P. 1
Obsgyn Part 1

Obsgyn Part 1

|Views: 116|Likes:
Published by alfr34dy
obgyn
obgyn

More info:

Published by: alfr34dy on Jun 26, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/25/2012

pdf

text

original

Art Of Therapy

8. Obstetri dan Ginekologi
ANEMIA PADA WANITA HAMIL
DEFINISI Anemia pada ibu hamil didefinisikan bila kadar Hb di bawah 10 g/dL PENEGAKAN DIAGNOSIS [Anemia Defisiensi Besi] Anamnesis Rasa lelah dan palpitasi Mual dan muntah Anoreksia yang bertambah berat Riwayat intake makanan selama kehamilan (kurang konsumsi sayuran dan protein hewani) Adanya perdarahan selama masa kehamilan Penyakit kronis yang diderita (e.g: peny. ginjal, usus inflamatorik, SLE, malignansi) Riwayat penggunaan obat (e.g: pada penderita G6PD yg mengonsumsi kina) Kulit dan selaput lender terlihat pucat Takikardia Hipotensi ortostatik Kuku jari berbentuk sendok (spoon nail) pada ADB Perubahan pada gambaran lidah (atrofi papil), ceilosis, stomatitis angularis. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Laboratorium [Anemia Defisiensi Besi] Besi serum ↓ Saturasi ↓ Ferritin serum ↓ Total Iron Binding Capacity (TIBC) ↑ Sediaan Apus Darah tepi mikrositik hipokromik

[Anemia akibat kehilangan darah akut]

160

Art Of Therapy

Obstetri

-

Perdarahan akut mungkin tidak memberikan efek langsung pada konsentrasi hemoglobin bahkan kalau perdarahan tersebut menimbulkan hipovolumia yang berat, sehingga terjadi kolaps kardiovaskular. Dalam awal kehamilan, anemia yang disebabkan oleh perdarahan akut sering dijumpai pada kasus abortus, kehamilan ektopik dan mola hidatidosa.

[Anemia pada penyakit kronis] Serum besi ↓ TIBC ↓ Ferritin serum normal atau ↑ Apusan darah tepi eritrosit normositik atau mikrositik, normokromik Sitologi sumsum tulang normal Sediaan apus darah eritrosit makrositik, kadang terlihat eritrosit berinti dalam darah tepi Morfologis dini defisiensi asam folat hipersegmentasi sebagian neutrofil Coombs test langsung dan tidak langsung (+) Sediaan Darah tepi : mikrosferosit Total bilirubin serum meningkat tetapi jarang lebih dari 5 mg/dL Anemia yang disertai dengan leukopenia dan trombositopenia Sumsum tulang hiposeluler [Anemia Aplastik] polikromasia artinya ditemukan retikulosit, dan [Anemia Hemolitik Akuisita]

[Anemia Megaloblastik]

PENATALAKSANAAN [Anemia Defisiensi Besi] Pemberian preparat besi peroral dengan sulfat ferosus, fero fumarat atau fero glukonat. Tidak perlu meresepkan asam askorbat, atau memberikan sari buah, atau menunda makan untuk meningkatkan penyerapan zat besi Respon terapeutik: Kadar hemoglobin harus naiksekitar 100-200 mg per 100 ml (1-2 g per liter) per hari atau 2 g/100ml (20g/L) dalam 3-4 minggu. Setelah hemoglobin kembali normal, terapi harus diberikan untuk 3 bulan berikutnya untuk mengganti cadangan besi.

161

Art Of Therapy

Obstetri Tabel 1. Sediaan,dosis dan nama dagang dari preparat besi
Obat Fero sulfat Sediaan Tablet salut selaput 200mg, 300mg ; sirup 150mg/5ml Dosis Profilaksis: 1 tablet 200mg perhari ; Terapeutik: 200-300mg 1-3 kali sehari (lebih diutamakan 1x sehari krn pemberian yg sering menyebabkan konstipasi) 1-2 tablet 200mg 3 kali sehari Nama dagang Fero sulfat (generik), Iberet

Fero fumarat

Fero glukonat

Tablet salut selaput 200mg, 300mg, kaptab 200mg, kapsul Tablet merah berlapis 300mg (besi 35mg),kapsul

Fero fumarat (generik), hemobion

Sediaan besi dan asam folat

Tablet salut selaput, drop, sirop

Profilaksis: 2 tablet sehari sebelum makan ; Terapeutik: 4-6 tablet sehari dalam dosis terbagi sebelum makan Profilaksi defisiensi besi dan asam folat pada kehamilan 1 tablet sehari

Fero glukonat (generik), Sangobion

Ferro folat 200mg +0,25mg, Tablet tambah darah 200mg + 0,25mg, Ferrum Hausmann drop 50mg/ml, Iberet Folic

[Anemia akibat kehilangan darah akut] Perdarahan yang masif memerlukan penggantian yang segera dengan darah lengkap dalam jumlah yang cukup untuk memulihkan dan mempertahankan perfusi organ-organ penting secara memadai. Setelah hipovolemia teratasi dan tindakan hemostasis sudah tercapai, maka anemia yang masih tersisa harus diobati dengan pemberian zat besi [Anemia pada penyakit kronis] Anemia ini tidak dapat dikoreksi dengan pemberian pemberian zat besi, asam folat dan vitamin B12 atau preparat hematinik lainnya. Walaupun begitu terapi profilaksi dengan zat besi dan asam folat biasanya dilakukan untuk mengatasi defisiensi yang ditimbulkan oleh kehamilan [Anemia Megaloblastik] Pemberian preparat asam folat, makanan yang bergizi dan penambahan zat besi. Pemberian asam folat 1mg sekali sehari sudah memberikan hasil yang mengesankan.untuk mikrogram setiap hari. profilaksi pada kehamilan dosis asam folat 200-500

162

Art Of Therapy

Obstetri Tabel 2. Sediaan,dosis dan nama dagang dari preparat asam folat
No 1 Obat Sediaan besi dan asam folat Sediaan Tablet salut selaput, drop, sirop Dosis Profilaksi defisiensi besi dan asam folat pada kehamilan 1 tablet sehari Nama dagangQ Ferro folat 200mg +0,25mg, Tablet tambah darah 200mg + 0,25mg, Ferrum Hausmann drop 50mg/ml, Iberet Folic Folic acid (Generik) tablet 1mg, 5 mg.

2

Asam Folat

Tablet

- Untuk mencegah timbulnya neural tube defect unt pertama kali pada wanita yang merencanakan kehamilan, dianjurkan mengonsumsi suplemen asam folat dgn dosis 400mcg setiap hari sebelum konsepsi dan pada 12 minggu pertama kehamilannya - Pd neural defect berulang suplementasi 4 mg perhari hingga 12 minggu kehamilan - Terapeutik pd anemia megaloblastik : 1 mg sekali sehari.

[Anemia Hemolitik Akuisita] Rujuk ke Sp.PD dan Sp.OG untuk penanganan lebih lanjut {Anemia Aplastik] Rujuk ke Sp.PD
KEPUSTAKAAN Cunningham, McDonald, Gant. 1995. Obstetri Williams. Edisi 18. Penerbit uku Kedokteran EGC. Jakarta Mochtar, R. 1998. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi & Obstetri Patologi. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Komite Medik RSUP DR.Sardjito. 2002. Standar Pelayanan Medis RSUP DR. Sardjito. Buku I. Medika, FK UGM. Yogyakarta Informatorium Obat nasional Indonesia 2000. 2000. Departemen kesehatan Republik Indonesia. MIMS 105 Edition 2006/2007

163

Art Of Therapy

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN
KLASIFIKASI 1. Hipertensi Gestasional Dididapatkan tekanan darah < 12 minggu pasca persalinan. 2. Preeklampsia Kriteria minimum: tekanan darah ≥ 140/90 mmHg setelah umur kehamilan 20 minggu, disertai dengan proteinuria ≥300 mg/24 jam atau dipstick ≥1+. 3. 4. Eklampsia Preeklampsia yang disertai dengan kejang tonik-klonik disusul dengan koma. Hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia Timbulnya proteinuria 20 minggu. 5. Hipertensi kronik Ditemukannya tekanan darah ≥ 140/90 mmHg, sebelum khamilan atau sebelum kehamilan 20 minggu dan tidak menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan. DIAGNOSIS Anamnesis Adanya gejala: nyeri kepala, gangguan visus, rasa panas di muka, dyspneu, nyeri dada, mual muntah, kejang. Penyakit terdahulu: adanya hipertensi dalam kehamilan, penyulit pada pemakaian kontrasepsi hormonal, penyakit ginjal, dan infeksi saluran kencing. Riwayat penyakit keluarga: riwayat kehamilan dan penyulitnya pada ibu dan saudara perempuannya. Pemeriksaan Fisik Kardiovaskular: evaluasi tekanan darah, suara jantung, pulsasi perifer. Paru: auskultasi paru untuk mendiagnosis edema paru. Abdomen: palpasi untuk menentukan adanya nyeri pada hepar. Evaluasi keadaan rahim dan janinnya. Ekstremitas: menentukan adanya klonus.

Obstetri

≥ 140/90

mmHg untuk pertama kalinya pada

kehamilan, tidak disertai dengan proteinuria dan tekanan darah kembali normal

300 mg/24 jam pada wanita hamil yang sudah

mengalami hipertensi sebelumnya. Proteinuria hanya timbul setelah khamilan

164

Art Of Therapy

Obstetri

-

Funduskopi: menentukan adanya retinopati grade I-III. Pemeriksaan Laboratorium • •
No.

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan urin Pemeriksaan darah
Tes diagnostik Hemoglobin dan Hematokit Morfologi sel darah merah pada apusan darah tepi Trombosit Kreatinin serum, asam urat serum, nitrogen urea darah (BUN) Transaminasi serum (SGOT, SGPT) Lactic acid dehydrogenase Albumin serum, dan faktor koagulasi

: menentukan adanya proteinuria. :

Tabel 3. pemeriksaan darah dan interpretasinya
PenjelasanQ Peningkatan Hb dan Hmt berarti: • Adanya hemokonsentrasi yang mendukung diagnosis preeklampsia • Menggambarkan adanya hipovolemia Penurunan Hb dan Hmt bila terjadi hemolisis Untuk menentukan: • Adanya mikroangiopatik hemolitik anemia • Morfologi abnormal eritrosit: schizocytosis dan spherositosis. Trombositopenia menggambarkan preeklampsia berat. Peningkatannya menggambarkan: • Beratnya hipovolemia • Tanda menurunnya aliran darah ke ginjal • Oligouria • Tanda preeklampsia berat Peningkatan transaminase serum menggambarkan preeklampsia berat dengan gangguan fungsi hepar Menggambarakan adanya hemolisis Menggambarkan kebocoran endotel, dan kemungkinan keagulopati.

1

2 3

4

5 6 7

TATALAKSANA A. 1. PREEKLAMPSIA RINGAN Kriteria diagnostik: 2. Tekanan darah ≥140/90 mmHg - < 160/110 mmHg. Proteinuria: proteinuria ≥300 mg/24 jam atau dipstick ≥1+. Edema: lokal pada tungkai tidak dimasukkan dalam kriteria diagnostik kecuali anarsaka. Pengelolaan: Pengelolaan rawat jalan: (1) Tidak mutlak harus tirah baring. (2) Diet regular: tidak perlu diet khusus. (3) Tidak perlu restriksi konsumsi garam. (4) Tidak perlu pemberian diuretik, antihipertensi, dan sedativum. (5) Kunjungan ke rumah sakit tiap minggu.

165

Art Of Therapy

Obstetri

-

Pengelolaan rawat inap: (1) Indikasi preeklampsia ringan dirawat inap: (a) Hipertensi yang menetap selama >2 minggu. (b) Proteinuria menetap > 2 minggu. (c) Hasil test laboratorium yang abnormal. (d) Adanya gejala atau 1 tanda atau lebih preeklampsia berat. (2) Rujuk ke rumah sakit.

-

Pengelolaan obstetrik: (1) Umur kehamilan <37 minggu: bila gejala tidak memburuk, kehamilan dapat dipertahankan sampai aterm. (2) Umur kehamilan >37 minggu: (a) Jika serviks matang, pecahkan ketuban dan induksi persalinan dengan oksitosin atau prostaglandin. (b) Jika serviks belum matang, lakukan pematangan dengan prostaglandin atau kateter Foley atau lakukan seksio sesarea.

B. 1.

PREEKLAMPSIA BERAT Kriteria diagnostik: salah satu atau lebih gejala dan tanda: Tekanan darah ≥160/110 mmHg Proteinuria: proteinuria ≥5 g/24 jam atau dipstick ≥4+. Oliguria: produksi urine <400-500 cc/24 jam. Kenaikan kreatinin serum. Edema paru dan sianosis. Nyeri epigastrium dan nyeri kuadran atas abdomen: disebabkan teregangnya kapsula Gilsone. Nyeri dapat sebagai gejala awal ruptura hepar. Gangguan otak dan visus: perubahan kesadaran, nyeri kepada, skotomata, dan pandangan kabur. Gangguan fungsi hepar: peningkatan SGOT dan SGPT. Hemolisis mikroangiopatik. Trombositopenia: < 100.000 sel/mm3. Sindroma HELLP (Hemolysis, Elevated Liver Enzyme, Low Platelete Count).

2.

Tanda-tanda impending eklampsia: nyeri kepala, mata kabur, mual dan muntah, nyeri epigastrium, nyeri kuadran atas abdomen.

166

Art Of Therapy

Obstetri

3.

Pengelolaan: Segera rujuk ke rumah sakit. Tirah baring ke kiri secara intermitten. Infus Ringer Laktat atau Ringer Dekstrose 5%. Pemberian antikejang/antikonsulsan magnesium sulfat (MgSO4) sebagai pencegahan dan terapi kejang. MgSO4 merupakan obat pilihan untuk mencegah dan mengatasi kejang pada preeklampsia berat dan eklampsia. (1) Syarat pemberian MgSO4: (a) Frekuensi pernafasan minimal 16x/menit (b) Refleks patella (+) (c) Urin minimal 30ml/jam dalam 4 jam terakhir: 0,5 ml/kg BB/jam. (d) Siapkan ampul Kalsium Glukonas 10% dalam 10 ml. (2) Antidotum: Jika terjadi henti napas: lakukan ventilasi (masker balon, ventilator), beri kalsium glukonas 1 g (20 ml dalam larutan 10%) IV perlahan-lahan sampai pernapasan mulai lagi. Anti hipertensi, diberikan bila tensi ≥180/110 atau MAP ≥126. (1) Obat: Nifedipine: 10-20 mg oral, diulangi setelah 20 menit, maksimum 120 mg dalam 24 jam. Nifedipine tidak dibenarkan sublingual karena absorbsi yang terbaik adalah melalui saluran pencernaan makan. (2) Tekanan darah diturunkan secara bertahan: penurunan awal 25% dari tekanan sistolik, tenakan darah diturunkan mencapai: <160/105 atau MAP <125. Diuretikum tidak dibenarkan diberikan secara rutin, hanya diberikan (misal furosemid 40 mg IV) atas indikasi: edema paru, payah jantung kongestif, edema anarsaka. Diet diberikan secara seimbang, hindari protein dan kalori berlebih.

Tabel 4. Pemberian MgSO4.7H2O menurutBuku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002
Klinis Preeklampsia Berat Eklampsia Dosis awal 1) 4g (larutan 40%)IV selama 5 menit 2) 10 g 50% IM dibagi: 5 g IM bokong kanan, 5 g IM bokong kiri (kuadran atas sisi luar kedua bokong), ditambah 1,0 ml lignokain 2% pada semprit yang sama. 3) Jika kejang berulang setelah 15 menit, beri 2g (larutan 40%) IV: selama 5 menit. Dosis pemeliharaan 1-2 g per jam per infus, 15 tetes/menit atau 5 g IM tiap 4 jam. Diberhentikan 24 jam pasca persalinan

167

Art Of Therapy

Obstetri Tabel 5. Pemberian MgSO4.7H2O berdasarkan Pedoman Pengelolaan Hipertensi dalam Kehamilan di Indonesia, 2005)
Klinis Preeklampsia Regimen Intermitt ent IM injection Dosis awalQ 10 g 50% IM Dosis pemeliharaan 5 g 50% IM tiap 4-6 jam bergantian salah satu bokong 5 g 50% IM tiap 4-6 jam bergantian salah satu bokong Diberhentikan 24 jam pasca persalinan

Eklampsia

1. 4g 20% IV; 1g/menit 2. 10 g 50% IM dibagi: 5 g IM bokong kanan, 5 g IM bokong kiri (kuadran atas sisi luar kedua bokong). 3. Ditambah 1,0 ml lidokain 4. Jika konvulsi tetap terjadi setelah: 15 menit, beri 2g 20% IV: 1g/menit, (bila obese: 4 g IV). Pakai jarum 3 inci, 20 gauge).

Jika MgSO4 tidak tersedia, dapat diberikan diazepam dengan risiko terjadinya depresi pernapasan neonatal. Pemberian diazepam pada preeklampsia dan eklampsia:

Diazepam hanya dipakai jika MgSO4 tidak tersedia. Pemberian intravena Dosis awal • Diazepam 10 mg IV pelan-pelan selama 2 menit. • Jika kejang berulang, ulangi dosis. Dosis pemeliharaan • Diazepam 40 mg dalam 500 ml laruran Ringer Laktat per infus. • Depresi pernapasan ibu mungkin akan terjadi jika dosis >30 mg/jam. • Jangan berikan >100 mg/24 jam. Pemberian melalui rektum Jika pemberian IV tidak memungkinkan, diazepam dapat diberikan per rektal, dengan dosis awal 20 mg dalam semprit 10 ml tanpa jarum. Jika konvulsi tidak teratasi dalam 10 menit, beri tambahan 10 mg/jam atau lebih, bergantung pada berat badan pasien dan respon klinik.

C. -

EKLAMPSIA Selalu ingat ABC (airway, breathing, circulation). Beri obat antikejang (liat pada Preeklampsia berat).

Penanganan kejang:

168

Art Of Therapy

Obstetri

B. 1.

Beri oksigen 4-6 liter per menit. Lindungi pasien dari kemungkinan trauma, tetapi jangan diikat terlalu keras. Baringkan pasien pada sis kiri untuk mengurangi risiko aspirasi. Setelah kejang, aspirasi mulut dan tenggorokan jika perlu. SINDROMA HELLP: Hemolysis, Elevated Liver Enzyme, Low Platelete Count (AT<150.000) Pengelolaan: Dexamethasone rescue. Antepartum diberikan “double strenght dexamethasone” jika didapatkan AT<100.000 atau AT 100.000-150.000 dan dengan eklampsia, nyeri episgatrium, hipertensi berat, dan gejala fulminan. Diberikan: dexametason 10 mg IV tiap 12 jam. Postpartum: deksametason diberikan 10 mg IV tiap 12 jam 2 kali, kemudian diikuti 5 mg IV tiap 12 jam 2 kali. Terapi dihentikan bila terjadi perbaikan laboratorium dan perbaikan klinis.

2.

Pengelolaan obstetrik: aktif, terminasi kehamilan tanpa memandang umur.

REFERENSI Saifuddin, AB (editor ketua), 2002, Buku Panduan Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, YBP-SP, Jakarta. Angsar, HMD (koordinator), 2005, Pedoman Pengelolaan Hipertensi dalam Kehamilan di Indonesia, edisi kedua, Himpunan Kedokteran Feto-Maternal POGI, Semarang.

PERSALINAN NORMAL
DEFINISI Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari rahim ibu. Persalinan Normal : Jika persalinan terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya pennyulit. Persalinan inpartu : Jika pada saat kontraksi uterus, menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Belum Inpartu : Jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan pada serviks.

169

Art Of Therapy

Obstetri

DIAGNOSIS Tanda dan gejala inpartu : 1. 2. 3. Penipisan dan pembukaan serviks. Kontraksi uterus kontraksi uterus yang mengakitbatkan perubahan pada serviks, (frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit) Keluarnya lendir bercampur darah (”show”) melalui vagina.

Dalam persalinan normal meliputi hal-hal berikut ini : 1. 2. 3. 4. Diagnosis dan konfirmasi saat persalinan Diagnosis tahap dan fase selama persalinan Diagnosis masuk da turunya kepala ke dalam rongga panggul identifikasi presentasi dan posisi janin

Note : kesalahan dalam mendiagnosis persalinan akan menimbulkan kegelisahan dan penanganan yang tidak perlu Tabel 6. Diagnosis Kala dan Fase Persalinan
Kala Belum in partu/ persalinan palsu I I Fase Gejala dan tandaQ Servik belum dilatasi Servik berdilatasi kurang dari 4 cm Servik berdilatasi 4-9 cm Kecepatan pembukaan servik 1 cm atau lebih/jam Penurunan kepala dimulai Servik membuka lengkap (10 cm) Penurunan kepala berlanjut Belum ada keinginan meneran Servik membuka lengkap (10 cm) Bagian terbawah telah mencapai dasar panggul Ibu meneran

Laten Aktif

II

Awal ekspulsif)

(non

II

Akhir (ekspulsif)

Alat-alat yang diperlukan 1. 2. 3. 4. 5. 6. Sarung tangan Kapas sublimate atau kapas lisol atau antiseptika lainnya Kateter nelation Kain steril Klem tali pusat Benang atau klemp tali pusat 11. 7. 8. 9. Kapas, kassa, povidone iodine Gunting tali pusat Siring (spuit injeksi,uterotonikaoxitosin dan ergometrin),lidokain 10. Gunting episiotomi Heating set

170

Art Of Therapy

Obstetri

Kala I DIAGNOSIS : Kala satu dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks, hingga pembukaan lengkap (10 cm). Kala I di bagi manjadi : a. Fase laten persalinan : Diagnosis : Dimulai sejak awal kontraksi, yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap Pembukaan serviks kurang dari 4 cm. Biasanya berlangsung ≤8 jam b. Fase Aktif Persalinan Diagnosis : Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus meningkat (kontraksi uterus adekuat ,

≥3 kali dalam waktu 10 menit, 40 detik atau lebih)
Serviks membuka dari 4 ke 10 Cm, kecepatan 1 cm atau lebih per jam, hingga pembukaan lengkap. Penurunan bagian terbawah janin. Pemeriksaan Klinis Pemeriksaan vagina : beberapa hal yang diperhatikan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Vagina serta dindingnya, apakah ada penyempitan Keadaan serta pembukaan serviks Kapasitas pangul Ada tidaknya penghalang (tumor) pada jalan lahir, Sifat fluor albus apakah terdapat organ yang sakit, seperti bartolinitis, uretritis, sistitis dan sebagainya. Pecah tidaknya selaput ketuban. PERSENTASI KEPALA JANIN Turunya kepala ke dalam panggul. Imbangan kepala panggul partus telah berlangsung

10. Menilai apakah partus telah mulai, dan menentukan samapai dimananakah

171

Art Of Therapy

Obstetri

Pemeriksaan rektal : turunnya kepala janin (Jarang dilkukan) Management : 1. 2. 3. Ibu duduk atau berjalan di sekitar kamar bersalin (jika kepala sudah masuk sebagian ke pintu atas panggul, ketuban belum pecah) Pada kala I wanita dilarang untuk mengejan. Pembersihan rectum dengan menggunakan enema 20-40 ml gliserin yang dimasukan ke dalam rektum menggunakan klisma spuit atau pemberian supositoria. Note: Jika ada skibala pada rectum, akan merangsang ibu untuk mengejan dan akan mengganggu rotasi kepala janin. Kala II Definisi : Kala II dimulai ketika pembukaan serviks sedah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Diagnosis : Tanda dan gejala 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. Ibu ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau vaginanya. Perineumterlihat menonjol. Vulva-vagina dan spincter ani terlihat membuka. Peningkatan pengeluaran lendir dan darah. Pembukaan serviks telah lengkap. Terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus Vagina.

Diagnosis kala II, ditegakan atas dasar pemeriksaan dalam yang menunjukan :

Management : 1. Ibu dibimbing untuk menejan pada saat His. Ada dua cara mengejan : a. Wanita dalam posisi berbaring, merangkul kedua pahanya samapai batas siku, kepala sedikit diangkat sehingga dagu mendelati dada. Dan ia dapat melihat perutnya. b. Sikap seperti di atas, tetapi badan dalam posisi miring ke kiri, atau ke kanan

172

Art Of Therapy

Obstetri

tergantung letak pungung janin, hanya satu kaki yang dirangkul yaitu kaki yang berada di atas.. 2. 3. 4. 5. 6. Pengawasan denyut jantung janin. Pada saat kala II kepala difleksikan, dijaga agar kepala janin tidak lahir terlalu cepat. Bila vulva mulai membuka, perineum ditahan dengan tangan kanan dan menggunakan kain steril. Episiotomi dilakukan apabila perineum telah menipis dan kepala janin tidak masuk kembali ke dalam vagina Episiotomi dapat dikukan idengan dua cara : a. b. 7. 8. 9. Episiotomi mediana : dilakukan pada garis tengah Episiotomi mediolateral : dialakukan pada garis tengah dekat dengan m. Spincter ani dan dilanjutkan ke sisi Bantu kelahiran ( dengan tehnik yang benar, hati-hati lilitan tali pusat) Lendir pada jalan nafas segera dibersihkan dengan penghisap lendir. Pemotongan tali pusat dilakukan 5 – 10 cm dari umbilikus.

KALA III Definisi : Dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban. Tiga tanda lepasnya plasenta : 1. 2. 3. 1. 2. 3. Perubahan ukuran dan bentuk uterus. Tali pusat memanjang. Semburan darah tiba-tiba Berikan oxitosin 10 unit IM, dalam waktu dua menit setelah plasenta lahir Lakukan penegangan tali pusat terkendali. Segera lakukan massase pada fundus uteri setelah plasenta lahir.

Manajemen aktiv kala 3, terdiri dari :

173

Art Of Therapy

Obstetri

Nama obatQ Oxytosin

Sediaan Cairan injeksi 10 IU/ml 10 IU/2ml, 1 mg/ampul

Metilergometrin

Tablet 0,125 mg/tablet Caira injeksi 0,2 mg/ml

Dosis Induksi dan perangsangan persalinan 1-4 miliunit/menit i.v (2-8 tetes per menit). Pencegahan perdarahan post partum 5 IU i.v. atau i.m. setelah pelepasan plasenta Induksi persalinan 1 unit dalam 100 ml larutan glukosa 5 %, kecepatan 840 tetes /menit atau 0,5-2 unit/3060 menit. Melancarkan kala tiga (setelah bayi lahir 0,5-1 ml (0,1-0,2 mg) Partus dengan anestesi umum 1 ml (0.2 mg) Atoni uterus 1 ml i.v., atau 0,5-1 ml i.v. Bila perdarahan tetap berlangsung dosis dapat diulang tiap 2-4 jam. Pada bedah sesar setelah bayi dikeluarkan secara ekstraksi 1 ml i.m. atau 0,5 – 1ml i.v. atau intramural. Perdarahan post partum 0,2500,500 mg per hari, dalam dosis terbagi

Paten Decatosin 10 IU/ml Pitogin 10 IU/ml Piton-S 10 IU/ml Syntocinon 10 IU/2ml, 1mg/ampul Methergin Tablet 0,125 mg/tablet Caira injeksi 0,2 mg/ml Mergotrin tablet 0,125 mg/tablet Metherinal tablet 0,125 mg/tablet, Caira injeksi 0,2 mg/ml Methovin tablet 0,125 mg/tablet Metilat tablet 0,125 mg/tablet Myomergin Caira injeksi 0,2 mg/ml Pospagin Tablet 0,125 mg/tablet Caira injeksi 0,2 mg/ml

Note : Umumnya perdarahan yang terjadi tidak lebih dari 400 ml, jika terdapat perdarahan yang lebih dari 400 ml maka hal ini patologis.

Plasenta akan lahir spontan 6 menit setelah bayi lahir lengkap (menurut caldeyrobarc). Setelah plasenta lahir diberikan ergometrin injeksi 1 Ampul, dalan spuit 3 atau 5 cc, diberikan i.m. pada paha kanan atau kiri. Periksa kelengkapan plasenta (kotiledon) Untuk mengetahui apakah plasenta telah lepas dari implantasinya maka digunakan beberapa perasat natara lain ; 1. 2. 3. Perasat kustner : Bila tali pusat ini kembali masuk ke dalam vagina,berarti : Bila terasa adanya getaran pada tali pusat berarti plasenta belum lepas dari didnding uterus, Perasat strassmann Perast klein plasenta belum lepas dari dinding uterus. : Wanita disuruh mengejan, tali pusat tampak turun ke bawah, bila mengejan adanya dihentikan maka plasenta akan kembali masuk ke dalam, berarti plasneta belum lepas dari implantasinya.

174

Art Of Therapy

Obstetri

Kala IV Definisi : Kala IV ditetapkan sebagai wakatu dua jam setelah plasenta lahir legkap, hal ini dimaksudkan agar dokter, bidan atau penolong persalinan masih mendampingi wanita setelah persalinan selama 2 jam (dua jam postpartum).Dengan cara ini kecelakaan-kecelakaan karena perdarahan postpartum dapat dikurangi atau dihindarkan. Sebelum mininggalkan wanita postpartum harus diperhatiakn 7 pokok penting 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Kontraksi uterus harus baik. Tidak ada perdarahan per vaginam atau perdarahan lain pada alat genital lainya. Plasenta dan selaput ketuban telah lahir lengkap. Kandung kencing harus kosong. Luka pada perineum telah terawat dengan baik, dan tidak ada hematom. Bayi dalam keadaan baik. Ibu dalam keadaan baik. Nadi dan tekanan darah dalam keadaan baik,tidaka ada sakit kepala atau enek.Adanya frekuensi nadi dan rendah dengan volume yang cukup menendakan hal yang baik.

Reference: Depkes,2004, Asuhan Persalinan Normal.Jakarta : Depkes RI Saifudin,ed, 2002,Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Calahan TL,2001.Blue Print in Obstetrics and Gynecology. England : Blackwell Science, Ltd. WHO.2000. Conducting the Normal Parturien. Genewa, WHO

INDUKSI DAN STIMULASI
DEFINISI Induksi : Tindakan/langkah untuk memulai persalinan yang sebelumnya belum terjadi, bisa secara mekanik maupun kimiawi (farmakologik).

175

Art Of Therapy

Obstetri

Mekanik: Amniotomi, Stripping (pada stimulasi), Foley Catheter Insertion, Laminaria Kimiawi/ Farmakologik : (Misoprostol tablet, Oksitosin drip) Stimulasi : Usaha untuk menambah kekuatan his karena his dinilai terlalu lemah

dan tidak efektif untuk menambah pembukaan.

Indikasi: Faktor ibu: • • • • • • • • • • Preeklampsia berat/ eklampsia yang tidak membaik dengan obat-obatan Diabetus Mellitus

Faktor janin: Janin mati dalam kandungan (IUFD : Intra Uterine Fetal Death) Pertumbuhan janin terhambat/ PJT (IUGR: Intra Uterine Growth Retardation) Inkompatibilitas Rhesus

Keadaan kehamilan: Hamil posterm (lebih dari 42 minggu) Ketuban pecah dini (KPD) Amnionitis atau khorioamnionitis Solutio Plasenta Partus tak maju

Kontraindikasi: 1. Absolut: • • • • Disproporsi Kepala Panggul (DKP) Plasenta previa totalis/ plasenta previa letak rendah di belakang Gawat janin Uterus yang cacat 2. Relatif • • • grandemultigravida kelainan letak presentasi overdistensi uterus pasca seksio caesar klasik/ seksio caesar yang tidak diketahui jenisnya pasca histerorafi akibat ruptura uteri

176

Art Of Therapy

Obstetri

• •

presentasi bokong murni pasca seksio caesar kurang dari 2 tahun

Nilai/ Skor Bishop Skor Bishop adalah suatu cara untuk menilai kematangan serviks dan responnya terhadap suatu induksi persalinan, karena serviks dengan skor Bishop rendah (artinya serviks belum matanag) memberikan angka kegagalan yang lebih tinggi dibanding

TABEL SKOR BISHOPQ SKOR Pembukaan Pendataran Station Konsistensi Posisi ostium uteri 0 0 0-30% -3 keras posterior 1 1-2 40-50% -2 sedang tengah 2 3-4 60-70% -1 lunak anterior
Bila skor total 0-4 5-9 10-13

3 5-6 80% +1+2 amat lunak anterior
Kemungkinan berhasil 50-60% 90% 100%

CARA PEMAKAIANQ Tambah 1 angka untuk: Preeklampsia setiap partus normal Kurangi 1 angka untuk: Post date nullipara ketuban negatif/ lama

Induksi persalinan dikatakan berhasil bila: bayi lahir pervaginam dengan skor APGAR baik (>6), termasuk yang harus dibantu dengan ekstraksi forseps maupun vakum.

INDUKSI DAN STIMULASI SECARA FARMAKOLOGIS PERSIAPAN: Bahan dan Alat: • • • • Alat pemeriksaan vital sign : tensimeter, stetoskop Fetoscope Laenac atau Doppler CTG Tablet Misoprostol (Cytotec) 25-50mcg = 1/8-1/4 tablet (sediaan tablet 200 mcg)

177

Art Of Therapy

Obstetri

• • • • •

Oksitosin 5 IU (sediaan ampul 10 IU/ml) Dekstrose 5%

Pasien: Pasien rawat inap Catat vital sign sebelum induksi dimulai Pasien harus dikaji secara seksama dan menyeluruh dalam beberapa hal di bawah ini: indikasi kontraindikasi syarat-syarat (presentasi kepala,taksiran berat janin <4000 g, terdapat kurang dari 3 kontraksi dalam 10 menit, NST reaktif, tidakadakontraindikasipersalinan vaginal) • • komplikasi Periksa dalam, tentukan nilai bishop Posisi ibu: miring kiri (menjaga aliran darah untuk janin tetap lancar dengan menjaga kelancaran aliran darah balik melalui pengurangan tekanan pada vena kava inferior), kecuali bila dilakukan pemeriksaan • Pemeriksaan penunjang meliputi: • • darah dan urine lengkap kesejahteraan janin (Fetal Wellbeing): Non Stress Test (NST) , Contraction Stress Test (CST), maupun Biophysical Profile (BPP) Catat jumlah urine yang keluar Bila tersedia, pasang CTG 15 menit sebelum induksi dilakukan, dan 45 menit setelahnya dan buat rekaman NST atau CSTnya. Selama menjalani induksi persalinan his dan denyut jantung diawasi secara konvensional tiap 15 menit (his: lama dan kekuatan; denyut jantung janin: frekuensi dan keteraturan). Monitoring juga dapat dilakukan sebagai berikut: setiap 15-30 menit dalam fase laten setiap 5-10 menit dalam fase aktif setiap usai kontraksi pada kala II bila terjadi tanda-tanda tetani uter dan atau gawat janin, monitor kembali dengan CTG • Surat persetujuan tindakan

178

Art Of Therapy

Obstetri

PROSEDUR TINDAKAN 1. Pasien dievaluasi secara menyeluruh, khususnya mengenai kesejahteraan janin (fetal wellbeing). Janin yang tidak sejahtera adalah kontraindikasi mutlak untuk induksi persalinan, demikian pula apabila dalam induksi terjadi penurunan kesejahteraan janin (yang terlihat dari hasil pemantauan bunyi jantung janin) 2. Berikan tablet Misoprostol/ Cytoyec 25-50mg (1/8-1/4 tablet ) yang diletakkan di forniks posterior setiap 6-8 jam hingga dicapai his/kontraksi yang memadai sesuai dengan tahap persalinan 3. Setelah pemberian 3 kali berturut-turut → belum ada kontraksi yang memadai sesuai, lakukan evaluasi menyeluruh. Jika semua dalam keadaan baik, pasien diistirahatkan selama 24 jam dan kemudian prosedur diatas pada butir 1 dapat diulangi kembali dan dilakukan seri kedua. 4. Induksi persalinan dianggap gagal bila setelah seri kedua tidak terjadi kontraksi yang memadai untuk persalinan, atau tidak tercapai skor bishop >5. Bila terjadi kegagalan induksi (hanya sekitar 5% dengan menggunakan tablet misoprostol/cytotec), maka langkah yang dilakukan ialah: l SC berencana/elektif apabila tidak ada kegawatan (ibu dan atau janin), untuk penederita yang ketubannya telah pecah persalinan harus berakhir dalam 24 jam. l 5. SC segera bila terjadi kegawatan (preeklamsia atau eklamsia,gawat janin) bila skor bishop >5, dapat dilanjutkan dengan augmentasi/akselerasi secara titrasi larutan Oksitosin 5 IU dalam Dekstrose 5% 500ml (1 cc=20tetes, 1 tetes mengandung 0,5mU), Dosis/ kecepatan inisial: hamil aterm hamil preterm : 2 mU/menit = 4 tetes/menit : 4 mU/menit = 8 tetes/menit (maksimal 5mU/menit)

dosis ditingkatkan tiap 15 menit dengan : 2mU/menit = 4 tetes/menit, sampai tercapai kontraksi yang baik : his dengan interval 2-3 menit, lama 50-60 detik. 6. Selama proses pemacuan maupun induksi ini, semua prosedur pengawasan terhadap kehamilan di atas harus tetap dilakukan dengan baik. Penghitungan

179

Art Of Therapy

Obstetri

tetesan dapat pula menggunakan mesin khusus untuk titrasi tersebut secara otomatis 7. 8. Bila his/kontraksi telah memadai untuk tahap persalinan tertentu, maka tetesan dipertahankan dan tidak perlu ditingkatkan lagi. Tidak jarang setelah persalinan mulai, uterus menjadi lebih sensitif terhadap oksitosin eksogen sehingga tetesan perlu dikurangi atau bahkan distop sama sekali. Dosis maksimal adalah 30mU/menit = 60 tetes/menit 9. Bila tidak terjadi kontraksi yang berarti setelah pemberian 2 botol larutan Oksitosin tersebut, maka augmentasi dianggap gagal dan pasien disiapkan untuk SC. 10. Demikian pula jika dengan 2 jam his baik ternyata tidak ada kemajuan persalinan, dilakukan tindakan SC. Penilaian kemajuanpersalinan didasarkan pada 3 kriteria namun cukup 1 unsur saja yang perlu untuk menilai majunya persalinan), yakni: • • • Pembukaan (dilatasi) serviks Penurunan (station) kepala janin Perputaran (rotasi) kepala janin

ALTERNATIF TEKNIK INDUKSI PERSALINAN 1. Titrasi/ Drip Oksitosin Dosis Rendah Titrasi Oksitosin 5 IU dalam Dekstrose 5% 500ml, diberikan secara drip sampai maksimal 3 botol (1500ml). Bila setelah 3 botol belum terjadi kontraksi atau

belum tercapai skor bishop >5, maka pasien diistirahatkan selama 24 jam kemudian diulangi lagi. Bial 2 seri induksi ternyata tak ada kontraksi atau tidak tercapai skor bishop>5 maka induksi dapat disebut gagal. 2. Insersi Foley Catheter Intrauterine Bahan dan Alat: • • • Sarung tangan steril Foley catheter no.24 atau no.26 Spuit injeksi dengan aquades 40-50cc

Prosedur tindakan:

180

Art Of Therapy

Obstetri

Asepsis dan antisepsis lapangan kerja (vulva urethra, vagina, portio vaginalis) Masukkan foley catheter no.24 atau no.26 dalam kavum uteri (sebelah bawah) kemudian balon diisi air sebanyak 40-50cc, lalu dibiarkan 12-24 jam. Tujuan agar terjadi dilatasi serviks.Setelah itu, jika skor bishop > 5 dapat dilanjutkan dengan drip Oksitosin seperti di atas. Teknik ini banyak dilakukan untuk mengakhiri kehamilan yang mengalami komplikasi seperti preeklamsia berat atau eklamsia; tetapi kemudian popularitasnya kalah bila dibandingkan dengan insersi tablet misoprostol/ cytotec yang lebih nyaman bagi pasien, namun hasilnya sangat bagus 3. Penggunaan Laminaria Bahan dan Alat: • • Sarung tangan steril laminaria 3-4 batang

Prosedur tindakan: Asepsis dan antisepsis lapangan kerja (vulva urethra, vagina, portio vaginalis) Masukkan 3-4 batang laminaria melalui kanalis servikalis dan dibiarkan sampai 12-24 jam, selanjutnya bisa dilanjutkan dengan drip oksitosin seperti di atas. Penggunaan laminaria stift ini sudah jarang dilakukan dalam obstetri modern, kecuali untuk persiapan evakuasi mola hidatidosa.

STIMULASI DENGAN AMNIOTOMI DAN STRIPPING 1. Amniotomi dikerjakan apabila penderita benar-benar sudah dalam persalinan, kepala janin telah masuk dalam panggul dan pembukaan sekurang-kurangnya 23 cm, hubungi dahulu konsultan sebelum memecah ketuban. Bahan dan Alat: • • Sarung tangan steril Klem 1/2 kocher

Prosedur Tindakan Amniotomi: selaput ketuban dilukai / dirobek dengan menggunakan separuh klem Kocher

181

Art Of Therapy

Obstetri

(ujung yang bergigi tajam), steril, dimasukkan ke kanalis servikalis dengan perlindungan jari-jari tangan. 2. Stripping yaitu melepaskan / memisahkan selaput kantong ketuban dari segmen bawah uterus dapat dengan cara : 1. 2. manual (dengan jari tengah / telunjuk dimasukkan dalam kanalis servikalis) dengan balon kateter Foley yang dipasang di dalam segmen bawah uterus melalui kanalis servikalis, diisi cairan (dapat sampai 100 cc pada Foley no.24), diharapkan akan mendorong selaput ketuban di daerah segmen bawah uterus sampai terlepas (BUKAN untuk dilatasi serviks) KOMPLIKASI 1. kontraksi yang hipertonik dan gawat janin: his dengan interval kurang dari 2 menit, lama lebih dari 60 detik, kuat dengan denyut jantung kurang dari 120/menit atau lebih dari 160/menit. • • • • 2. Stop segera tetesan, ganti dengan dekstrose 5% tanpa oksitosin oksigen 6-8 liter/menit terbutalin 1 ampul (0,25mg) intravena dalam 1-2 menit bila dalam 5 menit keadaan tidak membaik, pertimbangkan untuk dilakukan bedah caesar Intoksikasi air, yang ditandai dengan: sakit kepala, mual, muntah, bingung, konvulsi, dan kematian • • • • penderita dengan infus oksitosin tidak boleh mendapat cairan bebas elektrolit lebih dari 1 liter / 24 jam stop oksitosin dan tangguhkan semua cairan pada kasus yang berat, selain dari yang tersebut di atas, berikan infus NaCl hipertonik (3%). tetesan harus pelan dan stop apabila fase diuresis tercapai segera lapor konsultan
Daftar Pustaka Achadiat, C.M. 2004. Prosedur Tetap Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: EGC Standar Pelayanan Medis RSUP Dr.Sardjito

182

Art Of Therapy

Obstetri

INFEKSI INTRAPARTUM
DEFINISI Yaitu infeksi yang terjadi dalam persalinan. Infeksi dapat terjadi antepartum, berupa khorioamnionitis, yang mungkin asimtomatik. PENEGAKAN DIAGNOSIS Manifestasi Klinik Suhu meningkat lebih dari 38⁰C, air ketuban keruh kecoklatan dan berbau, leukositosis lebih dari15.000/mm pada persalinan Kriteria Diagnosis Biasanya ketuban sudah pecah Suhu ≥38⁰C tanpa ada sumber infeksi lain Takikardi ibu atau janin Nyeri pada uterus
2

Air ketuban keruh kecoklatan dan berbau Pemeriksaan Penunjang - Lekosit ≥15.000/mm2 - Pemeriksaan cairan amnion - Kultur PENATALAKSANAAN - Pemberian antibiotika:
No 1 2 Obat Prokain Penisillin Ampisilin Sediaan Serbuk injeksi 3 juta UI/vial Kapsul, kaptab, sirup kering, serbuk injeksi Dosis 2 x 1,2 juta IU i.m per hari 4 x 500 mg peroral perhari, selama 510 hari. Nama dagang Prokain Penisilin G Meji Amcillin, Ampex, Bannsipen, Camicilin, Decapen, Hufam, Meprofen, Viccillin.

-

Obstetri : a. Persalinan diusahakan pervaginam b. Bedah caesar hanya dilakukan atas indikasi obstetric, misalnya kelainan letak, distosia, partus kering, gawat janin. Bayi dapat rawat gabung.

183

Art Of Therapy

Obstetri

KEPUSTAKAAN Cunningham, McDonald, Gant. 1995. Obstetri Williams. Edisi 18. Penerbit uku Kedokteran EGC. Jakarta Mochtar, R. 1998. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi & Obstetri Patologi. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Komite Medik RSUP DR.Sardjito. 2002. Standar Pelayanan Medis RSUP DR. Sardjito. Buku I. Medika, FK UGM. Yogyakarta Informatorium Obat nasional Indonesia 2000. 2000. Departemen kesehatan Republik Indonesia. MIMS 105 Edition 2006/2007

PASIEN DEMAM DALAM PERSALINAN Faktor Predisposisi Gejala Setempat Menggigil, kaku, Kelemahan Ketuban pecah dini Persalinan lama Pemeriksaan vagina berulang Monitoring janin dengan : -DJJ monitior -Kateter tekanan uterus

Pemeriksaan darah lengkap Urinalisa Angka sedimen elektrolit Apusan serviks dan kultur Kultur darah Rontgen thoraks

Evakuasi sumber infeksi Dehidrasi Evaluasi infeksi ekstra uterine Infeksi sistemik Infeksi saluran nafas Infeksi saluran kencing Pneumonia Dapatkan cairan amnion Transervikal atau secara Amniosentesis

Pemberian cairan Perinfus dan elektrolit

Terbukti amnionitis

Singkirkan amnionitis

Percepat persalinan Dengan oksitosin Antibiotic secara massif

Periksa sumber infeksi lain

Kultur dan terapi Sesuai indikasi Pemantauan janin secara adekuat Persalinan tanpa trauma

184

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->