Direktorat Pendidikan Tinggi Islam

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama RI
FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PEMBIBITAN ALUMNI
PERGURUAN TINGGI AGAMA ISLAM DI INDONESIA
(MOHON DITULIS DALAM HURUF CETAK DAN JELAS)

Pasfoto
3 x 4 cm

Nama:
_______________________________________________________________________________________________________
_________________________
Warga negara:
_______________________________________________________________________________________________________
_______________
Tempat dan tanggal lahir:
_______________________________________________________________________________________________________
_
Alamat surat:
_______________________________________________________________________________________________________
________________
_______________________________________________________________________________________________________
_________________________________
______________________________________________________________(Rumah)/Seluler:
_______________________________________________________
(Kantor):________________________________ Faks: ________________________________________
______________________________________
Skor Bahasa Inggris

Email:

(Mohon sertakan fotokopi hasil test. Hasil tes tidak boleh lebih dari 2 tahun)

Nama Test (IELTS atau TOEFL)

Skor

Waktu Ujian

_____________________________
_____________________
_________________________________________________
Pendidikan
Universitas/Perguruan Tinggi

Tahun
dari

sampai

Tingkat

(Jurusan/konsentrasi)

______________________________________________________
____________________________________ __________

________________________

______________________________________________________
____________________________________ __________

________________________

IPK

1

profesional. Mulai dari yang paling baru.______________________________________________________ ____________________________________ __________ ________________________ Penghargaan akademik yang pernah diterima Tahun Nama Penghargaan ____________ ____________ ____________ _________________________________________________________________________________ ____________________________________ _________________________________________________________________________________ ____________________________________ _________________________________________________________________________________ ____________________________________ Pengalaman Kerja* Tulislah pengalaman kerja Anda sejak tamat dari perguruan tinggi. Tahun Posisi Organisasi Tugas _________________ ___________________________ _____________________________________ _________________________________________________ _________________ ___________________________ _____________________________________ _________________________________________________ _________________ ___________________________ _____________________________________ _________________________________________________ Pengalaman Riset* Nama Riset Posisi Sponsor Waktu ______________________________________________ ____________________________________ ___________________________ ____________________ ______________________________________________ ____________________________________ ___________________________ ____________________ 2 . atau organisasi yang lain. persaudaraan. Waktu (Dari–Sampai) (berdasarkan bulan) Posisi Nama Lembaga/Perusahaan Tugas dalam pekerjaan _________________________ _____________________________ ________________________________________ ____________________________________________ _________________________ _____________________________ ________________________________________ ____________________________________________ _________________________ _____________________________ ________________________________________ ____________________________________________ Keterlibatan dalam Aktivitas Sosial* Tulislah pengalaman Anda dalam organisasi atau kelompok sosial.

______________________________________________ ____________________________________ ___________________________ ____________________ Artikel/Buku/Paper tidak diterbitkan/Skripsi/Tesis* Judul Publikasi Tema Jenis** Waktu ________________________________________________________ ___________________________ ___________________________ ____________________ ________________________________________________________ ___________________________ ___________________________ ____________________ ________________________________________________________ ___________________________ ___________________________ ____________________ Pengalaman Belajar ke Luar Negeri* Waktu Universitas/Negara Program dan Tujuan ___________________________ ________________________________________________________ _________________________________________________ ___________________________ ________________________________________________________ _________________________________________________ ___________________________ ________________________________________________________ _________________________________________________ Beasiswa yang Pernah Diterima Sejak Masuk Perguruan Tinggi Nama Pemberi Beasiswa Tujuan Beasiswa __________________________ ____________________________________ ____________________________________________________________________ __________________________ ____________________________________ ____________________________________________________________________ __________________________ ____________________________________ ____________________________________________________________________ Rencana Studi PENTING: Sebagai bagian penilaian. 3 . Berikan alasan dan jelaskan mengapa Anda ingin mengambil bidang studi tersebut dan hubungkan dengan latar belakang pendidikan dan rencana keterlibatan dalam kemasyarakatan. Anda diminta melampirkan satu halaman (tidak boleh lebih dari 1 halaman) tentang deskripsi jelas dan ringkas dari rencana studi setelah memperoleh pendidikan dalam Program Pembibitan Alumni Perguruan Tinggi Agama Islam di Indonesia.

FORMULIR YANG TIDAK DIISI SECARA LENGKAP DIANGGAP GUGUR. Anda diminta melampirkan satu halaman (tidak boleh lebih dari 1 halaman) tentang rencana Anda setelah memperoleh beasiswa di luar negeri. dan apa rencana Anda ke depan setelah menyelesaikan pendidikan di luar negeri. Nama Lengkap:_________________________________Tanda Tangan: _____________________________Tanggal: _________________________ Note: *Silakan menambahkan lampiran di kertas terpisah jika perlu. termasuk jika harus meninggalkan keluarga. Pernyataan •Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan dalam formulir ini adalah benar. •Saya bersedia mengikuti seluruh program ini jika saya dinyatakan lulus. •Saya bersedia mengikuti segala proses seleksi yang akan berlangsung. **Artikel/buku/paper tidak diterbitkan/skripsi/tesis FORMULIR INI HARUS DIISI SECARA LENGKAP DAN AKURAT. •Saya tidak keberatan terhadap publikasi atas keterlibatan saya dalam program ini. •Saya memahami bahwa dengan melengkapi formulir ini tidak ada jaminan bahwa saya akan lulus dalam program ini. Jelaskan apa prioritas Anda. kontribusi apa yang hendak Anda berikan untuk lembaga Anda. 4 .Rencana setelah Menyelesaikan Studi (Master/Doktor) PENTING: Sebagai bagian penilaian.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful