BAB I SKENARIO 2 BERDEBAR-DEBAR DAN MAKIN KURUS Seorang pasien ny.

Santi 25 th diantar suaminya datang ke poliklinik dengan keluhan berdebar sejak 4tahun yang lalu. Keluhan lainnya adalah tidak tahan cuaca panas dan lebih suka cuaca dingin . dalam 3 bulan terakhir pasien mengeluh berat badan turun sebanyak 5kg padahal nafsu makannya baik. Keluhan lain adalah mudah letih saat aktivitas ringan dan timbul benjolan tidak nyeri dileher depan sejak 1 tahun.

BAB II KATA KUNCI Berdebar Berat badan menurun Tidak tahan cuaca panas Letih Benjolan di leher

BAB III MINIMAL PROBLEM 1. Apa saja yang mendasari timbulnya keluhan keluhan yang dialami oleh Ny. Santi ? 2. Apakah kemungkinan diagnosa berdasarkan kelihan-keluhan ny.santi tdb? 3. Anamnesa tambahan apa lagi yang diperlukan untuk penegakan diagnosa? 4. Pemeriksaaan penunjang apa saja untuk membantu menegakkan diagnosa? 5. Bagaimana penatalaksanaan dasar penyakit ny. Santi?

BAB IV PEMBAHASAN 4.1. BATASAN 4.1.1 Berdebar Suatu perasaan di mana kita ini dapat sadar atau dapat digambarkan merasakan ketika sebagai lompatan, jantung kita berdetak.Perasaan kehidupan jika diabaikan. 4.1.2 Berat badan menurun Hilangnya lemak, air mengakibatkan penurunan / elektrolit dan massa protein dapat tubuh. Protein dan

mental atau bergetar. Berdebar yang tidak berbahaya tetapi dapat mengancam

lemak adalah cadangan energi tubuh sumber yang disintesis oleh tubuh dalam keadaan di mana energi primer (glukosa) dalam menghasilkan energi sedikit atau tidak ada. Kurangnya atau tidak adanya energi yang dihasilkan oleh glukosa dapat disebabkan oleh adanya gangguan metabolisme, gangguan penyerapan atau pengambilan sel gangguan makanan.Gangguan metabolik seperti hiperglikemia, atau hipertioid dapat menyebabkan penurunan berat badan. 4.1.3 Tidak tahan cuaca panas Peningkatan metabilisme dan produksi panas yang biasanya merupakan manifestasi dari hipertiroidism. Dimana metaabolisme basal hampir 2 kali lipat. Orang yang terkena akan cenderung lebih suka suhu dingin, ketika panas cenderung berkeringat lebih banyak (intoleransi panas). 4..1.4 Letih Kelelahan yang merasa kecapekan atau tubuh yang tidak dikarenakan kurangnya hanya waktu istirahat tapi yang cukup Kelelahan timbul tidak dari fisik, berenergi istirahat.

juga kelelahan pikiran. Dari

segi fisik,

kelelahan terjadi

dengan gejala

seperti tubuh ditimpa dari karung

pasir. Dari segi pikiran, sulit untuk berkonsentrasi dan tiba-tiba jatuh sakit di pagi hari saat bangun dan melakukan tugas sehari-hari merasa malas. 4.1.5 Benjolan di leher Ada banyak faktor yang dapat menyebabkan benjolan di leher, seperti trauma, infeksi, hormon, neoplasma dan kelainan herediter. Faktor-faktor ini bekerja dengan cara mereka sendiri dalam penyebab benjolan. Hal yang perlu ditekankan adalah bahwa tidak selalu ada benjolan di leher yang disebabkan oleh kelainan yang ada di leher. Tidak jarang gangguan yang hanya berasal dari gangguan sistemik seperti limfoma.

4.2 Anatomi, Fisiologi dan Patofisiologi

4.2.1 Anatomi dan Fisiologi Kelenjar tiroid terletak dibagian bawah leher, terdiri dari atas 2 lobus, dihubungkan oleh ismus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3. Struktur ismus yang dalam bahasa latin artinya penyempitan, merupakan struktur yang menghubungkan lobus kiri dan kanan dan berukuran sekitar 1,25 cm. dalam keadaan normal kelenjar tiroid pada dewasa beratnya antara 10 20 gram. Mekanisme yang berjalan di dalam tubuh manusia tersebut diatur oleh dua sistem pengatur utama, yaitu: sistem saraf dan sistem hormonal atau sistem endokrin (Guyton & Hall: 1159). Pada umumnya, sistem saraf ini mengatur aktivitas tubuh yang cepat, misalnya kontraksi otot, perubahan viseral yang berlangsung dengan cepat, dan bahkan juga kecepatan sekresi beberapa kelenjar endokrin (Guyton & Hall: 703). Sedangkan, sistem hormonal terutama berkaitan dengan pengaturan berbagai fungsi metabolisme tubuh, seperti pengaturan kecepatan rekasi kimia di dalam sel atau pengangkutan bahan-bahan melewati membran sel atau aspek lain dari metabolisme sel seperti pertumbuhan dan sekresi (Guyton & Hall:1159).

Hormon tersebut dikeluarkan oleh sistem kelenjar atau struktur lain yang disebut sistem endokrin. Salah satu kelenjar yang mensekresi hormon yang sangat berperan dalam metabolisme tubuh manusia adalah kelenjar tiroid. Dalam pembentukan hormon tiroid tersebut dibutuhkan persediaan unsur yodium yang cukup dan berkesinambungan. Penurunan total sekresi tiroid biasanya menyebabkan penurunan kecepatan metabolisme basal kira-kira 40 sampai 50 persen di bawah normal, dan bila kelebihan sekresi hormon tiroid sangat hebat dapat menyebabkan naiknya kecepatan metabolisme basal sampai setinggi 60 sampai 100 persen di atas normal. Keadaan ini dapat timbul secara spontan maupun sebagai akibat pemasukan hormon tiroid yang berlebihan Tiroksin dan triiodotironin berfungsi meningkatkan kecepatan reaksi kimia dalam hampir semua sel tubuh, jadi meningkatkan tingkat metabolisme tubuh umum. Kalsitonin berfungsi memacu pengendapan kalsium di dalam tulang sehingga menurunkan konsentrasi tingkat metabolisme tubuh umum. Fungsi Hormon-hormon tiroid yang lain : Memegang peranan penting dalam peetumbuhan fetus khususnya pertumbuhan saraf dan tulang Mempertahankan sekresi GH dan gonadotropin Efek kronotropik dan inotropik terhadap jantung yaitu menambah kekuatan kontraksi otot dan menambah irama jantung Merangsang pembentukan sel darah merah Mempengaruhi kekuatan dan ritme pernafasan sebagai kompensasi tubuh terhadap kebutuhan oksigen akibat metabolism. Bereaksi sebagai antagonis kalsium.

Etiologi Lebih dari 95% kasus hipertiroid disebabkan oleh penyakit graves, suatu penyakit tiroid autoimun yang antibodinya merangsang sel-sel untuk

menghasilkan hormone yang berlebihan. Penyebab hipertiroid lainnya yang jarang selain penyakit graves adalah (Tiara, 2008) : Toksisitas pada strauma multinudular Adenoma folikular fungsional ,atau karsinoma(jarang), Adema hipofisis penyekresi-torotropin (hipertiroid hipofisis) Tumor sel benih,missal karsinoma (yang kadang dapat menghasilkan bahan mirip-TSH) atau teratoma (yang mengandung jarian tiroid fungsional) Tiroiditis (baik tipe subkutan maupun hashimato)yang keduanya dapat berhubungan dengan hipertiroid sementara pada fase awal. Tirotoksitosis dapat terjadi karena factor genetic dan imunologi, yang meliputi (Kowalak, 2011) : Peningkatan insidensi kehamilan kembar monozigot, yang menunjukkan adanya factor herediter, kemungkinan gen autosom resesif Koeksistensi yang terjadi kadang-kadang bersama kelainan endokrin lain, seperti diabetes mellitus tipe I, tiroiditis dan hiperparatiroidisme Defek pada fungsi limfosit-T supresor, yang memungkinkan produksi autoantibody hormone, TSH) Tirotoksitosis klinis yang dipicu oleh asupan yodium yang berlebihan dan makanan atau mungkin pula stress (pasien dengan penyakit laten) Obat-obatan, seperti litium dan amiodaron Tumor atau nodul yang toks (immunoglobulin yang yang menstimulasi tiroid dan immunoglobulin menghambat peningkatan-tyroid-stimulating

4.2.2 Patofisiologi Penyebab hipertiroidisme biasanya adalah penyakit graves, goiter toksika. Pada kebanyakan penderita hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar dua sampai tiga kali dari ukuran normal,disertai dengan banyak hyperplasia dan lipatan-lipatan sel-sel folikel ke salam folikel, sehingga jumlah sel-sel ini lebih meningkat beberapa kali dibandingkan dengan pembesaran kelenjar. Juga,setiap sel meningkatkan kecepatan 5-15 kali lebih besar daripada normal. Pada hipertiroidisme, konsentrasi TSH plasma menurun, karena ada sesuatu yang menyerupai TSH, Biasanya bahan-bahan ini adalah antibody immunoglobulin yang disebut TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin), yang berkaitan dengan reseptor yang mengikat TSH. Bahan-bahan tersebut merangsang aktivasi cAMP (cyclic AMP or 3'-5'-cyclic adenosine monophosphate) dalam sel, dengan hasil akhirnya adalah hipertiroidisme. Karena itu pada pasien hipertiroidisme konsentrasi TSI meningkat. Bahan ini mempunyai efek perangsangan yang panjang pada kelenjar tiroid,yakni selama 12 jam, berbeda dengan efek TSH yang hanya berlangsung satu jam.Tingginya sekresi hormon tiroid yang disebabkan oleh TSI selanjutnya juga menekan pembentukan TSH oleh kelenjar hipofisis anterior. Peningkatan produksi T3 dan T4 juga mengakibatkan aktivitas simpatis berlebih, adanya peningkatan aktivitas medula spinalis yang akan menyebabkan

gangguan pengeluaran tonus otot sehingga menimbulkan tremor halus. Peningkatan kecepatan serebrasi mengakibatkan gelisah, apatis, paranoid, dan ansietas. Selain itu dapat mengakibatkan hipermetabolisme yang berpengaruh pada peningkatan sekresi getah pencernaan dan peningkatan peristaltik saluran cerna dimana salah satunya akan ada peningkatan nafsu makan dan juga timbulnya diare. Bila terjadi peningkatan metabolisme kelenjar hipofise dan lemak mengakibatkan proses oksidasi dalam tubuh meningkat yang akan meningkatkan produksi panas ditandai dengan berkeringat dan tidak tahan panas dan penurunan cadangan energi mengakibatkan kelelahan dan penurunan berat badan. Karena hipermetabolisme sehingga penggunaan O2 lebih cepat dari normal dan adanya peningkatan CO2 menyebabkan peningkatan kecepatan nafas sehingga terjadi sesak nafas. Pada hipertiroidisme, kelenjar tiroid dipaksa mensekresikan hormon hingga diluar batas,sehingga untuk memenuhi pesanan tersebut,sel-sel sekretori kelenjar tiroid membesar. Gejala klinis pasien yang sering berkeringat dan suka hawa dingin termasuk akibat dari sifat hormon tiroid yang kalorigenik, akibat peningkatan laju metabolisme tubuh yang diatas normal. Bahkan akibat proses metabolisme yang menyimpang ini, terkadang penderita hipertiroidisme mengalami kesulitan tidur. Efek pada kepekaan sinaps saraf yang mengandung tonus otot sebagai akibat dari hipertiroidisme ini menyebabkan terjadinya tremor otot yang halus dengan frekuensi 10-15 kali perdetik, sehingga penderita mengalami gemetar tangan yang abnormal. Nadi yang takikardia atau diatas normal juga merupakan salah satu efek hormone tiroid pada system kardiovaskular. Eksopthalamus yang terjadi merupakan reaksi inflamasi autoimun yang mengenai daerah jaringan periorbital dan otot-otot ekstraokuler, akibatnya bola mata terdesak keluar 4.2.4 Gejala klinis DATA PASIEN Nama Usia : ny. Santi : 25 th

Alamat Pekerjaan ANAMNESA RPS RPD

: jl. Dukuh kupang Surabaya : karyawan swasta

dada sering berdebar sejak 4 bulan terakhir keluhan berdebar dirasakan saat aktivitas maupun istirahat, tapi tidak disertai nyeri dada atau sesak tidak tahan cuaca panas dan lebih suka cuaca dingin dalam 3 bulan terakhir berat badan turun dari 55 kg meenjadi 50 kg , padahal napsu makan baik, bahkan cenderung meningkat mudah letih walaupun melakukan aktivitas ringan terasa sejak 1 bulan terakhir tangan selalu basah dan sering gemetar bersamaan dengan penurunan BB

sejak 1 th lalu muncul benjolan dileher depan dan secara perlahan bertambah besar karena tidak nyeri benjolan dianggap hal biasa dan tidak pernah diperiksakan ke dokter

Riwayat pengobatan sesekali ke klinik umum dekat rumah Karena mudah letih, hanya diberi vitamin

Riwayat penyakit keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini

Riwayat social menikah 1 th belum memiliki keturunan

Pemeriksaan fisik : Keadaan umum Kesadaran TB 160 cm BB : baik : kompos mentis : 50 kg : tensi 140/60 , nadi 108 x/mnt , suhu 37,20 C , RR : kedua mata exoftalmus : benjolan difus dileher depan , bergerak naik turun : jantung tak membesar, takikardia, suara jantung : tidak ada kelainan : Hiperrefleksia (+), telapak tangan hangat dan

Vital sign 26 x/mnt Kepala Leher Thorax Abdomen Ektermitas

saat menelan, didapatkan bunyi bruit normal tanpa ada bising, paru dalam batas normal

lembab, jari-jari tremor halus (+)

Pemeriksaan penunjang Laboratorium : Darah kimia darah : Hb 12,3 g/dl ; lekosit 7800mm : Gula darah puasa 130 mg/dl, total cholesterol 125 mg/dl , triglyceride 120 mg/dl Tes fungsi hati dan ginjal dalam batas normal Total T4 : 22 g/dl (normal 4.5-12.5 g/dl ) Total T3 : 3.4 g/dl (normal 1.3 2.9 g/dl ) TSH : < 0,003 IU/L (normal 0.3 5.0 IU/L)

Radiologis - USG kelenjar tiroid : struma solid dengan hipervaskularisasi - thyroid scanning : pembesaran kelenjar thyroid dengan hiperaktivitas homogen BAB V

HIPOTESIS AWAL (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS) 1. Hyperthyroid 2. Graves desease 3. Autoimun

BAB VI ANALISIS DIFFERENTIAL DIAGNOSIS 1. Hyperthyroid Hipertiroid adalah respon jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruhmetabolik hormon tiroid yang berlebihan karena kelenjar tiroid yang hiperaktif.Tirotoksikosis adalah Merupakan satu sindroma klinis yang terjadi bila hormontiroid beredar dalam kadar tinggi dalam darah Etiologi a. Lebih dari 95% kasus hipertiroid adalah Diffuse Toxic Goiter (GravesDisease), b. Toxic Adenoma c. Toxic Multinodular Goiter d. Subacute thyroiditis e. Hyperthyroid phase of Hashimotos Thyroiditis f. Thyroiditis Factitiag.Rare form of thyrotoxitosis Faktor Resiko Kelainan hipertiroid sangat menonjol pada wanita, Hipertiroid menyerangwanita lima kali lebih sering dibandingkan laki laki. Insidensinyaakan memuncak dalam decade usia ketiga serta keempat. Klasifikasia. Goiter Toksik Difusa (Graves Disease) Kondisi yang disebabkan, oleh adanya gangguan pada sistem kekebalantubuh dimana zat antibodi menyerang kelenjar tiroid, sehingga menstimulasikelenjar tiroid untuk memproduksi hormon tiroid terus meneru .Nodular Thyroid Disease Pada kondisi ini biasanya ditandai dengan kelenjar tiroid membesar dantidak disertai dengan rasa nyeri. Penyebabnya pasti belum diketahui. Tetapiumumnya timbul seiring dengan bertambahnya usia.c.

Subacute Thyroiditis Ditandai dengan rasa nyeri, pembesaran kelenjar tiroid dan inflamasi, danmengakibatkan produksi hormon tiroid dalam jumlah besar ke dalam darah.Umumnya gejala menghilang setelah beberapa bulan, tetapi bisa timbul lagi pada beberapa orang.

Postpartum Thyroiditis Timbul pada 5 10% wanita pada 3 6 bulan pertama setelah melahirkan danterjadi selama 1 -2 bulan. Umumnya kelenjar akan kembali normal secara perlahan-lahan. Manifestasi klinis dari krisis tiroid dapat berupa tanda-tanda hipermetabolisme berat dan respons adrenergik yang hebat, yaitu meliputi : - Demam tinggi, dimana suhu meningkat dari 38C sampai mencapai 41C disertai dengan flushing dan hiperhidrosis. - Takhikardi hebat , atrial fibrilasi sampai payah jantung. - Gejala-gejala neurologik seperti agitasi, gelisah, delirium sampai koma. - Gejala-gejala saluran cerna berupa mual, muntah,diare dan ikterus. Gejala klinis

Umur penderita a. Muda nervositas yang lebih menonjol b. Tua : kardiovaskkuler yang lebih menonjol.

.Ada/ tidak adanya kelainan organ organ lain sebelumnya. Gejalagejalanyaantara lain: a. Tremor halus b. Nervous c. Goiter d. Emotional irritability mudah tersinggung e. Von mullers Paradox ( banyak makan tetapi badan tambah kurus) f. Tak tahan udara panas

g. Kulit banyak berkeringat dan hangat h. Palpitasi ( berdebar debar) sinus takikardi, atrial Fibrilasi dan kadang kdang decomp cordis. i. Rambut jarang , halus dan mudah rontok j. Hiperdefikasi k. Lekas lelah (terutamaotot-otot paha) Dermophati .Gejala pada Mata a. Mobius Sign: sukar mengadakan konvergensi b. Vons grave sign:sclera antara limbus dankelompok mata bagian atas terlihat c. Joffeys sign: dahi tidak dapat berkerut d. Stellwargs sign : mata jarang berkedip e. Lid lag : palpebra superior tertinggalwaktu melirik ke bawah f. Oleh karena faktor mekanis : pendesakan retroorbital g. Exophthalamus dan segala akibatnya : h. Konjungtivitis i. Ulkus cornea j. Palpebra bengkak k. Optic neuritis l. Optic atro Pemeriksaan Hipertiroid 1. Pemeriksaan Fisik Inspeksi dari depan penderita, Nampak suatu benjolan pada leher bagian depan bawah yang bergerak keatas pada waktu penderita menelan ludah. Perhatikan kulit diatasnya apakah hiperemi, seperti kulit jeruk,ulserasi. Palpasi dari belakang penderita dengan ibu jari kedua tangan pada tengkuk penderita dan jari-jari lain meraba benjolan pada leher penderita.Pada palpasi ini yang harus diperhatikan ialah :

Lokalisasi benjolan terhadap trakea (mengenai lobus kiri, kanan ataukeduanya) Ukuran (diameter terbesar dari benjolan, nyatakan dalam sentimeter) Konsistensi Mobilitas Infiltrasi terhadap kulit/jaringan sekitar Apakah batas bawah benjolan dapat diraba (bila tidak teraba mungkinada bagian yang masuk ke retrosternal)Harus juga diraba kemungkinan pembesaran kelenjar getah beningleher, umumnya metastase karsinoma tiroid pada rantai jugule

2. Pemeriksaan Diagnostik T4Serum T3Serum Tes T3 Ambilan Resin Tes TSH (Thyroid Stimulating Hormone) Tes Thyrotropin Releasing Hormone Tiroglobulin Ambilan Iodium Radioaktif Pemindai Radio atau Pemindai Skintilasi Tiroid Ultrasonografi Pemeriksaan radiologik di daerah leher

3. Tanda -Tanda Pada Pemeriksaan Fisik di Daerah Mata Dalrymples SignDalrymples sign adalah pelebaran yang abnormal dari palpebral sehingga menyebabkan pelebaran fissure palpebra.

von Graefes Signadalah kegagalan palpebra mengikuti pergerakan bolamata saat pandangan diarahkan ke bawah. Gerakan palpebra akan terlihatlambat.

Griffiths SignGriffiths sign merupakan kebalikan dari von Graefes sign, yaitukegagalan palpebra mengikut pergerakan bola mata saat pandangan diarahkanke arah atas.

Means SignMeans sign adalah pergerakan bola terlihat lambat dibandingkangerakan palpebra saat disuruh memandang ke atas. Bostons SignBostons sign adalah spasme dari palpebra saat bola mata diarahkan ke bawah Stellwags SignAdalah tanda dimana mata pasien jarang berkedip. Biasanya gejala ini bersamaan dengan Dalrymples sign. Rosenbachs SignTanda dimana palpebra terlihat bergetar saat menutup mata Jelinks SignHiperpigmentasi dari palpebra2.8 Pengobatan Konservatif

4. Pengobatan Obat-obat yang menekan produksi hormone tiroid : a.P.T.U = Prophylthiouracil dosis 200-600 mg/hari b.Methimazole (misal : Neomercazole) dosis 1/10-nya PTU Obat-obat yang menekan pengaruh sympathetic over stimulation a.Beta-blocker-propanolol b.Sedativa/minor tranquilizer Roborantia Diet TKTP

5. Pembedahan Indikasi :

1.Relaps 2.Struma yang besar 3.Tidak dapat diobati secara konservatif 4.Evaluasi pengobatan konservatif 5.kosmetik Penyulit : 1. Akut : -Penyulit pembiusan -Perdarahan -Paralysa N recurrent -Thyroid crisi .Kronik : -Infeksi -Hipoparatiroidi -Hipotiroidi-Relaps Radioaktif: Indikasi : a.Umur tua b.Menolak pembedahan c.Karena kondisinya tidak dapat dibedah Pengobatan exopthalmus : a.Hindari iritasi pada cornea (salep mata) b.Kalau perlu, kortikosteroid injeksi retro oculi dan per oral Dermopati :kortikosteroid local dan per oral

2. Graves disease Penyakit Graves (goiter difusa toksika) merupakan penyebab tersering hipertiroidisme adalah suatu penyakit otonium yang biasanya ditandai oleh produksi otoantibodi yang memiliki kerja mirip TSH pada kelenjar tiroid. Penderita penyakit Graves memiliki gejala-gejala khas dari hipertiroidisme dan gejala

tambahan khusus yaitu pembesaran kelenjar tiroid/struma difus, oftamopati (eksoftalmus/ mata menonjol) dan kadang-kadang dengan dermopati.(1,4,5,6) Etiologi Penyakit Graves merupakan salah satu penyakit otoimun, dimana penyebabnya sampai sekarang belum diketahui dengan pasti. Penyakit ini mempunyai predisposisi genetik yang kuat, dimana 15% penderita mempunyai hubungan keluarga yang erat dengan penderita penyakit yang sama. Sekitar 50% dari keluarga penderita penyakit Graves, ditemukan autoantibodi tiroid didalam darahnya. Penyakit ini ditemukan 5 kali lebih banyak pada wanita dibandingkan pria, dan dapat terjadi pada semua umur. Angka kejadian tertinggi terjadi pada usia antara 20 tahun sampai 40 tahun. Patogenesis Pada penyakit Graves, limfosit T mengalami perangsangan terhadap antigen yang berada didalam kelenjar tiroid yang selanjutnya akan merangsang limfosit B untuk mensintesis antibodi terhadap antigen tersebut. Antibodi yang disintesis akan bereaksi dengan reseptor TSH didalam membran sel tiroid sehingga akan merangsang pertumbuhan dan fungsi sel tiroid, dikenal dengan TSH-R antibody. Adanya antibodi didalam sirkulasi darah mempunyai korelasi yang erat dengan aktivitas dan kekambuhan penyakit. Mekanisme otoimunitas merupakan faktor penting dalam patogenesis terjadinya hipertiroidisme, oftalmopati, dan dermopati pada penyakit Graves. Sampai saat ini dikenal ada 3 otoantigen utama terhadap kelenjar tiroid yaitu tiroglobulin (Tg), thyroidal peroxidase (TPO) dan reseptor TSH (TSH-R). Disamping itu terdapat pula suatu protein dengan BM 64 kiloDalton pada permukaan membran sel tiroid dan sel-sel orbita yang diduga berperan dalam proses terjadinya perubahan kandungan orbita dan kelenjar tiroid penderita penyakit Graves. Sel-sel tiroid mempunyai kemampuan bereaksi dengan antigen diatas dan bila terangsang oleh pengaruh sitokin (seperti interferon gamma) akan mengekspresikan

molekul-molekul permukaan sel kelas II (MHC kelas II, seperti DR4) untuk mempresentasikan antigen pada limfosit T. Gejala klinis Pada penyakit graves terdapat dua kelompok gambaran utama yaitu tiroidal dan ekstratiroidal yang keduanya mungkin tidak tampak. Ciri-ciri tiroidal berupa goiter akibat hiperplasia kelenjar tiroid dan hipertiroidisme akibat sekresi hormon tiroid yang berlebihan. Gejala-gejala hipertiroidisme berupa manifestasi hipermetabolisme dan aktifitas simpatis yang berlebihan. Pasien mengeluh lelah, gemetar, tidak tahan panas, keringat semakin banyak bila panas, kulit lembab, berat badan menurun walaupun nafsu makan meningkat, palpitasi, takikardi, diare dan kelemahan srta atrofi otot. Manifestasi ekstratiroidal berupa oftalmopati dan infiltrasi kulit lokal yang biasanya terbatas pada tungkai bawah. Oftalmopati yang ditemukan pada 50% sampai 80% pasien ditandai dengan mata melotot, fissura palpebra melebar, kedipan berkurang, lid lag (keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan mata) dan kegagalan konvergensi. (3) Gambaran klinik klasik dari penyakit graves antara lain adalah tri tunggal hipertitoidisme, goiter difus dan eksoftalmus. (5) Perubahan pada mata (oftalmopati Graves) , menurut the American Thyroid Association NOSPECS) : Kelas Uraian 0 Tidak ada gejala dan tanda 1 Hanya ada tanda tanpa gejala (berupa upper lid retraction,stare,lid lag) 2 Perubahan jaringan lunak orbita 3 Proptosis (dapat dideteksi dengan Hertel exphthalmometer) 4 Keterlibatan otot-otot ekstra ocular 5 Perubahan pada kornea (keratitis) 6 Kebutaan (kerusakan nervus opticus) diklasifikasikan sebagai berikut (dikenal dengan singkatan

B. Pemeriksaan laboratorium Kelainan laboratorium pada keadaan hipertiroidisme dapat dilihat pada skema dibawah ini :

Autoantibodi tiroid , TgAb dan TPO Ab dapat dijumpai baik pada penyakit Graves maupun tiroiditis Hashimoto , namun TSH-R Ab (stim) lebih spesifik pada penyakit Graves. Pemeriksaan ini berguna pada pasien dalam keadaan apathetic hyperthyroid atau pada eksoftamos unilateral tanpa tanda-tanda klinis dan laboratorium yang jelas. (2) Untuk dapat memahami hasil-hasil laboratorium pada penyakit Graves dan hipertiroidisme umumnya, perlu mengetahui mekanisme umpan balik pada hubungan (axis) antara kelenjar hipofisis dan kelenjar tiroid. Dalam keadaan normal, kadar hormon tiroid perifer, seperti L-tiroksin (T-4) dan tri-iodo-tironin (T3) berada dalam keseimbangan dengan thyrotropin stimulating hormone (TSH). Artinya, bila T-3 dan T-4 rendah, maka produksi TSH akan meningkat dan sebaliknya ketika kadar hormon tiroid tinggi, maka produksi TSH akan menurun. Pada penyakit Graves, adanya antibodi terhadap reseptor TSH di membran sel folikel tiroid, menyebabkan perangsangan produksi hormon tiroid secara terus

menerus, sehingga kadar hormon tiroid menjadi tinggi. Kadar hormon tiroid yang tinggi ini menekan produksi TSH di kelenjar hipofisis, sehingga kadar TSH menjadi rendah dan bahkan kadang-kadang tidak terdeteksi. Pemeriksaan TSH generasi kedua merupakan pemeriksaan penyaring paling sensitif terhadap hipertiroidisme, oleh karena itu disebut TSH sensitive (TSHs), karena dapat mendeteksi kadar TSH sampai angka mendekati 0,05mIU/L. Untuk konfirmasi diagnostik, dapat diperiksa kadar T-4 bebas (free T-4/FT-4). (1,2,3) C. Pemeriksaan penunjang lain Pemeriksaan penunjang lain seperti pencitraan (scan dan USG tiroid) untuk menegakkan diagnosis penyakit Graves jarang diperlukan, kecuali scan tiroid pada tes supresi tiroksin. 3. Autoimun Gangguan autoimun adalah kegagalan fungsi sistem kekebalan tubuh yang membuat badan menyerang jaringannya sendiri. Sistem imunitas menjaga tubuh melawan pada apa yang terlihatnya sebagai bahan asing atau berbahaya. Bahan seperti itu termasuk mikrojasad, parasit (seperti cacing), sel kanker, dan malah pencangkokkan organ dan jaringan. Bahan yang bisa merangsang respon imunitas disebut antigen. Antigen adalah molekul yang mungkin terdapat dalam sel atau di atas permukaan sel (seperti bakteri, virus, atau sel kanker). Beberapa antigen, seperti molekul serbuk sari atau makanan, ada di mereka sendiri. Sel sekalipun pada orang yang memiliki jaringan sendiri bisa mempunyai antigen. Tetapi, biasanya, sistem imunitas bereaksi hanya terhadap antigen dari bahan asing atau berbahaya, tidak terhadap antigen dari orang yang memiliki jaringan sendirii. Tetapi, sistem imunitas kadang-kadang rusak, menterjemahkan jaringan tubuh sendiri sebagai antibodi asing dan menghasilkan (disebut autoantibodi) atau sel imunitas menargetkan dan menyerang jaringan tubuh sendiri.

Respon ini disebut reaksi autoimun. Hal tersebut menghasilkan radang dan kerusakan jaringan. Efek seperti itu mungkin merupakan gangguan autoimun, tetapi beberapa orang menghasilkan jumlah yang begitu kecil autoantibodi sehingga gangguan autoimun tidak terjadi. Beberapa ganguan autoimun yang sering terjadi seperti radang sendi rheumatoid, lupus erythematosus sistemik (lupus), dan vasculitis, diantaranya. Penyakit tambahan yang diyakini berhubungan dengan autoimun seperti glomerulonephritis, penyakit Addison, penyakit campuran jaringan ikat, sindroma Sjogren, sclerosis sistemik progresif, dan beberapa kasus infertilitas.

Gangguan Anemia hemolitik autoimun Bullous pemphigoid Sindrom Goodpasture

Penyakit Graves

Tiroiditis Hashimoto

Multiple

Beberapa Gangguan Autoimun Jaringan yang terkena Konsekwensi Sel darah merah Anemia (berkurangnya jumlah sel darah merah) terjadi, menyebabkan kepenatan, kelemahan, dan sakit kepala ringan. Limpa mungkin membesar. Anemia bisa hebat dan bahkan fatal. Kulit Lepuh besar, yang kelilingi oleh area bengkak yang merah, terbentuk di kulit. Gatal biasa. Dengan pengobatan, prognosis baik. Paru-paru dan ginjal Gejala, seperti pendeknya nafas, batuk darah, kepenatan, bengkak, dan gatal, mungkin berkembang. Prognosis baik jika pengobatan dilaukan sebelum kerusakan paru-paru atau ginjal hebat terjadi. Kelenjar tiroid Kelenjar gondok dirangsang dan membesar, menghasilkan kadar tinggi hormon thyroid (hyperthyroidism). Gejala mungkin termasuk detak jantung cepat, tidak tahan panas, tremor, berat kehilangan, dan kecemasa. Dengan pengobatan, prognosis baik. Kelenjar tiroid Kelenjar gondok meradang dan rusak, menghasilkan kadar hormon thyroid rendah (hypothyroidism). Gejala seperti berat badan bertambah, kulit kasar, tidak tahan ke dingin, dan mengantuk. Pengobatan seumur hidup dengan hormon thyroid perlu dan biasanya mengurangi gejala secara sempurna. Otak dan spinal cord Seluruh sel syaraf yang terkena rusak. Akibatnya, sel tidak

sclerosis

Myasthenia gravis

Pemphigus Pernicious anemia

Koneksi antara saraf dan otot (neuromuscular junction) Kulit Sel tertentu di sepanjang perut

Rheumatoid arthritis

Sendi atau jaringan lain seperti jaringan paru-paru, saraf, kulit dan jantung sendi, ginjal, kulit, paru-paru, jantung, otak dan sel darah

Systemic lupus erythematosus (lupus)

Diabetes mellitus tipe

Sel beta dari pankreas (yang memproduksi insulin)

bisa meneruskan sinyal syaraf seperti biasanya. Gejala mungkin termasuk kelemahan, sensasi abnormal, kegamangan, masalah dengan pandangan, kekejangan otot, dan sukar menahan hajat. Gejala berubah-ubah tentang waktu dan mungkin datang dan pergi. Prognosis berubahubah. Otot, teristimewa yang dipunyai mata, melemah dan lelah dengan mudah, tetapi kelemahan berbeda dalam hal intensitas. Pola progresivitas bervariasi secara luas. Obat biasanya bisa mengontrol gejala. Lepuh besar terbentuk di kulit. Gangguan bisa mengancam hidup. Kerusakan pada sel sepanjang perut membuat kesulitan menyerap vitamin B12. (Vitamin B12 perlu untuk produksi sel darah tua dan pemeliharaan sel syaraf). Anemia adalah, sering akibatnya menyebabkan kepenatan, kelemahan, dan sakit kepala ringan. Syaraf bisa rusak, menghasilkan kelemahan dan kehilangan sensasi. Tanpa pengobatan, tali tulang belakang mungkin rusak, akhirnya menyebabkan kehilangan sensasi, kelemahan, dan sukar menahan hajat. Risiko kanker perut bertambah. Juga, dengan pengobatan, prognosis baik. Banyak gejala mungkin terjadi. termasuk demam, kepenatan, rasa sakit sendi, kekakuan sendi, merusak bentuk sendi, pendeknya nafas, kehilangan sensasi, kelemahan, bercak, rasa sakit dada, dan bengkak di bawah kulit. Progonosis bervariasi Sendi, walaupun dikobarkan, tidak menjadi cacat. Gejala anemia, seperti kepenatan, kelemahan, dan ringanheadedness, dan yang dipunyai ginjal, paru-paru, atau jantung mengacaukan, seperti kepenatan, pendeknya nafas, gatal, dan rasa sakit dada, mungkin terjadi. Bercak mungkin timbul. Ramalan berubah-ubah secara luas, tetapi kebanyakan orang bisa menempuh hidup aktif meskipun ada gejolak kadang-kadang kekacauan. Gejala mungkin termasuk kehausan berlebihan, buang air kecil, dan selera makan, seperti komplikasi bervariasi dengan jangka panjang. Pengobatan seumur hidup dengan insulin diperlukan, sekalipun perusakan sel pankreas berhenti, karena tidak cukup sel pankreas yang ada untuk memproduks iinsulin yang cukup. Prognosis bervariasi sekali dan cenderung

Vasculitis

Pembuluh darah

menjadi lebih jelek kalau penyakitnya parah dan bertahan hingga waktu yang lama. Vasculitis bisa mempengaruhi pembuluh darah di satu bagian badan (seperti syaraf, kepala, kulit, ginjal, paruparu, atau usus) atau beberapa bagian. Ada beberapa macam. Gejala (seperti bercak, rasa sakit abdominal, kehilangan berat badan, kesukaran pernafasan, batuk, rasa sakit dada, sakit kepala, kehilangan pandangan, dan gejala kerusakan syaraf atau kegagalan ginjal) bergantung pada bagian badan mana yang dipengaruhi. Prognosis bergantung pada sebab dan berapa banyak jaringan rusak. Biasanya, prognosis lebih baik dengan pengobatan.

PENYEBAB Reaksi autoimun dapat dicetuskan oleh beberapa hal : Senyawa yang ada di badan yang normalnya dibatasi di area tertentu (dan demikian disembunyikan dari sistem kekebalan tubuh) dilepaskan ke dalam aliran darah.Misalnya, pukulan ke mata bisa membuat cairan di bola mata dilepaskan ke dalam aliran darah.Cairan merangsang sistem kekebalan tubuh untuk mengenali mata sebagai benda asing dan menyerangnya. Senyawa normal di tubuh berubah, misalnya, oleh virus, obat, sinar matahari, atau radiasi. Bahan senyawa yang berubah mungkin kelihatannya asing bagi sistem kekebalan tubuh. Misalnya, virus bisa menulari dan demikian mengubah sel di badan. Sel yang ditulari oleh virus merangsang sistem kekebalan tubuh untuk menyerangnya. Senyawa asing yang menyerupai senyawa badan alami mungkin memasuki badan. Sistem kekebalan tubuh dengan kurang hati-hati dapat menjadikan senyawa badan mirip seperti bahan asing sebagai sasaran. Misalnya, bakteri penyebab sakit kerongkongan mempunyai beberapa antigen yang mirip dengan sel jantung manusia. Jarang terjadi, sistem kekebalan tubuh dapat menyerang jantung orang sesudah sakit kerongkongan (reaksi ini bagian dari deman rumatik).

Sel yang mengontrol produksi antibodi misalnya, limfosit B (salah satu sel darah putih) mungkin rusak dan menghasilkan antibodi abnormal yang menyerang beberapa sel badan. Keturunan mungkin terlibat pada beberapa kekacauan autoimun. Kerentanan kekacauan, daripada kekacauan itu sendiri, mungkin diwarisi. Pada orang yang rentan, satu pemicu, seperti infeks virus atau kerusakan jaringan, dapat membuat kekacauan berkembang. Faktor Hormonal juga mungkin dilibatkan, karena banyak kekacauan autoimun lebih sering terjadi pada wanita.

GEJALA Gangguan autoimun dapat menyebabkan demam. Tetapi, gejala bervariasi bergantung pada gangguan dan bagian badan yang terkena. Beberapa gangguan autoimun mempengaruhi jenis tertentu jaringan di seluruh badan misalnya, pembuluh darah, tulang rawan, atau kulit. Gangguan autoimun lainnya mempengaruhi organ khusus. Sebenarnya organ yang mana pun, termasuk ginjal, paru-paru, jantung, dan otak, bisa dipengaruhi. Hasil dari peradangan dan kerusakan jaringan bisa menyebabkan rasa sakit, merusak bentuk sendi, kelemahan, penyakit kuning, gatal, kesukaran pernafasan, penumpukan cairan (edema), demam, bahkan kematian.

DIAGNOSA Pemeriksaan darah yang menunjukkan adanya radang dapat diduga sebagai gangguan autoimun. Misalnya, pengendapan laju eritrosit (ESR) seringkali meningkat, karena protein yang dihasilkan dalam merespon radang mengganggu kemampuan sel darah merah (erythrocytes) untuk tetap ada di darah. Sering, jumlah sel darah merah berkurang (anemia) karena radang mengurangi produksi mereka. Tetapi, radang mempunyai banyak sebab, banyak diantaranya yang bukan autoimun. Dengan begitu, dokter sering mendapatkan pemeriksaan darah untuk mengetahui antibodi yang berbeda yang bisa terjadi pada orang yang mempunyai

gangguan autoimun khusus. Contoh antibodi ini ialah antibodi antinuclear, yang biasanya ada di lupus erythematosus sistemik, dan faktor rheumatoid atau anticyclic citrullinated peptide (anti-CCP) antibodi, yang biasanya ada di radang sendi rheumatoid. Tetapi antibodi ini pun kadang-kadang mungkin terjadi pada orang yang tidak mempunyai gangguan autoimun, oleh sebab itu dokter biasanya menggunakan kombinasi hasil tes dan tanda dan gejala orang untuk mengambil keputusan apakah ada gangguan autoimun.

PENGOBATAN Pengobatan memerlukan kontrol reaksi autoimmune dengan menekan sistem kekebalan tubuh. Tetapi, beberapa obat digunakan reaksi autoimmune juga mengganggu kemampuan badan untuk berjuang melawan penyakit, terutama infeksi. Obat yang menekan sistem kekebalan tubuh (imunosupresan), seperti azathioprine, chlorambucil, cyclophosphamide, cyclosporine, mycophenolate, dan methotrexate, sering digunakan, biasanya secara oral dan seringkal denganjangka panjang. Tetapi, obat ini menekan bukan hanya reaksi autoimun tetapi juga kemampuan badan untuk membela diri terhadap senyawa asing, termasuk mikrojasad penyebab infeksi dan sel kanker. Kosekwensinya, risiko infeksi tertentu dan kanker meningkat. Kortikosteroid, seperti prednison, diberikan, biasanya secara oral. Obat ini

mengurangi radang sebaik menekan sistem kekebalan tubuh. KortiKosteroid yang digunakan dlama jangka panjang memiliki banyak efek samping. Kalau mungkin, kortikosteroid dipakai untuk waktu yang pendek sewaktu gangguan mulai atau sewaktu gejala memburuk. Tetapi, kortikosteroid kadang-kadang harus dipakai untuk jangka waktu tidak terbatas.

Ganggua autoimun tertentu (misalnya, multipel sklerosis dan gangguan

tiroid) juga diobati dengan obat lain daripada imunosupresan dan kortikosteroid. Pengobatan untuk mengurangi gejala juga mungkin diperlukan. Etanercept, infliximab, dan adalimumab menghalangi aksi faktor tumor

necrosis (TNF), bahan yang bisa menyebabkan radang di badan. Obat ini sangat efektif dalam mengobati radang sendi rheumatoid, tetapi mereka mungkin berbahaya jika digunakan untuk mengobati gangguan autoimun tertentu lainnya, seperti multipel sklerosis. Obat ini juga bisa menambah risiko infeksi dan kanker tertentu.

Plasmapheresis digunakan untuk mengobati sedikit gangguan autoimun.

Darah dialirkan dan disaring untuk menyingkirkan antibodi abnormal. Lalu darah yang disaring dikembalikan kepada pasien. Beberapa gangguan autoimun terjadi tak dapat dipahami sewaktu mereka mulai. Tetapi, kebanyakan gangguan autoimun kronis. Obat sering diperlukan sepanjang hidup untuk mengontrol gejala. Prognosis bervariasi bergantung pada gangguan.

BAB VII HIPOTESA AKHIR Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang kita dapat mengetahui gejala-gejala yang dirasakan oleh penderita yang mungkin sesuai dengan gejala-gejala yang telah diuraikan di atas. Maka, kami menyimpulkan bahwa Ny.SS mengalami : Graves Disease Graves disease berasal dari nama Robert J. Graves, MD, circa tahun1830, yang artinya adalah penyakit autoimun yang ditandai dengan hipertiroidisem (produksi berlebihan dari kelenjar tiroid) yang ditemukan dalam sirkulasi darah dimana zat antibody menyerang kelenjar tiroid , sehingga menstimulasi kelenjar tiroid untuk memproduksi hormone tiroid terus menerus. Graves disease lebih banyak ditemukan pada wanita daripada pria , gejalanya dapat timbul pada berbagai usia , terutama pada usia 20-40 tahun. Factor keturunan juga dapat mempengaruhi terjadinya gangguan sistem kekebalan tubuh dimana zat antibody menyerang sel dalam tubuh itu sendiri.

BAB VIII STRATEGI PENYELESAIAN MASALAH GRAVES DISEASE Berdebar - debar sejak 4bulan terakhir , berdebar pada saat istirahat dan saat aktivitas bertambah parah, tidak disertai nyeri dada dan sesak napas ANAMNESA tidak tahan cuaca panas dan lebih suka cuaca dingin. dalam 3 bulan terakhir , berat badan turun dari 55kg menjadi 50 kg ,padahal nafsu makan baik. mudah letih saat aktivitas ringan sejak 1bulan terakhir timbul benjolan tidak nyeri di leher depan sejak 1 tahun tangan selalu basah dan sering gemetar bersamaan dengan penurunan BB PEMERIKSAAN FISIK Mata : eksophtalmus pada kedua mata Leher :benjolan difus di leher depan, bergerak naik turun saat menelan, dan didapatkan bunyi bruit. Palpasi : takikardi Ekstremitas : Hiperrefleksia (+) , telapak tangan hangat dan lembab, jari-jari tremor
Total T4 22 g/dl (Normal : 4,5 -12,5 g/dl) Total T3 3,4 g/dl (Normal : 1,3 2,9 g/dl)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

TSH < 0,003 IU/L (Normal : 0,3 5,0 IU/L) USG kelenjar tiroid : struma solid dengan hipervaskularisasi Thyroid scanning pembesaran kelenjar tiroid dengan hiperaktivitas homogen.

BAB IX PENATALAKSANAAN A. Terapi Medikamentosa Pengobatan terhadap Graves disease termasuk penggunaan obat-obat anti tiroid (OAT), seperti methimazole atau propylthiouracil (PTU), yang akan menghambat produksi dari hormon tiroid, atau juga dengan yodium radioaktif . Pembedahan merupakan salah satu pilihan pengobatan, sebelum pembedahan pasien diobati dengan methimazole atau propylthiouracil (PTU). Beberapa ahli memberikan terapi kombinasi tiroksin dengan OAT dosis tinggi untuk menghambat produksi hormon tiroid namun pasien tetap dipertahankan eutiroid dengan pemberian tiroksin. Penambahan tiroksin selama terapi dengan OAT juga akan menurunkan produksi antibodi terhadap reseptor TSH dan frekuensi kambuhnya hipertiroid. B. Surgical Tiroidektomi ialah eksisi pembedahan dari kelenjar tiroid. Tiroidektomi subtotal sangat efektif untuk menanggulangi hipertiroid. Indikasi operasi adalah : 1. Pasien umur muda dengan struma yang besar serta tidak mempan dengan OAT 2. Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan OAT dosis tinggi. 3. Alergi terhadap OAT, pasien tidak bisa menerima iodium radioaktif. 4. Adenoma toksik atau struma multinodular toksik. 5. Pada penyakit grave yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul. C. Radiasi Pengobatan dengan iodium radioaktif diindikasikan pada : pasien umur 35 tahun atau lebih, hipertiroid yang kambuh setelah dioperasi, gagal mencapai remisi sesudah pemberian OAT, tidak mampu atau tidak mau pengobatan dengan OAT dan pada adenoma toksik, goiter multinodular toksik. Digunakan I131 dengan dosis 5-12mCi per oral.

BAB X

PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI PROGNOSIS Penyakit ini akan memberikan gejala klinis secara bertahap dan berkembang progresif jika tidak diterapi dengan segera. Jika tidak diterapi dengan baik akan timbul beberapa komplikasi. Grave's disease sering diikuti dengan peningkatan nadi yang dapat memicu kerusakan sistem kardiovaskular serta atrial fibrilasi yang akan berujung pada stroke. Opthalmopathy juga dapat menyebabkan infeksi kornea dan beresiko mengalami kebutaan. Pada dasarnya, prognosis penyakit ini baik, bila diberikan terapi yang efektif. Tetapi tetap tergantung pada durasi dan tingkat keparahan penyakit sebelum diterapi. Fisik pasien dan vital sign bisa membaik. Namun perkembangan yang signifikan tidak dapat langsung nampak pada pasien yang baru saja mendapat terapi. Perkembangannya akan nampak jika keseimbangan tiroidnya telah stabil. Di samping itu, tidak semua gejala akan membaik bersamaan.

KOMPLIKASI Komplikasi hipertiroidisme yang dapat mengancam nyawa adalah krisis tirotoksik (thyroid storm). Hal ini dapat berkembang secara spontan pada pasien hipertiroid yang menjalani terapi, selama pembedahan kelenjar tiroid, atau terjadi pada pasien hipertiroid yang tidak terdiagnosis. Akibatnya adalah pelepasan HT dalam jumlah yang sangat besar yang menyebabkan takikardia, agitasi, tremor, hipertermia (sampai 1060F), dan apabila tidak diobati dapat menyebabkan kematian. Komplikasi lainnya adalah penyakit jantung hipertiroid, oftalmopati Graves, dermopati Graves, infeksi karena agranulositosis pada pengobatan dengan obat antitiroid. Hipertiroid yang terjadi pada anak-anak juga dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan. DAFTAR PUSTAKA

Leksana, Mirzanie H. Chirurgica. Tosca Enterprise. Yogyakarta, 2005. Hal VIII.1 5

Noer S, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1. FKUI, Jakarta, 1996. Hal 766 72

Sjamsuhidajat R, Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC, Jakarta, 1996. Hal 932 4.

tanpa tahun Artikel Kesehatan (Online), (http://www.indonesiaindonesia.com)diakses Oktober 2011)

tanpa tahun Artikel Kesehatan (Online),(http:// www.NursingBegin.com diakses Maret 2012)

tanpa tahun Artikel Kesehatan (Online),(http://www.eMedicine.com diakses Maret 2012)

tanpa tahun Artikel Kesehatan (Online),(http://www.wikepedia.com diakses Maret 2012)

tanpa tahun Artikel Kesehatan (Online),http://refmedika.blogspot.com/2009/02/graves-disease.html diakses Maret 2012)

tanpa tahun Artikel Kesehatan (Online),http://www.GraveDisease.com diakses Maret 2012)

tanpa tahun Artikel Kesehatan (Online),http://www.konsultasigizi.com diakses Maret 2012)

tanpa tahun. Artikel Kesehatan (Online)(http://www.spesialis.info)diakses Maret 2012)