BAB I PENDAHULUAN Partus lama, disebut juga “distosia” didefinisikan sebagai persalinan yang abnormal atau sulit.

Partus lama dapat terjadi pada kala I maupun kala II. Partus lama yang sampai menimbulkan komplikasi baik pada ibu maupun janin dikenal dengan istilah partus kasep. Di Indonesia partus lama masih merupakan masalah penting yang harus ditanggulangi karena partus lama sampai dengan partus kasep dapat menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas bagi ibu dan bayi. Di negara berkembang angka kematian ibu melahirkan hampir mencapai setengah juta per tahun dimana di Indonesia merupakan angka tertinggi di Asia Tenggara yakni 39.000 kematian ibu per tahun. Menurut survey kesehatan rumah tangga (SKRT) 1986 proporsi kematian ibu adalah 450 per 100.000 kelahiran hidup dan menurut SKRT 1992 proporsi kematian ibu adalah 421 per 100.000 kelahiran hidup. Proporsi terbanyak kematian ibu paling banyak disebabkan karena perdarahan, partus kasep, partus lama, serta hipertensi. 1,2,3 Partus lama pada umumnya disebabkan oleh kelainan dari tiga aspek seperti kelainan tenaga (kelainan his), kelainan janin, serta kelainan jalan lahir dan dapat juga disebabkan oleh kesalahan yang multikompleks dalam memimpin dan menanggulangi persalinan yang sulit, misalnya ketidaktahuan akan bahaya persalinan, ketrampilan yang kurang, sarana yang tidak memadai, masih tebalnya kepercayaan terhadap dukun beranak serta rendahnya pendidikan dan rendahnya keadaan sosial ekonomi rakyat. Sebabsebab tersebut diatas menyebabkan masih sering terjadi partus lama di Indonesia. 4 Mengingat efek yang ditimbulkan oleh partus lama, maka yang terpenting disini adalah pencegahan agar tidak terjadi partus lama sehingga angka morbiditas dan mortalitas baik pada ibu maupun bayi dapat diturunkan. Peningkatan pengetahuan dan keterampilan pada tenaga kesehatan merupakan salah satu cara yang dapat ditempuh untuk menurunkan kejadian partus lama.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Partus lama disebut juga “distosia”, didefinisikan sebagai persalinan yang abnormal atau sulit. Partus lama dapat terjadi pada kala I maupun kala II. Pada kala II memanjang diawali dengan pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir dengan keluarnya janin. Median durasinya adalah 50 menit untuk nulipara dan 20 menit untuk multipara Pada ibu dengan paritas tinggi yang vagina dan perineumnya sudah melebar, dua atau tiga kali usaha mengejan setelah pembukaan lengkap mungkin cukup untuk mengeluarkan janin. Sebaliknya pada seorang ibu dengan panggul sempit atau janin besar, atau dengan kelainan daya ekspulsif akibat anesthesia regional atau sedasi yang berat maka kala II dapat saja memanjang 1,2 2.2 Epidemiologi Di negara berkembang angka kematian ibu melahirkan hampir mencapai setengah juta per tahun dimana di Indonesia merupakan angka tertinggi di Asia Tenggara yakni 39.000 kematian ibu per tahun. Menurut survey kesehatan rumah tangga (SKRT) 1986 proporsi kematian ibu adalah 450 per 100.000 kelahiran hidup dan menurut SKRT 1992 proporsi kematian ibu adalah 421 per 100.000 kelahiran hidup. Proporsi terbanyak kematian ibu paling banyak disebabkan karena perdarahan, partus kasep, partus lama, serta hipertensi.3 Menurut Tarigan, di RSUPP Medan, dari tahun 1992-1996 insiden partus lama adalah 1 : 51 persalinan. 4 2.3 Faktor Predisposisi Penyebab partus lama adalah multi kompleks, yang berhubungan dengan pengawasan pada waktu hamil dan penatalaksanaan pertolongan persalinan. Penatalaksanaan persalinan yang tidak adekuat, dapat disebabkan oleh :4 - ketidaktahuan - ketidaksabaran

1

5 1. Pada beberapa kasus. Osteomalasia 3. Faktor herediter mungkin juga memegang peranan dalam his. ukuran-ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil daripada standar normal. Skoliosis 3. Sebagaimana adanya tuberculosis pada kolumna vertebra atau pada panggul. kelainan panggul ini dapat digolongkan sebagai berikut : a) Perubahan bentuk karena kelainan pertumbuhan intrauterin : 1. Akan tetapi pada sebagian kasus.2. Gangguan dalam pembentukan uterus dalam masa embrional. Sedasi berat atau anestesia regional. atau hal-hal lain. Penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea c) Perubahan bentuk karena penyakit tulang belakang : 1. yang umumnya juga disertai perubahan dalam bentuknya. Spondilolistesis d) Perubahan bentuk karena penyakit kaki : 1. panggul platipeloid. Fraktur 5. Kekuatan gaya yang dihasilkan oleh kontraksi otot abdomen dapat terganggu secara bermakna sehingga bayi tidak dapat lahir secara spontan melalui vagina. Faktor emosi. Neoplasma 4. kelahiran pervaginam janin dengan berat badan yang normal tidak akan mengalami kesukaran. Kelainan his terutama ditamukan pada primigravida. dan pada saat yang sama mungkin mengurangi kemampuan pasien mengontraksikan otot-otot abdomen. khususnya inersia uteri.Faktor tenaga (Power) His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan bahwa rintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persalinan. ialah apabila bagian bawah janin tidak berhubungan rapat dengan segmen bawah uterus seperti misalnya pada kelainan letak janin atau pada disporposi sefalopelvik. Peregangan rahim yang berlebihan pada kehamilan ganda maupun hidramnion juga dapat merupakan penyebab dari inersia uteri yang murni. keinginan alami untuk mengejan dikalahkan oleh menghebatnya nyeri yang timbul akibat mengejan. epidural lumbal. Rakitis 2. Kifosis 2. Pada panggul dengan ukuran normal. Menurut klasifikasi yang dianjurkan oleh Munro Kerr. atrofi atau kelumpuhan satu kaki Pemeriksaan umum kadang-kadang membawa pikiran ke arah kemungkinan kesempitan panggul. Split pelvis 4. Salah satu sebab yang penting dalam kelainan his. khususnya primigravida tua. ketakutan. dapat pula mengakibatkan kelainan his. apapun jenis pokoknya. atau intratekal kemungkinan besar mengurangi dorongan refleks untuk mengejan. dan ibu yang mengalami ansietas juga memegang peranan penting. kurang lebih separuhnya. panggul android. Pada multipara lebih banyak ditemukan kelainan yang bersifat inersia uteri. Panggul asimilasi b) Perubahan bentuk karena penyakit pada tulang-tulang panggul dan/atau sendi panggul : 1. Atrofi. panggul antropoid. tidak dapat diatasi. Faktor panggul (Passege) Panggul menurut morfologinya dibagi dalam 4 jenis pokok yaitu : panggul ginekoid. nekrosis 6.karies. penyebab inersia uteri ini tidak diketahui. koksitis 2.- keterlambatan merujuk Terdapat beberapa faktor yang merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya partus lama antara lain :1. Terutama kelainan pada panggul android dapat menimbulkan distosia yang sukar diatasi Di samping panggul-panggul sempit karena ukuran-ukuran pada 4 jenis pokok tersebut di atas kurang dari normal. sehingga persalinan mengalami hambatan atau kemacetan. kaudal. terdapat pula panggul-panggul sempit yang lain. luksasio koksa 3. 2. Akan tetapi karena pengaruh gizi. luksasio koksa kengenitalis 2 . Panggul Naegele 2. Panggul Robert 3. sehingga bisa terjadi kesulitan dalam persalinan pervaginam. lingkungan. misalnya uterus bikornis .

Kesempitan Pada Pintu Atas Panggul Pintu atas panggul dikatakan sempit apabila konjugata vera kurang dari 10 cm atau diameter transfersal kurang dari 12 cm. presentasi ganda. presentasi muka. Apabila ukuran ini kurang dari 9.2. hidrosefalus. prolapsus funikuli serta dapat menimbulkan moulage pada kepala janin. lebih sering ditemukan posisi oksipitalis posterior persisten atau presentasi kepala dalam posisi lintang tetap (tranverse arrest). apalagi bila diameter sagitalis posterior pendek pula. foramen ischiadikus mayor cukup luas dan spina ischiadika tidak menonjol kedalam dan dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin. Salah satu pemeriksaan yang dikenal adalah metode Muller Munrokerr yaitu tangan yang satu memegang kepala janin dan menekannya kearah rongga panggul sedang dua jari tangan yang lain dimasukkan kedalam rongga vagina untuk menentukan sampai seberapa jauh kepala mengikuti tekanan tersebut. dapat menimbulkan dehidradrasi serta asidosis dan infeksi intrapartum. Tumor lain pada janin. Pada panggul tengah yang sempit. maka dalam hal ini servik uteri kurang mengalami penekanan kepala. Selain itu. Apabila ukuran yang terakhir ini lebih kecil daripada biasa. kecuali untuk pengukuran pintu bawah panggul. Kesempitan Pintu Bawah Panggul Pintu bawah panggul tidak merupakan bidang yang datar. presentasi puncak kepala. Ukuran terpenting yang hanya bisa ditetapkan dengan pelvimetrirontenologik ialah distansia interpinarum. kesempitan pada konjugata vera pada umumnya lebih menguntungkan daripada kesempitan pada semua ukuran (panggul sempit seluruhnya) oleh karena pada panggul sempit kemungkinan lebih besar bahwa kepala tertahan oleh pintu atas panggul.4 3 . Kesempitan pada panggul tengah umumnya juga disertai kesempitan pintu bawah panggul. tetapi terdiri atas segi tiga depan dan segi tiga belakang yang mempunyai dasar yang sama. Hal ini dapat mengakibatkan inersia uteri serta lambannya pendataran dan pembukaan servik. Pelvimetri dalam dengan tangan mempunyai arti yang penting untuk menilai secara agak kasar pintu atas panggul serta panggul tengah dan untuk member gambaran yang jelas mengenai pintu bawah panggul. letak sungsang. yakni distansia tuberum. dapat timbul regangan segmen bawah rahim dan pembentukan lingkaran retraksi patologis (bandl) yang mengancam timbulnya rupture uterus. Dengan his yang kuat sedang kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan. dan dalam beberapa hal penting seperti panggul miring. Pada hamil tua dengan janin dalam presentasi kepala dapat dinilai agak kasar adanya disproporsi sepalopelvik dan kemungkinan mengatasinya.5 cm perlu kita waspada terhadap kemungkinan kesukaran pada persalinan. Faktor penolong (Provider) : pimpinan persalinan yang salah 2. Besarnya kepala janin dalam perbandingan dengan luasnya panggul ibu menentukan adanya disproporsi sepalopelvik atau tidak. 3. janin dengan perut besar. diperlukan ruangan yang lebih besar pada belakang pintu bawah panggul. o Terdapat kelainan dalam bentuk janin seperti misalnya pertumbuhan janin yang berlebihan. maka sudut arkus pubis mengecil pula (kurang dari 80 ').dan poliomyelitis dalam anamnesis member petunjuk pentingkan. jalan lahir pada suatu tempat dapat mengalami suatu penekanan yang lama sehingga terjadi iskemia dan nekrosis pada tempat tersebut. presentasi dahi. Kesempitan Panggul Tengah Dengan sacrum melengkung sempurna dinding-dinding panggul tidak berkonvegensi. 4. Bahaya bagi ibu antara lain dapat terjadi partus lama yang disertai pecahnya ketuban pada pembukaan kecil. walaupun dengn perlukaan luas pada perineum. Kesempitan panggul dapat ditemukan pada satu bidang atau lebih. Faktor janin (Passanger) o Terdapat adanya kelainan letak seperti misalnya posisi oksipital posterior persisten ( POPP ). Agar supaya dalam hal ini kepala janin dapat lahir. timbul bahaya bagi ibu dan janin. persalinan pervaginam dapat dilaksanakan. kelainan bentuk janin antara lain seperti janin kembar melekat. tetapi yang tidak kurang penting ialah hubungan kepala janin dengan panggul ibu. Keadaan panggul merupakan faktor penting dalam kelangsungan persalinan. Pelvimetri luar tidak banyak artinya. Apabila persalinan dengan disproporsi sefalopelvik dibiarkan berlangsung sendiri tanpa pengambilan tindakan yang tepat. disproposi ini. Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan catra pemeriksaan yang penting untuk mendapatkan keterangan lebih banyak tentang keadaan panggul.4 Gejala Klinis1. Dengan diameter sagitalis posterior yang cukup panjang. Sedangkan bahaya bagi janin dapat menimbulkan kematian perianal.

Adanya komplikasi pada janin seperti : o Caput susedanium o Moulage kepala janin o Infeksi pneumonia o Gawat janin ( fetal distress) o Kematian janin 2. Tanda-tanda kelelahan ibu dan dehidrasi o Nadi cepat dan lemah o Perut kembung o Demam o His hilang dan lemah 2. Selain itu terdapat tanda-tanda klinis yang dapat membantu diagnosis. Adanya komplikasi pada ibu seperti : o Gangguan keseimbangan asam basa atau elektrolit dan asidosis o Infeksi intrauterin sampai sepsis o Dehidrasi sampai syok o Robekan jalan lahir sampai robekan rahim ( ruptur uteri ) 3. 1. Vulva edema 3. Tanda-tanda gawat janin o Air ketuban bercampur mekonium o Denyut jantung janin bradikardi/ takikardi/ ireguler o Gerak anak berkurang 2. Tanda infeksi intra uteri Kriteria “ Gibss” : Temperatur rektal ≥ 37. Kaput suksedanium yang besar 4. Adanya tanda-tanda dan gejala klinis partus lama seperti : o Ibu kelelahan dan dehidrasi o Vulva edema o Demam atau febris o Kaput suksedanium o Ruptur uteri iminen o Ibu kesakitan ( perut bagian bawah ) o Nadi cepat o Lingkaran bandle ( cincin retraksi patologis ) o Urin warna merah ( gross hematuri ) 2.5 Diagnosis Diagnosis dari partus kala II lama dapat ditegakkan berdasarkan hasil observasi yang melewati garis tindakan pada partograf WHO. Tanda-tanda ruptur uteri o Perdarahan melalui ostium uteri eksternum o His menghilang o Bagian janin mudah teraba dari luar o Pemeriksaan dalam : bagian terendah janin mudah di dorong ke atas o Robekan dapat meluas sampai serviks san vagina 6.8 °C disertai dengan 2 atau lebih tanda-tanda berikut : o Maternal takikardi (> 100 x / menit) o Fetal takikardi ( > 160 x / menit ) o Uterine tanderness o Foul odour of amniotic fluide o Maternal leukositosis ( > 15000 cell/ mm3 ) 5.1.6 Diagnosis Banding 4 .

Perubahan ini sering tidak menimbulkan kerugian yang nyata. dilanjutkan amoksisilin 3 x 500 mg / hari selama 2 hari . molase dapat menyebabkan robekan tentorium. Partus lama karena kelainan panggul ( passage ) 4. hal yang sama terjadi pada tulang-tulang frontal. Biasanya batas median yang berkontak dengan promontorium bertumpang tindih dengan tulang di sebelahnya. tetes cepat.Diagnosis banding dari partus kala II lama dapat dibagi menurut penyebabnya yaitu : 1. Memperbaiki keadaan umum ibu : o koreksi cairan ( rehidrasi ) o koreksi keseimbangan asam basa o koreksi keseimbangan elektrolit o pemberian kalori o mengatasi infeksi o penurunan panas a. Bila syarat persalinan pervaginam tidak terpenuhi maka dilakukan seksio sesaria 2. Faktor yang berkaitan dengan molase yakni nuliparitas. c. b.injeksi Ceftriaxon 1 gram / hari selama 3 hari dilanjutkan dengan amoksisilin 3 x 500 mg / hari selama 2 hari e.infus ringer laktat.4 1. suatu proses yang disebut molase (moulding). bahkan yang besar sekalipun akan menghilang dalam beberapa hari. Kaput Suksedanium yang besar Apabila panggul sempit. koreksi asam basa dengan pengukuran CO2 darah PH ( bila perlu ) d. pemberian antibiotik spektrum luas`secara parenteral . penurun panas . Injeksi gentamycin 80 mg/ 12 jam dan metronidazole rektal suppositoria 1 gram / 12 jam selama 3 hari. Partus lama oleh karena kelainan tenaga ( power ) 2.2. dilakukan ekstraksi vakum atau ekstraksi forseps atau embriotomi b.7 Penatalaksanaan Penatalaksanaan partus kala II lama antara lain :1. partus lama oleh karena kesalahan penolong ( provider ) 2. pemberian cairan. sewaktu persalinan sering terjadi kaput suksedanium yang besar di bagian terbawah kepala janin. Namun tulang oksipital terdorong ke bawah tulang parietal.kompres dingin 2. Terminasi persalinan a. kalori.injeksi xylomidon 2 cc intra muskular . Kaput dapat hampir mencapai dasar panggul sementara kepala sendiri belum cakap. lempeng-lempeng tulang tengkorak saling bertumpang tindih satu sama lain di sutura-sutura besar. Bila syarat persalinan pervaginam memenuhi. kalori dan elektrolit . dan elektrolit .infus dekstrose 5 % 250 cc. Partus lama oleh karena kelainan janin ( passanger ) 3.injeksi ampicillin 1 gram / 6 jam. pasang infus dan kateter urin b. Biasanya kaput suksedanium. Komplikasi pada janin seperti : a.8 Komplikasi Komplikasi yang ditimbulkan pada partus kala II lama yaitu :1. stimulasi persalinan dengan oksitosin dan pengeluaran janin dengan ekstraksi vakum. Kaput ini dapat berukuran cukup besar dan menyebabkan kesalahan diagnostic yang serius.2. Fetal distress 5 .4 1. Cairan dapat diberikan menurut kebutuhan c. Molase Kepala Janin Akibat tekanan his yang kuat. namun apabila distorsi yang terjadi mencolok.

Kelainan presentasi (selain serviks dengan oksiput anterior) Malpresentasi atau malposisi Pembukaan serviks lengkap. Penilaian Klinis (Menurut Prof. infeksi jalan lahir sampai sepsis e. tanda rupture uteri imminens. 2002. vagina atau vulva edema b. d. Faktor janin (malpresenstasi. tumor0 Faktor-faktor ini sering saling berhubungan. tidak teratur atau dengan kardiotokografi ditemukan hasil yang patologis berupa takikardi yang selanjutnya diikuti deselerasi lambat. fistula vesiko vaginalis dan vistula rekto vaginalis 2. dr. porsio edema c. ruptur uteri d. Gulardi Hanifa Winkjosastro. Dr. malposisi. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal) Partus lama adalah fase laten lebih dari 8 jam. vagina. SPOG. Dilatasi serviks dikanan garis waspada persalinan fase aktif. Semakin lama partus tersebut berlangsung. His tidak efisien (adekuat) 2. dr. sedangkan his baik Disproporsi sefalopelvik . perdarahan post partum g. tetapi tak ada kemajuan penurunan Kala II lama 6 . Gulardi Hanifa Winkjosastro. SPOG.Frekuensi dan lamanya kontraksi kurang dari 3 kontraksi per 10 menit dan kurang dari 40 detik Inersia uteri . B. Abdul Bari Saifuddin. fetal dan maternal distress Obstruksi kepala . Diagnosis Persalinan Lama (Menurut Prof. janin besar) 3. infeksi intrauterine yang akan menyebabkan kegawatan pada janin dimana hal tersebut diketahui dari hasil pantauan denyut jantung janin yang meningkat (takikardi). terdapat moulase hebat. edema serviks.9 Prognosis Prognosis dari partus kala II lama ini ditentukan oleh kecepatan dan ketepatan dalam mendiagnosis serta menanganinya. Dr. MPH. TAMBAHAN Definisi (Menurut Prof. asidosis pada janin. maka semakin besar kemungkinan terjadinya partus lama dan semakin banyak komplikasi yang ditimbulkan baik pada ibu maupun pada janinnya hingga terjadinya partus kasep.Persalinan yang lama dapat menyebabkan hipoksia. 2002. Kematian janin 2. Buku Acuan Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal) 1. dr. kelainan serviks. bayi belum lahir. ketuban hijau f. Persalinan telah berlangsung 12 jam atau lebih. Faktor jalan lahir (panggul sempit. 2002. SPOG.Pembukaan servik dan turunnya bagian janin yang dipresentasi tidak maju.Pembukaan serviks dan turunnya bagian janin yang dipresentasi tidak maju dengan caput. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal) Tanda dan Gejala Klinis Diagnosis Pembukaan serviks tidak didapatkan kontraksi uterus Belum inpartu Pembukaan serviks tidak melewati 4 cm sesudah 8 jam inpartu dengan his yang teratur Fase laten memanjang Pembukaan servik melewati garis waspada partograf Fase aktif memanjang . Komplikasi pada ibu seperti : a. C. ibu ingin mengedan.

Dukungan emosi. pecahkan ketuban b. jika pasien merasakan nyeri yang sangat. dr. Nilai dengan segera keadaan umum ibu hamil dan janin (termasuk tanda vital dan tingkat hidrasinya) 2. Jika bayi mati : 1) Lakukan kroniotomi atau embriotomi 2) Bila tidak mungkin melakukan kraniotomi lakukan seksio caesarea 7 . E. lakukan amniotomi dan induksi persalinan dengan oksitosin atau prostagladin. Berikan analgesia : tramadol atau petidin 25 mg IM (maksimum 1 mg/kg BB) atau morfin 10 mg IM. Gulardi Hanifa Winkjosastro. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal) 1. Fase Aktif Memanjang a. Jika tidak ada perubahan pada pendataran atau pembukaan serviks dan tidak ada gawat janin. perubahan posisi (sesuai dengan penanganan persalinan normal) b. malposisi atau malpresentasi. sehingga persalinan macet. Penilaian ukuran panggul yang baik adalah dengan melakukan partus percobaan (trial of labor). Jika didapatkan adanya infeksi. baik oral maupun parentral dan upayakan buang air kecil (katerisasi hanya kalau perlu) 4. 2002. Jika tidak ada. Perbaiki keadaan umum dengan : a. Jika fase laten lebih dari lebih dari 8 jam dan tidak ada tanda-tanda kemajuan. Jika didapatkan tanda-tanda infeksi (demam. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal) 1. pasien kita sebut masuk fase laten. lakukan seksiao sesarea b. Kegunaan pelvimetri klinis terbatas. c. ketuban pecah. lakukan seksio caesarea c. 2002. dr. Mungkin pasien belum in partu b. Kaji kembali partograf. a. Penanganan Khusus (Menurut Prof. obati secara adekuat. Fase laten memanjang (Prolonged latent phase) Diagnosis fase laten yang memanjang dibuat secara retropekfektif. 1) Lakukan penilaian ulang setiap 4 jam 2) Jika pasien tidak masuk fase aktif setelah dilakukan pemberian oksitosin selama 8 jam. 2) Jika his adekuat (3 kali dalam 10 menit dan lamanya lebih dari 40 detik) pertimbangkan adanya disproporsi. Jika ada kemajuan dalam pendataran dan pembukaan serviks. pasien boleh rawat jalan 2. Gulardi Hanifa Winkjosastro. Dr. Persalinan palsu/belum inpartu (false labor) Periksa apakah ada infeksi saluran kencing. lanjutkan antibiotika ditambah metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam sampai ibu bebas demam selama 48 jam 3. Jika his berhenti disebut belum inpartu atau persalinan palsu. Jika tidak ada tanda-tanda disproporsi sefalopelvik atau obstruksi dan ketuban masih utuh. tentukan apakah pasien berada dalam persalinan (nilai frekuensi dan lamanya his) 3. SPOG. lakukan penilaian ulang terhadap serviks : a. Disproporsi Sefalopelvik Disproporsi sefalopelvik terjadi karena janin terlalu besar atau panggul ibu kecil. Dr. Periksa keton dalam urin dan berikan cairan. cairan vagina berbau): 1) Lakukan akselerasi persalinan dengan oksitosin 2) Berikan antibiotika kombinasi sampai persalinan: a) Ampisilin 2 g IV setiap 6 jam b) Ditambah gentamisin 5 mg/kg BB IV setiap 24 jam c) Jika terjadi persalinan pervaginam stop antibiotika pasca persalinan d) Jika dilakukan seksio caesarea.D. Jika his makin teratur dan pembukaan makin bertambah lebih dari 4 cm. SPOG. Nilai his : 1) Jika his tidak adekuat (kurang dari 3 his dalam 10 menit dan lamanya lebih dari 40 detik) pertimbangkan adanya inersia ueri. obstruksi. Lakukan penanganan umum yang akan memperbaiki his dan mempercepat kemajuan persalinan 4. Jika diagnosa disproporsi. Penanganan Umum (Menurut Prof.

Kala II memanjang (prolonged expulsive phase) Upaya mengedan ibu menambah resiko pada bayi karena mengurangi jumlah oksigen ke plasenta.Kesempitan pintu bawah panggul(3. Jika malpresentasi dan tanda-tanda obstruksi bisa disingkirkan. PENDAHULUAN I. . lakukan seksio caesarea 2) Jika ada kemajuan.5. lakukan ekstraksi vakum atau cunam 2) Jika kepala diantara 1/5-3/5 di atas simfisis pubis. maka dalam hal ini Serviks uteri kurang mengalami tekanan kepala. atau bagian tulang kepala di antara stasion (O)-(-2).4. lanjutkan infus oksitosin dan evaluasi setiap 2 jam 7.Kesempitan pada pintu atas panggul(3. Jika bayi hidup dan pembukaan serviks sudah lengkap dan penurunan kepala 1/5. ketuban bisa pecah pada pembukaan kecil dan ada bahaya pula terjadinya prolapsus funikuli. Faktor anak : kelainan letak 3.4.5.5.2) : 1. Jika bayi mati lahirkan dengan kraniotomi/embriotomi 6. tidak dianjurkan) a. Definisi Partus kasep adalah fase akhir dari suatu persalinan yang mengalami kemacetan dan berlangsung lama lebih dari 18 jam. kemungkinan penyebab persalinan lama adalah inersia uteri.(7) II. Jika tidak ada kemajuan penurunan kepala : 1) Jika kepala tidak lebih dari 1/5 di atas simfisis pubis atau bagian tulang kepala di stasion (O). Faktor Panggul : kesempitan panggul 2.5. 4 . Obstruksi (Partus Macet) a.Kesempitan pintu panggul tengah(3. Faktor tenaga : hipotenia 4. Faktor penolong : pimpinan yang salah 1. lakukan seksio caesarea c. berikan infus oksitosin b. a. Jika bayi hidup dengan pembukaan belum lengkap atau kepala bayi masih terlalu tinggi untuk ekstraksi vakuk.6) ukuran terpenting adalah distansia interspinarum kurang dari 9.5 cm perlu kita waspada terhadap kemungkinan kesukaran pada persalinan. Faktor panggul . oleh karena pada panggul sempit kemungkinan lebih besar bahwa kepala tertahan oleh pintu atas panggul.4. Evaluasi kemajuan persalinan dengan pemeriksaan vaginal 2 jam setelah his adekuat: 1) Jika tidak ada kemajuan. sehingga timbul komplikasi pada ibu maupun anak. lakukan ekstraksi vakum 3) Jika kepala lebih dari 3/5 di atas simfisis pubis atau bagian tulang kepala di atas stasion (-2) lakukan seksio caesarea.6) bila diameter transversa dan diameter sagitalis posterior kurang dari 15 8 . Patofisiologi Penyebab kemacetan dapat karena(1. Dianjurkan mengedan secara spontan (mengedan dan menahan nafas terlalu lama. lakukan ekstraksi vakum b. Apabila pada panggul sempit pintu atas panggul tidak tertutup dengan sempurna oleh kepala janin. Pecahkan ketuban dan lakukan akselerasi persalinan dengan oksitosin b. apabila diameter sagitalis posterior pendek pula.6) pintu atas panggul dianggap sempit apabila conjugata vera kurang dari 10 cm atau diameter transversa kurang dari 12 cm. His Tidak Adekuat (Inersia Uteri) Jika his tidak adekuat sedangkan disproporsi dan obstruksi dapat disingkirkan.

Pada Ibu Gelisah. Pada Janin Denyut jantung janin cepat / tidak teratur bahkan negatif Air ketuban terdapat mekonium.6) Inersia uteri adalah his yang sifatnya lebih lemah. maka sudut arkus pubis mengecil pula ( < 80 o ) sehingga timbul kemacetan pada kelahiran janin ukuran biasa. 2. pernapasan cepat.terdapat mekonium. lebih singkat dan lebih jarang dibandingkan dengan his yang normal. kental kehijau-hijauan. meteorismus.berbau.6. Keadaan umum ibu : • Dehidrasi • Febris • Meteorismus • Syok • Anemia • Oliguria 2. Sinersia Uteri Sekunder Kelemahan his yang timbul stelah adanya his yang kuat teratur dan dalam waktu yang lama. Persalinan normal rata-rata berlangsung tidak lebih dari 24 jam dihitung dari awal pembukaan sampai lahirnya anak.edema serviks.2) 1.7) Letak : Defleksi • Presentasi Puncak Kepala • Presentasi Muka • Presentasi Dahi Posisi Oksiput Posterior Persisten Kadang – kadang ubun – ubun kecil tidak berputar ke depan. • Letak sungsang • Letak Lintang 3. Letak tulang ubun – ubun 1. kaput suksedaneum yang besar Moulage kepala yang hebat Kematian janin dalam kandungan (IUFD) IV. Di daerah lokal sering dijumpai : edema vulva.2) 1. tetapi tetap berada di belakang • Letak belakang kepala ubun – ubun kecil melintang karena kelemahan his dan kepala janin bundar. Faktor Anak(3. Positio occiput sacralis (posterior) Oksiput berada dekat sakrum.4. dehidrasi. Palpasi • His lemah atau hilang • Gerak janin tidak ada • Janin mudah diraba 9 . Inersia Uteri Primer Kelemahan his timbul sejak dari permulaan persalinan.4. Gejala Klinis(1. suhu badan meningkat. DIAGNOSIS(1. letih. his lemah atau hilang. Kelainan tenaga(3. 1. Positio occiput pubica (anterior) Oksiput berada dekat simfisis 2.cairan ketuban berbau. 2. III.cm. nadi cepat. 5 2.

Pemberian Antibiotik : * Penisilin Prokain 1 juta IU Intramuscular : * Streptomisin : 1 gr Intramuscular .Rehidrasi : Dekstroset 5 – 10 %.Syok. Ibu • Infeksi sampai sepsis • Dehidrasi. KOMPLIKASI(1.uterus dan rektum.dada. kecuali bila keadaan mengharuskan untuk segera bertindak 2.kepala karena pertolongan persalinan dengan tindakan. VI. 500 cc dalam 1 – 2 jam pertama. ekstraksi vakum.2) 1. tetapi mudah didorong bila rahim sudah robek. Embriotomi bila janin meninggal & Seksio Sesarea 10 . disertai keluarnya darah.6 3. Anak • Gawat janin dalam rahim sampai meninggal • Lahir dalam asfiksia berat sehingga menimbulkan cacat otak menetap • Trauma persalinan Patah tulang. ekstraksi forsep Manual Aid. 2. Perbaiki keadaan umum ibu : .vagina.Kegagalan fungsi organ-organ • Robekan jalan lahir • Robekan pada buli-buli.2) 1.lengan. Auskultasi Denyut jantung janin : • Takikardi/brakardi • Ireguler • Negatif 4. Pemeriksaan Dalam • Keluar air ketuban yang keruh dan berbau campuran mekonium. Mengakhiri Persalinan Dapat dilakukan partus spontan.Obsrvasi 1 jam.6ºC V. Pada letak sungsang. selanjutnya tergantung 7 produksi urine .kaki. PENATALAKSANAAN(1. • Bagian terendah anak sukar digerakkan bila rahim belum robek. • Suhu rektal > 37.

12. nadi 80x/menit.30 WITA : 147248 .00 11 : NWYS : 30 tahun : Indonesia : Hindu : Tamat SMP : Ibu Rumah Tangga : Menikah : Kubu. rujukan dari bidan dengan diagnosis awal Kala II lama.BAB III LAPORAN KASUS 3. Dari pemeriksaan dalam yang dilakukan di bidan didapatkan pembukaan 4 cm.11 dan his dikatakan adekuat. frekuensi napas 16 x/menit. Pada pukul 05.1 Identitas Nama Umur Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Alamat MRS NO CM 3. letak kepala. Sedangkan dari pemeriksaan obstetri didapatkan tinggi fundus 3 jari bawah proccesus xiphoideus ( 32 cm). Pasien datang pada pukul 01. penurunan HI pada . awalnya pasien datang ke bidan dengan keluhan sakit perut hilang timbul yang dirasakan sejak pukul 18. Gerak janin pada saat itu dikatakan masih aktif. suhu 36.2 Anamnesis Keluhan Utama : persalinan tidak mengalami kemajuan.7C. Bangli : 25 November 2011 pk 09. keluar cairan merembes disangkal. ketuban utuh.00 WITA (25 November 2011) dengan kondisi sadar. DJJ (+) 11. Didapatkan tanda-tanda vital dalam batas normal yakni : tekanan darah 110/70 mmHg.00 WITA (24 November 2011) sakit perut dikatakan semakin sering diikuti keluarnya lendir bercampur darah.

3 Pemeriksaan Fisik Status Present Kondisi umum Kesadaran Status Gizi : Kelelahan : Compos mentis : Baik 12 .30 WITA namun tetap tidak ada kemajuan penurunan kepala sehingga pasien dipersiapkan untuk dirujuk sekitar pukul 09. Ini Riwayat Kontrasepsi : pasien tidak pernah menggunakan KB Riwayat penyakit dahulu : • • • • • • Hipertensi sebelum hamil (-) Diabetes mellitus (-) Riwayat penyakit jantung (-) Asma (-) Penyakit ginjal (-) Alergi obat (-) 3. aterm. spontan.00 WITA. kemudian pasien dipimpin mengejan oleh bidan. teraba kepala. warna jernih dan pada pemeriksaan dalam dikatakan pembukaan 9 cm. bidan. 2500 gram.his adekuat.WITA dikatakan ketuban pecah spontan. namun letak kepala masih tinggi yakni di HI. HPHT : pasien lupa TP ANC : 1 Juli 2011 berdasarkan hasil USG : rutin setiap bulan di bidan dan pasien memeriksakan kandungannya ke dokter spesialis saat umur kehamilan 3 bulan. 7 bulan dan sehari sebelum pasien ke bidan dimana dikatakan kondisi janin normal. perempuan. Pasien dipimpin untuk bersalin sampai pukul 08. Pukul 06. 5 th II. Riwayat Menstruasi : Menarche Siklus haid Lama Riwayat Persalinan : 14 tahun : 28 hari : 4-5 hari Riwayat Perkawinan : 1x selama 10 tahun : I. pembukaan lengkap.30 WITA pasien ingin mengedan. teraba kepala (caput) dengan penurunan kepala HI.

3. Rhonki (-/-).0 12-16 150-400 35-60 13 .0-10. Ikterus ( -/.8 Nilai Normal 5. jarang Letak kepala (4/5) DJJ (+) 12.13 ( 152x/mnt) VT (09. murmur (-) : Vesikuler (+/+).).4 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Pemeriksaan DARAH LENGKAP WBC Hb PLT HCT 25 November 2011 22.).13.8 12. regular. Reflek cahaya (+/+) isokor : S1S2 tunggal. ketuban (-) Teraba kepala. caput (+) ↓ H II Tidak teraba bagian kecil / tali pusat.Tanda Vital : Tekanan darah 110/70 mmHg Nadi 80x / menit Napas 20x / menit Suhu 38 oC Berat badan Tinggi badan BMI Status Generalis Mata Jantung Paru Abdomen Ekstremitas : 60 kg : 158 cm : 24 kg/m2 : Anemis ( -/.30 WITA) : Vulva edema PØ lengkap.8 221 38. Wheezing (-/-) : ~ Status Obstetrikus : Edema (-)/(-) Refleks patella (+)/(+) Status Obstetrikus Pemeriksaan Luar Abdomen : Tinggi fundus uteri 3 jari bpx (32 cm) His (+) lemah.

Kala II Lama . tanda vital. ↓ H II.12. BT/CT : Sectio Caesarea Cito : Observasi keluhan. Status general dalam batas normal. letak kepala. PBB 3255 gram 3. Pada Pukul 06. T/H. Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 110/70 mmHg. Dari status obstetrikus pada pemeriksaan abdomen didapatkan TFU 32 cm.BT CT 3. tidak teraba bagian kecil / tali pusat Dari hasil pemeriksaan Laboratorium didapatkan peningkatan WBC 3. ketuban utuh. teraba kepala caput (+). Nadi 80x/menit. Dari pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan 4 cm.30 pasien ingin mengedan. Pukul 01.5 Diagnosis 1’30” 7’30” 1’-4’ 3’-15’ G2 P1001.13. penurunan HI.00 WITA. dan sudah mengalami pembukaan lengkap.00 WITA ketuban pecah warna jernih. HIS.7 Penatalaksanaan Rencana diagnosis Rencana Terapi Rencana monitoring : Darah lengkap (DL). penurunan HI. namun letak kepala masih tinggi yakni di HI. Pada pukul 05. Letak kepala (4/5) DJJ (+) 12.00 WITA (24 November 2011) sakit perut dikatakan semakin sering diikuti keluarnya lendir bercampur darah. didapatkan tanda-tanda vital dalam batas normal. Pasien dipimpin untuk bersalin sampai pukul 08. Dari pemeriksaan obstetri didapatkan tinggi fundus 3 jari bawah proccesus xiphoideus ( 32 cm). Gerak janin pada saat itu masih aktif. Dari VT didapatkan PØ lengkap. ketuban (-). dan pasien dipimpin mengejan oleh bidan. respirasi 20x/menit.30 WITA namun tetap tidak ada kemajuan penurunan kepala sehingga pasien dipersiapkan untuk dirujuk sekitar pukul 09. DJJ (+) 11. Tax 38˚C.13. 38-39 minggu. His (+) jarang. DJJ 14 .00 WITA (25 November 2011) pasien datang ke bidan dan setelah diperiksa disana. Awalnya pasien datang ke bidan dengan keluhan sakit perut hilang timbul sejak pukul 18.6 Resume Pasien 30 tahun rujukan dari bidan datang dengan diagnosis awal Kala II Lama. dengan pembukaan 9 cm.11 dan his awalnya jarang lalu menjadi adekuat setelah 1 jam diobservasi di bidan.

tanda vital.11 ( 140x/mnt) VT : PØ 4 cm. teraba kepala. Tidak teraba bagian kecil/tali pusat  Pasien dipimpin untuk mengedan oleh bidan 08. ↓ H I. kaput (+) ↓ H II. 09. DJJ 11. Ketuban pecah spontan warna jernih HIS (+).30 kecil / tali pusat. ↓ H I. Tidak teraba bagian 05. RR: 20x/menit.BT/CT Tx : Konsul Supervisor rencana sectio caesarea cito Mx: Observasi keluhan. caput (+).30 Pasang infuse RL  rujuk Evaluasi Vital sign: TD: 110/70 mmHg.12. ↓ H II .00 kecil / tali pusat. OS ingin mengedan HIS (+).8 Perjalanan Persalinan Pasien Waktu 01.Rencana edukasi perawatan : KIE pasien dan keluarga tentang rencana pembedahan dan 3. Tidak teraba bagian kecil / tali pusat. teraba kepala.13 (152x/mnt) VT : PØ lengkap. teraba kepala. Tidak teraba bagian 06. HIS. ket (-) Tidak teraba bagian kecil / tali pusat. Tax: 38˚ C Abdomen: His (+) jarang DJJ (+) 12.11 VT : PØ 9 cm. DJJ 11.30 Tidak ada kemajuan dalam persalinan.12. ↓ H I.13. eff 50 % . persiapan rujuk VT : PØ lengkap. denominator belum jelas.00 09. DJJ 15 .00 Evaluasi His (+) .11 VT : Pembukaan lengkap. ketuban (+) Teraba kepala. N: 80x/menit. teraba kepala (caput). Pdx : DL. DJJ (+) 11.12.

Tidak teraba bagian kecil / tali pusat. Kala II Lama ( CPD) Pdx : DL post operasi Tx : IVFD 20 tts/menit Cefotaxim 3x1 gr IV Alinamin F 3x1amp Mx : Observasi 2 jam Post op KIE : Mobilisasi 6 jam post op ASI eksklusif KB post partum 16 . tanda vital KIE keluarga dan pasien tentang tindakan pembedahan dan 10. kelainan (-). RR: 20.15 perawatan yang akan dilakukan Dilakukan SC Telah dilakukan SC lahir bayi ♂.15 11.KIE keluarga dan pasien tentang tindakan pembedahan dan 09. teraba kepala.12. uk 38-39 mgg T/H + PK II Lama Pdx : DL. Ass : G2P1001. tidak segera menangis. AS 7-8 Lahir plasenta komplit. caput (+) ↓ H II. BT/CT Tx : Puasa Injeksi cefotaxime 2 gr Mx: Observasi keluhan. N: 88.12 (144x/mnt) VT : PØ lengkap.45 perawatan yang akan dilakukan Persiapan pasien untuk operasi Evaluasi S: nyeri perut akibat kontraksi (+) Vital sign: TD: 110/70. 2800 gram. denyut jantung janin. Tax: 38 Abdomen: His (+) 3-4 x/10’˜35-45” DJJ (+) 12. Anus (+). Ass: P1001 Post SC ec.

General: dbn St Obstetri: -Abd: TFU 2 jari bawah pusat Kontraksi (+) baik Luka post-op terawat Vag: lochia (+) Perdarahan (-) 11/7/2011 Hari II ASI(+) Mobilisasi (+) BAB (-) BAK (+) Ma/mi (+) normal Flatus (+). Present: TD : 110/80 N :78x/menit RR :18x/menit Tax :36. vital sign KIE mobilisasi 17 .00 12.30 11.30 13.45 12.00 TENSI (mmHg) 110/70 110/80 110/80 110/70 120/80 120/70 NADI (kali/mnt) 84 80 80 84 78 76 KONTRAKSI UTERUS (+) baik (+) baik (+) baik (+) baik (+) baik (+) baik PERDARAHAN (-) (-) (-) (-) (-) (-) 3.5 St. Demam (-) St.15 11. Present: TD: 140/90 N:80x/menit RR:20x/menit Tax:36.OBSERVASI 2 JAM POST OPERASI WAKTU 11. General: dbn St Obstetri: -Abd: TFU 2 jari bawah IVFD RL 20 tpm Cefadroxil 3x500mg Asam mefenamat 3x500mg Metylergometrine 3x1 Becomb C 2x1 P1001 post SC Pdx: UL Tx: IVFD RL 20tps ec CPD Cefotaxim 3x1 gr IV Alinamin F 3x1 Vit C 2x1 Mx: keluhan.9 Follow Up Ruangan 10/7/2011 Hari I ASI(-) Flatus (+) BAB(-) BAK dg DC Mobilisasi (-) Demam (-) St.5 St.

primigravida datang dengan keluhan sakit perut hilang timbul yang dirasakan semakin sering disertai dengan keluarnya lendir bercampur darah merupakan tanda inpartu. Faktor pertama adalah power. persalinan yang lama pada selaput ketuban yang telah pecah dapat mempermudah terjadinya infeksi bakteri. Pada saat pemeriksaan Leopold didapatkan bahwa tinggi fundus uteri 29 cm dimana perkiraan berat badan janin hanya sekitar 2635 gram dimana ukuran ini merupakan ukuran yang tergolong cukup kecil untuk umur kehamilan 41-42 minggu. dan kelainan jalan lahir (passage). Saat pembukaan lengkap pasien juga cukup efektif mengedan namun tetap tidak ada kemajuan penurunan bayi. dehidrasi 18 . kelainan his terutama didapat pada primigravida. panggul android. Komplikasi kedua adalah risiko infeksi pada janin. kala II lama. Ibu juga tidak memiliki penyakit seperti asma. Menurut kepustakaan. Kaput ini juga dapat terbentuk akibat kesalahan provider dalam memimpin persalinan dimana pada pasien ini sudah dipimpin mengedan padahal letak kepala masih tinggi.pusat Kontraksi (+) baik Luka post-op terawatt Vag: lochia (+) Perdarahan (-) BAB IV PEMBAHASAN Persalinan lama (distosia) sebagai persalinan yang sulit disebabkan oleh 3 faktor yakni adanya kelainan tenaga (power). Faktor ketiga adalah passage: panggul ibu yang sempit adalah salah satu penyebab dari cephalopelvik disproportion. Hal yang mungkin dapat menyebabkan kala II memanjang pada kasus ini adalah terjadinya presentasi oksiput posterior persisten (POPP). partus macet. atau malah karena ukuran kepala janin yang terlalu kecil dan bulat sehingga tidak terdapat paksaan untuk merubah posisi kepalanya. kelainan janin (passenger). Pada kasus ini terjadi pemanjangan pada kala II dimana berikut ini akan dibahas mengenai faktor –faktor penyebabnya serta penangananya. Jadi faktor power sebagai salah satu penyebab persalinan yang lama pada kasus ini dapat disingkirkan. Pada janin komplikasi yang timbul pada kasus ini adalah kaput succedaneum yang biasanya terjadi pada persalinan dengan panggul yang sempit sedangkan his adekuat. komplikasi yang muncul akibat kala II lama yakni terjadinya kelelahan. jantung ataupun dalam pengaruh sedasi yang menyebabkan ibu tidak efektif mengedan. terdapat berbagai tipe panggul dimana untuk mendiagnosis tipe-tipe panggul tersebut adalah dengan rontgenologik dan pelvimetri dari pemeriksaan dalam. Faktor kedua adalah passenger. Pada pasien ini selama riwayat ANC pasien mengaku tidak pernah dilakukan pemeriksaan dalam untuk evaluasi panggul selain itu pasien ini adalah primigravida sehingga belum diketahui kompetensi dari panggulnya. pada saat ketuban pecah air ketuban berwarna kehijauan. Kala II lama menimbulkan komplikasi baik pada ibu maupun janin. Namun pada pasien ini tidak diketahui dengan pasti bagaimana posisi oksiputnya. Pasien berumur 24 tahun. sedangkan inersia uteri biasanya terjadi pada multipara. Pada ibu. khususnya primigravida tua. Penghitungan perkiraan berat badan ini penting karena pada umumnya ukuran bayi yang terlampau besar dapat menyebabkan gangguan persalinan seperti kala I memanjang. POPP biasanya terjadi karena usaha penyesuaian kepala dengan bentuk serta ukuran panggul misalnya pada panggul tipe anthropoid yang diameter anteroposteriornya lebih panjang dari diameter tranversalnya. saat dilakukan observasi persalinan baik di bidan dan juga di rumah sakit didapatkan bahwa his pasien adekuat yakni 3-4 kali dalam 10 menit dimana tiap his berlangsung selama > 40 menit.

Sedangkan penatalaksanaannya sangat tergantung pada kecepatan dan ketepatan kita dalam mengambil tindakan seperti memperbaiki keadaan umum ibu dan terminasi kehamilan dengan metode yang tepat. dan faktor penolongnya sendiri. Penanganan yang dipilih pada kasus ini adalah Sectio Caesarea (SC) karena masalah pada persalinan ini terdapat pada faktor passage dan juga passanger berupa Cephalopelvik Disproportion sehingga tidak dapat dilakukan persalinan per vaginam baik dengan menggunakan alat bantu vakum maupun forcep.serta terdapat tanda infeksi yang kemungkinan terjadi intrapartum dilihat dari nilai WBC yang tinggi yakni mencapai 25. kelainan panggul. 19 . BAB V RINGKASAN Partus lama. khususnya di Indonesia masih banyak dijumpai sehingga mempengaruhi mortalitas dan morbiditas ibu dan anak.6 x 103 walaupun dari tanda vital tidak tampak adanya kenaikan suhu tubuh yang signifikan. kelainan janin. Keadaan ini perlu mendapat perhatian agar kita dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas baik pada ibu maupun anak. Adapun tanda dan gejalanya adalah tergantung pada komplikasi yang terjadi pada ibu maupun janinnya. Faktor predisposisinya adalah kelainan tenaga.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful