BAB III TINJAUAN KASUS Pada bab ini diuraikan asuhan kebidanan pada Ny “I” dengan kanker serviks

stadium IIa di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Tanggal 25-27 Februari 2011, dimana asuhan yang diberikan kepada klien meliputi 7 langkah varney. No.register Tgl. Masuk Tgl pengkajian : 11650365 : 24 februari 2011, jam 13.00 WIB : 25 februari 2011, jam 11.00 WIB

STEP I IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Identitas Istri / Suami Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Golongan darah : Ny “I” / Tn“A” : 65 tahun / 65 tahun : Sunda / Sunda : Islam / Islam : SD / SD : IRT / pedagang : Jln. Lembang paeger maneh :A/-

1

Ekspresi wajah tampak cemas 2. Riwayat social ekonomi 1. udara dan obat-obatan D. Ibu sangat khawatir dengan kondisinya 3. riwayat perdarahan pervaginan. berbau amis. Ibu tidak menderita penyakit menular 3. Riwayat Kesehatan / Penyakit Lalu 1. merah. C.B. Pengambilan keputusan dalam keluarga diambil melalui musyawarah bersama keluarga. Data Psikologis. Ibu selalu bertanya-tanya dengan keadaannya 4. Ibu tidak mempunyai riwayat alergi makanan. keputihan yang tidak gatal . Menikah 3x I = umur 14 tahun lamanya 8 tahun II = umur 23 tahun lamanya 4 tahun III = umur 27 tahun lamanya 38 tahun 2. Riwayat Keluhan Utama Riwayat perdarahan dari jalan lahir 6 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. Biaya dan perawatan ditanggung oleh keluarga E. 2 . sosial dan spiritual 1. Data Biologis / Fisiologis 1. Ibu tidak mempunyai penyakit keturunan 2.

Kebiasaan : 1) Frekuensi makan 2) Jenis makanan 3) Frekuensi minum : 3x sehari : nasi. Riwayat Reproduksi 1./ Lunak .5. ikan. Kebutuhan nutrisi a. Siklus haid : 13 tahun : 28 tahun : 5 – 7 hari 3. Klien dan keluarga menerima dengan baik atas apa yang telah dialaminya dan senantiasa berdoa untuk keselamatannya. buah : 6 – 7 gelas / hari b. F. sayur. Lamanya haid 4. Selama di RS : Belum ada yang berubah 2. Selama di RS : 1) Ibu belum pernah BAB dari tanggal 24 sampai tanggal pengakajian 3 : 3 – 4x / hari / 1x / hari : Kuning muda : Amoniak / : . Pola aktifitas sehari-hari 1. Kebutuhan eliminasi a. Dismenorhea : Tidak ada G. Menarche 2. Kebiasaan : BAK / BAB Warna Bau Konsistensi b.

Kebiasaan : 1) Mandi 1x sehari memakai sabun 2) Keramas 3x seminggu memakai shampo 3) Sikat gigi memakai pasta gigi sehabis makan b. Selama di RS H. Ekspresi wajah tampak cemas dan meringis c. Kesadaran komposmentis 3. Selama di RS : Belum pernah mandi. Pola tidur a. 4. TTV = TD : 140 / 90 mmHg N : 84x / menit 4. Personal Hygiene a. Kebiasaan : Ibu tidak pernah tidur siang Tidur malam jam 22. keramas. klien hanya menggunakan kain basah untuk lap badan. Keadaan umum baik 2.00 s/d 05.7oC P : 20x / i .00 b. Keadaan bibir bersih dan gigi tampak caries 4 : ibu sering tidur S : 36.2) Terpasang kateter dengan urine 100 cc dalam bag urine 3. Kepala a. Pemeriksaan Fisik 1. Kulit kepala tampak bersih dan rambut tidak kotor b.

Tidak ada Varices b.5 gr/dl b. Genitalia : a. Tidak ada Massa d. Refleks patella kiri dan kanan (+) c. tidak ada pengeluaran 7. Abdomen : Tidak ada luka operasi. Simetris : kiri dan kanan b. Kuku kaki bersih 10. Trombosit: 320. Data penunjang a. Pada leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.5. 200 / mm c.000 / mm3 5 . ada nyeri tekan dan ada benjolan di perut. Laboratorium Hb : 10. pembuluh limfe dan vena juqularis. L : 5. Tidak ada oedema d. Payudara simetris kiri dan kanan. 8. dan tidak ada benjolan. Tidak Oedema c. Pengeluaran pervaginam e. 6. Ekstremitas tangan dan kaki a. Perdarahan pervaginam berwarna merah dan bau amis 9.

STEP II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diagnosa : Ca. 6 . riwayat perdarahan pervaginan. cerviks stadium IIA Ds : Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir 6 bulan yang lalu Do : Riwayat perdarahan dari jalan lahir 6 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. Ca. 1. Hasil pap smear : Sel-sel menunjukkan kelamin ringan. belum penyebarannya meluas sampai vagina. Cerviks Stadium IIA dengan masalah kecemasan. berbau amis. keputihan yang tidak gatal . menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. Kanker atau perkembangan sebelum berkembang menjadi kanker tidak ditemukan gejala-gejala yang tidak berarti. merah. penyebarannya meluas sampai keatas vagina. tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. Analisa dan Interpretasi Data Tanda dan gejala yang muncul pada kanker serviks ada pada tahap Pre.d. Hasil pap smear : Sel-sel menunjukkan keatas kelamin tapi ringan. Namun perubahan tidak terlihat ini dapat dideteksi secara dini dengan pemeriksaan pap smear yaitu Sel-sel menunjukkan kelamin ringan.

tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. Sehingga dari hasil pap smear yang ditemukan pada sel-sel abnormal ini dapat di diagnosa kanker serviks stadium II A. perdarahan dua siklus menstruasi dan perdarahan pervaginam spontan.penyebarannya meluas sampai keatas vagina. sebagai respon terhadap apa yang dialami kemudian diekspresikan melalui wajah yang cemas. Kecemasan Ds : Khawatir dengan kondisinya Ibu selalu bertanya-tanya dengan keadaannya Do : Ekspresi wajah tampak cemas Analisa dan interpretasi data Timbulnya kesenjangan antara sesuatu yang diharapkan dengan apa yang dialami klien. berdampak psikologis berupa kecemasan sehingga klien bertanya-tanya tentang keadaan dirinya. 7 . berwarna cokelat. 2. Sel-sel yang mulai mengalami perubahan kearah yang abnormal seperti keputihan. berbau busuk. merah.

Analisa dan Interpretasi Data Dari hasil pap smear yaitu Sel-sel menunjukkan kelamin ringan. Rencana Histerektomi oleh dokter Histerektomi radikal tanggal 28 februari 2011 STEP V INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN Tujuan : a. belum sampai dinding panggul. STEP IV TINDAKAN EMERGENCY/KOLABORASI 1. penyebaran hanya ke perametrium uni atau bilateral. tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. Ca.STEP III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL 1. Jika tidak mendapat pengobatan yang tepat akan berpotensi terjadi kanker serviks stadium lanjut. Cerviks teratasi 8 . Potensial terjadinya Ca. Cerviks Stad lanjut Ds : Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir 6 bulan yang lalu Do : Hasil pap smear : sel-sel menunjukkan kelainan ringan. penyebarannya meluas sampai keatas vagina.

5oC P : 20 – 24x / menit c.5oC – 37.b. Keadaan umum baik ditandai tanda-tanda vital dalam batas normal TD : Sistole 110 – 130 mmHg Diastole 60 – 80 mmHg N : 60 – 80x / menit C : 36. Hasil pap smear normal d. Beri penjelasan pada Ibu tentang keadaannya Rasional : Dengan mengetahui keadaannya. Ekspresi wajah Ibu tenang dan dapat menerima keadaannya b. Meminta persetujuan kepada klien untuk penatalaksanaan tindakan media kepada keluarga Rasional : Klien berhak mendapatkan informasi dan menyetujui / wewenang kepada dokter atau petugas memberkan 9 . Tidak ada perdarahan dari jalan lahir Intervensi 1. Ibu lebih dapat tenang dalam menerima keadaannya sehingga Ibu dapat menjalaninya dengan sabar 2. Kecemasan teratasi Kriteria a.

4.kesehatan lainnya untukl melakukan tindakan yang akan dilakukan. kekurangan cairan dapat menyebabkan dehidrasi. Kaji tingkat kecemasan Rasional : Dengan mengetahui tingkat kecemasan klien dapat melakukan penilaian sehingga dapat memudahkan memudahkan penentuan tindakan selanjutnya. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan sumber karbohidrat tinggi protein Rasional : Makanan yang tinggi akan karbohidrat dan protein sangat bermanfaat untuk dapat 10 memperoleh energy akibat . keadaan umum Ibu dapat diketahui sehingga memudahkan untuk mengambil keputusan untuk melakukan suatu tindakan 7. Observasi perdarahan pervaginam klien Rasional : Dengan mengobservasi perdarahan. 3. Observasi cairan infus Rasional : Tubuh membutuhkan cairan dengan jumlah yang cukup. petugas dapat mengetahui banyaknya kehilangan darah sehingga petugas kesehatan dapat menentukan tindakan segera yang harus dilakukan 6. 5. Observasi tanda-tanda vital Rasional : Dengan mengobservasi tanda-tanda vital.

Beri dukungan moril terhadap ibu dan keluarga Rasional : Adanya dorongan moril yang diberikan pada ibu dapat membantu meningkatkan kepercayaan diri ibu dan merasa diperhatikan sehingga ibu lebih kooperatif dengan petugas melakukan tindakan STEP VI IMPLEMENTASI Terlampir dalam pendokumentasian dalam bentuk SOAP STEP VII EVALUASI Terlampir dalam pendokumentasian dalam bentuk SOAP 11 . 9.perdarahan pervaginam yang dialaminya sehingga dapat memperbaiki keadaan umum klien 8. Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup Rasional : Istirahat yang cukup dapat memperlancar peredaran darah dan mengurangi beban jantung.

Keputihan yang tidak gatal. jam 11. berwarna hijau dan berbau busuk sejak 5 bulan yang lalu : Ny “I” / Tn“A” : 65 tahun / 65 tahun : Sunda / Sunda : Islam / Islam : SD / SD : IRT / pedagang : Jln.00 WIB : 25 Februari 2011. Ibu khawatir dengan kondisinya 2. Pengkajian : 11650365 : 24 Februari 2011.PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP I) No. Lembang paeger maneh :A/- 12 . Perdarahan pervaginam ± 6 bulan yang lalu 3. Register Tgl. Masuk Tgl. jam 13.00 WIB Identitas Istri / Suami Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Golongan darah Data Subyektif (S) 1.

terpasang infus RL botol I dengan tetesan 18 tetes/menit Assesment (A) Kanker serviks stadium IIA dengan kecemasan Potensial kanker serviks stadium lanjut Planning (P) Jam 11. Kesadaran composmentis 4. 200 / mm c. Laboratotium a. Jam 11. Keadaan umum baik 3.7oC P : 20x / i TD : 140 / 90 mmHg N : 84x / menit 5. Rencana histerektomi radikal oleh Dokter Perencanaan Histerektomi radikal tanggal 28 Februari 2011 13 .000 / mm3 d.5 gr/dl b.30 – 13. Ibu selalu bertanya-tanya tentang keadaannya 2.00 wib 1. Trombosit: 320. Laboratorium Hb : 10. L : 5. Ibu tampak cemas TTV : S : 36.00 wib.Data Obyektif (O) 1.

Kaji tingkat kecemasan Tingkat kecemasan ibu sedang 6. Meminta persetujuan kepada klien untuk penatalaksanaan tindakan media kepada keluarga Ibu menyetujui persetujuan yang diberikan 4. Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan menerima dengan tabah atas apa yang dialami sekarang 3. Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup Ibu mengerti dan mau melaksanakannya 10.2. Beri dukungan moril terhadap ibu dan keluarga 14 . Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan sumber karbohidrat tinggi protein Ibu mengerti dan mau melaksanakannya 9. Observasi perdarahan pervaginam klien Perdarahan ± 20 cc 7. Observasi tanda-tanda vital 8. Observasi cairan infus Terpasang infus RL 18 tetes/menit 5.

Ibu masih bertanya tentang keadaannya 2. Masih ada perdarahan dari jalan lahir Data Obyektif (O) 1.PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP II) Tanggal 26 Februari 2011. Perdarahan dari jalan lahir ± 20 cc Assesment (A) Kanker serviks stadium IIA dengan kecamasan Potensial kanker serviks stadium lanjut 15 . Kesadaran composmentis 4. Keadaan umum baik 3. Ibu masih khawatir dengan keadaannya 2. jam 08. TD N P S : 130/80 mmHg : 80 × / i : 20 × / i : 36. TTV.5oC 5. Ekspresi wajah tampak tenang 6.00 WIB Data Subyektif (S) 1.

2. 3.30 wib TD : 130/70 mmHg N P S : 80 × / i : 20 × / i : 37 oC 16 .30 1. Ibu setuju tindakan histerektomi. Informed consent dan informed coice. Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya. Mengobservasi perdarahan pervaginam klien pada jam 08. ibu menandatangani surat persetujuan 4. Ibu mengerti dan keadaannya lebih baik dari kemarin. Mengobservasi TTV jam 13.00 wib Perdarahan sudah mulai berkurang ± 15 cc 5.00 sampai jam 12.Planning (P) Tanggal 26 Februari 2011.. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup Ibu bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan. jam 08.

Kekhawatiran ibu sudah mulai berkurang 2.PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP III) Tanggal 27 Februari 2011. jam 08. Ekspresi wajah tampak tenang 5. TD N P S : 140/80 mmHg : 72 × / i : 22 × / i : 37oC 4. Perdarahan dari jalan lahir ± 20 cc Assesment (A) Kanker serviks stadium IIA dengan kecamasan Potensial kanker serviks stadium lanjut 17 . Masih ada perdarahan dari jalan lahir Data Obyektif (O) 1. Keadaan umum baik 2. Kesadaran composmentis 3.00 WIB Data Subyektif (S) 1. TTV.

jam 08. 3.30 1. Ibu mengerti dan keadaannya lebih baik dari kemarin.30 wib TD : 130/70 mmHg N P S : 80 × / i : 20 × / i : 37oC 18 . Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya. Mempersiapkan klien untuk dilakukan histerektomi Ibu bersedia untuk dilakukan histerektomi 5. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan menu gizi seimbang Ibu bersedia mengkonsumsi makanan seperti sayur-sayuran dan buahbuahan 4. Mengobservasi TTV jam 13. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup Ibu bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan.Planning (P) Tanggal 27 Februari 2011. 2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful