A.

VARISES VENA Pengertian. Varises adalah vena normal yang mengalami dilatasi akibat pengaruh peningkatanan tekanan vena. Varises ini merupakan suatu manifestasi yang dari sindrom insufiensi vena dimana pada sindrom ini aliran darah dalam vena mengalami arah aliran retrograde atau aliran balik menuju tungkai yang kemudianmengalami kongesti. Bentuk ringan dari insufisiensi vena hanya menunjukkan keluhan berupaperasaan yang tidak nyaman, menggangu atau penampilan secara kosmetik tidak enak, namun pada penyakit vena berat dapat menyebabkan respon sistemuk berat yang dapat menyebabkan kehilangan tungkai atau berakibat kematian. Keadaan insufisiensi vena kronis akhirnya akan menyebabkan terjadinya perubahan kronis kulit dan jaringan lunak yang dimulai dengan bengkak ringan. Perjalanan sindrom ini akhirnya akan menghasilkan perubahan warna kulit, dermatitis stasis, selulitis kronis atau rekuren, infark kulit, ulkus, dan degenerasi ganas. Komplikasi berat yang dapat muncul sebagai akibat dati insufisiensi vena dapat berupa ulkus pada tungkai yang kronis dan sulit menyembuh, phlebitis berulang, dan perdarahan yang berasal varises, dan hal ini dapat diatasi dengan penanganan dan koreksi pada insufisiensi vena itu sendiri. Kematian dapat terjadi sebagai akibat dari perdarahan yang bersumber dari varises vena friabel, tapi kematian yang diakibat oleh varises vena paling dekat dihubungkan dengan adanya troboemboli vena sekunder. Pasien dengan varises vena mempunyai risiko tinggi mengalami trobosis vena profunda (deep vein thrombosis,DVT) karena menyebabkan gagguan aliran darah menjadi aliran darah statis yang sering menyebabkan phlebitis superfisial kemudian berlanjut menjadi perforasi pembuluh darah vena termasuk pembluluh darah venaprofunda. Pada penatalaksaan penderita dengan varises vena perlu diperhatikan kemungkinan adanya DVT karena adanya tromboemboli yang tidak diketahui dan tidak diterapi akan meningkatkan terjadinya mortalitas sekitar 30-60%. Varises vena baru mungkin dapat muncul setelah adanya episode DVT yang tidak diketahui yang menyebabkan kerusakan pada katup vena. Pada pasien ini adanya faktor risiko yang mendasari untuk terjadinya tromboemboli dan memiliki risiko tinggi untuk terjadi rekurensi. Klasifikasi Vena varikosa diklasifikasikan (Sabiston 1994): a. Vena varikosa primer, merupakan kelainan tersendiri vena superficial ekstremitas bawah b. Vena varikosa sekunder, merupakan manifestasi insufisiensi vena profunda dan disertai dengan beberapa stigmata insufisiensi vena kronis, mencakp edema, perubahan kulit, dermatitis stasis dan ulserasi. ANATOMI FISIOLOGI Vena Safena Magna (VSM) berawal dari sisi medial kaki merupakan bagian dari lengkung vena dan mendapat percabangan dari vena profunda pada kaki yang kemudian berjalan keatas sepanjang sisi anterior malleolus medialis. Dari pergelangan kaki, VSM berjalan pada sisi anteromedial betis sampai lutut dan ke bagian paha dimana terletak lebih medial. Dari betis bagian atas sampai pelipatan paha VSM ditutupi oleh sebuah fasia tipis dimana fasia ini berfungsi untuk mencegah agar vena ini tidak berdilatasi secara berlebihan. NormalnyaVSM memiliki ukuran normal 3-4 mm pada pertengahan paha. Sepanjang perjalanannya sejumlah vena peforata mungkin menghubungkan antara VSM dengan sistem vena profunda pada regio femoral, tibia posterior, gstrocnemius, dan vena soleal (gambar 1). Antara pergelangan kaki dan lutut terdapat Cockett perforator, yang merupakan kelompok vena perforata yang menghubungkan sistem vena profunda dengan lengkung vena posterior yang memberikan percabangan ke v. Safena Magna dari bawah pergelangan kaku dan berakhir di VSM di bawah lutut. elain vena perforata pada beberapa vena superfisial juga memberikan cabang ke VSM. Sedikit di bawah Safenofemoral Junction (SFJ), VSM menerima percabangan dari cabang kutaneus lateral dan medial femoral, vena iliaka sirkumfleksa eksterna, vena episgatrika superfisialis, dan vena pudenda interna. Apabila vena-vena ini mengalami refluks akan bermanifestasi pada paha bagian bawah dan bêtis bagian atas. Akhir dari perjalanan VSM berakhir di vena femoralis bercabangan ini disebut dengan Safenofemoral junction. pada pertemuan antara vena safena magna dengan vena femoralis terdapat katup terakhir dari VSM

B.

