BAB I PENDAHULUAN Partus lama, disebut juga distosia didefinisikan sebagai persalinan yang abnormal atau sulit.

Partus lama dapat terjadi pada kala I maupun kala II. Partus lama yang sampai menimbulkan komplikasi baik pada ibu maupun janin dikenal dengan istilah partus kasep. Di Indonesia partus lama masih merupakan masalah penting yang harus ditanggulangi karena partus lama sampai dengan partus kasep dapat menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas bagi ibu dan bayi. Di negara berkembang angka kematian ibu melahirkan hampir mencapai setengah juta per tahun dimana di Indonesia merupakan angka tertinggi di Asia Tenggara yakni 39.000 kematian ibu per tahun. Menurut survey kesehatan rumah tangga (SKRT) 1986 proporsi kematian ibu adalah 450 per 100.000 kelahiran hidup dan menurut SKRT 1992 proporsi kematian ibu adalah 421 per 100.000 kelahiran hidup. Proporsi terbanyak kematian ibu paling banyak disebabkan karena perdarahan, partus kasep, partus lama, serta hipertensi. 1,2,3 Partus lama pada umumnya disebabkan oleh kelainan dari tiga aspek seperti kelainan tenaga (kelainan his), kelainan janin, serta kelainan jalan lahir dan dapat juga disebabkan oleh kesalahan yang multikompleks dalam memimpin dan menanggulangi persalinan yang sulit, misalnya ketidaktahuan akan bahaya persalinan, ketrampilan yang kurang, sarana yang tidak memadai, masih tebalnya kepercayaan terhadap dukun beranak serta rendahnya pendidikan dan rendahnya keadaan sosial ekonomi rakyat. Sebabsebab tersebut diatas menyebabkan masih sering terjadi partus lama di Indonesia. 4 Mengingat efek yang ditimbulkan oleh partus lama, maka yang terpenting disini adalah pencegahan agar tidak terjadi partus lama sehingga angka morbiditas dan mortalitas baik pada ibu maupun bayi dapat diturunkan. Peningkatan pengetahuan dan keterampilan pada tenaga kesehatan merupakan salah satu cara yang dapat ditempuh untuk menurunkan kejadian partus lama.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Partus lama disebut juga distosia, didefinisikan sebagai persalinan yang abnormal atau sulit. Partus lama dapat terjadi pada kala I maupun kala II. Pada kala II memanjang diawali dengan pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir dengan keluarnya janin. Median durasinya adalah 50 menit untuk nulipara dan 20 menit untuk multipara Pada ibu dengan paritas tinggi yang vagina dan perineumnya sudah melebar, dua atau tiga kali usaha mengejan setelah pembukaan lengkap mungkin cukup untuk mengeluarkan janin. Sebaliknya pada seorang ibu dengan panggul sempit atau janin besar, atau dengan kelainan daya ekspulsif akibat anesthesia regional atau sedasi yang berat maka kala II dapat saja memanjang 1,2 2.2 Epidemiologi Di negara berkembang angka kematian ibu melahirkan hampir mencapai setengah juta per tahun dimana di Indonesia merupakan angka tertinggi di Asia Tenggara yakni 39.000 kematian ibu per tahun. Menurut survey kesehatan rumah tangga (SKRT) 1986 proporsi kematian ibu adalah 450 per 100.000 kelahiran hidup dan menurut SKRT 1992 proporsi kematian ibu adalah 421 per 100.000 kelahiran hidup. Proporsi terbanyak kematian ibu paling banyak disebabkan karena perdarahan, partus kasep, partus lama, serta hipertensi.3 Menurut Tarigan, di RSUPP Medan, dari tahun 1992-1996 insiden partus lama adalah 1 : 51 persalinan. 4 2.3 Faktor Predisposisi Penyebab partus lama adalah multi kompleks, yang berhubungan dengan pengawasan pada waktu hamil dan penatalaksanaan pertolongan persalinan. Penatalaksanaan persalinan yang tidak adekuat, dapat disebabkan oleh :4 - ketidaktahuan - ketidaksabaran

keterlambatan merujuk Terdapat beberapa faktor yang merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya partus lama antara

lain :1,2,5 1.Faktor tenaga (Power) His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan bahwa rintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persalinan, tidak dapat diatasi, sehingga persalinan mengalami hambatan atau kemacetan. Kelainan his terutama ditamukan pada primigravida, khususnya primigravida tua. Pada multipara lebih banyak ditemukan kelainan yang bersifat inersia uteri. Faktor herediter mungkin juga memegang peranan dalam his. Faktor emosi, ketakutan, dan ibu yang mengalami ansietas juga memegang peranan penting. Salah satu sebab yang penting dalam kelainan his, khususnya inersia uteri, ialah apabila bagian bawah janin tidak berhubungan rapat dengan segmen bawah uterus seperti misalnya pada kelainan letak janin atau pada disporposi sefalopelvik. Peregangan rahim yang berlebihan pada kehamilan ganda maupun hidramnion juga dapat merupakan penyebab dari inersia uteri yang murni. Gangguan dalam pembentukan uterus dalam masa embrional, misalnya uterus bikornis , dapat pula mengakibatkan kelainan his. Akan tetapi pada sebagian kasus, kurang lebih separuhnya, penyebab inersia uteri ini tidak diketahui. Kekuatan gaya yang dihasilkan oleh kontraksi otot abdomen dapat terganggu secara bermakna sehingga bayi tidak dapat lahir secara spontan melalui vagina. Sedasi berat atau anestesia regional, epidural lumbal, kaudal, atau intratekal kemungkinan besar mengurangi dorongan refleks untuk mengejan, dan pada saat yang sama mungkin mengurangi kemampuan pasien mengontraksikan otot-otot abdomen. Pada beberapa kasus, keinginan alami untuk mengejan dikalahkan oleh menghebatnya nyeri yang timbul akibat mengejan. 2. Faktor panggul (Passege) Panggul menurut morfologinya dibagi dalam 4 jenis pokok yaitu : panggul ginekoid, panggul antropoid, panggul android, panggul platipeloid. Pada panggul dengan ukuran normal, apapun jenis pokoknya, kelahiran pervaginam janin dengan berat badan yang normal tidak akan mengalami kesukaran. Akan tetapi karena pengaruh gizi, lingkungan, atau hal-hal lain, ukuran-ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil daripada standar normal, sehingga bisa terjadi kesulitan dalam persalinan pervaginam. Terutama kelainan pada panggul android dapat menimbulkan distosia yang sukar diatasi Di samping panggul-panggul sempit karena ukuran-ukuran pada 4 jenis pokok tersebut di atas kurang dari normal, terdapat pula panggul-panggul sempit yang lain, yang umumnya juga disertai perubahan dalam bentuknya. Menurut klasifikasi yang dianjurkan oleh Munro Kerr, kelainan panggul ini dapat digolongkan sebagai berikut : a) Perubahan bentuk karena kelainan pertumbuhan intrauterin : 1. Panggul Naegele 2. Panggul Robert 3. Split pelvis 4. Panggul asimilasi b) Perubahan bentuk karena penyakit pada tulang-tulang panggul dan/atau sendi panggul : 1. Rakitis 2. Osteomalasia 3. Neoplasma 4. Fraktur 5. Atrofi,karies, nekrosis 6. Penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea c) Perubahan bentuk karena penyakit tulang belakang : 1. Kifosis 2. Skoliosis 3. Spondilolistesis d) Perubahan bentuk karena penyakit kaki : 1. koksitis 2. luksasio koksa 3. atrofi atau kelumpuhan satu kaki Pemeriksaan umum kadang-kadang membawa pikiran ke arah kemungkinan kesempitan panggul. Sebagaimana adanya tuberculosis pada kolumna vertebra atau pada panggul, luksasio koksa kengenitalis

dan poliomyelitis dalam anamnesis member petunjuk pentingkan. Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan catra pemeriksaan yang penting untuk mendapatkan keterangan lebih banyak tentang keadaan panggul. Pelvimetri luar tidak banyak artinya, kecuali untuk pengukuran pintu bawah panggul, dan dalam beberapa hal penting seperti panggul miring. Pelvimetri dalam dengan tangan mempunyai arti yang penting untuk menilai secara agak kasar pintu atas panggul serta panggul tengah dan untuk member gambaran yang jelas mengenai pintu bawah panggul. Keadaan panggul merupakan faktor penting dalam kelangsungan persalinan, tetapi yang tidak kurang penting ialah hubungan kepala janin dengan panggul ibu. Besarnya kepala janin dalam perbandingan dengan luasnya panggul ibu menentukan adanya disproporsi sepalopelvik atau tidak. Pada hamil tua dengan janin dalam presentasi kepala dapat dinilai agak kasar adanya disproporsi sepalopelvik dan kemungkinan mengatasinya. Salah satu pemeriksaan yang dikenal adalah metode Muller Munrokerr yaitu tangan yang satu memegang kepala janin dan menekannya kearah rongga panggul sedang dua jari tangan yang lain dimasukkan kedalam rongga vagina untuk menentukan sampai seberapa jauh kepala mengikuti tekanan tersebut. Kesempitan panggul dapat ditemukan pada satu bidang atau lebih. Kesempitan pada panggul tengah umumnya juga disertai kesempitan pintu bawah panggul. Kesempitan Pada Pintu Atas Panggul Pintu atas panggul dikatakan sempit apabila konjugata vera kurang dari 10 cm atau diameter transfersal kurang dari 12 cm. kesempitan pada konjugata vera pada umumnya lebih menguntungkan daripada kesempitan pada semua ukuran (panggul sempit seluruhnya) oleh karena pada panggul sempit kemungkinan lebih besar bahwa kepala tertahan oleh pintu atas panggul, maka dalam hal ini servik uteri kurang mengalami penekanan kepala. Hal ini dapat mengakibatkan inersia uteri serta lambannya pendataran dan pembukaan servik. Kesempitan Panggul Tengah Dengan sacrum melengkung sempurna dinding-dinding panggul tidak berkonvegensi, foramen ischiadikus mayor cukup luas dan spina ischiadika tidak menonjol kedalam dan dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin. Ukuran terpenting yang hanya bisa ditetapkan dengan pelvimetrirontenologik ialah distansia interpinarum. Apabila ukuran ini kurang dari 9,5 cm perlu kita waspada terhadap kemungkinan kesukaran pada persalinan, apalagi bila diameter sagitalis posterior pendek pula. Pada panggul tengah yang sempit, lebih sering ditemukan posisi oksipitalis posterior persisten atau presentasi kepala dalam posisi lintang tetap (tranverse arrest). Kesempitan Pintu Bawah Panggul Pintu bawah panggul tidak merupakan bidang yang datar, tetapi terdiri atas segi tiga depan dan segi tiga belakang yang mempunyai dasar yang sama, yakni distansia tuberum. Apabila ukuran yang terakhir ini lebih kecil daripada biasa, maka sudut arkus pubis mengecil pula (kurang dari 80 '). Agar supaya dalam hal ini kepala janin dapat lahir, diperlukan ruangan yang lebih besar pada belakang pintu bawah panggul. Dengan diameter sagitalis posterior yang cukup panjang, persalinan pervaginam dapat dilaksanakan, walaupun dengn perlukaan luas pada perineum. Apabila persalinan dengan disproporsi sefalopelvik dibiarkan berlangsung sendiri tanpa pengambilan tindakan yang tepat, timbul bahaya bagi ibu dan janin. Bahaya bagi ibu antara lain dapat terjadi partus lama yang disertai pecahnya ketuban pada pembukaan kecil, dapat menimbulkan dehidradrasi serta asidosis dan infeksi intrapartum. Dengan his yang kuat sedang kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan, dapat timbul regangan segmen bawah rahim dan pembentukan lingkaran retraksi patologis (bandl) yang mengancam timbulnya rupture uterus. Selain itu, disproposi ini, jalan lahir pada suatu tempat dapat mengalami suatu penekanan yang lama sehingga terjadi iskemia dan nekrosis pada tempat tersebut. Sedangkan bahaya bagi janin dapat menimbulkan kematian perianal, prolapsus funikuli serta dapat menimbulkan moulage pada kepala janin. 3. Faktor janin (Passanger) o Terdapat adanya kelainan letak seperti misalnya posisi oksipital posterior persisten ( POPP ), presentasi puncak kepala, presentasi muka, presentasi dahi, letak sungsang, presentasi ganda. o Terdapat kelainan dalam bentuk janin seperti misalnya pertumbuhan janin yang berlebihan, hidrosefalus, kelainan bentuk janin antara lain seperti janin kembar melekat, janin dengan perut besar. Tumor lain pada janin. 4. Faktor penolong (Provider) : pimpinan persalinan yang salah 2.4 Gejala Klinis1,2,4

1. Tanda-tanda kelelahan ibu dan dehidrasi o Nadi cepat dan lemah o Perut kembung o Demam o His hilang dan lemah 2. Vulva edema 3. Kaput suksedanium yang besar 4. Tanda infeksi intra uteri Kriteria Gibss : Temperatur rektal 37,8 C disertai dengan 2 atau lebih tanda-tanda berikut : o Maternal takikardi (> 100 x / menit) o Fetal takikardi ( > 160 x / menit ) o Uterine tanderness o Foul odour of amniotic fluide o Maternal leukositosis ( > 15000 cell/ mm3 ) 5. Tanda-tanda ruptur uteri o Perdarahan melalui ostium uteri eksternum o His menghilang o Bagian janin mudah teraba dari luar o Pemeriksaan dalam : bagian terendah janin mudah di dorong ke atas o Robekan dapat meluas sampai serviks san vagina 6. Tanda-tanda gawat janin o Air ketuban bercampur mekonium o Denyut jantung janin bradikardi/ takikardi/ ireguler o Gerak anak berkurang 2.5 Diagnosis Diagnosis dari partus kala II lama dapat ditegakkan berdasarkan hasil observasi yang melewati garis tindakan pada partograf WHO. Selain itu terdapat tanda-tanda klinis yang dapat membantu diagnosis. 1. Adanya tanda-tanda dan gejala klinis partus lama seperti : o Ibu kelelahan dan dehidrasi o Vulva edema o Demam atau febris o Kaput suksedanium o Ruptur uteri iminen o Ibu kesakitan ( perut bagian bawah ) o Nadi cepat o Lingkaran bandle ( cincin retraksi patologis ) o Urin warna merah ( gross hematuri ) 2. Adanya komplikasi pada ibu seperti : o Gangguan keseimbangan asam basa atau elektrolit dan asidosis o Infeksi intrauterin sampai sepsis o Dehidrasi sampai syok o Robekan jalan lahir sampai robekan rahim ( ruptur uteri ) 3. Adanya komplikasi pada janin seperti : o Caput susedanium o Moulage kepala janin o Infeksi pneumonia o Gawat janin ( fetal distress) o Kematian janin 2.6 Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari partus kala II lama dapat dibagi menurut penyebabnya yaitu : 1. Partus lama oleh karena kelainan tenaga ( power ) 2. Partus lama oleh karena kelainan janin ( passanger ) 3. Partus lama karena kelainan panggul ( passage ) 4. partus lama oleh karena kesalahan penolong ( provider ) 2.7 Penatalaksanaan Penatalaksanaan partus kala II lama antara lain :1,2,4 1. Memperbaiki keadaan umum ibu : o koreksi cairan ( rehidrasi ) o koreksi keseimbangan asam basa o koreksi keseimbangan elektrolit o pemberian kalori o mengatasi infeksi o penurunan panas a. pasang infus dan kateter urin b. pemberian cairan, kalori, dan elektrolit - infus ringer laktat, kalori dan elektrolit - infus dekstrose 5 % 250 cc, tetes cepat. Cairan dapat diberikan menurut kebutuhan c. koreksi asam basa dengan pengukuran CO2 darah PH ( bila perlu ) d. pemberian antibiotik spektrum luas`secara parenteral - injeksi ampicillin 1 gram / 6 jam. Injeksi gentamycin 80 mg/ 12 jam dan metronidazole rektal suppositoria 1 gram / 12 jam selama 3 hari, dilanjutkan amoksisilin 3 x 500 mg / hari selama 2 hari - injeksi Ceftriaxon 1 gram / hari selama 3 hari dilanjutkan dengan amoksisilin 3 x 500 mg / hari selama 2 hari e. penurun panas - injeksi xylomidon 2 cc intra muskular - kompres dingin 2. Terminasi persalinan a. Bila syarat persalinan pervaginam memenuhi, dilakukan ekstraksi vakum atau ekstraksi forseps atau embriotomi b. Bila syarat persalinan pervaginam tidak terpenuhi maka dilakukan seksio sesaria 2.8 Komplikasi Komplikasi yang ditimbulkan pada partus kala II lama yaitu :1,2,4 1. Komplikasi pada janin seperti : a. Kaput Suksedanium yang besar Apabila panggul sempit, sewaktu persalinan sering terjadi kaput suksedanium yang besar di bagian terbawah kepala janin. Kaput ini dapat berukuran cukup besar dan menyebabkan kesalahan diagnostic yang serius. Kaput dapat hampir mencapai dasar panggul sementara kepala sendiri belum cakap. Biasanya kaput suksedanium, bahkan yang besar sekalipun akan menghilang dalam beberapa hari. b. Molase Kepala Janin Akibat tekanan his yang kuat, lempeng-lempeng tulang tengkorak saling bertumpang tindih satu sama lain di sutura-sutura besar, suatu proses yang disebut molase (moulding). Biasanya batas median yang berkontak dengan promontorium bertumpang tindih dengan tulang di sebelahnya, hal yang sama terjadi pada tulang-tulang frontal. Namun tulang oksipital terdorong ke bawah tulang parietal. Perubahan ini sering tidak menimbulkan kerugian yang nyata, namun apabila distorsi yang terjadi mencolok, molase dapat menyebabkan robekan tentorium. Faktor yang berkaitan dengan molase yakni nuliparitas, stimulasi persalinan dengan oksitosin dan pengeluaran janin dengan ekstraksi vakum. c. Fetal distress

Persalinan yang lama dapat menyebabkan hipoksia, asidosis pada janin, infeksi intrauterine yang akan menyebabkan kegawatan pada janin dimana hal tersebut diketahui dari hasil pantauan denyut jantung janin yang meningkat (takikardi), tidak teratur atau dengan kardiotokografi ditemukan hasil yang patologis berupa takikardi yang selanjutnya diikuti deselerasi lambat. d. Kematian janin 2. Komplikasi pada ibu seperti : a. vagina atau vulva edema b. porsio edema c. ruptur uteri d. infeksi jalan lahir sampai sepsis e. ketuban hijau f. perdarahan post partum g. fistula vesiko vaginalis dan vistula rekto vaginalis 2.9 Prognosis Prognosis dari partus kala II lama ini ditentukan oleh kecepatan dan ketepatan dalam mendiagnosis serta menanganinya. Semakin lama partus tersebut berlangsung, maka semakin besar kemungkinan terjadinya partus lama dan semakin banyak komplikasi yang ditimbulkan baik pada ibu maupun pada janinnya hingga terjadinya partus kasep.

TAMBAHAN Definisi (Menurut Prof. Dr. dr. Gulardi Hanifa Winkjosastro, SPOG, 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal) Partus lama adalah fase laten lebih dari 8 jam. Persalinan telah berlangsung 12 jam atau lebih, bayi belum lahir. Dilatasi serviks dikanan garis waspada persalinan fase aktif. B. Penilaian Klinis (Menurut Prof. dr. Abdul Bari Saifuddin, SPOG, MPH, 2002. Buku Acuan Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal) 1. His tidak efisien (adekuat) 2. Faktor janin (malpresenstasi, malposisi, janin besar) 3. Faktor jalan lahir (panggul sempit, kelainan serviks, vagina, tumor0 Faktor-faktor ini sering saling berhubungan. C. Diagnosis Persalinan Lama (Menurut Prof. Dr. dr. Gulardi Hanifa Winkjosastro, SPOG, 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal) Tanda dan Gejala Klinis Diagnosis Pembukaan serviks tidak didapatkan kontraksi uterus Belum inpartu Pembukaan serviks tidak melewati 4 cm sesudah 8 jam inpartu dengan his yang teratur Fase laten memanjang Pembukaan servik melewati garis waspada partograf Fase aktif memanjang - Frekuensi dan lamanya kontraksi kurang dari 3 kontraksi per 10 menit dan kurang dari 40 detik Inersia uteri - Pembukaan servik dan turunnya bagian janin yang dipresentasi tidak maju, sedangkan his baik Disproporsi sefalopelvik - Pembukaan serviks dan turunnya bagian janin yang dipresentasi tidak maju dengan caput, terdapat moulase hebat, edema serviks, tanda rupture uteri imminens, fetal dan maternal distress Obstruksi kepala - Kelainan presentasi (selain serviks dengan oksiput anterior) Malpresentasi atau malposisi Pembukaan serviks lengkap, ibu ingin mengedan, tetapi tak ada kemajuan penurunan Kala II lama

D. Penanganan Umum (Menurut Prof. Dr. dr. Gulardi Hanifa Winkjosastro, SPOG, 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal) 1. Nilai dengan segera keadaan umum ibu hamil dan janin (termasuk tanda vital dan tingkat hidrasinya) 2. Kaji kembali partograf, tentukan apakah pasien berada dalam persalinan (nilai frekuensi dan lamanya his) 3. Perbaiki keadaan umum dengan : a. Dukungan emosi, perubahan posisi (sesuai dengan penanganan persalinan normal) b. Periksa keton dalam urin dan berikan cairan, baik oral maupun parentral dan upayakan buang air kecil (katerisasi hanya kalau perlu) 4. Berikan analgesia : tramadol atau petidin 25 mg IM (maksimum 1 mg/kg BB) atau morfin 10 mg IM, jika pasien merasakan nyeri yang sangat. E. Penanganan Khusus (Menurut Prof. Dr. dr. Gulardi Hanifa Winkjosastro, SPOG, 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal) 1. Persalinan palsu/belum inpartu (false labor) Periksa apakah ada infeksi saluran kencing, ketuban pecah. Jika didapatkan adanya infeksi, obati secara adekuat. Jika tidak ada, pasien boleh rawat jalan 2. Fase laten memanjang (Prolonged latent phase) Diagnosis fase laten yang memanjang dibuat secara retropekfektif. Jika his berhenti disebut belum inpartu atau persalinan palsu. Jika his makin teratur dan pembukaan makin bertambah lebih dari 4 cm. pasien kita sebut masuk fase laten. Jika fase laten lebih dari lebih dari 8 jam dan tidak ada tanda-tanda kemajuan, lakukan penilaian ulang terhadap serviks : a. Jika tidak ada perubahan pada pendataran atau pembukaan serviks dan tidak ada gawat janin. Mungkin pasien belum in partu b. Jika ada kemajuan dalam pendataran dan pembukaan serviks, lakukan amniotomi dan induksi persalinan dengan oksitosin atau prostagladin. 1) Lakukan penilaian ulang setiap 4 jam 2) Jika pasien tidak masuk fase aktif setelah dilakukan pemberian oksitosin selama 8 jam, lakukan seksio caesarea c. Jika didapatkan tanda-tanda infeksi (demam, cairan vagina berbau): 1) Lakukan akselerasi persalinan dengan oksitosin 2) Berikan antibiotika kombinasi sampai persalinan: a) Ampisilin 2 g IV setiap 6 jam b) Ditambah gentamisin 5 mg/kg BB IV setiap 24 jam c) Jika terjadi persalinan pervaginam stop antibiotika pasca persalinan d) Jika dilakukan seksio caesarea, lanjutkan antibiotika ditambah metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam sampai ibu bebas demam selama 48 jam 3. Fase Aktif Memanjang a. Jika tidak ada tanda-tanda disproporsi sefalopelvik atau obstruksi dan ketuban masih utuh, pecahkan ketuban b. Nilai his : 1) Jika his tidak adekuat (kurang dari 3 his dalam 10 menit dan lamanya lebih dari 40 detik) pertimbangkan adanya inersia ueri. 2) Jika his adekuat (3 kali dalam 10 menit dan lamanya lebih dari 40 detik) pertimbangkan adanya disproporsi, obstruksi, malposisi atau malpresentasi. c. Lakukan penanganan umum yang akan memperbaiki his dan mempercepat kemajuan persalinan 4. Disproporsi Sefalopelvik Disproporsi sefalopelvik terjadi karena janin terlalu besar atau panggul ibu kecil, sehingga persalinan macet. Penilaian ukuran panggul yang baik adalah dengan melakukan partus percobaan (trial of labor). Kegunaan pelvimetri klinis terbatas. a. Jika diagnosa disproporsi, lakukan seksiao sesarea b. Jika bayi mati : 1) Lakukan kroniotomi atau embriotomi 2) Bila tidak mungkin melakukan kraniotomi lakukan seksio caesarea

5. Obstruksi (Partus Macet) a. Jika bayi hidup dan pembukaan serviks sudah lengkap dan penurunan kepala 1/5. lakukan ekstraksi vakum b. Jika bayi hidup dengan pembukaan belum lengkap atau kepala bayi masih terlalu tinggi untuk ekstraksi vakuk, lakukan seksio caesarea c. Jika bayi mati lahirkan dengan kraniotomi/embriotomi 6. His Tidak Adekuat (Inersia Uteri) Jika his tidak adekuat sedangkan disproporsi dan obstruksi dapat disingkirkan, kemungkinan penyebab persalinan lama adalah inersia uteri. a. Pecahkan ketuban dan lakukan akselerasi persalinan dengan oksitosin b. Evaluasi kemajuan persalinan dengan pemeriksaan vaginal 2 jam setelah his adekuat: 1) Jika tidak ada kemajuan, lakukan seksio caesarea 2) Jika ada kemajuan, lanjutkan infus oksitosin dan evaluasi setiap 2 jam 7. Kala II memanjang (prolonged expulsive phase) Upaya mengedan ibu menambah resiko pada bayi karena mengurangi jumlah oksigen ke plasenta. Dianjurkan mengedan secara spontan (mengedan dan menahan nafas terlalu lama, tidak dianjurkan) a. Jika malpresentasi dan tanda-tanda obstruksi bisa disingkirkan, berikan infus oksitosin b. Jika tidak ada kemajuan penurunan kepala : 1) Jika kepala tidak lebih dari 1/5 di atas simfisis pubis atau bagian tulang kepala di stasion (O), lakukan ekstraksi vakum atau cunam 2) Jika kepala diantara 1/5-3/5 di atas simfisis pubis, atau bagian tulang kepala di antara stasion (O)-(-2), lakukan ekstraksi vakum 3) Jika kepala lebih dari 3/5 di atas simfisis pubis atau bagian tulang kepala di atas stasion (-2) lakukan seksio caesarea. PENDAHULUAN I. Definisi Partus kasep adalah fase akhir dari suatu persalinan yang mengalami kemacetan dan berlangsung lama lebih dari 18 jam, sehingga timbul komplikasi pada ibu maupun anak.(7) II. Patofisiologi Penyebab kemacetan dapat karena(1,2) : 1. Faktor Panggul : kesempitan panggul 2. Faktor anak : kelainan letak 3. Faktor tenaga : hipotenia 4. Faktor penolong : pimpinan yang salah 1. Faktor panggul - Kesempitan pada pintu atas panggul(3,4,5,6) pintu atas panggul dianggap sempit apabila conjugata vera kurang dari 10 cm atau diameter transversa kurang dari 12 cm. oleh karena pada panggul sempit kemungkinan lebih besar bahwa kepala tertahan oleh pintu atas panggul, maka dalam hal ini Serviks uteri kurang mengalami tekanan kepala. Apabila pada panggul sempit pintu atas panggul tidak tertutup dengan sempurna oleh kepala janin, ketuban bisa pecah pada pembukaan kecil dan ada bahaya pula terjadinya prolapsus funikuli. - Kesempitan pintu panggul tengah(3,4,5,6) ukuran terpenting adalah distansia interspinarum kurang dari 9.5 cm perlu kita waspada terhadap kemungkinan kesukaran pada persalinan, apabila diameter sagitalis posterior pendek pula. 4 - Kesempitan pintu bawah panggul(3,4,5,6) bila diameter transversa dan diameter sagitalis posterior kurang dari 15

cm, maka sudut arkus pubis mengecil pula ( < 80 o ) sehingga timbul kemacetan pada kelahiran janin ukuran biasa. 2. Faktor Anak(3,4,6,7) Letak : Defleksi Presentasi Puncak Kepala Presentasi Muka Presentasi Dahi Posisi Oksiput Posterior Persisten Kadang kadang ubun ubun kecil tidak berputar ke depan, tetapi tetap berada di belakang Letak belakang kepala ubun ubun kecil melintang karena kelemahan his dan kepala janin bundar. Letak tulang ubun ubun 1. Positio occiput pubica (anterior) Oksiput berada dekat simfisis 2. Positio occiput sacralis (posterior) Oksiput berada dekat sakrum. Letak sungsang Letak Lintang 3. Kelainan tenaga(3,4,6) Inersia uteri adalah his yang sifatnya lebih lemah, lebih singkat dan lebih jarang dibandingkan dengan his yang normal. 1. Inersia Uteri Primer Kelemahan his timbul sejak dari permulaan persalinan. 5 2. Sinersia Uteri Sekunder Kelemahan his yang timbul stelah adanya his yang kuat teratur dan dalam waktu yang lama. Persalinan normal rata-rata berlangsung tidak lebih dari 24 jam dihitung dari awal pembukaan sampai lahirnya anak. III. Gejala Klinis(1,2) 1. Pada Ibu Gelisah, letih, suhu badan meningkat, nadi cepat, pernapasan cepat, dehidrasi, meteorismus, his lemah atau hilang. Di daerah lokal sering dijumpai : edema vulva,edema serviks,cairan ketuban berbau,terdapat mekonium. 2. Pada Janin Denyut jantung janin cepat / tidak teratur bahkan negatif Air ketuban terdapat mekonium, kental kehijau-hijauan,berbau. kaput suksedaneum yang besar Moulage kepala yang hebat Kematian janin dalam kandungan (IUFD) IV. DIAGNOSIS(1,2) 1. Keadaan umum ibu : Dehidrasi Febris Meteorismus Syok Anemia Oliguria 2. Palpasi His lemah atau hilang Gerak janin tidak ada Janin mudah diraba

6 3. Auskultasi Denyut jantung janin : Takikardi/brakardi Ireguler Negatif 4. Pemeriksaan Dalam Keluar air ketuban yang keruh dan berbau campuran mekonium. Bagian terendah anak sukar digerakkan bila rahim belum robek, tetapi mudah didorong bila rahim sudah robek, disertai keluarnya darah. Suhu rektal > 37,6C V. KOMPLIKASI(1,2) 1. Ibu Infeksi sampai sepsis Dehidrasi,Syok,Kegagalan fungsi organ-organ Robekan jalan lahir Robekan pada buli-buli,vagina,uterus dan rektum. 2. Anak Gawat janin dalam rahim sampai meninggal Lahir dalam asfiksia berat sehingga menimbulkan cacat otak menetap Trauma persalinan Patah tulang,dada,lengan,kaki,kepala karena pertolongan persalinan dengan tindakan. VI. PENATALAKSANAAN(1,2) 1. Perbaiki keadaan umum ibu : - Rehidrasi : Dekstroset 5 10 %, 500 cc dalam 1 2 jam pertama, selanjutnya tergantung 7 produksi urine - Pemberian Antibiotik : * Penisilin Prokain 1 juta IU Intramuscular : * Streptomisin : 1 gr Intramuscular - Obsrvasi 1 jam, kecuali bila keadaan mengharuskan untuk segera bertindak 2. Mengakhiri Persalinan Dapat dilakukan partus spontan, ekstraksi vakum, ekstraksi forsep Manual Aid. Pada letak sungsang, Embriotomi bila janin meninggal & Seksio Sesarea

10

BAB III LAPORAN KASUS 3.1 Identitas Nama Umur Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Alamat MRS NO CM 3.2 Anamnesis Keluhan Utama : persalinan tidak mengalami kemajuan. Pasien datang pada pukul 01.00 WITA (25 November 2011) dengan kondisi sadar, rujukan dari bidan dengan diagnosis awal Kala II lama, awalnya pasien datang ke bidan dengan keluhan sakit perut hilang timbul yang dirasakan sejak pukul 18.00 WITA (24 November 2011) sakit perut dikatakan semakin sering diikuti keluarnya lendir bercampur darah, keluar cairan merembes disangkal. Gerak janin pada saat itu dikatakan masih aktif. Didapatkan tanda-tanda vital dalam batas normal yakni : tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80x/menit, suhu 36,7C, frekuensi napas 16 x/menit. Sedangkan dari pemeriksaan obstetri didapatkan tinggi fundus 3 jari bawah proccesus xiphoideus ( 32 cm), letak kepala, DJJ (+) 11.12.11 dan his dikatakan adekuat. Dari pemeriksaan dalam yang dilakukan di bidan didapatkan pembukaan 4 cm, ketuban utuh, penurunan HI pada . Pada pukul 05.00 11 : NWYS : 30 tahun : Indonesia : Hindu : Tamat SMP : Ibu Rumah Tangga : Menikah : Kubu, Bangli : 25 November 2011 pk 09.30 WITA : 147248

WITA dikatakan ketuban pecah spontan, warna jernih dan pada pemeriksaan dalam dikatakan pembukaan 9 cm, teraba kepala, namun letak kepala masih tinggi yakni di HI. Pukul 06.30 WITA pasien ingin mengedan,his adekuat, pembukaan lengkap, teraba kepala (caput) dengan penurunan kepala HI, kemudian pasien dipimpin mengejan oleh bidan. Pasien dipimpin untuk bersalin sampai pukul 08.30 WITA namun tetap tidak ada kemajuan penurunan kepala sehingga pasien dipersiapkan untuk dirujuk sekitar pukul 09.00 WITA. HPHT : pasien lupa TP ANC : 1 Juli 2011 berdasarkan hasil USG : rutin setiap bulan di bidan dan pasien memeriksakan kandungannya ke dokter spesialis saat umur kehamilan 3 bulan, 7 bulan dan sehari sebelum pasien ke bidan dimana dikatakan kondisi janin normal. Riwayat Menstruasi : Menarche Siklus haid Lama Riwayat Persalinan : 14 tahun : 28 hari : 4-5 hari

Riwayat Perkawinan : 1x selama 10 tahun : I. perempuan, aterm, 2500 gram, spontan, bidan, 5 th II. Ini Riwayat Kontrasepsi : pasien tidak pernah menggunakan KB Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi sebelum hamil (-) Diabetes mellitus (-) Riwayat penyakit jantung (-) Asma (-) Penyakit ginjal (-) Alergi obat (-)

3.3 Pemeriksaan Fisik Status Present Kondisi umum Kesadaran Status Gizi : Kelelahan : Compos mentis : Baik 12

Tanda Vital

: Tekanan darah 110/70 mmHg Nadi 80x / menit Napas 20x / menit Suhu 38 oC

Berat badan Tinggi badan BMI Status Generalis Mata Jantung Paru Abdomen Ekstremitas

: 60 kg : 158 cm : 24 kg/m2 : Anemis ( -/- ), Ikterus ( -/- ), Reflek cahaya (+/+) isokor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-) : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) : ~ Status Obstetrikus : Edema (-)/(-) Refleks patella (+)/(+)

Status Obstetrikus Pemeriksaan Luar Abdomen : Tinggi fundus uteri 3 jari bpx (32 cm) His (+) lemah, jarang Letak kepala (4/5) DJJ (+) 12.13.13 ( 152x/mnt) VT (09.30 WITA) : Vulva edema P lengkap, ketuban (-) Teraba kepala, caput (+) H II Tidak teraba bagian kecil / tali pusat. 3.4 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Pemeriksaan DARAH LENGKAP WBC Hb PLT HCT 25 November 2011 22,8 12,8 221 38,8 Nilai Normal 5,0-10,0 12-16 150-400 35-60 13

BT CT 3.5 Diagnosis

130 730

1-4 3-15

G2 P1001, 38-39 minggu, T/H, Kala II Lama , PBB 3255 gram 3.6 Resume Pasien 30 tahun rujukan dari bidan datang dengan diagnosis awal Kala II Lama. Awalnya pasien datang ke bidan dengan keluhan sakit perut hilang timbul sejak pukul 18.00 WITA (24 November 2011) sakit perut dikatakan semakin sering diikuti keluarnya lendir bercampur darah. Gerak janin pada saat itu masih aktif. Pukul 01.00 WITA (25 November 2011) pasien datang ke bidan dan setelah diperiksa disana, didapatkan tanda-tanda vital dalam batas normal. Dari pemeriksaan obstetri didapatkan tinggi fundus 3 jari bawah proccesus xiphoideus ( 32 cm), letak kepala, DJJ (+) 11.12.11 dan his awalnya jarang lalu menjadi adekuat setelah 1 jam diobservasi di bidan. Dari pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan 4 cm, ketuban utuh, penurunan HI. Pada pukul 05.00 WITA ketuban pecah warna jernih, dengan pembukaan 9 cm, penurunan HI. Pada Pukul 06.30 pasien ingin mengedan, dan sudah mengalami pembukaan lengkap, namun letak kepala masih tinggi yakni di HI, dan pasien dipimpin mengejan oleh bidan. Pasien dipimpin untuk bersalin sampai pukul 08.30 WITA namun tetap tidak ada kemajuan penurunan kepala sehingga pasien dipersiapkan untuk dirujuk sekitar pukul 09.00 WITA. Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 110/70 mmHg, Nadi 80x/menit, respirasi 20x/menit, Tax 38C. Status general dalam batas normal. Dari status obstetrikus pada pemeriksaan abdomen didapatkan TFU 32 cm, His (+) jarang, Letak kepala (4/5) DJJ (+) 12.13.13. Dari VT didapatkan P lengkap, ketuban (-), teraba kepala caput (+), H II, tidak teraba bagian kecil / tali pusat Dari hasil pemeriksaan Laboratorium didapatkan peningkatan WBC 3.7 Penatalaksanaan Rencana diagnosis Rencana Terapi Rencana monitoring : Darah lengkap (DL), BT/CT : Sectio Caesarea Cito : Observasi keluhan, tanda vital, HIS, DJJ

14

Rencana edukasi perawatan

: KIE pasien dan keluarga tentang rencana pembedahan dan

3.8 Perjalanan Persalinan Pasien Waktu 01.00 Evaluasi His (+) , DJJ (+) 11.12.11 ( 140x/mnt) VT : P 4 cm, eff 50 % , ketuban (+) Teraba kepala, denominator belum jelas, H I, Tidak teraba bagian 05.00 kecil / tali pusat. Ketuban pecah spontan warna jernih HIS (+), DJJ 11.12.11 VT : P 9 cm, teraba kepala, H I, Tidak teraba bagian 06.30 kecil / tali pusat. OS ingin mengedan HIS (+), DJJ 11.12.11 VT : Pembukaan lengkap, teraba kepala (caput), H I, Tidak teraba bagian kecil/tali pusat Pasien dipimpin untuk mengedan oleh bidan 08.30 Tidak ada kemajuan dalam persalinan, persiapan rujuk VT : P lengkap, teraba kepala, kaput (+) H II. Tidak teraba bagian kecil / tali pusat. 09.00 09.30 Pasang infuse RL rujuk Evaluasi Vital sign: TD: 110/70 mmHg, N: 80x/menit, RR: 20x/menit, Tax: 38 C Abdomen: His (+) jarang DJJ (+) 12.13.13 (152x/mnt) VT : P lengkap, teraba kepala, caput (+), H II , ket (-) Tidak teraba bagian kecil / tali pusat. Pdx : DL,BT/CT Tx : Konsul Supervisor rencana sectio caesarea cito Mx: Observasi keluhan, tanda vital, HIS, DJJ

15

KIE keluarga dan pasien tentang tindakan pembedahan dan 09.45 perawatan yang akan dilakukan Persiapan pasien untuk operasi Evaluasi S: nyeri perut akibat kontraksi (+) Vital sign: TD: 110/70, N: 88, RR: 20, Tax: 38 Abdomen: His (+) 3-4 x/1035-45 DJJ (+) 12.12.12 (144x/mnt) VT : P lengkap, teraba kepala, caput (+) H II, Tidak teraba bagian kecil / tali pusat. Ass : G2P1001, uk 38-39 mgg T/H + PK II Lama Pdx : DL, BT/CT Tx : Puasa Injeksi cefotaxime 2 gr Mx: Observasi keluhan, denyut jantung janin, tanda vital KIE keluarga dan pasien tentang tindakan pembedahan dan 10.15 11.15 perawatan yang akan dilakukan Dilakukan SC Telah dilakukan SC lahir bayi , 2800 gram, tidak segera menangis, Anus (+), kelainan (-), AS 7-8 Lahir plasenta komplit. Ass: P1001 Post SC ec. Kala II Lama ( CPD) Pdx : DL post operasi Tx : IVFD 20 tts/menit Cefotaxim 3x1 gr IV Alinamin F 3x1amp Mx : Observasi 2 jam Post op KIE : Mobilisasi 6 jam post op ASI eksklusif KB post partum

16

OBSERVASI 2 JAM POST OPERASI WAKTU 11.15 11.30 11.45 12.00 12.30 13.00 TENSI (mmHg) 110/70 110/80 110/80 110/70 120/80 120/70 NADI (kali/mnt) 84 80 80 84 78 76 KONTRAKSI UTERUS (+) baik (+) baik (+) baik (+) baik (+) baik (+) baik PERDARAHAN (-) (-) (-) (-) (-) (-)

3.9 Follow Up Ruangan

10/7/2011 Hari I ASI(-) Flatus (+) BAB(-) BAK dg DC Mobilisasi (-) Demam (-) St. Present: TD : 110/80 N :78x/menit RR :18x/menit Tax :36,5 St. General: dbn St Obstetri: -Abd: TFU 2 jari bawah pusat Kontraksi (+) baik Luka post-op terawat Vag: lochia (+) Perdarahan (-) 11/7/2011 Hari II ASI(+) Mobilisasi (+) BAB (-) BAK (+) Ma/mi (+) normal Flatus (+), Demam (-) St. Present: TD: 140/90 N:80x/menit RR:20x/menit Tax:36,5 St. General: dbn St Obstetri: -Abd: TFU 2 jari bawah IVFD RL 20 tpm Cefadroxil 3x500mg Asam mefenamat 3x500mg Metylergometrine 3x1 Becomb C 2x1 P1001 post SC Pdx: UL Tx: IVFD RL 20tps

ec CPD

Cefotaxim 3x1 gr IV Alinamin F 3x1 Vit C 2x1

Mx: keluhan, vital sign KIE mobilisasi

17

pusat Kontraksi (+) baik Luka post-op terawatt Vag: lochia (+) Perdarahan (-)

BAB IV PEMBAHASAN

Persalinan lama (distosia) sebagai persalinan yang sulit disebabkan oleh 3 faktor yakni adanya kelainan tenaga (power), kelainan janin (passenger), dan kelainan jalan lahir (passage). Pada kasus ini terjadi pemanjangan pada kala II dimana berikut ini akan dibahas mengenai faktor faktor penyebabnya serta penangananya. Faktor pertama adalah power. Pasien berumur 24 tahun, primigravida datang dengan keluhan sakit perut hilang timbul yang dirasakan semakin sering disertai dengan keluarnya lendir bercampur darah merupakan tanda inpartu, saat dilakukan observasi persalinan baik di bidan dan juga di rumah sakit didapatkan bahwa his pasien adekuat yakni 3-4 kali dalam 10 menit dimana tiap his berlangsung selama > 40 menit. Menurut kepustakaan, kelainan his terutama didapat pada primigravida, khususnya primigravida tua, sedangkan inersia uteri biasanya terjadi pada multipara. Saat pembukaan lengkap pasien juga cukup efektif mengedan namun tetap tidak ada kemajuan penurunan bayi. Ibu juga tidak memiliki penyakit seperti asma, jantung ataupun dalam pengaruh sedasi yang menyebabkan ibu tidak efektif mengedan. Jadi faktor power sebagai salah satu penyebab persalinan yang lama pada kasus ini dapat disingkirkan. Faktor kedua adalah passenger. Pada saat pemeriksaan Leopold didapatkan bahwa tinggi fundus uteri 29 cm dimana perkiraan berat badan janin hanya sekitar 2635 gram dimana ukuran ini merupakan ukuran yang tergolong cukup kecil untuk umur kehamilan 41-42 minggu. Penghitungan perkiraan berat badan ini penting karena pada umumnya ukuran bayi yang terlampau besar dapat menyebabkan gangguan persalinan seperti kala I memanjang, partus macet, kala II lama. Hal yang mungkin dapat menyebabkan kala II memanjang pada kasus ini adalah terjadinya presentasi oksiput posterior persisten (POPP). POPP biasanya terjadi karena usaha penyesuaian kepala dengan bentuk serta ukuran panggul misalnya pada panggul tipe anthropoid yang diameter anteroposteriornya lebih panjang dari diameter tranversalnya, panggul android, atau malah karena ukuran kepala janin yang terlalu kecil dan bulat sehingga tidak terdapat paksaan untuk merubah posisi kepalanya. Namun pada pasien ini tidak diketahui dengan pasti bagaimana posisi oksiputnya. Faktor ketiga adalah passage: panggul ibu yang sempit adalah salah satu penyebab dari cephalopelvik disproportion, terdapat berbagai tipe panggul dimana untuk mendiagnosis tipe-tipe panggul tersebut adalah dengan rontgenologik dan pelvimetri dari pemeriksaan dalam. Pada pasien ini selama riwayat ANC pasien mengaku tidak pernah dilakukan pemeriksaan dalam untuk evaluasi panggul selain itu pasien ini adalah primigravida sehingga belum diketahui kompetensi dari panggulnya. Kala II lama menimbulkan komplikasi baik pada ibu maupun janin. Pada janin komplikasi yang timbul pada kasus ini adalah kaput succedaneum yang biasanya terjadi pada persalinan dengan panggul yang sempit sedangkan his adekuat. Kaput ini juga dapat terbentuk akibat kesalahan provider dalam memimpin persalinan dimana pada pasien ini sudah dipimpin mengedan padahal letak kepala masih tinggi. Komplikasi kedua adalah risiko infeksi pada janin, pada saat ketuban pecah air ketuban berwarna kehijauan, persalinan yang lama pada selaput ketuban yang telah pecah dapat mempermudah terjadinya infeksi bakteri. Pada ibu, komplikasi yang muncul akibat kala II lama yakni terjadinya kelelahan, dehidrasi

18

serta terdapat tanda infeksi yang kemungkinan terjadi intrapartum dilihat dari nilai WBC yang tinggi yakni mencapai 25,6 x 103 walaupun dari tanda vital tidak tampak adanya kenaikan suhu tubuh yang signifikan. Penanganan yang dipilih pada kasus ini adalah Sectio Caesarea (SC) karena masalah pada persalinan ini terdapat pada faktor passage dan juga passanger berupa Cephalopelvik Disproportion sehingga tidak dapat dilakukan persalinan per vaginam baik dengan menggunakan alat bantu vakum maupun forcep.

BAB V RINGKASAN Partus lama, khususnya di Indonesia masih banyak dijumpai sehingga mempengaruhi mortalitas dan morbiditas ibu dan anak. Keadaan ini perlu mendapat perhatian agar kita dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas baik pada ibu maupun anak. Faktor predisposisinya adalah kelainan tenaga, kelainan panggul, kelainan janin, dan faktor penolongnya sendiri. Adapun tanda dan gejalanya adalah tergantung pada komplikasi yang terjadi pada ibu maupun janinnya. Sedangkan penatalaksanaannya sangat tergantung pada kecepatan dan ketepatan kita dalam mengambil tindakan seperti memperbaiki keadaan umum ibu dan terminasi kehamilan dengan metode yang tepat.

19