LEMBAR PENGESAHAN

Laporan dengan judul ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. HS DENGAN DIAGNOSA MEDIS AKALASIA ESOFAGUS BANGSAL CENDANA 2 RSUP Dr. SARDJITO berikut ini disahkan pada : Hari/tanggal Waktu Tempat : : : Bangsal Cendana 2 RSUP Dr Sardjito Mengetahui,

Pembimbing Lapangan

Mahasiswa Praktikan

Dwi Andoko P

Kelompok Tujuh

Pembimbing Akademik

Siti Fauziyah, APP, S.Pd, M.Kes.

BAB 1 TINJAUAN PUSTAKA A. Pengertian Akalasia esofagus merupakan kegagalan relaksasi serat serta otot polos saluran cerna pada persimpangan bagian yang satu dengan yang lain khususnya kegagalan sfingter esofagogaster untuk mengendur pada waktu menelan akibat degenerasi sel sel ganglion pada organ itu. (Dorland, 2007). Gagal melemas; menandakan relaksasi inkomplet sfinngter esofagus bawah sebagai respon terhadap menelan yang menimbulkan obstruksi funsional esofagus yang menyebabkan esofagus proksimal lebih mengalami delatasi (Robbins, 2007) Akalasia esofagus adalah suatu keadaan khas yang ditandai dengantidak adanya peristaltik korpus esofagus bagian bawah dan sfingteresofagus bagian bawah yang hipertonik sehingga tidak bisa mengadakan relaksasi secra sempurna pada waktu menelan makanan. Jika akalasia menjadi berat, maka esofagus tidak bisa mengosongkan makanan yang ditelan ke dalam lambung untuk beberapa jam, padahal waktu normal adalah hanya beberapa detik saja. Setelah berbulan bulan atau bertahuntahun esofagus bisa menjadi sangat besar bahkan bisa menampung satu liter makanan, yang kemudia menjadi bususk infeksius selama periode lama dari stasis esofagus.

B. Etiologi Secara histologic pada penyakit akalasia ditemukan penyebab berupa degenerasi sel ganglion plexus aurebach di sepanjang esofagus parsthoracal yang menyebabkan control neurologis dan sebagai akibatnya gelombang peristaltik primer tidak mencapai sfingter esofagus bawah. Berdasarkan teori, penyebab akalasia antara lain :

1. Teori genetik Akalasia dapat di turunkan berkisar antara 1% - 2% dari populasi penderita akalasia. 2. Teori infeksi Akalasia disebabkan oleh : a. Bakteri (diphteria pertusis, dostrdia, tuberculosis, sipilis) b. Virus (herpes, varicella zooster) c. Zat toxic (gas kombat) 3. Teori autoimun Akalasia disebabkan oleh respon inflamasi dalam pleksus mienterikus esophagus yang didominasi oleh limfosit T yang berperan dalam penyakit autoimun. 4. Teori degeneratif Akalasia berhubungan dengan proses penuaan dengan status neurologi atau penyakit psikis seperti parkinson atau depresi.

C. Patofisiologi Kontraksi dan relaksasi sfingter esofagus bagian bawah diatur oleh neurotransmitter perangsang seperti asetilkolin dan substansi P, serta

neurotransmiter penghambat seperti nirit oxyde dan vasoactive intestinal peptide. Menurut Castell ada dua efek penting pada pasien akalasia, diantaranya : a. Obstruksi pada sambungan esofagus dan lambung akibat peningkatan sfingter esofagus bawah (SEB) istirahat jauh diatas normal dan gagalnya SEB untuk relaksasi sempurna. Gagalnya relaksasi SEB ini disebabakan penurunan tekanan sebesar 3040% yang dalam keadaan normal turun sampai 100% yang akan mengakibatkan bolus makanantidak dapat masuk kelambung. Kegagalan ini berakibat tertahannya makanan dan minuman di esofagus. Ketidak mampuan relaksasi sempurna akan menyebabkan adanya tekanan

residual. Bila tekanan hidrostatik disertai dengan gravitasi melebihi tekanan residual, makanan dapat masuk kedalam lambung. b. Peristaltik esofagus yang tidak normal disebabkan karena aperistaltik dan delatasi 2/3 bagian bawah korpus esofagus. Akibat lemah dan tidak terkoordinasinya peristaltik sehingga tidak efektif dalam mendorong bolus makanan melewati SEB. Dengan berkembangnya penelitian ke arah motilitas, secara obyektif dapat ditentukan motilitas esofagus secara manomeric pada keadaan normal dan akalasia. 1. Manifestasi Klinis Gejala yang ada yaitu : a) Disfagia (sukar menelan) baik cair maupun padat. b) Regurgitasi atau aliran kembali c) Penurunan berat badan d) Gejala yang menyertai gejala utama, seperti nyeri dada. e) Nyeri dada dan ulu hati (pirosis) f) Muntah secra spontan atau sengaja untuk

menghilangkan ketidaknyamanan 2. Komplikasi a) Obstruksi saluran pernafasan Hal ini merupakan kegagalan sistem pernafasan dalam memenuhi kebutuhan metabolik tubuh akibat sumbatan saluran nafas bagian atas. Obstruksi saluran nafas ini sering mnyebabkan gagal nafas. b) Pneumonia aspirasi Merupakan infeksi paru paru yang disebabkan oleh terhirupnya bahan bahan ke dalam saluran pernafasan. c) Abses paru Diartikan sebagai kematian jaringan paru-paru dan pembentukan rongga yang berisi sel sel mati atau cairan akibat infeksi bakteri.

d) Perforasi esofagus

Merupakan pecahnya dinding esofagus karena muntah muntah. 90% penyebab ruptur esofagus iatrogenik, yng biasanya diakibatkan oleh instrumentasi medis seperti paraesophageal endoscopy atau

pembedahan. Dan 10%nya disebabkan oleh muntah-muntah. e) Esofagitis Karena efek iritasi dari makanan dan cairan yang menumpuk di esofagus untuk waktu periode yang berkepanjangan.

D. Penatalaksanaan Medis Pengobatan penderita perdarahan saluran makanan bagian atas harus sedini mungkin dan sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan yang teliti dan pertolongan akurat dan lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran pencernaan bagian atas meliputi : 1. Pengawasan dan pengobatan umum. a. Tirah baring. b. Diet makanan lunak. c. Infus cairan langsung dipasang untuk mencegah terjadinya dehidrasi. d. Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran, klien dan bila perlu CVP monitor. e. Pemeriksaan Hb dan Ht perlu di lakukan untuk mengikuti keadaan perdarahan. f. Pemberian obat obatan smooth-muscle relaxant, seperti

nitroglyserin 5 mg SL atau 10 mg PO, dan methacholine, untuk merelaksasikan esofagus. g. Dengan terapi bedah laparascopic heller myotomi dan partial fundoplication untuk pemisahan serat otot dari sfingter esofagus dan bagian proksimal lambung untuk mencegah refluks. 2. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaaan

radiologi

dilakukan

dengan

pemeriksaan

esofagogram untuk daerah esophagus dan di teruskan dengan pemeriksaan double contrast pada lambung dan duodenum. Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada daerah 2/3 distal, distal esophagus, kardia, dan fundus lambung untuk mencari ada tidaknya varises. b. Pemeriksaan esofagoskopi Untuk menentukan adanya esofagitis retensi dan derajat keparahannya, untuk melihat sebab dari obstruksi, dan untuk memastikan ada tidaknya tanda keganasan. c. Pemeriksaan manometrik Untuk memulai fungsi motorik esofagus dengan melakukan pemeriksaan di dalam lumen sfingter esofagus. d. Menelan barium atau esofagogastroduodenoskopi (EGD) Mekanisme menelan dapat telihat secra langsung dengan pemeriksaan fluoroskopi atau perekaman gambaran radiografik. e. Pemeriksaan motilitas Untuk memeriksa bagian motorik esofagus dengan menggunakan kateter peka tekanan atau balon mini yang diletakkan dalam lambung dan kemudian naikkan kembali.

E. Pengkajian Keperawatan Asuhan keperawatan adalah suatu metode yang sistematik dan terorganisir yang difokuskan pada reaksi atau respon manusia yang unik pada suatu kelompok atau perorangan terhadap gangguan kesehatan yang dialami baik aktual maupun potesial. Tahap tahap melakukan asuhan keperawatan antara lain pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi. Pada tahap ini dilakukan pengumpulan data melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik pada sasaran yang dituju. Selain itu pengumpulan data dapat diperoleh dari

klien, keluarga, tenaga kesehatan, catatan medis, medical record, dan literatur. Hal-hal yang dikaji pada klien antara lain : Adapun pengkajian pada pasien hematemesis melena antara lain : 1. Aktifitas / istirahat Gejala : kelemahan, kelelahan, kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak. 2. Sirkulasi Gejala : riwayat kehilangan darah kronis, misal GI kronis, ekstremitas, anemis pada membran mukosa, dan pengisian kapiler melambat, adanya sesak atau nyeri dada. 3. Eliminasi Gejala : diare mencret. 4. Makanan / cairan Gejala : anoreksia, mual, muntah. 5. Neurosensori Gejala : disfagia. 6. Nyeri Gejala : nyeri ulu hati, nyeri dada. 7. Pernafasan Gejala : pernafasan pendek pada istirahat dan aktifitas. 8. Integumen Gejala : kulit dingin, kering dan pucat, pengisian kapiler > 3 detik, turgor kulit jelek. F. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah menguraikan kombinasi dari tanda dan gejala yang memperlihatkan masalah kesehatan actual maupun potensial dan perawat berdasarkan pendisikan dan pengalamannya mampu diakui, diizinkan dan bertanggung gugat untuk mengatasinya. Menurut Marilyn E. Doenges terdapat 6 diagnosa keperawatan pada pasien hematemesis melena antara lain : 1. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengansulit menelan.

2. Gangguan kebutuhan cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan sulit menelan. 3. Resiko aspirasi berhubungan dengan makanan tidak tertelan dan masuk ke saluran nafas. 4. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan. 5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi.

G. Perencanaan Keperawatan Adapun perencanaan yang dibuat pada klien dengan hematemesis melana adalah sebagai berikut : 1. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengansulit menelan. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, di harapkan kebutuhan nutrisi pasien seimbang/terpenuhi, dengan kriteria hasil : Nafsu makan meningkat Membran mukosa lembab Turgor kulit elastic Intake dan output balance

Rencana tindakan : a. Timbang BB setiap hari. Rasional : memberikan informasi tentang kebutuhan diet / keefektifan terapy. b. Berikan makan lunak. Rasional : makanan lunak dapat meringnkan kerja esofagus dalam melakukan peristaltik. c. Bantu pasien dan bantu pasien untuk makan. Rasional : diet yang tepat untuk penyembuhan, mungkin lebih baik jika keluarga terlibat ketika pasien makan. d. Awasi pemasukan diet. Rasional : memberikan informasi tentang pemasukan defisiensi.

e. Kolaborasikan dengan ahli gizi dan dokter mengenai obat anti emetik Rasional : membantu mengkaji kebutuhan nutrisi klien dalam perubahan pncernaan dan fungsi usus, anti emetik mengatasi mual. 2. Gangguan kebutuhan cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan sulit menelan. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, di harapkan kebutuhan cairan pasien dapat diatasi dengan kriteria : Pasien tidak bermasalah saat minum Pasien tidak menunjukkan tanda tanda dehidrasi. Rencana tindakan : a. Pantau jumlah keluaran urin pasien Rasional : Agar dapat mengetahui jumlah cairan yang harus diberikan dan jenis cairan. b. Berikan cairan yang adekuat Rasional : Agar pasien tidak kekurangan elektrolit dan kebutuhan cairan tetap stabil. 3. Resiko aspirasi berhubungan dengan makanan tidak tertelan dan masuk ke saluran nafas. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien tidak lagi beresiko aspirasi saat pemberian asupan makanan dengan kriterian : Klien tidak lagi tersedak saat makan Pola nafas klien saat makan tidak terganggu Rencana tindakan : a. Dorong/ bantu latihan nafas abdomen atau bibir.

Rasional : Memberikan pasien beberapa cara untuk mengatasi dan mengontrol dispnea dan menurunkan jebakan udara. b. Ajarkan klien posisi duduk saat makan Rasional : Posisi duduk saat makan dapat mengurangi resiko terjadinya aspirasi. c. Kolaborasikan untuk pemasangan NGT Rasional : Indikasi pemasangan NGT pada pasien akalasia untuk pemberian nutrisi dan obat yang adekuat bagi klien. 4. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan kecemasan dapat teratasi (pasien tenang), dengan kriteria : Klien dapat menyatakan rentang perasaan yang tepat Menunjukkan rileks dan laporan ansietas menurun Rencana tindakan : a. Awasi respon fisiologis. Rasional : dapat menjadi indikatif derajat takut yang dialami pesien tetapi dapat juga berhubungan dengan kondisi fisik/ status shock. b. Catat petunjuk perilaku tau gelisah, mudah terangsang, kurang kontak mata, perilaku melawan. Rasional : indikator derajat takut yang dialami pasien, misal pasien akan merasa tak terkontrol terhadap situasi. c. Dorong pernyataan takut dan ansietas, berikan umpan balik. Rasional : Membuat hubungan terapeutik, membantu klien menrima

perasaan dan memberikan kesempatan untuk memperjelas kesalahan konsep.

d. Ajarkan teknik relaksasi misal nafas dalam dan bimbingan imajinasi. Rasional : belajar cara rileks dapat mebantu mmenurunkan takut dan ansietas.

5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit, diharapkan penegtahuan klien bertambah. Dengan kriteria : Klien memahami dan mengerti penyakitnya. Rencana tindakan : a. Kaji tingkat pengetahuan klien. Rasional : untuk mengetahui sejauh mana klien mengerti tentang penyakitnya. b. Berikan informasi dalam bentuk tertulis maupun verbal. Rasional : mempermudah klien menerima informasi penyakitnya. c. Tinjau ulang penjelasan yang telah diberikan. Rasional : menegtahui sejauh mana klien memahami, mengetahui penejlasan tentang penyakitnya.

H. Pelaksanaan keperawatan Implementasi adalah tindakan keperwatan yang dilakukan sesuai dengan rencana yang telah dibuat. Jemis tindakan keperawatan tersebut antara lain independent, defendent, dan interdependent. Independent adalah tindakan keperawatan yang dilakukan sendiri tanpa ada ketergantungan dengan tim kesehatan lain seperti mengukur tanda tanda vital, mengkaji pola makan. Dependent adalah tindkan keperawatan yang dilakukan dengan kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya seperti dokter, analis, dan dokter gigi. Sedangkan interdependent adalah tindkan keperawatan yang dilakukan dengan kolaborasi dengan tim kesehatanyang terlibat dalam perawatan klien seperti konsultasi

tentang kesehatan klien dengan dependent lain seperti penyakit dalam, bedah, dll.

I. Evaluasi Keperawatan Pada tahap akhir yang dilakukan dalam proses keperawatan yaitu evaluasi, dilakukan dengan mengidentifikasi, sejauh mana tujuan tercapai. Dan kesimpulan dari evalusai menentukan apakah intervensi keperawatan dihentikan atau dimodifikasi. Evaluasi menggunakan format SOAP, yaitu subbyektif, obyektif, analisa, planning.

BAB II TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Hari/tanggal Pukul Tempat Metode Sumber Oleh : Senin, 9 Januari 2012 : 12.00 WIB : Bangsal Cendana 2 RSUP Dr Sardjito : Wawancara, observasi,dan pemeriksaan fisik, studi dokument : Klien, status klien : Alfian Kurnia Sumasdiar Febriana Kurniawati Surya Mita Maharsanti B. Identitas a. Pasien Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Suku / bangsa Pekerjaan Diagnosa medis No.RM : Ny HS : 65 tahun : Perempuan : Griya Pulisen RT 04 RW 12 Boyolali Jawa Tengah : Islam : Jawa / Indonesia : Pensiunan : Achalasia Esofagus : 01-54-23-68

Tanggal masuk rumah sakit b. Penanggung jawab Nama Pekerjaan Alamat Tengah Hubugan dengan pasien

: 02 Januari 2012

: M. Wag : Pensiunan : Griya Pulisen RT 04 RW 12 Boyolali Jawa

: Suami

B. Riwayat kesehatan a) Kesehatan Pasien 1. Keluhan Utama Pasien menyatakan ketika ingin makan atau minum itu sulit menelan, kadang merasa seperti ada yang menekan lehernya, sehingga sulit nafas dan bisa tiba tiba pingsan. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien masuk ke rumah sakit pada tanggal 2 Januari 2012, dengan

keluhan sulit menelan untuk makan dan minum, dan sekarang tanggal 9 Januari 2011 pasien post laparatomi cardiomyotomi, dan masih merasa nyeri di bagian operasi. 3. Riwayat Kesehatan Lalu Klien mempunyai riwayat akalasia esofagus sejak lima tahun yang lalu, sudah periksa ke rumah sakit mana saja namun baru di sarjito di lakukan pembedahan dan pemasangan ring.

4. Upaya Pengobatan Klien pernah periksa berkali kali sejak 5 tahun yang lalu, dan ketika makan karena terjadi penyempitan pada kerongkongan sering di beri air putih supaya makanannya masuk kelambung dan tidak nyangkut di kerongkongan, dan juga ketika merasa nyeri di bagian lambung dan merasa kembung serta mual di obati dengan obat maag. b) Kesehatan Keluarga a) Genogram

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= Klien

= Laki laki terkena Stroke

= Garis perkawinan = Garis keturunan --------= tinggal serumah

b) Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan dalam anggota keluarga tidak ada yang mengalami hal serupa seperti klien, namun suami klien mengalami stroke.

D. Pola kebiasan klien 1. Aspek fisik biologis a) Pola nutrisi 1) Sebelum sakit Klien makan 3-4 kali perhari menggunakan nasi lauk ikan laut, telur, daging ayam , dan sayur. Dan minum kurang lebih 1000 cc dengan air putih dan teh. 2) Selama sakit Sejak terkena akalasia esofagus pasien sering sulit menelan saat makan dan minum, dan makannya pun harus yang lunak seperti bubur sungsum dan pola makannya tidak menentu begitu pula minumnya, namun pasien selama sakit minum air putih anget. Selama post operasi, makan dan minum klien dibantu dengan selang NGT, serta klien sudah berusaha sedikit demi sedikit minum dengan sendok teh.

b) Pola eliminasi 1) Sebelum sakit Klien BAB lancar 1 hari sekali dengan konsistensi lunak berbentuk bau khas feces tidak ada gangguan dan buang air kecil normal tidak ada gangguan sehari bisa 6-7 kali untuk BAK. 2) Selama sakit Klien menyatakan BAB tidak tentu dan kadang BAB konsistensinya encer, kadang lunak tergantung yang dikonsumsi, pasien juga mengemukakan mungkin karena makannya yang tdak bisa teratur sehingga fecesnya encer. Untuk BAK pasien 3-5 kali sehari, dengan dibantu oleh anggota keluarga. c) Pola aktifitas,istirahat dan tidur 1) Sebelum sakit a. Kebutuhan aktifitas sehari-hari Klien mampu melakukan aktifitas sendiri, klien adalah

seorang pensiunan, sebagian banyak waktunya digunakan di rumah. b. Kebutuhan tidur Kebutuhan tidur klien terpenuhi 7-8 jam/hari antara jam 21.00 05.00 WIB, klien juga menyatakan kadang tidur siang dan klien tidak mengkonsumsi obat tidur ketika tidur. Tabel activity daily living sebelum sakit Kemampuan perawatan diri Makan/minum Mandi 0 V V 1 2 3 4

Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi/ROM

V V V V V

0:mandiri, 1:alat bantu, 2:dibantu orang lain, 3:dibantu orang lain dan alat, 4:tergantung total 2) Selama sakit a. Kebutuhan aktifitas sehari-hari Klien belum bisa melakukan aktifitas sendiri misal, makan minum, mandi. Namun selama dirumah sakit toiletting dibantu keluarga karena kondisi klien lemah. b. Kebutuhan tidur Kebutuhan tidur klien tetap terpenuhi 7-8 jam/hari dan klien tidak mengkonsumsi obat tidur, ketika sakit klien merasa terganggu ketika tidur, karena kadang tiba tiba muntah ketika istirahat, dan ketika post operasi tidur terganggu karena adanya nyeri dari insisi pembedahan. Tabel activity daily living setelah sakit Kemampuan perawatan diri Makan/minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi/ROM V V V V V V 0 1 2 3 V 4

0:mandiri, 1:alat bantu, 2:dibantu orang lain, 3:dibantu orang lain dan alat, 4:tergantung total

d) Pola kebersihan diri 1) Kebersihan kulit : kulit sawo matang, tampak kerutan di wajah, tampak luka bekas oprasi, tampak bersih dan tidak tampak tanda tanda infeksi. 2) Rambut : hitam ubanan, tidak berketombe, klien mencuci

rambut 1-2 hari sekali, rambut sedikit berantakan dan rontok di bantal. 3) Telinga 4) Hidung hidung. 5) Mata 6) Mulut 7) Kuku 8) ekstremitas : tidak ada sekret, tidak ada kelainan. : mulut bersih, tidak ada kelainan. : bersih, pendek. : tidak ada kelainan. : tidak ada sekret, tidak ada kelainan. : tidak ada kelainan, terpasang selang NGT melalui

e) Pola reproduksi/seksual Akhir akhir ini sudah jarang karena faktor usia. 2. Aspek mental- intelektual- sosial- spiritual a. Konsep diri Klien mengatakan tidak ada permasalahan besar yang klien hadapi dengan kondisinya sekarang. klien hanya mengatakan ingin segera sembuh sehingga dapat beraktifitas seperti biasanya. b. Intelektual Klien mengetahui tentang penyakitnya, bagaimana dietnya, dan masalahmasalah yang akan timbul jika tidak mematuhi anjuran petugas kesehatan. c. Hubungan interpersonal Hubungan klien dengan keluarganya baik, klien opname di RS ditemani oleh keluarga terutama anaknya yang pertama, kadang di temani oleh menantunya. d. Mekanisme koping Klien menerima penyakit yang dideritanya dengan iklas, klien mengganggap semua itu adalah cobaan dari Tuhan YME.

e. Support system Klien mengatakan keluarga terutama tetangga, saudara, ketiga anaknya yang sangat mendukung proses pengobatan ini. f. Aspek mental/emosional Klien bukan orang yang gampang emosional. Klien juga orang yang ramah dam kooperatif saat diajak kerkomunikasi. g. Aspek sosial Hubungan klien dengan tetangga baik, bahkan ketika sakit (mondok) banyak tetangganya yang jenguk. h. Aspek spiritual Klien mengatakan selama ini taat beribadah, karena merupakan kewajiban bagi umat muslim.

E. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum a) Kesadaran : compos mentis b) Status gizi : Normal TB : 157 cm BB : 46 kg IMT : 18,69 gr/m2 c) Tanda vital TD Nadi : 110/70 mmHG : 66 kali / menit

Respirasi :18 kali / menit Suhu : 36 0C

2. Pemeriksaan secara sistematik (cepalo-kaudal) a) Kepala 1) Kepala Rambut klien terlihat lepek, pendek, hitam beruban. Bentuk kepala mesochepal, tidak ada luka, jejas. 2) Mata Bola mata simetris tidak ada lesi dan konjungtiva merah muda, sklera putih, fungsi penglihatan baik. 3) Telinga Terlihat bersih dan tidak ada pembengkakan ataupun serumen. Fungsi pendengaran baik, klien mampu manangkap apa yang ditanyakan praktikan dengan tepat. 4) Hidung Lubang hidung klien terlihat bersih dan tidak terdapat lendir pada hidungnya. Terpasang selang NGT. 5) Mulut Terlihat bersih dan tidak pucat. Mukosa mulut lembab tidak ada sariawan. b) Wajah Wajah terlihat pucat . Ekspresi wajah terlihat menyeringai dan

mengernyitkan dahi. c) Leher Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid dan kelenjar limfe. Tidak ada peningkatan JVP.

d) Dada Inspeksi : dada terlihat simetris tidak ada massa, warna kulit sawo

matang. Tidak ada otot tambahan pernafasan, ada luka operasi. Palpasi Perkusi Auskultasi e) Kulit Warna kulit sawo matang, turgor kulit klien baik. f) Perut Inspeksi operasi. Auskultasi x/menit Perkusi kuadran III. Palpasi g) Punggung Tidak ada kelainan bentuk tulang . Genetalia Tidak Terpasang kateter tidak ada kelainan. h) Extrimitas 1) Atas : ada nyeri tekan pada bagian operasi. : terdapat suara timpani pada kuadran I, II, dan redup pada : terdengar bunyi peristaltik usus dengan frekuensi 15 : warna sawo matang, tidak tampak ascites ada luka : ada nyeri tekan dibagian dekat dengan luka operasi. : redup di area jantung dan resonan di area paru : suara nafas vesikuler, suara jantung S1 dan S2

Tangan lengkap, jari lengkap, ekstremitas tidak ada kelainan terpasang infus D5% di tangan kanan. 2) Bawah kaki lengkap, jari lengkap, ekstremitas tidak ada kelainan.

J. Hasil pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium Result Neutrofil Lymfosit Monosit Eosinofil Basofil SGOT SGPT Albumin BUN Creatinin GD Sesaat Natrium Kalium Chlorida 13,8 0,58 0,60 0,0 0,01 24 12 3,46 11,0 0,72 69 140 3,7 105 Unit 10^3/UL % % % % IU/L IU/L gr/dl Mg/dL Mg/dL Mg/dL Mmol/L Mmol/L Mmol/L Normal Range 1,8-8 0,9-5,2 0,16-1 0,045-0,044 0,0-0,2 10,0-42,0 10,0-40,0 3,5-5,0 7,0-18,0 0,6-1,3 80-140 137-145 3,4-5,4 95-108

b. Pemeriksaan Rajal radiologi OMD Tanggal 9 Desember 2011, Tak tampak kelainan hepar, liver, VR, pancreas, ren dextra dan sinistra, tak tampak metastase pada organ tersebut. Tak tampak limfa denopathy paraaortici maupun mesenterica. c. Pemeriksaan Endoscopy Esofagitis dengan LES kesan sulit membuka. Beberapa patch eritema di cardia fundus DD erosi, Pylorus gaping dengan refluks cairan empedu dan suspek delayed gastric emptying.

K. Terapi Medis a. Diet cair per NGT 6 x 200 cc / 20 jam b. Ranitidin 2 x 150 mg c. Terfacef / Ceftriaxone 2 x 1 gr d. Toramin 3 x 30 mg e. Metronidazole 3 x 500 mg f. Infus dextrose D5% 20 tetes permenit

ANALISA DATA NO 1 DS : Pasien Menyatakan semenjak setelah dari operasi belum makan, hanya minum susu. DO : Hasil endoscopy Esofagitis dengan LES kesan sulit membuka TB : 157 cm BB : 46 kg IMT : 18,69 gr/m2 : 110/70 DATA MASALAH Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh PENYEBAB Sulit menelan

TD mmHG Nadi menit

: 66 kali /

Respirasi :18 kali / menit Suhu : 36 C

DS : Pasien menyatakan sering merasakan nyeri di bagian bekas operasi. DO : Terdapat luka operasi sepanjang kurang lebih 15 cm pada abdomen hingga ke dada. Klien tampak mengernyitkan dahi Nadi menit Respirasi :18 kali / menit : 66 kali /

Gangguan nyaman nyeri

rasa diskontiunitas jaringan kulit sekunder luka operasi

DS : Pasien menyatakan sering merasa gelisah setelah operasi, dan merasa tidak nyaman. DO: Terdapat luka operasi sepanjang kurang lebih 15 cm pada abdomen hingga ke dada. Klien tampak mengernyitkan dahi Nadi menit Respirasi :18 kali / menit : 66 kali /

Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan

perubahan status kesehatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengansulit menelan DS : Pasien Menyatakan semenjak setelah dari operasi belum makan, hanya minum susu. DO : Hasil endoscopy Esofagitis dengan LES kesan sulit membuka, TB : 157 cm, BB : 46 kg, IMT : 18,69 gr/m2 ,TD Respirasi :18 kali / menit, Suhu : 110/70 mmHG, Nadi : 36 C : 66 kali / menit,

2. Gangguan rasa nyaman nyeri diskontiunitas jaringan kulit sekunder luka operasi

DS : Pasien menyatakan sering merasakan nyeri di bagian bekas operasi. DO : Terdapat luka operasi sepanjang kurang lebih 15 cm pada abdomen hingga ke dada, Klien tampak mengernyitkan dahi, Nadi menit. 3. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan DS : Pasien menyatakan sering merasa gelisah setelah operasi, dan merasa tidak nyaman. DO: Terdapat luka operasi sepanjang kurang lebih 15 cm pada abdomen hingga ke dad, Klien tampak mengernyitkan dahi, Nadi menit. : 66 kali / menit, Respirasi :18 kali / : 66 kali / menit, Respirasi :18 kali /

BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Dari uraian di atas dapat ditarik kesimpulan bahwa diagnose yang kami ambil adalah : 1. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan sulit menelan.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri diskontiunitas jaringan kulit sekunder luka

operasi 3. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC: Jakarta. Smeltzer, S.C., Bare B.G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. EGC : Jakarta. Wilkinson, J.M. 2005. Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervention and NOC Outcomes. Pearson Prentice Hall: New Jersey. http://ipasmp2bbs.files.wordpress.com http://nersc08.blogspot.com
http://www.scientificpsychic.com/fitness/diet-kalkulator-id.html http://apotik.medicastore.com