PRA PLANNING PENYULUHAN KESEHATAN PENCEGAHAN ULKUS DEKUBITUS I. Satuan Acara Pengajaran (SAP) A. Tujuan 1.

Tujuan Instruksional Umum Setelah mengikuti penyuluhan selama 20-30 menit, diharapkan peserta penyuluhan a kan mengetahui tentang ulkus dekubitus dan pencegahannya. 2. Tujuan Instruksional Khusus Setelah mengikuti penyuluhan kesehatan selama 20-30 menit, diharapkan peserta pe nyuluhan akan mampu: Menjelaskan pengertian ulkus dekubitus Menjelaskan faktor-faktor penyebab ulkus dekubitus Menjelaskan proses terjadinya ulkus dekubitus Menjelaskan tanda dan gejala ulkus dekubitus Menjelaskan penatalaksanaan medis dan pengobatan ulkus dekubitus Menjelaskan pencegahan ulkus dekubitus B. Sasaran Keluarga pasien yang anggota keluarganya mengalami imobilisasi atau bedrest tota l di RA4 Bedah Saraf C. D. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Pokok Bahasan Pencegahan Ulkus Dekubitus Sub Pokok Bahasan Menjelaskan pengertian ulkus dekubitus Menjelaskan faktor-faktor penyebab ulkus dekubitus Menjelaskan proses terjadinya ulkus dekubitus Menjelaskan tanda dan gejala ulkus dekubitus Menjelaskan penatalaksanaan medis dan pengobatan ulkus dekubitus Menjelaskan pencegahan ulkus dekubitus

F. Metode Ceramah dan diskusi/tanya jawab G. Waktu dan Tempat Hari/tanggal : Rabu/ 25 Januari 2012 Tempat : Rindu A4 Bedah Saraf Waktu : 10.00-10.30 WIB H. Media Poster dan Leaflet I. Rencana Pelaksanaan No No Waktu 1. Pendahuluan b) Menjelaskan TIU b) 2. b) c) d) e) f) b) c) Kegiatan Tahap Kegiatan Kegiatan Penyuluhan Kegiatan Peserta

a) Memberi salam dan memperkenalkan diri. dan TIK a) Menjawab salam

Mendengarkan dan memperhatikan 3 menit Pelaksanaan a) Menjelaskan pengertian ulkus dekubitus Menjelaskan faktor-faktor penyebab ulkus dekubitus Menjelaskan proses terjadinya ulkus dekubitus Menjelaskan tanda dan gejala ulkus dekubitus Menjelaskan penatalaksanaan medis dan pengobatan ulkus dekubitus Menjelaskan pencegahan ulkus dekubitus a) Mendengarkan dan memperhatikan Mendengarkan dan memperhatikan Mendengarkan dan memperhatikan

d) e) f) 3. anya. b) c) d) b) c) d)

Mendengarkan dan memperhatikan Mendengarkan dan memperhatikan Mendengarkan dan memperhatikan 20 menit Penutup a) Memberi kesempatan kepada peserta penyuluhan untuk bert Mengevaluasi peserta penyuluhan tentang materi yang telah disampaikan. Merangkum materi penyuluhan yang telah disampaikan Memberi salam penutup a) Mengajukan pertanyaan. Menjawab pertanyaan penyuluh Mendengarkan dan memperhatikan serta menerima leaflet Menjawab salam 7 menit

K. Evaluasi 1. Evaluasi Struktur Kesiapan mahasiswa memberikan materi penyuluhan Media dan alat memadai Setting sesuai dengan kegiatan 2. Evaluasi Proses Pelaksanaan pre planning sesuai dengan alokasi waktu Peserta penyuluhan mengikuti kegiatan dengan aktif Peserta panyuluhan menanyakan tentang hal-hal yang diajukan oleh penyuluh pada s aat diskusi 3. Evaluasi Hasil Peserta penyuluhan mampu menjawab pertanyaan yang diajukan oleh penyuluh pada sa at evaluasi.

MATERI PENYULUHAN PENCEGAHAN ULKUS DEKUBITUS A. Definisi Dekubitus merupakan nekrosis jaringan lokal yang cenderung terjadi ketika jaring an lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jan gka waktu lama. Dekubitus adalah kerusakan struktur anatomis dan fungsi kulit no rmal akibat dari tekanan eksternal yang berhubungan dengan penonjolan tulang dan tidak sembuh dengan urutan dan waktu biasa. Selanjutnya, gangguan ini terjadi p ada individu yang berada di atas kursi atau di atas tempat tidur, sering kali pa da inkontinensia dan malnutrisi ataupun individu yang mengalami kesulitan makan sendiri, serta mengalami gangguan tingkat kesadaran. Ulkus Dekubitus (Luka akibat penekanan, Ulkus kulit, Bedsores) adalah kerusakan

kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang me nutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari temp at tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka pan jang. Bagian tubuh yang sering mengalami ulkus dekubitus adalah bagian dimana te rdapat penonjolan tulang, yaitu bagian siku, tumit, pinggul, pergelangan kaki, b ahu, punggung dan kepala bagian belakang. Dekubitus sering disebut ulkus dermal/ ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi akibat tekanan yang sama pada suatu bagi an tubuh yang mengganggu sirkulasi (Harnawatiaj, 2008). Dekubitus adalah Kerusak an lokal dari kulit dan jaringan dibawah kulit yang disebabkan penekanan yang te rlalu lama pada area tersebut (Ratna Kalijana, 2008). A. Etiologi Braden dan Bergstrom (2000) mengembangkan sebuah skema untuk menggambarkan fakto r-faktor resiko untuk terjadinya luka tekan. Ada dua hal utama yang berhubungan dengan resiko terjadinya luka tekan, yaitu faktor tekanan dan toleransi jaringan . Faktor yang mempengaruhi durasi dan intensitas tekanan diatas tulang yang meno njol adalah imobilitas, inaktifitas, dan penurunan sensori persepsi. Sedangkan f aktor yang mempengaruhi toleransi jaringan dibedakan menjadi dua yaitu faktor ek strinsik dan faktor intrinsik. 1. Faktor intrinsik : Penuaan (regenerasi sel lemah), sejumlah penyakit yan g menimbulkan seperti DM, status gizi, underweight atau kebalikannya overweight, anemia, Hipoalbuminemia, penyakit-penyakit neurologik dan penyakit-penyakit yan g merusak pembuluh darah, keadaan hidrasi (cairan tubuh). 2. Faktor Ekstrinsik : Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu, duduk yang buruk, posisi yang tidak tepat, perubahan posisi yan g kurang. Di bawah ini adalah penjelasan dari masing-masing faktor diatas : 1. Mobilitas dan aktivitas Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien yang berbaring terus menerus ditempat tidur tanpa mampu untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk terkena l uka tekan. Imobilitas adalah faktor yang paling signifikan dalam kejadian luka t ekan. Penelitian yang dilakukan Suriadi (2003) di salah satu rumah sakit di Pont ianak juga menunjukan bahwa mobilitas merupakan faktor yang signifikan untuk per kembangan luka tekan. 2. Penurunan sensori persepsi Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami penurunan untuk merasaka n sensasi nyeri akibat tekanan diatas tulang yang menonjol. Bila ini terjadi dal am durasi yang lama, pasien akan mudah terkena luka tekan. 3. Kelembapan Kelembapan yang disebabkan karena inkontinensia dapat mengakibatkan terjadinya m aserasi pada jaringan kulit. Jaringan yang mengalami maserasi akan mudah mengala mi erosi. Selain itu kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah terkena pergeseka n (friction) dan perobekan jaringan (shear). Inkontinensia alvi lebih signifikan dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia urin karena adanya bakteri dan enzim pada feses dapat merusak permukaan kulit. 4. Tenaga yang merobek (shear) Merupakan kekuatan mekanis yang meregangkan dan merobek jaringan, pembuluh darah serta struktur jaringan yang lebih dalam yang berdekatan dengan tulang yang men onjol. Contoh yang paling sering dari tenaga yang merobek ini adalah ketika pasi en diposisikan dalam posisi semi fowler yang melebihi 30 derajad. Pada posisi in i pasien bisa merosot ke bawah, sehingga mengakibatkan tulangnya bergerak ke baw ah namun kulitnya masih tertinggal. Ini dapat mengakibatkan oklusi dari pembuluh darah, serta kerusakan pada jaringan bagian dalam seperti otot, namun hanya men imbulkan sedikit kerusakan pada permukaan kulit. 5. Pergesekan (friction)

Pergesekan terjadi ketika dua permukaan bergerak dengan arah yang berlawanan. Pe rgesekan dapat mengakibatkan abrasi dan merusak permukaan epidermis kulit. Perge sekan bisa terjadi pada saat penggantian sprei pasien yang tidak berhati-hati. 6. Nutrisi Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya di identifikasi sebagai faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan. Menurut penelitian Guen ter (2000) stadium tiga dan empat dari luka tekan pada orang tua berhubungan den gan penurunan berat badan, rendahnya kadar albumin, dan intake makanan yang tida k mencukupi. 7. Usia Pasien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka tekan karen a kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan. Penuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar serum albumin, penurunan respon inflamatori, pe nurunan elastisitas kulit, serta penurunan kohesi antara epidermis dan dermis. P erubahan ini berkombinasi dengan faktor penuaan lain akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan, pergesekan, dan tenaga yang merobek. 8. Tekanan arteriolar yang rendah Tekanan arteriolar yang rendah akan mengurangi toleransi kulit terhadap tekanan sehingga dengan aplikasi tekanan yang rendah sudah mampu mengakibatkan jaringan menjadi iskemia. Studi yang dilakukan oleh Nancy Bergstrom (1992) menemukan bahw a tekanan sistolik dan tekanan diastolik yang rendah berkontribusi pada perkemba ngan luka tekan. 9. Stress emosional Depresi dan stress emosional kronik misalnya pada pasien psikiatrik juga merupak an faktor resiko untuk perkembangan dari luka tekan. 10. Merokok Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah. Menurut hasil penelitian Suriadi (20 02) ada hubungaan yang signifikan antara merokok dengan perkembangan terhadap lu ka tekan 11. Temperatur kulit Menurut hasil penelitian Sugama (1992) peningkatan temperatur merupakan faktor y ang signifikan dengan resiko terjadinya luka tekan. Menurut hasil penelitian, faktor penting lainnya yang juga berpengaruh terhadap risiko terjadinya luka tekan adalah tekanan antar muka ( interface pressure). Te kanan antar muka adalah kekuatan per unit area antara tubuh dengan permukaan mat ras. Apabila tekanan antarmuka lebih besar daripada tekanan kapiler rata-rata, m aka pembuluh darah kapiler akan mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih mudah untuk terjadinya iskemia dan nekrotik. Tekanan kapiler rata-rata adalah sekitar 32 mmHg. Menurut penelitian Sugama (2000) dan Suriadi (2003) tekanan antar muka yang tinggi merupakan faktor yang signifikan untuk perkembangan luka tekan. Tek anan antar muka diukur dengan menempatkan alat pengukur tekanan antar muka ( pre ssure pad evaluator) diantara area yang tertekan dengan matras. B. Patofisiologi (Proses Terjadinya Ulkus Dekubitus) Imobilitas/terpancang pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring (lebih dar i 2 jam), tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan daerah tumit mencap ai 30-45 mmHg (normal : tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 16 mmHg-33 m mHg). Iskemik, nekrosis jaringan kulit selain faktor tegangan, ada faktor lain y aitu : Faktor teregangnya kulit misalnya gerakan meluncur ke bawah pada penderit a dengan posisi dengan setengah berbaring. Faktor terlipatnya kulit akibat gesek an badan yang sangat kurus dengan alas tempat tidur, sehingga seakan-akan kulit t ertinggal dari area tubuh lainnya (Heri Sutanto, 2008). C. Manifestasi Klinik (Tanda dan Gejala) Terjadi pada pasien-pasien paraplegia, quadriplegia, spina bifida, multipel sklerosis dan imobilisasi lama di rumah sakit. Selain itu, faktor lain perlu diketahui dari riwayat penderita meliputi onset, durasi, riwayat pengobatan sebelumnya, perawatan luka, riwayat operasi sebelumnya, status gizi dan perubahan berat badan, riwayat alergi,

konsumsi alkohol, merokok serta keadaan sosial ekonomi penderita. Anamnesa sistem termasuk di dalamnya antara lain demam, keringat mala m, spasme (kaku), kelumpuhan, bau, nyeri (Arwaniku, 2007). Menurut NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel), luka tekan dibagi menjad i empat stadium, yaitu : 1. Stadium Satu Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut : perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau lebih hangat), perubahan konsistensi jaring an (lebih keras atau lunak), perubahan sensasi (gatal atau nyeri). Pada orang ya ng berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. Sedang kan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menet ap, biru atau ungu. 2. Stadium Dua Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya. Cir inya adalah lukanya superficial, abrasi, melepuh, atau membentuk lubang yang dan gkal. 3. Stadium Tiga Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari ja ringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat se perti lubang yang dalam. 4. Stadium Empat Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jari ngan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta sa luran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan. Menurut stadium luka tekan diatas, luka tekan berkembang dari permukaan luar kul it ke lapisan dalam (top-down). Namun menurut hasil penelitian saat ini, luka te kan juga dapat berkembang dari jaringan bagian dalam seperti fascia dan otot wal aupun tanpa adanya kerusakan pada permukaan kulit. Ini dikenal dengan istilah in juri jaringan bagian dalam (Deep Tissue Injury). Hal ini disebabkan karena jarin gan otot dan jaringan subkutan lebih sensitif terhadap iskemia daripada permukaa n kulit. Kejadian DTI sering disebabkan karena imobilisasi dalam jangka waktu ya ng lama, misalnya karena periode operasi yang panjang. Penyebab lainnya adalah s eringnya pasien mengalami tenaga yang merobek (shear). Jenis luka tekan ini lebih berbahaya karena berkembang dengan cepat daripada luk a tekan yang dimulai dari permukaan kulit. Kebanyakan DTI juga lebih sulit disem buhkan walaupun sudah diberikan perawatan yang adekuat. NPUAP dan WOCN (2005) me nyimpulkan bahwa DTI masuk ke dalam kategori luka tekan, namun stadium dari DTI masih diperdebatkan karena stadium yang selama ini ada merepresentasikan luka te kan yang dimulai dari permukaan menuju ke dalam jaringan (top-down), sedangkan D TI dimulai dari dalam jaringan menuju ke kulit superficial (bottom-up). Selama ini perawat sulit untuk mengidentifikasi adanya DTI karena kerusakan pada bagian dalam jaringan sulit untuk dilihat dari luar. Yang selama ini sering dig unakan sebagai tanda terjadinya DTI pada pasien yaitu adanya tanda trauma yang d alam atau tanda memar pada jaringan. Pada orang yang berkulit putih, DTI sering nampak sebagai warna keunguan atau kebiruan pada kulit. Saat ini terdapat metode yang reliabel untuk mengenali adanya DTI, yaitu dengan menggunakan ultrasonogra fi. Bila hasil ultrasonografi menunjukan adanya daerah hypoechoic, maka ini bera rti terdapat kerusakan yang parah pada jaringan bagian dalam, meskipun tidak ada kerusakan dipermukaan kulit atau hanya minimal. SKOR NORTON UNTUK MENGUKUR RISIKO DEKUBITUS. Risiko dekubitus jika skor total 14 E. Pemeriksaan Diagnostik 1. Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel sel jaringan. 2. Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.

F. Penatalaksanaan Medis 1. Perawatan luka dekubitus. 2. Terapi fisik, dengan menggunakan pusaran air untuk menghilangkan jaringa n yang mati. 3. Terapi obat : a) Obat antibakterial topikal untuk mengontrol pertumbuhan bakteri. b) Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi. 4. Terapi diet Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus adekuat yang terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral dan air. Penatalaksanaan klien dekubitus memerlukan pendekatan holistic yang menggunakan keahlian pelaksana yang berasal dari beberapa disiplin ilmu kesehatan (AHCPR, 19 94; Olshansky, 1994). Gambaran keseluruhan dekubitus akan menjadi dasar pembuata n pohon pengangambilan keputusan yang digunakan untuk menentukan rencana tindaka n (AHCPR, 1994, Maklebust dan Siegreen, 1991) G. Pengobatan

Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik ataupun deng an tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain : 1.) Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara umum sama deng an tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di atas. Pengurangan tekanan sanga t penting karena ulkus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang berlebiha n dan terus menerus. 2.) Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan tersebu t akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal terse but dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan pemberian ba han-bahan topikal seperti larutan NaC10,9%, larutan H202 3% dan NaC10,9%, laruta n plasma dan larutan Burowi serta larutan antiseptik lainnya. 3.) Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan m enghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jar ingan nekrotik akan mempercepat proses penyembuhan ulkus. Terdapat 3 metode yang dapat dilakukan antara lain : a.) Sharp debridement (dengan pisau, gunting dan lain-lain). b.) Enzymatic debridement (dengan enzim proteolitik, kolageno-litik, dan fib rinolitik). c.) Mechanical debridement (dengan tehnik pencucian, pembilasan, kompres dan hidroterapi). 4.) Menurunkan dan mengatasi infeksi. Perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi. Antibiotika sistemik dapat diberika n bila penderita mengalami sepsis, selulitis. Ulkus yang terinfeksi hams dibersi hkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H202 3%, pov idon iodin 1%, seng sulfat 0,5%. Radiasi ultraviolet (terutama UVB) mempunyai ef ek bakterisidal. 5.) Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Hal ini dapat dicapai dengan pemberian antara lain : a.) Bahan-bahan topikal misalnya : salep asam salisilat 2%, preparat seng (Z n 0, Zn SO). b.) Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap sejuml ah bakteri, juga mempunyai efek proliferati epitel, menambah jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan vaskular. c.) Radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan dapat membantu penyembuhan ulkus karena adanya efek peningkatan vaskularisasi. d.) Terapi ultrasonik, sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya ter hadap terapi ulkus dekubitus. 6.) Tindakan bedah selain untuk pembersihan ulkus juga diperlukan untuk memp ercepat penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III &

IV dan karenanya sering dilakukan tandur kulit ataupun myocutaneous flap. H. Pencegahan 1) Umum : a) Meningkatkan status kesehatan klien; Memperbaiki dan menjaga keadaan umu m pasien, misalnya anemia atau kurang darah diatasi, makanan dan minum yang cuk up, vitamin (vitamin C) dan mineral ditambahkan.. b) Pemeliharaan kebersihan pasien. 2) Khusus : a) Mengurangi/menghindari tekanan luar yang berlebihan pada daerah tubuh te rtentu dengan cara : perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24 ja m. b) Untuk menghindari luka tekan didaerah tumit, gunakanlah bantal yang dile takan dibawah kaki bawah. Bantal juga dapat digunakan pada daerah berikut untuk mengurangi kejadian luka tekan : Diantara lutut kanan dan lutut kiri Diantara mata kaki Dibelakang punggung Dibawah kepala c) Pemakaian berbagai jenis tempat tidur yang lembut atau lunak, matras, d) Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari (pagi dan sore ), e) Perawatan kulit termasuk pembersihan dengan sabun lunak dan menjaga kuli t tetap bersih dari keringat, urin atau air kencing dan kotoran BAB. f) Bila perlu dapat diberikan bedak, lotion g) Massase atau pijat area tekanan 2-3 kali/hari, Kulit yang kemerahan jang an dipijat karena pijatan yang keras dapat mengganggu perfusi ke jaringan h) Menjaga kebersihan tempat tidur, mengganti alat-alat tenun yang kusut da n kotor i) Bersihkanlah setiap kali lembab dengan pembersih dengan PH seimbang. j) Hindari menggosok kulit dengan keras karena dapat mengakibatkan trauma p ada kulit. k) Pembersih perianal yang mengandung antimikroba topikal dapat digunakan u ntuk mengurangi jumlah mikroba didaerah kulit perianal l) Gunakalah air yang hangat atau sabun yang lembut untuk mencegah kekering an pada kulit. m) Berikanlah pelembab pada pasien setelah dimandikan untuk mengembalikan k elembaban kulit

DAFTAR HADIR PESERTA PENYULUHAN

No

Nama

Tanda Tangan