Kepada Yth.

Bapak Ka Dinas Kependudukan Dan Catatan Sipil Kabupaten Bondowoso Di BONDOWOSO Perihal : Penerbitan Akta Kelahiran Dalam rangka memenuhi kebutuhan saya tentang Akta Kelahiran *) anak saya / saya ,yang bernama Dengan ini mohon agar dapatnya diterbitkan Akta Kelahiran. Bersama ini pula saya lampirkan : 1. Surat Pernyataan belum memiliki Akta Kelahiran 2. Data Permohonan Akta Kelahiran Melaporkan 3. Surat Nikah / Cerai / Surat Keterangan Kades / Kelurahan (Bagi yang tidak memiliki Surat Nikah) 4. Foto Copy KSK orang tua 5. Foto Copy KTP orang tua (Bapak dan Ibu ) 6. Foto Copy KTP 2 (dua) orang saksi 7. Surat Kelahiran ( Triplikat bagi bayi yang baru lahir ) 8. Surat Keterangan Kelahiran ( bagi yang tidak punya Triplikat dan terlambat melaporkan lebih dari 60 hari kelahiran ) 9. Foto Copy Ijazah / STTB SD (bagi yang terlambat dan sudah berijazah). Demikian atas terkabulnya permohonan ini disampaikan terima kasih.

Bondowoso; Pemohon

(..) Catatan : *) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN
Yang Bertanda tangan dibawah ini, saya :
Cap empu jari

1. Nama 2. Umur 3. Pekerjaan 4. Kewarganegaraan 5. Agama 6. Alamat

: : tahun : : WNI / WNA ( .) *) : : RTRW Desa / Kelurahan . Kecamatan

MENYATAKAN BAHWA SAYA SAMPAI SAAT INI BELUM PERNAH MELAKSANAKAN / MENDAFTARKAN DAN ATAU MENCATATKAN PERKAWINAN SAYA DI KANTOR CATATAN SIPIL/KANTOR URUSAN AGAMA *) DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA UNTUK KEPERLUAN Pendaftaran / pencatatan kelahiran anak saya yang ke .() DI KANTOR CATATAN SIPIL KABUPATEN BONDOWOSO :

Mengetahui / Memperkuat Kepala Desa/Kelurahan ..

Bondowoso; 2009 Yang Menyatakan (tanda tangan dan cap empu jari)

_______________________

____________________________

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO KECAMATAN : .. DESA/KELURAHAN : . Jl. BONDOWOSO

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN Nomor: 474.1/ /430.10.1/2009 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Kelurahan Kecamatan ,Kabupaten Bondowoso, menerangkan dengan sebenarnya bahwa seorang anak : Nama : Jenis Kelamin : Tempat dan tgl lahir : Hari dan jam lahir : Kewarganegaraan: Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : Adalah benar-benar anak kandung hasil perkawinan seorang IBU Nama : Tempat dan tgl lahir : Pekerjaan : Alamat : Dengan seorang ayah : Nama Tempat dan tgl lahir Pekerjaan Alamat : : : : :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai persyaratan pengurusan Akta Kelahiran yang bersangkutan. Bondowoso ; 2009 Kepala Desa /Kelurahan ..

(______________________________)

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO KECAMATAN : .. DESA/KELURAHAN : . Jl. BONDOWOSO SURAT KETERANGAN Nomor: 470/ /430.10.1/2009

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa/Kelurahan .,Kecamatan ..,Kabupaten Bondowoso,dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa seorang : Nama : .. Jenis Kelamin : .. Tempat dan tgl lahir : .. Hari dan Jam Lahir : .. Kewarganegaraan: .. Agama : .. Pendidikan : .. Pekerjaan : .. Alamat : .. Adalah benar- benar telah menjadi penduduk Desa/Kelurahan kami sejak tahun . Sebagaimana tercantum dalam KTP No. .. dan telah menyatakan/mengakui bahwa yang bersangkutan adalah anak hasil perkawinan dari seorang ibu bernama dan seorang bapak bernama pada tanggal/bulan/tahun . Di Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil/KUA Kecamatan Kabupaten/Kota Bondowoso. Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai persyaratan pengurusan Akta Kelahiran yang bersangkutan guna melengkapi berkas pensiunnya. Bondowoso; .2009 Mengetahui; Camat Kepala Desa/Kelurahan ..

__________________________

_________________________

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pekerjaan Alamat : .. : .. : .. : ..

Tempat dan tgl lahir

: .. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan berani angkat sumpah bahwa dalam rangka pembuatan akta kelahiran kami, ternyata salah satu persyaratannya yakni surat nikah orangtua kami ternyata tidak ada. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan kami bersedia dikenai sanksi hukum apabila mengingkarinya.

Bondowoso; .2009 Mengetahui; Kepala Desa/Kelurahan .. Yang membuat Pernyataan

__________________________

_________________________

DATA PERMOHONAN AKTE KELAHIRAN MELAPORKAN Berdasarkan Surat MENDAGRI Tgl. 23 Mei 1987, Nomor : 474.1/1980 PUOD Dan Tgl. 14 Oktober 1989 ,No. 474.4-785 NAMA ANAK YANG MELAPORKAN ORANG TUA KANDUNG AYAH IBU DENGAN MEMBAWA SAKSI KTP SAKSI I SAKSI II

NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

DATA DIRI Nama Lengkap Jenis Kelamin Hari/Tgl./Jam Lahir Anak Ke/Kembar Tempat Lahir Pekerjaan Alamat Warga Negara Agama

KETERANGAN PERSYARATAN YANG HARUS DILAMPIRKAN : 1. 2. 3. 4. Asli Surat Keterangan Kenal Lahir atau Triplikat dari Desa atau Kelurahan Foto copy Kartu Susunan Keluarga (KSK),KTP,Surat Nikah/Cerai,STTB terendah,stop map (Warna Kuning) Saksi 2 orang yang minimal 21 tahun dan 15 tahun lebih tua dari yang disaksikan Surat pernyataan belum memiliki Akte Kelahiran Tanda Tangan Saksi II Mengetahui, Kepala Desa / Kelurahan Bondowoso, Orang Tua / Pelapor 2009

Tanda Tangan Saksi I

______________________

______________________

______________________

______________________