Kasus Infark Miokard Tn.

I berusia 50 tahun dirawat di rumah sakit dengan keluhan nyeri dada sejak 3 hari yang lalu (keluhan masuk rumah sakit) . Nyeri yang dirasakan secara tiba-tiba dan berlangsung terus menerus . Nyeri dirasakan semakin berat saat beraktifitas sampai tak tertahankan . Sealama dirawat di bangsal klien tampak gelisah dan takut akan penyakitnya bertambah parah . Klien tampak meringis kesakitan , klien juga mengeluh sesak napas (susah bernapas) , klien terlihat pucat dan berkeringat dingin , porsi makan klien , disisakan . Istri klien mengatakan bahwa suaminya malas makan . Selama 3 hari dirawat , suhu klien meningkat 38,5 c , nadi 102 x/menit (tidak teratur) , pernapasan 28 x/menit dan TD klien 150/100 mmHg . Klien tampak lemah , bibir pecah-pecah dan kering , badan klien teraba panas .

I.KONSEP MEDIS INFARK MIOKARD AKUT

A. Pengertian Infark Miokard Akut (IMA) adalah nekrosis miokard akibat aliran darah ke otot jantung terganggu.

B. Fisiologi Sirkulasi Koroner Arteri koroner kiri memperdarahi sebagaian terbesar ventrikel kiri, septum dan atrium kiri. Arteri koroner kanan memperdarahi sisi diafragmatik ventrikel kiri, sedikit bagian posterior septum dan ventrikel serta atrium kanan. Nodus SA lebih sering diperdarahi oleh arteri koroner kanan daripada kiri. (cabang sirkumfleks). Nodus AV 90% diperdarahi oleh arteri koroner kanan dan 10% diperdarahi oleh arteri koroner kiri (cabang sirkumfleks). Dengan demikian, obstruksi arteri koroner kiri sering menyebabkan infark anterior dan infark inferior disebabkan oleh obstruksi arteri koroner kanan.

C. Patogenesis Umumnya IMA didasari oleh adanya ateroskeloris pembuluh darah koroner. Nekrosis miokard akut hampir selalu terjadi akibat penyumbatan total arteri koronaria oleh trombus yang terbentuk pada plak aterosklerosis yang tidak stabil, juga sering mengikuti ruptur plak pada arteri koroner dengan stenosis ringan (50-60%). Kerusakan miokard terjadi dari endokardium ke epikardium, menjadi komplit dan ireversibel dalam 3-4 jam. Secara morfologis, IMA dapat terjadi transmural atau subendokardial. IMA transmural mengenai seluruh dinding miokard dan terjadi pada daerah distribusi suatu arteri koroner. Sebaliknya pada IMA sub-endokardial, nekrosis terjadi hanya pada bagian dalam dinding ventrikel.

D. Patofisiologi Dua jenis kelainan yang terjadi pada IMA adalah komplikasi hemodinamik dan aritmia. Segera setelah terjadi IMA daerah miokard setempat akan memperlihatkan penonjolan sistolik (diskinesia) dengan akibat penurunan ejection fraction, isi

sekuncup (stroke volume) dan peningkatan volume akhir distolik ventrikel kiri. Tekanan akhir diastolik ventrikel kiri naik dengan akibat tekanan atrium kiri juga naik. Peningkatan tekanan atrium kiri di atas 25 mmHg yang lama akan menyebabkan transudasi cairan ke jaringan interstisium paru (gagal jantung). Pemburukan hemodinamik ini bukan saja disebakan karena daerah infark, tetapi juga daerah iskemik di sekitarnya. Miokard yang masih relatif baik akan mengadakan kompensasi, khususnya dengan bantuan rangsangan adrenergeik, untuk mempertahankan curah jantung, tetapi dengan akibat peningkatan kebutuhan oksigen miokard. Kompensasi ini jelas tidak akan memadai bila daerah yang bersangkutan juga mengalami iskemia atau bahkan sudah fibrotik. Bila infark kecil dan miokard yang harus berkompensasi masih normal, pemburukan hemodinamik akan minimal. Sebaliknya bila infark luas dan miokard yang harus berkompensasi sudah buruk akibat iskemia atau infark lama, tekanan akhir diastolik ventrikel kiri akan naik dan gagal jantung terjadi. Sebagai akibat IMA sering terjadi perubahan bentuk serta ukuran ventrikel kiri dan tebal jantung ventrikel baik yang terkena infark maupun yang non infark. Perubahan tersebut menyebabkan remodeling ventrikel yang nantinya akan mempengaruhi fungsi ventrikel dan timbulnya aritmia. Perubahan-perubahan hemodinamik IMA ini tidak statis. Bila IMA makin tenang fungsi jantung akan membaik walaupun tidak diobati. Hal ini disebabkan karena daerah-daerah yang tadinya iskemik mengalami perbaikan. Daerah-daerah diskinetik akibat IMA akan menjadi akinetik, karena terbentuk jaringan parut yang kaku. Miokard sehat dapat pula mengalami hipertropi. Sebaliknya perburukan hemodinamik akan terjadi bila iskemia berkepanjangan atau infark meluas. Terjadinya penyulit mekanis seperti ruptur septum ventrikel, regurgitasi mitral akut dan aneurisma ventrikel akan memperburuk faal hemodinamik jantung. Aritmia merupakan penyulit IMA tersering dan terjadi terutama pada menit-menit atau jam-jam pertama setelah serangan. Hal ini disebabkan oleh perubahan-perubahan masa refrakter, daya hantar rangsangan dan kepekaaan terhadap rangsangan. Sistem saraf otonom juga berperan besar terhadap terjadinya aritmia. Pasien IMA inferior umumnya mengalami peningkatan tonus parasimpatis dengan akibat kecenderungan bradiaritmia meningkat, sedangkan peningkatan tonus simpatis pada IMA inferior

akan mempertinggi kecenderungan fibrilasi ventrikel dan perluasan infark.

E. Gejala Klinis Keluhan yang khas ialah nyeri dada retrosternal, seperti diremas-remas, ditekan, ditusuk, panas atau ditindih barang berat. Nyeri dapat menjalar ke lengan (umumnya kiri), bahu, leher, rahang bahkan ke punggung dan epigastrium. Nyeri berlangsung lebih lama dari angina pectoris dan tak responsif terhadap nitrogliserin. Kadangkadang, terutama pada pasien diabetes dan orang tua, tidak ditemukan nyeri sama sekali. Nyeri dapat disertai perasaan mual, muntah, sesak, pusing, keringat dingin, berdebar-debar atau sinkope. Pasien sering tampak ketakutan. Walaupun IMA dapat merupakan manifestasi pertama penyakit jantung koroner namun bila anamnesis dilakukan teliti hal ini sering sebenarnya sudah didahului keluhan-keluhan angina, perasaan tidak enak di dada atau epigastrium. Kelainan pada pemeriksaan fisik tidak ada yang spesifik dan dapat normal. Dapat ditemui BJ yakni S2 yang pecah, paradoksal dan irama gallop. Adanya krepitasi basal menunjukkan adanya bendungan paru-paru. Takikardia, kulit yang pucat, dingin dan hipotensi ditemukan pada kasus yang relatif lebih berat, kadang-kadang ditemukan pulsasi diskinetik yang tampak atau berada di dinding dada pada IMA inferior.

F. Diagnosis Banding 1. Angina Pectoris tidak stabil/insufisiensi koroner akut. 2. Diseksi aorta (nyeri dada umumnya sangat hebat, dapat menjalar ke perut dan punggung). 3. Kelainan saluran cerna bagian atas (hernia diafragmatika, esofagitis refluks) 4. Kelainan lokal dinding dada (nyeri bersifat lokal, bertambah dengan tekanan atau perubahan posisi tubuh) 5. Kompresi saraf (terutama C8, nyeri pada distribusi saraf tersebut) 6. Kelainan intra-abdominal (kelainan akut, pankreatitis dapat menyerupai IMA)

G. Komplikasi 1. Aritmia 2. Bradikardia sinus 3. Irama nodal 4. Gangguan hantaran atrioventrikular 5. Gangguan hantaran intraventrikel 6. Asistolik 7. Takikardia sinus 8. Kontraksi atrium prematur 9. Takikardia supraventrikel 10. Flutter atrium 11. Fibrilasi atrium 12. Takikardia atrium multifokal 13. Kontraksi prematur ventrikel 14. Takikardia ventrikel 15. Takikardia idioventrikel 16. Flutter dan Fibrilasi ventrikel 17. Renjatan kardiogenik 18. Tromboembolisme 19. Perikarditis 20. Aneurisme ventrikel 21. Regurgitasi mitral akut 22. Ruptur jantung dan septum

H. Prognosis Beberapa indeks prognosis telah diajukan, secara praktis dapat diambil pegangan 3 faktor penting yaitu: 1. Potensial terjadinya aritmia yang gawat (aritmia ventrikel dll) 2. Potensial serangan iskemia lebih lanjut. 3. Potensial pemburukan gangguan hemodinamik lebih lanjut (bergantung terutama pada luas daerah infark).

II.FOKUS PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. Riwayat Keperawatan dan Pengkajian Fisik: Berdasarkan klasifikasi Doenges dkk. (2000) riwayat keperawatan yang perlu dikaji adalah: 1. Aktivitas/istirahat: Gejala: - Kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur - Riwayat pola hidup menetap, jadual olahraga tak teratur Tanda: - Takikardia, dispnea pada istirahat/kerja 2. Sirkulasi: Gejala: - Riwayat IM sebelumnya, penyakit arteri koroner, GJK, masalah TD, DM. Tanda: - TD dapat normal atau naik/turun; perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk/berdiri. - Nadi dapat normal; penuh/tak kuat atau lemah/kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat; tidak teratur (disritmia) mungkin terjadi. - BJ ekstra (S3/S4) mungkin menunjukkan gagal jantung/penurunan kontraktilitas atau komplian ventrikel - Murmur bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot papilar. - Friksi; dicurigai perikarditis - Irama jantung dapat teratur atau tak teratur. - Edema, DVJ, edema perifer, anasarka, krekels mungkin ada dengan gagal jantung/ventrikel. - Pucat atau sianosis pada kulit, kuku dan membran mukosa. 3. Integritas ego: Gejala: - Menyangkal gejala penting. - Takut mati, perasaan ajal sudah dekat

- Marah pada penyakit/perawatan yang tak perlu - Kuatir tentang keluarga, pekerjaan dan keuangan.

Tanda: - Menolak, menyangkal, cemas, kurang kontak mata - Gelisah, marah, perilaku menyerang - Fokus pada diri sendiri/nyeri. 4. Eliminasi: Tanda: - Bunyi usus normal atau menurun 5. Makanan/cairan: Gejala: - Mual, kehilangan napsu makan, bersendawa, nyeri ulu hati/terbakar. Tanda: - Penurunan turgor kulit, kulit kering/berkeringat - Muntah, - Perubahan berat badan 6. Hygiene: Gejala/tanda: - Kesulitan melakukan perawatan diri. 7. Neurosensori: Gejala: - Pusing, kepala berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk/istirahat) Tanda: - Perubahan mental - Kelemahan 8. Nyeri/ketidaknyamanan: Gejala: - Nyeri dada yang timbul mendadak (dapat/tidak berhubungan dengan aktifitas), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin. - Lokasi nyeri tipikal pada dada anterior, substernal, prekordial, dapat

menyebar ke tangan, rahang, wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung, leher. - Kualitas nyeri crushing, menusuk, berat, menetap, tertekan, seperti dapat dilihat. - Instensitas nyeri biasanya 10 pada skala 1-10, mungkin pengalaman nyeri paling buruk yang pernah dialami. - Catatan: nyeri mungkin tak ada pada pasien pasca operasi, dengan DM, hipertensi dan lansia. Tanda: - Wajah meringis, perubahan postur tubuh. - Menangis, merintih, meregang, menggeliat. - Menarik diri, kehilangan kontak mata - Respon otonom: perubahan frekuensi/irama jantung, TD, pernapasan, warna kulit/kelembaban, kesadaran. 9. Pernapasan: Gejala: - Dispnea dengan/tanpa kerja, dispnea nokturnal - Batuk produktif/tidak produktif - Riwayat merokok, penyakit pernapasan kronis Tanda: - Peningkatan frekuensi pernapasan - Pucat/sianosis - Bunyi napas bersih atau krekels, wheezing - Sputum bersih, merah muda kental 10. Interaksi sosial: Gejala: - Stress saat ini (kerja, keuangan, keluarga) - Kesulitan koping dengan stessor yang ada (penyakit, hospitalisasi) Tanda: - Kesulitan istirahat dengan tenang, respon emosi meningkat - Menarik diri dari keluarga

11. Penyuluhan/pembelajaran: Gejala: - Riwayat keluarga penyakit jantung/IM, DM, Stroke, Hipertensi, Penyakit Vaskuler Perifer - Riwayat penggunaan tembakau

B. Tes Diagnostik EKG Laboratorium: Enzim/Isoenzim Jantung Radiologi Ekokardiografi Radioisotop

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut b/d iskemia miokard akibat sumbatan arteri koroner. 2. Demam (peningkatan suhu tubuh) b/d 3. Sesak b/d 4. Ansietas (cemas) b/d 5. Anoreksia b/d

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN A. Nyeri akut b/d iskemia miokard akibat sumbatan arteri koroner. 1. Pantau nyeri (karakteristik, lokasi, intensitas, durasi), catat setiap respon verbal/non verbal, perubahan hemo-dinamik 2. Berikan lingkungan yang tenang dan tunjukkan perhatian yang tulus kepada klien. 3. Bantu melakukan teknik relaksasi (napas dalam/perlahan, distraksi, visualisasi, bimbingan imajinasi) 4. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi: - Antiangina seperti nitogliserin (Nitro-Bid, Nitrostat, Nitro-Dur) - Beta-Bloker seperti atenolol (Tenormin), pindolol (Visken), propanolol (Inderal) - Analgetik seperti morfin, meperidin (Demerol) - Penyekat saluran kalsium seperti verapamil (Calan), diltiazem (Prokardia). Nyeri adalah pengalaman subyektif yang tampil dalam variasi respon verbal non verbal yang juga bersifat individual sehingga perlu digambarkan secara rinci untuk menetukan intervensi yang tepat.

Rasionalisasi : - Menurunkan rangsang eksternal yang dapat memperburuk keadaan nyeri yang terjadi. - Membantu menurunkan persepsi-respon nyeri dengan memanipulasi adaptasi fisiologis tubuh terhadap nyeri. - Nitrat mengontrol nyeri melalui efek vasodilatasi koroner yang meningkatkan sirkulasi koroner dan perfusi miokard. - Agen yang dapat mengontrol nyeri melalui efek hambatan rangsang

simpatis.(Kontra-indikasi: kontraksi miokard yang buruk) - Morfin atau narkotik lain dapat dipakai untuk menurunkan nyeri hebat pada fase akut atau nyeri berulang yang tak dapat dihilangkan dengan nitrogliserin. - Bekerja melalui efek vasodilatasi yang dapat meningkatkan sirkulasi koroner dan kolateral, menurunkan preload dan kebu-tuhan oksigen miokard. Beberapa di antaranya bekerja sebagai antiaritmia.

B. Demam (Gangguan peningkatan suhu tubuh) b/d Nekrosis pada arteri koronaria. - Observasi TTV terutama suhu tubuh tiap 2 jam Rasional : Pada pasien thypoid ,TTV dapat meningkat secara tiba-tiba khususnya suhu tubuh -Kompres air hangat Rasional : Terjadi dilatasi pembuluh darah dan pori-pori kulit sehingga panas tubuh dapat menurun -Menganjurkan klien banyak minum air putih Rasional : Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang banyak. -Menganjurkan klien untuk memakai pakaian yang tipis dan menyerap Rasional : Dapat mengurangi rasa gerah dan mempercepat proses pertukaran udara disekitarnya -Mengatur ventilasi ruangan Rasional : Suhu ruangan yang rendah dan suhu tubuh yang meningkat menyebabkan terjadinya konveksi

C. Sesak b/d akumulasi mukus. Intervensi : - Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas, misalnya : wheezing, ronkhi. Rasional : Beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan nafas. Bunyi nafas redup dengan ekspirasi mengi (empysema), tak ada fungsi nafas (asma berat).

- Kaji / pantau frekuensi pernafasan catat rasio inspirasi dan ekspirasi. Rasional : Takipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan pada penerimaan selama strest/adanya proses infeksi akut. Pernafasan dapat melambat dan frekuensi ekspirasi memanjang dibanding inspirasi. -Kaji pasien untuk posisi yang aman, misalnya : peninggian kepala tidak duduk pada sandaran. Rasional : Peninggian kepala tidak mempermudah fungsi pernafasan dengan menggunakan gravitasi. -Observasi karakteristik batuk, menetap, batuk pendek, basah. Bantu tindakan untuk keefektipan memperbaiki upaya batuk. Rasional : batuk dapat menetap tetapi tidak efektif, khususnya pada klien lansia, sakit akut/kelemahan. -Berikan air hangat. Rasional : penggunaan cairan hangat dapat menurunkan spasme bronkus. -Kolaborasi obat sesuai indikasi. Bronkodilator spiriva 11 (inhalasi). Rasional : Membebaskan spasme jalan nafas, mengi dan produksi mukosa.

D. Ansietas (cemas) b/d ancaman/perubahan kesehatan-status sosio-ekonomi; ancaman kematian. INTERVENSI 1. Pantau respon verbal dan non verbal yang menunjukkan kecemasan klien. 2. Dorong klien untuk mengekspresikan perasaan marah, cemas/takut terhadap situasi krisis yang dialaminya. 3. Orientasikan klien dan orang terdekat terhadap prosedur rutin dan aktivitas yang diharapkan.

4. Kolaborasi pemberian agen terapeutik anti cemas/sedativa sesuai indikasi (Diazepam/Valium, Flurazepam/Dal-mane, Lorazepam/Ativan). Klien mungkin tidak menunjukkan keluhan secara langsung tetapi kecemasan dapat dinilai dari perilaku verbal dan non verbal yang dapat menunjukkan adanya kegelisahan, kemarahan, penolakan dan sebagainya. RASIONALISASI: - Respon klien terhadap situasi IMA bervariasi, dapat berupa cemas/takut terhadap ancaman kematian, cemas terhadap ancaman kehilangan pekerjaan, perubahan peran sosial dan sebagainya. - Informasi yang tepat tentang situasi yang dihadapi klien dapat menurunkan kecemasan/rasa asing terhadap lingkungan sekitar dan membantu klien mengantisipasi dan menerima situasi yang terjadi. - Meningkatkan relaksasi dan menurunkan kecemasan. E. Anoreksia (Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan) b/d proses infeksi pada usus halus -Mengkaji pola makan tiap hari Rasional : Mengetahui kebutuhan nutrisi klien -Memberikan makanan lunak Rasional : Mencukupi kebutuhan nutrisi tanpa memberi beban yang tinggi pada usus . -Menganjurkan menjaga kebersihan oral/mulut Rasional : Menghilangkan rasa tidak enak pada mulut/lidah,dan dapat meningkatkan nafsu makan -Memberikan makanan dalam porsi kecil tapi sering Rasional : Untuk mencukupi kebutuhan nutrisi dan mencegah mual dan muntah

IV. EVALUASI Klien menunjukkan tanda-tanda membaiknya curah jantung Klien menunjukkan tanda-tanda tidak adanya peningkatan resistensi pembuluh paru

-Berhasil Tuliskan kriteria keberhasilannya dan tindakan dihentikan

-Tidak berhasil Tuliskan tindakan keperawatan yang belum berhasil dan lanjutkan tindakan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Carpenito (2000), Diagnosa Keperawatan-Aplikasi pada Praktik Klinis, Ed.6, EGC, Jakarta 2. Doenges at al (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Ed.3, EGC, Jakarta 3. Price & Wilson (1995), Patofisologi-Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed.4, EGC, Jakarta 4. Soeparman & Waspadji (1990), Ilmu Penyakit Dalam, BP FKUI, Jakarta.