Perdarahan pada Kehamilan Muda

Perdarahan sebenarnya dapat terjadi bukan saja pada masa kehamilan tetapi juga masa persalinan maupun masa nifas. Penatalaksanaan dan prognosa kasus perdarahan selama kehamilan, sangat tergantung pada umur kehamilan, banyaknya perdarahan, keadaan dari fetus dan sebab dari perdarahan. Setiap perdarahan dalam kehamilan harus dianggap sebagai keadaan akut berbahaya dan serius dengan resiko tinggi karena dapat menimbulkan kematian ibu dan janin. Sebanyak 20% wanita hamil pernah mengalami perdarahan pada awal kehamilan dan sebagian mengalami abortus. Hal ini akan menimbulkan ketidakberdayaan dari wanita sehingga ditinjau dari suatu kesehatan akan sangat ditanggulangi untuk meningkatkan keberdayaan seorang wanita. Ada beberapa keadaan yang dapat menimbulkan perdarahan pada awal kehamilan seperti imlantasi ovum, karsinoma servik, abortus, mola hidatidosa, kahamilan ekopik, menstruasi, kehamilan normal, kelainan lokal pada vagina/servik seperti varises, perlukaan, erosi dan polip, semua keadaan ini akan menurunkan keberdayaan seorang wanita. Definisi Perdarahan selama kehamilan dapat dianggap sebagai suatu keadaan akut yang dapat membahayakan ibu dan anak, sampai dapat menimbulkan kematian. Perdarahan pada kehamilan muda adalah perdarahan pervaginam pada kehmilan kurang dari 22 minggu. Keadaan yang menimbulkan perdarahan Ada beberapa keadaan yang dapat menimbulkan perdarahan pada awal kehamilan, antara lain: 1. 2. 3. Keguguran atau abortus Kehamilan Ektopik Terganggu Mola Hidatidosa

Gambaran Klinis Perdarahan yang banyak dalam waktu yang relatif singkat, akan mengakibatkan volume darah intravaskular berkurang; untuk menjaga aliran darah ke organ-organ vital (otak, jantung, paru), pembuluh darah ke organ usus, uterus, ginjal, otot, kulit meningkat. Perdarahan yang berkepanjangan tanpa penanganan yang baik akan menimbulkan hipoksi pembuluh darah organ-organ. Pembuluh darah yang mengalami hipoksi berubah dari vasokontriksi menjadi vasodilatasi, akibatnya aliran darah intravaskular semakin lambat, sehingga terjadi kegagalan fungsi organ-organ tubuh. Perubahanperubahan yang terjadi akibat pendarahan ini ditandai dari gambaran klinis berupa syok (hemorrhagic shock). Gambaran klinis syok hemoragis dan hubungannya dengan infus cairan (darah) intravena.

Perdarahan pada Kehamilan Muda

18

sebelum janin mampu bertahan hidup. abortu habitualis. 2009). frekuensi angka kejadian sebenarnya dapat lebih tinggi lagi karena banyak kejadian yang tak dilaporkan. dimana hasil konsepsi masih dalam uterus. riwayat abortus spontan.000 kejadian abortus spontan. abortus insipiens. Disamping kelainan kromosom abortus spontan juga disebabkan oleh penggunaan obat dan faktor lingkungan seperti konsumsi kafein selama kehamilan. abortus inkompletus. 2008).I. juga karena abortus spontan hanya disertai gejala ringan. maka abortus tersebut dinamai abortus spontan. ABORTUS a. setengahnya merupakan blighted ovum dan 50-60% dikarenakan abnormalitas kromosom. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . abortus kompletus. Hal ini banyak disebabkan oleh kelainan kromosom. Abortus spontan secara klinis dapat dibedakan antara abortus imminens. dan tanpa adanya dilatasi serviks. Dengan lain perkataan abortus adalah terminasi kehamilan sebelum 20 minggu atau dengan berat kurang dari 500 g (Handono. Dari 1. Namun. Abortus adalah berakhirnya kehamilan melalui cara apapun. abortus infeksiosus dan aborrtus septik. Pengertian Keguguran atau abortus adalah terhentinya proses kehamilan yang sedang berlangsung sebelum mencapai umur 28 minggu atau berat janin sekitar 500 gram (Manuaba. sehingga tidak memerlukan pertolongan medis dan kejadian ini hanya dianggap sebagai haid yang terlambat. Selanjutnya. dikenal pula missed abortion. Delapan puluh persen kejadian abortus terjadi pada usia kehamilan 12 minggu. Epidemiologi Insiden aborsi dipengaruhi oleh umur ibu dan riwayat obstetriknya seperti kelahiran normal sebelumnya. Batasan ini berdasar umur kehamilan dan berat badan. Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan sebelum janin mencapai berat 500 gram atau umur kehamilan kurang dari 22 minggu atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup di luar kandungan (Sarwono. Kata lain yang luas digunakan adalah keguguran (Miscarriage). 2007). kecuali apabila terjadi komplikasi. dan kelahiran dengan anak memiliki kelainan genetik. Diagnosis abortus imminens ditentukan karena pada wanita hamil terjadi perdarahan melalui ostium uteri eksternum. spontan maupun buatan. b. Klasifikasi Abortus (Sarwono. Frekuensi abortus diperkirakan sekitar 10-15% dari semua kehamilan. 2008) 1) Abortus spontan Abortus yang terjadi tanpa tindakan mekanis atau medis untuk mengosongkan uterus. a) Abortus imminens (keguguran mengancam) Peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu.

cepat berhenti. e) Abortus infeksiosa dan Abortus septic Abortus infeksiosa adalah abortus yang disertai infeksi pada genitalia.disertai mules sedikit atau tidak sama sekali. Pada pemeriksaan vaginal. dan tes kehamilan positif. Perdarahan implantasi biasanya sedikit. uterus membesar sebesar tuanya kehamilan. d) Abortus complet (keguguran lengkap) Perdarahan pada kehamilan muda di mana seluruh hasil konsepsi telah di keluarkan dari kavum uteri. c) Abortus incomplet (keguguran tidak lengkap) Pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus. Dalam hal ini rasa mules menjadi lebih sering dan kuat. Seluruh buah kehamilan telah dilahirkan dengan lengkap. Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus. dan uterus sudah banyak mengecil. pada saat implantasi ovum. warnanya merah. b) Abortus incipiene (keguguran berlangsung) Peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat. serviks belum membuka. Ostium uteri yang masih tertutup. Pada beberapa wanita hamil dapat terjadi perdarahan sedikit pada saat haid yang semestinya datang jika tidak terjadi pembuahan. Umumnya pada Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus. Hal ini disebabkan oleh penembusan villi koreales ke dalam desidua. tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkompletus dan lebih sering ditemukan pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan antisepsis. Diagnosis dapat di permudah apabila hasil konsepsi dapat diperiksa dan dapat dinyatakan bahwa semuanya sudah keluar dengan lengkap. sedangkan abortus septik adalah abortus infeksiosa berat dengan penyebaran kuman atau toksinnya ke dalam peredaran darah atau peritoneum. Gambar 1. ostium uteri telah menutup. perdarahan bertambah. Pada penderita ditemukan perdarahan sedikit. kanalis servikalis terbuka dan jaringan dapat diraba dalam kavum uteri atau kadangkadang sudah menonjol dari ostium uteri eksternum. dan tidak disertai mules-mules.

9% dan 39% (Sarwono.abortus infeksiosa. Hampir 60% abortus terinduksi dilakukan sebelum usia gestasi 8 minggu. Missed abortion biasanya didahului oleh tanda-tanda abortus imminens yang kemudian menghilang secara spontan atau setelah pengobatan. demam tinggi dan tekanan darah menurun. seperti panas. dengan kemungkinan diikuti oleh syok. yaitu 25.6%.475 abortus legal dilaporkan ke Centers for Disease Control and Prevention (2003). Menurut Malpas dan Eastman kemungkinan terjadi abortus lagi pada seorang wanita mengalami abortus habitualis ialah 73% dan 83. dan infeksi menyebar ke miometrium. f) Missed abortion (retensi janin mati) Kematian janin sebelum berusia 20 minggu. Pada abortus septik virulensi bakteri tinggi. Pada tahun 2000. Apabila infeksi menyebar lebih jauh. parametrium. dan 88% sebelum minggu ke 12 kehamilan (Centers for Disease Control and Prevention. terjadilah peritonitis umum atau sepsis. dan leukositosis. 2008). Sekitar 20% dari para wanita ini berusia 19 tahun atau kurang. serta nyeri tekan. dan tes kehamilan menjadi negatif. 2000). g) Abortus habitualis Keadaan dimana penderita mengalami keguguran berturutturut tiga kali atau lebih.41% abortus habitualis pada semua kehamilan. penderita tampak sakit berat. dan belum menikah. tetapi janin yang mati tertahan di dalam kavum uteri tidak dikeluarkkan selama 8 minggu atau lebih. uterus yang membesar. tetapi kehamilannya berakhir sebelum 28 minggu. dan sebagian besa berumur kurang dari 25 tahun. Gejala subyektif kehamilan menghilang. Warton dan Fraser dan Llwellyn-Jones member prognosis lebih baik. berkulit putih. Diagnosis abortus infeksiosa ditentukan dengan adanya abortus yang disertai gejala dan tanda infeksi genitalia. Manuaba (2007). lembek. Pada umumnya penderita tidak sukar menjadi hamil. Sebaliknya. infeksi terbatas pada desidua. dan peritoneum. Dengan ultrasonografi dapat ditentukan segera apakah janin sudah mati dan besarnya sesuai dengan usia kehamilan. Bishop melaporkan frekuensi 0. kadang kadang menggigil. mammae agak mengendor lagi. Abortus ini terbagi lagi menjadi: a) Abortus therapeutic (Abortus medisinalis) Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . 2) Abortus provokatus Abortus terinduksi adalah terminasi kehamilan secara medis atau bedah sebelum janin mampu hidup. Apabila terdapat sepsis. takikardi. perdarahan pervaginam berbau. total 857. tuba. menambahkan abortus buatan adalah tindakan abortus yang sengaja dilakukan untuk menghilangkan kehamilan sebelum umur 28 minggu atau berat janin 500 gram. uterus tidak membesar lagi malah mengecil.

(3)Tidak sempurnanya persiapan uterus dalam menanti nidasi dari ovum yang sudah dibuahi. (4) Uterus terlalu cepat teregang (kehamilan ganda. (4)Malnutrisi. kondisi lingkungan. (5) Distorsia uterus. endometritis. dan sebagainya. diabetes melitus. Biasanya perlu mendapat persetujuan 2 sampai 3 tim dokter ahli. c. sehingga terjadi anemia pada fetus yang berakibat meninggalnya fetus. C. tifoid. demam malta. dan kelainan perkembangan diperkirakan berperan dalam abortus. nikotin. misalnya karena terdorong oleh tumo pelvis. gas racun. dan lain-lain. dan mioma submukosa. rubeola. darah ibu yang melalui plasenta merusak darah fetus. mola hidatidosa).Abortus karena tindakan kita sendiri. (2)Keracunan Pb. pielitis. c) Antagonis rhesus Pada antagonis rhesus. avitaminosis dan gangguan metabolisme. Etiologi Penyebab abortus ada berbagai macam yang diantaranya adalah (Mochtar. dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan. dan lain-lain). misalnya pada ibu yang menderita: (1) Anomali kongenital (hipoplasia uteri. atau E. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . dapat membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis). alkohol. hipotiroid. Kematian fetus dapat disebabkan karena toksin dari ibu atau invasi kuman atau virus pada fetus. (3)Ibu yang asfiksia seperti pada dekompensasi kordis. anemi gravis. seperti kurangnya progesteron atau estrogen. c) Unsafe Abortion Upaya untuk terminasi kehamilan muda dimana pelaksana tindakan tersebut tidak mempunyai cukup keahlian dan prosedur standar yang aman sehingga dapat membahayakan keselamatan jiwa pasien. penyakit paru berat. Misalnya pada: (1)Penyakit infeksi yang menyebabkan demam tinggi seperti pneumonia. b) Abortus kriminalis Abortus yang terjadi oleh karena tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis. uterus bikornis. (2) Kelainan letak dari uterus seperti retrofleksi uteri fiksata. b) Penyakit-penyakit ibu Penyebab abortus belum diketahui secara pasti penyebabnya meskipun sekarang berbagai penyakit medis. 2002): 1) Faktor maternal a) Kelainan genetalia ibu. kekurangan vitamin A.

3) Faktor paternal Tidak banyak yang diketahui tentang faktor ayah dalam terjadinya abortus. yang umumnya bila kantong ketuban pecah maka disusul dengan pengeluaran janin dan plasenta yang telah lengkap terbentuk. hasil konsepsi biasanya dikeluarkan seluruhnya. karena plasenta tidak dikeluarkan secara utuh sehingga banyak terjadi perdarahan. translokasi kromosom pada sperma dapat menyebabkan abortus. obat-obat uterotonika. laparatomi. avitaminosis (Muchtar. dekompensasi kordis. sedangkan abortus yang terjadi pada usia lebih dari 35 tahun disebabkan berkurangnya fungsi alat reproduksi. Penyakit ayah: umur lanjut. toksemia gravidarum. sifilis. keracunan (alcohol. Abortus spontan yang disebabkan oleh karena kelainan dari ovum berkurang kemungkinannya kalau kehamilan sudah lebih dari satu bulan. Pada ovum abnormal 6% diantaranya terdapat degeneras hidatid vili. dan penyakit kronis (Manuaba. Perdarahan tidak Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . benda.d) Perangsangan pada ibu yang menyebabkan uterus berkontraksi Misalnya. 2003). 3. sehingga merupakan benda asing didalam uterus. 2) Faktor janin Menurut Hertig dkk. diikuti oleh nekrosis jaringan di sekitarnya. penyakit kronis seperti TBC. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu. karena vili koreales belum menembus desidua terlalu dalam. nefritis.2% disebabkan oleh kelainan letak embrio. nikotin. anomaly plasenta. maka 48. Pada kehamilan 14 minggu keatas. Keadaan ini menyebabkan uterus berkontraksi untuk mengeluarkan isinya. dari 1000 abortus spontan. Hal tersebut menyebabkan hasil konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya. anemi. dan 9. Dapat juga karena trauma langsung terhadap fetus: selaput janin rusak langsung karena instrument. e) Gangguan sirkulasi plasenta Dijumpai pada ibu yang menderita penyakit nefritis. dan lain-lain). sinar rontgen. dan lain-lain. hipertensi. Patologi Pada awal abortus terjadi perdarahan dalam decidua basalis. pertumbuhan abnormal dari fetus sering menyebabkan abortus spontan. dan endarteritis oleh karena lues. Pb. f) Usia ibu Usia juga dapat mempengaruhi kejadian abortus karena pada usia kurang dari 20 tahun belum matangnya alat reproduksi untuk hamil sehingga dapat merugikan kesehatan ibu maupun pertumbuhan dan perkembangan janin. ketakutan. d. Yang jelas. Saat ini abnormalitas kromosom pada sperma berhubungan dengan abortus (Carrel. malnutrisi.6% disebabkan karena plasenta yang abnormal. sangat terkejut. 1998). kelainan pada kromosom. artinya makin muda kehamilan saat terjadinya abortus makin besar kemungkinan disebabkan oleh kelainan ovum (50-80%). sedangkan pada kehamilan 8 sampai 14 minggu. Menurut penyelidikan mereka. dan obat-obatan. telah masuk agak tinggi.9% disebabkan karena ovum yang patologis. 2002).

dan seluruh janin berwarna kemerahmerahan (Sarwono. infeksi. isi uterus dinamakan mola kruenta. Apabila infeksi menyebar lebih jauh. dan tergantung dari luas dan bentuk perforasi. perforasi. Pada janin yang telah meninggal dan tidak dikeluarkan dapat terjadi proses mumifikasi: janin mengering dan menjadi agak gepeng atau fetus compressus karena cairan amnion yang diserap. Kemungkinan lain yang terjadi apabila janin yang meninggal tidak dikeluarkan dari uterus yaitu terjadinya maserasi. dengan kemungkinan diikuti oleh syok. tengkorak menjadi lembek. mungkin pula terjadi perlukaan pada kandung kemih atau usus. Jika terjadi peristiwa ini. mungkin pula janin telah mati lama disebut missed abortion. 1) Perdarahan Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisasisa hasil konsepsi dan jika perlu pemberian transfusi darah. terjadilah peritonitis umum atau sepsis. untuk selanjutnya mengambil tindakan-tindakan seperlunya guna mengatasi komplikasi. dan gagal ginjal akut. Ada kalanya janin tidak tampak didalam kantong ketuban yang disebut blighted ovum. maka ovum akan dikelilingi oleh kapsul gumpalan darah. tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkompletus dan lebih sering pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan antisepsis. 4) Syok Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dan infeksi berat (syok endoseptik). 2008). perlu segera dilakukan laparotomi. Bentuk ini menjadi mola karneosa apabila pigmen darah diserap sehingga semuanya tampak seperti daging. Komplikasi abortus Komplikasi yang berbahaya pada abortus adalah perdarahan. penderita pelu diamati dengan teliti. Dalam tingkat lebih lanjut janin menjadi tipis seperti kertas perkamen atau fetus papiraseus. 3) Infeksi Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus. Dengan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi. syok. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . kulit terkupas. e. Jika ada tanda bahaya.banyak terjadi jika plasenta terlepas dengan lengkap. Hasil konsepsi pada abortus dikeluarkan dalam berbagai bentuk. Kematian karena perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada waktunya. Perforasi uterus pada abortus yang dikerjakan oleh orang awam menimbulkan persolan gawat karena perlukaan uterus biasanya luas. laparotomi harus segera dilakukan untuk menentukan luasnya cedera. penjahitan luka perforasi atau perlu histerektomi. Apabila mudigah yang mati tidak dikeluarkan dalam waktu singkat. 2) Perforasi Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi hiperretrofleksi.

Bentuk syok bakterial yang sangat berat sering disertai dengan kerusakan ginjal intensif. harus sudah menyusun rencana untuk memulai dialysis yang efektif secara dini sebelum gangguan metabolik menjadi berat (Cunningham. Tujuan dari penanganan tahap pertama adalah. Dan diberi oksigen melalui kateter nasal). f. golongan darah. sebaiknya diberi darah segar. Pemeriksaan laboratorium. infus cairan diganti dengan transfusi darah atau infus cairan bersamaan dengan transfusi darah. Jika kehamilan terus berlanjut. f. saluran nafas harus bebas dari hambatan. plasenta previa. Tes kesesuaian darah penderita dengan darah donor. pemeriksaan pH darah. penderita dibaringkan dengan posisi Trendelenburg. dan IUGR. Memantau tanda-tanda vital (mengukur tekanan darah. Pemberian infus cairan (darah) intravena (campuran Dekstrose 5% dengan NaCl 0. Prognosisnya menjadi kurang baik bila perdarahan berlangsung lama.9%. 2005). Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . Jika sudah timbul tanda-tanda asidosis harus segera dikoreksi. Pengawasan jantung (Fungsi jantung dapat dipantau dengan elektrokardiografi dan dengan pengukuran tekanan vena sentral). e. pO2. Pada penanganan tahap pertama dilakukan berbagai kegiatan. Pada keadaan ini. jenis Rhesus. g. c. maka sering diikuti dengan persalinan preterm. dan keadaan umumnya ditingkatkan menuju keadaan yang lebih balk. Ringer laktat).5) Gagal ginjal akut Gagal ginjal akut yang persisten pada kasus abortus biasanya berasal dari efek infeksi dan hipovolemik yang lebih dari satu. agar penderita tidak jatuh ke tingkat syok yang lebih berat. mules – mules disertai dengan perdarahan dan pembukaan serviks. d. Dengan keadaan umum yang lebih baik (stabil). Jika dari pemeriksaan ini dijumpai tanda-tanda anemia sedang sampai berat. sianosis. b. Pemeriksaan darah lengkap. Selama beberapa menit pertama. Darah yang diberikan dapat berupa eritrosit. frekuensi denyut nadi. Prognosis Macam dan lamanya perdarahan menentukan prognosis kelangsungan kehamilan. tindakan tahap ke dua umumnya akan berjalan dengan baik pula. dan suhu badan). frekuensi pernafasan. Tindakan selanjutnya adalah untuk menghentikan sumber perdarahan. Tatalaksana Jika perdarahan (pervaginam) sudah sampai menimbulkan gejala klinis syok. maka gagal ginjal pasti terjadi. Pengawasan pernafasan (Jika ada tanda-tanda gangguan pernafasan seperti adanya takipnu. jika sudah timbul gangguan pembekuan darah. Setiap kali terjadi infeksi klostridium yang disertai dengan komplikasi hemoglobenimia intensif. berupa : a. pCO2 darah arterial. tindakan pertama ditujukan untuk perbaikan keadaan umum.

Sangat jarang terjadi implantasi pada ovarium. tetapi jelas bersifat ektopik. KEHAMILAN EKTOPIK DEFINISI Kehamilan ektopik terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri. rongga perut. Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan ektopik karena kehamilan pada pars interstisialis tuba dan kanalis servikalis masih termasuk dalam uterus. Faktor lain : a) Migrasi luar ovum. Kehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil. Berdasarkan implantasi hasil konsepsi pada tuba. Faktor pada dinding tuba : a) Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam tuba b) Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur yang dibuahi di tempat itu 3. pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi prematur b) Fertilisasi in vitro c) Pemakaian kontrasepsi dan IUD. Faktor dalam lumen tuba : a) Endosalpingitis dapat menyebabkan perlekatan endosalping.II. Faktor di luar dinding tuba : a) Perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba dapat menghambat perjalanan telur b) Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba 4. masih menggunakan kontrasepsi spiral (3 – 4%). terdapat kehamilan pars interstisialis tuba. Pil yang mengandung hormon progesteron juga meningkatkan kehamilan ektopik karena pil progesteron dapat mengganggu pergerakan sel rambut silia di saluran tuba yang membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam rahim. b) Pada hipoplasia uteri lumen tuba sempit dan berlekuk-lekeuk dan hal ini sering disertai gangguan fungsi silia endosalping akibat infeksi dan menyebabkan implantasi di tuba. ETIOLOGI Sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. kanalis servikalis uteri. Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba. c) Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi sebab lumen tuba menyempit 2. sehingga lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu. tanduk uterus yang rudimenter dan divertikel pada uterus. yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri-atau sebaliknya (kontralateral)– dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . Faktor-faktor yang memegang peranan dalam hal ini ialah : 1. kehamilan pars ampularis tuba dan kehamilan infundibulum tuba. kehamilan pars ismika tuba.

Tidak semua kehamilan ektopik berakhir dengan abortus dalam tuba atau ruptur tuba. maka pertumbuhan dapat mengalami beberapa perubahan dalam bentuk ini: 1. Kehamilan ektopik meningkat sebesar 1.6%. hanya haidnya terlambat untuk beberapa hari. Karena tuba bukan merupakan suatu media yang baik untuk pertumbuhan embrio atau mudigah. Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa. ectopic pregnancy EPIDEMIOLOGI Frekuensi kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan. maka embrio dapat tumbuh di saluran tuba dan kemudian akan mengalami beberapa proses seperti pada kehamilan pada umumnya.6 – 3. Hal ini disebabkan karena merokok menyebabkan penundaan masa ovulasi (keluarnya telur dari indung telur). Pada implantasi secara kolumner. Abortus kedalam lumen tuba. PATOLOGI Pada proses awal kehamilan apabila embrio tidak bisa mencapai endometrium untuk rposes nidasi. Sebagian hasil konsepsi mati dan pada umur muda kehamilan diresorbsi.5 kali dibandingkan wanita yang tidak merokok. Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Frekuensi kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0%-14. dan penurunan kekebalan tubuh. sehingga tidak dibuat diagnosisnya. Dalam kepustakaan frekuensi kehamilan ektopik dilaporkan anatara 1 : 28 sampai 1 : 329 tiap kehamilan. gangguan pergerakan sel rambut silia di saluran tuba.d) Merokok. Gejala kehamilan ektopik terganggu yang dini tidak selalu jelas. 2. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi. Di RSCM pada tahun 1987 terdapat 153 kehamilan ektopik diantara 4007 persalinan. Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh vili korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-sama Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi resorbsi total.

Bila pada abortus dalam tuba ostium tuba tersumbat. maka terjadi pula perdarahan dalam lumen tuba. dapat diresorbsi seluruhnya. Abortus ke lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars ampularis. kadang-kadang banyak sampai menimbulkan syok dan kematian. plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma ringan seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. Frekuensi abortus dalam tuba bergantung pada implantasi telur yang dibuahi. 3. Ruptur dinding tuba Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplintasi pada isthmus dan biasanya pada kehamilan muda. sehingga akan terjadi kehamilan abdominal sekunder. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya. Darah tertampung pada rongga perut akan mengalir ke kavum Douglas yang makin lama makin banyak dan akhirnya memenuhi rongga abdomen. bergantung pada derajat perdarahan yang timbul. Perdarahan dapat berlangsung terus sehingga penderita akan cepat jatuh dalam keadaan anemia dan syok oleh karena hemorrhagia. kadang-kadang sedikit. Dalam hal ini dinding tuba. Bila janin mati dan masih kecil. Bila pseudokapsularis ikut pecah. mudigah dan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah ke arah ostium tuba pars abdominalis. Sebaliknya. tetapi bila robekan tuba kecil. kemungkinan tumbuh terus dalam rongga perut. Bila pelepasan menyeluruh. Untuk mencukupi kebutuhan makanan bagi janin. Pada ruptur ke rongga perut seluruh janin dapat keluar dari tuba. sedangkan penembusan dinding tuba oleh vili korialis kearah peritoneum biasanya terjadi pada kehamilan pars isthmika. Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut. bila besar. misalnya ke bagian uterus.dengan robeknya pseudocapsularis. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . ruptur pada pars interstitialis terjadi pada kehamilan lebih lanjut. Jika janin hidup terus maka terdapat kehamilan intraligamenter. Bila penderita tidak dioperasi dan tidak meninggal karena perdarahan. pecah karena tekanan darah dalam tuba. Faktor utama yang menyebabkan ruptur adalah penembusan vili korialis kedalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. dasar panggul dan usus. perdatahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Darah dapat mengalir kedalam rongga perut melalui ostium tuba abdominal. kelak dapat diubah menjadi litopedion. Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi kantung amnion dan plasenta yang masih utuh. Kadang-kadang ruptur terjadi diarah ligamentum itu. ruptur sekunder dapat terjadi. Perbedaan ini disebabkan oleh lumen pars ampularis yang lebih luas sehingga dapat mengikuti lebih mudah pertumbuhan hasil konsepsi jika dibandingkan dengan bagian isthmus dengan lumen sempit. nasib janin bergantung pada kerusakan yang diderita dan tuanya kehamilan. yang telah menipis oleh invasi trofoblas. ligamentum latum.

Dengan ruptur. Gejala dan Tanda: a. atau merasa keguguran. perempuan tidak curiga akan kehamilan tuba dan berpendapat bahwa ia memiliki kehamilan yang normal. b. biasanya menyebabkan sakit perut abdomen bagian bawah dan nyeri pelvis yang runcing. dengan karakteristik kasus menstruasi yang terlambat. Walaupun sedalamdalamnya perdarahan vagina itu menunjukkan akan terjadi aborsi inkomplete. Tanda Vital. Lambat laun endometrium akan berubah menjadi desidua e. Demikian pula kavum Douglas menonjol dan nyeri pada perabaan oleh karena terisi oleh darah. mungkin pengaruh dari perdarahan intrapreitoneum. Walaupun minimal didiagnosa cepat. Pada kehamilan ektopik non ruptur. kelembutan abdomen sangat mencolok dan pemeriksaan vagina. palpasi lembek pada abdomen. tajam dan seperti menyobek. seperti perdarahan berkala yang terlihat dengan masa gestasi tuba. Secara khas. Dorfman dkk (1984) melaporkan bahwa gejala GastroIntestin (80%) dan kepusingan kepala (58%) biasanya. sesuai dengan nyeri pada leher atau bahu. khususnya dnegna nyeri goyang. d. Gejala dan tanda pada KET seringkali hampir tidak kentara atau bahkan tidak ada. Nyeri. Pelvis dan nyeri Abdomen dilaporkan sekitar 95% pada kehamilan tuba. khususnya sewaktu inspirasi. Uterus juga akan membesar karena stimulasi hormonal. atau vasovagal respon dengan bradikardi dan yang variable. Amenorrhea dengan beberapa spot vagina atau perdarahan dilaporkan oleh 60%-80% wanita dengan kehamilan tuba. Gejala pada diafragma yang teriritasi. nyeri tidak terlokalisir di abdomen. khususnya terdapat “nyeri goyang (+)”. kemudian uterus mungkin didorong ke satu sisi oleh masa ektopik. dan pada pemeriksaan pelvis. Abdomen dan kelembutan pelvis. Perubahan uterin. Tanpa diagnosis yang cepat. respon pada perdarahan yang cukup tidak mengubah tanda vital atau hanya sedikit meningkatkan Tekanan Darah. Dengan ruptur. perdarahan vagina yang sedikit atau titik-titik. Umumnya normal sebelum ruptur. Perdarahan abnormal. tetapi kehadiran dari pembuluh darah desidua bukan termasuk tanda. Mendekati kebenaran seperti menstruasi yang benar. Desidua uterus tanpa trofoblas menandakan KEHAMILAN ECTOPIC. Pada ruptur. itu mampu menunjukkan lebih dari kehamilan yang keempat. Dengan masa gestasi yang terus maju.MANIFESTASI KLINIS Wanita dengan kehamilan tuba mempunyai bermacam-macam manifestasi klinis yang bergantung pada keadaan ruptur. Gangguan vasomotor yang ikut terlibat yaitu vertigo sampai pingsan. kelembutan tidak biasa terjadi. c. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . Diagnosis Teknologi yang tepat dapat diidentifikasi sebelum ruptur.

Hasil Laparoskopi lebih sedikit waktu dalam operasinya. Dahulu dilakukan dengan pembedahan secara radikal. Walaupun dengan reseksi kornu. ii. Pembedahan tuba dianggap konsevatif karena menyelamatkan tuba. Hajenius dkk menunjukkan Cochrane Database dan meringkasnya: . kasus sebelumnya ditangani dengan laparotomi-sebagai contoh kehamilan tuba atau kehamilan interstitial. . harus dipertimbangkan untuk eksisi atau menghilangkan irisan ketiga sebelah luar pada portio tuba. Laparaskopi Adalah pengobatan yang lebih disukai pada tatalaksana kehamilan ektopik kecuali jika pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik. Pengobatan konservatif dilakukan dengan diagnosis yang cepat pada ektopik pregnansi memakai USG dan penentuan serum β-HCG. Tujuan pengobatan adalah meningkatkan kualitas hidup dari wanita. tak ada perbedaan prognosis dengan atau tanpa jahitan. salpingotomy mempunyai kesamaan cara dengan salpingostomy kecuali jika terdapat penundaan jahitan absorben. TATALAKSANA Tatalaksana pada kehamilan tuba seringkali dilakukan salpingectomi untuk menghilamgkan sampai menghancurkan. Salpingotomy Jarang dilakukan pada saat ini.Tidak ada tanda-tanda yang berarti secara keseluruhan operasi tuba dilakukan dengan laparoskopi kemudian salpingostony. kemudian diikuti dengan teknik yang modern untuk mengobatan konservatif fungsi tuba. walaupun beberapa pendapat mengatakan sama dengan laparatomy. Radical surgery ditunjukkan oleh salpingectomy.Biayanya sangat murah. Sampai sekarang hanya sedikit belajar cara melakukan bedah laparatomi.Laparoskopi bedah sangat sedikit tetapi secara significant sedikit berhasil memecahkan kehamilan tuba . Salpingectomy Reseksi tuba dilakukan untuk kehamilan ektopik ruptur dan tak ruptur. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 .dapat ditangani dengan laparoskopi. lebih sedikit kehilangan darah.hipotensi. Pembedahan konsevatif dengan tetap memelihara fungsi trofoblas. perdarahan oviduct dengan atau tanpa ipsilateral oophorectomy. . Tekanan Darah akan menurun dan detak jantung akan meingkat seiring dengan lanjutan dari perdarahan dan hipovolemia menjadi berarti. iii. Birkhahn dkk (2003) mencarar pada 25 wanita dengan ruptur kehamilan ektopik. Ketika menghilangkan oviduk. bagaimanapun juga. mayoritas memperlihatkan curah jantung yang berkurang dari 100 denyut per menit dan tekanan darah sistoliknya lebih besar 100mmHg. i. Menurut Tulandi dan Saleh (1999). Ini disebut reseksi kornu. mampu meminimalisir kekambuhan kehamilan di ujung tuba. Melalui pengalaman yang ada. dan hanya sebentar di rumah sakit. sedikit analgesik yang diperlukan. kekambuhan kehamilan berikutnya tak dapat dicegah.

Efek sampingyang timbul tergantung dosis yang diberikan. fungsi hepar. dari kadar yang diperiksa pada hari ke-4 maka mTX tidak diberikan lagi dan kadar hCG diperiksa setiap minggu sampai hasilnya negatif atau evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan USG transvaginal setiap minggu. nefrotoksik. KOMPLIKASI Komplikasi yang mungkin terjadi : 1. terjadi perdarahan berulang 2.3%. dan hipersensitivitas. Pada hari ke-4 dan ke-7 setelah pemberian MTX kadar hCG diperiksa kembali. supresi sumsum tulang sementara. Sedangkan kontraindikasi relatif adalah nyeri abdomen. Kontraindikasi pemberian MTX absolut adalah ruptur tuba.6%. adanya penyakit ginjal atau hepar yang aktif. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 .1 mg/kgBB. golongan darah. sistemik iv. pleuritis. Stoval dan Ling pada tahun 1993 melaporkan keberhasilan metoda ini sebesar 94. Angka kehamilan ektopik berulang dilaporkan 0-14. Kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan sekitar 50%. dermatitis. disfungsi hepar reversibel. Selain dengan dosis tunggal. Sub ileus karena massa pelvis 4. Pemberian MTX dapat secara oral. Bila kadar hCG tidak berkurang atau sebaliknya meningkat dibandingkan kadar hari ke-4 atau menetap selama interval setiap minggunya. kreatinin. gastritis. Hanya 60% dari wanita yang pernah KET hamil lagi. FHB (+). disfungsi hepar permanen. supresi sumsum tulang. Pemberian folinic acid ini akan menyelamatkan sel-sel normal dan mengurangi efek MTX pada sel-sel tersebut. alopesia. ada yang menyebutkan 30%. Dosis yang tinggi akan menyebabkan enteritis hemoragik dan perforasi usus. Pada dosis rendah akan menimbulkan dermatitis. Regimen yang dipakai saat ini adalah dengan pemberian dosis tungal MTX 50 mg/m2 luas permukaan tubuh. Bila kadar hCG berkurang 15% atau lebih. maka diberikan MTX 50 mg/m2 kedua. Pada pengobatan konservatif. Sterilitas PROGNOSIS Kematian karena KET cenderung menurun dengan diagnosis dan fasilitas daerah yang cukup. MTX ini akan menghentikan proliferasi trofoblas. yaitu rupture tuba telah lama berlangsung (4-6 minggu). Pemberian MTX biasanya disertai pemberian folinic acid (leucovorin calcium atau citroforum factor) yaitu zat yang mirip asam folat namun tidak tergantung pada enzim dihydrofolat reduktase. pneumonitis. dapat juga diberikan multidosis sampai empat dosis atau kombinasi dengan leucovorin 0.Tatalaksana dengan Methotrexate Methotrexate merupakan analog asam folat yang akan mempengaruhi sintesis DNA dan multiplikasi sel dengan cara menginhibisi kerja enzim Dihydrofolate reduktase.im) atau injeksi lokal dengan panduan USG atau laparoskopi. Sebelumnya penderita diperikasa dulu kadar hCG. Infeksi 3.

EPIDEMIOLOGY Frekuensi mola hidatidosa dilaporkan sangat bervariasi. Mengkonsumsi makanan rendah protein. menurut Guru Besar Tetap Obstetri-Ginekologi FK Universitas Indonesia. berisi cairan jernih. Wanita dengan usia di bawah 20 tahun atau di atas 40 tahun juga berada dalam risiko tinggi. MOLA HIDATIDOSA DEFINISI Mola hidatidiform diartikan sebagai suatu kehamilan yang tak berkembang wajar dimana tidak diketemukan janin dan hampir seluruh vili korialis mengalami perubahan berupa degenerasi hidropik. Merupakan Salah Satu Upaya Peningkatan Kesehatan Reproduksi Melalui Upaya Pencegahan Primer. tetapi risikonya lebih tinggi pada wanita hamil yang berusia belasan atau antara 40 dan 50 tahun. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . Angka ini didapatkan saat melakukan penelitian mengenai “Peningkatan Status Gizi Khususnya Vitamin A. Profesor DR. dengan ukuran bervariasi dari beberapa milimeter sampai 1 atau 2 cm. Karena alasan yang belum jelas. tembus pandang. asam folat dan karoten juga meningkatkan risiko terjadinya mola walaupun patofisiologinya tidak sepenuhnya difahami. Andrijono SpOG (K). mola hidatidosa mudah dikenal yaitu gelembung-gelembung putih. peristiwa hamil anggur ini terjadi berkisar 1 dari 40 sampai 400 kehamilan. Sekunder dan Tersier Mola Hidatidosa” yang dijalankan selama 16 tahun mulai tahun 1990 sampai 2006 Mola ini dapat terjadi pada setiap usia selama usia subur. dr.III. mola hidatidosa terjadi dalam 1 dari 1200 kehamilan. Secar amakroskopik. Di Amerika Serikat. Beberapa variabilitas ini dapat dijelaskan oleh perbedaan dalam metodologi (misalnya rumah sakit vs studi populasi). Diperkirakan bahawa faktor-faktor seperti gangguan pada telur. MOLA HIDATIDOSA ETIOLOGI Penyebab bagi mola hidatidosa sampai sekarang masih belum diketahui. kekurangan gizi pada ibu dan kelainan rahim berhubungan dengan peningkatan angka kejadian mola. Di Indonesia.

biasanya setelah kehamilan 4-5 bulan. maka produksi HCG bertambah 10x lipat. Cairan yang tidak dapat diserap mengakibatkan pembengkakakn.insidennya bervariasi secara significant di berbagai belahan dunia. yaitu sitotrophoblast (sel Langhans) dan synsitiotrophoblast. Uterus berisi kelompok-kelompok jaringan seperti buah anggur. Abortus akibat blighted ovum biasanya keluar 3 bulan pertama. Umumnya mola ditemukan dalam uterus. uterus lebih besar daripada umur kehamilan. Kelompok jaringan seperti ini diikat oleh jaringan fibrotik yang halus. Jadi vilus-vilus yang mengalami degenerasi hidropik merupakan tanda adanya blighted ovum. Mola hydatidosa merupakan lanjutan degenerasi hidropik pada blighted ovum. tetapi 10 dari 1000 di Indonesia. Gambaran mikroskopik menunjukkan: • • • • Vilus-vilus yang membesar Stroma menunjukkan edema Stroma yang tidak mengandung pembuluh darah atau jumlahnya berkurang Hiperplasi dan anaplasi epitel chorion. berdinding tipis dan mudah pecah dengan keluarnya cairan jernih.Fotomikrograf mola hidatidiform yang memperlihatkan pembengkakan vilus dan sedikit hiperplasia trofoblast permukaan.5 GEJALA KLINIS Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . 1 dari 1000 kehamilan di AS. terjadi edema. Bila diketahui. Akibat gangguan sirkulasi tersebut. Pada blighted ovum tampak jaringan plasenta mengalami berbagai tingkat degenerasi hidropik dan pada pemeriksaan mikroskopik villus tersebut tidak diketemukan sirkulasi fetal atau perkembangannya tidak sempurna. PATOGENESIS Kira-kira 1 diantara 10 kehamilan berakhir dengan abortus spontan dan pada separuh abortus ini terdapat perkembangan ovum atau fetus yang patologis atau blighted. sedangkan gelembung-gelembung mola baru dikeluarkan pada kehamilan 4-5 bulan.4 Karena proliferasi epitel chorion ini. tetapi dapat juga ditemukan pada tempat ektopik. kistik. Gambar 2.

Penyulit lain yang akhir akhir ini banyak dipermasalahkan adalah tirotoksikosis.Pada permulaannya gejala mola hidatidosa tidak seberapa berbeda dengan kehamilan biasa. Vakum kuretase dilanjutkan dengan kuretase dengan menggunakan sendok kuret biasa yang tumpul. Biasanya keluhan perdarahan inilah yang menyebabkan mereka datang ke rumah sakit. c) Pemeriksaan tindak lanjut Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . yaitu: a) Vakum kuretase Setelah keadaan umum diperbaiki dilakukan vakum kuretase tanpa pembiusan. Tindakan kuret cukup dilakukan 1 kali saja. TATALAKSANA Tatalaksana Mola hidatidiform terdiri dari 4 tahap berikut: 1. hanya perbedaannya ialah bahwa preeklampsia pada mola terjadinya lebih muda daripada kehmilan biasan. Kuret kedua hanya dilakukan bila ada indikasi. Alasan untuk melakukan histerektomi ialah karena umur tua dan paritas tinggi merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya keganasan. Batasan yang dipakai adalah umur 35 tahun dnegan anak hidup tiga. mola hidatidosa bisa disertai dengan preeklampsia (eklampsia). Gejala perdarahan ini biasanya terjadi antara bulan pertama sampai ketujuh dengan rata-rata 12-14 minggu. Ada pula kasus-kasus yang uterusnya lebih kecil atau sam besar walaupun jaringannya belum dikeluarkan. Karena perdarahan ini umumnya pasien mola hidatidosa masuk dalam keadaan anemia. Perbaikan Keadaan Umum Yang termasuk usaha ini misalnya pemberian transfusi darah untuk memperbaiki syok atau anemia dan menghilangkan atau mengurangi penyulit seperti preeklampsia atau tirotoksikosis. Selanjutnya perkembangan lebih pesat. Sifat perdarahan bisas intermitten. Pengeluaran Jaringan Mola Ada 2 cara. Dalam hal ini perkembangan jaringan trofoblas tidak begitu aktif sehingga perlu dipikirkan adanya jenis dying mole. yaitu mual. asal bersih. muntah. Untuk memperbaiki kontraksi diberikan pula uterotonika. sehingga pada umumnya besar uterus lebih besar dari umur kehamilan. Biasanya penderita meninggal karena krisis tiroid. Seperti juga pada kehamilan biasa. sedikitsedikit atau sekaligus banyak sehingga menyebabkan syok atau kematian. Perdarahan merupakan gejala utama mola. Maka. b) Histerektomi Tindakan ini dilakukan pada perempuany ang telah cukup umur dan cukup mempunyai anak. Martadisoebrata menganjurkan agar stiap kasus mola hidatidosa dicari tandatanda tirotoksikosis secara aktif seperti kita selalu mencari tanda tanda preeklampsia pada kehamilan biasa. pusing dan lain-lain. 2. hanya saja derajat keluhannya sering hebat.

Dinegara maju kematian karena mola hampir tidak ada lagi. payah jantung atau tirotoksikosis. tetapi ada juga yang menderita akibat keganasan menjadi koriokarsinoma. PROGNOSIS Kematian pada mola hidatidosa disebabkan oleh perdarahan. Presentasi keganasan berkisat antara 55.Hal ini perlu dilakukan mengingat adanya kemungkinan keganasan setelah mola hidatidosa. Dalam hal ini. diagnosis juga ditetapkan dengan pemeriksaan lebih lanjut/ pemeriksaan penunjang yang memadai. Mola komplet yang lanjut memperlihatkan spektrum klasik pembengkakan villus difus dan ekstravillus yang konsentrik dan ekstensif yang dapat menyebabkan Choriocarcinoma. infeksi.6%. Di negara berkembang. Biasa didapatkan mola komplet yang memperlihatkan pembengkakan hidropik sebagian besar villus korion sementara vaskularisasi vilus hampir tidak ada sama sekali atau kurang adekuat. Maka. yaitu perdarahan yang keluar dari vagina. Tes hCG harus mencapai nilai NORMAL setelah 8 minggu evakuasi. KESIMPULAN Perdarahan pada kehamilan muda pada kasus tidak dapat didiagnosa kerja karena mempunyai manifestasi klinis yang hampir sama. Selama periode 8 minggu dianjurkan tidak menggunakan kondom. Lama pengawasan berkisar satu tahun. dari itu dapat digunakan diagnosis banding yang mungkin pada kasus. dll. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . diafragma. berkisar antara 2. masih cukup tinggi. Sebagian besar pasien mola akan segera sehat setelah jaringannya dikeluarkan.7%. KOMPLIKASI • Choriocarcinoma gestational Merupakan neoplasma ganas epitel sel trophoblastik yang berasal dari segala bentuk kehamilan normal atau abnormal sebelumnya.2% dan 5.

MacDonald PC.h 460-7. 2007. H 708. Ectopic Pregnancy. Edisi Revisi. Ultrasonografi Dasar Obstetri dan Ginekologi. Ed 7. Appleton Lange. Jakarta: EGC Kedokteran. In William Obstetric 20th Ed.DAFTAR PUSTAKA 1. Dalam : Staf Pengajar FK UI. Cunningham FG. Jakarta: Penerbit PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Perdarahan pada kehamilan muda. Jakarta: Fakultas Kedokteran UI. 4. 2. Robbins & Contran. Dalam: Ilmu Kebidanan. Gant NF. Patologi Umum. Ed 4. p 511-26. Dasar Patologis Penyakit. Mangunkusumo RR. 2011. Endjun JJ. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . 1990. Alat Kelamin Wanita dan Payudara. 2009. 5. h 324-8. 3. Saiffuddin BA. 1997. h. 1134.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful