P. 1
Formulir Dan Cara Pengisian

Formulir Dan Cara Pengisian

|Views: 47|Likes:
Published by Mathias Manurung

More info:

Published by: Mathias Manurung on Jun 25, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/07/2013

pdf

text

original

Lampiran 1

FORMULIR DAN CARA PENGISIAN
Pada tahap awal pelaksanaan komunikasi data rutin dan cepat ini dengan menggunakan
formulir pengisian dalam bentuk kertas maupun elektronik . Selanjutnya pada tahun 2010 pelaporan
dengan menggunakan Aplikasi Data utin dan !epat ini diharapkan dapat diterima di Departemen
"esehatan dengan menggunakan aplikasi data secara online.
a. Petunjuk Umum
 Pengisian formulir laporan dilakukan dengan memperhatikan definisi operasional dan rumus yang dapat
dilihat pada Petunjuk #eknis $ab %%%.
 &ormulir pelaporan dapat diambil dari website Departemen "esehatan dengan alamat
http'((www.depkes.go.id( ).
 &ormulir diisi oleh Dinas "esehatan Pro*insi berdasarkan data pelaporan dari Dinas "esehatan
"abupaten("ota.
 Pelaporan dengan menggunakan formulir !.1.1 + !.,.2 yang terdiri dari '
o &ormulir !.1.1 tentang "-$
o &ormulir !.1.2 tentang $encana
o &ormulir !.2.1 tentang Penyakit dan .i/i
o &ormulir !.2.2 tentang "ematian %bu dan $ayi
o &ormulir !.0 tentang 1paya "esehatan
o &ormulir !.,.1 tentang Pengelolaan Dana
o &ormulir !.,.2 tentang 2aminan "esehatan
Lampiran 2
Formulir RC.1.1
KLB
Propinsi : ……………………..
Bulan : ……………………..
Tahun :……………………...
Kejadian Luar Biasa Bulan ini
NO JENIS KLB MINGGU KE
JUML! KB"KOT JUML! KE#MTN JUML!
$
%&&a'( $a&e)
#*$
%#ase *a&ali&+ $a&e)
TE$JNGKIT , TE$JNGKIT , KSUS MTI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
NLISIS MSL! -N TIN-KN
…………………………………………………………............................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………........................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………............................................................................................................................
Pe&unju( Pen.isian *or/ulir $#.0.0
Kolom 1 (No) 3omor urut 4cukup jelas)
Kolom 2 (Jenis KLB) 2enis penyakit yang merupakan "-$
Kolom 3 (Minggu ke) 1rutan minggu pada saat terjadi "-$ di wilayah kerja pro*insi
Kolom 4 (Jumlah kab/kota terjangkit) 2umlah kabupaten(kota yang terjangkit penyakit "-$ di wilayah kerja pro*insi
Kolom (! ) Persentase jumlah kabupaten(kota yang terjangkit penyakit "-$ terhadap seluruh
kab(kota yang ada
Kolom " (Jml ke#amatan terjangkit) 2umlah kecamatan yang terjangkit penyakit "-$ tersebut di wilayah kerja
kabupaten(kota
Kolom $ (!) Persentase jumlah kecamatan yang terjangkit penyakit "-$ terhadap seluruh
kecamatan yang ada
Kolom % (Jumlah kasus) 2umlah kasus "-$ suatu penyakit di suatu wilayah selama masa "-$.
Kolom & (Jumlah mati) 2umlah penderita yang meninggal dengan diagnosa penyakit "-$ tersebut selama
masa "-$.
Kolom 1' (() * (tta#k )ate) 2umlah kasus selama "-$ di suatu wilayah dibanding dengan populasi berisiko pada
wilayah tersebut.
Kolom 11 (+,) * +ase ,atalit- )ate) Persentase kasus yang meninggal selama masa "-$.
(nalis Masalah .an /in.akan Diisi dengan tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi permasalahan "-$
serta analisis berdasar ciri epidemiologi 4waktu5 tempat5 dan orang) serta faktor
penyebab ( determinant.
+atatan Dalam hal ini tidak semua "-$ dilaporkan tetapi yang dilaporkan adalah "-$ yang
dirasa perlu diketahui Pimpinan Depkes dengan salah satu atau lebih kondisi sbb.
• Penularan atau penyebar luasan yang cepat
• !ase &atality ate 4!&) meningkat tinggi 4lebih dari biasa)
• 6erupakan penyakit baru atau menunjukkan gejala 7 gejala yang tidak umum
sebagai penyakit yang ada di wilayah Pro*insi (Newly recognized syndrome)
• 6enjadi perhatian media pers dan politik
• Penyakit karantina atau yang ditularkan karena mobilitas penduduk atau
bahan 7 bahan perdagangan (trade and travelrestriction)
Lampiran 3
Formulir RC.1.2
BEN#N
Propinsi : ……………………..
Bulan : ……………………..
Tahun :………………………
Ben'ana 1ulan ini
No Jenis
Ben'ana
T.l Kejadian Lo(asi Kejadian Ju/lah Pendudu(
Ka1upa&en" (o&a Ju/lah
Ke'a/a&an
Ter(ena
Ben'ana
/en.un.si dira2a& /enin..al
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
NLISIS MSL! -N TIN-KN
…………………………………………………………............................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………........................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
Pe&unju( Pen.isian *or/ulir $#.0.3
Kolom 1 (No) 3omor urut 4cukup jelas)
Kolom 2 (Jenis Ben#ana) 2enis bencana yang terjadi
Kolom 3 (/gl Keja.ian) #anggal terjadinya bencana
Kolom 4 (Lokasi keja.ian 0 kab/kota) 3ama kabupaten(kota tempat terjadinya bencana
Kolom (Jml ke#amatan ) 2umlah kecamatan yang terkena bencana di wilayah kabupaten(kota tersebut
Kolom " (Jumlah 1en.u.uk terkena ben#ana) 2umlah penduduk yang terkena bencana di wilayah kabupaten(kota tersebut
Kolom $ (Jumlah 1en.u.uk mengungsi) 2umlah penduduk yang mengungsi karena terkena bencana di wilayah
kabupaten(kota tersebut
Kolom % (Jumlah 1en.u.uk .ira2at) 2umlah penduduk yang dirawat di instalasi kesehatan karena terkena
bencana di wilayah kabupaten ( kota tersebut
Kolom & (Jumlah 1en.u.uk meninggal) 2umlah penduduk yang meninggal karena terkena bencana di wilayah
kabupaten ( kota tersebut
(nalis Masalah .an /in.akan Diisi dengan tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi permasalahan
kesehatan akibat bencana 4bila ada)
Lampiran 4
Formulir RC.2.1
PEN4KIT -N GI5I
Propinsi : ……………………..
Bulan : ……………………..
Tahun :………………………
No Jenis Pen+a(i& " Masalah Gi6i Ju/lah Kasus Baru Ju/lah Ke/a&ian
(1
)
(2) (3) (4)
1 3B3
2 Malaria (4)
3 (536
4 /B 7()8 B/( (4)
+am1ak
" (,7 (+on9irm)
$ /etanus Neonatorum (/N)
% 6us1e#t :N1
& 6us1e#t :1N1
1' Balita ;i<i Buruk
11 BBL)
NLISIS MSL! -N TIN-KN
.........................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
Pe&unju( Pen.isian *or/ulir $#.3.0
Kolom 3 Jumlah Kasus Baru 2umlah kasus baru yang ditemukan di wilayah kerja pro*insi pada periode
bulan yang sama
Kolom 4 Jumlah Kematian 2umlah kematian yang ditemukan di wilayah kerja pro*insi pada periode
bulan yang sama
(nalis Masalah .an /in.akan Diisi dengan tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi permasalahan
gi/i dan penyakit dan analisis penyebabnya
Lampiran
Formulir RC.2.2
KEMTIN IBU -N B4I
Propinsi : ……………………..
Bulan : ……………………..
Tahun :………………………
No Kelo/po( Ju/lah Per(iraan Sasaran Ju/lah Ke/a&ian
(1) (2) (3) (4)
1 5bu
2 Ba-i
NLISIS MSL! -N TIN-KN
…………………………………………………………............................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………........................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………............................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………........................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
Pe&unju( Pen.isian *or/ulir $#.3.3
Kolom 3 Jumlah 7erkiraan 6asaran
1. 2umlah perkiraan ibu yang berada di wilayah kerja pro*insi pada periode bulan
yang sama.
2. 2umlah perkiraan bayi yang berada di wilayah kerja pro*insi pada periode bulan
yang sama
Kolom 4 Jumlah Kematian
1. $anyaknya wanita yang meninggal selama kehamilan atau dalam periode ,2
hari setelah berakhirnya kehamilan5 akibat semua sebab yang terkait dengan atau
diperberat oleh kehamilan atau penanganannya5 tetapi bukan disebabkan oleh
kecelakaan.
2. 2umlah kematian bayi 4umur 0 +11 bulan) yang berada di wilayah kerja pro*insi
pada periode bulan yang sama
(nalis Masalah .an /in.akan
Diisi dengan tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi permasalahan kematian
ibu dan bayi dengan disertai analisis penyebab kematian tersebut
Lampiran !
Formulir RC.3
UP4 KESE!TN
Propinsi : ……………………..
Bulan : ……………………..
Tahun :………………………
No Jenis Pela+anan Ju/lah Sasaran " &ahun Pen'apaian Ku/ula&i7 Bulan ini
Ju/lah ,
(1) (2) (3) (4) (5)
KESE!TN IBU
1. K4
2. 7ersalinan oleh nakes (7n)
3. 7ersalinan .i 9asilitas kesehatan
B KESE!TN NK
1. Kunjungan Neonatus 1 (KN1)
2. 5munisasi 37/3
# PEL4NN KESE!TN LIN
1. 7en.erita /B selesai 1engobatan
NLISIS MSL! -N TIN-KN
…………………………………………………………............................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………........................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pen.isian *or/ulir $#.8
Kolom 3 Jumlah 6asaran//ahun 2umlah perkiraan sasaran tiap tahun
Kolom 4 7en#a1aian Kumulati9 (Jumlah) 2umlah pencapaian kegiatan pada bulan ini
Kolom 7en#a1aian Kumulati9 (!) 8 pencapaian kegiatan pada bulan ini
(nalis Masalah .an /in.akan
Diisi dengan tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi permasalahan upaya
kesehatan 4bila ada)
Lampiran "
Formulir RC.4.
PENGELOLN -N
Propinsi : ……………………..
Bulan : ……………………..
Tahun :………………………
No Uni& Pen.elola -ana -e(onsen&rasi -ana TP -K
alo(asi
%ju&a $p)
$ealisasi
(u/ula&i7
1ulan ini
%ju&a $p)
,
lo(asi
%ju&a $p)
$ealisasi
(u/ula&i7
1ulan ini
%ju&a $p)
,
lo(asi
%ju&a $p)
$ealisasi
(u/ula&i7
1ulan ini
%ju&a $p)
,
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 3inkes 7ro1
2 )6 7ro1insi
3 3inkes Kab/Kota
4 )6 Kab/Kota
NLISIS MSL! -N TIN-KN
…………………………………………………………............................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
Pe&unju( Pen.isian *or/ulir $#.9.0
Kolom 3 (lokasi 3ana 3ekonsentrasi
2umlah alokasi Dana Dekonsentrasi yang diperoleh oleh 1nit Pengelola dalam tahun
berjalan. 4dalam juta rupiah).
Kolom 4 )ealisasi Kumulati9
2umlah realisasi kumulatif Dana Dekonsentrasi yang telah digunakan pada periode
tertentu oleh 1nit Pengelola 4dalam juta rupiah).
Kolom !
Persentase jumlah Dana Dekonsentrasi yang telah digunakan pada periode tertentu
oleh 1nit Pengelola terhadap jumlah seluruh alokasi dana yang diperoleh oleh 1nit
Pengelola pada tahun anggaran yang sama.
Kolom " (lokasi 3ana /7
2umlah alokasi dana #P yang diperoleh oleh 1nit Pengelola dalam tahun berjalan.
4dalam juta rupiah).
Kolom $ )ealisasi 3ana /7
2umlah realisasi kumulatif dana #P yang telah digunakan pada periode tertentu oleh
1nit Pengelola 4dalam juta rupiah).
Kolom % !
Persentase jumlah dana #P yang telah digunakan pada periode tertentu oleh 1nit
Pengelola terhadap jumlah seluruh alokasi dana yang diperoleh oleh 1nit Pengelola
pada tahun anggaran yang sama.
Kolom & (lokasi 3ana 3(K
2umlah alokasi DA" yang diperoleh oleh 1nit Pengelola dalam tahun berjalan 4dalam
juta rupiah).
Kolom 1' )ealisasi 3ana 3(K
2umlah realisasi kumulatif DA" yang telah digunakan pada periode tertentu oleh 1nit
Pengelola 4dalam juta rupiah).
Kolom 11 !
Persentase jumlah DA" yang telah digunakan pada periode tertentu oleh 1nit
Pengelola terhadap jumlah seluruh alokasi dana yang diperoleh oleh 1nit Pengelola
pada tahun anggaran yang sama.
(nalis Masalah .an /in.akan
Diisi dengan tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi permasalahan
pengelolaan dana 4bila ada)
Lampiran #
Formulir RC.4.2
JMINN KESE!TN
Propinsi : ……………………..
Bulan : ……………………..
Tahun :……………………..
Jumlah 7eserta Jamkesmas (kuota) 0====.
Jumlah 7eserta Jamkes.a (non kuota) 0======.
No JENIS PEL4NN Ju/lah Pe/an7aa&an Pela+anan
Keseha&an
Ju/lah pe/an7aa&an dana 1ulan ini
% ju&a rupiah)
JMKESMS JMKES- JMKESMS JMKES-
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
awat 2alan #ingkat
Pertama di Puskesmas
4PP" %)
2
awat %nap #ingkat
Pertama di Puskesmas
4PP" %)
3
awat 2alan #ingkat
-anjut 4PP" %%)
4
awat %nap #ingkat
-anjut 4PP" %%)
NLISIS MSL! -N TIN-KN
…………………………………………………………............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
..................:Tan..al.......................
KEPL -INS KESE!TN
………………………....................
%;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;)
NIP ……………………………
Pe&unju( Pen.isian *or/ulir $#.9.3
Jumlah 1eserta Jamkesmas (kuota) !ukup jelas 4 -ihat definisi operasional)
Jumlah 1eserta Jamkesmas (non kuota) !ukup jelas 4-ihat definisi operasional)
Kolom 3 Jml 7eman9aatan 7ela-anan
Kesehatan J(MK>6M(6
2umlah peserta yang memperoleh pelayanan awat 2alan #ingkat Pertama 42#P) dan
awat %nap #ingkat Pertama 4%#P) di Puskesmas 4PP" %) dan awat 2alan #ingkat
-anjut 42#-) di PP" %% dan awat %nap #ingkat -anjut 4%#-) di PP" %%% dengan dana
2amkesmas
Kolom 4 Jml 7eman9aatan 7ela-anan
Kesehatan J(MK>63(
2umlah peserta yang memperoleh pelayanan awat 2alan #ingkat Pertama 42#P) dan
awat %nap #ingkat Pertama 4%#P) di Puskesmas 4PP" %) dan awat 2alan #ingkat
-anjut 42#-) di PP" %% dan awat %nap #ingkat -anjut 4%#-) di PP" %%% dengan dana
2amkesda.
Kolom Jumlah 7eman9aatan 3ana
J(MK>6M(6 Bulan 5ni
2umlah dana 2amkesmas yang telah dimanfaatkan oleh PP" untuk pelayanan
kesehatan peserta 2#P5 %#P5 2#- dan 2#- di wilayah kerja pro*insi pada periode
bulan yang sama 4dalam juta rupiah).
Kolom " Jumlah 7eman9aatan 3ana
J(MK>63( Bulan 5ni
2umlah dana 2amkesda yang telah dimanfaatkan oleh PP" untuk pelayanan
kesehatan peserta 2#P5 %#P5 2#- dan 2#- di wilayah kerja pro*insi pada periode
bulan yang sama 4dalam juta rupiah).
(nalis Masalah .an /in.akan
Diisi dengan tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi permasalahan jaminan
kesehatan 4bila ada)

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->