Perdarahan pada Kehamilan Muda

Perdarahan sebenarnya dapat terjadi bukan saja pada masa kehamilan tetapi juga masa persalinan maupun masa nifas. Penatalaksanaan dan prognosa kasus perdarahan selama kehamilan, sangat tergantung pada umur kehamilan, banyaknya perdarahan, keadaan dari fetus dan sebab dari perdarahan. Setiap perdarahan dalam kehamilan harus dianggap sebagai keadaan akut berbahaya dan serius dengan resiko tinggi karena dapat menimbulkan kematian ibu dan janin. Sebanyak 20% wanita hamil pernah mengalami perdarahan pada awal kehamilan dan sebagian mengalami abortus. Hal ini akan menimbulkan ketidakberdayaan dari wanita sehingga ditinjau dari suatu kesehatan akan sangat ditanggulangi untuk meningkatkan keberdayaan seorang wanita. Ada beberapa keadaan yang dapat menimbulkan perdarahan pada awal kehamilan seperti imlantasi ovum, karsinoma servik, abortus, mola hidatidosa, kahamilan ekopik, menstruasi, kehamilan normal, kelainan lokal pada vagina/servik seperti varises, perlukaan, erosi dan polip, semua keadaan ini akan menurunkan keberdayaan seorang wanita. Definisi Perdarahan selama kehamilan dapat dianggap sebagai suatu keadaan akut yang dapat membahayakan ibu dan anak, sampai dapat menimbulkan kematian. Perdarahan pada kehamilan muda adalah perdarahan pervaginam pada kehmilan kurang dari 22 minggu. Keadaan yang menimbulkan perdarahan Ada beberapa keadaan yang dapat menimbulkan perdarahan pada awal kehamilan, antara lain: 1. 2. 3. Keguguran atau abortus Kehamilan Ektopik Terganggu Mola Hidatidosa

Gambaran Klinis Perdarahan yang banyak dalam waktu yang relatif singkat, akan mengakibatkan volume darah intravaskular berkurang; untuk menjaga aliran darah ke organ-organ vital (otak, jantung, paru), pembuluh darah ke organ usus, uterus, ginjal, otot, kulit meningkat. Perdarahan yang berkepanjangan tanpa penanganan yang baik akan menimbulkan hipoksi pembuluh darah organ-organ. Pembuluh darah yang mengalami hipoksi berubah dari vasokontriksi menjadi vasodilatasi, akibatnya aliran darah intravaskular semakin lambat, sehingga terjadi kegagalan fungsi organ-organ tubuh. Perubahanperubahan yang terjadi akibat pendarahan ini ditandai dari gambaran klinis berupa syok (hemorrhagic shock). Gambaran klinis syok hemoragis dan hubungannya dengan infus cairan (darah) intravena.

Perdarahan pada Kehamilan Muda

18

Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . Batasan ini berdasar umur kehamilan dan berat badan. abortus infeksiosus dan aborrtus septik. spontan maupun buatan. abortus kompletus. Kata lain yang luas digunakan adalah keguguran (Miscarriage). dikenal pula missed abortion.I. Diagnosis abortus imminens ditentukan karena pada wanita hamil terjadi perdarahan melalui ostium uteri eksternum. ABORTUS a. 2009). abortus insipiens.000 kejadian abortus spontan. 2008) 1) Abortus spontan Abortus yang terjadi tanpa tindakan mekanis atau medis untuk mengosongkan uterus. setengahnya merupakan blighted ovum dan 50-60% dikarenakan abnormalitas kromosom. Selanjutnya. Abortus spontan secara klinis dapat dibedakan antara abortus imminens. Disamping kelainan kromosom abortus spontan juga disebabkan oleh penggunaan obat dan faktor lingkungan seperti konsumsi kafein selama kehamilan. sebelum janin mampu bertahan hidup. Epidemiologi Insiden aborsi dipengaruhi oleh umur ibu dan riwayat obstetriknya seperti kelahiran normal sebelumnya. juga karena abortus spontan hanya disertai gejala ringan. frekuensi angka kejadian sebenarnya dapat lebih tinggi lagi karena banyak kejadian yang tak dilaporkan. Hal ini banyak disebabkan oleh kelainan kromosom. sehingga tidak memerlukan pertolongan medis dan kejadian ini hanya dianggap sebagai haid yang terlambat. Frekuensi abortus diperkirakan sekitar 10-15% dari semua kehamilan. dan kelahiran dengan anak memiliki kelainan genetik. abortus inkompletus. a) Abortus imminens (keguguran mengancam) Peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu. dimana hasil konsepsi masih dalam uterus. Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan sebelum janin mencapai berat 500 gram atau umur kehamilan kurang dari 22 minggu atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup di luar kandungan (Sarwono. riwayat abortus spontan. b. Abortus adalah berakhirnya kehamilan melalui cara apapun. abortu habitualis. kecuali apabila terjadi komplikasi. Dari 1. Namun. Pengertian Keguguran atau abortus adalah terhentinya proses kehamilan yang sedang berlangsung sebelum mencapai umur 28 minggu atau berat janin sekitar 500 gram (Manuaba. 2008). maka abortus tersebut dinamai abortus spontan. Delapan puluh persen kejadian abortus terjadi pada usia kehamilan 12 minggu. Dengan lain perkataan abortus adalah terminasi kehamilan sebelum 20 minggu atau dengan berat kurang dari 500 g (Handono. dan tanpa adanya dilatasi serviks. Klasifikasi Abortus (Sarwono. 2007).

Dalam hal ini rasa mules menjadi lebih sering dan kuat. Pada beberapa wanita hamil dapat terjadi perdarahan sedikit pada saat haid yang semestinya datang jika tidak terjadi pembuahan. Pada pemeriksaan vaginal. serviks belum membuka. dan tidak disertai mules-mules. uterus membesar sebesar tuanya kehamilan. Diagnosis dapat di permudah apabila hasil konsepsi dapat diperiksa dan dapat dinyatakan bahwa semuanya sudah keluar dengan lengkap. Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus. dan tes kehamilan positif. perdarahan bertambah. c) Abortus incomplet (keguguran tidak lengkap) Pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus. kanalis servikalis terbuka dan jaringan dapat diraba dalam kavum uteri atau kadangkadang sudah menonjol dari ostium uteri eksternum. tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus. Seluruh buah kehamilan telah dilahirkan dengan lengkap. pada saat implantasi ovum. ostium uteri telah menutup. tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkompletus dan lebih sering ditemukan pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan antisepsis. cepat berhenti. e) Abortus infeksiosa dan Abortus septic Abortus infeksiosa adalah abortus yang disertai infeksi pada genitalia. Ostium uteri yang masih tertutup. sedangkan abortus septik adalah abortus infeksiosa berat dengan penyebaran kuman atau toksinnya ke dalam peredaran darah atau peritoneum. dan uterus sudah banyak mengecil. warnanya merah. b) Abortus incipiene (keguguran berlangsung) Peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat. Gambar 1. Pada penderita ditemukan perdarahan sedikit. Hal ini disebabkan oleh penembusan villi koreales ke dalam desidua. d) Abortus complet (keguguran lengkap) Perdarahan pada kehamilan muda di mana seluruh hasil konsepsi telah di keluarkan dari kavum uteri. Umumnya pada Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . Perdarahan implantasi biasanya sedikit.disertai mules sedikit atau tidak sama sekali.

Gejala subyektif kehamilan menghilang. dan belum menikah. Apabila infeksi menyebar lebih jauh. takikardi. Sebaliknya.41% abortus habitualis pada semua kehamilan. seperti panas. Hampir 60% abortus terinduksi dilakukan sebelum usia gestasi 8 minggu. demam tinggi dan tekanan darah menurun. uterus yang membesar. tuba. 2008). dan infeksi menyebar ke miometrium. f) Missed abortion (retensi janin mati) Kematian janin sebelum berusia 20 minggu. terjadilah peritonitis umum atau sepsis.abortus infeksiosa. berkulit putih. dan peritoneum. dan 88% sebelum minggu ke 12 kehamilan (Centers for Disease Control and Prevention. Dengan ultrasonografi dapat ditentukan segera apakah janin sudah mati dan besarnya sesuai dengan usia kehamilan. 2) Abortus provokatus Abortus terinduksi adalah terminasi kehamilan secara medis atau bedah sebelum janin mampu hidup. kadang kadang menggigil. infeksi terbatas pada desidua. Abortus ini terbagi lagi menjadi: a) Abortus therapeutic (Abortus medisinalis) Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . lembek. dan tes kehamilan menjadi negatif. Pada tahun 2000. Pada umumnya penderita tidak sukar menjadi hamil. dan leukositosis. Sekitar 20% dari para wanita ini berusia 19 tahun atau kurang. dan sebagian besa berumur kurang dari 25 tahun. Diagnosis abortus infeksiosa ditentukan dengan adanya abortus yang disertai gejala dan tanda infeksi genitalia. mammae agak mengendor lagi. Pada abortus septik virulensi bakteri tinggi. Menurut Malpas dan Eastman kemungkinan terjadi abortus lagi pada seorang wanita mengalami abortus habitualis ialah 73% dan 83. penderita tampak sakit berat. menambahkan abortus buatan adalah tindakan abortus yang sengaja dilakukan untuk menghilangkan kehamilan sebelum umur 28 minggu atau berat janin 500 gram. 2000). tetapi janin yang mati tertahan di dalam kavum uteri tidak dikeluarkkan selama 8 minggu atau lebih. uterus tidak membesar lagi malah mengecil. yaitu 25. parametrium. serta nyeri tekan. total 857. Bishop melaporkan frekuensi 0.9% dan 39% (Sarwono.475 abortus legal dilaporkan ke Centers for Disease Control and Prevention (2003). tetapi kehamilannya berakhir sebelum 28 minggu. dengan kemungkinan diikuti oleh syok. g) Abortus habitualis Keadaan dimana penderita mengalami keguguran berturutturut tiga kali atau lebih.6%. Apabila terdapat sepsis. Warton dan Fraser dan Llwellyn-Jones member prognosis lebih baik. Missed abortion biasanya didahului oleh tanda-tanda abortus imminens yang kemudian menghilang secara spontan atau setelah pengobatan. perdarahan pervaginam berbau. Manuaba (2007).

dan lain-lain. alkohol. c) Antagonis rhesus Pada antagonis rhesus. dan sebagainya. atau E. b) Penyakit-penyakit ibu Penyebab abortus belum diketahui secara pasti penyebabnya meskipun sekarang berbagai penyakit medis. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . kekurangan vitamin A. Biasanya perlu mendapat persetujuan 2 sampai 3 tim dokter ahli. darah ibu yang melalui plasenta merusak darah fetus. 2002): 1) Faktor maternal a) Kelainan genetalia ibu. misalnya karena terdorong oleh tumo pelvis. (3)Ibu yang asfiksia seperti pada dekompensasi kordis. dan kelainan perkembangan diperkirakan berperan dalam abortus. (2) Kelainan letak dari uterus seperti retrofleksi uteri fiksata. seperti kurangnya progesteron atau estrogen. (5) Distorsia uterus. (4) Uterus terlalu cepat teregang (kehamilan ganda. (2)Keracunan Pb. b) Abortus kriminalis Abortus yang terjadi oleh karena tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis. Etiologi Penyebab abortus ada berbagai macam yang diantaranya adalah (Mochtar. diabetes melitus. kondisi lingkungan. tifoid. c. Kematian fetus dapat disebabkan karena toksin dari ibu atau invasi kuman atau virus pada fetus. Misalnya pada: (1)Penyakit infeksi yang menyebabkan demam tinggi seperti pneumonia.Abortus karena tindakan kita sendiri. nikotin. penyakit paru berat. pielitis. anemi gravis. dan lain-lain). gas racun. misalnya pada ibu yang menderita: (1) Anomali kongenital (hipoplasia uteri. dapat membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis). dan mioma submukosa. endometritis. sehingga terjadi anemia pada fetus yang berakibat meninggalnya fetus. dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan. (4)Malnutrisi. hipotiroid. C. rubeola. avitaminosis dan gangguan metabolisme. (3)Tidak sempurnanya persiapan uterus dalam menanti nidasi dari ovum yang sudah dibuahi. c) Unsafe Abortion Upaya untuk terminasi kehamilan muda dimana pelaksana tindakan tersebut tidak mempunyai cukup keahlian dan prosedur standar yang aman sehingga dapat membahayakan keselamatan jiwa pasien. demam malta. uterus bikornis. mola hidatidosa).

dari 1000 abortus spontan. 1998). Perdarahan tidak Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . sedangkan pada kehamilan 8 sampai 14 minggu. translokasi kromosom pada sperma dapat menyebabkan abortus. nefritis. kelainan pada kromosom. 2002). 3) Faktor paternal Tidak banyak yang diketahui tentang faktor ayah dalam terjadinya abortus. benda. ketakutan. toksemia gravidarum. anemi.d) Perangsangan pada ibu yang menyebabkan uterus berkontraksi Misalnya. 2) Faktor janin Menurut Hertig dkk. dan 9. sinar rontgen. f) Usia ibu Usia juga dapat mempengaruhi kejadian abortus karena pada usia kurang dari 20 tahun belum matangnya alat reproduksi untuk hamil sehingga dapat merugikan kesehatan ibu maupun pertumbuhan dan perkembangan janin. Saat ini abnormalitas kromosom pada sperma berhubungan dengan abortus (Carrel. nikotin. Hal tersebut menyebabkan hasil konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya. Pada ovum abnormal 6% diantaranya terdapat degeneras hidatid vili. hasil konsepsi biasanya dikeluarkan seluruhnya. sangat terkejut. artinya makin muda kehamilan saat terjadinya abortus makin besar kemungkinan disebabkan oleh kelainan ovum (50-80%). sedangkan abortus yang terjadi pada usia lebih dari 35 tahun disebabkan berkurangnya fungsi alat reproduksi. anomaly plasenta. pertumbuhan abnormal dari fetus sering menyebabkan abortus spontan. keracunan (alcohol. Menurut penyelidikan mereka. penyakit kronis seperti TBC. e) Gangguan sirkulasi plasenta Dijumpai pada ibu yang menderita penyakit nefritis. dan lain-lain. laparatomi. dan penyakit kronis (Manuaba. yang umumnya bila kantong ketuban pecah maka disusul dengan pengeluaran janin dan plasenta yang telah lengkap terbentuk. telah masuk agak tinggi. dan lain-lain). Yang jelas. sehingga merupakan benda asing didalam uterus. sifilis. karena vili koreales belum menembus desidua terlalu dalam. Pb. diikuti oleh nekrosis jaringan di sekitarnya. obat-obat uterotonika. Penyakit ayah: umur lanjut. Keadaan ini menyebabkan uterus berkontraksi untuk mengeluarkan isinya. Patologi Pada awal abortus terjadi perdarahan dalam decidua basalis. Pada kehamilan 14 minggu keatas. dekompensasi kordis. malnutrisi. 3. avitaminosis (Muchtar. maka 48. dan obat-obatan. Dapat juga karena trauma langsung terhadap fetus: selaput janin rusak langsung karena instrument.9% disebabkan karena ovum yang patologis. Abortus spontan yang disebabkan oleh karena kelainan dari ovum berkurang kemungkinannya kalau kehamilan sudah lebih dari satu bulan.2% disebabkan oleh kelainan letak embrio. karena plasenta tidak dikeluarkan secara utuh sehingga banyak terjadi perdarahan.6% disebabkan karena plasenta yang abnormal. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu. dan endarteritis oleh karena lues. 2003). d. hipertensi.

maka ovum akan dikelilingi oleh kapsul gumpalan darah. mungkin pula terjadi perlukaan pada kandung kemih atau usus. infeksi. untuk selanjutnya mengambil tindakan-tindakan seperlunya guna mengatasi komplikasi.banyak terjadi jika plasenta terlepas dengan lengkap. Kematian karena perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada waktunya. 3) Infeksi Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus. penderita pelu diamati dengan teliti. 1) Perdarahan Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisasisa hasil konsepsi dan jika perlu pemberian transfusi darah. e. terjadilah peritonitis umum atau sepsis. Bentuk ini menjadi mola karneosa apabila pigmen darah diserap sehingga semuanya tampak seperti daging. 4) Syok Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dan infeksi berat (syok endoseptik). perlu segera dilakukan laparotomi. Apabila mudigah yang mati tidak dikeluarkan dalam waktu singkat. perforasi. laparotomi harus segera dilakukan untuk menentukan luasnya cedera. Pada janin yang telah meninggal dan tidak dikeluarkan dapat terjadi proses mumifikasi: janin mengering dan menjadi agak gepeng atau fetus compressus karena cairan amnion yang diserap. syok. 2008). mungkin pula janin telah mati lama disebut missed abortion. dan gagal ginjal akut. Jika terjadi peristiwa ini. dengan kemungkinan diikuti oleh syok. Jika ada tanda bahaya. 2) Perforasi Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi hiperretrofleksi. Perforasi uterus pada abortus yang dikerjakan oleh orang awam menimbulkan persolan gawat karena perlukaan uterus biasanya luas. dan tergantung dari luas dan bentuk perforasi. Dengan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi. dan seluruh janin berwarna kemerahmerahan (Sarwono. Hasil konsepsi pada abortus dikeluarkan dalam berbagai bentuk. isi uterus dinamakan mola kruenta. Komplikasi abortus Komplikasi yang berbahaya pada abortus adalah perdarahan. Dalam tingkat lebih lanjut janin menjadi tipis seperti kertas perkamen atau fetus papiraseus. Apabila infeksi menyebar lebih jauh. tengkorak menjadi lembek. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . Ada kalanya janin tidak tampak didalam kantong ketuban yang disebut blighted ovum. tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkompletus dan lebih sering pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan antisepsis. kulit terkupas. Kemungkinan lain yang terjadi apabila janin yang meninggal tidak dikeluarkan dari uterus yaitu terjadinya maserasi. penjahitan luka perforasi atau perlu histerektomi.

agar penderita tidak jatuh ke tingkat syok yang lebih berat. dan suhu badan). d. jenis Rhesus. sianosis. Tes kesesuaian darah penderita dengan darah donor. Pengawasan jantung (Fungsi jantung dapat dipantau dengan elektrokardiografi dan dengan pengukuran tekanan vena sentral). Jika kehamilan terus berlanjut. sebaiknya diberi darah segar. Dan diberi oksigen melalui kateter nasal). g. Tujuan dari penanganan tahap pertama adalah. Jika dari pemeriksaan ini dijumpai tanda-tanda anemia sedang sampai berat. f. mules – mules disertai dengan perdarahan dan pembukaan serviks. pO2. maka gagal ginjal pasti terjadi. frekuensi pernafasan. Pemeriksaan laboratorium. Ringer laktat). saluran nafas harus bebas dari hambatan. e. Selama beberapa menit pertama. Bentuk syok bakterial yang sangat berat sering disertai dengan kerusakan ginjal intensif. Pada keadaan ini. Darah yang diberikan dapat berupa eritrosit. pemeriksaan pH darah. tindakan pertama ditujukan untuk perbaikan keadaan umum. dan IUGR. plasenta previa. Tindakan selanjutnya adalah untuk menghentikan sumber perdarahan. f. Memantau tanda-tanda vital (mengukur tekanan darah. c. pCO2 darah arterial. Dengan keadaan umum yang lebih baik (stabil). golongan darah. jika sudah timbul gangguan pembekuan darah.5) Gagal ginjal akut Gagal ginjal akut yang persisten pada kasus abortus biasanya berasal dari efek infeksi dan hipovolemik yang lebih dari satu. maka sering diikuti dengan persalinan preterm. b. harus sudah menyusun rencana untuk memulai dialysis yang efektif secara dini sebelum gangguan metabolik menjadi berat (Cunningham. Prognosisnya menjadi kurang baik bila perdarahan berlangsung lama. Jika sudah timbul tanda-tanda asidosis harus segera dikoreksi. 2005). tindakan tahap ke dua umumnya akan berjalan dengan baik pula. Tatalaksana Jika perdarahan (pervaginam) sudah sampai menimbulkan gejala klinis syok. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 .9%. Setiap kali terjadi infeksi klostridium yang disertai dengan komplikasi hemoglobenimia intensif. dan keadaan umumnya ditingkatkan menuju keadaan yang lebih balk. Prognosis Macam dan lamanya perdarahan menentukan prognosis kelangsungan kehamilan. Pemberian infus cairan (darah) intravena (campuran Dekstrose 5% dengan NaCl 0. Pada penanganan tahap pertama dilakukan berbagai kegiatan. penderita dibaringkan dengan posisi Trendelenburg. Pengawasan pernafasan (Jika ada tanda-tanda gangguan pernafasan seperti adanya takipnu. berupa : a. frekuensi denyut nadi. infus cairan diganti dengan transfusi darah atau infus cairan bersamaan dengan transfusi darah. Pemeriksaan darah lengkap.

rongga perut. Kehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil. c) Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi sebab lumen tuba menyempit 2. sehingga lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu. kehamilan pars ismika tuba.II. Sangat jarang terjadi implantasi pada ovarium. tetapi jelas bersifat ektopik. Faktor lain : a) Migrasi luar ovum. Faktor di luar dinding tuba : a) Perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba dapat menghambat perjalanan telur b) Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba 4. kehamilan pars ampularis tuba dan kehamilan infundibulum tuba. yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri-atau sebaliknya (kontralateral)– dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus. Pil yang mengandung hormon progesteron juga meningkatkan kehamilan ektopik karena pil progesteron dapat mengganggu pergerakan sel rambut silia di saluran tuba yang membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam rahim. KEHAMILAN EKTOPIK DEFINISI Kehamilan ektopik terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri. tanduk uterus yang rudimenter dan divertikel pada uterus. Faktor pada dinding tuba : a) Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam tuba b) Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur yang dibuahi di tempat itu 3. masih menggunakan kontrasepsi spiral (3 – 4%). kanalis servikalis uteri. Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . ETIOLOGI Sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Faktor-faktor yang memegang peranan dalam hal ini ialah : 1. terdapat kehamilan pars interstisialis tuba. Faktor dalam lumen tuba : a) Endosalpingitis dapat menyebabkan perlekatan endosalping. Berdasarkan implantasi hasil konsepsi pada tuba. b) Pada hipoplasia uteri lumen tuba sempit dan berlekuk-lekeuk dan hal ini sering disertai gangguan fungsi silia endosalping akibat infeksi dan menyebabkan implantasi di tuba. Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan ektopik karena kehamilan pada pars interstisialis tuba dan kanalis servikalis masih termasuk dalam uterus. pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi prematur b) Fertilisasi in vitro c) Pemakaian kontrasepsi dan IUD.

Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun.6%. Pada implantasi secara kolumner.5 kali dibandingkan wanita yang tidak merokok. Sebagian hasil konsepsi mati dan pada umur muda kehamilan diresorbsi. maka pertumbuhan dapat mengalami beberapa perubahan dalam bentuk ini: 1. Tidak semua kehamilan ektopik berakhir dengan abortus dalam tuba atau ruptur tuba. Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa. Kehamilan ektopik meningkat sebesar 1. ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi resorbsi total. hanya haidnya terlambat untuk beberapa hari. Gejala kehamilan ektopik terganggu yang dini tidak selalu jelas. Di RSCM pada tahun 1987 terdapat 153 kehamilan ektopik diantara 4007 persalinan. Frekuensi kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0%-14. PATOLOGI Pada proses awal kehamilan apabila embrio tidak bisa mencapai endometrium untuk rposes nidasi.d) Merokok. ectopic pregnancy EPIDEMIOLOGI Frekuensi kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan. gangguan pergerakan sel rambut silia di saluran tuba. 2. sehingga tidak dibuat diagnosisnya. Dalam kepustakaan frekuensi kehamilan ektopik dilaporkan anatara 1 : 28 sampai 1 : 329 tiap kehamilan. Abortus kedalam lumen tuba. Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh vili korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-sama Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . dan penurunan kekebalan tubuh. maka embrio dapat tumbuh di saluran tuba dan kemudian akan mengalami beberapa proses seperti pada kehamilan pada umumnya. Hal ini disebabkan karena merokok menyebabkan penundaan masa ovulasi (keluarnya telur dari indung telur). Karena tuba bukan merupakan suatu media yang baik untuk pertumbuhan embrio atau mudigah.6 – 3. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi.

plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya. Darah tertampung pada rongga perut akan mengalir ke kavum Douglas yang makin lama makin banyak dan akhirnya memenuhi rongga abdomen. ruptur pada pars interstitialis terjadi pada kehamilan lebih lanjut. Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi kantung amnion dan plasenta yang masih utuh. Perdarahan dapat berlangsung terus sehingga penderita akan cepat jatuh dalam keadaan anemia dan syok oleh karena hemorrhagia. ligamentum latum. sehingga akan terjadi kehamilan abdominal sekunder. misalnya ke bagian uterus. Pada ruptur ke rongga perut seluruh janin dapat keluar dari tuba. kemungkinan tumbuh terus dalam rongga perut. perdatahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. tetapi bila robekan tuba kecil. Bila pseudokapsularis ikut pecah. Bila janin mati dan masih kecil. Dalam hal ini dinding tuba. Faktor utama yang menyebabkan ruptur adalah penembusan vili korialis kedalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Sebaliknya. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma ringan seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. nasib janin bergantung pada kerusakan yang diderita dan tuanya kehamilan. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . kadang-kadang sedikit. mudigah dan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah ke arah ostium tuba pars abdominalis. yang telah menipis oleh invasi trofoblas. Bila pada abortus dalam tuba ostium tuba tersumbat. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya. Jika janin hidup terus maka terdapat kehamilan intraligamenter. kelak dapat diubah menjadi litopedion. Ruptur dinding tuba Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplintasi pada isthmus dan biasanya pada kehamilan muda. Darah dapat mengalir kedalam rongga perut melalui ostium tuba abdominal. ruptur sekunder dapat terjadi. bila besar. bergantung pada derajat perdarahan yang timbul. Untuk mencukupi kebutuhan makanan bagi janin. dasar panggul dan usus. dapat diresorbsi seluruhnya. Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut. Frekuensi abortus dalam tuba bergantung pada implantasi telur yang dibuahi. maka terjadi pula perdarahan dalam lumen tuba. pecah karena tekanan darah dalam tuba. Bila penderita tidak dioperasi dan tidak meninggal karena perdarahan. Abortus ke lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars ampularis. 3. sedangkan penembusan dinding tuba oleh vili korialis kearah peritoneum biasanya terjadi pada kehamilan pars isthmika. Perbedaan ini disebabkan oleh lumen pars ampularis yang lebih luas sehingga dapat mengikuti lebih mudah pertumbuhan hasil konsepsi jika dibandingkan dengan bagian isthmus dengan lumen sempit. Bila pelepasan menyeluruh. kadang-kadang banyak sampai menimbulkan syok dan kematian. Kadang-kadang ruptur terjadi diarah ligamentum itu.dengan robeknya pseudocapsularis.

nyeri tidak terlokalisir di abdomen. atau vasovagal respon dengan bradikardi dan yang variable. Amenorrhea dengan beberapa spot vagina atau perdarahan dilaporkan oleh 60%-80% wanita dengan kehamilan tuba. Perubahan uterin. Gejala dan tanda pada KET seringkali hampir tidak kentara atau bahkan tidak ada. Tanpa diagnosis yang cepat.MANIFESTASI KLINIS Wanita dengan kehamilan tuba mempunyai bermacam-macam manifestasi klinis yang bergantung pada keadaan ruptur. dengan karakteristik kasus menstruasi yang terlambat. palpasi lembek pada abdomen. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . Demikian pula kavum Douglas menonjol dan nyeri pada perabaan oleh karena terisi oleh darah. respon pada perdarahan yang cukup tidak mengubah tanda vital atau hanya sedikit meningkatkan Tekanan Darah. khususnya sewaktu inspirasi. Abdomen dan kelembutan pelvis. dan pada pemeriksaan pelvis. Dengan ruptur. perdarahan vagina yang sedikit atau titik-titik. biasanya menyebabkan sakit perut abdomen bagian bawah dan nyeri pelvis yang runcing. Gangguan vasomotor yang ikut terlibat yaitu vertigo sampai pingsan. tetapi kehadiran dari pembuluh darah desidua bukan termasuk tanda. Dengan ruptur. mungkin pengaruh dari perdarahan intrapreitoneum. Dengan masa gestasi yang terus maju. Pada kehamilan ektopik non ruptur. Pelvis dan nyeri Abdomen dilaporkan sekitar 95% pada kehamilan tuba. Umumnya normal sebelum ruptur. Mendekati kebenaran seperti menstruasi yang benar. Uterus juga akan membesar karena stimulasi hormonal. d. Pada ruptur. c. Lambat laun endometrium akan berubah menjadi desidua e. seperti perdarahan berkala yang terlihat dengan masa gestasi tuba. Walaupun sedalamdalamnya perdarahan vagina itu menunjukkan akan terjadi aborsi inkomplete. kelembutan abdomen sangat mencolok dan pemeriksaan vagina. Perdarahan abnormal. Tanda Vital. Secara khas. itu mampu menunjukkan lebih dari kehamilan yang keempat. khususnya terdapat “nyeri goyang (+)”. Gejala pada diafragma yang teriritasi. Nyeri. khususnya dnegna nyeri goyang. b. kemudian uterus mungkin didorong ke satu sisi oleh masa ektopik. Dorfman dkk (1984) melaporkan bahwa gejala GastroIntestin (80%) dan kepusingan kepala (58%) biasanya. kelembutan tidak biasa terjadi. atau merasa keguguran. Desidua uterus tanpa trofoblas menandakan KEHAMILAN ECTOPIC. Walaupun minimal didiagnosa cepat. Diagnosis Teknologi yang tepat dapat diidentifikasi sebelum ruptur. Gejala dan Tanda: a. sesuai dengan nyeri pada leher atau bahu. tajam dan seperti menyobek. perempuan tidak curiga akan kehamilan tuba dan berpendapat bahwa ia memiliki kehamilan yang normal.

kemudian diikuti dengan teknik yang modern untuk mengobatan konservatif fungsi tuba.Tidak ada tanda-tanda yang berarti secara keseluruhan operasi tuba dilakukan dengan laparoskopi kemudian salpingostony. Pengobatan konservatif dilakukan dengan diagnosis yang cepat pada ektopik pregnansi memakai USG dan penentuan serum β-HCG. Ketika menghilangkan oviduk. . Birkhahn dkk (2003) mencarar pada 25 wanita dengan ruptur kehamilan ektopik. kasus sebelumnya ditangani dengan laparotomi-sebagai contoh kehamilan tuba atau kehamilan interstitial. perdarahan oviduct dengan atau tanpa ipsilateral oophorectomy.Laparoskopi bedah sangat sedikit tetapi secara significant sedikit berhasil memecahkan kehamilan tuba . Hajenius dkk menunjukkan Cochrane Database dan meringkasnya: . Salpingotomy Jarang dilakukan pada saat ini. Dahulu dilakukan dengan pembedahan secara radikal. Walaupun dengan reseksi kornu. harus dipertimbangkan untuk eksisi atau menghilangkan irisan ketiga sebelah luar pada portio tuba. Melalui pengalaman yang ada. tak ada perbedaan prognosis dengan atau tanpa jahitan. mampu meminimalisir kekambuhan kehamilan di ujung tuba.Biayanya sangat murah. Menurut Tulandi dan Saleh (1999). Radical surgery ditunjukkan oleh salpingectomy. Tekanan Darah akan menurun dan detak jantung akan meingkat seiring dengan lanjutan dari perdarahan dan hipovolemia menjadi berarti. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . walaupun beberapa pendapat mengatakan sama dengan laparatomy. Laparaskopi Adalah pengobatan yang lebih disukai pada tatalaksana kehamilan ektopik kecuali jika pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik. Salpingectomy Reseksi tuba dilakukan untuk kehamilan ektopik ruptur dan tak ruptur. kekambuhan kehamilan berikutnya tak dapat dicegah. Pembedahan tuba dianggap konsevatif karena menyelamatkan tuba. TATALAKSANA Tatalaksana pada kehamilan tuba seringkali dilakukan salpingectomi untuk menghilamgkan sampai menghancurkan. i. dan hanya sebentar di rumah sakit. bagaimanapun juga. .Hasil Laparoskopi lebih sedikit waktu dalam operasinya. Pembedahan konsevatif dengan tetap memelihara fungsi trofoblas. Tujuan pengobatan adalah meningkatkan kualitas hidup dari wanita. mayoritas memperlihatkan curah jantung yang berkurang dari 100 denyut per menit dan tekanan darah sistoliknya lebih besar 100mmHg. salpingotomy mempunyai kesamaan cara dengan salpingostomy kecuali jika terdapat penundaan jahitan absorben.dapat ditangani dengan laparoskopi. iii. Ini disebut reseksi kornu. sedikit analgesik yang diperlukan. ii. Sampai sekarang hanya sedikit belajar cara melakukan bedah laparatomi.hipotensi. lebih sedikit kehilangan darah.

pleuritis. Bila kadar hCG tidak berkurang atau sebaliknya meningkat dibandingkan kadar hari ke-4 atau menetap selama interval setiap minggunya. Kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan sekitar 50%. FHB (+). Bila kadar hCG berkurang 15% atau lebih. Pada dosis rendah akan menimbulkan dermatitis. ada yang menyebutkan 30%. Pemberian MTX dapat secara oral. Pada pengobatan konservatif. Sub ileus karena massa pelvis 4. Stoval dan Ling pada tahun 1993 melaporkan keberhasilan metoda ini sebesar 94. dermatitis. supresi sumsum tulang sementara. Pemberian folinic acid ini akan menyelamatkan sel-sel normal dan mengurangi efek MTX pada sel-sel tersebut. KOMPLIKASI Komplikasi yang mungkin terjadi : 1. Infeksi 3. dapat juga diberikan multidosis sampai empat dosis atau kombinasi dengan leucovorin 0. Pemberian MTX biasanya disertai pemberian folinic acid (leucovorin calcium atau citroforum factor) yaitu zat yang mirip asam folat namun tidak tergantung pada enzim dihydrofolat reduktase. yaitu rupture tuba telah lama berlangsung (4-6 minggu). adanya penyakit ginjal atau hepar yang aktif. sistemik iv. terjadi perdarahan berulang 2. MTX ini akan menghentikan proliferasi trofoblas. supresi sumsum tulang. gastritis. dari kadar yang diperiksa pada hari ke-4 maka mTX tidak diberikan lagi dan kadar hCG diperiksa setiap minggu sampai hasilnya negatif atau evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan USG transvaginal setiap minggu. fungsi hepar. Efek sampingyang timbul tergantung dosis yang diberikan. Sedangkan kontraindikasi relatif adalah nyeri abdomen.3%. disfungsi hepar permanen. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . Pada hari ke-4 dan ke-7 setelah pemberian MTX kadar hCG diperiksa kembali. Sebelumnya penderita diperikasa dulu kadar hCG.Tatalaksana dengan Methotrexate Methotrexate merupakan analog asam folat yang akan mempengaruhi sintesis DNA dan multiplikasi sel dengan cara menginhibisi kerja enzim Dihydrofolate reduktase. maka diberikan MTX 50 mg/m2 kedua.im) atau injeksi lokal dengan panduan USG atau laparoskopi. Selain dengan dosis tunggal. disfungsi hepar reversibel. dan hipersensitivitas. Dosis yang tinggi akan menyebabkan enteritis hemoragik dan perforasi usus. nefrotoksik.1 mg/kgBB. pneumonitis. golongan darah. Kontraindikasi pemberian MTX absolut adalah ruptur tuba. alopesia. kreatinin. Sterilitas PROGNOSIS Kematian karena KET cenderung menurun dengan diagnosis dan fasilitas daerah yang cukup. Regimen yang dipakai saat ini adalah dengan pemberian dosis tungal MTX 50 mg/m2 luas permukaan tubuh. Angka kehamilan ektopik berulang dilaporkan 0-14. Hanya 60% dari wanita yang pernah KET hamil lagi.6%.

tetapi risikonya lebih tinggi pada wanita hamil yang berusia belasan atau antara 40 dan 50 tahun. Di Indonesia. asam folat dan karoten juga meningkatkan risiko terjadinya mola walaupun patofisiologinya tidak sepenuhnya difahami. Mengkonsumsi makanan rendah protein. Angka ini didapatkan saat melakukan penelitian mengenai “Peningkatan Status Gizi Khususnya Vitamin A. tembus pandang. Merupakan Salah Satu Upaya Peningkatan Kesehatan Reproduksi Melalui Upaya Pencegahan Primer.III. MOLA HIDATIDOSA ETIOLOGI Penyebab bagi mola hidatidosa sampai sekarang masih belum diketahui. berisi cairan jernih. Beberapa variabilitas ini dapat dijelaskan oleh perbedaan dalam metodologi (misalnya rumah sakit vs studi populasi). peristiwa hamil anggur ini terjadi berkisar 1 dari 40 sampai 400 kehamilan. menurut Guru Besar Tetap Obstetri-Ginekologi FK Universitas Indonesia. dengan ukuran bervariasi dari beberapa milimeter sampai 1 atau 2 cm. dr. Di Amerika Serikat. Diperkirakan bahawa faktor-faktor seperti gangguan pada telur. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . Profesor DR. kekurangan gizi pada ibu dan kelainan rahim berhubungan dengan peningkatan angka kejadian mola. Karena alasan yang belum jelas. Secar amakroskopik. MOLA HIDATIDOSA DEFINISI Mola hidatidiform diartikan sebagai suatu kehamilan yang tak berkembang wajar dimana tidak diketemukan janin dan hampir seluruh vili korialis mengalami perubahan berupa degenerasi hidropik. EPIDEMIOLOGY Frekuensi mola hidatidosa dilaporkan sangat bervariasi. Andrijono SpOG (K). Wanita dengan usia di bawah 20 tahun atau di atas 40 tahun juga berada dalam risiko tinggi. Sekunder dan Tersier Mola Hidatidosa” yang dijalankan selama 16 tahun mulai tahun 1990 sampai 2006 Mola ini dapat terjadi pada setiap usia selama usia subur. mola hidatidosa mudah dikenal yaitu gelembung-gelembung putih. mola hidatidosa terjadi dalam 1 dari 1200 kehamilan.

Cairan yang tidak dapat diserap mengakibatkan pembengkakakn. Bila diketahui. uterus lebih besar daripada umur kehamilan.4 Karena proliferasi epitel chorion ini. berdinding tipis dan mudah pecah dengan keluarnya cairan jernih. tetapi 10 dari 1000 di Indonesia. Mola hydatidosa merupakan lanjutan degenerasi hidropik pada blighted ovum. Akibat gangguan sirkulasi tersebut. Pada blighted ovum tampak jaringan plasenta mengalami berbagai tingkat degenerasi hidropik dan pada pemeriksaan mikroskopik villus tersebut tidak diketemukan sirkulasi fetal atau perkembangannya tidak sempurna. tetapi dapat juga ditemukan pada tempat ektopik. Gambar 2. 1 dari 1000 kehamilan di AS. biasanya setelah kehamilan 4-5 bulan. PATOGENESIS Kira-kira 1 diantara 10 kehamilan berakhir dengan abortus spontan dan pada separuh abortus ini terdapat perkembangan ovum atau fetus yang patologis atau blighted. maka produksi HCG bertambah 10x lipat. Abortus akibat blighted ovum biasanya keluar 3 bulan pertama. sedangkan gelembung-gelembung mola baru dikeluarkan pada kehamilan 4-5 bulan.5 GEJALA KLINIS Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . Uterus berisi kelompok-kelompok jaringan seperti buah anggur.Fotomikrograf mola hidatidiform yang memperlihatkan pembengkakan vilus dan sedikit hiperplasia trofoblast permukaan. Umumnya mola ditemukan dalam uterus. kistik. yaitu sitotrophoblast (sel Langhans) dan synsitiotrophoblast.insidennya bervariasi secara significant di berbagai belahan dunia. Kelompok jaringan seperti ini diikat oleh jaringan fibrotik yang halus. Gambaran mikroskopik menunjukkan: • • • • Vilus-vilus yang membesar Stroma menunjukkan edema Stroma yang tidak mengandung pembuluh darah atau jumlahnya berkurang Hiperplasi dan anaplasi epitel chorion. Jadi vilus-vilus yang mengalami degenerasi hidropik merupakan tanda adanya blighted ovum. terjadi edema.

Biasanya penderita meninggal karena krisis tiroid. Sifat perdarahan bisas intermitten. muntah. asal bersih. Seperti juga pada kehamilan biasa. Vakum kuretase dilanjutkan dengan kuretase dengan menggunakan sendok kuret biasa yang tumpul. Batasan yang dipakai adalah umur 35 tahun dnegan anak hidup tiga. Perdarahan merupakan gejala utama mola. mola hidatidosa bisa disertai dengan preeklampsia (eklampsia). sedikitsedikit atau sekaligus banyak sehingga menyebabkan syok atau kematian. Dalam hal ini perkembangan jaringan trofoblas tidak begitu aktif sehingga perlu dipikirkan adanya jenis dying mole. TATALAKSANA Tatalaksana Mola hidatidiform terdiri dari 4 tahap berikut: 1. Biasanya keluhan perdarahan inilah yang menyebabkan mereka datang ke rumah sakit. sehingga pada umumnya besar uterus lebih besar dari umur kehamilan. Untuk memperbaiki kontraksi diberikan pula uterotonika. Maka. Alasan untuk melakukan histerektomi ialah karena umur tua dan paritas tinggi merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya keganasan. pusing dan lain-lain. c) Pemeriksaan tindak lanjut Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . yaitu: a) Vakum kuretase Setelah keadaan umum diperbaiki dilakukan vakum kuretase tanpa pembiusan. Penyulit lain yang akhir akhir ini banyak dipermasalahkan adalah tirotoksikosis. Kuret kedua hanya dilakukan bila ada indikasi. Pengeluaran Jaringan Mola Ada 2 cara. hanya perbedaannya ialah bahwa preeklampsia pada mola terjadinya lebih muda daripada kehmilan biasan. Perbaikan Keadaan Umum Yang termasuk usaha ini misalnya pemberian transfusi darah untuk memperbaiki syok atau anemia dan menghilangkan atau mengurangi penyulit seperti preeklampsia atau tirotoksikosis. Ada pula kasus-kasus yang uterusnya lebih kecil atau sam besar walaupun jaringannya belum dikeluarkan. Gejala perdarahan ini biasanya terjadi antara bulan pertama sampai ketujuh dengan rata-rata 12-14 minggu. yaitu mual.Pada permulaannya gejala mola hidatidosa tidak seberapa berbeda dengan kehamilan biasa. Tindakan kuret cukup dilakukan 1 kali saja. hanya saja derajat keluhannya sering hebat. Selanjutnya perkembangan lebih pesat. 2. b) Histerektomi Tindakan ini dilakukan pada perempuany ang telah cukup umur dan cukup mempunyai anak. Karena perdarahan ini umumnya pasien mola hidatidosa masuk dalam keadaan anemia. Martadisoebrata menganjurkan agar stiap kasus mola hidatidosa dicari tandatanda tirotoksikosis secara aktif seperti kita selalu mencari tanda tanda preeklampsia pada kehamilan biasa.

6%.2% dan 5. dll. Presentasi keganasan berkisat antara 55. dari itu dapat digunakan diagnosis banding yang mungkin pada kasus. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . infeksi. yaitu perdarahan yang keluar dari vagina. KOMPLIKASI • Choriocarcinoma gestational Merupakan neoplasma ganas epitel sel trophoblastik yang berasal dari segala bentuk kehamilan normal atau abnormal sebelumnya. Tes hCG harus mencapai nilai NORMAL setelah 8 minggu evakuasi. Dalam hal ini. diafragma. PROGNOSIS Kematian pada mola hidatidosa disebabkan oleh perdarahan. Di negara berkembang. Sebagian besar pasien mola akan segera sehat setelah jaringannya dikeluarkan. tetapi ada juga yang menderita akibat keganasan menjadi koriokarsinoma.Hal ini perlu dilakukan mengingat adanya kemungkinan keganasan setelah mola hidatidosa. berkisar antara 2. diagnosis juga ditetapkan dengan pemeriksaan lebih lanjut/ pemeriksaan penunjang yang memadai. payah jantung atau tirotoksikosis. KESIMPULAN Perdarahan pada kehamilan muda pada kasus tidak dapat didiagnosa kerja karena mempunyai manifestasi klinis yang hampir sama. masih cukup tinggi.7%. Dinegara maju kematian karena mola hampir tidak ada lagi. Lama pengawasan berkisar satu tahun. Maka. Mola komplet yang lanjut memperlihatkan spektrum klasik pembengkakan villus difus dan ekstravillus yang konsentrik dan ekstensif yang dapat menyebabkan Choriocarcinoma. Biasa didapatkan mola komplet yang memperlihatkan pembengkakan hidropik sebagian besar villus korion sementara vaskularisasi vilus hampir tidak ada sama sekali atau kurang adekuat. Selama periode 8 minggu dianjurkan tidak menggunakan kondom.

1134. Jakarta: Penerbit PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Mangunkusumo RR. Ed 7. Ed 4. Perdarahan pada kehamilan muda. 2011. Jakarta: EGC Kedokteran. Gant NF. Endjun JJ. H 708. 1997.DAFTAR PUSTAKA 1. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . Dalam : Staf Pengajar FK UI. MacDonald PC. Ultrasonografi Dasar Obstetri dan Ginekologi.h 460-7. Ectopic Pregnancy. Alat Kelamin Wanita dan Payudara. h 324-8. Cunningham FG. Dalam: Ilmu Kebidanan. In William Obstetric 20th Ed. 4. p 511-26. 2007. Jakarta: Fakultas Kedokteran UI. 2009. 2. h. Edisi Revisi. Saiffuddin BA. Appleton Lange. 1990. Dasar Patologis Penyakit. 5. Patologi Umum. Robbins & Contran. 3.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful