Perdarahan pada Kehamilan Muda

Perdarahan sebenarnya dapat terjadi bukan saja pada masa kehamilan tetapi juga masa persalinan maupun masa nifas. Penatalaksanaan dan prognosa kasus perdarahan selama kehamilan, sangat tergantung pada umur kehamilan, banyaknya perdarahan, keadaan dari fetus dan sebab dari perdarahan. Setiap perdarahan dalam kehamilan harus dianggap sebagai keadaan akut berbahaya dan serius dengan resiko tinggi karena dapat menimbulkan kematian ibu dan janin. Sebanyak 20% wanita hamil pernah mengalami perdarahan pada awal kehamilan dan sebagian mengalami abortus. Hal ini akan menimbulkan ketidakberdayaan dari wanita sehingga ditinjau dari suatu kesehatan akan sangat ditanggulangi untuk meningkatkan keberdayaan seorang wanita. Ada beberapa keadaan yang dapat menimbulkan perdarahan pada awal kehamilan seperti imlantasi ovum, karsinoma servik, abortus, mola hidatidosa, kahamilan ekopik, menstruasi, kehamilan normal, kelainan lokal pada vagina/servik seperti varises, perlukaan, erosi dan polip, semua keadaan ini akan menurunkan keberdayaan seorang wanita. Definisi Perdarahan selama kehamilan dapat dianggap sebagai suatu keadaan akut yang dapat membahayakan ibu dan anak, sampai dapat menimbulkan kematian. Perdarahan pada kehamilan muda adalah perdarahan pervaginam pada kehmilan kurang dari 22 minggu. Keadaan yang menimbulkan perdarahan Ada beberapa keadaan yang dapat menimbulkan perdarahan pada awal kehamilan, antara lain: 1. 2. 3. Keguguran atau abortus Kehamilan Ektopik Terganggu Mola Hidatidosa

Gambaran Klinis Perdarahan yang banyak dalam waktu yang relatif singkat, akan mengakibatkan volume darah intravaskular berkurang; untuk menjaga aliran darah ke organ-organ vital (otak, jantung, paru), pembuluh darah ke organ usus, uterus, ginjal, otot, kulit meningkat. Perdarahan yang berkepanjangan tanpa penanganan yang baik akan menimbulkan hipoksi pembuluh darah organ-organ. Pembuluh darah yang mengalami hipoksi berubah dari vasokontriksi menjadi vasodilatasi, akibatnya aliran darah intravaskular semakin lambat, sehingga terjadi kegagalan fungsi organ-organ tubuh. Perubahanperubahan yang terjadi akibat pendarahan ini ditandai dari gambaran klinis berupa syok (hemorrhagic shock). Gambaran klinis syok hemoragis dan hubungannya dengan infus cairan (darah) intravena.

Perdarahan pada Kehamilan Muda

18

2007). 2008). Pengertian Keguguran atau abortus adalah terhentinya proses kehamilan yang sedang berlangsung sebelum mencapai umur 28 minggu atau berat janin sekitar 500 gram (Manuaba. Klasifikasi Abortus (Sarwono. frekuensi angka kejadian sebenarnya dapat lebih tinggi lagi karena banyak kejadian yang tak dilaporkan. Dari 1. abortu habitualis. 2009). abortus infeksiosus dan aborrtus septik. abortus inkompletus. Delapan puluh persen kejadian abortus terjadi pada usia kehamilan 12 minggu. Hal ini banyak disebabkan oleh kelainan kromosom. 2008) 1) Abortus spontan Abortus yang terjadi tanpa tindakan mekanis atau medis untuk mengosongkan uterus. b. Selanjutnya. riwayat abortus spontan. dan tanpa adanya dilatasi serviks. abortus kompletus. ABORTUS a. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . Kata lain yang luas digunakan adalah keguguran (Miscarriage). Namun. maka abortus tersebut dinamai abortus spontan.I. dan kelahiran dengan anak memiliki kelainan genetik. juga karena abortus spontan hanya disertai gejala ringan. Disamping kelainan kromosom abortus spontan juga disebabkan oleh penggunaan obat dan faktor lingkungan seperti konsumsi kafein selama kehamilan. setengahnya merupakan blighted ovum dan 50-60% dikarenakan abnormalitas kromosom. Abortus spontan secara klinis dapat dibedakan antara abortus imminens. Batasan ini berdasar umur kehamilan dan berat badan. Frekuensi abortus diperkirakan sekitar 10-15% dari semua kehamilan. Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan sebelum janin mencapai berat 500 gram atau umur kehamilan kurang dari 22 minggu atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup di luar kandungan (Sarwono. a) Abortus imminens (keguguran mengancam) Peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu. abortus insipiens. Diagnosis abortus imminens ditentukan karena pada wanita hamil terjadi perdarahan melalui ostium uteri eksternum. sebelum janin mampu bertahan hidup. Epidemiologi Insiden aborsi dipengaruhi oleh umur ibu dan riwayat obstetriknya seperti kelahiran normal sebelumnya. Abortus adalah berakhirnya kehamilan melalui cara apapun. Dengan lain perkataan abortus adalah terminasi kehamilan sebelum 20 minggu atau dengan berat kurang dari 500 g (Handono. dimana hasil konsepsi masih dalam uterus. dikenal pula missed abortion.000 kejadian abortus spontan. kecuali apabila terjadi komplikasi. spontan maupun buatan. sehingga tidak memerlukan pertolongan medis dan kejadian ini hanya dianggap sebagai haid yang terlambat.

pada saat implantasi ovum. perdarahan bertambah. dan uterus sudah banyak mengecil. kanalis servikalis terbuka dan jaringan dapat diraba dalam kavum uteri atau kadangkadang sudah menonjol dari ostium uteri eksternum. dan tes kehamilan positif. warnanya merah. tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkompletus dan lebih sering ditemukan pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan antisepsis. sedangkan abortus septik adalah abortus infeksiosa berat dengan penyebaran kuman atau toksinnya ke dalam peredaran darah atau peritoneum. Pada penderita ditemukan perdarahan sedikit. serviks belum membuka. b) Abortus incipiene (keguguran berlangsung) Peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat. Ostium uteri yang masih tertutup. Perdarahan implantasi biasanya sedikit. Umumnya pada Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . Hal ini disebabkan oleh penembusan villi koreales ke dalam desidua. uterus membesar sebesar tuanya kehamilan. ostium uteri telah menutup. Diagnosis dapat di permudah apabila hasil konsepsi dapat diperiksa dan dapat dinyatakan bahwa semuanya sudah keluar dengan lengkap. Dalam hal ini rasa mules menjadi lebih sering dan kuat. d) Abortus complet (keguguran lengkap) Perdarahan pada kehamilan muda di mana seluruh hasil konsepsi telah di keluarkan dari kavum uteri. Pada beberapa wanita hamil dapat terjadi perdarahan sedikit pada saat haid yang semestinya datang jika tidak terjadi pembuahan. e) Abortus infeksiosa dan Abortus septic Abortus infeksiosa adalah abortus yang disertai infeksi pada genitalia. dan tidak disertai mules-mules. cepat berhenti. Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus. Gambar 1. c) Abortus incomplet (keguguran tidak lengkap) Pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus. Seluruh buah kehamilan telah dilahirkan dengan lengkap.disertai mules sedikit atau tidak sama sekali. tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus. Pada pemeriksaan vaginal.

9% dan 39% (Sarwono. mammae agak mengendor lagi. Sekitar 20% dari para wanita ini berusia 19 tahun atau kurang. tetapi janin yang mati tertahan di dalam kavum uteri tidak dikeluarkkan selama 8 minggu atau lebih. dengan kemungkinan diikuti oleh syok.6%. 2000). Gejala subyektif kehamilan menghilang.475 abortus legal dilaporkan ke Centers for Disease Control and Prevention (2003). perdarahan pervaginam berbau. penderita tampak sakit berat. yaitu 25. f) Missed abortion (retensi janin mati) Kematian janin sebelum berusia 20 minggu. Missed abortion biasanya didahului oleh tanda-tanda abortus imminens yang kemudian menghilang secara spontan atau setelah pengobatan. Bishop melaporkan frekuensi 0. berkulit putih. Pada umumnya penderita tidak sukar menjadi hamil. demam tinggi dan tekanan darah menurun.41% abortus habitualis pada semua kehamilan. takikardi. dan peritoneum. dan sebagian besa berumur kurang dari 25 tahun. 2) Abortus provokatus Abortus terinduksi adalah terminasi kehamilan secara medis atau bedah sebelum janin mampu hidup. Sebaliknya. tetapi kehamilannya berakhir sebelum 28 minggu. Warton dan Fraser dan Llwellyn-Jones member prognosis lebih baik. g) Abortus habitualis Keadaan dimana penderita mengalami keguguran berturutturut tiga kali atau lebih. Manuaba (2007). dan tes kehamilan menjadi negatif. infeksi terbatas pada desidua. uterus yang membesar. Hampir 60% abortus terinduksi dilakukan sebelum usia gestasi 8 minggu.abortus infeksiosa. terjadilah peritonitis umum atau sepsis. kadang kadang menggigil. Apabila terdapat sepsis. Apabila infeksi menyebar lebih jauh. dan belum menikah. tuba. Pada abortus septik virulensi bakteri tinggi. Menurut Malpas dan Eastman kemungkinan terjadi abortus lagi pada seorang wanita mengalami abortus habitualis ialah 73% dan 83. dan infeksi menyebar ke miometrium. Pada tahun 2000. dan leukositosis. serta nyeri tekan. menambahkan abortus buatan adalah tindakan abortus yang sengaja dilakukan untuk menghilangkan kehamilan sebelum umur 28 minggu atau berat janin 500 gram. dan 88% sebelum minggu ke 12 kehamilan (Centers for Disease Control and Prevention. Abortus ini terbagi lagi menjadi: a) Abortus therapeutic (Abortus medisinalis) Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . Dengan ultrasonografi dapat ditentukan segera apakah janin sudah mati dan besarnya sesuai dengan usia kehamilan. total 857. 2008). Diagnosis abortus infeksiosa ditentukan dengan adanya abortus yang disertai gejala dan tanda infeksi genitalia. uterus tidak membesar lagi malah mengecil. parametrium. seperti panas. lembek.

diabetes melitus. C. nikotin. dan sebagainya. b) Abortus kriminalis Abortus yang terjadi oleh karena tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis. c. pielitis. darah ibu yang melalui plasenta merusak darah fetus. Biasanya perlu mendapat persetujuan 2 sampai 3 tim dokter ahli. (5) Distorsia uterus. seperti kurangnya progesteron atau estrogen. (2) Kelainan letak dari uterus seperti retrofleksi uteri fiksata. dan lain-lain. c) Antagonis rhesus Pada antagonis rhesus. dapat membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis). anemi gravis. hipotiroid. endometritis. (4) Uterus terlalu cepat teregang (kehamilan ganda. rubeola. (2)Keracunan Pb. misalnya karena terdorong oleh tumo pelvis. (3)Tidak sempurnanya persiapan uterus dalam menanti nidasi dari ovum yang sudah dibuahi. atau E. Kematian fetus dapat disebabkan karena toksin dari ibu atau invasi kuman atau virus pada fetus. demam malta. dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan. uterus bikornis. b) Penyakit-penyakit ibu Penyebab abortus belum diketahui secara pasti penyebabnya meskipun sekarang berbagai penyakit medis. avitaminosis dan gangguan metabolisme. dan mioma submukosa. alkohol. penyakit paru berat. dan lain-lain). Etiologi Penyebab abortus ada berbagai macam yang diantaranya adalah (Mochtar. kekurangan vitamin A. c) Unsafe Abortion Upaya untuk terminasi kehamilan muda dimana pelaksana tindakan tersebut tidak mempunyai cukup keahlian dan prosedur standar yang aman sehingga dapat membahayakan keselamatan jiwa pasien. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . misalnya pada ibu yang menderita: (1) Anomali kongenital (hipoplasia uteri. gas racun. sehingga terjadi anemia pada fetus yang berakibat meninggalnya fetus. kondisi lingkungan. mola hidatidosa). (3)Ibu yang asfiksia seperti pada dekompensasi kordis. Misalnya pada: (1)Penyakit infeksi yang menyebabkan demam tinggi seperti pneumonia. 2002): 1) Faktor maternal a) Kelainan genetalia ibu. dan kelainan perkembangan diperkirakan berperan dalam abortus. (4)Malnutrisi.Abortus karena tindakan kita sendiri. tifoid.

hipertensi. Pb. dari 1000 abortus spontan. diikuti oleh nekrosis jaringan di sekitarnya. anemi. Penyakit ayah: umur lanjut. toksemia gravidarum. sedangkan abortus yang terjadi pada usia lebih dari 35 tahun disebabkan berkurangnya fungsi alat reproduksi. 1998). hasil konsepsi biasanya dikeluarkan seluruhnya. benda. Hal tersebut menyebabkan hasil konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya. yang umumnya bila kantong ketuban pecah maka disusul dengan pengeluaran janin dan plasenta yang telah lengkap terbentuk.9% disebabkan karena ovum yang patologis. penyakit kronis seperti TBC.d) Perangsangan pada ibu yang menyebabkan uterus berkontraksi Misalnya.6% disebabkan karena plasenta yang abnormal. anomaly plasenta. obat-obat uterotonika. dan penyakit kronis (Manuaba. artinya makin muda kehamilan saat terjadinya abortus makin besar kemungkinan disebabkan oleh kelainan ovum (50-80%). Pada ovum abnormal 6% diantaranya terdapat degeneras hidatid vili. 2002). 3) Faktor paternal Tidak banyak yang diketahui tentang faktor ayah dalam terjadinya abortus. karena plasenta tidak dikeluarkan secara utuh sehingga banyak terjadi perdarahan. ketakutan. dekompensasi kordis. Pada kehamilan 14 minggu keatas. Saat ini abnormalitas kromosom pada sperma berhubungan dengan abortus (Carrel.2% disebabkan oleh kelainan letak embrio. malnutrisi. kelainan pada kromosom. Patologi Pada awal abortus terjadi perdarahan dalam decidua basalis. Abortus spontan yang disebabkan oleh karena kelainan dari ovum berkurang kemungkinannya kalau kehamilan sudah lebih dari satu bulan. dan endarteritis oleh karena lues. Keadaan ini menyebabkan uterus berkontraksi untuk mengeluarkan isinya. karena vili koreales belum menembus desidua terlalu dalam. Perdarahan tidak Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . Yang jelas. 2) Faktor janin Menurut Hertig dkk. dan obat-obatan. telah masuk agak tinggi. 2003). dan 9. sedangkan pada kehamilan 8 sampai 14 minggu. sifilis. pertumbuhan abnormal dari fetus sering menyebabkan abortus spontan. keracunan (alcohol. dan lain-lain. laparatomi. e) Gangguan sirkulasi plasenta Dijumpai pada ibu yang menderita penyakit nefritis. nefritis. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu. maka 48. nikotin. sehingga merupakan benda asing didalam uterus. sangat terkejut. translokasi kromosom pada sperma dapat menyebabkan abortus. avitaminosis (Muchtar. f) Usia ibu Usia juga dapat mempengaruhi kejadian abortus karena pada usia kurang dari 20 tahun belum matangnya alat reproduksi untuk hamil sehingga dapat merugikan kesehatan ibu maupun pertumbuhan dan perkembangan janin. 3. d. dan lain-lain). sinar rontgen. Dapat juga karena trauma langsung terhadap fetus: selaput janin rusak langsung karena instrument. Menurut penyelidikan mereka.

tengkorak menjadi lembek. mungkin pula janin telah mati lama disebut missed abortion. perforasi. Apabila mudigah yang mati tidak dikeluarkan dalam waktu singkat. 3) Infeksi Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus. Bentuk ini menjadi mola karneosa apabila pigmen darah diserap sehingga semuanya tampak seperti daging. Perforasi uterus pada abortus yang dikerjakan oleh orang awam menimbulkan persolan gawat karena perlukaan uterus biasanya luas. Jika ada tanda bahaya. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . maka ovum akan dikelilingi oleh kapsul gumpalan darah. Dalam tingkat lebih lanjut janin menjadi tipis seperti kertas perkamen atau fetus papiraseus. 4) Syok Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dan infeksi berat (syok endoseptik). Apabila infeksi menyebar lebih jauh. penderita pelu diamati dengan teliti. laparotomi harus segera dilakukan untuk menentukan luasnya cedera. Ada kalanya janin tidak tampak didalam kantong ketuban yang disebut blighted ovum. syok. 2) Perforasi Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi hiperretrofleksi. Kemungkinan lain yang terjadi apabila janin yang meninggal tidak dikeluarkan dari uterus yaitu terjadinya maserasi. 2008). Kematian karena perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada waktunya. dan gagal ginjal akut. tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkompletus dan lebih sering pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan antisepsis. mungkin pula terjadi perlukaan pada kandung kemih atau usus. terjadilah peritonitis umum atau sepsis. kulit terkupas.banyak terjadi jika plasenta terlepas dengan lengkap. infeksi. isi uterus dinamakan mola kruenta. Pada janin yang telah meninggal dan tidak dikeluarkan dapat terjadi proses mumifikasi: janin mengering dan menjadi agak gepeng atau fetus compressus karena cairan amnion yang diserap. Dengan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi. penjahitan luka perforasi atau perlu histerektomi. Hasil konsepsi pada abortus dikeluarkan dalam berbagai bentuk. dengan kemungkinan diikuti oleh syok. perlu segera dilakukan laparotomi. Jika terjadi peristiwa ini. 1) Perdarahan Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisasisa hasil konsepsi dan jika perlu pemberian transfusi darah. e. dan seluruh janin berwarna kemerahmerahan (Sarwono. dan tergantung dari luas dan bentuk perforasi. untuk selanjutnya mengambil tindakan-tindakan seperlunya guna mengatasi komplikasi. Komplikasi abortus Komplikasi yang berbahaya pada abortus adalah perdarahan.

Pemeriksaan laboratorium. Prognosis Macam dan lamanya perdarahan menentukan prognosis kelangsungan kehamilan. dan IUGR. golongan darah. Dan diberi oksigen melalui kateter nasal). penderita dibaringkan dengan posisi Trendelenburg. Setiap kali terjadi infeksi klostridium yang disertai dengan komplikasi hemoglobenimia intensif. frekuensi pernafasan. Pemeriksaan darah lengkap. infus cairan diganti dengan transfusi darah atau infus cairan bersamaan dengan transfusi darah. Pengawasan pernafasan (Jika ada tanda-tanda gangguan pernafasan seperti adanya takipnu. f. Tatalaksana Jika perdarahan (pervaginam) sudah sampai menimbulkan gejala klinis syok. tindakan pertama ditujukan untuk perbaikan keadaan umum. dan suhu badan). Pengawasan jantung (Fungsi jantung dapat dipantau dengan elektrokardiografi dan dengan pengukuran tekanan vena sentral). Tindakan selanjutnya adalah untuk menghentikan sumber perdarahan. Selama beberapa menit pertama. jika sudah timbul gangguan pembekuan darah. saluran nafas harus bebas dari hambatan. f. e. berupa : a. pemeriksaan pH darah. tindakan tahap ke dua umumnya akan berjalan dengan baik pula. c. Ringer laktat). sebaiknya diberi darah segar. agar penderita tidak jatuh ke tingkat syok yang lebih berat. harus sudah menyusun rencana untuk memulai dialysis yang efektif secara dini sebelum gangguan metabolik menjadi berat (Cunningham. maka sering diikuti dengan persalinan preterm. g. Jika sudah timbul tanda-tanda asidosis harus segera dikoreksi. Memantau tanda-tanda vital (mengukur tekanan darah. pCO2 darah arterial.9%. Jika dari pemeriksaan ini dijumpai tanda-tanda anemia sedang sampai berat. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . Bentuk syok bakterial yang sangat berat sering disertai dengan kerusakan ginjal intensif. b. Jika kehamilan terus berlanjut. d. Tes kesesuaian darah penderita dengan darah donor. pO2. Darah yang diberikan dapat berupa eritrosit. Dengan keadaan umum yang lebih baik (stabil). dan keadaan umumnya ditingkatkan menuju keadaan yang lebih balk. frekuensi denyut nadi.5) Gagal ginjal akut Gagal ginjal akut yang persisten pada kasus abortus biasanya berasal dari efek infeksi dan hipovolemik yang lebih dari satu. Pemberian infus cairan (darah) intravena (campuran Dekstrose 5% dengan NaCl 0. jenis Rhesus. maka gagal ginjal pasti terjadi. Pada keadaan ini. 2005). Pada penanganan tahap pertama dilakukan berbagai kegiatan. mules – mules disertai dengan perdarahan dan pembukaan serviks. Tujuan dari penanganan tahap pertama adalah. sianosis. plasenta previa. Prognosisnya menjadi kurang baik bila perdarahan berlangsung lama.

yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri-atau sebaliknya (kontralateral)– dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus. Kehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil. sehingga lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu. ETIOLOGI Sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Sangat jarang terjadi implantasi pada ovarium. c) Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi sebab lumen tuba menyempit 2. pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi prematur b) Fertilisasi in vitro c) Pemakaian kontrasepsi dan IUD. Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba. kehamilan pars ismika tuba. kehamilan pars ampularis tuba dan kehamilan infundibulum tuba. Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan ektopik karena kehamilan pada pars interstisialis tuba dan kanalis servikalis masih termasuk dalam uterus. Faktor dalam lumen tuba : a) Endosalpingitis dapat menyebabkan perlekatan endosalping. masih menggunakan kontrasepsi spiral (3 – 4%). KEHAMILAN EKTOPIK DEFINISI Kehamilan ektopik terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri. Pil yang mengandung hormon progesteron juga meningkatkan kehamilan ektopik karena pil progesteron dapat mengganggu pergerakan sel rambut silia di saluran tuba yang membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam rahim. tanduk uterus yang rudimenter dan divertikel pada uterus. Faktor pada dinding tuba : a) Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam tuba b) Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur yang dibuahi di tempat itu 3.II. terdapat kehamilan pars interstisialis tuba. rongga perut. Faktor lain : a) Migrasi luar ovum. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . Berdasarkan implantasi hasil konsepsi pada tuba. Faktor di luar dinding tuba : a) Perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba dapat menghambat perjalanan telur b) Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba 4. b) Pada hipoplasia uteri lumen tuba sempit dan berlekuk-lekeuk dan hal ini sering disertai gangguan fungsi silia endosalping akibat infeksi dan menyebabkan implantasi di tuba. Faktor-faktor yang memegang peranan dalam hal ini ialah : 1. tetapi jelas bersifat ektopik. kanalis servikalis uteri.

Dalam kepustakaan frekuensi kehamilan ektopik dilaporkan anatara 1 : 28 sampai 1 : 329 tiap kehamilan. Abortus kedalam lumen tuba. sehingga tidak dibuat diagnosisnya. Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa. 2.d) Merokok. Karena tuba bukan merupakan suatu media yang baik untuk pertumbuhan embrio atau mudigah. Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi resorbsi total. Tidak semua kehamilan ektopik berakhir dengan abortus dalam tuba atau ruptur tuba. maka embrio dapat tumbuh di saluran tuba dan kemudian akan mengalami beberapa proses seperti pada kehamilan pada umumnya. ectopic pregnancy EPIDEMIOLOGI Frekuensi kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan. Hal ini disebabkan karena merokok menyebabkan penundaan masa ovulasi (keluarnya telur dari indung telur). Kehamilan ektopik meningkat sebesar 1. Sebagian hasil konsepsi mati dan pada umur muda kehamilan diresorbsi. maka pertumbuhan dapat mengalami beberapa perubahan dalam bentuk ini: 1.6 – 3. dan penurunan kekebalan tubuh. PATOLOGI Pada proses awal kehamilan apabila embrio tidak bisa mencapai endometrium untuk rposes nidasi. Pada implantasi secara kolumner.5 kali dibandingkan wanita yang tidak merokok. gangguan pergerakan sel rambut silia di saluran tuba. Di RSCM pada tahun 1987 terdapat 153 kehamilan ektopik diantara 4007 persalinan. hanya haidnya terlambat untuk beberapa hari. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi. Gejala kehamilan ektopik terganggu yang dini tidak selalu jelas.6%. Frekuensi kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0%-14. Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh vili korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-sama Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 .

Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma ringan seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. sedangkan penembusan dinding tuba oleh vili korialis kearah peritoneum biasanya terjadi pada kehamilan pars isthmika. Bila pseudokapsularis ikut pecah. Ruptur dinding tuba Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplintasi pada isthmus dan biasanya pada kehamilan muda. maka terjadi pula perdarahan dalam lumen tuba. ligamentum latum. ruptur pada pars interstitialis terjadi pada kehamilan lebih lanjut. Bila penderita tidak dioperasi dan tidak meninggal karena perdarahan. Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi kantung amnion dan plasenta yang masih utuh. pecah karena tekanan darah dalam tuba. Bila pelepasan menyeluruh. bila besar.dengan robeknya pseudocapsularis. yang telah menipis oleh invasi trofoblas. misalnya ke bagian uterus. perdatahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. ruptur sekunder dapat terjadi. Jika janin hidup terus maka terdapat kehamilan intraligamenter. 3. tetapi bila robekan tuba kecil. bergantung pada derajat perdarahan yang timbul. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . kemungkinan tumbuh terus dalam rongga perut. Perdarahan dapat berlangsung terus sehingga penderita akan cepat jatuh dalam keadaan anemia dan syok oleh karena hemorrhagia. kadang-kadang banyak sampai menimbulkan syok dan kematian. Faktor utama yang menyebabkan ruptur adalah penembusan vili korialis kedalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Untuk mencukupi kebutuhan makanan bagi janin. Frekuensi abortus dalam tuba bergantung pada implantasi telur yang dibuahi. Abortus ke lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars ampularis. Dalam hal ini dinding tuba. kadang-kadang sedikit. mudigah dan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah ke arah ostium tuba pars abdominalis. Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut. dapat diresorbsi seluruhnya. Bila pada abortus dalam tuba ostium tuba tersumbat. Perbedaan ini disebabkan oleh lumen pars ampularis yang lebih luas sehingga dapat mengikuti lebih mudah pertumbuhan hasil konsepsi jika dibandingkan dengan bagian isthmus dengan lumen sempit. plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya. Darah tertampung pada rongga perut akan mengalir ke kavum Douglas yang makin lama makin banyak dan akhirnya memenuhi rongga abdomen. Kadang-kadang ruptur terjadi diarah ligamentum itu. nasib janin bergantung pada kerusakan yang diderita dan tuanya kehamilan. Bila janin mati dan masih kecil. Pada ruptur ke rongga perut seluruh janin dapat keluar dari tuba. Sebaliknya. kelak dapat diubah menjadi litopedion. sehingga akan terjadi kehamilan abdominal sekunder. dasar panggul dan usus. Darah dapat mengalir kedalam rongga perut melalui ostium tuba abdominal. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya.

Dengan masa gestasi yang terus maju. respon pada perdarahan yang cukup tidak mengubah tanda vital atau hanya sedikit meningkatkan Tekanan Darah. c. Gejala dan Tanda: a. tetapi kehadiran dari pembuluh darah desidua bukan termasuk tanda. nyeri tidak terlokalisir di abdomen. seperti perdarahan berkala yang terlihat dengan masa gestasi tuba. Mendekati kebenaran seperti menstruasi yang benar. dengan karakteristik kasus menstruasi yang terlambat. tajam dan seperti menyobek. biasanya menyebabkan sakit perut abdomen bagian bawah dan nyeri pelvis yang runcing. Dengan ruptur. kelembutan abdomen sangat mencolok dan pemeriksaan vagina. Abdomen dan kelembutan pelvis. Pelvis dan nyeri Abdomen dilaporkan sekitar 95% pada kehamilan tuba. Pada ruptur. Dengan ruptur. Lambat laun endometrium akan berubah menjadi desidua e. Walaupun sedalamdalamnya perdarahan vagina itu menunjukkan akan terjadi aborsi inkomplete. atau vasovagal respon dengan bradikardi dan yang variable. khususnya terdapat “nyeri goyang (+)”. d. Demikian pula kavum Douglas menonjol dan nyeri pada perabaan oleh karena terisi oleh darah. dan pada pemeriksaan pelvis. kemudian uterus mungkin didorong ke satu sisi oleh masa ektopik. Walaupun minimal didiagnosa cepat. palpasi lembek pada abdomen. itu mampu menunjukkan lebih dari kehamilan yang keempat. Diagnosis Teknologi yang tepat dapat diidentifikasi sebelum ruptur. Pada kehamilan ektopik non ruptur. perempuan tidak curiga akan kehamilan tuba dan berpendapat bahwa ia memiliki kehamilan yang normal. kelembutan tidak biasa terjadi. Umumnya normal sebelum ruptur. Uterus juga akan membesar karena stimulasi hormonal. Nyeri. khususnya sewaktu inspirasi. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . Amenorrhea dengan beberapa spot vagina atau perdarahan dilaporkan oleh 60%-80% wanita dengan kehamilan tuba. khususnya dnegna nyeri goyang. Gejala dan tanda pada KET seringkali hampir tidak kentara atau bahkan tidak ada. mungkin pengaruh dari perdarahan intrapreitoneum. Perubahan uterin. Tanda Vital. Gangguan vasomotor yang ikut terlibat yaitu vertigo sampai pingsan. Desidua uterus tanpa trofoblas menandakan KEHAMILAN ECTOPIC. b. Dorfman dkk (1984) melaporkan bahwa gejala GastroIntestin (80%) dan kepusingan kepala (58%) biasanya. Tanpa diagnosis yang cepat.MANIFESTASI KLINIS Wanita dengan kehamilan tuba mempunyai bermacam-macam manifestasi klinis yang bergantung pada keadaan ruptur. perdarahan vagina yang sedikit atau titik-titik. Gejala pada diafragma yang teriritasi. Perdarahan abnormal. sesuai dengan nyeri pada leher atau bahu. Secara khas. atau merasa keguguran.

Pembedahan tuba dianggap konsevatif karena menyelamatkan tuba. walaupun beberapa pendapat mengatakan sama dengan laparatomy.Tidak ada tanda-tanda yang berarti secara keseluruhan operasi tuba dilakukan dengan laparoskopi kemudian salpingostony. iii. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . . mampu meminimalisir kekambuhan kehamilan di ujung tuba. Sampai sekarang hanya sedikit belajar cara melakukan bedah laparatomi. Birkhahn dkk (2003) mencarar pada 25 wanita dengan ruptur kehamilan ektopik. mayoritas memperlihatkan curah jantung yang berkurang dari 100 denyut per menit dan tekanan darah sistoliknya lebih besar 100mmHg. i. tak ada perbedaan prognosis dengan atau tanpa jahitan. Tekanan Darah akan menurun dan detak jantung akan meingkat seiring dengan lanjutan dari perdarahan dan hipovolemia menjadi berarti.Laparoskopi bedah sangat sedikit tetapi secara significant sedikit berhasil memecahkan kehamilan tuba . kekambuhan kehamilan berikutnya tak dapat dicegah. Salpingotomy Jarang dilakukan pada saat ini. dan hanya sebentar di rumah sakit. TATALAKSANA Tatalaksana pada kehamilan tuba seringkali dilakukan salpingectomi untuk menghilamgkan sampai menghancurkan. Dahulu dilakukan dengan pembedahan secara radikal. lebih sedikit kehilangan darah.Hasil Laparoskopi lebih sedikit waktu dalam operasinya.hipotensi. harus dipertimbangkan untuk eksisi atau menghilangkan irisan ketiga sebelah luar pada portio tuba. Salpingectomy Reseksi tuba dilakukan untuk kehamilan ektopik ruptur dan tak ruptur. Pengobatan konservatif dilakukan dengan diagnosis yang cepat pada ektopik pregnansi memakai USG dan penentuan serum β-HCG.dapat ditangani dengan laparoskopi. Pembedahan konsevatif dengan tetap memelihara fungsi trofoblas. ii. . kasus sebelumnya ditangani dengan laparotomi-sebagai contoh kehamilan tuba atau kehamilan interstitial. Ini disebut reseksi kornu. salpingotomy mempunyai kesamaan cara dengan salpingostomy kecuali jika terdapat penundaan jahitan absorben.Biayanya sangat murah. Ketika menghilangkan oviduk. Radical surgery ditunjukkan oleh salpingectomy. Menurut Tulandi dan Saleh (1999). Laparaskopi Adalah pengobatan yang lebih disukai pada tatalaksana kehamilan ektopik kecuali jika pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik. Tujuan pengobatan adalah meningkatkan kualitas hidup dari wanita. kemudian diikuti dengan teknik yang modern untuk mengobatan konservatif fungsi tuba. Hajenius dkk menunjukkan Cochrane Database dan meringkasnya: . sedikit analgesik yang diperlukan. perdarahan oviduct dengan atau tanpa ipsilateral oophorectomy. bagaimanapun juga. Walaupun dengan reseksi kornu. Melalui pengalaman yang ada.

Pemberian MTX biasanya disertai pemberian folinic acid (leucovorin calcium atau citroforum factor) yaitu zat yang mirip asam folat namun tidak tergantung pada enzim dihydrofolat reduktase. adanya penyakit ginjal atau hepar yang aktif. alopesia.6%. pneumonitis. Pada hari ke-4 dan ke-7 setelah pemberian MTX kadar hCG diperiksa kembali. Dosis yang tinggi akan menyebabkan enteritis hemoragik dan perforasi usus. Regimen yang dipakai saat ini adalah dengan pemberian dosis tungal MTX 50 mg/m2 luas permukaan tubuh. dari kadar yang diperiksa pada hari ke-4 maka mTX tidak diberikan lagi dan kadar hCG diperiksa setiap minggu sampai hasilnya negatif atau evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan USG transvaginal setiap minggu. Infeksi 3. Pemberian folinic acid ini akan menyelamatkan sel-sel normal dan mengurangi efek MTX pada sel-sel tersebut. Bila kadar hCG berkurang 15% atau lebih. Efek sampingyang timbul tergantung dosis yang diberikan. Sedangkan kontraindikasi relatif adalah nyeri abdomen. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . golongan darah. dan hipersensitivitas. Stoval dan Ling pada tahun 1993 melaporkan keberhasilan metoda ini sebesar 94. KOMPLIKASI Komplikasi yang mungkin terjadi : 1. terjadi perdarahan berulang 2. supresi sumsum tulang sementara. supresi sumsum tulang. dapat juga diberikan multidosis sampai empat dosis atau kombinasi dengan leucovorin 0. Kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan sekitar 50%. Bila kadar hCG tidak berkurang atau sebaliknya meningkat dibandingkan kadar hari ke-4 atau menetap selama interval setiap minggunya. fungsi hepar. FHB (+). pleuritis. Sterilitas PROGNOSIS Kematian karena KET cenderung menurun dengan diagnosis dan fasilitas daerah yang cukup. maka diberikan MTX 50 mg/m2 kedua. Pada dosis rendah akan menimbulkan dermatitis.im) atau injeksi lokal dengan panduan USG atau laparoskopi. gastritis. Kontraindikasi pemberian MTX absolut adalah ruptur tuba.Tatalaksana dengan Methotrexate Methotrexate merupakan analog asam folat yang akan mempengaruhi sintesis DNA dan multiplikasi sel dengan cara menginhibisi kerja enzim Dihydrofolate reduktase.1 mg/kgBB. nefrotoksik. dermatitis. disfungsi hepar reversibel. Pada pengobatan konservatif.3%. disfungsi hepar permanen. Selain dengan dosis tunggal. Pemberian MTX dapat secara oral. sistemik iv. Hanya 60% dari wanita yang pernah KET hamil lagi. Sub ileus karena massa pelvis 4. MTX ini akan menghentikan proliferasi trofoblas. yaitu rupture tuba telah lama berlangsung (4-6 minggu). Angka kehamilan ektopik berulang dilaporkan 0-14. kreatinin. ada yang menyebutkan 30%. Sebelumnya penderita diperikasa dulu kadar hCG.

Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . berisi cairan jernih. mola hidatidosa mudah dikenal yaitu gelembung-gelembung putih. kekurangan gizi pada ibu dan kelainan rahim berhubungan dengan peningkatan angka kejadian mola. Di Indonesia. dr. Mengkonsumsi makanan rendah protein. dengan ukuran bervariasi dari beberapa milimeter sampai 1 atau 2 cm. peristiwa hamil anggur ini terjadi berkisar 1 dari 40 sampai 400 kehamilan. mola hidatidosa terjadi dalam 1 dari 1200 kehamilan. Wanita dengan usia di bawah 20 tahun atau di atas 40 tahun juga berada dalam risiko tinggi. MOLA HIDATIDOSA DEFINISI Mola hidatidiform diartikan sebagai suatu kehamilan yang tak berkembang wajar dimana tidak diketemukan janin dan hampir seluruh vili korialis mengalami perubahan berupa degenerasi hidropik. Sekunder dan Tersier Mola Hidatidosa” yang dijalankan selama 16 tahun mulai tahun 1990 sampai 2006 Mola ini dapat terjadi pada setiap usia selama usia subur. Profesor DR. Diperkirakan bahawa faktor-faktor seperti gangguan pada telur. EPIDEMIOLOGY Frekuensi mola hidatidosa dilaporkan sangat bervariasi. Karena alasan yang belum jelas.III. MOLA HIDATIDOSA ETIOLOGI Penyebab bagi mola hidatidosa sampai sekarang masih belum diketahui. asam folat dan karoten juga meningkatkan risiko terjadinya mola walaupun patofisiologinya tidak sepenuhnya difahami. Andrijono SpOG (K). Di Amerika Serikat. Secar amakroskopik. Merupakan Salah Satu Upaya Peningkatan Kesehatan Reproduksi Melalui Upaya Pencegahan Primer. menurut Guru Besar Tetap Obstetri-Ginekologi FK Universitas Indonesia. tembus pandang. Beberapa variabilitas ini dapat dijelaskan oleh perbedaan dalam metodologi (misalnya rumah sakit vs studi populasi). Angka ini didapatkan saat melakukan penelitian mengenai “Peningkatan Status Gizi Khususnya Vitamin A. tetapi risikonya lebih tinggi pada wanita hamil yang berusia belasan atau antara 40 dan 50 tahun.

4 Karena proliferasi epitel chorion ini. tetapi 10 dari 1000 di Indonesia. 1 dari 1000 kehamilan di AS. Pada blighted ovum tampak jaringan plasenta mengalami berbagai tingkat degenerasi hidropik dan pada pemeriksaan mikroskopik villus tersebut tidak diketemukan sirkulasi fetal atau perkembangannya tidak sempurna. sedangkan gelembung-gelembung mola baru dikeluarkan pada kehamilan 4-5 bulan.5 GEJALA KLINIS Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . kistik. uterus lebih besar daripada umur kehamilan. berdinding tipis dan mudah pecah dengan keluarnya cairan jernih. Mola hydatidosa merupakan lanjutan degenerasi hidropik pada blighted ovum. Kelompok jaringan seperti ini diikat oleh jaringan fibrotik yang halus.Fotomikrograf mola hidatidiform yang memperlihatkan pembengkakan vilus dan sedikit hiperplasia trofoblast permukaan. yaitu sitotrophoblast (sel Langhans) dan synsitiotrophoblast. PATOGENESIS Kira-kira 1 diantara 10 kehamilan berakhir dengan abortus spontan dan pada separuh abortus ini terdapat perkembangan ovum atau fetus yang patologis atau blighted. biasanya setelah kehamilan 4-5 bulan. terjadi edema. Cairan yang tidak dapat diserap mengakibatkan pembengkakakn. maka produksi HCG bertambah 10x lipat. Jadi vilus-vilus yang mengalami degenerasi hidropik merupakan tanda adanya blighted ovum. Gambaran mikroskopik menunjukkan: • • • • Vilus-vilus yang membesar Stroma menunjukkan edema Stroma yang tidak mengandung pembuluh darah atau jumlahnya berkurang Hiperplasi dan anaplasi epitel chorion. tetapi dapat juga ditemukan pada tempat ektopik. Gambar 2. Abortus akibat blighted ovum biasanya keluar 3 bulan pertama. Akibat gangguan sirkulasi tersebut. Uterus berisi kelompok-kelompok jaringan seperti buah anggur.insidennya bervariasi secara significant di berbagai belahan dunia. Bila diketahui. Umumnya mola ditemukan dalam uterus.

yaitu: a) Vakum kuretase Setelah keadaan umum diperbaiki dilakukan vakum kuretase tanpa pembiusan. Dalam hal ini perkembangan jaringan trofoblas tidak begitu aktif sehingga perlu dipikirkan adanya jenis dying mole. muntah. Ada pula kasus-kasus yang uterusnya lebih kecil atau sam besar walaupun jaringannya belum dikeluarkan. TATALAKSANA Tatalaksana Mola hidatidiform terdiri dari 4 tahap berikut: 1. Perdarahan merupakan gejala utama mola. Karena perdarahan ini umumnya pasien mola hidatidosa masuk dalam keadaan anemia. c) Pemeriksaan tindak lanjut Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . asal bersih. sedikitsedikit atau sekaligus banyak sehingga menyebabkan syok atau kematian. b) Histerektomi Tindakan ini dilakukan pada perempuany ang telah cukup umur dan cukup mempunyai anak. Sifat perdarahan bisas intermitten. Untuk memperbaiki kontraksi diberikan pula uterotonika.Pada permulaannya gejala mola hidatidosa tidak seberapa berbeda dengan kehamilan biasa. Pengeluaran Jaringan Mola Ada 2 cara. Perbaikan Keadaan Umum Yang termasuk usaha ini misalnya pemberian transfusi darah untuk memperbaiki syok atau anemia dan menghilangkan atau mengurangi penyulit seperti preeklampsia atau tirotoksikosis. pusing dan lain-lain. yaitu mual. Seperti juga pada kehamilan biasa. Martadisoebrata menganjurkan agar stiap kasus mola hidatidosa dicari tandatanda tirotoksikosis secara aktif seperti kita selalu mencari tanda tanda preeklampsia pada kehamilan biasa. mola hidatidosa bisa disertai dengan preeklampsia (eklampsia). Biasanya penderita meninggal karena krisis tiroid. Biasanya keluhan perdarahan inilah yang menyebabkan mereka datang ke rumah sakit. hanya saja derajat keluhannya sering hebat. Batasan yang dipakai adalah umur 35 tahun dnegan anak hidup tiga. hanya perbedaannya ialah bahwa preeklampsia pada mola terjadinya lebih muda daripada kehmilan biasan. Alasan untuk melakukan histerektomi ialah karena umur tua dan paritas tinggi merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya keganasan. Selanjutnya perkembangan lebih pesat. Maka. Gejala perdarahan ini biasanya terjadi antara bulan pertama sampai ketujuh dengan rata-rata 12-14 minggu. sehingga pada umumnya besar uterus lebih besar dari umur kehamilan. Kuret kedua hanya dilakukan bila ada indikasi. Penyulit lain yang akhir akhir ini banyak dipermasalahkan adalah tirotoksikosis. 2. Tindakan kuret cukup dilakukan 1 kali saja. Vakum kuretase dilanjutkan dengan kuretase dengan menggunakan sendok kuret biasa yang tumpul.

Maka. tetapi ada juga yang menderita akibat keganasan menjadi koriokarsinoma.7%. KOMPLIKASI • Choriocarcinoma gestational Merupakan neoplasma ganas epitel sel trophoblastik yang berasal dari segala bentuk kehamilan normal atau abnormal sebelumnya. Biasa didapatkan mola komplet yang memperlihatkan pembengkakan hidropik sebagian besar villus korion sementara vaskularisasi vilus hampir tidak ada sama sekali atau kurang adekuat. Dalam hal ini. dll. Mola komplet yang lanjut memperlihatkan spektrum klasik pembengkakan villus difus dan ekstravillus yang konsentrik dan ekstensif yang dapat menyebabkan Choriocarcinoma. Selama periode 8 minggu dianjurkan tidak menggunakan kondom. diagnosis juga ditetapkan dengan pemeriksaan lebih lanjut/ pemeriksaan penunjang yang memadai. yaitu perdarahan yang keluar dari vagina. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . diafragma. berkisar antara 2. dari itu dapat digunakan diagnosis banding yang mungkin pada kasus. KESIMPULAN Perdarahan pada kehamilan muda pada kasus tidak dapat didiagnosa kerja karena mempunyai manifestasi klinis yang hampir sama.Hal ini perlu dilakukan mengingat adanya kemungkinan keganasan setelah mola hidatidosa. payah jantung atau tirotoksikosis. Tes hCG harus mencapai nilai NORMAL setelah 8 minggu evakuasi. Presentasi keganasan berkisat antara 55. Dinegara maju kematian karena mola hampir tidak ada lagi. Di negara berkembang. PROGNOSIS Kematian pada mola hidatidosa disebabkan oleh perdarahan.6%.2% dan 5. Lama pengawasan berkisar satu tahun. Sebagian besar pasien mola akan segera sehat setelah jaringannya dikeluarkan. masih cukup tinggi. infeksi.

2009. Patologi Umum. 4. Alat Kelamin Wanita dan Payudara. MacDonald PC. In William Obstetric 20th Ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran UI. Edisi Revisi. Ectopic Pregnancy. 3. Endjun JJ. Ultrasonografi Dasar Obstetri dan Ginekologi. Perdarahan pada kehamilan muda. Dalam : Staf Pengajar FK UI. Dasar Patologis Penyakit.DAFTAR PUSTAKA 1. Ed 7. Cunningham FG.h 460-7. 2. Gant NF. 2011. 5. p 511-26. Saiffuddin BA. Appleton Lange. Jakarta: EGC Kedokteran. Jakarta: Penerbit PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Robbins & Contran. Ed 4. Mangunkusumo RR. 1134. h 324-8. H 708. h. 1990. Dalam: Ilmu Kebidanan. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . 2007. 1997.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful