BAB III TINJAUAN KASUS Pada bab ini diuraikan asuhan kebidanan pada Ny “I” dengan kanker serviks

stadium IIa di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Tanggal 25-27 Februari 2011, dimana asuhan yang diberikan kepada klien meliputi 7 langkah varney. No.register Tgl. Masuk Tgl pengkajian : 11650365 : 24 februari 2011, jam 13.00 WIB : 25 februari 2011, jam 11.00 WIB

STEP I IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Identitas Istri / Suami Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Golongan darah : Ny “I” / Tn“A” : 65 tahun / 65 tahun : Sunda / Sunda : Islam / Islam : SD / SD : IRT / pedagang : Jln. Lembang paeger maneh :A/-

1

Ibu tidak mempunyai penyakit keturunan 2. Ibu sangat khawatir dengan kondisinya 3. Riwayat Kesehatan / Penyakit Lalu 1. 2 . merah. Data Biologis / Fisiologis 1. Data Psikologis. sosial dan spiritual 1. Biaya dan perawatan ditanggung oleh keluarga E. Riwayat social ekonomi 1.B. Ibu tidak menderita penyakit menular 3. Ibu selalu bertanya-tanya dengan keadaannya 4. Ibu tidak mempunyai riwayat alergi makanan. Menikah 3x I = umur 14 tahun lamanya 8 tahun II = umur 23 tahun lamanya 4 tahun III = umur 27 tahun lamanya 38 tahun 2. Ekspresi wajah tampak cemas 2. keputihan yang tidak gatal . berbau amis. udara dan obat-obatan D. C. Riwayat Keluhan Utama Riwayat perdarahan dari jalan lahir 6 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. riwayat perdarahan pervaginan. Pengambilan keputusan dalam keluarga diambil melalui musyawarah bersama keluarga.

Kebiasaan : 1) Frekuensi makan 2) Jenis makanan 3) Frekuensi minum : 3x sehari : nasi. Menarche 2. Kebiasaan : BAK / BAB Warna Bau Konsistensi b. Siklus haid : 13 tahun : 28 tahun : 5 – 7 hari 3. Lamanya haid 4. Kebutuhan nutrisi a. Kebutuhan eliminasi a. Klien dan keluarga menerima dengan baik atas apa yang telah dialaminya dan senantiasa berdoa untuk keselamatannya. Riwayat Reproduksi 1. Dismenorhea : Tidak ada G. F. Selama di RS : Belum ada yang berubah 2.5. buah : 6 – 7 gelas / hari b. Selama di RS : 1) Ibu belum pernah BAB dari tanggal 24 sampai tanggal pengakajian 3 : 3 – 4x / hari / 1x / hari : Kuning muda : Amoniak / : ./ Lunak . sayur. Pola aktifitas sehari-hari 1. ikan.

4. Kulit kepala tampak bersih dan rambut tidak kotor b. Selama di RS H.00 b. klien hanya menggunakan kain basah untuk lap badan. Personal Hygiene a. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan bibir bersih dan gigi tampak caries 4 : ibu sering tidur S : 36.00 s/d 05. keramas.7oC P : 20x / i . Pola tidur a. Kebiasaan : Ibu tidak pernah tidur siang Tidur malam jam 22. Keadaan umum baik 2.2) Terpasang kateter dengan urine 100 cc dalam bag urine 3. Ekspresi wajah tampak cemas dan meringis c. Selama di RS : Belum pernah mandi. TTV = TD : 140 / 90 mmHg N : 84x / menit 4. Kepala a. Kebiasaan : 1) Mandi 1x sehari memakai sabun 2) Keramas 3x seminggu memakai shampo 3) Sikat gigi memakai pasta gigi sehabis makan b. Kesadaran komposmentis 3.

000 / mm3 5 . Tidak ada Massa d. Pengeluaran pervaginam e. Simetris : kiri dan kanan b. ada nyeri tekan dan ada benjolan di perut. L : 5. Pada leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid. Payudara simetris kiri dan kanan. Tidak ada Varices b. 8. Tidak ada oedema d. Trombosit: 320. Data penunjang a. Ekstremitas tangan dan kaki a. Refleks patella kiri dan kanan (+) c. tidak ada pengeluaran 7. Abdomen : Tidak ada luka operasi. Laboratorium Hb : 10. Genitalia : a. 200 / mm c. 6. Kuku kaki bersih 10. pembuluh limfe dan vena juqularis. Perdarahan pervaginam berwarna merah dan bau amis 9.5. dan tidak ada benjolan.5 gr/dl b. Tidak Oedema c.

menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. Cerviks Stadium IIA dengan masalah kecemasan. penyebarannya meluas sampai keatas vagina. tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. Hasil pap smear : Sel-sel menunjukkan keatas kelamin tapi ringan. cerviks stadium IIA Ds : Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir 6 bulan yang lalu Do : Riwayat perdarahan dari jalan lahir 6 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. merah.d. Ca. Kanker atau perkembangan sebelum berkembang menjadi kanker tidak ditemukan gejala-gejala yang tidak berarti. 1. riwayat perdarahan pervaginan. Analisa dan Interpretasi Data Tanda dan gejala yang muncul pada kanker serviks ada pada tahap Pre. STEP II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diagnosa : Ca. belum penyebarannya meluas sampai vagina. Hasil pap smear : Sel-sel menunjukkan kelamin ringan. berbau amis. Namun perubahan tidak terlihat ini dapat dideteksi secara dini dengan pemeriksaan pap smear yaitu Sel-sel menunjukkan kelamin ringan. 6 . keputihan yang tidak gatal .

merah. berwarna cokelat. 7 . Sel-sel yang mulai mengalami perubahan kearah yang abnormal seperti keputihan.penyebarannya meluas sampai keatas vagina. Sehingga dari hasil pap smear yang ditemukan pada sel-sel abnormal ini dapat di diagnosa kanker serviks stadium II A. berbau busuk. 2. berdampak psikologis berupa kecemasan sehingga klien bertanya-tanya tentang keadaan dirinya. Kecemasan Ds : Khawatir dengan kondisinya Ibu selalu bertanya-tanya dengan keadaannya Do : Ekspresi wajah tampak cemas Analisa dan interpretasi data Timbulnya kesenjangan antara sesuatu yang diharapkan dengan apa yang dialami klien. sebagai respon terhadap apa yang dialami kemudian diekspresikan melalui wajah yang cemas. tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. perdarahan dua siklus menstruasi dan perdarahan pervaginam spontan.

Ca. Cerviks teratasi 8 . STEP IV TINDAKAN EMERGENCY/KOLABORASI 1. Analisa dan Interpretasi Data Dari hasil pap smear yaitu Sel-sel menunjukkan kelamin ringan. belum sampai dinding panggul. penyebaran hanya ke perametrium uni atau bilateral. Jika tidak mendapat pengobatan yang tepat akan berpotensi terjadi kanker serviks stadium lanjut. Cerviks Stad lanjut Ds : Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir 6 bulan yang lalu Do : Hasil pap smear : sel-sel menunjukkan kelainan ringan. Potensial terjadinya Ca. Rencana Histerektomi oleh dokter Histerektomi radikal tanggal 28 februari 2011 STEP V INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN Tujuan : a. penyebarannya meluas sampai keatas vagina. tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina.STEP III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL 1.

Hasil pap smear normal d. Kecemasan teratasi Kriteria a.b. Ibu lebih dapat tenang dalam menerima keadaannya sehingga Ibu dapat menjalaninya dengan sabar 2. Tidak ada perdarahan dari jalan lahir Intervensi 1.5oC – 37. Keadaan umum baik ditandai tanda-tanda vital dalam batas normal TD : Sistole 110 – 130 mmHg Diastole 60 – 80 mmHg N : 60 – 80x / menit C : 36. Meminta persetujuan kepada klien untuk penatalaksanaan tindakan media kepada keluarga Rasional : Klien berhak mendapatkan informasi dan menyetujui / wewenang kepada dokter atau petugas memberkan 9 . Ekspresi wajah Ibu tenang dan dapat menerima keadaannya b.5oC P : 20 – 24x / menit c. Beri penjelasan pada Ibu tentang keadaannya Rasional : Dengan mengetahui keadaannya.

kekurangan cairan dapat menyebabkan dehidrasi.kesehatan lainnya untukl melakukan tindakan yang akan dilakukan. keadaan umum Ibu dapat diketahui sehingga memudahkan untuk mengambil keputusan untuk melakukan suatu tindakan 7. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan sumber karbohidrat tinggi protein Rasional : Makanan yang tinggi akan karbohidrat dan protein sangat bermanfaat untuk dapat 10 memperoleh energy akibat . 3. Observasi perdarahan pervaginam klien Rasional : Dengan mengobservasi perdarahan. Kaji tingkat kecemasan Rasional : Dengan mengetahui tingkat kecemasan klien dapat melakukan penilaian sehingga dapat memudahkan memudahkan penentuan tindakan selanjutnya. 4. 5. petugas dapat mengetahui banyaknya kehilangan darah sehingga petugas kesehatan dapat menentukan tindakan segera yang harus dilakukan 6. Observasi cairan infus Rasional : Tubuh membutuhkan cairan dengan jumlah yang cukup. Observasi tanda-tanda vital Rasional : Dengan mengobservasi tanda-tanda vital.

9.perdarahan pervaginam yang dialaminya sehingga dapat memperbaiki keadaan umum klien 8. Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup Rasional : Istirahat yang cukup dapat memperlancar peredaran darah dan mengurangi beban jantung. Beri dukungan moril terhadap ibu dan keluarga Rasional : Adanya dorongan moril yang diberikan pada ibu dapat membantu meningkatkan kepercayaan diri ibu dan merasa diperhatikan sehingga ibu lebih kooperatif dengan petugas melakukan tindakan STEP VI IMPLEMENTASI Terlampir dalam pendokumentasian dalam bentuk SOAP STEP VII EVALUASI Terlampir dalam pendokumentasian dalam bentuk SOAP 11 .

berwarna hijau dan berbau busuk sejak 5 bulan yang lalu : Ny “I” / Tn“A” : 65 tahun / 65 tahun : Sunda / Sunda : Islam / Islam : SD / SD : IRT / pedagang : Jln. Keputihan yang tidak gatal.00 WIB : 25 Februari 2011. jam 11. Register Tgl.00 WIB Identitas Istri / Suami Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Golongan darah Data Subyektif (S) 1. Pengkajian : 11650365 : 24 Februari 2011.PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP I) No. Lembang paeger maneh :A/- 12 . jam 13. Masuk Tgl. Perdarahan pervaginam ± 6 bulan yang lalu 3. Ibu khawatir dengan kondisinya 2.

Laboratorium Hb : 10. Kesadaran composmentis 4. 200 / mm c. Ibu tampak cemas TTV : S : 36.000 / mm3 d.5 gr/dl b. Ibu selalu bertanya-tanya tentang keadaannya 2. Laboratotium a.00 wib 1.7oC P : 20x / i TD : 140 / 90 mmHg N : 84x / menit 5. L : 5. Jam 11. Trombosit: 320. terpasang infus RL botol I dengan tetesan 18 tetes/menit Assesment (A) Kanker serviks stadium IIA dengan kecemasan Potensial kanker serviks stadium lanjut Planning (P) Jam 11.Data Obyektif (O) 1.30 – 13.00 wib. Rencana histerektomi radikal oleh Dokter Perencanaan Histerektomi radikal tanggal 28 Februari 2011 13 . Keadaan umum baik 3.

Meminta persetujuan kepada klien untuk penatalaksanaan tindakan media kepada keluarga Ibu menyetujui persetujuan yang diberikan 4. Beri dukungan moril terhadap ibu dan keluarga 14 . Observasi tanda-tanda vital 8. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan sumber karbohidrat tinggi protein Ibu mengerti dan mau melaksanakannya 9. Observasi cairan infus Terpasang infus RL 18 tetes/menit 5. Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup Ibu mengerti dan mau melaksanakannya 10.2. Observasi perdarahan pervaginam klien Perdarahan ± 20 cc 7. Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan menerima dengan tabah atas apa yang dialami sekarang 3. Kaji tingkat kecemasan Tingkat kecemasan ibu sedang 6.

5oC 5. Ekspresi wajah tampak tenang 6.PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP II) Tanggal 26 Februari 2011. Keadaan umum baik 3. TD N P S : 130/80 mmHg : 80 × / i : 20 × / i : 36. Kesadaran composmentis 4. jam 08. Masih ada perdarahan dari jalan lahir Data Obyektif (O) 1.00 WIB Data Subyektif (S) 1. Ibu masih bertanya tentang keadaannya 2. Ibu masih khawatir dengan keadaannya 2. TTV. Perdarahan dari jalan lahir ± 20 cc Assesment (A) Kanker serviks stadium IIA dengan kecamasan Potensial kanker serviks stadium lanjut 15 .

ibu menandatangani surat persetujuan 4.00 wib Perdarahan sudah mulai berkurang ± 15 cc 5.Planning (P) Tanggal 26 Februari 2011. 3. jam 08. Ibu mengerti dan keadaannya lebih baik dari kemarin. Ibu setuju tindakan histerektomi. Mengobservasi TTV jam 13. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup Ibu bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan. Informed consent dan informed coice.30 1.00 sampai jam 12.30 wib TD : 130/70 mmHg N P S : 80 × / i : 20 × / i : 37 oC 16 . 2. Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya. Mengobservasi perdarahan pervaginam klien pada jam 08..

Kesadaran composmentis 3. Perdarahan dari jalan lahir ± 20 cc Assesment (A) Kanker serviks stadium IIA dengan kecamasan Potensial kanker serviks stadium lanjut 17 . TD N P S : 140/80 mmHg : 72 × / i : 22 × / i : 37oC 4. Masih ada perdarahan dari jalan lahir Data Obyektif (O) 1. jam 08. Keadaan umum baik 2.00 WIB Data Subyektif (S) 1. TTV. Ekspresi wajah tampak tenang 5. Kekhawatiran ibu sudah mulai berkurang 2.PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP III) Tanggal 27 Februari 2011.

Mempersiapkan klien untuk dilakukan histerektomi Ibu bersedia untuk dilakukan histerektomi 5. Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya.30 wib TD : 130/70 mmHg N P S : 80 × / i : 20 × / i : 37oC 18 . 2.30 1.Planning (P) Tanggal 27 Februari 2011. Mengobservasi TTV jam 13. jam 08. Ibu mengerti dan keadaannya lebih baik dari kemarin. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan menu gizi seimbang Ibu bersedia mengkonsumsi makanan seperti sayur-sayuran dan buahbuahan 4. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup Ibu bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan. 3.