SURAT PERNYATAAN

DOMISILI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
Jabatan
Satuan Kerja

:
:
: .

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini saya masih berdomisili pada rumah
atas nama ., dengan rincian sebagai berikut :
Alamat lengkap
Internet dan Telepon

: dan ..

Demikian pernyataan ini dibuat sebagai salah satu pemenuhan persyaratan

.., untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Jakarta,
Hormat kami,

(..)