BAB I PENDAHULUAN Partus lama, disebut juga “distosia” didefinisikan sebagai persalinan yang abnormal atau sulit.

Partus lama dapat terjadi pada kala I maupun kala II. Partus lama yang sampai menimbulkan komplikasi baik pada ibu maupun janin dikenal dengan istilah partus kasep. Di Indonesia partus lama masih merupakan masalah penting yang harus ditanggulangi karena partus lama sampai dengan partus kasep dapat menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas bagi ibu dan bayi. Di negara berkembang angka kematian ibu melahirkan hampir mencapai setengah juta per tahun dimana di Indonesia merupakan angka tertinggi di Asia Tenggara yakni 39.000 kematian ibu per tahun. Menurut survey kesehatan rumah tangga (SKRT) 1986 proporsi kematian ibu adalah 450 per 100.000 kelahiran hidup dan menurut SKRT 1992 proporsi kematian ibu adalah 421 per 100.000 kelahiran hidup. Proporsi terbanyak kematian ibu paling banyak disebabkan karena perdarahan, partus kasep, partus lama, serta hipertensi. 1,2,3 Partus lama pada umumnya disebabkan oleh kelainan dari tiga aspek seperti kelainan tenaga (kelainan his), kelainan janin, serta kelainan jalan lahir dan dapat juga disebabkan oleh kesalahan yang multikompleks dalam memimpin dan menanggulangi persalinan yang sulit, misalnya ketidaktahuan akan bahaya persalinan, ketrampilan yang kurang, sarana yang tidak memadai, masih tebalnya kepercayaan terhadap dukun beranak serta rendahnya pendidikan dan rendahnya keadaan sosial ekonomi rakyat. Sebabsebab tersebut diatas menyebabkan masih sering terjadi partus lama di Indonesia. 4 Mengingat efek yang ditimbulkan oleh partus lama, maka yang terpenting disini adalah pencegahan agar tidak terjadi partus lama sehingga angka morbiditas dan mortalitas baik pada ibu maupun bayi dapat diturunkan. Peningkatan pengetahuan dan keterampilan pada tenaga kesehatan merupakan salah satu cara yang dapat ditempuh untuk menurunkan kejadian partus lama.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Partus lama disebut juga “distosia”, didefinisikan sebagai persalinan yang abnormal atau sulit. Partus lama dapat terjadi pada kala I maupun kala II. Pada kala II memanjang diawali dengan pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir dengan keluarnya janin. Median durasinya adalah 50 menit untuk nulipara dan 20 menit untuk multipara Pada ibu dengan paritas tinggi yang vagina dan perineumnya sudah melebar, dua atau tiga kali usaha mengejan setelah pembukaan lengkap mungkin cukup untuk mengeluarkan janin. Sebaliknya pada seorang ibu dengan panggul sempit atau janin besar, atau dengan kelainan daya ekspulsif akibat anesthesia regional atau sedasi yang berat maka kala II dapat saja memanjang 1,2 2.2 Epidemiologi Di negara berkembang angka kematian ibu melahirkan hampir mencapai setengah juta per tahun dimana di Indonesia merupakan angka tertinggi di Asia Tenggara yakni 39.000 kematian ibu per tahun. Menurut survey kesehatan rumah tangga (SKRT) 1986 proporsi kematian ibu adalah 450 per 100.000 kelahiran hidup dan menurut SKRT 1992 proporsi kematian ibu adalah 421 per 100.000 kelahiran hidup. Proporsi terbanyak kematian ibu paling banyak disebabkan karena perdarahan, partus kasep, partus lama, serta hipertensi.3 Menurut Tarigan, di RSUPP Medan, dari tahun 1992-1996 insiden partus lama adalah 1 : 51 persalinan. 4 2.3 Faktor Predisposisi Penyebab partus lama adalah multi kompleks, yang berhubungan dengan pengawasan pada waktu hamil dan penatalaksanaan pertolongan persalinan. Penatalaksanaan persalinan yang tidak adekuat, dapat disebabkan oleh :4 - ketidaktahuan - ketidaksabaran

1

Fraktur 5. Faktor panggul (Passege) Panggul menurut morfologinya dibagi dalam 4 jenis pokok yaitu : panggul ginekoid. Osteomalasia 3. panggul android. ukuran-ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil daripada standar normal. Sebagaimana adanya tuberculosis pada kolumna vertebra atau pada panggul. koksitis 2. Faktor herediter mungkin juga memegang peranan dalam his.2. misalnya uterus bikornis . Skoliosis 3. apapun jenis pokoknya. atau hal-hal lain. khususnya inersia uteri. Pada beberapa kasus. Kekuatan gaya yang dihasilkan oleh kontraksi otot abdomen dapat terganggu secara bermakna sehingga bayi tidak dapat lahir secara spontan melalui vagina. Akan tetapi karena pengaruh gizi. Kelainan his terutama ditamukan pada primigravida. ialah apabila bagian bawah janin tidak berhubungan rapat dengan segmen bawah uterus seperti misalnya pada kelainan letak janin atau pada disporposi sefalopelvik. Faktor emosi. terdapat pula panggul-panggul sempit yang lain. nekrosis 6. Peregangan rahim yang berlebihan pada kehamilan ganda maupun hidramnion juga dapat merupakan penyebab dari inersia uteri yang murni. Terutama kelainan pada panggul android dapat menimbulkan distosia yang sukar diatasi Di samping panggul-panggul sempit karena ukuran-ukuran pada 4 jenis pokok tersebut di atas kurang dari normal. kelahiran pervaginam janin dengan berat badan yang normal tidak akan mengalami kesukaran. atrofi atau kelumpuhan satu kaki Pemeriksaan umum kadang-kadang membawa pikiran ke arah kemungkinan kesempitan panggul. sehingga persalinan mengalami hambatan atau kemacetan. Atrofi. luksasio koksa 3. keinginan alami untuk mengejan dikalahkan oleh menghebatnya nyeri yang timbul akibat mengejan. Split pelvis 4. dapat pula mengakibatkan kelainan his. Penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea c) Perubahan bentuk karena penyakit tulang belakang : 1. Kifosis 2. ketakutan. Salah satu sebab yang penting dalam kelainan his. Sedasi berat atau anestesia regional. Menurut klasifikasi yang dianjurkan oleh Munro Kerr. epidural lumbal. penyebab inersia uteri ini tidak diketahui. kelainan panggul ini dapat digolongkan sebagai berikut : a) Perubahan bentuk karena kelainan pertumbuhan intrauterin : 1. Spondilolistesis d) Perubahan bentuk karena penyakit kaki : 1. Akan tetapi pada sebagian kasus.- keterlambatan merujuk Terdapat beberapa faktor yang merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya partus lama antara lain :1.karies. lingkungan. Rakitis 2. panggul platipeloid. dan ibu yang mengalami ansietas juga memegang peranan penting. panggul antropoid. sehingga bisa terjadi kesulitan dalam persalinan pervaginam. Pada panggul dengan ukuran normal. luksasio koksa kengenitalis 2 . Pada multipara lebih banyak ditemukan kelainan yang bersifat inersia uteri. kurang lebih separuhnya. tidak dapat diatasi. Panggul Robert 3.Faktor tenaga (Power) His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan bahwa rintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persalinan. Panggul asimilasi b) Perubahan bentuk karena penyakit pada tulang-tulang panggul dan/atau sendi panggul : 1. atau intratekal kemungkinan besar mengurangi dorongan refleks untuk mengejan. yang umumnya juga disertai perubahan dalam bentuknya. 2. Neoplasma 4. khususnya primigravida tua. Panggul Naegele 2. kaudal.5 1. Gangguan dalam pembentukan uterus dalam masa embrional. dan pada saat yang sama mungkin mengurangi kemampuan pasien mengontraksikan otot-otot abdomen.

Kesempitan pada panggul tengah umumnya juga disertai kesempitan pintu bawah panggul.dan poliomyelitis dalam anamnesis member petunjuk pentingkan. yakni distansia tuberum. kesempitan pada konjugata vera pada umumnya lebih menguntungkan daripada kesempitan pada semua ukuran (panggul sempit seluruhnya) oleh karena pada panggul sempit kemungkinan lebih besar bahwa kepala tertahan oleh pintu atas panggul. Dengan diameter sagitalis posterior yang cukup panjang. o Terdapat kelainan dalam bentuk janin seperti misalnya pertumbuhan janin yang berlebihan. Keadaan panggul merupakan faktor penting dalam kelangsungan persalinan. diperlukan ruangan yang lebih besar pada belakang pintu bawah panggul. Kesempitan Pintu Bawah Panggul Pintu bawah panggul tidak merupakan bidang yang datar. Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan catra pemeriksaan yang penting untuk mendapatkan keterangan lebih banyak tentang keadaan panggul.5 cm perlu kita waspada terhadap kemungkinan kesukaran pada persalinan. jalan lahir pada suatu tempat dapat mengalami suatu penekanan yang lama sehingga terjadi iskemia dan nekrosis pada tempat tersebut. dapat timbul regangan segmen bawah rahim dan pembentukan lingkaran retraksi patologis (bandl) yang mengancam timbulnya rupture uterus. hidrosefalus. Kesempitan Pada Pintu Atas Panggul Pintu atas panggul dikatakan sempit apabila konjugata vera kurang dari 10 cm atau diameter transfersal kurang dari 12 cm. tetapi yang tidak kurang penting ialah hubungan kepala janin dengan panggul ibu.2. prolapsus funikuli serta dapat menimbulkan moulage pada kepala janin. Kesempitan Panggul Tengah Dengan sacrum melengkung sempurna dinding-dinding panggul tidak berkonvegensi. Pelvimetri luar tidak banyak artinya. apalagi bila diameter sagitalis posterior pendek pula. Dengan his yang kuat sedang kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan. timbul bahaya bagi ibu dan janin. maka dalam hal ini servik uteri kurang mengalami penekanan kepala. Tumor lain pada janin. lebih sering ditemukan posisi oksipitalis posterior persisten atau presentasi kepala dalam posisi lintang tetap (tranverse arrest). Pada panggul tengah yang sempit. Ukuran terpenting yang hanya bisa ditetapkan dengan pelvimetrirontenologik ialah distansia interpinarum. Agar supaya dalam hal ini kepala janin dapat lahir. letak sungsang. kecuali untuk pengukuran pintu bawah panggul. Sedangkan bahaya bagi janin dapat menimbulkan kematian perianal. dan dalam beberapa hal penting seperti panggul miring. Hal ini dapat mengakibatkan inersia uteri serta lambannya pendataran dan pembukaan servik. Bahaya bagi ibu antara lain dapat terjadi partus lama yang disertai pecahnya ketuban pada pembukaan kecil. Selain itu. walaupun dengn perlukaan luas pada perineum. Salah satu pemeriksaan yang dikenal adalah metode Muller Munrokerr yaitu tangan yang satu memegang kepala janin dan menekannya kearah rongga panggul sedang dua jari tangan yang lain dimasukkan kedalam rongga vagina untuk menentukan sampai seberapa jauh kepala mengikuti tekanan tersebut. kelainan bentuk janin antara lain seperti janin kembar melekat. 3. presentasi muka. Pada hamil tua dengan janin dalam presentasi kepala dapat dinilai agak kasar adanya disproporsi sepalopelvik dan kemungkinan mengatasinya. Kesempitan panggul dapat ditemukan pada satu bidang atau lebih. presentasi ganda. janin dengan perut besar. Faktor janin (Passanger) o Terdapat adanya kelainan letak seperti misalnya posisi oksipital posterior persisten ( POPP ). Apabila ukuran ini kurang dari 9. persalinan pervaginam dapat dilaksanakan. Apabila persalinan dengan disproporsi sefalopelvik dibiarkan berlangsung sendiri tanpa pengambilan tindakan yang tepat. Besarnya kepala janin dalam perbandingan dengan luasnya panggul ibu menentukan adanya disproporsi sepalopelvik atau tidak. Apabila ukuran yang terakhir ini lebih kecil daripada biasa. maka sudut arkus pubis mengecil pula (kurang dari 80 '). Faktor penolong (Provider) : pimpinan persalinan yang salah 2. Pelvimetri dalam dengan tangan mempunyai arti yang penting untuk menilai secara agak kasar pintu atas panggul serta panggul tengah dan untuk member gambaran yang jelas mengenai pintu bawah panggul. tetapi terdiri atas segi tiga depan dan segi tiga belakang yang mempunyai dasar yang sama. 4. foramen ischiadikus mayor cukup luas dan spina ischiadika tidak menonjol kedalam dan dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin. presentasi puncak kepala. dapat menimbulkan dehidradrasi serta asidosis dan infeksi intrapartum. presentasi dahi.4 Gejala Klinis1. disproposi ini.4 3 .

Adanya tanda-tanda dan gejala klinis partus lama seperti : o Ibu kelelahan dan dehidrasi o Vulva edema o Demam atau febris o Kaput suksedanium o Ruptur uteri iminen o Ibu kesakitan ( perut bagian bawah ) o Nadi cepat o Lingkaran bandle ( cincin retraksi patologis ) o Urin warna merah ( gross hematuri ) 2. Tanda-tanda kelelahan ibu dan dehidrasi o Nadi cepat dan lemah o Perut kembung o Demam o His hilang dan lemah 2. Selain itu terdapat tanda-tanda klinis yang dapat membantu diagnosis. Adanya komplikasi pada ibu seperti : o Gangguan keseimbangan asam basa atau elektrolit dan asidosis o Infeksi intrauterin sampai sepsis o Dehidrasi sampai syok o Robekan jalan lahir sampai robekan rahim ( ruptur uteri ) 3.8 °C disertai dengan 2 atau lebih tanda-tanda berikut : o Maternal takikardi (> 100 x / menit) o Fetal takikardi ( > 160 x / menit ) o Uterine tanderness o Foul odour of amniotic fluide o Maternal leukositosis ( > 15000 cell/ mm3 ) 5. Tanda-tanda gawat janin o Air ketuban bercampur mekonium o Denyut jantung janin bradikardi/ takikardi/ ireguler o Gerak anak berkurang 2. 1. Tanda infeksi intra uteri Kriteria “ Gibss” : Temperatur rektal ≥ 37. Adanya komplikasi pada janin seperti : o Caput susedanium o Moulage kepala janin o Infeksi pneumonia o Gawat janin ( fetal distress) o Kematian janin 2. Tanda-tanda ruptur uteri o Perdarahan melalui ostium uteri eksternum o His menghilang o Bagian janin mudah teraba dari luar o Pemeriksaan dalam : bagian terendah janin mudah di dorong ke atas o Robekan dapat meluas sampai serviks san vagina 6.6 Diagnosis Banding 4 .5 Diagnosis Diagnosis dari partus kala II lama dapat ditegakkan berdasarkan hasil observasi yang melewati garis tindakan pada partograf WHO. Vulva edema 3.1. Kaput suksedanium yang besar 4.

Partus lama oleh karena kelainan tenaga ( power ) 2. Memperbaiki keadaan umum ibu : o koreksi cairan ( rehidrasi ) o koreksi keseimbangan asam basa o koreksi keseimbangan elektrolit o pemberian kalori o mengatasi infeksi o penurunan panas a. Bila syarat persalinan pervaginam tidak terpenuhi maka dilakukan seksio sesaria 2.infus dekstrose 5 % 250 cc. pemberian antibiotik spektrum luas`secara parenteral .Diagnosis banding dari partus kala II lama dapat dibagi menurut penyebabnya yaitu : 1. molase dapat menyebabkan robekan tentorium. Kaput Suksedanium yang besar Apabila panggul sempit.8 Komplikasi Komplikasi yang ditimbulkan pada partus kala II lama yaitu :1.kompres dingin 2. tetes cepat. Komplikasi pada janin seperti : a.infus ringer laktat. hal yang sama terjadi pada tulang-tulang frontal. stimulasi persalinan dengan oksitosin dan pengeluaran janin dengan ekstraksi vakum. kalori. Partus lama karena kelainan panggul ( passage ) 4. pasang infus dan kateter urin b. Kaput ini dapat berukuran cukup besar dan menyebabkan kesalahan diagnostic yang serius. dilakukan ekstraksi vakum atau ekstraksi forseps atau embriotomi b.4 1. sewaktu persalinan sering terjadi kaput suksedanium yang besar di bagian terbawah kepala janin. koreksi asam basa dengan pengukuran CO2 darah PH ( bila perlu ) d. namun apabila distorsi yang terjadi mencolok.injeksi xylomidon 2 cc intra muskular .4 1.2. dan elektrolit . Cairan dapat diberikan menurut kebutuhan c. Fetal distress 5 . Biasanya kaput suksedanium. suatu proses yang disebut molase (moulding). kalori dan elektrolit . Molase Kepala Janin Akibat tekanan his yang kuat. Namun tulang oksipital terdorong ke bawah tulang parietal. pemberian cairan.7 Penatalaksanaan Penatalaksanaan partus kala II lama antara lain :1. lempeng-lempeng tulang tengkorak saling bertumpang tindih satu sama lain di sutura-sutura besar. Terminasi persalinan a. Biasanya batas median yang berkontak dengan promontorium bertumpang tindih dengan tulang di sebelahnya. Bila syarat persalinan pervaginam memenuhi.injeksi ampicillin 1 gram / 6 jam. Injeksi gentamycin 80 mg/ 12 jam dan metronidazole rektal suppositoria 1 gram / 12 jam selama 3 hari. b. Perubahan ini sering tidak menimbulkan kerugian yang nyata. c. partus lama oleh karena kesalahan penolong ( provider ) 2. Kaput dapat hampir mencapai dasar panggul sementara kepala sendiri belum cakap. Faktor yang berkaitan dengan molase yakni nuliparitas.2. dilanjutkan amoksisilin 3 x 500 mg / hari selama 2 hari . Partus lama oleh karena kelainan janin ( passanger ) 3. bahkan yang besar sekalipun akan menghilang dalam beberapa hari.injeksi Ceftriaxon 1 gram / hari selama 3 hari dilanjutkan dengan amoksisilin 3 x 500 mg / hari selama 2 hari e. penurun panas .

Pembukaan servik dan turunnya bagian janin yang dipresentasi tidak maju. vagina. tumor0 Faktor-faktor ini sering saling berhubungan. asidosis pada janin. Diagnosis Persalinan Lama (Menurut Prof. Gulardi Hanifa Winkjosastro. Dilatasi serviks dikanan garis waspada persalinan fase aktif. Semakin lama partus tersebut berlangsung. dr. Faktor janin (malpresenstasi. ruptur uteri d. janin besar) 3. kelainan serviks. SPOG. dr. infeksi jalan lahir sampai sepsis e. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal) Partus lama adalah fase laten lebih dari 8 jam. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal) Tanda dan Gejala Klinis Diagnosis Pembukaan serviks tidak didapatkan kontraksi uterus Belum inpartu Pembukaan serviks tidak melewati 4 cm sesudah 8 jam inpartu dengan his yang teratur Fase laten memanjang Pembukaan servik melewati garis waspada partograf Fase aktif memanjang . bayi belum lahir. maka semakin besar kemungkinan terjadinya partus lama dan semakin banyak komplikasi yang ditimbulkan baik pada ibu maupun pada janinnya hingga terjadinya partus kasep. ketuban hijau f. TAMBAHAN Definisi (Menurut Prof. infeksi intrauterine yang akan menyebabkan kegawatan pada janin dimana hal tersebut diketahui dari hasil pantauan denyut jantung janin yang meningkat (takikardi). edema serviks. dr. 2002. fetal dan maternal distress Obstruksi kepala . malposisi. Dr. Penilaian Klinis (Menurut Prof. tanda rupture uteri imminens. terdapat moulase hebat.Kelainan presentasi (selain serviks dengan oksiput anterior) Malpresentasi atau malposisi Pembukaan serviks lengkap. C. Kematian janin 2. Komplikasi pada ibu seperti : a. SPOG.Pembukaan serviks dan turunnya bagian janin yang dipresentasi tidak maju dengan caput. His tidak efisien (adekuat) 2.Frekuensi dan lamanya kontraksi kurang dari 3 kontraksi per 10 menit dan kurang dari 40 detik Inersia uteri . tidak teratur atau dengan kardiotokografi ditemukan hasil yang patologis berupa takikardi yang selanjutnya diikuti deselerasi lambat. vagina atau vulva edema b. Buku Acuan Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal) 1.Persalinan yang lama dapat menyebabkan hipoksia. Faktor jalan lahir (panggul sempit. perdarahan post partum g. Gulardi Hanifa Winkjosastro. MPH. d. B. ibu ingin mengedan. Dr. Persalinan telah berlangsung 12 jam atau lebih. SPOG. 2002. Abdul Bari Saifuddin. 2002.9 Prognosis Prognosis dari partus kala II lama ini ditentukan oleh kecepatan dan ketepatan dalam mendiagnosis serta menanganinya. tetapi tak ada kemajuan penurunan Kala II lama 6 . sedangkan his baik Disproporsi sefalopelvik . porsio edema c. fistula vesiko vaginalis dan vistula rekto vaginalis 2.

Jika fase laten lebih dari lebih dari 8 jam dan tidak ada tanda-tanda kemajuan. malposisi atau malpresentasi. Gulardi Hanifa Winkjosastro. Jika didapatkan adanya infeksi. Jika tidak ada perubahan pada pendataran atau pembukaan serviks dan tidak ada gawat janin. Jika ada kemajuan dalam pendataran dan pembukaan serviks. SPOG. ketuban pecah. lakukan seksio caesarea c. cairan vagina berbau): 1) Lakukan akselerasi persalinan dengan oksitosin 2) Berikan antibiotika kombinasi sampai persalinan: a) Ampisilin 2 g IV setiap 6 jam b) Ditambah gentamisin 5 mg/kg BB IV setiap 24 jam c) Jika terjadi persalinan pervaginam stop antibiotika pasca persalinan d) Jika dilakukan seksio caesarea. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal) 1. Jika diagnosa disproporsi. Fase Aktif Memanjang a. SPOG. Dr. Kaji kembali partograf. Jika tidak ada tanda-tanda disproporsi sefalopelvik atau obstruksi dan ketuban masih utuh. Nilai his : 1) Jika his tidak adekuat (kurang dari 3 his dalam 10 menit dan lamanya lebih dari 40 detik) pertimbangkan adanya inersia ueri. tentukan apakah pasien berada dalam persalinan (nilai frekuensi dan lamanya his) 3. lakukan penilaian ulang terhadap serviks : a. obati secara adekuat. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal) 1. sehingga persalinan macet. Dr. pecahkan ketuban b. pasien boleh rawat jalan 2. Dukungan emosi. a. Lakukan penanganan umum yang akan memperbaiki his dan mempercepat kemajuan persalinan 4. jika pasien merasakan nyeri yang sangat. Jika his makin teratur dan pembukaan makin bertambah lebih dari 4 cm. Mungkin pasien belum in partu b. lakukan seksiao sesarea b. Fase laten memanjang (Prolonged latent phase) Diagnosis fase laten yang memanjang dibuat secara retropekfektif. Persalinan palsu/belum inpartu (false labor) Periksa apakah ada infeksi saluran kencing. Periksa keton dalam urin dan berikan cairan.D. Kegunaan pelvimetri klinis terbatas. Jika his berhenti disebut belum inpartu atau persalinan palsu. Jika didapatkan tanda-tanda infeksi (demam. obstruksi. Berikan analgesia : tramadol atau petidin 25 mg IM (maksimum 1 mg/kg BB) atau morfin 10 mg IM. Nilai dengan segera keadaan umum ibu hamil dan janin (termasuk tanda vital dan tingkat hidrasinya) 2. dr. Penanganan Khusus (Menurut Prof. lanjutkan antibiotika ditambah metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam sampai ibu bebas demam selama 48 jam 3. Perbaiki keadaan umum dengan : a. dr. Jika tidak ada. 2) Jika his adekuat (3 kali dalam 10 menit dan lamanya lebih dari 40 detik) pertimbangkan adanya disproporsi. Disproporsi Sefalopelvik Disproporsi sefalopelvik terjadi karena janin terlalu besar atau panggul ibu kecil. Penilaian ukuran panggul yang baik adalah dengan melakukan partus percobaan (trial of labor). baik oral maupun parentral dan upayakan buang air kecil (katerisasi hanya kalau perlu) 4. E. 1) Lakukan penilaian ulang setiap 4 jam 2) Jika pasien tidak masuk fase aktif setelah dilakukan pemberian oksitosin selama 8 jam. perubahan posisi (sesuai dengan penanganan persalinan normal) b. 2002. pasien kita sebut masuk fase laten. 2002. Penanganan Umum (Menurut Prof. Jika bayi mati : 1) Lakukan kroniotomi atau embriotomi 2) Bila tidak mungkin melakukan kraniotomi lakukan seksio caesarea 7 . lakukan amniotomi dan induksi persalinan dengan oksitosin atau prostagladin. c. Gulardi Hanifa Winkjosastro.

Jika bayi mati lahirkan dengan kraniotomi/embriotomi 6.5. Patofisiologi Penyebab kemacetan dapat karena(1. Jika malpresentasi dan tanda-tanda obstruksi bisa disingkirkan. lakukan seksio caesarea 2) Jika ada kemajuan. 4 . lanjutkan infus oksitosin dan evaluasi setiap 2 jam 7. . tidak dianjurkan) a.4. Faktor Panggul : kesempitan panggul 2. Obstruksi (Partus Macet) a. Jika bayi hidup dan pembukaan serviks sudah lengkap dan penurunan kepala 1/5.5. Dianjurkan mengedan secara spontan (mengedan dan menahan nafas terlalu lama. sehingga timbul komplikasi pada ibu maupun anak. Kala II memanjang (prolonged expulsive phase) Upaya mengedan ibu menambah resiko pada bayi karena mengurangi jumlah oksigen ke plasenta.5.(7) II.5 cm perlu kita waspada terhadap kemungkinan kesukaran pada persalinan. oleh karena pada panggul sempit kemungkinan lebih besar bahwa kepala tertahan oleh pintu atas panggul. Faktor tenaga : hipotenia 4. lakukan ekstraksi vakum 3) Jika kepala lebih dari 3/5 di atas simfisis pubis atau bagian tulang kepala di atas stasion (-2) lakukan seksio caesarea.6) bila diameter transversa dan diameter sagitalis posterior kurang dari 15 8 . berikan infus oksitosin b. Evaluasi kemajuan persalinan dengan pemeriksaan vaginal 2 jam setelah his adekuat: 1) Jika tidak ada kemajuan.5. Faktor anak : kelainan letak 3. apabila diameter sagitalis posterior pendek pula.6) ukuran terpenting adalah distansia interspinarum kurang dari 9. lakukan ekstraksi vakum atau cunam 2) Jika kepala diantara 1/5-3/5 di atas simfisis pubis.4. maka dalam hal ini Serviks uteri kurang mengalami tekanan kepala. Jika bayi hidup dengan pembukaan belum lengkap atau kepala bayi masih terlalu tinggi untuk ekstraksi vakuk. Pecahkan ketuban dan lakukan akselerasi persalinan dengan oksitosin b.2) : 1. Faktor penolong : pimpinan yang salah 1. a. kemungkinan penyebab persalinan lama adalah inersia uteri. PENDAHULUAN I. Jika tidak ada kemajuan penurunan kepala : 1) Jika kepala tidak lebih dari 1/5 di atas simfisis pubis atau bagian tulang kepala di stasion (O). lakukan ekstraksi vakum b.Kesempitan pada pintu atas panggul(3. ketuban bisa pecah pada pembukaan kecil dan ada bahaya pula terjadinya prolapsus funikuli. atau bagian tulang kepala di antara stasion (O)-(-2). Faktor panggul . Definisi Partus kasep adalah fase akhir dari suatu persalinan yang mengalami kemacetan dan berlangsung lama lebih dari 18 jam.Kesempitan pintu panggul tengah(3. Apabila pada panggul sempit pintu atas panggul tidak tertutup dengan sempurna oleh kepala janin. His Tidak Adekuat (Inersia Uteri) Jika his tidak adekuat sedangkan disproporsi dan obstruksi dapat disingkirkan.6) pintu atas panggul dianggap sempit apabila conjugata vera kurang dari 10 cm atau diameter transversa kurang dari 12 cm. lakukan seksio caesarea c.4.Kesempitan pintu bawah panggul(3.

Faktor Anak(3.4. Kelainan tenaga(3. maka sudut arkus pubis mengecil pula ( < 80 o ) sehingga timbul kemacetan pada kelahiran janin ukuran biasa. Gejala Klinis(1.4.7) Letak : Defleksi • Presentasi Puncak Kepala • Presentasi Muka • Presentasi Dahi Posisi Oksiput Posterior Persisten Kadang – kadang ubun – ubun kecil tidak berputar ke depan. suhu badan meningkat. 1. letih. 5 2.cairan ketuban berbau. Pada Ibu Gelisah. Keadaan umum ibu : • Dehidrasi • Febris • Meteorismus • Syok • Anemia • Oliguria 2. III. DIAGNOSIS(1.edema serviks.cm. Inersia Uteri Primer Kelemahan his timbul sejak dari permulaan persalinan. kental kehijau-hijauan.2) 1. Positio occiput pubica (anterior) Oksiput berada dekat simfisis 2. Letak tulang ubun – ubun 1. pernapasan cepat. meteorismus. 2.terdapat mekonium. 2. Sinersia Uteri Sekunder Kelemahan his yang timbul stelah adanya his yang kuat teratur dan dalam waktu yang lama.berbau.6) Inersia uteri adalah his yang sifatnya lebih lemah. tetapi tetap berada di belakang • Letak belakang kepala ubun – ubun kecil melintang karena kelemahan his dan kepala janin bundar. lebih singkat dan lebih jarang dibandingkan dengan his yang normal. kaput suksedaneum yang besar Moulage kepala yang hebat Kematian janin dalam kandungan (IUFD) IV. Palpasi • His lemah atau hilang • Gerak janin tidak ada • Janin mudah diraba 9 . nadi cepat. Positio occiput sacralis (posterior) Oksiput berada dekat sakrum. his lemah atau hilang. dehidrasi. Persalinan normal rata-rata berlangsung tidak lebih dari 24 jam dihitung dari awal pembukaan sampai lahirnya anak. Di daerah lokal sering dijumpai : edema vulva. • Letak sungsang • Letak Lintang 3.6.2) 1. Pada Janin Denyut jantung janin cepat / tidak teratur bahkan negatif Air ketuban terdapat mekonium.

uterus dan rektum. ekstraksi vakum. Pada letak sungsang.Rehidrasi : Dekstroset 5 – 10 %.kepala karena pertolongan persalinan dengan tindakan. Perbaiki keadaan umum ibu : . 500 cc dalam 1 – 2 jam pertama. kecuali bila keadaan mengharuskan untuk segera bertindak 2. PENATALAKSANAAN(1. Mengakhiri Persalinan Dapat dilakukan partus spontan.Pemberian Antibiotik : * Penisilin Prokain 1 juta IU Intramuscular : * Streptomisin : 1 gr Intramuscular .2) 1. KOMPLIKASI(1.vagina. • Suhu rektal > 37.lengan. selanjutnya tergantung 7 produksi urine .6 3.Syok. Embriotomi bila janin meninggal & Seksio Sesarea 10 .Obsrvasi 1 jam.Kegagalan fungsi organ-organ • Robekan jalan lahir • Robekan pada buli-buli. Ibu • Infeksi sampai sepsis • Dehidrasi.2) 1.kaki. VI. tetapi mudah didorong bila rahim sudah robek. disertai keluarnya darah. • Bagian terendah anak sukar digerakkan bila rahim belum robek.dada. Auskultasi Denyut jantung janin : • Takikardi/brakardi • Ireguler • Negatif 4. ekstraksi forsep Manual Aid. 2. Anak • Gawat janin dalam rahim sampai meninggal • Lahir dalam asfiksia berat sehingga menimbulkan cacat otak menetap • Trauma persalinan Patah tulang. Pemeriksaan Dalam • Keluar air ketuban yang keruh dan berbau campuran mekonium.6ºC V.

Sedangkan dari pemeriksaan obstetri didapatkan tinggi fundus 3 jari bawah proccesus xiphoideus ( 32 cm).00 WITA (25 November 2011) dengan kondisi sadar.7C.00 11 : NWYS : 30 tahun : Indonesia : Hindu : Tamat SMP : Ibu Rumah Tangga : Menikah : Kubu.BAB III LAPORAN KASUS 3. rujukan dari bidan dengan diagnosis awal Kala II lama. Bangli : 25 November 2011 pk 09. Pasien datang pada pukul 01. awalnya pasien datang ke bidan dengan keluhan sakit perut hilang timbul yang dirasakan sejak pukul 18.00 WITA (24 November 2011) sakit perut dikatakan semakin sering diikuti keluarnya lendir bercampur darah.1 Identitas Nama Umur Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Alamat MRS NO CM 3. suhu 36.11 dan his dikatakan adekuat. Didapatkan tanda-tanda vital dalam batas normal yakni : tekanan darah 110/70 mmHg. letak kepala. Dari pemeriksaan dalam yang dilakukan di bidan didapatkan pembukaan 4 cm. Gerak janin pada saat itu dikatakan masih aktif. DJJ (+) 11. penurunan HI pada . Pada pukul 05.12.2 Anamnesis Keluhan Utama : persalinan tidak mengalami kemajuan. ketuban utuh.30 WITA : 147248 . nadi 80x/menit. keluar cairan merembes disangkal. frekuensi napas 16 x/menit.

teraba kepala (caput) dengan penurunan kepala HI. 7 bulan dan sehari sebelum pasien ke bidan dimana dikatakan kondisi janin normal. 5 th II. HPHT : pasien lupa TP ANC : 1 Juli 2011 berdasarkan hasil USG : rutin setiap bulan di bidan dan pasien memeriksakan kandungannya ke dokter spesialis saat umur kehamilan 3 bulan. pembukaan lengkap. 2500 gram. teraba kepala.his adekuat. bidan.00 WITA.30 WITA namun tetap tidak ada kemajuan penurunan kepala sehingga pasien dipersiapkan untuk dirujuk sekitar pukul 09. Pasien dipimpin untuk bersalin sampai pukul 08. namun letak kepala masih tinggi yakni di HI.3 Pemeriksaan Fisik Status Present Kondisi umum Kesadaran Status Gizi : Kelelahan : Compos mentis : Baik 12 .30 WITA pasien ingin mengedan. aterm.WITA dikatakan ketuban pecah spontan. Ini Riwayat Kontrasepsi : pasien tidak pernah menggunakan KB Riwayat penyakit dahulu : • • • • • • Hipertensi sebelum hamil (-) Diabetes mellitus (-) Riwayat penyakit jantung (-) Asma (-) Penyakit ginjal (-) Alergi obat (-) 3. kemudian pasien dipimpin mengejan oleh bidan. spontan. Riwayat Menstruasi : Menarche Siklus haid Lama Riwayat Persalinan : 14 tahun : 28 hari : 4-5 hari Riwayat Perkawinan : 1x selama 10 tahun : I. warna jernih dan pada pemeriksaan dalam dikatakan pembukaan 9 cm. Pukul 06. perempuan.

8 221 38.13.). Ikterus ( -/.30 WITA) : Vulva edema PØ lengkap.Tanda Vital : Tekanan darah 110/70 mmHg Nadi 80x / menit Napas 20x / menit Suhu 38 oC Berat badan Tinggi badan BMI Status Generalis Mata Jantung Paru Abdomen Ekstremitas : 60 kg : 158 cm : 24 kg/m2 : Anemis ( -/.4 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Pemeriksaan DARAH LENGKAP WBC Hb PLT HCT 25 November 2011 22.0-10.0 12-16 150-400 35-60 13 .13 ( 152x/mnt) VT (09. murmur (-) : Vesikuler (+/+). caput (+) ↓ H II Tidak teraba bagian kecil / tali pusat.). 3. Reflek cahaya (+/+) isokor : S1S2 tunggal.8 Nilai Normal 5. Wheezing (-/-) : ~ Status Obstetrikus : Edema (-)/(-) Refleks patella (+)/(+) Status Obstetrikus Pemeriksaan Luar Abdomen : Tinggi fundus uteri 3 jari bpx (32 cm) His (+) lemah. jarang Letak kepala (4/5) DJJ (+) 12.8 12. ketuban (-) Teraba kepala. Rhonki (-/-). regular.

7 Penatalaksanaan Rencana diagnosis Rencana Terapi Rencana monitoring : Darah lengkap (DL).00 WITA ketuban pecah warna jernih. Dari status obstetrikus pada pemeriksaan abdomen didapatkan TFU 32 cm. Dari pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan 4 cm.00 WITA (25 November 2011) pasien datang ke bidan dan setelah diperiksa disana. Dari pemeriksaan obstetri didapatkan tinggi fundus 3 jari bawah proccesus xiphoideus ( 32 cm). His (+) jarang.13.30 WITA namun tetap tidak ada kemajuan penurunan kepala sehingga pasien dipersiapkan untuk dirujuk sekitar pukul 09. BT/CT : Sectio Caesarea Cito : Observasi keluhan. Pada pukul 05.BT CT 3.00 WITA. tidak teraba bagian kecil / tali pusat Dari hasil pemeriksaan Laboratorium didapatkan peningkatan WBC 3. DJJ (+) 11. T/H.6 Resume Pasien 30 tahun rujukan dari bidan datang dengan diagnosis awal Kala II Lama. dan sudah mengalami pembukaan lengkap. Gerak janin pada saat itu masih aktif. Kala II Lama . Awalnya pasien datang ke bidan dengan keluhan sakit perut hilang timbul sejak pukul 18. HIS. didapatkan tanda-tanda vital dalam batas normal.30 pasien ingin mengedan. penurunan HI.11 dan his awalnya jarang lalu menjadi adekuat setelah 1 jam diobservasi di bidan. Pada Pukul 06.13. tanda vital. Dari VT didapatkan PØ lengkap. Status general dalam batas normal. ketuban utuh. ↓ H II. penurunan HI. Tax 38˚C. 38-39 minggu. namun letak kepala masih tinggi yakni di HI.00 WITA (24 November 2011) sakit perut dikatakan semakin sering diikuti keluarnya lendir bercampur darah.5 Diagnosis 1’30” 7’30” 1’-4’ 3’-15’ G2 P1001. teraba kepala caput (+). DJJ 14 . letak kepala. Pukul 01. ketuban (-).12. Letak kepala (4/5) DJJ (+) 12. Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 110/70 mmHg. dengan pembukaan 9 cm. Nadi 80x/menit. dan pasien dipimpin mengejan oleh bidan. Pasien dipimpin untuk bersalin sampai pukul 08. respirasi 20x/menit. PBB 3255 gram 3.

09. Tax: 38˚ C Abdomen: His (+) jarang DJJ (+) 12. Pdx : DL. HIS.11 VT : Pembukaan lengkap. Ketuban pecah spontan warna jernih HIS (+). Tidak teraba bagian kecil/tali pusat  Pasien dipimpin untuk mengedan oleh bidan 08. DJJ 11. ↓ H I. caput (+). ↓ H I. ↓ H I. Tidak teraba bagian kecil / tali pusat. N: 80x/menit.13 (152x/mnt) VT : PØ lengkap. Tidak teraba bagian 05.11 ( 140x/mnt) VT : PØ 4 cm.30 Tidak ada kemajuan dalam persalinan.12. Tidak teraba bagian 06. OS ingin mengedan HIS (+). RR: 20x/menit. teraba kepala (caput).00 Evaluasi His (+) . teraba kepala. kaput (+) ↓ H II.00 kecil / tali pusat. teraba kepala.30 Pasang infuse RL  rujuk Evaluasi Vital sign: TD: 110/70 mmHg.30 kecil / tali pusat. eff 50 % .12. persiapan rujuk VT : PØ lengkap. teraba kepala.12.13. DJJ 11. DJJ 15 . denominator belum jelas.00 09.Rencana edukasi perawatan : KIE pasien dan keluarga tentang rencana pembedahan dan 3. DJJ (+) 11. ket (-) Tidak teraba bagian kecil / tali pusat.8 Perjalanan Persalinan Pasien Waktu 01.11 VT : PØ 9 cm.BT/CT Tx : Konsul Supervisor rencana sectio caesarea cito Mx: Observasi keluhan. ketuban (+) Teraba kepala. ↓ H II . tanda vital.

15 perawatan yang akan dilakukan Dilakukan SC Telah dilakukan SC lahir bayi ♂. N: 88. caput (+) ↓ H II. BT/CT Tx : Puasa Injeksi cefotaxime 2 gr Mx: Observasi keluhan. Ass: P1001 Post SC ec. AS 7-8 Lahir plasenta komplit. uk 38-39 mgg T/H + PK II Lama Pdx : DL.KIE keluarga dan pasien tentang tindakan pembedahan dan 09. 2800 gram. teraba kepala. denyut jantung janin. tanda vital KIE keluarga dan pasien tentang tindakan pembedahan dan 10. Anus (+). Tax: 38 Abdomen: His (+) 3-4 x/10’˜35-45” DJJ (+) 12. kelainan (-).45 perawatan yang akan dilakukan Persiapan pasien untuk operasi Evaluasi S: nyeri perut akibat kontraksi (+) Vital sign: TD: 110/70. Tidak teraba bagian kecil / tali pusat. Kala II Lama ( CPD) Pdx : DL post operasi Tx : IVFD 20 tts/menit Cefotaxim 3x1 gr IV Alinamin F 3x1amp Mx : Observasi 2 jam Post op KIE : Mobilisasi 6 jam post op ASI eksklusif KB post partum 16 .12 (144x/mnt) VT : PØ lengkap. Ass : G2P1001. tidak segera menangis.12.15 11. RR: 20.

30 13.45 12.00 12.9 Follow Up Ruangan 10/7/2011 Hari I ASI(-) Flatus (+) BAB(-) BAK dg DC Mobilisasi (-) Demam (-) St.00 TENSI (mmHg) 110/70 110/80 110/80 110/70 120/80 120/70 NADI (kali/mnt) 84 80 80 84 78 76 KONTRAKSI UTERUS (+) baik (+) baik (+) baik (+) baik (+) baik (+) baik PERDARAHAN (-) (-) (-) (-) (-) (-) 3. Demam (-) St.5 St. Present: TD : 110/80 N :78x/menit RR :18x/menit Tax :36.OBSERVASI 2 JAM POST OPERASI WAKTU 11. vital sign KIE mobilisasi 17 .5 St.15 11. General: dbn St Obstetri: -Abd: TFU 2 jari bawah IVFD RL 20 tpm Cefadroxil 3x500mg Asam mefenamat 3x500mg Metylergometrine 3x1 Becomb C 2x1 P1001 post SC Pdx: UL Tx: IVFD RL 20tps ec CPD Cefotaxim 3x1 gr IV Alinamin F 3x1 Vit C 2x1 Mx: keluhan. Present: TD: 140/90 N:80x/menit RR:20x/menit Tax:36.30 11. General: dbn St Obstetri: -Abd: TFU 2 jari bawah pusat Kontraksi (+) baik Luka post-op terawat Vag: lochia (+) Perdarahan (-) 11/7/2011 Hari II ASI(+) Mobilisasi (+) BAB (-) BAK (+) Ma/mi (+) normal Flatus (+).

Saat pembukaan lengkap pasien juga cukup efektif mengedan namun tetap tidak ada kemajuan penurunan bayi. Pada pasien ini selama riwayat ANC pasien mengaku tidak pernah dilakukan pemeriksaan dalam untuk evaluasi panggul selain itu pasien ini adalah primigravida sehingga belum diketahui kompetensi dari panggulnya. Pada ibu. dehidrasi 18 . sedangkan inersia uteri biasanya terjadi pada multipara. Pada kasus ini terjadi pemanjangan pada kala II dimana berikut ini akan dibahas mengenai faktor –faktor penyebabnya serta penangananya. Kaput ini juga dapat terbentuk akibat kesalahan provider dalam memimpin persalinan dimana pada pasien ini sudah dipimpin mengedan padahal letak kepala masih tinggi. Ibu juga tidak memiliki penyakit seperti asma. Pasien berumur 24 tahun. jantung ataupun dalam pengaruh sedasi yang menyebabkan ibu tidak efektif mengedan. Pada janin komplikasi yang timbul pada kasus ini adalah kaput succedaneum yang biasanya terjadi pada persalinan dengan panggul yang sempit sedangkan his adekuat. Menurut kepustakaan. atau malah karena ukuran kepala janin yang terlalu kecil dan bulat sehingga tidak terdapat paksaan untuk merubah posisi kepalanya. saat dilakukan observasi persalinan baik di bidan dan juga di rumah sakit didapatkan bahwa his pasien adekuat yakni 3-4 kali dalam 10 menit dimana tiap his berlangsung selama > 40 menit. Hal yang mungkin dapat menyebabkan kala II memanjang pada kasus ini adalah terjadinya presentasi oksiput posterior persisten (POPP). kelainan janin (passenger). pada saat ketuban pecah air ketuban berwarna kehijauan. Pada saat pemeriksaan Leopold didapatkan bahwa tinggi fundus uteri 29 cm dimana perkiraan berat badan janin hanya sekitar 2635 gram dimana ukuran ini merupakan ukuran yang tergolong cukup kecil untuk umur kehamilan 41-42 minggu. Faktor pertama adalah power. Faktor kedua adalah passenger. kala II lama. Jadi faktor power sebagai salah satu penyebab persalinan yang lama pada kasus ini dapat disingkirkan. Faktor ketiga adalah passage: panggul ibu yang sempit adalah salah satu penyebab dari cephalopelvik disproportion. panggul android. persalinan yang lama pada selaput ketuban yang telah pecah dapat mempermudah terjadinya infeksi bakteri. dan kelainan jalan lahir (passage). Komplikasi kedua adalah risiko infeksi pada janin. partus macet.pusat Kontraksi (+) baik Luka post-op terawatt Vag: lochia (+) Perdarahan (-) BAB IV PEMBAHASAN Persalinan lama (distosia) sebagai persalinan yang sulit disebabkan oleh 3 faktor yakni adanya kelainan tenaga (power). komplikasi yang muncul akibat kala II lama yakni terjadinya kelelahan. terdapat berbagai tipe panggul dimana untuk mendiagnosis tipe-tipe panggul tersebut adalah dengan rontgenologik dan pelvimetri dari pemeriksaan dalam. Namun pada pasien ini tidak diketahui dengan pasti bagaimana posisi oksiputnya. khususnya primigravida tua. POPP biasanya terjadi karena usaha penyesuaian kepala dengan bentuk serta ukuran panggul misalnya pada panggul tipe anthropoid yang diameter anteroposteriornya lebih panjang dari diameter tranversalnya. Penghitungan perkiraan berat badan ini penting karena pada umumnya ukuran bayi yang terlampau besar dapat menyebabkan gangguan persalinan seperti kala I memanjang. primigravida datang dengan keluhan sakit perut hilang timbul yang dirasakan semakin sering disertai dengan keluarnya lendir bercampur darah merupakan tanda inpartu. kelainan his terutama didapat pada primigravida. Kala II lama menimbulkan komplikasi baik pada ibu maupun janin.

6 x 103 walaupun dari tanda vital tidak tampak adanya kenaikan suhu tubuh yang signifikan. Adapun tanda dan gejalanya adalah tergantung pada komplikasi yang terjadi pada ibu maupun janinnya. BAB V RINGKASAN Partus lama. Sedangkan penatalaksanaannya sangat tergantung pada kecepatan dan ketepatan kita dalam mengambil tindakan seperti memperbaiki keadaan umum ibu dan terminasi kehamilan dengan metode yang tepat. 19 . Keadaan ini perlu mendapat perhatian agar kita dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas baik pada ibu maupun anak. Penanganan yang dipilih pada kasus ini adalah Sectio Caesarea (SC) karena masalah pada persalinan ini terdapat pada faktor passage dan juga passanger berupa Cephalopelvik Disproportion sehingga tidak dapat dilakukan persalinan per vaginam baik dengan menggunakan alat bantu vakum maupun forcep. kelainan panggul. khususnya di Indonesia masih banyak dijumpai sehingga mempengaruhi mortalitas dan morbiditas ibu dan anak.serta terdapat tanda infeksi yang kemungkinan terjadi intrapartum dilihat dari nilai WBC yang tinggi yakni mencapai 25. kelainan janin. dan faktor penolongnya sendiri. Faktor predisposisinya adalah kelainan tenaga.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful