CHECK LIST KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA UNIT / INSTALASI / RUANGAN HARI / TANGGAL PENANGGUNG JAWAB 1. PENYIMPANAN No.

1 PERIHAL Apakah ventilasi tempat penyimpanan bahan kimia padat sudah cukup? Apakah ventilasi tempat penyimpanan bahan kimia cair sudah cukup? Apakah ventilasi tempat penyimpanan bahan kimia gas sudah cukup? Apakah ventilasi tempat penyimpanan bahan kimia bentuk lain sudah cukup? Apakah pencahayaan tempat penyimpanan bahan kimia padat sudah cukup? Apakah pencahayaan tempat penyimpanan bahan kimia cair sudah cukup? Apakah pencahayaan tempat penyimpanan bahan kimia gas sudah cukup? Apakah ada tanda khusus untuk tempat penyimpanan bahan berbahaya? Apakah wadah penyimpanan bahan kimia padat aman? Apakah wadah penyimpanan bahan kimia cair aman? Apakah wadah penyimpanan bahan kimia gas aman? Apakah wadah penyimpanan bahan kimia padat dilabel? Apakah wadah penyimpanan bahan kimia cair dilabel? Apakah wadah penyimpanan bahan kimia gas dilabel? Apakah seluruh bahan kimia padat disimpan dan ditangani dengan baik? Apakah seluruh bahan kimia cair disimpan dan ditangani dengan baik? Apakah seluruh bahan kimia gas disimpan dan ditangani dengan baik? Apakah bahan kimia yang ada diperiksa setiap saat? Catatan: YA TIDAK : : :

3 4

2. BAHAN No. 1 2 3 4 5 6 7 PERIHAL Apakah menggunakan bahan kimia yang beracun? Apakah menggunakan bahan kimia yang mudah meledak? Apakah menggunakan bahan iritan? Apakah menggunakan bahan korosif? Apakah menggunakan bahan radioaktif? Apakah menggunakan bahan yang mengoksida? Apakah limbah diolah/dibuang/dibakar secara aman? Catatan: YA TIDAK

3. PENCEGAHAN No. 1 2 3 4 5 6 7 8 PERIHAL Apakah petugas menggunakan alat pelindung diri pada saat bekerja Apakah petugas tidak menggunakan lensa kontak Apakah petugas pernah mengikuti pelatihan atau training mengenai penggunaan bahan kimia Apakah petugas memahami sifat bahan kimia yang berbahaya Apakah tersedia poster atau peringatan tentang bahan yang berbahaya? Apakah terdapat slogan dilarang merokok dan poster mengenai bahaya kebakaran Peralatan yang mengunakan bahan kimia mempunyai petunjuk cara kerja aman? Apakah terdapat prosedur tentang cara penanggulangan bahan berbahaya Catatan: YA TIDAK