ETIOLOGI Berbagai faktor intrinsik berupa kondisi patologis dan ekstriksi yaitu faktorlingkungan bergabung menciptakan spektrum yang luas dari penyakit vena. Penyebab terbanyak dari varises vena adalah oleh karena peningkatan tekanan vena superfisialis, namun pada beberapa penderita pembentukan varises vena ini sudah terjadi saat lahir

Varises vena juga dapat terjadi apabila penekanan akibat adanya obstruksi. Umur merupakan faktor risiko independen dari varises. Pada pasien ini juga didapatkan distensi abnormal vena di lengan dan tangan. Pada penderita yang memiliki riwayat refluks pada safenofemoral junction (tempat dimana v. FAKTOR PEMICU Beberapa faktor pemicu terjadinya varises. vena harus mengakomodasikan peningkatan volume darah sirkulasi. maka akan terjadi perpindahan tekanan tinggi dalam vena dalam ke sistem vena superfisialis dan kondisi ini secara progresif menjadi ireeversibel dalam waktu singkat. Terjadi peningkatankepekaan terhadap cedera dan infeksi. Keadaan tertentu seperti berdiri terlalu lama akan memicu terjadinya peningkatan tekanan hidrostatik dalam vena hal ini akan menyebakan distensi vena kronis dan inkopetensi katup vena sekunder dalam sistem vena superfisialis. sebaliknya nyeri pada insufisiensi arteri akan bertambah berat bila berjalan dan tungkai diangkat. edema. Safena Magna bergabung dengan v. Kehamilan meningkatkan kerentangan menderita varises karena pengaruh faktor hormonal dalam sirkulasi yang dihubungkan dengan kehamilan. Herediter merupakan faktor penting yang mendasari terjadinya kegagalan katup primer. pigmentasi. berdasarkan mekanisme tersebut varises vena pada kehamilan mungkin akan menghilang setelah proses kelahiran. Setiap orang khususnya wanita rentan menderita varises vena. keram pada malam hari. namun faktor genetik spesifik yang bertanggung jawab terhadap terjadi varises masih belum diketahui. Jika katup penghubung vena dalam dengan vena superfisialis di bagian proksimal menjadi inkopeten. femoralis kommunis) akan memiliki risiko dua kali lipat. hal ini dikarenakan pada wanita secara periodik terjadi distensi dinding dan katup vena akibat pengaruh peningkatan hormon progrestron. Obesitas (kegemukan) Berdiri lama (terutama para pekerja yang dituntut berdiri lama) Faktor hormonal · .Gejala yang muncul umunya berupa kaki terasa berat. angka prevalensi varises vena pada wanita sebesar 43 % sedangakan pada lakilaki sebesar 19 %. sering terjadi kram di malam hari. Hormon ini akan meningkatkan kemampuan distensi dinding vena dan melunakkan daun katup vena. pada saat bersaan. gatal. penekanan pada v.dimana sudah terjadi kelenahan pada dinding pembuluh darah vena walaupun tidak adanya peningkatan tekanan vena. D. maka dalam keadaan vena yang mengalami varises tidah dianjurkan untuk di ablasi. cava inferior selanjutnya akan menyebabkan hipertensi vena dan distensi vena tungkai sekunder. Pada penderita kembar monozigot. Umur tua terjadi atropi pada lamina elastis dari pembuluh darah vena dan terjadi degenerasi lapisan otot polos meninggalkan kelemahan pada vena sehingga meningkatkan kerentanan mengalami dilatasi. nyeri. Nyeri biasanya tidak terlalu berat namun dirasakan terus-menerus dan memberat setelah berdiri terlalu lama. perubahan kulit dan kesemutan. Pada akhir kehamilan terjadi penekanan vena cava inferior akibat dari uterus yang membesar. sekitar 75 % kasus terjadi pada pasangan kembarnya. pasien akan menunjukkan tanda dan gejala insufisiensi vena kronis. sampai kelelahan otot tungkai bawah. Obstruksi akan menciptakan jalur baypass yang penting dalam aliran darah vena ke sirkulasi sentral. rasa terbakar. Apabila terjadi obstruksi vena dalam pada varises. dan ulserasi. Edema tumit dan rasa berat tungkai dapat pula terjadi. Gejala subjektif biasanya lebih berat pada awal perjalanan penyakit. · · · · · TANDA DAN GEJALA Tegang. pengobatan pada varises yang sudah ada sebelum kehamilan akan menekan pembentukan varises pada vena yang lain selama kehamilan. edema. antara lain: • • • • Peningkatan tekanan pembuluh darah vena permukaan (vena superfisialis) oleh berbagai sebab. kram otot. nyeri atau kedengan sepanjang vena. lebih ringan pada pertengahan dan menjadi berat lagi seiring berjalannya waktu. Nyeri yang disebabkan oleh insufisiensi vena membaik bila beraktifitas seperti berjalan atau dengan mengangkat tungkai.

antara lain: dermatitis. Di dalam kompartemen otot. rasa kemeng. yakni: Stadium I : Pada stadium ini keluhan biasanya tidak spesifik. diantaranya: gatal. akhirnya melewati katup vena ke vena profunda yang kemudian ke sirkulasi sentral menuju jantung dan paru. luka (ulkus).• • • Kehamilan Obat-obat kontrasepsi (KB) Faktor keturunan (genetik) GEJALA DAN KELUHAN Berdasarkan berat ringannya penyakit dan keluhan. Tekanan dalam vena superficial normalnya sangat rendah. Keadaan lain yang meyebabkan vena berdilatasi dapat dilihat pada pasien dengan dialisis shunt dan pada pasien dengan arterivena malformation spontan. Keluhan pada tungkai makin nyata dan makin kerap dialami. Pengobatan tanpa operasi: • Pengobatan menggunakan bebat elastik (elastic bandage). pada stadium I dan II. kaos kaki kompresi dan pemakaian sepatu bertumit tinggi. Pada pasien tersebut terjadi peningkatan tekanan dalam pembuluh darah . Ven perforate mengijinkan adanya aliran darah dari ven asuperfisial ke\ vena profunda. selulitis. PATOFISIOLOGI Keterangan: Biasanya kerusakan diakibatkan kerena adanya suatu hambatan aliran darah dan tekanan hidrostatik yang terlau besar. rasa pegal. dan gangguan pembuluh darah vena lainnya. Stadium III: Pembuluh darah vena nampak melebar dan berkelok-kelok. apabila mendapat paparan tekanan tinggi yang berlebihan akan menyebabkan distensi dan perunbahan bentuk menjadi berkelok-kelok. PENGOBATAN Pada dasarnya pilihan pengobatan varises terdiri dari pengobatan tanpa operasi. kesemutan (gringgingen). Pompa ini akan meningkatkan tekanan dalam vena profunda sekitar 5 atm. sedangkan vena vena profunda terletak di dalam fasia dan otot. Pada umumnya ditandai dengan keluhan tungkai. Pertama darah dikumpulkan dalam kapiler vena superfisialis kemudian dialirkan ke pembuluh vena yang lebih besar. Tekanan sebesar 5 atm tidak akan menimbulakan distensi pada vena profunda dan selain itu karena vena profunda terletak di dalam fasia yang mencegah distensi berlebihan. rasa terbakar. • Obat-obat vasoprotektif (anti varises). Vena superficial terletak suprafasial. tromboplebitis. diminum ataupun melalui suntikan. Pada keadaan normal katup vena bekerja satu arah dalam mengalirkan darah vena naik keatas dan masuk kedalam. serta pengobatan dengan operasi terutama pada stadium III dan IV. Stadium II: Pada stadium ini ditandai dengan warna kebiruan yang lebih nyata pada pembuluh darah vena (fleboekstasia). Stadium IV: Pada stadium ini ditandai dengan timbulnya berbagai penyulit (komplikasi). varises terbagi menjadi 4 stadium. vena profunda akan mengalirkan darah naik keatas melawan gravitasi dibantu oleh adanya kontraksi otot yang menghasikan suatu mekanisme pompa otot. kaki mudah capek. perdarahan varises.

Peningkatan tekanan yang berlebihan di dalam system vena superfisial akan menyebabkan terjadinya dilatasi vena yang bersifat local. morfometri. auskultasi dan perkusi. eksema. atau riwayat injeksi sklerotan sebelumnya. Kerusakan yang terjadi akibat insufisiensi vena berhubungan dengan tekanan vena dan volume darah vena yang melewati katup yang inkompeten. aliran darah vena akan mengalir karena adanya gradient tekanan dan gravitasi. Pemeriksaan vena dapat dilakukan secara bertahap melalui inspeksi. varises vena prominent. telangiektasi. c. Pada pasien dengan kelainan heresiter berupa kelemahan pada dinding pembuluh darah vena. Sebaliknya peningkatan tekanan tidak terlalu besar akhirnya dapat menyebabkan dilatasi yang berlebihan. fungsi vena untuk mengalirkan darah ke atas dan ke vena profunda akan mengalami gangguan. Kegagalan katup pada vena superfisal paling umum disebabkan oleh karena peningkatan tekanan di dalam pembuluh darah oleh adanya insufisiensi vena. Peningkatan di dalam lumen paling sering disebabkan oleh terjadinya insufisiensi vena dengan adanya refluks yang melewati katup vena yang inkompeten baik terjadi pada vena profunda maupun pada vena superficial. Pada pasien dengan varises oleh karena obstruksi tidak boleh dilakukan ablasi pada varisesnya karena segera menghilang setelah penyebab obstruksi dihilangkan. Hasil pemeriksaan tersebut nantinya dibuatkan peta mengenai gambaran keadaan vena yang di terjemahkan ke dalam bentuk gambar. Vena normalnya terlihat distensi hanya pada kaki dan pergelangan kaki. Tanpa adanya katup-katup fungsional. . dan dinding abdomen juga dilakukan inspeksi. Peningkatan tekanan vena yang bersifat kronis juga dapat disesbabkan oleh adanya obstruksi aliran darah vena. phlethysmografi) Selain itu ada beberapa macam pemeriksaan klinis lainya. a. F.vena yang memberikan respon terhadap vena menjadi melebar dan berkelok-kelok. Pada inspeksi juga dapat dilihat adanya ulserasi. namun bila terbentuk bvarises selama kehamilan hal ini memerlukan evaluasi lebih lanjut untuk menyingkir adanya kemungkinan disebabkan oleh keadaan DVT akut. palpasi. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik system vena penuh dengan kesulitan karena sebagian besar sistem vena profunda tidak dapat dilakukan pemeriksaan langsung seperti inspeksi. Penyebab obstruksi ini dapat oleh karena thrombosis intravascular atau akibat adanya penekanan dari luar pembuluh darah. Kegagalan pada satu katup vena akan memicu terjadinya kegagalan pada katup-katup lainnya. tekanan vena normal pada pasien ini akan menyebabkan distensi venambuluh vena paling sering dan vena menjadi berkelok-kelok. e. Setelah beberapa katup vena mengalami kegagalan. Sayangnya penampilan dan ukuran dari varies yang terlihat tidak mencerminkan keadaan volume atau tekanan vena yang sesungguhnya. dermatitis. sianosis akral. b. brow spot. Penyebab lain yang mungkin dapat memicu kegagalan katup vena yaitu adanya trauma langsung pada vena adanya kelainan katup karena thrombosis. Region perineum. Varises vena pada kehamilan paling sering disebabkan oleh karena adanya perubahan hormonal yang menyebabkan dinding pembuluh darah dan katupnya menjadi lebih lunak dan lentur. Bila vena superficial ini terpapar dengan adanya tekanan tinggi dalam pembuluh darah . angiomata. Pemeriksaan klinis (diagnostic) Pemeriksaan klinis dapat dilakukan dengan: Test trendelenberg Test myer Test perthes Test Doppler Radiologi (phlebografi. Pada sebagian besar area tubuh. Inspeksi Inspeksi tungkai dilakukan dari distal ke proksimal dari depan ke belakang. jaringan parut karena luka operasi. d. Gambar ini akan memberikan informasi mengenai penatalaksaan selanjutnya. perkusi. palpasi. a. dan pemeriksaan menggunakan Doppler. pubis. pembuluh vena ini akan mengalami dilatsi yang kemudian terus membesar sampai katup vena satu sama lain tidak dapat saling betemu. Vena yang terletak dibawah fasia atau terletak subkutan dapat mengangkut darah dalam jumlah besar tanpa terlihat ke permukaan. pemeriksaan pada system vena superfisial harus mencerminkan keadaan sistem vena profunda secara tidak langsung. berikut dijabarkan beserta penjelasannya. Setiap lesi yang terlihat seharusnya dilakukan pengukuran dan didokumentasikan berupa pencitraan.

Tes ini dilakukan dengan cara mengangkat tungkai dimana sebelumnya dilakukan pengikatan pada paha sampai vena yang mengalami varises kolaps. Caranya dengan mengetok vena bagian distal dan dirasakan adanya gelombang yang menjalar sepanjang vena di bagian proksimal. Selain pemeriksaan vena. Interpretasinya adalah apabila varises yang tadinya telah kolaps tetap kolaps atau melebar secara perlahan-lahan berarti adanya suatu inkopenten pada vena superfisal. Probe dari dopple ini diletakkan . Hal ini penting karena apabila aliran darah pada vena profunda tidak lancar. Pada keadaan normal aktifitas pompa otot ini akan menyebabkan darah dalam vena yang mengalami varises menjadi berkurang. aliran bypass ini penting untuk menjaga volume aliran darah balik vena ke jantung sehingga tidak memerlukan terapi pembedahan maupun skeroterapi. Empat puluh persen DVT didapatkan pada palpasi vena superfisialis yang mengalami thrombosis. Auskultasi menggunakan Doppler Pemeriksaan menggunakan Doppler digunakan untuk mengetahui arah aliran darah vena yang mengalmi varises. namun adanya obstruksi pada vena profunda akan mengakibatkan vena superficial menjadi lebih lebar dan distesi. Kemudian pasien disuruh untuk berdiri dengan ikatan tetap tidak dilepaskan. Stasis aliran darah vena yang bersifat kronis terutama jika berlokasi pada sisi medial pergelangan kaki dan tungkai menunjukkan gejala seperti perubahan struktur kulit. Palpasi Palapsi merupakan bagian penting pada pemeriksaan vena. Nyeri pada saat palpasi kemungkinan adanya suatu penebalan. Pemasangan tourniquet ini bertujuan untuk menekan vena superficial saja. Manuver Perthes Manuver Perthes adalah sebuah teknik untuk membedakan antara aliran darah retrograde dengan aliran darah antegrade. Palpasi diawali dari sisi permukaan anteromedial untuk menilai keadaan SVM kemudian dilanjutkan pada sisi lateral diraba apakah ada varises dari vena nonsafena yang merupakan cabang kolateral dari VSM. Tes Trendelenburg Tes Trendelenburg sering dapat membedakan antara pasien dengan refluks vena superficial dengan pasien dengan inkopetensi katup vena profunda. atau aliran dari mana atau ke mana. Palpasi membantu untuk menemukan keadaan vena yang normal dan abnormal. Perthes positif apabila varises menjadi lebih lebar dan kemudian pasien diposisikan dengan tungkai diangkat (test Linton) dengan tourniquet terpasang. selanjutnya dilakukan palpasi pada permukaan posterior untuk meinail keadaan VSP.b. namun apabila vena tersebut terisi atau melebar dengan cepat adannya inkopensi pada katup vena yang lebih tinggi atau adanya kelainan katup lainnya. Selanjutnya pasien disuruh untuk berjalan atau berdiri sambil menggerakkan pergelangan kaki agar sistem pompa otot menjadi aktif. Pada seseorang yang mempunyai kulit yang tipis vena akan terlihat lebih jelas. Ulkus dapat terjadi dan sulit untuk sembuh. thrombosis vena. antegrade. baik itu aliran retrograde. dilakukan juga palpasi denyut arteri distal dan proksimal untuk mengetahui adanya insufisiensi arteri dengan menghitung indeks ankle-brachial. dapat diidentifikasi adanya kelainan vena superfisial. bila ulkus berlokasi pada sisi media tungkai maka hal ini disebabkan oleh adanya insufusiensi vena. c. Penekanan yang lebih dalam dapat dilakukan untuk mengetahui keadaan vena profunda. Perkusi Perkusi dilakukan untuk mengetahui kedaan katup vena superficial. pengerasan. Aliran antergrade dalam system vena yang mengalami varises menunjukkan suatu jalur bypass karena adanya obstruksi vena profunda. vena yang melebar tidak dapat kembali ke ukuran semula. Untuk melakukan manuver ini pertama dipasang sebuah Penrose tourniquet atau diikat di bagian proksimal tungkai yang mengalami varises. Setelah dilakukan perabaan pada kulit. Insufisiensi arteri dan trauma akan menunjukkan gejala berupa ulkus yang berloksi pada sisi lateral. Obstruksi pada vena profunda ditemukan apabila setelah tungkai diangkat. Pelebaran vena superfisial yang terlihat pada region lainnya pada tungkai biasanya merupakan suatu kelainan. Seluruh permukaan kulit dilakukan palpasi dengan jari tangan untuk mengetahui adanya dilatasi vena walaupun tidak terlihat ke permukaan kulit. Katup yang terbuka atau inkopeten pada pemeriksaan perkusi akan dirasakan adanya gelombang tersebut.

Pemeriksaan Imaging Tujuan dilakukannya pemeriksaan ini adalah untuk mengidentifikasi dan memetakan seluruh area yang mengalami obstruksi dan refluks dalam system vena superficial dan system vena profunda. Kaus kaki dengan tekanan 20-30 mmHg (grade II) memberikan hasil yang maksimal. . iodine gliserin. Pemeriksaan yang paling sensitive dan spesifik yaitu menggunakan Magnetic Resonance venography (MRV) digunakan untuk pemeriksaan kelainan pada sistem vena profunda dan vena superficial pada tungkai bawah dan pelvis. Kedua bahan ini dipilih karena sedikit menimbulkan reaksi alergi. MRV juga dapat mengetahui adanya kelainan nonvaskuler yang menyebabkan nyeri dan edema pada tungkai. dan kosmetik yang kurang baik. USG dupleks merupakan pemeriksaan imaging standar yang digunakan untuk diagnosis sindrom insufisiensi vasirses dan untuk perencanaan terapi serta pemetaan preoperasi. dan jarang menimbulkan kerusakan jaringan apabila terjadi ekstravasasi ke jaringan. Sebuah penelitian yang membandingkan antara kombinasi skleroterapi dengan ligasi SFJ dibandingkan kombinas ligasi SFJ dengan stripping didapatkan angka rekurensi klinis dan rekuresnsi terjadinya refluks SFJ yang lebih tinggi pada kelompok yang menggunakan skleroterapi. Pelepasan dari penekanan vena tadi akan menyebabkan aliran berlawanan arah akut. namun untuk terapi varises vena safena paling umum digunakan saat ini adalah sodium tetradecyl sulphate dan polidacanol. Tidak ada komplikasi ditemukan pada penelitian ini. Pada penelitian didapatkan sekitar 37-47 % pasien yang menggunakan kaus kaki ini selama 1 tahun setelah menderita DVT mencegah terjadi ulkus pada kaki. lebih efektif dan menimbulkan komplikasi yang lebih rendah. Sekitar 15 % pasien yang dilakukan pemeriksaan venografi ditemukan adanya DVT dan pembentukan trombosisi baru setelah pemberian kontras. Pada sebuah penelitian non-randomised membandingkan antara sklerotan jenis foam dengan liquid didapatkan angka oklusi pembuluh darah yang lebih tinggi (67 % dengan 17 % dalam 1 tahun) dan angka gejala klinis yang lebih rendah (8. Kaus Kaki Kompresi (Stocking) Kaus kaki kompresi membantu memperbaiki gejala dan keadaan hemodinamik pasien dengan varises vena dan mengilangkan edema. Pada penelitian randomize controlled trial compression menggunakan stoking (grade I dan II) dibandingkan dengan kontrol penggunaan kaus kaki ini mengurangi terjadinya refluks VSM dan mengurangi keluhan dan gejala varises pada wanita hamil namun tidak ada perbedaan terhadap pembentukan varises vena. efek pada perubahan warna kulit (penumpukan hemosiderin) yang rendah. G.pada vena kemudian dilakukan penekanan pada vena disisi lainnya. Saat ini venografi sudah mulai ditinggalkan dan digantikan dengan pemeriksaan USG dupleks sebagai pemeriksaan rutin penyakit vena. Penelitian randomized trial lebih lanjut yang membandingkan antara polidocalol foam dengan polidocanol liquid didapatkan dalam terapi VSM 2. terapi kombinasi ini diberikan setelah dilakukan pembedahan konvensional untuk menghilangkan vaarises residual setelah operasi. Color-flow USG (USG tripleks) digunakan untuk mengetahui keadaan aliran darah dalam vena menggunakan pewarnaan yang berbeda. Penekanan akan menyebabkan adanya aliran sesuai dengan arah dari katup vena yang kemudian menyebabkan adanya perubahan suara yang ditangkap oleh probe Doppler. akhirnya tidak aka nada suara yang terdengar dari Doppler. Pada sklerotan jenis foam memiliki beberapa keunggulan dibandingkan dengan jenis liquid yaitu dosis yang lebih sedikit. salin hipertonik. Kekurangan menggunakan kaos kaki ini adalah dari segi harga yang relatif mahal. MRI. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium saat ini tidak bermanfaat dalam menegakkan diagnosis atau terapi varises vena. kurangnya pendidikan pasien. dan sodium tetradecyl sulphate. Skleroterapi Skleroterapi dilakukan dengan menyuntikkan substansi sklerotan kedalam pembuluh darah yang abnormal sehingga terjadi destruksi endotel yang diikuti dengan pembentukan jaringan fibrotik. Venografi dengan kontras merupakan teknik pemeriksaan invasive. Sklerotan yang digunakan saat yaitu ferric chloride. Normalnya bila katup berfungsi normal tidak akan ada aliran berlawanan arah katup saat penekanan dilepaskan. PENATALAKSANAAN MEDIS Terapi Non Operatif 1.1 % dan 25 %) pada pasien yang menggunakan sklerotan foam. Sklerotan dibagi berdasarkan jenis substansinya yaitu yang berbentuk foam dan benbentuk liquid. dan USG color-flow dupleks. Pemeriksaan yang dapat dialkukan yaitu venografi dengan kontras. Terapi menggunakan kombinasi skleroterapi dengan ligasi safenofemoral junction sangat pupuler dilakukan pada tahun 1960an dan 1970an. polidocanol.

Pada sebuah penelitian observasional. Keuntungan yang didapat menggunakan pilihan terapi ini adalah dapat dilakukan pada pasien poliklinis di bawah anestesi local. Sensor ini berfungsi mngatur suhu yang sesui agar ablasi endotel terjadi. Safena neuritis 349%. 1.5) dan pada pembedahan didapat 4. Kedua kelompok ini dilakukan di bawah anestesi umum. Prosedur yang dilakukan pertama-tama dialkuakn anestesi local perivena dengan jalan memberikan infiltrasi di sekitar pembuluh darah pepanjang VSM. Pada RF ablasi didapat score VCSS 5. tetapi tidak signifikan).1 (SD=1. penyempitan dan thrombosis vena. lebih cepat pada RF ablasi (1. tetapi vena akan mengecil secara gradual beberapa minggu sampai tidak tampak setelah 6 bulan dengan pemerikasaan USG.3 % terjadi emboli pulmonum. tetapi tidak didapatkan adanya DVT. Tujuannya selain memberikan efek analgesia juga memberikan efek penekanan pada vena agar dinding vena beraposisi dengan fibred an berperan sebagai “heat sink” mencegah kerusakan jaringan local. Penelitian kedua . kontak dengan kateter trombogenik yang lebih singkat. Biaya pengobatan lebih besar pada kelompo RF ablasi dibandingkan dengan kelompok pembedahan konvensional. kulit terbakar 2-7 %. VSM mengecil 94 –99 % dengan perbaikan penampilan varises superficial dan menurunkan gejala yang timbul. . DVT dilaporkan sekitar 1 % dan 0. Penelitian multi-center didapat 85 % VSM mengalami obliterasi pada 2 tahun. Walaupun komplikasi yang sitimbulkan pada RF ablasi lebih sedikit. kemusian energy radiofrekuensi dihantarkan melalui kateter logam untuk memanaskan pembuluh darah dan jaringan sekitarnya. Terapi Minimal Invasif Radiofrekuensi ablasi (RF) Radiofrekuensi adalah teknik ablasi vena menggunakan kateter radiofrekuensi yang diletakkan di dalam vena untuk menghangatkan dinding pembuluh darah dan jaringan sekitar pembuluh darah. Ujung kateter menempel pada endotel vena. kontraksi kolagen dan penutupan vena. Selain itu jumlah sample yang kecil tidak cukup kuat untuk menampilkan signifikansi perbedaan antara teknik yang dilakukan.65 hari kerja). Rautio randomized pada 28 pasien yang mendapatkan RF ablasi atau pembedahan konvensional.inkompen (diameter < 8 mm) didapatkan keberhasilan dalam mengablasi refluks VSM lebih tinggi pada polidocanol jenis foam ( 84% lawan 14 %). Pemanasan ini menyebakan denaturasi protein. hematoma dan phlebitis.39 Vs 6. Stripping VSM dan phlebectomy. Terapi Pembedahan 2. Penelitian pertama Lurie et al melaporkan hasil dari EVOLVeS Study yang merupakan percobaan multi-center dengan 81 pasien yang dilakukan radiofrekuensi ablasi atau ligasi SFJ. EVLT yang secara luas digunakan menggunakan daya sebesar 10 14 watt. nekrosis koagulatif. Kateter dimasukkan sampai ujung aktif kateter berada sedikit sebelah distal SFJ yang dikonfirmasikan dengan pemeriksaan USG. Dua penelitian randomizedcontrolled trial yang membandingkan ablasi radiofrekuensi dengan pembedahan konvensional. Debandingkan dengan RF abalaton absennya komplikasi DVT adalah kemungkinan karena duarsi terapi yang lebih singkat.4 (SD=1). Komplikasi utama yang muncul seperti bruising (24 %) dan thomboplebitis (5%). Jumlah energy yang diberikan dimonitor melalui sensor termal yang diletakkan di dalam pembuluh darah. dan suhu yang digunakan lebih tinggi. Dilaporkan oleh Min et al. nyeri pasca pembedahan secara signifikan lebih rendah pada RF ablasi dibandingkan kelompok pembedahan konvensional. kemudia diikuti dengan kerusakan endotel. perasaan terbakar atau parestesia. sekitar 500 pasien yang di follow-up selam 3 tahun didapatkan abalsi VSM sebesar 98 % pada 1 bulan dan 93 % pada 2 tahun. Hasil yang didapat 81 % oklusi VSM pada kelompok RF ablasi dengan lama waktu perwatan lebih singkat dari pada kelompok pembedahan ( 74 SD 10 mnt Vs 89 SD 12 mnt). Pada beberapa penelitian individual didapatkan komplikasi yang lebih rendah pada RF ablasi. Hasil yang didapat penurunan rata-rata VCSS (venous clinical severity score). komplikasi parestesia didapatkan 13 % pada kelompok RF dan 23 % pada pembedahan. komplikasi pasca terapi berupa parestesia lebih banyak pada kelompok RF ablasi ( 16% dibandingkan 6 % pada kelompok pembedahan. Interpretasi hasil study EVOLVeS sulit dilakukan karena berbagai variasi teknik anestesi dan prosedur yang dilakukan pada berbagai Center. Prosedurnya EVLT menggunakan fibre laser yang dimasukkan ke distal VSM sampai SFJ dibawah control USG. EVLT tidak menyebabkan vena segera menjadi mengecil bila dibandingkan dengan apabila dilakukan FR ablation. Thomboplebitis sistemik didapat 20 % pada kelompok RF. Endovenous Laser Therapy (EVLT) Salah satu pilihan terapi varises vena yang minimal invasive adalah dengan Endovenous laset therapy (EVLT).

dan phlebektomi dilaporkan hasil yang sama pada 3 tahun tapi dengan kerusakan pada nervus cutaneus yang lebih sedikit pada kelompok CHIVA. semua percabangan dari SFJ harus diidentifikasi dan dilakukan ligasi untuk memilinimalkan terjadinya rekurensi. Menggunakan kaitan kemusian dilakukan traksi pada vena. yang berlokasi sangat dekat dengan vena pada regio lutut. Safenopopliteal junction harus diidentifikasi dengan pemeriksaan dupleks USG sebelum dilakukan deseksi. komplikasi ini meliputi kerusakan pada nervus safena. Komplikasi banyak terjadi pada bila VSP dikeluarkan. Selanjutnya kaitan phlebectomu dimasukkan ke dalam dan vena dicapai melalui mikroinsisi ini. prosedur ini dapat digunakan untuk menghilangkan kelompok varises residual setelah dilakukan sphenectomy. stripping. Jika di perlukan dapat diberikan gaas yang berisi efinefrin atau dilakukan ligasi untuk tujuan hemostasis setelah dilakukan stripping. Kemudia head stripper dipasangkan pada lipatan paha dan dikunci pada ujung proksimal vena. Walupun demikian teknik ini mungkin bermanfaan pada pembedahan dengan varises yang rekuren dimana didapatkan jaringan parut perivaskular dan kekkakuan pembuluh vena yang menurunkan efikasi bila dilakukan stab avulsion konvensional Subfascial Endoscopic Perforator Ligation (SEPS) and The Linton Procedure Peran dari vena perforata dalam etiologi varises vena masih kontroversi. Untuk menghilangkan VSM. Vena perforata dan vena safena dipersiapkan dan tidak dilakukan tindakan phlebektomi. Teknik memungkinkan dilakukan insisi dan menimbulkan komplikasi yang lebih sedikit. karena anatomi dan risiko terjadinya cedera pada vena poplitea dan nerevus peroneal lebih besar. Ambulatory Conservative Haemodynamic Management (ACHM or CHIVA) Conservative haemodynamic surgery for varicose veins (CHIVA) adalah sebuah teknik pembedahan fisiologis meliputi identifikasi mengugunakan ultrasound dupleks dan ligasi refluk. Namun pada sebuah studi yang membandingkan antara ligasi SFJ. bagian vena yang panjang dipisahkan dari perlekatan sekitarnya. sebuah insisi dibuat 2-3 cm sebelah medial lipatan paha untuk melihat SFJ.1. teknik tersebut dapat menurunkan terjadinya cedera pada struktur di sekitarnya.Gambar 5-6. sebiauh peralatan stripping dimasukkan ke dalam vena sampai distal cruris dan dikeluarkan melalui pintu yang dibuat dengan insisi (2 -4 mm). Beberapa studi melaporkan peningkatan biaya operasi. Mikroinsisi dibuat diatas pembuluh darah menggunakan pisau kecil atau jarum yang berukuran besar. Pembuluh darah kemudian ditarik dan dilipat ke dalam lumen vena sepanjang pembuluh darah sampai pintu keluar yang dibuat sebelumnya di bagian distal. dan parestesia pada pasien dengan TriVex.. Bagaimanapun ukuran dan persentase vena perforata yang mengalami inkompenten di sisi medial cruris menunjukkna hubungan dengan severitas penyakit 2. Selanjutnya stripper dikunci di proksimal vena dan dilakukan invaginasi dan ditarik dari daerah lutut sampai daerah pergelngan kaki Modifikasi Teknik Pembedahan 1. Walaupun terdapat peningkatan hemodinamik dan morbilitas yang rendah namun agka rekurensi masih cukup tingg sebesar 35 % pada 3 tahun. Setelah dilakukan ligasi dan pemisahan junction. Setelah ligasi dan pemisahan Junction. peningkatan insiden terjadinya hematome. Teknik lama dalam stripping vena sudah ditinggalkan karena tingginya insiden komplikaasi yang terjasi setelah dilakukan stripping. 3. Ambualtory phlebectomy (Stab Avulsion) Teknik yang digunakan adalah teknik Stab-avulsion dengan menghilangkan segmen varises yang pendek dan vena retikular dengan jalan melakukan insisi ukuran kecil dan menggunakan kaitan khusus yang dibuat untuk tujuan ini. peralatan stripping dimasukkan ke dalam VSM di lipatan paha didorong sampai level cruris selnajutnya alat strippeer dikeluarkan melalui insisi yang dibuat (5 mm ataiu lebih kecil) sekitar 1 cm dari tuberosity tibia pada lutut. Prosedur ini belum secara luas digunakan karena teknik yang relatif lebih rumit. Saphectomy Teknik saphenektomi yang paling popular saat ini adalah teknik menggunakan peralatan stripping internal dan teknik invaginasi dengan jalan membalik pembuluh darah dan menariknya menggunakan traksi endovenous. 2. bila vena tidak dapat ditarik apat dilakukan insuisi di tempat lain dan proses diulangi dari awal sampai keseluruhan vena. Transilluminated Powered Phlebectomy Ablation of Varicosities (TriVexe) Phelebektomi dengan transiluuminasi merupakan metode unutk ablasi varises yang lebih cepat dan reliabel. . dan visualisasi dari Safeno popleteal jungtion secara langsung yang adekuat sangat pentingdilakukan. Sebelum melakukan stripping pada VSM.

Inform konsen mengenai komplikasi ini diperlukan sebelum dilakukan tindakan terapi. tindakan ligasi endoskopi lebih disarankan dibandingkan dengan operasi terbuka untuk menghindari masalah dengan penyembuhan luka operasi. KOMPLIKASI Lima sampai tujuh persen kasus mengalami cedera pada nervus cutaneus. dan terjadi gangguan dalam aktivitas dan bekerja sehari-hari. NHSLA melaporkan komplikasi akibat cedera pada saraf pada 12 pasien dengan drop foot setelah dilakukan ligasi safeno-popliteal. Bila ligasi vena perforata diperlukan untuk mengisolasi vena perforata yang inkompeten. Teknik mungkin dapat dipilih pada pasien dengan varises vena minor.6 menjasi 4. .8 mm. Endovenous Diathermy Teknik ini telah dialakukan oleh beberapa ahli bedah pada than 1960-1970-an. 5. Sebagian besar ahli bedah vaskuler melakukan profilaksisi agar tidak terjadi komplikasi thomboemboli ini. Komplikasi berupa terjepitnya vena dan arteri femoral juga tidak dapat untuk dihindari. Hematome dan infeksi pada luka relatif sering terjadi ( sampai dengan 10 %).4. Tidak ada bukti keuntungan yang didapat dan ini meningkatkan ririko terjadinya cidera termal. Tabel 2 menunjukkan angka komplikasi yang terjadi pada berbagai prosedur yang digunakan dalam terapi varises vena. Rekurensi secara klinis menurun.3 % kasus. Studi terbaru dikatakan teknik ini mungkin dapat digunakan untuk mengablasi percangan VSM yang inkompeten dengan tetap mempertahankan VSM setelah dilakuakan ligasi Safeno-femoral walupun tidak ada folow up yang dilakuakan selanjutnya dan sebagian besar pasien memerlukan terapi tambahan seperti skloroterapi. tetapi belum ada bukti yang menujukkan risiko ini meningkat bila dilakukan pembedahan. Thromboembolism berpotensi terjadi pada pembedahan varises vena. namun belum ada penelitian yang membandingkan dengan teknik lain dan teknik ini belum secara luas digunakan. Sayangnya pasien dengan VSM yang berdiameter 10-11 mm atau dengan varises yang berkelokkelok sepanjang VSF diekslusi dan teknik ini hanya dapat diaplikasikan pada 34 % pasien saja. Beberapa ahli bedah vaskurel berpendapat ligasi pada vena perforata merupakan tindakan yang tidak rutin dilakukan. Komplikasi yang terjasi lebih jarang dan infeksi yang terjasi karena pelepasa cuff hanya 0. 90 % didapatakan dengan SFJ yang kompeten dengan rara-rata penuruanan diameter VSM dari 7. insufisiensi vena kronis. Atau bila dilakukan operasi terbuka. Pasien dengan valvuloplasty didapatkan tingkat morbiditas yang lebih rendah dibandingkan bila dialakukan stripping. keadaan ini sering bersifat sementara namun dapat bersifat permanen. penentuan vena perforata melalui pemeriksaan ultraound mungkin dapat mengatasi masalah penyembuhan luka operasi bila dibandingkan dengan prosedur Linton tradisional External Valvular Stents Penggunaan valvular stent eksternal diperkenalkan oleh Lane merupakan sebuah solusi yang fisiologis dalam mengatasi refluks vena dengan mempertahankan VSM. Dia medriskripsikan pada 1500 pasien walaupun ourcome data hanya tersedia pada 107 pasien saja menunjukkan setelah folow-up selama 57 bulan .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful