You are on page 1of 9

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 KEKURANGAN VOLUME Setelah dilakukan tindakan NIC


CAIRAN keperawatan selama .......x24 jam MONITOR CAIRAN
Definisi: penurunan cairan keseimbangan cairan pasien normal.
intravaskuler, interstisiil, dan atau NOC: cairan dan eliminasi
mengarah intravaskuler. Ini mengarah  Fluid balance
ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan  Hydration ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi
pengeluaran sodium.  Nutritional Status : Food and diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
Batasan karakteristik: Fluid Intake diaporesis, disfungsi hati)
Kelemahan, kehausan, penurunan Kriteria Hasil :
turgor kulit/lidah, membran mukosa  Mempertahankan urine output
/kulit kering, peningkatan denyut nadi, sesuai dengan usia dan BB, BJ e
penurunan tekanan darah, penurunan urine normal, HT normal
tekanan nadi, pengisian vena menurun,  Tekanan darah, nadi, suhu
perubahan status mental, konsentrasi tubuh dalam batas normal perubahan irama jantung
uriine meningkat, temperatur tubuh  Tidak ada tanda tanda
meningkat, hematokrit meninggi, dehidrasi, Elastisitas turgor
kehilangan berat badan seketika. kulit baik, membran mukosa
Faktor yang berhubungan: lembab, tidak ada rasa haus serta rasa haus
yang berlebihan ah
aktif
MANAJEMEN CAIRAN

akut

asites

ukuran)
infus

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :


kebutuhan tubuh  Nutritional Status : food and Nutrition Management
Fluid Intake  Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup Kriteria Hasil :  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
untuk keperluan metabolisme tubuh.  Adanya peningkatan berat badan menentukan jumlah kalori dan nutrisi
sesuai dengan tujuan yang dibutuhkan pasien.
Batasan karakteristik :  Berat badan ideal sesuai dengan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
- Berat badan 20 % atau lebih di tinggi badan intake Fe
bawah ideal  Mampu mengidentifikasi  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
- Dilaporkan adanya intake makanan kebutuhan nutrisi protein dan vitamin C
yang kurang dari RDA  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Berikan substansi gula
(Recomended Daily Allowance)  Tidak terjadi penurunan berat  Yakinkan diet yang dimakan mengandung
- Membran mukosa dan konjungtiva badan yang berarti tinggi serat untuk mencegah konstipasi
pucat  Berikan makanan yang terpilih ( sudah
- Kelemahan otot yang digunakan dikonsultasikan dengan ahli gizi)
untuk menelan/mengunyah  Ajarkan pasien bagaimana membuat
- Luka, inflamasi pada rongga mulut catatan makanan harian.
- Mudah merasa kenyang, sesaat  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
setelah mengunyah makanan kalori
- Dilaporkan atau fakta adanya  Berikan informasi tentang kebutuhan
kekurangan makanan nutrisi
- Dilaporkan adanya perubahan  Kaji kemampuan pasien untuk
sensasi rasa mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
- Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan Nutrition Monitoring
- Miskonsepsi  BB pasien dalam batas normal
- Kehilangan BB dengan makanan  Monitor adanya penurunan berat badan
cukup  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
- Keengganan untuk makan biasa dilakukan
- Kram pada abdomen  Monitor interaksi anak atau orangtua
- Tonus otot jelek selama makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa  Monitor lingkungan selama makan
patologi  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
- Kurang berminat terhadap makanan selama jam makan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor kulit kering dan perubahan
- Diare dan atau steatorrhea pigmentasi
- Kehilangan rambut yang cukup  Monitor turgor kulit
banyak (rontok)  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
- Suara usus hiperaktif mudah patah
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
Faktor-faktor yang berhubungan : dan kadar Ht
Ketidakmampuan pemasukan atau  Monitor makanan kesukaan
mencerna makanan atau mengabsorpsi  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
zat-zat gizi berhubungan dengan faktor  Monitor pucat, kemerahan, dan
biologis, psikologis atau ekonomi. kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

3 Intoleransi aktivitas b/d fatigue NOC : NIC :


Definisi : Ketidakcukupan energi  Energy conservation Energy Management
secara fisiologis maupun psikologis  Self Care : ADLs  Observasi adanya pembatasan klien dalam
untuk meneruskan atau menyelesaikan Kriteria Hasil : melakukan aktivitas
aktifitas yang diminta atau aktifitas  Berpartisipasi dalam  Dorong anak untuk mengungkapkan
sehari hari. aktivitas fisik tanpa disertai perasaan terhadap keterbatasan
peningkatan tekanan darah,  Kaji adanya factor yang menyebabkan
Batasan karakteristik : nadi dan RR kelelahan
a. melaporkan secara verbal adanya  Mampu melakukan aktivitas  Monitor nutrisi dan sumber energi
kelelahan atau kelemahan. sehari hari (ADLs) secara tangadekuat
b. Respon abnormal dari tekanan mandiri  Monitor pasien akan adanya kelelahan
darah atau nadi terhadap aktifitas fisik dan emosi secara berlebihan
c. Perubahan EKG yang  Monitor respon kardivaskuler terhadap
menunjukkan aritmia atau iskemia aktivitas
d. Adanya dyspneu atau  Monitor pola tidur dan lamanya
ketidaknyamanan saat tidur/istirahat pasien
beraktivitas. 
Activity Therapy
Faktor factor yang berhubungan :  Kolaborasikan dengan Tenaga
 Tirah Baring atau imobilisasi Rehabilitasi Medik dalammerencanakan
 Kelemahan menyeluruh progran terapi yang tepat.
 Ketidakseimbangan antara suplei  Bantu klien untuk mengidentifikasi
oksigen dengan kebutuhan aktivitas yang mampu dilakukan
 Gaya hidup yang dipertahankan.  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yangsesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan social
 Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emoi, social dan
spiritual

4 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :


Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas  Suhu tubuh dalam rentang  Monitor suhu sesering mungkin
rentang normal normal  Monitor IWL
 Nadi dan RR dalam rentang  Monitor warna dan suhu kulit
Batasan Karakteristik: normal  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang  Tidak ada perubahan warna kulit  Monitor penurunan tingkat kesadaran
normal dan tidak ada pusing, merasa  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 serangan atau konvulsi (kejang) nyaman  Monitor intake dan output
 kulit kemerahan  Berikan anti piretik
 pertambahan RR  Berikan pengobatan untuk mengatasi
 takikardi penyebab demam
 saat disentuh tangan terasa hangat  Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
Faktor faktor yang berhubungan :  Berikan cairan intravena
- penyakit/ trauma  Kompres pasien pada lipat paha dan
- peningkatan metabolisme aksila
- aktivitas yang berlebih  Tingkatkan sirkulasi udara
- pengaruh medikasi/anastesi  Berikan pengobatan untuk mencegah
- ketidakmampuan/penurunan terjadinya menggigil
kemampuan untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi Temperature regulation
- pakaian yang tidak tepat  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara
kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency
yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring


 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign

5 Resiko infeksi NOC : NIC :


 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko  Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai
masuknya organisme patogen  Risk control pasien lain
Kriteria Hasil :  Pertahankan teknik isolasi
Faktor-faktor resiko :  Klien bebas dari tanda dan  Batasi pengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif gejala infeksi  Instruksikan pada pengunjung untuk
- Ketidakcukupan pengetahuan  Mendeskripsikan proses mencuci tangan saat berkunjung dan
untuk menghindari paparan penularan penyakit, factor setelah berkunjung meninggalkan pasien
patogen yang mempengaruhi penularan  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
- Trauma serta penatalaksanaannya, tangan
- Kerusakan jaringan dan  Menunjukkan kemampuan  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
peningkatan paparan lingkungan untuk mencegah timbulnya tindakan kperawtan
- Ruptur membran amnion infeksi
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
- Agen farmasi (imunosupresan)  Jumlah leukosit dalam batas
pelindung
- Malnutrisi normal
 Pertahankan lingkungan aseptik selama
- Peningkatan paparan lingkungan  Menunjukkan perilaku hidup
pemasangan alat
patogen sehat
- Imonusupresi  Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder  Gunakan kateter intermiten untuk
(penurunan Hb, Leukopenia, menurunkan infeksi kandung kencing
penekanan respon inflamasi)  Tingktkan intake nutrisi
- Tidak adekuat pertahanan tubuh  Berikan terapi antibiotik bila perlu
primer (kulit tidak utuh, trauma
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
jaringan, penurunan kerja silia,  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
cairan tubuh statis, perubahan dan lokal
sekresi pH, perubahan peristaltik)  Monitor hitung granulosit, WBC
- Penyakit kronik  Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit
menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien
yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

6 Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :


kurang pengetahuan dan hospitalisasi  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Definisi :  Coping  Gunakan pendekatan yang menenangkan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari Kriteria Hasil :  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
ketidaknyamanan atau ketakutan yang  Klien mampu pelaku pasien
disertai respon autonom (sumner tidak mengidentifikasi dan  Jelaskan semua prosedur dan apa yang
spesifik atau tidak diketahui oleh mengungkapkan gejala dirasakan selama prosedur
individu); perasaan keprihatinan cemas  Temani pasien untuk memberikan
disebabkan dari antisipasi terhadap  Mengidentifikasi, keamanan dan mengurangi takut
bahaya. Sinyal ini merupakan mengungkapkan dan  Berikan informasi faktual mengenai
peringatan adanya ancaman yang akan menunjukkan tehnik untuk diagnosis, tindakan prognosis
datang dan memungkinkan individu mengontol cemas  Dorong keluarga untuk menemani anak
untuk mengambil langkah untuk  Vital sign dalam batas  Lakukan back / neck rub
menyetujui terhadap tindakan normal  Dengarkan dengan penuh perhatian
Ditandai dengan  Postur tubuh, ekspresi  Identifikasi tingkat kecemasan
 Gelisah wajah, bahasa tubuh dan
 Bantu pasien mengenal situasi yang
 Insomnia tingkat aktivitas menimbulkan kecemasan
 Resah menunjukkan berkurangnya
 Dorong pasien untuk mengungkapkan
 Ketakutan kecemasan
perasaan, ketakutan, persepsi
 Sedih  Instruksikan pasien menggunakan teknik
 Fokus pada diri relaksasi
 Kekhawatiran  Barikan obat untuk mengurangi
 Cemas kecemasan

You might also like