LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN ANTARA STATUS GIZI DAN LINGKUNGAN RUMAH DENGAN KEJADIAN TUBERKULOSIS DI PUSKESMAS BASUKI RAHMAD

KOTA BENGKULU TAHUN 2012

A. Identitas Responden 1. 2. Nomor responden Status Responden a. Kasus/ TBC b. Kontrol/tetangga kasus/tidak TBC 3. 4. 5. Umur Jenis Kelamin Alamat : : : : ……….. :

B. Faktor Lingkungan Rumah 1. Kepadatan Penghuni dalam satu rumah. a. Luas rumah responden…….. m2 b. Jumlah anggota keluarga………orang Kesimpulan: Kepadatan penghuni :…….m2/orang ( diisi oleh peneliti) 2. Ventilasi rumah a. Luas ventilasi …. m2 Kesimpulan: Ukuran ventilasi ……% dari luas lantai (diisi oleh peneliti) 3. Pencahayaan rumah/ sinar matahari masuk langsung ke dalam rumah pada pagi atau sore hari: a. Ada b. Tidak ada

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful