SURAT PERNYATAAN

DOMISILI

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
Jabatan
Satuan Kerja

: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: …………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini saya masih berdomisili pada rumah
atas nama …………………………………., dengan rincian sebagai berikut :
Alamat lengkap
Internet dan Telepon

: ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
: ……………………… dan ………………………………..

Demikian pernyataan ini dibuat sebagai salah satu pemenuhan persyaratan
……………………………………………………………….., untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Jakarta,
Hormat kami,

(…………………………………..)

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful