P. 1
ASKEP GSR

ASKEP GSR

|Views: 145|Likes:
Published by arieamin

More info:

Published by: arieamin on Jul 02, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/16/2012

pdf

text

original

ANALISA DATA Nama Klien : Ny.

H Ruang rawat : Lontara 4 Ginekologi, RSWS DATA Data Subjektif (DS) :  Klien mengatakan pusing dan merasa lemas Data Obyektif (DO) :  Konjungtiva anemis  Hb : 7,4 gr/dl  Tampak kulit pucat  CRT > 2 detik  Suhu akral dingin  TD : 130/100 mmHg; N: 84x/i; P: 20x/i; S: 36oC Data Subjektif (DS) :  Klien menyatakan nyeri pada bagian abdomen bagian bawah P : Proses penyakit Q : Teriris-iris, perih R : Abdomen bagian bawah S : Nyeri berat (8) T : Hilang timbul (2-3 kali) Data Obyektif (DO) :  Klien tampak meringis kesakitan  Tampak berkeringat Mengepalkan tangan jika nyeri timbul MASALAH KEPERAWATAN Perubahan perfusi jaringan

Nyeri

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS 1. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler akibat perdarahan 2. Nyeri berhubungan dengan proses penyakit

RENCANA KEPERAWATAN Nama Klien Ruang Rawat : Ny. H : Lontara 4 Ginekologi, RSWS

No 1.

Diagnosa keperawatan Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler akibat perdarahan, ditandai dengan : Data Subjektif (DS) :  Klien mengatakan pusing dan merasa lemas Data Obyektif (DO) :  Konjungtiva anemis  Hb : 7,4 gr/dl  Tampak kulit pucat  CRT > 2 detik  Suhu akral dingin  TD : 130/100 mmHg; N: 84x/i; P: 20x/i; S: 36oC

Tujuan Menunjukkan perfusi adekuat dengan kriteria hasil : tanda vital stabil, membran mukosa warna merah muda, pengisian kapiler baik, konjungtiva tidak anemis.

Rencana Tindakan  Awasi tanda vital, kaji pengisian kapiler, warna kulit, membran mukosa, dasar kuku  Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi  Catat keluhan rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan dan tubuh hangat sesuai indikasi Kolaborasi :  Awasi pemeriksaan laboratorium, mis: Hb/Ht dan jumlah sel darah merah  Berikan sel darah merah lengkap/packed, produk darah sesuai indikasi. Awasi ketat untuk komplikasi transfusi

Rasional  Memberikan informasi tentang derajat/keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menentukan kebutuhan intervensi  Meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan seluler. Catatan: kontraindikasi bila ada hipotensi  Vasokonstriksi (ke organ vital) menurunkan sirkulasi perifer. Kenyamanan pasien/kebutuhan rasa hangat harus seimbang dengan kebutuhan untuk menghindari panas berlebihan pencetus vasodilatasi (penurunan perfusi organ)  Mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan/respons terhadap terapi

2.

Nyeri berhubungan dengan proses penyakit Data Subjektif (DS) :  Klien menyatakan nyeri pada bagian abdomen bagian bawah P : Proses penyakit Q : Teriris-iris, perih R : Abdomen bagian bawah S : Nyeri berat (8) T : Hilang timbul (2-3 kali) Data Obyektif (DO) :  Klien tampak meringis kesakitan  Tampak berkeringat  Mengepalkan tangan jika nyeri timbul

Setelah diberikan intervensi nyeri/ketidaknyamanan berkurang dengan kriteria hasil :  Mengungkapkan penurunan ketidaknyamanan/nyeri  Mendemonstrasikan penggunaan keterampilan relaksasi

 Kaji nyeri. Lokasi nyeri, frekuensi, durasi, dan intensitas (skala 0-10), dan tindakan penghilangan yang digunakan.  Berikan tindakan kenyamanan dasar (mis., reposisi, gosokan punggung)  Dorong penggunaan keterampilan manajemen nyeri (mis., teknik relaksasi) Kolaborasi  Berikan analgesik sesuai indikasi

 Meningkatkan jumlah sel pembawa oksigen; memperbaiki defisiensi untuk menurunkan resiko perdarahan.  Menandakan ketepatan pilihan tindakan. Klien yang menunggu kelahiran sesaria iminen dapat mengalami berbagai derajat ketidaknyamanan, tergantung pada indikasi terhadap prosedur  Tingkat toleransi ansietas adalah individual dan dipengaruhi oleh berbagai faktor. Ansietas berlebihan pada respon terhadap situasi darurat dapat meningkatkan ketidaknyamanan karena rasa takut, tegang, dan nyeri yang saling berhubungan dan merubah kemampuan klien untuk mengatasi  Dapat membantu dalam reduksi ansietas dan ketegangan dan meningkatkan kenyamanan.

CATATAN PERKEMBANGAN Nama Klien : Ny. H Ruang Rawat : Lontara 4 Ginekologi, RSWS Diagnosa keperawatan : 1. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler akibat perdarahan 2. Nyeri berhubungan dengan proses penyakit Hari, Tgl, Jam Rabu 16 Mei 2012 15.00 Implementasi  Mengkaji nyeri klien dan tindakan penghilangan yang digunakan. Hasil: P : Proses penyakit Q : Teriris-iris, perih R : Abdomen bagian kuadran bawah S : Nyeri sedang (6) T : Hilang timbul (2 kali) Tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan nyeri adalah dengan mengikat abdomen dengan kain  Memberikan tindakan kenyamanan dasar yaitu reposisi dan sentuhan terapeutik Hasil : Pasien merasa nyaman diberikan posisi semi fowler dan diberikan sentuhan terapeutik atau gosokan pada bagian abdomen kuadran bawah yang terasa nyeri  Mengajarkan dan menggunakan penggunaan keterampilan manajemen nyeri yaitu teknik relaksasi berupa teknik napas dalam Hasil :Pasien mengetahui teknik relaksasi napas dalam dan mampu mempraktikkan teknik napas dalam Evaluasi (SOAP) Rabu 16 Mei 2012 20.00 WITA S : Klien menyatakan tidak timbul nyeri O : Pasien tampak rileks, dan mampu istirahat A : Nyeri berhubungan dengan proses penyakit (nyeri berkurang/teratasi) P : Pertahankan intervensi 1. Mengkaji nyeri klien 2. Menginstruksikan teknik relaksasi 3. Memposisikan pasien senyaman mungkin

15.15

15.30

Rabu 16 Mei 2012

15.45

16.00

16.15

18.00

16.30

19.30

 Mengkaji pengisian kapiler, warna kulit, membran mukosa, dasar kuku, perdarahan Hasil : Pengisian kapiler > 2 detik. warna kulit pucat, kuku pucat, membran mukosa lembab, konjungtiva anemis, akral teraba dingin, perdarahan tetap terjadi dengan mengganti pampers dalam keadaan full sekali sehari  Memposisikan pasien dengan meninggikan kepala tempat tidur (semi fowler) Hasil : Pasien merasa nyaman dengan posisi kepala ditinggikan (semi fowler)  Mencatat keluhan rasa dingin, dan menganjurkan pasien mempertahankan suhu lingkungan dan tubuh hangat Hasil : Pasien tidak mengeluh merasa dingin, akral teraba hangat. Suhu tubuh dipertahankan dengan menganjurkan pasien untuk memakai sarung/selimut ketika beristirahat  Mengkaji TTV Hasil : TD: 130/80 mmHg; N: 80; P: 20; S: 36,5 oC Kolaborasi :  Mengidentifikasi hasil pemeriksaan laboratorium (Hb, dan jumlah sel darah merah) Hasil: Hb: 9,6 gr/dl dan RBC: 3,47  Terapi cairan IV RL 500 cc + cocktail Hasil: Pasien diberikan terapi cairan IV RL + coctail

Kamis 17 Mei 2012 15.00 WITA S : Pasien mengatakan tidak pusing, namun pasien mengatakan masih merasa lemas O: Pasien tampak pucat Konjungtiva anemis CRT < 2 detik Akral hangat

A : Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler akibat perdarahan P : Lanjutkan intervensi 1. Mengkaji pengisian kapiler, warna kulit, membran mukosa, dasar kuku, perdarahan 2. Memposisikan pasien dengan meninggikan kepala tempat tidur (semi fowler) 3. Mencatat keluhan rasa dingin 4. Mengkaji TTV

Kamis 17 Mei 2012

18.00

18.05

18.10 18.15

dilakukan setiap ganti cairan.  Transfusi sel darah merah lengkap/packed. Mengawasi komplikasi transfusi Hasil: Transfusi telah dilakukan pada hari selasa, 15 Mei 2012. Tidak terjadi komplikasi transfuse pada pasien Jum’at  Mengkaji pengisian kapiler, warna kulit, membran 18 Mei 2012 mukosa, dasar kuku, perdarahan 21.00 WITA Hasil : Pengisian kapiler < 2 detik. warna kulit dan dasar kuku merah muda, membran mukosa lembab, S : Pasien mengatakan tidak pusing, namun konjungtiva anemis, akral hangat, perdarahan tetap pasien mengatakan masih merasa lemas terjadi dengan mengganti pampers dalam keadaan full sekali sehari O: - Pasien tampak pucat  Memposisikan pasien dengan meninggikan kepala - Konjungtiva anemis tempat tidur (semi fowler) - CRT < 2 detik Hasil : Pasien merasa nyaman dengan posisi kepala - Akral hangat ditinggikan (semi fowler)  Mencatat keluhan rasa dingin A : Perubahan perfusi jaringan berhubungan Hasil : Pasien tidak mengeluh merasa dingin dengan penurunan komponen seluler akibat  Mengkaji TTV perdarahan Hasil : TD: 130/70 mmHg; N: 84; P: 20; S: 36,8 oC P : Lanjutkan intervensi 1. Mengkaji pengisian kapiler, warna kulit, membran mukosa, dasar kuku, perdarahan 2. Memposisikan pasien dengan meninggikan kepala tempat tidur (semi

Kamis 17 Mei 2012 19.00

19.05

19.06

19.07

 Mengkaji nyeri klien dan tindakan penghilangan yang digunakan. Hasil: P : Proses penyakit Q : Teriris-iris, perih R : Abdomen bagian kuadran bawah S : Nyeri berat (8) T : Hilang timbul (3 kali) Tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan nyeri adalah dengan mengikat abdomen dengan kain  Memberikan tindakan kenyamanan dasar yaitu reposisi dan sentuhan terapeutik Hasil : Pasien merasa nyaman diberikan posisi semi fowler dan diberikan sentuhan terapeutik atau gosokan pada bagian abdomen kuadran bawah yang terasa nyeri  Menginstruksikan penggunaan keterampilan manajemen nyeri yaitu teknik relaksasi berupa teknik napas dalam Hasil :Pasien menggunakan teknik relaksasi napas dalam Kolaborasi  Berikan analgesik sesuai indikasi Hasil : Pemberian analgesik berupa ketorolac 1 amp via IV/ 8 jam (KP) diberikan karena pasien mengeluh nyeri

fowler) 3. Mencatat keluhan rasa dingin 4. Mengkaji TTV Kamis 17 Mei 2012 21.00 WITA S : Klien menyatakan nyeri P : Proses penyakit Q : Teriris-iris, perih R : Abdomen bagian kuadran bawah S : Nyeri sedang (4) T : Hilang timbul O : Pasien tampak meringis dan memegang daerah yang nyeri A : Nyeri berhubungan dengan proses penyakit

P : Lanjutkan intervensi 1. Mengkaji nyeri klien 2. Menginstruksikan teknik relaksasi 3. Memposisikan pasien senyaman mungkin 4. Kolaborasi pemberian analgetik yaitu ketorolac 1 amp/8 jam via IV

Jum’at 18 Mei 2012 22.00

22.05

22.06

 Mengkaji nyeri klien dan tindakan penghilangan yang digunakan. Hasil: P : Proses penyakit Q : Teriris-iris, perih R : Abdomen bagian kuadran bawah S : Nyeri sedang (5) T : Hilang timbul Tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan nyeri adalah dengan mengikat abdomen dengan kain  Memberikan tindakan kenyamanan dasar yaitu reposisi dan sentuhan terapeutik Hasil : Pasien merasa nyaman dengan berbaring dan diberikan sentuhan terapeutik atau gosokan pada bagian abdomen kuadran bawah yang terasa nyeri  Menginstruksikan penggunaan keterampilan manajemen nyeri yaitu teknik relaksasi berupa teknik napas dalam Hasil :Pasien menggunakan teknik relaksasi napas dalam Kolaborasi  Berikan analgesik sesuai indikasi Hasil : Pemberian analgesik berupa ketorolac 1 amp via IV/ 8 jam (KP) diberikan karena pasien mengeluh nyeri  Mengkaji pengisian kapiler, warna kulit, membran mukosa, dasar kuku, perdarahan Hasil : Pengisian kapiler < 2 detik. warna kulit dan dasar kuku merah muda, membran mukosa lembab,

Sabtu 19 Mei 2012 08.00 WITA S : Klien menyatakan tidak mengeluh nyeri O : Pasien tampak rileks, tidak tampak meringis A : Nyeri berhubungan dengan proses penyakit (Nyeri berkurang/teratasi) P : Pertahankan intervensi 1. Mengkaji nyeri klien 2. Menginstruksikan teknik relaksasi 3. Memposisikan pasien senyaman mungkin 4. Kolaborasi pemberian analgetik ketorolac 1 amp/8 jam via IV jika timbul nyeri

22.10

Sabtu 19 Mei 2012 06.00

Sabtu 19 Mei 2012 21.00 WITA

06.05

06.10 06.15

konjungtiva anemis, akral hangat, perdarahan tetap terjadi dengan mengganti pampers dalam keadaan full sekali sehari  Memposisikan pasien dengan meninggikan kepala tempat tidur (semi fowler) Hasil : Pasien merasa nyaman dengan posisi kepala ditinggikan (semi fowler)  Mencatat keluhan rasa dingin Hasil : Pasien tidak mengeluh merasa dingin  Mengkaji TTV Hasil : TD: 120/70 mmHg; N: 80; P: 20; S: 36oC

S : Pasien mengatakan masih merasa lemas O: Pasien tampak pucat Konjungtiva anemis CRT < 2 detik Akral hangat

A : Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler akibat perdarahan P : Lanjutkan intervensi 1. Mengkaji pengisian kapiler, warna kulit, membran mukosa, dasar kuku, perdarahan 2. Memposisikan pasien dengan meninggikan kepala tempat tidur (semi fowler) 3. Mencatat keluhan rasa dingin 4. Mengkaji TTV Minggu 20 Mei 2012 08.00 WITA S : Klien menyatakan tidak mengeluh nyeri

Sabtu 19 Mei 2012 22.00

 Mengkaji nyeri klien dan tindakan penghilangan yang digunakan. Hasil: P : Proses penyakit Q : Teriris-iris, perih R : Abdomen bagian kuadran bawah S : Nyeri berat (9)

22.05

22.06

T : Hilang timbul Tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan nyeri adalah dengan mengikat abdomen dengan kain  Memberikan tindakan kenyamanan dasar yaitu reposisi dan sentuhan terapeutik Hasil : Pasien mengubah posisi dan memberi sentuhan terapeutik namun nyeri tetap terasa berat  Menginstruksikan penggunaan keterampilan manajemen nyeri yaitu teknik relaksasi berupa teknik napas dalam Hasil :Pasien menggunakan teknik relaksasi napas dalam namun nyeri tetap tidak tertahankan Kolaborasi  Berikan analgesik sesuai indikasi Hasil : Pemberian analgesik berupa meloxicam rectal diberikan karena pasien mengeluh nyeri namun 4 jam sebelumnya telah diberikan analgesik ketorolac

O : Pasien tampak rileks, tidak tampak meringis A : Nyeri berhubungan dengan proses penyakit (Nyeri berkurang/teratasi) P : Pertahankan intervensi 1. Mengkaji nyeri klien 2. Menginstruksikan teknik relaksasi 3. Memposisikan pasien senyaman mungkin 4. Kolaborasi pemberian analgetik jika timbul nyeri

22.15

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->