PENGGUNAAN ANTIBIOTIK YANG RASIONAL Keberhasilan terapi dari sepsis, pasien dengan penyakit kritis sangat tergantung pada

penanganan awal, pengobatan empiris dengan antibiotik yang sensitif terhadap organisme yang menginfeksi. Terapi antimikroba yang tidak adekuat (tidak diberikan, pemberian tertunda atau organisme yang resisten) berkaitan dengan peningkatan mortalitas dalam berbagai kategori pasien dengan infeksi yang mengancam jiwa (Kollef et al., 1999), termasuk mereka dengan infeksi yang melalui aliran darah (Ibrahim et al,20CC ; Vailes et al, 2003), bacteraemic pnemococal pneumonia (Lujan et a!, 2004) dan sepsis berat (Harbarth et al, 2003).Hal ini menjelaskan bahwa terapi antimikroba tidak adekuat dalam proporsi yang signifikan (hingga 19%) dari kasus tersebut. Selain itu kemungkinan menerima pengobatan antimikroba yang tidak adekuat tampak meningkat ketika pasien telah menerima terapi antibiotik sebelumnya selama rawat inap yang sama, ketika kateterisasi vena sentral diperpanjang, pasien dengan infeksi aliran darah yang disebabkan oleh spesies Candida atau pathogen yang resisten terhadap antibiotik (Ibrahim dkk , 2000) dan ketika sumber infeksi melalui aliran darah tidak diketahui (Vailes et al., 2003). Namun demikian, karena pasien dengan penyakit kritis sering menjalani program yang panjangan dalam penggunaan antibiotik spektrum luas yang sangat mahal dapat menimbulkan potensi besar dalam penggunaan yang tidak sesuai.Dalam membatasi munculnya dan menyebarnya organisme resisten, dan untuk mengontrol biaya, antibiotik harus digunakan secara rasional dan hemat:

Antibiotik diresepkan hanya ketika ada indikasi. Agen dengan spektrum sempit digunakan jika memungkinkan. Normalnya antibiotik diberikan dalam jangka pendek (misalnya 5 hari). Pemberian profilaksis harus dikontrol dengan hati-hati. Aturan penggunaan antibiotik harus dikembangkan dan diulas secara berkelanjutan. Terdapat bukti bahwa rotasi empiris dari regimen antibiotik yang terjadwal di ICU menurunkan angka infeksi yang didapat dari rumah sakit atau tingkat infeksi resistan yang didapat di rumah sakit, tidak hanya di unit tapi juga di ruangan dimana pasien ICU ditransfer(Hughes et al, 2004). Pendekatan ini mungkin, meskipun, meningkatnya resistensi terhadap beberapa agen dan tidak didukung dalam ulasan sistematis saat ini. (Brown dan Nathwani, 2005).

Pengobatan yang tidak perlu terhadap kondisi inflamasi non-infeksius dan kolonisasi harus dihindari.

Dalam praktek, sangat sulit untuk membedakan antara infeksi dan non-infeksi sebagai penyebab dari inflamasi sistemik, seperti membedakan antara kolonisasi mikrobial dan infeksi, pada pasien dengan penyakit kritis.Kriteria klinis konvensional (demam, leukositosis, sputum purulen tampak, perubahan hemodinamik) tidak dapat diandalkan, sementara hasil investigasi mikrobiologi biasanya tertunda dan mungkin tidak meyakinkan.Penanda awal sepsis berdasarkan hasil laboratorium dapat digunakan untuk melengkapi tanda-tanda klinis dan pemeriksaan laboratorium rutin, membantu untuk membatasi penggunaan antibiotik secara berlebihan dan tepat diberikan ketika diindikasikan. Meskipun beberapa peneliti telah menyimpulkan bahwa C-reaktif protein dapat digunakan sebagai indikator awal infeksi pada pasien dengan sindrom respon inflamasi sistemik (Sierra et al., 2004), protein fase akut ini memiliki keterbatasan spesifisitas diagnostik dan respon yang lama untuk mencapai puncak konsentrasi. Procalcitonin (yang meningkat di dalam sirkulasi 2-6 jam setelah infeksi bakteri atau endotoxin) mungkin lebih dapat diandalkan indikatqr sepsis pada pasien sakit kritis (Chirouze et al, 2002; Harbarth et al, 2001), meskipun temuan kadang-kadang telah tidak konsisten dan tes procalcitonin dapat dilakukan dengan mudah dan cepat, tetapi pemeriksaan ini secara signifikan lebih mahal daripada pengukuran protein C-reaktif. Ada kemungkinan bahwa spesifisitas bisa diperbaiki dengan menggabungkan pengukuran dari kedua tanda tersebut (lihat Bab 5). Biasanya agen antimikroba harus diberikan sebelum organisme telah diidentifikasi. Dalam keadaan ini, bahan dari semua fokus infeksi dan darah harus diperoleh dan dikirim untuk dikultur dan diuji sensitivitas antimikrobanya sebelum dosis pertama antibiotika diberikan. Jika didapat spesimen nanah atau fokus infeksi yang sifatnya steril, sebuah pengecatan Gram kadang-kadang akan memberikan petunjuk berharga untuk kemungkinan jenis patogen yang menginfeksi. Jika tidak, pilihan rasional antibiotik harus dilakukan atas dasar organisme yang paling mungkin muncul dari fokus dugaan sepsis dan pengetahuan tentang organismelokal yang umum terjadi (rumah sakit . atau unit-spesifik) dan pola resistensi mereka Banyak rumah sakit menghasilkan kebijakan-kebijakan yang memandu pilihan rejimen antibiotik dalam situasi klinis (Tabel 12.4) dan ini membantu untuk merasionalisasi penggunaan agen antimikroba dalam lingkungan rumah sakit Kerjasama yang baik dengan. departemen mikrobiologi sangat penting terutama mengingat peningkatan prevalensi patogen yang resisten terhadap antibiotic; infeksi dengan organisme yang mungkin memperpanjang

rawat inap, meningkatkan risiko kematian dan membutuhkan pengobatan dengan antibiotikayang lebih toksik atau lebih mahal (Holmberg et al, 1987). Di beberapa unit, dahak, urin dan materi lain yang tersedia; dibudidayakan secara teratur (misalnya dua kali seminggu). Hasilnya kemudian digunakan sebagai panduan pilihan awal antibiotik.Kultur termasuk hidung, apusan tenggorokan dan perineal, serta dahak dan urin dapat diperoleh secara rutin pada saat masuk dan seminggu setelahnya. Disarankan bahwa terapi antimikroba awal harus spektrum luas, sering melibatkan kombinasi dari agen, tetapi jika kemungkinan pengobatan selanjutnya harus diturunkan.Secara umum, jika patogen telah diidentifikasi dan kepekaan obat yang dikenal, pemberian antibiotik yang tunggal, jika mungkin dengan spektrum sempit aktivitas, lebih disukai daripada penggunaan kombinasi.Yang terakhir ini mungkin, bagaimanapun juga diperlukan untuk terapi empiris, untuk mencegah munculnya strain resisten (misalnya dalam pengobatan tuberkulosis) dan untuk pengobatan infeksi polymicrobial.Selanjutnya, kombinasi antibiotik tertentu bersifat sinergis (misalnya ampisilin dan gentamisin terhadap Enterococcus faccalis) dan karenanya dapat sangat berguna untuk pengobatan infeksi yang mengancam jiwa. Di sisi lain, kombinasi dari beberapa agen bakteriostatik dan bakterisidal mungkin diharapkan untuk menjadi antagonis, meskipun hal ini tidak lagi dianggap penting secara klinis. Antibiotik bakterisidal mungkin unggul dalam pengobatan endokarditis, dan untuk pasien neutropenia, tetapi tidak ada bukti bahwa ada keuntungan dalam situasi lain. Dalam suatu proporsi pasien, kegagalan pengobatan antibiotik yang sensitif untuk mencegah kematian akibat sepsis mungkin berhubungan dengan pembebasan endotoksin yang dimediasi antibiotik (Editorial, 1985).Kematian ini mungkin dapat dicegah dengan mengembangkan pengobatan untuk menetralkan endotoksin dan mediator (lihat Bab 5) atau dengan mengembangkan antibiotik dengan kecenderungan mengurangi pembebasan endotoksin.

Nature of Infection Pneumonia acquired in community

Possible Causative Streptococcus pneumcniae Haemophitus influenzae Mycoptasma pneumoniae Legionella pneumophila ' Chlamydiophora pneumoniae or psittad Coxiella bumetii

Confirmed

Staphylococcal pneumonia Pneumococcal pneumoniaStaphylococcal pneumonia not responding to flucloxadUin Methicillin-resistantStaphytococcus aureus (MRSA) pneumonia M. pneumonias Chlamydiophora pneumoniae Chlamydiophora psittad Coxiella bumetii Legionella spp.

Suggested Antibiotic Amoxicillin and a macrolide (can substitute a second- or thirdgeneration cephalosporin or coamoxiclav for amoxidllin in patients with severe community-acquired pneumonia). For those allergic to penidllin use a glycopeptide and a macrotide. Levofloxadn for those intolerant of both penicillins and macrolides Fludoxacillin rifampidn Penidllin Add sodium fusidate to ftudoxacillin Vancomydn, Teicoplanin or linezolid

Acquired in hospital

As above plus aerobic Gram-negative bacilli Pseudomonas pneumonia and/or bacteraemia a possibility

Clarithromycin or tetracycline Clarithromycin or tetracycline Tetracycline, clarithromydn or erythromydn Ctarithrornycin or tetracycline. Rifampidn in severe rases -Clarithromydn rifampicin; levoftoxadn is an alternative A second or third generation cephalosporin or piperacillin/tazobactam which may be combined with an aminoglycoside. If * patient has received a cephalosporin in previous 710 days can use a quinolone or a carbapenem PiperaciUin/tazobactam, ceftazidime or dprofloxacin usually combined with gentamidn A second or third generation cephalosporin or piperacillin/tazobactam, sometimes combined with metronidazole Penicillin can be used for aspiration outside hospital Doxycycline, amoxicillin (or co-amoxiclav), Clarithromycin or moxiftoxacin Quinolone Piperacillin/tazobactam or a carbapenem with or without metronidazole. Can be combined with an aminoglycoside in severely ill patients Co-amoxiclav and metronidazole. If patient has received antibiotics recently or has been instrumented, use piperdllin/ tazobactam or a carbapenem

Aspiration pneumonia

Exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease Haemophilus influenzae Intra-abdominal infection

Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Moroxella catarrhalis Pseudomonas aeruginos a possibility Gram-negative bacilli, staphylococci and anaerobes (e.g. Bacteroides frogilis)

Ascending cholangitis

Pelvic infections

Anaerobes Gram-negative bacilli

PNEUMONIA Regimen awal yang tepat untuk pasien dengan pneumonia tergantung pada apakah infeksi diperoleh di rumah sakit atau di masyarakat (lihat Bab 8). Communitiy-acquired pneumonia (CAP) dapat diobati awalnya dengan kombinasi amoksisilin dan eritromisin atau clar-ithromycin. Yang pertama akan mencakup patogen pernapasan umum, seperti Haemophilus influenzae dan Streptococcus pneumoniae, sedangkan yang kedua mungkin efektif terhadap Mycoplasma pneumoniae dan Legionella pneumophila. Co-axomiclav (amoksisilin dikombinasikan dengan asam klavulanat suatu inhibitor kuat dari bakteri laktamase ) atau cephalosporin generasi kedua atau ketiga bisa mengganti amoksisilin pada pasien dengan CAP berat dan memperluas spektrum kegiatan untuk pneumonia yang diperoleh di rumah sakit. Pada pasien yang alergi terhadap penisilin, macrolide dan glycopeptide dapat digunakan, sementara levofloksasin mungkin berguna pada mereka yang intoleran dari kedua penisilin dan mac-rolides. Karena peningkatan jumlah infeksi community-acquired H. influenzas yang resisten terhadap amoksisilin, beberapa telah merekomendasikan menggunakan cefuroxime, ceftriaxone atau sefotaksim dalam kombinasi dengan teicoplanin untuk kasus yang parah (www brit.tho-racic.6rg.uk). Atau suatu. fluoroquinolone dengan agen yang menghambat aktivitas pneumococcal seperti levofloksasin dapat digunakan. Penting untuk mengetahui difficile. ^ Jika kemungkinan suatu staphylococcalpneumonia (misalnya selama epidemi influenza), flukloksasilin dikombinasikan dengan rifampicin dapat digunakan. Jika diagnosis ini kemudian dikonfirmasi dan pasien tidak membaik, penambahan natrium fusidate mungkin lebih efektif. Penisilin tetap menjadi obat pilihan pertama pada pasien dengan pneumonia pneumokokus . Jika pneumonia Pseudomonas (atau bakteremia) adalah kemungkinannya (misalnya, CAP pada pasien dengan bronkiektasis atau terjadi penurunan kekebalan tubuh, pneumonia nosokomial akibat terapi antibiotik jangka panjang), biasanya lebih baik untuk memberikan suatu penisilin antipseudomonal seperti piperasilin / tazobactam, biasanya dalam kombinasi dengan aminoglikosida. Alternatifnya, dapat diberi ceftazidime atau siprofloksasin, yang memiliki aktivitas antipseudomonal yang baik, dapat dipertimbangkan. bahwa antibiotika spektrum luas seperti sefalosporin dan kuinolon adalah faktor risiko utama untuk terjadinya infeksi Clostridium

Pneumonia aspirasi dapat diobati dengan piperasilin / tazobactam atau sefalosporin kedua atau generasi ketiga, mungkin dikombinasikan dengan metronidazole. Beberapa merekomendasikan penisilin untuk aspirasi. Pada pasien dengan ventilator terkait pneumonia yang disebabkan oleh MRSA, terapi awal dengan linezolid (yang lebih efektif menembus ke paru-paru) telah dikaitkan dengan kelangsungan hidup secara signifikan lebih besar dan tingkat kesembuhan klinis dari pengobatan dengan vankomisin (Wunderink et al, 2003). Secara umum, aminoglikosida tidak bisa menembus ke paru-paru dan sputum sehingga jarang digunakan untuk infeksi paru, kecuali bila dicurigai invasi aliran darah. EKSASERBASI PENYAKIT PARU KRONIS (lihat Bab 8) Doxycycline atau amoksisilin dapat diberikan pertama dan hampir selalu efektif dalam kasus-kasus akibat pneumokokus. Karena 10-14% dari spesimen sputum H.infliienzae resisten terhadap ampisilin, co-amoxiclav dapat digunakan sebagai alternatif. Bukti terbaru menunjukkan bahwa moksifloksasin lebih efektif dalam hal pemberantasan bakteri dan berhubungan dengan penurunan frekuensi eksaserbasi (Wilson et n /, 2004.). INFEKSI INTRA-ABDOMEN Infeksi yang timbul dari dalam perut biasanya membutuhkan terapi kombinasi untuk memberikan spektrum yang memadai, setidaknya sampai hasil kultur dan sensitivitas obat yang tersedia. Dalam situasi ini, aminoglikosida biasanya diberikan dalam kombinasi dengan piperasilin / tazobactam atau carbapenem dapat digunakan dan metronidazol. Ada beberapa yang memilih antara gentamisin dan tobramycin, yang keduanya aktif melawan sebagian besar basil Grarn-negatif aerob, serta staphylococcus. Untuk mencapai terapi yang efektif, tanpa risiko oto-atau nefrotoksisitas, penting untuk memantau kadar kedua agen darah d.Pemberian sekali sehari dikaitkan dengan penurunan toksisitas dan efikasi meningkat. (Ada beberapa bukti- bukti bahwa netilmicin adalah alternatif yang kurang toksik dibandingkan aminoglikosida yang lebih tua). Amikasin harus disediakan untuk pengobatan infeksi yang resisten terhadap gentamicin. Metronidazol diberikan untuk mengontrol infeksi yang disebabkan organisme anaerob seperti Bacteroides fragilis, dan telah menggantikan klindamisin dan lincomycin, dimana keduanya merupakan penyebab dari pseudomembra-nous kolitis (lihat nanti). Kombinasi ini tidak akan dapat mengobati Enterococcus faecalis dan mungkin tidak efektif melawan beberapa strain

Pseudomonas aeruginosa. Penggunaan dari penisilin antipseudomonal akan mencakup kedua organisme. Pasien yang diduga mengalami kolangitis ascending harus menerima co-amoxiclav dan metronidazol untuk menangani campuran flora usus, termasuk coliform dan anaerob. Piperacillin/tazobactam dapat digunakan pada mereka yang baru-baru ini menerima antibiotik atau telah diinstrumentasi. Pasien dengan pankreatitis akut yang berat akibat nekrosis, dimana infeksi sekunder adalah suatu kemungkinan, harus diberikan imipenem atau agen dengan spektrum sempit yang aktif terhadap Enterobaaeriadae (lihat Bab 16). INFEKSI PANGGUL Sepsis panggul yang timbul dari saluran alat kelamin perempuan sering dikaitkan dengan infeksi anaerob dan selalu akan memerlukan pengobatan dengan metronidazol, awalnya dalam kombinasi dengan Co-amoxiclav atau cephalosporin generasi kedua atau generasi ketiga. Aminoglikosida dapat ditambahkan pada keadaan sakit serius atau pada mereka yang gagal untuk merespon. Jika infeksi clostridial dicurigai (misalnya setelah aborsi kriminal), penisilin harus digunakan, sedangkan jika infeksi stafilokokus adalah kemungkinan (misalnya dalam tampon yang terkait sindrom syok toksik), flukloksasilin dan klindamisin (yang menurunkan produksi toksin) dapat digunakan. Dalam situasi ini manfaat klindamisin dianggap lebih besar daripada risiko. INFEKSI SALURAN KEMIH Infeksi saluran kemih sering merespon dengan baik terhadap co-amoxiclav yang aktif terhadap strain Escherichia coli, Proteus dan Klebsiella dan memiliki keuntungan berdifusi sangat baik ke dalam saluran kemih. Trimetoprim, sefalosporin atau nitrofurantoin dapat digunakan sebagai alternatif. Aminoglikosida harus dipertimbangkan dalam sepsis berat dan / atau adanya kateter. INTRAVASCULAR DEVICE INFECTION Infeksi yang terlokalisir pada entry site dapat diobati dengan aplikasi topikal agen desinfektan seperti taurolin 2%, kadang-kadang dikombinasikan dengan antibiotik sistemik. Terapi empiris, jika diindikasikan, harus mencakup Staphylococcus aureus ", glycopeptide biasanya cocok . Flucoxacillin harus digunakan untuk S. Aureus. Pada mereka dengan penurunan kekebalan kemungkinan infeksi gram negatif harus dipertimbangkan. Regimen antibiotik harus Tujuh harimerupakan waktu yang tepat dimodifikasi sesuai dengan kultur yang positif.

pelepsasan kateter, jika mencapai 14 hari memungkinkanj infeksi yang disebabkan oleh S.Staphylococcus atau jamur. Infeksi yang letaknya lebih dalam (misalnya endokarditis) mungkin memerlukan antibiotika jangka panjang. INFEKSI NEUROLOGIS (lihat Bab 15) Tiga patogen yang paling umum pada orang dewasa dengan meningitis bakteri akut adalah Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae dan H.influenzae (sekarang jarang terjadi di negara-negara barat), meskipun dalam kelompok neonatus B streptokokus dan E.coli mendominasi. Penyebab kurang umum meningitis pada orang dewasa termasuk kelompok B streptokokus, Listeria monocytogenes, Stapli-ylococcus aureus dan basil Gram-negatif. Ceftriaxone, dalam dosis tinggi, sekarang antibiotik empiris pilihan. Ampicillin virus adalah suatu kemungkinan. Sebuah sampel darah harus dikirim harus untuk ditambahkan ketika infeksi dengan Listeria dicurigai. Acilovir harus diberikan ketika ensefalitis meningococcalpolymerase chain reaction (PCR), darah dan usap tenggorokan harus dikirim untuk kultur dan serum harus dikirim untuk pemeriksaan serologi meningokokus. INFEKSI LUKA Dengan tidak adanya respon sistemik, infeksi lokal diobatin dengan aplikasi topikal dari agen desinfektan seperti taurolin 2% setidaknya dua kali sehari. Pus dan abses harus didrainase. Antibiotik sistemik hanya diindikasikan bila ada tanda-tanda peradangan umum. Organisme biasanya mencakup S. aureus, dan Haemolytic Streptococcus spp. Coliform, enterococci dan coagulase-negatif staphylococcus biasanya dianggap kontaminan kecuali mereka terisolasi dalam kultur murni atau ketika luka berisi materi prostetik. Terapi empiris dapat dengan flucoxacillin (ataucefuroxime) dikombinasikan dengan metronidazole jika luka traumatik atau permukaan mukosa telah terpapar. Ketika dicurigai suatu MRSA, vankomisin dan teicoplanin adalah agen cocok. Selulitis dapat diobati dengan flukloksasilin, atau, jika pasien alergi terhadap penisilin, sefuroksim atau clindarnycin. Gas gangrene disebabkan oleh infeksi jaringan dalam (deep tissue infection) olehClostridium spp, terutama C. Pcrfringensdan biasanya mempersulit luka trauma penetrasi, meskipun juga dapat dilihat setelah operasi dan penyalahguna obat intravena. Perawatan meliputi operasi pengangkatan jaringan nekrotik dan pemberian benzilpenisilin, gentamicin, metronidazole dan clindarnycin. NECROTIZING FASCIITIS (Hasham et al., 2005)

Necrotizing jaringan lunak dapat berupa pyoderma ringan hingga necrotizing fasciitis. Yang terakhir dapat mengancam nyawa, tetapi jarang, kondisi (sekitar 500 kasus per tahun di Inggris) di mana organisme ini menyebar cepat di sepanjang fasia, menyebabkan nekrosis jaringan subkutan dan fasia dan, dalam beberapa kasus, epidermis dengan otot yang mendasarinya. Produksi gas sering menonjol. Nekrosis biasanya terbatas pada fasia otot. Necrotizing fasciitis paling sering disebabkan oleh infeksi sinergis dengan campuran enterik Gram negatif batang dan anaerob (misalnya Bacteroides spp, Clostrid-ium spp.. Dan streptokokus anaerob). Staphylococcus juga dapat ditemukan, namun Streptococcus adalah organisme penyebab yang paling umum. Secara khusus, kelompok A -hemolitik streptokokus telah dikaitkan dengan toxicshock-like syndrome dengan perubahan warna pada profunda dan pengelupasan kulit. Mengkhawatirkan, necrotizing fasciitis yang disebabkan oleh community acquired MRSA baru-baru ini dilaporkan sebagai entitas klinis yang muncul (Miller et al, 2005). Organisme seringkali mendapatkan akses ke jaringan subkutan melalui kulit yang tidak intak seperti gigitan serangga, garukan atau abrasi. Necrotizing fasciitis lebih umum terjadipada penderita diabetes, orang tua, penurunan kekebalan tubuh dan penyalahguna narkoba. Kondisi ini terjadi sedikit lebih sering pada laki-laki. Presentasi klinis dan diagnosis Necrotizing fasciitis dapat mengenai setiap bagian dari tubuh, tetapi ekstremitas, perineum dan daerah trunkal yang paling sering terkena. Pasien biasanya sangat toksik dan mungkin syok, sering dengan sakit parah dan tidak proporsional, pada tahap awal, hanya perubahan ringan pada kulit (eritema dan bengkak). Kulit kemudian menjadi semakin tegang dan eritematosa, dengan margin tidak jelas. Kemudian warna dapat berubah dari merah-ungu ke biru kehitaman, sebelum maju ke nekrosis dan pembentukan bula, yang mungkin berdarah atau mungkin mengeluarkan cairan seperti 'cairan cucian'. Krepitus dapat dirasakan dan udara di jaringan lunak kadang-kadang dapat dilihat pada radiograf polos. Ketika alat kelamin pria (biasanya skrotum) yang terlibat kondisi ini disebut gangren Fournier; dalam kasus infeksi dapat menyebar dengan cepat ke dinding perineum, panggul dan perut. Mikroskopi dan kultur dari aspirasi fine needle atau biopsi inci-professional (yang dapat dilakukan di bangsal) dapat menemukan organisme penyebab. Computed tomografi (CT) scanning dan magnetic resonance imaging mungkin berguna ketika tanda-tanda yang samarsamar atau diagnosis diragukan. Karakteristik temuan pada operasi termasuk abu-abu, lemak edema, yang strip dari fasia yang mendasarinya dengan sapuan jari. Pengobatan

Diagnosis dan pengobatan merupakan kunci untuk hasil yang sukses.Bedah eksisi radikal sampai jaringan normal terkena meningkatkan kelangsungan hidup, meskipun dengan biaya deformitas yang lebih besar.. Tujuannya adalah untuk melakukan operasi definitif, tidak peduli seberapa radikal, pada operasi pertama. Pembersihan luas dengan taurolin 2% umumnya direkomendasikan. Re-eksplorasi sebaiknya dilakukan 24-48 jam kemudian. Debridedment berulang mungkin diperlukan. Prosedur ini dapat menjadi rumit dengan adanya kehilangan darah. Antibiotik sistemik spektrum luasdapat diberikan seperti sefalosporin generasi kedua atau generasi ketiga, carbapenem atau piperasilin / tazobactam dikombinasikan dengan aminoglikosida dan metronidazol. Pada mereka dengan radang streptococcal invasif harus diberikan benzilpenisilin secara intravena. Klindamisin telah direkomendasikan untuk infeksi streptokokus grup A. Beberapa merekomendasikan klindamisin dan gentamisin bagi mereka yang alergi terhadap penisilin. Jika tersedia, pengobatan oksigen hiperbarik, khasiat yang tetap tidak terbukti, harus dipertimbangkan. Dosis tinggi intravena G immiinoglobulin polyspecific dapat membatasi perlunya melakukan debridement yang luas langsung atau amputasi pada pasien yang tidak stabil (Norrby-Teglund et al, 2005). Prognosa Ketika operasi agresif dilakukan awal di pusat berpengalaman, tingkat kematian serendah 10% atau kurang dapat dicapai. Jika tidak lebih dari 70% pasien bisa mati. Angka kematian secara keseluruhan telah dilaporkan berada di wilayah 25%. Banyak dari mereka yang bertahan hidup dengan jaringan parut yang cukup dan deformitas. COMMUNITY-ACQUIRED MRSA (Ferry dan Etienne, 2007) Community-acquired MRSAdapat menginfeksi individu sehat muda tanpa faktor risiko dan biasanya menyebabkan infeksi kulit atau infeksi jaringan lunak. Infeksi yang mengancam jiwaseperti necrctising pneumonia, necrotising nekrotikans dan sepsis berat juga telah dilaporkan. ANTIBIOTIKPROFILAKSIS Penggunaan antibiotik profilaksis harus hati-hati karena jika menggunakan secara sembarangan mendorong munculnya strain resisten , dimana pasien, yang bakteri flora normalnya hancur, kemudian menjadi kolonisasi. Situasi di mana penggunaan antibiotik profilaksis umumnya diterima meliputi:

asplenia / sickie penyakit sel (amoxiciliin atau penisilin V);

pencegahan endokarditis (lihat British National Formularyuntuk rincian);; manipulasi kateter kemih di mana ada risiko endokarditis, pasien neutropenia atau pasien telah melakukan pemasangansebuah prostesis umumnya aminoglikosida, tetapi lihat British National Formulary untuk rincian);

bedah jantung (gentamisin dan flukloksasilin); Kasus yang akan menjalani bedah umum, ortopedi, uroiogikal atau ginekologi / obstetrik bedah (cefuroxime denganatau tanpa metronidazole sesuai indikasi); penyisipan prosthetic vascular grafts (flukloksasilin); pencegahan gas gangren akibat trauma mayor atau amputasi dari ekstremitas iskemik (penisilin).

ANTIBIOTIC ASSOCIATED DIARRHOEA Antibiotic associated diarrhoea merupakan komplikasi umum terapi antibiotik dan secara signifikan dapat mempersulit pengelolaan pasien kritis.Bentuk ringan mungkin hanya akibat dari perubahan dalam flora bakteri, tetapi dalam beberapa kasus mungkin ada infeksi clostridhtm difficile.Terutama yang parah diare dengan nyeri perut atau ketidaknyamanan terjadi pada pasien yang mengalamikolitis pseudomembranosa, yang disebabkan oleh racun yang dihasilkan oleh C difficile dan lebih umum pada orang tua dan lemah Kondisi ini biasanya ditemui pada pasien yang menerima antibiotik spektrum luas dan pada awalnya digambarkan dalam hubungannya dengan pemberian lincomycin dan klindamisin. Sejak itu antibiotik lainnya, kecuali parenteral aminoglikosida, juga telah dicurigai. Terjadinya diare mungkin tertunda sampai 6 minggu setelah memakai antibiotik. Strain C. difficile yang menghasilkan jauh lebih banyakracun A dan B baru-baru ini telah dijelaskan dalam hubungan dengan penyakit epidemi sangat parah (Warny et al., 2005). Toxic megacolon adalah komplikasi yang tidak biasa dari kolitis pseudomembranosa. Ini komplikasi yang mengancam nyawa harus dicurigai bila ada peningkatan sakit perut, distensi perut, demam dan takikardia. Ada bukti bahwa C.difficile adalah sering ditransmisikan antara pasien rawat inap dan bahwa organisme sering ada pada tangan petugas rumah sakit (McFarland et sakit., 1989). Sebuah proporsi yang signifikan dari mereka yang memperoleh organisme selama rawat inap mereka tetap asimtomatik dan beberapa pasien telah membawa C. difficile ketika mereka masuk rumah sakit. Diagnosis C.difficile kolitis dibuat dengan menumbuhkan organisme dari kotoran dan mengidentifikasi racun. Tiga sampel negatif diperlukan untuk mengecualikan diagnosis tersebut. Pada mereka dengan kolitis pseudomembranosa, pseudomembranes khas dapat dilihat pada fleksibel procto / sigmoidoskopi.

C. difficile selalu peka terhadap vankomisin, yang harus diberikan secara oral, tetapi metronidazol oral juga dapat efektif dan lebih murah. Kolitis berat dapat merespon vankomisin oral dosis tinggi (sampai 500 mg setiap 6 jam) dikombinasikan dengan metronidazole intravena (250 mg setiap 6 jam). Antibiotik penyebab harus dihentikan jika mungkin. Kasus resisten dapat meresponpengobatan dengan Sacchoromyces boultirdii diberikan sebagai probiotik. Pasien dengan toxic megacolon yang terus memburuk meskipun pengobatan medis perlu dpertimbangkanpembedahan. Memburuknya sakit perut dan meningkatnya diameter kolon merupakan indikasi untuk kolektomi subtotal. Kadang-kadang pasien kambuh atau menjadi carrier persisten. Ada juga bukti bahwa C. perfringens mungkin bertanggung jawab untuk beberapa kasus antibiotic associated diarrhoea, tetapi hal ini membutuhkan pembuktian sitotoksisitas dalam kultur sel sebagai racun yang tidak dapat diidentifikasi dengan teknik rutin. Ada beberapa bukti yang menunjukkan bahwa pemberian probiotik dapat mengurangi kejadian antibiotik dan C. Difficile-associated diarrhoea (McFarland, 2007). PATOGEN YANG TIDAK BIASA DIAGNOSIS DAN PENGOBATAN Jelas, tidak semua infeksi terlihat pada ICU disebabkan oleh PPM umum.Hal ini berlaku terutama untuk infeksi paru, yang kadang-kadang disebabkan oleh patogen yang tidak biasa seperti:

Mycobacterium tuberkulosis; virus; M.pneumonia, Chlamydia psittaci (psittacosis); Legionella pneumophila (penyakit legiuner '); Coxiella burnctii (T demam); jamur (misalnya Pnewnociftis jiroi'ecii, Candida spp.).

Mycoplasma pneumoniae M. pneumonia merupakan penyebab yang relatif umum pneumonia yang sering terlihat pada remaja atau dewasa muda. Hal ini muncul sebagai pneumonia dengan gejala mirip flu, kadangkadang dikaitkan dengan komplikasi paru seperti:

miokarditis dan perikarditis, ruam dan eritema multiforme, anemia hemolitik dan trombositopenia; mialgia dan artralgia; meningoencephalilis dan kelainan neurologis lainnya; gejala gastrointestinal (misalnya muntah, diare).

Batuk mungkin tidak jelas pada awalnya dan tanda-tanda fisik di dada sering minimal atau tidak ada. Radiograf dada biasanya menunjukkan keterlibatan hanya satu lobus bawah, meskipun kadang-kadang ada bayangan yang di kedua paru-paru. Jumlah darah putih tidak meningkat, agglutinins dingin terjadi pada setengah kasus dan diagnosis dikonfirmasi dengan peningkatan titer antibodi. Pengobatan adalah dengan klaritromisin, meskipun tetrasiklin juga efektif. Kebanyakan pasien pulih dalam 10-14 hari, tetapi dalam beberapa kondisi dapat berlarut-larut dan mungkin ada kambuh. Abses paru-paru dan pleural efusi jarang terjadi. Chlamydia psittaci Biasanya psittacosis muncul sebagai penyakit tingkat rendah berkembang selama beberapa bulan pada pasien yang telah kontak dengan unggas yang terinfeksi, terutama burung beo. Gejala termasuk malaise, demam tinggi, batuk dan nyeri otot. Hati dan limpa membesar dan kadang-kadang muncul spot rose yang dapat dilihat pada perut. Pada beberapa kasus tidak ada riwayat kontak dengan unggas yang terinfeksi dan beberapa pasien mengalami demam tinggi dan dengan fotofobia dan kekakuan leher yang bisa dibingungkan dengan meningitis. Foto dada menunjukkan pneumonia difus atau segmental dan diagnosis dikonfirmasi oleh titer komplemen-antibodi. Organisme penyebab psittacosis dapat diisolasi, tapi ini berbahaya dan hanya dilakukan di pusat-pusat spesialistik. Pengobatan adalah dengan makrolida atau dengan tetrasiklin.

Coxiella burnetii Demam Q muncul sebagai pneumonia, yang kadang-kadang muncul secara kronis dan kadangkadang berhubungan dengan endokarditis. Foto dada sering menunjukkan beberapa lesi. Diagnosis dikonfirmasi dengan meningkatnya titer complement-fixing antibody. Pengobatan adalah dengan klaritromisin atau tetrasiklin. Kasus yang parah mungkin memerlukan rifampisin. Legionella pneumophila Infeksi dengan L.pneumophila mungkin terjadi sebagai wabah pada individu yang smenggunakanfasilitas shower kelembagaan atau sistem pendingin yang telah terkontaminasi, serta pada pasien immunocompromised atau perokok laki-laki tua. Pada kasus sporadis, di mana sumber tidak diketahui, juga dapat dilihat. Pasien biasanya menunjukkan gejala malaise, sakit kepala, mialgia dan demam hingga 40 C . Gejala gastro-intestinal seperti mual, muntah, diare dan nyeri perut yang umum. Beberapa pasien mengalami kebingungan mental dan tandatanda neurologis lainnya, beberapa mengalami hematuria dan kadang-kadang gagal ginjal berkembang.

Diagnosis penyakit legionnaires sangat mungkin jika pasien memiliki tiga dari empat tanda berikut:

prodromal penyakit seperti flu; batuk kering, kebingungan atau diare; limfopenia tanpa tanda-tanda leukositosis; hiponatraerria. Foto dada biasanya menunjukkan adanya bayangan lobar unilateral dan multilobar,

kadang-kadang dengan efusi pleura minimal. Kavitasi jarang terjadi. Untuk memvisualisasikan L.pneumophila dapat menggunakan pewarnaan immunofluorescent langsung dari cairan pleura, dahak atau cairan BAL. Diagnosis dipastikan dengan meningkatnya titer serum antibodi IgG dan organisme dapat dikultur, meskipun hal ini memakan waktu sampai 3 minggu. Deteksi antigen urin memungkinkan diagnosis cepat. Meskipun sebagian besar menganggap eritromisin atau klaritromisin untuk menjadi antibiotika pilihan, saat ini beberapa merekomendasikan fluoroquinolones seperti ciprofloxacin

yang lebih aktif terhadap L.Pneumophilaintraseluler. Dalam satu studi pemberian fluoroquinolone dalam waktu 8 jam setelah masuk ke perawatan intensif dikaitkan dengan hasil yang lebih baik (Gacouin et ai, 2002) dan banyak sekarang yang mempertimbangkan levofloxacin menjadi antibiotika pilihan (Sabria etai, 2005 ). Tidak jelas apakah angka kematian tinggi yang terkait dengan infeksiL.pneumophila pneumonia yang parah bisa dikurangi dengan pengobatan kombinasi dengan eritromisin dan fluorokuinolon. Demikian pula pemberian rifampisin baik sendiri atau dalam kombinasi dengan klaritromisin belum pasti. VIRUS PNEUMONIA Radang paru-paru tidak biasa pada dewasa, meskipun infeksi influenza A atauadenovirus kadang-kadang terjadi. Infeksi sitomegalovirus (CMV) paling sering ditemui pada pasien immunocompromised, terutama mereka yang terinfeksi HIV dan penerima sumsum tulang atau transplantasi organ padat. Virus ini dapat ditularkan melalui transfusi dengan darah yang terinfeksi. Sedangkan pada orang dewasa sehat CMV menyebabkan penyakit yang mirip dengan infeksi mononukleosis, pada pasien immunocompromised dapat menyebar, dengan ensefalitis, retinitis, menyebar ke saluran pencernaan dan pneumonitis. Tes serologis dapat digunakan untuk mendeteksi infeksi laten (IgG) atau primer (IgM) dan virus dapat diidentifikasi dalam kultur jaringan maupun dengan PCR. Biopsi paru dapat berguna untuk menetapkan diagnosis CMV pneumonitis. Dalam pengobatan pasien imunosupresi dapat diberi ganciclovir (5 mg / kg setiap hari selama 14-21 hari) dan imunoglobulin (Laporan dari Society Inggris untuk Kemoterapi antimikroba Bekerja pada Terapi Antiviral , 2000) mengurangi kerusakan retinitis dan gastrointestinal dan dapat menghilangkan CMV dari darah , urin dan sekresi pernapasan. Hal ini kurang efektif terhadap pneumonitis dan ensefalitis. Resistensi obat telah dilaporkan. Alternatif pengobatan adalah foskarnet dan sidofovir. Pneumocystis jirovecii (Thomas dan Limper, 2004) Ini adalah jauh infeksi oportunistik yang paling umum pada pasien terinfeksi HIV. Meskipun pada satu waktu reaktivasi infeksi laten dianggap menjadi penyebab penting Pneumocyftis carinii pneumonia (PCP), sekarang tampaknya bahwa penularan orang-ke-orang adalah cara yang paling mungkin dengan infeksi yang baru diperoleh. Sumber-sumber lingkungan juga mungkin terlibat. Namun isolasi pernapasan saat ini tidak direkomendasikan untuk pasien dengan PCP. Dalam PCP alveoli dipenuhi dengan mikroorganisme dan ada kerusakan epitel alveolar dengan permeabilitas mikrovaskuler paru meningkat. Alveoli dibanjiri dengan cairan protein

dan kehabisan surfaktan. Jumlah organisme Pneumocysta lebih besar dan jumlah neutrofil lebih rendah pada pasien dengan, dibanding mereka yang tanpa, acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Gambaran klinis PCP mencakup malaise, demam derajat rendah, onset sesak napas halus progresif, takipnea, takikardia dan batuk kering berkembang selama beberapa minggu. Auskultasi paru-paru mungkin normal, tetapi ronki dapat terdengar di seluruh kedua bidang paru-paru pada kasus berat. Hipoksemia muncul sebagai tanda khas. Dispnea akut dengan nyeri dada pleuritik dapat menunjukkan perkembangan pneumotoraks. Pada pasien dengan AIDS onset mungkin tidak jelas dengan hipoksemia kurang parah, dan kadang-kadang dikaitkan dengan diare dan penurunan berat badan. Foto dada biasanya menunjukkan bayangan difus pada alveolar bilateral dan bayangan interstisial menyebar keluar dari wilayah peri-hilus dalam pola kupu-kupu. Kurang umum mungkin ada nodul soliter atau multiple, infiltrat pada lobus atas atau pneumatoceles. Jika rontgen dada normal, CT scan dengan resolusi tinggi dapat mengungkapkan adanya gambaran ground glass atau lesi kistik. Karena Pnenmocystis tidak dapat dikultur, dan pada pasien immunocompromised mungkin secara simultan terinfeksi dengan beberapa organisme (seperti CMV), diagnosis PCP memerlukan identifikasi organisme mikroskopis dari sumber klinis yang relevan seperti dahak, cairan BAL atau jaringan paru. Induksi dahak dengan salin hipertonik memiliki hasil nilai diagnostic sebesar 50-90% tetapi jika spesimen ini negatif, bronchoscopy dengan BAL harus dilakukan. Biopsi paru jarang diperlukan. Antibodi monoklonal mungkin memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih tinggi dari pewarnaan konvensional untuk mendeteksi Pneumocystis. Keuntungan lain dari antibodi monoklonal adalah kemampuan untuk mengidentifikasi bentuk trofik dan kista, yang penting karena trofik bentuk umumnya mendominasi di PCP. PCR juga dapat digunakan untuk mendeteksi asam nukleat Pneumocystis. Pengobatan dengan dosis tinggi kotrimoksasol (75-100 mg / kg sehari dalam dosis terbagi) biasanya diberikan secara intravena selama 2 minggu dan terus selama seminggu lebih lanjut secara oral. Efek samping terjadi sampai 80% dari pasien dan termasuk mual, ruam kulit, perubahan sumsum tulang megabloblastic dan agranulocytosis. Ada juga beberapa kekhawatiran tentang kemungkinan munculnya strainPneumocystis resistenterhadap kotrimoksazol. Pentamidin intravena, oral klindamisin ditambah primakuin atau atovakuon oral merupakan alternatif. Nebulizer pentamidin (600 mg sekali sehari selama 21 hari) jarang menghasilkan efek yang tidak diinginkan dan telah terbukti efektif dalam kasus-kasus ringan.

Profilaksis primer terhadap PCP diindikasikan pada pasien terinfeksi HIV ketika jumlah CD4 kurang dari 200 sel / mm atau jika ada riwayat kandidiasis orofaringeal. Primer, dan sekunder, profilaksis terhadap PCP dapat dengan aman dihentikan setelah jumlah CD4 meningkat menjadi di atas 200 sel / mm 3 untuk lebih dari 3 bulan (Lopez Ber-Naldo de Quiros et al, 2001). Dosis rendah kotrimoksazol, dapson, pentamidin nebulasi atau atovakuon dapat digunakan untuk profilaksis. Angka kematian di antara pasien tanpa AIDS yang menngalami PCP adalah sekitar 3060%, meskipun risiko kematian lebih besar pada pasien dengan kanker. Mungkin sebagian karena jumlah yang lebih kecil dari sel-sel inflamasi di paru-paru pasien AIDS dengan PCP, tingkat kematian lebih rendah dalam kasus tersebut, sekitar 10-20%. Mortalitas lebih tinggi pada mereka yang membutuhkan ventilasi mekanik. Infeksi jamur Kejadian infeksi nosokomial melalui aliran darah yang disebabkan oleh spesies Candida telah meningkat 5-10 kali lipat selama 20 tahun terakhir sehinggainfeksi jamur hampir 8% dari semua infeksi nosokomial. Angka kematian tinggi (20-57%), dan meskipun pada pasien dengan imun yang baik, candidaemia tidak biasa, kurang dari setengah pasien tersebut akan bertahan hidup (Hadley et al, 2002.). Faktor risiko untuk infeksi jamur invasif pada pasien sakit kritis meliputi:

terapi antibiotik spektrum luas; gagal ginjal atau hati (Hadley et al, 2002); skor Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II tinggi (APACHE) II skor; kateter vena sentral; ventilasi mekanik; perforasi atau kebocoran anastomosis berulang; kolonisasi Candida sp; terapi steroid; pasien immunocompromised sangat rentan.

Kolonisasi pada tenggorokan, luka trakeostomi, perut dan usus relatif umum pada sakit kritis dan jarang membutuhkan pengobatan sistemik. Karena sel-sel ragi melekat erat pada plastik, tube orofaringeal dan rektal membawa ragi yang mengkontaminasi tabung dan kateter. Pengobatan kolonisasi harus mencakup penghapusan atau penggantian tabung endotrakeal, tabung nasogastrik dan kateter kemih, misalnya, dan penerapan antijamur topikal. Hal ini biasanya akan menyebabkan pembersihan ragi dari saluran udara bawah dan kandung kemih.

Ketika jamur diperoleh dalam jumlah yang signifikan dari sampel diagnostik seperti dahak atau urin, bagaimanapun, dapat sulit untuk membuat perbedaan penting antara kolonisasi dan infeksi invasif. Penyakit jamur invasif dapat muncul baik sebagai keterlibatan organ lokal atau sepsis umum. Kultur darah positif mungkin mengindikasikan infeksi signifikan namun sering negatif, bahkan dalam otopsi yang membuktikan. Biopsi jaringan yang terinfeksi dapat memberikan hasil diagnostik tertinggi dan serologi dapat membantu. Pada pasien dengan kandidiasis endophthalmitis "( eksudat keras, putih keabu-abuan dilihat pada retinoscopy) kadang-kadang muncul dan menegaskan penyakit jamur invasif. Penyebaran hematogen ke kulit juga dapat terjadi, dalam hal ini muncul sebagai lesi makulopapular kecil. Komplikasi lainnya termasuk meningitis, endokarditis, terlibatnya paruparu dan osteomielitis. pneumonia Candida akibat aspirasi oropharyngeal terkontaminasi sangat tidak biasa, kecuali pada pasien immunocompromised yang mengalami fungaemia karena translokasi dari usus. Namun jika pertumbuhan jamur dengan pus diperoleh berulangulang dari dahak pada pasien dengan ventilasi dan adanya tanda-tanda konsolidasi pada foto dada maka pengobatan sistemik untuk infeksi fungal dapat diindikasikan, meskipun teknik yang lebih invasif biasanya akan diminta untuk menetapkan diagnosis dengan pasti. Aspergilosis invasif dapat terjadi pada pasien imunosupresi dan dapat muncul sebagai pneumonia akut, meningitis, abses intraserebral, lesi tulang litik atau lesi granulomatosa dalam hati. Aspergilosis paru dapat menghasilkan mycetoma dengankarakteristik bulan sabit translusen terlihat pada foto dada dan CT scan. Serum dari pasien tersebut mungkin berisi precipitins Aspergillus. Keberhasilan pengobatan penyakit invasif tergantung pada usaha menghilangkan semua kemungkinan sumber infeksi yang berkelanjutan seperti kateter intravaskular dan katup jantung prostetik, serta pemberian antijamur spesifik. Amfoterisin tetap efektif, dan cukup lama digunakan sebagai antijamur, efektif untuk pengobatan disseminated candidiasis dan memiliki efek yang menguntungkan pada kasus aspergillosis. Beberapa derajat kerusakan ginjal biasanya berkembang segera setelah mulai amfoterisin, tapi jika pengobatan dilanjutkan laju filtrasi glomerulus biasanya stabil pada 20-60% dari normal. Fungsi ginjal hampir selalu meningkat pesat setelah pengobatan dihentikan. Efek samping lain dari amfoterisin termasuk anemia, hypokalemia, trombositopenia, toksisitas paru dan disfungsi hepatik. Anafilaksis dan fibrilasi ventrikel juga telah dilaporkan. Liposomal amfoterisinkurang toksin dalam hal nephrotoksisitas dan reaksi infus. Selain itu, liposoma! amfoterisin adalah setara atau lebih unggul dibanding amfoterisin B konvensional untuk digunakan sebagai terapi antijamur empiris pada pasien neutropenia

dengan demam persisten (Walsh lih al., 1999), meskipun lebih mahal. Fluconazolc,dapat diberikan secara oral atau intravena, adalah agen yang berguna untuk pengobatan C.albiccins dan infeksi kriptokokus pada pasien immunocompromised tetapi memiliki antifunga sempit, spektrum terbatas pada ragi. Reaksi yang merugikan termasuk ruam mual, sakit kepala dan kulit. Kegunaan itraconazol oral dibatasi oleh bioavailabilitas dan efek samping gastrointestinal. Generasi kedua dari anti jamur triazole, seperti vorikonazol, memiliki spektrum luas invitro, ampuh secarain vivo. Dalam satu studi, vorikonazol ditemukan menjadi alternatif yang cocok untuk liposomal amfoterisin yang baik untuk fungsi ginjal dan dikaitkan dengan menurunnya frekuensi acute infusion related toxicity (Walsh ct al., 2002). Vorikonazol juga telah terbukti lebih efektif dan lebih baik ditoleransi daripada amfoterisin B pada pasien imunosupresi dengan aspergilosis invasif (Herbrecht ct al, 2002) dan non-pasien dengan neutropenia candidaemia adalah seefektif, dan kurang toksik dibandingkan, amfoterisin B diikuti oleh flukonazol (Kullbergcf al., 2005). Agen lain antijamur alternatif caspofungin,suatu echinocandin, yang memiliki efek terhadap Candida dan Aspergillus spp. dan telah terbukti lebih efektif, dan kurang toksik, daripada amfoterisin B untuk pengobatan kandidiasis invasif (Mora-Duarte ct al., 2002). Caspofungin tampaknya juga sebagai berkhasiat sebagai liposomal amfoterisin B, dengan keunggulan keamanan yang lebih besar dan kelangsungan hidup meningkat dan tingkat respons pada pasien dengan penyakit jamur neutropenia invasif (Walsh et al, 2004). Peran antijamur profilaksis atau pra-emptive pada pasien sakit kritis tetap tidak menentu. Bukti saat ini menunjukkan bahwa, meskipun kejadian infeksi jamur dapat dikurangi, lama tinggal dan kematian tidak berubah. PASIEN IMMUNOCOMPROMISED Acquired Immunodeficiency Syndrome AIDS merupakan konsekuensi dari infeksi HIV, yang menginfeksi, masuk dan menghancurkan limfosit CD4 dan merusak fungsi yang tetap, yang mengarah ke gangguan progresif CMI. Respon antibody-mediated immune juga rusak dan beberapa pasien, terutama anak-anak, sangat rentan terhadap infeksi bakteri berulang dengan enkapsulasi. HIV-1 dan HIV-2, keduanya retrovirus, yang dapat diklasifikasikan lebih lanjut sebagai lentivirus ('slow' virus) karena efek progresif klinis lambat. Walaupun HIV dapat diisolasi dari berbagai jaringan dan cairan tubuh, mayoritas infeksi ditularkan oleh air mani, sekresi leher rahim dan darah. Individu yang memiliki peningkatan risiko untuk infeksi HIV adalah:

individu yang memiliki pasangan seksual muhiple (itu umum di kalangan homoseksual atau biseksual di Amerika Utara, Eropa Barat dan Australasia, sementara di banyak sub-Sahara Afrika, Asia dan Amerika Latin, heteroseksual dan pelacur berada pada resiko besar; menyebar heteroseksual semakin umum di Eropa);

pengguna narkoba intravena yang berbagi jarum suntik; anak yang lahir dari ibu yang terinfeksi; penerima darah dan produk darah (misalnya hemofilia dan penerima transfusi, terutama di negara-negara di mana donor darah tidak disaring) dan donor organ.

AIDS adalah penyebab keempat kematian di seluruh dunia. Sekitar 16000 infeksi HIV baru terjadi setiap hari (mayoritas pada dewasa muda) dan prevalensi tinggi negara-negara di Afrika 33% pasien umur 15 tahun akan mati karena HIV. Meskipun dalam banyak kematian lebih banyak negara kaya karena HIV menurun, kasus-kasus baru terus untuk dapat didiagnosis (2500 per tahun di Inggris) dan sebagai konsekuensinya prevalensi meningkat. Klinis Beberapa minggu setelah infeksi virus mungkin ada penyakit demam akut, yang dengan mudah dikelirukan dengan influenza atau infeksi mononukleosis. Pasien dapat mengalami lymphopenia, trombositopenia dan peningkatan enzim hati. Limfosit CD4 limfosit mungkin hilang dan rasio CD4: CDS terbalik. Kadang-kadang pada awal penyakit ini dapat menyebabkan imunosupresi berat sementara cukup untuk menyebabkan kandidiasis esofagus, atau, jarang, PCP. Ada kemudian suatu periode bebas gejala (symptom free period), yang dapat berlangsung selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun (median 10 tahun). Beberapa individu menunjukkan gejala limfadenopati generalisata persisten, tapi ini tidak berarti peningkatan risiko perkembangan. Awal gejala penyakit HIV meliputi:

penurunan berat badan progresif; kelelahan; diare ringan yang sifatnya kronis; infeksi oportunistik minor, misalnya kandidiasis oral, herpes zoster, virus leukoplakia.

Sebagian besar dari individu yang terinfeksi HIV akhirnya akan menjadi AIDS; proporsinya meningkat seiring dengan waktu-sekitar 50% mengalami gejala penyakit dalam waktu 10 tahun dan sekitar 65% pada 14 tahun. Beberapa pasien tetap baik selama bertahuntahun. AIDS ditandai dengan infeksi oportunistik utama (pasien dengan jumlah CD4 yang lebih besar dari 200/mrn J berada pada risiko rendah terkena infeksi tersebut) dan tumor yang meliputi:

infeksi bakteri, yang mengalami diseminata - Listeria monocytogenes, Salmonella (non-typhi), Mycobacterium avium-iiitracellulare, M. kansasii, M. TBStreptococcus pneumoniae, Haemophilus, Staphylococcusaureus, infeksi bakteri nosokomial didapat (misalnya Pseudomonas aeruginosa);

infeksi virus - Herpes simpleks (ulserasi), CMV (retinitis, kolitis, ulkus esofagus, pneumonitis, encephalitis), herpes zoster, virus JC (multifokal progresif leukoencephalopathy), virus Epstein-Barr (demam, lymphoproliferative sindrom);

Infeksi jamur - Candida esofagitis; Cryplococcusneoformans (meningitis atau disebarluaskan), Histoplasma spp.; Infeksi protozoa - PCP; Cryptosporidium spp, ISO-Pora belli, Strongyloides itercornlis (hyperinfection), Tokso-plasma gondii;. keganasan - sarkoma Kaposi, limfoma otak, Burkitt atau B-sel limfoma dan karsinoma sel skuamosa anus.

Beberapa patogen dapat hidup berdampingan dan manifestasi neurologis (misalnya demensia, ensefalitis subakut, neuropati perifer, meningitis aseptik atipikal) jarang terjadi. Klasifikasi infeksi HIV dari US Centers for Disease Control ditunjukkan pada Tabel 12.5.
A. Absolute CD4 count 1) 500 cells/L 2) 200-499 cells/L 3) <200 cells/L Asymptomatic, Acute HIV, or PGL A1 A2 A3 B Symptomatic Conditions, not A or C B1 B2 B3 C AIDS-Indicator Conditions C1 C2 C3

Diagnosis Diagnosis harus dicurigai pada individu yang menunjukkan salah satu fitur klinis yang diuraikan di atas dalam ketiadaan penyebab lain untuk kekebalan, terutama jika mereka telah terlibat dalam perilaku berisiko tinggi. PCP tetap sebagai diagnosisyang sering, meskipun profilaksis primer pada mereka dengan jumlah CD4 <200/mm 3 telah mengurangi kejadian infeksi ini. Insiden Kaposi sarkoma juga telah menurun sejak pengenalan antiretroviral therapy (ART). Manajemen klinis akut yang bersangkutan terutama dengan penyakit oportunistik dan perhatian harus difokuskan pada identifikasi dan pengobatan ini. Diagnosis infeksi bisa lebih sulit dengan kurangnya fitur klinis (misalnya leher kaku pada meningitis) yang disebabkan oleh gangguan respon inflamasi. Sebelum mengkonfirmasikan diagnosis yang dicurigai infeksi HIV dengan tes antibodi terhadap HIV, pasien yang kompeten harus hati-hati dinasihati, sebaiknya dengan seseorang

yang berpengalaman dalam implikasi dari tes positif. Pada beberapa pasien status akut HIV tidak diketahui, mungkin bijaksana untuk menunda pertimbangan tes HIV sampai isu-isu yang lebih luas dapat didiskusikan dan pasien dapat lebih memadai informasi dan menasihati. Sampai 40% pasien dengan infeksi HIV tidak menyadari status mereka pada saat masuk ICU, pengetahuan tentang status HIV mereka mungkin mempengaruhi diagnosis diferensial, serta mempengaruhi keputusan diagnostik dan pengobatan, termasuk penggunaan ART. Apalagi ketersediaan tes HIV cepat yang dapat memberikan hasil dalam waktu jam telah meningkatkan kegunaan potensi diagnosis HIV dalam pengobatan pasien. Namun yang paling direkomendasikan bahwa hanya dalam keadaan luar biasa tesharus dilakukan tanpa diskusi penuh dengan pasien dan tidak adanya persetujuan pasien. Di Amerika Serikat beberapa negara memerlukan informed consent sedangkan yang lain izin pengganti untuk menyetujui atas nama pasien. Dalam beberapa kasus mungkin tepat untuk berkonsultasi dengan komite etika rumah sakit atau perwakilan hukum. Hal ini penting untuk menghargai bahwa jumlah CD4 mungkin rendah pada pasien sakit kritis tanpa HIV dan karena itu tidak diagnostik. Biasanya pengungkapan status HIV seorang pasien memerlukan persetujuan pasien, meskipun dalam keadaan tertentu mungkin tepat untuk mengungkapkan diagnosis untuk pasangan atau pengganti hukum. Karena uji enzim-linked immunosorbent (ELISA) yang digunakan untuk menguji antibodi terhadap HIV dapat menghasilkan hasil yang baik positif palsu dan negatif palsu, tes konfirmasi yang diperlukan (misalnya dengan Western Blot) dan nasihat ahli harus diusahakan jika ada temuan tak terduga . False-positif dengan beberapa metode dapat terjadi pada pasien dengan penyakit autoimun, penyakit hati kronis atau myeloma, sementara tes mungkin negatif palsu pada mereka yang belum terinfeksi (ini adalah umum selama 2 bulan pertama setelah infeksi) atau pada pasien dengan defek produksi antibodi. Sesekali deteksi antigen virus, PCR atau isolasi virus untuk kultur dapat digunakan untuk mengkonfirmasikan diagnosis.

Beberapa kelainan immunologikal dapat dideteksi pada pasien dengan AIDS, termasukdiantaranya:

limfopenia, terutama sel CD4 T helper (jumlah CD4 <100/mm 3 dikaitkan dengan kompromi kekebalan tubuh yang parah dan infeksi dengan organisme virulensi rendah); Defek pada fungsi sel CD4; Abnormalitassel B dengan aktivasi poliklonal sel B dan hypergammaglobulinaemia;.

Defek pada makrofag; neutropenia (infeksi retroviral terhadap progenitor haematopoietic, infeksi sekunder, terapi antiretroviral).

Perawatan intensif untuk pasien yang terinfeksi HIV (Huang et al, 2006.) Spektrum penyakit mempengaruhi masuknya pasien HIV-positif ke rumah sakit dan area perawatan kritis saat ini telah berubah. Sekitar setengah dari pasien tersebut dirawat dengan kegagalan pernapasan, penyebab tersering adalah PCP, meskipun jumlah pasien yang dirawat di ICU dengan PCP telah menurun dalam beberapa tahun terakhir (Morris ct al, 2002 . Mungkin sebagai konsekuensi dari peningkatan pemberian profilaksis, penggunaan steroid adjuvan dan meningkatnya penggunaan terapi antiretroviral (ART). Sebaliknya kejadian sepsis bakteri sebagai penyebab masuk ICU. tampaknya akan meningkat (Rosenberg et al, 2001), terutama pada mereka yang gagal untuk merespon terhadap ART, memiliki jumlah CD4 rendah atau menjadi neutropenia Komplikasi lain yang mungkin memerlukan perawatan intensif diantaranya:

karena diare dan muntah-muntah dehidrasi; kardiomiopati; gagal ginjal akut / stadium akhir penyakit ginjal (karena HIV-associated nephropathy,koinfeksi hepatitis B atau C, diabetes atau hipertensi); pankreatitis; penyakit sistem saraf pusat yang berat (pria kriptokokalingitis, toksoplasmosis, listeriosis); kejang; tamponade jantung (biasanya karena TBC); perdarahan gastrointestinal; komplikasi dari terapi antiretroviral (misalnya toksisitas mitokondria akibat asidosis laktik, steatosis hati dan, jarang, gagal hati; pemulihan kekebalan dengan manifestasi respon inflamasi yang lebih efektif untuk berbagai patogen, reaksi hipersensitivitas; Stevens- Johnson sindrom, pankreatitis);

komplikasi

dari

prosedur

diagnostik

(misalnya

pneumothoraksakibatbiopsi

transbronkial atau dekompensasi pernafasan akibat UUPA). Yang penting, insufisiensi adrenal sering terjadi pada pasien HIV-positif yang menjadi kritis. Karena itu telah direkomendasikan, bahwa fungsi adrenal seharusnya dinilai menggunakan

tesstimulasi hormon adrenocorticotrophic pada semua pasien tersebut (Marik et al., 2002). Stadium akhir penyakit hati sekunder untuk virus hepatitis sekarang sering menjadi penyebab morbiditas dan mortalitas pada pasien terinfeksi HIV. KEGAGALAN PERNAPASAN BERHUBUNGAN DENGAN INFEKSI HIV Meskipun PCP terus menjadi penyebab paling umum dari kegagalan pernafasan pada pasien terinfeksi HIV (lihat di atas), mikobakteria (terutama tuberkulosis), bakteri piogenik, jamur atau CMV kadang-kadang juga menjadi penyebabnya. Dalam beberapa kasus kegagalan pernafasan adalah karena infiltrasi limfositik pneumonitis atau paru olehKaposi sarkoma (sering dibingungkan dengan infeksi bakteri). Kegagalan pernapasan karena non-HIV menyebabkan asma dan emfisema semakin umum pada pasien yang terinfeksi HIV hidup lebih lama. Pemulihan kekebalan sindrom untuk PCP, tuberkulosis atau infeksi mikobakteri lainnya, yang terjadi hari sampai minggu setelah mulai terapi antiretrovira, juga dapat memicu kegagalan pernafasan. Kecuali pada mereka dengan pneumonia bakteri, foto dada biasanya menunjukkan bayangan difus. Adenopati mediastinal jarang terjadi dan jika ada berarti menunjukkan infeksi mikobakteri atau limfoma. Efusi pleura dapat dilihat dalam hubungan dengan Kaposi sarkoma paru (ketika sifatnya hemoragik), dan juga meningkatkan kemungkinan TB. Beberapa metode diagnostik telah dibahas di tempat lain dalam bab ini. Pengobatan. Pasien dengan kegagalan pernafasan yang parah dapat mengambil manfaat dari tekanan saluran udara positif kontinu (CPAP), non-invasif ventilasi (NIV) (Confalonieri et al., 2002) atau ventilasi mekanis dengan tekanan akhir ekspirasi (PEEP) (lihat Bab 7) , meskipun pada mereka dengan PCP setiap peningkatan PaO2: sering relatif sederhana. Risiko pneumothorax atau barotrauma tinggi dan kepatuhan terhadap strategi lung protective ventilatory sangat penting (lihat Bab 8). Pengobatan infeksi tertentu telah dipertimbangkan sebelumnya dalam bab ini, tetapi penting pada pasien dengan PCP berat akibat AIDS pengamatan bahwa penambahan awal program intensif pendek korticosteroid (misalnya 40 mg methylprednisolone 8jam untuk 3 -6 hari) untuk terapi standar meningkatkan kelangsungan hidup dan mengurangi kejadian gagal pernafasan (Bozzetteern et.al, 1990 Gagnon et al, 1990). Steroid juga dapat meningkatkan hasil pada mereka yang membutuhkan dukungan ventilator (Montaner et al., 1989). Pengobatan sindrom pemulihan kekebalan juga mencakup pemberian kortikosteroid. Penggunaan ART pada pasien sakit kritis

Penyakit kritis dapat mengurangi penyerapan obat ARV oral dan hanya Zidovudine yang tersedia dalam formulasi intravena. Insufisiensi ginjal mengurangi clearance dari semua inhibitor nucleoside reverse transcriptase (kecuali abacavir), sementara gangguan hati mengganggu metabolisme protease inhibitor dan inhibitor non-nukleosida transcriptase. Selain itu ada sejumlah interaksi penting antara obat antiretroviral dan obat yang biasa digunakan pada pasien sakit kritis. Misalnya, H 2 blocker dan penghambat pompa proton adalah kontraindikasi dengan atazanavir, dan kadar benzodiazepin dapat meningkat pada pasien yang menerima nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor atau protease inhibitor. Masih belum jelas apakah terapi antiretroviral dapat memperbaiki outcome pada pasien sakit kritis yang terinfeksi HIV. Secara teoritis, peningkatan fungsi kekebalan tubuh dapat bermanfaat, sedangkan sindrom pemulihan kekebalan mungkin memperburuk hasil. Telah disarankan (Huang et al, 2006.) bahwa:

Pasien yang menerima terapi antiretroviral, dengan bukti penekanan virus sebelum diserahkan ke ICU, harus terus melanjutkan obat antiretroviral mereka; Pasien yang dirawat dengan diagnosis AIDS, terutama PCP, mungkin mendapat manfaat dari pemberian terapi antiretroviral (Morris et al, 2003.), Terutama ketika kondisi mereka memburuk meskipun dalam pengobatan;

Pemberian awal ART harus ditunda ketika pasien dirawat di ICU dengan kondisi yang tidak terkait dengan AIDS, meskipun saat itu CD4 count adalah <'200/mm dan lama tinggal di ICU, terapi antiretroviral harus dipertimbangkan;

ART harus diberikan kepada mereka dengan HIV-assocuated nephropathy, karena ini dapat mengurangi tingkatperkembangan penyakit; ART harus dihentikan sementara pada mereka dengan asidosis laktat, hati steatosis dan gagal hati akut.

Prognosa Di negara maju banyak mortalitas dan morbiditas (terutama kejadian infeksi oportunistik) yang terkait dengan infeksi HIV telah menurun secara dramatis sejak pengenalan ART. Di sisi lain tingkat respon tiap individu terhadap obat-obat ini bervariasi(hanya sekitar 50- 70% dari pasien memiliki respon virologi yang signifikan),kehilangan respon merupakan hal yang biasa (3050%), beberapa mengalami intolerant terhadap beberapa agen, beberapa tidak patuh dan banaak yang tidak memiliki akses untu mendapat HAART. Selain itu ada bukti bahwa HAART secara substansial dapat meningkatkan mortalitas kardiovaskular. Faktor-faktor selain HAART mungkin telah berkontribusi terhadap pengurangan angka morbiditas dan mortalitas meliputi:

keadaan sebelumnya, diagnosis dan pengobatan terapi efektif dan profilaksis infeksi oportunistik; penggunaan kortikosteroid pada infeksi PCP berat.

Pada awal tahun 1980-an kematian untuk pasien di rumah sakit yang terinfeksi HIV dirawat di ICU sangat tinggi (sebesar70%) dan kelangsungan hidup jangka panjang sangat pendek (ratarata sekitar 7 bulan). Kemudian pada akhir dekade tingkat kematian menurun secara dramatis, sebagian besar sebagai hasil dari pengenalan kortikosteroid tambahan untuk mereka dengan PCP. Selama tahun 1990-an tingkat kelangsungan hidup sedikit menurun, mungkin mencerminkan keengganan atau ketidakpatuhan untuk terapi suportif dari pasien tersebut, dan angka kematian stabil pada kisaran 30-40%. Dalam satu penelitian di Inggris, misalnya, kematian ICU adalah 33% meskipun, seperti dalam penelitian lain, kematian di rumah sakit jauh lebih tinggi, pada 56% (Gill et al., 1999). Baru-baru ini dilaporkan bahwa 71% dari pasien terinfeksi HIV dirawat di perawatan intensif dapat keluar dari rumah sakit dan waktu kelangsungan hidup rata-rata juga telah ditingkatkan selama 11 bulan, dengan kelangsungan hidup dalam beberapa sub kelompok selama 2,5 tahun (Morris dkk., 2002 ).. Menariknya, pasien yang menerima ART pada saat masuk ICU lebih mampu bertahan dibandingkan mereka yang tidak menerima pengobatan seperti itu, mungkin karena jumlah CD4 lebih tinggi, viral load lebih rendah dan tingkat albumin yang lebih tinggi pada pasien yang diobati dengan HAART. Apalagi masuk dengan diagnosis non-AIDS associated (yang membawa prognosis yang lebih baik) lebih sering pada mereka yang menerima ART. Serum lbumin yang rendah, skor APACHE II tinggi, kebutuhan untuk intubasi trakea dan PCP (terutama dalam pengaturan ventilasi mekanis atau pneumotoraks) semuanya terkait dengan hasil yang buruk (Morris et al., 2002). Angka kematian sangat tinggi ketika pasien HIV-positif mengalami syok septik (Gill et al, 1999;.. Thyrault et al, 1997). Staf ICU mungkin memiliki berbagai kekhawatiran tentang penyediaan perawatan intensif untuk pasien, termasuk umur relatif muda, prognosis jangka panjang dan risiko infeksi kerja. Kekhawatiran ini dapat diperbaiki dengan memungkinkan pasien diinformasikan untuk berpartisipasi dalam keputusan pengobatan dan mendidik staf dalam prosedur pengendalian infeksi dasar dan sifat penyakit. Langkah-langkah untuk meminimalkan.risiko infeksi silang Walaupun risiko tertular infeksi HIV selama bekerja di sekitar pasien HIV-positif di ICU rendah (sekitar 0,3% setelah tersuntik jarum yang terkontaminasi darah dengan HIV positif, pentingnya dari meminimalkan trauma tajam dan kejadian tidak sengaja sehingga berpotensi

terinfeksi cairan tubuh dan universal precaution tidak boleh dikesampingkan. Beberapa tindakan seharusnya dilakukan untuk mengisolasi pasien yang dicurigai tuberculosis terutama pada pasien Afrika.Tidak ada bukti bahwa isolasi dapat menurunkan insiden infeksi nosokomial pada pasien AIDS, diaman sebagian besar tidak dperoleh dari lingkungan. PERAWATAN INTENSIF UNTUK PASIEN DENGAN PENYAKIT KEGANASAN Selama paruh kedua abad kedua puluh kemajuan besar dibuat untuk meningkatkan prognosis dari suatu penyakit keganasan. i Baru-baru ini telah dikembangkan suatu regimen kemoterapi baru, lebih baik dan lebih intensif, dengan atau tanpa transplantasi sumsum tulang (BMT) atau transplantasi sel induk darah perifer (PBSCT), dikombinasikan dengan kemajuan dalam perawatan suportif, telah menyebabkan peningkatan yang signifikan lebih lanjut dalam kelangsungan hidup dan bebas penyakiti, terutama bagi mereka dengan keganasan hematologi dan limforetikuler.Pasien dengan keganasan rentan terhadap berbagai gangguan akut yang mengancam jiwa efek dari keganasan itu sendiri atau komplikasi dari pengobatan. Telah diperkirakan bahwa sekitar 26% dari semua rujukan baru ke unit haemato-onkologi dapat menjadi kritis pada beberapa waktu, angka yang mungkin meningkat sampai lebih dari 30% pada mereka yang menjalani stem sel hematopoietic. (Bach ctal, 2001;. Gordon et al, 2005).. Komplikasi berbahaya secara langsung atau tidak langsung disebabkan oleh keganasan meliputi:

infeksi efusi pleura atau pericardia; gagal ginjal akibat kompresi ureter; pansitopenia; obstruksi jalan napas; gangguan metabolik (uremia, produksi hormon ektopik ); hiperkalsemia; koma hiperosmolar; sindrom neurologis; perdarahan masif dari lesi ulserasi; Obstruksi vena kava superior; tamponade jantung; gangguan pencernaan (obstruksi, perforasi, perdarahan); gagal ginjal (penyebab terbanyak):

perikarditis konstriktif; sindrom hiperviskositas (misalnya mieloma).

Komplikasi yang mengancam jiwa akibat pengobatan yang paling sering adalah akibat imunosupresi yang terkait dengan kemoterapi, radioterapi, steroid ataudosis tinggi kemoterapi dan transplantasi sel induk haematopoietic (HSCT). Pasien tersebut sangat rentan terhadap infeksi berat, terutama selama periode neutropenia yang diinduksi oleh kemoterapi agresif. Pada sebagian dari mereka dengan keganasan hematologis yang masuk ke ICU diperparah oleh pneumonia dan /atau severe sepsis / septic shock, dan kadang-kadang diiikuti dengangagal nafas akut (Kroschinsky et al, 2002; Lloyd-Thomas et al, 1988;. Staudinger et al, 2000). Kadang-kadang pendarahan, yang biasanya merupakan akibat dari penekanan sumsum dengan trombositopenia atau koagulasi intravaskular diseminata, kegagalan hati atau efek dari obatmerupakan penyebab pasien masuk rumah sakit.

Berbahaya lainnya, tetapi kurang sering, komplikasi pengobatan antikanker meliputi:

aritmia jantung; kardiomiopati disebabkan oleh iradiasi atau sitotoksik agen; fibrosis paru akibat kemoterapi atau radioterapi; graft-versus-host disesase (GVHD); sindrom lisis tumor; gangguan pencernaan (enterocolitis neutropenik, perforasi, perdarahan, diare, ileus paralitik).

Komplikasi Infeksi Penyakit Keganasan(Pizzo, 1999) Infeksi merupakan komplikasi yang sering dari suatu keganasan dan merupakan penyebab kematian pada pasien dengan kanker, terutama mereka dengan keganasan hematologis, dimana itu merupakan penyebab paling sering perawatan di ICU (Lloyd-Thomas et a!, 1988.). GANGGUAN KETAHANAN TERHADAP INFEKSI PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT KEGANASAN (Tabel 12.6) Peningkatan kerentanan pasien keganasan terhadap infeksi mungkin berhubungan dengan: neutropenia; perubahan dalam fungsi fagositosis; limfopenia;

hipogamaglobulinemia; imunitas seluler terganggu; gangguan hambatan mukokutan (mucositis oral dan gastrointestinal), obstruksi drainase traktus; tindakan invasif.

C arcino m as an d sarco m as

Cell-mediated immunity more compromised than humoral response (degree depends on extent of metastatic spread) Effects of chemotherapy

Acute leukaemia

Abnormal neutrophil function Deficiency in the maturation of macrophages Defects in humoral immunity Neutropenia (most profound in those receiving intensive remission induction chemotherapy) Profound marrow aplasia until transplanted marrow starts to function Prolonged cellular immune dysfunction Prolonged impaired humoral immunity Defect in cellular and humoral immunity Neutropenia Markedly impaired cell-mediated immunity Impaired humoral immunity in some case

Haematopoietic stem celt transplantation

Chronic leukaemia

Lymphoproliferative disorders

Neutropenia adalah penyebab paling penting dari peningkatan kerentanan terhadap infeksi dan ada korelasi terbalik antara jumlah granulosit dan kedua insiden dan keparahan dari infeksi. ORGANISME PENYEBAB INFEKSI Hampir semua organisme dapat menjadi invasif jika pertahanan host yang sangat terganggu. Derajat dan durasi penekanan imun, jenis defek kekebalan, pengobatan yang diberikan dan lokasi pasien dapat memberikan petunjuk untuk organisme penyebab infeksi yang mungkin. Bakteri masih menjadi penyebab tersering dari infeksi dan menimbulkan ancaman yang langsung ke host immunocompromised. Paling sering adalah basil Gram-negatif aerobik (sepertiEscherichia coli, Klebsiella spp, Pseudoinonas spp, Proteus spp atau Enterobacter spp.) meskipun infeksi juga bisa doisebabkan karena bakteri Gram-coccus, termasuk koagulase-negatif staphylococci, Infeksi multipel relative sering terjadi.Secara umum infeksi

anaerob tidak biasa pada pasien leukemia, tetapi sering pada pasien dengan keganasan pencernaan dan genitourinaria.Lebih jarang, terutama pada mereka dengan gangguan imunitas, infeksi mungkin karena bakteri yang tidak biasa sepertiLegionella pneumophila dan Nocardia asteroid,Mycobacteriakadang-kadang terlibat.Disfungsi imun humoral membuat pasien rentan terhadap infeksi bakteri encapsulated(Streptococcus pneumontae, Haemophilus influenzae dan Neisseria meningitidis),seperti halnya basil Gram-negatif dan Pseudomonas spp.setelah pemulihan hematologi, terutama selama periode posttransplantation (lebih dari 100 hari pascaprosedur) yang telah menerima HSCT rentan terhadap infeksi dengan bakteri encapsulated, terutama Streptococcus pneumonia.Demikian pula, pasien dengan keganasan limfoproliferatif kronis, yang seringkali diobati dengan steroid, yang meningkatkan risiko sepsis pneumokokus (Gowda et al, 1995). Pasien berisiko tinggi (mereka yang telah neutropenia selama lebih dari 10 hari dan pasien yang baru-baru ini menerima HSCT ) tidak hanya rentan terhadap infeksi bakteri terisolasi akut tetapi juga untuk komplikasi infeksi kedua atau bahkan beberapa disebabkan oleh bakteri, jamur, virus atau parasit. Kejadian infeksi jamur pada pasien dengan leukemia telah meningkat dan biasanya berhubungan dengan periode berkepanjangan neutropenia dikombinasikan dengan penekanan dari flora bakteri normal dengan antibiotik spektrum luas.Jamur juga merupakan penyebab penting infeksi pada penerima BMT.Sebagian besar infeksi jamur pada pasien kanker disebabkan oleh organisme seperti Candida dan Aspergillus spp., Yang jarang menyebabkan infeksi kecuali jika host immunocompromised.Ketika imunitas seluler terganggu risiko infeksi jamur seperti Crypptococcus neoformans dan Histoplasma capsulantm meningkat. Infeksi virus seperti CMV, herpes simplex dan varicella-zoster terlihat terutama pada pasien dengan gangguan.selular imunitas. Virus tertentu, seperti respiratiry syncytial virus, adenovirus, virus parainfluenza dan CMV, dapat menyebabkan demam akut.Adenovirus juga dapat menyebabkan hepatitis nekrosis, sistitis hemoragik atau pneurnonitis hemoragik, sementara CMV dapat menyebabkan pneumonitis interstisial, terutama pada pasien yang telah menerima HSCT alogenik.Sebaliknya CMV adalah relatif jarang setelah HSCT autologus.Pada pasien yang menerimaHSCT infeksi herpes simpleks cenderung terjadi pada awal (2-6 minggu setelah transplantasi), infeksi CMV setelah 1-3 bulan dan infeksi varicella-zoster setelah 6-12 bulan. Karena protozoa(Pneumocystis jiroveciidan Toxoplasma gondii) dan golongan cacingStrongyloides stercoralis juga terlihat sering pada apsien dengan gangguan CMI. SITUS DARI INFEKSI; Situs umum infeksi antara lain:

Paru-paru (paling umum); Permukaan mukosa (oral dan perirectal); Penyebaran; Sistem saraf pusat (biasa, kecuali kriptokokal meningitis pada mereka dengan gangguan CMI dan sekunder untuk bakteremia dan fungimia); Genitourinaria(biasa kecuali pada orang tua dan orang-orang dengan kateter kemih atau tumor panggul); Kulit dan jaringan lunak.

PENCEGAHAN DARI INFEKSI Setiap pasien yangtelah diterima di ICU perlakuakn untuk mencegah infeksi yang dilakukan di tiap ruangan (seperti dekontaminasi saluran cerna) sebaiknyadilanjutkan. Pasien yang berisiko tinggi infeksi jamur, seperti yang menjalani stem sel atau BMT dapat menerima terapi antijamur profilaksis dengan, misalnya, flukonazol.Perhatian yang baik untuk mencuci tangan dan langkah-langkah pengendalian infeksi rutin (lihat sebelumnya dalam bab ini) sangat penting. Prosedur invasif harus digunakan hanya ketika jelas diindikasikan; sangat memperhatikan teknik aseptik dan perawatan teliti dari semua kanula intravaskular, situs menusuk kulit dan garis infus sangat penting. DIAGNOSIS DARI INFEKSI Pada pasien neutropenia tanda-tanda biasa dan gejala infeksi '(kecuali demam) sering absen karena pasien tidak mampu untuk memunculkan respon inflamasi yang memadai dan dalam hampir dua-pertiga kasus fokus infeksi tidak dapat diidentifikasi pada evaluasi awal.Dahak mungkin tidak purulen, batuk dapat menjadi minimal atau tidak ada, munculnya tanda-tanda fisik tertunda dan rontgen dada yang normal sering muncul pada awalnya.Demikian pula infeksi saluran kemih terkadang tidak disertai piuria, dan meningitis mungkin secara klinis tidak tampak.Akhirnya, penting untuk memperhatikan bahwa pada pasien mungkin tampak infeksi kecil seperti selulitis perianal ringan yang dapat menyebabkan bakteremia dengan demam dan menggigil.Oleh karena diagnosis infeksi pada pasien tersebut itu sering didasarkan, semata-mata pada adanya demam.(Pengamatan yang bahkan sangat pasien neutropenia dapat mengembangkan demam tinggi sebagai respons terhadap infeksi menunjukkan bahwa polymorphonuclear leukosit tidak satu-satunya sumber pirogen endogen.) Segera setelah infeksi dicurigai, suatu pemeriksaan klinis menyeluruh harus dilakukan dalam upaya untuk mengidentifikasi sumber.Focus harus diarahkan ke situs yang paling umum

mengalami infeksi, termasuk rongga mulut, paru-paru, saluran pencernaan (termasuk daerah perineum), kulit dan jaringan lunak. Diagnostik investigasi harus mencakup:

tiga kultur darah (tiga set dalam setiap kasus); kultur dahak; bronkoskopi dan UUPA (pada kasus tertentu); aspirasi atau biopsi spesimen dari mukosa yang mencurigakan atau lesi kulit; kultur urin; lumbal pungsi (jika diperlukan); pelepasan dan kultur daerah kanula (kecuali kadang-kadang kateter intravena jangka panjang. Kultur darah harus diperoleh melalui kateter); analisis gas darah (pada mereka yang tachypnoeic atau menunjukkan tanda-tanda gangguan pernapasan); penyelidikankhusus untuk menentukan identitas dari menginfeksi organisme (bakteri yang tidak biasa, jamur, virus, ) protozoa.

Munculnya infiltrat paru baru pada radiograf dada pasien dengan penyakit ganas tidak selalu menunjukkan infeksi karena ada juga sejumlah besar penyebab non-infeksi(Tabel 12.7). Prosedur diagnostik standar, termasuk TTA, sering gagal untuk menemukan etiologi penyakit paru pada pasien immunocompromised, terutama ketika adanya gambaran bilateral dan difus. Oleh karena itu prosedur invasif (lihat sebelumnya dalam bab ini) sering diperlukan untuk menegakkan diagnosis, meskipun risiko dari teknik ini meningkat pada banyak pasien dengan penyakit ganas karena masalah terkait seperti trombositopenia, koagulopati, kegagalan pernafasan dan gangguan penyembuhan jaringan.
Cause of new pulmonary infiltrate in patient with malignancies Infectious Bacterial pneumoni Fungal pneumonia Pneumocystis pneumonia Viral pneumonia (e.g. interstitialpneumonitis, especially with cytomegalovirus, 30-60 days after allogeneic haematopoietic stem cell transplantation) Cytotoxic drug-induced lung disease Non-infectious (e.g. bleomycin, methctrexate,busulphan and procarbazine) Malignant infiltration Pulmonary leukostasis (in uncontrolledleukaemia with very high bloodcounts) Diffuse alveolar haemorrhage Pulmonary oedema Nonspecific interstitial pneumonitis

PRINSIP-PRINSIP PENGOBATAN

Kecuali ada penyebab yang jelas non-infeksi, terapi antibiotik empiris harus segera diberikan setiap kali pasien neutropenia mengembangkan demam.Pendekatan ini secara dramatis mengurangi morbiditas dan mortalitas.Sebuah kombinasi dari dua atau tiga agen biasanya diperlukan untuk mencakup rentang patogen potensial, pilihan tergantung pada organisme diketahui menjadi lazim di lembaga tertentu dan pola kepekaan mereka.Paling sering aminoglikosida dikombinasikan dengan sefalosporin atau penisilin antipseudomonal. Jika pasien tetap demam dan tidak sehat setelah 48 jam terapi antijamur empiris dapat dimulai dan giycopeptide, teicoplanin atau vankomisin diganti untuk aminoglikosida tersebut. Beberapa pusat menggunakan monoterapi dengan generasi ketiga sefalosporin atau carbapenem sebagai pengobatan awal.Kombinasi yang dipilih harus diberikan secara intravena. Selanjutnya dimungkinkan untuk memodifikasi rejimen antibiotik sesuai dengan hasil kultur dan kepekaan untuk kombinasi, lebih spesifik,kurang beracun dan lebih murah. Seringkali, bagaimanapun, dokter enggan untuk mengubah kombinasi yang telah mengurangi demam dan menunjukkan perbaikan klinis, terlepas dari hasil kultur. Jika pasien tetap demam dan tidak sehat, dan tidak ada konfirmasi mikrobiologis yang dapat menjelaskan organism penyebab, egimen antibiotik dapat diubah secara empiris.Dalam beberapa kasus terapi antijamur dan / atau antivirus atau pengobatan untuk Pneumocystis jirovecii juga dapat diberikan secara empiris.Praktek saat ini adalah untuk mengelola agen antijamur untuk pasien neutropenia yang demam terus-menerus atau kambuh meskipun dalam pengobatan antibiotik (lihat di atas). SEVERE SEPSIS / SEPTIC SHOCK Sepsis berat / syok septik merupakan penyebab umum dari perawatan ICU, terutama pada mereka dengan keganasan hematologis yang disertai dengan kegagalan pernapasan (LloydThomas et al, 1988).Sumber infeksi paling umum pada pasien ini adalah paru-paru. Prinsip-prinsip yang mengatur pengelolaan syok septic akibat komplikasi penyakit ganas sama dengan untuk pasien tanpa kanker dan harus termasuk pemberian awal antibiotik yang tepat dan resusitasi memadai. Pengobatan yang efektif adalah tergantung pada penyisipan perkutan intravaskular kanula (lihat Bab 4 dan 5).Risiko dari teknik invasif ini adalah infeksi dan perdarahan yang meningkat terutama pada pasien dengan keganasan. Bahaya perdarahan yang serius dapat diminimalkan dengan pemberian fresh frozen plasma sebelumnya dan/ atau konsentrat trombosit sesuai indikasi dan dengan menusuk arteri dan vena perifer yang lebih kecil dimana perdarahan lebih mudah dikontrol. Dimungkinkan untuk memasukkan kateter vena sentral dan arteri pulmonal melalui vena di fosa antecubital. Jika gagal, vena jugularis

harus digunakan untuk akses vena sentral sejaktekanan langsung dapat diterapkan untuk mengontrol perdarahan vena jika arteri karotid tidak sengaja tertusuk. Pendekatan subklavia harus dihindari jika mungkin, kecuali untuk kateter jangka panjang.Meskipun kanulasi pembuluh femoralis dianggap oleh beberapa orang dikaitkan dengan peningkatan risiko infeksi, rute ini dapat digunakan ketika yang lain telaah gagal.Dalam prakteknya komplikasi serius kanulasi vaskuler jarang terjadi. PROGNOSIS Angka kematian yang tinggi ketika pasien dengan keganasan mengembangkan penyakit akut cukup parah untuk masuk ke ICU, terutama pada pasien dengan kegagalan nafas yang membutuhkan ventilasi mekanik, dimana angka kematian dari 60-70% atau lebih (Azoulay et al,1999; Depuydt et al, 2004; Gordon 2005; Kroschinsky et al, 2002;. Lloyd-Thomas et k iS Staudinger et al, 2000). Beberapa studi melaporkan tingkat kelangsungan hidup pasien dengan keganasan hematologis bervariasi dari hanya beberapa persen menjadi sekitar 50%, tergantung padapopulasi pasien diteliti Tidak mengherankan tingkat mortalitas lebih rendah ketika pasien dengan semua jenis keganasan, termasuk tumor padat, sertapasien bedah dan dengan gangguan metabolikdipertimbangkan.. Penelitian prospektif terbaru dari semua pasien yang dirawat di rumah sakit dengan keganasan hematologi yang dirawat untuk penyakit kritis baik di bangsal atau di ICU, sebanyak 53% bertahan dan meninggalkan rumah sakit dan 34% masih hidup setelah 6 bulan (Gordon et al, 2005). Sejumlah faktor telah dikaitkan dengan prognosis buruk pada pasien tersebut, termasuk:

ventilasi mekanik; hipotensi dan kebutuhan vasopressor; meningkatnya jumlah organ yang gagal (mortalitas 90-100% ketika 4 atau lebih organ disfungsi ginjal atau disfungsi hati; kegagalan sistem saraf pusat; resusitasicardiopulrnonary ; usia yang lebih tua; tidak responsif atau keganasan berulang; neutropenia persistenh; lamanya penggunaan ventilator atau di ICU. Dalam beberapa studi diagnosis leukemia myeloid akut dikaitkan dengan prognosis

gagal);

yang buruk dan jenis kelamin perempuan dengan hasil yang lebih baik (Depuydt ct al., 2004).

Kematian juga terkait dengan tingkat keparahan penyakit akut, sebagaimana dinilai oleh APACHE dan Simplified Acute Physiology Score (SAPS) score (Gordon et al, 2005;. Kroschinsky ct al, 2002;. Lloyd-Thomas et al, 1988;.Staudinger sebuah al, 2000) dan ada atau tidak adanya penyakit penyerta (Soareset al, 2005). Hasil tidak begitu bagus pada mereka yang membutuhkan ventilasi mekanis dan BMT ,kematian sangat tinggi ketika pasien tersebut juga menderita syok dan gagal ginjal akut (Staudinger ct al, 2000.).Dalam satu penelitianhanya 18% dari penerima BMT membutuhkan ventilasi mekanis- mampu bertahan dan keluar ICU dan hanya 5% masih hidup di 6 bulan (Huaringa et a!, 2000.). Peninjauan sistematis dari literatur didukung oleh studi kohort menyimpulkan bahwa pasienyang memerlukan ventilasi mekanis setelah HSCT memiliki dasar probabilitas kematian 82-96%, yang meningkat menjadi 98 - 100% jika disertai disfungsi ginjal dan hati (Bach et al,2001.).Proporsi pasien yang sembuh dari gagal nafasbertahan hidup selama 6 bulan atau lebih berkisar dari 27% hingga 88% (Bach et al.,2001).Telah dilaporkan bahwa prognosis yangrelatif baik pada mereka yang membutuhkan ventilasi mekanik selama bulan pertama setelah BMT ketika kegagalan nafas sering disebabkan toksisitas regimen atau edema paru kardiogenik.Sebaliknya, gagal nafas onset lambat (lebih dari 100 hari setelah BMT) biasanya akibat infeksi atau perdarahan alveolar dan pada kasusu ini prognosisnya biasanya buruk.(Huaringa et al., 2000).Terjadinya GvHDmemiliki hasil akhir yang buruk setelah transplantasi allogenik, dimanahasilnya lebih baik pada pasien yang menjalani PBSCT, kemungkinan karena mereka mendapat regimen yang lebih sedikit, kurang immunocompromised setelah transplantasi, perbaikan sumsum tulang lebih cepat dan mereka tidak mengalami GvHD(Khassawneh et al, 2002). Ada beberapa bukti bahwaprognosis dari pasien yang sakit kritis dengan penyakit ganas, termasuk penerima HSCT dengan gagal pernapasan akut, telah membaik dalam beberapa tahun terakhir dan bahwa beberapa prediktor konvensional hasil yang buruk, seperti neutropenia dan BMT, telah menjadi kurang diskriminatif (Azoulay et al, 1999; Depuydt et al, 200-4; Khassawneh ct al, 2002; Kress et al, 1999;. Kroschinsky ct al, 2002;.Larche ct al, 2003). Pada mereka dengan kegagalan pernafasan penggunaan ventilasi mekanik non-invasif telah dikaitkan dengan hasil yang baik di beberapa, tapi tidak semua, penelitian (mungkin karena pendekatan ini hanya efektif bila diterapkan awal) (Depuydt et al, 2004) (lihat Bab, 7), sementara peningkatan tingkat hidup pada pasien dengan syok septik (56% angka kematian dalam satu kelompok terakhir) telah dikaitkan dengan administrasi awal antibiotik yang tepat dan cepat setelah masuk ICU (Larche ct al., 2003). Penurunan tingkat kematian dilaporkan juga dapat disebabkan perubahan dalam seleksi kasus, manajemen peningkatan ganda disfungsi

organ dan perawatan baru untuk keganasan, termasuk penggunaan faktor pertumbuhan haematopoietic. Jelas kematian di rumah sakit pasien yang sakit kritisdengan keganasan hematologimasih cukup tinggi dan prognosis jangka panjang bagi mereka yang bertahan hidup seringkali rendahn dan tergantung pada sifat dan kemajuan keganasan.Selain itu biaya keseluruhan perawatan intensif per tahun dan konsumsi sumber daya sangat tinggi. Namun demikian, untuk beberapa pasien, perawatan intensif yang menyelamatkan jiwa, prospek kelangsungan hidup jangka panjang dapat menjadi baik dan kualitas hidup bagi mereka dengan keganasan hematologi yang bertahan dalam jangka panjang tampaknya menjadi baik (Yau et all, 1991.). Meskipun angka kematian yang tinggi, masih sangat dipercaya bahwa perawatan intensif dibenarkan untuk pasien dengan komplikasi akutyang mengancam jiwa keganasan kecuali atau sampai jelas bahwa tidak ada prospek pemulihan dari penyakit akut atau bahwa keganasan tidak dapat dikendalikan.Seringkali pasien-pasien yang muda dan sebelumnya sehat dan baik, bagi individu seperti dukungan agresif dapat dibenarkan bahkan ketika kemungkinan bertahan hidup sangat tipis.Namun demikian baik untuk pendekatan manusiawi untuk pengelolaan pasien sakit kritis dengan keganasan hematologis dan untuk memastikan bahwa sumber daya yang terbatas digunakan secara tepat, adalah penting untuk menghindari masuknya pasien tidak dapat berharap untuk mendapatkan keuntungan dari perawatan intensif dan untuk membatasi lebih lanjut pengobatan agresif ketika prospek harapan tidakjelas.Sama penting untuk mengidentifikasi kasus-kasus dengan prognosis yang relatif baik. Pemotongan atau membatasi pengobatan dapat sangat sulit, terutama karena pasien sering relatif muda, namun keputusan kita, dan saran kita untuk pasien dan keluarga terdekat mereka, selalu harus didasarkan pada pemahaman terbaik dari faktor-faktor yang menentukan baik segera dan hasil jangka panjang dalam berbagai kategori pasien (lihat Bab 2). Jelas setiap pasien harus diperlakukan sebagai individu, tetapi pada mereka dengan kombinasi penyakit dan prognosis buruk lebih baik untuk membatasi pengobatan. Ketika pasien masuk ke ICU, prognosis dan strategi terapi harus dievaluasi ulang paling tidak setiap hari. Untuk melanjutkan pengguanaan ventilasi mekanik pada pasien BMT dengan infiltrate difus pada kedua parunya yang memerlukan vasopresor dan mengalami gangguan ginjal dan hati adalah sesuatu yang tidak berguna. Ketika membuat suatu keputusan, consensus harus tercapai sebagaimana rencana terapi dan manajemen sesuai dengan penialian yang akurat dari prognosis.Hal ini memerlukan keterlibatan onkologi, perawat dan staf sehingga komunikasi yang efektif dengan keluarga dan pasien dapat tercapai.