P. 1
Form Pembibitan Alumni

Form Pembibitan Alumni

|Views: 22|Likes:
Published by Almar Faiz

More info:

Published by: Almar Faiz on Jul 12, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/26/2013

pdf

text

original

Direktorat Pendidikan Tinggi Islam

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama RI
FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PEMBIBITAN ALUMNI
PERGURUAN TINGGI AGAMA ISLAM DI INDONESIA
(MOHON DITULIS DALAM HURUF CETAK DAN JELAS)
Nama:
_______________________________________________________________________________________________________
_________________________
Warga negara:
_______________________________________________________________________________________________________
_______________
Tempat dan tanggal lahir:
_______________________________________________________________________________________________________
_
Alamat surat:
_______________________________________________________________________________________________________
________________
_______________________________________________________________________________________________________
_________________________________
______________________________________________________________(Rumah)/Seluler:
_______________________________________________________
(Kantor):________________________________ Faks: ________________________________________ Email:
______________________________________
Skor Bahasa Inggris (Mohon sertakan fotokopi hasil test. Hasil tes tidak boleh lebih dari tahun)
Nama Test (IETS atau T!E"# Skor Waktu $%ian
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pendidikan
$ni'ersitas(Perguruan Tinggi Tahun Tingkat IPK
dari sampai (Jurusan(konsentrasi#
______________________________________________________ ________________________
____________________________________ __________
______________________________________________________ ________________________
____________________________________ __________
!
Pas)oto
* + , -m
______________________________________________________ ________________________
____________________________________ __________
Penghargaan akademik .ang pernah diterima
Tahun Nama Penghargaan
&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pengalaman Ker%a/
"ulislah pen#alaman ker$a %nda se$ak tamat dari per#uruan tin##i. Mulai dari &an# palin# baru.
Waktu (Dari0Sampai# Posisi Nama em1aga(Perusahaan Tugas dalam peker%aan
(1erdasarkan 1ulan#
_________________________ _____________________________ ________________________________________
____________________________________________
_________________________ _____________________________ ________________________________________
____________________________________________
_________________________ _____________________________ ________________________________________
____________________________________________
Keterli1atan dalam Akti'itas Sosial/
"ulislah pen#alaman %nda dalam or#anisasi atau kelompok sosial' profesional' persaudaraan' atau or#anisasi &an# lain.
Tahun Posisi !rganisasi Tugas
_________________ ___________________________ _____________________________________
_________________________________________________
_________________ ___________________________ _____________________________________
_________________________________________________
_________________ ___________________________ _____________________________________
_________________________________________________
Pengalaman Riset/
Nama Riset Posisi Sponsor Waktu
______________________________________________ ____________________________________
___________________________ ____________________
______________________________________________ ____________________________________
___________________________ ____________________
2
______________________________________________ ____________________________________
___________________________ ____________________
Artikel(Buku(Paper tidak diter1itkan(Skripsi(Tesis/
Judul Pu1likasi Tema Jenis// Waktu
________________________________________________________ ___________________________
___________________________ ____________________
________________________________________________________ ___________________________
___________________________ ____________________
________________________________________________________ ___________________________
___________________________ ____________________
Pengalaman Bela%ar ke uar Negeri/
Waktu $ni'ersitas(Negara Program dan Tu%uan
___________________________ ________________________________________________________
_________________________________________________
___________________________ ________________________________________________________
_________________________________________________
___________________________ ________________________________________________________
_________________________________________________
Beasis2a .ang Pernah Diterima Se%ak 3asuk Perguruan Tinggi
Nama Pem1eri Beasis2a Tu%uan Beasis2a
__________________________ ____________________________________
____________________________________________________________________
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
__________________________ ____________________________________
____________________________________________________________________
Ren-ana Studi
PENTIN45 Seba#ai ba#ian penilaian' %nda diminta melampirkan satu halaman (tidak boleh lebih dari ! halaman) tentan#
deskripsi $elas dan rin#kas dari ren(ana studi setelah memperoleh pendidikan dalam Program Pem1i1itan
Alumni Perguruan Tinggi Agama Islam di Indonesia. )erikan alasan dan $elaskan men#apa %nda in#in
men#ambil bidan# studi tersebut dan hubun#kan den#an latar belakan# pendidikan dan ren(ana keterlibatan
dalam kemas&arakatan.
3
Ren-ana setelah 3en.elesaikan Studi (3aster(Doktor#
PENTIN45 Seba#ai ba#ian penilaian' %nda diminta melampirkan satu halaman (tidak boleh lebih dari ! halaman)
tentan# ren(ana %nda setelah memperoleh beasis*a di luar ne#eri. +elaskan apa prioritas %nda' kontribusi apa &an#
hendak %nda berikan untuk lemba#a %nda' dan apa ren(ana %nda ke depan setelah men&elesaikan pendidikan di luar
ne#eri.
Pern.ataan
•Sa&a men&atakan bah*a informasi &an# sa&a berikan dalam formulir ini adalah benar.
•Sa&a memahami bah*a den#an melen#kapi formulir ini tidak ada $aminan bah*a sa&a akan lulus dalam pro#ram
ini.
•Sa&a bersedia men#ikuti se#ala proses seleksi &an# akan berlan#sun#.
•Sa&a bersedia men#ikuti seluruh pro#ram ini $ika sa&a din&atakan lulus' termasuk $ika harus menin##alkan
keluar#a.
•Sa&a tidak keberatan terhadap publikasi atas keterlibatan sa&a dalam pro#ram ini.
Nama engkap5&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Tanda Tangan:
_____________________________Tanggal: _________________________
Note5
,Silakan menambahkan lampiran di kertas terpisah $ika perlu.
,,%rtikel/buku/paper tidak diterbitkan/skripsi/tesis
"!R3$IR INI 6AR$S DIISI SE7ARA EN4KAP DAN AK$RAT8
"!R3$IR 9AN4 TIDAK DIISI SE7ARA EN4KAP DIAN44AP 4$4$R8
4

Tahun Posisi Organisasi Tugas _________________ ___________________________ _____________________________________ _________________________________________________ _________________ ___________________________ _____________________________________ _________________________________________________ _________________ ___________________________ _____________________________________ _________________________________________________ Pengalaman Riset* Nama Riset Posisi Sponsor Waktu ______________________________________________ ____________________________________ ___________________________ ____________________ ______________________________________________ ____________________________________ ___________________________ ____________________ 2 . Waktu (Dari–Sampai) (berdasarkan bulan) Posisi Nama Lembaga/Perusahaan Tugas dalam pekerjaan _________________________ _________________________ _________________________ _____________________________ ________________________________________ ____________________________________________ _____________________________ ________________________________________ ____________________________________________ _____________________________ ________________________________________ ____________________________________________ Keterlibatan dalam Aktivitas Sosial* Tulislah pengalaman Anda dalam organisasi atau kelompok sosial.______________________________________________________ ____________________________________ __________ Penghargaan akademik yang pernah diterima Tahun Nama Penghargaan ________________________ ____________ _________________________________________________________________________________ ____________________________________ _________________________________________________________________________________ ____________________________________ _________________________________________________________________________________ ____________________________________ ____________ ____________ Pengalaman Kerja* Tulislah pengalaman kerja Anda sejak tamat dari perguruan tinggi. persaudaraan. atau organisasi yang lain. Mulai dari yang paling baru. profesional.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->