ANESTESI UMUM DENGAN BALANCE ANESTESIA Fauziah*, Wahyu Hendarto** ABSTRACT

ABSTRAK

*Coass FK Universitas Trisakti Periode 30 Januari s/d 3 Maret 2012 **Dokter Spesialis Anestesiologi BLU RSUD Semarang

PENDAHULUAN Anesthesia berasal dari dua kata Yunani yaitu an dan aesthesia yang berarti tanpa rasa. Anestesi umum adalah menghilangkan rasa sakit seluruh tubuh secara sentral disertai hilangnya kesadaran yang bersifat reversibel. Obat-obat anestesi dimasukkan ke dalam tubuh melalui inhalasi, parenteral, rektal. Dengan anestesi umum akan diperoleh trias anestesia, yaitu: Hipnotik (tidur) Analgesia (bebas dari nyeri) Relaksasi otot (mengurangi ketegangan tonus otot)

Kedalaman anestesi harus dimonitor terus menerus oleh pemberi anestesi agar tidak terlalu dalam sehingga membahayakan jiwa penderita, tetapi cukup adekuat untuk melakukan operasi. Kedalaman anestesi dinilai berdasarkan tanda klinik yang didapat. Guedel membagi kedalaman anestesi menjadi 4 stadium dengan melihat pernafasan, gerakan bola mata, tanda pada pupil, tonus otot, dan refleks pada penderita yang mendapat anestesi eter.(1) Balans anesthesia Anestesi balans adalah salah satu metode pemberian anestetik yang paling sering digunakan. Pada metode ini akan didapatkan trias anestesia, yaitu : Sedasi (hipnosis) Analgesia (bebas dari nyeri) Relaksasi otot

Relaksasi otot diperlukan untuk mengurangi tegangnya tonus otot sehingga akan mempermudah tindakan pembedahan. Hanya eter yang memiliki trias anestesia. Karena anestesi modern saat ini menggunakan obat-obat selain eter, maka trias anestesi diperoleh dengan menggabungkan berbagai macam obat. Hipnosis didapat dari sedatif, anestesi inhalasi (halotan, enfluran, isofluran, sevofluran). Analgesia didapat dari N2O dan analgetika narkotik. Sedangkan relaksasi otot didapatkan dari obat pelemas otot (muscle relaxant).

Sejarah

STADIUM ANESTESI Stadium I Stadium I disebut juga stadium analgesia atau stadium disorientasi.Dimulai sejak diberikan anestesi sampai hilangnya kesadaran.Pada stadium ini operasi kecil bisa dilakukan.

Stadium II Stadium II disebut juga stadium delirium atau stadium eksitasi. Dimulai dari hilangnya kesadaran sampai nafas teratur. Dalam stadium ini pasien biasanya meronta-ronta, pernafasan irregular, pupil melebar, refleks cahaya positif, gerakan bola mata tidak teratur, lakrimasi (+), tonus otot meninggi, refleks fisiologi masih ada, dapat terjadi batuk atau muntah, kadang-kadang kencing atau defekasi. Stadium ini diakhiri dengan hilangnya refleks menelan dan kelopak mata dan selanjutnya nafas menjadi teratur. Stadium ini membahayakan penderita, karena itu harus segera diakhir. Keadaan ini bisa dikurangi dengan memberikan premedikasi yang adekuat, persiapan psikologi penderita dan induksi yang halus dan tepat.

Stadium III Stadium III disebut juga stadium operasi. Dimulai dari nafas teratur sampai paralise otot nafas. Dibagi menjadi 4 plana:

Plana I : Dari nafas teratur sampai berhentinya gerakan bola mata. Ditandai dengan nafas teratur, nafas torakal sama dengan abdominal. Gerakan bola mata berhenti, pupil mengecil, refleks cahaya (+), lakrimasi meningkat, refleks faring dan muntah menghilang, tonus otot menurun. Plana II : Dari berhentinya gerakan bola mata sampai permulaan paralisa otot interkostal. Ditandai dengan pernafasan teratur, volume tidal menurun,dan frekwensi nafas meningkat, mulai terjadi depresi nafas torakal, bola mata berhenti, pupil mulai melebar dan refleks cahaya menurun, refleks kornea menghilang dan tonus otot semakin menurun. Plana III : Dari permulaan paralise otot interkostal sampai paralise seluruh otot interkostal. Ditandai dengan pernafasan abdominal lebih dominan dari torakal karena terjadi paralisis otot interkostal, pupil makin melebar, dan refleks cahaya menjadi hilang, lakrimasi negatif, refleks laring dan peritoneal menghilang, tonus otot makin menurun. Plana IV : Dari paralise semua otot interkostal sampai paralise diafragma. Ditandai dengan paralise otot interkostal, pernafasan lambat, irregular dan tidak adekwat, terjadi jerky karena terjadi paralise diafragma. Tonus otot makin menurun sehingga terjadi flaccid, pupil melebar, refleks cahaya negatif, refleks sfingter ani negatif.

Stadium IV Dimulai dari paralisis diafragma sampai apneu dan kematian.Juga disebut stadium overdosis atau stadium paralisis. Ditandai dengan hilangnya semua refleks, pupil dilatasi, terjadi respiratory failure dan diikuti dengan circulatory failure.(2)

Teori terjadinya Anestesi Umum 1. Lipid solubility theory Obat anestesi adalah lipid soluble sehingga efeknya berhubungan dengan daya larutnya di dalam lemak.Makin besar daya larutnya, makin besar efek anestesinya. 2. Teori colloid Efek anestesi disebabkan karena terjadinya agregasi colloid dalam sel yang menyebabkan terjadinya gangguan fungsi pada sel. 3. Teori adsorbsi/ tegangan permukaan Menghubungkan efek anestesi dengan daya adsorbsi atau menurunnya tegangan permukaan membran sel. Dengan mengumpulnya obat anestesi pada membrane
3

selberakibat perubahan permeabilitas membran / daya adsorbsi dan menyebabkan terjadinya hambatan fungsi neuron. 4. Teori Biokimiawi Menerangkan efek obat anestesi dengan peningkatan reaksi enzimatik atau dalam sel. Antara lain beberapa obat anastesi menyebabkan uncoupling dan fosforilasi oksidatif dan menghambat konsumsi oksigen. 5. Teori Fisik Menghubungkan daya anestesi dengan aktivitas termodinamik atau bentuk dasar molekul.Menurut Mullins 1954 bekerjanya obat anestesi yang inert adalah dengan pengisian ruang-ruangan non aqueous dari membran sel oleh obat anestesi sehingga permeabilitas membran terganggu. Pauling 1964 mengemukakan bahwa zat anestesi dapat membentuk mikro kristal dengan air dalam membrane sel neuron dan ini menyebabkan stabilisasi membrane sel. Teori ini juga disebut hidrat mikro Kristal(3) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI ANESTESI UMUM A. Faktor Respirasi Hal-hal yang mempengaruhi tekanan parsial zat anestetika dalam alveolus adalah: 1. Konsentrasi zat anestetika yang diinhalasi; semakin tinggi konsentrasi, semakin cepat kenaikan tekanan parsial 2. Ventilasi alveolus; semakin tinggi ventilasi, semakin cepat kenaikan tekanan parsial(4) B. Faktor Sirkulasi Saat induksi, konsentrasi zat anestetika dalam darah arterial lebih besar daripada darah vena. Faktor yang mempengaruhinya adalah: Perubahan tekanan parsial zat anestetika yang jenuh dalam alveolus dan darah vena. Dalam sirkulasi, sebagian zat anestetika diserap jaringan dan sebagian kembali melalui vena. Koefisien partisi darah/gas yaitu rasio konsentrasi zat anestetika dalam darah terhadap konsentrasi dalam gas setelah keduanya dalam keadaan seimbang. Aliran darah, yaitu aliran darah paru dan curah jantung.(4,5)

C. Faktor Jaringan Perbedaan tekanan parsial obat anestetika antara darah arteri dan jaringan Koefisien partisi jaringan/darah
4

Aliran darah dalam masing-masing 4 kelompok jaringan (jaringan kaya pembuluh darah/JKPD, kelompok intermediate, lemak, dan jaringan sedikit pembuluh darah/JSPD)

