BAB I PENDAHULUAN Partus lama, disebut juga “distosia” didefinisikan sebagai persalinan yang abnormal atau sulit.

Partus lama dapat terjadi pada kala I maupun kala II. Partus lama yang sampai menimbulkan komplikasi baik pada ibu maupun janin dikenal dengan istilah partus kasep. Di Indonesia partus lama masih merupakan masalah penting yang harus ditanggulangi karena partus lama sampai dengan partus kasep dapat menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas bagi ibu dan bayi. Di negara berkembang angka kematian ibu melahirkan hampir mencapai setengah juta per tahun dimana di Indonesia merupakan angka tertinggi di Asia Tenggara yakni 39.000 kematian ibu per tahun. Menurut survey kesehatan rumah tangga (SKRT) 1986 proporsi kematian ibu adalah 450 per 100.000 kelahiran hidup dan menurut SKRT 1992 proporsi kematian ibu adalah 421 per 100.000 kelahiran hidup. Proporsi terbanyak kematian ibu paling banyak disebabkan karena perdarahan, partus kasep, partus lama, serta hipertensi. 1,2,3 Partus lama pada umumnya disebabkan oleh kelainan dari tiga aspek seperti kelainan tenaga (kelainan his), kelainan janin, serta kelainan jalan lahir dan dapat juga disebabkan oleh kesalahan yang multikompleks dalam memimpin dan menanggulangi persalinan yang sulit, misalnya ketidaktahuan akan bahaya persalinan, ketrampilan yang kurang, sarana yang tidak memadai, masih tebalnya kepercayaan terhadap dukun beranak serta rendahnya pendidikan dan rendahnya keadaan sosial ekonomi rakyat. Sebabsebab tersebut diatas menyebabkan masih sering terjadi partus lama di Indonesia. 4 Mengingat efek yang ditimbulkan oleh partus lama, maka yang terpenting disini adalah pencegahan agar tidak terjadi partus lama sehingga angka morbiditas dan mortalitas baik pada ibu maupun bayi dapat diturunkan. Peningkatan pengetahuan dan keterampilan pada tenaga kesehatan merupakan salah satu cara yang dapat ditempuh untuk menurunkan kejadian partus lama.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Partus lama disebut juga “distosia”, didefinisikan sebagai persalinan yang abnormal atau sulit. Partus lama dapat terjadi pada kala I maupun kala II. Pada kala II memanjang diawali dengan pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir dengan keluarnya janin. Median durasinya adalah 50 menit untuk nulipara dan 20 menit untuk multipara Pada ibu dengan paritas tinggi yang vagina dan perineumnya sudah melebar, dua atau tiga kali usaha mengejan setelah pembukaan lengkap mungkin cukup untuk mengeluarkan janin. Sebaliknya pada seorang ibu dengan panggul sempit atau janin besar, atau dengan kelainan daya ekspulsif akibat anesthesia regional atau sedasi yang berat maka kala II dapat saja memanjang 1,2 2.2 Epidemiologi Di negara berkembang angka kematian ibu melahirkan hampir mencapai setengah juta per tahun dimana di Indonesia merupakan angka tertinggi di Asia Tenggara yakni 39.000 kematian ibu per tahun. Menurut survey kesehatan rumah tangga (SKRT) 1986 proporsi kematian ibu adalah 450 per 100.000 kelahiran hidup dan menurut SKRT 1992 proporsi kematian ibu adalah 421 per 100.000 kelahiran hidup. Proporsi terbanyak kematian ibu paling banyak disebabkan karena perdarahan, partus kasep, partus lama, serta hipertensi.3 Menurut Tarigan, di RSUPP Medan, dari tahun 1992-1996 insiden partus lama adalah 1 : 51 persalinan. 4 2.3 Faktor Predisposisi Penyebab partus lama adalah multi kompleks, yang berhubungan dengan pengawasan pada waktu hamil dan penatalaksanaan pertolongan persalinan. Penatalaksanaan persalinan yang tidak adekuat, dapat disebabkan oleh :4 - ketidaktahuan - ketidaksabaran

1

misalnya uterus bikornis . penyebab inersia uteri ini tidak diketahui. ialah apabila bagian bawah janin tidak berhubungan rapat dengan segmen bawah uterus seperti misalnya pada kelainan letak janin atau pada disporposi sefalopelvik. Sedasi berat atau anestesia regional. Kelainan his terutama ditamukan pada primigravida. Spondilolistesis d) Perubahan bentuk karena penyakit kaki : 1. Faktor panggul (Passege) Panggul menurut morfologinya dibagi dalam 4 jenis pokok yaitu : panggul ginekoid. khususnya primigravida tua. nekrosis 6. yang umumnya juga disertai perubahan dalam bentuknya. Neoplasma 4. sehingga persalinan mengalami hambatan atau kemacetan. Fraktur 5. atau hal-hal lain. Gangguan dalam pembentukan uterus dalam masa embrional. atrofi atau kelumpuhan satu kaki Pemeriksaan umum kadang-kadang membawa pikiran ke arah kemungkinan kesempitan panggul. Panggul Robert 3. Akan tetapi karena pengaruh gizi.- keterlambatan merujuk Terdapat beberapa faktor yang merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya partus lama antara lain :1. koksitis 2. Faktor emosi. kelahiran pervaginam janin dengan berat badan yang normal tidak akan mengalami kesukaran. Akan tetapi pada sebagian kasus. Pada panggul dengan ukuran normal. Kifosis 2. Menurut klasifikasi yang dianjurkan oleh Munro Kerr. panggul android. ukuran-ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil daripada standar normal. dapat pula mengakibatkan kelainan his. dan pada saat yang sama mungkin mengurangi kemampuan pasien mengontraksikan otot-otot abdomen. epidural lumbal. Kekuatan gaya yang dihasilkan oleh kontraksi otot abdomen dapat terganggu secara bermakna sehingga bayi tidak dapat lahir secara spontan melalui vagina. 2. Peregangan rahim yang berlebihan pada kehamilan ganda maupun hidramnion juga dapat merupakan penyebab dari inersia uteri yang murni. terdapat pula panggul-panggul sempit yang lain. ketakutan. tidak dapat diatasi. Pada beberapa kasus. Osteomalasia 3. kelainan panggul ini dapat digolongkan sebagai berikut : a) Perubahan bentuk karena kelainan pertumbuhan intrauterin : 1. Sebagaimana adanya tuberculosis pada kolumna vertebra atau pada panggul. luksasio koksa kengenitalis 2 . keinginan alami untuk mengejan dikalahkan oleh menghebatnya nyeri yang timbul akibat mengejan. lingkungan. Skoliosis 3. atau intratekal kemungkinan besar mengurangi dorongan refleks untuk mengejan. Panggul Naegele 2. panggul platipeloid. Rakitis 2. Panggul asimilasi b) Perubahan bentuk karena penyakit pada tulang-tulang panggul dan/atau sendi panggul : 1.Faktor tenaga (Power) His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan bahwa rintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persalinan.5 1.2. Terutama kelainan pada panggul android dapat menimbulkan distosia yang sukar diatasi Di samping panggul-panggul sempit karena ukuran-ukuran pada 4 jenis pokok tersebut di atas kurang dari normal. sehingga bisa terjadi kesulitan dalam persalinan pervaginam. Salah satu sebab yang penting dalam kelainan his. apapun jenis pokoknya. luksasio koksa 3. Faktor herediter mungkin juga memegang peranan dalam his. Pada multipara lebih banyak ditemukan kelainan yang bersifat inersia uteri. kaudal. Penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea c) Perubahan bentuk karena penyakit tulang belakang : 1. panggul antropoid. Atrofi. dan ibu yang mengalami ansietas juga memegang peranan penting. kurang lebih separuhnya.karies. Split pelvis 4. khususnya inersia uteri.

walaupun dengn perlukaan luas pada perineum. Pelvimetri dalam dengan tangan mempunyai arti yang penting untuk menilai secara agak kasar pintu atas panggul serta panggul tengah dan untuk member gambaran yang jelas mengenai pintu bawah panggul. maka dalam hal ini servik uteri kurang mengalami penekanan kepala. Apabila persalinan dengan disproporsi sefalopelvik dibiarkan berlangsung sendiri tanpa pengambilan tindakan yang tepat. tetapi yang tidak kurang penting ialah hubungan kepala janin dengan panggul ibu. Pelvimetri luar tidak banyak artinya.4 3 . Kesempitan Pada Pintu Atas Panggul Pintu atas panggul dikatakan sempit apabila konjugata vera kurang dari 10 cm atau diameter transfersal kurang dari 12 cm. Salah satu pemeriksaan yang dikenal adalah metode Muller Munrokerr yaitu tangan yang satu memegang kepala janin dan menekannya kearah rongga panggul sedang dua jari tangan yang lain dimasukkan kedalam rongga vagina untuk menentukan sampai seberapa jauh kepala mengikuti tekanan tersebut. Apabila ukuran yang terakhir ini lebih kecil daripada biasa. Pada hamil tua dengan janin dalam presentasi kepala dapat dinilai agak kasar adanya disproporsi sepalopelvik dan kemungkinan mengatasinya. Kesempitan Pintu Bawah Panggul Pintu bawah panggul tidak merupakan bidang yang datar. disproposi ini. apalagi bila diameter sagitalis posterior pendek pula. Hal ini dapat mengakibatkan inersia uteri serta lambannya pendataran dan pembukaan servik. kecuali untuk pengukuran pintu bawah panggul. Tumor lain pada janin. Faktor janin (Passanger) o Terdapat adanya kelainan letak seperti misalnya posisi oksipital posterior persisten ( POPP ). Ukuran terpenting yang hanya bisa ditetapkan dengan pelvimetrirontenologik ialah distansia interpinarum. maka sudut arkus pubis mengecil pula (kurang dari 80 ').2. Besarnya kepala janin dalam perbandingan dengan luasnya panggul ibu menentukan adanya disproporsi sepalopelvik atau tidak. kelainan bentuk janin antara lain seperti janin kembar melekat. Faktor penolong (Provider) : pimpinan persalinan yang salah 2. Kesempitan pada panggul tengah umumnya juga disertai kesempitan pintu bawah panggul. Apabila ukuran ini kurang dari 9. Dengan his yang kuat sedang kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan. foramen ischiadikus mayor cukup luas dan spina ischiadika tidak menonjol kedalam dan dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin. Selain itu. timbul bahaya bagi ibu dan janin. lebih sering ditemukan posisi oksipitalis posterior persisten atau presentasi kepala dalam posisi lintang tetap (tranverse arrest). hidrosefalus.5 cm perlu kita waspada terhadap kemungkinan kesukaran pada persalinan. Agar supaya dalam hal ini kepala janin dapat lahir. presentasi ganda. o Terdapat kelainan dalam bentuk janin seperti misalnya pertumbuhan janin yang berlebihan. letak sungsang. presentasi muka. janin dengan perut besar. Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan catra pemeriksaan yang penting untuk mendapatkan keterangan lebih banyak tentang keadaan panggul. Sedangkan bahaya bagi janin dapat menimbulkan kematian perianal. 3. Bahaya bagi ibu antara lain dapat terjadi partus lama yang disertai pecahnya ketuban pada pembukaan kecil. dapat timbul regangan segmen bawah rahim dan pembentukan lingkaran retraksi patologis (bandl) yang mengancam timbulnya rupture uterus. presentasi dahi. presentasi puncak kepala. dan dalam beberapa hal penting seperti panggul miring. dapat menimbulkan dehidradrasi serta asidosis dan infeksi intrapartum. prolapsus funikuli serta dapat menimbulkan moulage pada kepala janin. Kesempitan Panggul Tengah Dengan sacrum melengkung sempurna dinding-dinding panggul tidak berkonvegensi.4 Gejala Klinis1. tetapi terdiri atas segi tiga depan dan segi tiga belakang yang mempunyai dasar yang sama. persalinan pervaginam dapat dilaksanakan. Keadaan panggul merupakan faktor penting dalam kelangsungan persalinan. Kesempitan panggul dapat ditemukan pada satu bidang atau lebih. yakni distansia tuberum. Pada panggul tengah yang sempit. Dengan diameter sagitalis posterior yang cukup panjang. jalan lahir pada suatu tempat dapat mengalami suatu penekanan yang lama sehingga terjadi iskemia dan nekrosis pada tempat tersebut. diperlukan ruangan yang lebih besar pada belakang pintu bawah panggul. 4. kesempitan pada konjugata vera pada umumnya lebih menguntungkan daripada kesempitan pada semua ukuran (panggul sempit seluruhnya) oleh karena pada panggul sempit kemungkinan lebih besar bahwa kepala tertahan oleh pintu atas panggul.dan poliomyelitis dalam anamnesis member petunjuk pentingkan.

Vulva edema 3. 1. Tanda infeksi intra uteri Kriteria “ Gibss” : Temperatur rektal ≥ 37.8 °C disertai dengan 2 atau lebih tanda-tanda berikut : o Maternal takikardi (> 100 x / menit) o Fetal takikardi ( > 160 x / menit ) o Uterine tanderness o Foul odour of amniotic fluide o Maternal leukositosis ( > 15000 cell/ mm3 ) 5. Adanya tanda-tanda dan gejala klinis partus lama seperti : o Ibu kelelahan dan dehidrasi o Vulva edema o Demam atau febris o Kaput suksedanium o Ruptur uteri iminen o Ibu kesakitan ( perut bagian bawah ) o Nadi cepat o Lingkaran bandle ( cincin retraksi patologis ) o Urin warna merah ( gross hematuri ) 2. Selain itu terdapat tanda-tanda klinis yang dapat membantu diagnosis. Adanya komplikasi pada janin seperti : o Caput susedanium o Moulage kepala janin o Infeksi pneumonia o Gawat janin ( fetal distress) o Kematian janin 2. Adanya komplikasi pada ibu seperti : o Gangguan keseimbangan asam basa atau elektrolit dan asidosis o Infeksi intrauterin sampai sepsis o Dehidrasi sampai syok o Robekan jalan lahir sampai robekan rahim ( ruptur uteri ) 3. Tanda-tanda ruptur uteri o Perdarahan melalui ostium uteri eksternum o His menghilang o Bagian janin mudah teraba dari luar o Pemeriksaan dalam : bagian terendah janin mudah di dorong ke atas o Robekan dapat meluas sampai serviks san vagina 6. Kaput suksedanium yang besar 4.6 Diagnosis Banding 4 . Tanda-tanda gawat janin o Air ketuban bercampur mekonium o Denyut jantung janin bradikardi/ takikardi/ ireguler o Gerak anak berkurang 2.5 Diagnosis Diagnosis dari partus kala II lama dapat ditegakkan berdasarkan hasil observasi yang melewati garis tindakan pada partograf WHO. Tanda-tanda kelelahan ibu dan dehidrasi o Nadi cepat dan lemah o Perut kembung o Demam o His hilang dan lemah 2.1.

lempeng-lempeng tulang tengkorak saling bertumpang tindih satu sama lain di sutura-sutura besar. hal yang sama terjadi pada tulang-tulang frontal. koreksi asam basa dengan pengukuran CO2 darah PH ( bila perlu ) d. Namun tulang oksipital terdorong ke bawah tulang parietal. molase dapat menyebabkan robekan tentorium. Faktor yang berkaitan dengan molase yakni nuliparitas. Kaput dapat hampir mencapai dasar panggul sementara kepala sendiri belum cakap.Diagnosis banding dari partus kala II lama dapat dibagi menurut penyebabnya yaitu : 1.8 Komplikasi Komplikasi yang ditimbulkan pada partus kala II lama yaitu :1.infus dekstrose 5 % 250 cc. pasang infus dan kateter urin b. Partus lama oleh karena kelainan tenaga ( power ) 2. Biasanya batas median yang berkontak dengan promontorium bertumpang tindih dengan tulang di sebelahnya. suatu proses yang disebut molase (moulding).4 1. Bila syarat persalinan pervaginam tidak terpenuhi maka dilakukan seksio sesaria 2. Injeksi gentamycin 80 mg/ 12 jam dan metronidazole rektal suppositoria 1 gram / 12 jam selama 3 hari.2.infus ringer laktat. kalori.injeksi ampicillin 1 gram / 6 jam. Memperbaiki keadaan umum ibu : o koreksi cairan ( rehidrasi ) o koreksi keseimbangan asam basa o koreksi keseimbangan elektrolit o pemberian kalori o mengatasi infeksi o penurunan panas a. Fetal distress 5 . Bila syarat persalinan pervaginam memenuhi. penurun panas . partus lama oleh karena kesalahan penolong ( provider ) 2.injeksi xylomidon 2 cc intra muskular .injeksi Ceftriaxon 1 gram / hari selama 3 hari dilanjutkan dengan amoksisilin 3 x 500 mg / hari selama 2 hari e. pemberian cairan. kalori dan elektrolit . Perubahan ini sering tidak menimbulkan kerugian yang nyata. stimulasi persalinan dengan oksitosin dan pengeluaran janin dengan ekstraksi vakum. Terminasi persalinan a. b. namun apabila distorsi yang terjadi mencolok. sewaktu persalinan sering terjadi kaput suksedanium yang besar di bagian terbawah kepala janin. dan elektrolit . Kaput ini dapat berukuran cukup besar dan menyebabkan kesalahan diagnostic yang serius. Biasanya kaput suksedanium. tetes cepat. Cairan dapat diberikan menurut kebutuhan c. Partus lama oleh karena kelainan janin ( passanger ) 3.4 1. Molase Kepala Janin Akibat tekanan his yang kuat. Kaput Suksedanium yang besar Apabila panggul sempit.kompres dingin 2. dilakukan ekstraksi vakum atau ekstraksi forseps atau embriotomi b. bahkan yang besar sekalipun akan menghilang dalam beberapa hari.7 Penatalaksanaan Penatalaksanaan partus kala II lama antara lain :1. pemberian antibiotik spektrum luas`secara parenteral . Partus lama karena kelainan panggul ( passage ) 4. c. dilanjutkan amoksisilin 3 x 500 mg / hari selama 2 hari .2. Komplikasi pada janin seperti : a.

SPOG. Semakin lama partus tersebut berlangsung. edema serviks. fistula vesiko vaginalis dan vistula rekto vaginalis 2. ibu ingin mengedan. ketuban hijau f. dr. 2002. vagina atau vulva edema b.Persalinan yang lama dapat menyebabkan hipoksia. Abdul Bari Saifuddin. ruptur uteri d. C. Faktor jalan lahir (panggul sempit. porsio edema c. SPOG. 2002. Dr. Komplikasi pada ibu seperti : a. Dilatasi serviks dikanan garis waspada persalinan fase aktif. TAMBAHAN Definisi (Menurut Prof. Diagnosis Persalinan Lama (Menurut Prof. B. vagina. d. bayi belum lahir. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal) Partus lama adalah fase laten lebih dari 8 jam. Dr. Penilaian Klinis (Menurut Prof. malposisi. Gulardi Hanifa Winkjosastro.Frekuensi dan lamanya kontraksi kurang dari 3 kontraksi per 10 menit dan kurang dari 40 detik Inersia uteri . SPOG. Kematian janin 2. tidak teratur atau dengan kardiotokografi ditemukan hasil yang patologis berupa takikardi yang selanjutnya diikuti deselerasi lambat. tanda rupture uteri imminens. Buku Acuan Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal) 1. infeksi intrauterine yang akan menyebabkan kegawatan pada janin dimana hal tersebut diketahui dari hasil pantauan denyut jantung janin yang meningkat (takikardi). infeksi jalan lahir sampai sepsis e. tetapi tak ada kemajuan penurunan Kala II lama 6 . dr. His tidak efisien (adekuat) 2.9 Prognosis Prognosis dari partus kala II lama ini ditentukan oleh kecepatan dan ketepatan dalam mendiagnosis serta menanganinya. kelainan serviks. tumor0 Faktor-faktor ini sering saling berhubungan. terdapat moulase hebat. Faktor janin (malpresenstasi.Pembukaan serviks dan turunnya bagian janin yang dipresentasi tidak maju dengan caput. Gulardi Hanifa Winkjosastro.Kelainan presentasi (selain serviks dengan oksiput anterior) Malpresentasi atau malposisi Pembukaan serviks lengkap. maka semakin besar kemungkinan terjadinya partus lama dan semakin banyak komplikasi yang ditimbulkan baik pada ibu maupun pada janinnya hingga terjadinya partus kasep. sedangkan his baik Disproporsi sefalopelvik . Persalinan telah berlangsung 12 jam atau lebih. MPH.Pembukaan servik dan turunnya bagian janin yang dipresentasi tidak maju. fetal dan maternal distress Obstruksi kepala . janin besar) 3. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal) Tanda dan Gejala Klinis Diagnosis Pembukaan serviks tidak didapatkan kontraksi uterus Belum inpartu Pembukaan serviks tidak melewati 4 cm sesudah 8 jam inpartu dengan his yang teratur Fase laten memanjang Pembukaan servik melewati garis waspada partograf Fase aktif memanjang . asidosis pada janin. perdarahan post partum g. dr.

tentukan apakah pasien berada dalam persalinan (nilai frekuensi dan lamanya his) 3. Kegunaan pelvimetri klinis terbatas. lakukan amniotomi dan induksi persalinan dengan oksitosin atau prostagladin. Jika his makin teratur dan pembukaan makin bertambah lebih dari 4 cm. SPOG. Jika diagnosa disproporsi. Kaji kembali partograf. Berikan analgesia : tramadol atau petidin 25 mg IM (maksimum 1 mg/kg BB) atau morfin 10 mg IM. sehingga persalinan macet. perubahan posisi (sesuai dengan penanganan persalinan normal) b. Jika tidak ada perubahan pada pendataran atau pembukaan serviks dan tidak ada gawat janin. 2002. Penanganan Khusus (Menurut Prof. Nilai dengan segera keadaan umum ibu hamil dan janin (termasuk tanda vital dan tingkat hidrasinya) 2. Fase Aktif Memanjang a. Periksa keton dalam urin dan berikan cairan. lakukan seksiao sesarea b. obati secara adekuat. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal) 1. pasien boleh rawat jalan 2. baik oral maupun parentral dan upayakan buang air kecil (katerisasi hanya kalau perlu) 4. Penanganan Umum (Menurut Prof. Persalinan palsu/belum inpartu (false labor) Periksa apakah ada infeksi saluran kencing. E. Dr. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal) 1. dr. 2002. pasien kita sebut masuk fase laten. malposisi atau malpresentasi. Fase laten memanjang (Prolonged latent phase) Diagnosis fase laten yang memanjang dibuat secara retropekfektif. c. Penilaian ukuran panggul yang baik adalah dengan melakukan partus percobaan (trial of labor). pecahkan ketuban b. lanjutkan antibiotika ditambah metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam sampai ibu bebas demam selama 48 jam 3. lakukan seksio caesarea c. Jika fase laten lebih dari lebih dari 8 jam dan tidak ada tanda-tanda kemajuan. dr. Jika ada kemajuan dalam pendataran dan pembukaan serviks. Perbaiki keadaan umum dengan : a. Jika didapatkan tanda-tanda infeksi (demam. Jika tidak ada. a. Disproporsi Sefalopelvik Disproporsi sefalopelvik terjadi karena janin terlalu besar atau panggul ibu kecil. Jika didapatkan adanya infeksi. SPOG. Jika his berhenti disebut belum inpartu atau persalinan palsu.D. Jika bayi mati : 1) Lakukan kroniotomi atau embriotomi 2) Bila tidak mungkin melakukan kraniotomi lakukan seksio caesarea 7 . Dukungan emosi. cairan vagina berbau): 1) Lakukan akselerasi persalinan dengan oksitosin 2) Berikan antibiotika kombinasi sampai persalinan: a) Ampisilin 2 g IV setiap 6 jam b) Ditambah gentamisin 5 mg/kg BB IV setiap 24 jam c) Jika terjadi persalinan pervaginam stop antibiotika pasca persalinan d) Jika dilakukan seksio caesarea. 2) Jika his adekuat (3 kali dalam 10 menit dan lamanya lebih dari 40 detik) pertimbangkan adanya disproporsi. jika pasien merasakan nyeri yang sangat. Jika tidak ada tanda-tanda disproporsi sefalopelvik atau obstruksi dan ketuban masih utuh. ketuban pecah. lakukan penilaian ulang terhadap serviks : a. Nilai his : 1) Jika his tidak adekuat (kurang dari 3 his dalam 10 menit dan lamanya lebih dari 40 detik) pertimbangkan adanya inersia ueri. Lakukan penanganan umum yang akan memperbaiki his dan mempercepat kemajuan persalinan 4. Gulardi Hanifa Winkjosastro. obstruksi. Dr. 1) Lakukan penilaian ulang setiap 4 jam 2) Jika pasien tidak masuk fase aktif setelah dilakukan pemberian oksitosin selama 8 jam. Mungkin pasien belum in partu b. Gulardi Hanifa Winkjosastro.

Evaluasi kemajuan persalinan dengan pemeriksaan vaginal 2 jam setelah his adekuat: 1) Jika tidak ada kemajuan. Jika bayi mati lahirkan dengan kraniotomi/embriotomi 6. lakukan seksio caesarea 2) Jika ada kemajuan. lakukan ekstraksi vakum atau cunam 2) Jika kepala diantara 1/5-3/5 di atas simfisis pubis. oleh karena pada panggul sempit kemungkinan lebih besar bahwa kepala tertahan oleh pintu atas panggul. Dianjurkan mengedan secara spontan (mengedan dan menahan nafas terlalu lama. Jika malpresentasi dan tanda-tanda obstruksi bisa disingkirkan. Obstruksi (Partus Macet) a. lakukan seksio caesarea c.6) ukuran terpenting adalah distansia interspinarum kurang dari 9. Kala II memanjang (prolonged expulsive phase) Upaya mengedan ibu menambah resiko pada bayi karena mengurangi jumlah oksigen ke plasenta. berikan infus oksitosin b.5.6) pintu atas panggul dianggap sempit apabila conjugata vera kurang dari 10 cm atau diameter transversa kurang dari 12 cm. maka dalam hal ini Serviks uteri kurang mengalami tekanan kepala.Kesempitan pintu panggul tengah(3. Faktor tenaga : hipotenia 4. Jika tidak ada kemajuan penurunan kepala : 1) Jika kepala tidak lebih dari 1/5 di atas simfisis pubis atau bagian tulang kepala di stasion (O).5. lakukan ekstraksi vakum 3) Jika kepala lebih dari 3/5 di atas simfisis pubis atau bagian tulang kepala di atas stasion (-2) lakukan seksio caesarea. apabila diameter sagitalis posterior pendek pula. Jika bayi hidup dengan pembukaan belum lengkap atau kepala bayi masih terlalu tinggi untuk ekstraksi vakuk.4.4. Apabila pada panggul sempit pintu atas panggul tidak tertutup dengan sempurna oleh kepala janin. atau bagian tulang kepala di antara stasion (O)-(-2).5. ketuban bisa pecah pada pembukaan kecil dan ada bahaya pula terjadinya prolapsus funikuli. Faktor penolong : pimpinan yang salah 1. sehingga timbul komplikasi pada ibu maupun anak.(7) II.5 cm perlu kita waspada terhadap kemungkinan kesukaran pada persalinan. lakukan ekstraksi vakum b.5. tidak dianjurkan) a. Patofisiologi Penyebab kemacetan dapat karena(1. Pecahkan ketuban dan lakukan akselerasi persalinan dengan oksitosin b.Kesempitan pada pintu atas panggul(3. Faktor anak : kelainan letak 3.Kesempitan pintu bawah panggul(3. Faktor Panggul : kesempitan panggul 2. Definisi Partus kasep adalah fase akhir dari suatu persalinan yang mengalami kemacetan dan berlangsung lama lebih dari 18 jam.4. .6) bila diameter transversa dan diameter sagitalis posterior kurang dari 15 8 . Jika bayi hidup dan pembukaan serviks sudah lengkap dan penurunan kepala 1/5. Faktor panggul . 4 . lanjutkan infus oksitosin dan evaluasi setiap 2 jam 7.2) : 1. PENDAHULUAN I. a. kemungkinan penyebab persalinan lama adalah inersia uteri. His Tidak Adekuat (Inersia Uteri) Jika his tidak adekuat sedangkan disproporsi dan obstruksi dapat disingkirkan.

2.terdapat mekonium. Positio occiput sacralis (posterior) Oksiput berada dekat sakrum. kental kehijau-hijauan. Keadaan umum ibu : • Dehidrasi • Febris • Meteorismus • Syok • Anemia • Oliguria 2. tetapi tetap berada di belakang • Letak belakang kepala ubun – ubun kecil melintang karena kelemahan his dan kepala janin bundar.cairan ketuban berbau. 2. Di daerah lokal sering dijumpai : edema vulva.berbau.edema serviks. nadi cepat. dehidrasi. letih.2) 1. Kelainan tenaga(3. Palpasi • His lemah atau hilang • Gerak janin tidak ada • Janin mudah diraba 9 .6) Inersia uteri adalah his yang sifatnya lebih lemah. meteorismus. Gejala Klinis(1. III. pernapasan cepat.2) 1. Persalinan normal rata-rata berlangsung tidak lebih dari 24 jam dihitung dari awal pembukaan sampai lahirnya anak. Letak tulang ubun – ubun 1. kaput suksedaneum yang besar Moulage kepala yang hebat Kematian janin dalam kandungan (IUFD) IV. his lemah atau hilang. suhu badan meningkat.4. Positio occiput pubica (anterior) Oksiput berada dekat simfisis 2. Inersia Uteri Primer Kelemahan his timbul sejak dari permulaan persalinan. DIAGNOSIS(1. Pada Ibu Gelisah. Sinersia Uteri Sekunder Kelemahan his yang timbul stelah adanya his yang kuat teratur dan dalam waktu yang lama. Pada Janin Denyut jantung janin cepat / tidak teratur bahkan negatif Air ketuban terdapat mekonium. lebih singkat dan lebih jarang dibandingkan dengan his yang normal. maka sudut arkus pubis mengecil pula ( < 80 o ) sehingga timbul kemacetan pada kelahiran janin ukuran biasa. 5 2.7) Letak : Defleksi • Presentasi Puncak Kepala • Presentasi Muka • Presentasi Dahi Posisi Oksiput Posterior Persisten Kadang – kadang ubun – ubun kecil tidak berputar ke depan. Faktor Anak(3. • Letak sungsang • Letak Lintang 3.4.cm. 1.6.

kecuali bila keadaan mengharuskan untuk segera bertindak 2.Rehidrasi : Dekstroset 5 – 10 %.Pemberian Antibiotik : * Penisilin Prokain 1 juta IU Intramuscular : * Streptomisin : 1 gr Intramuscular .lengan. ekstraksi vakum. Anak • Gawat janin dalam rahim sampai meninggal • Lahir dalam asfiksia berat sehingga menimbulkan cacat otak menetap • Trauma persalinan Patah tulang.Syok. • Bagian terendah anak sukar digerakkan bila rahim belum robek. Embriotomi bila janin meninggal & Seksio Sesarea 10 .vagina.Obsrvasi 1 jam.2) 1. 500 cc dalam 1 – 2 jam pertama. Ibu • Infeksi sampai sepsis • Dehidrasi. PENATALAKSANAAN(1.6ºC V. disertai keluarnya darah. 2.dada.2) 1.kaki. Pada letak sungsang. KOMPLIKASI(1. ekstraksi forsep Manual Aid. Pemeriksaan Dalam • Keluar air ketuban yang keruh dan berbau campuran mekonium. Perbaiki keadaan umum ibu : .Kegagalan fungsi organ-organ • Robekan jalan lahir • Robekan pada buli-buli.kepala karena pertolongan persalinan dengan tindakan. Auskultasi Denyut jantung janin : • Takikardi/brakardi • Ireguler • Negatif 4. selanjutnya tergantung 7 produksi urine .uterus dan rektum. Mengakhiri Persalinan Dapat dilakukan partus spontan.6 3. • Suhu rektal > 37. VI. tetapi mudah didorong bila rahim sudah robek.

00 11 : NWYS : 30 tahun : Indonesia : Hindu : Tamat SMP : Ibu Rumah Tangga : Menikah : Kubu. Gerak janin pada saat itu dikatakan masih aktif. Bangli : 25 November 2011 pk 09. keluar cairan merembes disangkal. nadi 80x/menit.30 WITA : 147248 .00 WITA (25 November 2011) dengan kondisi sadar. suhu 36. DJJ (+) 11.1 Identitas Nama Umur Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Alamat MRS NO CM 3.00 WITA (24 November 2011) sakit perut dikatakan semakin sering diikuti keluarnya lendir bercampur darah.2 Anamnesis Keluhan Utama : persalinan tidak mengalami kemajuan.7C. Didapatkan tanda-tanda vital dalam batas normal yakni : tekanan darah 110/70 mmHg. awalnya pasien datang ke bidan dengan keluhan sakit perut hilang timbul yang dirasakan sejak pukul 18. Pasien datang pada pukul 01. Sedangkan dari pemeriksaan obstetri didapatkan tinggi fundus 3 jari bawah proccesus xiphoideus ( 32 cm). Pada pukul 05. frekuensi napas 16 x/menit.11 dan his dikatakan adekuat. penurunan HI pada . Dari pemeriksaan dalam yang dilakukan di bidan didapatkan pembukaan 4 cm. rujukan dari bidan dengan diagnosis awal Kala II lama. ketuban utuh.BAB III LAPORAN KASUS 3. letak kepala.12.

30 WITA pasien ingin mengedan. Pukul 06. Riwayat Menstruasi : Menarche Siklus haid Lama Riwayat Persalinan : 14 tahun : 28 hari : 4-5 hari Riwayat Perkawinan : 1x selama 10 tahun : I.30 WITA namun tetap tidak ada kemajuan penurunan kepala sehingga pasien dipersiapkan untuk dirujuk sekitar pukul 09. teraba kepala. perempuan. Pasien dipimpin untuk bersalin sampai pukul 08. aterm. HPHT : pasien lupa TP ANC : 1 Juli 2011 berdasarkan hasil USG : rutin setiap bulan di bidan dan pasien memeriksakan kandungannya ke dokter spesialis saat umur kehamilan 3 bulan. spontan.3 Pemeriksaan Fisik Status Present Kondisi umum Kesadaran Status Gizi : Kelelahan : Compos mentis : Baik 12 . pembukaan lengkap. namun letak kepala masih tinggi yakni di HI. warna jernih dan pada pemeriksaan dalam dikatakan pembukaan 9 cm. teraba kepala (caput) dengan penurunan kepala HI. Ini Riwayat Kontrasepsi : pasien tidak pernah menggunakan KB Riwayat penyakit dahulu : • • • • • • Hipertensi sebelum hamil (-) Diabetes mellitus (-) Riwayat penyakit jantung (-) Asma (-) Penyakit ginjal (-) Alergi obat (-) 3. 7 bulan dan sehari sebelum pasien ke bidan dimana dikatakan kondisi janin normal.WITA dikatakan ketuban pecah spontan.his adekuat. bidan.00 WITA. 5 th II. 2500 gram. kemudian pasien dipimpin mengejan oleh bidan.

).30 WITA) : Vulva edema PØ lengkap. murmur (-) : Vesikuler (+/+).4 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Pemeriksaan DARAH LENGKAP WBC Hb PLT HCT 25 November 2011 22. caput (+) ↓ H II Tidak teraba bagian kecil / tali pusat. regular.13.8 Nilai Normal 5.Tanda Vital : Tekanan darah 110/70 mmHg Nadi 80x / menit Napas 20x / menit Suhu 38 oC Berat badan Tinggi badan BMI Status Generalis Mata Jantung Paru Abdomen Ekstremitas : 60 kg : 158 cm : 24 kg/m2 : Anemis ( -/. Rhonki (-/-).0 12-16 150-400 35-60 13 .0-10.8 12. Wheezing (-/-) : ~ Status Obstetrikus : Edema (-)/(-) Refleks patella (+)/(+) Status Obstetrikus Pemeriksaan Luar Abdomen : Tinggi fundus uteri 3 jari bpx (32 cm) His (+) lemah.). Reflek cahaya (+/+) isokor : S1S2 tunggal. ketuban (-) Teraba kepala. Ikterus ( -/. jarang Letak kepala (4/5) DJJ (+) 12.8 221 38. 3.13 ( 152x/mnt) VT (09.

Dari VT didapatkan PØ lengkap.12. Tax 38˚C. ketuban (-). teraba kepala caput (+). tidak teraba bagian kecil / tali pusat Dari hasil pemeriksaan Laboratorium didapatkan peningkatan WBC 3. Kala II Lama . penurunan HI. penurunan HI. BT/CT : Sectio Caesarea Cito : Observasi keluhan. ↓ H II. Dari pemeriksaan obstetri didapatkan tinggi fundus 3 jari bawah proccesus xiphoideus ( 32 cm).00 WITA (25 November 2011) pasien datang ke bidan dan setelah diperiksa disana.13. HIS. Nadi 80x/menit. respirasi 20x/menit. dan sudah mengalami pembukaan lengkap. 38-39 minggu.00 WITA.00 WITA ketuban pecah warna jernih. letak kepala. Pasien dipimpin untuk bersalin sampai pukul 08. Gerak janin pada saat itu masih aktif. His (+) jarang. dan pasien dipimpin mengejan oleh bidan.13.6 Resume Pasien 30 tahun rujukan dari bidan datang dengan diagnosis awal Kala II Lama.30 WITA namun tetap tidak ada kemajuan penurunan kepala sehingga pasien dipersiapkan untuk dirujuk sekitar pukul 09. Pada Pukul 06.7 Penatalaksanaan Rencana diagnosis Rencana Terapi Rencana monitoring : Darah lengkap (DL). didapatkan tanda-tanda vital dalam batas normal.30 pasien ingin mengedan. ketuban utuh. DJJ (+) 11. PBB 3255 gram 3. T/H. Letak kepala (4/5) DJJ (+) 12. tanda vital. dengan pembukaan 9 cm. Awalnya pasien datang ke bidan dengan keluhan sakit perut hilang timbul sejak pukul 18. Pukul 01. Dari status obstetrikus pada pemeriksaan abdomen didapatkan TFU 32 cm. DJJ 14 .11 dan his awalnya jarang lalu menjadi adekuat setelah 1 jam diobservasi di bidan.5 Diagnosis 1’30” 7’30” 1’-4’ 3’-15’ G2 P1001. namun letak kepala masih tinggi yakni di HI.00 WITA (24 November 2011) sakit perut dikatakan semakin sering diikuti keluarnya lendir bercampur darah. Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 110/70 mmHg. Pada pukul 05. Dari pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan 4 cm.BT CT 3. Status general dalam batas normal.

ket (-) Tidak teraba bagian kecil / tali pusat. OS ingin mengedan HIS (+). Tidak teraba bagian kecil / tali pusat. kaput (+) ↓ H II. persiapan rujuk VT : PØ lengkap. N: 80x/menit. Pdx : DL. DJJ 11. tanda vital. teraba kepala. ketuban (+) Teraba kepala. HIS.Rencana edukasi perawatan : KIE pasien dan keluarga tentang rencana pembedahan dan 3.8 Perjalanan Persalinan Pasien Waktu 01. eff 50 % .30 Pasang infuse RL  rujuk Evaluasi Vital sign: TD: 110/70 mmHg. ↓ H I. Tidak teraba bagian 06.12. ↓ H II .11 VT : Pembukaan lengkap. teraba kepala.30 kecil / tali pusat. caput (+). DJJ 11. denominator belum jelas.12. RR: 20x/menit. Tidak teraba bagian kecil/tali pusat  Pasien dipimpin untuk mengedan oleh bidan 08.13. Tax: 38˚ C Abdomen: His (+) jarang DJJ (+) 12. 09. DJJ 15 .12.11 VT : PØ 9 cm. teraba kepala (caput).00 Evaluasi His (+) . ↓ H I. DJJ (+) 11.00 kecil / tali pusat.13 (152x/mnt) VT : PØ lengkap.BT/CT Tx : Konsul Supervisor rencana sectio caesarea cito Mx: Observasi keluhan. Tidak teraba bagian 05.00 09. teraba kepala.30 Tidak ada kemajuan dalam persalinan.11 ( 140x/mnt) VT : PØ 4 cm. ↓ H I. Ketuban pecah spontan warna jernih HIS (+).

Ass: P1001 Post SC ec. tidak segera menangis. Anus (+). caput (+) ↓ H II. Ass : G2P1001. Kala II Lama ( CPD) Pdx : DL post operasi Tx : IVFD 20 tts/menit Cefotaxim 3x1 gr IV Alinamin F 3x1amp Mx : Observasi 2 jam Post op KIE : Mobilisasi 6 jam post op ASI eksklusif KB post partum 16 . BT/CT Tx : Puasa Injeksi cefotaxime 2 gr Mx: Observasi keluhan. Tidak teraba bagian kecil / tali pusat.12. 2800 gram.15 11. kelainan (-). Tax: 38 Abdomen: His (+) 3-4 x/10’˜35-45” DJJ (+) 12. tanda vital KIE keluarga dan pasien tentang tindakan pembedahan dan 10.45 perawatan yang akan dilakukan Persiapan pasien untuk operasi Evaluasi S: nyeri perut akibat kontraksi (+) Vital sign: TD: 110/70. N: 88. uk 38-39 mgg T/H + PK II Lama Pdx : DL. AS 7-8 Lahir plasenta komplit. teraba kepala.12 (144x/mnt) VT : PØ lengkap. RR: 20.KIE keluarga dan pasien tentang tindakan pembedahan dan 09. denyut jantung janin.15 perawatan yang akan dilakukan Dilakukan SC Telah dilakukan SC lahir bayi ♂.

30 13. General: dbn St Obstetri: -Abd: TFU 2 jari bawah IVFD RL 20 tpm Cefadroxil 3x500mg Asam mefenamat 3x500mg Metylergometrine 3x1 Becomb C 2x1 P1001 post SC Pdx: UL Tx: IVFD RL 20tps ec CPD Cefotaxim 3x1 gr IV Alinamin F 3x1 Vit C 2x1 Mx: keluhan. Present: TD: 140/90 N:80x/menit RR:20x/menit Tax:36.00 TENSI (mmHg) 110/70 110/80 110/80 110/70 120/80 120/70 NADI (kali/mnt) 84 80 80 84 78 76 KONTRAKSI UTERUS (+) baik (+) baik (+) baik (+) baik (+) baik (+) baik PERDARAHAN (-) (-) (-) (-) (-) (-) 3.9 Follow Up Ruangan 10/7/2011 Hari I ASI(-) Flatus (+) BAB(-) BAK dg DC Mobilisasi (-) Demam (-) St. General: dbn St Obstetri: -Abd: TFU 2 jari bawah pusat Kontraksi (+) baik Luka post-op terawat Vag: lochia (+) Perdarahan (-) 11/7/2011 Hari II ASI(+) Mobilisasi (+) BAB (-) BAK (+) Ma/mi (+) normal Flatus (+). Demam (-) St. Present: TD : 110/80 N :78x/menit RR :18x/menit Tax :36.30 11.00 12.5 St.45 12.OBSERVASI 2 JAM POST OPERASI WAKTU 11.5 St. vital sign KIE mobilisasi 17 .15 11.

partus macet. Penghitungan perkiraan berat badan ini penting karena pada umumnya ukuran bayi yang terlampau besar dapat menyebabkan gangguan persalinan seperti kala I memanjang. Pada pasien ini selama riwayat ANC pasien mengaku tidak pernah dilakukan pemeriksaan dalam untuk evaluasi panggul selain itu pasien ini adalah primigravida sehingga belum diketahui kompetensi dari panggulnya. Menurut kepustakaan. dehidrasi 18 . Faktor pertama adalah power. komplikasi yang muncul akibat kala II lama yakni terjadinya kelelahan. Pada saat pemeriksaan Leopold didapatkan bahwa tinggi fundus uteri 29 cm dimana perkiraan berat badan janin hanya sekitar 2635 gram dimana ukuran ini merupakan ukuran yang tergolong cukup kecil untuk umur kehamilan 41-42 minggu. Komplikasi kedua adalah risiko infeksi pada janin. Faktor ketiga adalah passage: panggul ibu yang sempit adalah salah satu penyebab dari cephalopelvik disproportion. Pasien berumur 24 tahun. kala II lama. Namun pada pasien ini tidak diketahui dengan pasti bagaimana posisi oksiputnya. Faktor kedua adalah passenger. Ibu juga tidak memiliki penyakit seperti asma. atau malah karena ukuran kepala janin yang terlalu kecil dan bulat sehingga tidak terdapat paksaan untuk merubah posisi kepalanya. jantung ataupun dalam pengaruh sedasi yang menyebabkan ibu tidak efektif mengedan. sedangkan inersia uteri biasanya terjadi pada multipara. Pada ibu. saat dilakukan observasi persalinan baik di bidan dan juga di rumah sakit didapatkan bahwa his pasien adekuat yakni 3-4 kali dalam 10 menit dimana tiap his berlangsung selama > 40 menit. Pada janin komplikasi yang timbul pada kasus ini adalah kaput succedaneum yang biasanya terjadi pada persalinan dengan panggul yang sempit sedangkan his adekuat. Kaput ini juga dapat terbentuk akibat kesalahan provider dalam memimpin persalinan dimana pada pasien ini sudah dipimpin mengedan padahal letak kepala masih tinggi.pusat Kontraksi (+) baik Luka post-op terawatt Vag: lochia (+) Perdarahan (-) BAB IV PEMBAHASAN Persalinan lama (distosia) sebagai persalinan yang sulit disebabkan oleh 3 faktor yakni adanya kelainan tenaga (power). dan kelainan jalan lahir (passage). Jadi faktor power sebagai salah satu penyebab persalinan yang lama pada kasus ini dapat disingkirkan. pada saat ketuban pecah air ketuban berwarna kehijauan. POPP biasanya terjadi karena usaha penyesuaian kepala dengan bentuk serta ukuran panggul misalnya pada panggul tipe anthropoid yang diameter anteroposteriornya lebih panjang dari diameter tranversalnya. kelainan janin (passenger). Kala II lama menimbulkan komplikasi baik pada ibu maupun janin. panggul android. primigravida datang dengan keluhan sakit perut hilang timbul yang dirasakan semakin sering disertai dengan keluarnya lendir bercampur darah merupakan tanda inpartu. kelainan his terutama didapat pada primigravida. Pada kasus ini terjadi pemanjangan pada kala II dimana berikut ini akan dibahas mengenai faktor –faktor penyebabnya serta penangananya. persalinan yang lama pada selaput ketuban yang telah pecah dapat mempermudah terjadinya infeksi bakteri. terdapat berbagai tipe panggul dimana untuk mendiagnosis tipe-tipe panggul tersebut adalah dengan rontgenologik dan pelvimetri dari pemeriksaan dalam. Hal yang mungkin dapat menyebabkan kala II memanjang pada kasus ini adalah terjadinya presentasi oksiput posterior persisten (POPP). Saat pembukaan lengkap pasien juga cukup efektif mengedan namun tetap tidak ada kemajuan penurunan bayi. khususnya primigravida tua.

6 x 103 walaupun dari tanda vital tidak tampak adanya kenaikan suhu tubuh yang signifikan. Penanganan yang dipilih pada kasus ini adalah Sectio Caesarea (SC) karena masalah pada persalinan ini terdapat pada faktor passage dan juga passanger berupa Cephalopelvik Disproportion sehingga tidak dapat dilakukan persalinan per vaginam baik dengan menggunakan alat bantu vakum maupun forcep. 19 . Adapun tanda dan gejalanya adalah tergantung pada komplikasi yang terjadi pada ibu maupun janinnya. kelainan panggul.serta terdapat tanda infeksi yang kemungkinan terjadi intrapartum dilihat dari nilai WBC yang tinggi yakni mencapai 25. BAB V RINGKASAN Partus lama. kelainan janin. dan faktor penolongnya sendiri. khususnya di Indonesia masih banyak dijumpai sehingga mempengaruhi mortalitas dan morbiditas ibu dan anak. Sedangkan penatalaksanaannya sangat tergantung pada kecepatan dan ketepatan kita dalam mengambil tindakan seperti memperbaiki keadaan umum ibu dan terminasi kehamilan dengan metode yang tepat. Keadaan ini perlu mendapat perhatian agar kita dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas baik pada ibu maupun anak. Faktor predisposisinya adalah kelainan tenaga.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful