LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN SENSORIK PERSEPSI: HALUSINASI 1.

Kasus ( Masalah Utama ) Halusinasi adalah distorsi perseptual palsu yang terjadi dalam respons maladaptif. Pasien secara aktual mengalami distorsi sensori yang menjadi nyata dan berrespons terhadapnya, tidak ada stimulus eksternal (Stuart & Laraia, 2005). Halusinasi adalah perubahan dalam jumlah dan pola dari stimulus yang diterima disertai dengan penurunan berlebihan distorsi atau kerusakan respon beberapa stimulus. (Nanda,2006) Gangguan sensorik persepsi: halusinasi adalah gangguan penerimaan panca indera tanpa adanya sumber rangsang eksternal (Keliat, 2006) Jenis-Jenis Halusinasi: NO Jenis halusinasi 1. Halusinasi Dengar: Klien mendengar suara dan bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata dan orang lain tidak mendengarnya

Data Obyektif Bicara atau tertawa sendiri Marah-marah tanpa sebab Menyedengkan telinga ke arah tertentu Menutup telinga

2.

3.

Halusinasi Penglihatan: Klien melihat gambaran yang jelas atau samarsamar tanpa stimulus yang nyata dan orang lain tidak melihatnya Halusinasi Penghidu: Klien mencium bau yang muncul dari sumber tertentu tanpa stimulus yang nyata dan orang

Menunjuk-nunjuk ke arah tertentu Ketakutan dengan pada sesuatu yang tidak jelas.

Data Subyektif Mendengar suara-suara atau kegaduhan. Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap. Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya. Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartoon, melihat hantu atau monster

Mengisap-isap seperti sedang membaui baubauan tertentu. Menutup hidung.

Membaui baubauan seperti bau darah, urin, feses, kadangkadang bau itu menyenangkan.

5.

6.

lain tidak menciumnya Halusinasi Pengecapan: Klien merasa makan sesuatu yang tidak nyata. Biasanya merasakan makanan yang tidak enak. Halusinasi Perabaan: Klien merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa stimulus yang nyata.

Sering meludah Muntah

Merasakan rasa seperti darah, urin atau feses

Menggaruk-garuk permukaan kulit

Mengatakan ada serangga di permukaan kulit Merasa seperti tersengat listrik

TAHAP-TAHAP HALUSINASI 1. Tahap I : menyenangkan. Menenangkan, ansietas tingkat sedang. Secara umum

Karakteristik : Merasa bersalah dan takut serta mencoba memusatkan pada penenangan pikiran untuk mengurangi ansietas. Individu mengetahui bahwa pikiran dan sensori yang dialaminya dapat dikendalikan dan bisa diatasi (non psikotik) Perilaku yang teramati: a. Menyeringai / tertawa yang tidak sesuai b. Menggerakan bibirnya tampa menimbulkan suara c. Respon verbal yang lambat. d. Diam dan dipenuhi oleh sesuatu yang mengasikkan . 2. Tahap II : Menyalahkan, ansietas tingkat berat. Halusinasi menyalahkan. Karakteristik : Pengalaman sensori bersifat menyalahkan dan menakutkan, orang yang berhalusinasi mulai merasa kehilangan kendali mungkin berusaha untuk menjauhkan dirinya dari sumber yang dipersepsikan, individu mungkin merasa malu karena pengalaman sensorinya dan menarik diri dari orang lain (non psikotik) Perilaku klien yang teramati : a. Peningkatan SSO yang menunjukan ansietas. Misalnya peningkatan nadi, tekanan darah dan pernafasan. b. Penyempitan kemampuan kosentrasi. c. Dipenuhi dengan pengalaman sensori mungkin kehilangan kemampuan untuk membedakan antara halusinasi dan realita. 3. Tahap III : Pengendalian, ansietas tingkat berat. Pengalaman sensori menjadi penguasa.

Karakteristik : Orang yang berhalusinasi menyerah untuk melawan pengalaman halusinasi dan membiarkan halusinasi menguasai dirinya. Isi halusinasi dapat berupa permohonan, individu mungkin mengalami kesepian jika pengalaman tersebut berakhir (Psikotik) Perilaku klien yang teramati: a. Lebih cendrung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh halusinasinya dari pada menolak. b. Kesulitan berhubungan dengan orang lain c. Rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik, gejala fisik dari ansietas berat seperti : berkeringat, tremor, ketidak mampuan mengikuti petunjuk . 4. Tahap IV : Menaklukan , ansietas tingkat panik. Secara umum halusinasi menjadi lebih rumit dan saling terkait dengan delusi. Karakteristik : pengalaman sensori mungkin menakutkan jika individu tidak mengikuti perintah, halusinasi bisa berlangsung dalam beberapa jam atau hari apabila tidak diintervensi terapeutik (psikotik) Perilaku yang teramati : a. Perilaku menyerang teror seperti panik . b. Sangat potensial melakukan bunuh diri atau mebunuh orang lain . c. Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti : amuk, agitasi, menarik diri. d. Tidak mampu berespon terhadap petunjuk yang komplek . e. Tidak mampu berespon terhadap lebih dari satu orang.

2. PROSES TERJADINYA MASALAH a. Faktor predisposisi : Teori biologi : faktor genetik yang mungkin terlihat dalam perkkembangan suatu kelainan psikologis, kecacatan sejak lahir, teori biokimia (peningkatan dopamin neurotransmiter yang menghasilkan gejalagejala peningkatan aktivitas yang berlebihan Teori psikososial : teori sistem keluarga (disfungsi perkembangan keluarga/konflik keluarga), teori interpersonal (hubungan orang tuaanak yang pernah ansietas), teori psikodinamik (mekanisme pertahan ego pada waktu ansietas maladaptif). b. Faktor presipitasi Teori biologis : lesi pada daerah frontal, temporal dan limbik , berhubungan dengan perilaku psikotik, dan dopamin neurotransmiter Teori psikologis : sosial budaya, kehilangan, kekacauan komunikasi dalam keluarga, tidak ada hubungan saling terbuka sesama anggota keluarga. c. Mekanisme Koping Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi diri sendiri dari pengalaman yang menakutkan berhubungan dengan respon neurobiologik termaksud : a. Regresi berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk menanggulangi ansietas, hanya mempunyai sedikit energi yang tertinggal untuk aktivitas hidup sehari-hari. b. Projeksi sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi. c. Menarik Diri

d. Rentang Respons

RENTANG RESPONS NEUROBIOLOGIS Respons Adaptif

Pikiran logis Persepsi akurat Emosi konsisten dengan pengalaman Perilaku sesuai Hubungan yang harmonis Kadang pikiran terganggu Ilusi Emosi berlebihan atau kurang Perilaku yang tidak biasa Menarik diri

Respons Maladaptif
Gangguan proses pikir Halusinasi Pertukaran proses emosi Perilaku tidak terorganisir Isolasi sosial

Rentang respons neurobiologis menurut Stuart & Laraia, 2005 adalah sebagai berikut: a. Respons adaptif 1) Pikiran logis adalah pikiran yang mengarah pada kenyataan 2) Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyataan 3) Emosi konsisten dengan pengalaman adalah perasaan yang timbul dari hati sesuai dengan pengalaman 4) Perilaku sesuai adalah perilaku yang dilakukan oleh individu sesuai dengan stimulus atau harapan respons 5) Hubungan sosial harmonis adalah segala sesuatu yang berhubungan baik mengenai masyarakat b. Respons psikososial 1) Kadang pikiran terganggu 2) Ilusi adalah interpretasi atau penilaian yang salah tentang penerapan yang sungguh terjadi, karena rangsangan panca indera. 3) Emosi berlebihan atau kurang: masalah emosi termasuk afek datar yaitu rentang dan intensitas ekspresi emosi terbatas 4) Perilaku yang tidak biasa yaitu katatonia, gangguan pergerakan, gangguan perilaku sosial 5) Menarik diri adalah percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain atau hubungan dengan orang lain c. Respons maladaptif 1) Waham adalah merupakan salah satu gagasan yang menetap, keyakinan yang salah, yang tidak sesuai dengan latar belakang budaya klien 2) Halusinasi adalah ketidakmampuan individu mengidentifikasi dan menginterpretasikan stimulus sesuai dengan informasi yang diterima melalui pancaindera 3) Pertukaran proses emosi: Ketidakmampuan memunculkan emosi yang tepat terhadap stimulus atau ketidakmampuan berlebihan terhadap pengendalian kontrol diri (locus of control)

4) 5)

Perilaku yang tidak terorganisir merupakan suatu perilaku yang tidak teratur Isolasi sosial merupakan kondisi kesendirian yang dialami individu dan diterima sebagai ketentuan oleh orang lain sebagai suatu keadaan negatif atau mengancam

A. Prinsip Tindakan Keperawatan pada klien Halusinasi a. Tetapkan hubungan saling percaya b. Kaji gejala halusinasi. c. Fokus pada gejala dan minta klien menjelaskan apa yang terjadi. d. Identifikasi apakah klien sebelumnya telah minum obat dan atau alkohol. e. Jika klien bertanya, nyatakan sederhana bahwa anda tidak mengalami stimulus yang sama. f. Bantu klien mengobservasi dan menjelaskan pikiran, perasaan dan tindakan yang berhubungan dengan halusinasi (saat ini maupun yang lalu). g. Bantu klien identifikasi hubungan antara halusinasi dan kebutuhan yang direfleksikannya. h. Sarankan dan kuatkan penggunaan hubungan interpersonal dalam memenuhi kebutuhan. i. Identifikasi cara gejala-gejala psikosis lainnya. 3. Pohon Masalah

Risiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Persepsi Sensorik: Halusinasi

Core Problem

Isolasi Sosial

a. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji Gangguan persepsi sensorik: halusinasi (pendengaran, penglihatan, perabaan, penciuman, pengecapan) DS : Ungkapan tentang isi, frekuensi, waktu, yang dilakukan, dan perasaan saat terjadi halusinasi

DO : Perilaku halusinasi: mendengarkan sesuatu, berbicara sendiri, pandangan tajam ke suatu tempat, merasakan sesuatu di kulit, pengecapan, menghidu sesuatu tanpa ada objeknya Tingkat konsentrasi rendah, tidak mampu fokus pada lingkungan Perilaku melamun, sampai dengan teror, melukai karena kendali halusinasi

4. Diagnosa Keperawatan Gangguan persepsi sensorik: halusinasi (pendengaran, penglihatan, perabaan, penciuman, pengecapan) 5. Rencana Keperawatan : Terlampir

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN Pertemuan Ke Hari/Tanggal Nama Klien : :1 :

A. Proses Keperawatan 1. Kondisi Klien DS : - ungkapan tentang isi, frekuensi, waktu, yang dilakukan, dan perasaan saat terjadi halusinasi DO : - Perilaku halusinasi: mendengarkan sesuatu, berbicara sendiri, pandangan tajam ke suatu tempat, merasakan sesuatu di kulit, pengecapan, menghidu sesuatu tanpa ada objeknya - Tingkat konsentrasi rendah, tidak mampu fokus pada lingkungan - Perilaku melamun, sampai dengan teror, melukai karena kendali halusinasi 2. Diagnosa Keperawatan: Gangguan Persepsi Sensorik: Halusinasi 3. Tujuan Khusus a. Klien dapat membina hubungan saling percaya b. Klien dapat mengenal halusinasinya c. Klien dapat mengontrol halusinasinya 4. Tindakan Keperawatan: a. Identifikasi jenis halusinasi klien b. Identifikasi isi halusinasi klien c. Identifikasi waktu halusinasiklien d. Identifikasi frekuensi halusinasi klien e. Identifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi f. Identifikasi respons klien terhadap halusinasi g. Ajarkan klien menghardik halusinasi h. Anjurkan klien memasukkan cara menghardik dalam jadwal kegiatan harian B. Strategi Pelaksanaan 1. Orientasi a. Salam terapeutik Assalamualaikum D. Saya perawat yang akan merawat D. Nama Saya SS, senang dipanggil S. Nama D siapa? Senang dipanggil apa b. Evaluasi/Validasi Bagaimana perasaan D hari ini? Apa keluhan D saat ini c. Kontrak Topik : Baiklah, bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang suara yang selama ini D dengar tetapi tak tampak wujudnya? Waktu : Berapa lama? Bagaimana kalau 30 menit? Tempat : Di mana kita duduk? Di ruang tamu?

Tujuan : Supaya D dapat mengendalikan suara-suara yang D dengar 2. Kerja Apakah D mendengar suara tanpa ada ujudnya?Apa yang dikatakan suara itu? Apakah terus-menerus terdengar atau sewaktu-waktu? Kapan yang paling sering D dengar suara? Berapa kali sehari D alami? Pada keadaan apa suara itu terdengar? Apakah pada waktu sendiri? Apa yang D rasakan pada saat mendengar suara itu? Apa yang D lakukan saat mendengar suara itu? Apakah dengan cara itu suara-suara itu hilang? Bagaimana kalau kita belajar cara-cara untuk mencegah suara-suara itu muncul? D, ada empat cara untuk mencegah suara-suara itu muncul. Pertama, dengan menghardik suara tersebut. Kedua, dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain. Ketiga, melakukan kegiatan yang sudah terjadwal, dan yang ke empat minum obat dengan teratur. Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu, yaitu dengan menghardik. Caranya sebagai berikut: saat suara-suara itu muncul, langsung D bilang, pergi saya tidak mau dengar, Saya tidak mau dengar. Kamu suara palsu. Begitu diulang-ulang sampai suara itu tak terdengar lagi. Coba D peragakan! Nah begitu, bagus! Coba lagi! Ya bagus D sudah bisa 3. Terminasi a. Evaluasi Subyektif: Bagaimana perasaan D setelah peragaan latihan tadi? Obyektif : Bisa D ulangi sekali lagi cara yang baru kita latih? b. Rencana Tindak Lanjut: Kalau suara-suara itu muncul lagi, silakan coba cara tersebut ! bagaimana kalu kita buat jadwal latihannya. Mau jam berapa saja latihannya? (masukkan kegiatan latihan menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian klien) c. Kontrak Topik : Bagaimana kalau kita bertemu lagi untuk belajar dan latihan mengendalikan suara-suara dengan cara yang kedua? Waktu : Jam berapa D? Bagaimana kalau dua jam lagi? Berapa lama kita akan berlatih? Tempat : Dimana tempatnya Baiklah, sampai jumpa. Assalamualaikum

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN Pertemuan Ke Hari/Tanggal Nama Klien : :2 :

A. Proses Keperawatan 1. Kondisi Klien DS : DO: 2. Diagnosa Keperawatan: Gangguan Persepsi Sensorik: Halusinasi 3. Tujuan Khusus a. Klien dapat mengontrol halusinasinya 4. Tindakan Keperawatan: a. Evaluasi jadwal kegiatan harian klien b. Latih klien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain c. Anjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian B. Strategi Pelaksanaan 1. Orientasi a. Salam Terapeutik Assalammualaikum D b. Evaluasi/Validasi Bagaimana perasaan D hari ini? Apakah suara-suaranya masih muncul ? Apakah sudah dipakai cara yang telah kita latih? Berkurangkan suara-suaranya Bagus! c. Kontrak Topik : Sesuai janji kita tadi saya akan latih cara kedua untuk mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap dengan orang lain. Waktu : Kita akan latihan selama 20 menit Tempat : Mau di mana? Di sini saja? Tujuan : Supaya D dapat mengendalikan suara-suara yang D dengar 2. Kerja Cara kedua untuk mencegah/mengontrol halusinasi yang lain adalah dengan bercakapcakap dengan orang lain. Jadi kalau D mulai mendengar suara-suara, langsung saja cari teman untuk diajak ngobrol. Minta teman untuk ngobrol dengan D. Contohnya begini; tolong, saya mulai dengar suara-suara. Ayo ngobrol dengan saya! Atau kalau ada orang dirumah misalnya Kakak D katakan: Kak, ayo ngobrol dengan D. D sedang dengar suarasuara. Begitu D. Coba D lakukan seperti saya tadi lakukan. Ya, begitu. Bagus! Coba sekali lagi! Bagus! Nah, latih terus ya D!

3. Terminasi a. Evaluasi Subyektif : Bagaimana perasaan D setelah latihan ini? Obyektif : Jadi sudah ada berapa cara yang D pelajari untuk mencegah suarasuara itu? Bagus. b. Rencana Tindak Lanjut Cobalah kedua cara ini kalau D mengalami halusinasi lagi. Bagaimana kalau kita masukkan dalam jadwal kegiatan harian D. Mau jam berapa latihan bercakap-cakap? Nah nanti lakukan secara teratur serta sewaktu-waktu suara itu muncul! c. Kontrak Topik : Besok pagi saya akan ke mari lagi. Bagaimana kalau kita latih cara yang ketiga yaitu melakukan aktivitas terjadwal? Waktu : Mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 10.00? Tempat : Mau di mana/ Di sini lagi? Sampai besok ya. Assalamualaikum

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN Pertemuan Ke Hari/Tanggal Nama Klien : :3 :

A. Proses Keperawatan 1. Kondisi Klien DS : DO: 2. Diagnosa Keperawatan: Gangguan Persepsi Sensorik: Halusinasi 3. Tujuan Khusus a. Klien dapat mengontrol halusinasinya 4. Tindakan Keperawatan: a. Evaluasi jadwal kegiatan harian klien b. Latih klien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan (kegaiatan yang biasa dilakukan klien) c. Anjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian B. Strategi Pelaksanaan 1. Orientasi a. Salam Terapeutik Assalamualaikum D b. Evaluasi/Validasi Bagaimana perasaan D hari ini? Apakah suara-suaranya masih muncul ? Apakah sudah dipakai dua cara yang telah kita latih ? Bagaimana hasilnya ? Bagus ! c. Kontrak Topik : Sesuai janji kita, hari ini kita akan belajar cara yang ketiga untuk mencegah halusinasi yaitu melakukan kegiatan terjadwal Waktu : Berapa lama kita bicara? Bagaimana kalau 30 menit? Baiklah. Tempat : Mau di mana kita bicara? Baik kita duduk di ruang tamu. Tujuan : Supaya D bisa mengendalikan suara-suara yang D kenal 2. Kerja Apa saja yang biasa D lakukan? Pagi-pagi apa kegiatannya, terus jam berikutnya (terus ajak sampai didapatkan kegiatannya sampai malam). Wah banyak sekali kegiatannya. Mari kita latih dua kegiatan hari ini (latih kegiatan tersebut). Bagus sekali D bisa lakukan. Kegiatan ini dapat D lakukan untuk mencegah suara tersebut muncul. Kegiatan yang lain akan kita latih lagi agar dari pagi sampai malam ada kegiatan

3. Terminasi a. Evaluasi Subyektif: Bagaimana perasaan D setelah kita bercakap-cakap cara yang ketiga untuk mencegah suara-suara? Bagus sekali! Obyektif : Coba sebutkan 3 cara yang telah kita latih untuk mencegah suarasuara. Bagus sekali b. Rencana Tindak Lanjut c. Mari kita masukkan dalam jadwal kegiatan harian D. Coba lakukan sesuai jadwal ya! (latih aktivitas yang lain pada pertemuan berikut sampai terpenuhi seluruh aktivitas dari pagi sampai malam) d. Kontrak Topik : Bagaimana kalau menjelang makan siang nanti, kita membahas cara minum obat yang baik serta guna obat. Waktu : ?Mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 12.00 pagi? Tempat : Di ruang makan ya! Sampai jumpa. Wassalammualaikum.