SMK SUBANG, 40150 SHAH ALAM SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM Say a Beralamat di No.

Telefon : Nama Pelajar Tingkatan : : No.Kad Pengenalan / S.Lahir : No Kad Pengenala n: mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai: Nama Program: Tarikh Program Tempat Masa Anjuran LATIHAN KAWAD KAKI RUMAH SUKAN CITRINE 15 17 MEI 2012 SMK SUBANG 8.00 10.00 PAGI SMK SUBANG

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru / Pegawai / Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan / perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan . 3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/berjangkit. Nyatakan (jika ada) * potong yang berkenaan 4. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA Perlindungan Insuran Takaful. Tarikh : Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/ Waris

PENGAKUAN SAKSI Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar. Tarikh: Nama Guru PN. ZURAIDA BINTI LOD @ ENDA

Pengelola : Tandatangan Guru Pengelola: Catatan: Disahkan oleh Pengetua / Guru Besar / Cop rasmi

KETUA RUMAH CITRINE

: .

CATATAN: SURAT INI PERLU DISERAHKAN KEPADA GURU PENGELOLA Insuran pelajar telah dibayar oleh KPM secara berkelompok.

SMK SUBANG, 40150 SHAH ALAM BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

NAMA PROGRAM/AKTIVIT I TEMPAT AKTIVITI/ GURU PENGELOLA TARIKH MULA MASA NAMA PENUH MURID JANTINA

LATIHAN KAWAD KAKI RUMAH SUKAN CITRINE SMK SUBANG PN.ZURAIDA BINTI LOD @ ENDA 15 MEI 2012 8.00 10.00 PAGI TARIKH AKHIR MASA 17 MEI 2012

KETURUN AN

AGAM A NO. INSURANS TAKAFUL (Dapatkan dari pihak sekolah) NO. TELEFON BIMBIT IBU BAPA/PENJAGA

NO. KP/SB NO. TELEFON RUMAH REKOD PERUBATAN :

Pernahkah anda menerima imunisasi (Tandakan) Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

Ya

Tidak

SILA TANDAKAN ( / ) YA DAN ( X ) JIKA TIDAK DI PETAK YANG BERKENAAN : Pernah pening atau sakit kepala yang Pernah dilakukan pembedahan pada teruk tubuh Pernah bermasalah pernafasan atau Pernah mempunyai sakit sawan asma (epilepsy) Alahan pada makanan, bisa, ubatan Pernah alami diabetes atau tekanan atau air laut darah tinggi Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit

berjangkit atau cirit birit? SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA

Catatan: Sekiranya pelajar mempunyai salah satu penyakit di atas, pelajar adalah dilarang menyertai perkhemahan tersebut. Sila maklumkan lain-lain masalah kesihatan selain daripada di atas kepada guru pengiring atau urusetia program. Tanda Tangan Ibu bapa/Penjaga; Besar; ............................................................. ............................. Disahkan oleh Guru

.............................

Tarikh : Tarikh : CATATAN: SURAT INI PERLU DISERAHKAN KEPADA GURU PENGELOLA