Form BSM 06 Diisi oleh Madrasah Dikirim ke Kantor Kemenag Kab/Kota

KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH MI TARBIYATUL ISLAM NOMOR : TENTANG PENETAPAN SISWA PENERIMA BEASISWA SISWA MISKIN DAN BERPRESTASI (BSM)UNTUK TINGKAT MI/MTs/MA TAHUN PELAJARAN.................. PERIODE ............................... MADRASAH ........................................................... Menimbang Mengingat Memperhatikan : : : MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama Kedua Ketiga dst : : : :

Ditetapkan di Pada Tanggal Mengetahui, Ketua Komite Madrasah

: :

Kepala Madrasah

MOH. TOYIB, S. HI

KHOIRUL KARIMAH, S. Ag

Tembusan 1. ......... 2. dst

Form BSM 07 Diisi oleh Madrasah Dikirim ke Kantor Kemenag Kab/Kota

BERITA ACARA SURAT KEPUTUSAN Lampiran SK No ..................................... Madrasah........................................

Pada hari ini ......tanggal ......... bulan ..... tahun ........, Dewan Guru Madrasah ............ bersama dengan Komite Madrasah telah melakukan Seleksi Siswa Penerima Bantuan Beasiswa Siswa Miskin ( BSM ) untuk tingkat MI/MTs/MA Tahun Ajaran ........ periode ........ dengan berpedoman pada buku petunjuk pelaksanaan Beasiswa Miskin dan Beerprestasi. Berdasarkan petunjuk pelaksanaan tersebut, Kepala Madrasah menetapkan siswa penerima dana BSM untuk tingkat MI/MTs/MA Tahun Ajaran ....... periode .......... seperti tertera pada format BSM 08. No 1. 2. 3. 4. 5. Nama Khoirul Karimah, S. Ag Moh. Toyib, S.HI Jabatan Kepala Madrasah Komite Madrasah Guru Guru Tanda Tangan

Form BSM 08 Diisi oleh Madrasah Dikirim ke Kantor Kemenag Kab/Kota

Lampiran SK No : Daftar Penerima BSM untuk MI/MTs/MA Nama Madrasah Alamat Kecamatan Kabupaten/Kota No 1 2 3 4 5 6 7 8 : MI Tarbiyatul Islam : Butuh : Kras : Kediri Jenis Kelamin P L P P L L L L Kelas 3 3 3 4 4 5 5 5 Jumlah Uang (Rp)

Nama Siswa NURUL MAIDAH BISRI MUSTOFA YULI INTAN SARI ISNENNI SILVIANA M. M. MACHRUS ALI FREBIN WAHYUDI M. KHABIB MUSTOFA ROKAN

Butuh, .....Mei 2012 Ketua Komite Madrasah Kepala Madrasah

MOH. TOYIB, S. HI

KHOIRUL KARIMAH, S. Ag

Form BSM 09A Diisi oleh Madrasah

PENGUMUMAN MADRASAH TENTANG PENERIMAAN BANTUAN DANA BANTUAN BEASISWA SISWA MISKIN Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kantor Kementrian Agama Kabupaten/Kota ......... Nomor ............. Tanggal ........, diberitahukan bahwa : Madrasah Alamat : MI Tarbiyatul Islam\ : Butuh Kras Kediri

Memperoleh alokasi Bantuan Beasiswa Siswa Miskin ( BSM ) untuk tingkat MI/MTs/MA Tahun Ajaran .........., periode ..........., untuk sejumlah ........ murid, masing masing menerima Rp. ........./bulan yang dibaryarkan sekaligus selama 12 bulan. Dana BSM dimanfaatkan untuk : a. Pembelian perlengkapan siswa ( misalnya buku pelajaran, alat tulis, sepatu, dan tas ) b. Biaya transportasi siswaa ke madrasah c. Uang saku siswa untuk sekolah Demikian untuk diketahui. Butuh, ........Mei 2012 Nama 1. Khoirul Karimah, S. Ag ( Kepala Madrasah ) 2. Moh. Toyib, S. HI ( Komite Madrasah ) Tanda Tangan .................. ..................

Form BSM 09B Diisi oleh madrasah

PENGUMUMAN MADRASAH

TENTANG PENERIMAAN BANTUAN DANA BANTUAN BEASISWA SISWA MISKIN Berdasarkan Surat Kepytusn Kepala Madrasah ........... Nomor ............. Tanggal ..............., diberitahukan bahwa : Madrasah Alamat : :

Memperoleh alokasi Bantuan Beasiswa Siswa Miskin ( BSM ) sesuai dengan DIPA Madrasah Negeri untuk tingkat MI/MTs/MA Tahun Ajaran ............. periode ..........., untuk sejumlah ............murid, masing masing menerima Rp. .........../bulan yang dibayarkan sekaligus selama 12 bulan. Dana BSM dimanfaatkan untuk : a. Pembelian perlengkapan siswa ( misalnya buku pelajaran, alat tulis, sepatu, dan tas ) b. Biaya transportasi siswaa ke madrasah c. Uang saku siswa untuk sekolah Demikian untuk diketahui. Butuh, ........Mei 2012 Nama 1. Khoirul Karimah, S. Ag ( Kepala Madrasah ) 2. Moh. Toyib, S. HI ( Komite Madrasah ) Tanda Tangan .................. ..................