D. Faktor Zat Anestetika Potensi dari berbagai macam obat anestetika ditentukan oleh MAC (Minimal Alveolus Concentration), yaitu konsentrasi terendah zat anestetika dalam udara alveolus yang mampu mencegah terjadinya tanggapan (respon) terhadap rangsang rasa sakit. Semakin rendah nilai MAC, semakin poten zat anestetika tersebut. E. Faktor Lain Ventilasi, semakin besar ventilasi, semakin cepat pendalaman anestesi Curah jantung, semakin tinggi curah jantung, semakin lambat induksi dan pendalaman anestesia Suhu, semakin turun suhu, semakin larut zat anestesia sehingga pendalaman anestesia semakin cepat.(4,5) METODE ANESTESI UMUM I. Parenteral Anestesia umum yang diberikan secara parenteral baik intravena maupun intramuskular biasanya digunakan untuk tindakan yang singkat atau untuk induksi anestesia. II. Perektal Metode ini sering digunakan pada anak, terutama untuk induksi anestesia maupun tindakan singkat. III. Perinhalasi Yaitu menggunakan gas atau cairan anestetika yang mudah menguap (volatile agent) dan diberikan dengan O2. Konsentrasi zat anestetika tersebut tergantunug dari tekanan parsialnya; zat anestetika disebut kuat apabila dengan tekanan parsial yang rendah sudah mampu memberikan anestesia yang adekuat.(5) TOTAL INTRA VENOUS ANESTHESIA

TIVA merupakan suatu teknik pembiusan dengan memasukkan obat langsung ke dalam pembuluh darah secara parenteral, obat-obat tersebut digunakan untuk premedikasi seperti diazepam dan analgetik narkotik. Induksi anestesi seperti misalnya tiopenton yang juga digunakan sebagai pemeliharaan dan juga sebagai tambahan pada tindakan analgesia regional. Dalam perkembangan selanjutnya terdapat beberapa jenis obat obat anestesi dan yang digunakan di indonesia hanya beberapa jenis obat saja seperti, Tiopenton, Diazepam , Dehidrobenzoperidol, Fentanil, Ketamin dan Propofol.(6) Kelebihan TIVA: 1. Kombinasi obat-obat intravena secara terpisah dapat di titrasi dalam dosis yang lebih akurat sesuai yang dibutuhkan. 2. Tidak menganggu jalan nafas dan pernafasan pasien terutama pada operasi sekitar jalan nafas atau paru-paru. 3. Anestesi yang mudah dan tidak memerlukan alat-alat atau mesin yang khusus.(6,7) Indikasi dilakukan TIVA: 1. Obat induksi anesthesia umum 2. Obat tunggal untuk anestesi pembedahan singkat 3. Tambahan untuk obat inhalasi yang kurang kuat 4. Obat tambahan anestesi regional 5. Menghilangkan keadaan patologis akibat rangsangan SSP (SSP sedasi)(7) ANESTESI INHALASI Anestesi inhalasi adalah obat yang paling sering digunakan pada anestesia umum. Penambahan sekurang-kurangnya 1% anestetik volatil pada oksigen inspirasi dapat menyebabkan keadaan tidak sadar dan amnesia, yang merupakan hal yang penting dari anestesia umum. Bila ditambahkan obat intravena seperti opioid atau benzodiazepin, serta menggunakan teknik yang baik, akan menghasilkan keadaan sedasi/hipnosis dan analgesi yang lebih dalam. Kemudahan dalam pemberian (dengan inhalasi sebagai contoh) dan efek yang dapat dimonitor

membuat anestesi inhalasi disukai dalam praktek anestesia umum. Tidak seperti anestetik intravena, kita dapat menilai konsentrasi anestesi inhalasi pada jaringan dengan melihat nilai konsentrasi tidal akhir pada obat-obat ini. Sebagai tambahan, penggunaan gas volatil anestesi lebih murah penggunaanya untuk anestesia umum. Hal yang harus sangat diperhatikan dari anestesi inhalasi adalah sempitnya batas dosis terapi dan dosis yang mematikan. Sebenarnya hal ini mudah diatasi, dengan memantau konsentrasi jaringan dan dengan mentitrasi tanda-tanda klinis dari pasien.(8) Obat anestesi inhalasi biasanya dipakai untuk pemeliharaan pada anestesi umum, akan tetapi juga dapat dipakai sebagai induksi, terutama pada pasien anak-anak. Gas anestesi inhalasi yang banyak dipakai adalah isofluran dan dua gas baru lainnya yaitu sevofluran dan desfluran.sedangkan pada anak-anak, halotan dan sevofluran paling sering dipakai. Walaupun dari obat-obat ini memiliki efek yang sama (sebagai contoh : penurunan tekanan darah tergantung dosis), namun setiap gas ini memiliki efek yang unik, yang menjadi pertimbangan bagi para klinisi untuk memilih obat mana yang akan dipakai. Perbedaan ini harus disesuaikan dengan kesehatan pasien dan efek yang direncanakan sesuai dengan prosedur bedah. PREMEDIKASI Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anesthesia dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anesthesia diantaranya : Meredakan kecemasan dan ketakutan Memperlancar induksi anesthesia Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus Meminimalkan jumlah obat anestetik Mengurangi mual-muntah pasca bedah Menciptakan amnesia Mengurangi isi cairan lambung Mengurangi refleks yang membahayakan(7)

OBAT PREMEDIKASI Sulfas atropin 0,25 mg : Antikolinergik

7

Atropin dapat mengurangi sekresi dan merupakan obat pilihan utama untuk mengurangi efek bronkial dan kardial yang berasal dari perangsangan parasimpatis, baik akibat obat atau anestesikum maupun tindakan lain dalam operasi. Disamping itu efek lainnya adalah melemaskan tonus otot polos organ-organ dan menurunkan spasme gastrointestinal. Perlu diingat bahwa obat ini tidak mencegah timbulnya laringospame yang berkaitan dengan anestesi umum.(7,8) Setelah penggunaan obat ini (golongan baladona) dalam dosis terapeutik ada perasaan kering dirongga mulut dan penglihatan jadi kabur.Karena itu sebaiknya obat ini tidak digunakan untuk anestesi regional atau lokal.Pemberiannya harus hati-hati pada penderita dengan suhu diatas normal dan pada penderita dengan penyakit jantung khususnya fibrilasi atrium. Atropin tersedia dalam bentuk atropin sulfat dalam ampul 0,25 mg dan 0,50 mg. Diberikan secara suntikan subkutis, intramuskular atau intravena dengan dosis 0,5-1 mg untuk dewasa dan 0,015 mg/kgBB untuk anak-anak.(8) Midazolam 5 mg : obat penenang (tranquillizer) Midazolam adalah obat induksi tidur jangka pendek untuk premedikasi, induksi dan pemeliharaan anestesi. Dibandingkan dengan diazepam, midazolam bekerja cepat karena transformasi metabolitnya cepat dan lama kerjanya singkat. Pada pasien orang tua dengan perubahan organik otak atau gangguan fungsi jantung dan pernafasan, dosis harus ditentukan secara hati-hati.Efek obat timbul dalam 2 menit setelah penyuntikan. Dosis premedikasi sebelum operasi (secara intramuskular) pada orang dewasa : 0,07-0,1 mg/kg berat badan. Premedikasi sebelum diagnostik atau intervensi pembedahan (secara intravena) : 2,5-5 mg. Selanjutnya 1 mg dosis jika perlu. Induksi anestesi : dewasa : 10-15 mg secara intravena, dikombinasikan dengan narkotik sebesar 0,03-0,3 mg/kg berat badan/jam. Anak-anak : 0,15-0,2 mg/kg berat badan secara intramuskular, dikombinasikan dengan Ketamin. Untuk pemeliharaan : 0,03-0,2 mg/kg berat badan/jam. Efek sampingnya terjadi perubahan tekanan darah arteri, denyut nadi dan pernafasan.(1)

Suatu antagonis reseptor serotonin 5 HT 3 selektif.Baik untuk pencegahan dan pengobatan mual, muntah pasca bedah.Efek samping berupa hipotensi, bronkospasme, konstipasi dan sesak nafas. Dosis dewasa 2-4 mg.(2) Induksi Induksi anesthesia adalah tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan dimulainya anesthesia dan pembedahan. Cara-cara induksi dapat dikerjakan dengan cara: 1) Induksi intravena a) Tiopental (pentotal, tiopental) dikemas dalam bentuk tepung atau bubuk berwarna kuning, berbau belerang, biasanya dalam ampul 500mg atau 1000mg. Sebelum digunakan dilarutkan dalam akuades steril sampai kepekatan 2,5% (1ml=25mg). tiopental hanya boleh digunakan untuk intravena dengan dosis 3-7 mg/kg dan disuntikkan perlahan-lahan dihabiskan dalam 30-60 detik. Larutan ini sangat alkalis dengan pH 1011, sehingga suntikan keluar vena akan menimbulkan nyeri hebat apalagi masuk ke arteri akan menyebabkan vasokonstriksi dan nekrosis jaringan sekitar. Kalau hal ini terjadi dianjurkan memberikan suntikan infiltrasi lidokain2. b) Propofol adalah campuran 1% obat dalam air dan emulsi berisi 10% minyak kedelai, 2,25% gliserol dan lesitin telur. Propofol menghambat transmisi neuron yang dihantarkan oleh GABA. Propofol (diprivan, recofol) dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat isotonic dengan kepekatan 1% (1 ml = 10 mg dan mudah. Propofol adalah obat anestesi umum yang bekerja cepat yang efek kerjanya dicapai dalam waktu 30-60 detik.(4,5). Suntikan intravena sering menyebabkan nyeri, sehingga beberapa detik sebelumnya dapat diberikan lidokain 1-2 mg/kg intravena. Dosis bolus untuk induksi 22,5 mg/kg, dosis rumatan untu anestesia intravena total 4-12 mg/kg/jam dan dosis sedasi untuk perawatan intesif 0,2 mg/kg. Pengenceran propofol hanya boleh dengan dekstrosa 5%. Pada manula dosis harus dikurangi, pada anak < 3 tahun dan pada wanita hamil tidak dianjurkan. Sebaiknya menyuntikkan obat anestetik ini pada vena besar karena dapat menimbulkan nyeri pada pemberian intravena2. Pada pasien yang berumur diatas 55 tahun dosis untuk induksi maupun maintanance anestesi itu lebih kecil dari dosis yang diberikan untuk pasien dewasa dibawah umur 55 tahun. Cara pemberian bisa secara

suntikan bolus intravena atau secara kontinu melalui infus, namun kecepatan pemberian harus lebih lambat daripada cara pemberian pada orang dewasa di bawah umur 55 tahun. Pada pasien dengan ASA III-IV dosisnya lebih rendah dan kecepatan tetesan juga lebih lambat.(4,5) Pada ibu hamil propofol dapat menembus placenta dan dengan cepat masuk ke dalam janin dan menyebabkan depresi janin. Pada sistem kardiovaskuler menyebabkan turunnya tekanan darah dan sedikit perubahan pada nadi. Obat ini tidak mempunyai efek vagolitik, sehingga pernah dilaporkan terjadinya bradikardi sampai asistole pada pemakaian propofol. Karena itu dianjurkan untuk memberikan anti kolinergik sebelum pemakaian propofol, khususnya pada keadaan di mana tonus vagal lebih dominan atau bila propofil dipakai bersama dengan obat-obat penyebab bradikardi. Kontraindikasi : Penderita yang alergi pada propofol. Preparat : Tersedia dalam ampul yang berisi 20 cc, tiap cc mengandung 10 mg propofol.(6)

c).

Ketamin adalah suatu rapid acting non barbiturate general anesthesia. Indikasi pemakain

ketamin adalah prosedur dengan pengendalian jalan nafas yang sulit, prosedur diagnosis, tindakan ortopedi, pasien resiko tinggi, tindakan operasi sibuk dan asma. Ketamin (ketalar) kurang digemari untuk induksi anestesia, karena sering menimbulkan takikardi, hipertensi, hipersalivasi, nyeri kepala, pasca anestesia dapat menimbulkan mual-muntah, pandangan kabur dan mimpi buruk. Dosis : Induksi IV : 0,5 - 2 mg/kgBB IM : 4 - 6 mg/kgBB 2 4 mg/kgBB im Preemptif analgesi : 0,15 0,25 mg/kgBB iv Maintenance : 15 45 g/kgBB/menit dengan 50 70% 30 90 g/kgBB/menit tanpa N2O Onset : IV : 10 60 detik IM : 3 20 menit
10

Analgesi : 0,2 - 0,8 mg/kgBB iv

Preparat :Biasanya dikemas dalam flacon berisi 10 cc larutan ada yang tiap cc mengandung 50 mg dan ada yang 100 mg.(6) Ketamin adalah derivate pencyclidin. Kontra indikasi : hipertensi yang tak terkontrol, hipertiroid, eklampsi / pre ekampsi, gagal jantung, unstable angina, infark miokard, aneurisma intracranial, toraks dan abdomen, tekanan intracranial tinggi dan perdarahan serebral, tekanan intra okuler tinggi, trauma mata terbuka

Opioid (morfin, petidin, fentanil, sufentanil) untuk induksi diberikan dosis tinggi. Opioid tidak menggangu kardiovaskular, sehingga banyak digunakan untuk induksi pasien dengan kelainan jantung. Untuk anestesia opioid digunakan fentanil dosis induksi 20-50 mg/kg dilanjutkan dengan dosis rumatan 0,3-1 mg/kg/menit2.

2) Induksi inhalasi Obat anestetik inhalasi yang pertama kali dikenal dan digunakan untuk membantu pembedahan adalah N2O. Kemudian menyusul eter, kloroform, etil-klorida, etilen, divinileter, siklo-propan, trikloro-etilen, iso-vinil-eter, halotan, metoksi-fluran, enfluran, isofluran, desfluran, dan savofluran. Obat-obat ini ditinggalkan, karena efek sampingnya yang tidak dikehendaki misalnya2: a) Eter : kebakaran, peledakan, sekresi bronkus berlebihan, mual-muntah, kerusakan hepar, baunya merangsang. b) Kloroform c) Etil-klorida : aritmia, kerusakan hepar : kebakaran, peledakan, depresi jantung, indeks terapi sempit, dirusak kapur soda d) Triklor-etilen : dirusak kapur soda, bradi-aritmia, mutagenic e) Metoksifluran : toksis terhadap ginjal, kerusakan hepar dan kebakaran.

Analgesia A. N2O Nitrous oksida ditemukan oleh Priestley pada tahun 1772, kemudian pada tahun 1779, oleh Humphrey Davy menyatakan bahwa N2O mempunyai efek anestesia. Pada tahun 1844 Cotton dan Wells mempergunakannya dalam praktik klinik. Nitrous oksida lebih populer dengan

11

nama gas gelak. N2O adalah satu-satunya gas inorganik yang masih dipakai dalam praktek anestesia. N2O adalah anestesi lemah dan harus diberikan dengan konsentrasi besar (lebih dari 65%) agar efektif. Paling sedikit 20%atau 30% oksigen harus diberikan sebagai campuran, karena konsentrasi N2O lebih besar dari 70-80% dapat menyebabkan hipoksia. N2O tidak dapat menghasilkan anestesia yang adekuat kecuali dikombinasikan dengan zat anestesi yang lain, meskipun demikian, karakteristik tertentu membuatnya menjadi zat anestesi yang menarik, yaitu koefisien partisi darah / gas yang rendah, efek anagesi pada konsentrasi subanestetik, kecilnya efek kardiovaskuler yang bermakna klinis, toksisitasnya minimal dan tidak mengiritasi jalan napas sehingga ditoleransi baik untuk induksi dengan masker. Efek anestesi N2O dan zat anestesi lain bersifat additif, sehingga pemberian N2O dapat secara substansial mengurangi jumlah zat anestesi lain yang seharusnya digunakan. Pemberian N2O akan menyebabkan peningkatan konsentrasi alveolar dari zat anestesi lain dengan cepat, oleh karana sifat efek gas kedua dan efek konsentrasi dari N2O. Efek konsentrasi terjadi saat gas diberikan dengan konsentrasi tinggi. Semakin tinggi konsentrasi gas diinhalasi, maka semakin cepat peningkatan tekanan arterial gas tersebut. Seorang pasien menerima 70-75% N2O akan menyerap sampai 1.000 ml/menit N2O saat fase awal induksi. Pemindahan volume N2O dari paru ke darah, menyebabkan aliran gas segar seperti disedot masuk dari mesin anestesi ke dalam paru-paru, sehingga meningkatkan laju gas lain. Pasien menerima hanya 10-25% N2O, pengambilan N2O oleh darah hanya 150 ml/menit, hal ini tidak menghasilkan perubahan yang signifikan pada laju penyerapan agen/gas lain. Efek gas kedua terjadi saat agen inhalasi kedua diberikan bersama dengan N2O. efek ini berkaiatan dengan pengambilan N2O yang cepat, sekitar 1.000 ml/menit saat induksi anestesi. Pengambilan cepat volume N2O yang besar, menmbulkan suat keadaan vakum di alveolus, sehingga memaksa lebih banyak gas segar (N2O bersama dengan agen inhalasi lain) masuk ke dalam paru-paru. MAC bangun N2O adalah 65% diatas konsentrasi tersebut pasien tidak sadar atau lupa terhadap tindakan pembedahan. Analgesia yang dihasilakan oleh 50% N2O kira-kira sama dengan 10 mg morfin.

Penggunaan Klinik

12

Dalam praktik anestesia, N2O digunakan sebagai obat dasar dari anestesia umum inhalasi dan selalu dikombinasikan dengan oksigen dengan perbandingan N2O : O2 = 70 : 30 (untuk pasien normal), 60 : 40 (untuk pasien yang memerlukan tunjangan oksigen yang lebih banyak), atau 50 : 50 (untuk pasien yan beresiko tinggi). Oleh karena N2O hanya bersifat analgesia lemah, maka dalam penggunaannya selalu dikombinasikan dengan obat lain yang berkhasiat sesuai dengan target trias anestesia yang ingin dicapai2. b. Halothane (Fluothane) Halothane adalah obat anestesi inhalasi berbentuk cairan bening tak berwarana yang mudah menguap dan berbau harum. Pemberian halothane sebaiknya bersama dengan oksigen atau nitrous oksida 70% - oksigen dan sebaiknya menggunakan vaporizer yang khusus dikalibrasi untuk halothane agar konsentrasi uap dihasilkan itu akurat dan mudah dikendalikan. Pada nafas spontan rumatan anestesi sekitar 1-2 vol% dan pada nafas kendali sekitar 0,5-1 vol % yang tentunya disesuaikan dengan respon klinis pasien. Kelebihan dosis menyebabkan depresi pernafasan, menurunnya tonus simpatis, terjadi hipotensi, bradikardia, vasodilatasi perifer, depresi vasomotor, depresi miokard dan inhibisi refleks baroreseptor. Paska pemberian halothane sering menyebabkan pasien menggigil(4)

B. Narkotik Analgetik Morfin Pemberian morfin sebelum timbul rasa nyeri lebih efektif dibandingkan sesudah terjadi nyeri. Pemberian sebelum anestesi dapat menunda timbulnya nyeri post operatif. Jika dosis melebihi 15 mg jangan diberikan sekaligus. Untuk anak-anak dosis harus dikurangi. Dosis yang digunakan untuk pembedahan adalah: Pria dewasa (70 kg) Wanita dewasa (60kg) : 10 mg : 8 mg (kira-kira 75% pria)

Morfin dimetabolisir hampir sempurna di dalam hepar oleh enzim glucoronil transferase menjadi bentuk glucoronid yang mudah larut dalam air. Sekitar 10% mengalami demetilasi membentuk nor morfin yang inaktif. Pada SSP morfin meningkatkan ambang batas nyeri, menyebabkan euphoria dan mengantuk.
13

Indikasi 29 Nyeri yang berat dan menetap biasanya diberikan analgetik opioid dengan aktivitas intrinsik yang tinggi, sedangkan nyeri yang intermitten dan tajam tidak terlalu efektif jika diberikan morfin. Nyeri yang berhubungan dengan kanker atau penyakit terminal lainnya Dapat digunakan pada saat persalinan, tetapi karena melewati barier plasenta, harus hati-hati terhadap depresi neonatal. Jika terjadi, injeksi naloxone akan membalikkan efek depresi tersebut. Nyeri akut, berat dari kolik biliar dan ginjal Efek samping 29 Hiperaktifias (pada reaksi yang disforik), depresi pernapasan, mual dan muntah, peningkatan tekanan intrakranial, hipotensi postural yang dicetuskan oleh hipovolemia, konstipasi, retensio urin, gatal disekitar hidung, urtikaria. Toleransi dan ketergantungan Dengan dosis 60 mg dapat menyebabkan henti napas pada pasien non-tolerant. Maksimal dosis morfin adalah 2000 mg dengan periode 2-3jam. Sedasi dan efek respiratory dari opioid muncul setelah beberapa jam obat dihentikan. Tanda dan gejala dari putus obat adalah rinorea, lakrimasi, menguap, kedinginan, hiperventilasi, hipertermia, midriasiss, nyeri pada otot, muntah, diare, cemas. Biasanya gejala putus obat dimulai 6-10 jam setelah dosis terakhir. Efek puncak dapat dilihat pada 36-48jam. Dalam 5 hari, beberapa efek tersebut akan hilang, tetapi beberapa ada yang menetap.29

Meperidin/Pethidin Petidin bekerja pada reseptor opioid terletak di batang otak, amygdala, corpus striatum, dan hipotalamus. Petidin menghambat impuls dari susunan syaraf dan menghambat transmisi informasi nosiseptif dari perifer ke medulla spinalis. Kekuatan analgesinya antara 1/7-1/10 morfin. Analgesi timbulnya 15-20 menit sesudah pemberian intramuskuler, kadar puncak plasma tercapai dalam waktu 15-60 menit. Lama kerja sekitar 2-4 jam. Kadar dalam plasma minimal untuk mencapai analgesi bervariasi antar individu,
14

dengan kadar 0,7 mcg/cc menghasilkan 95% analgesi paska bedah. Pemberian pada dosis analgesi dapat menimbulkan efek sedasi. Dosis pemberian pada orang dewasa 1mg/kgBB, pada orang tua dosis perlu dikurangi. Pada anak kira-kira 0,5 mg/kgBB jika diberikan bersama barbiturate dosis perlu dikurangi sampai sepertiganya. Penggunaan yang dianjurkan adalah intramuskuler atau intravena. Jika diberikan secara sub kutan menimbulkan iritasi. Pada pemberian intravena petidin harus diberikan pelan-pelan, dengan cara diencerkan menjadi larutan 0,02-0,04%. Fentanil Merupakan opioid agonis turunan fenil piperidin. Potensi analgesinya antara 75-125 kali lebih kuat disbanding morfin. Pada balans anestesi, fentanil diberikan dengan loading dose 28g/kgBB dilanjutkan dengan infus kontinyu 0,5-3 g/kgBB/jam. Sebagai obat tunggal unutk menimbulkan syrgikal anesthesia diperlukan dosis 50-150 g/KgBB iv. Dengan dosis 2-10 g iv dipakai untuk mencegah gejolak kardiovaskuler pada tindakan laringoskopi intubasi. Pada pemberian intravena, mula kerja 30 detik dan mencapai puncak dalam waktu 5 menit, kemudian menurun dengan cepat dalam waktu 5 menit pertama kadarnya berkurang sampai 20%, selanjutnya relatif menurun dengan lambat selama 10 sampai 20 menit. Kelarutannya dalam lemak tinggi sehingga mudah melewati sawar otak.

Alfentanil, Sufentanil, dan Remifentanil Kekuatan analgesi alfentanil Kekuatan analgesi sulfentanil Kekuatan analgesi remifentanil : 1/5-1/10 x fentanil : 5-10 x fentanil : 15-20 x lebih kuat dari fentanil

Pada pemberian intravena, alfentanil mempunyai onset yang lebih cepat dibanding fentanil maupun sufentanil. Remifentanil mempunyai onset secepat alfentanil dan pemulihan pasien lebih cepat terjadi setelah pemberian dihentikan.

Nalokson Nalokson adalah antagonis opiate semi sintetis derivate dari thebain. Obat ini tidak menimbulkan adiksi dan tidak menimbulkan toleransi bila dipergunakan dalam jangka panjang. Onset pada pemberian intravena antara 1-2 menit, pada pemberian intramuskuler atau subkutan
15

sekitar 2-5 menit. Masa kerja pada pemberian intravena antara 30-45 menit. Pada pemberian intramuskuler lebih panjang. Pada pemberian oral dengan cepat akan mengalami inaktivasi sehingga diperlukan dosis tinggi. Dosis awal untuk terapi depresi pernafasan pasca operasi akibat agonis opiate untuk dewasa adalah 0,1-0,2 mg intravena dan 0,005-0,1 mg intravena unutk anak. Seterusnya diulangi dalam interval waktu antara 2-3 menit sampai didapatkan respon yang dikehendaki2.

Relaksasi Otot A. Pelumpuh Otot Depolarisasi Suksinil kolin Satu-satunya obat pelumpuh otot depolarisasi yang dipakai adalah suksinilkolin. Suksinilkolin memiliki 2 ciri unik dan penting, yaitu menyebabkan paralisis yang intens dengan cepat dan efeknya akan berkurang sebelum pasien yang dipreoksigenasi menjadi hipoksia. Suksinilkolin 0,5 1 mg/kgBB IV, memiliki onset kerja cepat (30 60 detik) dan durasi kerja singkat (3 5 menit). Ciri ini membuat suksinilkolin obat yang bermanfaat untuk relaksasi otot untuk memfasilitasi intubasi trakea. Suksinilkolin memiliki beberapa efek samping yang dapat membatasi bahkan kontraindikasi pada keadaan tertentu. Dosis suksinilkolin untuk fasilitasi intubasi trakea adalah 1 mg/kgBB IV. Dosis tersebut setara untuk 3,5 4 kali ED95. Secara konsep, pemberian dosis 1mg/kgBB pada pasien yang terpreoksigenasi akan dihubungkan dengan nafas spontan sebelum hipoksemia arteri signifikan. Pernafasan spontan terjadi dalam 5 menit setelah paralisis akibat pemberian suksinilkolin. Durasi rata-rata sebelum mencapai 90% tingkat kedutan setelah pemberian 1 mg/kgBB adalah lebih besar dari 10 menit. Dengan demikian, diperkirakan orang dewasa yang sudah dipreoksigenasi dapat mengalami 8 menit apnea sebelum saturasi oksigen arteri menurun ke 90%. Dosis dapat bervariasi antara 0,5 1,5 mg/kgBB, dosis kurang dari 1 mg/kgBB tidak mempersingkat waktu terjadi pergerakan diafragma atau pernafasan spontan. Selain itu, pada keadaan di mana blokade saraf-otot penuh sangat diperlukan, dosis 1,5 mg/kgBB masih tepat.

16

Durasi kerja suksinilkolin yang singkat (3 5 menit) disebabkan hidrolisis oleh kolinesterase plasma (pseudokolinesterase). Kolinesterase plasma disintesis di hati dan merupakan glikoprotein tetrametrik mengandung 4 subunit identik dengan masing-masing satu tempat katalitik aktif. Metabolit suksinilkolin adalah suksinilmonokolin dengan potensi 1/20 1/80 suksinilkolin. Plasma kolinesterase mempengaruhi durasi kerja suksinilkolin karena memiliki kapasitas yang besar untuk menghidrolisis suksinilkolin dalam waktu singkat sehingga hanya sedikit fraksi dosis IV awal yang benar-benar mencapai NMJ.

Efek samping yang dapat timbul dengan pemberian suksinilkolin antara lain: 1. Aritmia jantung 2. Hiperkalemia 3. Mialgia 4. Mioglobinuria 5. Peningkatan tekanan intragastrik 6. Peningkatan tekanan intraokuler 7. Peningkatan tekanan intrakranial 8. Kontraksi otot terus menerus. Efek samping ini dapat membatasi bahkan merupakan kontraindikasi pemberian suksinilkolin.3

B. Pelumpuh Otot Non Depolarisasi Obat pelumpuh otot secara klinis dibagi menjadi kelompok kerja lama, kerja sedang, dan kerja singkat. Perbedaan onset, durasi kerja, waktu pulih, metabolisme, dan klirens dipengaruhi oleh keputusan klinis untuk memilih satu obat dibanding obat yang lain. Berbagai variasi respons yang dicetus oleh obat pelumpuh otot nondepolarisasi terjadi karena perbedaan farmakokinetik. Respons otot skeletal saat terjadi blokade saraf-otot nondepolarisasi seperti yang dicetuskan oleh stimulasi elektrik dari stimulator saraf perifer, antara lain: a) penurunan respons kedutan terhadap stimulus tunggal, b) respons tidak bertahan (lemah) selama stimulasi berkelanjutan, c) rasio TOF < 0,7, d) potensiasi post-tetanik, e) potensiasi obat pelumpuh otot nondepolarisasi yang lain, f) antagonisme untuk obat antikolinesterase, g) tidak terjadi fasikulasi saat onset blokade saraf-otot nondepolarisasi.
17

Kontraksi otot skeletal adalah fenomena all or none. Setiap serabut otot skeletal berkontraksi dengan maksimal atau tidak berkontraksi sama sekali. Oleh karena itu, ketika respons kedutan menurun beberapa serabut berkontraksi normal, sedangkan yang lain terblok secara total. Kontraksi otot skeletal yang lemah terhadap stimulasi elektrik terus menerus menerangkan bahwa beberapa serabut otot lebih suseptibel untuk diblok oleh obat pelumpuh otot membutuhkan pelepasan asetilkolin lebih besar yang berkelanjutan untuk mencetus responsnya. Intubasi Tidak satu pun dari obat pelumpuh otot yang tersedia saat ini menyamai onset cepat atau durasi kerja singkat suksinilkolin. Namun, onset obat pelumpuh otot dapat dipercepat dengan menggunakan dosis yang lebih besar atau dosis awal. ED95 adalah dosis efektif obat pada 95% individu. Meskipun dengan dosis intubasi yang lebih besar mempercepat onset, namun dapat mengeksaserbasi efek samping dan memperpanjang durasi blokade. Sebagai contoh dosis 0,15 mg/kgBB pancuronium dapat memberi kondisi intubasi dalam 90 detik, tapi akan timbul hipertensi dan takikardia yang lebih nyata dan blok yang ireversibel selama lebih dari 60 menit. Konsekuensi dari durasi kerja yang panjang adalah kesulitan yang terjadi dalam membalikkan blokade secara keseluruhan, khususnya pada pasien usia tua dan mereka yang menjalani pembedahan abdomen. Menurut aturan umum, semakin poten obat pelumpuh otot nondepolarisasinya, semakin panjang kecepatan onsetnya, namun potensi yang lebih besar membutuhkan dosis yang lebih kecil, yang kemudian akan menurunkan pengantaran obat ke NMJ. Kemunculan obat kerja singkat dan kerja sedang meningkatkan penggunaan dosis awal. Secara teoritis pemberian 10 15% dari dosis intubasi sebelum induksi akan membantu penempatan cukup banyak reseptor sehingga paralisis akan cepat terjadi saat relaksans yang seimbang diberikan. Penggunaan dosis awal dapat memberikan kondisi yang sesuai untuk intubasi dalam waktu 60 detik pemberian rocuronium atau 90 detik setelah pemberian obat nondepolarisasi kerja sedang lain. Dosis awal biasanya tidak mencapai paralisis yang signifikan secara klinis, yang membutuhkan sekitar 75 80% reseptor yang terblok (batas aman saraf otot). Untuk mencegah fasikulasi dapat diberikan 10-15% dosis intubasi obat pelumpuh otot nondepolarisasi 5 menit sebelum pemberian suksinilkolin. Meskipun sebagian besar obat nondepolarisasi dapat digunakan untuk tujuan ini, tubocurarine dan rocuronium adalah yang
18

paling baik efikasinya. Karena terdapat antagonisme antara sebagian besar obat nondepolarisasi dengan fase I blok, dosis suksinilkolin yang berikutnya harus dinaikkan menjadi 1,5 mg/kgBB. Setelah intubasi, paralisis otot diperlukan untuk membantu proses pembedahan, misalnya pada operasi abdomen, atau dalam manajemen anestesi misal dalam mengendalikan ventilasi. Variabilitas antara pasien dalam respons terhadap dosis obat pelumpuh otot tidak dapat ditekankan secara berlebihan. Monitoring fungsi saraf-otot dengan stimulator saraf membantu mencegah dosis yang berlebihan atau dosis yang kurang dan juga mencegah paralisis otot yang serius dalam ruang pemulihan. Dosis rumatan dengan bolus intermiten atau infus kontinu harus dipandu dengan stimulator saraf dan tanda-tanda klinis (usaha pernapasan spontan atau pergerakan). Agen-agen volatil menurunkan kebutuhan dosis obat nondepolarisasi sampai sekitar 15%. Tingkat augmentasi postsinaptik bergantung pada anestesi inhalasi (desfluran > sevofluran > isofluran dan enfluran > halotan > N2O/O2/narkotik) dan obat pelumpuh otot yang dipakai (pancuronium > vecuronium dan atracurium). Pada dosis klinis, obat nondepolarisasi mungkin mempunyai perbedaan efek yang signifikan pada reseptor kolinergik muskarinik dan nikotinik. Beberapa agen yang lebih tua (tubocurarine dan pada cakupan yang lebih sempit, metocurine) memblok ganglia otonom, menghambat kemampuan sistem saraf simpatis untuk meningkatkan kontraktilitas dan denyut jantung sebagai respons terhadap hipotensi dan stres intraoperatif yang lain. Sebaliknya, pancuronium (dan gallamine) memblok reseptor vagal muskarinik di nodus sinoatrial, berakibat pada takikardi. Semua obat pelumpuh otot nondepolarisasi yang baru termasuk atracurium, cisatracurium, mivacurium, doxacurium, vecuronium, dan pipecuronium adalah obat-obat tanpa efek otonom dalam penggunaan dosis yang direkomendasikan. Pelepasan histamin dari sel mast dapat berakibat bronkospasme, flushing kulit, dan hipotensi akibat vasodilatasi perifer. Baik atracurium maupun mivacurium adalah dua agen yang dapat mencetus pelepasan histamin, khususnya pada dosis yang lebih tinggi. Penyuntikan lambat dan premedikasi antihistamin H1 dan H2 mengurangi efek samping ini. Doxacurium, pancuronium, vecuronium, dan pipecuronium sebagian diekskresi oleh ginjal dan kerjanya lebih panjang pada pasien dengan gagal ginjal. Eliminasi atracurium, cisatracurium, mivacurium, dan rocuronium tidak bergantung pada fungsi ginjal.3

19

1. Atracurium Atracurium adalah kelompok kuartener, struktur benzylisoquinoline membuat cara degradasi senyawa ini menjadi unik. Obat ini merupakan gabungan dari 10 stereoisomer. Atracurium dimetabolisme secara ekstensif sehingga faramkokinetiknya tidak bergantung pada fungsi ginjal dan hati. Sekitar 10% dari obat ini diekskresi tanpa dimetabolisme melalui ginjal dan empedu. Dua proses terpisah berperan dalam metabolisme. Pertama, hidrolisis ester yang dikatalisis oleh esterase nonspesifik, bukan oleh asetilkolinesterase atau

pseudokolinesterase. Kedua, melalui eliminasi Hoffmann di mana penghancuran kimia nonenzimatik spontan terjadi pada pH dan suhu fisiologis. Dosis 0,5 mg/kgBB diberikan melalui intravena dalam 30 60 detik untuk intubasi. Relaksasi intraoperatif dicapai dengan dosis awal 0,25 mg/kgBB, kemudian dosis inkremental 0,1 mg/kgBB setiap 10 20 menit. Infus 5 10 g/kg/menit dapat menggantikan bolus intermiten secara efektif. Atracurium tersedia dalam solutio 10 mg/mL, yag sebaiknya disimpan pada suhu 28C karena potensinya akan berkurang 5 10% tiap bulan bila terekspos suhu ruangan. Pada suhu ruangan obat ini harus digunakan dalam waktu 14 hari untuk menjaga potensi. Atracurium dapat mencetuskan pelepasan histamin yang bergantung pada dosis terutama pada dosis di atas 0,5 mg/kgBB. Efek samping kardiovaskuler jarang terjadi kecuali dosis melebihi 0,5 mg/kg diberikan. Atracurium juga dapat menimbulkan penurunan transien resistensi vaskuler sistemik dan peningkatan indeks kardiak yang tidak terpengaruh oleh pelepasan histamin. Injeksi lambat meminimalkan efek ini. Atracurium harus dihindari pada pasien dengan asma karena bronkospasme berat dapat terjadi bahkan pada pasien dengan riwayat asma. Reaksi anafilaktoid terhadap atracurium telah dilaporkan meskipun jarang terjadi. Mekanisme yang diduga berperan adalah imunogenisitas langsung dan aktivasi imun yang dimediasi acrylate. Reaksi antibodi yang dimediasi IgE yang melawan senyawa amonium substitusi termasuk pelumpuh otot juga telah dilaporkan. Reaksi terhadap acrylate, metabolit atracurium dan komponen struktural dari beberapa membran dialisis juga dilaporkan terjadi pada pasien yang menjalani hemodialisis.4

20

2. Cisatracurium Cisatracurium adalah stereoisomer atracurium yang empat kali lebih poten. Atracurium mengandung sekitar 15% cisatracurium. Seperti atracurium, cisatracurium mengalami degradasi dalam plasma pada pH dan suhu fisiologis melalui eliminasi Hoffman yang tidak tergantung organ. Metabolitnya (acrylate monokuartener dan laudanosine) tidak memiliki efek blokade saraf-otot intrinsik. Karena potensinya yang besar, jumlah laudanosine yang dihasilkan lebih sedikit dibandingkan atracurium. Esterase nonspesifik tidak berperan dalam metabolisme cisatracurium. Metabolisme dan eliminasi tidak terpengaruh oleh keadaan ginjal maupun hati. Variasi minor dalam pola farmakokinetik yang berkaitan dengan umur tidak menyebabkan perubahan signifikan pada durasi kerja. Dosis intubasi adalah 0,1 0,15 mg/kgBB dalam 2 menit dan menghasilkan blokade otot dengan durasi kerja sedang. Rata kecepatan infus adalah antara 1,0 2,0 g/kg/menit. Potensi cisatracurium sama dengan vecuronium dan lebih poten dibanding atracurium. Cisatracurium harus disimpan dalam pendingin (28C) dan harus digunakan dalam waktu 21 hari bila disimpan pada suhu ruangan. Tidak seperti atracurium, cisatracurium tidak menyebabkan peningkatan kadar histamin plasma. Cisatracurium tidak mempengaruhi denyut jantung atau tekanan darah, juga tidak menimbulkan efek otonom, bahkan pada dosis setinggi 8 kali ED95. Efek samping cisatracurium yang berkaitan dengan toksisitas laudanosine (dengan tingkat yang lebih rendah karena potensinya yang lebih besar), sensitivitas pH dan suhu, dan inkompatibilitas kimia.5

3. Mivacurium Mivacurium adalah derivat benzylisoquinoline. Mivacurium, seperti suksinilkolin, dimetabolisme oleh pseudokolinesterase dan hanya dimetabolisme secara minimal oleh kolinesterase asli. Hal ini memungkinkan durasi kerja yang diperpanjang pada pasien dengan kadar pseudokolinesterase rendah atau varian dari gen pseudokolinesterase. Kenyataannya, pasien yang heterozigot untuk gen atipikal akan mengalami blok 2 kali lebih lama dari durasi normal, di mana homozigot atipikal akan tetap terparalisis selama berjam-jam. Homozigot atipikal tidak dapat memetabolisme mivacurium sehingga blokade saraf-otot dapat berlangsung
21

selama 3 4 jam. Antagonisme farmakologis dengan inhibitor kolinesterase akan mempercepat pembalikan blokade mivacurium tepat saat respons terhadap stimulasi saraf menjadi nyata. Edrophonium membalikkan blokade mivacurium lebih efektif dibanding neostigmine karena neostigmine menghambat aktivitas kolinesterase plasma. Meskipun metabolisme dan ekskresi mivacurium tidak bergantung pada ginjal atau hati, durasi kerja akan memanjang pada pasien dengan gagal ginjal atau hati atau pada pasien yang hamil atau postpartum sebagai akibat dari kadar kolinesterase plasma yang menurun. Dosis intubasi mivacurium adalah 0,15 0,2 mg/kg. Infus menetap untuk relaksasi intraoperatif bervariasi sesuai kadar pseudokolinesterase tapi dapat diinisiasi 4 10 g/kg/min. Anak-anak membutuhkan dosis yang lebih tinggi dari pada orang dewasa jika dosis dihitung berdasarkan berat badan, namun tidak demikian bila berdasarkan luas permukaan tubuh. Mivacurium dapat bertahan selama 18 bulan bila disimpan pada suhu ruangan. Mivacurium melepas histamin dalam jumlah yang sama banyak dengan atracurium. Efek samping kardiovaskuler dapat diminimalkan dengan injeksi lambat selama 1 menit. Namun, pasien dengan penyakit jantung dapat mengalami penurunan tekanan darah signifikan yang meskipun jarang dapat terjadi setelah pemberian dosis lebih besar dari 0,15 mg/kg dengan suntikan lambat. Waktu onset mivacurium sama dengan atracurium (2-3 menit). Keuntungan utamanya adalah durasi kerjanya yang singkat (20 30 menit), yang masih 2 hingga 3 kali lebih lama dibanding blok fase I suksinilkolin, namun setengah dari durasi atracurium, vecuronium, atau rocuronium. Pada anak-anak onset lebih cepat dan durasi kerja lebih singkat. Meskipun pemulihannya cepat, dalam pemberian mivacurium semua pasien harus dimonitor untuk menentukan apakah pembalikan farmakologis diperlukan. Durasi kerja mivacurium yang pendek cukup nyata memanjang dengan pemberian pancuronium.5

4. Doxacurium Doxacurium adalah senyawa benzylisoquinoline yang erat berhubungan dengan mivacurium dan atracurium. Relaxans kerja lama dan poten ini mengalami tingkat hidrolisis yang rendah oleh kolinesterase plasma. Seperti obat pelumpuh otot kerja lama yang lain, rute utama eliminasinya

22

adalah melalui ekskresi ginjal. Ekskresi hepatobiliaris hanya sedikit berperan dalam klirens doxacurium. Kondisi intubasi trakea yang adekuat dalam 5 menit membutuhkan dosis doxacurium 0,05 mg/kg. Relaksasi intraoperatif dicapai dengan dosis inisial 0,02 mg/kg diikuti dosis 0,005 mg/kg. Doxacurium dapat diberikan dalam dosis yang disesuaikan dengan usia pada pasien muda dan orang tua, meskipun pada orang tua dapat dijumpai durasi kerja yang memanjang. Doxacurium tidak memiliki efek samping kardiovaskuler dan pelepasan histamin. Karena potensinya yang lebih besar, doxacurium memiliki onset kerja yang sedikit lebih lambat dari pada pelumpuh otot nondepolarisasi kerja lama yang lain (4 6 menit). Durasi kerjanya sama dengan pancuronium yaitu 60 90 menit.5,6

5. Pancuronium Pancuronium memiliki cincin steroid yang ditempati dua molekul asetilkolin yang termodifikasi (pelumpuh otot biskuartener). Pancuronium dimetabolisme (deasetilisasi) oleh hati dalam batas tertentu. Produk metaboliknya memiliki aktivitas blokade saraf-otot. Ekskresi terutama melalui ginjal (40%), meskipun sebagian dari obat dibersihkan oleh empedu (10%). Eliminasi pancuronium lambat dan efek blokade saraf-otot diperpanjang oleh gagal ginjal. Pasien dengan sirosis butuh dosis inisial yang lebih besar karena ada peningkatan volume distribusi tapi membutuhkan dosis rumatan yang lebih rendah karena penurunan klirens plasma. Dosis 0,08 0,12 mg/kg pancuronium memberikan relaksasi yang adekuat untuk intubasi dalam 2 3 menit. Relaksasi intraoperatif dicapai dengan memberikan 0,04 mg/kg dosis inisial diikuti dengan dosis 0,01 mg/kg setiap 20 40 menit. Anak anak perlu dosis pancuronium yang lebih tinggi. Pancuronium tersedia dalam larutan 1 atau 2 mg/mL dan disimpan pada suhu 28C tapi stabil sampai 6 bulan pada suhu ruangan. Efek kardiovaskuler disebabkan oleh kombinasi blokade vagal dan stimulasi simpatis. Stimulasi simpatis adalah kombinasi stimulasi ganglionik, pelepasan katekolamin dari ujung saraf adrenergik, dan penurunan pengambilan kembali katekolamin. Pancuronium harus diberikan dengan hati-hati pada pasien yang dengan peningkatan denyut jantung akan menimbulkan gangguan (misal penyakit arteri koronari, stenosis hipertrofik subaortik idiopatik).
23

Peningkatan konduksi atrioventrikuler dan pelepasan katekolamin meningkatkan disritmia ventrikuler pada individu yang rentan. Kombinasi pancuronium, antidepresan trisiklik, dan halotan bersifat aritmogenik. Pasien yang hipersensitif pada bromida mungkin mengalami reaksi alergi pancuronium (pancuronium bromida).6

6. Pipecuronium Pipecuronium memiliki struktur steroid yang sangat mirip dengan pancuronium. Metabolisme hanya sedikit berperan pada pipecuronium. Eliminasi bergantung pada ekskresi yang paling utama ginjal (70%) dan biliaris (20%). Durasi kerja meningkat pada pasien gagal ginjal, tapi tidak pada insufisiensi hepatik. Pipecuronium sedikit lebih poten dibanding pancuronium dan dosis intubasi adalah antara 0,06 0,1 mg/kg. Dosis relaksasi rumatan dapat dikurangi sekitar 20% bila dibandingkan dengan pancuronium. Bayi butuh lebih sedikit pipecuronium pada dasar dosis per kilogram dari pada anak-anak atau dewasa. Profile farmakologi pipecuronium tidak berubah secara relatif pada pasien usia lanjut. Keuntungan utama pipecuronium dibanding pancuronium adalah efek samping kardiovaskulernya yang kurang karena penurunan ikatan pada reseptor muskarinik jantung. Seperti relaksans steroid yang lain, pipecuronium tidak menyebabkan pelepasan histamin. Onset dan durasi kerja mirip dengan pancuronium.6

7. Vecuronium Vecuronium adalah pancuronium yang kurang satu grup metil kuartener (pelumpuh otot monokuartener). Sedikit perubahan struktur memberi efek samping menguntungkan tanpa mempengaruhi potensi. Vecuronium dimetabolisme dalam jumlah sedikit oleh hati. Hal ini sangat bergantung pada ekskresi empedu dan sekitar 25% oleh ekskresi ginjal. Vecuronium adalah obat yang cukup aman pada pasien dengan gagal ginjal, durasi kerjanya akan memanjang dengan sebab yang tidak jelas. Durasi kerja vecuronium yang singkat disebabkan oleh waktu paruh eliminasinya yang lebih pendek dan klirens yang lebih cepat dibandingkan pancuronium.

24

Pemberian vecuronium jangka panjang pada pasien yang dirawat dalam perawatan intensif menyebabkan perpanjangan blokade (sampai beberapa hari), yang mungkin disebabkan oleh akumulasi metabolit aktif 3-hidroksi, perubahan klirens obat, atau perkembangan dari polineuropati. Faktor risikonya antara lain jenis kelamin wanita, gagal ginjal, terapi kortikosteroid jangka panjang atau dosis tinggi, dan sepsis. Oleh karena itu, pasien-pasien ini harus dimonitor dengan ketat dan dosis vecuronium harus dititrasi dengan hati-hati. Pemberian pelumpuh otot jangka panjang dan diikuti dengan pengurangan ikatan asetilkolin pada reseptor nikotinik postsinaptik yang lama, dapat menimbulkan keadaan yang mirip denervasi kronik dan disfungsi reseptor dan paralisis. Efek saraf-otot vecuronium memanjang pada pasien dengan AIDS. Toleransi terhadap obat pelumpuh otot nondepolarisasi juga dapat terjadi setelah pemakaian lama. Vecuronium ekuipoten dengan pancuronium dan dosis intubasinya adalah 0,08 0,12 mg/kg. Dosis inisial 0,04 mg/kg diikuti dengan dosis tambahan 0,01 mg/kg setiap 15 20 menit membantu relaksasi intraoperatif. Sebagai alternatif, infus 1 2 g/g/menit menghasilkan rumatan relaksasi yang baik. Umur tidak mempengaruhi kebutuhan dosis inisial, meskipun dosis tambahan jarang dibutuhkan pada neonatus dan bayi. Sensitivitas terhadap vecuronium pada wanita 30% lebih dibanding pria yang dibuktikan dengan tingkat blokade yang lebih besar dan durasi kerja yang lebih panjang (ditemukan juga pada pancuronium dan rocuronium). Penyebab dari sensitivitas ini mungkin berhubungan dengan perbedaan jumlah massa lemak dan otot, ikatan protein, volume distribusi atau aktivitas metabolic. Durasi kerja vecuronium juga dapat memanjang pada pasien postpartum karena perubahan dalam aliran darah atau uptake hati. Vecuronium dikemas dalam bentuk bubuk 10 mg yang direkonstitusi dengan 5 atau 10 mL air bebas tanpa pengawet sesaat sebelum digunakan. Vecuronium dan tiopental dapat membentuk presipitat yang dapat mengobstruksi aliran dalam kanul vena dan dapat menyebabkan emboli paru. Hingga dosis 0,28 mg//kg, vecuronium tidak memiliki efek kardiovaskuler. Potensiasi bradikardia yang diinduksi opioid dapat diamati pada beberapa pasien. Meskipun bergantung pada ekskresi bilier, durasi kerja vecuronium biasanya tidak memanjang dengan signifikan pada pasien dengan sirosis, kecuali diberikan dengan dosis yang lebih tinggi 0,15 mg/kg.6,7
25

8. Rocuronium Rocuronium adalah steroid monokuartener analog vecuronium, namun dirancang untuk memberikan onset kerja yang cepat. Rocuronium tidak mengalami metabolisme dan dieliminasi terutama oleh hati dan sedikit oleh ginjal. Durasi kerjanya tidak terlalu dipengaruhi oleh penyakit ginjal, tapi cukup memanjang oleh gagal hati berat dan kehamilan. Rocuronium tidak memiliki metabolit aktif, dan mungkin merupakan pilihan yang lebih baik dari pada vecuronium untuk infus yang lama (misal pada unit perawatan intensif). Pasien usia lanjut dapat mengalami durasi kerja yang memanjang karena massa hati yang menurun. Rocuronium kurang potent dibanding pelumpuh otot steroid lain. Dosis untuk intubasi 0,45 0,9 mg/kg i.v dan 0,15 mg/kg bolus untuk rumatan. Dosis yang lebih rendah dari 0,4 mg/kg dapat memungkinkan pembalikan 25 menit setelah intubasi. Rocuronium intramuskuler (1 mg/kg untuk bayi, 2 mg/kg untuk anak-anak) menyebabkan paralisis pita suara dan diafragma untuk intubasi, namun belum akan terjadi 3 6 menit kemudian (injeksi deltoideus onsetnya lebih cepat dari pada quadricep) dan dapat dibalikkan setelah 1 jam. Infus rocuronium membutuhkan dosis 5 12 g/kg/menit. Rocuronium durasi kerjanya akan memanjang pada pasien usia lanjut. Dosis inisial akan meningkat pada penyakit hati lanjut, kemungkinan akibat volume distribusi yang lebih besar. Efek Samping dan Pertimbangan Klinis Rocuronium pada dosis 0,9 1,2 mg/kg memiliki onset kerja yang mendekati suksinilkolin (60 90 detik) sehingga cocok sebagai alternatif untuk induksi urutan cepat, tapi dengan durasi kerja yang jauh lebih panjang. Durasi kerja sedangnya sebanding dengan vecuronium atau atracurium. Rocuronium (0,1 mg/kg) adalah obat yang cepat (90 detik) dan efektif (menurun fasikulasi dan myalgia postoperative) untuk precurarisasi terutama pada pemberian suksinilkolin. Rocuronium juga memiliki kecenderungan vagolitik. Gallamine memiliki sifat vagolitik. Alcuronium adalah obat nondepolarisasi kerja lama dengan sedikit sifat vagolitik. Rapacuronium memiliki onset kerja cepat, efek kardiovaskuler minimal, dan durasi kerja yang pendek. Namun, produk ini ditarik dari peredaran karena terjadi

26

sejumlah kasus bronkospasme serius yang tidak dapat dijelaskan yang diduga akibat pelepasan histamin. Decamethonium adalah agen depolarisasi lama. Pembalikan Blokade Saraf Otot Pelumpuh otot depolarisasi tidak dimetabolisme oleh asetilkolinesterase, obat-obat ini akan terdifusi dari NMJ dan dihidrolisis dalam plasma dan hati oleh enzim yang lain yaitu pseudokolinesterase. Untungnya, proses sangat cepat, karena tidak ada agen khusus untuk membalikkan blokade agen depolarisasi yang tersedia. Agen nondepolarisasi yang hanya sedikit dimetabolisme adalah mivacurium. Pembalikan blokade pelumpuh otot ini tergantung pada redistribusi, metabolisme gradual, dan ekskresi pelumpuh otot dari tubuh, atau pemberian agen khusus untuk membalikkan pasien, misal inhibitor kolinesterase yang menghambat aktivitas enzim asetilkolinesterase. Inhibisi ini meningkatkan jumlah asetilkolin pada NMJ dan dapat bersaing dengan agen nondepolarisasi. Onset yang cepat dan durasi yang singkat seperti yang ditimbulkan oleh suksinilkolin dan pada cakupan yang lebih sedikit (mivacurium) bermanfaat saat intubasi trakea merupakan alasan pemberian obat pelumpuh otot. Rocuronium adalah satu-satunya obat pelumpuh otot nondepolarisasi yang onset kerjanya singkat menyerupai suksinilkolin, tapi dengan durasi kerja yang lebih panjang. Beberapa obat pelumpuh otot nondepolarisasi dapat menimbulkan penurunan tekanan darah sistemik yang signifikan akibat pelepasan histamin (atracurium atau mivacurium) atau dapat meningkatkan denyut jantung (pancuronium). Efek sirkulasi yang dicetus oleh obat ini biasa dihindari bila terdapat keadaan seperti hipovolemia, penyakit arteri koroner, atau penyakit katup jantung. Sebaliknya, bradikardi yang dicetuskan oleh anestetik opioid yang ditutupi sampai batas tertentu oleh efek peningkatan denyut jantung oleh pancuronium dan tidak dapat ditutupi oleh obat pelumpuh otot nodepolarisasi yang tidak memiliki efek sirkulasi (vecuronium, rocuronium, cisatracurium, doxacurium, pipecuronium).6,7 DAFTAR PUSTAKA 1. Nissl, Jan. Intravenous Medication for Anesthesia. Available at

:http://health.yahoo.com/ency/healthwise/rt1586. Diakses 20 Februari 2012. 2. Hurford, William E, et all. Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital. 6th ed. Massachusetts General Hospital Dept. Of Anesthesia and Critical Care.New York :Lippincott Williams & Wilkins Publishers. Chapter 11 Intravenous and Inhalation Anasthetic;2002. 32-35.
27

3. Tevor AJ, Miller RD. Obat Anestesi Umum. Dalam : Krtzung BG, Editors, Farmakologi Dasar dan Klinik. Edisi VI. EGC; 1998. 409 - 412. 4. Mangku G. Diktat Kumpulan Kuliah buku I. Laboratotorium Anestesiologi dan Reanimasi FK UNUD, Denpasar; 2002. 66-733. 5. Ting, Paul. Total Intravenous Anesthetic. Available at

:http://anesthesiologyinfo.com/articles/01072002.php. Diakses 20 Februari 2012. 6. Latief SA dkk. Petunjuk Praktis Anestesiologi edisi kedua. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UI. Jakarta; 2002. 46-478. 7. Morgan, GD. Et al, Clinical Anesthesiology. 4thed. New York: McGraw-Hill Lange Medical Books; 2006. 194-204. 8. Miller, Ronald D. Anesthesia. 5thed. New York: Churcill Livingstone; 2000. 228-376.

28