HARAP DIPERHATIKAN

:
1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN

CETAK DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN
JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A.

DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS

FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,B.

DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR

C.

MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS

3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A.

SURAT PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI

B.

FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR

C.

FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2

D.

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI

INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E.

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)

F.

FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK

G.

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI

H.

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

I.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

J.

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

K.

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN

IKATAN DINAS
L.

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

............. ............................................PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI .............. ... ... Hormat saya................. ..................................................................................................000........................ KEPALA KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA Up. ...................... Lulus dan diangkat menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A............................................................................Suku.. 2012.................................... PANITIA PENERIMAAN di Jakarta Dengan hormat........ Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku.................................................................. ......................... mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Brigadir Brimob dan Dalmas T........................................................................................................ ............................A... ... 2012... Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri................................................................ MATERAI 6...... 2012 Kepada Yth.- ......... Anggota Polri.......................... termasuk : 1.......................... Berdasarkan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/1230/VI/2012 Tanggal 4 Juni 2012 tentang Penerimaan Brigadir Brimob dan Dalmas T............. saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/tanggal lahir Agama Pendidikan Alamat/Kode Pos : : : : : Pekerjaan : ............A... Indonesia 2.............................. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik 3..................

.................. Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : .......................................................................................... ............. .................................... Mengetahui Lurah / Kepala Desa .................................................................................................. .............. ................................ menurut ketentuan yang berlaku............................................... menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku................................... ................................................ Dengan ini saya menyatakan.......................................................................................................................................................... saya selaku orang tua/wali Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Alamat : : : : ............................................................................................. ..........................................SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI Yang bertanda tangan dibawah ini............ .................................................................... atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan.... 2012 saya yang bertanda tangan .................................... .................... ........................................................................................................ Apabila yang bersangkutan.............................................. Nama Tempat/tgl lahir Alamat : : : ................................. ....................... ....................................... .......................................................................... saya sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya................................................

...................................................... .................. Mengetahui Lurah/Kepala Desa ...... ...................... Mengetahui Orang tua / wali ................................................................... ................................................................................................. ............. ................................................................................. Dengan ini menyatakan.................000................................................................................................SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/tgl lahir Suku Agama Alamat : : : : : ..........................................................................- ................ ......... ......... 2012 yang menyatakan......................................................... untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri....... Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran.............................. MATERAI 6........................................................................... .. bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.................................................. .........................

..................... : ................................................ .... Ciri lain .................... ............................................................................................................................................................................................... : ......................................................................................................................................................KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA TENGAH DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap : ............ Tempat Lahir ............... : ............................................................................................................................................ ...................................................................................................................................kg : ................................................................................. .................................................................................... ........................................................... ............. KELUARGA 1........................................................................................ .................................................................................................................................. Jenis Kelamin Alamat : ............... .......................................... ..................................... PT/Akd : ................. ............... Kawin/Belum kawin : .................................................. ................................................................ ................. .............. Nama ayah kandung : ................................ Golongan Darah ................................................. SMA : ............. Prestasi: ............................. ................................ Pengalaman kerja : . Pria/Wanita *) : .................cm : ....................................................................... : ............................................. . Agama : ................. Tanggal Lahir ..................................... ............. Tinggi Badan KECAKAPAN Berat badan Bahasa Menulis Rambut . : ... Suku ............................. : . Pendidikan Umum Kursus-kursus : SD : ............................ SMP : ............................... Mata . : .........................................

Nama ibu kandung Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat : : : 3. Nama ibu wali Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat : : : 5.Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat : : : 2. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi. . Nama ayah wali Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat : : : 4. jabatan. No Saudara Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat Saudara dari bapak Nama Lengkap P/W Saudara dari ibu Nama Lengkap P/W Lain-lain : 1. No 6. tahun) : a. No 7.

.. d. 2.......... Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan b..... Keterangan lain yang perlu dikemukakan : a................... c... d......... b. b. d. Cabang olah raga yang aktif diikuti : 3.. Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan.........b..... a. a.. c.......... saya bersedia dituntut secara hukum Mengetahui Lurah/Kepala Desa ... Cabang kesenian yang aktif diikuti : 4...... c.. Tanda tangan Pas foto 4x6 (warna) KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA TENGAH .. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarbenarnya... ..

.................... Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................ selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA..SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No....................................A................ Nama : ............................... dan II.............................. Alamat : ... Yang bertanda-tangan dibawah ini: I................... Pasal 2 PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A / Pasal ........................................................... Pendidikan : . KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Pasal 1 PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA........ 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/1230/VI/2012 Tanggal 4 Juni 2012 tentang Penerimaan Brigadir Brimob dan Dalmas T..................................... ............................ Pasal 3 ... 2012........

....... PIHAK KEDUA KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH PIHAK PERTAMA MATERAI 6.............PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan pembentukan............... SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS . apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut... Pasal 7 Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di SEMARANG........... sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI............... tanggal .......... Pasal 6 PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.........000....... ... pada hari .............................................. Pasal 4 PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI Pasal 5 PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.................................

.................... d. 3........................... Alamat : ............... Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya....................................................................................................................................................................... Nama : ....... Agama : ........................................ e............................. Pendidikan : ..................................................................................................000..................................1.. 4......... ..................... ........ . Yang bertanda tangan dibawah ini : a........... c.... Tempat/tgl lahir : .................................................. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta......... saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.- .. KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA ................................... Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar...................................................................................................................................... 2012 calon MATERAI 6.......... MENYATAKAN 2............. ............................................... Mengetahui Lurah / Kepala Desa . Camat . b.........................

............................ ....................................... maka saya bersedia untuk : a......................................................................... Orang tua wali MATERAI 6..................-..................... .... ............ ......................... 2012 yang membuat pernyataan.............................. 4.............................................................................................. Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ............................................................................................................................................................................ Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku..................................................................... 2........... ....000...... Dikeluarkan dari pendidikan anggota Polri Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun..... .................................................. b.................................................................................................................... ...... Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan...... Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut : 1................................ Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri..... .......................................................... .................................................. .......................................... ......................................... ............................ Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar........................................................DAERAH JAWA TENGAH SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat/tgl lahir : Pekerjaan : Alamat : .............................................................. selaku orang tua/wali dari : Nama No Ujian Tempat/tgl lahir Pendidikan Alamat : : : : : . Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.................................. ........... Calon siswa ........................................................................................................ ................................................................... 3.......................................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful