SURAT AKUAN PENGESAHAN PENDAPATAN

Saya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No. Kad

Pengenalan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . beralamat di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . .

Dengan ini mengaku dan mengesahkan bahawa saya bekerja sendiri dengan

pendapat sebanyak RM. . . . . . . . . . . . sebulan.

Saya mengaku bahawa segala keterangan di atas adalah benar.

. ( Tandatangan Penama) Tarikh : ..... (Tandatangan dan cop ketua kampong) Tarikh: