No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 KEKURANGAN VOLUME Setelah dilakukan tindakan NIC
CAIRAN keperawatan selama .......x24 jam MONITOR CAIRAN Definisi: penurunan cairan keseimbangan cairan pasien normal. intravaskuler, interstisiil, dan atau NOC: cairan dan eliminasi mengarah intravaskuler. Ini mengarah Fluid balance ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan Hydration ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi pengeluaran sodium. Nutritional Status : Food and diuretik, kelainan renal, gagal jantung, Batasan karakteristik: Fluid Intake diaporesis, disfungsi hati) Kelemahan, kehausan, penurunan Kriteria Hasil : turgor kulit/lidah, membran mukosa Mempertahankan urine output /kulit kering, peningkatan denyut nadi, sesuai dengan usia dan BB, BJ e penurunan tekanan darah, penurunan urine normal, HT normal tekanan nadi, pengisian vena menurun, Tekanan darah, nadi, suhu perubahan status mental, konsentrasi tubuh dalam batas normal perubahan irama jantung uriine meningkat, temperatur tubuh Tidak ada tanda tanda meningkat, hematokrit meninggi, dehidrasi, Elastisitas turgor kehilangan berat badan seketika. kulit baik, membran mukosa Faktor yang berhubungan: lembab, tidak ada rasa haus serta rasa haus yang berlebihan ah aktif MANAJEMEN CAIRAN
akut
asites
ukuran) infus
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :
kebutuhan tubuh Nutritional Status : food and Nutrition Management Fluid Intake Kaji adanya alergi makanan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup Kriteria Hasil : Kolaborasi dengan ahli gizi untuk untuk keperluan metabolisme tubuh. Adanya peningkatan berat badan menentukan jumlah kalori dan nutrisi sesuai dengan tujuan yang dibutuhkan pasien. Batasan karakteristik : Berat badan ideal sesuai dengan Anjurkan pasien untuk meningkatkan - Berat badan 20 % atau lebih di tinggi badan intake Fe bawah ideal Mampu mengidentifikasi Anjurkan pasien untuk meningkatkan - Dilaporkan adanya intake makanan kebutuhan nutrisi protein dan vitamin C yang kurang dari RDA Tidak ada tanda tanda malnutrisi Berikan substansi gula (Recomended Daily Allowance) Tidak terjadi penurunan berat Yakinkan diet yang dimakan mengandung - Membran mukosa dan konjungtiva badan yang berarti tinggi serat untuk mencegah konstipasi pucat Berikan makanan yang terpilih ( sudah - Kelemahan otot yang digunakan dikonsultasikan dengan ahli gizi) untuk menelan/mengunyah Ajarkan pasien bagaimana membuat - Luka, inflamasi pada rongga mulut catatan makanan harian. - Mudah merasa kenyang, sesaat Monitor jumlah nutrisi dan kandungan setelah mengunyah makanan kalori - Dilaporkan atau fakta adanya Berikan informasi tentang kebutuhan kekurangan makanan nutrisi - Dilaporkan adanya perubahan Kaji kemampuan pasien untuk sensasi rasa mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Nutrition Monitoring - Miskonsepsi BB pasien dalam batas normal - Kehilangan BB dengan makanan Monitor adanya penurunan berat badan cukup Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang - Keengganan untuk makan biasa dilakukan - Kram pada abdomen Monitor interaksi anak atau orangtua - Tonus otot jelek selama makan - Nyeri abdominal dengan atau tanpa Monitor lingkungan selama makan patologi Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak - Kurang berminat terhadap makanan selama jam makan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Monitor kulit kering dan perubahan - Diare dan atau steatorrhea pigmentasi - Kehilangan rambut yang cukup Monitor turgor kulit banyak (rontok) Monitor kekeringan, rambut kusam, dan - Suara usus hiperaktif mudah patah - Kurangnya informasi, misinformasi Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, Faktor-faktor yang berhubungan : dan kadar Ht Ketidakmampuan pemasukan atau Monitor makanan kesukaan mencerna makanan atau mengabsorpsi Monitor pertumbuhan dan perkembangan zat-zat gizi berhubungan dengan faktor Monitor pucat, kemerahan, dan biologis, psikologis atau ekonomi. kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
3 Intoleransi aktivitas b/d fatigue NOC : NIC :
Definisi : Ketidakcukupan energi Energy conservation Energy Management secara fisiologis maupun psikologis Self Care : ADLs Observasi adanya pembatasan klien dalam untuk meneruskan atau menyelesaikan Kriteria Hasil : melakukan aktivitas aktifitas yang diminta atau aktifitas Berpartisipasi dalam Dorong anak untuk mengungkapkan sehari hari. aktivitas fisik tanpa disertai perasaan terhadap keterbatasan peningkatan tekanan darah, Kaji adanya factor yang menyebabkan Batasan karakteristik : nadi dan RR kelelahan a. melaporkan secara verbal adanya Mampu melakukan aktivitas Monitor nutrisi dan sumber energi kelelahan atau kelemahan. sehari hari (ADLs) secara tangadekuat b. Respon abnormal dari tekanan mandiri Monitor pasien akan adanya kelelahan darah atau nadi terhadap aktifitas fisik dan emosi secara berlebihan c. Perubahan EKG yang Monitor respon kardivaskuler terhadap menunjukkan aritmia atau iskemia aktivitas d. Adanya dyspneu atau Monitor pola tidur dan lamanya ketidaknyamanan saat tidur/istirahat pasien beraktivitas. Activity Therapy Faktor factor yang berhubungan : Kolaborasikan dengan Tenaga Tirah Baring atau imobilisasi Rehabilitasi Medik dalammerencanakan Kelemahan menyeluruh progran terapi yang tepat. Ketidakseimbangan antara suplei Bantu klien untuk mengidentifikasi oksigen dengan kebutuhan aktivitas yang mampu dilakukan Gaya hidup yang dipertahankan. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
4 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :
Kriteria Hasil : Fever treatment Definisi : suhu tubuh naik diatas Suhu tubuh dalam rentang Monitor suhu sesering mungkin rentang normal normal Monitor IWL Nadi dan RR dalam rentang Monitor warna dan suhu kulit Batasan Karakteristik: normal Monitor tekanan darah, nadi dan RR kenaikan suhu tubuh diatas rentang Tidak ada perubahan warna kulit Monitor penurunan tingkat kesadaran normal dan tidak ada pusing, merasa Monitor WBC, Hb, dan Hct serangan atau konvulsi (kejang) nyaman Monitor intake dan output kulit kemerahan Berikan anti piretik pertambahan RR Berikan pengobatan untuk mengatasi takikardi penyebab demam saat disentuh tangan terasa hangat Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Faktor faktor yang berhubungan : Berikan cairan intravena - penyakit/ trauma Kompres pasien pada lipat paha dan - peningkatan metabolisme aksila - aktivitas yang berlebih Tingkatkan sirkulasi udara - pengaruh medikasi/anastesi Berikan pengobatan untuk mencegah - ketidakmampuan/penurunan terjadinya menggigil kemampuan untuk berkeringat - terpapar dilingkungan panas - dehidrasi Temperature regulation - pakaian yang tidak tepat Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
5 Resiko infeksi NOC : NIC :
Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi) Definisi : Peningkatan resiko Knowledge : Infection control Bersihkan lingkungan setelah dipakai masuknya organisme patogen Risk control pasien lain Kriteria Hasil : Pertahankan teknik isolasi Faktor-faktor resiko : Klien bebas dari tanda dan Batasi pengunjung bila perlu - Prosedur Infasif gejala infeksi Instruksikan pada pengunjung untuk - Ketidakcukupan pengetahuan Mendeskripsikan proses mencuci tangan saat berkunjung dan untuk menghindari paparan penularan penyakit, factor setelah berkunjung meninggalkan pasien patogen yang mempengaruhi penularan Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci - Trauma serta penatalaksanaannya, tangan - Kerusakan jaringan dan Menunjukkan kemampuan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah peningkatan paparan lingkungan untuk mencegah timbulnya tindakan kperawtan - Ruptur membran amnion infeksi Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat - Agen farmasi (imunosupresan) Jumlah leukosit dalam batas pelindung - Malnutrisi normal Pertahankan lingkungan aseptik selama - Peningkatan paparan lingkungan Menunjukkan perilaku hidup pemasangan alat patogen sehat - Imonusupresi Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder Gunakan kateter intermiten untuk (penurunan Hb, Leukopenia, menurunkan infeksi kandung kencing penekanan respon inflamasi) Tingktkan intake nutrisi - Tidak adekuat pertahanan tubuh Berikan terapi antibiotik bila perlu primer (kulit tidak utuh, trauma Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) jaringan, penurunan kerja silia, Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik cairan tubuh statis, perubahan dan lokal sekresi pH, perubahan peristaltik) Monitor hitung granulosit, WBC - Penyakit kronik Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif
6 Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :
kurang pengetahuan dan hospitalisasi Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Definisi : Coping Gunakan pendekatan yang menenangkan Perasaan gelisah yang tak jelas dari Kriteria Hasil : Nyatakan dengan jelas harapan terhadap ketidaknyamanan atau ketakutan yang Klien mampu pelaku pasien disertai respon autonom (sumner tidak mengidentifikasi dan Jelaskan semua prosedur dan apa yang spesifik atau tidak diketahui oleh mengungkapkan gejala dirasakan selama prosedur individu); perasaan keprihatinan cemas Temani pasien untuk memberikan disebabkan dari antisipasi terhadap Mengidentifikasi, keamanan dan mengurangi takut bahaya. Sinyal ini merupakan mengungkapkan dan Berikan informasi faktual mengenai peringatan adanya ancaman yang akan menunjukkan tehnik untuk diagnosis, tindakan prognosis datang dan memungkinkan individu mengontol cemas Dorong keluarga untuk menemani anak untuk mengambil langkah untuk Vital sign dalam batas Lakukan back / neck rub menyetujui terhadap tindakan normal Dengarkan dengan penuh perhatian Ditandai dengan Postur tubuh, ekspresi Identifikasi tingkat kecemasan Gelisah wajah, bahasa tubuh dan Bantu pasien mengenal situasi yang Insomnia tingkat aktivitas menimbulkan kecemasan Resah menunjukkan berkurangnya Dorong pasien untuk mengungkapkan Ketakutan kecemasan perasaan, ketakutan, persepsi Sedih Instruksikan pasien menggunakan teknik Fokus pada diri relaksasi Kekhawatiran Barikan obat untuk mengurangi Cemas kecemasan