P. 1
Asesmen Geriatri - Asli

Asesmen Geriatri - Asli

|Views: 257|Likes:
Published by gatisrikandi

More info:

Published by: gatisrikandi on Jun 21, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/07/2015

pdf

text

original

ASESMEN GERIATRI* IDENTITAS Nama Pasien PROBLEM : CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF HASIL

Jenis kelamin : Umur : Agama : Pendidikan : Alamat : Nomor Telepon : Pekerjaan : Kegiatan sekarang : Nama orang terdekat : Orang yang tinggal serumah : Jumlah anak : Laki-laki : Jumlah cucu : Laki-laki : Jumlah cicit : Laki-laki : Asesmen dibuat tanggal : Pengirim Pasien :

2. Jika Ya : "Pernahkah anda mengompol dalam selang waktu enam hari?"
PROBLEM Nutrisi, penurunan berat badan CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF Jika terdapat penurunan berat badan dan pada berat badan yang <100lb. Tidak dapat menyebutkan kembali setelah lebih dari 1 menit. Ya/ tidak

Ada 2 bagian :1 . Pertanyaan : "Apakah berat anda turun 10 Ib (pound) dalam 6 bulan ini tanpa usaha untuk itu?" 2. Timbanglah berat badan pasien.

Perempuan : Perempuan : Perempuan :

M em ori

Menyebutkan kembali 3 benda (pada awal pemeriksaan pasien diberi perintah untuk mengingat 3 benda yang diucapkan pemeriksa untuk diingat kembali jika ditanyakan oleh pemeriksa)

Ya/ ticfalK
^—— — -^

10 MENIT PEMERIKSAAN PENYARING TERHADAP KONDISI GERIATRI PROBLEM Penglihatan CARA PEMERIKSAAN Ada 2 bagian : 1 . Pertanyaan : "apakah anda mempunyai kesulitan dalam berkendara, menonton TV atau membaca atau melakukan aktivitas sehari-hari karena penglihatan anda?" 2. Jika ya ;Lakukan tes mata dengan kartu snellen saat pasien memakai lensa koreksi (bila memungkinkan) Atau jika tidak memungkinkan bisa juga dilakukan tes membaca koran HASIL POSITIF Terdapat ketidakmampuan melihat dalam jarak > 20/40 dengan kartu snellen. HASIL Ya/ tidak

Pertanyaan "Apakah anda sering merasa sedih atau depresi?" Keterbatasan Ada 6 pertanyaan : Fisik “Apakah anda dapat. ......."

Depresi

Ya untuk pertanyaan Ya/ tidak tersebut. Tidak untuk salah satu atau lebih Ya/ tidak

Pendengaran

Menggunakan audioskope pada 40 dB, tes pendengaran dengan 1000 dan 2000 Hz Jika tidak memungkinkan lakukan tes bisik pada masing-masing telinga pasien

M obilitas aki K
•t

Catat waktu yang dipergunakan pasien untuk melakukan instruksi : "Berdiri dari kursi, jalan cepat 20 langkah, kembali ke kursi, duduk"secara berurutan.

Ketidakmampuan Ya/ tidak untuk mendengar frekuensi 1000-2000 Hz atau tes bisik pada kedua telinga atau di salah satu telinga. Tidak mampu Ya/ tidak melakukan instruksi dalam 15 detik

1. "melakukan aktivitas berat seperti jalan dari pertanyaan cepat atau bersepeda?" tersebut. 2. "pekerjaan berat di rumah seperti membersihkan jendela, pintu, dinding?" 3. "pergi belanja ke tempat grosir atau kain?" 4. "pergi ke suatu tempat yang agak , jauh dengan berjalan?" 5. "mandi, baik dengan spon, bak mandi, shower?" 6. "berpakaian seperti memakai kaos, mengancingkan dan menarik ritsleting, memakai sepatu?"

Inkontinensia Ada 2 bagian : 1 . Pertanyaan : "Tahun lalu apakah urin
anda pernah mengompol?"

Ya untuk kedua pertanyaan

Ya/ tidak

2. RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK : A. RIWAYAT MEDIS a. Keluhan utama pasien b. Riwayat opname di RS dan pembedahan/operasi c. Riwayat kesehatan lain Pemeriksaan kesehatan pada Pemeriksaan gigi/ gigi tiruan Lain-lain d. Riwayat alergi e. Kebiasaan dan lingkungan Apakah lingkungan di sekitar anda cukup aman (tidak mudah terjatuh), seperti lantai tidak licin, tidak banyak tangga dll? f. Riwayat obat-obatan yang di minum saat ini Berapa banyak obat-obatan yang anda minum, termasuk yang diresepkan dokter, membeli sendiri, vitamin dan berapa dosisnya? Bagaimana cara anda meminum obat ? kotak obat / diingatkan keluarga / daftar / jika ada gejala saja g. Ringkasan gejala Ringkasan gejala khas. Beri tanda bila akut (A) bila kronik (K). Berikan penjelasan ringkas pada gejala yang ada − − − − − − − − − − − − − − − −

− − − −

Gangguan penglihatan sementara Sering lupa Depresi Mengembara/ kelakuan aneh

h. Penapisan depresi: Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu? Berapa seringkah bulan lalu anda : - mengalami gangguan kesehatan yang menghalangi kegiatan anda (cth: mengunjungi teman) - merasa gugup - merasa tenang dan damai - merasa sedih sekali - bahagia - sangat sedih dan tidak ada satupun yg dapat menghibur - merasa tidak ada lagi yang diharapkan Jawaban berupa kuantitas yaitu : setiap waktu, sering sekali, kadang, jarang sekali, dan tidak pernah. Jawaban setiap waktu atau sering sekali harus mengarah kecurigaan adanya depresi (kecuali no 3 dan 5) i. Keterbatasan fungsional. Sudah berapa lamakah (> 3 bulan, < 3 bulan, atau tidak ada keterbatasan) kesehatan anda membatasi kegiatan anda dalam melakukan : - pekerjaan berat (angkat barang, lari, dll) - pekerjaan sedang (angkat belanjaan, menggeser meja, dll) - pekerjaan rumah yg ringan - pekerjaan di kantor - membungkuk, berlutut, sujud j. Apa yang Anda harapkan dari asesmen ini ? (pada poin ini merupakan harapan dari pasien terhadap kesehatannya kini, jika lebih dari satu maka dibuat prioritas)

Anoreksia Lelah/ capai BB turun Insomnia Nyeri kepala Gangguan penglihatan Gangguan pendengaran Gangguan gigi tiruan Batuk/ mengi Sesak nafas Tak enak pada dada waktu kerja Sesak waktu tidur Sembab di kaki Jatuh Pingsan Nyeri telan
Buku Panduan Keterampilan Medik

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum 2. Antropometri : : TB : BB : IMT(BMI) : Kesimpulan :

Blok Kesehatan Usia Lanjut

− − − − −

Nyeri perut Gangguan BAB (terdapat darah) Gangguan BAK (kencing malam) Gagguan kaki: Lemah/ lumpuh setempat/ gangguan rasa

a. Darah rutin : 3. Tanda vital : Tekanan darah : Berdiri : Duduk : Berbaring (Jarak 2 menit) Nadi Respirasi b. Urin rutih : : : : d. Faal hati 4. Kulit 5. Pendengaran 6. Penglihatan : e. Faal ginjal : f. Faal jantung : : g. Gula Darah : 7. Mulut, sendi rahang & gigi : 2. Radiologi : 8. Leher : 3. EKG : 9. Dada : Paru-paru : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi Kardiovaskuler (Jantung) : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi 10. Abdomen : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi 11. Muskuloskeletal : 1. 2. 3. 4. dst 4. Lain-lain : D. DAFTAR MASALAH : : c. Profil lipid : : Kolesterol : Trigliserid : HDL : LDL :

KUESIONER KESEHATAN USIA LANJUT (Instruksi: Lingkari jawaban anda) C. DATA PENUNJANG 1. Laboratorium : 1. Kesehatan umum a. Secara umum anda menggambarkan kesehatan anda saat ini: Sempurna/ sangat baik/ Baik/ cukup/ kurang baik b. Seberapa parah nyeri pada tubuh yang anda rasakan selama 4 minggu

terakhir: Tidak pernah/ sangat ringan/ ringan/ sedang / parah/ sangat parah 2. Kemampuan melakukan kegiatan a. Kemampuan melakukan aktivitas hidup sehari-hari/ activity daily living (AHS/ADL) Lingkari tanda (I) jika anda dapat melakukan sendiri, (A) jika anda membutuhkan bantuan orang lain, (D) jika anda tidak dapat melakukan sama sekali. Berjalan Memakai baju Mandi Makan BAB/BAK Berdandan | | | | | | A A A A A A D D D D D D

keadaan tidak mampu berkomunikasi ?

b. Kemampuan melakukan kegiatan harian instrumental/ IADL) Menggunakan telepon | Berbelanja | Menyiapkan makanan | Mengerjakan pekerj'aan rumah | Meminum obat | Mengatur keuangan | Mencuci | A Bepergian (naik bis, taksi,sepeda.dll) | A

instrumental A A A A A A D D

(AHS D D D D D D

3. Review sistem organ pada usia Ianjut a. Apakah anda kesulitan dalam menyetir kendaraan, menonton TV, atau membaca karena kurang jelasnya pengelihatan anda ? Ya/Tidak b. Dapatkah anda mendengarkan suara percakapan biasa ? Apakah anda menggunakan alat bantu dengar ? c. Apakah anda merasa mudah lupa ? d. Apakah anda mengalami penurunan berat badan selama 6 bulan terakhir ? e. Apakah anda dapat mengontrol BAK? Ya/Tidak Apakah anda dapat mengontrol BAB ? Ya/Tidak f. Berapa kali anda jatuh dalam setahun terakhir ?__________ g. Apakah anda meminum alkohol Jika ya, berapa banyak alkohol yang anda minum per minggu ? 4. Apakah anda tinggal dengan seseorang ? Ya/Tidak Jika ya, siapa ? Anak / Saudara / Teman / Orang lain Siapa yang akan membantu anda dalam kondisi darurat ?

Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak

Ya/Tidak
MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

No, Pasien : No. CM : No 1

Nama Pasien : Umur :

tahun

Siapa yang menbantu anda memutuskan perawatan kesehatan jika anda dalam

Orientasi

1 . Tanggal

Nilai 1 1

II

REGISTERASI (mengingat 3 kata) Pasien diminta 1 1 . Bola menirukan 3 kata yg disebutkan pemeriksa) ATENSI/ KALKULASI (serial 100-7 atau sebut urutan huruf dari belakang kata WAHYU) 14. 93 atau U

III

IV

REKOL (MEMORI) (Mengingat kembali 11-13)

19. Bola 20. Melati 21. Kursi 22. Jam tangan (arloji)

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Gangguan kognitifdefinitif

=0-16

V

BAHASA - penyebutan Pasien diperintahkan untuk menyebutkan benda yg ditunjuk pemeriksa

Pengulangan Pengertian verbal (perintah kalimat 25-27) Mengetahui pengertian terhadap suatu permintaan pd pasien

24. Namun, tanpa, dan bila 25. Ambil kertas dengan tangan kanan

28. Tutup mata anda Membaca dan pengertian terhadap bahasatulisan Menulis (kalimat yang dapat dimengerti) VI KONSTRUKSI TUTUP MATA ANDA 29. (Tulis lengkap) kalimat

1 1 1 1

NILAI MMSE

30

PENILAIAN Kriteria penurunan fungsi kognitif, berdasar status mental mini (MMSE) adalah (AazI, 2003; Soejono ef a/., 2006) Normal = > 28 Dugaan MCI (Mild Cognitif Impairment) = 24 - 28 Probabilitas kognitif terganggu/ dugaan demensia = 17-23

SKALA DEPRESI USIA LANJUT
Nama Pasien : Tanggal : Instruksi: Pilihiah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan anda No Pertanyaan Jawaban skor

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Apakah anda merasa puas dengan hidup ini ? Pernahkah anda meninggalkan aktivitas dan hobby anda?

Ya / Tidak Ya / Tidak

Diagnosis Depresi merujuk pada ICD-10 Gejala utama : 1. Dirinya m erasa sedih 2. Energi tidak ada/ Berkurangnya energi 3. Penurunan minat/hobi 4. Gejala lainnya : 5. Rasa harga diri dan kepercayaan diri turun/berkurang 6. Rasa bersalah dan tidak berguna 7. Tidak mau makan/ nafsu makan berkurang 8. Konsentrasi dan perhatian berkurang yang suram atau pesimistis) 10.Seksual/libido berkurang 11. Sulit Tidur
12. Ingin merusak diri

Apakah anda merasa hidup anda kosong ? Y a / Tidak Apakah anda sering merasa bosan ? Ya / Tidak Apakah anda dalam keadaan semangat hampir setiap waktu ? Ya / Tidak Apakah anda takut akan ada hal buruk yang menimpa anda ? Apakah anda merasa gembira hampir setiap waktu ? Apakah anda sering merasa tidak terbantu ? Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi keluar dan melakukan hal baru ? Apakah anda merasa mempunyai masalah dengan daya ingat/konsentrasi anda? Menurut anda apakah hidup itu indah ? Apakah anda merasa tidak berharga dengan kondisi sekarang? Apakah anda merasa penuh dengan energi ? Apakah anda merasa tidak ada harapan dengan kondisi sekarang ? Apakah anda pikir sebagian besar orang lebih baik daripada anda ? TOTAL Ya / Tidak

Ya / Tidak ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______
____ ______

Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak

9. Selalu was-was pada masa depan (pandangan masa depan

Interpretasi pemeriksaan Skala Depresi Usia Lanjut: SKALA DEPRESI GERIATRI : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya Tidak

Depresi ringan : Bila terdapat 2 gejala utama dan 3 gejala lainnya Depresi sedang : Bila terdapat 2 gejala utama dan 4 gejala lainnya Depresi berat : Bila terdapat 3 gejala utama dan > 4 gejala lainnya

Ya Tidak Ya Ya

Tiap jawaban sesuai diberi skor 1 Skor 0-5 adaiah normal Skor di atas 5 mengarah pada depresi Berikut ini cara lain untuk menilai adanya depresi pada penderita usia lanjut: Pedoman

ASESMEN NUTRISI
A. NUTRISI SUBYEKTIF

ASESMEN ORAL UNTUK USILA

Naik 1. Apakah 1-2 bulan terakhir ada perubahan berat badan 2. Apakah ada perubahan nafsu makan YA

tetap

turun

TIDAK

3. Apakah ada : perubahan pembauan pengecapan lidah 4. Apakah ada masalah : mengunyah Menelan 5. Apakah ada masalah dengan gigi 6. Apakah ada gangguan pencernaan : mencret sembelit mual muntah

____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____

____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____

1. Apakah dapat membedakan jenis-jenis rasa makanan ? Jika Tidak, jelaskan ........................................................... 2. Apakah saat ini memakaigigitiruan? Jika Ya, sudah berapa lama ................................................... 3. Apakah mengalami kesulitan waktu mengunyah makanan? Jika Ya, jelaskan.................................................................. 4. Apakah merasakan ada gangguan waktu membuka mulut lebar ? 5. Apakah menu makanan sehari-hari dalam bentuk lembek ? 6. Apakah merasakan sakit atau ada kelainan di daerah telinga setelah makan ? Jika Ya, jelaskan.................................................................. 7. Apakah ada rasa sakit atau gangguan waktu menelan ? Jika Ya, jelaskan letaknya ...................................................... 8. Apakah mulutnya terasa kering atau air ludahnya berkurang ? 9. Apakah saat ini sedang minum obat-obatan tertentu ? Jika Ya, jelaskan untuk sakit apa ............................................. 10. Apakah merasakan adanya sisa makanan yang tertinggal di mulut makan ? Jika Ya, apa yang dilakukan ..................................................

Ya / Tidak Ya/Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak setelah Ya / Tidak

B. POLA MAKAN

1. Kebiasaan makan pagi : Ya / Tidak 2. Kebiasaan makan siang : Ya / Tidak 3. Kebiasaan makan sore : Ya / Tidak 4. Kebiasaan selingan / ngemil: Ya / Tidak; Ya, sebutkan. 5. Alergi makanan : Ya / tidak ; Ya, sebutkan .................. 6. Sebutkan bahan makanan yang biasa dikonsumsi: a. Makanan pokok ............................................... b. Lauk Hewani d. Sayuran ................................................. c. Lauk Nabati ..................................................... ........................................................ e. Buah-buahan ................................................... f. Minuman ........................................................

Skor: Untuk setiap jawaban 'Ya' bernilai 1 1-3 = Gangguan ringan 4-6 = Gangguan sedang perlu diperhatikan > 7 = Gangguan berat perlu perhatian khusus

REKAPITULASI ASESMEN GERIATRI
1. IDENTITAS

Nama Pasien Umur Alamat Pekerjaan

: : : :

2. DAFTAR MASALAH a. Masalah aktiv

b. Masalah pasif

3. DD 4. DIAGNOSA

5. TERAPI a. NONFARMAKOLOGIS b. FARMAKOLOGIS

6. PLANNING/RENCANA PENATALAKSANAAN

* Sesuai dengan Asesmen Geriatri RSUP DR. Sardjito dengan beberapa modifikasi penyederhanaan oleh Tim Blok Geriatri FK-UII, untuk tujuan pembelajaran pengenalan Asesmen Geriatri

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->