Riwayat perdarahan dari jalan lahir 6 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. 6 .

perdarahan dua siklus menstruasi dan perdarahan pervaginam spontan. Kecemasan Ds : Khawatir dengan kondisinya Ibu selalu bertanya-tanya dengan keadaannya Do : Ekspresi wajah tampak cemas Analisa dan interpretasi data Timbulnya kesenjangan antara sesuatu yang diharapkan dengan apa yang dialami klien. Sel-sel yang mulai mengalami perubahan kearah yang abnormal seperti keputihan. merah. berwarna cokelat.penyebarannya meluas sampai keatas vagina. tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. sebagai respon terhadap apa yang dialami kemudian diekspresikan melalui wajah yang cemas. 2. Sehingga dari hasil pap smear yang ditemukan pada sel-sel abnormal ini dapat di diagnosa kanker serviks stadium II A. berbau busuk. 7 . berdampak psikologis berupa kecemasan sehingga klien bertanya-tanya tentang keadaan dirinya.

tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. penyebarannya meluas sampai keatas vagina. Ca. belum sampai dinding panggul. Cerviks teratasi 8 . Jika tidak mendapat pengobatan yang tepat akan berpotensi terjadi kanker serviks stadium lanjut.STEP III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL 1. penyebaran hanya ke perametrium uni atau bilateral. Cerviks Stad lanjut Ds : Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir 6 bulan yang lalu Do : Hasil pap smear : sel-sel menunjukkan kelainan ringan. STEP IV TINDAKAN EMERGENCY/KOLABORASI 1. Analisa dan Interpretasi Data Dari hasil pap smear yaitu Sel-sel menunjukkan kelamin ringan. Potensial terjadinya Ca. Rencana Histerektomi oleh dokter Histerektomi radikal tanggal 28 februari 2011 STEP V INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN Tujuan : a.

Tidak ada perdarahan dari jalan lahir Intervensi 1.5oC – 37. Kecemasan teratasi Kriteria a. Ibu lebih dapat tenang dalam menerima keadaannya sehingga Ibu dapat menjalaninya dengan sabar 2.b. Keadaan umum baik ditandai tanda-tanda vital dalam batas normal TD : Sistole 110 – 130 mmHg Diastole 60 – 80 mmHg N : 60 – 80x / menit C : 36. Beri penjelasan pada Ibu tentang keadaannya Rasional : Dengan mengetahui keadaannya. Meminta persetujuan kepada klien untuk penatalaksanaan tindakan media kepada keluarga Rasional : Klien berhak mendapatkan informasi dan menyetujui / wewenang kepada dokter atau petugas memberkan 9 .5oC P : 20 – 24x / menit c. Ekspresi wajah Ibu tenang dan dapat menerima keadaannya b. Hasil pap smear normal d.

Observasi perdarahan pervaginam klien Rasional : Dengan mengobservasi perdarahan. keadaan umum Ibu dapat diketahui sehingga memudahkan untuk mengambil keputusan untuk melakukan suatu tindakan 7. 5. Kaji tingkat kecemasan Rasional : Dengan mengetahui tingkat kecemasan klien dapat melakukan penilaian sehingga dapat memudahkan memudahkan penentuan tindakan selanjutnya. kekurangan cairan dapat menyebabkan dehidrasi. 4. Observasi tanda-tanda vital Rasional : Dengan mengobservasi tanda-tanda vital. Observasi cairan infus Rasional : Tubuh membutuhkan cairan dengan jumlah yang cukup. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan sumber karbohidrat tinggi protein Rasional : Makanan yang tinggi akan karbohidrat dan protein sangat bermanfaat untuk dapat 10 memperoleh energy akibat . petugas dapat mengetahui banyaknya kehilangan darah sehingga petugas kesehatan dapat menentukan tindakan segera yang harus dilakukan 6.kesehatan lainnya untukl melakukan tindakan yang akan dilakukan. 3.

Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup Rasional : Istirahat yang cukup dapat memperlancar peredaran darah dan mengurangi beban jantung.perdarahan pervaginam yang dialaminya sehingga dapat memperbaiki keadaan umum klien 8. 9. Beri dukungan moril terhadap ibu dan keluarga Rasional : Adanya dorongan moril yang diberikan pada ibu dapat membantu meningkatkan kepercayaan diri ibu dan merasa diperhatikan sehingga ibu lebih kooperatif dengan petugas melakukan tindakan STEP VI IMPLEMENTASI Terlampir dalam pendokumentasian dalam bentuk SOAP STEP VII EVALUASI Terlampir dalam pendokumentasian dalam bentuk SOAP 11 .

jam 13. Register Tgl.PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP I) No. Perdarahan pervaginam ± 6 bulan yang lalu 3. berwarna hijau dan berbau busuk sejak 5 bulan yang lalu : Ny “I” / Tn“A” : 65 tahun / 65 tahun : Sunda / Sunda : Islam / Islam : SD / SD : IRT / pedagang : Jln. Ibu khawatir dengan kondisinya 2.00 WIB Identitas Istri / Suami Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Golongan darah Data Subyektif (S) 1. Keputihan yang tidak gatal. Pengkajian : 11650365 : 24 Februari 2011.00 WIB : 25 Februari 2011. Lembang paeger maneh :A/- 12 . Masuk Tgl. jam 11.

7oC P : 20x / i TD : 140 / 90 mmHg N : 84x / menit 5.5 gr/dl b. 200 / mm c.30 – 13.00 wib. Trombosit: 320. Rencana histerektomi radikal oleh Dokter Perencanaan Histerektomi radikal tanggal 28 Februari 2011 13 . Ibu tampak cemas TTV : S : 36. Jam 11. Laboratorium Hb : 10. Keadaan umum baik 3.00 wib 1. L : 5. Ibu selalu bertanya-tanya tentang keadaannya 2. Kesadaran composmentis 4.000 / mm3 d. terpasang infus RL botol I dengan tetesan 18 tetes/menit Assesment (A) Kanker serviks stadium IIA dengan kecemasan Potensial kanker serviks stadium lanjut Planning (P) Jam 11. Laboratotium a.Data Obyektif (O) 1.

Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan menerima dengan tabah atas apa yang dialami sekarang 3. Observasi cairan infus Terpasang infus RL 18 tetes/menit 5. Observasi tanda-tanda vital 8. Meminta persetujuan kepada klien untuk penatalaksanaan tindakan media kepada keluarga Ibu menyetujui persetujuan yang diberikan 4. Observasi perdarahan pervaginam klien Perdarahan ± 20 cc 7. Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup Ibu mengerti dan mau melaksanakannya 10.2. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan sumber karbohidrat tinggi protein Ibu mengerti dan mau melaksanakannya 9. Beri dukungan moril terhadap ibu dan keluarga 14 . Kaji tingkat kecemasan Tingkat kecemasan ibu sedang 6.

Keadaan umum baik 3.PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP II) Tanggal 26 Februari 2011. jam 08.5oC 5.00 WIB Data Subyektif (S) 1. TD N P S : 130/80 mmHg : 80 × / i : 20 × / i : 36. TTV. Ekspresi wajah tampak tenang 6. Ibu masih bertanya tentang keadaannya 2. Ibu masih khawatir dengan keadaannya 2. Masih ada perdarahan dari jalan lahir Data Obyektif (O) 1. Kesadaran composmentis 4. Perdarahan dari jalan lahir ± 20 cc Assesment (A) Kanker serviks stadium IIA dengan kecamasan Potensial kanker serviks stadium lanjut 15 .

00 wib Perdarahan sudah mulai berkurang ± 15 cc 5.00 sampai jam 12. 2.30 1. 3. Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya.30 wib TD : 130/70 mmHg N P S : 80 × / i : 20 × / i : 37 oC 16 . Ibu setuju tindakan histerektomi. Mengobservasi TTV jam 13. jam 08. Informed consent dan informed coice. Mengobservasi perdarahan pervaginam klien pada jam 08. Ibu mengerti dan keadaannya lebih baik dari kemarin. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup Ibu bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan. ibu menandatangani surat persetujuan 4.Planning (P) Tanggal 26 Februari 2011..

Masih ada perdarahan dari jalan lahir Data Obyektif (O) 1.00 WIB Data Subyektif (S) 1. TD N P S : 140/80 mmHg : 72 × / i : 22 × / i : 37oC 4. jam 08. Kesadaran composmentis 3. Ekspresi wajah tampak tenang 5. Perdarahan dari jalan lahir ± 20 cc Assesment (A) Kanker serviks stadium IIA dengan kecamasan Potensial kanker serviks stadium lanjut 17 . Keadaan umum baik 2. Kekhawatiran ibu sudah mulai berkurang 2.PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP III) Tanggal 27 Februari 2011. TTV.

Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan menu gizi seimbang Ibu bersedia mengkonsumsi makanan seperti sayur-sayuran dan buahbuahan 4. 3.30 wib TD : 130/70 mmHg N P S : 80 × / i : 20 × / i : 37oC 18 . jam 08.Planning (P) Tanggal 27 Februari 2011. Mengobservasi TTV jam 13. Mempersiapkan klien untuk dilakukan histerektomi Ibu bersedia untuk dilakukan histerektomi 5. Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya. 2. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup Ibu bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan.30 1. Ibu mengerti dan keadaannya lebih baik dari kemarin.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful