Lampiran 1

FORMULIR DAN CARA PENGISIAN

Pada tahap awal pelaksanaan komunikasi data
rutin dan cepat ini dengan menggunakan
formulir pengisian dalam bentuk kertas maupun elektronik . Selanjutnya pada tahun 2010 pelaporan
dengan menggunakan Aplikasi Data Rutin dan Cepat ini diharapkan dapat diterima di Departemen
Kesehatan dengan menggunakan aplikasi data secara online.
a. Petunjuk Umum
Pengisian formulir laporan dilakukan dengan memperhatikan definisi operasional dan rumus yang dapat
dilihat pada Petunjuk Teknis Bab III.
Formulir pelaporan dapat diambil dari website Departemen Kesehatan dengan alamat
http://www.depkes.go.id/).
Formulir diisi oleh Dinas Kesehatan Provinsi berdasarkan data pelaporan dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Pelaporan dengan menggunakan formulir RC.1.1 - RC.4.2 yang terdiri dari :
o Formulir RC.1.1 tentang KLB
o Formulir RC.1.2 tentang Bencana
o Formulir RC.2.1 tentang Penyakit dan Gizi
o Formulir RC.2.2 tentang Kematian Ibu dan Bayi
o Formulir RC.3 tentang Upaya Kesehatan
o Formulir RC.4.1 tentang Pengelolaan Dana
o Formulir RC.4.2 tentang Jaminan Kesehatan
Lampiran 2

Formulir RC.1.1

KLB
Propinsi : ..
Bulan
: ..
Tahun
:...

Kejadian Luar Biasa Bulan ini

JUMLAH KAB/KOTA
NO
(1)

JENIS KLB
(2)

JUMLAH KECAMATAN

JUMLAH

MINGGU KE
(3)

TERJANGKIT

TERJANGKIT

KASUS

MATI

AR
(Attack Rate)

CFR
(Case Fatality Rate)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

ANALISIS MASALAH DAN TINDAKAN

............................................................................................................................
........................................................................

............................................................................................................................

Petunjuk Pengisian Formulir RC.1.1

Kolom 1 (No)
Kolom 2 (Jenis KLB)
Kolom 3 (Minggu ke)
Kolom 4 (Jumlah kab/kota terjangkit)
Kolom 5 (% )
Kolom 6 (Jml kecamatan terjangkit)
Kolom 7 (%)
Kolom 8 (Jumlah kasus)
Kolom 9 (Jumlah mati)
Kolom 10 (AR = Attack Rate)
Kolom 11 (CFR = Case Fatality Rate)
Analis Masalah dan Tindakan
Catatan

Nomor urut (cukup jelas)

Jenis penyakit yang merupakan KLB
Urutan minggu pada saat terjadi KLB di wilayah kerja provinsi
Jumlah kabupaten/kota yang terjangkit penyakit KLB di wilayah kerja provinsi
Persentase jumlah kabupaten/kota yang terjangkit penyakit KLB terhadap seluruh
kab/kota yang ada
Jumlah kecamatan yang terjangkit penyakit KLB tersebut di wilayah kerja
kabupaten/kota
Persentase jumlah kecamatan yang terjangkit penyakit KLB terhadap seluruh
kecamatan yang ada
Jumlah kasus KLB suatu penyakit di suatu wilayah selama masa KLB.
Jumlah penderita yang meninggal dengan diagnosa penyakit KLB tersebut selama
masa KLB.
Jumlah kasus selama KLB di suatu wilayah dibanding dengan populasi berisiko pada
wilayah tersebut.
Persentase kasus yang meninggal selama masa KLB.
Diisi dengan tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi permasalahan KLB
serta analisis berdasar ciri epidemiologi (waktu, tempat, dan orang) serta faktor
penyebab / determinant.
Dalam hal ini tidak semua KLB dilaporkan tetapi yang dilaporkan adalah KLB yang
dirasa perlu diketahui Pimpinan Depkes dengan salah satu atau lebih kondisi sbb.
Penularan atau penyebar luasan yang cepat
Case Fatality Rate (CFR) meningkat tinggi (lebih dari biasa)
Merupakan penyakit baru atau menunjukkan gejala gejala yang tidak umum
sebagai penyakit yang ada di wilayah Provinsi (Newly recognized syndrome)
Menjadi perhatian media pers dan politik
Penyakit karantina atau yang ditularkan karena mobilitas penduduk atau
bahan bahan perdagangan (trade and travelrestriction)

Lampiran 3
Formulir RC.1.2

BENCANA
Propinsi : ..
Bulan
: ..
Tahun
:

Bencana bulan ini

No
(1)

Jenis
Bencana
(2)

Tgl Kejadian

Lokasi Kejadian
Kabupaten/ kota Jumlah
Kecamatan

(3)

(4)

(5)

Terkena
Bencana
(6)

Jumlah Penduduk
mengungsi dirawat
(7)

(8)

meninggal
(9)

ANALISIS MASALAH DAN TINDAKAN

............................................................................................................................
........................................................................

............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................

Petunjuk Pengisian Formulir RC.1.2

Kolom 1 (No)
Kolom 2 (Jenis Bencana)
Kolom 3 (Tgl Kejadian)
Kolom 4 (Lokasi kejadian : kab/kota)
Kolom 5 (Jml kecamatan )
Kolom 6 (Jumlah penduduk terkena bencana)
Kolom 7 (Jumlah penduduk mengungsi)
Kolom 8 (Jumlah penduduk dirawat)
Kolom 9 (Jumlah penduduk meninggal)
Analis Masalah dan Tindakan

Nomor urut (cukup jelas)

Jenis bencana yang terjadi
Tanggal terjadinya bencana
Nama kabupaten/kota tempat terjadinya bencana
Jumlah kecamatan yang terkena bencana di wilayah kabupaten/kota tersebut
Jumlah penduduk yang terkena bencana di wilayah kabupaten/kota tersebut
Jumlah penduduk yang mengungsi karena terkena bencana di wilayah
kabupaten/kota tersebut
Jumlah penduduk yang dirawat di instalasi kesehatan karena terkena
bencana di wilayah kabupaten / kota tersebut
Jumlah penduduk yang meninggal karena terkena bencana di wilayah
kabupaten / kota tersebut
Diisi dengan tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi permasalahan
kesehatan akibat bencana (bila ada)

Lampiran 4
Formulir RC.2.1

PENYAKIT DAN GIZI

Propinsi : ..
Bulan
: ..
Tahun
:

No Jenis Penyakit / Masalah Gizi

Jumlah Kasus Baru

Jumlah Kematian

(1
(2)
(3)
(4)
)
1
DBD
2
Malaria (+)
3
AIDS
4
TB PARU BTA (+)
5
Campak
6
AFP (Confirm)
7
Tetanus Neonatorum (TN)
8
Suspect H5N1
9
Suspect H1N1
10 Balita Gizi Buruk
11 BBLR
ANALISIS MASALAH DAN TINDAKAN
.........................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................

Petunjuk Pengisian Formulir RC.2.1

Kolom 3 Jumlah Kasus Baru
Kolom 4 Jumlah Kematian
Analis Masalah dan Tindakan

Jumlah kasus baru yang ditemukan di wilayah kerja provinsi pada periode
bulan yang sama
Jumlah kematian yang ditemukan di wilayah kerja provinsi pada periode
bulan yang sama
Diisi dengan tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi permasalahan
gizi dan penyakit dan analisis penyebabnya

Lampiran 5
Formulir RC.2.2

KEMATIAN IBU DAN BAYI

Propinsi : ..
Bulan
: ..
Tahun
:

No
(1)

1
2

Kelompok

Jumlah Perkiraan Sasaran

Jumlah Kematian

(2)

(3)

(4)

Ibu
Bayi

ANALISIS MASALAH DAN TINDAKAN

............................................................................................................................
........................................................................

............................................................................................................................
........................................................................
....................................................................................................................................................................................................................

Petunjuk Pengisian Formulir RC.2.2

Kolom 3

Jumlah Perkiraan Sasaran

Kolom 4

Jumlah Kematian

Analis Masalah dan Tindakan

1. Jumlah perkiraan ibu yang berada di wilayah kerja provinsi pada periode bulan
yang sama.
2. Jumlah perkiraan bayi yang berada di wilayah kerja provinsi pada periode bulan
yang sama
1. Banyaknya wanita yang meninggal selama kehamilan atau dalam periode 42
hari setelah berakhirnya kehamilan, akibat semua sebab yang terkait dengan atau
diperberat oleh kehamilan atau penanganannya, tetapi bukan disebabkan oleh
kecelakaan.
2. Jumlah kematian bayi (umur 0 -11 bulan) yang berada di wilayah kerja provinsi
pada periode bulan yang sama
Diisi dengan tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi permasalahan kematian
ibu dan bayi dengan disertai analisis penyebab kematian tersebut

Lampiran 6
Formulir RC.3

UPAYA KESEHATAN
Propinsi : ..
Bulan
: ..
Tahun
:

No Jenis Pelayanan
(1)

A
1.
2.
3.
B
1.
2.
C
1.

Jumlah Sasaran / tahun

(2)

(3)

Pencapaian Kumulatif Bulan ini

Jumlah
%
(4)

(5)

KESEHATAN IBU
K4
Persalinan oleh nakes (Pn)
Persalinan di fasilitas kesehatan
KESEHATAN ANAK
Kunjungan Neonatus 1 (KN1)
Imunisasi DPT3
PELAYANAN KESEHATAN LAIN
Penderita TB selesai pengobatan

ANALISIS MASALAH DAN TINDAKAN

............................................................................................................................
........................................................................

Pengisian Formulir RC.3

Kolom 3
Kolom 4
Kolom 5

Jumlah Sasaran/Tahun
Pencapaian Kumulatif (Jumlah)
Pencapaian Kumulatif (%)
Analis Masalah dan Tindakan

Jumlah perkiraan sasaran tiap tahun

Jumlah pencapaian kegiatan pada bulan ini
% pencapaian kegiatan pada bulan ini
Diisi dengan tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi permasalahan upaya
kesehatan (bila ada)

Lampiran 7
Formulir RC.4.

PENGELOLAAN DANA
Propinsi : ..
Bulan
: ..
Tahun
:

No Unit Pengelola

Dana Dekonsentrasi
alokasi

(1)

1
2
3
4

(2)

(juta Rp)
(3)

Realisasi
kumulatif
bulan ini
(juta Rp)
(4)

Dana TP
Alokasi

%
(5)

(juta Rp)
(6)

Realisasi
kumulatif
bulan ini
(juta Rp)
(7)

DAK
Alokasi
%
(8)

(juta Rp)
(9)

Realisasi
kumulatif
bulan ini
(juta Rp)
(10)

%
(11)

Dinkes Prop
RS Propinsi
Dinkes Kab/Kota
RS Kab/Kota

ANALISIS MASALAH DAN TINDAKAN

............................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................

Petunjuk Pengisian Formulir RC.4.1

Kolom 3

Alokasi Dana Dekonsentrasi

Kolom 4

Realisasi Kumulatif

Kolom 5

Kolom 6

Alokasi Dana TP

Kolom 7

Realisasi Dana TP

Kolom 8

Kolom 9

Alokasi Dana DAK

Kolom 10

Realisasi Dana DAK

Kolom 11

%
Analis Masalah dan Tindakan

Jumlah alokasi Dana Dekonsentrasi yang diperoleh oleh Unit Pengelola dalam tahun
berjalan. (dalam juta rupiah).
Jumlah realisasi kumulatif Dana Dekonsentrasi yang telah digunakan pada periode
tertentu oleh Unit Pengelola (dalam juta rupiah).
Persentase jumlah Dana Dekonsentrasi yang telah digunakan pada periode tertentu
oleh Unit Pengelola terhadap jumlah seluruh alokasi dana yang diperoleh oleh Unit
Pengelola pada tahun anggaran yang sama.
Jumlah alokasi dana TP yang diperoleh oleh Unit Pengelola dalam tahun berjalan.
(dalam juta rupiah).
Jumlah realisasi kumulatif dana TP yang telah digunakan pada periode tertentu oleh
Unit Pengelola (dalam juta rupiah).
Persentase jumlah dana TP yang telah digunakan pada periode tertentu oleh Unit
Pengelola terhadap jumlah seluruh alokasi dana yang diperoleh oleh Unit Pengelola
pada tahun anggaran yang sama.
Jumlah alokasi DAK yang diperoleh oleh Unit Pengelola dalam tahun berjalan (dalam
juta rupiah).
Jumlah realisasi kumulatif DAK yang telah digunakan pada periode tertentu oleh Unit
Pengelola (dalam juta rupiah).
Persentase jumlah DAK yang telah digunakan pada periode tertentu oleh Unit
Pengelola terhadap jumlah seluruh alokasi dana yang diperoleh oleh Unit Pengelola
pada tahun anggaran yang sama.
Diisi dengan tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi permasalahan
pengelolaan dana (bila ada)

Lampiran 8
Formulir RC.4.2

JAMINAN KESEHATAN
Propinsi : ..
Bulan
: ..
Tahun
:..

Jumlah Peserta Jamkesmas (kuota) :.

Jumlah Peserta Jamkesda (non kuota) :.

No

JENIS PELAYANAN
(1)

1
2
3
4

(2)

Jumlah Pemanfaatan Pelayanan

Kesehatan
JAMKESMAS
(3)

JAMKESDA
(4)

Jumlah pemanfaatan dana bulan ini

( juta rupiah)
JAMKESMAS
(5)

JAMKESDA
(6)

Rawat Jalan Tingkat

Pertama di Puskesmas
(PPK I)
Rawat Inap Tingkat
Pertama di Puskesmas
(PPK I)
Rawat Jalan Tingkat
Lanjut (PPK II)
Rawat Inap Tingkat
Lanjut (PPK II)

ANALISIS MASALAH DAN TINDAKAN

............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
..................,Tanggal.......................
KEPALA DINAS KESEHATAN
....................
(___________________________)

NIP

Petunjuk Pengisian Formulir RC.4.2

Jumlah peserta Jamkesmas (kuota)
Jumlah peserta Jamkesmas (non kuota)
Kolom 3
Jml Pemanfaatan Pelayanan
Kesehatan JAMKESMAS
Kolom 4

Jml Pemanfaatan Pelayanan

Kesehatan JAMKESDA

Kolom 5

Jumlah Pemanfaatan Dana

JAMKESMAS Bulan Ini

Kolom 6

Jumlah Pemanfaatan Dana

JAMKESDA Bulan Ini
Analis Masalah dan Tindakan

Cukup jelas ( Lihat definisi operasional)

Cukup jelas (Lihat definisi operasional)
Jumlah peserta yang memperoleh pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan
Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) di Puskesmas (PPK I) dan Rawat Jalan Tingkat
Lanjut (RJTL) di PPK II dan Rawat Inap Tingkat Lanjut (RITL) di PPK III dengan dana
Jamkesmas
Jumlah peserta yang memperoleh pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan
Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) di Puskesmas (PPK I) dan Rawat Jalan Tingkat
Lanjut (RJTL) di PPK II dan Rawat Inap Tingkat Lanjut (RITL) di PPK III dengan dana
Jamkesda.
Jumlah dana Jamkesmas yang telah dimanfaatkan oleh PPK untuk pelayanan
kesehatan peserta RJTP, RITP, RJTL dan RJTL di wilayah kerja provinsi pada periode
bulan yang sama (dalam juta rupiah).
Jumlah dana Jamkesda yang telah dimanfaatkan oleh PPK untuk pelayanan
kesehatan peserta RJTP, RITP, RJTL dan RJTL di wilayah kerja provinsi pada periode
bulan yang sama (dalam juta rupiah).
Diisi dengan tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi permasalahan jaminan
kesehatan (bila ada)