Perdarahan pada Kehamilan Muda

Perdarahan sebenarnya dapat terjadi bukan saja pada masa kehamilan tetapi juga masa persalinan maupun masa nifas. Penatalaksanaan dan prognosa kasus perdarahan selama kehamilan, sangat tergantung pada umur kehamilan, banyaknya perdarahan, keadaan dari fetus dan sebab dari perdarahan. Setiap perdarahan dalam kehamilan harus dianggap sebagai keadaan akut berbahaya dan serius dengan resiko tinggi karena dapat menimbulkan kematian ibu dan janin. Sebanyak 20% wanita hamil pernah mengalami perdarahan pada awal kehamilan dan sebagian mengalami abortus. Hal ini akan menimbulkan ketidakberdayaan dari wanita sehingga ditinjau dari suatu kesehatan akan sangat ditanggulangi untuk meningkatkan keberdayaan seorang wanita. Ada beberapa keadaan yang dapat menimbulkan perdarahan pada awal kehamilan seperti imlantasi ovum, karsinoma servik, abortus, mola hidatidosa, kahamilan ekopik, menstruasi, kehamilan normal, kelainan lokal pada vagina/servik seperti varises, perlukaan, erosi dan polip, semua keadaan ini akan menurunkan keberdayaan seorang wanita. Definisi Perdarahan selama kehamilan dapat dianggap sebagai suatu keadaan akut yang dapat membahayakan ibu dan anak, sampai dapat menimbulkan kematian. Perdarahan pada kehamilan muda adalah perdarahan pervaginam pada kehmilan kurang dari 22 minggu. Keadaan yang menimbulkan perdarahan Ada beberapa keadaan yang dapat menimbulkan perdarahan pada awal kehamilan, antara lain: 1. 2. 3. Keguguran atau abortus Kehamilan Ektopik Terganggu Mola Hidatidosa

Gambaran Klinis Perdarahan yang banyak dalam waktu yang relatif singkat, akan mengakibatkan volume darah intravaskular berkurang; untuk menjaga aliran darah ke organ-organ vital (otak, jantung, paru), pembuluh darah ke organ usus, uterus, ginjal, otot, kulit meningkat. Perdarahan yang berkepanjangan tanpa penanganan yang baik akan menimbulkan hipoksi pembuluh darah organ-organ. Pembuluh darah yang mengalami hipoksi berubah dari vasokontriksi menjadi vasodilatasi, akibatnya aliran darah intravaskular semakin lambat, sehingga terjadi kegagalan fungsi organ-organ tubuh. Perubahanperubahan yang terjadi akibat pendarahan ini ditandai dari gambaran klinis berupa syok (hemorrhagic shock). Gambaran klinis syok hemoragis dan hubungannya dengan infus cairan (darah) intravena.

Perdarahan pada Kehamilan Muda

18

dan kelahiran dengan anak memiliki kelainan genetik. abortu habitualis. a) Abortus imminens (keguguran mengancam) Peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu. ABORTUS a. b. abortus inkompletus. abortus insipiens. sehingga tidak memerlukan pertolongan medis dan kejadian ini hanya dianggap sebagai haid yang terlambat. sebelum janin mampu bertahan hidup. 2007).000 kejadian abortus spontan. Frekuensi abortus diperkirakan sekitar 10-15% dari semua kehamilan. Abortus adalah berakhirnya kehamilan melalui cara apapun. Namun. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . 2009). dan tanpa adanya dilatasi serviks. spontan maupun buatan. riwayat abortus spontan.I. Dengan lain perkataan abortus adalah terminasi kehamilan sebelum 20 minggu atau dengan berat kurang dari 500 g (Handono. Selanjutnya. Hal ini banyak disebabkan oleh kelainan kromosom. maka abortus tersebut dinamai abortus spontan. abortus infeksiosus dan aborrtus septik. kecuali apabila terjadi komplikasi. juga karena abortus spontan hanya disertai gejala ringan. Kata lain yang luas digunakan adalah keguguran (Miscarriage). 2008) 1) Abortus spontan Abortus yang terjadi tanpa tindakan mekanis atau medis untuk mengosongkan uterus. Disamping kelainan kromosom abortus spontan juga disebabkan oleh penggunaan obat dan faktor lingkungan seperti konsumsi kafein selama kehamilan. Dari 1. Pengertian Keguguran atau abortus adalah terhentinya proses kehamilan yang sedang berlangsung sebelum mencapai umur 28 minggu atau berat janin sekitar 500 gram (Manuaba. frekuensi angka kejadian sebenarnya dapat lebih tinggi lagi karena banyak kejadian yang tak dilaporkan. Klasifikasi Abortus (Sarwono. Batasan ini berdasar umur kehamilan dan berat badan. 2008). abortus kompletus. Diagnosis abortus imminens ditentukan karena pada wanita hamil terjadi perdarahan melalui ostium uteri eksternum. Delapan puluh persen kejadian abortus terjadi pada usia kehamilan 12 minggu. Abortus spontan secara klinis dapat dibedakan antara abortus imminens. dimana hasil konsepsi masih dalam uterus. dikenal pula missed abortion. Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan sebelum janin mencapai berat 500 gram atau umur kehamilan kurang dari 22 minggu atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup di luar kandungan (Sarwono. Epidemiologi Insiden aborsi dipengaruhi oleh umur ibu dan riwayat obstetriknya seperti kelahiran normal sebelumnya. setengahnya merupakan blighted ovum dan 50-60% dikarenakan abnormalitas kromosom.

warnanya merah. Ostium uteri yang masih tertutup. tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkompletus dan lebih sering ditemukan pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan antisepsis. pada saat implantasi ovum. Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus. Diagnosis dapat di permudah apabila hasil konsepsi dapat diperiksa dan dapat dinyatakan bahwa semuanya sudah keluar dengan lengkap. Pada beberapa wanita hamil dapat terjadi perdarahan sedikit pada saat haid yang semestinya datang jika tidak terjadi pembuahan. dan uterus sudah banyak mengecil. sedangkan abortus septik adalah abortus infeksiosa berat dengan penyebaran kuman atau toksinnya ke dalam peredaran darah atau peritoneum. Umumnya pada Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 .disertai mules sedikit atau tidak sama sekali. c) Abortus incomplet (keguguran tidak lengkap) Pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus. dan tidak disertai mules-mules. cepat berhenti. Pada penderita ditemukan perdarahan sedikit. ostium uteri telah menutup. Dalam hal ini rasa mules menjadi lebih sering dan kuat. d) Abortus complet (keguguran lengkap) Perdarahan pada kehamilan muda di mana seluruh hasil konsepsi telah di keluarkan dari kavum uteri. kanalis servikalis terbuka dan jaringan dapat diraba dalam kavum uteri atau kadangkadang sudah menonjol dari ostium uteri eksternum. uterus membesar sebesar tuanya kehamilan. Hal ini disebabkan oleh penembusan villi koreales ke dalam desidua. e) Abortus infeksiosa dan Abortus septic Abortus infeksiosa adalah abortus yang disertai infeksi pada genitalia. Perdarahan implantasi biasanya sedikit. b) Abortus incipiene (keguguran berlangsung) Peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat. Pada pemeriksaan vaginal. Gambar 1. Seluruh buah kehamilan telah dilahirkan dengan lengkap. dan tes kehamilan positif. tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus. perdarahan bertambah. serviks belum membuka.

Pada tahun 2000. uterus tidak membesar lagi malah mengecil. Pada abortus septik virulensi bakteri tinggi. 2) Abortus provokatus Abortus terinduksi adalah terminasi kehamilan secara medis atau bedah sebelum janin mampu hidup. takikardi. Menurut Malpas dan Eastman kemungkinan terjadi abortus lagi pada seorang wanita mengalami abortus habitualis ialah 73% dan 83. dan peritoneum. penderita tampak sakit berat. Hampir 60% abortus terinduksi dilakukan sebelum usia gestasi 8 minggu. dan tes kehamilan menjadi negatif. dan leukositosis.6%. serta nyeri tekan. Abortus ini terbagi lagi menjadi: a) Abortus therapeutic (Abortus medisinalis) Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . dan 88% sebelum minggu ke 12 kehamilan (Centers for Disease Control and Prevention. terjadilah peritonitis umum atau sepsis. infeksi terbatas pada desidua. Dengan ultrasonografi dapat ditentukan segera apakah janin sudah mati dan besarnya sesuai dengan usia kehamilan.475 abortus legal dilaporkan ke Centers for Disease Control and Prevention (2003). dan infeksi menyebar ke miometrium. g) Abortus habitualis Keadaan dimana penderita mengalami keguguran berturutturut tiga kali atau lebih. Manuaba (2007). Gejala subyektif kehamilan menghilang. tetapi janin yang mati tertahan di dalam kavum uteri tidak dikeluarkkan selama 8 minggu atau lebih. Missed abortion biasanya didahului oleh tanda-tanda abortus imminens yang kemudian menghilang secara spontan atau setelah pengobatan. Sebaliknya. uterus yang membesar. Apabila terdapat sepsis. seperti panas. mammae agak mengendor lagi. Warton dan Fraser dan Llwellyn-Jones member prognosis lebih baik. lembek. Bishop melaporkan frekuensi 0.41% abortus habitualis pada semua kehamilan. 2008). Pada umumnya penderita tidak sukar menjadi hamil. Sekitar 20% dari para wanita ini berusia 19 tahun atau kurang. 2000). yaitu 25. Diagnosis abortus infeksiosa ditentukan dengan adanya abortus yang disertai gejala dan tanda infeksi genitalia. total 857. dan belum menikah.abortus infeksiosa. f) Missed abortion (retensi janin mati) Kematian janin sebelum berusia 20 minggu. parametrium. kadang kadang menggigil. tuba. menambahkan abortus buatan adalah tindakan abortus yang sengaja dilakukan untuk menghilangkan kehamilan sebelum umur 28 minggu atau berat janin 500 gram. dan sebagian besa berumur kurang dari 25 tahun. berkulit putih. tetapi kehamilannya berakhir sebelum 28 minggu. dengan kemungkinan diikuti oleh syok. perdarahan pervaginam berbau. demam tinggi dan tekanan darah menurun.9% dan 39% (Sarwono. Apabila infeksi menyebar lebih jauh.

C.Abortus karena tindakan kita sendiri. alkohol. seperti kurangnya progesteron atau estrogen. dan lain-lain. gas racun. pielitis. (2)Keracunan Pb. dan sebagainya. dapat membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis). sehingga terjadi anemia pada fetus yang berakibat meninggalnya fetus. hipotiroid. dan mioma submukosa. 2002): 1) Faktor maternal a) Kelainan genetalia ibu. kekurangan vitamin A. (5) Distorsia uterus. (3)Tidak sempurnanya persiapan uterus dalam menanti nidasi dari ovum yang sudah dibuahi. mola hidatidosa). c. b) Abortus kriminalis Abortus yang terjadi oleh karena tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis. uterus bikornis. Kematian fetus dapat disebabkan karena toksin dari ibu atau invasi kuman atau virus pada fetus. darah ibu yang melalui plasenta merusak darah fetus. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . (4) Uterus terlalu cepat teregang (kehamilan ganda. (2) Kelainan letak dari uterus seperti retrofleksi uteri fiksata. tifoid. endometritis. misalnya pada ibu yang menderita: (1) Anomali kongenital (hipoplasia uteri. c) Antagonis rhesus Pada antagonis rhesus. (4)Malnutrisi. kondisi lingkungan. Etiologi Penyebab abortus ada berbagai macam yang diantaranya adalah (Mochtar. penyakit paru berat. (3)Ibu yang asfiksia seperti pada dekompensasi kordis. dan lain-lain). rubeola. avitaminosis dan gangguan metabolisme. c) Unsafe Abortion Upaya untuk terminasi kehamilan muda dimana pelaksana tindakan tersebut tidak mempunyai cukup keahlian dan prosedur standar yang aman sehingga dapat membahayakan keselamatan jiwa pasien. demam malta. nikotin. dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan. Biasanya perlu mendapat persetujuan 2 sampai 3 tim dokter ahli. atau E. diabetes melitus. anemi gravis. Misalnya pada: (1)Penyakit infeksi yang menyebabkan demam tinggi seperti pneumonia. dan kelainan perkembangan diperkirakan berperan dalam abortus. b) Penyakit-penyakit ibu Penyebab abortus belum diketahui secara pasti penyebabnya meskipun sekarang berbagai penyakit medis. misalnya karena terdorong oleh tumo pelvis.

dan obat-obatan. dan endarteritis oleh karena lues. pertumbuhan abnormal dari fetus sering menyebabkan abortus spontan. toksemia gravidarum. artinya makin muda kehamilan saat terjadinya abortus makin besar kemungkinan disebabkan oleh kelainan ovum (50-80%). 2002). diikuti oleh nekrosis jaringan di sekitarnya. dan lain-lain). 2) Faktor janin Menurut Hertig dkk. Pada kehamilan 14 minggu keatas. sifilis. sedangkan abortus yang terjadi pada usia lebih dari 35 tahun disebabkan berkurangnya fungsi alat reproduksi. dan 9. obat-obat uterotonika. nefritis.2% disebabkan oleh kelainan letak embrio.9% disebabkan karena ovum yang patologis. karena plasenta tidak dikeluarkan secara utuh sehingga banyak terjadi perdarahan. Menurut penyelidikan mereka. 3. 1998). Pada kehamilan kurang dari 8 minggu. hasil konsepsi biasanya dikeluarkan seluruhnya. penyakit kronis seperti TBC. benda. Keadaan ini menyebabkan uterus berkontraksi untuk mengeluarkan isinya. Saat ini abnormalitas kromosom pada sperma berhubungan dengan abortus (Carrel. anemi. sehingga merupakan benda asing didalam uterus. keracunan (alcohol. Yang jelas. nikotin. dekompensasi kordis. Abortus spontan yang disebabkan oleh karena kelainan dari ovum berkurang kemungkinannya kalau kehamilan sudah lebih dari satu bulan. dan lain-lain. kelainan pada kromosom. 3) Faktor paternal Tidak banyak yang diketahui tentang faktor ayah dalam terjadinya abortus. telah masuk agak tinggi. f) Usia ibu Usia juga dapat mempengaruhi kejadian abortus karena pada usia kurang dari 20 tahun belum matangnya alat reproduksi untuk hamil sehingga dapat merugikan kesehatan ibu maupun pertumbuhan dan perkembangan janin. Hal tersebut menyebabkan hasil konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya. Pada ovum abnormal 6% diantaranya terdapat degeneras hidatid vili. 2003). Pb. laparatomi. Patologi Pada awal abortus terjadi perdarahan dalam decidua basalis. anomaly plasenta. dari 1000 abortus spontan. malnutrisi. d. dan penyakit kronis (Manuaba. avitaminosis (Muchtar. Perdarahan tidak Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . yang umumnya bila kantong ketuban pecah maka disusul dengan pengeluaran janin dan plasenta yang telah lengkap terbentuk. karena vili koreales belum menembus desidua terlalu dalam. Penyakit ayah: umur lanjut.d) Perangsangan pada ibu yang menyebabkan uterus berkontraksi Misalnya. hipertensi. maka 48. e) Gangguan sirkulasi plasenta Dijumpai pada ibu yang menderita penyakit nefritis. translokasi kromosom pada sperma dapat menyebabkan abortus. ketakutan. sangat terkejut. sedangkan pada kehamilan 8 sampai 14 minggu.6% disebabkan karena plasenta yang abnormal. Dapat juga karena trauma langsung terhadap fetus: selaput janin rusak langsung karena instrument. sinar rontgen.

banyak terjadi jika plasenta terlepas dengan lengkap. Kemungkinan lain yang terjadi apabila janin yang meninggal tidak dikeluarkan dari uterus yaitu terjadinya maserasi. Kematian karena perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada waktunya. syok. Dalam tingkat lebih lanjut janin menjadi tipis seperti kertas perkamen atau fetus papiraseus. Apabila mudigah yang mati tidak dikeluarkan dalam waktu singkat. Dengan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi. 2) Perforasi Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi hiperretrofleksi. Apabila infeksi menyebar lebih jauh. Jika ada tanda bahaya. terjadilah peritonitis umum atau sepsis. 3) Infeksi Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus. e. penderita pelu diamati dengan teliti. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . dan gagal ginjal akut. Bentuk ini menjadi mola karneosa apabila pigmen darah diserap sehingga semuanya tampak seperti daging. mungkin pula janin telah mati lama disebut missed abortion. 2008). 4) Syok Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dan infeksi berat (syok endoseptik). 1) Perdarahan Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisasisa hasil konsepsi dan jika perlu pemberian transfusi darah. Hasil konsepsi pada abortus dikeluarkan dalam berbagai bentuk. tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkompletus dan lebih sering pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan antisepsis. untuk selanjutnya mengambil tindakan-tindakan seperlunya guna mengatasi komplikasi. penjahitan luka perforasi atau perlu histerektomi. infeksi. perforasi. tengkorak menjadi lembek. dengan kemungkinan diikuti oleh syok. mungkin pula terjadi perlukaan pada kandung kemih atau usus. isi uterus dinamakan mola kruenta. dan seluruh janin berwarna kemerahmerahan (Sarwono. Perforasi uterus pada abortus yang dikerjakan oleh orang awam menimbulkan persolan gawat karena perlukaan uterus biasanya luas. maka ovum akan dikelilingi oleh kapsul gumpalan darah. dan tergantung dari luas dan bentuk perforasi. Jika terjadi peristiwa ini. laparotomi harus segera dilakukan untuk menentukan luasnya cedera. kulit terkupas. Pada janin yang telah meninggal dan tidak dikeluarkan dapat terjadi proses mumifikasi: janin mengering dan menjadi agak gepeng atau fetus compressus karena cairan amnion yang diserap. Komplikasi abortus Komplikasi yang berbahaya pada abortus adalah perdarahan. perlu segera dilakukan laparotomi. Ada kalanya janin tidak tampak didalam kantong ketuban yang disebut blighted ovum.

Pada penanganan tahap pertama dilakukan berbagai kegiatan. Darah yang diberikan dapat berupa eritrosit. pCO2 darah arterial. Pada keadaan ini. jenis Rhesus. pO2. Ringer laktat). Setiap kali terjadi infeksi klostridium yang disertai dengan komplikasi hemoglobenimia intensif. Prognosisnya menjadi kurang baik bila perdarahan berlangsung lama. Jika kehamilan terus berlanjut. f. dan suhu badan). Selama beberapa menit pertama. golongan darah. maka gagal ginjal pasti terjadi. c.9%. Tes kesesuaian darah penderita dengan darah donor. jika sudah timbul gangguan pembekuan darah. Pengawasan jantung (Fungsi jantung dapat dipantau dengan elektrokardiografi dan dengan pengukuran tekanan vena sentral). Jika dari pemeriksaan ini dijumpai tanda-tanda anemia sedang sampai berat. Dan diberi oksigen melalui kateter nasal). frekuensi pernafasan. g. agar penderita tidak jatuh ke tingkat syok yang lebih berat. d. Tujuan dari penanganan tahap pertama adalah. 2005). e. Bentuk syok bakterial yang sangat berat sering disertai dengan kerusakan ginjal intensif. Tatalaksana Jika perdarahan (pervaginam) sudah sampai menimbulkan gejala klinis syok. pemeriksaan pH darah. b. plasenta previa. tindakan pertama ditujukan untuk perbaikan keadaan umum. Pengawasan pernafasan (Jika ada tanda-tanda gangguan pernafasan seperti adanya takipnu. Memantau tanda-tanda vital (mengukur tekanan darah. Pemeriksaan darah lengkap. dan keadaan umumnya ditingkatkan menuju keadaan yang lebih balk. berupa : a. Pemeriksaan laboratorium.5) Gagal ginjal akut Gagal ginjal akut yang persisten pada kasus abortus biasanya berasal dari efek infeksi dan hipovolemik yang lebih dari satu. Dengan keadaan umum yang lebih baik (stabil). harus sudah menyusun rencana untuk memulai dialysis yang efektif secara dini sebelum gangguan metabolik menjadi berat (Cunningham. sebaiknya diberi darah segar. Jika sudah timbul tanda-tanda asidosis harus segera dikoreksi. saluran nafas harus bebas dari hambatan. mules – mules disertai dengan perdarahan dan pembukaan serviks. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . Pemberian infus cairan (darah) intravena (campuran Dekstrose 5% dengan NaCl 0. tindakan tahap ke dua umumnya akan berjalan dengan baik pula. f. penderita dibaringkan dengan posisi Trendelenburg. frekuensi denyut nadi. sianosis. Tindakan selanjutnya adalah untuk menghentikan sumber perdarahan. Prognosis Macam dan lamanya perdarahan menentukan prognosis kelangsungan kehamilan. maka sering diikuti dengan persalinan preterm. infus cairan diganti dengan transfusi darah atau infus cairan bersamaan dengan transfusi darah. dan IUGR.

KEHAMILAN EKTOPIK DEFINISI Kehamilan ektopik terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri. kehamilan pars ampularis tuba dan kehamilan infundibulum tuba. pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi prematur b) Fertilisasi in vitro c) Pemakaian kontrasepsi dan IUD. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . Faktor lain : a) Migrasi luar ovum.II. kehamilan pars ismika tuba. Faktor pada dinding tuba : a) Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam tuba b) Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur yang dibuahi di tempat itu 3. Berdasarkan implantasi hasil konsepsi pada tuba. masih menggunakan kontrasepsi spiral (3 – 4%). Faktor dalam lumen tuba : a) Endosalpingitis dapat menyebabkan perlekatan endosalping. ETIOLOGI Sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Faktor-faktor yang memegang peranan dalam hal ini ialah : 1. rongga perut. Pil yang mengandung hormon progesteron juga meningkatkan kehamilan ektopik karena pil progesteron dapat mengganggu pergerakan sel rambut silia di saluran tuba yang membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam rahim. terdapat kehamilan pars interstisialis tuba. Faktor di luar dinding tuba : a) Perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba dapat menghambat perjalanan telur b) Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba 4. b) Pada hipoplasia uteri lumen tuba sempit dan berlekuk-lekeuk dan hal ini sering disertai gangguan fungsi silia endosalping akibat infeksi dan menyebabkan implantasi di tuba. c) Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi sebab lumen tuba menyempit 2. Sangat jarang terjadi implantasi pada ovarium. Kehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil. kanalis servikalis uteri. yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri-atau sebaliknya (kontralateral)– dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus. Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan ektopik karena kehamilan pada pars interstisialis tuba dan kanalis servikalis masih termasuk dalam uterus. tanduk uterus yang rudimenter dan divertikel pada uterus. Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba. tetapi jelas bersifat ektopik. sehingga lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu.

Di RSCM pada tahun 1987 terdapat 153 kehamilan ektopik diantara 4007 persalinan. Gejala kehamilan ektopik terganggu yang dini tidak selalu jelas. ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi resorbsi total. Kehamilan ektopik meningkat sebesar 1. Karena tuba bukan merupakan suatu media yang baik untuk pertumbuhan embrio atau mudigah. hanya haidnya terlambat untuk beberapa hari. Sebagian hasil konsepsi mati dan pada umur muda kehamilan diresorbsi. maka embrio dapat tumbuh di saluran tuba dan kemudian akan mengalami beberapa proses seperti pada kehamilan pada umumnya. Dalam kepustakaan frekuensi kehamilan ektopik dilaporkan anatara 1 : 28 sampai 1 : 329 tiap kehamilan. sehingga tidak dibuat diagnosisnya. Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa.6 – 3.6%. Hal ini disebabkan karena merokok menyebabkan penundaan masa ovulasi (keluarnya telur dari indung telur). 2. Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Abortus kedalam lumen tuba. ectopic pregnancy EPIDEMIOLOGI Frekuensi kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan. Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh vili korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-sama Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . gangguan pergerakan sel rambut silia di saluran tuba.5 kali dibandingkan wanita yang tidak merokok. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi. Pada implantasi secara kolumner.d) Merokok. Tidak semua kehamilan ektopik berakhir dengan abortus dalam tuba atau ruptur tuba. Frekuensi kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0%-14. PATOLOGI Pada proses awal kehamilan apabila embrio tidak bisa mencapai endometrium untuk rposes nidasi. maka pertumbuhan dapat mengalami beberapa perubahan dalam bentuk ini: 1. dan penurunan kekebalan tubuh.

Perbedaan ini disebabkan oleh lumen pars ampularis yang lebih luas sehingga dapat mengikuti lebih mudah pertumbuhan hasil konsepsi jika dibandingkan dengan bagian isthmus dengan lumen sempit. 3. ruptur pada pars interstitialis terjadi pada kehamilan lebih lanjut.dengan robeknya pseudocapsularis. Jika janin hidup terus maka terdapat kehamilan intraligamenter. perdatahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. pecah karena tekanan darah dalam tuba. Kadang-kadang ruptur terjadi diarah ligamentum itu. Bila pelepasan menyeluruh. bergantung pada derajat perdarahan yang timbul. Bila pseudokapsularis ikut pecah. Untuk mencukupi kebutuhan makanan bagi janin. Darah tertampung pada rongga perut akan mengalir ke kavum Douglas yang makin lama makin banyak dan akhirnya memenuhi rongga abdomen. Faktor utama yang menyebabkan ruptur adalah penembusan vili korialis kedalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. kadang-kadang banyak sampai menimbulkan syok dan kematian. Darah dapat mengalir kedalam rongga perut melalui ostium tuba abdominal. kadang-kadang sedikit. dapat diresorbsi seluruhnya. Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut. Perdarahan dapat berlangsung terus sehingga penderita akan cepat jatuh dalam keadaan anemia dan syok oleh karena hemorrhagia. tetapi bila robekan tuba kecil. misalnya ke bagian uterus. Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi kantung amnion dan plasenta yang masih utuh. bila besar. mudigah dan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah ke arah ostium tuba pars abdominalis. maka terjadi pula perdarahan dalam lumen tuba. sehingga akan terjadi kehamilan abdominal sekunder. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma ringan seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. ruptur sekunder dapat terjadi. kemungkinan tumbuh terus dalam rongga perut. ligamentum latum. plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya. Dalam hal ini dinding tuba. yang telah menipis oleh invasi trofoblas. nasib janin bergantung pada kerusakan yang diderita dan tuanya kehamilan. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . Pada ruptur ke rongga perut seluruh janin dapat keluar dari tuba. Sebaliknya. Frekuensi abortus dalam tuba bergantung pada implantasi telur yang dibuahi. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya. Abortus ke lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars ampularis. Bila janin mati dan masih kecil. sedangkan penembusan dinding tuba oleh vili korialis kearah peritoneum biasanya terjadi pada kehamilan pars isthmika. Bila penderita tidak dioperasi dan tidak meninggal karena perdarahan. kelak dapat diubah menjadi litopedion. dasar panggul dan usus. Ruptur dinding tuba Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplintasi pada isthmus dan biasanya pada kehamilan muda. Bila pada abortus dalam tuba ostium tuba tersumbat.

kemudian uterus mungkin didorong ke satu sisi oleh masa ektopik. Uterus juga akan membesar karena stimulasi hormonal. Gangguan vasomotor yang ikut terlibat yaitu vertigo sampai pingsan. Pada kehamilan ektopik non ruptur. Secara khas. palpasi lembek pada abdomen. Gejala dan tanda pada KET seringkali hampir tidak kentara atau bahkan tidak ada. Abdomen dan kelembutan pelvis. dengan karakteristik kasus menstruasi yang terlambat. perdarahan vagina yang sedikit atau titik-titik. Mendekati kebenaran seperti menstruasi yang benar. tajam dan seperti menyobek. Diagnosis Teknologi yang tepat dapat diidentifikasi sebelum ruptur. Demikian pula kavum Douglas menonjol dan nyeri pada perabaan oleh karena terisi oleh darah. Perdarahan abnormal. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . Gejala pada diafragma yang teriritasi. khususnya sewaktu inspirasi. sesuai dengan nyeri pada leher atau bahu. kelembutan abdomen sangat mencolok dan pemeriksaan vagina. tetapi kehadiran dari pembuluh darah desidua bukan termasuk tanda. Pada ruptur. khususnya dnegna nyeri goyang. perempuan tidak curiga akan kehamilan tuba dan berpendapat bahwa ia memiliki kehamilan yang normal. Walaupun minimal didiagnosa cepat. mungkin pengaruh dari perdarahan intrapreitoneum. Dorfman dkk (1984) melaporkan bahwa gejala GastroIntestin (80%) dan kepusingan kepala (58%) biasanya. nyeri tidak terlokalisir di abdomen. Dengan masa gestasi yang terus maju. seperti perdarahan berkala yang terlihat dengan masa gestasi tuba. b. Perubahan uterin. Dengan ruptur. Umumnya normal sebelum ruptur. Pelvis dan nyeri Abdomen dilaporkan sekitar 95% pada kehamilan tuba. biasanya menyebabkan sakit perut abdomen bagian bawah dan nyeri pelvis yang runcing. Lambat laun endometrium akan berubah menjadi desidua e. kelembutan tidak biasa terjadi. atau merasa keguguran. itu mampu menunjukkan lebih dari kehamilan yang keempat. Gejala dan Tanda: a. dan pada pemeriksaan pelvis. respon pada perdarahan yang cukup tidak mengubah tanda vital atau hanya sedikit meningkatkan Tekanan Darah. Tanda Vital. c. d. Nyeri. Desidua uterus tanpa trofoblas menandakan KEHAMILAN ECTOPIC. Tanpa diagnosis yang cepat. khususnya terdapat “nyeri goyang (+)”. Amenorrhea dengan beberapa spot vagina atau perdarahan dilaporkan oleh 60%-80% wanita dengan kehamilan tuba. Dengan ruptur.MANIFESTASI KLINIS Wanita dengan kehamilan tuba mempunyai bermacam-macam manifestasi klinis yang bergantung pada keadaan ruptur. Walaupun sedalamdalamnya perdarahan vagina itu menunjukkan akan terjadi aborsi inkomplete. atau vasovagal respon dengan bradikardi dan yang variable.

kekambuhan kehamilan berikutnya tak dapat dicegah. Menurut Tulandi dan Saleh (1999). i. kasus sebelumnya ditangani dengan laparotomi-sebagai contoh kehamilan tuba atau kehamilan interstitial. dan hanya sebentar di rumah sakit. Pembedahan konsevatif dengan tetap memelihara fungsi trofoblas. Melalui pengalaman yang ada. kemudian diikuti dengan teknik yang modern untuk mengobatan konservatif fungsi tuba. salpingotomy mempunyai kesamaan cara dengan salpingostomy kecuali jika terdapat penundaan jahitan absorben. iii. Birkhahn dkk (2003) mencarar pada 25 wanita dengan ruptur kehamilan ektopik. Laparaskopi Adalah pengobatan yang lebih disukai pada tatalaksana kehamilan ektopik kecuali jika pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik. Dahulu dilakukan dengan pembedahan secara radikal. Pembedahan tuba dianggap konsevatif karena menyelamatkan tuba. lebih sedikit kehilangan darah. walaupun beberapa pendapat mengatakan sama dengan laparatomy. Ini disebut reseksi kornu. Tekanan Darah akan menurun dan detak jantung akan meingkat seiring dengan lanjutan dari perdarahan dan hipovolemia menjadi berarti. Hajenius dkk menunjukkan Cochrane Database dan meringkasnya: . sedikit analgesik yang diperlukan. Pengobatan konservatif dilakukan dengan diagnosis yang cepat pada ektopik pregnansi memakai USG dan penentuan serum β-HCG. tak ada perbedaan prognosis dengan atau tanpa jahitan. ii.Biayanya sangat murah. Ketika menghilangkan oviduk. Radical surgery ditunjukkan oleh salpingectomy. TATALAKSANA Tatalaksana pada kehamilan tuba seringkali dilakukan salpingectomi untuk menghilamgkan sampai menghancurkan. .Laparoskopi bedah sangat sedikit tetapi secara significant sedikit berhasil memecahkan kehamilan tuba . harus dipertimbangkan untuk eksisi atau menghilangkan irisan ketiga sebelah luar pada portio tuba.hipotensi. Sampai sekarang hanya sedikit belajar cara melakukan bedah laparatomi. perdarahan oviduct dengan atau tanpa ipsilateral oophorectomy. Walaupun dengan reseksi kornu. bagaimanapun juga. Tujuan pengobatan adalah meningkatkan kualitas hidup dari wanita.Tidak ada tanda-tanda yang berarti secara keseluruhan operasi tuba dilakukan dengan laparoskopi kemudian salpingostony.Hasil Laparoskopi lebih sedikit waktu dalam operasinya.dapat ditangani dengan laparoskopi. Salpingotomy Jarang dilakukan pada saat ini. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . Salpingectomy Reseksi tuba dilakukan untuk kehamilan ektopik ruptur dan tak ruptur. . mayoritas memperlihatkan curah jantung yang berkurang dari 100 denyut per menit dan tekanan darah sistoliknya lebih besar 100mmHg. mampu meminimalisir kekambuhan kehamilan di ujung tuba.

FHB (+). Infeksi 3. Efek sampingyang timbul tergantung dosis yang diberikan. pleuritis. golongan darah. Pemberian folinic acid ini akan menyelamatkan sel-sel normal dan mengurangi efek MTX pada sel-sel tersebut. Selain dengan dosis tunggal. Dosis yang tinggi akan menyebabkan enteritis hemoragik dan perforasi usus. dapat juga diberikan multidosis sampai empat dosis atau kombinasi dengan leucovorin 0. disfungsi hepar permanen. pneumonitis. Pada dosis rendah akan menimbulkan dermatitis. Pada pengobatan konservatif. dari kadar yang diperiksa pada hari ke-4 maka mTX tidak diberikan lagi dan kadar hCG diperiksa setiap minggu sampai hasilnya negatif atau evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan USG transvaginal setiap minggu. KOMPLIKASI Komplikasi yang mungkin terjadi : 1. Hanya 60% dari wanita yang pernah KET hamil lagi. Sebelumnya penderita diperikasa dulu kadar hCG. Bila kadar hCG tidak berkurang atau sebaliknya meningkat dibandingkan kadar hari ke-4 atau menetap selama interval setiap minggunya. sistemik iv. gastritis. Pada hari ke-4 dan ke-7 setelah pemberian MTX kadar hCG diperiksa kembali.6%. Angka kehamilan ektopik berulang dilaporkan 0-14. Sterilitas PROGNOSIS Kematian karena KET cenderung menurun dengan diagnosis dan fasilitas daerah yang cukup.im) atau injeksi lokal dengan panduan USG atau laparoskopi. ada yang menyebutkan 30%. supresi sumsum tulang sementara. Sub ileus karena massa pelvis 4.1 mg/kgBB. dermatitis. MTX ini akan menghentikan proliferasi trofoblas. dan hipersensitivitas. Kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan sekitar 50%. alopesia. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . disfungsi hepar reversibel. kreatinin.3%. Regimen yang dipakai saat ini adalah dengan pemberian dosis tungal MTX 50 mg/m2 luas permukaan tubuh.Tatalaksana dengan Methotrexate Methotrexate merupakan analog asam folat yang akan mempengaruhi sintesis DNA dan multiplikasi sel dengan cara menginhibisi kerja enzim Dihydrofolate reduktase. Kontraindikasi pemberian MTX absolut adalah ruptur tuba. Stoval dan Ling pada tahun 1993 melaporkan keberhasilan metoda ini sebesar 94. terjadi perdarahan berulang 2. maka diberikan MTX 50 mg/m2 kedua. supresi sumsum tulang. adanya penyakit ginjal atau hepar yang aktif. fungsi hepar. Bila kadar hCG berkurang 15% atau lebih. Pemberian MTX biasanya disertai pemberian folinic acid (leucovorin calcium atau citroforum factor) yaitu zat yang mirip asam folat namun tidak tergantung pada enzim dihydrofolat reduktase. Sedangkan kontraindikasi relatif adalah nyeri abdomen. yaitu rupture tuba telah lama berlangsung (4-6 minggu). Pemberian MTX dapat secara oral. nefrotoksik.

Diperkirakan bahawa faktor-faktor seperti gangguan pada telur. Secar amakroskopik. tetapi risikonya lebih tinggi pada wanita hamil yang berusia belasan atau antara 40 dan 50 tahun. kekurangan gizi pada ibu dan kelainan rahim berhubungan dengan peningkatan angka kejadian mola.III. Di Amerika Serikat. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . dengan ukuran bervariasi dari beberapa milimeter sampai 1 atau 2 cm. mola hidatidosa terjadi dalam 1 dari 1200 kehamilan. Karena alasan yang belum jelas. Andrijono SpOG (K). MOLA HIDATIDOSA ETIOLOGI Penyebab bagi mola hidatidosa sampai sekarang masih belum diketahui. MOLA HIDATIDOSA DEFINISI Mola hidatidiform diartikan sebagai suatu kehamilan yang tak berkembang wajar dimana tidak diketemukan janin dan hampir seluruh vili korialis mengalami perubahan berupa degenerasi hidropik. Sekunder dan Tersier Mola Hidatidosa” yang dijalankan selama 16 tahun mulai tahun 1990 sampai 2006 Mola ini dapat terjadi pada setiap usia selama usia subur. Merupakan Salah Satu Upaya Peningkatan Kesehatan Reproduksi Melalui Upaya Pencegahan Primer. asam folat dan karoten juga meningkatkan risiko terjadinya mola walaupun patofisiologinya tidak sepenuhnya difahami. Profesor DR. peristiwa hamil anggur ini terjadi berkisar 1 dari 40 sampai 400 kehamilan. EPIDEMIOLOGY Frekuensi mola hidatidosa dilaporkan sangat bervariasi. mola hidatidosa mudah dikenal yaitu gelembung-gelembung putih. Wanita dengan usia di bawah 20 tahun atau di atas 40 tahun juga berada dalam risiko tinggi. Di Indonesia. tembus pandang. Beberapa variabilitas ini dapat dijelaskan oleh perbedaan dalam metodologi (misalnya rumah sakit vs studi populasi). Mengkonsumsi makanan rendah protein. menurut Guru Besar Tetap Obstetri-Ginekologi FK Universitas Indonesia. Angka ini didapatkan saat melakukan penelitian mengenai “Peningkatan Status Gizi Khususnya Vitamin A. berisi cairan jernih. dr.

Mola hydatidosa merupakan lanjutan degenerasi hidropik pada blighted ovum. berdinding tipis dan mudah pecah dengan keluarnya cairan jernih. Bila diketahui.5 GEJALA KLINIS Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . Abortus akibat blighted ovum biasanya keluar 3 bulan pertama.Fotomikrograf mola hidatidiform yang memperlihatkan pembengkakan vilus dan sedikit hiperplasia trofoblast permukaan. biasanya setelah kehamilan 4-5 bulan. maka produksi HCG bertambah 10x lipat. uterus lebih besar daripada umur kehamilan. Umumnya mola ditemukan dalam uterus. Gambar 2. tetapi dapat juga ditemukan pada tempat ektopik. Uterus berisi kelompok-kelompok jaringan seperti buah anggur. terjadi edema. sedangkan gelembung-gelembung mola baru dikeluarkan pada kehamilan 4-5 bulan. Jadi vilus-vilus yang mengalami degenerasi hidropik merupakan tanda adanya blighted ovum. Cairan yang tidak dapat diserap mengakibatkan pembengkakakn. Akibat gangguan sirkulasi tersebut. kistik. PATOGENESIS Kira-kira 1 diantara 10 kehamilan berakhir dengan abortus spontan dan pada separuh abortus ini terdapat perkembangan ovum atau fetus yang patologis atau blighted. Pada blighted ovum tampak jaringan plasenta mengalami berbagai tingkat degenerasi hidropik dan pada pemeriksaan mikroskopik villus tersebut tidak diketemukan sirkulasi fetal atau perkembangannya tidak sempurna. yaitu sitotrophoblast (sel Langhans) dan synsitiotrophoblast. tetapi 10 dari 1000 di Indonesia. Gambaran mikroskopik menunjukkan: • • • • Vilus-vilus yang membesar Stroma menunjukkan edema Stroma yang tidak mengandung pembuluh darah atau jumlahnya berkurang Hiperplasi dan anaplasi epitel chorion. Kelompok jaringan seperti ini diikat oleh jaringan fibrotik yang halus. 1 dari 1000 kehamilan di AS.insidennya bervariasi secara significant di berbagai belahan dunia.4 Karena proliferasi epitel chorion ini.

2. Perbaikan Keadaan Umum Yang termasuk usaha ini misalnya pemberian transfusi darah untuk memperbaiki syok atau anemia dan menghilangkan atau mengurangi penyulit seperti preeklampsia atau tirotoksikosis. Alasan untuk melakukan histerektomi ialah karena umur tua dan paritas tinggi merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya keganasan.Pada permulaannya gejala mola hidatidosa tidak seberapa berbeda dengan kehamilan biasa. Gejala perdarahan ini biasanya terjadi antara bulan pertama sampai ketujuh dengan rata-rata 12-14 minggu. b) Histerektomi Tindakan ini dilakukan pada perempuany ang telah cukup umur dan cukup mempunyai anak. mola hidatidosa bisa disertai dengan preeklampsia (eklampsia). Biasanya keluhan perdarahan inilah yang menyebabkan mereka datang ke rumah sakit. hanya perbedaannya ialah bahwa preeklampsia pada mola terjadinya lebih muda daripada kehmilan biasan. Maka. Biasanya penderita meninggal karena krisis tiroid. sedikitsedikit atau sekaligus banyak sehingga menyebabkan syok atau kematian. TATALAKSANA Tatalaksana Mola hidatidiform terdiri dari 4 tahap berikut: 1. sehingga pada umumnya besar uterus lebih besar dari umur kehamilan. muntah. asal bersih. Kuret kedua hanya dilakukan bila ada indikasi. Untuk memperbaiki kontraksi diberikan pula uterotonika. pusing dan lain-lain. yaitu mual. Ada pula kasus-kasus yang uterusnya lebih kecil atau sam besar walaupun jaringannya belum dikeluarkan. Dalam hal ini perkembangan jaringan trofoblas tidak begitu aktif sehingga perlu dipikirkan adanya jenis dying mole. hanya saja derajat keluhannya sering hebat. c) Pemeriksaan tindak lanjut Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . Seperti juga pada kehamilan biasa. Sifat perdarahan bisas intermitten. Selanjutnya perkembangan lebih pesat. Batasan yang dipakai adalah umur 35 tahun dnegan anak hidup tiga. Karena perdarahan ini umumnya pasien mola hidatidosa masuk dalam keadaan anemia. Vakum kuretase dilanjutkan dengan kuretase dengan menggunakan sendok kuret biasa yang tumpul. yaitu: a) Vakum kuretase Setelah keadaan umum diperbaiki dilakukan vakum kuretase tanpa pembiusan. Pengeluaran Jaringan Mola Ada 2 cara. Penyulit lain yang akhir akhir ini banyak dipermasalahkan adalah tirotoksikosis. Tindakan kuret cukup dilakukan 1 kali saja. Perdarahan merupakan gejala utama mola. Martadisoebrata menganjurkan agar stiap kasus mola hidatidosa dicari tandatanda tirotoksikosis secara aktif seperti kita selalu mencari tanda tanda preeklampsia pada kehamilan biasa.

Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . PROGNOSIS Kematian pada mola hidatidosa disebabkan oleh perdarahan. tetapi ada juga yang menderita akibat keganasan menjadi koriokarsinoma. berkisar antara 2.2% dan 5. Mola komplet yang lanjut memperlihatkan spektrum klasik pembengkakan villus difus dan ekstravillus yang konsentrik dan ekstensif yang dapat menyebabkan Choriocarcinoma. diagnosis juga ditetapkan dengan pemeriksaan lebih lanjut/ pemeriksaan penunjang yang memadai. Sebagian besar pasien mola akan segera sehat setelah jaringannya dikeluarkan. dll.6%. Biasa didapatkan mola komplet yang memperlihatkan pembengkakan hidropik sebagian besar villus korion sementara vaskularisasi vilus hampir tidak ada sama sekali atau kurang adekuat. Selama periode 8 minggu dianjurkan tidak menggunakan kondom. Dinegara maju kematian karena mola hampir tidak ada lagi. Dalam hal ini. Lama pengawasan berkisar satu tahun. payah jantung atau tirotoksikosis. infeksi. masih cukup tinggi. diafragma.Hal ini perlu dilakukan mengingat adanya kemungkinan keganasan setelah mola hidatidosa. Di negara berkembang.7%. KESIMPULAN Perdarahan pada kehamilan muda pada kasus tidak dapat didiagnosa kerja karena mempunyai manifestasi klinis yang hampir sama. Maka. Presentasi keganasan berkisat antara 55. KOMPLIKASI • Choriocarcinoma gestational Merupakan neoplasma ganas epitel sel trophoblastik yang berasal dari segala bentuk kehamilan normal atau abnormal sebelumnya. Tes hCG harus mencapai nilai NORMAL setelah 8 minggu evakuasi. dari itu dapat digunakan diagnosis banding yang mungkin pada kasus. yaitu perdarahan yang keluar dari vagina.

Ed 4. Mangunkusumo RR. Jakarta: Fakultas Kedokteran UI. Gant NF. Patologi Umum. Perdarahan pada kehamilan muda. Edisi Revisi. Saiffuddin BA. Dalam : Staf Pengajar FK UI. Alat Kelamin Wanita dan Payudara.DAFTAR PUSTAKA 1. 5. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . H 708. Ultrasonografi Dasar Obstetri dan Ginekologi. Robbins & Contran. Endjun JJ. Ed 7. 2011. 1990. 4. p 511-26. Ectopic Pregnancy. In William Obstetric 20th Ed. h 324-8. Appleton Lange. 1134. Dasar Patologis Penyakit. MacDonald PC. Dalam: Ilmu Kebidanan. Jakarta: Penerbit PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2007. h. Jakarta: EGC Kedokteran.h 460-7. Cunningham FG. 1997. 2009. 3. 2.