ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN FISIOLOGIS DI RUANG BERSALIN RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA.

I. PENGKAJIAN Hari/tanggal Masuk Rumah Sakit Hari/tanggal Pengkajian Jam No. RMK Tempat A. DATA SUBJEKTIF 1. Identitas Istri Nama Umur : Ny. I : 22 tahun Suami Nama Umur : Tn. H. J : 34 tahun : Minggu, 15 Mei 2011 : Minggu, 15 Mei 2011 : 22.50 wita : 12.11.34 : RSUD Ratu Zalecha Martapura

Suku/bangsa : Banjar/Indonesia Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Islam : SMA : IRT

Suku/bangsa : Banjar/Indonesia Agama Pendidikan Pekerjaan : Islam : SMA : Swasta (Pedagang)

: Desa Lok. Baintan Rt. II Astambul

2. Keluhan utama Ibu mengeluh perutnya terasa mules menjalar sampai ke pinggang pada pkl.12.00 wita, kemudian pada jam 03.00 wita adanya keluar lendir bercampur darah. 3. Status perkawinan Kawin Usia kawin Lama perkawinan Istri keberapa dari suami sekarang : Kawin tahun 2009 : 20 tahun : 1,5 tahun : 1(Pertama)

4. Riwayat obstetri dan ginekologi a. Riwayat obstetri Riwayat haid Menarche Siklus Lamanya Banyaknya Dismenorhoe HPHT TP : 12 tahun : 28 hari : 7 hari : 2-3 x ganti pembalut : Tidak pernah : 11-08-2010 : 17-05-2011

Usia kehamilan : 39-40 minggu b. Riwayat ginekologi Tidak ada perdarahan, tidak ada mioma maupun kista. 5. Riwayat kehamilan sekarang Kehamilan yang ke :1

Mulai merasakan gerakan janin : Usia kehamilan 4 bulan ANC Trimester I Tempat Frekuensi Keluhan Terapi Nasihat : BPS :1x : Mual Saja : B6 : Kontrol secara teratur, makan sedikit-sedikit tapi sering, banyak istirahat. Trimester II Tempat Frekuensi Keluhan Terapi Nasihat : BPS :1x : Tidak Ada : Fe , Vit.C, Sf , Kalk, dan imunisasi TT1 : Kontrol secara teratur, istirahat yang cukup, makan- makanan yang bergizi dan senam hamil. :

Trimester III Tempat Frekuensi Keluhan Terapi Nasihat : BPS :1x : Tidak Ada : Fe , Vit.C , Bcom , Kalk , Sf, dan imunisasi TT 2 : Kontrol secara teratur, istirahat yang cukup, senam hamil, makan- makanan yang bergizi dan menganjurkan untuk datang kembali jika ada keluhan. 6. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Anak Tahun Umur kehamilan Jenis persalinan Tempat Penolong Penyulit JK BB PB/ keadaan laktasi keadaan Nifas

2011

7.

Riwayat Kontrasepsi Ibu pernah menggunakan alat kontrasesi Pil KB.

8. Riwayat kesehatan a) Penyakit yang pernah di derita ibu Ibu mengatakan bahwa dirinya tidak pernah memiliki penyakit kronis

seperti hipertensi dan jantung, ibu juga tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC, dan hepatitis. b) Penyakit yang sedang di derita ibu Ibu tidak menderita penyakit kronis seperti hipertensi dan jantung, ibu juga tidak sedang menderita penyakit menular seperti TBC, dan hepatitis. c) Riwayat penyakit keluarga Tidak ada anggota keluarga yang sedang atau pernah menderita penyakit keturunan seperti asma dan diabetes mellitus. Dan tidak ada anggota keluarga yang sedang atau pernah menderita penyakit kronis seperti hipertensi dan jantung serta tidak ada anggota keluarga yang sedang atau pernah menderita penyakit menular seperti hepatitis dan TBC.

9. Data biologis Pola kebutuhan sehari- hari 1) Nutrisi Sebelum Hamil : ibu makan 2-3 porsi (nasi, lauk- pauk, dan sayur), serta minum 5-6 gelas air putih sehari. Saat Hamil : ibu makan 1 porsi (nasi, lauk-pauk, dan sayur), serta minum 4 gelas air putih sehari. 2) Personal hygiene Sebelum melahirkan ibu mandi 2x sehari dang anti celana setiap kali terasa lembab atau basah. 3) Pola eliminasi Sebelum Hamil : BAB (2x sehari) Dan BAK (5x sehari). Saat Hamil : BAB (1x sehari) Dan BAK (3x sehari).

4) Pola tidur dan istirahat Tidur siang : 1 jam

Tidur malam : 6 jam Masalah : Sejak merasakan mules ibu tidak dapat tidur dengan nyaman. 5) Pola aktifitas Sebelum melahirkan ibu dapat melakukan kegiatan sehari- hari seperti mencuci pakaian, memasak dan sebagainya. 6) Data psikologis Respon ibu terhadap kehamilan dan persalinan merasa senang, tetapi ibu juga merasa cemas dan gelisah serta takut dalam menghadapi proses persalinan. 10. Data psikososial Respon ibu terhadap kelahiran bayi Ibu sangat senang dan bahagia atas kelahiran bayi ini. Respon suami terhadap kelahiran bayi Suami sangat senang dan bahagia atas kelahiran anak pertamanya, dan bersyukur atas proses persalinan berjalan lancer dan sesuai yang diharapkan.

 Respon keluarga atas kelahiran bayi Keluarga sangat senang dan bahagia atas kelahiran bayi, keluarga juga langsung menyambut gembira kedatangannya bayi ini. 11. Data spiritual Sebelum melahirkan ibu biasa melakukan ibadah seperti sholat 5 waktu, pergi kepengajian, berzikir dan sebagainya. 12. Kebiasaan dan adat istiadat /adat budaya Adat budaya dalam ibu/keluarga setelah melahirkan anak diadakan semacam syukuran atau betapung tawar, tasmiyah nama anak, sedangkan saat hamil diadakan acara mandi 7 bulanan.

B. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan umum Keadaan umum Kesadaran : Baik : Composmentis

BB sebelum hamil : 60 kg BB sekarang Tinggi badan LILA Tanda-tanda vital TD Nadi Respirasi Suhu : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 22 x/menit : 36,6 C : 65 kg : 165 cm : 28 cm

2. Pemeriksaan khusus Inspeksi Kepala : Rambut hitam, bersih, lurus, kulit kepala tampak bersih, tidak ada ketombe dan tidak rontok. Muka : Tidak pucat, tidak ada oedema dan cloasma gravidarum, dan tidak terdapat acne. Mata : Konjungtiva tidak tampak pucat dan sclera tidak ikterik.

Hidung

: Tampak bersih, tidak ada peradangan, tidak ada pernafasan cuping hidung dan tidak ada polip.

Telinga Mulut / gigi

: Simetris dan tidak ada serumen. : Bibir tidak tampak pucat, tidak ada stomatitis, lidah bersih dan gigi tidak ada caries, gusi tidak ada stomatitis.

Leher

: Tidak tampak pembesaran dari kelenjar tiroid, kelenjar limfe maupun vena jugularis.

Payudara

: payudara tampak kencang, putting susu menonjol dan hyperpegmentasi pada areola mammae kiri dan kanan.

Abdomen

: Perut tampak

membesar sesuai usia kehamilan, tidak

terdapat luka bekas operasi, terdapat linea nigra dan striae gravidarum. Extremitas atas Extremitas bawah Genetalia Vulva Perineum Anus Palpasi Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan limfe maupun vena jugularis. Dada : Payudara tidak teraba benjolan abnormal, colostrum sudah keluar. Abdomen Leopold I Leopold II :TFU 2 jari bawah proxesus xyphoid (33 cm ) : bagian kanan perut ibu teraba datar memanjang dan keras seperti papan ( pu-ka ) sedangkan bagian kiri ibu perut ibu teraba bagian terkecil janin. Leopold III : Bagian terbawah teraba bundar, keras dan melenting, presentasi kepala Leopold IV TBJ : Divergent, bagian terbawah sudah masuk PAP 3/5 : 3410 gram : : Tidak ada oedema : Utuh : Ada hemmorhoid : Tidak oedema dan kuku tidak pucat : Kaki oedema dan tidak varises.

 His Genetalia Jam

: 4x dalam 10 menit dengan durasi >40 : Pemeriksaan Dalam : 22.50 Wita : lengkap (10 cm) : Tidak Teraba : Negatif : Jernih : Kepala

Pembukaan Keadaan portio Ketuban o Warna Persentasi

o Penurunan kepala : Hodge III Auskultasi DJJ Frekuensi Tempat Perkusi Reflek Patella Ketuk Ginjal : kanan (+) kiri (+) normal : kanan (-) kiri (-) normal : Positif (+) : 144x / menit : DJJ jelas terdengar pada bagian bawah pusat kanan ibu.

3. Pemeriksaan penunjang Hb Albumin Urine Protein Urine C. ASSASMENT Ibu G1P0A0 hamil 39-40 minggu inpartu kala II janin tunggal, hidup intra uterin presentasi kepala sudah masuk PAP. D. PLANNING 1. Menyambut ibu dan mempersilahkan ibu untuk berbaring, ibu berbaring dengan posisi yang sesuai dianjurkan oleh bidan. 2. Menjaga privasi ibu yaitu dengan menutup pintu dengan menyelimuti ibu dengan kain sehingga ibu merasa nyaman. 3. Melakukan pemeriksaan dan memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan kelurga, dengan hasil pemeriksaan : TD Nadi : 120/80 mmHg : 80x/m Respirasi Suhu : 22x/m : 36,6C : 11,8 gr% : (-) negative : (-) negative

Dan menjelaskan kemajuan persalinan dengan hasil : Pembukaan Portio Penurunan kepala His DJJ : lengkap (10 cm) : Tidak teraba : Hodge III : 4x dalam 10 menit dengan durasi >40 detik : 144x/m

4. Memberikan dukungan emosional seperti berada di samping ibu dan mengelus punggung ibu serta membimbing ibu untuk berdoa menjelang persalinan. 5. Melibatkan keluarga terutama suami dalam memberikan dukungan persalinan, ibu merasa nyaman di damping oleh suami. 6. Menganjurkan ibu untuk BAK dan BAB, ibu sudah BAK dan BAB. 7. Mengajarkan ibu untuk mengejan yang baik, ibu mengerti dengan penjelasan bidan tentang mengejan yang baik. 8. Menganjurkan ibu untuk minum pada saat tidak ada his seperti minum air hangat atau air gula ( air teh), ibu minum saat tidak ada his. 9. Mempersiapkan alat- alat partus, lampu penerangan serta pakaian ibu maupun bayinya. Alat partus dan obat- obatan essensial telah disiapkan.

CATATAN PERKEMBANGAN NO Hari/ tanggal jam Minggu, 15 mei 2011 Pukul : 22.50 wita S : ibu merasa sakit perut yang sangat kuat dan bertambah sering serta ibu merasa ingin mengedan. O: Tampak tanda- tanda kala II Perineum menonjol Vulva membuka dan anus membuka yaitu terjadinya peningkatan pengeluaran lendir bercampur darah. Pemeriksaan dalam Pembukaan :lengkap (10 cm) Portio Ketuban DJJ Kontraksi A : Ibu Kala II P: Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan ibu sudah mengerti tentang keadaan saat ini. Memberikan support pada ibu dengan menghadirkan keluarga yang lainnya untuk mendampingi ibu saat persalinan dan ibu melahirkan didampingi suami. Mengatur posisi ibu dengan posisi litotomi Mengajarkan dan membimbing ibu tehnik meneran yang baik yaitu dengan menarik nafas yang panjang dengan gigi dirapatkan, sambil melihat ke perut, seperti ingin BAB. Ibu mengerti cara mengedan yang baik dan benar. Meletakkan handuk kering dan bersih diatas perut ibu : tidak teraba lagi : (-) negative : 144x/m : 4x dalam 10 menit dengan durasi >40 detik Catatan perkembangan

dan duk dibawah bokong ibu. Melakukan persiapan alat dan persiapan pertolongan yaitu penolong memakai sarung tangan yang steril dan menggunkan celemek. Persiapan alat terdiri atas : 1. 2 buah klem 2. 1 gunting tali pusat 3. Jepitan tali pusat 4. 1 gunting episiotomi 5. Jahit set Melakukan epsiotomi saat ada his atau saat ibu ingin meneran maka lakukan episiotomi dengan ciri- cirri perineum sudah sangat tipis atau diameter pembukaan 34 cm, rapatkan jari II dan III tangan kiri,masukkan antara kepala janin dan dinding vagina menghadap penolong. Pegang gunting episiotomy dengan tangan kanan lalu masukkan secara terbuka dengan perlindungan jari II dan III yang telah masuk. Insisi dengan gunting tajam pada garis tengah atau 1 cm dari garis tengah terus ke mediolateral. Melakukan proses pertolongan persalinan. Bila kepala terlihat dengan diameter 3-4 cm di depan vulva, perineum ditahan dengan tangan kanan sementara tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang cepat saat kepala lahir. Setelah kepala lahir bersihkan muka, mulut, dan hidung dengan kassa steril lalu periksa apakah ada lilitan tali pusat, menunggu putaran paksi luar, melahirkan bahu depan dengan menempatkan kedua tangan secara bipareatal kepala bayi. Menarik secara hati- hati kebawah untuk bahu bahu depan lalu tarik keatas untuk

melahirkan melahirkan

belakang

kemudian

menyangga

kepala,leher, dan bahu bayi dengan tangan kanan di pindahkan kebawah untuk menyusuri badan sampai kaki. Sehingga lahirlah bayi seluruhnya pada pukul 23.05 wita. Bayi lahir spontan belakang kepala Jenis PB BB Cacat Anus :laki- laki : 52 cm : 3200 gram : negative (-) : positif (+)

Apgar score :8, 9, 10.

Minggu, 15 Mei 2011 Pukul 23.15 wita S : Ibu mengatakan bahwa perutnya mules lagi O: Uterus membulat TFU 3 jari dibawah pusat A: Ibu Kala III P: Melakukan kateterisasi untuk mengosongkan

kandung kemih, dilakukan untuk mempercepat pelepasan plasenta. Periksa urin out 100 cc. Melakukan manajemen aktif kala III : 1. Segera memberikan injeksi oksitosin yaitu induxin 1 amp 1/3 pada paha bagian samping depan untuk mempercepat dan mempermudah pelepasan plasenta. 2. Setelah bayi lahir, lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara memindahkan klem pada tali pusat 5-10 cm dari vulva. Meletakkan tangan kiri diatas syimpisis untuk menahan uterus bagian bawah kearah dorso

cranial, sementara tangan kanan memegang tali pusat dengan klem tadi. Kemudian, meminta ibunya untuk sedikit meneran dan tangan kanan tetap menarik tali pusat secara perlahan- lahan dari atas sesuai dengan jalan lahir sampai plasenta muncul di depan vulva. Kemudian pegang plasenta dan lakukan putaran searah jarum plasenta jam dan untuk membantu pengeluaran selaput

mencegah

robeknya

ketuban. Plasenta lahir 10 menit setelah bayi lahir. Pukul 23.15 wita plasenta lahir lengkap dengan selaputnya. Jumlah koteledon 20 buah, tali pusat berjumlah ukuran 20x20x2 cm dan tidak ada kelainan. Melakukan massase pada fundus uteri dengan tangan kiri segera setelah plasenta lahir untuk mencegah perdarahan yang abnormal (> 500 cc). Memberikan injeksi pospargin 1 amp pada paha ibu bagian kanan depan secara IM gunanya untuk mencegah terjadinya perdarahan yang berlebihan pada ibu. Perdarahan kala III 300 cc

Minggu, 15 Mei 2011 Pukul 23. 25 wita

S : Ibu merasa baik- baik saja hanya sedikit lelah O : Tanda- tanda Vital TD Nadi Suhu TFU : 120/80 mmHg : 80 x/m

Respirasi : 22 x/m : 36,6C : 3 jari dibawah pusat

Uterus berkontraksi dengan baik dan teraba keras.

A : Ibu Kala IV P: Mengobservasi perdarahan, darah yang keluar adalah 75 cc. Memberitahukan kepada ibu bahwa akan dilakukan penjahitan di bagian vagina. Melakukan penjahitan pada bekas luka episiotomy setelah dilakukan anastesi local dengan lidocain 1%, lakukan eksplorasi untuk ,mencari apakah ada laserasi lain selain luka episiotomy. Jahit luka episiotomy mulai dari ujung luka bagian dalam kurang lebih 1cm diatas ujung luka dan diikat. Lalu jahit seluruh lapisan dinding vagina secara jelujur memakai jarum bulat sampai batas robekan hymen, benang dipotong dan diklem. Jahit perineum secara jelujur kearah anus, lanjutkan dengan jahitan subkutis kearah hymen. Akhirnya lakukan

pengikatan dengan benang yang dijepit klem di batas robekan hymen. Memberikan rasa kenyamanan kepada ibu dengan cara membersihkan tubuh ibu dari lendir darah, memasang pembalut, sarung dan mengganti pakaian ibu. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum untuk mengganti tenaga yang hilang. Menganjurkan ibu untuk istirahat Memberikan informasi tentang tanda- tanda bahaya post partum dini yaitu perdarahan > 500 cc, demam/ menggigil, nyeri hebat pada bagian perut, jika bagian bawah perut terasa lembek, maka lakukan massase selama 15 detik atau hingga perut kembali keras.

 Mendekontaminasi

semua

peralatan

direndam

dengan klorin 0,5 % selama 10 menit, kemudian bilas dengan air sabun dan air bersih yang mengalir kemudian dikeringkan dan disterilkan di autoclap selama 20 menit. Mendokumentasikan seluruh asuhan kebidanan

dalam bentuk SOAP dan pada lembar partograf.

Lembar Konsul Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Fisiologis Di Ruang Bersalin RSUD Ratu Zalecha Martapura No Hari / tanggal Saran Tanda tangan Tanda tangan pembimbing mahasiswa

1.

Jumat, 27 Perbaiki sesuai saran Mei 2011

2.

Sabtu, 28 1. Tambahkan tinjauan teori Mei 2011 2. Assessment 3. Planning 4. Tentang epis dan hetting

3.

Selasa, 31 1. Perbaiki lagi Mei 2011 2. Acc ketik