SURAT AKUAN PENGESAHAN PENDAPATAN

(*NOTA : Untuk dilengkapkan oleh Penjaga yang tidak mempunya Penyata Gaji / Penyata Pencen)

Saya _________________________ No.Kad Pengenalan ___________________yang beralamat di

____________________________________________________________________________________
Dengan ini sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa :
Saya adalah Ibu / Bapa / Penjaga (potong yang tidak berkaitan ) _____________________________
yang sedang belajar di ________________________________dengan berpendapatan sebulan sebanyak
_________________ sebulan.
Dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah
benar.

________________________

_____________________

Tandatangan Ibubapa/ Penjaga

Tarikh

Di hadapan saya,

_____________________
Tandatangan dan Cop Rasmi
Ahli Parlimen / ADUN /
Jaksa Pendamai / Penghulu / Pengerusi JKKK /
Pengarah Institusi / Pengetua / Guru Besar