Direktorat Pendidikan Tinggi Islam

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Kementerian Agama RI
FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PEMBIBITAN ALUMNI
PERGURUAN TINGGI AGAMA ISLAM DI INDONESIA
(MOHON DITULIS DALAM HURUF CETAK DAN JELAS)

Pasfoto
3 x 4 cm

Nama:
_______________________________________________________________________________________________________
_________________________
Warga negara:
_______________________________________________________________________________________________________
_______________
Tempat dan tanggal lahir:
_______________________________________________________________________________________________________
_
Alamat surat:
_______________________________________________________________________________________________________
________________
_______________________________________________________________________________________________________
_________________________________
______________________________________________________________(Rumah)/Seluler:
_______________________________________________________
(Kantor):________________________________ Faks: ________________________________________
______________________________________
Skor Bahasa Inggris

Email:

(Mohon sertakan fotokopi hasil test. Hasil tes tidak boleh lebih dari 2 tahun)

Nama Test (IELTS atau TOEFL)

Skor

Waktu Ujian

_____________________________
_____________________
_________________________________________________
Pendidikan
Universitas/Perguruan Tinggi

Tahun
dari

sampai

Tingkat

(Jurusan/konsentrasi)

______________________________________________________
____________________________________ __________

________________________

______________________________________________________
____________________________________ __________

________________________

IPK

______________________________________________________
____________________________________ __________

________________________

Penghargaan akademik yang pernah diterima

Tahun

Nama Penghargaan

____________

____________

____________

_________________________________________________________________________________
____________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________

Pengalaman Kerja*
Tulislah pengalaman kerja Anda sejak tamat dari perguruan tinggi. Mulai dari yang paling baru.
Waktu (DariSampai)
(berdasarkan bulan)

Posisi

Nama Lembaga/Perusahaan

Tugas dalam pekerjaan

_________________________

_____________________________ ________________________________________
____________________________________________

_________________________

_____________________________ ________________________________________
____________________________________________

_________________________

_____________________________ ________________________________________
____________________________________________

Keterlibatan dalam Aktivitas Sosial*

Tulislah pengalaman Anda dalam organisasi atau kelompok sosial, profesional, persaudaraan, atau organisasi yang lain.
Tahun
Posisi
Organisasi
Tugas

_________________
___________________________ _____________________________________
_________________________________________________
_________________
___________________________ _____________________________________
_________________________________________________
_________________
___________________________ _____________________________________
_________________________________________________

Pengalaman Riset*
Nama Riset

Posisi

Sponsor

Waktu

______________________________________________
____________________________________
___________________________ ____________________
______________________________________________
____________________________________
___________________________ ____________________
2

______________________________________________
____________________________________
___________________________ ____________________

Artikel/Buku/Paper tidak diterbitkan/Skripsi/Tesis*

Judul Publikasi

Tema

Jenis**

Waktu

________________________________________________________ ___________________________
___________________________ ____________________
________________________________________________________ ___________________________
___________________________ ____________________
________________________________________________________ ___________________________
___________________________ ____________________

Pengalaman Belajar ke Luar Negeri*

Waktu

Universitas/Negara

Program dan Tujuan

___________________________ ________________________________________________________
_________________________________________________
___________________________ ________________________________________________________
_________________________________________________
___________________________ ________________________________________________________
_________________________________________________

Beasiswa yang Pernah Diterima Sejak Masuk Perguruan Tinggi

Nama

Pemberi Beasiswa

Tujuan Beasiswa

__________________________
____________________________________
____________________________________________________________________
__________________________
____________________________________
____________________________________________________________________
__________________________
____________________________________
____________________________________________________________________

Rencana Studi
PENTING: Sebagai bagian penilaian, Anda diminta melampirkan satu halaman (tidak boleh lebih dari 1 halaman) tentang
deskripsi jelas dan ringkas dari rencana studi setelah memperoleh pendidikan dalam Program Pembibitan
Alumni Perguruan Tinggi Agama Islam di Indonesia. Berikan alasan dan jelaskan mengapa Anda ingin
mengambil bidang studi tersebut dan hubungkan dengan latar belakang pendidikan dan rencana keterlibatan
dalam kemasyarakatan.

Rencana setelah Menyelesaikan Studi (Master/Doktor)

PENTING: Sebagai bagian penilaian, Anda diminta melampirkan satu halaman (tidak boleh lebih dari 1 halaman)
tentang rencana Anda setelah memperoleh beasiswa di luar negeri. Jelaskan apa prioritas Anda, kontribusi apa yang
hendak Anda berikan untuk lembaga Anda, dan apa rencana Anda ke depan setelah menyelesaikan pendidikan di luar
negeri.

Pernyataan
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan dalam formulir ini adalah benar.
Saya memahami bahwa dengan melengkapi formulir ini tidak ada jaminan bahwa saya akan lulus dalam program
ini.
Saya bersedia mengikuti segala proses seleksi yang akan berlangsung.
Saya bersedia mengikuti seluruh program ini jika saya dinyatakan lulus, termasuk jika harus meninggalkan
keluarga.
Saya tidak keberatan terhadap publikasi atas keterlibatan saya dalam program ini.

Nama Lengkap:_________________________________Tanda Tangan:

_____________________________Tanggal: _________________________

Note:
*Silakan menambahkan lampiran di kertas terpisah jika perlu.
**Artikel/buku/paper tidak diterbitkan/skripsi/tesis

FORMULIR INI HARUS DIISI SECARA LENGKAP DAN AKURAT.

FORMULIR YANG TIDAK DIISI SECARA LENGKAP DIANGGAP GUGUR.