1

BAB III TINJAUAN KASUS

I. Asuhan Keperawatan Di Ruang Perawatan Paviliun Damar Tanggal Masuk/Jam Ruang/Kelas Tanggal Pengkajian/Jam Nama Mahasiswa NIM A. Identitas Klien Nama Jenis Kelamin Umur Status Perkawinan Agama Suku / Bangsa Pendidikan Bahasa Yang Digunakan Pekerjaan Alamat Sumber Biaya Sumber Informasi B. Riwayat Kesehatan 1. Riwayat Kesehatan Sekarang Klien datang ke UGD RSAL dengan keluhan nafas terasa sesak sekali, batuk, sudah berobat tapi tidak berkurang. Di UGD klien dilakukan tindakan nebulizer dengan combifent, pemasangan O2 3 liter/menit, injeksi aminopilin ampul intravena dan IVFD Dex 5% drip aminopilin ampul 20 tts/mnt. : Ny. S : Perempuan : 56 Tahun : Sudah menikah : Islam : Jawa / Indonesia : SMP : Indonesia : Ibu Rumah Tangga : KM. 7 Kota Tanjungpinang : Pribadi : Klien dan Keluarga : 19 Juli 2008 : Paviliun Damar/Kelas 2 : 21 Juli 2008 Jam 08.00 Wib : Elfi Diana : 05010

Klien mengeluh nafas terasa sesak, batuk, banyak mengeluarkan dahak, karena faktor pencetus kehujanan dan terpajan debu, timbulnya keluhan mendadak dengan lamanya terus menerus, semenjak sakit tidak bisa tidur karena sesak nafas, tidak ada nafsu makan, perut terasa mual, jika makan muntah, tidak dapat beraktifitas seperti biasanya, jika banyak bergerak nafas bertambah sesak, untuk mengatasi itu klien datang ke UGD RSAL. 2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu Klien mengatakan memiliki penyakit asma sejak masih kecil. Klien tidak pernah menderita sakit yang parah. Klien pernah dirawat di RSAL dengan penyakit yang sama, yaitu pada tahun 1999. Klien tidak ada alergi obat, makanan, tetapi klien tidak tahan terhadap cuaca yang dingin dan debu. Klien tidak pernah mengalami kecelakaan. 3. Riwayat Kesehatan Keluarga Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien, tidak ada riwayat penyakit keturunan dan juga penyakit menular. Genogram 3 generasi

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Pasien : Meninggal : Tinggal Serumah

4.

Riwayat Psikologis dan Spiritual a. Orang yang terdekat dengan klien adalah suaminya. b. Interaksi dengan keluarga : Pola komunikasi klien terbuka sedangkan yang membuat keputusan dalam keluarga adalah suaminya, untuk kegiatan kemasyarakatan jarang dilakukan, karena klien lebih sering menghabiskan waktunya bersama keluarga. c. Dampak penyakit klien terhadap keluarga. Keluarga klien mengatakan cemas jika penyakit asma klien kambuh dan takut terjadi sesuatu dengan klien. d. Mekanisme koping terhadap stres : Jika ada masalah klien selalu tidur dan mencari pertolongan dengan bercerita kepada suaminya. e. Persepsi klien terhadap penyakitnya : 1) Hal yang dipikirkan saat ini adalah klien mengatakan ingin cepat sembuh dan akan berusaha agar penyakitnya tidak kambuh lagi. 2) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit yaitu klien tidak dapat melakukan kegiatan seperti biasanya. f. Tugas perkembangan menurut usia saat ini adalah sebagai ibu rumah tangga. g. Sistem nilai kepercayaan nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan tidak ada, klien percaya dengan penanganan dokter sedangkan aktivitas keagamaan atau kepercayaan yang dilakukan adalah klien shalat lima waktu dan klien percaya dengan Tuhan YME, tapi semenjak sakit klien jarang shalat.

5.

Lingkungan

Klien tinggal bersama suami dan anak juga cucunya, klien mengatakan lingkungan rumahnya berdebu, jarang membersihkan rumah karena klien sibuk mengurus cucunya. 6. Kebiasan sehari-hari Sebelum Sakit Sebelum sakit frekuensi makan klien 3x/hari, selera makan klien baik, jenis makanan nasi, sayur dan lauk pauk. Tidak ada makanan pantangan, tidak ada alergi makanan dan klien menyukai semua jenis makanan. Klien minum 7-8 gelas/hari. Tidak ada kebiasaan sebelum yang dilakukan sebelum makan, 2. Eliminasi BB 47 kg, TB 150 cm. BAB normal, 1 x/hari tapi waktunya tidak tentu, konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan, tidak ada keluhan saat BAB dan tidak menggunakan obat pencahar. BAK normal 4-5 x/hari, warna kuning jernih. Selama Sakit Semenjak sakit sampai dirawat nafsu makan klien menurun, klien mengatakan perutnya terasa mual jika makan. Klien tidak pernah menghabiskan porsi makanan yang disajikan (hanya 3 sendok makan). Diit yang diberikan adalah bubur 2500 kalori, BB 46 kg, TB 150 cm. Sejak dirawat klien baru BAB sekali dan tidak menggunakan obat pencahar. BAK normal 4-5 x/hari. Warna kuning teh, hanya jika BAK klien dibantu oleh keluarga dan perawat dengan menggunakan pispot. 3. Kebersihan diri Klien mandi 2x/hari dengan menggunakan sabun, sikat gigi 3x/hari dengan Klien mandi dengan cara dilap dibantu oleh anaknya menggunakan sabun, sikat

No. Pola Kebiasaan 1. Nutrisi

menggunakan pasta gigi, cuci rambut setiap mandi dengan menggunakan shampo dan mengganti pakaian setiap selesai mandi.

gigi 2x/hari menggunakan pasta gigi, cuci rambut belum pernah, mengganti pakaian setiap selesai mandi. Sejak dirawat klien mandi dibantu oleh anaknya dan dirawat dengan cara dilap. Semenjak sakit klien susah tidur. Sudah 2 malam klien tidak dapat tidur, klien hanya bisa tidur 3 jam/hari, dan klien selalu terbangunbangun jika tidur. Klien mengatakan tidak bisa tidur karena nafas terasa sesak. Semenjak sakit aktivitas klien terganggu, semua aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat.

4.

Istirahat dan tidur

Klien tidur 7 jam/hari, dari jam 22.00 wib s/d jam 05.00 wib. Klien jarang tidur siang, hanya sekali-kali saja. Sebelum tidur klien nonton TV dan klien tidak pernah mengalami gangguan saat tidur. Klien tidak bekerja lagi, klien hanya menjaga cucunya di rumah. Olah raga jarang dilakukan, apabila ada waktu luang klien lebih senang bersantai bersama keluarganya. Selama ini jika beraktifitas terlalu berat, nafas terasa sesak.

5.

Aktivitas dan latihan

7.

Pola Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan. Klien tidak merokok, klien tidak pernah meminum minuman keras dan tidak ada ketergantungan obat.

C. Pemeriksaan Fisik

1.

Sistem Penglihatan Inspeksi : Posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal. Konjungtiva ananemis, kornea jernih, sclera tidak ikterik tapi tampak merah, pupil isohor, tidak ada strabismus, fungsi penglihatan baik, tidak ada tanda-tanda peradangan, tidak memakai kaca mata, tidak memakai lensa kontak, reaksi terhadap cahaya kanan dan kiri positif, tampak warna hitam pada kelopak mata bawah sekitar mata, mata tampak sayu, tidak ada hematoma.

2.

Sistem Pendengaran Palpasi : Daun telinga simetris dan tidak sakit bila digerakkan, tidak bengkak. Tidak ada serumen dan juga nanah, tidak ada lesi, tidak ada tinitus, tidak ada perasaan penuh di telinga, fungsi pendengaran baik, pada pemeriksaan garputala hasil positif kanan dan kiri, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

3.

Sistem Wicara Inspeksi : Tidak ada kesulitan dan gangguan dalam berbicara, tidak memakai ETT dan Trakeostomi.

4.

Sistem Penciuman Bentuk simetris, septum terletak di tengah, tidak ada secret, tidak terdapat sinusitis, tidak ada polip, tidak ada epitaksis, fungsi penciuman baik.

5.

Sistem Pernafasan

Frekuensi 30x/menit, irama tidak teratur, menggunakan alat bantu pernapasan yaitu terpasang O2 3 ltr/mnt, jalan napas tidak bersih, tampak retraksi costal, adanya pernapasan cuping hidung, adanya batuk yang produktif, tidak ronki, adanya weezing, rales juga tidak ada, hemaptoe tidak ada. 6. Sistem Kardiovaskuler Sirkulasi perifer yaitu nadi 100x/mnt, irama teratur, denyut kuat, TD 130/80 mmHg, tidak terdapat distensi vena jugularis, palpasi kulit teraba dingin, tidak ada oedema, adanya cianosis, pengisian kapiler 2/dtk. Sirkulasi jantung yaitu Heart Rate 100x/menit, irama teratur, tidak ada bunyi jantung tambahan gallop dan murmur, nyeri dada juga tidak ada pada saat aktivitas maupun tidak beraktivitas. 7. Sistem Hematologi. Tidak adanya keluhan kesakitan. Tidak adanya splenomegali, mimisan dan ekimosis juga tidak ada, tidak ada pendarahan, ptechiae dan purpura juga tidak ada, tidak ada hepatomegali dan gusi juga tidak mudah berdarah. 8. Sistem Saraf Pusat Tingkat kesadaran yaitu cosposmentis, Glasgow Coma Scale (GCS) yaitu 15 (Motorik 6, Verbal 5, Mata 4), tidak ada peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK), tidak ada kejang, tidak ada kelumpuhan, mulut tidak mencong, bicara juga tidak pelo, orientasi orang, tempat dan waktu (OTW) baik, tidak ditemukannya reflek patologik babinski. 9. Sistem Pencernaan Keadaan mulut yaitu gigi bersih, tidak ada caries gigi, menggunakan gigi palsu, tidak ada stomatitis, lidah bersih, saliva normal, mucosa bibir kering, mulut tidak berbau, tidak ada labio dan palato schizis, tonsil normal, tidak ada peradangan pada gusi. Adanya muntah setiap habis makan, muntah berupa

makanan yang dimakan dan kadang-kadang hanya air, adanya mual, nafsu makan tidak ada, adanya nyeri tekan pada epigastrum, tidak ada nyeri tekan pada titik MC. Burney. Konsistensi lembek, konstipasi tidak ada, tidak diare, warna kuning kecoklatan, peristaltik usus 15 x/menit. Tidak ada pembesaran pada hepar, tidak ada acites, umbilicus tidak menonjol, tidak ada bayangan bendungan pembuluh darah vena pada kulit abdomen, tidak ada luka bekas operasi. 10. Sistem Endokrin Gula darah 107, nafas tidak berbau keton, tidak ada poliuria, tidak ada polidipsi, tidak ada poliphagia. 11. Sistem Urogenital Tidak ada retensi urine, inkontenesia juga tidak ada, nocturia tidak ada, kebiasaan BAK 4-5 x/hari dan terkontrol, jumlah 80 cc/jam, warna kuning teh, tidak terdapat distensi kandung kemih, tidak ada sakit pinggang, tidak ada penyakit kelamin. 12. Sistem Integumen Turgor kulit elastis, kulit kering, warna sianosis, keadaan kulit bersih, tidak ada lesi, tidak ada ulkus, tidak ada ptechiae, tidak gatal, tidak ada insisi operasi, tidak ada luka bakar, tidak ada decubitus, tidak ada hyperpigmentasi, tidak ada spidernevi, tidak icterik dan juga tidak ada tato. Keadaan rambut yaitu tektur lembab, bersih, tidak berbau dan tidak berketombe, tidak rontok dan tidak ada pediculosis. 13. Sistem Muskuloskletal Inspeksi : Tidak ada kesulitan dalam pergerakan, fraktur dan dislokasi tidak ada, tidak terdapat kontraktur, tidak ada scoliosis, kiposis, lordosis, dan gibbus juga tidak ada, tidak terdapat pigeon chest, funnel chest dan barrel chest.

Keadaan otot normal (tidak ada hipotoni, atoni dan hipertoni). Kekuatan otot normal (ektremitas atas, bawah, kanan dan kiri 5). 14. Sistem Imunitas /Kekebalan Tubuh a. b. c. d. D. Pemeriksaan Penunjang Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 19 Juli 2008 : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Haemoglobin 13 gr% Leukosit 5600 Trombosit 220.000 Hematokrit 40% Gula Darah Sewaktu 107 mg/dl SGOT 85 mg/dl SGPT 89 mg/dl Ureum 28,0 mg/dl Cretinin 1,17 mg/dl Suhu 36,8oC BB sebelum sakit 47 Kg BB sesudah sakit 46 Kg Tidak ada pembesaran Kelenjar Getah Bening

E. Penatalaksaaan Penatalaksaan tanggal 21 Juli 2008 : 1. aminopilin 20 tts/mnt. 2. 3. 4. 5. Injeksi cefizox 2 x 1 gram IV Injeksi hexilon 3 x 622,5 mg IV Injeksi bisolvon 3 x 1 ampul IV Nebulizer combivent tiap 8 jam. IVFD Dex 5% drip 2 amp

10

6.

Inolin 3 x 1 tablet.

11

CATATAN PERAWATAN (CP 1A) DATA FOKUS No. Data Objektif 1. Klien tampak mual-mual. 2. 3. Klien tampak lemah. Klien tidak menghabiskan porsi makanan yang disajikan (hanya 3 sendok makan saja). 4. Adannya muntah jika habis makan berupa makanan yang dimakan dan kadang-kadang hanya air. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Adanya perubahan jam tidur dari 7 jam/hari menjadi 3 jam/hari. Sclera tampak merah. Tampak warna hitam di sekitar mata. Mata tampak sayu. TD 130/80 mmHg Nadi 100 x/mnt RR 30x/mnt. Mucosa bibir kering. Adanya nyeri tekan pada epigastrium. Adanya penurunan BB dari 47 Kg menjadi 46 Kg Irama pernapasan tidak teratur. Menggunakan alat bantu pernapasan yaitu terpasang 02 3 ltr/mnt. 15. Jalan napas tidak bersih, terdapat 11. 10. 9. 8. 7. 6. 5. 4. 3. No. Data Subjektif 1. Klien mengeluh nafas terasa sesak. 2. Klien mengatakan banyak mengeluarkan dahak yang berwarna hijau keputihan. Klien mengatakan semenjak sakit klien hanya dapat tidur 3 jam dan sering terbangun-bangun karena sesak nafas. Klien mengatakan tidak ada nafsu makan. Klien mengatakan perut terasa mual, jika makan muntah. Klien mengatakan tidak dapat beraktivitas seperti biasanya karena jika banyak bergerak nafas bertambah sesak. Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit asma sejak kecil. Klien mangatakan lingkungan rumahnya berdebu. Klien mengatakan alergi terhadap cuaca dingin. Klien mengatakan badannya terasa lemah Klien mengatakan semua aktivitasnya dibantu oleh keluarga

12

sputum berwarna hijau keputihan. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. Tampak retraksi costal. Adanya pernapasan cuping hidung. Adanya batuk yang produktif. Adanya weezing. Kulit teraba dingin. Adanya cianosis. Klien tampak sesak. Klien bedrest di tempat tidur. Aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat seperti mandi dan menggunakan pispot. 25. Terpasang infus dex 5% drip aminopilin 2 ampul 20 tts/mnt. 12.

dan perawat. Klien mengatakan ulu hatinya terasa nyeri bila ditekan.

13

CATATAN PERAWATAN ANALISA DATA Nama Klien / Umur : Ny. S / 56 Tahun Etiologi Bronkospasme Masalah Tidak efektifnya jalan nafas.

No. Kamar / Ruangan : Kamar 2 / Paviliun Damar No. Data 1. Data Objektif Nadi 100x/mnt RR 30x.mnt. Irama pernapasan tidak teratur. Menggunakan 3ltr/mnt. Jalan napas tidak bersih, terdapat sputum keputihan. Tampak retraksi costal. Adanya hidung. Adanya batuk yang produktif. Adanya weezing. Adanya cianosis. Klien tampak sesak. Terpasang infus dex 5% drip aminopilin 2 ampul 20 tts/mnt Data Subjektif Klien mengeluh nafas terasa sesak. Klien mengatakan batuknya pernapasan cuping berwarna hijau alat bantu pernapasan yaitu terpasang o2

14

kuat. Klien mengatakan dahak banyak yang mengeluarkan

berwarna hijau keputihan. Klien mengatakan tidak dapat beraktivitas seperti biasanya karena jika banyak bergerak nafas bertambah sesak. Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit asma sejak kecil. Klien mengatakan lingkungan rumahnya berdebu. Klien mengatakan alergi terhadap cuaca dingin. Klien mengatakan jika banyak beraktivitas sesak. 2. Data Objektif Klien tampak mual-mual. Klien tampak lemah. Klien tidak menghabiskan porsi makanan yang disajikan (hanya 3 sendok makan saja). Adanya muntah jika habis makan berupa makanan yang dimakan dan kadang-kadang hanya air. Mucosa bibir kering. Intake Inadekuat Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. nafas bertambah

15

Adanya

nyeri

tekan

pada

epigastrium. Adanya penurunan BB dari 47 kg menjadi 46 kg. Data Subjektif : Klien mengatakan tidak ada nafsu makan. Klien mengatakan perut terasa mual, jika makan muntah. Klien mengatakan badannya terasa lemah. Klien mengatakan ulu hatinya terasa nyeri bila ditekan. 3. Data Objektif : Adanya perubahan jam tidur dari 7 jam/hari menjadi 3 jam/hari. Sclera tampak merah. Tampak warna hitam di sekitar mata. Mata tampak sayu. Klien tampak lemah. Data Subjektif : Klien jam mengatakan dan sering semenjak terbangunsakit klien hanya dapat tidur 3 bangun karena sesak nafas. Proses penyakit Gangguan pemenuhan istirahat tidur

16

Klien 4.

mengatakan

badannya

terasa lemah. Data Objektif : Klien tampak lemah. Aktivitas klien dibantu oleh Proses patologi dari Intoleran aktivitas keluarga dan perawat seperti penyakit mandi dan menggunakan pispot. Terpasang infus dex 5 % drip aminopilin 2 ampul 20 tts.mnt. Data Subjektif : Klien mengatakan tidak dapat beraktivitas seperti biasanya karena jika banyak bergerak nafas bertambah sesak. Klien Klien mengatakan mengatakan dibantu badannya semua oleh terasa lemah. aktivitasnya

keluarga dan perawat.

CATATAN PERAWATAN

17

ANALISA DATA Nama Klien / Umur No. 1. : Ny. S / 56 Tahun Tanggal Tanggal Teratasi 23 Juli 2008 TT/Nama Jelas

No. Kamar / Ruangan : Kamar 2 / Paviliun Damar Diagnosa Keperawatan Ditemukan Tidak efektifnya jalan nafas 21 Juli 2008 berhubungan dengan adanya bronkospasme nafas. 2. Gangguan pemenuhan nutrisi 21 Juli 2008 kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake adekuat. 3. Gangguan pemenuhan 21 Juli 2008 23 Juli 2008 23 Juli 2008 dan penumpukan secret pada jalan

istirahat tidur berhubungan dengan proses penyakit : adanya sesak nafas. 4. Intoleran patologi penyakit. aktivitas 21 Juli 2008 23 Juli 2008

berhubungan dengan proses

CATATAN PERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Nama Klien / Umur : Ny. S / 56 Tahun

No. Kamar / Ruangan : Kamar 2 / Paviliun Damar

No. 1.

Tanggal 21 2008

Diagnosa

Tujuan/Kriteria Hasil nafas kembali Mandiri :

Intervensi

Rasionalisasi

Keperawatan Juli Tidak efektifnya jalan Jalan nafas dengan bronkospasme penumpukan pada DS : mengeluh terasa sesak Klien Klien nafas jalan ditandani dengan berhubungan efektif

setelah 1. Auskultasi bunyi nafas, Beberapa derajat spasme tindakan dengan catat adanya bunyi nafas, bronkus ex: mengi. terjadi dengan obstruksi jalan nafas dan dapat/tidak dimanifestasikan nafas advertisius. 2. Kaji / pantau frekuensi Tachipnea biasanya ada pernafasan, catat rasio pada beberapa derajat dan dapat ditemukan pada penerimaan atau selama inspirasi / ekspirasi. adanya

adanya dilakukan secret x 24 jam

dan keperawatan selama 2 nafas kriteria hasil : Respirasi 16-20x/mnt Nadi 68-88x/mnt

mengatakan lingkungan rumahnya berdebu mengatakn terhadap dingin DO : 100x / menit 30x / menit pernafasan teratur pernafasan terpasang 30/menit Mengg unakan alat bantu yaitu O2 5. Pertahankan lingkungan 6. Tingkatkan Irama tidak RR 4. Tempatkan nyaman contoh : posisi pada Nadi Klien alerg cuaca 3. Catat adanya

stress/

adanya

proses

infeksi akut. derajat Disfungsi pernafasan variable pada akut yang tahap yang

dispnea, ansietas, distress adalah pernafasan, obat bantu. proses

penggunaan tergantung

menimbulkan perawatan di rumah sakit. yang Peninggian kepala tempat pasien, tidur memudahkan fungsi dengan

meninggikan pernafasan

kepala tempat tidur, duduk menggunakan gravitasi. pada sandara tempat tidur. polusi Pencetus episode akut. membantu tipe alergi

minimum, pernafasan dapat mentriger masukan Hidrasi

contoh: debu, asap dll.

cairan 3000 toleransi

sampai ml/ hari

dengan menurunkan

kekentalan

sesuai sekret, penggunaan cairan jantung hangat dapat menurunkan kekentalan sekret, penggunaan cairan hangat dapat menurunkan spasme bronkus.

memberikan air hangat.

Kolaborasi Berikan obat sesuai dengan Merelaksasikan otot halus indikasi bronkodilator. dan menurunkan spasme jalan nafas, mengi, dan produksi mukosa. 2. 21 2008 Juli Gangguan pemenuhan Kebutuhan nutrisi kurang dari terpenuhi tubuh dilakukan x 24 jam kebutuhan berhubungan intake inadekuat. Ditandai dengan : DS : nurisi Mandiri ; setelah 1. Kaji tindakan dengan kebiasaan diet, Pasien distress pernafasan sering anoreksia masukan makanan saat ini. akut makanan. 2. Sering lakukan perawatan Rasa tak enak, bau oral, buang sekret, berikan menurunkan nafsu makan

dengan keperawatan selama 2 kriteria hasil : Klien menghabiskan

Catat derajat kerusakan karena dipsnea.

mengatakan mengatakan terasa DO - Klien makan

Klien ada nafsu makan Klien perut jika mual,

porsi

makan

yang

wadah khusus untuk sekali dan dapat menyebabkan pakai. mual/muntah peningkatan nafas. 3. Berikan masukan sedikit Agar klien tidak muntah tapi sering. dan tidak menimbulkan rasa nek pada klien. dengan kesulitan

tidak disajikan.

makan akan muntah Klien tampak mual-mual Klien tampak lemah tidak untuk menghabiskan porsi dihabiskan ( hanya 3

4. Berikan terdekat

klien/orang Orang terdekat salah satu daftar pendukung yang meningkatkan libatkan makan klien. Untuk mengetahui tingkat kemajuan klien. dan yang dapat nafsu

makanan/cairan diizinkan

dalam pemlihan menu.

5. Timbang BB tiap hari. sendok makan saja ) Kolaborasi : Berikan oksigen tambahan. Menurunkan dipsnea dan meningkatkan energi untuk

makan, masukan. 3. 21 2008 Juli Gangguan pemenuhan Kebutuhan istirahat berhubungan proses dengan dilakukan : keperawatan 2x24 jam kriteria hasil : Klien dapat tidur 7 2. Klien mengatakan badanya terasa lemah mengatakan semenjak sakit Klien Klien jam/hari. istirahat Mandiri : tidur tidur terpenuhi setelah 1. tindakan selama dengan penyakit

meningkatkan

Pertahankan tempat tidur Tempat tidur yang nyaman yang hangat, bersih dan dapat nyaman istirahat. Bantu kebersihan diri Kebersihan diri juga dapat ( cuci mulut, gosok gigi, memberikan rasa nyaman mandi sebagian ). dan dapat membantu kenyamanan klien dalam beristirahat dan tidur. memberikan kenyamanan dalam masa

adanya sesak nafas. Ditandai dengan : DS : -

sering DO tampak sayu -

hanya dapat tidur 3 jam dan terbangun karena sesak nafas.

3.

Kaji rutinitas istirahat dan tidur

Dapat memantau gangguan pola tidur dan istirahat yang dirasakan.

4. Skelera

Kurangi atau hilangkan Lingkungan kebisingan. cepat

yang

tidak beban

distraksi lingkungan atau tenang bagi klien akan menambah atau penderitaannya. 5. Batasi dan tidur. 6. Tinggikan tempat tidur pengunjung Pengunjung yang banyak dan tidur klien. kepala Dapat meningkatkan

tampak merah Mata Klien tampak lemah

selama periode istirahat akan menganggu istirahat

setinggi rileksasi dan tidur dengan dengan paru lebih besar melalui

blok 25 cm atau gunakan memberi ruang pada paru penompang bantal dibawalengan. pengembangan

penurunan tekanan keatas organ organ abdominal.

7.

Anjurkan klien untuk Pencernaan makan susu ). tinggi protein menghasilkan sedative sebelum tidur, ( keju, yang mempunyai

protein tritofan, efek

8.

Anjurkan klien untuk Kafein menghindari kafein. metabolisme

merangsang dan

menurunkan relaksasi 9. Upayakan untuk tidur Rasa hanya jika mengantuk. ksakan frustasi tidur akan dalam

merasa meningkatkan bila memaskeadaan tidak mengetuk atau tidak rileks.

4.

21 2008

Juli Intoleran berhubungan proses penyakit.

aktivitas Setelah

dilakukan Mandiri : 1. Kaji kemampuan klien Mengkaji untuk beraktivitas salah kemampuan satu untuk rencana klien dalam beraktivitas menentukan

dengan tindakan keperawatan 2 patologi x 24 jam diharapkan intoleransi aktivitas tidak terjadci dengan

Ditandai dengan

DS ; terasa lemah DO 5% 20 tetes.menit Klin tampak lemah Terpas ang infus infus Dex Drip Aminophilin 2Amp. Klien mengatakan bdannya

criteria hasi : Klien bantuan. Klien sehat. 3. Berikan tampak dapat beraktivitas tampa

tindakan. 2. Kaji kehilangan / gaguan Menunjukkan keseimbangan gaya perubahan jalan, kelemahan otot. perubahan neurology

karena defisiensi vitamin. billa diri perlu klien

bantuan klien Membantu harga

melakukan aktivitas

meningkatkan bila klien melakukannya sendiri 4. Anjurkan klien untuk yang dapat berlebihan menghentikan aktivitas Rangsangan

bila terjadi pusisng.

menyebabkan dekompesasi

5. Observasi tanda tanda Manifestasi vital ( TD, Nadi, RR ). kardiop[olmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah

O2

ysng

adekuat

kejaringan. 6. Berikan lingkungan yang Meningkatkan tirah baring istirahat

tenang dan pertahankan untuk memnuhi kebutuhan O2 tubuh dan menurunkan rangsangan kejantung dan paru. 7. Ubah perlahan posisi dan dengan Hipotensi dapat

pantau menyebabkan pusing dan peningkatan resiko cedera.

keluhan pusing.

27

CATATAN PERAWATAN CATATAN TINDAKAN Nama Klien / Umur Hari/Tanggal Senin, 21 Juli 2008 : Ny. S / 56 Tahun Nomor Tindakan Keperawatan Paraf

No. Kamar / Ruangan : Kamar 2 / Paviliun Damar Jam 08.00 Diagnosa 1,2,3,4 Melakukan pengkajian pada klien. Respon klien : klien tampak tenang saat dilakukan pengkajian. 09.00 Melakukan observasu TTV, hasil : TD : 130/80 mmHg S : 36,8oC. RR : 30 x/mnt Nadi : 100 x/mnt. 9.15 Melakukan pemeriksaan fisik pada klien. 10.00 1 Melakukan amp. Hasil : Klien tampak tidak sesak lagi Memberikan posisi semi fowler kepada klien. 11.00 2 Mengkaji masukan nutrisi klien. Menganjurkan kepada klien untuk tindakan nebulizer

dengan menggunakan combivent 1

28

makan sedikit tapi sering. 11.30 3 Menganjurkan sore hari. 3 Memberikan lingkungan yang kepala keluarga

untuk membatasi pengunjung pada

nyaman dan tenang pada klien 12.00 4 Membantu klien dalam melakukan aktivitas Selasa, 22 Juli 2008 08.00 1 Melakukan observasi TTV Hasil : TD : 120/90mmHg S : 36 C RR : 26x/mnt Nadi : 96x/mnt 09.00 09.15 10.00 2 3 4 Mengkaji masukan nutrisi klien Mengkaji pola tidur klien Membantu aktivitas 11.00 5 Menjelaskan kepada klien untuk tidak melakukan aktivitas berat ketika sesak muncul. klien melakukan

Rabu, 23 Juli

08.00

Mengkaji pola nafas klien

29

2008 Melakukan observasi TTV Hasil : TD RR : 120/90mmHg : 20x/mnt Suhu : 36C Nadi : 88x/mnt 2 3 4 Mengkaji masukan nutrisi klien Mengkaji pola tidur klien Magkaji tingkat kemampuan

aktivitas klien

CATATAN PERAWATAN

30

EVALUASI CATATAN PERKEMBANGAN Nama Klien / Umur No. : Ny. S / 56 Tahun Jam Catatan Perkembangan Paraf

No. Kamar / Ruangan : Kamar 2 / Paviliun Damar Hari/Tanggal Diagnosa 1 21 Juli 2008

14.00 S : Klien mengatakan jika banyak beraktivitas nafasnya terasa sesak. O : Klien tampak sesak, TD:120/90mmHg, Nadi 96x/mnt, respiratori : 28x/mnt. - Irama pernafasan tidak teratur - Klien tampak menggunakan O2 3L/mnt A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diagnosa keperawatan pertama dilanjutkan : mengkaji pola nafas, memberikan posisi semifowler.

S : Klien mengatakan belum mau makan. - Klien mengatakan perut terasa mual, jika makan akan muntah

31

- Klien mengatakan badannya terasa lemah O : Klien tampak lemah, klien hanya menghabiskan dari porsi yang disajikan. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diagnosa kedua dilanjutkan : mengkaji masukan nurtrisi klien, anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering, menimbang BB tiap hari. S : Klien mengatakan belum 3 bisa tidur. - Klien mengatakan badannya terasa lemah O : Klien tampak lemah dan belum bisa tidur. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diagnosa ketiga dilanjutkan : mengkaji pola tidur klien. S : Klien mengatakan 1 22 Juli 2008 14.00 sesaknya sudah berkurang O : Klien tampak sesak,TD:120/90mmHg, Nadi 96x/mnt, respiratori : 28x/mnt.

32

A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diagnosa keperawatan pertama dilanjutkan : mengkaji pola nafas, memberikan posisi semifowler. S : Klien mengatakan sudah 2 mau makan. O : Klien menghabiskan dari porsi makan yang disajikan. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi diagnosa keperawatan kedua dilanjutkan : kaji masukan nutrisi klien. S : Klien mengatakan sudah 3 bisa tidur 6 jam/hr O : Klien tampak bisa tidur A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diagnosa ketiga dilanjutkan : kaji pola tidur klien. S : Klien mengatakan sudah 4 dapat beraktivitas. O : Klien tampak tidak takut lagi untuk bergerak A : Masalah teratasi sebagian

33

P : Intervensi diagnosa keempat dilanjutkan : kaji tingkat kemampuan aktivitas klien. S : Klien mengatakan tidak 1 23 Juli 2008 14.00 sesak lagi. O : Klien tampak tenang, TD 120/90mmHg, RR 20x/mnt, Nadi 88x/mnt A : Masalah teratasi P : Intervensi diagnosa keperawatan pertama dihentikan S : Klien mengatakan sudah 2 mau makan O : Klien menghabiskan porsi makanan yang disajikan A : Masalah teratasi P : Intervensi diagnosa keperawatan kedua dihentikan S : Klien mengatakan sudah 3 bisa tidur O : Klien tidur 8jam/hari A : Masalah teratasi P : Intervensi diagnosa keperawatan ketiga

34

dihentikan S : Klien mengatakan sudah 4 dapat beraktivitas seperti biasanya O : Klien tampak melakukan aktivitas sendiri A : Masalah teratasi P : Intervensi diagnosa keperawatan keempat dihentikan

BAB IV PEMBAHASAN Dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan kasus Asma Bronkial di ruang rawat inap Pavilun Damar pada tanggal 21 Juli 2008 sampai dengan

35

23 Juli 2008, metode proses keperawatan melalui tahap-tahap pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan, penulis telah berusaha dengan keras dan mencoba dengan segala upaya agar hasil penulisan ini berhasil dengan baik. Namun, penulis sadar setiap insan pasti akan punya segala kekurangan dan masih jauh dari kesempurnaan. Dengan berbagai ilmu yang didapat, keterampilan yang telah dipelajari Dalam melaksanakan proses keperawatan ini, penulis telah berupaya semaksimal mungkin dengan menggunakan pengetahuan, keterampilan, kiat keperawatan serta dengan fasilitas yang ada agar dapat tercapai tujuan sesuai dengan teoritis, namun masih ditemukan kesenjangan antara bahasan teori dengan kenyataan yang penulis temukan. Berdasarkan hal tersebut penulis akan membahas pelaksanaan kenyataan, selama melaksanakan studi kasus ini dengan melihat kesenjangan antara teoritis dengan kenyataan, selama melakukan studi kasus yang di mulai dari pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi. A. Pengkajian Selama melakukan pengkajian pada klien dan keluarga, penulis tidak banyak menemukan kesulitan dan hambatan, dalam memperoleh identitas klien, riwayat kesehatan sekarang, keadaan lingkungan dan data laboratorium. Demikian pula dalam pengumpulan data fisik yang penulis peroleh dari teknik observasi dan pemeriksaan fisik. Kemudahan ini penulis peroleh karena sikap klien, keluarga yang kooperatif, terbuka dan percaya kepada penulis. Pendukung lain dari pengumpulan data ini adalah dengan adanya format pengkajian data dasar yang penulis peroleh dari institusi pendidikan, sehingga dapat menjadi pedoman untuk memperoleh informasi yang lengkap tentang status kesehatan klien. Namun demikian kesenjangan masih tetap ada, berikut ini akan dijelaskan masing masing dari pengumpulan data sebagai berikut.

36

1. Identitas Klien Identitas yang diperoleh dari klien, penulis tidak menemukan hambatan karena klien tidak menutup nutupi keadaan dirinya. Hal ini disebabkan oleh karena adanya pendekatan dengan cara memperkenalkan diri dan menjelaskan maksud dari pada pengkajian dan komunikasi yang baik terhadap klien, sehingga klien mau bekerja sama dan terbuka dalam menghadapi masalahnya. 2. Diagnosa dan informasi medik yang penting Diagnosa dan informasi medik yang penting, penulis dapatkan melalui wawancara dan melihat status klien. Penulis mengetahui keadaan klien waktu pertama sekali saat dilakukan pengkajian. 3. Riwayat kesehatan sekarang Pada riwayat kesehatan sekarang sebagian besar gejala yang ada pada tinjauan teoritis di temukan pada tinjauan kasus seperti adanya sesak nafas, batuk produktif, adanya dahak, sianosis, bunyi nafas wheezing, namun ditemukan juga data yang tidak ada pada teori seperi gangguan istirahat tidur, pola aktivitas. 4. Keadaan lingkungan Secara teoritis bahwa kekambuhan penyakit asma ada kaitannya dengan lingkungan seperti cuaca yang dingin, berdebu. Lingkungan rumah klien yang berdebu mencetuskan kekambuhan penyakit klien. 5. Data Fisik Dari data fisik yang ditemukan, sebagian besar gejala yang ada diteoritis ditemukan pada kasus. 6. Data laboratorium Menurut teoritis pada klien dengan asma bronkial terjadi peningkatan SGOT dan LDH, pada analisa gas darah dapat terlihat adanya hipoksemia, hiperkapnia, asidosis. Dan pada kasus ini terjadi peningkatan keterbatasan waktu. SGOT dan SGPT, namun tidak dilakukan pemeriksaan analisa gas darah karena

37

B. Tahap Diagnosa Keperawatan Setelah mendapatkan data dari pengkajian , selanjutnya data tersebut di interpresentasikan dan di analisa untuk mengetahui masalah klien yang muncul, kemudian penulis menentukan dan menegakkan diagnosa keperawatan utama terhadap klien Ny. S dengan asma bronkial. Berdasarkan data yang diperoleh selama melakukan studi kasus, maka di dapatkan lima diagnosa yang ditemukan pada teoritis. Berikut ini akan dibahas diagnosa yang muncul pada klien Ny. S adalah : 1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan adanya bronkospasme dan penumpukan secret pada jalan nafas. 2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake inadekuat. 3. Gangguan pemenuhan istirahat tidur berhubungan dengan proses penyakit : adanya sesak nafas. 4. Intoleran aktivitas berhubungan dengan proses patologi penyakit. Diagnosa keperawatan yang tidak sesuai dengan teoritis yaitu diagnosa nomor 3 dan 4 yaitu Gangguan pemenuhan istirahat tidur berhubungan dengan proses penyakit : adanya sesak nafas dan intoleran aktivitas berhubungan dengan proses patologi penyakit. Sedangkan diagnosa keperawatan lain yang tidak muncul karena data-data baik subyektif maupun objektif belum penulis temukan pada klien saat ini.

C. Tahap Perencanaan Dalam perencanaan kasus semuanya sesuai dengan perencanaan pada tinjauan teoritis, hanya pada diagnosa Gangguan pemenuhan istirahat tidur berhubungan dengan proses penyakit : adanya sesak nafas dan intoleran aktivitas berhubungan dengan proses patologi penyakit. Penulis harus mencari literatur yang

38

cukup sehingga penulis dapat menyusun rencana tindakan dalam mengatasi masalah klien yang sesuai dengan teoritis. Pada diagnosa tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan brokospasme dan adanya penumpukan secret telah disusun rencana tindakan sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan, yang mana disusun menurut teoritis. Pada diagnosa gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake inadekuat perencanaan sesuai dengan teoritis dimana penulis tidak menghadapi hambatan yang berarti, karena semua terdapat pada teoritis yang telah didapatkan dari literatur. Pada diagnosa keperawatan gangguan pemenuhan istirahat tidur, penulis sedikit kesulitan, karena tidak adanya dalam teoritis, namun berkat bantuan dari berbagai pihak dan literatur lain yang mendukung, maka penulis berhasil menemukan dan menyusunnya. Pada diagnosa intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik perencanaan sesuai dengan teoritis, aktivitas dilakukan secara bertahap, pada diagnosa kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit penulis memberikan perencanaan sesuai dengan mengunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien. D. Tahap Implementasi Tahap ini adalah tahap kerja bagi penulis, rencana yang telah di susun diterapkan langsung pada klien dalam bentuk studi kasus untuk memecahkan masalah yang dialami klien. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien Ny.S dengan malaria tertiana ruang rawat inap Paviliun Damar RSA Dr Midiyato.S Tanjungpinang, penulis masih menemukan beberapa hambatan anatara lain . 1. Dalam pelaksanaan diagnosa keperawatan tidak efektifnya jalan nafas, tindakan dilakukan sesuai dengan rencana tindakan yang sesuai. Dalam pelaksanaanya tidak terdapat hambatan yang berarti. Implementasi dilaksanakan dengan lancar. teoritis dengan

39

2.

Sedangkan dalam pemberian diit makanan, sudah sesuai dengan yang diharapkan, namun dalam penyajiannya masih ada kekurangan diantaranya yaitu kurangnya hangat diit yang disajikan.

3.

Dalam pelaksanaan untuk mengatasi gangguan pemenuhan istirahat tidur, juga ditemukan hambatan. Yang mana klien dirawat dikelas 2 yang mempunyai kapasitas 4 orang. Kebisingan tidak dapat dihindari karena tidak ada pembatasan dalam jumlah kunjungan.

Sedangkan dalam pelaksanaan dalam mengatasi diagnosa keperawatan intoleran aktivitas tidahk ditemukan hambatan yang berat. Hanya klien tidak mampu secara cepat untuk melaksanakan tindakan tersebut, karena keadaan klien yang mnegalami gangguan sistem pernafasan. Namun berkat tindakan yang telah direncanakan dengan baik, maka rencana telah terlaksana dengan baik.

BAB V PENUTUP A. Kesimpulan Setelah penulis menguraikan beberapa Bab mengenai asuhan keperawatan pada klien dengan kasus malaria tropika yang dimulai dari pengkajian sampai

40

dengan tahap evaluasi di ruang rawat Inap Paviliun Damar RSAL Dr. Midyato.S Tanjungpinang pada tanggal 21 Juli 2008 sampai dengan 23 Juli 2008, maka dengan ini penulis dapat menarik kesimpulan sesuai dengan tahap tahap sebagai berikut : 1. Dalam Melakuan pengkajian, penulis tidak menemukan kesulitan karena sebelumnya sudah terjalin hubungan dengan baik antara penulis dengan klien, keluarga serta tim kesehatan yang lainnya, sehingga memudahkan penulis dalam mendapatkan data baik data subjektif, objektif atau data data penunjang lainnya. 2. Untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien, perlu disusun beberapa tindakan dengan menerapkan rencana tindakan yang sesuai dengan prioritas masalah yang ditemukan dan bertujuan untuk mengatasi masalah kesehatan klien. 3. Dalam melakukan implementasi keperawatan terhadap klien di usahakan tindakan di sesuaikan dengan perencanaan yang telah disusun dan kerja sama antara perawat, klien, keluarga dan tim kesehatan lainya. Namun demikian tidak semua perencanaan dapat dilakukan terhadap klien karena disesuaikan dengan keadaan klien dan fasilitas yang ada. 4. Evaluasi keperawatan terhadap klien, dilakukan dengan membandingkan antara hasil dan tujuan yang diterapkan dalam rencana keperawatan. Dari kelima diagnosa yang penulis angkat. Semua mencapai tujuan yang diharapkan.

41

B.

Saran-saran

Adapun saran-saran yang dapat penulis berikan dalam usaha keperawatan pada klien malaria tertiana ini adalah : 1. Diharapkan kepada perawat dalam melaksanakan pengkajian dan asuhan keperawatan pada klien, hendaknya dilakukan dengan cara pendekatan serta hubungan saling percaya sehingga tujuan yang dicapai sesuai dengan yang diharapkan 2. Dalam melaksanakan rencana tindakan keperawatan diharapkan terjalinnya kerja sama antara perawat dengan klien, keluarga dan tim kesehatan lainnya serta tersedianya fasilitas untuk melaksanakan tindakan. 3. Perawat hendaknya dapat membuat rencana keperawatan yang matang sesuai dengan prioritas agar masalah klien teratasi dan memberikan asuhan keperawatan secara komprenhensif yang meliputi kebutuhan bio, psiko,social dan spiritual. 4. Masalah keperawatan yang belum tercapai hasil yang diharapkan diperlukan kelanjutan oleh perawat-perawat yang lain agar hasil yang telah ditetapkan dapat tercapai. 5. Pentingnya memberikan penjelasan pada klien tentang proses penyakit, penyebab, pencegahan penyakit serta komplikasi akibat malaria agar klien melakukan kontrol ulan. 6. Perawat hendaknya meningkatkan pengetahuan dan keterampilan agar dapat memberikan pelayanan yang professional pada klien.