BAB I PENDAHULUAN Partus lama, disebut juga “distosia” didefinisikan sebagai persalinan yang abnormal atau sulit.

Partus lama dapat terjadi pada kala I maupun kala II. Partus lama yang sampai menimbulkan komplikasi baik pada ibu maupun janin dikenal dengan istilah partus kasep. Di Indonesia partus lama masih merupakan masalah penting yang harus ditanggulangi karena partus lama sampai dengan partus kasep dapat menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas bagi ibu dan bayi. Di negara berkembang angka kematian ibu melahirkan hampir mencapai setengah juta per tahun dimana di Indonesia merupakan angka tertinggi di Asia Tenggara yakni 39.000 kematian ibu per tahun. Menurut survey kesehatan rumah tangga (SKRT) 1986 proporsi kematian ibu adalah 450 per 100.000 kelahiran hidup dan menurut SKRT 1992 proporsi kematian ibu adalah 421 per 100.000 kelahiran hidup. Proporsi terbanyak kematian ibu paling banyak disebabkan karena perdarahan, partus kasep, partus lama, serta hipertensi. 1,2,3 Partus lama pada umumnya disebabkan oleh kelainan dari tiga aspek seperti kelainan tenaga (kelainan his), kelainan janin, serta kelainan jalan lahir dan dapat juga disebabkan oleh kesalahan yang multikompleks dalam memimpin dan menanggulangi persalinan yang sulit, misalnya ketidaktahuan akan bahaya persalinan, ketrampilan yang kurang, sarana yang tidak memadai, masih tebalnya kepercayaan terhadap dukun beranak serta rendahnya pendidikan dan rendahnya keadaan sosial ekonomi rakyat. Sebabsebab tersebut diatas menyebabkan masih sering terjadi partus lama di Indonesia. 4 Mengingat efek yang ditimbulkan oleh partus lama, maka yang terpenting disini adalah pencegahan agar tidak terjadi partus lama sehingga angka morbiditas dan mortalitas baik pada ibu maupun bayi dapat diturunkan. Peningkatan pengetahuan dan keterampilan pada tenaga kesehatan merupakan salah satu cara yang dapat ditempuh untuk menurunkan kejadian partus lama.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Partus lama disebut juga “distosia”, didefinisikan sebagai persalinan yang abnormal atau sulit. Partus lama dapat terjadi pada kala I maupun kala II. Pada kala II memanjang diawali dengan pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir dengan keluarnya janin. Median durasinya adalah 50 menit untuk nulipara dan 20 menit untuk multipara Pada ibu dengan paritas tinggi yang vagina dan perineumnya sudah melebar, dua atau tiga kali usaha mengejan setelah pembukaan lengkap mungkin cukup untuk mengeluarkan janin. Sebaliknya pada seorang ibu dengan panggul sempit atau janin besar, atau dengan kelainan daya ekspulsif akibat anesthesia regional atau sedasi yang berat maka kala II dapat saja memanjang 1,2 2.2 Epidemiologi Di negara berkembang angka kematian ibu melahirkan hampir mencapai setengah juta per tahun dimana di Indonesia merupakan angka tertinggi di Asia Tenggara yakni 39.000 kematian ibu per tahun. Menurut survey kesehatan rumah tangga (SKRT) 1986 proporsi kematian ibu adalah 450 per 100.000 kelahiran hidup dan menurut SKRT 1992 proporsi kematian ibu adalah 421 per 100.000 kelahiran hidup. Proporsi terbanyak kematian ibu paling banyak disebabkan karena perdarahan, partus kasep, partus lama, serta hipertensi.3 Menurut Tarigan, di RSUPP Medan, dari tahun 1992-1996 insiden partus lama adalah 1 : 51 persalinan. 4 2.3 Faktor Predisposisi Penyebab partus lama adalah multi kompleks, yang berhubungan dengan pengawasan pada waktu hamil dan penatalaksanaan pertolongan persalinan. Penatalaksanaan persalinan yang tidak adekuat, dapat disebabkan oleh :4 - ketidaktahuan - ketidaksabaran

1

Spondilolistesis d) Perubahan bentuk karena penyakit kaki : 1. terdapat pula panggul-panggul sempit yang lain. Pada panggul dengan ukuran normal. kelahiran pervaginam janin dengan berat badan yang normal tidak akan mengalami kesukaran.5 1. Akan tetapi pada sebagian kasus. Neoplasma 4. Pada multipara lebih banyak ditemukan kelainan yang bersifat inersia uteri. Faktor emosi. Sedasi berat atau anestesia regional.karies. Panggul Robert 3. Kelainan his terutama ditamukan pada primigravida. panggul platipeloid. lingkungan. kaudal. misalnya uterus bikornis . Peregangan rahim yang berlebihan pada kehamilan ganda maupun hidramnion juga dapat merupakan penyebab dari inersia uteri yang murni. Split pelvis 4. apapun jenis pokoknya. atau intratekal kemungkinan besar mengurangi dorongan refleks untuk mengejan. Faktor panggul (Passege) Panggul menurut morfologinya dibagi dalam 4 jenis pokok yaitu : panggul ginekoid. dan pada saat yang sama mungkin mengurangi kemampuan pasien mengontraksikan otot-otot abdomen. panggul antropoid. Pada beberapa kasus. luksasio koksa kengenitalis 2 . Terutama kelainan pada panggul android dapat menimbulkan distosia yang sukar diatasi Di samping panggul-panggul sempit karena ukuran-ukuran pada 4 jenis pokok tersebut di atas kurang dari normal. Sebagaimana adanya tuberculosis pada kolumna vertebra atau pada panggul. Kekuatan gaya yang dihasilkan oleh kontraksi otot abdomen dapat terganggu secara bermakna sehingga bayi tidak dapat lahir secara spontan melalui vagina. Rakitis 2. tidak dapat diatasi. Panggul asimilasi b) Perubahan bentuk karena penyakit pada tulang-tulang panggul dan/atau sendi panggul : 1. luksasio koksa 3. Penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea c) Perubahan bentuk karena penyakit tulang belakang : 1. sehingga persalinan mengalami hambatan atau kemacetan. ialah apabila bagian bawah janin tidak berhubungan rapat dengan segmen bawah uterus seperti misalnya pada kelainan letak janin atau pada disporposi sefalopelvik. yang umumnya juga disertai perubahan dalam bentuknya. panggul android. khususnya inersia uteri. 2. Fraktur 5. kurang lebih separuhnya. Menurut klasifikasi yang dianjurkan oleh Munro Kerr. keinginan alami untuk mengejan dikalahkan oleh menghebatnya nyeri yang timbul akibat mengejan. Akan tetapi karena pengaruh gizi. Atrofi.2. atau hal-hal lain. ketakutan. penyebab inersia uteri ini tidak diketahui. koksitis 2. dan ibu yang mengalami ansietas juga memegang peranan penting. nekrosis 6. Osteomalasia 3. Panggul Naegele 2.- keterlambatan merujuk Terdapat beberapa faktor yang merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya partus lama antara lain :1. atrofi atau kelumpuhan satu kaki Pemeriksaan umum kadang-kadang membawa pikiran ke arah kemungkinan kesempitan panggul. ukuran-ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil daripada standar normal. Kifosis 2. Faktor herediter mungkin juga memegang peranan dalam his. sehingga bisa terjadi kesulitan dalam persalinan pervaginam. Skoliosis 3. Salah satu sebab yang penting dalam kelainan his. Gangguan dalam pembentukan uterus dalam masa embrional.Faktor tenaga (Power) His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan bahwa rintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persalinan. epidural lumbal. dapat pula mengakibatkan kelainan his. khususnya primigravida tua. kelainan panggul ini dapat digolongkan sebagai berikut : a) Perubahan bentuk karena kelainan pertumbuhan intrauterin : 1.

yakni distansia tuberum. janin dengan perut besar. Keadaan panggul merupakan faktor penting dalam kelangsungan persalinan. Dengan diameter sagitalis posterior yang cukup panjang. Sedangkan bahaya bagi janin dapat menimbulkan kematian perianal. presentasi muka.dan poliomyelitis dalam anamnesis member petunjuk pentingkan. dapat menimbulkan dehidradrasi serta asidosis dan infeksi intrapartum. Kesempitan Pada Pintu Atas Panggul Pintu atas panggul dikatakan sempit apabila konjugata vera kurang dari 10 cm atau diameter transfersal kurang dari 12 cm. Kesempitan Panggul Tengah Dengan sacrum melengkung sempurna dinding-dinding panggul tidak berkonvegensi. walaupun dengn perlukaan luas pada perineum. Besarnya kepala janin dalam perbandingan dengan luasnya panggul ibu menentukan adanya disproporsi sepalopelvik atau tidak. persalinan pervaginam dapat dilaksanakan. Bahaya bagi ibu antara lain dapat terjadi partus lama yang disertai pecahnya ketuban pada pembukaan kecil. kelainan bentuk janin antara lain seperti janin kembar melekat. Selain itu. presentasi puncak kepala. Hal ini dapat mengakibatkan inersia uteri serta lambannya pendataran dan pembukaan servik. Tumor lain pada janin. maka dalam hal ini servik uteri kurang mengalami penekanan kepala. kesempitan pada konjugata vera pada umumnya lebih menguntungkan daripada kesempitan pada semua ukuran (panggul sempit seluruhnya) oleh karena pada panggul sempit kemungkinan lebih besar bahwa kepala tertahan oleh pintu atas panggul. jalan lahir pada suatu tempat dapat mengalami suatu penekanan yang lama sehingga terjadi iskemia dan nekrosis pada tempat tersebut. tetapi terdiri atas segi tiga depan dan segi tiga belakang yang mempunyai dasar yang sama.4 Gejala Klinis1. dapat timbul regangan segmen bawah rahim dan pembentukan lingkaran retraksi patologis (bandl) yang mengancam timbulnya rupture uterus. Kesempitan pada panggul tengah umumnya juga disertai kesempitan pintu bawah panggul. Dengan his yang kuat sedang kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan. kecuali untuk pengukuran pintu bawah panggul. Kesempitan Pintu Bawah Panggul Pintu bawah panggul tidak merupakan bidang yang datar. Ukuran terpenting yang hanya bisa ditetapkan dengan pelvimetrirontenologik ialah distansia interpinarum. maka sudut arkus pubis mengecil pula (kurang dari 80 '). Salah satu pemeriksaan yang dikenal adalah metode Muller Munrokerr yaitu tangan yang satu memegang kepala janin dan menekannya kearah rongga panggul sedang dua jari tangan yang lain dimasukkan kedalam rongga vagina untuk menentukan sampai seberapa jauh kepala mengikuti tekanan tersebut. Faktor penolong (Provider) : pimpinan persalinan yang salah 2. lebih sering ditemukan posisi oksipitalis posterior persisten atau presentasi kepala dalam posisi lintang tetap (tranverse arrest). o Terdapat kelainan dalam bentuk janin seperti misalnya pertumbuhan janin yang berlebihan. foramen ischiadikus mayor cukup luas dan spina ischiadika tidak menonjol kedalam dan dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin. tetapi yang tidak kurang penting ialah hubungan kepala janin dengan panggul ibu. prolapsus funikuli serta dapat menimbulkan moulage pada kepala janin. diperlukan ruangan yang lebih besar pada belakang pintu bawah panggul. timbul bahaya bagi ibu dan janin. dan dalam beberapa hal penting seperti panggul miring. disproposi ini.4 3 . Kesempitan panggul dapat ditemukan pada satu bidang atau lebih. hidrosefalus. Faktor janin (Passanger) o Terdapat adanya kelainan letak seperti misalnya posisi oksipital posterior persisten ( POPP ). presentasi ganda. Pada panggul tengah yang sempit.5 cm perlu kita waspada terhadap kemungkinan kesukaran pada persalinan. 4. 3. Apabila persalinan dengan disproporsi sefalopelvik dibiarkan berlangsung sendiri tanpa pengambilan tindakan yang tepat. Pelvimetri dalam dengan tangan mempunyai arti yang penting untuk menilai secara agak kasar pintu atas panggul serta panggul tengah dan untuk member gambaran yang jelas mengenai pintu bawah panggul. Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan catra pemeriksaan yang penting untuk mendapatkan keterangan lebih banyak tentang keadaan panggul. Apabila ukuran yang terakhir ini lebih kecil daripada biasa. Pada hamil tua dengan janin dalam presentasi kepala dapat dinilai agak kasar adanya disproporsi sepalopelvik dan kemungkinan mengatasinya. Agar supaya dalam hal ini kepala janin dapat lahir. presentasi dahi. Pelvimetri luar tidak banyak artinya. letak sungsang.2. Apabila ukuran ini kurang dari 9. apalagi bila diameter sagitalis posterior pendek pula.

Adanya tanda-tanda dan gejala klinis partus lama seperti : o Ibu kelelahan dan dehidrasi o Vulva edema o Demam atau febris o Kaput suksedanium o Ruptur uteri iminen o Ibu kesakitan ( perut bagian bawah ) o Nadi cepat o Lingkaran bandle ( cincin retraksi patologis ) o Urin warna merah ( gross hematuri ) 2. Vulva edema 3. 1. Tanda infeksi intra uteri Kriteria “ Gibss” : Temperatur rektal ≥ 37. Kaput suksedanium yang besar 4. Selain itu terdapat tanda-tanda klinis yang dapat membantu diagnosis. Tanda-tanda gawat janin o Air ketuban bercampur mekonium o Denyut jantung janin bradikardi/ takikardi/ ireguler o Gerak anak berkurang 2.6 Diagnosis Banding 4 .5 Diagnosis Diagnosis dari partus kala II lama dapat ditegakkan berdasarkan hasil observasi yang melewati garis tindakan pada partograf WHO.1. Tanda-tanda ruptur uteri o Perdarahan melalui ostium uteri eksternum o His menghilang o Bagian janin mudah teraba dari luar o Pemeriksaan dalam : bagian terendah janin mudah di dorong ke atas o Robekan dapat meluas sampai serviks san vagina 6. Tanda-tanda kelelahan ibu dan dehidrasi o Nadi cepat dan lemah o Perut kembung o Demam o His hilang dan lemah 2. Adanya komplikasi pada janin seperti : o Caput susedanium o Moulage kepala janin o Infeksi pneumonia o Gawat janin ( fetal distress) o Kematian janin 2.8 °C disertai dengan 2 atau lebih tanda-tanda berikut : o Maternal takikardi (> 100 x / menit) o Fetal takikardi ( > 160 x / menit ) o Uterine tanderness o Foul odour of amniotic fluide o Maternal leukositosis ( > 15000 cell/ mm3 ) 5. Adanya komplikasi pada ibu seperti : o Gangguan keseimbangan asam basa atau elektrolit dan asidosis o Infeksi intrauterin sampai sepsis o Dehidrasi sampai syok o Robekan jalan lahir sampai robekan rahim ( ruptur uteri ) 3.

Partus lama karena kelainan panggul ( passage ) 4.2.7 Penatalaksanaan Penatalaksanaan partus kala II lama antara lain :1. Namun tulang oksipital terdorong ke bawah tulang parietal. dan elektrolit . sewaktu persalinan sering terjadi kaput suksedanium yang besar di bagian terbawah kepala janin. Kaput Suksedanium yang besar Apabila panggul sempit. kalori.kompres dingin 2. Faktor yang berkaitan dengan molase yakni nuliparitas. Partus lama oleh karena kelainan tenaga ( power ) 2. tetes cepat. molase dapat menyebabkan robekan tentorium. Injeksi gentamycin 80 mg/ 12 jam dan metronidazole rektal suppositoria 1 gram / 12 jam selama 3 hari. Molase Kepala Janin Akibat tekanan his yang kuat. pemberian antibiotik spektrum luas`secara parenteral . Fetal distress 5 .infus ringer laktat. penurun panas . Bila syarat persalinan pervaginam tidak terpenuhi maka dilakukan seksio sesaria 2. Biasanya batas median yang berkontak dengan promontorium bertumpang tindih dengan tulang di sebelahnya. Komplikasi pada janin seperti : a. stimulasi persalinan dengan oksitosin dan pengeluaran janin dengan ekstraksi vakum.injeksi xylomidon 2 cc intra muskular . dilanjutkan amoksisilin 3 x 500 mg / hari selama 2 hari . kalori dan elektrolit . Terminasi persalinan a. Kaput dapat hampir mencapai dasar panggul sementara kepala sendiri belum cakap.2. hal yang sama terjadi pada tulang-tulang frontal.8 Komplikasi Komplikasi yang ditimbulkan pada partus kala II lama yaitu :1. namun apabila distorsi yang terjadi mencolok. Bila syarat persalinan pervaginam memenuhi. dilakukan ekstraksi vakum atau ekstraksi forseps atau embriotomi b. partus lama oleh karena kesalahan penolong ( provider ) 2.injeksi Ceftriaxon 1 gram / hari selama 3 hari dilanjutkan dengan amoksisilin 3 x 500 mg / hari selama 2 hari e. Partus lama oleh karena kelainan janin ( passanger ) 3. Memperbaiki keadaan umum ibu : o koreksi cairan ( rehidrasi ) o koreksi keseimbangan asam basa o koreksi keseimbangan elektrolit o pemberian kalori o mengatasi infeksi o penurunan panas a.4 1. c. suatu proses yang disebut molase (moulding). koreksi asam basa dengan pengukuran CO2 darah PH ( bila perlu ) d.Diagnosis banding dari partus kala II lama dapat dibagi menurut penyebabnya yaitu : 1.infus dekstrose 5 % 250 cc.injeksi ampicillin 1 gram / 6 jam. bahkan yang besar sekalipun akan menghilang dalam beberapa hari.4 1. pemberian cairan. Perubahan ini sering tidak menimbulkan kerugian yang nyata. pasang infus dan kateter urin b. Cairan dapat diberikan menurut kebutuhan c. Kaput ini dapat berukuran cukup besar dan menyebabkan kesalahan diagnostic yang serius. Biasanya kaput suksedanium. lempeng-lempeng tulang tengkorak saling bertumpang tindih satu sama lain di sutura-sutura besar. b.

Pembukaan serviks dan turunnya bagian janin yang dipresentasi tidak maju dengan caput. sedangkan his baik Disproporsi sefalopelvik . maka semakin besar kemungkinan terjadinya partus lama dan semakin banyak komplikasi yang ditimbulkan baik pada ibu maupun pada janinnya hingga terjadinya partus kasep.Persalinan yang lama dapat menyebabkan hipoksia. Diagnosis Persalinan Lama (Menurut Prof. janin besar) 3. Dr. vagina.Pembukaan servik dan turunnya bagian janin yang dipresentasi tidak maju. fetal dan maternal distress Obstruksi kepala . tetapi tak ada kemajuan penurunan Kala II lama 6 . tidak teratur atau dengan kardiotokografi ditemukan hasil yang patologis berupa takikardi yang selanjutnya diikuti deselerasi lambat. infeksi intrauterine yang akan menyebabkan kegawatan pada janin dimana hal tersebut diketahui dari hasil pantauan denyut jantung janin yang meningkat (takikardi). malposisi. Penilaian Klinis (Menurut Prof. 2002. tanda rupture uteri imminens. Faktor janin (malpresenstasi. C. infeksi jalan lahir sampai sepsis e. d. MPH. Dilatasi serviks dikanan garis waspada persalinan fase aktif. SPOG. bayi belum lahir. His tidak efisien (adekuat) 2. B. asidosis pada janin. Komplikasi pada ibu seperti : a. Persalinan telah berlangsung 12 jam atau lebih. 2002. dr. SPOG. Kematian janin 2.Kelainan presentasi (selain serviks dengan oksiput anterior) Malpresentasi atau malposisi Pembukaan serviks lengkap. edema serviks. perdarahan post partum g. Dr. SPOG. ketuban hijau f. TAMBAHAN Definisi (Menurut Prof. porsio edema c. Buku Acuan Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal) 1. dr. ibu ingin mengedan. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal) Tanda dan Gejala Klinis Diagnosis Pembukaan serviks tidak didapatkan kontraksi uterus Belum inpartu Pembukaan serviks tidak melewati 4 cm sesudah 8 jam inpartu dengan his yang teratur Fase laten memanjang Pembukaan servik melewati garis waspada partograf Fase aktif memanjang .9 Prognosis Prognosis dari partus kala II lama ini ditentukan oleh kecepatan dan ketepatan dalam mendiagnosis serta menanganinya. Gulardi Hanifa Winkjosastro. vagina atau vulva edema b. fistula vesiko vaginalis dan vistula rekto vaginalis 2. dr. ruptur uteri d. Gulardi Hanifa Winkjosastro. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal) Partus lama adalah fase laten lebih dari 8 jam. terdapat moulase hebat. kelainan serviks. Faktor jalan lahir (panggul sempit.Frekuensi dan lamanya kontraksi kurang dari 3 kontraksi per 10 menit dan kurang dari 40 detik Inersia uteri . Abdul Bari Saifuddin. Semakin lama partus tersebut berlangsung. 2002. tumor0 Faktor-faktor ini sering saling berhubungan.

sehingga persalinan macet. pecahkan ketuban b. obati secara adekuat. dr. Dr. SPOG. Jika ada kemajuan dalam pendataran dan pembukaan serviks. 1) Lakukan penilaian ulang setiap 4 jam 2) Jika pasien tidak masuk fase aktif setelah dilakukan pemberian oksitosin selama 8 jam. malposisi atau malpresentasi. Nilai his : 1) Jika his tidak adekuat (kurang dari 3 his dalam 10 menit dan lamanya lebih dari 40 detik) pertimbangkan adanya inersia ueri. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal) 1. Dukungan emosi. Jika diagnosa disproporsi. lanjutkan antibiotika ditambah metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam sampai ibu bebas demam selama 48 jam 3. pasien kita sebut masuk fase laten. Penilaian ukuran panggul yang baik adalah dengan melakukan partus percobaan (trial of labor). jika pasien merasakan nyeri yang sangat. Penanganan Umum (Menurut Prof. ketuban pecah. tentukan apakah pasien berada dalam persalinan (nilai frekuensi dan lamanya his) 3. pasien boleh rawat jalan 2. cairan vagina berbau): 1) Lakukan akselerasi persalinan dengan oksitosin 2) Berikan antibiotika kombinasi sampai persalinan: a) Ampisilin 2 g IV setiap 6 jam b) Ditambah gentamisin 5 mg/kg BB IV setiap 24 jam c) Jika terjadi persalinan pervaginam stop antibiotika pasca persalinan d) Jika dilakukan seksio caesarea. Fase Aktif Memanjang a. Lakukan penanganan umum yang akan memperbaiki his dan mempercepat kemajuan persalinan 4. Kaji kembali partograf. Jika tidak ada perubahan pada pendataran atau pembukaan serviks dan tidak ada gawat janin. SPOG. Penanganan Khusus (Menurut Prof. lakukan seksiao sesarea b. 2002. Jika his makin teratur dan pembukaan makin bertambah lebih dari 4 cm. Perbaiki keadaan umum dengan : a.D. Gulardi Hanifa Winkjosastro. Gulardi Hanifa Winkjosastro. Mungkin pasien belum in partu b. Jika tidak ada tanda-tanda disproporsi sefalopelvik atau obstruksi dan ketuban masih utuh. Dr. Disproporsi Sefalopelvik Disproporsi sefalopelvik terjadi karena janin terlalu besar atau panggul ibu kecil. perubahan posisi (sesuai dengan penanganan persalinan normal) b. obstruksi. lakukan penilaian ulang terhadap serviks : a. Nilai dengan segera keadaan umum ibu hamil dan janin (termasuk tanda vital dan tingkat hidrasinya) 2. Fase laten memanjang (Prolonged latent phase) Diagnosis fase laten yang memanjang dibuat secara retropekfektif. Berikan analgesia : tramadol atau petidin 25 mg IM (maksimum 1 mg/kg BB) atau morfin 10 mg IM. 2) Jika his adekuat (3 kali dalam 10 menit dan lamanya lebih dari 40 detik) pertimbangkan adanya disproporsi. Periksa keton dalam urin dan berikan cairan. Jika bayi mati : 1) Lakukan kroniotomi atau embriotomi 2) Bila tidak mungkin melakukan kraniotomi lakukan seksio caesarea 7 . Jika didapatkan tanda-tanda infeksi (demam. baik oral maupun parentral dan upayakan buang air kecil (katerisasi hanya kalau perlu) 4. lakukan amniotomi dan induksi persalinan dengan oksitosin atau prostagladin. c. Jika tidak ada. Jika fase laten lebih dari lebih dari 8 jam dan tidak ada tanda-tanda kemajuan. Jika his berhenti disebut belum inpartu atau persalinan palsu. 2002. a. lakukan seksio caesarea c. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal) 1. E. Persalinan palsu/belum inpartu (false labor) Periksa apakah ada infeksi saluran kencing. Kegunaan pelvimetri klinis terbatas. Jika didapatkan adanya infeksi. dr.

Jika malpresentasi dan tanda-tanda obstruksi bisa disingkirkan. Faktor Panggul : kesempitan panggul 2. lanjutkan infus oksitosin dan evaluasi setiap 2 jam 7.4. Faktor panggul . lakukan seksio caesarea c.5. oleh karena pada panggul sempit kemungkinan lebih besar bahwa kepala tertahan oleh pintu atas panggul. tidak dianjurkan) a.6) ukuran terpenting adalah distansia interspinarum kurang dari 9. Jika tidak ada kemajuan penurunan kepala : 1) Jika kepala tidak lebih dari 1/5 di atas simfisis pubis atau bagian tulang kepala di stasion (O). Jika bayi mati lahirkan dengan kraniotomi/embriotomi 6. apabila diameter sagitalis posterior pendek pula.4. His Tidak Adekuat (Inersia Uteri) Jika his tidak adekuat sedangkan disproporsi dan obstruksi dapat disingkirkan. atau bagian tulang kepala di antara stasion (O)-(-2). a. Kala II memanjang (prolonged expulsive phase) Upaya mengedan ibu menambah resiko pada bayi karena mengurangi jumlah oksigen ke plasenta. 4 . PENDAHULUAN I.5 cm perlu kita waspada terhadap kemungkinan kesukaran pada persalinan.6) bila diameter transversa dan diameter sagitalis posterior kurang dari 15 8 .6) pintu atas panggul dianggap sempit apabila conjugata vera kurang dari 10 cm atau diameter transversa kurang dari 12 cm. Jika bayi hidup dengan pembukaan belum lengkap atau kepala bayi masih terlalu tinggi untuk ekstraksi vakuk. Evaluasi kemajuan persalinan dengan pemeriksaan vaginal 2 jam setelah his adekuat: 1) Jika tidak ada kemajuan. lakukan ekstraksi vakum 3) Jika kepala lebih dari 3/5 di atas simfisis pubis atau bagian tulang kepala di atas stasion (-2) lakukan seksio caesarea. lakukan seksio caesarea 2) Jika ada kemajuan. Jika bayi hidup dan pembukaan serviks sudah lengkap dan penurunan kepala 1/5. Obstruksi (Partus Macet) a. kemungkinan penyebab persalinan lama adalah inersia uteri. lakukan ekstraksi vakum atau cunam 2) Jika kepala diantara 1/5-3/5 di atas simfisis pubis.Kesempitan pada pintu atas panggul(3. berikan infus oksitosin b. Faktor tenaga : hipotenia 4. Pecahkan ketuban dan lakukan akselerasi persalinan dengan oksitosin b. lakukan ekstraksi vakum b.5.2) : 1. Definisi Partus kasep adalah fase akhir dari suatu persalinan yang mengalami kemacetan dan berlangsung lama lebih dari 18 jam. Apabila pada panggul sempit pintu atas panggul tidak tertutup dengan sempurna oleh kepala janin.5. maka dalam hal ini Serviks uteri kurang mengalami tekanan kepala. sehingga timbul komplikasi pada ibu maupun anak. Patofisiologi Penyebab kemacetan dapat karena(1.(7) II. Faktor penolong : pimpinan yang salah 1.4. Dianjurkan mengedan secara spontan (mengedan dan menahan nafas terlalu lama.5.Kesempitan pintu panggul tengah(3. ketuban bisa pecah pada pembukaan kecil dan ada bahaya pula terjadinya prolapsus funikuli. .Kesempitan pintu bawah panggul(3. Faktor anak : kelainan letak 3.

lebih singkat dan lebih jarang dibandingkan dengan his yang normal. kental kehijau-hijauan. letih. Pada Janin Denyut jantung janin cepat / tidak teratur bahkan negatif Air ketuban terdapat mekonium. 2.berbau. 1. Palpasi • His lemah atau hilang • Gerak janin tidak ada • Janin mudah diraba 9 .6.terdapat mekonium. Positio occiput pubica (anterior) Oksiput berada dekat simfisis 2.cairan ketuban berbau. meteorismus. Di daerah lokal sering dijumpai : edema vulva.2) 1. pernapasan cepat. Positio occiput sacralis (posterior) Oksiput berada dekat sakrum.4. Faktor Anak(3. Kelainan tenaga(3. dehidrasi. DIAGNOSIS(1. his lemah atau hilang. Inersia Uteri Primer Kelemahan his timbul sejak dari permulaan persalinan. nadi cepat. 2. Letak tulang ubun – ubun 1.edema serviks. 5 2. Gejala Klinis(1. Pada Ibu Gelisah. kaput suksedaneum yang besar Moulage kepala yang hebat Kematian janin dalam kandungan (IUFD) IV. tetapi tetap berada di belakang • Letak belakang kepala ubun – ubun kecil melintang karena kelemahan his dan kepala janin bundar.2) 1.7) Letak : Defleksi • Presentasi Puncak Kepala • Presentasi Muka • Presentasi Dahi Posisi Oksiput Posterior Persisten Kadang – kadang ubun – ubun kecil tidak berputar ke depan. maka sudut arkus pubis mengecil pula ( < 80 o ) sehingga timbul kemacetan pada kelahiran janin ukuran biasa. III. • Letak sungsang • Letak Lintang 3. suhu badan meningkat. Keadaan umum ibu : • Dehidrasi • Febris • Meteorismus • Syok • Anemia • Oliguria 2. Persalinan normal rata-rata berlangsung tidak lebih dari 24 jam dihitung dari awal pembukaan sampai lahirnya anak.6) Inersia uteri adalah his yang sifatnya lebih lemah.4. Sinersia Uteri Sekunder Kelemahan his yang timbul stelah adanya his yang kuat teratur dan dalam waktu yang lama.cm.

KOMPLIKASI(1. Pada letak sungsang.kepala karena pertolongan persalinan dengan tindakan. Mengakhiri Persalinan Dapat dilakukan partus spontan. Perbaiki keadaan umum ibu : . Pemeriksaan Dalam • Keluar air ketuban yang keruh dan berbau campuran mekonium. ekstraksi forsep Manual Aid.Kegagalan fungsi organ-organ • Robekan jalan lahir • Robekan pada buli-buli.2) 1. VI.Rehidrasi : Dekstroset 5 – 10 %.6 3. • Bagian terendah anak sukar digerakkan bila rahim belum robek. kecuali bila keadaan mengharuskan untuk segera bertindak 2.dada.uterus dan rektum.6ºC V.2) 1. selanjutnya tergantung 7 produksi urine . Anak • Gawat janin dalam rahim sampai meninggal • Lahir dalam asfiksia berat sehingga menimbulkan cacat otak menetap • Trauma persalinan Patah tulang. tetapi mudah didorong bila rahim sudah robek.Syok. PENATALAKSANAAN(1.vagina. Embriotomi bila janin meninggal & Seksio Sesarea 10 . Ibu • Infeksi sampai sepsis • Dehidrasi.Obsrvasi 1 jam. 500 cc dalam 1 – 2 jam pertama.Pemberian Antibiotik : * Penisilin Prokain 1 juta IU Intramuscular : * Streptomisin : 1 gr Intramuscular .kaki. 2. disertai keluarnya darah.lengan. ekstraksi vakum. Auskultasi Denyut jantung janin : • Takikardi/brakardi • Ireguler • Negatif 4. • Suhu rektal > 37.

keluar cairan merembes disangkal.00 WITA (24 November 2011) sakit perut dikatakan semakin sering diikuti keluarnya lendir bercampur darah.2 Anamnesis Keluhan Utama : persalinan tidak mengalami kemajuan.11 dan his dikatakan adekuat. Dari pemeriksaan dalam yang dilakukan di bidan didapatkan pembukaan 4 cm. penurunan HI pada .7C.00 WITA (25 November 2011) dengan kondisi sadar. Didapatkan tanda-tanda vital dalam batas normal yakni : tekanan darah 110/70 mmHg. Pasien datang pada pukul 01.1 Identitas Nama Umur Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Alamat MRS NO CM 3.00 11 : NWYS : 30 tahun : Indonesia : Hindu : Tamat SMP : Ibu Rumah Tangga : Menikah : Kubu. Gerak janin pada saat itu dikatakan masih aktif.12. rujukan dari bidan dengan diagnosis awal Kala II lama. frekuensi napas 16 x/menit. ketuban utuh. suhu 36. nadi 80x/menit.30 WITA : 147248 . Bangli : 25 November 2011 pk 09. DJJ (+) 11. Pada pukul 05. Sedangkan dari pemeriksaan obstetri didapatkan tinggi fundus 3 jari bawah proccesus xiphoideus ( 32 cm).BAB III LAPORAN KASUS 3. letak kepala. awalnya pasien datang ke bidan dengan keluhan sakit perut hilang timbul yang dirasakan sejak pukul 18.

00 WITA.his adekuat. 5 th II. warna jernih dan pada pemeriksaan dalam dikatakan pembukaan 9 cm. perempuan. kemudian pasien dipimpin mengejan oleh bidan. HPHT : pasien lupa TP ANC : 1 Juli 2011 berdasarkan hasil USG : rutin setiap bulan di bidan dan pasien memeriksakan kandungannya ke dokter spesialis saat umur kehamilan 3 bulan. spontan. Pasien dipimpin untuk bersalin sampai pukul 08. teraba kepala (caput) dengan penurunan kepala HI.30 WITA pasien ingin mengedan. Pukul 06.WITA dikatakan ketuban pecah spontan. namun letak kepala masih tinggi yakni di HI. Ini Riwayat Kontrasepsi : pasien tidak pernah menggunakan KB Riwayat penyakit dahulu : • • • • • • Hipertensi sebelum hamil (-) Diabetes mellitus (-) Riwayat penyakit jantung (-) Asma (-) Penyakit ginjal (-) Alergi obat (-) 3.3 Pemeriksaan Fisik Status Present Kondisi umum Kesadaran Status Gizi : Kelelahan : Compos mentis : Baik 12 . Riwayat Menstruasi : Menarche Siklus haid Lama Riwayat Persalinan : 14 tahun : 28 hari : 4-5 hari Riwayat Perkawinan : 1x selama 10 tahun : I. 2500 gram.30 WITA namun tetap tidak ada kemajuan penurunan kepala sehingga pasien dipersiapkan untuk dirujuk sekitar pukul 09. aterm. 7 bulan dan sehari sebelum pasien ke bidan dimana dikatakan kondisi janin normal. bidan. teraba kepala. pembukaan lengkap.

8 Nilai Normal 5. 3. caput (+) ↓ H II Tidak teraba bagian kecil / tali pusat.13 ( 152x/mnt) VT (09. Reflek cahaya (+/+) isokor : S1S2 tunggal.Tanda Vital : Tekanan darah 110/70 mmHg Nadi 80x / menit Napas 20x / menit Suhu 38 oC Berat badan Tinggi badan BMI Status Generalis Mata Jantung Paru Abdomen Ekstremitas : 60 kg : 158 cm : 24 kg/m2 : Anemis ( -/.). jarang Letak kepala (4/5) DJJ (+) 12. Rhonki (-/-). Ikterus ( -/.). ketuban (-) Teraba kepala.8 221 38.4 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Pemeriksaan DARAH LENGKAP WBC Hb PLT HCT 25 November 2011 22.8 12. regular.0 12-16 150-400 35-60 13 .0-10. murmur (-) : Vesikuler (+/+). Wheezing (-/-) : ~ Status Obstetrikus : Edema (-)/(-) Refleks patella (+)/(+) Status Obstetrikus Pemeriksaan Luar Abdomen : Tinggi fundus uteri 3 jari bpx (32 cm) His (+) lemah.13.30 WITA) : Vulva edema PØ lengkap.

00 WITA. BT/CT : Sectio Caesarea Cito : Observasi keluhan. ketuban utuh.00 WITA ketuban pecah warna jernih. dan sudah mengalami pembukaan lengkap.BT CT 3. PBB 3255 gram 3. Nadi 80x/menit.30 pasien ingin mengedan. Pasien dipimpin untuk bersalin sampai pukul 08.7 Penatalaksanaan Rencana diagnosis Rencana Terapi Rencana monitoring : Darah lengkap (DL). Dari pemeriksaan obstetri didapatkan tinggi fundus 3 jari bawah proccesus xiphoideus ( 32 cm). namun letak kepala masih tinggi yakni di HI. Status general dalam batas normal. Gerak janin pada saat itu masih aktif. teraba kepala caput (+). dan pasien dipimpin mengejan oleh bidan. Pada pukul 05. ↓ H II. respirasi 20x/menit. didapatkan tanda-tanda vital dalam batas normal. dengan pembukaan 9 cm. Pada Pukul 06. Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 110/70 mmHg. Pukul 01. Letak kepala (4/5) DJJ (+) 12.11 dan his awalnya jarang lalu menjadi adekuat setelah 1 jam diobservasi di bidan. Dari VT didapatkan PØ lengkap. ketuban (-). His (+) jarang. DJJ 14 .13.13.12. Tax 38˚C. HIS. penurunan HI.5 Diagnosis 1’30” 7’30” 1’-4’ 3’-15’ G2 P1001. tanda vital. Awalnya pasien datang ke bidan dengan keluhan sakit perut hilang timbul sejak pukul 18. letak kepala. DJJ (+) 11. T/H.6 Resume Pasien 30 tahun rujukan dari bidan datang dengan diagnosis awal Kala II Lama. Kala II Lama . penurunan HI. Dari pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan 4 cm.30 WITA namun tetap tidak ada kemajuan penurunan kepala sehingga pasien dipersiapkan untuk dirujuk sekitar pukul 09. tidak teraba bagian kecil / tali pusat Dari hasil pemeriksaan Laboratorium didapatkan peningkatan WBC 3.00 WITA (25 November 2011) pasien datang ke bidan dan setelah diperiksa disana. Dari status obstetrikus pada pemeriksaan abdomen didapatkan TFU 32 cm.00 WITA (24 November 2011) sakit perut dikatakan semakin sering diikuti keluarnya lendir bercampur darah. 38-39 minggu.

tanda vital. OS ingin mengedan HIS (+).00 kecil / tali pusat. Ketuban pecah spontan warna jernih HIS (+). denominator belum jelas. ket (-) Tidak teraba bagian kecil / tali pusat.11 ( 140x/mnt) VT : PØ 4 cm. teraba kepala.13 (152x/mnt) VT : PØ lengkap.BT/CT Tx : Konsul Supervisor rencana sectio caesarea cito Mx: Observasi keluhan. 09. DJJ 11. N: 80x/menit. DJJ 15 .13.00 Evaluasi His (+) . teraba kepala. DJJ 11.00 09.Rencana edukasi perawatan : KIE pasien dan keluarga tentang rencana pembedahan dan 3. eff 50 % . ↓ H I. ↓ H I. ↓ H II . ketuban (+) Teraba kepala. DJJ (+) 11. teraba kepala (caput).12.11 VT : Pembukaan lengkap.30 Pasang infuse RL  rujuk Evaluasi Vital sign: TD: 110/70 mmHg. teraba kepala. Tidak teraba bagian 06.11 VT : PØ 9 cm. Tax: 38˚ C Abdomen: His (+) jarang DJJ (+) 12. persiapan rujuk VT : PØ lengkap. Pdx : DL.30 kecil / tali pusat.12. RR: 20x/menit.8 Perjalanan Persalinan Pasien Waktu 01.12.30 Tidak ada kemajuan dalam persalinan. HIS. Tidak teraba bagian kecil/tali pusat  Pasien dipimpin untuk mengedan oleh bidan 08. ↓ H I. Tidak teraba bagian 05. caput (+). Tidak teraba bagian kecil / tali pusat. kaput (+) ↓ H II.

BT/CT Tx : Puasa Injeksi cefotaxime 2 gr Mx: Observasi keluhan.45 perawatan yang akan dilakukan Persiapan pasien untuk operasi Evaluasi S: nyeri perut akibat kontraksi (+) Vital sign: TD: 110/70. kelainan (-). Tidak teraba bagian kecil / tali pusat. Ass : G2P1001. N: 88. caput (+) ↓ H II. uk 38-39 mgg T/H + PK II Lama Pdx : DL.15 perawatan yang akan dilakukan Dilakukan SC Telah dilakukan SC lahir bayi ♂. 2800 gram. tanda vital KIE keluarga dan pasien tentang tindakan pembedahan dan 10. Anus (+).12 (144x/mnt) VT : PØ lengkap. denyut jantung janin. tidak segera menangis.15 11.12. RR: 20. AS 7-8 Lahir plasenta komplit. Ass: P1001 Post SC ec. Kala II Lama ( CPD) Pdx : DL post operasi Tx : IVFD 20 tts/menit Cefotaxim 3x1 gr IV Alinamin F 3x1amp Mx : Observasi 2 jam Post op KIE : Mobilisasi 6 jam post op ASI eksklusif KB post partum 16 . Tax: 38 Abdomen: His (+) 3-4 x/10’˜35-45” DJJ (+) 12.KIE keluarga dan pasien tentang tindakan pembedahan dan 09. teraba kepala.

00 12. Present: TD: 140/90 N:80x/menit RR:20x/menit Tax:36. General: dbn St Obstetri: -Abd: TFU 2 jari bawah IVFD RL 20 tpm Cefadroxil 3x500mg Asam mefenamat 3x500mg Metylergometrine 3x1 Becomb C 2x1 P1001 post SC Pdx: UL Tx: IVFD RL 20tps ec CPD Cefotaxim 3x1 gr IV Alinamin F 3x1 Vit C 2x1 Mx: keluhan.30 11.OBSERVASI 2 JAM POST OPERASI WAKTU 11. Demam (-) St.9 Follow Up Ruangan 10/7/2011 Hari I ASI(-) Flatus (+) BAB(-) BAK dg DC Mobilisasi (-) Demam (-) St.15 11.5 St. General: dbn St Obstetri: -Abd: TFU 2 jari bawah pusat Kontraksi (+) baik Luka post-op terawat Vag: lochia (+) Perdarahan (-) 11/7/2011 Hari II ASI(+) Mobilisasi (+) BAB (-) BAK (+) Ma/mi (+) normal Flatus (+).45 12.00 TENSI (mmHg) 110/70 110/80 110/80 110/70 120/80 120/70 NADI (kali/mnt) 84 80 80 84 78 76 KONTRAKSI UTERUS (+) baik (+) baik (+) baik (+) baik (+) baik (+) baik PERDARAHAN (-) (-) (-) (-) (-) (-) 3.5 St. vital sign KIE mobilisasi 17 .30 13. Present: TD : 110/80 N :78x/menit RR :18x/menit Tax :36.

Pasien berumur 24 tahun. Komplikasi kedua adalah risiko infeksi pada janin. Hal yang mungkin dapat menyebabkan kala II memanjang pada kasus ini adalah terjadinya presentasi oksiput posterior persisten (POPP). jantung ataupun dalam pengaruh sedasi yang menyebabkan ibu tidak efektif mengedan. partus macet.pusat Kontraksi (+) baik Luka post-op terawatt Vag: lochia (+) Perdarahan (-) BAB IV PEMBAHASAN Persalinan lama (distosia) sebagai persalinan yang sulit disebabkan oleh 3 faktor yakni adanya kelainan tenaga (power). Pada pasien ini selama riwayat ANC pasien mengaku tidak pernah dilakukan pemeriksaan dalam untuk evaluasi panggul selain itu pasien ini adalah primigravida sehingga belum diketahui kompetensi dari panggulnya. Pada saat pemeriksaan Leopold didapatkan bahwa tinggi fundus uteri 29 cm dimana perkiraan berat badan janin hanya sekitar 2635 gram dimana ukuran ini merupakan ukuran yang tergolong cukup kecil untuk umur kehamilan 41-42 minggu. Jadi faktor power sebagai salah satu penyebab persalinan yang lama pada kasus ini dapat disingkirkan. dan kelainan jalan lahir (passage). Saat pembukaan lengkap pasien juga cukup efektif mengedan namun tetap tidak ada kemajuan penurunan bayi. Pada ibu. atau malah karena ukuran kepala janin yang terlalu kecil dan bulat sehingga tidak terdapat paksaan untuk merubah posisi kepalanya. Kaput ini juga dapat terbentuk akibat kesalahan provider dalam memimpin persalinan dimana pada pasien ini sudah dipimpin mengedan padahal letak kepala masih tinggi. persalinan yang lama pada selaput ketuban yang telah pecah dapat mempermudah terjadinya infeksi bakteri. pada saat ketuban pecah air ketuban berwarna kehijauan. Faktor ketiga adalah passage: panggul ibu yang sempit adalah salah satu penyebab dari cephalopelvik disproportion. Ibu juga tidak memiliki penyakit seperti asma. khususnya primigravida tua. kelainan his terutama didapat pada primigravida. Menurut kepustakaan. primigravida datang dengan keluhan sakit perut hilang timbul yang dirasakan semakin sering disertai dengan keluarnya lendir bercampur darah merupakan tanda inpartu. Pada janin komplikasi yang timbul pada kasus ini adalah kaput succedaneum yang biasanya terjadi pada persalinan dengan panggul yang sempit sedangkan his adekuat. Faktor kedua adalah passenger. kelainan janin (passenger). terdapat berbagai tipe panggul dimana untuk mendiagnosis tipe-tipe panggul tersebut adalah dengan rontgenologik dan pelvimetri dari pemeriksaan dalam. panggul android. Faktor pertama adalah power. sedangkan inersia uteri biasanya terjadi pada multipara. kala II lama. Kala II lama menimbulkan komplikasi baik pada ibu maupun janin. dehidrasi 18 . Pada kasus ini terjadi pemanjangan pada kala II dimana berikut ini akan dibahas mengenai faktor –faktor penyebabnya serta penangananya. komplikasi yang muncul akibat kala II lama yakni terjadinya kelelahan. saat dilakukan observasi persalinan baik di bidan dan juga di rumah sakit didapatkan bahwa his pasien adekuat yakni 3-4 kali dalam 10 menit dimana tiap his berlangsung selama > 40 menit. Penghitungan perkiraan berat badan ini penting karena pada umumnya ukuran bayi yang terlampau besar dapat menyebabkan gangguan persalinan seperti kala I memanjang. Namun pada pasien ini tidak diketahui dengan pasti bagaimana posisi oksiputnya. POPP biasanya terjadi karena usaha penyesuaian kepala dengan bentuk serta ukuran panggul misalnya pada panggul tipe anthropoid yang diameter anteroposteriornya lebih panjang dari diameter tranversalnya.

BAB V RINGKASAN Partus lama. Keadaan ini perlu mendapat perhatian agar kita dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas baik pada ibu maupun anak. Faktor predisposisinya adalah kelainan tenaga.6 x 103 walaupun dari tanda vital tidak tampak adanya kenaikan suhu tubuh yang signifikan. khususnya di Indonesia masih banyak dijumpai sehingga mempengaruhi mortalitas dan morbiditas ibu dan anak.serta terdapat tanda infeksi yang kemungkinan terjadi intrapartum dilihat dari nilai WBC yang tinggi yakni mencapai 25. kelainan panggul. kelainan janin. dan faktor penolongnya sendiri. Sedangkan penatalaksanaannya sangat tergantung pada kecepatan dan ketepatan kita dalam mengambil tindakan seperti memperbaiki keadaan umum ibu dan terminasi kehamilan dengan metode yang tepat. Penanganan yang dipilih pada kasus ini adalah Sectio Caesarea (SC) karena masalah pada persalinan ini terdapat pada faktor passage dan juga passanger berupa Cephalopelvik Disproportion sehingga tidak dapat dilakukan persalinan per vaginam baik dengan menggunakan alat bantu vakum maupun forcep. 19 . Adapun tanda dan gejalanya adalah tergantung pada komplikasi yang terjadi pada ibu maupun janinnya.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful