Perdarahan pada Kehamilan Muda

Perdarahan sebenarnya dapat terjadi bukan saja pada masa kehamilan tetapi juga masa persalinan maupun masa nifas. Penatalaksanaan dan prognosa kasus perdarahan selama kehamilan, sangat tergantung pada umur kehamilan, banyaknya perdarahan, keadaan dari fetus dan sebab dari perdarahan. Setiap perdarahan dalam kehamilan harus dianggap sebagai keadaan akut berbahaya dan serius dengan resiko tinggi karena dapat menimbulkan kematian ibu dan janin. Sebanyak 20% wanita hamil pernah mengalami perdarahan pada awal kehamilan dan sebagian mengalami abortus. Hal ini akan menimbulkan ketidakberdayaan dari wanita sehingga ditinjau dari suatu kesehatan akan sangat ditanggulangi untuk meningkatkan keberdayaan seorang wanita. Ada beberapa keadaan yang dapat menimbulkan perdarahan pada awal kehamilan seperti imlantasi ovum, karsinoma servik, abortus, mola hidatidosa, kahamilan ekopik, menstruasi, kehamilan normal, kelainan lokal pada vagina/servik seperti varises, perlukaan, erosi dan polip, semua keadaan ini akan menurunkan keberdayaan seorang wanita. Definisi Perdarahan selama kehamilan dapat dianggap sebagai suatu keadaan akut yang dapat membahayakan ibu dan anak, sampai dapat menimbulkan kematian. Perdarahan pada kehamilan muda adalah perdarahan pervaginam pada kehmilan kurang dari 22 minggu. Keadaan yang menimbulkan perdarahan Ada beberapa keadaan yang dapat menimbulkan perdarahan pada awal kehamilan, antara lain: 1. 2. 3. Keguguran atau abortus Kehamilan Ektopik Terganggu Mola Hidatidosa

Gambaran Klinis Perdarahan yang banyak dalam waktu yang relatif singkat, akan mengakibatkan volume darah intravaskular berkurang; untuk menjaga aliran darah ke organ-organ vital (otak, jantung, paru), pembuluh darah ke organ usus, uterus, ginjal, otot, kulit meningkat. Perdarahan yang berkepanjangan tanpa penanganan yang baik akan menimbulkan hipoksi pembuluh darah organ-organ. Pembuluh darah yang mengalami hipoksi berubah dari vasokontriksi menjadi vasodilatasi, akibatnya aliran darah intravaskular semakin lambat, sehingga terjadi kegagalan fungsi organ-organ tubuh. Perubahanperubahan yang terjadi akibat pendarahan ini ditandai dari gambaran klinis berupa syok (hemorrhagic shock). Gambaran klinis syok hemoragis dan hubungannya dengan infus cairan (darah) intravena.

Perdarahan pada Kehamilan Muda

18

dan kelahiran dengan anak memiliki kelainan genetik. juga karena abortus spontan hanya disertai gejala ringan. Epidemiologi Insiden aborsi dipengaruhi oleh umur ibu dan riwayat obstetriknya seperti kelahiran normal sebelumnya. sehingga tidak memerlukan pertolongan medis dan kejadian ini hanya dianggap sebagai haid yang terlambat. Dengan lain perkataan abortus adalah terminasi kehamilan sebelum 20 minggu atau dengan berat kurang dari 500 g (Handono. frekuensi angka kejadian sebenarnya dapat lebih tinggi lagi karena banyak kejadian yang tak dilaporkan. 2008) 1) Abortus spontan Abortus yang terjadi tanpa tindakan mekanis atau medis untuk mengosongkan uterus. Pengertian Keguguran atau abortus adalah terhentinya proses kehamilan yang sedang berlangsung sebelum mencapai umur 28 minggu atau berat janin sekitar 500 gram (Manuaba. 2007).000 kejadian abortus spontan. kecuali apabila terjadi komplikasi. a) Abortus imminens (keguguran mengancam) Peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu. 2009). Batasan ini berdasar umur kehamilan dan berat badan. 2008). maka abortus tersebut dinamai abortus spontan. Kata lain yang luas digunakan adalah keguguran (Miscarriage). abortus inkompletus. abortus insipiens. Abortus adalah berakhirnya kehamilan melalui cara apapun. Delapan puluh persen kejadian abortus terjadi pada usia kehamilan 12 minggu. Diagnosis abortus imminens ditentukan karena pada wanita hamil terjadi perdarahan melalui ostium uteri eksternum. Hal ini banyak disebabkan oleh kelainan kromosom. Frekuensi abortus diperkirakan sekitar 10-15% dari semua kehamilan. Klasifikasi Abortus (Sarwono. Namun. Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan sebelum janin mencapai berat 500 gram atau umur kehamilan kurang dari 22 minggu atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup di luar kandungan (Sarwono. dimana hasil konsepsi masih dalam uterus.I. Disamping kelainan kromosom abortus spontan juga disebabkan oleh penggunaan obat dan faktor lingkungan seperti konsumsi kafein selama kehamilan. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . spontan maupun buatan. Selanjutnya. b. dan tanpa adanya dilatasi serviks. Abortus spontan secara klinis dapat dibedakan antara abortus imminens. abortus infeksiosus dan aborrtus septik. abortus kompletus. setengahnya merupakan blighted ovum dan 50-60% dikarenakan abnormalitas kromosom. dikenal pula missed abortion. riwayat abortus spontan. sebelum janin mampu bertahan hidup. ABORTUS a. abortu habitualis. Dari 1.

cepat berhenti. Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus. pada saat implantasi ovum. warnanya merah. Ostium uteri yang masih tertutup. tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus. Umumnya pada Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 .disertai mules sedikit atau tidak sama sekali. uterus membesar sebesar tuanya kehamilan. kanalis servikalis terbuka dan jaringan dapat diraba dalam kavum uteri atau kadangkadang sudah menonjol dari ostium uteri eksternum. Dalam hal ini rasa mules menjadi lebih sering dan kuat. Pada beberapa wanita hamil dapat terjadi perdarahan sedikit pada saat haid yang semestinya datang jika tidak terjadi pembuahan. serviks belum membuka. dan tidak disertai mules-mules. d) Abortus complet (keguguran lengkap) Perdarahan pada kehamilan muda di mana seluruh hasil konsepsi telah di keluarkan dari kavum uteri. dan uterus sudah banyak mengecil. Gambar 1. sedangkan abortus septik adalah abortus infeksiosa berat dengan penyebaran kuman atau toksinnya ke dalam peredaran darah atau peritoneum. ostium uteri telah menutup. c) Abortus incomplet (keguguran tidak lengkap) Pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus. e) Abortus infeksiosa dan Abortus septic Abortus infeksiosa adalah abortus yang disertai infeksi pada genitalia. Pada penderita ditemukan perdarahan sedikit. tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkompletus dan lebih sering ditemukan pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan antisepsis. Seluruh buah kehamilan telah dilahirkan dengan lengkap. Diagnosis dapat di permudah apabila hasil konsepsi dapat diperiksa dan dapat dinyatakan bahwa semuanya sudah keluar dengan lengkap. Hal ini disebabkan oleh penembusan villi koreales ke dalam desidua. Pada pemeriksaan vaginal. Perdarahan implantasi biasanya sedikit. b) Abortus incipiene (keguguran berlangsung) Peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat. dan tes kehamilan positif. perdarahan bertambah.

Apabila terdapat sepsis. Warton dan Fraser dan Llwellyn-Jones member prognosis lebih baik. dengan kemungkinan diikuti oleh syok. berkulit putih. dan peritoneum. f) Missed abortion (retensi janin mati) Kematian janin sebelum berusia 20 minggu.475 abortus legal dilaporkan ke Centers for Disease Control and Prevention (2003). total 857. kadang kadang menggigil. Bishop melaporkan frekuensi 0. uterus yang membesar. perdarahan pervaginam berbau. g) Abortus habitualis Keadaan dimana penderita mengalami keguguran berturutturut tiga kali atau lebih. Sebaliknya. serta nyeri tekan. Diagnosis abortus infeksiosa ditentukan dengan adanya abortus yang disertai gejala dan tanda infeksi genitalia. 2) Abortus provokatus Abortus terinduksi adalah terminasi kehamilan secara medis atau bedah sebelum janin mampu hidup. Menurut Malpas dan Eastman kemungkinan terjadi abortus lagi pada seorang wanita mengalami abortus habitualis ialah 73% dan 83. menambahkan abortus buatan adalah tindakan abortus yang sengaja dilakukan untuk menghilangkan kehamilan sebelum umur 28 minggu atau berat janin 500 gram. Abortus ini terbagi lagi menjadi: a) Abortus therapeutic (Abortus medisinalis) Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . Sekitar 20% dari para wanita ini berusia 19 tahun atau kurang. 2000). Missed abortion biasanya didahului oleh tanda-tanda abortus imminens yang kemudian menghilang secara spontan atau setelah pengobatan. Dengan ultrasonografi dapat ditentukan segera apakah janin sudah mati dan besarnya sesuai dengan usia kehamilan. 2008). parametrium. mammae agak mengendor lagi. yaitu 25. lembek. infeksi terbatas pada desidua.6%. dan infeksi menyebar ke miometrium. takikardi. Gejala subyektif kehamilan menghilang. uterus tidak membesar lagi malah mengecil. penderita tampak sakit berat. seperti panas. Pada tahun 2000. tetapi kehamilannya berakhir sebelum 28 minggu. Pada umumnya penderita tidak sukar menjadi hamil. Pada abortus septik virulensi bakteri tinggi. tetapi janin yang mati tertahan di dalam kavum uteri tidak dikeluarkkan selama 8 minggu atau lebih.41% abortus habitualis pada semua kehamilan.9% dan 39% (Sarwono. dan tes kehamilan menjadi negatif. Hampir 60% abortus terinduksi dilakukan sebelum usia gestasi 8 minggu. demam tinggi dan tekanan darah menurun. dan 88% sebelum minggu ke 12 kehamilan (Centers for Disease Control and Prevention.abortus infeksiosa. Apabila infeksi menyebar lebih jauh. dan belum menikah. dan sebagian besa berumur kurang dari 25 tahun. tuba. dan leukositosis. Manuaba (2007). terjadilah peritonitis umum atau sepsis.

(2) Kelainan letak dari uterus seperti retrofleksi uteri fiksata. darah ibu yang melalui plasenta merusak darah fetus. sehingga terjadi anemia pada fetus yang berakibat meninggalnya fetus. 2002): 1) Faktor maternal a) Kelainan genetalia ibu. dan mioma submukosa. alkohol. Biasanya perlu mendapat persetujuan 2 sampai 3 tim dokter ahli. misalnya karena terdorong oleh tumo pelvis. (2)Keracunan Pb. c) Antagonis rhesus Pada antagonis rhesus. dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan. (3)Ibu yang asfiksia seperti pada dekompensasi kordis. c) Unsafe Abortion Upaya untuk terminasi kehamilan muda dimana pelaksana tindakan tersebut tidak mempunyai cukup keahlian dan prosedur standar yang aman sehingga dapat membahayakan keselamatan jiwa pasien. rubeola. Etiologi Penyebab abortus ada berbagai macam yang diantaranya adalah (Mochtar. seperti kurangnya progesteron atau estrogen. avitaminosis dan gangguan metabolisme. b) Abortus kriminalis Abortus yang terjadi oleh karena tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis. penyakit paru berat. c. dan lain-lain). misalnya pada ibu yang menderita: (1) Anomali kongenital (hipoplasia uteri. C. (4)Malnutrisi. kekurangan vitamin A. (5) Distorsia uterus. kondisi lingkungan. tifoid. endometritis. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . dapat membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis). (3)Tidak sempurnanya persiapan uterus dalam menanti nidasi dari ovum yang sudah dibuahi. diabetes melitus. mola hidatidosa). (4) Uterus terlalu cepat teregang (kehamilan ganda. dan kelainan perkembangan diperkirakan berperan dalam abortus. demam malta. hipotiroid. uterus bikornis. atau E. dan sebagainya. dan lain-lain. nikotin.Abortus karena tindakan kita sendiri. anemi gravis. Misalnya pada: (1)Penyakit infeksi yang menyebabkan demam tinggi seperti pneumonia. b) Penyakit-penyakit ibu Penyebab abortus belum diketahui secara pasti penyebabnya meskipun sekarang berbagai penyakit medis. Kematian fetus dapat disebabkan karena toksin dari ibu atau invasi kuman atau virus pada fetus. pielitis. gas racun.

sedangkan abortus yang terjadi pada usia lebih dari 35 tahun disebabkan berkurangnya fungsi alat reproduksi. sedangkan pada kehamilan 8 sampai 14 minggu. 3) Faktor paternal Tidak banyak yang diketahui tentang faktor ayah dalam terjadinya abortus. dan 9. sangat terkejut. dan obat-obatan. Pada ovum abnormal 6% diantaranya terdapat degeneras hidatid vili. benda. dari 1000 abortus spontan. dekompensasi kordis. anomaly plasenta.2% disebabkan oleh kelainan letak embrio. Dapat juga karena trauma langsung terhadap fetus: selaput janin rusak langsung karena instrument. e) Gangguan sirkulasi plasenta Dijumpai pada ibu yang menderita penyakit nefritis. nefritis. maka 48. sifilis. ketakutan. diikuti oleh nekrosis jaringan di sekitarnya. 2003). f) Usia ibu Usia juga dapat mempengaruhi kejadian abortus karena pada usia kurang dari 20 tahun belum matangnya alat reproduksi untuk hamil sehingga dapat merugikan kesehatan ibu maupun pertumbuhan dan perkembangan janin. avitaminosis (Muchtar. 1998). dan lain-lain). Pb. Penyakit ayah: umur lanjut. yang umumnya bila kantong ketuban pecah maka disusul dengan pengeluaran janin dan plasenta yang telah lengkap terbentuk. sinar rontgen. Abortus spontan yang disebabkan oleh karena kelainan dari ovum berkurang kemungkinannya kalau kehamilan sudah lebih dari satu bulan. dan penyakit kronis (Manuaba.6% disebabkan karena plasenta yang abnormal. karena plasenta tidak dikeluarkan secara utuh sehingga banyak terjadi perdarahan. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu. anemi. keracunan (alcohol. toksemia gravidarum.9% disebabkan karena ovum yang patologis. d. Menurut penyelidikan mereka. dan endarteritis oleh karena lues. translokasi kromosom pada sperma dapat menyebabkan abortus. 3. 2) Faktor janin Menurut Hertig dkk. Saat ini abnormalitas kromosom pada sperma berhubungan dengan abortus (Carrel. dan lain-lain. obat-obat uterotonika. nikotin. Perdarahan tidak Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . Hal tersebut menyebabkan hasil konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya. kelainan pada kromosom. artinya makin muda kehamilan saat terjadinya abortus makin besar kemungkinan disebabkan oleh kelainan ovum (50-80%). Keadaan ini menyebabkan uterus berkontraksi untuk mengeluarkan isinya. telah masuk agak tinggi. pertumbuhan abnormal dari fetus sering menyebabkan abortus spontan. 2002). laparatomi.d) Perangsangan pada ibu yang menyebabkan uterus berkontraksi Misalnya. karena vili koreales belum menembus desidua terlalu dalam. sehingga merupakan benda asing didalam uterus. Pada kehamilan 14 minggu keatas. malnutrisi. Patologi Pada awal abortus terjadi perdarahan dalam decidua basalis. hasil konsepsi biasanya dikeluarkan seluruhnya. Yang jelas. hipertensi. penyakit kronis seperti TBC.

kulit terkupas. dengan kemungkinan diikuti oleh syok. infeksi. Apabila mudigah yang mati tidak dikeluarkan dalam waktu singkat. maka ovum akan dikelilingi oleh kapsul gumpalan darah. 4) Syok Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dan infeksi berat (syok endoseptik). Dalam tingkat lebih lanjut janin menjadi tipis seperti kertas perkamen atau fetus papiraseus. e. 2008). Dengan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi. penjahitan luka perforasi atau perlu histerektomi. dan gagal ginjal akut. untuk selanjutnya mengambil tindakan-tindakan seperlunya guna mengatasi komplikasi. Kematian karena perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada waktunya. 2) Perforasi Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi hiperretrofleksi. tengkorak menjadi lembek. 1) Perdarahan Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisasisa hasil konsepsi dan jika perlu pemberian transfusi darah. perlu segera dilakukan laparotomi. terjadilah peritonitis umum atau sepsis. Komplikasi abortus Komplikasi yang berbahaya pada abortus adalah perdarahan. mungkin pula janin telah mati lama disebut missed abortion. dan tergantung dari luas dan bentuk perforasi. penderita pelu diamati dengan teliti. Jika terjadi peristiwa ini. Bentuk ini menjadi mola karneosa apabila pigmen darah diserap sehingga semuanya tampak seperti daging. Ada kalanya janin tidak tampak didalam kantong ketuban yang disebut blighted ovum. laparotomi harus segera dilakukan untuk menentukan luasnya cedera. Pada janin yang telah meninggal dan tidak dikeluarkan dapat terjadi proses mumifikasi: janin mengering dan menjadi agak gepeng atau fetus compressus karena cairan amnion yang diserap. syok. Hasil konsepsi pada abortus dikeluarkan dalam berbagai bentuk. dan seluruh janin berwarna kemerahmerahan (Sarwono.banyak terjadi jika plasenta terlepas dengan lengkap. 3) Infeksi Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus. Apabila infeksi menyebar lebih jauh. Kemungkinan lain yang terjadi apabila janin yang meninggal tidak dikeluarkan dari uterus yaitu terjadinya maserasi. mungkin pula terjadi perlukaan pada kandung kemih atau usus. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . isi uterus dinamakan mola kruenta. perforasi. Jika ada tanda bahaya. Perforasi uterus pada abortus yang dikerjakan oleh orang awam menimbulkan persolan gawat karena perlukaan uterus biasanya luas. tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkompletus dan lebih sering pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan antisepsis.

b. frekuensi pernafasan. dan suhu badan). jenis Rhesus. Pada keadaan ini. Selama beberapa menit pertama. Pengawasan pernafasan (Jika ada tanda-tanda gangguan pernafasan seperti adanya takipnu. plasenta previa. Tes kesesuaian darah penderita dengan darah donor. Jika sudah timbul tanda-tanda asidosis harus segera dikoreksi. Memantau tanda-tanda vital (mengukur tekanan darah. maka sering diikuti dengan persalinan preterm. Dan diberi oksigen melalui kateter nasal). dan keadaan umumnya ditingkatkan menuju keadaan yang lebih balk. Pengawasan jantung (Fungsi jantung dapat dipantau dengan elektrokardiografi dan dengan pengukuran tekanan vena sentral). 2005). e.9%. Ringer laktat). Pada penanganan tahap pertama dilakukan berbagai kegiatan.5) Gagal ginjal akut Gagal ginjal akut yang persisten pada kasus abortus biasanya berasal dari efek infeksi dan hipovolemik yang lebih dari satu. infus cairan diganti dengan transfusi darah atau infus cairan bersamaan dengan transfusi darah. sebaiknya diberi darah segar. Prognosis Macam dan lamanya perdarahan menentukan prognosis kelangsungan kehamilan. d. maka gagal ginjal pasti terjadi. c. agar penderita tidak jatuh ke tingkat syok yang lebih berat. frekuensi denyut nadi. pCO2 darah arterial. Bentuk syok bakterial yang sangat berat sering disertai dengan kerusakan ginjal intensif. Pemberian infus cairan (darah) intravena (campuran Dekstrose 5% dengan NaCl 0. Pemeriksaan darah lengkap. mules – mules disertai dengan perdarahan dan pembukaan serviks. g. harus sudah menyusun rencana untuk memulai dialysis yang efektif secara dini sebelum gangguan metabolik menjadi berat (Cunningham. penderita dibaringkan dengan posisi Trendelenburg. Dengan keadaan umum yang lebih baik (stabil). Tindakan selanjutnya adalah untuk menghentikan sumber perdarahan. jika sudah timbul gangguan pembekuan darah. Darah yang diberikan dapat berupa eritrosit. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . Jika dari pemeriksaan ini dijumpai tanda-tanda anemia sedang sampai berat. saluran nafas harus bebas dari hambatan. pO2. golongan darah. Jika kehamilan terus berlanjut. Tujuan dari penanganan tahap pertama adalah. sianosis. dan IUGR. f. Prognosisnya menjadi kurang baik bila perdarahan berlangsung lama. Pemeriksaan laboratorium. f. tindakan pertama ditujukan untuk perbaikan keadaan umum. Setiap kali terjadi infeksi klostridium yang disertai dengan komplikasi hemoglobenimia intensif. Tatalaksana Jika perdarahan (pervaginam) sudah sampai menimbulkan gejala klinis syok. pemeriksaan pH darah. tindakan tahap ke dua umumnya akan berjalan dengan baik pula. berupa : a.

pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi prematur b) Fertilisasi in vitro c) Pemakaian kontrasepsi dan IUD. Sangat jarang terjadi implantasi pada ovarium. Berdasarkan implantasi hasil konsepsi pada tuba. Pil yang mengandung hormon progesteron juga meningkatkan kehamilan ektopik karena pil progesteron dapat mengganggu pergerakan sel rambut silia di saluran tuba yang membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam rahim. yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri-atau sebaliknya (kontralateral)– dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus. masih menggunakan kontrasepsi spiral (3 – 4%). Faktor dalam lumen tuba : a) Endosalpingitis dapat menyebabkan perlekatan endosalping. Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba. c) Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi sebab lumen tuba menyempit 2. Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan ektopik karena kehamilan pada pars interstisialis tuba dan kanalis servikalis masih termasuk dalam uterus. kehamilan pars ampularis tuba dan kehamilan infundibulum tuba. b) Pada hipoplasia uteri lumen tuba sempit dan berlekuk-lekeuk dan hal ini sering disertai gangguan fungsi silia endosalping akibat infeksi dan menyebabkan implantasi di tuba. KEHAMILAN EKTOPIK DEFINISI Kehamilan ektopik terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri. tetapi jelas bersifat ektopik. kehamilan pars ismika tuba. terdapat kehamilan pars interstisialis tuba. tanduk uterus yang rudimenter dan divertikel pada uterus. Kehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil. Faktor-faktor yang memegang peranan dalam hal ini ialah : 1. Faktor lain : a) Migrasi luar ovum.II. Faktor di luar dinding tuba : a) Perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba dapat menghambat perjalanan telur b) Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba 4. rongga perut. ETIOLOGI Sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . Faktor pada dinding tuba : a) Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam tuba b) Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur yang dibuahi di tempat itu 3. sehingga lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu. kanalis servikalis uteri.

Karena tuba bukan merupakan suatu media yang baik untuk pertumbuhan embrio atau mudigah. Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa. Di RSCM pada tahun 1987 terdapat 153 kehamilan ektopik diantara 4007 persalinan. dan penurunan kekebalan tubuh. hanya haidnya terlambat untuk beberapa hari. gangguan pergerakan sel rambut silia di saluran tuba. Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Gejala kehamilan ektopik terganggu yang dini tidak selalu jelas. Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh vili korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-sama Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . Pada implantasi secara kolumner. sehingga tidak dibuat diagnosisnya.d) Merokok. maka embrio dapat tumbuh di saluran tuba dan kemudian akan mengalami beberapa proses seperti pada kehamilan pada umumnya. Hal ini disebabkan karena merokok menyebabkan penundaan masa ovulasi (keluarnya telur dari indung telur). Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi. Abortus kedalam lumen tuba. Frekuensi kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0%-14. Kehamilan ektopik meningkat sebesar 1.6 – 3. Tidak semua kehamilan ektopik berakhir dengan abortus dalam tuba atau ruptur tuba. Sebagian hasil konsepsi mati dan pada umur muda kehamilan diresorbsi. maka pertumbuhan dapat mengalami beberapa perubahan dalam bentuk ini: 1. Dalam kepustakaan frekuensi kehamilan ektopik dilaporkan anatara 1 : 28 sampai 1 : 329 tiap kehamilan. ectopic pregnancy EPIDEMIOLOGI Frekuensi kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan. 2.6%.5 kali dibandingkan wanita yang tidak merokok. PATOLOGI Pada proses awal kehamilan apabila embrio tidak bisa mencapai endometrium untuk rposes nidasi. ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi resorbsi total.

mudigah dan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah ke arah ostium tuba pars abdominalis. misalnya ke bagian uterus. sedangkan penembusan dinding tuba oleh vili korialis kearah peritoneum biasanya terjadi pada kehamilan pars isthmika. sehingga akan terjadi kehamilan abdominal sekunder. bila besar. kemungkinan tumbuh terus dalam rongga perut. 3. Jika janin hidup terus maka terdapat kehamilan intraligamenter. dapat diresorbsi seluruhnya. Bila janin mati dan masih kecil. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . Bila pelepasan menyeluruh. Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi kantung amnion dan plasenta yang masih utuh. bergantung pada derajat perdarahan yang timbul. plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya. Pada ruptur ke rongga perut seluruh janin dapat keluar dari tuba. Ruptur dinding tuba Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplintasi pada isthmus dan biasanya pada kehamilan muda. Darah dapat mengalir kedalam rongga perut melalui ostium tuba abdominal.dengan robeknya pseudocapsularis. ruptur sekunder dapat terjadi. Dalam hal ini dinding tuba. maka terjadi pula perdarahan dalam lumen tuba. dasar panggul dan usus. kadang-kadang sedikit. perdatahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma ringan seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. Abortus ke lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars ampularis. Darah tertampung pada rongga perut akan mengalir ke kavum Douglas yang makin lama makin banyak dan akhirnya memenuhi rongga abdomen. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya. Sebaliknya. Perdarahan dapat berlangsung terus sehingga penderita akan cepat jatuh dalam keadaan anemia dan syok oleh karena hemorrhagia. Frekuensi abortus dalam tuba bergantung pada implantasi telur yang dibuahi. nasib janin bergantung pada kerusakan yang diderita dan tuanya kehamilan. Untuk mencukupi kebutuhan makanan bagi janin. Faktor utama yang menyebabkan ruptur adalah penembusan vili korialis kedalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. pecah karena tekanan darah dalam tuba. Bila pada abortus dalam tuba ostium tuba tersumbat. Perbedaan ini disebabkan oleh lumen pars ampularis yang lebih luas sehingga dapat mengikuti lebih mudah pertumbuhan hasil konsepsi jika dibandingkan dengan bagian isthmus dengan lumen sempit. Bila pseudokapsularis ikut pecah. Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut. ligamentum latum. tetapi bila robekan tuba kecil. Kadang-kadang ruptur terjadi diarah ligamentum itu. Bila penderita tidak dioperasi dan tidak meninggal karena perdarahan. ruptur pada pars interstitialis terjadi pada kehamilan lebih lanjut. kelak dapat diubah menjadi litopedion. yang telah menipis oleh invasi trofoblas. kadang-kadang banyak sampai menimbulkan syok dan kematian.

kemudian uterus mungkin didorong ke satu sisi oleh masa ektopik. kelembutan tidak biasa terjadi. Nyeri. dan pada pemeriksaan pelvis. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . Pada ruptur. Secara khas. tetapi kehadiran dari pembuluh darah desidua bukan termasuk tanda.MANIFESTASI KLINIS Wanita dengan kehamilan tuba mempunyai bermacam-macam manifestasi klinis yang bergantung pada keadaan ruptur. Uterus juga akan membesar karena stimulasi hormonal. Lambat laun endometrium akan berubah menjadi desidua e. dengan karakteristik kasus menstruasi yang terlambat. Pada kehamilan ektopik non ruptur. Gejala dan Tanda: a. Gejala dan tanda pada KET seringkali hampir tidak kentara atau bahkan tidak ada. Walaupun minimal didiagnosa cepat. Dorfman dkk (1984) melaporkan bahwa gejala GastroIntestin (80%) dan kepusingan kepala (58%) biasanya. khususnya terdapat “nyeri goyang (+)”. Walaupun sedalamdalamnya perdarahan vagina itu menunjukkan akan terjadi aborsi inkomplete. Gangguan vasomotor yang ikut terlibat yaitu vertigo sampai pingsan. tajam dan seperti menyobek. perdarahan vagina yang sedikit atau titik-titik. respon pada perdarahan yang cukup tidak mengubah tanda vital atau hanya sedikit meningkatkan Tekanan Darah. khususnya dnegna nyeri goyang. seperti perdarahan berkala yang terlihat dengan masa gestasi tuba. mungkin pengaruh dari perdarahan intrapreitoneum. Mendekati kebenaran seperti menstruasi yang benar. Pelvis dan nyeri Abdomen dilaporkan sekitar 95% pada kehamilan tuba. b. Umumnya normal sebelum ruptur. Amenorrhea dengan beberapa spot vagina atau perdarahan dilaporkan oleh 60%-80% wanita dengan kehamilan tuba. nyeri tidak terlokalisir di abdomen. khususnya sewaktu inspirasi. Dengan ruptur. Dengan ruptur. Demikian pula kavum Douglas menonjol dan nyeri pada perabaan oleh karena terisi oleh darah. Perubahan uterin. kelembutan abdomen sangat mencolok dan pemeriksaan vagina. Perdarahan abnormal. Tanpa diagnosis yang cepat. sesuai dengan nyeri pada leher atau bahu. Gejala pada diafragma yang teriritasi. Desidua uterus tanpa trofoblas menandakan KEHAMILAN ECTOPIC. Abdomen dan kelembutan pelvis. palpasi lembek pada abdomen. c. Dengan masa gestasi yang terus maju. d. itu mampu menunjukkan lebih dari kehamilan yang keempat. Tanda Vital. biasanya menyebabkan sakit perut abdomen bagian bawah dan nyeri pelvis yang runcing. Diagnosis Teknologi yang tepat dapat diidentifikasi sebelum ruptur. atau vasovagal respon dengan bradikardi dan yang variable. perempuan tidak curiga akan kehamilan tuba dan berpendapat bahwa ia memiliki kehamilan yang normal. atau merasa keguguran.

mayoritas memperlihatkan curah jantung yang berkurang dari 100 denyut per menit dan tekanan darah sistoliknya lebih besar 100mmHg. TATALAKSANA Tatalaksana pada kehamilan tuba seringkali dilakukan salpingectomi untuk menghilamgkan sampai menghancurkan. Ketika menghilangkan oviduk. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . walaupun beberapa pendapat mengatakan sama dengan laparatomy. . Radical surgery ditunjukkan oleh salpingectomy. lebih sedikit kehilangan darah. mampu meminimalisir kekambuhan kehamilan di ujung tuba. bagaimanapun juga. Pembedahan konsevatif dengan tetap memelihara fungsi trofoblas. dan hanya sebentar di rumah sakit. salpingotomy mempunyai kesamaan cara dengan salpingostomy kecuali jika terdapat penundaan jahitan absorben. sedikit analgesik yang diperlukan. Salpingectomy Reseksi tuba dilakukan untuk kehamilan ektopik ruptur dan tak ruptur. . iii. perdarahan oviduct dengan atau tanpa ipsilateral oophorectomy. kasus sebelumnya ditangani dengan laparotomi-sebagai contoh kehamilan tuba atau kehamilan interstitial. Pengobatan konservatif dilakukan dengan diagnosis yang cepat pada ektopik pregnansi memakai USG dan penentuan serum β-HCG.Hasil Laparoskopi lebih sedikit waktu dalam operasinya. tak ada perbedaan prognosis dengan atau tanpa jahitan. Laparaskopi Adalah pengobatan yang lebih disukai pada tatalaksana kehamilan ektopik kecuali jika pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik.Tidak ada tanda-tanda yang berarti secara keseluruhan operasi tuba dilakukan dengan laparoskopi kemudian salpingostony. Menurut Tulandi dan Saleh (1999).hipotensi. kemudian diikuti dengan teknik yang modern untuk mengobatan konservatif fungsi tuba.Laparoskopi bedah sangat sedikit tetapi secara significant sedikit berhasil memecahkan kehamilan tuba . Sampai sekarang hanya sedikit belajar cara melakukan bedah laparatomi. i. Tekanan Darah akan menurun dan detak jantung akan meingkat seiring dengan lanjutan dari perdarahan dan hipovolemia menjadi berarti. Pembedahan tuba dianggap konsevatif karena menyelamatkan tuba. Salpingotomy Jarang dilakukan pada saat ini. Dahulu dilakukan dengan pembedahan secara radikal. kekambuhan kehamilan berikutnya tak dapat dicegah. Hajenius dkk menunjukkan Cochrane Database dan meringkasnya: . harus dipertimbangkan untuk eksisi atau menghilangkan irisan ketiga sebelah luar pada portio tuba.Biayanya sangat murah.dapat ditangani dengan laparoskopi. Ini disebut reseksi kornu. Walaupun dengan reseksi kornu. Melalui pengalaman yang ada. Birkhahn dkk (2003) mencarar pada 25 wanita dengan ruptur kehamilan ektopik. Tujuan pengobatan adalah meningkatkan kualitas hidup dari wanita. ii.

3%. dan hipersensitivitas. Efek sampingyang timbul tergantung dosis yang diberikan.im) atau injeksi lokal dengan panduan USG atau laparoskopi. disfungsi hepar reversibel. supresi sumsum tulang. nefrotoksik.1 mg/kgBB. disfungsi hepar permanen. maka diberikan MTX 50 mg/m2 kedua. adanya penyakit ginjal atau hepar yang aktif. pneumonitis. Bila kadar hCG berkurang 15% atau lebih. supresi sumsum tulang sementara. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . dapat juga diberikan multidosis sampai empat dosis atau kombinasi dengan leucovorin 0. terjadi perdarahan berulang 2. Kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan sekitar 50%. Selain dengan dosis tunggal. MTX ini akan menghentikan proliferasi trofoblas. ada yang menyebutkan 30%. dermatitis. Sebelumnya penderita diperikasa dulu kadar hCG. fungsi hepar. Kontraindikasi pemberian MTX absolut adalah ruptur tuba. kreatinin.6%. Angka kehamilan ektopik berulang dilaporkan 0-14. Sedangkan kontraindikasi relatif adalah nyeri abdomen. Regimen yang dipakai saat ini adalah dengan pemberian dosis tungal MTX 50 mg/m2 luas permukaan tubuh. sistemik iv. Infeksi 3. FHB (+). yaitu rupture tuba telah lama berlangsung (4-6 minggu). Bila kadar hCG tidak berkurang atau sebaliknya meningkat dibandingkan kadar hari ke-4 atau menetap selama interval setiap minggunya. Pemberian MTX biasanya disertai pemberian folinic acid (leucovorin calcium atau citroforum factor) yaitu zat yang mirip asam folat namun tidak tergantung pada enzim dihydrofolat reduktase. Dosis yang tinggi akan menyebabkan enteritis hemoragik dan perforasi usus. gastritis. Sterilitas PROGNOSIS Kematian karena KET cenderung menurun dengan diagnosis dan fasilitas daerah yang cukup. KOMPLIKASI Komplikasi yang mungkin terjadi : 1.Tatalaksana dengan Methotrexate Methotrexate merupakan analog asam folat yang akan mempengaruhi sintesis DNA dan multiplikasi sel dengan cara menginhibisi kerja enzim Dihydrofolate reduktase. Pemberian folinic acid ini akan menyelamatkan sel-sel normal dan mengurangi efek MTX pada sel-sel tersebut. dari kadar yang diperiksa pada hari ke-4 maka mTX tidak diberikan lagi dan kadar hCG diperiksa setiap minggu sampai hasilnya negatif atau evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan USG transvaginal setiap minggu. Sub ileus karena massa pelvis 4. golongan darah. Pada pengobatan konservatif. Pada hari ke-4 dan ke-7 setelah pemberian MTX kadar hCG diperiksa kembali. Pemberian MTX dapat secara oral. pleuritis. Pada dosis rendah akan menimbulkan dermatitis. alopesia. Hanya 60% dari wanita yang pernah KET hamil lagi. Stoval dan Ling pada tahun 1993 melaporkan keberhasilan metoda ini sebesar 94.

Profesor DR. Merupakan Salah Satu Upaya Peningkatan Kesehatan Reproduksi Melalui Upaya Pencegahan Primer. Di Indonesia. menurut Guru Besar Tetap Obstetri-Ginekologi FK Universitas Indonesia.III. Andrijono SpOG (K). EPIDEMIOLOGY Frekuensi mola hidatidosa dilaporkan sangat bervariasi. dr. Di Amerika Serikat. asam folat dan karoten juga meningkatkan risiko terjadinya mola walaupun patofisiologinya tidak sepenuhnya difahami. Beberapa variabilitas ini dapat dijelaskan oleh perbedaan dalam metodologi (misalnya rumah sakit vs studi populasi). kekurangan gizi pada ibu dan kelainan rahim berhubungan dengan peningkatan angka kejadian mola. mola hidatidosa terjadi dalam 1 dari 1200 kehamilan. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . tembus pandang. mola hidatidosa mudah dikenal yaitu gelembung-gelembung putih. Sekunder dan Tersier Mola Hidatidosa” yang dijalankan selama 16 tahun mulai tahun 1990 sampai 2006 Mola ini dapat terjadi pada setiap usia selama usia subur. tetapi risikonya lebih tinggi pada wanita hamil yang berusia belasan atau antara 40 dan 50 tahun. Karena alasan yang belum jelas. Wanita dengan usia di bawah 20 tahun atau di atas 40 tahun juga berada dalam risiko tinggi. Mengkonsumsi makanan rendah protein. MOLA HIDATIDOSA DEFINISI Mola hidatidiform diartikan sebagai suatu kehamilan yang tak berkembang wajar dimana tidak diketemukan janin dan hampir seluruh vili korialis mengalami perubahan berupa degenerasi hidropik. Angka ini didapatkan saat melakukan penelitian mengenai “Peningkatan Status Gizi Khususnya Vitamin A. dengan ukuran bervariasi dari beberapa milimeter sampai 1 atau 2 cm. Secar amakroskopik. Diperkirakan bahawa faktor-faktor seperti gangguan pada telur. peristiwa hamil anggur ini terjadi berkisar 1 dari 40 sampai 400 kehamilan. berisi cairan jernih. MOLA HIDATIDOSA ETIOLOGI Penyebab bagi mola hidatidosa sampai sekarang masih belum diketahui.

kistik. Bila diketahui. Umumnya mola ditemukan dalam uterus. Gambaran mikroskopik menunjukkan: • • • • Vilus-vilus yang membesar Stroma menunjukkan edema Stroma yang tidak mengandung pembuluh darah atau jumlahnya berkurang Hiperplasi dan anaplasi epitel chorion. Gambar 2. tetapi 10 dari 1000 di Indonesia. 1 dari 1000 kehamilan di AS. Uterus berisi kelompok-kelompok jaringan seperti buah anggur. maka produksi HCG bertambah 10x lipat. Akibat gangguan sirkulasi tersebut.4 Karena proliferasi epitel chorion ini. terjadi edema. yaitu sitotrophoblast (sel Langhans) dan synsitiotrophoblast. Cairan yang tidak dapat diserap mengakibatkan pembengkakakn.5 GEJALA KLINIS Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . uterus lebih besar daripada umur kehamilan. berdinding tipis dan mudah pecah dengan keluarnya cairan jernih.Fotomikrograf mola hidatidiform yang memperlihatkan pembengkakan vilus dan sedikit hiperplasia trofoblast permukaan. Abortus akibat blighted ovum biasanya keluar 3 bulan pertama. tetapi dapat juga ditemukan pada tempat ektopik. biasanya setelah kehamilan 4-5 bulan. Kelompok jaringan seperti ini diikat oleh jaringan fibrotik yang halus. PATOGENESIS Kira-kira 1 diantara 10 kehamilan berakhir dengan abortus spontan dan pada separuh abortus ini terdapat perkembangan ovum atau fetus yang patologis atau blighted. Pada blighted ovum tampak jaringan plasenta mengalami berbagai tingkat degenerasi hidropik dan pada pemeriksaan mikroskopik villus tersebut tidak diketemukan sirkulasi fetal atau perkembangannya tidak sempurna. Mola hydatidosa merupakan lanjutan degenerasi hidropik pada blighted ovum. Jadi vilus-vilus yang mengalami degenerasi hidropik merupakan tanda adanya blighted ovum.insidennya bervariasi secara significant di berbagai belahan dunia. sedangkan gelembung-gelembung mola baru dikeluarkan pada kehamilan 4-5 bulan.

Maka. hanya saja derajat keluhannya sering hebat. Perbaikan Keadaan Umum Yang termasuk usaha ini misalnya pemberian transfusi darah untuk memperbaiki syok atau anemia dan menghilangkan atau mengurangi penyulit seperti preeklampsia atau tirotoksikosis. Tindakan kuret cukup dilakukan 1 kali saja. Biasanya penderita meninggal karena krisis tiroid. b) Histerektomi Tindakan ini dilakukan pada perempuany ang telah cukup umur dan cukup mempunyai anak. muntah. sehingga pada umumnya besar uterus lebih besar dari umur kehamilan. mola hidatidosa bisa disertai dengan preeklampsia (eklampsia). Perdarahan merupakan gejala utama mola. Seperti juga pada kehamilan biasa. Alasan untuk melakukan histerektomi ialah karena umur tua dan paritas tinggi merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya keganasan. Kuret kedua hanya dilakukan bila ada indikasi. Martadisoebrata menganjurkan agar stiap kasus mola hidatidosa dicari tandatanda tirotoksikosis secara aktif seperti kita selalu mencari tanda tanda preeklampsia pada kehamilan biasa. Pengeluaran Jaringan Mola Ada 2 cara. yaitu mual. Selanjutnya perkembangan lebih pesat. Ada pula kasus-kasus yang uterusnya lebih kecil atau sam besar walaupun jaringannya belum dikeluarkan.Pada permulaannya gejala mola hidatidosa tidak seberapa berbeda dengan kehamilan biasa. Vakum kuretase dilanjutkan dengan kuretase dengan menggunakan sendok kuret biasa yang tumpul. asal bersih. Karena perdarahan ini umumnya pasien mola hidatidosa masuk dalam keadaan anemia. 2. Gejala perdarahan ini biasanya terjadi antara bulan pertama sampai ketujuh dengan rata-rata 12-14 minggu. pusing dan lain-lain. Dalam hal ini perkembangan jaringan trofoblas tidak begitu aktif sehingga perlu dipikirkan adanya jenis dying mole. sedikitsedikit atau sekaligus banyak sehingga menyebabkan syok atau kematian. Untuk memperbaiki kontraksi diberikan pula uterotonika. Batasan yang dipakai adalah umur 35 tahun dnegan anak hidup tiga. Sifat perdarahan bisas intermitten. c) Pemeriksaan tindak lanjut Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . yaitu: a) Vakum kuretase Setelah keadaan umum diperbaiki dilakukan vakum kuretase tanpa pembiusan. TATALAKSANA Tatalaksana Mola hidatidiform terdiri dari 4 tahap berikut: 1. hanya perbedaannya ialah bahwa preeklampsia pada mola terjadinya lebih muda daripada kehmilan biasan. Penyulit lain yang akhir akhir ini banyak dipermasalahkan adalah tirotoksikosis. Biasanya keluhan perdarahan inilah yang menyebabkan mereka datang ke rumah sakit.

masih cukup tinggi. Sebagian besar pasien mola akan segera sehat setelah jaringannya dikeluarkan. Maka. Dinegara maju kematian karena mola hampir tidak ada lagi. diagnosis juga ditetapkan dengan pemeriksaan lebih lanjut/ pemeriksaan penunjang yang memadai. berkisar antara 2. Dalam hal ini. yaitu perdarahan yang keluar dari vagina. dari itu dapat digunakan diagnosis banding yang mungkin pada kasus.Hal ini perlu dilakukan mengingat adanya kemungkinan keganasan setelah mola hidatidosa. Lama pengawasan berkisar satu tahun.6%. Presentasi keganasan berkisat antara 55.2% dan 5.7%. Mola komplet yang lanjut memperlihatkan spektrum klasik pembengkakan villus difus dan ekstravillus yang konsentrik dan ekstensif yang dapat menyebabkan Choriocarcinoma. KESIMPULAN Perdarahan pada kehamilan muda pada kasus tidak dapat didiagnosa kerja karena mempunyai manifestasi klinis yang hampir sama. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . PROGNOSIS Kematian pada mola hidatidosa disebabkan oleh perdarahan. tetapi ada juga yang menderita akibat keganasan menjadi koriokarsinoma. Tes hCG harus mencapai nilai NORMAL setelah 8 minggu evakuasi. dll. KOMPLIKASI • Choriocarcinoma gestational Merupakan neoplasma ganas epitel sel trophoblastik yang berasal dari segala bentuk kehamilan normal atau abnormal sebelumnya. Biasa didapatkan mola komplet yang memperlihatkan pembengkakan hidropik sebagian besar villus korion sementara vaskularisasi vilus hampir tidak ada sama sekali atau kurang adekuat. Di negara berkembang. payah jantung atau tirotoksikosis. diafragma. Selama periode 8 minggu dianjurkan tidak menggunakan kondom. infeksi.

5. 1990. Perdarahan pada kehamilan muda. Ed 7. Saiffuddin BA. In William Obstetric 20th Ed. Dalam: Ilmu Kebidanan. h. 2011. 2009. Appleton Lange. 2. 2007. Edisi Revisi. Alat Kelamin Wanita dan Payudara. Jakarta: Fakultas Kedokteran UI. 3. Jakarta: Penerbit PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Ectopic Pregnancy. Perdarahan pada Kehamilan Muda 18 . Endjun JJ. h 324-8. 1997. Patologi Umum. Mangunkusumo RR. Dalam : Staf Pengajar FK UI. 4. Cunningham FG. Gant NF. H 708. MacDonald PC. Robbins & Contran. Ed 4.h 460-7. Jakarta: EGC Kedokteran. 1134. Dasar Patologis Penyakit. Ultrasonografi Dasar Obstetri dan Ginekologi.DAFTAR PUSTAKA 1. p 511-26.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful