HARAP DIPERHATIKAN

:
1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN

CETAK DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN
JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A.

DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS

FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,B.

DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR

C.

MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS

3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A.

SURAT PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI

B.

FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR

C.

FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2

D.

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI

INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E.

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)

F.

FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK

G.

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI

H.

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

I.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

J.

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

K.

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN

IKATAN DINAS
L.

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

..........................................- ........... .................. ..... Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik 3........ ................... .................................A..... Indonesia 2.......Suku............................ 2012........................... ................................................... MATERAI 6........................................................................................................... termasuk : 1......... ............................A............. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri............. Hormat saya........................... Lulus dan diangkat menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A.........PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI ........................................................ ..................................................... Berdasarkan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/1230/VI/2012 Tanggal 4 Juni 2012 tentang Penerimaan Brigadir Brimob dan Dalmas T..000....... Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku...... Anggota Polri...................... ................................................... 2012 Kepada Yth.................................... saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/tanggal lahir Agama Pendidikan Alamat/Kode Pos : : : : : Pekerjaan : ................ mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Brigadir Brimob dan Dalmas T....... 2012.......................... KEPALA KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA Up..................................... PANITIA PENERIMAAN di Jakarta Dengan hormat......................

............................... atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan............................................................................................................................................................................ ........ ....................................................................................................................... Nama Tempat/tgl lahir Alamat : : : ........................ saya sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya................................................................................................................... .................................. ........................................................ Dengan ini saya menyatakan..................................................................................... menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku............. 2012 saya yang bertanda tangan .... ............. Mengetahui Lurah / Kepala Desa .................................... ..........................................SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI Yang bertanda tangan dibawah ini............................................................................................................................................................... ............................................................................... ................ Apabila yang bersangkutan........................................... ........................................................ .................................... menurut ketentuan yang berlaku......................... .......................... Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : .. saya selaku orang tua/wali Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Alamat : : : : ............... ..................

........................................... . untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.............. ................................................................................................. ................................................................... ..................................................... Mengetahui Lurah/Kepala Desa ......... ............ MATERAI 6................. .......................................................................000...................... ............................................................................ Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran.............................................................................................................................. .............................. .....................................................SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/tgl lahir Suku Agama Alamat : : : : : .................... bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan........................................... Mengetahui Orang tua / wali . 2012 yang menyatakan. Dengan ini menyatakan.................................................- ....................

.... : ....... KELUARGA 1.......................................... Nama ayah kandung : ..................................................................................................................... Suku ....................................... Pendidikan Umum Kursus-kursus : SD : ............... ............................................................ SMP : .............................................. Agama : ..................................................................................... .......................................................................................................... Pria/Wanita *) : ........ ......... ...................................KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA TENGAH DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap : ........ . ........................ .......cm : ..................................................... SMA : .................... : ... : ............................................................................................................................... : ......................................................... ..................................................... Tanggal Lahir ................... ...................................................... Tinggi Badan KECAKAPAN Berat badan Bahasa Menulis Rambut ................................................................................................................................................................. Mata ............................... : ... ............................... Pengalaman kerja : ...................................................... : ................................................................................... ...................... PT/Akd : ................................................................................................. ................................ Kawin/Belum kawin : .................................................. Ciri lain .. ....................................................................... .............kg : ........................................................................ : ............. ....................................................................................................... Jenis Kelamin Alamat : ............................... Golongan Darah .............................. Tempat Lahir ................ ................... Prestasi: .................

Nama ayah wali Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat : : : 4. No Saudara Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat Saudara dari bapak Nama Lengkap P/W Saudara dari ibu Nama Lengkap P/W Lain-lain : 1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi. . Nama ibu kandung Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat : : : 3. Nama ibu wali Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat : : : 5.Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat : : : 2. jabatan. No 7. tahun) : a. No 6.

.............. c.. c... saya bersedia dituntut secara hukum Mengetahui Lurah/Kepala Desa ...b....... c... Tanda tangan Pas foto 4x6 (warna) KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA TENGAH . 2.... Cabang olah raga yang aktif diikuti : 3.. d..... Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarbenarnya.... d... Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan b..... a..... b.. Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan...... . d........... b...... a.. Keterangan lain yang perlu dikemukakan : a... Cabang kesenian yang aktif diikuti : 4.......

............................... 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/1230/VI/2012 Tanggal 4 Juni 2012 tentang Penerimaan Brigadir Brimob dan Dalmas T..A...... selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA............ Pendidikan : .................................................... Alamat : ......................... Yang bertanda-tangan dibawah ini: I............... 2012.......................... ......................... Nama : ........... Pasal 2 PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A / Pasal ................................................. Pasal 3 ....SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No........... Tempat/Tanggal Lahir : ..... dan II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Pasal 1 PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA..................................................................................

000......... ......... Pasal 7 Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di SEMARANG........................ apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.......... tanggal .............PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan pembentukan................................... Pasal 6 PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku....... sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI........................ SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS ......... PIHAK KEDUA KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH PIHAK PERTAMA MATERAI 6.. Pasal 4 PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI Pasal 5 PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama............... pada hari ................

.......................... Camat ...........................................1...... b........... d........................... ............................................. 3...................................................000.... c....................................- ............. MENYATAKAN 2...... 4........................... ......................................................... Alamat : ............ ........... Pendidikan : .................. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar................... KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA . Mengetahui Lurah / Kepala Desa .............................................................. Yang bertanda tangan dibawah ini : a................... Nama : ...................................................................................... ...... Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta................................................................................................................................. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.. Agama : ................. e..... Tempat/tgl lahir : ........... saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.. 2012 calon MATERAI 6......................................................................

.......... .................. Calon siswa ...................... ................................................... 4........................ ....................... selaku orang tua/wali dari : Nama No Ujian Tempat/tgl lahir Pendidikan Alamat : : : : : ......... Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.......................................................................................................... ...............................-........................................................................... Dikeluarkan dari pendidikan anggota Polri Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.... 2................... Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar........................................................................................................................................................................................ Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri................................................................................................... ................................ .................. maka saya bersedia untuk : a............................................................ ................................000... Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ........................................... Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut : 1................................................................ Orang tua wali MATERAI 6.........................DAERAH JAWA TENGAH SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat/tgl lahir : Pekerjaan : Alamat : ........ b.. 2012 yang membuat pernyataan.................................... Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri..... .............................. .............. .. ............................................................... 3.................................................................................................... Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.......... ......... ........................................................... .................................................................................................................................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful